Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших в фазе скрытой декомпенсации травматического шока

На правах рукописи

ГУРАЛЬ Константин Анатольевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ У ПОСТРАДАВШИХ В ФАЗЕ СКРЫТОЙ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА (клинико-экспериментальное исследование)

14 00 27 - хирургия 14 00 22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ии^ие Ю82

Иркутск - 2007

003061082

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» г Томск и МУЗ КБ СМП им Н В Соловьева, г Ярославль

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Дамбаев Георгий Цыренович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Ключевский Вячеслав Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

Апарцин Константин Анатольевич Виноградов Валентин Георгиевич Тайлашев Михаил Михайлович

Ведущая организация: ГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Федерального агентства по высоким технологиям РФ», г. Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится «_»_2007 г в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу 664003, г Иркутск, ул Красного Восстания, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Автореферат разослан «_»

2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Травматизм - это первоочередная проблема Российского общества Ежегодно с 1997 по 2001 гг в России регистрировалось до 13 млн случаев травм (примерно 8603 травмы на 100 тыс населения) Рассматривая общие и локальные процессы, происходящие в организме при травме в рамках концепции травматической болезни, мы до сих пор не имеем общепринятых и конкретных терминов (Давыдовский И В , 1952, Селезнев С А , Черкасов В А , 1999, Гуманенко Е К , 2004, Tscheme Н , Regel G , 1995) Весьма неоднозначно и противоречиво отношение клиницистов к легкому травматическому шоку, как к одному из проявлений острого периода травматической болезни (Селезнев С А , Мазуркович ГС , 1975, Ключевский В В , 1985, 2004, Гуманенко Е К , 2004)

В практической хирургии повреждений до настоящего времени не уделяется должного внимания адаптационным реакциям, они до сих пор недостаточно хорошо исследованы (Селезнев С А , Гикавый В И , 1992) Нерешенной проблемой остается отсутствие тестов определения нарушений водного баланса, функционального состояния организма при легком шоке в обычной клинической практике (Тищенко М И , 1973) Противоречивы высказывания клиницистов о сроке выполнения оперативного лечения переломов при изолированных повреждениях и политравме (Дерябин И И , Насон-кинОС, 1987, Гуманенко Е К , 1995, Пронских А А , 2001, SuterPM, 1995) Актуальна разработка простых и малотравматичных способов остановки кровотечения из паренхиматозных органов при повреждениях живота, дающих летальность 20-30 % (Шалимов А А , 1993, Цыбуляк ГН , 1995, Hollands М J , Little J М , 1990, 1991), с возможным применением новых устройств и материалов (Johnson А А , Alicardi F.P, 1969, Jansson L et al, 1982, Narayan J, 2004) Недостаточное развитие сети травматологических центров и отсутствие системы подготовки специалистов в лечении политравм, является проблемой требующей дальнейшего всестороннего обсуждения (Анкин Л Н , 2004)

Цель исследования

Оптимизация диагностических, организационных и лечебных мероприятий у пострадавших с изолированными повреждениями и политравмой в фазе скрытой декомпенсации травматического шока.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить по приемлемым для клиники показателям типы адаптационных реакций, развивающиеся у больных в остром периоде травматической болезни

2. Провести анализ эффективности оценочных таблиц Ю Н Цибина, упрощенной таблицы прогнозирования и исходов шока НИИ скорой помо-

щи им И И Джанелидзе и шкалы ВПХ (МТ) в оценке тяжести травм у пострадавших в остром периоде травматической болезни

3. Изучить содержание ацилгидроперекисей (диеновых коньюгатов) в плазме крови, содержание ТБК — активных продуктов (малонового диаль-дегида), активность каталазы и супероксиддисмутазы эритроцитов и в плазме крови и резистентность эритроцитов у пострадавших в фазе скрытой декомпенсации травматического шока

4. Разработать устройство автоматизированного контроля показателей вегетативной нервной системы, гематокрита и водного баланса в реальном времени и дать оценку сдвигам компонентов вегетативного гомеостаза у больных в остром периоде травматической болезни

5. Предложить клиническую классификацию острого периода травматической болезни с учетом состояния организма и стадий развития травматического шока

6. Сформулировать показания к операциям, их объему и очередности проведения у пострадавших в остром периоде травматической болезни на основании расчета индекса стрессовой реакции по Л X Гаркави (ИС), индекса напряжения по РМ Баевскому, лейкоцитарного индекса интоксикации по Я Я Кальф-Калифу

7. Изучить в эксперименте имплантаты из сплавов никелида титана с термомеханической памятью формы и новые технологии для остановки паренхиматозных кровотечений

8. Проанализировать систему организации оказания помощи больным с травмой и шоком в условиях травмацентра в г Ярославле и дать рекомендации

Научная новизна

Впервые установлено, что тип адаптационных реакций, формирующихся у больных в остром периоде травматической болезни, не зависит от тяжести травмы, возраста, пульса и уровня артериального давления, что связано с разным уровнем функциональных резервов организма, реактивности и резистентности Установлено, что фаза скрытой декомпенсации травматического шока характеризуется усилением перекисного окисления липидов в сыворотке и мембранах эритроцитов при недостаточности системы анти-оксидантной защиты, что усиливает первичное повреждение мембран токсическими продуктами ПОЛ (положительная обратная связь) В результате возрастания «жесткости» клеточных мембран (резистентности эритроцитов) усугубляются нарушения микроциркуляции, что замыкает еще один из порочных кругов в патогенезе острого периода травматической болезни Показаны преимущества оценки функционального состояния организма пострадавшего произведенной в режиме реального времени с применением сконструированного автором прибора для одновременной регистрации показателей электрической активности сердца, водного баланса и гематокрита (Патент на полезную модель № 54750)

Разработана клиническая классификация травматического шока с учетом существующей концепции травматической болезни На этой основе выработаны показания к операциям, их объему и очередности проведения при повреждениях опорно-двигательной системы у больных в фазе скрытой декомпенсации травматического шока

В эксперименте доказана возможность применения имплантатов из ни-келида титана с термомеханической памятью формы для остановки кровотечения при травмах печени

На основании анализа системы организации помощи больным с травмой и шоком в условиях регионального травмацентра (г Ярославль) показана целесообразность, для города с населением до 700 тысяч человек и области с населением до 1,5 миллионов, иметь единый клинический трав-мацентр на базе многопрофильной больницы

Практическая значимость

Разработанная с учетом существующей концепции травматической болезни клиническая классификация травматического шока и оптимизированные на ее основе лечебно-диагностические мероприятия, позволили улучшить результаты лечения пострадавших с изолированными повреждениями и политравмой

Предложенное автором устройство позволяет оценивать функциональное состояние и водный баланс пострадавшего в режиме реального времени с фазы скрытой декомпенсации травматического шока

Проведенное исследование доказывает возможность применения имплантатов из никелида титана с целью гемостаза при травмах печени, как в качестве самостоятельных устройств, так и при проведении органопексий с интерпозицией имплантатов из пористого никелида титана, позволяя уменьшить время итравматичность операции

Реализация результатов исследования

Результаты исследования данной работы внедрены в практику в МУЗ КБ скорой медицинской помощи им Н В Соловьева г Ярославля, ММЛПУ «Городская больница № 1» г Томска и в лечебных учреждениях Ярославского-Костромского-Вологодского медицинского региона и используются для обучения интернов и ординаторов, на факультете усовершенствования специалистов при проведении сертификационных циклов по хирургии, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, включены в лекционный курс по травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии на лечебном, педиатрическом факультетах ЯГМА, г Ярославля

Положения, выносимые на защиту:

1. Существует фаза скрытой декомпенсации травматического шока — период формирования общих адаптационных реакций в остром периоде травматической болезни При этом нарушения микроциркуляции обусловлены

нарушением стабильности структуры мембран эритроцитов, вызванных усилением перекисного окисления липидов

2. Диагностика фазы скрытой декомпенсации травматического шока должна проводиться на основе расчета индекса стрессовой реакции (ИС) по Гарка-ви, интегральной оценки вегетативной нервной системы (индекс напряжения по Баевскому) и лейкоцитарного индекса интоксикации по Кальф-Калифу Методом инструментальной диагностики и контроля эффективности лечения травматического шока в стадии скрытой декомпенсации является биоимпедансомет-рия, проводимая с помощью разработанного автором устройства

3. Фаза скрытой декомпенсации травматического шока (ТШ-0), наряду с периодом компенсированного обратимого шока (ТШ-I) являются этапами развития изменений жизненно важных функций организма в остром периоде травматической болезни, предшествуя стадии декомпенсации Тяжесть травмы у пострадавших в этой фазе оптимально определять с применением упрощенной таблицы прогнозирования и исходов шока НИИ скорой помощи им И И Джанелидзе

4. Минимизация продолжительности и объема вмешательства для остановки кровотечения при повреждении паренхиматозного органа живота может быть достигнута за счет применения имплантата из никелида титана с термомеханической памятью формы

5. Организация помощи пострадавшим с шокогенной травмой должна основываться на создании региональных травмацентров, развернутых на базе многопрофильных больниц

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на I Всесоюзной конференции «Эффекты памяти формы и их применение в медицине» (Томск 1989), международной конференции «Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине» (Новосибирск, 1995), 729 заседании Общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области (Москва, ЦИТО им Н Н Приорова, 2002), Первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2005), VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006), 302, 363, 364 заседаниях Межобластного Ярославского — Костромского — Вологодского научного общества травматологов-ортопедов (1999,2006), II Всероссийской научно-практической конференции, «Многопрофильная больница проблемы и решения», (Ленинск-Кузнецкий, 2006), Всероссийской научно-практической конференции посвященной 60-летию Иркутского института травматологии и ортопедии «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (Иркутск, 2006), двадцать пятой (XLVIII) сессии общего собрания Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Современные методы хирургии», (Новосибирске, 2006)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 44 печатные работы, из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации научных работ, отражающих основное содержание докторских диссертаций, 5 монографий и 1 патент РФ на изобретение

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 302 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов и списка литературы Работа иллюстрирована 78 рисунками и 61 таблицей Библиография включает 427 источников (296 на русском и 131 — на иностранных языках)

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

В основу работы легли анализ системы организации помощи травматологическим больным в г Ярославле и опыт работы травматологического центра -МУЗ КБ скорой медицинской помощи им H В Соловьева г Ярославля (главный врач, заслуженный врач РФ, канд мед наук А А Дегтярев) по данным годовых отчетов и диспансерного наблюдения пострадавших с переломами вер-тельно-шеечной области бедра в 1996—1998 гг и 2001-2003 гг, результаты исследований функциональных нарушений и гомеостаза у больных в остром периоде травматической болезни и результаты экспериментальных исследований на животных по испытанию устройств из никелида титана в ЦНИЛе при СибГМУ (директор - д м н, профессор А H Байков) Клинический материал основан на результатах лечения 1112 больных в МУЗ КБ скорой медицинской помощи им H В Соловьева г Ярославля в период 1993-2003 гг, женщин было 296 (26,62 %), мужчин — 816 (73,38 %), средний возраст пострадавших составил 42,29 года, и 158 больных - в ММЛПУ «Городская больница № 1» г Томска Наибольшее количество травмированных приходилось на возрастные группы от 21 года до 60 лет или на трудоспособную часть населения, при этом в группе наиболее высокопродуктивного возраста (41—50 лет) наблюдается наибольшее число больных - 241, что подтверждает социальную значимость этой проблемы Из 1112 госпитализированных, 575 (51,71 %) оперировали в первые сутки, 537 (48,29 %) операция проводилась по отсроченным показаниям Всего было выполнено 1369 оперативных пособий или 1,23 на одного пациента 721 (64,84 %) пациент доставлен с места происшествия бригадой скорой медицинской помощи, 391 (35,16 %) - обратились самостоятельно или были направлены другими лечебными учреждениями, из них 49 (4,4 %) направлены из ЦРБ, 28 (2,52 %)

поликлиникой и 128 (11,51 %) — травмпунктом травмацентра, 52 (4,68 %) -самообращение и 134 (12,05 %) пациента были направлены другими ЛПУ Бригадой скорой медицинской помощи пациенты доставлены в срок от 20 минут до 26 суток после получения травмы (т 1,17 ± 0,15 ч) Во второй группе эти сроки составили 5,84±1,15 суток Позднее обращение было связано чаще всего с осложнениями травматической болезни Из 1112 госпитализированных больных у 336 (33,81 %) доминирующим повреждением была политравма, 737 (66,19 %) имели изолированные повреждения, из которых у 99 (8,9 %) - перелом бедра, у 246 (22,03 %) - голени, у 95 (8,53 %) - плеча, у 59 (5,3 %) -травма таза, у 215 (19,33 %) — травма груди и у остальных 23 (2,1 %) иные повреждения При госпитализации у 685 пострадавших из 1112 систолическое артериальное давление находилось в пределах от 115 до 145 мм рт ст Наиболее часто в составе политравмы встречались повреждения опорно-двигательной системы - 316 больных (94,04 %) и ЧМТ - 165 наблюдений (49,1 %) Повреждения мозга разделяли согласно классификации А Н Коновалова, Б А Само-токина (1982). Выделяли сотрясение, ушибы - трех степеней, сдавление мозга на фоне его ушиба и сдавление без сопутствующего ушиба Среди причин множественных и сочетанных травм доминировали несвязанные с производством - 193 (57,44 %) из них «алкогольные» - 64 (19,04 %), дорожно-транспортные происшествия - 116 (34,52 %), из них в результате алкогольного опьянения - 90 (26,78 %) Сочетанные травмы были у 110 пострадавших, из них огнестрельные — в 8 случаях, минно-взрывные - в двух, в остальных — ножевые

Клинико-ннструментальные методы исследования

Целью исследования первого этапа было проведение анализа сопряженности тяжести травмы по шкалам ВПХ (1999), Ю Н Цибина и соавт (1978, 1980), таблицы упрощенной системы прогнозирования течения и исходов шока—НИИ скорой медицинской помощи им ИИ Джанелидзе(1999), типов адаптационных реакции по Л X. Гаркави (1990) и значений возраста, пульса, систолического и диастолического артериального давления у больных в остром периоде травматической болезни На втором этапе был проведен анализ сопряженности диагноза, типов адаптационных реакций и значений возраста, пульса, систолического и диастолического артериального давления у больных в остром периоде травматической болезни На третьем этапе клинического наблюдения проводилось изучение водного баланса, вегетативного и метаболического гомеостаза у больных в остром периоде травматической болезни. Забор крови для изучения показателей индекса напряженности адаптации по JI X Гаркави (ИН) и ЛИИ по Кальф-Калифу (1941) производился из безымянного пальца правой кисти, для исследования липидного спектра мембран эритроцитов, интенсивности процессов пе-рекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной активности, кровь брали из локтевой вены в объеме 3 мл в 6, 12, 24, 48, 72 и 168 часов после травмы

Обследование пострадавших

Осуществлялась клиническая оценка общего состояния, которая включала реакцию на осмотр, поведение, двигательную активность, температуру тела, состояние кожных покровов и слизистых оболочек, определялись частота и ритм сердечных сокращений, артериальное давление, тип и частота дыхания, состояние органов брюшной полости, характер мочеиспускания, выполнялась оценка наиболее существенных симптомов и синдромов, выявленных при физикальном обследовании При неустойчивой гемодинамике и подозрении на гемоперитонеум, пневмо- или гемоторакс выполняли лапароцентез, лапароскопию, торакоцентез На всех этапах по необходимости проводился осмотр узкими специалистами, электрокардиографическое, эхоэнцефалоскопическое, ультразвуковое исследования, рентгенография пораженного сегмента в двух проекциях

Для комплексной оценки компонентов вегетативного гомеостаза применялось разработанное нами, совместно с сотрудниками кафедры биомед-кибернетики Сибирского государственного медицинского университета (зав кафедрой - профессор Я С Пеккер), устройство автоматизированного контроля показателей вегетативной нервной системы, гематокрита и водного баланса в реальном времени (патент на полезную модель 54750, приоритет от 17 мая 2005 года), и автоматизированные ритмографические программы «ПОЛИГРАФ» и «ЭКГ-ТРИГГЕР» с использованием компьютера типа IBM PC Суть методики пострадавшим в положении лежа на спине накладывались на предплечья обеих рук электроды от кардиоинтервалометра и в течение 4-5 минут предлагалось спокойно и расслабленно лежать, пока в компьютер не поступят сигналы о 256 кардиоинтервалах Затем на правой руке измеряли обычным способом исходное артериальное давление и частоту сердечных сокращений, после чего как можно выше на бедро накладывали манжету аппарата для измерения артериального давления и в нее нагнетали воздух до тех пор, пока давление в ней на 10 мм рт ст не превысит систолическое давление, и через 10 минут экспозиции снимали следующую кар-диоинтервалограмму (КИГ). В первом случае на исследуемого не оказывается дополнительных внешних воздействий (исходный уровень - фоновая КИГ), во втором — на исследуемого воздействует (депонирование крови) нагрузка типа «ступенька», и состояние соответствует переходному процессу, направленному на адаптацию организма к нагрузке, В третьем - состояние исследуемого определяется переходным процессом от состояния нагрузки к состоянию покоя Для каждой КИГ рассчитывались те же математические показатели вариационной пульсометрии, что и для фоновой Реакция на нагрузку и период восстановления оценивались путем сравнения описанных математических показателей вариационной пульсометрии для каждой КИГ с их значениями, измеренными по фоновой КИГ

Преимущества автоматизированной обработки и вычисления интегральных критериев проявляются, во-первых, в объективизации наблюдений и

повышении достоверности результатов, во-вторых, сам принцип построения многомерных интегральных критериев открывает возможности по «обучению» системы путем модификации весовых коэффициентов при различных параметрах, а также варьирования их модальности и количества

Для статистического анализа данных кардиоинтервалометрии использовались следующие показатели фоновой ритмограммы. Мо (сек) - мода, наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала, характеризует гуморальное звено регуляции ритма сердца АХ (сек) — вариационный размах, разность между величиной наибольшего и наименьшего кардиоинтервалов, указывает на максимальную амплитуду колебаний сердечного ритма, характеризует уровень активности парасимпатического звена ВНС Амо (%) — амплитуда моды, число значений интервалов, соответствующих Мо, выраженное в процентах Этот показатель отражает эффект стабилизации центральной регуляции на сердечный ритм, эффект влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы ИН (условные единицы) - индекс напряжения, показатель суммарной эффективности центрального контура регуляции кровообращения Является интегральным показателем, высчитывается по формуле ИН = (AMo/2xMoxdX), характеризует степень напряжения системы адаптации к различным условиям, степень централизации процессов управления R-R ср (сек) - среднее значение интервалов R-R, отражает средний уровень частоты сердечных сокращений R-R ср - результат всех регуляторных воздействий на сердечно-сосудистую систему в целом ЧСС (уд/мин) - частота сердечных сокращений Отражает интегральный уровень функционирования синусового узла ИВР - индекс вегетативного равновесия высчитывается по формуле ИВР = Амо(%)/с1Х(сек), отражает степень централизации управления сердечной деятельности ПАПР - показатель адекватности процессов регуляции, определяется по формуле ПАПР = АМо (%) / Мо (сек) Отражает соответствие между активностью симпатического отдела ВНС и ведущим уровнем функционирования синусового узла, указывает на реализующий путь центрального стимулирования (нервный или гуморальный) СКО — среднее квадратичное отклонение, отражает среднюю амплитуду колебаний кардиоинтервалов ВПР — вегетативный показатель ритма отражает состояние автономного уровня регулирования, рассчитывается по формуле ВПР = 1/Мо (сек) х dX (сек) НСР — напряженность сердечного ритма, является количественной оценкой процессов регуляции ритма сердца, вычисляется по формуле НСР = Амо(%)хЮО/СКО ИВТ - исходный вегетативный тонус - средний уровень вегетативной деятельности (Вейн А М , 1991). Оценка ИВТ позволяет судить о преобладании симпатических или парасимпатических функций ВНС (Вейн -А М , 1998) Симпатический вегетативный тонус подразделялся с учетом фонового индекса напряжения на симпатикотонический (ИН от 90 до 160 уел -ед ) и гиперсимпатикотонический (ИН больше 160 уел ед) ВР - вегетативная реактивность Под вегетативной реактивностью понимают величину (размах колебаний показателей), направленность (симпатической,

парасимпатической реакции), реакций, возникающих в ответ на внешние и внутренние раздражения ВР оценивается отношением индекса напряжения на 1-й минуте пробы (ИН1) к индексу напряжения в покое (ИН) = (ВР=ИН1/ИН) и интерпретируется с учетом закона исходного уровня Уайдлера Восстановительный период (ВП) - это длительность (возврат отклонившихся параметров к исходному уровню) вегетативных реакций. ВП оценивается (через 4 минуты после снятия манжеты тонометра с бедра) по отношению индекса напряжения после снятия жгута (ИН2) к фоновому индексу напряжения (ИНф). Кроме того, компьютерная программа обрабатывает и определяет длительности 11-11 интервалов, заносит их в базу данных, анализирует, делает выводы, при помощи которых вычисляется следующий ряд интегральных критериев индекс напряжения по Баевскому на основе ЭКГ, выраженность стрессовых реакций (на основе ЭКГ и данных анализа крови по Гаркави) Принцип устройства заключается в том, что при пропускании стабильного тока через биологический объект на нем возникает падение напряжения, пропорциональное импедансу тела, т е падение напряжения на теле модулируется изменениями сопротивления исследуемого объекта (рис. 1)

Рис 1 Структурная схема многоканальной системы для оценки состояния человека при тяжелых травмах и во время операций Г1 и Г2 - задающие генераторы, ИСТ-источник стабильного тока, 01 и 02-опторазвязка, ИУ- инструментальный усилитель, СД1, СД2 - синхронные детекторы для двух каналов, АЦП1, АЦП2, АЦПЗ - аналого-цифровые преобразователи, МК- микроконтроллер, ПК-персональный компьютер

Мембрана клетки представляет собой емкость, сопротивление которой на низкой частоте много больше сопротивления объема внеклеточной жидкости, на высокой частоте мембрана клетки уже не оказывает сопротивления току, поэтому ток высокой частоты протекает как по объему внеклеточной жидкости, так и по объему клеточной жидкости Изменение объема внеклеточной жидкости (ВКЖ) оценивается однозначно в соответствии с изменениями импеданса тела на низких частотах, объем общей воды организма (ОВО) определяется как сумма объемов КЖ и ВКЖ Метод двухчастотной импедан-сометрии может быть использован для комплексной оценки состояния водного баланса и гематокрита Возможность проводить методом двухчастотной биоимпедансометрии (неинвазивно и быстро — в течение 3-5 минут с электро-

дов на запястьях) оценку общей h внеклеточной жидкости организма, позволяет контролировать гидратацию тканей пациента непосредственно в процедуре инфузионно-трансфузионной терапии, гемодиализа, использования диуретиков и других воздействий, влияющих на гидратацию и баланс водных секторов

Биохимические исследования проводили совместно с сотрудниками кафедры биохимии и молекулярной биологии СГМУ (зав кафедрой - профессор, д м н В Ю Серебров) Исследовали эритроциты, сыворотку и плазму крови В работе использован ряд методов

1. Спектрофотометрическое определение содержания ацилгидропере-кисей (диеновых коньюгатов) в плазме крови Принцип метода основан на установлении содержания первичных продуктов ПОЛ в крови, по поглощению липидным экстрактом монохроматического светового потока в ультрафиолетовой области спектра — 233 нм (Камышников В С , 2000)

2. Спектрофотометрический метод определения активности суперок-сиддисмутазы в эритроцитах (Брусов О С , 1976) Метод основан на способности супероксиддисмутазы тормозить реакцию автоокисления адреналина при рН = 10,2

3. Определение проницаемости эритроцитарных мембран Метод основан на выявлении различий осмотической стойкости эритроцитов по отношению к смеси с разным объемным содержанием изотонических растворов хлористого натрия и мочевины (Камышников В С , 2000)

4. Определение содержания ТБК-активных продуктов в эритроцитах и плазме крови Метод основан на образовании окрашенного комплекса при взаимодействии малонового диальдегида с тиобарбитуровой кислотой (Камышников В С , 2000)

Использованная аппаратура фотометр «Metrolab — 1600 DR», фотометр 5010, спектрофотометр - 46, центрифуга лабораторная типа ОПН - 3, центрифуга лабораторная типа ОС - 6М

Материалы исследования в эксперименте

Для решения поставленных задач использовались белые крысы (массой 220-250 г), кролики (массой 2,5-3,0 кг) и беспородные короткошерстные собаки (массой 12-22 кг) Все эксперименты на животных и эвтаназия выполнялась в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденных приказом МЗ СССР № 755 от 12 08 77 г, и положениями Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации от 1964 г, дополненной в 1975, 1983, 1989 гг

Группа I. Изучение закономерностей прорастания тканями пористых имплантатов из TiNi при фиксации имплантата к печени, большому сальнику, диафрагме, париетальной брюшине выполнено на 36 крысах и 36 кроликах, закономерности прорастания имплантата прослежены в сроки от 1 до 60 суток

Группа II С целью изучения возможности осуществления гемостаза при краевых ранениях печени нами на 12 крысах и 12 кроликах изучались «зажимы для внеорганного гемостаза» Группа III С целью изучения возможности осуществления гемостаза при сквозных ранениях печени нами выполнено исследование двух компрессирующих устройств из полированного и пористого никелида титана на 54 собаках Закономерности прорастания имплантата прослежены в сроки от 1 до 60 суток

Методы исследования в эксперименте

Изучение взаимодействия имплантатов из никелида титана и предлежащих тканей при операциях на органах брюшной полости проводилось в сроки от 1 до 60 суток Морфологические исследования проводились на базе научно-исследовательского института медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (зав лаб - к ф-м н В Н Ходоренко) После извлечения исследуемого образца и проведения необходимых макроскопических исследований осуществляли его фиксацию в спирте, затем аккуратно проводили резку, шлифовку и пропитку эпоксидной смолой Подготовленную таким образом поверхность исследовали на металлографическом микроскопе «ЭПИТИП-2», снимали на фотопленку «микрат—300» с соответствующим увеличением

Статистическая обработка

Для количественных показателей рассчитывались среднее (М) и стандартная ошибка среднего (ш) Для качественных признаков — абсолютные и относительные (в %) частоты Для сравнения значений показателей в двух группах были использованы методы параметрической и непараметрической статистики- t-критерий Стьюдента для нормально распределенных показателей и U-критерий Манна - Уитни для остальных Проверка на нормальность проводилась по критерию согласия Колмогорова - Смирнова с поправкой Шапиро - Уилкса Для сравнения показателей в нескольких группах использовался однофакторный дисперсионный анализ Множественные сравнения проводились по критерию Ньюмена — Кейлса Оценка динамики показателей проводилась по параметрическому t-критерию Стьюдента для зависимых выборок и непараметрическому критерию Вилкоксона — Манна - Уитни Для сравнительной оценки частот в группах был использован критерий %2 В случае, когда значение в одной из ячеек таблицы сопряженности (таблицы частот) было меньше 5, сравнение проводилось с помощью одностороннего точного критерия Фишера (Fisher exact test) Анализ зависимости признаков проводился с помощью расчета и оценки значимости коэффициентов корреляции параметрического - Пирсона, непараметрического - Спирмена При построении статистической модели был использован один из методов анализа многомерных данных - дискри-минантный анализ

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Реакции адаптации в остром периоде травмы

При проведении первого этапа исследования были определены у 723 больных с разными показателями артериального давления типы адаптационных реакций, развивающиеся в остром периоде травматической болезни, из них у 391 (54,08 %) была реакция стресс, у 242 (33,47 %) - реакция тренировки, у 74 (10,23 %) - реакция спокойной активации и у 16 (2,22 %) -реакция повышенной активации Затем у этих пострадавших нами было проведено исследование зависимости между различными шкалами оценки тяжести состояния (оценочных таблиц ВПХ, шкалы балльной шокогенности Санкт-Петербургского НИИ им проф И И Джанелидзе и Ю Н Цыбина) с интегральной оценкой тяжести с помощью критерия на основе расстояния Махаланобиса, который включал в качестве переменных частоту сердечных сокращений, артериальное давление и возраст Вначале определялись оценки тяжести с помощью шкал, затем вычислялось расстояние Махаланобиса совокупных параметров каждого пациента до средних значений в контрольной группе Чем больше расстояние Махаланобиса, тем больше должны быть значения шкальных оценок тяжести Для подтверждения этой зависимости были вычислены коэффициенты корреляции Спирмена между шкальными оценками и расстоянием Махаланобиса (табл 1)

Таблица 1

Оценочные шкалы и коэффициенты корреляции Спирмена

Оценочные шкалы Коэффициенты корреляции Спирмена Р

Шкала СПБ 0,58 <0,01

Шкала Ю Н Цибина 0,54 <0,01

Шкала Е К Гуманенко 0,51 <0,01

Из полученных данных следует, что все коэффициенты корреляции значимы на уровне ошибки р < 0,01, что является подтверждением их приемлемости для оценки тяжести состояния Наибольший коэффициент корреляции наблюдается с критерием упрощенной шкалы балльной шокогенности Санкт-Петербургского НИИ им проф И И Джанелидзе При этом она более удобна и показывает не только тяжесть повреждения, но и тяжесть состояния пострадавшего Поэтому, наиболее оптимальной в остром периоде травмы является упрощенная таблица прогнозирования и исходов шока НИИ скорой помощи им И И Джанелидзе

Затем у 685 больных с «нормальным» давлением были исследованы сопряженность диагноза, значения артериального давления, возраста, пульса, и тип адаптационной реакции (табл 2)

Возраст, пульс, артериальное давление и тип адаптационной реакции

Показатели Стресс Тренировки Спокойной активации Повышенной активации

Количество 319 261 84 21

Возраст 42,3 ± 1 44,9 ± 1 43,8 ± 2 41+4

Пульс 85+1 83 ± 1 85 ± 1 85 ±3

АД.С 125 ±5 130 ±5 127 ±5 132 ±5

АД_д 77 ±5 79 ± 5 79 ±5 78 + 5

При анализе сопряженности диагноза и типа адаптационных реакций по Гаркави коэффициент взаимной сопряженности был равен 0,11 (уровень значимостир > 0,05), что свидетельствует о крайне низкой взаимосвязи данных показателей Следовательно, типы адаптационных реакций, формирующихся у больных в остром периоде травматической болезни при нормальном артериальном давлении, не зависят от исследуемых показателей

Нами исследованы содержание диеновых коньюгатов, МДА, активность СОД и каталазы в плазме и эритроцитах у 58 пострадавших, которые были разделены по тяжести травм на две группы «Нетяжелые», составили 37 пострадавших от 1,5 до 2,0 баллов по Ю Н Цибину, «тяжелые» — 21, от 2,1 до 18 Контроль - 20 доноров

Таблица 3

ДК, МДА, СОД и каталазы в адаптационных реакциях

Тип реакции (6 часов) Контроль Стресс РТ РСА РПА

МДА, эритроциты, мкМоль/л 116 88 201,7 210,3 203,1 280,6

МДА плазма мкМоль/п 2 85 50 44 4,8 7,8

Каталаза, плазма мкКат/л 14,08 39,7 33,0 35,2 41,4

Каталаза, эритроциты мкКат/л 280,24 287,3 293,1 288,4 270,7

СОД, эритроциты уел ед/л 30,15 30,6 33,6 25,1 16,9

СОД, плазма уел ед/л 1,36 2,5 2,5 2,3 1,4

Диеновые коньюгаты А233 на 1 мл 0,96 2,5 2,2 2,3 2,8

По сравнению с контролем при всех типах реакций отмечается увеличение первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов в 2 и более раз, при этом наибольший гиперметаболизм отмечается в реакции повышенной активации, что можно расценивать как готовность к «жертве» - переходу на иной уровень адаптации (тип реакции) В пользу перехода на иные уровни адаптации, без формирования окислительного стресса, свиде-

тельствует то, что в период 24, 48, 72 и 168 часов в исследуемых группах реакции повышенной и спокойной активации не отмечались (табл 4) Отмечается резкое снижение активности СОД плазмы и нерезкое каталазы эритроцитов в реакциях активации при сохранении значений на уровне контрольной группы в реакции стресс и некотором росте в реакции тренировки

Таблица 4

ДК, МДА, СОД и каталазы в реакциях тренировки и стресса

Тип реакции Контр Время (часы)

24 48 72 168

стресс трен стресс трен стресс трен стресс трен

МДА эр, мкМоль/л 116,88 281,6 250,5 244,6 305,8 266,7 266,9 219,2 187,3

МДА, пл мкМоль/л 2,85 6,5 5,0 6,1 63 5,7 5,8 4,6 3,8

Каталаза, эр мкКат/л 280,24 249,5 247 0 261 3 246,4 247,5 251,6 269,5 275,2

Каталаза, пл мкКат/л 14,08 45,4 30,2 31,7 33,9 28,7 31,4 42,1 21,9

СОД, эр уел ед/л 30,15 6,9 16,7 10,2 8,2 13,1 14,4 17,4 25,0

СОД, пл уел ед/л 1,36 0,6 1,3 0,9 0,6 1,1 0,9 1,5 1,6

ДК А233 на 1 мл 0,96 3,2 1,8 2,7 3,3 3,0 2,7 2,2 1,8

СОД эритроцитов в 2 раза снижена в реакции повышенной активации по сравнению с контролем, повышение активности СОД плазмы на 50 % в реакции стресса и нахождении на уровне контроля в РПА, свидетельствует как об отсутствии ресурса системы антиоксидантной защиты в условиях повышенной пероксидации и вероятной готовности перехода на новые уровни адаптации, так и о формировании окислительного стресса (табл 4)

В первые 6 часов отмечается повышение активности каталазы плазмы, снижение СОД эритроцитов и рост ДК с постепенным снижением к 7-м суткам после травмы К 24 часам уровень СОД плазмы и эритроцитов резко падает в реакции стресса. Максимальное значение показателей ДК и МДА на 24 и 48 часов в реакциях стресса и тренировки Через 72 часа показатели интенсивности ПОЛ и антиоксидантной защиты практически одинаковы как в реакции тренировки, так и в реакции стресса, с постепенным восстановлением к 7 суткам, свидетельствуя о переходе на иной уровень адаптации (табл 5, 6)

Изменение показателей осмотической резистентности эритроцитов доказывает повреждение продуктами свободнорадикального окисления липи-дов клеточных мембран эритроцитов в обеих группах (табл 7, 8)

Проведенные исследования показывают, что усиление перекисного окисления липидов приводит к нестабильности структуры мембраны, давая возможность токсическим продуктам ПОЛ усиливать первичное повреждение (положительная обратная связь) Эритроциты теряют свои тинкториаль-

ДК, МДА, активность СОД и каталазы в группе «тяжелых»

Более 10 баллов МДА ДК сод Каталаза

Пл Эр Пл Эр Пл Эр

Контроль 2,85 11688 0 96 1,36 30,15 14,08 280,24

6 часов 6,79 252,6 2,6 1,7 17,1 57 274,8

24 часа 5 99 306 6 3,3 0,5 8,3 40,7 259 8

48 часов 62 303,4 3,1 0,6 7,9 37,5 244,8

72 часа 6,16 297,4 2,8 1 14,1 30 249

168 часов 5,38 268,1 2,4 1,2 16,8 27,7 259,7

Таблица 6

ДК, МДА, активность СОД и каталазы в группе «нетяжелых»

От 2,1 до 10 баллов МДА ДК СОД Каталаза

Пл Эр Пл Эр Пл Эр

Контроль 2,85 116,88 0,96 1,36 30,15 14,08 280,24

6 часов 6,19 259 6 2,82 1,6 20,0 55,5 272,4

24 часа 6,24 276,2 3,2 06 96 48,7 254,3

48 часов 6,74 274,6 3,2 0,7 8,1 35,7 248,9

72 часа 5,74 274,8 3,01 0,76 11,3 37 8 248,8

168 часов 5,39 214,3 28 1,2 16,9 35 9 259,3

Таблица 7

Осмотическая резистентность эритроцитов в группе «тяжелых»

Проба

1 2 3 4 5 6 7

Контроль 1,56 3,05 12,02 34,09 66,25 83,55 100

6 часов 28,75 38,6 56 45 76,8 91,7 97 100

24 часа 27,18 36,8 57 5 77,6 93,1 97,1 100

48 часов 26,3 37 57,9 74,6 87 96,8 100

72 часа 20,6 32,4 50,1 69,8 86,7 93,9 100

168 часов 15,2 26,3 37,5 61,6 79,7 91,9 100

ные свойства (Бергельсон Л Д и соавт, 1981) Нарушения эритроцитарно-го гомеостаза способствуют нарастанию гипоксических расстройств, исто-

Осмотическая резистентность эритроцитов в группе «нетяжелых»

Проба

1 2 3 4 5 6 7

Контроль 1,56 3,05 12,02 34,09 66,25 83,55 100

6 часов 13,57 21,7 40,38 68,94 88,86 95,31 100

24 часов 12,08 17,86 35 68,69 84,77 93,6 100

48 часов 12,12 19 32 37,44 70,66 84,39 93,67 100

72 часа 10,08 15,53 29,05 58,99 82,36 93,73 100

168 часов 9 14,59 27,5 58,03 82,05 91,76 100

щеншо резервных возможностей организма (Габриэлян Э С , Акопов С Е , 1985) Снижение текучести эритроцитов, нарушение деформированности и способности к агрегации являются одной из причин развития блокады мик-роциркуляторного русла при экстремальных состояниях В результате возрастания «жесткости» клеток происходит большее ухудшение микроциркуляции, что замыкает еще один из порочных кругов в патогенезе острого периода травматической болезни Неадекватное функционирование системы антиоксидантной защиты на фоне всплеска свободнорадикальной активности можно расценить как срыв адаптации (ЛукашАИ и соавт, 1991, Малышев В В и соавт., 1982, 1998)

Интегральная оценка состояния больных

Мы провели оценку вегетативного гомеостаза в исследуемых группах в первые 6, 12, 24, 48, 72 и 168 часов после травмы

Все пострадавшие имели системные расстройства гемодинамики, производительность сердца оставалась сниженной (табл 9) Отмечалась тахикардия и увеличение общего периферического сопротивления сосудов

При оценке индекса напряжения (ИН) отмечается гиперсимпатикотони-ческий вегетативный тонус (ИН больше 160 уел ед ), что указывает на влияние центрального контура (симпатической нервной системы) на регуляцию вегетативного гомеостаза (табл 10)

При этом показатели ИН (табл 10, рис 3), качественно совпадали с динамикой ИС (рис 2) в начале всплеск активности, затем убывание, и постепенное восстановление показателей к седьмым суткам, что свидетельствует как об уменьшении со временем степени «стрессогенного» воздействия травмы, так и об адаптации организма к данному состоянию

Таким образом, полученные данные позволяют утверждать, что в остром периоде травматической болезни отмечаются нарушения систем-

Средние значения хронокардиоинтервалограмм (ХКИГ)

Параметр £д /изм Контроль 6 часов 12 часов 24 часа 48 часов 72 часа 7 суток

Мо сек 0,6 06 07 06 06 0,6 06

Amo % 26,8 22,8 28 27,3 32 32,7 28,6

Dx сек 04 04 0,4 0,4 03 0,3 0,4

IN ye 81,5 223 185 161 172 176 214

IVR ye 102,6 81,6 124 112,7 208,6 206,1 146,6

VPR ye 5,2 4,9 5,9 5,7 8,7 8,4 6,7

PAPR ye 41 2 37 42,4 44 5 53,6 51,7 45,8

RRm сек 0,5 05 0,5 0,5 05 0,5 0,5

CF ye 109,9 115,4 111,2 117 1169 118 3 15 8

LF ye 878,3 837,3 401,5 571,3 241,2 306,9 471,6

MF ye 2767,1 1974 3457,2 1823,3 958 6 744,4 1791,5

HF ye 11650 9 11924,5 14196,4 9434,3 8381,4 6518,8 10091

Mo1 сек 0,6 0,7 0,7 0,6 0,6 0,6 0,6

Am1 % 26,8 23,3 26,5 28,2 31 3 35,7 28,6

Dx1 сек 0,4 0,3 0,3 0,3 0,3 0,2 0,3

IN1 ye 89 196 184 168 157 168 193

IVR1 ye 102 4 110,6 137,6 222,3 197 8 240 1 168,5

VPR1 ye 6,7 6,4 6,8 9,0 9,1 96 8,7

PAPR1 ye 44,7 37,1 40,7 46,3 52,6 57,2 46,4

RRm1 сек 0,5 0,5 0,6 0,5 0,5 0,5 0,5

CF1 ye 117,7 114,3 1109 107,8 120,1 118,3 114,8

LF1 ye 1200,9 380,1 407,7 1818 270,9 463 8 756,9

MF1 ye 2131,4 1573,1 2290,6 2316 1292 9 886 1573,1

HF1 ye 10609 11236,7 16391,2 6394,5 11404,7 8531,9 10761,4

Mo2 сек 06 0,7 0,6 06 _j 0,61 0 65 0,6

Am2 % 23 8 27,5 29,5 31 30,9 17,71 26,7

Dx2 сек 04 0,3 0,3 0,3 0,2 0,3 0,3

IN2 ye 88 223 180 159 167 171 221

IVR2 ye 123 4 137 4 233 153 4 208,2 64,3 153,3

VPR2 ye 6,6 66 9,8 7,9 9,4 5,6 7,7

PAPR2 ye 38,6 41,4 49,2 51,6 49,3 27,3 42,9

RRm2 сек 05 0,6 0,5 05 0,5 0,5 0,5

LF2 ye 850,5 250,9 393,2 242,9 251 2 436,6 404,2

M2 ye 2464,147 1983,564 1648 972 865,044 810,3083 726,7 1416,5

HF2 ye 10904,07 10401,86 10369,75 8158,213 6124 858 2036,4 6181 8

Таблица 10

Оценка индекса напряжения

Параметр Контроль 6ч 12 ч 24 ч 48 ч 72 ч 7 суток

IN* 81,5 223 185 161 172 176 214

IN1 89 196 184 168 157 168 193

IN2 88 223 180 159 167 171 221

Примечание: IN(p - индекс напряжения, средние фоновые значения, INI - индекс напряжения, проба, IN2 - индекс напряжения, восстановление

нетяжелые —□ . тяжелые Рис 2 Динамика показателей ИС в исследуемых группах

250

200 о- _ iüii^e 0. . ■ -W-' • 1Ь"

150

100

50

0 !: ч 12 24 48 72 7 суток

I—О— IN 223 185 161 172 176 214

-» -IN1 196 184 168 157 168 193

L ^ IN2 223 180 159 167 171 221

Рис. 3 Динамика показателей ИН IfvL-средние фоновые значения, IN1 - проба, IN2-восстановление

ной гемодинамики у пострадавших и при отсутствии клинической картины шока

При изучении общей и внеклеточной жидкости организма у 36 пациентов с нормальным артериальным давлением, методом двухчастотной биоим-педансометрии (по отношению площади высокочастотного (от 0,2 до 15 Гц) к низкочастотному (от 0,05 до 0,2 Гц) спектру реограмм), было получено качественное совпадение динамики перераспределения общей и внеклеточной жидкости организма в исходном, восстановительном уровне (рис 4)

Динамика изменения общей и внеклеточной жидкости во время проведения проб с сегрегацией крови в сосудах нижних конечностей показывает, что

объем внеклеточной жидкости постепенно возвращается к «исходным» значениям через 72 часа, стабилизируясь через 7 суток Полная инверсия графика при проведении функциональной пробы с сегрегацией крови в нижних конечностях говорит как о корректности исследования, так и о сохраняющейся дис-регуляции водного баланса Примерно к 12 часам после травмы внесосудистая жидкость возвращается в сосудистое русло, затем до 24 часов идет увеличение ее объема, затем наступает период первичных реперфузионных нарушений с формированием внесосудистого болюса к 48 часам, через 72 часа постепенно возвращаясь к «исходным» значениям и стабилизируясь через 7 суток

Таким образом, сконструированный нами прибор дает возможность оценить в режиме реального времени функциональное состояние организма, нарушения водного баланса при нормальных показателях артериального давления и контролировать эффективность терапии

Обоснование фазы скрытой декомпенсации травматического шока

Нами было проведено комплексное исследование состояния перекис-ного окисления липидов, антиоксидантной защиты, хронокардиограммы и индексов по Гаркави с целью определения возможных сроков манифестации метаболических нарушений, для подтверждения наличия фазы скрытой декомпенсации в периоде формирования легкого шока у 49 травмированных и 20 доноров - контроль

При исследовании параметров перекисного окисления, хронокардиограммы и индексов по Гаркави было выяснено, что через 6 часов после

травмы у всех пациентов с травмой безотносительно к тяжести состояния наблюдается значительное отличие в первые сутки индекса стресса от группы людей без травмы с максимальной выраженностью стрессовой реакции на третьи сутки (табл. 11)

Таблица 11

Динамика изменения индекса по Гаркави

Сутки Травма Контроль Р

Первые 0,39 ± 0,1 0,58 ±0,1 0,03

Третьи 0,29 ± 0,05 0,61 ±0,1 0,001

Седьмые 0,36 ± 0,07 0,6 ±0,1 0,001

В первые сутки наблюдается наименьшее, но статистически значимое отклонение от нормы, на третьи - происходит полноценное развитие стресс - реакции, и затем значение показателя начинает возрастать, приближаясь к значениям, характерным для здоровых людей

Через 6 часов после травмы отмечается резкое возрастание содержания каталазы в плазме крови по сравнению с контрольной группой (табл 12), можно объяснить активизацией протекторных механизмов в ответ на травматическое воздействие и развитие реакций ПОЛ (табл 13)

Таблица 12

Содержание каталазы в плазме крови, мкКАТ/л

Время после травмы (час) Травма Контроль Р

6 34 13 0,01

12 30 14 0,03

24 31 12 0,03

48 23 15 0,03

72 20 13 0,06

168 18 12 0,09

Таблгща 13

Содержание малонового диальдегида в плазме крови, мкмоль/л

Время после травмы (час) Травма Контр Р

6 4,3 ±0,1 2,8 ±0,1 <0 01

12 5,5 ±0,3 2,9 ± 0,1 <0,01

24 6,5 ± 0,3 2,5 ±0,1 <0,01

48 4,7 ±0,1 2,7 ±0,1 <0,01

72 4,2 ±0,1 2,6 ±0,1 <0,01

168 3,4 ±0,1 2,8 ±0,1 <0,01

Усиление ПОЛ (табл 12, 13), что приводит к резкой активизации системы антиоксидантной защиты, а содержание МДА достигает своего максимума у больных с «нетяжелой» травмой через сутки (табл 14)

Таблица 14

Отклонения содержания МДА в плазме крови, мкмоль/л

Время после травмы (час) Травма Контроль Отношение дисперсий

6 0,8 0,59 1,36

12 3,0 0,61 4,92

24 5,0 0,53 9,43

48 0,9 0,55 1,64

72 0,9 0,59 1,53

168 0,8 0,58 1,38

Во всех точках 12, 24 часа после травмы (табл 15), в обеих группах количество МДА примерно одинаковое При этом одновременно происходит постепенное снижение содержания каталазы и супероксиддисмутазы, (табл 16), что, вероятно, можно расценивать как постепенное истощение ресурсов антиоксидантной защиты.

Таблица 15

Содержание малонового диальдегида в плазме крови, мкмоль/л

Время после травмы (час) Нетяжелая травма Тяжелая травма Р

6 4,0 + 0,1 5,3 + 0,1 0,01

12 5,5 ±0,3 5,4 ± 0,3 0,96

24 6,8 ±03 5,3 ± 0,3 0,73

48 4,5 ±0,1 5,2 ±0,1 0,05

72 3,8 ±0,1 5,0 ±0,1 <0,01

168 3,1 + 0 1 4,2 ±0,1 <0,01

Таблица 16

Содержание супероксиддисмутазы в плазме крови, уел ед. /л_

Время после травмы (час) Травма Контроль Р

6 2 4 ±0,1 1,36 ±0,1 0 02

12 2,0 ±0,1 1,37 ±0,1 0,04

24 0,9 ± 0,2 1,36 ±0,1 0,05

48 0,9 ±0,2 1,35 ±0,1 0,02

72 1,5 ± 0,1 1,36 ±0,1 0,4

168 1,9 ± 0,1 1 38 ±0,1 0,04

Одновременно, через 12 и 24 часа после травмы значимо возрастает вариабельность содержания МДА у пациентов разных по тяжести травмы,

по сравнению с группой здоровых людей (табл 14) (Статистически значимое (р < 0,05) отношение дисперсии МДА в группе пациентов с травмой к дисперсии МДА в контрольной группе должно быть больше 3,2 критерия отношения дисперсий Фишера)

Можно предположить, что многоуровневая система адаптационных реакций активизируется постепенно, в соответствии с уровнем функционирования системы в иерархической лестнице реакций и энергетических затрат.

Это косвенно подтверждается тем, что в группе людей с тяжелой травмой в целом наблюдаются более высокие значения содержания МДА в плазме во все периоды, кроме времени от 12 до 24 часов после травмы (табл 15), когда в плазме крови в обеих группах наблюдается примерно одинаковое его количество

При оценке динамики содержания ДК (табл 17) с динамикой МДА отмечено их количественное совпадение, что позволяет сделать вывод о том, что в данной группе наблюдений наибольшая эффективность системы антиоксидант-ной защиты сохраняется в первые 6—12 часов, а пик активности системы пере-кисного окисления наблюдается через 24 часа после травмы Именно в этот момент снижается содержание супероксиддисмутазы в плазме ниже уровня контрольной группы, что может свидетельствовать об истощении ресурсов ан-тиоксидантной защиты в период от 24 до 48 часов после травмы

Таблица 17

Среднее содержание ДК в плазме крови, А223Умл

Время после травмы (час) Травма Контроль Р

6 2,4 ± 0,3 0,87 ±0,2 <0,01

12 3,3 ±0,2 0,92 ±0,2 <0,01

24 4,1 ±0,2 0,91 ±0,2 <0,01

48 2,1 ±0,2 0,89 ±0,2 <0 01

72 1,8 + 0,3 0,88 + 0,2 <0,01

168 1,5 ±0,2 0,93 ±0,2 0,05

Динамика показателей индекса напряжения по РМ Баевскому качественно совпадает с динамикой изменения содержания каталазы (табл 18)

Таблица 18

Динамика индекса напряжения, усл. ед.

Время после травмы (час) Травма Контроль Р

6 223 ± 20 68 ±20 0,02

12 180 ±20 82 ±20 0,03

24 159 ±30 74 ± 30 0,04

48 167 ±20 78 ±20 0,05

72 171 ±40 88 ±20 0,05

168 111 ±20 92 ±20 0,1

Сопоставление результатов анализа данных индекса стресса, состояния систем перекисного окисления и антиоксидантной защиты, а также состояния ВНС позволяет сделать вывод о том, что в период с 6 до 48 часов после травмы разворачиваются основные реакции повреждения и защиты, причем наиболее нестабильный период приходится на период 12-24 часов после травмы Выявленная при анализе данных значительная межиндивидуальная вариабельность некоторых показателей свидетельствует о том, что развитие реакций повреждения и защиты протекает у разных пациентов по разным траекториям и с разной скоростью, вероятно, в зависимости от объема резервов адаптации

Для получения формальной оценки состояния пострадавших по измеренным в данном исследовании параметрам было предложено определить «расстояние» в пространстве доступных для измерения параметров каждого пациента от контрольной группы Вычислялось расстояние Махаланоби-са Для вычисления отклонений были выбраны следующие параметры 1) отношение количества лимфоцитов к количеству сегментоядерных нейтрофи-лов, 2) содержание малонового диальдегида в плазме крови, 3) содержание каталазы в плазме крови, 4) содержание супероксиддисмутазы в плазме крови, 5) индекс напряжения по Баевскому, 6) приращение индекса напряжения во время функциональной пробы Эти параметры были выбраны потому, что они, во-первых, мало взаимосвязаны (коэффициенты корреляции Спирмена между любыми двумя параметрами не превышают 0,3 и с вероятностью 95 % статистически не значимы) Это свидетельствует о том, что закономерная вариабельность этих параметров обусловлена, прежде всего, физиологическими и патофизиологическими процессами Во-вторых, эти параметры существенно меняются у людей после травмы и позволяют «вслепую» классифицировать пострадавших и людей из контрольной группы с точностью более 98 % в любой промежуток времени от 6 часов до 7 суток после травмы Классификация проводилась методом дискриминантного анализа пошаговым способом с исключением переменных случайным образом Был осуществлен полный перебор всех возможных сочетаний переменных (по 1024 варианта для каждого временного среза исследования) Затем были отобраны варианты, которые дают наилучшее разделение для каждого временного среза, и среди этих вариантов выбраны те, в которых совпадает наибольшее количество параметров Далее были вычислены координаты центров групп здоровых людей и людей с травмой

Координатой центра группы (точнее, центра класса) является среднее значение параметра Набор средних значений всех вышеперечисленных параметров дает координаты центра класса в шестимерном пространстве Далее для каждого пациента осуществлялось вычисление квадрата расстояния Махаланобиса по следующей формуле

а2 = {х-х)8~\х-х),

где <1 - расстояние Махаланобиса, Х=(Х1, Х2, Х6) - вектор значений параметров каждого пациента (XI - индекс Л/С, Х2 - количество МДА в плазме, ХЗ - количество каталазы в плазме и т д), - центр класса (вектор средних значений параметров для одного класса) Б-1 — обратная матрица ковариации между всеми параметрами Эта матрица имеет размер 6x6 (по количеству параметров) Для каждого пациента вычисляется два расстояния — от центра класса группы людей с травмой и от центра класса людей без травмы Классификация (отнесение «вслепую» данного набора параметров к группе здоровых или травмированных) осуществляется в соответствии с тем, до какой группы меньше расстояние Квадрат расстояния Махаланобиса имеет много общих свойств с дисперсией случайной величины В частности, два квадрата расстояния Махаланобиса можно сравнивать методом Фишера - большее расстояние делится на меньшее (табл 19)

Таблица 19

Динамика квадрата расстояния Махаланобиса до центра класса

(усл. ед.)

Время после травмы, (час) Травма Контроль

6 8.7 18,3

12 7,58 24,07

24 6.6 11,35

48 8,53 54,5

72 8,22 31,93

168 8,08 16 55

Далее по таблице находится критическое значение для заданного уровня вероятности и объема выборки Для данного обследования при допустимой вероятности ошибки р < 0,05 критическое значение равно 2,4 Среднее расстояние Махаланобиса от центра класса травмированных (вторая колонка табл 19) характеризует значительную неоднородность группы больных (большой размер класса, большой радиус сферы, в которую помещаются все измерения) Для сравнения - среди людей контрольной группы расстояние до центра класса здоровых не превосходит 0,5 (маленький размер класса, небольшой радиус сферы, в которую вписываются все измерения) В то же время, расстояние до центра класса контрольной выборки для группы травмированных существенно (в 2,5-3 раза) больше размера этого класса через 6-12 часов после травмы Это свидетельствует о том, что в этот промежуток времени состояние организма (точнее, тех систем, которые изучались в данном исследовании) травмированных весьма серьезно отличается от состояния условно здоровых людей Через 24 часа расстояние между группами здоровых и травмированных становится статистически незначимым (отношение расстояний равно 1,7) На первый взгляд, это можно объяснить адаптацией организма к травме и стабилизацией регуляторных систем Но, сопоставив данные наблю-

дения, с динамикой показателей активности перекисного окисления, антиок-сидантной защиты, уровня напряжения регуляторных процессов ВНС и уровня стресса, мы обнаружили, что именно на промежуток времени 24 часа приходится пик содержания малонового диальдегида и диеновых коньюгатов, минимум концентрации супероксиддисмутазы, максимально выраженная стресс-реакция при снижающихся уровнях каталазы, а также индекса напряжения Вероятнее всего, через 24 часа после травмы заканчивается первая фаза реакции краткосрочной адаптации, а вместе с ней и энергетические ресурсы основных регуляторных систем, что влечет за собой снижение уровня активности данных систем Это находит свое отражение в виде кажущегося «приближения» состояния травмированных людей к состоянию здоровых, то, что «приближение» только кажущееся, подтверждается резким «удалением» состояния от группы здоровых через 48 часов Вероятно, в это время запускаются дополнительные компенсаторные механизмы, которые в данном исследовании не изучались В дальнейшем происходит постепенное «сближение» групп травмированных и здоровых людей, и через 7 суток отличия в состоянии практически исчезают К этому времени, вероятно, у большинства пациентов развивается каскад адаптационных реакций, и, несмотря на значимые отклонения основных параметров от нормы, состояние организма стабилизируется на новом уровне адаптации.

Таким образом, выполненное исследование подтверждает положение о том, что шок — это «совокупность реакций адаптивного характера, обеспечивающих пассивную защиту от агрессии, а именно возможность сохранения жизни индивида за счет минимизации функций его организма, т е перехода его на иной, более ограниченный, уровень функционирования» Полученные в результате проведенных исследований данные позволяют добавить - и от степени выраженности резерва адаптации Вероятно, чем больше резерв адаптации, тем менее выражена клиническая картина шока и тем больший период времени организм находится на данном уровне адаптации

В соответствии с этим мы считаем корректным и целесообразным использовать предложенную ниже клиническую классификацию «Стадий развития острого периода травматической болезни, состояний и степеней тяжести травматического шока» при оказании помощи пострадавшим

Стадии развития острого периода травматической болезни, состояния и степени тяжести травматического шока

Экстремальные состояния - «состояния организма, которые возникают под влиянием сильных (чрезвычайных) патогенных воздействий и характеризуются предельным напряжением защитных реакций организма»

А) Стадия компенсации жизненно важных функций — экстремальное состояние Легкий шок

а) ТШ 0 - фаза скрытой декомпенсации - (соответствует периоду первичной реакции на травму и стабилизации гемодинамики), когда имеются

местные первичные нарушения, нет клинических проявлений, но уже произошло частичное развитие органного вне зоны первичного очага гипоцир-куляторного и гипоперфузионного синдрома - АД больше 100 мм рт ст, пульс меньше 100 в минуту, формируются общие адаптационные реакции, общее состояние удовлетворительное, при устранении первичного очага (стабилизации перелома) и адекватной терапии углубления ТШ не происходит б) ТШ I степени - период компенсированного обратимого шока, собственно легкий шок, когда появляется тенденция к угнетению центральной гемодинамики, есть не выраженные клинические проявления - систолическое АД меньше или равно 100, но больше 90 мм рт. ст, общие адаптационные реакции сформировались или процесс их формирования завершается, пульс меньше 100, но уже произошло развитие органного, вне зоны поражения, гипоциркуляторного и гипоперфузионного синдрома, и развивается общий гипоциркулятоный и гипоперфузионный синдром, при устранении первичного очага (стабилизации перелома) и адекватной инфузионной терапии углубления ТШ не происходит Назначение адекватной терапии в фазе скрытой декомпенсации и периоде компенсированного обратимого шока является профилактикой развития возможных ранних осложнений травматической болезни Следует отметить, что в клинической практике выделить фазу скрытой декомпенсации травматического шока без проведения лабораторных и клинико-функциональных исследований невозможно, поэтому мы считаем целесообразным при отсутствии клинической картины шока говорить не о легком шоке вообще, а о шоке в фазе его скрытой декомпенсации и проводить раннее патогенетическое лечение

Критическое состояние — нарушение «ауторегуляции функций и компенсаторных механизмов», при котором требуется искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций

В) Стадия декомпенсации жизненно важных функций - критическое состояние ТШ II степени — шок средней степени тяжести — период деком-пенсированного обратимого шока, когда усугублены клинические нарушения центральной гемодинамики (местные не- устраненные первичные нарушения, и/или неэффективность лечения позволили произойти развитию общего гипоциркуляторного и гипоперфузионного синдрома, но не произошло развитие местного ациркуляторного и аперфузионного синдрома с развитием некроза в тканях) — АД меньше 90, но больше 70 мм рт ст, пульс чаще 100, при устранении первичного очага и адекватной терапии углубления ТШ не происходит Можно выполнять на фоне адекватной терапии весь комплекс временной и первичной лечебной иммобилизации с использованием аппаратов внешней фиксации и внутрикостного малоинвазивного закрытого остеосинтеза

ТШ III степени — тяжелый шок — период декомпенсированного условно обратимого шока Есть более выраженные клинические наруше-

ния (местные неустраненные первичные нарушения, и/или неэффективность лечения позволили произойти развитию общего гипоциркулятор-ного и гипоперфузионного синдрома, произошло развитие ациркулятор-ного синдрома в одном органе с развитием некробиотических процессов на фоне органного и общего гипоциркуляторного и гипоперфузионного синдрома) когда АД меньше 70 но больше 50 мм рт ст, пульс чаще 120 в минуту На фоне инфузионной терапии гемодинамику удается стабилизировать в течение 12 часов С этого периода развивается множественная недостаточность органов Стабилизация переломов проводится как реанимационное пособие — минимально инвазивными способами (стабилизация костей таза, крупных костей стержневыми аппаратами), на фоне адекватной терапии

С) Стадия утраты жизненно важных функций - терминальное состояние - состояние, занимающее промежуточное положение между жизнью и смертью

ТШ IV степени - терминальный шок — декомпенсированный необратимый шок Имеются более выраженные клинические нарушения Местные неустраненные первичные нарушения, и/или неэффективность лечения (в более поздних стадиях травматической болезни - осложнения) позволили произойти развитию общего гипоциркуляторного и гипоперфузионного синдрома, произошло развитие местного ациркуляторного и аперфузионного синдрома более, чем в одном органе), когда АД меньше 50, пульс чаще 120 на сонных артериях, дыхание поверхностное или периодическое, сознание отсутствует или сомнолентное На фоне инфузионной терапии гемодинамику не удается стабилизировать Стабилизация переломов проводится минимально инвазивными способами, или пострадавший остается в условиях транспортной иммобилизации

Время и объем оперативного вмешательства

Нами проведена динамическая оценка лейкоцитарного индекса интоксикации по Кальф-Калифу, индекса по Гаркави, осмотической резистентности эритроцитов, содержания диеновых коньюгатов, малонового диальдегида, активности супероксиддисмутазы и каталазы у 49 больных (35 мужчин и 14 женщин), в сроки 6, 24, 48, 72 и 168 часов после получения травмы с целью подтверждения ранее выполненных исследований и определения времени проведения оперативных вмешательств Пострадавшие были разделены по тяжести травмы на 2 группы В первую группу вошли 24 пациента с тяжестью травмы от 2,1 балла до 10, во вторую - 25, у которых сумма баллов была от 10 до 22 баллов, контроль — 20 доноров

Были определены средние значения ЛИИ в зависимости от пола, возраста, тяжести травмы и общие среднее значение для групп, разделенных по различным критериям, что отражено в таблицах 20 и 21

Средние значения ЛИИ

Группы 6 часов 24 часа 48 часов 72 часа 168 часов

Среднее по возрасту 3,37 5,04 5,32 3,25 2,51

Среднее по полу 3,24 5,08 4,67 4 32 2,52

Среднее по травме 3,57 5 87 4,36 3,5 2,27

Общее среднее по группам 3,4 5,34 4,87 3,56 2,44

Таблица 21

Значения индекса стресса

Группы 6 часов 24 часа 48 часов 72 часа 168 часов

Среднее по возрасту 0,36 0,23 0,24 0,25 0,31

Среднее по полу 0,36 0,215 0,25 0,24 0,32

Среднее по травме 0,35 0,22 0,25 0,24 0,32

Общее среднее по группам 0,36 0,22 0,25 0,24 0,32

При исследовании параметров перекисного окисления индексов по Гаркави и ЛИИ было выяснено, что к шести часам после травмы у всех пациентов вне зависимости от тяжести травмы в периоде формирования адаптационных реакций отмечается их напряжение, которое проявляется увеличением ЛИИ и снижением индекса по Гаркави с максимальной выраженностью на третьи сутки в старшей возрастной группе

Сопоставление результатов анализа данных индекса по Гаркави, лейкоцитарного индекса интоксикации, состояния систем перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты позволяет сделать вывод о том, что в период с 6 до 48 часов после травмы разворачиваются основные реакции повреждения и защиты, наиболее нестабильный период приходится на 12 до 24 часа, а наиболее неблагоприятный период состояния систем ПОЛ и АОЗ приходится на 24-48 часов после травмы Это подтверждает необходимость проведения оперативных вмешательств в течение первых 6 часов

При проведении оперативного лечения в срок от 6 до 12 часов после получения травмы, допустимым является применение малотравматичных и малоинвазивных вмешательств и их объем должен быть ограничен экстренными и срочными вмешательствами Время между 24 и 72 часами неблагоприятно для хирургических операций

Поэтому, когда из-за тяжести состояния больного стабилизировать переломы в первые сутки не удалось, то остеосинтез следует выполнять после 7 суток Если остеосинтез не выполнен и в этот период, то его следует проводить не ранее чем через три недели после травмы, когда произойдет нор-

мализация адаптационных реакций, метаболических и иммунологических показателей

При разработке критериев операбельности для данной группы больных за основу использовали критерии операбельности, приведенные Л Н Анки-ным (2004), и результаты собственных исследований (табл 22)

Таблица 22

Критерии операбельности при выполнении отсроченных операций

Рентгенография груди Инфильтрации легких нет или она не нарастает в течение 48 часов

ЭКГ Отсутствие отрицательной динамики более 48 часов

Водный обмен Отсутствие негативного баланса жидкости за последние 48 ч

Индекс Гаркави Более 0,3 на день операции

ЛИИ Менее 3

Лейкоциты > 2000 и < 12 000 без признаков депрессии костного мозга

Шкала ком Глазго 8 и более баллов

АД систолическое 100 и более мм рт ст в течение последних 24 часов

Для определения сроков проведения операции должны использоваться индексы Гаркави и Кальф-Калифа

Современные материалы в хирургии повреждений

При оказании хирургической помощи пострадавшим следует отдавать приоритет операциям, направленным на спасение жизни и выделять неотложные - реанимационные, неотложные - экстренные, срочные, отсроченные и реабилитационные операции

Поэтому, необходимость в разработке новых способов хирургической обработки ран и паренхиматозных органов при выполнении реанимационных и экстренных операций легла в основу изучения устройств из никелида титана, обеспечивающих гемостаз на модели травм печени

Задачи данного исследования состояли в том, чтобы изучить в эксперименте закономерности поведения пористых и полированных имплантатов из сплавов на основе Т1№, закономерности прорастания пористых сверхэластичных имплантатов из сплавов на основе Т1№ сальником, печенью, диафрагмой, брюшиной, а также закономерности формирования межтканевых сращений при интерпозиции пористых имплантатов из сверхэластичного Т1Ы1

Оценивая макроскопическую картину после имплантации пористых и полированных имплантатов, можно сделать следующие выводы

- сальник образует вокруг полированного обтуратора грубую капсулу,

- прирастание сальника к пористому имплантату происходит без образования рубцовой ткани,

- вокруг полированного имплантата в печени образуется рубцовая ткань,

- вокруг пористого обтуратора в печени соединительная ткань выражена незначительно, а ее элементы проникают в поры,

- в случае применения полированного обтуратора доля печени к периферии от места резекции подвергается атрофии,

- при применении пористого имплантата атрофии периферического участка не наблюдается, по-видимому, из-за того, что сосуды сальника через пористый обтуратор прорастают в печень

Кроме того, проведенные экспериментальные исследования, позволили установить, что пористые сверхэластичные имплантаты из Т1№ вне зависимости от их формы активно прорастают биологической тканью при их имплантации в брюшную полость и фиксации к печени, диафрагме, сальнику, париетальной брюшине — заполнение пор имплантата новообразованной биологической тканью происходит этапно

В сроки 7-10 суток тканью заполняется 15-20 % внутреннего объема пор имплантата, в сроки 40^5 суток - 60 %, в сроки 60 суток - 85-90 %, 10—15 % внутреннего объема пор имплантата остается незаполненными тканью всегда

Процесс заполнения пор имплантата биологической тканью происходит как путем врастания ткани по плоскости «пограничная ткань - имплан-тат», так и за счет формирования в порах имплантата очагов тканеобразова-ния, не связанных с «материнским» органом

Следовательно, проведенное исследование доказывает целесообразность применения имплантатов из Т1№ с целью гемостаза при травмах печени в стадии декомпенсированного шока и возможность применения имплантатов в фазе скрытой декомпенсации

Организация помощи в травматологическом центре

Социально-экономические преобразования последнего десятилетия в нашей стране изменили основные характеристики здоровья населения, условия и факторы, влияющие на уровень благополучия Оптимальной для существующей в нашей стране системы оказания помощи больным с повреждениями, является возможность получить специализированную и квалифицированную помощь в любом месте России, для чего необходимо создавать сеть травматологических центров на базе многопрофильных стационаров при высших медицинских учреждениях, с разработкой медицинских маршрутов оптимальных для имеющейся системы медицинской помощи Концентрация специалистов различного профиля в травматологическом центре многопрофильного стационара, оснащение их должным, современным оборудованием, в сочетании с курацией лечебного процесса представителями высшей школы, будут способствовать улучшению результатов лечения больных с изолированной травмой и политравмой Хирург-травматолог, оказывающий помощь пострадавшим с политравмой, должен быть поливалентным и обязан владеть основными приемами общего, торакального и сосу-

дистого хирургов Он должен уметь выполнить резекционную трепанацию черепа и удалить гематому, выполнить кишечный и сосудистый шов, устранить рану сердца, печени или выполнить спленэктомию Именно поэтому хирургов-травматологов для районных больниц следует готовить через двухлетнюю интернатуру, причем один год отдавать обучению хирургии, а второй - травме и нейрохирургии Подобная система подготовки специалистов позволит выстроить логичную цепь оказания помощи при острой травме

Для фрагментарного решения данной проблемы в 630-тысячном Ярославле функционирует городской травматологический центр (ГТЦ), расположенный на базе МУЗ БСМП им Н В Соловьева - единый для города и области клинический ортопедо-травматологический центр, оказывающий круглосуточную и ежедневную помощь пострадавшим с любыми повреждениями В травматологическом центре для повышения качества медицинского обслуживания пострадавших существует преемственность между его отдельными структурами Роль ЛПУ, СМП, поликлиник и травмпунктов состоит в оказании первой врачебной и квалифицированной помощи пострадавшим с травмами и выявление групп риска при плановых и целевых про-фосмотрах в лечебно-профилактических учреждениях города по заболеваниям костно-мьгшечной системы (рис 5)

Рис 5 Схема взаимодействия структур травмацентра

Пациенты с болезнями суставов, новообразованиями кости, остеопо-розом, патологией позвоночника и болями в поясничном отделе с рецидивирующим и хроническим течением подлежат диспансерному учету Ана-

лиз результатов медицинских осмотров проводят ежегодно для внесения позитивной коррекции Лечебно-диагностический блок стационара травматологического центра оснащен современными инструментально-лабораторными технологиями, работающими по запросам всех медицинских структур ГТЦ Он имеет все необходимые функциональные подразделения (4 операционных блока, для проведения ургентных, плановых и микрохирургических вмешательств, рентгенологическое отделение, лабораторное отделение, включающее лабораторию экспресс-диагностики; отделение функциональной диагностики, кабинеты УЗИ, эндоскопии, компьютерный томограф), позволяющие быстро и своевременно уточнить характер травмы, определить ведущее повреждение, сформулировать диагноз и выработать тактику лечения На базе ГТЦ существует центр по лечению остеопороза, позволяющий осуществлять помощь больным в рамках программы ВОЗ В травматологическом центре определены основные задачи дневного стационара — оказание специализированной лечебно-консультативной и хирургической помощи, внедрение ресурсосберегающих медицинских технологий, обучение пациентов навыкам реабилитационного периода Круглосуточный стационар развернут на 525 коек, 310 из которых принадлежат травматологическому центру. Кроме того, в состав травматологического центра входят поликлиника и травматологический пункт, обслуживающий три района города В составе стационара 9 отделений, оказывающих помощь травматологическим больным Два из них (ожоговое и ЛОР) имеют статус областных центров В состав стационара входит также реанимационное отделение, оказывающее специализированную медицинскую помощь больным стационара и других лечебных учреждений города и области, одно кардиологическое и одно терапевтическое отделение (рис 6)

Рентген служба УЗИ кабинет кт Отделение функциональной диагностики Клиническая лаборатория Биохимическая лаборатория Эндоскопический кабинет

Отделения круглосуточного стационара травматологического центра

Кардиологии ЛОР-органов Терапии

Сочетанной травмы Операционное отделение Реанимационно-противошоковое

Длинных костей Нейрохирургическое Вертеброло-гическое Крупных суставов Ожоговое/ / ЛОР Микрохирургии Хирургической инфекции и осложненной травмы

Рис 6 Структура отделений круглосуточного стационара травматологического центра

ГТЦ постоянно совершенствуется, отмечается как увеличение числа отделений хирургического профиля, так и числа госпитализируемых, при снижении числа невыживших пострадавших Если в период 1996—1998 гг прооперировано 8410 пострадавших и им было выполнено 11115 операций,

умерло 754 (из них 417 после операций), то в период 2001-2003 гг - прооперировано 12376 пострадавших и выполнено 15910 операций, умерло 651 (из них 306 после операций) Количество коек выросло с 265 коек в 1998 году до 310 в 2003 или на 45 коек Средняя летальность в 1996-1998 гг была 5,29 %, в 2001-2003 гг - 2,44% Применяемая нами хирургическая тактика и ранняя мобилизация пациентов с учетом индивидуальных адаптационных реакций увеличили показатели выживаемости в два раза

Для детальной оценки выработанных критериев раннего оперативного лечения, мы провели ретроспективный анализ результатов выживаемости пострадавших с переломами вертельной области в 1996 - 1998 гг до ее внедрения и после (2001 - 2003 гг)

Результаты выживаемости от года до 4 лет изучены у 686 пациентов с вертельными переломами после внедрения разработанных нами показаний к оперативному лечению и классификации, путем активного патронажа с посещением пациентов на дому Летальность в исследуемой группе (2001— 2003 гг) в течение первого года с момента получения травмы составила 21,7 % (149 пострадавших из 686) против 42,9 % у леченных без учета разработанной и внедренной в ГГЦ клинической классификации и алгоритмов хирургического лечения, что также подтверждает полученные результаты

После проведенного в стационаре лечения пациенты переходят на этап реабилитации в городском центре и санатории «Большие Соли», расположенном в лесной загородной зоне В этих центрах организован весь комплекс лечебно-восстановительных мероприятий на принципах медицинской, психологической и социальной реабилитации

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ЯГМА, расположенная на базе ГТЦ, исполняет координирующую роль на всех уровнях организации специализированной и квалифицированной помощи пострадавшим, контролирует качество обследования, лечения, реабилитации и осуществляет дальнейшее наблюдение за пролеченными или проблемными больными Научно-педагогическая деятельность кафедры заключается в разработке и внедрении новых способов и методов лечения, в совершенствовании системы оказания помощи на этапах развития травматической болезни, подготовке специализированных кадров Ежегодно проходит обучение 18 интернов и ординаторов Таким образом, созданный в крупном промышленном регионе страны - Ярославле - травматологический центр выполняет многофакторные обязанности по профилактике, лечению и медицинской реабилитации больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата

Проведенный анализ системы организации помощи пострадавшим в 630-тысячном Ярославле показывает, что для города с населением до 700 тысяч человек и области с населением до 1,5 миллионов достаточно одного травматологического центра для лечения изолированных, множественных и

сочетанных повреждений на базе больницы скорой медицинской помощи с мощным поликлиническим звеном

ВЫВОДЫ

1. Типы адаптационных реакций, формирующихся у больных в остром периоде травматической болезни, не зависят от тяжести травмы, возраста, пульса и уровня артериального давления, что связано с разным уровнем функционального резерва организма, реактивности и резистентности Изменения в формуле крови могут быть маркером выраженности функционально-метаболических изменений

2. Оптимальной для оценки тяжести травмы у пострадавших в остром периоде травматической болезни является упрощенная таблица прогнозирования и исходов шока разработанная в НИИ скорой помощи им И И Джанелидзе

3. Фаза скрытой декомпенсации травматического шока характеризуется усилением перекисного окисления липидов в сыворотке и мембранах эритроцитов, при недостаточности системы антиоксидантной защиты, что усиливает первичное повреждение мембран токсическими продуктами ПОЛ (положительная обратная связь) В результате возрастания «жесткости» клеточных мембран (резистентности эритроцитов) усугубляются нарушения микроциркуляции, что замыкает еще один из порочных кругов в патогенезе острого периода травматической болезни

4. Сконструированный нами прибор для одновременной регистрации показателей электрической активности сердца, электрического импеданса тела (интегральная реография) дает возможность оценить в режиме реального времени функциональное состояние организма, водный баланс, гематок-рит Этот прибор позволяет диагностировать скрытый шок и контролировать эффективность его терапии Нарушения вегетативного гомеостаза в остром периоде травматической болезни проявляются гиперсимпатикотонией и увеличением сектора внесосудистой жидкости

5. В клинической классификации острого периода травматической болезни целесообразно различать три стадии изменений жизненно важных функций организма компенсации - экстремальное состояние, декомпенсации -критическое состояние и утраты — терминальное состояние. В стадии компенсации необходимо выделять фазу скрытой декомпенсации травматического шока — ТШ-0 и фазу компенсированного обратимого шока — ТШ-1, в стадии декомпенсации жизненно важных функций - ТШ-П - шок средней степени тяжести или период декомпенсированного обратимого шока и ТШ-Ш — тяжелый шок - период декомпенсированного условно обратимого шока, в стадии утраты - ТШ-1 V - терминальный или декомпенсированный необратимый шок

6. При оказании хирургической помощи пострадавшим следует отдавать приоритет операциям, направленным на спасение жизни и выделять неотложные — реанимационные, неотложные — экстренные, срочные, отсрочен-

ные и реабилитационные Оптимальным временем для проведения оперативного лечения у пострадавших без нарушения гемодинамики является период до 6 часов — фаза скрытой декомпенсации травматического шока Применение разработанной нами хирургической тактики, с учетом индивидуальных адаптационных реакций и ранней мобилизации пациентов, позволяет в два раза снизить показатели летальности

7. На модели травмы печени в эксперименте доказана возможность применения имплантатов из никелида титана с термомеханической памятью формы для остановки кровотечения при вмешательствах, выполняемых в фазе скрытой декомпенсации травматического шока, и при выполнении операций минимального объема в стадии декомпенсации травматического шока

8. Для города с населением до 700 тысяч человек и области с населением до 1,5 миллионов достаточно иметь единый ортопедо-травматологи-ческий центр для лечения изолированных, множественных и сочетанных повреждений на базе многопрофильной больницы скорой медицинской помощи с мощным поликлиническим звеном

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Целесообразно применять разработанную клиническую классификацию травматического шока с первых этапов медицинской эвакуации и проводить раннюю противошоковую терапию

Всем пострадавшим с кровопотерей более 10 % ОЦК (переломы длинных костей, таза и позвоночника, политравма) с первого этапа медицинской эвакуации следует выставлять диагноз шока и проводить адекватную терапию шока (обезболивание, должная транспортная иммобилизация, инфузионная терапия) При оказании хирургической помощи пострадавших следует отдавать приоритет операциям, направленным на спасение жизни и выделять неотложные - реанимационные, неотложные - экстренные, срочные, отсроченные и реабилитационные операции

Оптимальным временем для проведения оперативного лечения у пострадавших без нарушения гемодинамики является период - до 6 часов, при отсутствии стресс реакции Для диагностики и оценки качества лечения, пострадавших в фазе скрытой декомпенсации травматического шока необходимо применять разработанное автором устройство автоматизированного контроля показателей вегетативной нервной системы, гематокрита и водного баланса в реальном времени

Обоснованные способы остановки кровотечения при повреждениях паренхиматозных органов живота с применением имплантатов из никелида титана с термомеханической памятью формы следует применять в клинической практике при вмешательствах выполняемых в фазе скрытой декомпенсации травматического шока и при выполнении операций минимального объема в стадии декомпенсации травматического шока

При создании региональных травматологических центров следует учитывать, что для города с населением до 700 тысяч человек и области с населением до 1,5 миллионов достаточно иметь единый ортопедо-травмотологи-ческий центр для лечения изолированных, множественных и сочетанных повреждений на базе больницы скорой медицинской помощи с мощным поликлиническим звеном

Список основных научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Application of shape memory metal clips at in experiment / G Ts Dambaev, К A Gural, A N Vusik et al // Superelastic shape memory implants in medicine Proceeding of the international conference - Novosibirsk, 1995 - P 101-102

2 Пористые проницаемые сверхэластичные имплантаты в хирургии / Г Ц Дамбаев, В Э Понтер, А А Радионченко, В Н Ходоренко, JI Р Бази-левич, К А Гураль - Томск Изд-во ТПУ, 1996 - 174 с

3 Dambaev G Ts Application of titanium mckelide implants for liver operations in experiment / G Ts Dambaev, A N Vusik К A Gural // Digestion

- 1998 - Vol 59 -P 329

4 Gural К A The conformities of titanium mckelide porous implants germinating by tissues and organs of the abdominal cavity (experimental reseals) /КА Gural,N Vusik//European Society ofSurgery, 3rd Annual Meeting Berlin

- 1999

5 Delay Law and New Class of Materials and Implants in Medicine / VE Gunter, G Ts Dambaev, К A Gural at al -Northampton, MA, STT, 2000 -432 p

6 Gural К A Multifunction operations on organs of abdominal cavity with use of TiNi implants in cases of liver cirrhosis / К A Gural, N Vusik // Shape Memory Biomaterials and Implants/ Proceedings of International Conference June 28 — 30, 2001, Tomsk, Russa / Edited by Victor E Gunter - Northampton, MA, STT, 2001 - P 226-227

7 Введенский В П Бронхоскопия в ранней диагностике и лечении аспирации у больных с тяжелыми черепно-мозговыми травмами / В П Введенский, А В Елфимов, К А Гураль // Материалы доклада 4-го Международного конгресса по эндоскопическим операциям - М , 2001 - С 44-46

8 Новые технологии в реконструктивно-восстановительной хирургии /ГЦ Дамбаев, В Э Гюнтер, JI В Загребин, В Е Хитрихеев, Е Г Соколо-вич, Е Г Дамбаева, JI Р Базилевич, К А Гураль и др // Сибирский медицинский журнал - 2002. - № 3, Т 17. - С 73-78

9 Ключевский В В Травматический шок Синдрома длительного раздавливания Жировая эмболия / В В Ключевский, К А Гураль // В кн Хирургия повреждений под ред. В.В Ключевского Руководство для фельдше-

ров, хирургов и травматологов районных больниц - Рыбинск Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2004 - С 94-120

10 Имплантаты с памятью формы в травматологии и ортопедии / В А Ланшаков, В Э Гюнтер, К А Гураль и др - Томск ИПФ, изд-во НТЛ,

2004 - 228 с

11 Ключевский В В Современные проблемы Российской травматологии / В В Ключевский, К А Гураль, Ю А Филимендиков // Сб научных трудов - Воронеж, 2004 - С 26-28

12 Ключевский В В Современные проблемы хирургии повреждений / В В Ключевский, К А Гураль // Бюл ВСНЦ СО РАМН - 2005 - № 3 (41) - С 102-108

13 Состояние костного метаболизма у больных с переломами длинных трубчатых костей при костном остеосинтезе / В П Попов, В Д Заво-довская, И Г Трухачев, В П Здрелько, К А Гураль и др // Бюл ВСНЦ СО РАМН - 2005. - №3 (41) - С 147

14 Гураль К А Внешние системы в лечении переломов таза / К А Гураль, В П Попов, И Г Трухачев // Бюл ВСНЦ СО РАМН - 2005 - № 3 (41)-С 154-155

15 Гураль К А Опыт работы многопрофильного травматологического стационара в оказании помощи пострадавшим с торакальной травмой / К А Гураль, В П Попов, И Г Трухачев // Бюл ВСНЦ СО РАМН - 2005 -№3 (41) - С 157-158

16 Лечение переломов пяточной кости с и пользованием имплантатов из пористого никелида титана / В П Попов, И Г Трухачев, Р Т Фараджев, В П Здрелько, А В Попов, К А Гураль // Имплантаты с памятью формы -

2005 - № 1-2 - С 71-74

17 Реконструктивные операции при повреждениях передней крестообразной связки / В.П Попов, РТ Фараджев, ИГ Трухачев, В П Здрелько, К А Гураль // Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата под ред проф В Э Гюнтера — Томск изд-во МИЦ, 2005 - С 39-42

18 Внешние системы в лечении переломов таза / В П Попов, И Г Трухачев, К А Гураль и др // Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата под ред проф В Э Гюнтера - Томск изд-во МИЦ, 2005 -С 93-97

19 Адамян А Т Травматизм, как медико-социальная проблема Томской области / А Т Адамян, С А Банин, К А Гураль // Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений мат всерос науч -практ конф — Ленинск-Кузнецкий, 2005 - С 7-8

20 Банин С А Характеристика травматизма населения Томской области / С А Банин, К А Гураль // Политравма- диагностика, лечение и профилактика осложнений мат всерос науч -практ конф - Ленинск-Кузнецкий, 2005 -С 11-12

21 ГуральКА Оптимизация работы многопрофильного травматологического стационара при оказании помощи пострадавшим с изолированной торакальной травмой / К А Гураль, А В Савельев // Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений мат всерос науч -практ конф - Ленинск-Кузнецкий, 2005 - С 18-19

22 Гураль К А Функции многопрофильного стационара / К А Гураль // Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений мат всерос науч-практ конф - Ленинск-Кузнецкий, 2005 - С 19-20

23 Савельев А В Аппараты внешней фиксации в лечении переломов таза / А В Савельев, К А Гураль // Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений мат всерос науч -практ конф — Ленинск-Кузнецкий, 2005 -С 135-136

24 Гураль К А Диагностика и лечение бронхолегочных осложнений сочетанных черепно-мозговых травм / К А Гураль, В П Введенский // Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений, мат всерос науч-практ конф - Ленинск-Кузнецкий, 2005. - С 170-171

25 Ларин М А Электромагнитное излучение миллиметрового диапазона у пострадавших с сочетанной травмой и гнойной раневой инфекцией / М А Ларин, В П Попов, К А Гураль и др // Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей' Сб тез — М , 2005 — С 52.

26 Оптимизация медицинской помощи в травматологическом центре / К А Гураль, М А Ларин, Е Ю Протасов и др // Современные технологии в ортопедии, травматологии и хирургии Тез докл - Томск Печатная мануфактура, 2005. - С 13-17

27. Общие принципы оперативного лечения в травматологическом центре / К А Гураль, М А Ларин, Е Ю Протасов и др // Современные технологии в ортопедии, травматологии и хирургии Тез докл — Томск Печатная мануфактура, 2005 - С 18-22

28 Ключевский В В Травматологический стационар / В В Ключевский, К А Гураль // Современные технологии в ортопедии, травматологии и хирургии Тез докл - Томск Печатная мануфактура, 2005 - С 22-27

29 Соколович Г Е Аэростаз при травмах груди в эксперименте / Г Е Соколович, К А Гураль // Современные технологии в ортопедии, травматологии и хирургии Тез докл — Томск Печатная мануфактура, 2005 -С 51-54

30 Использование имплантатов с термомеханической памятью формы в хирургии пищеварительных органов при сочетанной травме /ММ Соловьев, К А Гураль, М А Ларин и др // Современные технологии в ортопедии, травматологии и хирургии Тез докл - Томск Печатная мануфактура, 2005 - С 55-59

31 Возможность применения имплантатов из никелида титана при травмах живота / А.Н Вусик, К А Гураль, Е Ю Протасов и др. // Современные

технологии в ортопедии, травматологии и хирургии Тез докл - Томск Печатная мануфактура, 2005 - С 59-64

32 Реакции адаптации в остром периоде травматической болезни / К А Гураль, М А. Ларин, Е Ю Протасов и др // Современные технологии в ортопедии, травматологии и хирургии Тез докл - Томск Печатная мануфактура, 2005 - С 98-102

33 Патология мембран при острой травме / К А Гураль, Е Ю Протасов, М Ю Ключников и др // Современные технологии в ортопедии, травматологии и хирургии Тез докл - Томск- Печатная мануфактура, 2005 -С 112-118

34 Гураль К А Травматический шок человека/К А Гураль, В В Ключевский, ГЦ Дамбаев Руководство для хирургов, травматологов, врачей участковых больниц, врачей скорой помощи, фельдшерско-акушерских пунктов и здравпунктов предприятий - Ярославль — Томск, Рыбинск изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2006 - 352 с

35 Гураль К А Шок при изолированных переломах длинных трубчатых костей, таза и позвоночника / К А Гураль, В В Ключевский, Дауй Пет-сах Салех // Матер межд конф «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» - СПб , 2006 - С 64

36 Гураль К А Организация травмоцентров и проблема хирургической специализации / К А Гураль, С А Банин // Сибирский медицинский журнал - 2006 - № 1, Т 21 - С 49-53

37 Оптимизация медицинской помощи в травмоцентре / А А Дегтярев, В В Ключевский, К А Гураль и др // Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России - Самара, 2006 - Т 1. - С 66-68.

38 Устройство автоматизированного контроля показателей вегетативной нервной системы, гематокрита и водного баланса организма в реальном времени Патент на полезную модель № 54750 / Я С Пеккер, О С Уманс-кий, К С Бразовский, А В Другов, К А Гураль и др // Бюллетень изобретений -2006 - №21

39. Гураль К А Оптимизация помощи при полостных повреждениях в травмоцентре / К А Гураль, С И Алексейчук, Ю А Филимендиков // Многопрофильная больница проблемы и решения, мат II Всерос конф - Ленинск-Кузнецкий Издательский отдел, 2006 - С 99-100

40 Гураль К А Применение имплантатов из NiTi при травмах живота в эксперименте / К А Гураль, А Н Вусик // Многопрофильная больница проблемы и решения мат II Всерос конф - Ленинск-Кузнецкий Издательский отдел, 2006 - С 100

41 Определение сроков оперативного лечения изолированных переломов / К А Гураль, В В Ключевский, Е Ю Протасов и др // Многопрофильная больница проблемы и решения мат. II Всерос конф - Ленинск-Кузнецкий Издательский отдел, 2006 - С 101-103

42 Возможность применения имплантатов из никелида титана в комплексном лечении сочетанной травмы / Г.Ц. Дамбаев, М М Соловьев, В И Денисенко, К А Гураль // Переход на новую модель здравоохранения, медицинские и другие технологии - М , 2006 - С 22-24

43 Применение имплантатов из никелида титана при травмах паренхиматозных органов в эксперименте / ГЦ Дамбаев, А Н Вусик, К А Гураль и др // Переход на новую модель здравоохранения, медицинские и другие технологии - М , 2006 - С 131-133

44 Реакции адаптации в остром периоде травмы/К А Гураль, ГЦ Дамбаев, В И. Денисенко и др // Переход на новую модель здравоохранения, медицинские и другие технологии. — М , 2006 — С 148-151

Подписано в печать 23 04 2007 Бумага офсетная Формат 60x841/16 Гарнитура Тайме Уел печ л 2,0 _Тираж ЮОэкз Ззказ№ 108-07_

РИОНЦРВХВСНЦСОРАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)