Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация лечебно-диагностического алгоритма при острой спаечной тонкокишечной непроходимости

На правах рукописи

САФАРОВ АЗЕР НАРИМАН оглы

«Оптимизация лечебно - диагностического алгоритма при острой спаечной топкокишечной непроходимости »

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

18 ФЕВ 2013

005050049

005050049

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Сергей Георгиевич. Шаповальянц

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Сажин Александр Вячеславович

Заведующий кафедрой общей хирургии и лучевой диагностики Педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

доктор медицинских наук, профессор Воленко Александр Владимирович

профессор кафедры неотложной и общей хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

Ведущая организация: Московский городской Научно-Исследовательский Институт Скорой Помощи им. Н.В.Склифосовского ДЗ г. Москвы.

Защита состоится« » 2013 года в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан « » 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Цициашвили М.Ш.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: острая спаечная тонкокишечная непроходимость (ОСТКН) остается одной из самых актуальных проблем неотложной хирургии. Результаты лечения этой категории больных остаются неудовлетворительными. Послеоперационная летальность при данной патологии достигает 15-20 % (Майоров М.И., Рыбачков В.В.-2003; Williams S.B.-2005). Летальность среди больных, госпитализированных позднее суток, достигает 20% (Корымасов У.А., Горбунов Ю.В.-2003). Своевременное проведение хирургического вмешательства определяет направление снижения этих показателей (Брискин Б.С.-2001; Корымасов У.А., Горбунов Ю.В.-2003; Kreis М.Е.-1999).

Странгуляционная форма острой спаечной тонкокишечной непроходимости занимает особое место. Сдавление не только самой кишки, но и её брыжейки представляет исключительную опасность (Рухляда Н.В., 1989; Милюков В.Е., 2001). На долю странгуляции приходится основное количество послеоперационных осложнений.

Положение о том, что заподозрив странгуляционную форму непроходимости, незамедлительно следует принять решение об экстренной операции, декларируется в современных руководствах и рекомендациях по тактике ведения данной категории больных («Национальное руководство по хирургии» под ред. Савельева B.C., 2010). Тем не менее, по коллективному мнению на практике до 50% случаев странгуляции протекают со «стертой» клиникой. Наряду с этим, традиционные методы диагностики (лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые) в большинстве случаев позволяют только диагностировать ОСТКН, без точных указаний на ее форму. Лапароскопия имеет более широкие возможности установить странгуляцию, но часто сопряжена с возникновением серьезных осложнений (Al-Mulhim АА.-2000; Agresta F.-2000). Ультразвуковое исследование расширяет возможности по выявлению нарушения кровоснабжения тонкой кишки, характерное для странгуляции, но зачастую является прерогативой узких специалистов в этой области (Мишукова Л.Б., Бабкова И.В., 2009).

Таким образом, дальнейшая разработка рациональной хирургической тактики при ОСТКН на основе улучшения дифференциальной диагностики ее форм представляется весьма актуальной. В первую очередь, очевидна обоснованность стремления у всех больных со странгуляцией вовремя диагностировать эту форму непроходимости и выполнить вмешательство вовремя, тем самым избежав развития опасных осложнений заболевания. Именно этой цели и задачам посвящено настоящее исследование.

Цель исследования: улучшить результаты лечения ОСТКН на основе оптимизации дифференциальной диагностики ее форм.

Задачи:

1. Оценить эффективность «традиционной» диагностики странгуляционной формы ОСТКН.

2. Оценить частоту развития послеоперационных осложнений при различных формах ОСТКН, определив значение задержки операции при странгуляции на результаты хирургического лечения.

3. Создать прогностическую бальную систему на основании наиболее часто встречающихся клинико-лабораторных и рентгенологических симптомов, позволяющую объективно определить вероятность странгуляции.

4. Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от результата прогностической бальной системы.

5. Дать оценку разработанной лечебно-диагностической тактики, основанной на бальной системе прогноза странгуляции в лечении ОСТКН.

Научная новизна: разработан и внедрен в клиническую практику новый способ прогноза вероятности странгуляционной формы ОСТКН, основанный на доступных для ургентной хирургии параметрах, позволяющий объективизировать выбор способа лечения и сроки выполнения оперативных вмешательств.

Прастическая значимость: в работе представлены конкретные схемы принятия тактических решений у больных с ОСТКН в зависимости от вероятности странгуляционной формы непроходимости, при этом предложен алгоритм выполнения диагностических мероприятий.

Положения выносимые на защиту: разработанный и внедренный в клинику способ объективизации прогноза странгуляции на основе бальной системы привел к улучшению диагностики этой формы непроходимости с 66,6% до 93,3% и своевременному выполнению операций, наметив тенденцию к снижению числа послеоперационных осложнений с 36,3% до 16,6% и летальности с 9% до 3%.

Внедрение результатов исследования: результаты исследования внедрены в клиническую практику 2-х хирургических отделений городской клинической больницы № 31 г. Москвы, хирургического отделения ГКБ № 51 г. Москвы и включены в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии № 2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ.

Апробация работы: диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова. Основные положения

диссертации изложены и обсуждены: на XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 2007; на VI Московской ассамблее Здоровье Столицы, Москва, 2007, на IV конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2011; на совместной научной конференции Научно-образовательного центра (НОЦ) абдоминальной хирургии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И.Пирогова, в составе кафедры госпитальной хирургии №2 и НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, а так же хирургических отделений городской клинической больницы № 31 (Москва) 2006,2009,2012 г.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в журналах рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение МКИ А61В17М0 "Способ ранней дифференциальной диагностики обтурационной и странгуляционной форм острой тонкокишечной непроходимости".

Структура и объем работы: диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 244 наименование, в том числе 149 отечественных и 95 зарубежных авторов. Работа содержит 13 таблиц, 6 рисунков и 3 приложения.

Содержание работы

В основу работы положен опыт клиники госпитальной хирургии № 2 РНИМУ им. Н.И.Пирогова, клинической базой которой является ГКБ №31 г. Москвы. С 2004 по 2009 гг. в клинике на лечении находилось 428 больных с острой неопухолевой кишечной непроходимостью, из них 399 (93,2%) пациентов с ОСТКН, которые явились объектом настоящего исследования. Среди данных пациентов у 96/399 (24%) больных была странгуляционная форма, а у 303/399 (76%) обтурационная. Исследование выполнено в два этапа(ТабЛ"»1).

На I этапе исследования, который носил ретроспективный характер, провели анализ 274 историй болезни пациентов, находившихся на лечении с 2004-2007 гг. Были последовательно изучены следующие вопросы. Во-первых, был проведен анализ результатов лечения больных с ОСТКН с акцентом на частоту и структуру ошибок диагностики. Особое внимание уделяли, как задержке операции при странгуляционной непроходимости, так и необоснованно сокращенным срокам консервативного лечения и упущенным возможностям разрешения заболевания консервативным путем при обтурационной форме ОСТКН. Всесторонне оценивали непосредственные результаты проведенного лечения. Подходы к диагностике ОСТКН и ее форм, примененные на первом этапе нашего исследования, являются широко используемыми в современных

хирургических клиниках, существующим протоколам и принципам в этой области, поэтому считаем возможным, называть их «традиционными». Были выделены наиболее часто встречающиеся клинико-лабораторные и рентгенологические показатели, позволяющие не только установить клинический диагноз ОСТКН, но и с наибольшей степенью вероятности определить ее форму. В третьих, основной задачей данного этапа исследования был поиск путей улучшения диагностики странгуляции. Для этого на основе выявленных вероятностных факторов риска развития странгуляции была создана прогностическая балльная система с определением диагностического коэффициента (ДК).

На II этапе исследования, который носил проспективный характер, лечебно-диагностическая программа у 125 больных с ОСТКН, находившихся на лечении в клинике с 2008 по 2009 гг., была проведена с учетом диагностического коэффициента (ДК). Основной задачей И этапа явилась оценка результатов лечения больных ОСТКН с привлечением в лечебно-диагностический алгоритм результатов прогностической балльной системы. Эффективность новых подходов оценивали при сравнительном анализе результатов лечения ОСТКН на I и II этапах лечения.

Клиническая характеристика больных На I этапе находились на лечении 274 больных с ОСТКН, из них - 208 (75,9%) с обтурационной формой непроходимости, 66 (24,1%) - со странгуляционной. На II этапе было 125 пациентов, из них с обтурационной - 95(76%), а со странгуляционной -30(24%) больных. Возраст больных был от 15 до 91 года: на I этапе - 51,3±17,3г., а на II этапе - 49± 18,2г. На I этапе - женщин было 163, мужчин - 111; на II этапе - 71 и 54, соответственно. Длительность заболевания до момента поступления в стационар составила- 32,7±2,7 и 31,8±3,6ч., соответственно (Табл.№1).

Табл_\»1 Общая характеристика больных ОСТКН на I и II этапах лечения

I этап II этап

Общая характеристика N-399

11-274(100%) п-125(100%)

N больных с обтурационной ОСТКН 208(75,9%) 95 (76%)

N больных со странгуляционой ОСТКН 66(24,1%) 30 (24%)

мужчин/женщин 163/111 74/55

возраст 51,3±17,3 49,7± 18,2

Сопутствующая патология 223 (78,7%) 100 (79,9%)

Длительность заболевания 32,7±2,7 31,8±3,6

Сопутствующая патология была выявлена у большинства пациентов на двух этапах исследования, составив - 78,7% и 79,9%, что не могло не сказываться на лечении нозологии в целом. Все 399 больные были ранее оперированы на органах брюшной полости и перенесли от одной до четырех и более операций. Таким образом, клиническая характеристика больных на двух этапах исследования была сходной.

Методы исследования

В комплексной диагностической программе были использованы клинические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые и лапароскопические методы.

Лабораторная диагностика включала оценку гемоглобина, гематокрита, состояние гемокоагуляции; КЩС показателей системы выделения, функциональных проб печени; содержание сахара в плазме крови; клинического анализа крови.

Рентгенологические исследования выполняли с целью подтверждения факта ОСТКН, ее выраженности; характера; уровня препятствия; типа. Оценивая серии рентгенограмм в динамике, делали заключение об эффективности терапии. Выполняли энтерографию с оценкой пассажа контрастного вещества, оценивая диаметр тонкой кишки, рельеф слизистой и перистальтику. Контроль проводился каждые 4-5 часов в течение 10-12 часов. К критериям оценки неэффективности терапии относили: отсутствие продвижения бариевой взвеси по тонкой кишке в течение 3 часов, увеличение пневматоза и увеличение уровней и чаш Клойбера.

Эндоскопические методы: исследование проводили торцевыми гастроскопами. Интестиноскопия, являясь методом диагностики ОСТКН, завершалась лечебной декомпрессией (ЭНИД). Метод позволял оценить до 70 см просвета тонкой кишки от связки Трейца. В ряде случаев удалось выявить причину ОСТКН. После установки назоинтестинального зонда через эндоскоп выполняли активную аспирацию. Затем через 20-30 минут в зонд вводили 80-100 мл 20% жидкой взвеси сульфата бария, изучая ее пассаж.

УЗИ в том числе с допплерографией, было выполнено 132 больным с ОСТКН, которое оказалось информативным в 83 (62,8%) случаях. Первым этапом было «стандартное» серошкальное сканирование. Оценивали расширение петель тонкой кишки, толщину стенки, наличие внугрипросветного депонирования жидкости, перистальтику, наличие «изолированной петли», выпот. На втором этапе применяли цветовое доплеровское картирование (ЦДК) для количественной оценки кровотока ((Ушах) в см/сек, и (Угтпп)). Снижение Ушах ниже критического уровня позволяло высказаться о наличии странгуляции. В задачи УЗИ входило определение

выраженности и распространенности спаечного процесса при планировании лапароскопии.

Лапароскопия - сочетала в себе возможности диагностики и лечения ОСТКН. Показаниями к применению лапароскопии при ОСТКН считали: а) проведение дифференциального диагноза между ОСТКН с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости б) с целью лапароскопического адгезиоэнтеролизиса. Адгезиолизис, предпринятый у 112 пациентов, успешно завершен у 69 (61,6%). У остальных 43 больных причиной конверсии послужили: признаки некроза тонкой кишки (6); выраженный спаечный процесс в брюшной полости (22); выраженное расширение кишки (10); общий перитонит (1); осложнение в виде перфорации кишки (2), плотные спайки (2).

Статистическое обеспечение исследования проводили с использованием пакета программ Statistica v 5.1 и базы данных MS Access. Определение достоверности различий проводили при помощи t-критерия Стьюдента, однофакгорного дисперсионного анализа для количественных показателей и критерия х1 для непараметрических признаков. Признак являлся фактором риска, если р была менее 0,05. Для количественной оценки факторов риска странгуляции использовали последовательный анализ Вальда.

Лечение ОСТКН на основе «традиционных» подходов к диагностике ее форм

За период с 2004 по 2007 гг. с острой спаечной кишечной непроходимостью в клинике на лечении находилось 274 больных. Из них 208 (75,9%) больных с обтурационной формой непроходимости, 66 (24,1%) пациентов со странгуляционной.

Тактические решения принимали, выделяя две группы больных:

Первая группа - бальные, которым требуется экстренное вмешательство без мероприятий по консервативному разрешению непроходимости. Это, в первую очередь, больные со странгуляционной формой ОСТКН и больные с перитонитом. Ряду больных была показана предоперационная подготовка в условиях операционной или реанимации, направленная на стабилизацию гемодинамики.

Странгуляция при поступлении стационар была заподозрена у 77\274 (28,1%) пациентов. У 60 из них операции были выполнены в течение 4 часов от поступления. При этом у 27\60 (45%) больных была выявлена странгуляция (без некроза кишки), а у 33\60(55%) пациентов обтурационная форма ОСТКН, что свидетельствует о гипердиагностике страгуляции. Возможно, что у данных больных был весомый шанс

избежать экстренную операцию, за исключением 4\33 (12,1%) пациентов, у которых был перитонит. У 17 (22%) из 77 пациентов операции были выполнены позднее 4 часов от поступления, так как потребовалась более длительная предоперационная подготовка («вынужденная» задержка операции). У 10 пациентов операции были выполнены - от 4 до 8 часов и у 7 - от 9 до 13 часов. У 4 пациентов на операции выявлен некроз участка тонкой кишки, что потребовало ее резекции.

Вторая группа - это больные, у которых диагноз ОСТКНустановлен в приемном отделении, но нет показаний для экстренного вмешательства. Этим пациентам проводили консервативные мероприятия по разрешению непроходимости, базисную интенсивную терапию, динамическое наблюдение. При отсутствии положительного эффекта вопрос решался о срочной операции.

В рамках данной тактики были предприняты консервативные мероприятия по разрешения ОСТКН у 197/274 (71,9%) больных. При поступлении диагноз ОСТКН был установлен у 254(92,7%) больных из 274 больных. Оставшиеся 20 (7,8%) пациентов были госпитализированы с другими диагнозами и лишь при наблюдении за больными в стационаре, по мере манифестации клиники, была выявлена ОСТКН. Особо подчеркнем, что среди 197 больных с подозрением на обтурацию, у 22 (11,1%) пациентов оказалась странгуляция, выявленная на операции и как следствие ошибки, операции были задержаны от 8 до 18 часов, при этом у 7 пациентов на операции был выявлен некроз тонкой кишки.

Консервативные мероприятия по разрешению обтурационной формы ОСТКН были предприняты у 175 пациентов, которые оказались эффективными у 82 (46,8%). Остальные пациенты были оперированы в срочном порядке. В рамках консервативного разрешения непроходимости группе, состоящей из 63 больных, применили ЭНИД. У 33 больных (52,3%) по данным энтерографии отмечено поступление контрастного вещества в начальные отделы толстой кишки, что явилось подтверждением разрешения тонкокишечной непроходимости. Время разрешения ОСТКН у 8 пациентов составило 6 часов, у 19 - 12 часов, у 5 -свыше 12 часов. У остальных 30 пациентов (47,7%) применение ЭНИД было неэффективным и больные были оперированы.

Таким образом, из 66 больных со странгуляционной формой ОСТКН при поступлении правильный диагноз был установлен только у 44(66,6%) пациентов, а остальные 22(33,4%) больных были оперированы поздно.

Сроки проведения хирургических вмешательств: из 66 больных со странгуляцией только 27 (41%) были оперированы в ближайшие 4 часа. Большинство

пациентов - 39(59%) были оперированы позднее: с задержкой от 4 до 8 часов были оперированы - 21(32%) больных, от 9 до 13 - 8(12%), а свыше 14 часов - 10 (14%). Причинами задержки операции у 39 больных явились: ошибка диагностики - у 22 (56,4%) и длительная предоперационная подготовка-у 17(43,6%).

Влияние задержки операции на развитие ишемических повреждений в кишке: Некроз кишки отмечен у 11 (16,7%) больных со странгуляцией. Ни в одном случае без задержки операции некроза кишки не обнаружено. С задержкой операции от 4 до 8 часов (21 пациент) некроз обнаружен у 4(19%), от 9 до 13 часов - (8 больных) у 3(37,5%), свыше 14 часов (10 больных) - у 4 (40%) пациентов. Продолжительность заболевания до операции без некроза кишки составила 16,1+2,3 часов, а с некрозом органа 24,4 +5,85 часов, хотя эти различия были статистически незначимыми (р=0,12). В тоже время, задержка операции имела статистическую значимость (р=0,01) в плане развития некроза.

Послеоперационные осложнения: из 192 оперированных больных у 67(34,9%) отмечены осложнения различного характера Хирургические осложнения выявлены у 47\192 (24,2%) оперированных пациентов, а общие у 20(10,4%). Осложнения при странгуляции встречались в два раза чаще, чем при обтурации - 36,3% и 18,2%, соответственно. Число осложнений после вовремя выполненных операций по поводу странгуляционной непроходимости и после задержанных имело двукратное различие -22,2% и 46,1% (р=0,03). Общие осложнения после операций при различных формах ОСТКН встречались почти одинаково - 7,5% и 11,9%.

Показатели летальности: общая летальность составила 6,5%, умерли 18 из 274 больных. Среди больных со странгуляционной формой умерло 6/66 (13,6%). В 4 случаях с летальным исходом диагноз странгуляции не был вовремя установлен, что привело к задержке оперативного вмешательства и развитию тяжелых послеоперационных осложнений хирургического характера Такими осложнениями явились - перфорация острой язвы (2), продолженный некроз кишки (1), несостоятельность энтеро-энтероанастомоза (1). Среди больных с обтурационной формой летальность составила 5,8% (12 из 208 больных). У 9 пациентов причиной смерти явилась декомпенсация сопутствующих заболеваний на фоне энтероинтоксикации. У 3 пациентов непосредственной причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии.

Особенности клинико-лабораторных и инструментальных

проявлений странгуляционной и обтурационной формы ОСТКН.

Исходя из литературных данных и опыта нашей клиники, проявления странгуляционной и обтурационной форм ОСТКН отличаются. Частота встречаемости целого ряда параметров, присущих той или иной форме непроходимости, была проанализирована на первом этапе нашего исследования.

Сроки от начала заболевания до госпитализации: большинство больных со странгуляционной формой ОСТКН - 51,5% были госпитализированы до 12 часов от начала заболевания, в то время, как с обтурационной лишь 35,6% пациентов (р=0,01). Данный факт объясняется выраженностью клинической симптоматики, особенно болевого синдрома при странгуляции.

Xapaicrep болевого синдрома: постоянные боли отмечены у 101/274 (36,9%) пациента. У 53 больных ОСТКН при таком характере болей оказалась странгуляционной, а у 48 обтурационной. При этом почти в 4 раза чаще постоянные боли встретились при странгуляции, по сравнению с обтурацией. Схваткообразные боли в животе, которые как принято считать, более характерными для обтурационной формы, встретились у 160 (76,9%) больных и только у 13 (19,7%) при странгуляции. Локальные боли в животе отмечены у 45 (68,1%) больных из 66 при странгуляции и в 2 раза реже - у 59 (28,4%) из 208 больных с обтурационной формой. Выраженная интенсивность болей отмечена у 51 пациента (77,3%) из 66 при странгуляции, тогда как при обтурации этот симптом встретился лишь у 33 пациентов из 208 (15,9%). Таким образом, локализованную боль в животе, носящую интенсивный и постоянный характер наиболее часто встречали у больных со странгуляционной формой ОСТКН.

Перитонеальные симптомы при ОСТКН встречались редко - только у 7 пациентов (1,6%). Из них у 3 (85,7%) пациентов со странгуляционной формой ОСТКН. Причиной перитонита у всех больных послужил некроз участка тонкой кишки, в двух случаях с перфорацией. В группе с обтурационной формой непроходимости признаки перитонита были у 4 пациентов с запущенной ОСТКН. Очевидно, что подобные симптомы возникают относительно поздно и непригодны для ранней диагностики странгуляционной формы непроходимости.

Повышение температуры тела, артериального давление и тахикардия, как известно, признаки более характерные для странгуляции, что также отмечено и в нашем исследовании (различия не носили статистической значимости).

Лабораторная диагностика: в группе с обтурацией количество лейкоцитов в крови составило 8,9±1,3тыс., а в группе со странгуляцией - 12,7±0,8 тыс. КЩС у больных с обтурационной формой было склонно к развитию алкалоза и, напротив, при стангуляции - к развитию ацидоза (статистически значимые отличия).

Рентгенологическое исследование: у 224/254 пациентов (88,1%), при поступлении, обнаружены рентгенологические признаки ОСТКН, из них у 179 больных с обструктивной формой ОСТКН и у 45 со странгуляцией. Редкую семиотику странгуляционной непроходимости в виде «изолированной петли» с фестончатыми краями, длительно располагающуюся в одном и том же месте, мы ни в одном случае не нашли. Расширение просвета кишки при обзорной рентгенографии брюшной полости, оказалось статистически значимым признаком для дифференциальной диагностики форм ОСТКН. При странгуляции диаметр кишки был меньше, чем при обтурации (р<0,04).

УЗИ выполнено 92\274 (33,6%) пациентам. Применение данной методики на первом этапе нашего исследования не носило системного характера и ограничивалось отсутствием специалиста в ночное время. При «стандартном» УЗИ критериями странгуляции является совокупность признаков - визуализация «изолированной петли» тонкой кишки со значительным увеличением ее диаметра, отсутствие перистальтики в ней, утолщение стенки с неоднородность, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости. Такие признаки мы наблюдали только у 2 больных из 11(18,2%). УЗИ с ЦДК проведено 40 \ 274 (14,6%) пациентам. Из 11 больных со странгуляционной ОСТКН кровоток отсутствовал у 4 больных, а у 5 был критически снижен. В 2 случаях исследование было неинформагивным. У всех 4 больных во время операции подтвержден диагноз некроза кишки. У остальных 29 пациентов УЗИ признаков критического нарушения питания в стенке кишки не обнаружено, что констатировало обтурационный характер ОСТКН, подтвержденный во время операции. Таким образом, чувствительность УЗИ с ЦДК в плане диагностики странгуляции составила 81,8%.

Лапароскопия была произведена у 73\274 (26,6%) пациентов с ОСТКН. Показаниями к лапароскопии являлись: у 19 (26%) пациентов - дифференциальная диагностика, а у 54 (74%) - лапароскопический адгезиолизис. Во всех случаях лапароскопическая ревизия подтвердила ОСТКН. В 4 (7,4%) случаях до операции предполагался обтурационный характер спаечной непроходимости, но лапароскопия выявила странгуляцию. И, наоборот, у 5 (9,2%) больных до операции имелось подозрение на странгуляцию, однако при лапароскопии была выявлена обтурационная кишечная непроходимость. После проведения диагностического этапа у 42\73(57,5%) пациентов был выполнен адгезиолизис. В остальных случаях от лапароскопического адгезиолизиса решили отказаться в связи с расширением кишечных петель более 4 см. затрудняющим манипуляции в брюшной полости. Осложнение имело место у 1(1,3%) больного, связанное с повреждением кишки.

Таким образом, у большинства больных клинико-лабораторные проявления соответствовали той или иной форме непроходимости. Тем не менее, проявления странгуляции (клинические, лабораторные, инструментальные) были мозаичными, а их выраженность зачастую индивидуальна. Рентгенологический метод не выявил ОСТКН у 13,4% больных и был неинформативным в выявлении странгуляции. Чувствительность УЗИ с ЦДК в плане диагностики странгуляции составила 81,8%. Лапароскопия, как инвазивный метод, должна иметь весьма аргументированные показания к выполнению у четко определенной группы больных.

Бальная система прогноза странгуляционной Формы ОСТКН была создана на основе анализа различных, часто встречающихся клинико-лабораторных и рентгенологических параметров. Был проведен сравнительный анализ встречаемости 42 клинических, лабораторных и рентгенологических показателей при двух формах ОСТКН. В результате лишь по 13 критериям оказались статистически значимыми различия. (табл.№2).

Табл.№2 Клинико-лабораторные и рентгенологические различия между

формами ОСТКН

Факторы риска Странгуляция N=66 Обтурация N=208

Длительность заболевания (часов) 27,Ш,7 10,7±3,6 0,02

Количество операций в анамнезе 1,3±0,05 1,9±0,1 0,03

Характер боли Постоянные 42(63,6%) 60(28,4%) 0,01

Схватко-образные 24(36,4%) 148(71,6%) 0,02

Интенсивно стъ боли Выраженные 41(62,1%) 33(15,9%) 0,01

Умеренные 25(37,9%) 175(74,1%) 0,02

Локализаци я боли Локальные 45(68,2%) 99(47,6%) 0,03

Диффузные 21(31,8%) 109(52,4%) 0,02

Напряжение мышц передней брюшной стенки 4(6,1%) 1(1,5%) 0,01

Лейкоцитоз 13,5±0,2 10,9±0,8 0,01

Метаболический ацидоз 7,3±0,2 7,38±0,5 0,02

Парциальное напряжение СОг в крови 37,84±1,4 40,72±1,5 0,03

Диаметр кишки по рентгенологическим данным (мм) 35,6±1,1 40,3±1,5 0,03

Для каждого из 13 параметров при помощи анализа Вальда, рассчитаны диагностические коэффициенты (баллы), в соответствии с их значимостью. В результате

была сформирована прогностическая таблица распознавания двух форм ОСТКН. Затем суммировали их и определяли диагностический коэффициент (ДК), который соответствовал риску странгуляции (Таб.№3).

Табл-У»3 Прогностический диагностический коэффициент (ДК) развития

Симптом Значение ДК(балл)

Срок поступления < 12 часов +1,5

13-24 часов -1

>25 часов -2

Характер боли Схваткообразные -2,5

Постоянные +4,5

Интенсивность боли Выраженные +3,5

Умеренные -1

Локализация боли По всему животу -1,5

Локализованные +1,5

Мышечное напряжение Есть +5

Нет 0

Количество операций в анамнезе 0 +3.5

1 +1

2 -1.5

3 -2

Больше 4 -3

Лейкоциты крови Менее 5x1 (У л -4,5

От 5 до 7 -2,5

От 8 до 10 -3

От И до 13 +1,5

От 14 и выше +5

РН крови Менее 7,3 +3

От 7,3 до 7,39 +1

От 7,4 и выше -2

РСОг крови Менее 30 мм рт. ст. -6

От 30 до 43 0

От 44 и выше +1,5

Диаметр кишки (по рентгент. данным) До 45мм 0

От 46 до 80 мм -1

Более 80мм +8

В результате распределения суммы ДК среди 208 больных обтурационной формой и 66 больных со странгуляцией, выявлено что, среднее значение ДК при обтурации (-3) ±0,4 балла, а для странгуляции (+3) ±0,7 баллов (р<0,01). Суммарное значение ДК меньше (-3) баллов наблюдалось у 95,0% больных с обтурационной формой. При ДК от -3 до +3 вероятность странгуляции составила 18,2%. ДК более +3 баллов имел место у

75% больных со странгуляцией. В завершении данного раздела работы была создана диапазонная шкала. В зависимости от значения суммарного диагностического коэффициента (ДК), можно было высказаться о форме ОСТКН. При ДК <-3 баллов -вероятность странгуляции низкая; при ДК >-3 до <3 баллов -умеренная; при ДК более >3 баллов -вероятность странгуляции высокая. Эффективность применения данной прогностической системы мы проверяли на втором этапе исследования.

Прогностическая система вероятности странгуляции в лечебно-диагностическом алгоритме у больных с ОСТКН

На II этапе исследования (2008-09гг.), лечебно-диагностическая программа у 125

больных с ОСТКН была проведена с учетом ДК. У 30/125 (24%) пациентов ОСТКН носила странгуляционный характер, а у 95/125 (76%) обтурационный. Оперативные вмешательства были выполнены у 88/125 (оперативная активность -70,4%).

Алгоритм обследования и решение тактических вопросов: при поступлении и констатации факта ОСТКН на основании клинико-лабораторных и рентгенологических данных рассчитывали диагностический коэффициент (ДК), позволяющий определить вероятность наличия странгуляции (высокую, умеренную, низкую). Независимо от показателя ДК больных с перитонитом оперировали экстренно. У остальных больных решение о тактике зависело от уровня ДК.

При высокой вероятности странгуляции тактические вопросы решали в пользу экстренной операции. Тем больным, которым это было показано, предоперационную подготовку проводили на операционном столе. Этим пациентам выполняли УЗИ с ЦДК для выработки эхосемиотики странгуляции, при этом результат методики не влиял на принятое решения об экстренной операции.

При умеренной вероятности странгуляции проводили комплекс консервативных мероприятий по разрешению непроходимости и базисную интенсивную предоперационную подготовку. Через 2-4 часа от начала проведения изложенных мероприятий повторно рассчитывали ДК и в зависимости от того или иного результата предпринимали следующие действия:

а) при увеличение ДК в сторону высокого риска решали вопрос о неотложной операции. Проведение УЗИ с ЦДК было обязательным в обследовании, однако вопрос об экстренной операции не зависел от его результатов.

б) при сохранении показателя ДК на прежнем уровне в обязательном порядке выполняли УЗИ и при получении отрицательных результатов о наличии странгуляции продолжали консервативную терапию. Наоборот, при выявлении ультразвуковых

признаков странгуляции предполагали выполнение лапароскопии или неотложной операции.

в) при уменьшении показателя ДК продолжали консервативное лечение, оценивая его эффективность, в том числе, и с обязательным привлечением УЗИ с ЦДК. При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий в течение 4-8 часов склонялись в пользу хирургического лечения.

При низкой вероятности странгуляции проводили консервативное лечение под динамическим клинико-лабораторным и инструментальным контролем, по возможности привлекая УЗИ с ЦДК. При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий склонялись в пользу хирургического лечения.

Результаты лечебно-диагностической программы ОСТКН с использованием прогностической системы

Были выделены три группы больных по риску развития странгуляции: высокий риск странгуляции - ДК >3; умеренный риск странгуляции - ДК от 3 до -3; низкий риск странгуляции ДК <= -3 (табл.№4).

Табл.№4 Прогноз формы ОСТКН

Вероятность странгуляции Форма ОСТКН Всего

Странгуляция Обтурация

Высокая (ДК>3) 23 (79,3%) 6 (20,7%)

Умеренная (ДК>-3-<3) 5 (11,6%) 38 (88,4%)

Низкая (ДК<-3) 2(3,8%) 51 (96,2%)

Итого 30(24,0%) 95(76,0%)

Высокий риск странгуляции был определен у 29/125 (23,2%) больных. ДК составил 8,3±2,4 балла. Следует отметить, что у трети больных (10 пациентов) присутствовали яркие клинические проявления странгуляции. Всем 29 пациентам было выполнено экстренное оперативное вмешательство после кратковременной подготовки на операционном столе. Диагноз странгуляции интраоперационно подтвержден у 23\29 (79,3%) больных. Следует подчеркнуть, что у 4 пациентов на операции имел место некроз тонкой кишки, что потребовало ее резекции. У 6 пациентов во время операции выявлена обтурационная форма ОСТКН. Следует отметить, что у всех данных больных длительность непроходимости была более 24 часов. На операции были явные признаки нарушения микроциркуляции в резко расширенной кишке выше препятствия - цианоз,

петехиальные кровоизлияния, полнокровие венозных сосудов. Это подтверждает мнение многих авторов о том, при больших сроках от начало заболевания грань между странгуляцией и обструкцией практически исчезает, как в морфологическом, так и в клиническом плане, что нередко приводит к диагностическим ошибкам.

В группе больных с высоким риском странгуляции УЗИ с ЦДК была проведена у 17 пациентов. В 13 случаях показатели внутристеночного кровотока соответствовали странгуляционной форме, тем не менее, странгуляция у данных больных на операции была только у 11 больных. В двух случаях показатели внутристеночного кровотока были высокими ( максимальная скорость кровотока в стенке кишки составила 17,0 см/сек и 20,6 см/сек), что свидетельствовало об обтурационной форме ОСТКН.

Умеренный риск странгуляции имел место у 43 больных при ДК - 2,3±0,3 балла. В клинических проявлениях заболевания у всех больных отсутствовали яркие симптомы странгуляции. Неотложные операции среди данных больных были проведены у 32/43 (74,4%).

В результате повторного расчета ДК через 2 часа у 5\43 (11,6%) пациентов отмечен рост этого показателя, заставивший склониться в сторону высокого риска странгуляции. При УЗИ с ЦДК у данных больных получены показатели снижения кровотока в сегменте тонкой кишки, свидетельствующие в пользу странгуляционной формы. Странгуляционный характер ОСТКН был подтвержден во время операции у всех больных. Операции были проведены в течение 4 часов от поступления.

У 11/43 (25,5%) пациентов показатели ДК при его перерасчете оставались на прежнем уровне. При УЗИ картина ОСТКН была подтверждена, но данных за странгуляцию не было. Консервативное лечение непроходимости оказалось безуспешным и уже через 6± 3,5 часов пациенты были неотложно оперированы. У всех данных больных на операции имела место выраженная обтурационная непроходимость.

У 27\43(62,7%) пациентов группы умеренного риска странгуляции в ходе консервативного лечения и динамического наблюдения с привлечением перерасчета ДК отмечено его снижение. По данным УЗИ у всех больных признаков странгуляции выявлено не было, и данным пациентам проводили консервативное лечение. В 16\27 (59,2%) случаях, в связи с неэффективностью консервативных мероприятий, потребовались операции, которые были проведены через 9,2±2,2 часов от поступления. Интраоперационные данные свидетельствовали об обтурационной форме непроходимости. У остальных 11/27 (38,3%) пациентов отмечено разрешение кишечной непроходимости.

Табл.№5 Риск странгуляции и предпринятое лечение

Риск Характер лечения

Хирургическое при странгуляции п Хирургическое при обтурации п

Высокий 23 6

Умеренный 5 27

Низкий 2 25

Всего 30 58

Низкий риск странгуляции (ДК -7,5±2,6 баллов) имел место у 53 пациентов. Среди данных больных 2 пациентов (3,7%) были оперированы экстренно в связи с запущенной непроходимостью и положительными симптомами перитонита. На операции была выявлена выраженная обтурационная тонкокишечная непроходимость с наличием большого количества выпота в брюшной полости. Данные операции были выполнены в течение первых 4 часов от поступления после подготовки (Табл.№5).

Оставшимся 51 больным были предприняты попытки консервативного разрешения непроходимости. У 23 пациентов консервативные мероприятия по разрешению непроходимости не увенчались успехом, и больные были неотложно оперированы. Время предоперационной подготовки с попыткой консервативного разрешения непроходимости составило 11,3± 2 часа. У 26 пациентов, а это более половины всех пациентов группы, консервативные мероприятия оказались эффективными. В целом УЗИ с ЦДК в группе больных с низкой вероятностью странгуляции провели у 22 пациентов. У всех больных УЗИ позволило правильно поставить диагноз обтурационной формы ОСТКН.

К сожалению, не обошлось без ошибки диагностики. В двух случаях (2\51(3,9%)) на операции имела место странгуляционная непроходимость с некрозом сегмента кишки. Задержка операции составила 6 и 8 часов, соответственно. По данным допплерографии у данных пациентов систолическая скорость в артериях стенки тонкой кишки была незначительно снижена или была нормальная (Ушах > 18+2,3 см/с), в связи с чем, ОСТКН расценили как обтурационную и вели консервативно.

Эффективность прогностической системы была оценена при сравнении результатов лечения ОСТКН на двух этапах нашего исследования. Несомненно, что временной фактор проведения оперативных вмешательств оказывает большое влияние на результаты лечения ОСТКН. При этом, особую роль играет, как задержка операции при странгуляционной форме непроходимости, так и необоснованно сокращенные сроки консервативного лечения при обтурационной форме ОСТКН. Тем не менее, в двух случаях

избежать ошибки диагностики странгуляции не удалось, и пациенты были оперированы в поздние сроки. С другой стороны, хорошо известно, что наиболее частыми причинами развития послеоперационных осложнений и летальных исходов являются выполнение напрасных оперативных вмешательств, когда непроходимость можно устранить консервативным путем, либо очень ранних вмешательств с неполноценной предоперационной подготовкой. Привлечение в диагностический алгоритм бальной системы прогноза странгуляции позволило проводить на 2 этапе исследования более чем у 70% больных, выполнив вмешательства позднее 8 часов, полноценно подготовив больных , в то время, как на первом этапе этот показатель составил 47,8% (р=0,017).

Как известно, среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости кишечная непроходимость сопровождается большим количеством послеоперационных осложнений. Как, уже было отмечено, объективизация прогноза странгуляции привела к улучшению диагностики с 41% до 93,3% (р=0,027), приведшее к своевременному выполнению операций, что наметило тенденцию к снижению числа хирургических послеоперационных осложнений с 36,3% до 16,6%, хотя и не имеющую статистическую значимость (р=0,216). Напротив, увеличение сроков адекватной предоперационной подготовки при обтурационной форме непроходимости, по-видимому, привело к статистически значимому снижению хирургических осложнений с 18,2% до 4,2% (р=0,03). При оценке влияния уточненной диагностики странгуляционной формы непроходимости на число послеоперационных осложнений общего плана статистически достоверных отличий мы не выявили, хотя этот показатель вырос с 7,5% на первом этапе до 13,3% на втором этапе исследования. Следует отметить, острый инфаркт миокарда с острой сердечно-сосудистой недостаточностью и тяжелая послеоперационная внебольничная пневмония развились у двоих больных с задержкой операции. С другой стороны, можно предположить, что увеличение сроков предоперационной подготовки при обтурационной форме ОСТКН статистически достоверно влияло на снижение частоты послеоперационных осложнений общего плана - с 11,9% до 2,1% (р=0,031).

Эффективность разработанной и применяемой в клинике тактики лечения при таком жизнеугрожающем заболевании как острая спаечная кишечная непроходимость характеризует, прежде всего, летальность. Общая летальность (она же и послеоперационная, так как в группе с консервативным лечением летальных исходов не было) в ретроспективной группе составил 6,5%, умерло 18 из 274 больных, тогда как в проспективной группе этот показатель - 4,8% (6 больных из 125), хотя эти различия и не носили статистической значимости (р=0,672). Летальность при странгуляционной

непроходимости на первом этапе составила 9 % (6 из 66), а на втором 3% (3 из 30), хотя различия не носили статистическую значимость (р=0,7).

В завершении следует подчеркнуть, что балльная система прогноза странгуляции обладает доступностью для ургентной хирургии и позволяет проводить диагностику без использования специальных, требующих дорогостоящей аппаратуры методов исследования.

Выводы

1. «Традиционные» подходы к диагностике форм острой спаечной тонкокишечной непроходимости позволили у 66,6 % больных со странгуляциоей своевременно поставить правильный диагноз, в то время, как остальные пациенты были ошибочно оперированы в более поздние сроки, что, в том числе, повлияло на развитие некротических изменений в ишемизированном сегменте тонкой кишки у 16,7% больных (р=0,01).

2. Осложнения после операций при страгуляционной форме ОСТКН встречались в два раза чаще, чем при обтурационной - 36,3% и 18,2% (р=0,01), соответственно, при этом число осложнений после вовремя выполненных операций по поводу странгуляционной непроходимости и после задержанных операций имело двукратное различие - 22,2% и 46,1% (р=0,03), а летальность составила 13,6% и 5,8%, соответственного,04).

3. Была создана и апробирована прогностическая бальная система на основе доступных для получения в ургентной хирургической клинике 16 клинико-лабораторных и рентгенологических параметров, использованных в прогнозе высокой, умеренной или низкой вероятности странгуляционной формы непроходимости.

4. Алгоритм обследования и решение тактических вопросов осуществляли следующим образом: при наличии высокой вероятности странгуляции тактические вопросы решали в пользу экстренной операции; при умеренном вероятности проводили комплекс консервативных мероприятий по разрешению непроходимости и базисную интенсивную предоперационную подготовку, дифференцированно принимая решение об операции, в зависимости от изменений прогностического коэффициента при его перерасчете; при низкой вероятности развития странгуляции проводили консервативное лечение под динамическим клинико-лабораторным и инструментальным контролем, склоняясь в пользу хирургического лечения при отсутствии эффекта от терапии.

5. Объективизация прогноза странгуляции на основе бальной системы прогноза привела к улучшению диагностики этой формы непроходимости с 66,6% до 93,3%

(р=0,027) и своевременному выполнению операций, что наметило тенденцию к снижению числа хирургических послеоперационных осложнений с 36,3% до 16,6% (р=0,216), в том числе хирургических с 18,2% до 4,2% (р=0,03).

Практические рекомендации

1. Прогностическая бальная система основанная на доступных 13 клинико-лабораторных и рентгенологических параметрах (сроках от начала заболевания; количестве ранее перенесенных операций; особенности болей (выраженные, умеренные, схваткообразные, постоянные, локальные, диффузные); перитонеальной симптоматике; гиперлейкоцитозе и метаболическом ацидозе, диаметре тонкой кишки по рентгенологическим данным) используется в прогнозе высокой, умеренной или низкой вероятности странгуляционной формы непроходимости.

2. При наличии высокой вероятности странгуляции следует склониться в пользу экстренной операции, проводя предоперационную подготовку на операционном столе.. При умеренной вероятности развития странгуляции следует проводить комплекс консервативных мероприятий по разрешению непроходимости и базисную интенсивную предоперационную подготовку, а через 2-4 часа повторно рассчитать ДК и в зависимости от результата предпринять следующие действия: а) при увеличение ДК решить вопрос о неотложной операции; б) при сохранении показателя ДК на прежнем уровне в обязательном порядке следует выполнить УЗИ с ЦДК и при получении отрицательных результатов о наличии странгуляции продолжить консервативную терапию; в) при уменьшении ДК продолжить консервативное лечение, оценивая его эффективность в динамике с обязательным привлечением в план обследования УЗИ с ЦДК. При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий следует склониться в пользу хирургического лечения.

4. При низкой вероятности развития странгуляции следует проводить консервативное лечение под динамическим клинико-лабораторным и инструментальным контролем, по возможности привлекая УЗИ и ЦДК. При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий следует склониться в пользу хирургического лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сафаров А.Н. "Ультразвуковая доплерография в ранней диагностике послеоперационных осложнений у пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью" /Ларичев С.Е., Сафаров А.Н. Бабкова И.В., Мишукова И.В.//, Колопроктологня №1 (19) 2007, с.9-11.

2. СафаровА.Н. "Способ ранней дифференциальной диагностики обтурационной и странгуляционной форм острой тонкокишечной непроходимости". /Ларичев С.Е., СафаровА.Н. Бабкова И.В.// Патент на изобретение МКИ А61В17\10 № 22360602

3. Сафаров А.Н.«Лапароскопические вмешательства у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью без операций в анамнезе» /Тимофеев М.Е., Федоров Е.Д., Сафаров А.Н., Ларичев С.Е., Орлов С.Ю.// Материалы на 10 юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии. 19-21 апреля 2006 г.

4. Сафаров А.Н. «Ультразвуковая допплерография в ранней диагностике послеоперационных интраабдоминальных осложнений у пациентов с ОСТКН» /Ларичев С.Е., Бабкова И.В., Сафаров А.Н., Мишукова Л.Б.// Доклад на симпозиуме «Актульные проблемы колопрокгологии» посвешенному 30-летию кафедры РМАПО. 2006 г.

5. Сафаров А.Н. «16-ти летний опыт применения неотложных лапароскопических вмешательств при острой спаечной кишечнй непроходимости» /Тимофеев М.Е., Федоров Е.Д., С .Е. Ларичев, Сафаров А.Н., Манвелидзе А.Г., Бабкова И.В., Мишукова Л.Б.// Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию городской клинической больнице №31. Москва 2010. Стр 80-82.

6. Сафаров А.Н.«Современные подходы в дифференциальной диагностике форм острой спаечной тонкокишечной непроходимости» /С.Г. Шаповальянц, Ларичев С.Е., Сафаров А.Н., Бабкова И.В., Тимофеев М.Е.//. Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию городской клинической больнице №31. Москва 2010. Стр 85-87.

7. Safarov A.N. «URGENT LAPAROSCOPIC INTERVENTIONS FOR ACUTE ADHESIVE SMALL BOWEL OBSTRUCTION - 16 YEARS CLINICAL EXPERIENCE OF ONE CLINIC» /Shapovalyanz S.G.. Timofeev M.E., Fedorov E.D., Safarov A.N., Larichev S.E.// 18th International Congress of the EAES, Geneva, 16-19 June 2010.

Подписано в печать: 07.02.2013 О&ьем: 1,0 п. л. Тираж: 100 экз. Заказ № 55 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru