Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Оптимизация лечебно-диагностических мероприятий в группе часто болеющих острыми респираторными заболеваниями

На правах рукописи

□ОЗОБ2994

Симонайтес Светлана Валентиновна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В ГРУППЕ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Специальность: 14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2007

003052994

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бурлачук Виктор Тимофеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Васильева Людмила Валентиновна кандидат медицинских наук Бисюк Юрий Виулович

Ведущая организация: Курский государственный

медицинский университет

Защита состоится «_»_ 2007 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава по адресу: 394000, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Повторные респираторные заболевания, включая рецидивирующие бронхиты, являются первыми клиническими проявлениями хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких, 2003). Раннее выявление обструкции дыхательных путей может предотвратить прогрессирование ХОБЛ. В сложившихся условиях становится очевидной необходимость качественно новых подходов к профилактике и лечению ОРВИ.

Значимым фактором возникновения частых ОРВИ является патология щитовидной железы (ЩЖ). Выявлена общая закономерность по связи с синдромом гипотиреоза и вероятным синдромом гипотиреоза заболеваемости ОРВИ независимо от состава групп обследованных лиц, отличающихся по возрасту, полу, соматической патологии. Имеются положительные результаты профилактики ОРВИ тиреоидными гормонами (Грекова Т.И. и соавт. 2002). Массовые обследования, лишь при необходимости дополняемые сбором анамнеза и осмотром, целесообразнее выборочного обследования на основании клинической картины. Об этом свидетельствует частое выявление заболеваний ЩЖ при скрининговом обследовании лиц, регулярно проходящих медицинское обследование (НеЦапё М. е1 а1., 1998). Реформирование первичного звена здравоохранения, сопровождавшееся сокращением числа медико-санитарных частей на предприятиях, сыграло немалую роль в ухудшении организации медицинской помощи работающему населению, что привело к свертыванию профилактической деятельности на предприятиях, неполному охвату работников периодическими медицинскими осмотрами и значимому ухудшению их качества.

Учитывая приоритет сохранения и укрепления здоровья работников комбината, занятых в металлургическом производстве и подлежащих плановым профилактическим осмотрам, представляет интерес состав и структура группы больных, перенесших повторные острые респираторные инфекции. Традиционно такие пациенты не подлежат диспансерному наблюдению в отличие от больных хронической респираторной патологией.

Таким образом, для воздействия на респираторную патологию, занимающую первые ранговые места в структуре заболеваемости как работников промышленного предприятия, так и населения в целом необходим поиск путей оптимизации и эффективности лечебно-диагностических мероприятий среди работников промышленного предприятия с рецидивирующими респираторными инфекциями.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко по проблеме: «Клиника, диагностика, лечение и профилактика острых и хронических заболеваний органов дыхания».

Цель диссертационной работы - повышение качества жизни (КЖ) и эффективности профилактики острых респираторных заболеваний у работающих на промышленном предприятии на основе изучения клинико-патогенетических особенностей хронической респираторной патологии и оптимизации лечебно-диагностических мероприятий.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. изучить роль начальных стадий ХОБЛ, клинической и субклинической патологии щитовидной железы в формировании группы часто и длительно болеющих острыми респираторными заболеваниями работников промышленного предприятия;

2. оценить влияние основных факторов, определяющих частоту возникновения острых респираторных заболеваний и КЖ работников промышленного предприятия;

3. оценить особенности клинического течения острых респираторных заболеваний и КЖ больных на фоне заместительной терапии гипотиреоза L-тироксином;

4. разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий в группе часто и длительно болеющих острыми респираторными заболеваниями работников промышленного производства.

Научная новизна

1. Показано влияние хронического бронхита, начальных стадий ХОБЛ, гипофункции ЩЖ и социально-демографических факторов на частоту возникновения острых респираторных заболеваний и КЖ работников промышленного предприятия.

2. Изучена эффективность включения заместительной терапии L-тироксином в комплекс профилактических мероприятий для работников промышленных предприятий, часто и длительно болеющих острыми респираторными заболеваниями, свидетельствующая о целесообразности коррекции гипофункции ЩЖ у пациентов данной группы.

3. Разработаны алгоритмы комплексных лечебно-профилактических мероприятий в группе часто и длительно болеющих острыми респираторными заболеваниями работников промышленного производства, способствующих раннему выявлению ХБ, ХОБЛ, субклинической патологии ЩЖ и повышению КЖ пациентов данной группы.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Клинический гипотиреоз и подтвержденный лабораторно синдром гипотиреоза достоверно связаны с частотой ОРВИ у работников промышленного предприятия с хронической респираторной патологией.

2. Низкий уровень КЖ и клинические особенности ОРВИ у работников промышленного предприятия с хронической респираторной патологией коррелируют с уровнем ТТГ и свободного Т4.

3. Использование патогенетической терапии Ь-тироксином у больных частыми ОРВИ способствует предотвращению рецидивирования респираторной инфекции и повышению КЖ пациентов.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Практическая значимость

Разработаны практические рекомендации по врачебной тактике у лиц с частыми ОРВИ и хронической респираторной патологией с учетом особенностей клинического состояния и КЖ больного. Выявлены основные клинические симптомы гипофункции ЩЖ, определяющие частые ОРВИ у работников промышленного предприятия, позволяющие своевременно диагностировать синдром манифестного и субклинического гипотиреоза и построить диагностические алгоритмы ведения больных данной группы.

На основании изучения влияния заместительной терапии Ь-тироксином на тяжесть течения и заболеваемость ОРВИ у работников промышленного предприятия с хронической респираторной патологией разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, позволяющих снизить заболеваемость ОРВИ, оптимизировать КЖ пациентов. Индивидуализация профилактических мероприятий с учетом особенностей тиреоидного гомеостаза позволяет оптимизировать деятельность врачей, обслуживающих работников промышленных предприятий.

Внедрение

Результаты исследования апробированы и внедрены в лечебный процесс пульмонологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП № 1 и клинической медико-санитарной части ОАО «Новолипецкий металлургический комбинат», в учебную и клиническую практику на кафедрах факультетской

терапии, общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко. Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект на основеповышения эффективности диагностики синдрома гипотиреоза и назначения патогенетической терапии тиреоидными гормонами, способствующей профилактике частых рецидивов респираторной патологии.

Апробация работы

Основные результаты докладывались и обсуждались на всероссийской научно-практической конференции «Улучшение качества жизни при астме и аллергии» (Санкт-Петербург, 1995), научно-практической конференции «Диагностика и новые технологии в здравоохранении» (Липецк, 1997), XII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002), XIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции «Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения» (Липецк, 2003), XVIII межрегиональной научно-практической конференции (Липецк, 2005).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 7 печатных работах, в том числе 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, приложения, содержит список литературы из 161 источника, изложена на 112 страницах машинописного текста, в котором приведены 25 таблиц и 29 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящее исследование проведено в одном из производственных подразделений ОАО «Новолипецкий металлургический комбинат» - ЛПЦ-3 численностью 1918 человек, прикрепленных к цеховой службе поликлиники медико-санитарной части и подлежащих плановым профилактическим осмотрам. В условиях повышенного шума, недостаточной освещенности и вибрации, трудятся 1300 человек (67,8%). Повышенная температура воздуха и тепловое излучение как основные вредные производственные факторы отмечены у 461 работника (24,0%).

Исследование состояло из 4 этапов.

1. Скрининговое выявление лиц, часто болеющих ОРВИ.

2. Комплексное клинико-инструментальное обследование и оценка качества жизни (КЖ) лиц с частыми ОРВИ.

3. Оценка тиреоидного статуса у лиц с частыми ОРВИ.

4. Изучение возможности повышения КЖ больных с частыми ОРВИ и гипотиреозом на основе патогенетической терапии тиреоидными гормонами.

Первый этап. Для выявления лиц, часто болеющих ОРВИ (3 и более раз в год), среди работников НЛМК анкетировано 1980 человек (мужчин и женщин) в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 47,1± 0,7 года). Частыми ОРВИ (3 и более раз в год) страдали 196 человек. Заболеваемость ОРВИ была подтверждена статистическим анализом заболеваемости с временной утратой трудоспособности у данных лиц за 2001-2002 гг.

Второй этап. Для выявления основных причин частых ОРВИ проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование больных. Учитывая анализ литературных данных о причинах частого рецидивирования ОРВИ, мы обследовали данный контингент на предмет выявления:

1) хронической бронхиальной патологии (ХОБЛ, хронический бронхит);

2) хронической отоларингологической патологии (хронические синуситы, синдром постназального затека);

3) эндокринологической патологии (синдром гипотиреоза).

Диагноз хронической обструктивной болезни легких устанавливали на основании жалоб (на кашель, продукцию мокроты, одышку), анамнестических данных о воздействии факторов риска, инструментальных данных (измерения ограничения скорости воздушного потока (спирометрия) - отношение ОФВ1/ЖЕЛ<70%; постбронходилатационное значение ОФВ1 менее 80% от должного) (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Рабочая группа >ШЬВБЛУНО, 2003). Исключали синдромно сходные с ХОБЛ заболевания: бронхиальную астму, хроническую сердечную недостаточность, бронхоэктатическую болезнь, легочный туберкулез.

Диагноз синдрома гипотиреоза устанавливали на основании клинических данных (опросник на патологию ЩЖ), данных лабораторного (ТТГ, св. Т4) и инструментального обследования (УЗИ ЩЖ)).

Диагноз хронического синусита устанавливался после осмотра врача-отоларинголога на основании жалоб пациентов на постоянное отделяемое из носа гнойного характера, головную боль, данных анамнеза (пункции гайморовых пазух, антибиотикотерапия), объективного и инструментального (рентгенография придаточных пазух) обследования.

В табл. 1 представлена клиническая характеристика работников промышленного предприятия, страдающих частыми ОРВИ. Благодаря ком-

плексному обследованию впервые диагноз ХОБЛ установлен у 13 пациентов (48,1%), хронического бронхита - у 28 (57,1%), синдрома постназапьного затека - у 14 (66,7%). Всем пациентам была назначена соответствующая медицинским стандартам медикаментозная и немедикаментозная терапия.

Таблица 1

Клиническая характеристика работников промышленного предприятия,

страдающих частыми ОРВИ

Впервые Диспансерный ВСЕГО

Показатели выявленный учет

Абс. % Абс. % Абс. %

ХОБЛ: 13 48,1 14 51,9 27 100,0

I стадия 6 22,2 2 7,4 8 29,6

II стадия 5 18,5 8 29,6 13 48,1

III стадия 2 7,4 4 14,8 6 22,2

Хр. бронхит 28 57,1 21 42,9 49 100,0

Хр. ЛОР-патология: 14 66,7 7 33,3 21 100,0

Хр.синусит - 0,0 7 33,3 7 33,3

с-м постназального затека 14 66,7 - 0,0 14 66,7

Третий этап. С применением опросника на патологию ЩЖ, проводили скрининговое выявление лиц с возможной патологией ЩЖ. Диагноз синдрома гипотиреоза устанавливали на основании клинических данных (опросник на патологию ЩЖ), данных лабораторного (ТТГ, св. Т4) и инструментального обследования (УЗИ ЩЖ)).

Четвертый этап. Проводили анализ влияния заместительной терапии L-тироксином, целью которой являлось поддержание нормального уровня ТТГ, на частоту ОРВИ у 26 пациентов (18 женщин и 8 мужчин), средний возраст 48,9±0,9 года, с СГ, которые составили основную группу.

В контрольной группе больных гипотиреозом и частыми ОРВИ, которую составили 20 человек (14 женщин и 6 мужчин), средний возраст 47,8±1,1 года, заместительную терапию L-тироксином не проводили в связи с отказом этих лиц принимать тиреоидные гормоны.

В обеих группах до и после терапии оценивали следующие клинические показатели: средняя частота ОРВИ в год, средняя длительность ОРВИ, а также число случаев и дней временной нетрудоспособности в год, тиреоидный гомеостаз (УЗИ ЩЖ, ТТГ, Т4св.), качество жизни пациентов с использованием опросника SF-36.

Статистическая обработка цифровых данных проводилась с помощью ШМ PC Celeron 2100 с применением пакета программ STATGRAPHICS 2.1 for WINDOWS. Использовались параметрические или непараметрические критерии

в зависимости от типа распределения в рядах, однофакторный дисперсионный анализ, регрессионный анализ. Достоверными считали различия при р<0,05. Особенности клиники ОРВИ в зависимости от хронической респираторной патологии Средняя частота ОРВИ среди больных ХОБЛ составили 4,41 ±0,19 раза в год, среди лиц, страдающих ХБ - 4,44±0,18 раза в год, среди пациентов с хронической ЛОР-патологией 5,86±0,25 раза в год. Достоверные различия обнаружены между группами больных ХОБЛ и ЛОР-патологией, а также между ХБ и ЛОР-патологией (рис. 1).

-1

2

___

- - 3 --

3 4 5 6 7 8

Рис. 1. Частота ОРВИ у больных с хронической респираторной патологией (1 -ХБ, 2-ХОБЛ, 3 -ЛОР-патология)

Средняя длительность ОРВИ среди больных ХОБЛ составила 9,11±0,28 дней в году, среди лиц, страдающих ХБ - 7,73±0,19 дней в год, среди пациентов с хронической ЛОР-патологией - 8,86±0,34 дней в год. Достоверные различия обнаружены между больными ХОБЛ и ЛОР-патологией, ХБ и ЛОР-патологией (табл. 2) (р<0,05).

Таблица 2

Особенности клинического течения ОРВИ у обследованных больных

1 группы, (М±т)

Группы больных

ХОБЛ, п=27 ХБ, й=49 ЛОР-пат., п=21

Длительность ОРВИ 8,03±0,28* 7,73±0,19 9,86±0,34**

Частота ОРВИ в год 4,41 ±0,19 4,44±0,18 5,86±0,25**

Временная нетрудоспособность, случаев в год 4,12±0,26 4,09±0,27 5,01 ±0,29**

Временная нетрудоспособность, дней в год 40,47±2,24 34,41±1,03 52,46±2,52**

Примечание: * - р<0,05 - различия достоверны между группами больных ХОБЛ и ЛОР-патологией, ** - р<0,05 - между ЛОР-патологией и ХБ.

Особенности клинического течения хронической респираторной патологии у больных частыми ОРВИ

Мы провели дисперсионный анализ влияния клинических, инструментальных и социально-демографических факторов на заболеваемость ОРВИ в общей группе больных с частыми ОРВИ (п=196), а также в подгруппах больных ХОБЛ (п=27), ХБ (п=49). Как следует из табл. 3, длительность ОРВИ зависела от вида хронической респираторной патологии (ХРП), наличия в анамнезе профессиональных вредностей, уровня ТТГ, клинических симптомов гипофункции ЩЖ (ВСГ). Частота ОРВИ определялась возрастом пациентов, их полом, курением, уровнем ТТГ, наличием в анамнезе профессиональных вредностей и УЗИ признаков аутоиммунного поражения ЩЖ. Количество случаев временной нетрудоспособности в год зависело от пола, ТТГ и ВСГ, число дней нетрудоспособности - от возраста и ТТГ. Рис. 2 иллюстрирует зависимость частоты ОРВИ от уровня ТТГ.

Таблица 3

Однофакторный анализ влияния факторов на клиническое течение ОРВИ

у больных хронической респираторной патологией (п—196)

Показатели Факторы риска Р- отношение Уровень значимости

ТТГ 6,12 0,0092

Длительность ОРВИ ХРП ВСГ 7,81 4,62 0,0043 0,0489

Проф. вредности 5,19 0,0189

Возраст Пол 5,16 7,02 0,0043 0,0028

Частота ОРВИ в год ТТГ УЗИ признаки АИТ Курение Проф. вредности 8,92 5,41 6,11 6,29 0,0019 0,0072 0,0071 0,0062

Временная нетрудоспособность, случаев в год Пол ТТГ ВСГ 4,53 7,12 6,05 0,0319 0,0072 0,0099

Временная нетрудоспособность, дней в год Возраст ТТГ 4,29 5,74 0,0391 0,0174

Выявленная зависимость частоты ОРВИ у больных хронической респираторной патологией уровня ТТГ и клинических симптомов гипотиреоза обусловила необходимость ее математического описания с помощью регрессионного анализа для прогнозирования течения ОРВИ и оценки клинической эффективности патогенетических профилактических средств. Частота ОРВИ = .- 2,35913 + 0,0463618 * Возраст + 0,187068 * ТТГ + 0,850408 * ВСГ.

Построенная модель позволяет предсказывать частоту возникновеня ОРВИ у работников промышленного предприятия в зависимости от уровня ТТГ, возраста пациента и симптомов гипотиреоза.

15 Ii I =F

12 --------

9----= :----

6--= :------

з--::-::-----

oll

3 4 5 6 7

Рис. 2. Зависимость частоты ОРВИ от уровня ТТГ у больных хронической респираторной патологией (по оси абсцисс -уровень ТТГ, по оси ординат -

частота ОРВИ в год)

Качество жизни больных частыми ОРВИ

На рис. 3 представлены данные анкетирования больных 1 группы с частыми ОРВИ (3 и более раз в году) и 2 группы с редкими ОРВИ (менее 3 раз в год) с применением методики SF-36. Как видно из рис. 3, КЖ больных 1 группы было значимо ниже по большинству шкал опросника SF-36: шкале боли (Б), общего здоровья (ОЗ), роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), жизнеспособности (ЖС), психическое здоровье (ПЗ).

Далее мы анализировали зависимость КЖ от хронической патологии органов дыхания: ХОБЛ, ХБ и ЛОР-патологии. Рис. 4 иллюстрирует данную зависимость. Самые низкие значения показателей методики SF-36 были характерны для больных ХОБЛ, самые высокие - для пациентов с ЛОР-патологией.

Рис. 3. Качество жизни лиц 1 (частые ОРВИ) и 2 группы (редкие ОРВИ) (* - р<0,05 - различия достоверны между сравниваемыми группами)

80 75 70

65 --

60 55 50 45 40 35 30

ФА РФ Б 03 РЭ ЖС ПЗ СА

Рис. 4. КЖ больных частыми ОРВИ в зависимости от хронической респираторной патологии, * - р<0,05 - различия достоверны между ХБ и ЛОР-патологией, **-р<0,05 - между ХОБЛ и ЛОР-патологией; ***-между ХОБЛ и ХБ

Достоверные различия выявлены: между больными ХОБЛ и ХБ - по шкалам физической активности (ФА), роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), общего здоровья (03), психического здоровья (ПЗ); между больными ХОБЛ и ЛОР-патологией, - по всем шкалам опросника БР-Зб; между больными ХБ и ЛОР-патологией - по шкалам физической активности (ФА), роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), жизнеспособности (ЖС), психического здоровья (ПЗ) и социальной активности (СА).

Далее мы оценивали особенности КЖ больных в зависимости от частоты ОРВИ. Пациенты были распределены на 3 группы: 1 группа - 3-4 раза в год, 2 группа - 5-6 раз в год, 3 группа - 7 и более раз в год. КЖ пациентов, перенесших ОРВИ 3-4 раза в году, было выше (р<0,05), чем у лиц с ОРВИ 7 и более раз в год по всем шкалам методики ЗБ-Зб. Дисперсионный анализ влияния социально-демографических факторов на показатели КЖ работников промышленного предприятия с частыми ОРВИ позволил выявить следующие закономерности.

Пол больных статистически значимо влиял на показатели шкал боли (Б), роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), общего здоровья (03), психического здоровья (ПЗ), социальной активности (СА), которые были ниже у женщин, а возраст - на показатели всех шкал опросника БР-Зб.

Уровень образована пациентов оказывал достоверное влияние на показатели шкал общего здоровья (03), психического здоровья (ПЗ) и социальной активности (СА) пациентов. Работники с высшим образованием имели статистически значимо более высокие значения указанных шкал опросника ЭР-Зб. Больные частыми ОРВИ с высшим образованием общее здоровье оценивали выше, чем лица со средним и средне-специальным образованием. Пациенты, страдающие частыми ОРВИ, не имеющие супружеских отношений, имеют достоверно более низкие значения шкал 03, РЭ, ПЗ, чем пациенты, состоящие в браке.

Таким образом, исследование выявило зависимость КЖ больных повторными ОРВИ от хронической респираторной патологии, частоты ОРВИ и социально-демографических факторов.

Особенности тиреоидного статуса у больных с частыми ОРВИ

Учитывая литературные данные о роли гипофункции ЩЖ в развитии соматической патологии, мы провели скрининго вое исследование (анкетирование) на предмет выявления синдрома гипотиреоза у лиц, часто болеющих ОРВИ.

На момент исследования в 1 группе (частые ОРВИ, п=196) достоверный диагноз гипотиреоза (СГ) имели 19 пациентов (9,7%), клиническая симптоматика гипотиреоза (ВСГ) при обследовании больных выявлена у 74 человек (37,8%). Не имели клинических и лабораторных данных гипофункции ЩЖ 103 человека (52,6%). Во 2 группе (редкие ОРВИ, п=85) СГ был зарегистрирован у 3 человек (3,5%), клиническая симптоматика гипотиреоза (ВСГ) имела место у 19 человек (22,4%), не имели клинических и лабораторных данных гипофункции ЩЖ 63 человека (74,1%). Различия высоко достоверны (Х2=П,80, р=0,0027) (рис. 5).

80

■ СГ

□ ВСГ

□ без СГ

1 группа

2 группа

Рис. 5. Распределение больных I и 2 групп сравнения в зависимости от наличия у них СГ и ВСГ (* - р<(),01 - различия достоверны между сравниваемыми группами)

Таким образом, среди лиц с частыми ОРВИ было достоверно больше как пациентов с достоверным диагнозом гипофункции щитовидной железы, так и с клиническим синдромом гипотиреоза.

Рис. 6 иллюстрирует тиреоидный статус у больных 1 и 2 групп. Средний уровень ТТГ у больных частыми ОРВИ составил 5,9±0,2 мЕд/л, Л" 4 — 13,2±0,4 пмоль/л, у лиц, редко болеющих ОРВИ — 3,1±0,3 мЕд/л, П"4 -]8,1±0,5 пмоль/л. Таким образом, лица, страдающие частыми ОРВИ, имели достоверно более высокие значения уровня ТТГ и достоверно более низкий уровень сводного тироксина (р<0,05).

Выявленным взаимосвязям клинического течения ОРВИ и гипофункции ЩЖ может быть дано следующее теоретическое обоснование. При гипотиреозе имеет место вторичная иммунная недостаточность, проявляющаяся снижением количества Т-клеток, Помимо этого, при гипофункции ЩЖ описаны также нарушения в системе комплемента. Неблагоприятные иммунные сдвиги у больных с СГ проявляются склонностью к частым ОРВИ, рецидивам герпеса простого, пневмониям, обострениями хронического обструктивного бронхита и другими и нфекцион но-зависимыми заболеваниями и состояниями. Поэтому патогенетически обоснованным может быть подход к профилактике ОРВИ с использованием заместительной терапии тиреоидными гормонами.

1 группа 2 группа

Рис. 6. Средине значения ТТГ и/Г4 у лиц 1 и 2 групп (* - р<(!,(!5 - различия достоверны между сравниваемыми группами)

Далее мы провели клинико-инструментальное обследование 74 больных с вероятным синдромом гипофункции ЩЖ (ВСГ). В качестве при-

знаков ВСГ мы использовали следующие симптомы: сухая кожа (СК), запоры (3), температура тела менее 36,4 °С (4 1), низкое артериальное давление (НАД), отягощенный анамнез по щитовидной железе (ОАЩЖ). Клинический синдром - ВСГ диагностировался при наличии 3-х и более из перечисленных признаков в различных сочетаниях.

Диагноз манифестного гипотиреоза был подтвержден у 18 пациентов (24,3%), субклинический гипотиреоз (СКГ) (повышенный ТТГ в сочетании с нормальными значениями ПЧ) выявлен у 37 пациентов (50,0%). У 19 пациентов (25,7%) нарушений функции ЩЖ выявлено не было (нормальные значения ТТГ и ГС4).

Рис. 7 иллюстрирует заболеваемость ОРВИ у больных с ВСГ. Как видно из рис., у лиц с любым сочетанием трех клинических признаков из 5-и возможных (сухая кожа (СК), запоры (3), температура тела менее 36,4 °С (4- 1), низкое артериальное давление (НАД), отягощенный анамнез по щитовидной железе (ОАЩЖ) заболеваемость ОРВИ не превышала 4 раз в год, в то время как 5 клинических симптомов были связаны с достоверно более высокой заболеваемостью - в среднем 6 раз в год.

7,7 1| | I I | I I =Д

5,7 ----::-==---^

3,7 --"----::----

1,7 :-------:

-0,3 --------:

-2,3 [1111 -Ц

0 1 2 3 4 5

Рис. 7. Частота ОРВИ в зависимости от встречаемости клинических симптомов у больных с ВСГ (по оси абсцисс - число клинических симптомов гипотиреоза, по оси ордината - заболеваемость ОРВИ)

На основании данной закономерности нами предложена прогностическая модель частоты ОРВИ в зависимости от клинической симптоматики ВСГ. Для ее построения мы использовали регрессионый анализ: ЧАСТОТА ОРВИ = 1,92958 + 0,894366 * Число симптомов ВСГ. Построенная модель позволяет предсказывать частоту ОРВИ у больных в зависимости от числа клинических симптомов гипофункции ЩЖ.

Особенности тиреоидного статуса у больных хронической респираторной патологией

Оценка тиреоидного гомеостаза у больных ХОБЛ, ХБ и ЛОР-патологией позволила выявить следующие закономерности (табл. 4). Синдром гипотиреоза встречался у 2 больных ХОБЛ (7,4%), 4 пациентов ХБ (8,2%) и 2 с ЛОР-патологией (9,5%). Клиническая симптоматика гипофункции ЩЖ выявлена у 18,5% больных ХОБЛ, 42,9% больных ХБ и 28,6% пациентов с ЛОР-заболеваниями. Достоверных различий между больными с различной хронической патологией по встречаемости ПЩЖ выявлено не было (^=5,26, р=0,2617).

Таблица 4

Распространенность патологии ЩЖ в группах

Группы больных Синдром гипотирео- ВСГ, п=32 Без ПЩЖ, п=57

за, п=8

Абс. % Абс. % Абс. %

ХОБЛ, п=27 2 7,4 5 18,5 20 74,1

I стадия, п=8 1 12,5 1 12,5 6 75,0

II стадия, п=13 - 0,0 2 15,4 11 84,6

III стадия, п=6 1 16,7 2 33,3 3 50,0

Хр. бронхит, п=49 4 8,2 21 42,9 24 48,9

Хр. ЛОР-патология, 2 9,5 6 28,6 13 61,9

п=21

Исследование клинической эффективности профилактики частых ОР-ВИ с использованием заместительной терапии тиреоидными гормонами

Анализ влияния заместительной терапии Ь-тироксином, целью которой являлось поддержание нормального уровня ТТГ, на частоту ОРВИ проводили у 26 пациентов (18 женщин и 8 мужчин), средний возраст 48,9±0,9 года, с СГ, которые составили основную группу. В контрольной группе больных гипотиреозом и частыми ОРВИ, которую составили 20 человек (14 женщин и 6 мужчин), средний возраст 47,8±1,1 года, заместительную терапию Ь-тироксином не проводили в связи с отказом этих лиц принимать тиреоидные гормоны. Основная и контрольная группа были сопоставимы по возрастно-

половому, социально-демографическому составу и основным клиническим характеристикам.

Заместительную терапию Ь-тироксином больным основной группы назначали при манифестном гипотиреозе (повышение уровня ТТГ и снижение уровня Т4). При наличии сердечно-сосудистых заболеваний заместительная терапия Ь-тироксином проводился при хорошей переносимости препарата и отсутствии данных о декомпенсации этих заболеваний на фоне его приема. Критерием адекватности указанной терапии считали стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови.

Таблица 5

Динамика клинического течения ГП, уровня ТТГ и/Т4 у больных основной и контрольной групп в течение года наблюдения

Показатели Основная группа, п=26 Контрольная группа, п=20

До лечения Через 1 год терапии Исходное обследование Через 1 год наблюдения

Средняя частота ОРВИ в год 4,19±0,17* 2,27±0,16 4,29±0,23 4,11±0,16

Средняя длительность заболевания 7,21 ±0,31* 5,24±0,27 7,52±0,39 7,61±0,31

Временная нетрудоспособность, случаев в год 4,87±0,21* 2,69±0,19 4,93±0,22 4,51 ±0,19

Временная нетрудоспособность, дней в год 46,41±2,98* 22,51±2,09 49,11 ±3,49 45,41±4,06

ТТГ, мЕд/л 11,91±0,41* 5,92±0,32 12,62±0,37 11,37±0,42

П- 4, пмоль/л 8,11±0,28* 15,15±0,20 8,73±0,32 9,22±0,32

* - р<0,05 - различия достоверны до и после терапии Ь-тироксином

Терапию Ь-тироксином назначали по следующей схеме: в течение 2-х недель пациенты принимали натощак 12,5 мкг Ь-тироксина, затем через каждые 2 недели дозу препарата повышали на 25 мкг. С учетом переносимости препарата и его эффективности максимальная доза, как правило, достигала 50-100 мкг Ь-тироксина. Пациентов с частыми ОРВИ наблюдали в течение 1 года терапии тиреоидными гормонами. Через год наблюдения оценивали особенности клинического течения ОРВИ, функцию ЩЖ, качество жизни пациентов.

Как следует из табл. 5, в основной группе удалось добиться нормализации основных лабораторных показателей тиреоидной функции: после 1 года терапии Ь-тироксином отмечалось повышение уровня свободного Т4 до по-

казателей нормы (11,5-23,2 пмоль/л) и снижение уровня ТТГ до рекомендуемых значений (0,4—4,0 мЕд/л). В течение 2-го года наблюдения отмечалась стойкая нормализация анализируемых показателей. На эутиреоидном фоне отмечалась статистически достоверная положительная динамика в клиническом течении ОРВИ. Выявлено значимое снижение частоты ОРВИ в год и их продолжительности (р<0,05).

У больных основной группы по сравнению с контрольной произошло достоверное снижение заболеваемости ОРВИ, длительности заболевания, случаев и дней временной нетрудоспособности (р<0,05).

Обнаруженной положительной корреляции между показателями тирео-идной функции и клиническим течением ОРВИ может быть дано следующее теоретическое обоснование. В.И. Щеголева и соавт. (2003) показали, что у пациентов с тяжелым течением респираторных инфекций на фоне дисбаланса показателей иммунной системы с преобладанием продукции ИЛ-4 отмечено нарастание синтеза аутоантител к ТГ и ТПО, что показывает наличие корреляций между нарушениями функциональной активности щитовидной железы аутоиммунного генеза и степенью иммунной недостаточности.

На фоне стресса, переохлаждения, систематического воздействия высоких температур и т.д. у больных с различной хронической соматической патологией развивается стрессорный (транзиторный) гипотиреоз, обусловленный избытком глюкокортикоидов, обладающих контртиреоидной активностью или усугубляется имеющаяся гипофункция ЩЖ (Першин С.Б., Кончу-гова Т.В., 1996). Вследствие этого снижается противовирусный иммунитет. У лиц с дисфункцией ЩЖ стрессорный (транзиторный) гипотиреоз на фоне ОРВИ возникает значительно чаще, чем у здоровых лиц.

Тиреоидные гормоны в данной ситуации обладают определенным анти-стрессорным эффектом. Их применение предотвращает развитие стрессорно-го гипотиреоза и устраняет иммунологические нарушения, присущие преходящему гипотиреозу, способствующему частым ОРВИ.

Кроме того, тиреоидные гормоны снижают и другие неблагоприятные для пациента симптомы (СК, 3, НАД). С учетом полученных данных может быть предложен алгоритм тактики врача-терапевта на промышленном предприятии (рис. 8).

Рис. 8. Лечебно-диагностический алгоритм у больных с частыми ОРВИ (примечание: * -по данным литературы)

Влияние заместительной терапии на качество жизни больных частыми ОРВИ

Анализ динамики показателей КЖ больных частыми ОРВИ основной и контрольной групп в процессе заместительной терапии Ь- тироксином выявил следующие закономерности (рис. 9).

65 60 55 50 45 40 35 30

Рис. 9. КЖ больных частыми ОРВИ в зависимости от функции ЩЖ до и после терапии Ь-тироксином (1 — основная группа до терапии; 2 — основная группа после 1 года терапии, 3 - контрольная группа до наблюдения, 4 -контрольная группа после 1 года наблюдения)

В основной группе больных, получавших заместительную терапию ТГ, через 1 год наблюдения произошла достоверная положительная динамика показателей общего здоровья (03), роли эмоциональных факторов в ограничении жизнедеятельности (РЭ), жизнеспособности (ЖС), психического здоровья (ПЗ) и социальной активности (СА). Данные изменения КЖ свидетельствуют о том, что в первую очередь у пациентов с хронической респираторной патологией, под влиянием Ь-тироксина происходит нормализация психической составляющей индекса КЖ.

Таким образом, назначение заместительной терапии тиреоидными гормонами больным частыми ОРВИ и гипотиреозом приводит к улучшению показателей КЖ по основным шкалам методики 8Р-36, характеризующих физическое, психическое и социальное благополучие больного.

ФА РФ Б ОЗ РЭ ЖС ПЗ СА

Выводы

1. На клинические характеристики ОРЗ у работников промышленного предприятия оказывает достоверное влияние вид хронической респираторной патологии, наличие клинических симптомов гипофункции ЩЖ (ВСГ), уровень ТТГ и воздействие профессиональных вредностей. Частота ОРВИ определяется возрастом пациентов, их полом, курением, уровнем ТТГ, наличием в анамнезе профессиональных вредностей и УЗИ признаков аутоиммунного поражения ЩЖ. Количество случаев временной нетрудоспособности в год зависит от пола, ТТГ и ВСГ, число дней нетрудоспособности - от возраста и пола.

2. Среди пациентов с частыми ОРЗ было достоверно больше как пациентов с достоверным диагнозом гипофункции щитовидной железы, так и с клиническими симптомами гипотиреоза.

3. КЖ больных частыми ОРЗ зависит от основных показателей клинического течения заболевания (длительности заболевания, частоты рецидивов), тиреоидного гомеостаза (ТТГ) и социально-демографических факторов (пола, возраста и образования).

4. Назначение патогенетической терапии Ь-тироксином пациентам с частыми ОРЗ способствует профилактике рецидивов респираторной инфекции, уменьшению длительности заболевания.

5. На фоне заместительной терапии тиреоидными гормонами у больных с респираторной патологией отмечается повышение качества жизни по основным шкалам методики БР-Зб, характеризующим психическое и социальное благополучие больного, что связано как с нормализацией тиреоидного гомеостаза, так и с уменьшением стрессорного влияния рецидивов инфекции.

Практические рекомендации

1. Среди больных частыми ОРЗ целесообразно проводить скрининг на субклиническую и манифестную гипофункцию ЩЖ.

2. Основанием для исследования функции ЩЖ у больных хронической респираторной патологией может быть наличие у них 3-х и более клинических признаков из 5 возможных - сухой кожи, запоров, низкого АД, температуры тела менее 36 С, отягощенного анамнеза по ЩЖ.

3. Применение Ь-тироксина у больных хронической респираторной патологией на фоне гипофункции ЩЖ способствует снижению частоты ОРЗ и повышению КЖ пациентов.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

1. Прозорова Г.Г. Влияние вакцинации против гриппа больных ХОБЛ на прогрессирование заболевания и толерантность к физической нагрузке / Г.Г. Прозорова, В.Т. Бурлачук, C.B. Симонайтес // Терапевтический архив. -2005.-№ 1.-С. 59-62.

2. Прозорова Г.Г. Хронический бронхит и бронхиальная астма у работников металлургического производства / Г.Г. Прозорова, C.B. Симонайтес, А.Ф. Аношкина // Улучшение качества жизни при астме и аллергии: сборник докладов всероссийской конференции-СПб., 1995.-С. 35.

3. Прозорова Г.Г. Табачная зависимость и респираторные симптомы у работников металлургического производства / Г.Г. Прозорова, C.B. Симонайтес //XII Нац. конгресс по болезням органов дыхания: сб. резюме -М. 2002-№28,-С. 402.

4. Раннее выявление ХОБЛ на промышленном предприятии / Г.Г. Прозорова [и др.] // Факультету повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов - 20 лет: материалы научно-практической деятельности факультета - Воронеж, 2003. - С. 44 -48.

5. Выявление влияния средовых факторов на развитие ХОБЛ у работников листопрокатного производства / Г.Г. Прозорова [и др.] // Факультету повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов -20 лет: материалы научно-практической деятельности факультета. - Воронеж, 2003,- С. 40 - 43.

6. Прозорова Г.Г. Программа реабилитации больных респираторной патологией на металлургическом производстве / Г.Г. Прозорова, C.B. Симонайтес, В.Т. Бурлачук // Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения: сб. науч. трудов, поев. 80-летию сан. им. Дзержинского .Воронеж, 2003 - С. 159 - 160.

7. Прозорова Г.Г. Изучение неэпидемических причин повторных респираторных инфекций у работников металлургического производства /Г.Г. Прозорова, C.B. Симонайтес, В.Т. Бурлачук // Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения: материалы XVIII межрегиональной научно-практической конференции-Липецк, 2005.-С. 104- 106.

Подписано к печати 26.12.2006 г. Формат 60x84/16. Объем 1,0 п. л. Бумага офсетная, зак. 458, тир 100. Типография ОАО «НЛМК»

Актуальность проблемы. Повторные респираторные заболевания, включая рецидивирующие бронхиты, являются первыми клиническими проявлениями хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких, 2003). Раннее выявление обструкции дыхательных путей может предотвратить прогрессирование ХОБЛ. В сложившихся условиях становится очевидной необходимость качественно новых подходов к профилактике и лечению ОРВИ.

Значимым фактором возникновения частых ОРВИ является патология щитовидной железы (ЩЖ). Выявлена общая закономерность по связи с синдромом гипотиреоза и вероятным синдромом гипотиреоза заболеваемости ОРВИ независимо от состава групп обследованных лиц, отличающихся по возрасту, полу, соматической патологии. Имеются положительные результаты профилактики ОРВИ тиреоидными гормонами (Грекова Т.И. и соавт. 2002). Массовые обследования, лишь при необходимости дополняемые сбором анамнеза и осмотром, целесообразнее выборочного обследования на основании клинической картины. Об этом свидетельствует частое выявление заболеваний ЩЖ при скрининговом обследовании лиц, регулярно проходящих медицинское обследование (Helfand М. et al., 1998). Реформирование первичного звена здравоохранения, сопровождавшееся сокращением числа медико-санитарных частей на предприятиях, сыграло немалую роль в ухудшении организации медицинской помощи работающему населению, что привело к свертыванию профилактической деятельности на предприятиях, неполному охвату работников периодическими медицинскими осмотрами и значимому ухудшению их качества.

Учитывая приоритет сохранения и укрепления здоровья работников комбината, занятых в металлургическом производстве и подлежащих плановым профилактическим осмотрам, представляет интерес состав и структура группы больных, перенесших повторные острые респираторные инфекции. Традиционно такие пациенты не подлежат диспансерному наблюдению в отличие от больных хронической респираторной патологией.

Таким образом, для воздействия на респираторную патологию, занимающую первые ранговые места в структуре заболеваемости как работников промышленного предприятия, так и населения в целом необходим поиск путей оптимизации и эффективности лечебно-диагностических мероприятий среди работников промышленного предприятия с рецидивирующими респираторными инфекциями.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко по проблеме: «Клиника, диагностика, лечение и профилактика острых и хронических заболеваний органов дыхания».

Цель диссертационной работы - повышение качества жизни (КЖ) и эффективности профилактики острых респираторных заболеваний у работающих на промышленном предприятии на основе изучения клинико-патогенетических особенностей хронической респираторной патологии и оптимизации лечебно-диагностических мероприятий.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. изучить роль начальных стадий ХОБЛ, клинической и субклинической патологии щитовидной железы в формировании группы часто и длительно болеющих острыми респираторными заболеваниями работников промышленного предприятия;

2. оценить влияние основных факторов, определяющих частоту возникновения острых респираторных заболеваний и КЖ работников промышленного предприятия;

3. оценить особенности клинического течения острых респираторных заболеваний и КЖ больных на фоне заместительной терапии гипотиреоза L-тироксином;

4. разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий в группе часто и длительно болеющих острыми респираторными заболеваниями работников промышленного производства.

Научная новизна

1. Показано влияние хронического бронхита, начальных стадий ХОБЛ, гипофункции ЩЖ и социально-демографических факторов на частоту возникновения острых респираторных заболеваний и КЖ работников промышленного предприятия.

2. Изучена эффективность включения заместительной терапии L-тироксином в комплекс профилактических мероприятий для работников промышленных предприятий, часто и длительно болеющих острыми респираторными заболеваниями, свидетельствующая о целесообразности коррекции гипофункции ЩЖ у пациентов данной группы.

3. Разработаны алгоритмы комплексных лечебно-профилактических мероприятий в группе часто и длительно болеющих острыми респираторными заболеваниями работников промышленного производства, способствующих раннему выявлению ХБ, ХОБЛ, субклинической патологии ЩЖ и повышению КЖ пациентов данной группы.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Клинический гипотиреоз и подтвержденный лабораторно синдром гипотиреоза достоверно связаны с частотой ОРВИ у работников промышленного предприятия с хронической респираторной патологией.

2. Низкий уровень КЖ и клинические особенности ОРВИ у работников промышленного предприятия с хронической респираторной патологией коррелируют с уровнем ТТГ и свободного Т4.

3. Использование патогенетической терапии L-тироксином у больных частыми ОРВИ способствует предотвращению рецидивирования респираторной инфекции и повышению КЖ пациентов.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Практическая значимость

Разработаны практические рекомендации по врачебной тактике у лиц с частыми ОРВИ и хронической респираторной патологией с учетом особенностей клинического состояния и КЖ больного. Выявлены основные клинические симптомы гипофункции ЩЖ, определяющие частые ОРВИ у работников промышленного предприятия, позволяющие своевременно диагностировать синдром манифестного и субклинического гипотиреоза и построить диагностические алгоритмы ведения больных данной группы.

На основании изучения влияния заместительной терапии L-тироксином на тяжесть течения и заболеваемость ОРВИ у работников промышленного предприятия с хронической респираторной патологией разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, позволяющих снизить заболеваемость ОРВИ, оптимизировать КЖ пациентов. Индивидуализация профилактических мероприятий с учетом особенностей тиреоидного гомеостаза позволяет оптимизировать деятельность врачей, обслуживающих работников промышленных предприятий.

Внедрение

Результаты исследования апробированы и внедрены в лечебный процесс пульмонологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП № 1 и клинической медико-санитарной части ОАО «Новолипецкий металлургический комбинат», в учебную и клиническую практику на кафедрах факультетской терапии, общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект на основеповышения эффективности диагностики синдрома гипотиреоза и назначения патогенетической терапии тиреоидными гормонами, способствующей профилактике частых рецидивов респираторной патологии.

Апробация работы

Основные результаты докладывались и обсуждались на всероссийской научно-практической конференции «Улучшение качества жизни при астме и аллергии» (Санкт-Петербург, 1995), научно-практической конференции «Диагностика и новые технологии в здравоохранении» (Липецк, 1997), XII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002), XIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции «Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения» (Липецк, 2003), XVIII межрегиональной научно-практической конференции (Липецк, 2005).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 7 печатных работах, в том числе 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, приложения, содержит список литературы из 161 источника, изложена на 112 страницах машинописного текста, в котором приведены 25 таблиц и 29 рисунков.

Выводы

1. На клинические показатели ОРЗ у работников промышленного предприятия оказывает достоверное влияние вид хронической респираторной патологии, наличие клинических симптомов гипофункции ЩЖ (ВСГ), уровень ТТГ и воздействие профессиональных вредностей. Частота ОРВИ определяется возрастом пациентов, их полом, курением, уровнем ТТГ, наличием в анамнезе профессиональных вредностей и УЗИ признаков аутоиммунного поражения ЩЖ. Количество случаев временной нетрудоспособности в год зависит от пола, ТТГ и ВСГ, число дней нетрудоспособности - от возраста и пола.

2. Среди пациентов с частыми ОРЗ было достоверно больше как пациентов с достоверным диагнозом гипофункции щитовидной железы, так и с клиническими симптомами гипотиреоза.

3. КЖ больных частыми ОРЗ зависит от основных показателей клинического течения заболевания (длительности заболевания, частоты рецидивов), тиреоидного гомеостаза (ТТГ) и социально-демографических факторов (пола, возраста и образования).

4. Назначение патогенетической терапии L-тироксином пациентам с частыми ОРЗ способствует профилактике рецидивов респираторной инфекции, уменьшению длительности заболевания.

5. На фоне заместительной терапии тиреоидными гормонами у больных с респираторной патологией отмечается повышение качества жизни по основным шкалам методики SF-36, характеризующим психическое и социальное благополучие больного, что связано как с нормализацией тиреоидного гомеостаза, так и с уменьшением стрессорного влияния рецидивов инфекции.

Практические рекомендации 1. Среди больных частыми ОРЗ целесообразно проводить скрининг на субклиническую и манифестную гипофункцию ЩЖ.

2. Основанием для исследования функции ЩЖ у больных хронической респираторной патологией может быть наличие у них 3-х и более клинических признаков из 5 возможных - сухой кожи, запоров, низкого АД, температуры тела менее 36 С, отягощенного анамнеза по ЩЖ.

3. Применение L-тироксина у больных хронической респираторной патологией на фоне гипофункции ЩЖ способствует снижению частоты ОРЗ и повышению КЖ пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последнее десятилетие стал весьма значимым вопрос о взаимосвязи тиреоидной и нетиреоидной патологии. Его важность возросла в ситуации улучшения диагностики болезней щитовидной железы (ЩЖ) и увеличения заболеваемости ими. Практически каждый второй - третий человек на Земле имеет тот или иной патологический процесс в ЩЖ. Кроме того, значимость рассматриваемого вопроса актуализировалась в связи с получением новых данных об изменениях тиреоидного статуса при нетиреоидных заболеваниях (НТЗ).

Однако, практические врачи мало осведомлены о данных изменениях. Особенно мало привлекает внимание интернистов субклиническая патология с не увеличенной ЩЖ. Даже врачи-эндокринологи часто недооценивают связь патологии ЩЖ и НТЗ. НТЗ часто маскируют ПЩЖ. А между тем, как показано рядом серьезных исследований, субклинически протекающая ПЩЖ и ее очевидная патология играет важную роль в возникновении и/или неблагоприятном течении ряда распространенных и тяжелых заболеваний. К ним относятся сердечно-сосудистые болезни (ИБС, артериальная гипер- и гипо-тензия), нервно-психические (аффективные нарушения, депрессия, болезнь Альцгеймера), гастроэнтерологические заболевания (колиты, гепатиты, желчнокаменная болезнь), болезни репродуктивной системы (фибромиомы, мастопатия, эндометриоз), некоторые онкологические (лейкозы, рак молочной железы, толстой кишки), иммунопатологические процессы (СКВ) и многие другие. Как показало наше исследование, этот список может быть и пополнен и острыми респираторными вирусными инфекциями.

По многочисленным литературным данным известно, что своевременная диагностика и терапия ПЩЖ тиреоидными гормонами могли бы предотвратить и облегчить течение соматической патологии. Однако данных об изменении частоты ОРВИ на фоне терапии ТТ и качества жизни пациентов очень мало.

Проблему изучения связи заболеваемости ОРВИ и гипофункции ЩЖ в первую очередь актуализирует известная высокая распространенность последней. Известно, что распространенность клинического первичного гипотиреоза в популяции среди женщин составляет 1,5—2%, среди мужчин — 0,2%, латентного первичного гипотиреоза 7-10% среди женщин и 2—3% среди мужчин, причем среди женщин старше 60 лет - 16% (Toft A.D., 1994).

В нашем исследовании мы показали, что распространенность манифестного синдрома гипотиреоза среди лиц с хронической респираторной патологией и частыми ОРВИ, выше, чем в среднем в популяции и составляет 37,8%.

При этом, с указанной цифрой сопоставима и встречаемость клинической симптоматики гипофункции ЩЖ, в ряде случаев она объясняется наличием у пациентов манифестного СГ, а в ряде случаев и субклинической патологии (СКГ).

Субклиническая патология ЩЖ также встречалась среди женщин чаще, чем среди мужчин. Ее важное значение заключается в том, что, во-первых, за 1 год 5% случаев субклинического гипотиреоза переходит в манифестный. При длительном наблюдении в течение последующих 4-8 лет клинический гипотиреоз развивается у 20-50% из них (Toft A.D., 1994). СКГ (18,9%) в нашем исследовании был также тесно связан с частыми ОРВИ, что и манифестный.

Нами показано, что гипофункция ЩЖ, также как и субклинический гипотиреоз, связаны с неблагоприятным клиническим течением ОРВИ, которое заключается в частом рецидивировании и большей длительности заболевания, чем у лиц с нормальным тиреоидным гомеостазом.

Детальное изучение основных факторов, влияющих на клинику ОРВИ у больных в зависимости от хронической респираторной патологии, показало, что на клиническое течение ОРВИ у больных ХОБЛ в основном оказывают достоверное влияние уровень ТТГ, наличие клинических симптомов СГ, профессиональных вредностей в анамнезе, пол и возраст.

В группе больных ХБ клинические показатели ОРВИ в основном были связаны с уровнем ТТГ, клиническими симптомами СГ, возрастом, полом пациентов, наличием профессиональных вредностей в анамнезе, а у лиц хронической JIOP-патологией частота ОРВИ зависела от пола пациентов, наличия профессиональных вредностей в анамнезе и уровня ТТГ.

Таким образом, уровень ТТГ и клинические симптомы СГ (вероятный диагноз гипофункции ЩЖ) определяли особенности клинического течения ОРВИ, что послужило основанием для более детального исследования ти-реоидного гомеостаза у работников промышленного предприятия с хронической респираторной патологией.

Выявленная закономерность заболеваемости ОРВИ от ПЩЖ, протекающей с клиническим или субклиническим снижением ее функции, связана со вторичной иммунной недостаточностью, которая, по данным литературы, проявляется в основном снижением количества Т-клеток. Помимо этого, при гипофункции ЩЖ описаны также нарушения в системе комплемента. Неблагоприятные иммунные сдвиги у больных с СГ проявляются склонностью к частым ОРВИ, рецидивам герпеса простого, пневмониям, обострениями хронического обструктивного бронхита и другими инфекционно-зависимыми заболеваниями и состояниями (Будневский А.В. и соавт., 2004, 2005).

Таким образом, частые ОРВИ у больных с СГ и клинической симптоматикой СГ могут быть связаны с синдромом вторичной иммунной недостаточности. Поэтому был выбран патогенетически обоснованный подход к профилактике ОРВИ с использованием заместительной терапии тиреоидны-ми гормонами. Известно, что тиреоидные гормоны в физиологических дозировках обладают стимулирующим действием на Т-звено иммунитета (Воронцова Т.В. и соавт., 2001).

Назначение патогенетической терапии L-тироксином пациентам с частыми ОРВИ и хронической респираторной патологией способствовало профилактике частых рецидивов респираторной инфекции. На ее фоне терапии у больных, работающих на промышленном предприятии, отмечалось повышение качества жизни по основным шкалам методики SF-36, что было связано как с нормализацией тиреоидного гомеостаза, так и с уменьшением стресси-рующего влияния рецидивов ОРВИ.

На основании полученных нами данных о роли синдрома гипотиреоза и связи симптомов гипофункции ЩЖ с клиническим течением ОРВИ был предложен диагностический алгоритм, позволяющий определить тактику специалистов первичного звена здравоохранения для своевременной диагностики причин рецидивирования ОРВИ и назначения терапии тиреоидными гормонами, которая будет способствовать не только оптимизации лечебно-профилактических мероприятий, но и повышению качества жизни больных хронической респираторной патологией, работающих на промышленном предприятии.