Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Оптимизация лабораторной диагностики и клинические особенности иксодовых клещевых боррелиозов, гранулоцитарного анаплазмоза человека

На правах рукописи

ТЕТЕРИН Владимир Юрьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ, ГРАНУЛОЦИТАРНОГО АНАПЛАЗМОЗА

ЧЕЛОВЕКА

14.01.09 - инфекционные болезни

14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

] о :зн

Москва - 2013

005048251

005048251

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации; в лаборатории переносчиков инфекций федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор биологических наук,

профессор КОРЕНБЕРГ Эдуард Исаевич

доктор медицинских наук,

профессор ВОРОБЬЕВА Наталья Николаевна

Официальные оппоненты:

Грачева Нина Михайловна — Заслуженный деятель науки Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор,

ФБУН «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора, руководитель клиники

Ракова Наталия Геннадиевна - кандидат медицинских наук,

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, доцент кафедры клинической лабораторной диагностики

Ведущая организация - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «25» января 2013 г. в 10.30 час. на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 Федерального бюджетного учреждения науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора.

Автореферат разослан« ~Цг » декабря 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

Александр Васильевич Горелов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. На территории Предуралья, преимущественно в зоне южно-таежных и хвойно-широколиственных лесов, широко распространены очаги иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ) и клещевого энцефалита (КЭ) [Воробьева H.H., 1998, 2000; Korenberg et al., 2001]. В последние годы в Прикамье были описаны еще две нозологические формы инфекций, возбудителей которых также передают иксодовые клещи: моноцитарный эрлихиоз человека (МЭЧ) и гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГA4) [Коренберг Э.И., 1999; Воробьева H.H., 2000; Григорян Е.В., 2000; Афанасьева М.В., 2006]. Ввиду сходства механизма передачи и общих переносчиков нередко происходит одновременное инфицирование сразу несколькими возбудителями инфекций с развитием разнообразных смешанных заболеваний [Коренберг Э.И., 2001]. В этой связи, их клиническая диагностика в остром периоде значительно затруднена, так как проявления характерного для них общеинфекционного синдрома неспецифичны и могут наблюдаться при многих других заболеваниях, не связанных с укусом клеща.

Наиболее часто для верификации инфекций, передающихся иксодовыми клещами, используют серологические методы диагностики. Однако, вследствие замедленного иммуногенеза и недостаточно высокой чувствительности тест-систем лабораторная диагностика этих заболеваний требует дальнейшего совершенствования [Aguero-Rosenfeld М.Е., 2005; Wilske В., 2007; Thomas R.J., 2009; Ismail N„ 2010]. Поэтому большое значение приобретает применение метода полимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет осуществлять детекцию ДНК или РНК микроорганизмов в различных биологических тканях (кровь, ликвор и др.) уже в остром периоде заболевания. Целесообразность использования ПЦР также обусловлена ее высокой специфичностью, возможностью идентификации возбудителей заболеваний до геновидов [Liebling M.R., 1993; Busch U„ 1996; Swanson J., 2006]. Однако, несмотря на широко известные

3

достоинства этой реакции, ПЦР-диагностика нестандартизована, а условия ее наиболее эффективного применения нуждаются в выявлении и практической апробации на репрезентативном клиническом материале [Brouqui Р., 2004; Aguero-Rosenfeld М.Е., 2005; Wilske В., 2007]. Вместе с тем, использование ПЦР отнюдь не означает утраты определенного значения серологических методов лабораторной диагностики.

Цель исследования: анализ особенностей клинического течения иксодовых клещевых боррелиозов и гранулоцитарного анаплазмоза человека, протекающих в виде моно- и микст-инфекций, оптимизация лабораторной диагностики этих заболеваний путем сочетания серологического метода с молекулярно-биологическим. Задачи исследования

1. Уточнить особенности клинической картины иксодовых клещевых боррелиозов и гранулоцитарного анаплазмоза человека, протекающих в виде моно- и микст-инфекций.

2. Охарактеризовать серонегативные варианты течения иксодовых клещевых боррелиозов, гранулоцитарного анаплазмоза человека и выявить их дифференциально-диагностические признаки.

3. Определить сроки наиболее интенсивной боррелиемии путем прямой изоляции спирохет из крови пациентов и идентифицировать возбудителей эритемной формы боррелиозов.

4. Оценить диагностическую чувствительность и выявить оптимальные сроки применения ПЦР для лабораторной диагностики иксодовых клещевых боррелиозов и гранулоцитарного анаплазмоза человека.

5. Провести сравнительный анализ результатов применения методов ИФА и ПЦР, полученных при лабораторной диагностике иксодовых клещевых боррелиозов и гранулоцитарного анаплазмоза человека.

Научная новизна работы. Выявлены клинические особенности моно-и микст-инфекций ИКБ и ГАЧ. Показано, что ГАЧ может протекать не только в манифестной, но и в инаппарантной форме. Впервые установлена 4

возможность серонегативного течения инфекционного процесса при ГАЧ и охарактеризованы его клинические проявления. Выявлены клинические особенности серонегативного варианта эритемной формы ИКБ.

Впервые в Российской Федерации выделены и идентифицированы изоляты боррелий (В. garinii геномной подгруппы ЫТ29) из крови больных ИКБ; получены данные, характеризующие частоту изоляции возбудителя боррелиозов от пациентов с эритемной формой заболевания.

Проанализирована эффективность метода ПЦР в сравнении с серологическим методом (ИФА) при лабораторной диагностике ИКБ и ГАЧ. Установлены оптимальные сроки применения ПЦР для подтверждения диагноза ИКБ и ГАЧ, позволяющие верифицировать эти инфекции в дебюте заболевания (до появления четких серодиагностических данных), а также при их серонегативных вариантах.

Практическая значимость работы. Полученные результаты позволяют улучшить клиническую и лабораторную диагностику иксодовых клещевых боррелиозов, гранулоцитарного анаплазмоза человека и их микст-инфекции.

С помощью культурального метода установлена видовая принадлежность наиболее распространенных возбудителей эритемной формы ИКБ в Прикамье.

Выявлены клинические особенности ИКБ, ГАЧ, анаплазмозно-боррелиозной микст-инфекции и оптимальные сроки применения ПЦР (в сочетании с серологическим методом) для лабораторной верификации этих заболеваний, что способствует их ранней диагностике и своевременному назначению адекватной этиотропной терапии.

Реализация и внедрение результатов исследования. Принципы клинико-лабораторной диагностики ИКБ, ГАЧ и анаплазмозно-боррелиозной инфекции, способствующие повышению уровня выявляемое™ этих заболеваний внедрены в работу Пермской краевой клинической инфекционной больницы.

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней, микробиологии с курсом вирусологии и иммунологии, эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС, а также в лекциях и практических занятиях с курсантами факультета усовершенствования врачей кафедры инфекционных болезней Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера.

Личное участие автора в получении результатов. Автором лично проведена лабораторная диагностика ИКБ, ГАЧ и МЭЧ с помощью ПЦР в лаборатории переносчиков инфекций ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, а также клиническое обследование больных, поступивших в Пермскую краевую клиническую инфекционную больницу с заболеваниями, развившимися после присасывания клещей в эпидсезоны 2007-2010 гг. Вся полученная информация систематизирована, обработана и проанализирована.

Апробация и публикация материалов работы. Материалы диссертации представлены на научных сессиях ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России (Пермь, 2009, 2010, 2011, 2012), 10-м международном симпозиуме по инфекциям, передающимся иксодовыми клещами (Веймар, Германия, 2009), Краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии» (Пермь, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты природной очаговости болезней», посвященной 90-летию ФГУН «Омский научно-исследовательский институт природноочаговых инфекций» Роспотребнадзора (Омск, 2011).

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из которых 5 - в центральных изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырех глав собственных

исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 87 отечественных и 170 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 28 рисунками и 11 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа основана на результатах клинического наблюдения, лабораторного и инструментального обследования 774 пациентов (415 мужчин и 359 женщин в возрасте от 15 до 84 лет), поступивших на лечение в Пермскую краевую клиническую инфекционную больницу (ГБУЗ ПК «ПККИБ») в 2003-2010гг. с острыми лихорадочными заболеваниями (ОЛЗ), развившимися после присасывания клещей (рис. 1).

Пациенты с острыми лихорадочными заболеваниями, возникшими после присасывания клещей, п=774

Клинико-лабораторное обследование пациентов

Эпидемиоло гический анамнез п=774 Клиническое обследование п=774 Обшеклин ические анализы п=774 Серологическое ИФА-обследование в динамике болезни п=774 (1848 сыворотки крови) Культур альный метод п=79 (79 посевов) ПЦР-обследование в динамике болезни п=583 (1586 проб крови)

Выявленные заболевания, возбудители которых передаются иксодовыми клещами, п=614

ИКБ, КЭ, ГАЧ, МЭЧ, Микст-инфекции,

п=274 п=51 п=52 п=9 п=228

Пациенты с углубленным анализом клинической картины их заболеваний, п-264

ИКБ. п=105

и и и и

Локализованна Дпссеминированн

я стадия, п=89 ая стадия, п=16

Сероп Серон Серопоз Серон

озити егати нтивны егати

вный вный ивариа вный

вариа вариа нт п=10 вариа

нт нт нт п=6

п=17 п=34

ГАЧ. п=52

Серон егати вный

ва рнант, п=43

Микст-инДекиии. п=107

Сероп озити вный вариа нт, п=9

Микст- Микст-инфекция

инфекция (ГАЧ+ИКБ,

(ГАЧ+ИКБ, диссеминированн

локализованы ая стадия), п=32

а я стадия),

п=75

Рис. 1. Последовательность и объем обследований пациентов, поступивших в ГБУЗ ПК «ПККИБ» после присасывания клещей

1. Клинико-лабораторное обследование включало получение анамнестических данных, оценку объективного статуса, проведение лабораторных общеклинических исследований (общий анализ крови, анализ мочи, биохимический анализ крови с определением показателей функций печени и почек, ЭКГ), по показаниям выполнение спинно-мозговой пункции с исследованием ликвора, УЗИ органов брюшной полости.

2. Серологические, культуральные и ПЦР исследования проведены на базе клинико-диагностической лаборатории ГБУЗ ПК «ПККИБ» и в лаборатории переносчиков инфекций ФГБУ «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России.

Для серодиагностики КЭ, ИКБ, ГАЧ и МЭЧ использованы отечественные коммерческие иммуноферментные тест-системы производителей ЗАО «Вектор-Бест» и ООО «Омникс»: «ВектоВКЭ-IgM-стрип», «ВектоВКЭ-IgG», «Боррелиоз-ИФА-IgM», «Боррелиоз-ИФА-IgG», «ГАЧ-ИФА-IgM», «ГАЧ-ИФА-IgG», «МЭЧ-ИФА-IgM», «МЭЧ-ИФА-IgG».

С целью осуществления культурального метода исследования кровь для получения плазмы брали у больных до начала терапии антибиотиками из локтевой вены. В заранее маркированные пробирки с 14 мл среды BSK вносили по 1 мл плазмы, соблюдая правила асептики. Посевы инкубировали при температуре 33°С в течение 1 месяца. Первичное обнаружение боррелий проведено темнопольной микроскопией капель посева, а дальнейшая идентификация изолятов - с помощью ПЦР-ПДРФ и секвенированием ампликонов спейсерного участка rrfA-rrlB.

Полимеразную цепную реакцию выполняли с цельной кровью (в количестве 1 мл), которую брали из локтевой вены пациентов. Для получения геномной ДНК из цельной крови или ее проб на фильтровальной бумаге, а также из изолятов боррелий использовали коммерческий набор «Проба-НК» (ЗАО «ДНК Технология», Россия, Москва). ПЦР проводили в 4-канальном термоциклере Терцик этой же фирмы. Для амплификации генетического материала боррелий в «nested» ПЦР использованы родоспецифичные

праймеры Borrelia burgdorferi sensu lato (Bb23SNl - Bb23SCl и IGSbl -IGSa2), фланкирующие участок 5S-23S pPHK спейсера, а для амплификации ДНК A. phagocytophilum - праймеры ge3al-gel0r2 и ge9ß-ge2r4, фланкирующие участок 16S рРНК гена.

3. Статистические методы: накопление, обработку, анализ информации проводили с использованием стандартных пакетов прикладных компьютерных программ (Excel 2003, Statistica for Windows 6.0). Обработка данных выполнена общепринятыми статистическими методами: определение среднеарифметической (М) и ее ошибки (ш). Достоверность различий средних значений величин вычисляли согласно критерию Стьюдента, U-критерию Манна-Уитни и критерию Колмогорова-Смирнова. Достоверность различия средних показателей оценивалась при 95% доверительном интервале. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Для определения закономерностей изменений показателей оптической плотности в динамике заболевания применен метод математического анализа (квадратичная аппроксимация).

Результаты исследований и их обсуждение

Клинические проявления ИКБ на разных стадиях заболевания.

Проведено клиническое наблюдение за 89 пациентами с диагнозом «ИКБ, локализованная стадия», установленным на основании клинико-эпидемиологических и серологических данных. Среди больных было 49 (55,0%) мужчин и 40 (45,0%) женщин в возрасте от 19 до 84 лет (в среднем 57,9±1,4 лет). Диагноз выставлен на основании анамнестических данных и обнаружения патогномоничного симптома ИКБ - мигрирующей эритемы в месте присасывания клеща.

С целью выявления клинических особенностей боррелиоза, протекающего с развитием МЭ, но без серологического подтверждения, была выделена группа, состоящая из 34 серонегативных (I группа) пациентов с локализованной стадией моноинфекции ИКБ. Контрольной группой

послужили 17 серопозитивных (II группа) больных. У всех обследованных проявления МЭ не вызывали сомнений: в месте присасывания клеща наблюдался типичный, увеличивающийся в размерах, участок гиперемии округлой или овальной формы диаметром не менее 10 см (поскольку в ареале таежного клеща -1. регхиЫагт - люди в подавляющем большинстве случаев подвергаются укусам взрослых особей, что приводит к значительно более выраженному первичному аффекту, чем при укусе нимф) [Коренберг Э.И., 2002]. Критерием серонегативности у пациентов было отсутствие специфических антител не ранее 10 дня от начала заболевания и в более поздние сроки, причем пробы крови каждого пациента исследовали не менее двух раз.

Клиническая картина ИКБ как при серонегативном, так и при серопозитивном вариантах, в целом, была сходной, однако, у пациентов в отсутствие серологического подтверждения боррелиоз реже сопровождался симптомами интоксикации (табл. 1).

Таблица 1

Клинические проявления острого периода заболевания у пациентов с локализованной стадией ИКБ

Пациенты

Симптомы I группа II группа Р

Абс. (%), п=34 Абс. (%), п=17

Наличие общеинфекционного синдрома 20 (58,8) 15 (88,2) <0,05

Температура тела:

• отсутствие лихорадки 22 (64,7) 7 (41,2) <0,1

• субфебрильная 9 (26,5) 4 (23,5) <0,5

• фебрильная 3 (8,8) 6 (35,3) <0,05

Длительность лихорадки М±ш (в днях) 1,75±0,18 2,3±0,21 <0,1

Озноб 3 (8,8) 6 (35,3) <0,05

Слабость и недомогание 20 (58,8) 15 (88,2) <0,02

• умеренные 18 (52,9) 10 (58,8) <0,5

• выраженные 2 (5,9) 5 (29,4) <0,05

Головная боль 10 (29,4) 8 (47,1) <0,2

Головокружение 3 (8,8) 7(41,2) <0,02

Миалгии 3 (8,8) 6 (35,3) <0,05

Артралгии 3 (8,8) 6 (35,3) <0,05

Характер эритемы:

• гомогенная 20 (58,8) 12 (70,6) <0,5

• кольцевидная 14(41,2) 5 (29,4) <0,5

Средний размер эритемы М±т (в сантиметрах) 14,9±0,7 13,9±2,1 <0,5

Зуд, жжение в месте эритемы 29 (85,3) 11 (64,7) <0,1

Регионарный лимфаденит 14(41,2) 8 (47,1) <0,5

Исходя из приведенных данных, для диагностики серонегативного варианта локализованной стадии ИКБ наибольшее значение имеет наличие основного патогномоничного симптома - МЭ, появляющейся на месте присасывания клеща через определенный инкубационный период (от 1 до 30 дней) и имеющей все типичные признаки, включая ее постепенное увеличение до размера не менее 10 см в диаметре.

У 10 пациентов с эритемной формой ИКБ из крови была изолирована В. garinii геномной подгруппы ОТ29. В остром периоде заболевания какие-либо особенности клинических проявлений у них не выявлены.

Среди 16 пациентов (10 мужчин и 6 женщин в возрасте от 25 до 84 лет) с диагнозом: «ИКБ, диссеминированная стадия», установленным на основании совокупности клинико-анамнестических и лабораторных (серологических и ПЦР) данных серопозитивными были 10 человек, а остальные (6 чел.) - серонегативными, у которых ввиду развития безэритемной формы ИКБ правильный диагноз установлен исключительно на основании ПЦР исследования. Серонегативный вариант диссеминированной стадии ИКБ, в основном, имел те же клинические проявления, что и серопозитивный (наличие общеинфекционного синдрома, на фоне которого наблюдались различные органные поражения с вовлечением в патологических процесс нескольких систем организма).

Клиническая характеристика ГАЧ. ГАЧ выявлен у 52 пациентов (37 мужчин и 15 женщин в возрасте от 18 до 77 лет). Продолжительность инкубационного периода колебалась от 2 до 46 дней (в среднем 12,4±1,4 дней). ГАЧ наиболее часто (94,2%) имел среднетяжелую форму, лишь у одного (1,9%) пациента зарегистрирована тяжелая, а у двух (3,9%) - легкая.

Установлено, что при ГАЧ в остром периоде клинический симптомокомплекс протекает без характерных патогномоничных признаков и включает лихорадку, общеинфекционный синдром, функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, поражение печени с

формированием острого гепатита и почек с развитием нефропатии в первые две недели болезни.

В клинической картине ГАЧ у двух пациентов выявлены симптомы, указывающие на развитие энцефалита: состояние заторможенности, оглушенности, судороги мышц спины и конечностей длительностью от 2 до 10 дней, выраженный тремор головы, девиация языка, недостаточность п. facialis, снижение мышечной силы в конечностях, адиадохокинез. Все симптомы купировались на 5-6 день лечения.

Впервые в России с помощью ПЦР установлен серонегативный вариант анаплазмоза. Он характеризовался теми же симптомами, что и серопозитивный вариант, и каких-либо клинических особенностей не имел.

Клиническое течение анаплазмозно-боррелнозной микст-инфекции. Проведен анализ клинической характеристики микст-инфекции ГАЧ и ИКБ (локализованной стадии) у 75 пациентов (48 мужчин и 27 женщин в возрасте от 20 до 76 лет). Продолжительность инкубационного периода колебалась от 1 до 34 дней (в среднем 13,3±0,8 дней). У 73,3% человек была легкая, а у 26,7% - среднетяжелая форма заболевания. В 2,7% случаев зарегистрирована инаппарантная форма анаплазмоза в сочетании с ИКБ. В клинической картине болезни помимо обязательного компонента боррелиоза, - мигрирующей эритемы в месте присасывания клеща, - в большинстве случаев (61,3%) развивается общеинфекционный синдром. Характерно поражение печени с повышением активности AJIT (в 1,5-2 раза), а в более редких случаях (у менее трети пациентов) - почек, наличие в гемограмме лейкопении, палочкоядерного сдвига влево и увеличение СОЭ в ранние сроки болезни.

Клиническая характеристика микст-инфекции ГАЧ и ИКБ (диссеминированной стадии) основана на результатах наблюдения за 32 пациентами (23 мужчинами и 9 женщинами в возрасте от 20 до 81 лет). Инкубационный период варьировал в пределах 4-47 дней и составил в

среднем 15,4±1,9 дней. Легкое течение отмечалось лишь у 3,1% пациентов, а средняя тяжесть заболевания имела место у 96,9% больных (в 6,2% случаев при средней степени тяжести ИКБ зарегистрировано легкое течение ГАЧ, а в 3,1% - инаппарантная форма ГАЧ). Заболевание характеризовалось развитием значительного общеинфекционного синдрома, на фоне которого довольно часто наблюдались висцеральные поражения. При этом отмечались как эритемная, так и безэритемная формы боррелиоза. В гемограмме имели место изменения, аналогичные данным при сочетании ГАЧ с ИКБ (локализованной стадией).

Таким образом, микст-инфекция ГАЧ и ИКБ (диссеминированная стадия) протекает более тяжело (с выраженным общеинфекционным синдромом, возможностью двухволнового течения болезни, развитием серозного менингита, поражением печени, почек), чем сочетание ГАЧ с ИКБ (локализованной стадией).

В большинстве случаев смешанной инфекции диагноз может и должен быть подтвержден серологически, а иногда дополнен и ПЦР исследованием.

Результаты лабораторной диагностики ИКБ. Из плазмы крови 79 больных, госпитализированных с диагнозом: «ИКБ, эритемная форма», изолировано 10 (12,7±3,4%) первичных культур боррелий. Они получены при посеве проб, взятых в первую - вторую недели от начала заболевания. Последующая идентификация возбудителей методом ПЦР-ПДРФ и секвенированием показала, что во всех случаях в крови больных присутствовали В. garinii 1ЧТ29. Такой показатель частоты изоляции возбудителя из крови больных эритемной формой ИКБ, в целом, свидетельствует о непродолжительной боррелиемии. Тем не менее, при отсутствии специфических антител изоляция боррелий из крови пациента может быть подтверждением ИКБ, что особенно важно для диагностики его безэритемной формы. При этом появляется возможность уточнить этиологию заболевания, что необходимо для более детального клинико-

эпидемиологического изучения боррелиоза. Однако, культуральный метод, даже в позитивных случаях, учитывая продолжительность роста боррелий в посевах, может рассматриваться лишь как дополнительный путь лабораторной диагностики ИКБ.

Из 634 проб крови, взятых от 251 пациента с OJI3 после присасывания клещей, ДНК боррелий обнаружена в 90 (14,2 %) образцах от 85 (33,9%) человек. При этом из 346 проб от 127 пациентов с диагнозом ИКБ, установленным на основании клинико-серологических данных, В. burgdorferi sensu lato обнаружена методом ПЦР в 78 (22,5%) образцах от 73 (57,5 %) больных. Каждый из пациентов обследован трижды в разные сроки от начала заболевания (рис.2).

о 2 4 G 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 Срок в ¿цнях> oi IM14N ийопаиаии» f Положительные * Отрицательные пробь)

Рис. 2. Результаты трехкратного тестирования в ПЦР проб крови, взятых в разные

сроки от начала заболевания, у пациентов с диагнозом ИКБ (для трех пациентов сроки получения третьей пробы показаны на рисунке цифрами рядом с пунктирными линиями)

Кроме того, ДНК В. burgdorferi sensu lato выявлена у 12 (9,7%) из 124 больных, у которых после проведенного клинико-серологического обследования ИКБ был исключен и выставлен иной (ошибочный) диагноз. Таким образом, из 375 проб от 139 человек с диагнозом ИКБ, установленным на основании клинико-лабораторных (серологических и ПЦР) данных, ДНК боррелий обнаружена в 90 (24,0%) случаях (табл. 2). 14

Таблица 2

Результаты исследования в ПЦР проб крови от пациентов с ИКБ

Сроки от начала заболевания (в днях) Число исследованных проб и процент (Р±2тр) от их общего количества Число и процент (Р±2тр) проб с ДНК боррелий из их общего количества

1-7 8- 14 15-21 22 и больше 93 (24,8±4,4) 93 (24,8±4,4) 65 (17,3+3,9) 124 (33,1 ±4,8) 6 (6,4±5,0) 65 (69,9±9,5) 15 (23,1+10,4) 4 (3,2±3,1)

Всего проб: 375 (100 %) 90 (24,0 %)

С 1 по 7 день от начала заболевания ДНК В. burgdorferi sensu lato обнаруживалась лишь в небольшом числе проб крови (6,4±2,5%). Наиболее часто (р<0,05) ее удавалось выявить в крови пациентов на 8 - 14 день (табл. 2; рис. 2). На третьей неделе от начала болезни процент ПЦР-положительных проб, по сравнению с предыдущим сроком, снизился в три раза, а позднее 34 дня даже методом «nested» ПЦР не удалось определить геномный материал боррелий в крови пациентов.

Сравнение вышеприведенных результатов ПЦР и ИФА у 139 пациентов с разными стадиями боррелиоза показало, что чувствительность двух методов при локализованной и диссеминированной стадиях ИКБ зависит от сроков взятия проб с момента начала заболевания (рис. 3 и 4).

Число дней от начала заболевания

Рис. 3. Сравнительная частота обнаружения противоборрелиозных антител (классов М и G) в ИФА и ДНК В. burgdorferi s.l. методом ПЦР в различные сроки от начала заболевания у пациентов с локализованной стадией ИКБ

Число дней от начала заболевания

Рис. 4. Сравнительная частота обнаружения иротивоборрелиозных антител (классов М и G) в ИФА и ДНК В. burgdorferi s.l. методом ПЦР в различные сроки от начала заболевания у пациентов с диссеминированной стадией ИКБ

В лабораторной диагностике обеих стадий ИКБ в первую и третью недели болезни ни один из методов значимых преимуществ не имел, однако, прослеживалась тенденция к формированию лучших результатов ПЦР в локализованную, а ИФА - в диссеминированную стадию. В то же время для подтверждения ИКБ на второй неделе болезни оптимальной оказывается ПЦР (р<0,05), а позднее, начиная с четвертой недели, серодиагностика (р<0,05).

Таким образом, диагностическая чувствительность метода ПЦР, в целом, невысока, особенно в первую неделю заболевания (5,0-15,4%). Однако, ПЦР может выступать в роли «арбитражного» теста, способного подтверждать ИКБ чаще на второй неделе болезни (67,1-85,0%), до формирования четкого антительного ответа, что наиболее важно при локализованной стадии заболевания или при развитии его серонегативного варианта. ИФА более демонстративен у пациентов в поздние сроки, начиная с четвертой недели болезни (34,7-52,4%).

Результаты лабораторной диагностики ГАЧ. На основании клинико-эпидемиологического и серологического обследования у 68 пациентов,

госпитализированных после присасывания клещей в 2010г., был установлен диагноз ГАЧ. Для большей репрезентативности данных, использующихся с целью выявления оптимальных сроков применения ИФА, наши результаты, полученные в 2010 году, объединены (табл. 3, рис. 5 и 6) с результатами исследования 224 сывороток, взятых в эпидсезоны 2003-2004 г.г. от 112 больных анаплазмозом [Афанасьева М.В., 2006].

Таблица 3

Результаты исследования в ИФА сывороток крови, взятых в разные сроки от начала заболевания у пациентов с ГАЧ

Сроки от начала заболевания (в днях) Наличие иммуноглобулинов «М» Наличие иммуноглобулинов «в»

Исследовано сывороток Из них положительных: Абс. ( % Р±2тр) Исследовано сывороток Из них положительных : Абс. ( % Р±2тр)

1 -7 51 13 (25,5+12,2) 26 23 (88,5±12,5)

8 - 14 72 34 (47,2±11,7) 55 23 (41,8±13,3)

15-21 63 42 (66,7± 11,9) 52 35 (67,3±13)

22-28 39 26 (66,7±15,1) 38 32 (84,2±11,8)

29-35 16 8 (50±25) 23 21 (91,3±11,7)

36 и больше 6 1 (16,7±30,4) 26 16(61,5+19,1)

Всего сывороток: 247 (100%) 124 (50,2%) 220 (100%) 150 (68,2%)

Установлено, что показатели, превышающие критический уровень ОП для иммуноглобулинов М, чаще появляются начиная с 9 дня и достигают максимума на 13 - 24-й день от начала заболевания. При этом уже на первой неделе болезни положительными оказываются до 25,5% проб, так что первую сыворотку желательно получить как можно раньше после начала проявлений инфекции. На второй неделе болезни количество положительных проб возрастает почти в 2 раза, достигая пика на 3-4 неделе (до 66,7%); на 5 неделе оно несколько снижается (до 50%). Положительные значения показателей ОП сохраняются примерно до 35-го дня от начала заболевания.

Значения ОП для антител класса И, превышающие критический уровень, появляются уже с первых дней развития инфекции, а в последующий период этот показатель постепенно увеличивается (как и средние значения ОП) и достигает максимума только на 4-5 неделях болезни (до 91,3%). Он наиболее велик на 27-38-й дни от начала заболевания.

о s lo 15 ......................._го_ _ ............................. за______35 ло

Число дней от начала заболевания Рис. 5. Конкретные показатели ОП (точки), полученные при исследовании в ИФА на наличие IgM в сыворотках крови 180 больных ГАЧ в разные сроки от начала заболевания, и их апроксимированное выражение (график). Толстая горизонтальная линия - пороговый уровень, выше которого результат в соответствии с инструкциями производителя тест-систем следует считать положительным По оси ординат - значения ОП; По оси абсцисс - число дней от начала заболевания

Число дней от начала заболевания Рис. 6. Конкретные показатели ОП (точки), полученные при исследовании в ИФА на наличие IgG в сыворотках крови 180 больных ГАЧ в разные сроки от начала заболевания, и их апроксимированное выражение (график). Толстая горизонтальная линия - пороговый уровень, выше которого результат в соответствии с инструкциями производителя тест-систем следует считать положительным По оси ординат - значения ОП; По оси абсцисс - число дней от начала заболевания

Таким образом, первую сыворотку как для выявления ^М, так и еще в большей степени для обнаружения желательно получить как можно раньше после начала заболевания. Для выявления четкого нарастания титров иммуноглобулинов М исследование второй сыворотки наиболее эффективно

на 3^4 неделях болезни, а для иммуноглобулинов С - на 3-6 неделях (с максимальными показателями на 4-5 неделях).

ДНК возбудителя ГАЧ обнаружена в 56 (5,9%) пробах крови (из 952), взятых у 25 (7,5%) пациентов (из 332), госпитализированных в 2010г. после присасывания клещей. Генетический материал анаплазм определялся в крови с 1 по 66 дни от начала заболевания. На протяжении всего периода инфекции и в более поздние сроки частота его обнаружения была примерно одинаковой и колебалась в пределах 57,1 - 80,0%. Чувствительность ПЦР составляла 66,7%. ДНК А. phagocytophilum у 17 (68,0%) пациентов обнаружена уже в первой пробе крови, причем у 9 из них в первую неделю болезни, что свидетельствует о желательности проведения ПЦР-анализа в остром периоде ГАЧ (рис. 7).

СрокВдня,>оги«ч«и,аО<.™..ни« ~ ( Поп-жительные „робы * Отрицательные „„„бы )

Рис. 7. Результаты исследования всех проб крови, взятых в разные сроки от начала заболевания, у каждого из 25 ПЦР-положительных пациентов

Таким образом, с помощью полученных данных подтверждены случаи

заболевания людей ГАЧ на территории Пермского края, диагностика которого ранее осуществлялась только при помощи серологических реакций. Установлено, что для верификации анаплазмоза ПЦР одинаково результативна (57,1 - 80,0%) на всем протяжении острого периода болезни. При исследовании методом ПЦР 210 проб крови, взятых в разные сроки инфекционного процесса от 68 больных с серологически подтвержденным ГАЧ, положительные результаты получены в 33 (15,7±2,5%) пробах.

Итак, на основании двух методов (ПЦР и ИФА) в эпидсезон 2010 года ГАЧ был подтвержден у 79 пациентов: первый метод дал положительный результат у 25 (31,6%) человек, а второй - у 68 (86,1%), причем в 54 случаях (68,4%) анаплазмоз был подтвержден только серологическими результатами.

Хотя по нашим данным в условиях обычного инфекционного стационара для лабораторной диагностики ГАЧ ИФА выглядит предпочтительнее, чем ПЦР, серологические исследования не всегда дают возможность подтвердить диагноз. Это происходит, например, при серонегативном варианте анаплазмоза, а также при отсутствии четкого нарастания титра антител или сероконверсии 1§М на ^С в динамике заболевания. В связи с этим, серологическое исследование (в частности ИФА) и ПЦР следует рассматривать не как альтернативные, а как взаимодополняющие методы лабораторной диагностики ГАЧ.

ВЫВОДЫ

1. Серонегативный вариант течения ИКБ характеризуется развитием мигрирующей эритемы диаметром не менее 10 см со слабовыраженным или отсутствующим синдромом общей интоксикации; при безэритемной форме его верификация возможна только по положительным результатам ПЦР или культурального методов лабораторной диагностики.

2. ГАЧ может протекать в манифестной или инаппарантной форме с развитием серопозитивного и серонегативного вариантов, что подтверждается сочетанием результатов серодиагностики и ПЦР. Манифестная форма анаплазмоза характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, включающих общеинфекционный синдром, поражение печени, почек, нервной системы с возможным формированием синдрома энцефалита и изменения гемограммы: лейкопения, палочкоядерный сдвиг влево, лимфопения.

3. На территории Пермского края ГАЧ почти в половине случаев протекает в сочетании с ИКБ. Микст-инфекция ГАЧ и ИКБ (локализованная

стадия) в большинстве случаев (73,3%) имеет легкое течение с мигрирующей эритемой и незначительно выраженными общеинфекционным синдромом, поражениями печени, почек. При сочетании ГАЧ и ИКБ (диссеминированная стадия) чаще (71,9%) наблюдается безэритемная форма боррелиоза со среднетяжелым течением (у 96,9% таких пациентов), развитием более выраженного общеинфекционного синдрома, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, опорно-двигательного аппарата, печени, почек. Изменения гемограммы при микст-инфекции аналогичны ее показателям при моноинфекции ГАЧ.

4. Наиболее часто встречающийся возбудитель эритемной формы ИКБ в Пермском крае, как впервые установлено путем изоляции боррелий из крови пациентов, - В. garinii геномной подгруппы NT29. Невысокая частота изоляции возбудителя (12,7±3,4%) в сочетании с необходимостью продолжительного инкубирования посевов делают культуральный метод мало эффективным для практики лабораторного подтверждения ИКБ. Однако изоляты боррелий - наиболее надежный материал для дальнейшего генодиагностического уточнения этиологии заболевания.

5. Методом ПЦР наличие ДНК В. burgdorferi sensu lato в крови больных ИКБ, в целом, удается выявить в 24,0±2,2% случаев. Оптимальные сроки выполнения генодиагностического анализа при ИКБ - вторая неделя болезни (67,1-85,0% положительных проб), что позволяет верифицировать боррелиоз до появления четких положительных серодиагностических данных или получить лабораторное подтверждение его серонегативного варианта. При ГАЧ ПЦР-положительные результаты выявляются примерно с одинаковой частотой в разные сроки от начала заболевания. В крови больных с серологически подтвержденным анаплазмозом ДНК A. phagocytophilum удается определить в 15,7±2,5% случаев. Серологическое исследование (в частности ИФА) и анализ крови методом ПЦР следует рассматривать не как альтернативные, а как взаимодополняющие методы лабораторной диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лабораторного подтверждения клинического диагноза ИКБ и ГАЧ серологические тесты целесообразно сочетать с методом ПЦР, особенно при их отрицательных результатах.

2. В острый период инфекционного процесса лабораторную верификацию ИКБ с помощью ПЦР рекомендуется проводить на второй неделе от начала заболевания, а ГАЧ - на протяжении всего периода болезни.

3. В регионах, где основной переносчик боррелий - таежный клещ, первичный клинический диагноз эритемной формы ИКБ следует выставлять на основании данных эпидемиологического анамнеза (присасывания клещей) и наличия мигрирующей эритемы размером не менее 10 см в диаметре.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нефедова В.В., Коренберг Э.И., Воробьева H.H. и др. Изоляция возбудителя иксодовых клещевых боррелиозов из крови больных / Нефедова В.В., Коренберг Э.И., Воробьева H.H., Тетерин В.Ю., Фризен В.И. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2009. - № 1. - С. 63-66.

2. Тетерин В.Ю., Коренберг Э.И., Нефедова В.В. и др. Результаты применения метода полимеразной цепной реакции для лабораторного подтверждения иксодовых клещевых боррелиозов / Тетерин В.Ю., Коренберг Э.И., Нефедова В.В., Воробьева H.H., Фризен В.И. // Журнал «Эпидемиология и вакцинопрофилактика». - 2010. - № 5. - С. 35-40.

3. Тетерин В.Ю., Коренберг Э.И., Нефедова В.В. и др. Серонегативный вариант эритемной формы иксодовых клещевых боррелиозов / Тетерин В.Ю., Коренберг Э.И., Нефедова В.В., Воробьева H.H., Фризен В.И. // Журнал «Здоровье населения и среда обитания». - 2012. - №1 (226). - С. 6-8.

4. Тетерин В.Ю., Коренберг Э.И., Нефедова В.В. и др. Гранулоцитарный анаплазмоз человека и микст-инфекция с иксодовым клещевым боррелиозом / Тетерин В.Ю., Коренберг Э.И., Нефедова В.В., Воробьева H.H., Фризен В.И., Якушева M.B. Н Журнал «Инфекционные болезни». - 2012. - Т.10. - № 1,-С. 21-27.

5. Тетерин В.Ю., Коренберг Э.И., Нефедова В.В. и др. Иммуноферментный анализ и полимеразная цепная реакция в лабораторной диагностике гранулоцитарного анаплазмоза человека / Тетерин В.Ю., Коренберг Э.И., Нефедова В.В., Воробьева H.H., Фризен В.И. // «Журнал инфектологии». -2012. - Т.4. - №. 2. - С. 33-39

6. Тетерин В.Ю., Нефедова В.В., Коренберг Э.И. и др. Genotypical Diagnosis of Infections Transmitted by Ixodid Ticks in The Cisural Region, Russia /

Тетерин В.Ю., Нефедова В.В., Коренберг Э.И., Воробьева H.H. // Материалы 1CF Международного симпозиума по инфекциям, передающимся иксодовыми клещами. - Веймар (Германия), 2009. - С. 163.

7. Тетерин В.Ю., Нефедова В.В. Диагностика инфекций, передающихся иксодовыми клещами в Пермском крае, методом генотипирования возбудителей / Тетерин В.Ю., Нефедова В.В. // Материалы научной сессии молодых ученых ПГМА им ак. Е.А. Вагнера, Пермь, 2009. - С. 34-38.

8. Тетерин В.Ю., Коренберг Э.И., Нефедова В.В. и др. Оптимизация применения полимеразной цепной реакции для лабораторной диагностики иксодовых клещевых боррелиозов / Тетерин В.Ю., Коренберг Э.И., Нефедова В.В., Воробьева H.H. // Журнал «Национальные приоритеты России». - 2009. - №2. - С. 65-67.

9. Тетерин В.Ю., Коренберг Э.И., Нефедова В.В. и др. Результаты лабораторной диагностики моноцитарного эрлихиоза человека полимеразной цепной реакцией / Тетерин В.Ю., Коренберг Э.И., Нефедова В.В., Воробьева H.H., Фризен В.И. // Журнал "Инфекционные болезни". - 2010. - Т.8, приложение №1. - С. 316.

10. Тетерин В.Ю., Нефедова В.В. Применение полимеразной цепной реакции в диагностике инфекций, передающихся иксодовыми клещами, в Пермском крае / Тетерин В.Ю., Нефедова В.В. // Материалы научной сессии ПГМА им ак. Е.А. Вагнера, Пермь, 2010. - С. 105-107.

11. Тетерин В.Ю., Воробьева H.H., Коренберг Э.И. и др. Клинико-диагностические особенности моноцитарного эрлихиоза человека в Пермском крае / Тетерин В.Ю., Воробьева H.H., Коренберг Э.И., Нефедова В.В. // XVII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", тезисы докладов, 2010. - М. - С. 346.

12. Тетерин В.Ю. Трудности диагностики инфекций, передающихся иксодовыми клещами / Тетерин В.Ю. // Материалы научной сессии ПГМА им ак. Е.А. Вагнера, Пермь, 2011. - С. 88-89.

13. Тетерин В.Ю., Нефедова В.В. Диагностика гранул оцитарного анаплазмоза и моноцитарного эрлихиоза человека с помощью полимеразной цепной реакции / Тетерин В.Ю., Нефедова В.В. // Материалы научной сессии ПГМА им ак. Е.А. Вагнера, Пермь, 2012. - С. 60-62.

Список сокращений

ИКБ - иксодовые клещевые боррелиозы

ГАЧ - гранулоцитарный анаплазмоз человека

ОЛЗ - острые лихорадочные заболевания

МЭ - мигрирующая эритема

ИФА - иммуноферментный анализ

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ОП - оптическая плотность

IgM - иммуноглобулины класса М

IgG - иммуноглобулины класса G

Подписано в печать 04.12.2012. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1 Формат 60x84/16. Заказ № 2319/2012.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства Пермского национального исследовательского политехнического университета 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел.: (342) 219-80-33

Актуальность проблемы

На территории Предуралья, преимущественно в зоне южно-таежных и хвойно-широколиственных лесов, широко распространены очаги инфекций, передающихся иксодовыми клещами. К ним, прежде всего, относятся иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) и клещевой энцефалит (КЭ), заболеваемость которыми ежегодно в несколько раз превышает общероссийские показатели (в 2011 году в Пермском крае показатели заболеваемости КЭ составляли 9,9, а ИКБ - 26,4 на 100 тыс. населения, против 2,6 и 7,0 соответственно в Российской Федерации) [18, 20].

В последние годы в Прикамье были описаны еще две нозологические формы инфекций, не диагностировавшиеся ранее, возбудителей которых также передают присасавшиеся иксодовые клещи: моноцитарный эрлихиоз человека (МЭЧ) и гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГАЧ) [10, 12, 21, 23,43].

Ввиду сходства механизма передачи и общих переносчиков нередко происходит одновременное инфицирование сразу несколькими возбудителями «клещевых» инфекций с развитием разнообразных смешанных заболеваний [3, 38, 231]. На территории Пермского края наиболее часто (84,4%) встречается анаплазмозно-боррелиозная микст-инфекция [10].

В этой связи, клиническая диагностика всех вышеперечисленных инфекций в остром периоде значительно затруднена, так как проявления характерного для них общеинфекционного синдрома неспецифичны и могут наблюдаться при многих других заболеваниях, не связанных с укусом клеща. Единственный патогномоничный симптом - мигрирующая эритема (МЭ), которую часто приходится дифференцировать с кожным проявлением аллергической реакции или дерматитами другой этиологии, при ИКБ присутствует не всегда [18, 19]. Такие проявления анаплазмоза, как увеличение печени с одновременным повышением активности трансаминаз, нефропатия, наличие в гемограмме лейкопении, палочкоядерного сдвига лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопении, которые указывают на возможную вероятность этого заболевания, не являются патогномоничными [10, 122, 235]. На сегодняшний день недостаточно охарактеризован спектр клинических симптомов при «клещевых» микст-инфекциях.

Таким образом, в большинстве случаев только после лабораторного обследования удается подтвердить или установить правильный диагноз того или иного заболевания, передающегося иксодовыми клещами. Наиболее часто для их верификации, а также для суждения о динамике инфекционного процесса используются серологические методы диагностики [92, 171, 235, 253].

При наличии в лаборатории оборудования для иммуноферментного анализа (ИФА) и квалифицированного персонала особых проблем с распознаванием КЭ не возникает.

В то же время, даже при использовании высокочувствительных тест-систем ИФА для установления диагноза ИКБ в период локализованной стадии заболевания, антитела обычно обнаруживают в крови не более чем у 20-50% пациентов [253]. В некоторых случаях антительный ответ может отсутствовать на протяжении всего периода болезни и реконвалесценции [50, 135].

Апробация новых отечественных рекомбинантных тест-систем для серодиагностики ИКБ, а также МЭЧ и ГАЧ в Пермском крае в 2005 году показала их более высокую эффективность по сравнению с применявшимися ранее [11, 83, 84]. Но вследствие замедленного иммуногенеза и недостаточно высокой чувствительности тест-систем лабораторная диагностика этих инфекций требует дальнейшего совершенствования.

Культуральный метод, который считается «золотым стандартом» диагностики и в некоторых случаях применяется для подтверждения ИКБ, не может рассматриваться как способ экспресс-диагностики, так как занимает много времени (до двух недель и более). Кроме того, изоляция эрлихий и анаплазм недоступна большинству лабораторий, вследствие необходимости иметь соответствующие культуры клеток [49, 54, 55, 92, 155, 253, 257].

В связи с этим большое значение приобретает применение метода полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая позволяет осуществлять детекцию ДНК или РНК микроорганизмов в различных биологических тканях (кровь, ликвор и др.) уже в острый период заболевания. Целесообразность использования ПЦР также обусловлена ее высокой чувствительностью и специфичностью, возможностями идентификации возбудителей заболеваний до геновидов, осуществлением лабораторной диагностики микст-инфекций и повторных заражений [126, 188, 231]. Однако, несмотря на широко известные достоинства этой реакции, ПЦР-диагностика нестандартизована, а условия ее наиболее эффективного применения нуждаются в выявлении и практической апробации на репрезентативном клиническом материале [92, 122, 253].

Чрезвычайную актуальность имеет оптимизация ПЦР для детекции возбудителей инфекций, передающихся иксодовыми клещами. Это может не только значительно улучшить их диагностику, в частности в Пермском крае, но и дать возможность описать более детально клинико-эпидемиологическую характеристику их серонегативного варианта. ПЦР может также служить сравнительным методом для более адекватной оценки чувствительности и специфичности тест-систем, применяемых в настоящее время для серологической диагностики «клещевых» инфекций.

Цель исследования - анализ особенностей клинического течения иксодовых клещевых боррелиозов и гранулоцитарного анаплазмоза человека, протекающих в виде моно- и микст-инфекций, оптимизация лабораторной диагностики этих заболеваний путем сочетания серологического метода с молекулярно-биологическим

Задачи исследования:

1. Уточнить особенности клинической картины иксодовых клещевых боррелиозов и гранулоцитарного анаплазмоза человека, протекающих в виде моно- и микст-инфекций.

2. Охарактеризовать серонегативные варианты течения иксодовых клещевых боррелиозов, гранулоцитарного анаплазмоза человека и выявить их дифференциально-диагностические признаки.

3. Определить сроки наиболее интенсивной боррелиемии путем прямой изоляции спирохет из крови пациентов и идентифицировать возбудителей эритемной формы боррелиозов.

4. Оценить диагностическую чувствительность и выявить оптимальные сроки применения ПЦР для лабораторной диагностики иксодовых клещевых боррелиозов и гранулоцитарного анаплазмоза человека.

5. Провести сравнительный анализ результатов применения методов ИФА и ПЦР, полученных при лабораторной диагностике иксодовых клещевых боррелиозов и гранулоцитарного анаплазмоза человека.

Научная новизна исследования

Выявлены клинические особенности моно- и микст-инфекций ИКБ и ГАЧ. Показано, что ГАЧ может протекать не только в манифестной, но и в инаппарантной форме. Впервые установлена возможность серонегативного течения инфекционного процесса при ГАЧ и охарактеризованы его клинические проявления. Выявлены клинические особенности серонегативного варианта эритемной формы ИКБ.

Впервые в Российской Федерации выделены и идентифицированы изоляты боррелий (В. garinii геномной подгруппы NT29) из крови больных ИКБ; получены данные, характеризующие частоту изоляции возбудителя боррелиозов от пациентов с эритемной формой заболевания.

Проанализирована эффективность метода ПЦР в сравнении с серологическим методом (ИФА) при лабораторной диагностике ИКБ и ГАЧ.

Установлены оптимальные сроки применения ПЦР для подтверждения диагноза ИКБ и ГАЧ, позволяющие верифицировать эти инфекции в дебюте заболевания (до появления четких серодиагностических данных), а также при их серонегативных вариантах.

Практическая значимость

Полученные результаты позволяют улучшить клиническую и лабораторную диагностику иксодовых клещевых боррелиозов, гранулоцитарного анаплазмоза человека и их микст-инфекции.

С помощью культурального метода установлена видовая принадлежность наиболее распространенных возбудителей эритемной формы ИКБ в Прикамье.

Выявлены клинические особенности ИКБ, ГАЧ, анаплазмозно-боррелиозной микст-инфекции и оптимальные сроки применения ПЦР (в сочетании с серологическим методом) для лабораторной верификации этих заболеваний, что способствует их ранней диагностике и своевременному назначению адекватной этиотропной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиническая картина моно- и микст-инфекций ИКБ и ГАЧ включает манифестные и инаппарантные формы с развитием серопозитивных и серонегативных вариантов заболевания, имеющих значимые дифференциально-диагностические признаки.

2. У пациентов с эритемной формой ИКБ, вызванной В. garinii, наблюдается слабая и непродолжительная спирохетемия.

3. Сочетание серологического и ПЦР методов улучшает лабораторную диагностику ИКБ и ГАЧ, особенно в случаях их серонегативных вариантов.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации представлены на научных сессиях ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России (Пермь, 2009, 2010, 2011, 2012), 10-м международном симпозиуме по инфекциям, передающимся иксодовыми клещами (Веймар, Германия, 2009), Краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии» (Пермь, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты природной очаговости болезней», посвященной 90-летию ФГУН «Омский научно-исследовательский институт природноочаговых инфекций» Роспотребнадзора (Омск, 2011).

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из которых 5 - в центральных изданиях, рекомендуемых ВАК.

Внедрение результатов исследования в практику

Принципы клинической диагностики ИКБ, ГАЧ и анаплазмозно-боррелиозной инфекции, способствующие повышению уровня выявляемое™ этих заболеваний внедрены в работу Пермской краевой клинической инфекционной больницы.

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней, микробиологии с курсом вирусологии и иммунологии, эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера, а также в лекционном курсе и практических занятиях с курсантами факультета усовершенствования врачей кафедры инфекционных болезней Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 87 отечественных и 170 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 28 рисунками и 11 клиническими примерами.

ВЫВОДЫ

1. Серонегативный вариант течения ИКБ характеризуется развитием мигрирующей эритемы диаметром не менее 10 см со слабовыраженным или отсутствующим синдромом общей интоксикации; при безэритемной форме его верификация возможна только по положительным результатам ПЦР или культурального методов лабораторной диагностики.

2. ГАЧ может протекать в манифестной или инаппарантной форме с развитием серопозитивного и серонегативного вариантов, что подтверждается сочетанием результатов серодиагностики и ПЦР. Манифестная форма анаплазмоза характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, включающих общеинфекционный синдром, поражение печени, почек, нервной системы с возможным формированием синдрома энцефалита и изменения гемограммы: лейкопения, палочкоядерный сдвиг влево, лимфопения.

3. На территории Пермского края ГАЧ почти в половине случаев протекает в сочетании с ИКБ. Микст-инфекция ГАЧ и ИКБ (локализованная стадия) в большинстве случаев (73,3%) имеет легкое течение с мигрирующей эритемой и незначительно выраженными общеинфекционным синдромом, поражениями печени, почек. При сочетании ГАЧ и ИКБ (диссеминированная стадия) чаще (71,9%) наблюдается безэритемная форма боррелиоза со среднетяжелым течением (у 96,9% таких пациентов), развитием более выраженного общеинфекционного синдрома, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, опорно-двигательного аппарата, печени, почек. Изменения гемограммы при микст-инфекции аналогичны ее показателям при моноинфекции ГАЧ.

4. Наиболее часто встречающийся возбудитель эритемной формы ИКБ в Пермском крае, как впервые установлено путем изоляции боррелий из крови пациентов, - В. %агит геномной подгруппы ЫТ29. Невысокая частота изоляции возбудителя (12,7±3,4%) в сочетании с необходимостью продолжительного инкубирования посевов делают культуральный метод мало эффективным для практики лабораторного подтверждения ИКБ. Однако изоляты боррелий - наиболее надежный материал для дальнейшего генодиагностического уточнения этиологии заболевания.

5. Методом ПНР наличие ДНК В. burgdorferi sensu lato в крови больных ИКБ, в целом, удается выявить в 24,0±2,2% случаев. Оптимальные сроки выполнения генодиагностического анализа при ИКБ - вторая неделя болезни (67,1-85,0% положительных проб), что позволяет верифицировать боррелиоз до появления четких положительных серодиагностических данных или получить лабораторное подтверждение его серонегативного варианта. При ГАЧ ПЦР-положительные результаты выявляются примерно с одинаковой частотой в разные сроки от начала заболевания. В крови больных с серологически подтвержденным анаплазмозом ДНК A. phagocytophilum удается определить в 15,7±2,5% случаев. Серологическое исследование (в частности ИФА) и анализ крови методом ПЦР следует рассматривать не как альтернативные, а как взаимодополняющие методы лабораторной диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лабораторного подтверждения клинического диагноза ИКБ и ГАЧ серологические тесты целесообразно сочетать с методом ПЦР, особенно при их отрицательных результатах.

2. В острый период инфекционного процесса лабораторную верификацию ИКБ с помощью ПЦР рекомендуется проводить на второй неделе от начала заболевания, а ГАЧ - на протяжении всего периода болезни.

3. В регионах, где основной переносчик боррелий - таежный клещ, первичный клинический диагноз эритемной формы ИКБ следует выставлять на основании данных эпидемиологического анамнеза (присасывания клещей) и наличия мигрирующей эритемы размером не менее 10 см в диаметре.