Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оптимизация лечебно диагностической тактики при терминальной стадии врожденного гидронефроза у детей

На правах рукописи

005017946

Ганиев Шохрамазон Султонович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ ВРОЖДЕННОГО ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология 14.01.19 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ДПР Ш

Душанбе - 2012

005017946

Работа выполнена в Государственном учреждении Республиканском научно - клиническом центре педиатрии и детской хирургии (директор доктор медицинских наук З.Н. Набиев)

Научный руководитель: директор ГУ РНКЦП и ДХ МЗ РТ,

доктор медицинских наук Набнев Зоир Нарзуллоевпч

Официальные оппоненты: зам. директора по науке РКЦ «Урологии» МЗ РТ, доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии ТГМУ им. Абуали ибн Сино Шямеиев Джамолиддин Амриевич

кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии ТГМУ им. Абуали ибн. Сино

Махмаджонов Додаржон

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Башкирский государственный

медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « 2012 г. в « /О » часов на за-

седании диссертационного совета К 737.006.01 по адресу: 734026, г. Душанбе, ул. И. Сомони, 59.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров и с авторефератом на сайтах: vvww.tippmk.tj и www.ed.gov.ru

Автореферат разослан " ^ " 012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета о

к.м.н, доцент --ХамидовД.Б.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Врожденный гидронефроз (ВГ) у детей представляет серьезную медико-социальную проблему. Распространенность ВГ остается на высоком уровне и имеет тенденцию к росту. Среди различных аномалий развитие пороков мочевого тракта, приводящих к урологическим заболеваниям в детском возрасте, составляет 1035% [Мартов А.Г. и соавт., 2000; Муратов И.Д. и соавт., 2002]. Высокий процент врожденной патологии органов мочевыделительной системы (МВС) в детском возрасте отмечают и зарубежные авторы, по их наблюдениям, он составляет от 0,5 до 7,5 случаев на 1000 новорожденных [Jonston I.H. et al., 2000; Cemerlic-Zecevic E. et al., 2001; Farmaki E. et al., 2005]. По данным литературы [Ахунзянов А.А., 2001; Гоженко А.И., 2001; Ларионов И.Н., 2001], согласно «теории интактного нефрона» допускается, что при поражении почек погибает только определенное количество нефронов, а остальные полностью сохраняют функциональную целостность. Это объясняется сохранением порочного сегмента, различной способностью организма регенирировать анастомоз лоханочно — мочеточникового сегмента (JIMC) после резекции [Van Cangh, 1994; Wolf J.S, 1996; DanuserH., 1998].

Однако с накоплением опыта и анализа результатов лечения стало очевидным, что и на сегодняшний день многие аспекты этой проблемы ждут своего решения, что позволяет продолжить исследования для выработки научно-обоснованных подходов как к органосохраняющим, так и органоуносящим операциям.

В отличие от начальных стадий заболевания, когда органосохра-няющий подход является общепринятым, при терминальной стадии врожденного гидронефроза (ТСВГ), как правило, выполняются органо-уносящие операции, что достигает 37% [Ericsson N.O., 1955; Chevalier R.L., 1996; Николаев С.Н., 2001].

Несмотря на активное клиническое применение современных высокотехнологических методов исследования, недостаточно изучена функция интактных нефронов при ТСВГ. Нерешенными остаются вопросы ранней диагностики, предоперационной подготовки, показания и противопоказания для проведения реконструктивно-восстановительных операций и послеоперационного ведения больных. Процент органоунося-щих операций с последующей инвалидизацией данного контингента больных во многом обусловлен отсутствием единого подхода к оценке структурно-функционального состояния почки, что несомненно, требует их обобщения и сравнительного анализа.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных при терминальной стадии врожденного гидронефроза.

Задачи исследования.

1. Изучить клиническую картину, характер, преимущества использования различных методов исследования в диагностике степени мор-фофункциональных изменений и состояния ангиоархитектоники почек.

2. Обосновать применение методов интенсивной терапии с учетом морфофункциональных изменений в почках при терминальной стадии врожденного гидронефроза у детей.

3. Разработать методику предоперационной подготовки, определить этапы хирургического лечения, послеоперационного ведения больных при одностороннем и двустороннем врожденном гидронефрозе.

4. Изучить эффективность использованных методов интенсивной терапии и реконструктивно - восстановительных операций у больных при терминальной стадии врожденного гидронефроза в разных периодах после операции.

Научная новизна. Проведена сравнительная оценка обратимости изменений почечной паренхимы при терминальной стадии врожденного гидронефроза, гистологическое исследование ткани почек и оценка динамической импульсно - волной допплерометрии с дуплексным сканированием ангиоархитектоники почек.

Оптимизирована многокомпонентная, патогенетически обоснованная интенсивная терапия в сочетании с наложением пункционной неф-ростомии под контролем УЗИ, что позволяет коррегироватъ имеющиеся нарушения системы гомеостаза и проводить реконструктивно - восстановительные операции при стабилизации общего состояния больных в терминальной стадии врожденного гидронефроза.

Разработаны конкретные показания к применению интенсивной терапии, определены оптимальные сроки реконструктивно-восстановительных операций, послеоперационного ведения и последовательность их выполнения у больных при терминальной стадии врожденного гидронефроза.

Оптимизированное применение методов интенсивной терапии у больных при терминальной стадии врожденного гидронефроза способствует снижению послеоперационных осложнений и летальности в разных периодах после операции.

Практическая значимость работы. Предложена и внедрена в практику схематическая методика обследования больных при терминальной стадии врожденного гидронефроза и их подготовка к реконст-

руктивно-восстановительной операции. При этом сокращается процент органоуносящих операций от 47,5% до 13,9%.

Разработаны способы пред,- интра- и послеоперационного ведения, тактика оперативных вмешательств при осложнениях гидронефроза в виде уремической интоксикации, хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности. Принципы послеоперационного ведения с применением иммунологической коррекции дают возможность снизить послеоперационные осложнения в ближайшем периоде от 30,0% до 11,1%.

Разработан комплекс мероприятий по уходу за нефростомическими трубками, который позволяет провести полноценное орошение мочевых путей с целью уменьшения частоты обострения хронического пиелонефрита и сокращается продолжительность госпитализации больных от 3035 до 20-25 койко-дней. <,,-

Применение обоснованных методов интенсивной терапии у больных при терминальной стадии врожденного гидронефроза способствует снижению послеоперационных осложнений и летальности в разных периодах после операции.

Основные положения, выносимые на защиту,

1. При терминальной стадии врожденного гидронефроза в предоперационном и послеоперационном периодах с целью определения ангио-архитектоники почек целесообразно проведение импульсно - волновой доплерометрии с дуплексным сканированием сосудов почек, что позволяет определить тяжесть изменений в паренхиме, прогнозировать исход хирургической коррекции и выделить группу больных с прогностически неблагоприятными признаками.

2. Функциональное состояние почек у больных при терминальной стадии врожденного гидронефроза, тяжелом хроническом пиелонефрите и разных стадиях хронической почечной недостаточности имеет определенное значение, что должно быть учтено при проведении предоперационной подготовки, выборе тактики хирургического лечения и послеоперационном ведении.

3. Полноценно проведенная предоперационная подготовка с учетом течения хронического пиелонефрита, степени хронической почечной недостаточности позволяет правильно выбрать тактику и эффективно выполнять виды оперативных вмешательств.

4. Эффективным способом лечения врожденного гидронефроза у детей является операция по Ап<1егзоп-Наупе8, являющаяся патогенетической методикой, при этом важнейшее значения для улучшения результатов хирургического лечения врожденного гидронефроза имеет

раннее лечение и длительное наблюдение за больными с проведением функциональной реабилитации и диспансерного наблюдения, обеспечивающих эффективность функционирования оперированной почки.

Реализация результатов исследования. Основные положения диссертации используются в работе детского урологического отделения Государственного учреждения Республиканского научно-клинического центра педиатрии и детской хирургии (ГУ РНКЦП и ДХ) на базе Национального Медицинского Центра (НМЦ), детских хирургических отделений городской клиники и районов Республиканского подчинения, на практических занятиях со студентами и магистрами на кафедре детской хирургии Таджикского Государственного Медицинского Университета им. Абуали ибн Сино.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены: на годичной научно-практической конференции, посвященной памяти заслуженного деятеля науки, д.м.н., профессора Монакова Н.З. «Актуальные вопросы экспериментальной хирургии, трансплантологии и консервирования трансплантатов» ТГМУ им. Абуали ибн Сино (Душанбе, 2007); на заседаниях ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2008, 2009, 2010); на V-ом съезде педиатров и детских хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2010); на заседании межучережденческого экспертного совета по хирургическим дисциплинам при Государственном учреждении Республиканском научно-клиническом центре педиатрии и детской хирургии (Душанбе, 2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК. Получен 1 патент на изобретение (№ TJ 407 от 20.01.2011 г.).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 128 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 180 источников, из них на русском языке - 127, на иностранных языках - 53. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 38 рисунками и 1 схемой.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Работа выполнена в специализированном детском урологическом отделении ГУ РНКЦП и ДХ на базе НМЦ РТ с 1991 по 2010 г.г. В основу данной научной работы положен анализ результатов ретроспективного и проспективного клинико-функционального и лабораторно-инструментального исследований. Нами исследованы 100 больных с ТСВГ, из которых 60 - основная и 40 -контрольная группа. Учитывая, что среди наших больных у большинства

была ТСВГ - 60 (60%), поэтому при распределении по стадиям ВГ мы использовали классификацию H.A. Лопаткина (1969-1978).

Всем больным проведено полное комплексное обследование: сбор анамнеза, осмотр, общие клинические анализы (развернутый анализ крови, общий и бактериологический анализ мочи, пробы Зимницкого, Ре-берга-Тареева), биохимические анализы крови и инструментальные методы исследования. По тяжести клинического течения основного заболевания больные распределены средней - 20 (33,3%), тяжелой - 30 (50%) и крайне тяжелой степени - 10 (16,7%).

Клиническая картина хронического пиелонефрита (ХрП) в связи с присоединением соматических сопутствующих заболеваний, пороков развития органов МВС, претерпевая определенный патоморфоз, проявилась увеличением случаев латентного течения, что затрудняло своевременную диагностику и, следовательно, отдаляло начало адекватных терапевтических, реабилитационных и профилактических мероприятий.

Дети при ТСВГ, как правило, госпитализировались в более запущенных и тяжелых состояниях, с необратимыми морфофункциональны-ми изменениями структуры почки, а также нарушениями гомеостаза.

Наиболее частыми клиническими проявлениями ТСВГ у детей являлись: гипертермия (100%) симптомы интоксикации организма (88,3%), болевой синдром (83,3%), дефицит массы тела от 5 до 20%.

Как в основной, так и в контрольной группах ТСВГ чаще встречалась у девочек - 55 (55%), мальчиков было 45 (45%), количество сельских 71 (71%) превалировало над городскими 29 (29%). В возрастном аспекте ТСВГ как у девочек, так и у мальчиков чаще была выявлена до 7 лет - 37 (37,0%).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от стороны поражения

Группы Правосторонняя Левосторонняя Двусторонняя

абс. % абс. % абс. %

Основная 22 36,7 26 43,3 12 20

Контрольная 15 37,5 18 45 7 ,17,5

Всего Абс. 37 44 19

% 37 44 19

В зависимости от локализации в обеих группах чаще встречалась левосторонняя, второе место занимает правосторонняя, реже всего было двусторонних форм (табл. 1).

Структура патологии у больных при ТСВГ

Основная группа (п=60) с 2001 по 2010 г.г. Дисплазия JIMC - 41 (68,3%), абберантный сосуд - 8 (13,3%), фиксированные врожденные спайки - 5 (8,3%), высокое отхождение мочеточника - 2 (3,3%), клапан ЛМС - 4 (6,7%).

Контрольная группа (п=40) с 1991 по 2000 г.г. Дисплазия ЛМС -23 (57,5%), абберантный сосуд - 7 (17,5%), фиксированные врожденные спайки - 5 (12,5%), высокое отхождение мочеточника - 3 (7,5%), клапан ЛМС - 2 (5%).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнено на аппаратах «ALOKA-210» и «FUKUDA» (Япония).

Импульсно-волновая допплерометрия (ИДМ) с дуплексным сканированием сосудов почек выполнены на аппарате фирмы «TOSHIBA» марка «Corevision 350 А» (Япония).

Рентгенографию производили на аппарате КХ050 ХМ TOSHIBA (Япония) при напряжении 60-80 kW, сила тока 100 тА, экспозиция 0,050,08.

Для определения иммунного статуса использовался иммунофлюо-ресцентный микроскоп «Lymam - 7», а также непрямой иммунофлюо-ресдентный метод с использованием моноклониальных антител к поверхности рецепторов лимфоцитов. Определение концентрации иммуноглобулинов проводилось методом радиальной иммунодифузии по Manchini.

Бактериологические методы исследования проводились с целью изучения состава микрофлоры мочи и их чувствительности к антибиотикам.

Биохимические анализы крови: общий белок (биуретовый метод), белковые фракции (по Буриевичу в модификации Коровина). Исследование коагуляционного гемостаза было проведено при помощи следующих тестов: активированного времени рекальцификаиии плазмы по P.G. Hatterslly (1966) в модификации З.С. Баркагана и А.П. Момота (1999); концентрация фибриногена по P.A. Рутбергу.

Исследования биопсийных материалов проводились в лабораториях при кафедрах гистологии и онкологии на световом микроскопе фирмы «OLIMPUS». Гистологическая диагностика проводилась в соответствии с классификацией A.B. Куркина (1974), согласно которой различают 4 варианта течения хронического пиелонефрита у детей: с минимальными изменениями, с очаговыми изменениями, с очагово-сливными изменениями, с нефросклерозом.

Цифровой материал обработан на персональном компьютере «Реп-tium-IV» с построением вариационных рядов, вычислением средней арифметической ошибки, среднего квадратичного отклонения и коэффициента вариации. Полученные цифровые данные обрабатывали с использованием методов вариационной и разностной статистики с вычислением М±т и оценкой достоверности результатов по критерию Стью-дента.

Результаты исследований и их обсуждение

При лабораторном исследовании мочи у больных при ТСВГ выявлено повышение количества лейкоцитов от 18 до сплошь в поле зрения. Удельный вес мочи снижен до 1005-1008.

Динамика видового состава возбудителей уроинфекций подтвердила превалирование грамотрицательной микрофлоры мочи над стафилококками. Наиболее часто встречались: протей - 45%, кишечная палочка - 19,1%, клебсиелла - 16%, стафилококки - 12,5%. Изучение чувствительности грамотрицательной флоры к антибиотикам показало наибольшую чувствительность к ципрофлоксацину, зинацефу и цифтриак-сону - 80,4%, гентамицину и канамицину - 36,6%, 5-НОК - 30,2%.

УЗИ почек при ТСВГ проведено всем 60 больным. Отмечается расширение всех групп чашечек и лоханок, а также истончение паренхимы почки.

Сопоставление данных ИДМ с дуплексным сканированием сосудов почек с гистологическим изменением структур почки подтверждают результаты друг друга. По данной методике обследованы 60 (100%) больных, результаты обследования свидетельствуют об обеднении междолевых, сегментарных артериальных сосудов почки, снижении кровотока и увеличении периферического артериального сопротивления.

Таблица 2

Показатели ренальнон гемодинамики у детей с ТСВГ (п=60)

Показатели До 3 лет (п =13) 4-7 лет (и =22) 8-11 лет (п =13) 12-15 лет (п =12)

Магистральная почечная артерия 0,75±0,036* 0,84±0,03* 0,80±0,046* 0,78±0,06*

Сегментарные ветви 0,77±0.038* 0,85±0,04* 0,83±0,03* 0.81±0,04*

Междолевые ветви 0,78±0,003* 0,84±0,03* 0,81±0,05* 0,85±0,08*

Дуговые артерии 0,73±0,003* 0,69±0,04* 0,74±0,06* 0,63±0,04*

Междольковые артерии 0,75±0,036* 0,84±0,03* 0,80±0,046* 0,78±0,06*

Примечание: * - коэффициент достоверности различий между соответствующей группой здоровых детей (р<0,05).

У 10 (16,7%) больных отмечено относительное стенозирование почечной артерии в области ворот (табл. 2).

У больных с ТСВГ (п=10) при ИДМ регистрировались лишь единичные цветовые сигналы, обычный рисунок почечного дерева не определялся.

При ТСВГ у детей из-за тяжести общего состояния, обусловленного симптомами уремической интоксикации, рентгенологические исследования не выполнены у 10 (16,7%) больных, инфузионная урография проведена у 30 (50%) пациентов с двусторонним поражением почек. Остальным 20 (33,4%) больным по общепринятой методике выполнена экскреторная урография.

С помощью цистографии исключали пузырно-мочеточниковьтй рефлюкс.

Результаты рентгенологического обследования оценивались по рентгено-функциональным, рентгеноструктурным и рентгенометрическим показателям. Рентгеноструктурные изменения зависят от степени ХрП и ТСВГ. Рентгенометрические показатели определяют общие размеры почек, отношение площади ЧЛС к паренхиме, состояние паренхимы и паренхиматозный индекс. Паренхиматозный индекс, который в норме равен 0,76±0,10, рассчитывали по формуле М.К. Павловой (1983).

Кроме рентгенометрических показателей, мы рассчитывали пиело-ренальный индекс (ПРИ), отношение площади лоханки к площади почки, который в норме составляет 0,017±0,007 и не зависит от весо-ростовых показателей детей. Показатель индекс паренхимы в норме составляет 0,67±0,076. Для более удобной обработки материала и сравнительного анализа полученных данных, мы использовали процентное сравнение рентгенометрических показателей, приняв нормативные за 100%.

При рентгенометрии нами учитывались показатели контрлатеральной почки и проводились сравнения с нормативными показателями. При наличии ТСВГ задержка контрастного вещества в собирательной системе контрлатеральной почки достигала 6 ч. Рентгенометрические показатели увеличиваются по мере нарастания стадии ХрП и ТСВГ. При этом существуют закономерности, которые определяют изменение структуры контрлатеральной почки при различных стадиях ХрП и ТСВГ.

При ТСВГ, когда на рентгенограммах отсутствуют признаки функционирования пораженной почки, размеры контрлатеральной почки еще более увеличены, отмечается её викарная гипертрофия, что также свидетельствует о функциональной жизнеспособности. Длина составляет 122,6±12,98 мм, ширина - 118,1 ±9,44 мм, площадь - 137,5±27,49 мм2.

Длина и ширина лоханки составляют 177,7±73,35 и 200,1 ±90,40 мм соответственно. Абсолютные значения ПРИ 0,042±0,03, ИП 0,62±0,06. Внут-рипочечная гипертензия, вызванная усилением потока мочи в контрлатеральной почке, компенсируется резервной возможности лоханки, после чего начинается увеличение линейных размеров почки.

Функциональная реабилитация и диспансерное наблюдение больных при ТСВГ, осложненной ХПН, в основном зависят от адекватности предоперационной подготовки и целенаправленной тактики хирургического лечения. В зависимости от стадий ТСВГ и ХПН, исследованиями нашей клиники установлено, что параллельно с деструктивными изменениями паренхимы почки наблюдаются нарушения различных функций организма. Обычно состояние больных ухудшается вплоть до полиорганной недостаточности. Это, в первую очередь, связано с патогенетическими особенностями механизма развития ТСВГ и прогрессированием ХПН. Параллельно с изменениями в организме при ТСВГ и ХПН страдает иммунологическое состояние больного. Длительная персистенция возбудителей гнойных инфекций на фоне органических изменений в почке, а также длительное применение антибиотиков, уросептиков и других препаратов приводят к различной степени вторичной иммунологической недостаточности.

Иммунологические показатели при поступлении и перед выпиской были изучены у 50 (83,3%) больных основной группы. По мере прогресси-рования ХПН, снижается уровень клеточного и гуморального иммунитетов. Наблюдались глубокие изменения со стороны клеточного и гуморального иммунитета при интермиттирующей и терминальной стадиях ХПН.

Коррекция иммунитета в основном проводилась следующими препаратами по схеме: «Иммунофан» 50мкг по 0,1мл на год жизни; «Цик-лоферон» 0,1 мл на год жизни; «Иммунал» дети от 1 года до 5 лет по 1,0 мл 3 раза в день, от 6 до 12 лет по 1,5 мл 3 раза в день, старше 12 лет по 2,5 мл 3 раза в день.

Нами выявлено, что изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета, проявляющиеся снижением уровня иммуноглобулинов ^А, ^М, ТцО, количества В - и Т - лимфоцитов, зависят от распространенности воспалительного процесса, степени хронической эндогенной интоксикации и стадии ХПН.

Особенности иредоперациоппой подготовки н интенсивной терапии.

В предоперационном периоде основной задачей является интенсивная терапия для достижения полной компенсации нарушенных жизненно важных функций и систем организма. Для осуществления такой задачи необходимо, чтобы с первых часов поступления больного в стационар в обследовании и подготовке к оперативному лечению, и подбору всего

комплекса консервативных мероприятий, наряду с анестезиологом -реаниматологом, активное участие принимал детский хирург - уролог.

При объективном обследовании больных выявлены следующие симптомы и синдромы: увеличение почки — у 100%, гипертермия - у 100%, болевой синдром у 83,3%, отечный сшгдром - у 61,7%, гематурия

- у 50%, олигоурия - у 30% больных. Для всех больных были характерны симптомы гнойно-септической и уремической интоксикации и выраженные изменения клинико-лабораторных показателей. В состоянии средней степени тяжести поступили 20 (33,3%), в тяжелом - 30 (50%) и в крайне тяжелом состоянии — 10 (16,7%) детей. У больных, поступивших в состоянии средней степени тяжести, признаки уремической интоксикации были умеренно выражены, гипертермия отмечалась у 4 (6,7%) пациентов, болевой синдром - у 15 (25%), пастозность и отеки - у 2 (33,3%), дефицит массы тела до 10% - у 3 больных. Гуморальные сдвиги в этой группе характеризовались гипохромной анемией со снижением числа эритроцитов до 3,6±1,2х1012/л, плазменной гипокалиемией 3,5±0,8

- 3,8±0,6 ммоль/л, увеличением СОЭ до 12±2,0 мм/ч, креатишшемией до 120±200 мкмоль/л. Интенсивная терапия состояла из мероприятий, направленных на уменьшение явлений интоксикации, ликвидацию гипертермии и улучшение реологических свойств крови.

У больных, поступивших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, гуморальные нарушения проявлялись выраженной гипохромной анемией (эритроциты 2,8±0,9 - 3,3±1,5х1012/л, гемоглобин 70,5±4,5 -10,2±1,6 г/л, лейкоциты крови 9,8±0,8 - 13,1±0,9хЮ9/л, СОЭ 18±2,0 -26±3,0 мм/ч); калий плазмы 3,0±],2 - 3,2±1,4 ммоль/л, креатинин 160±2,2 - 300±4,4 мкмоль/л, АВР - 85с±2,5, фибриноген 4,8-5,0 г/л, протеинурия 0,165 и сплошь лейкоциты.

Интенсивную терапию начинали с внутривенного введения плазмозаменителей, концентрированного 10-20% раствора альбумина, гемодшпотантов, 5-10%-ных растворов глюкозы с комплексом витаминов В, С, аевита, инсулина, актавегина, ККБ, АТФ, препаратов калия, антигистаминов, проводили иммуностимулирующую терапию - в составе Т-активина, тималина, пентоксила, метилурацила, иммунала, иммунофана, циклоферона. Вводили антибиотики по чувствительности и противогрибковые препараты. Всем детям проводилась краткосрочная кортикостероидная терапия во время и после операции в течение 2 дней (преднизолон 2-3 мг/кг, дексаметазон 0,25 мг. = таблетки до 2 мг. в день 3-4 приема).

Целью интенсивной терапии было: 1) снижение температуры органа для ингибирования его метаболизма и уменьшения потребности в ки-

слороде; 2) использование защитных консервирующих растворов для замены крови в сосудистом русле органа; 3) медикаментозное воздействие на метаболизм органа до или после периода ишемии.

Коррекцию вентиляции легких во всех случаях нарушения дыхания, когда операция была неизбежна, выполняли в условиях общей анестезии. В частности, предпочтительным был эндотрахеальный способ наркоза, как наиболее адекватно обеспечивающий вентиляцию и оксигена-цию крови. В процессе подготовки и анестезии производили целенаправленную терапию последствий гипоксии и гиперкаинии (поражение центральной нервной системы, системные гииоксические расстройства, нарушение водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, свертывающей системы крови).

Таким образом, ТСВГ является одним из самых тяжелых заболеваний МВС, протекающим с тяжелыми изменениями гомеостаза и функций жизненно важных органов. В связи с этим, диагностике и лечению этого состояния в рамках проблемы ТСВГ должно уделяться серьезное внимание, связанное с увеличением числа больных, сложностью выбора оптимальной тактики лечения, интенсивной терапии и предоперационной подготовки, ведения послеоперационного периода, высокой частотой послеоперационных осложнений, возрастанием экономических затрат на лечение.

Методы малой хирургии в предоперационной подготовке при ТСВГ.

Всем больным, поступившим с ТСВГ, в первые сутки выполнена пункционная нефростомия под контролем УЗИ - у 60 (100%) больных. Больным, поступившим с двусторонней ТСВГ, с одной стороны, произведена пункционная нефростомия и после трехсуточной подготовки — реконструктивно-восстановительная операция на противоположной почке. Со стороны пункционной нефростомии после 14-18-суточн ого изучения выделительной функции почки целенаправленно произведены реконструктивно-восстановительные операции (РВО) - у 62 (86,1%) и нефруретерэктомия - у 10 (13,9%).

Таким образом, параллельно с предоперационной подготовкой больным с двусторонней ТСВГ, поступившим с явлениями обструкции МВС, мы проводили предложенный нами способ декомпрессии: выполнена пункционная нефростомия под контролем УЗИ — у 60 (100%) больных. Предложенный метод малой хирургии дает возможность, во-первых, снизить внутрибрюшное давление и восстановить дислокацию органов в физиологическое положение; во-вторых, стабилизировать общее состояние больных; в-третых, изучить выделительную и

концентрационную способность почки; в-четвертых, уменьшить анестезиологический риск во время операции. Всем детям основной группы после проведения декомпрессионной тактики проведено изучение динамики изменения функциональных показателей сосудов почки.

Принципы хирургического лечения при ТСВГ

Поражение паренхимы почек - одно из наиболее частых осложнений ТСВГ. Являясь причиной глубоких нарушений гомеостаза, ТСВГ предрасполагает к развитию инфекционных осложнений со стороны всех систем организма.

Вопросы тактики хирургического лечения ТСВГ остаются во многом спорными. На основании анализа накопленного клинического материала и опыта хирургической коррекции нами оптимизированы диагностика, показания к хирургическому лечению и объем оперативного вмешательства. Критериями для выбора способа оперативного лечения являются возраст и общее состояние больного, морфофункциональные показатели пораженной почки, активность инфекции и воспалительного процесса в ней и статус контрлатеральной почки. Возраст больного и его общее состояние в значительной степени определяют исход пластической операции. Кроме этого, следует учитывать более слабые регенеративные возможности и замедленное восстановление функции почки, что особенно важно, а также тонус лоханки и мочеточника.

Проведен анализ хирургического лечения по поводу развития ТСВГ у 60 больных детей. Среди оперированных преобладали девочки - 55 (55%), в основном дети от 4 до 7 лет - 37 (37%).

Тяжесть клинического течения ТСВГ определяли по содержанию азотистых веществ в крови, показателей кислотно-основного, водно-электролитного баланса и анализов мочи.

При оценке функционального состояния почек и выявлении уроди-намических нарушений были учтены данные ультразвукового, рентгенологического и других методов исследования.

Ретроспективный анализ причин и некоторых неудовлетворительных результатов лечения ТСВГ позволил установить зависимость между сроком госпитализации больных и необходимостью оперативного пособия. При несвоевременной госпитализации у большинства больных развивался пионефроз в сочетании с ХПН.

Этапность оперативного вмешательства определялась стадией гидронефроза и выраженностью воспалительных изменений в почках.

Для детей при ТСВГ даже в запущенных стадиях необходимо изучение функциональной способности почек и целенаправленное проведение реконструктивно-восстановительной операции.

Больных при ТСВГ во избежание гибели почки необходимо оперировать как только поставлен диагноз. Оперативные вмешательства при ТСВГ должны отвечать следующим двум требованиям: 1) устранение сужения лоханочно-мочеточникового сегмента; 2) создание анастомоза лоханочно-мочеточникового сегмента достаточного диаметра в пределах здоровых тканей. Наиболее распространенной и эффективной операцией при врожденном гидронефрозе считается операция Ах^егзоп-Нупез (1949).

Неопиелоургтероанастомоз по Аг^егэоп-Нупез произведен в 54 случаях.

Хирургическая тактика двусторонней ТСВГ заключалась в накладывании пункционной нефростомии с одной стороны, и после проведения предоперационной подготовки и стабилизации общего состояния больных производится неопиелоуретероанастомоз на контрлатеральной почке.

Гидронефротическая трансформация добавочным сосудом: просветы чашечно - лоханочной системы (ЧЛС) расширены, отмечается дефект наполнения мочеточника в области сдавления его добавочным сосудом. По нашим материалам, таких больных было 8 (13,3%). При наличии добавочных нижнеполярных сосудов последние обычно несколько изменяют положение почки - нижний полюс оказывается как бы подтянутым к средней линии. Добавочный сосудистый пучок всегда бывает покрыт клетчаткой и становится видимым только при ее снятии. Она почти всегда рубцово изменена и отделяется от сосудов в области их перекреста с мочеточником с некоторым трудом. Под сосудами на мочеточеточнике обычно отчетливо видно сужение - страшуляционная борозда и отсутствие перистальтических движений. Выбором операции у 8 (13,3%) больных явилась резекция суженного участка ЛМС с антивазальным неопиелоуретероанастамозом.

Анализ клинического материала хирургической коррекции, представленный в табл. 3, показывает, что методом выбора при ТСВГ являются реконструктивно-восстановительные операции, произведенные в 62 (100%) случаях.

Нефруретерэктомия выполнена у 10 (13,9%) пациентов основной группы.

Таблица 3

Реконструктивно-восстановительные операции (п=62)

Виды оперативных вмешательств абс. %

Неопиелоуретероанастомоз по Anderson-Haynes 54 84,6

Антивазальный неопиелоуретероанастомоз 8 15,4

Всего 62 100

Выбор метода оперативного вмешательства при односторонней ТСВГ

Из 60 (100%) больных с односторонним поражением было 48 (80%). При односторонней ТСВГ первым этапом была выполнена пункционная нефростомия под контролем УЗИ, что позволило нам в течение 14-18 дней в динамике наблюдения изучать функциональную способность органа - определять количество и качество мочи, выделенной пораженной почкой, проводить анализ мочи клинико-лабораторными методами. За это время значительно сокращались размеры ЧЛС, почка стала лучше функционировать. При ИДМ с дуплексным сканированием почечного кровотока в динамике отмечалось восстановление толщины паренхимы. Вставление двух дренажей производили с учетом возраста: один с широким просветом устанавливался в лоханку и второй, более узкий - в ЛМС с боковым отверстием на уровне лоханки с целью промывания ЧЛС по обе стороны дренажа, т.е. выполнялась функция сквозного дренажа и одновременно давалась информация о проходимости мочеточника оперированной почки. Дренажи фиксировались в паренхиме почки на уровне средней чашечки швами, наложенными на паренхиму почки.

Выбор метода оперативного вмешательства при двусторонней ТСВГ

Из 60 (100%) больных имели место двустороннее поражение 12 (20%). При двусторонней ТСВГ и ХПН II-III ст. были произведены поэтапные операции: I этап -наложение пункционной нефростомии под контролем УЗИ. Через 14-18 суток после наложения неопиелоуретероанастомоза на контрлатеральной почке, по мере улучшения состояния ребенка и после выявления функциональной способности почки, в последнюю очередь произведена реконструктивно-восстановительная операция на стороне, где была наложена пункционная нефростомия.

Дети при наличии огромного размера ВГ с дислокацией органов нуждаются в неотложной хирургической помощи. Что касается тактики хирургического лечения ТСВГ, то она должна быть сдержанной, всесторонне обдуманной, с учетом резервных возможностей нефронов, кото-

рые после применения предложенного способа автоматически начинают функционировать.

Таблица 4

Виды оперативных Основная Контрольная

вмешательств группа группа

абс. % абс. %

Неопиелоуретероанастомоз по Апскгеоп-Наупез 54 61,1 8 20,0

Антивазальный- 8 ИД 4 4,0

неопиелоуретероанастомоз

Ликвидация абберантного сосуда 0 0 9 22,5

Нефруретерэктомия 10 13,9 19 47,5

Всего 72 100 40 100

Как видно из табл. 4, при ТСВГ у детей операцией выбора является неопиелоуретероанастомоз по Апсіегвоп-Наупез. Нефруретерэктомия -операция вынужденная и может применяться только в случаях пионефроза.

Результаты существующих способов реконструкции ЛМС в значительной степени зависят от предоперационной подготовки, метода операций и ухода в послеоперационном периоде.

Мы брали интраоперационную биопсию ткани почек у 60 (100%) больных, которым произведены 72 (100%) операции. Во всех случаях биоптат брали из корково-мозгового слоя почки, особое внимание уделялось состоянию сосудистого русла почки. Во всех случаях выявлены признаки дисангиогенеза, преимущественно дуговых и междолевых артерий, создаются условия для атрофии пирамид. Нарушение кровообращения в кортикальных и медуллярных капиллярах приводит к общему нарушению капиллярного кровообращения в паренхиме, кислородному голоданию и нарушению тканевого обмена, способствуя тотальной атрофии коркового вещества почки. Обнаруженные при помощи ИДМ с дуплексным сканированием почечных сосудов гемодинамические нарушения при ТСВГ отражают степень поражения в результате присоединения склеротических процессов в почечной ткани, что подтверждается и гистологическими исследованиями и позволяет более дифференцированно подойти к выбору метода послеоперационного ведения.

Диспансеризация больных при ТСВГ зависит от стадии ХИН. Увеличение продолжительности жизни больных с ХПН требует обеспечения их эффективного диспансерного наблюдения всю жизнь. Для

17

этого необходимо проведение следующих мероприятий: 1) наблюдение за больными по месту их жительства; 2) обучение родителей принципам ухода за детьми с ХПН в период нахождения их дома; 3) в случаях ухудшения состояния, появления симптомов обострения пиелонефрита, других проявлений заболевания и прогрессирования ХПН необходимо срочное стационарное обследование больного.

Нами с учетом выявленных изменений со стороны иммунологических показателей в зависимости от тяжести и течения заболевания разработан способ диспансеризации и иммунокоррекции больных.

Таблица 5

Принципы функциональной реабилитации и диспансерного наблюдения у больных при ТСВГ и ХПН_

Наименование препаратов и лечебные мероприятия Курс лечения

ТСВГ ХПН-И ст. ТСВГ ХПН - П1 ст. ТСВГ ХПН-IV ст.

1. Коррекция гомеостаза Не нарушена Постоянно Постоянно

2. Диета (малобелковая) Не ограниченно Умеренно ограничена Резко ограничена

3. Иммунокоррекция

3.1. Иммунофан или иммунал 5-12 дней 10-20 дней Каждые 3-5 мес.

3.2. Циклоферон 5-12 дней 10-25 дней Каждые 3-4 мес.

3.3. Метилурацил 10-20 дней 10-30 дней Каждые 2-3 мес.

4. Антибиотики и уросептики 7 - 12дней, 2-3 раза в год 10—15 дней, 3-4 раза в год 15-25 дней Каждые 2-3 мес.

5. Санатории и курорты 1 раз в год 1 раз в год 1-2 раза в год

6. Коррекция рН мочи Постоянно Постоянно Постоянно

7. ЛФК 1-2 курс в год 2-3 курса в год 2-3 курса в год

8. Наблюдение 1 раз в 3-6 месяца 1 раз в 3 месяцев Постоянно

Для осуществления восстановительного лечения необходимо воздействовать на системы, связанные с патологическим процессом и механизмами его развития. Реабилитационные мероприятия заключаются в использовании различных стимулирующих методов, направленных на тренировку приспособительных механизмов и нормализацию реактивности и функционального состояния организма (табл. 5).

Основным принципом реабилитации нарушений функции почки после перенесенной операции является эффективное лечение основного заболевания с применением дифференцированной, индивидуально подобранной, корригирующей инфузионно-трансфузионной, иммуностимулирующей терапии, способствующей улучшению функций мочеобразовательной и мочевыделительной систем, стимуляции

регенеративных процессов, регуляции метаболических реакций и го-меостаза.

После проведения хирургического лечения больные при ТСВГ нуждаются в строгом диспансерном наблюдении, целью которого является контроль результативности хирургического лечения, выявление возможных послеоперационных осложнений и их коррекция (табл. 6).

Таблица 6

Ближайшие послеоперационные осложнения_

Вид осложнения Основная группа Контрольная группа

абс. % абс. %

Обострение ХрП 4 5,5 4 10,0

Нагноение послеоперационной раны 2 2,8 3 7,5

Поясничные мочевые свищи 2 2,8 3 7,5

Сужение анастомоза 0 0 2 5,0

Всего 8 11,1 12 30,0

Несмотря на проведение комплекса лечебных мероприятий, правильный выбор тактики и техники операции, ухода и лечения больных основной группы в ближайшем послеоперационном периоде после 72 выполненных операций послеоперационные осложнения были отмечены у 8 (11,1%) пациентов, чаще наблюдались у детей до 5 лет.

Ближайшие послеоперационные осложнения были ликвидированы методом консервативной терапии, включая: противовоспалительные и общеукрепляющие мероприятия с систематическим контролем за составом мочи и периодическим контролем за проходимостью нового соустья путем экскреторной урографии. В целях более полного и быстрого восстановления тонуса лоханки, уменьшения ее объема, предупреждения грубого рубцового процесса в лоханочно-мочеточниковом сегменте весьма целесообразно применяли соответствующую рассасывающую терапию.

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения ТСВГ проведена у 60 (60%) из 100 больных: в основной группе у 38 (38%), в контрольной группе у 22 (22%) больных. В сроки до 2 х лет результаты хирургического лечения изучены у 60, от 3 до 4 лет - у 37, от 5 до 6 лет -у 17, более 6 - лет у 14 больных. Отдаленные результаты у 40 больных изучены амбулаторно, а у 20 больных - стационарно. Оценка отдаленных результатов проводилась по трехбалльной системе.

19

1. Выздоровлением считались результаты, когда в отдаленные сроки наблюдения отсутствовали жалобы больных, отмечалась нормализация клинико-лабораторных показателей крови и мочи. Наступило значительное улучшение функций почки, по данным УЗИ и ИДМ с дуплексным сканированием ангиоархитектоники почки, а при необходимости экскреторной урографии, о чем свидетельствовало значительное улучшение выделительной и концентрационной функций почки, подтвержденное данными анализов мочи по пробам Реберга и Зимницкого. Эти результаты мы наблюдали у детей при ТСВГ с ХПН - II ст. и ХПН - III ст.

2. Улучшение без прогрессирования ХПН наблюдалось, когда больные предъявляли жалобы на периодические боли в поясничной области, иногда повышение температуры тела, слабость и снижение аппетита. По данным УЗИ, отмечалась деформация чашечно-лоханочной системы. При ИДМ с дуплексным сканированием отмечается снижение кровотока в междолевых, дуговых, междольковых и сегментарных артериальных сосудах почки.

3. Ухудшение - обострение ХрП с прогрессированием ХПН - III ст. характерно больным, у которых отмечалось частое повышение температура тела, имелись боли в поясничной области, симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Лабораторно: в крови выраженная гипохромная анемия; в моче - протеинурия и лейкоциты сплошь в поле зрения. По данным УЗИ, отмечалась резкая деформация чашечно-лоханочной системы, истончение толщины паренхимы почек. При ИДМ с дуплексным сканированием обеднение ангиоархитектоники почки. При экскреторной или инфузионной урографии отмечено резкое снижение экскреторной функции почек. Это наблюдалось у больных при ТСВГ с ХПН - III и ХПН - IV ст.

Выздоровление было отмечено у 62,3% (у больных основной группы - 48,7% и контрольной - 13,6%), улучшение - у 31,9% (24,2% и 7,7% соответственно), ухудшение - у 5,8% (4,1 % и 1,7%) соответственно.

Таким образом, результаты комплексного лечения больных при ТСВГ в ближайшем и отдаленном сроках зависят от морфофункцио-нальных изменений в почках и степени ХПН. Важную роль играют индивидуальная и дифференцированная предоперационная подготовка, интра- и послеоперационное ведение, методика и техника выполнения операции.

выводы

1. Изучение клинической картины, характера, степени морфофункциональных изменений почек при терминальной стадии врожденного гидронефроза способствуют оптимизации тактики пред-, ин-тра- и послеоперационного ведения больных, что сокращает количество органоуносящих операций с 47,5% до 13,9 %.

2. Оценка почечной гемодинамики на 14-18 сутки после пункционного дренирования чашечно-лоханочной системы под контролем УЗИ позволяет прогнозировать степень восстановления почечной паренхимы и определить объем пред-, интра- и послеоперационного ведения больных.

3. Разработанный метод дренирования более пораженного органа при двустороннем поражении почек позволяет через 5-8 дней провести реконструктивно-восстановительные операции с контрлатеральной стороны, по прошествии 14-18 дней можно завершить восстановление пассажа мочи со стороны дренирования, что влияет на тактику пред-, интра- и послеоперационного ведения данного контингента больных.

4. Применяемый метод интенсивной терапии у больных при терминальной стадии врожденного гидронефроза способствовал снижению послеоперационных осложненный и летальности в разных периодах после операции с 30,0% до 11,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки объективного состояния гидронефротической почки у больных, кроме лабораторных исследований крови (развернутый анализ, содержание электролитов, креатинина, мочевины), мочи, пробы Реберга и Зимницкого, целесообразно проводить импульсно-волновую доппле-рометрию с дуплексным исследованием почечного кровотока, что определяет степень сохранности почечной гемодинамики, а также при возможности производить биопсию ткани почки.

2. Для уточнения стадий А и Б при терминальной стадии врожденного гидронефроза показано дренирование чашечно-лоханочной системы путем пункционной нефростомии под контролем УЗИ, при котором изучается выделительная функция почки, и проведение импульсно-волновой доплерометрии с дуплексным сканированием, оценивающим состояние ангиоархитектоники почки, что выполнялось: не ранее чем через 14 — 18 суток с момента дренирования с целью определения степени сохранности почечной паренхимы для дальнейшего выбора анестезиологической и хирургической тактики.

3. Для лечения и профилактики инфекционно-воспалительного процесса после реконструктивно-восстановительных операций при терминальной стадии врожденного гидронефроза по показаниям необходимо промывание чашечно-лоханочной системы solutionis Novocaini 0,5% -200,0 мл + антибиотик по чувствительности 30 мг/кг - 2,0 мл на год жизни через нефростомические дренажи, медленно, без повышения внутри-лоханочного давления, 2 раза в сутки.

4. Объем резекции лоханочно-мочеточникового сегмента при реконструктивно- восстановительных операциях должен определяться в зависимости от размеров дисфункциональной зоны верхней трети мочеточника и лоханки. Прогноз и сроки восстановительного периода у больных при терминальной стадии врожденного гидронефроза возможны по результатам гистологических исследований стенки лоханки, функциональной реабилитации и диспансерного наблюдения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ганиев Ш.С., Бакиева Г.Т., Займудцинов Б.М. Реконструктивно-восстановительные операции при врожденном гидронефрозе у детей: матер. конф. // Конференция молодых ученых и студентов с международным участием. Душанбе. 2006. С. 141-143.

2. Азизов А.А., Ганиев Ш.С., Бакиева Г.Т. К вопросу о тактике дифференцированного хирургического лечения при врожденном гигантском гидронефрозе у новорожденных и грудных детей: матер, конф. / Матер. II городской науч.-практ. конф. хирургов с международным участием «Современные технологии в неотложной хирургии органов брюшной полости». Душанбе. 2007. С. 130-131.

3. Азизов А.А., Ганиев Ш.С., Бакиева Г.Т. Поэтапно-выжидательная хирургическая тактика при врожденном гигантском гидронефрозе у новорожденных и детей грудного возраста: матер, конф. / Матер. Республиканской науч.-практ. конф. с международным участием «Роль современной медицинской технологии в улучшении качества жизни пациента». Турсунзаде. 2007. С. 174-175.

4. Ганиев Ш.С., Бакиева Г.Т. Хирургическая тактика при врожденном гигантском гидронефрозе у детей: матер, конф. / Конференция молодых ученых и студентов с международным участием. «Современные аспекты общественного здравоохранения». Душанбе. 2007. С. 245-247.

5. Азизов А.А., Ганиев Ш.С., Мирзоев Р.К., Бакиева Г.Т. Особенности тактики реконструктивно-восстановительной операции при врожденном гигантском гидронефрозе у детей: матер, конф. / Конференция с международным участием, посвящ. памяти заслуженного деятеля науки, док-

тора мед. наук, проф. Монакова Н.З. «Актуальные вопросы экспериментальной хирургии, трансплантологии и консервирования трансплантатов». Душанбе. 2007. С. 12-16.

6. Магзумов Д.Р., Бакиева Г.Т., Ганиев 1П.С. Пункционная нефро-стомия при врожденном гидронефрозе III степени с тяжелым соматонев-рологическим фоном у детей грудного возраста: матер, конф. / Годич. на-уч.-практ. конф. молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибн Си-но, посвящ. 1150-летию А. Рудаки. Душанбе. 2008. С. 158-159.

7. Мирзоев Р.К., Бакиева Г.Т., Ганиев Ш.С. Диагностика и тактика реконструктивно-пластических операций при врожденном гигантском гидронефрозе у детей: матер, конф. / Матер. II съезда детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана. Душанбе. 2008. С. 220221.

8. Ганиев Ш.С., Бакиева Г.Т., Мирзоев З.Р. Диагностика и тактика хирургического лечения двустороннего врожденного гигантского гидронефроза у детей: матер, конф. / Годич. науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибн Сино «Оценка качества жизни пациентов и пути ее улучшения». Душанбе. 2009. - С. 248-250.

9. Азизов A.A., Ганиев Ш.С., Мирзоев Р.К. Мирзоев З.Р., Амидхано-ва С. Диагностика и лечение врожденного гигантского гидронефроза у детей // Педиатрия и детская хирургия Таджикистана. Душанбе. 2009. № 2. С. 27-29.

Ю.Шаханов А.Ш., Бакиева Г.Т., Ганиев Ш.С. К вопросу о диагностике и тактике хирургического лечения врожденного гидронефроза у детей: матер, конф. / Матер. 57-й годич. науч.-практ. конф. с международным участием, посвящ. 70-летию образования Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино «Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества». Душанбе. 2009. С. 521-523.

11.Ганиев Ш.С., Набиев З.Н., Мирзоев Р.К., Рахматов А.И. Морфологическое обоснование выбора оперативного лечения врожденного гигантского гидронефроза у детей // Педиатрия и детская хирургия Таджикистана. Душанбе. 2010. № 4. С. 30-32.

12.Ганиев Ш.С., Набиев З.Н., Шаханов А.Ш., Нидоев Б.М. Современные методы диагностики состояния паренхимы почек у детей с врожденным гидронефрозом // Педиатрия и детская хирургия Таджикистана. Душанбе. 2010. № 3. С. 213-216.

13.Набиев З.Н., Ганиев Ш.С., Нидоев Б.М. Рентгенометрические показатели контрлатеральной почки при одностороннем врожденном гидронефрозе у детей // Педиатрия и детская хирургия Таджикистана. Душанбе.

2010. №2. С. 44-47.

14.Ганиев 1П.С., Набиев З.Н., Рахматова Р.А., Шаханов А.Ш. Морфологическое обоснование послеоперационного лечения врожденного гигантского гидронефроза у детей // Педиатрия и детская хирургия. Алматы.

2011. № 1.С. 11.

15.Набиев З.Н., Ганиев Ш.С., Рахматова Р.А., Рахматов А.И. Методы диагностики состояния паренхимы почек у детей с врожденным гидронефрозом // Педиатрия и детская хирургия. Алматы. 2011. № 1. С. 8-9.

16.Шаханов А.Ш., Набиев З.Н., Займуддинов Б.М., Ганиев Ш.С. Рентгенпланиметрические исследования при врожденном гидронефрозе у детей // Педиатрия и детская хирургия. Алматы. 2011. № 1. С. 9-10.

17.Ganiev Sh. S., Kholov K.A., Sherov A.N. Hemodinamic disorders of kidney in children with congenital hydronephrosis / Abstracts of XI congress of pediatricians of eurasian countries. Dushanbe. 2011. P. 28-29.

18.Shahanov A.S., Nabiev Z.N., Zaymuddinov B.M., Ganiev Sh.S. Surgical treatment of congenital hydronephrosis in children / Abstracts of XI congress of pediatricians of eurasian countries. Dushanbe. 2011. P. 115.

19.Ганиев Ш.С., Набиев 3.H., Сайедов K.M. Пункционная нефросто-мия под контролем УЗИ у детей с врожденным гигантским гидронефрозом // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе. 2011. № 3. С. 103-105.

20.Шаханов А.Ш., Набиев З.Н., Займуддинов Б.М., Ганиев Ш.С. К хирургическому лечению врожденного гидронефроза у детей // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе. 2011. № 3. С. 481 —484.

Патент на изобретение 1. Способ наложения неопиелоуретероанастомоза закрытым методом при врожденном гидронефрозе. Патент №TJ 407. выдан Государственным патентным центром Республики Таджикистан от 20.01.2011 г.

Подписано в печать: 12.03.2012. Отпечатано : 13.03.2012, Объем условных печатных листов 1,25. Тираж 100 шт. ООО «Позитив сервис», ул. Бохтар 21-4. Заказ № 178.