Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Автоматизированная диагностика и коррекция волемических, метаболических и гемодинамических нарушений у больных хирургического профиля



РГ6 од

11 НОЯ ' ^^министерство здравоохранения и медицинской промышленности российской федерации рязанский государственный медицинский унивегситет имени академика и.п.павловл

на гтрппах рукоппсп удк 617+616.1-008.1-08+616.151.1-071

Драгуикпп ГОршЧ Васильевич

АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ПОЛЕМИЧЕСКИХ. МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И ГЕМОЛННАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ВОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РЯЗАНЬ - 1996

Раоота выполнена ь Рязанском Государственном медицинском университете им.академика И.П.Павлова (ректор.академик РАН Е.А.Строев)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, действительный член Российской лазерной Академии наук, профессор Б. Я. Гаусман Научный консультант: Доктор медицинских наук.заслуженный деятель науки России, профессор В.Я.Гармаш

Официальные оппоненты: В.А.Юдин - доктор медицинских наук.профессор Д.В.Селиверстов - кандидат медицинских наук

Ведущая организация -

Московская медицинская Академия им.И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится »//»//с?с/(у/ц 1993 года в^^час.на заседании диссертационного совета Д 084.67.01 при Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (391000,г.Рязань.ул.Высоковольтная.9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (г. Рязань, ул. Шевченко,д.34)

Автореферат разослан " " 1996 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук.доцент А.В.Соколов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы Несмотря на достижение определен- ных успехов в разработке алгоритмических методов диагностики и лечения различных критических состояний у больных с тяжелой хирургической патологией, эта проблема является далеко окончательно не решенной.В частности, разработанные к настоящему времени лечебно-диагностические алгоритмы.позволяющие определить наличие.направленность, выраженность волемических. метаболических и гемодинамических нарушений и на этом основании составить план коррегнрующей терапии довольно полно и аргументированно представлены в отечественной и зарубежной литературе, но до сих пор не нашли широкого практического применения. Данная ситуация вероятно сложилась в результате следующего.

Во-первых, при изучении литературного метериала приходится сталкиваться с разобщенностью предлогаемых лечебно-диагностических методик. Процесс их систематизации - довольно кропотливая работа, а практическое применение требует долговременной клинической апробации с целью выбора из них приемлемых для. конкретно существующих условий.

Во-вторых, при применениии этих методик появляется необходимость в восприятии, осмысливании и математической обработке большого количества клинических и дополнительных дан-нных, полученных при обследовании больного. На решение этой задачи у врача просто не хватает времени и объема памяти.

В-третьих, практическое использование этих методик требует преодоления нозологического подхода к оценке и коррекции волемических. метаболических и гемодинамических нарушений. сложившегося в течение длительного времени внутри от-

дельных медицинских специальностей.Подобный подход затрудняет работу многопрофильных лечебных стационаров.

Преодоление препятствий на пути практического применения предлагаемых различными авторами лечебно-диагностических математических моделей возможно при четком представлении о патогенезе,преимущественной неспецифичности волемических.метаболических, гемодинамических нарушений у больных, находящихся в критическом состоянии и автоматизированной обработке массива информационных данных, необходимых для детальной диагностики этих нарушений и составления рационального плана их устранения.

Существующие в настоящее время немногочисленные автоматизированные методики или тесно связаны с нозологическими формами заболевания (травмы), или представляют собой преимущественно диагностические комплексы,позволяющие в определенной степени оценить произошедшие органические или функциональные изменения (Ю. В. Анисимов, 1992; В. Д. Жуковский. 1981; Е. В. Гублер. 1970; В. И. Кант. 1987, С. М. Карбель и соавт., 1894: Г. А. Шиф-рин и соавт.,1984;Р.Н.Лебедева и соавт..1991;В.А.Лищук и соавт. .1988;Ю.Н.Лященко и соавт.. 1989; Я.И.Гонджилашвили и соавт., 1987; А. Л. Костюченко и соавт..1981;В.И.Бураковский и соавт. . 1980; Е. Е. Сельков, 1993; С. С. Чевычелов, 1989; В. А. Михельсон и соавт. ,1982; К. БотшегуИ. 1990; А. Раэтис а1.,1995). Крайне мало лечебных методик, позволяющих автоматизирование составить коррегирующий план.основанный на индивидуальных особенностях конкретного пациента, патогенетической обоснованности используемых лечебных средств,соблюдении необходимых условий применения последних в клинической практике. Цель исследования Улучшение результатов лечения больных - с тяжелой хирургической патологией пу-

тем разработки и практического применения автоматизированных систем диагностики и коррекции волемических, метаболических и гемодинамических нарушений.

Задачи исследования 1. Поиск, отбор, апробация алгоритми---ческих методик и разработка автоматизированных программ диагностики и коррекции волемических. метаболических и гемодинамических нарушений.

2. Изучение особенностей нарушения волемического, метаболического и гемодинамического гомеостаза у больных с тяжелой хирургической патологией.

3. Определение лечебно-диагностических возможностей разработанных автоматизированных программ у больных хирургического профиля.

4. Анализ эффективности автоматизированной диагностики и коррекции волемических, метаболических, гемодинамических нарушений у больных с механическим повреждением органов брюшной полости, тяжелой черепно-мозговой травмой, ожоговой болезнью.

Научная новизна Разработан метод унифицированнного ( не

- зависящего от этиологического фактора )

и в тоже время индивидуализированного ( зависящего от состояния внутренней среды конкретного больного ) подхода к диагностике и коррекции-волемических. метаболических и гемодинамических нарушений. Метод основан на алгоритмировании,математическом моделировании и автоматизированной обработке данных, полученных при широкодоступном клиническиом и дополнительном обследовании больного.Он позволяет определить наличие, направленность и выраженность волемических, метаболических и гемодинамических нарушений,составить план их устранения, осуществить оперативный контроль за результатами проводимого ле-

чения.

Практическое значение Проведенное исследование выявило

- экономический и клинический эфект

практического применения разработанного автоматизированного программного комплекса:

1. Значительное уменьшение трудозатрат.

2. Рациональное использование медикаментозных средств.

3. Тенденцию к сокращению сроков вывода больных из критического состояния.

4. Улучшение результатов коррекции метаболических,гемо-динамических нарушений.уменьшение катаболизма тканевого белка. выраженности клеточной деградации при наличии того же арсенала средств, что и при любом другом используемом методе.

Кроме того, разработанные автоматизированные программные комплексы использовались в качестве базовой основы обучения тактике диагностики и коррекции нарушений волемического, метаболического. гемодинамического гомеостаза. Положения,выносимые на защиту 1. Улучшение результатов --лечения больных с тяжелой хирургической патологией.

2. Подтверждение преимущественной неспецифичности и взаимосвязанности волемических, метаболических, гемодинамических нарушений у больных с тяжелой хирургической патологией, находящихся в критическом состоянии.

3. Возможность математического моделирования 'состояния волемического,метаболического и гемодинамического гомеостаза и автоматизированной обработки лечебно-диагностических алгоритмов.

4. Разработка автоматизированных систем диагностики и коррекции волемических.метаболических и гемодинамических на-

рушений.

5. Выявление клинических и экономических преимуществ применения разработанных автоматизированных лечебно-днагнос-тических систем перед другими методами на примере лечения больных с механическим повреждением органов брюшной полости, головного мозга,ожоговой болезнью.

Внедрение Метод автоматизированной диагностики и кор- рекции волемических, метаболических и гемодинамических нарушений внедрен в областной клинической больнице, областном кардиологическом диспансере г. Рязани. Апробация диссертации Материалы диссертационной работы

--доложены на заседании областного

научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов ( Рязань.1989 ),на заседании областного научно-практического общества хирургов ( Рязань.1990 ), на Всесоюзной выставке " Автоматизированные системы в медицинской практике " ( Рязань, 1990 ),на Всеевропейском симпозиуме, посвященном компьютеризации в анестезиологии и интенсивной терапии ( Salsburg. 1990), на XXXI научно-практической конференции травматологов и хирургов Рязанской области ( Рязань,1993 ), на международной конференции, посвященной вопросам интенсивной медицины и и траспланталогии ( Wien, 1995 ).

Публикации По теме диссертации опубликовано шесть ра--бот:две - в центральной печати.две - за рубежом, две - в сборниках научных трудов Рязанского Государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова. Структура и объем диссертации Диссертация написана на

- русском языке,состоит из

введения.обзора литературы.четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.списка

литературы, включающего 198 работ отечественных и 52 работы зарубежных авторов. Материал изложен на 184 страницах машинописного текста,иллюстрирован 9 таблицами и 51 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Разработка метода автоматизированной диагностики и коррекции волемических, метаболических и гемодинамических нарушений.

Решение данной задачи осуществлялось путем поиска.обобщения, ситематизации. апробации, адаптации и автоматизации алгоритмических способов определения нормального и патологического состояния волемического, метаболического и гемодинами-ческого гомеостаза.

В процессе работы из отечественных и зарубежных литературных источников отобраны наиболее доступные для повседневного практического использования расчетные методики. Произведена их апробация и адаптация к условиям многопрофильного лечебного стационара.При этом осознавалось,что выбранные методики могут отражать только состояние внеклеточного, преимущественно внутрисосудистого жидкостного сектора. Это, естественно, не в полной мере учитывает нарушения, происходящие в целостном организме.При подготовке расчетных методик к автоматизированной обработке предусмотрена возможность их замены на другие, приемлемые для конкретного лечебного стационара, удовлетворяющие конкретного пользователя.

На персональном компьютере типа IBM в операционной системе MS DOS (вереи 3.3) с использованием базы данных FOXPRO выполнен пакет прикладных программ " Инфузионная терапия " и " Гемодинамика ". В основу построения диагностического и ле-

чебного алгоритма, ведения базы данных по инфузионным препаратам положены известные расчетные методики. Расчет основан на вводе запрашиваемых компьютером данных клинического,лабораторного, инструментального обследования больного.После ввода необходимых данных осуществляется автоматизированное математическое моделирование и формирование качественного и количественного представления о состоянии важнейших звеньев волемического, метаболического, гемодинамического гомеостаза, даются рекомендации по экстренному или плановому купированию выявленных нарушений (Рис.1-3).

шропошршси* i гошсшшсш по(штш сотого

«.1.0. 1.1.1. Я I/E: 10001 1Ш: 61/01/02 РОСТ (CHI: 172

0ош1ш1 истинен! 10лш лшши

НАССА ГШ |(Г1: 70 69

г10бшрнн1 обш (IUI: 1(39 2122 6S2

ОБЪЕМ Ш1ШРШ1 Hli3l!l (Ш): 23(9 3209 860

ОБЪЕМ П1РШ1Р7Ш1 KPOBI IHll: 37JJ 5330 15(2

ОБШ ШШРШ11 БЕЛО! (Г): 1(1 225 7Т

ОБШ ЩРШ1РШ11 пиша (Г): 70 160 90

0СВ0ВШ ГОНЮСТШТОШ П0ТР1БЯ0СТ1

ешчш

ЭВ1РШШСШ 1Ш1): (2(2

В БОИ (Ч1СТ01КВШВ01) (ИЛ): 30(1

В СВШВ01 ВОН (IUI: 2(90

В ЧИСТО! ВОН (МЛ): 551

В ШН (КШЬ): 9S

В B1IP1I (НВОДЬ): 253

В ШЬШ (КЯ01Ы: 17

В ШН (КЖИЬ): ' 2

В Б!ЛЦ ( Г ): 123

В ШВВ0НА30Т! ( Г 1: 10 ОСНОЛ1РВОСП IF0B1 (Й0С1):

ЮЛЛ01Ш-0СНОТШС101 ШЛ1ННIP0BI fKH.PT. СТ.

305 20

Рис.1. Демонстрация результатов автоматизированного определения волемического и метаболического состояния.

ОПЕНКА Ш13АТШ1 ШТШЪВО! ГНОИВШИ

♦ .1.0. l.l.I. II 1/6:10001 ДАИ:01/01/01 1РШ KH3:10.33

Генодннаавчеспе воназатеав Разаерносп Tenue Jouiae Ошонеяв!

ХОС св'з/нв 4537.39 6001.67 -1.32

Давдевк артернашое среднее на рт.ст. 76.67 61.50 -1.06

Dioiaik noiepiHOCii тем а'2 1.60 1.60 0.00

Сердечна! mete i/a*2taii 2.50 3.31 -1.32

Ударна! щенс «д/»"2 25.07 46.06 -1.83

Вапрненнв! обма ССС ч/а'2 1379.67 1379.67 0.08

Объем oipijnp.ipoiH рапетя»! ai 4.11 4.11 0.00

Опека здастнчв.артер.резернара ai/a» рт.ст.«н"2 0.50 0.63 -1.67

Опта здастш.кноз.резермара щ/кя рт.ст.«в*2 144.61 99.17 1.46

Сооротшевве перМерн.обке «а p?.«.»c**"2/*i 1.71 1.35 1.26

Ковносп бодного кргга сровообр вт/а'2 0.39 0.54 -1.36

»oiisctv того шшчва вт/»"2 0.42 0.59 -1.4«

Яядедс пар«.работа let.cepina ц/а*2 0.00 0.00 -1.92

Яоаяостъ правого предсерди вт/»*2 0.02 0.04 -1.71

Васосва! шМ.враюго серпа ai/«* рт.ст.»с««'2 6.35 6.50 -1.01

Рис.2. Демонстрация результатов автоматизированного расчета гемодинамических показателей

♦ .».0. С.С.С. Я 1/6:10000 1АТА:01/01/02

Крнти.аодшач.нарнеш | Эгсшш! трети

IcthihbI свстеаяа! траяспорт недорода 390.00 Ipimectil cimiiii транспорт недорода 571:29 (nx/kih) Количество внргмнртего геаогдобш «ue 548.« не способно обеспечил донна! имени! транспорт недорода

al toniecTto «онсернронанно! крон, «еобмшое ш траасФтзн «1.25

б) мнчесмо эрнтропатарно! кассы (мкаш зратрошон), «еобюнаое ш травсФгзн

228.63 i) об«« реошагдаша 88.25

обив гнрнарбовата На 4.2 t 30.89

ОИ ше ipimecioro

( 3551.75 ), it способ» обеспечат* loniiil енстеш! транспорт (iciopoia

i) оби! обив экстренно! транфзн 1925.64

(tpoib (эр.«acca) t шш (аибгввн, tpoteii) » собственно iouoiib б) ОбМ» (ОШЦО!

1414.39 (пазка, аибгвав, протеи, собственно iouoiib) i) геварвв (тае. ед.) 1.93

Рис.3. Демонстрация автоматизирований выявленных волемических нарушений и рекомендаций по экстренной коррекции

Выбор необходимых для коррекции инфузионых сред осуществляется из заранее составленного и представляемого на экране монитора реального перечня препаратов.Пользователь (врач) производит выбор инфузионно-трансузионных сред с учетом ав-томатизированно выявленных нарушений и собственных представлений о течении патологического процесса у данного конкретного пациента Процесс выбора сопровождается автоматизированным определением.суммацией и регистрацией на экране монитора количества содержащихся в этих препаратах субстанций сходных по физико-химическому составу с определенными жидкостными средами организма: способных заменить плазму (коллоиды). форменные элементы крови (донорская кровь.эритроцитарная масса). связанную воду (кристаллоиды).чистую воду (5% р-р глюкозы). Кроме того регистрируется и выводится отдельной строкой суммарное количество важнейших метаболитов (воды чистой и связанной. электролитов,белка, аминного азота.энергии) содержащихся в этих субстанциях. Предусмотрена возможность консультации с компьютером по вопросу принадлежности выбираемых препаратов к определенным группам (коллоиды,кристаллоиды,чистая вода).

План коррегирущей терапии в конечном итоге представляет собой распечатку листа назначений,автоматизированно сформированную с учетом фармакодинамики.фармакокинетики и соблюдения условий,необходимых при проведении инфузионно-трансфу-зионной терапии: скорости введения, взаимодействия, обязательного сочетания или несовместимости некоторых препаратов. В зависимости от функционального состояния желудочно-кишечного тракта инфузионно-трансфузионное обеспечение может осуществляться по плану полного или частичного парентерального питания (Рис.4,5).

1Р0ГРША ПОЛОГО ИРШШЛЬВОГО МИШ

Ивфузи вромитмшрершо > пмтрашц ип; шешш варашшае)

«,1.о. и.!. II т-лгт шд-лхпмп вшо югати.и ошшмв.м меинп от»

Номер шептан

Вшеномне препарата

101-пе>-тра-

III

Доза

1(1 баш I 400ш

КПП. г11ш!

11с711-М {(1) I (№>

миоз«

06«« иной шеи

1198

Спроси «вИзи (ш/ш -м/чс)

Огает а/с о вштш казначея«! до ха-цоа» препаратг с гнзаие* |реаен зи ( е...ю... ). Ира вешпошш яазяа-«III казан 1!пш.

1

Р-р гшоза Р-р »поза Р-р каш норна

5.0 29.0 1.5

ад

5

гг

г

Аимзи

10.0

504

Еатшаа иазаа >Ш ПИбТНВ

50. 10.Й

400

Реопонгшн Гепарп

-2640400 -

-300 -

-«00 -

л-ш

7-21

7-21 -5-11 -

пи ггет

[ЛШ

ТТЛ"

ТГС" 1Г

Рнс.4. Демонстрация автоматизирований составленного плана полного парентерального питания

ирогрйш мстит вйршшшого иши

(¡»♦7зп промши нелрершо I ценршщ >еп; шешш варашшае) «.1.0. 1.1.1. В Я/Б.'10001 1111:01/01/02 ВЙШО Ш731М0.00 ОШАВ1М0.00 меннн С7Ш

Номер капе- Ш1-па Ванеяогавн препарата Иов-ш-тра-ди Доза 1оба- II» 1 100 «1 гшоза 11сти- «а (е|) > 40011 гшоза Объея шю! «аде» ■ш Спрос» 1я«7311 (хав/кн -в!/час) Отаеш а/с о внпошнп иазшенН по канон? орепарат? с 7нзапеа срекена 1н«7-зн ( с...к... ). Вра 1е>адотш назначена! лазал драчи.

1 Р-р гшоза Р-р ШН Ш(1|1 Р-р шрм норна (0.0 7.5 10 0 100 40

д д

70 35

470 - -0 - 12-38 -0-0 -

3 !ат1>ш шзаа МП 60.0 10.0 400

100

400 - 7-21 -

( Реовонгшн Геоаряа <00 10

-400 - 6-и -

ЭВТШЛЬВО! МШ1!:( рег оз ш через зон I

Бош: 2(50 >1 (амраг 2100 Ш1 1аш: 70 «аоп |5 г) Батрн: 1(0 аноп И г)

Бека: 9 г

Рис.5. Демонстрация автоматизированно составленного плана частичного парентерального питания

- 11 -

Довольно длительное использование разработанных автоматизированных программ ( с 1989 года ) в комплексном обследовании и лечении больных с различной.в основном хирургической патологией, показало экономические преимущества применяемого метода перед другими. Сократилось в 6-8 раз время,затрачиваемое на математическую обработку клинических и дополнительных данных результатов обследования больного и составление плана коррегирующей терапии. Наметилась тенденция к уменьшению сроков вывода больных из критического состояния, более рациональному использованию медикаментозных средств, значительному уменьшению ятрогенных осложнений, связанных с проведением инфузионно-трансфузионной терапии.

Перечисленные позитивные моменты явились основанием для изучения клинических эффектов применения автоматизированных программ в комплексном обследовании и лечении больных с тяжелой хирургической патологией.

Материалы и методы исследования

Обследовано 176 больных. Исследование проведено в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Рязанской областной клинической больницы у выживших и в последующем переведенных в профильные отделения пациентов с изолированным механическим повреждением органов брюшной полости, головного мозга.ожоговым поражением кожных покровов.

Больные распределены на две группы: основную, в которой диагностика и коррекция волемических. метаболических и гемодинамических нарушений проводилась с помощью разработанных автоматизированных программ и контрольную.в которой диагностические и лечебные мероприятия осуществлялись без использования автоматизированных средств ( таб.1 ).

)

Таблица 1.

Распределение больных по группам в зависимости от видов порааения и методов лечения

Группы ОСНОВНАЯ ГРУППА КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

Вид поражения - К-во больных Муа-чины 8ен-щины Возраст Ср.к/д в ОРИТ • К-во больных Нув-чины Шен-цины Возраст Ср.к/д в ОРИТ

Механическое повревдение органов брюшной полости 48 33 15 16 - 58 (43.7 4 х 2.7) лет 5.08 ± х 1.86 18 16 2 15 - 55 (40.2 ^ * 4.6) лет 6.16 ± * 2.63

Тяаелая чмт 36 28 8 15 - 56 (34.2 * ± 2.5) лет 7.1 * х 1.7 14 10 4 16 - 54 (33.8 ^ ± 2.7) лет 9.4 ± * 2.1

Овоговая болезнь 44 25 19 14 - 66 (42.4 ± ± 5.1) лет 3.1 г х 1.9 16 11 5 18 - 61 (40.8 ± * 5.2) лет 5.02 1 * 2.1

ВСЕГО 128 86 42 14 - 66 (40.1 * * 3.4) лет 5.09 1 ^ 1.82 48 37 11 15 - 61 (38.3 х х 4.2) лет 6.86 ± Ь 2.28

- 13 -

Все больные с механическим повреждением органов брюшной полости поступали в ОРИТ после операций.произведенных по поводу открытой и закрытой, проникающей и непроникающей травмы живота.Характер, обьем. тяжесть поражения больных основной и контрольной групп были идентичными. Первые несколько суток посттравматического, послеоперационного периода энтеральное питание этих больных было невозможным из-за органического или функционального нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта.

Больные с черепно-мозговой травмой ( ЧМТ ) поступали в ОРИТ с выраженными признаками энцефалопатии, клинически проявляющиеся комой 1-Н степени. Определением тяжести ЧМТ по шкале Глазго зарегистрирована преимущественно тяжелая степень поражения головного мозга: у 25 из 36 больных основной группы и у 8 из 14 больных контрольной группы. У остальных больных имела место ЧМТ умеренно выраженной степени тяжести. 32 больных основной группы и все больные контрольной группы оперированы по поводу разнолокализованных. в большинстве случаев субдуральных гематом. Проведение энтерального питания всем 50 больным в первые 1-2 суток посттравматического, послеоперационного периода было невозможным из-за функционального нарушения моторной деятельности желудочно-кишечного тракта.

Больные с ожоговой болезнью поступали в клинику спустя 1-6 часов после получения травмы в состоянии шока и сразу же госпитализированы в ОРИТ.Тяжесть их состояния.оцениваемая по расчету индекса Франка (ИФ) указывала на преимущественное наличие признаков ожогового шока тяжелой степени: у 27 из 44 больных основной группы и 9 из 16 больных контрольной группы ( ИФ = 61 - 90 ед.).У 14 больных:11 основной группы и 3 кон-

—......to^qwyw^teiaigmimimcHUB*

- 14 -

трольной группы, проявление ожогового шока было крайне тяжелым ( ИФ > 90 ед.).У остальных больных ожоговый шок был средней степени тяжести ( ИФ = 35 - 60 ед.).Всем больным основной и контрольной групп в первые сутки инфузионная терапия в общем плане противошоковых мероприятий назначалась по формуле Муразяна в объеме = ИФ*50. В последующие сутки в основной группе осуществлялся автоматизированный расчет инфузионно-трансфузионного обеспечения.

У всех категорий больных основной и контрольной групп для оценки состояния волемического и метаболического гомеос-таза использованы данные широкодоступных клинических и дополнительных методов обследования: масса тела, определяемая взвешиванием больного.рост,определяемый с помощью ростометра, подсчет количества эритроцитов, лейкоцитов в крови гемоцито-метрическим методом в камере Горяева, определение концентрации гемоглобина в крови солянокисло-гематиновым методом,расчет гематокрита с помощью электронного счетчика, определение концентрации общего белка плазмы крови методом электрофореза, концентрации мочевины,креатинина в плазме крови, колориметрическим методом, концентрации аланин-аминотрансферазы (AJIT) и аспартат-аминотрансферазы (ACT) оптическим тестом, оптимизированным по Генри, концентрации калия,натрия в плазме крови, эмиссионной спектрофотометрией в пламени.

Данные тесты путем математического преобразования позволяют определить наличие,степень выраженности нарушения основных волемических показателей:объема циркулирующей плазмы, глобулярного объема циркулирующей крови,общего циркулирующего белка,коллоидно-осмотического давления.осмолярности плазмы крови.По этим же тестам создается алгоритмированное представление о наличие и выраженности нарушения важнейших.об-

менных процессов: энергетического,белкового, водного, электролитного и состояние системного транспорта кислорода. По ним же определяется качественный и количественный состав экстренной и плановой коррегирущей терапии, проводится контроль результатов проводимого лечения.

Параметры,отражающие состояние центральной гемодинамики определялись включением в математические расчеты показателей массы тела больного, артериального давления (АД),центрального венозного давления (ЦВД),данных тетраполярной грудной реографии,выполненной по методике W.Kublcek (1970) в модификации Ю.Т.Пушкаря (1977): скорость лентопротяжки, окружность грудной клетки,окружность шеи, расстояние между электродами, импеданс грудной клетки.время изгнания по реограмме. амплитуда дифференциальной кривой.число сердечных сокращений. Автоматизированно произведенным расчетом определялись:минутный объем крови (МОК), сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ). среднее артериальное давление (САД), напряженный объем сердечно-сосудистой системы.эластичность артериального и венозного резервуаров, общее периферическое сопротивление (ОПС), индекс ударной работы левого сердца,насосный коэффициент правого сердца.Показатели центральной гемодинамики определялись только у больных с механическим повреждением органов брюшной полости и головного мозга, которым инфузионно-трансфузионное обеспечение составлялось автоматизированно.

Контрольными показателями при исследовании выбраны следующие диагностические тесты и данные, полученные при их алгоритмической обработке:концентрация общего белка (0Б),аспа-ртат- и аланин-аминотрансфераз (ACT, АЛТ), мочевины, креатинина в плазме крови,K/Na коэффициент, дефицит общего циркулирующего белка (ОЦБдеф.).коллоидно-осмотическое давление (КОД),ос-

молярность плазмы крови, дефицит объема циркулирующей плазмь (ОЦПдеф.). дефицит глобулярного объема (ГОдеф.).Изменение гемодинамики оценивалось по показателям САД. МОК. СИ. ОПС. Аппаратура.применяемая в исследовании Весоизмерительная

- установка WM-204.

медицинский ростометр,аппарат Короткова, капиляр для измерения ЦВД. реоплетизмограф РПГ-2-02, самописец Sanocard. соответствующее лабораторное оборудование, персональный компьютер типа IBM.

Результаты исследования

Исследование выявило, что уже в первые часы течение болезни у всех исследуемых категорий больных проявлялось довольно выраженными волемическими. метаболическими ( особенно белковыми ) нарушениями, гиперферментемией. гиперазотемией.В основном эти нарушения имели неспецифический, мало зависящий от этиологического фактора характер.Направленность их в большинстве случаев была одинакова. Отмечена взаимосвязанность и взаимозависимость некоторых волемических, метаболических и гемодинамических параметров.

У больных с механическим повреждением органов брюшной полости выявлена тесная прямая корреляционная связь между ос-молярностью и ОПС (г = 0.979 ь 0.017). обратная тесная между ОЦБдеф.и СИ (г = -0.605 * 0.25), прямая умеренная между ACT и ОЦБдеф. (г = 0.404 ± 0.342).АЛТ и ОЦБдеф.(г = 0.301 * 0.268) и обратная умеренная между ОЦБдеф.и МОК (г = -0.596 *> 0.263). При ЧМТ эта зависимость выражается тесной прямой корреляцией между осмолярностью и ОПС (г = 0.946 А 0.043) и обратной умеренной между ОЦБдеф.и МОК (г = -0.405 * 0.341). При ожоговой болезни - прямой умеренной корреляцией между ACT и ОЦБдеф.

- 17 -

(Г = 0.416 * 0.239). АЛТ И ОЦБдеф.(г = 0.347 * 0.248).

Волемические нарушения полностью устранить не удалось ни в одной из групп. Это подтверждает данные других исследователей, свидетельстующих о невозможности купирования гипово-лемии в короткие сроки при тяжелом механическом и термическом поражении (В. А. Климанский. 1987; Г. П. Козинец. Л. А. Клименко. 1984,1986;М.И.Кузин и соавт., 1982; Р.И. Муразян и соавт., 1982; Н. Г. Терехов и соавт., 1984; Р. М. Гланц. 1985; Л. В. Усенко, Г. А. Шиф-рин, 1990; S.Lassone et al., 1980; С. Haser et al.. 1980; G. Poole. 1982;N.Trlppodo,1989).При данном исследовании отмечена стойкая стабилизация показателей ОЦПдеф.и ГОдеф. как при использовании автоматизированных лечебно-диагностических средств, так и без такового (Рис.6).

исх рез. иеь рез. исх рез. исх pea. mat рез ист рез | ОЦК ист. ВИИ ГО двф. ваоЦПдеф"!

Рис.6. Динамика ГОдеф.и ОЦПдеф. при различных методах лечения больных с тяжелой хирургической патологией.

- 18 -

Иначе обстояло дело с регуляцией осмолярного состояния плазмы крови. В основной группе у больных с механическим повреждением органов брюшной полости исходная гиперосмоляр-ность купирована (р < 0.05),у больных с ожоговой болезнью исходная нормоосмолярность оставалась стабильной.В контрольной группе зафиксированы нормально-стабильные показатели осмоля-рности у больных с механическим повреждением органов брюшной полости, прогрессирование гиперосмолярности при ожоговой болезни (р < 0.001). Увеличение исходной гиперосмолярности в обеих группах больных с ЧМТ (р < 0,05) вероятнее всего объясняется непосредственным поражением гипоталямо-гипофизарных структур головного мозга,недостаточной секрецией АДГ, избыточным выделением свободной воды и повышением концентрации натрия в плазме крови (А.А.Потапов и соавт., 1982) (Рис.7).

Рис.7.Динамика осмолярности плазмы крови при различных методах лечения больных с тяжелой хирургической патологией.

ктя/тштттт

- 19 -

Более выраженный эффект применения автоматизированных лечебно-диагностических методов получен при устранении исходной гипопротеинемии. В основной группе у больных с ЧМТ и ожоговой болезнью удалось достигнуть стойкой стабилизации содержания белка в плазме крови, а у больных с механическим повреждением органов брюшной полости достоверного снижения ОЦБ деф. (р < 0.05).В контрольной группе у больных с повреждением органов брюшной полости оставалась стабильная гипопроте-инемия, у больных с ЧМТ и ожоговой болезнью - ее усугубление. У больных' с ЧМТ отмечено снижение концентраций ОБ в плазме крови (р < 0.05). увеличение ОЦБдеф.(р < 0.01 ). у больных с ожоговой болезнью снижение ОБ ( р < 0.01),увеличение ОЦБдеф. (р < 0.001),снижение КОД плазмы крови (р < 0.05) (Рис.8-10).

осн. кшггр. оси. контр, осн. коитр

Рис.8. Динамика концентрации общего белка в плазме крови при различных методах лечения больных с тяжелой хирургической патологией.

исходные результат

осн. хсютр. оси. кшлр. оси. контр.

Рис. 9.Динамика дефицита общего циркулирующего белка при различных методах лечения больных с тяжелой хирургической патологией.

оса контр, оса шлр. оса контр.

Рис. 10.Динамика коллоидно-осмотического давления плазмы кро! при различных методах лечения больных с тяжелой хиру] гической патологией.

- 21 -

Судя по косвенным признакам, гиперферментативные, проли-феративные,расщепляющие тканевой белок процессы стабилизированы и в некоторых случаях устранены у всех больных основной группы.У больных с механическим повреждением органов брюшной полости отмечено уменьшение концентрации мочевины (р < 0.05), креатинина (р < 0.05), АЛТ (р < 0.05), снижение K/Na коэффициента (р < 0.05). В контрольной группе эти процессы оставались стабильными при механическом повреждении органов брюшной полости.При ЧМТ зарегистрированы относительно стабильные показатели мочевины,АЛТ,ACT, но отмечено увеличение K/Na коэффициента (р < 0.05), тенденция к повышению креатинина. При ожоговой болезни оставались относительно стабильными показатели мочевины.креатинина,K/Na коэффициента, зарегистрировано увеличение концентрации АЛТ и ACT (р < 0.05) (Рис.11-15).

осн. хошр. осн. контр оси. хсапр

Рис. 11.Динамика концентрации мочевины в плазме крови при различных методах лечения больных с тяжелой хирургической патологией.

Рис.12. Динамика концентрации креатинина в плазме крови при различных методах лечения больных с тяжелой хирургической патологией

/Г

ш-т-- 1' -Т---1*-—-11 I 1' 1—г «—*

оса. ххаггр. осн. шдгтр. осн. шштр.

Рис.12. Динамика концентрации ЙЛТ в плазме крови при различ-

ных методах лечения больных с тяжелой хирургической патологией

■es-

/

ocBL кошр. осн. контр. оси. кошр.

Рис.14. Динамика концентрации ACT в плазме крови при различных методах лечения больных с тяжелой хирургической патологией.

осн. кпшр. оси. таютр. осн. хштгр.

Рис.15. Динамика K/Na коэффициента при различных методах лечения больных с тяжелой хирургической патологией.

Гемодинамические нарушения.проявившиеся гипокинетическим типом при механическом повреждении органов брюшной полости практически полностью удалось нормализовать проведением инфузионно-трансфузионной терапии по автоматизирований составленному плану. Гиперкинетический тип кровообращения,зарегистрированный у больных с ЧМТ устранить не удалось (Рис.16)

си опс

ЦОК САД си ОПС

мок

САД

¡ллллллята.

-Г

ЧМТ

1

ТРАВМА ЖИВОТА

50

100

160

~а5Г

250

I I результат йй исходные

Рис.16.Изменение показателей гемодинамики в результате лечения больных с использованием автоматизированных лечебно-диагностических средств (% от должного значения).

Таким образом,ранее отмеченные позитивные экономические моменты применения разработанных автоматизированных систем в комплексном обследовании и лечении больных дополнились довольно хорошим клиническим эффектом.Представленная сравнительная характеристика указывают на преимущество автоматизированного метода диагностики и коррекции волемических, метаболических. гемодинамических нарушений у больных с тяжелой хирургической патологией перед другими, не автоматизированными.

I ч V«,.-» ч »а

ВЫВОДЫ

1. Диагностика и коррекция волемических. метаболических, гемодинамических нарушений - трудоемкая и сложная задача,решение которой требует алгоритмированного подхода и применения автоматизированных средств.

2. Процессы регулирования волемического, метаболического, гемодинамического состояния поддаются алгоритмированной обработке, что позволяет осуществить их математическое моделирование и тем самым автоматизировать лечебно-диагностический процесс.

3. Определение наличия,направленности, выраженности' волемических, метаболических, гемодинамических нарушений у больных с тяжелой хирургической патологией вполне возможно 'с помощью данных широкодоступных методов обследования больного и последующей их автоматизированной обработки.

4. Применением разработанных автоматизированных программ достигнуто: избавление врача от большей части рутинной

работы,оперативность,быстрота, унифицированность, индивидуализация лечебно-диагностического процесса, значительное уменьшение ятрогенных осложнений,возможных при проведении инфузи-онно-трансфузионной терапии.

5. Использование в комплексном лечении и обследовании автоматизированных программ "Инфузионная терапия" и "Гемодинамика" позволило существенно улучшить результаты лечения и сократило сроки выхода из критического состояния больных с механическим повреждение органов брюшной полости, тяжелой черепно-мозговой травмой.ожоговой болезнью.

- 26 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Автоматизированные программы " Инфузионная терапия " " Гемодинамика " могут быть исользованы в качестве основног или вспомогательного лечебно-диагностического средства в ко мплексном обследовании и лечении больных.

Они могут быть применены:

1.В условиях отделений реанимации и интенсивной терапи для выявления и экстренного или планового рационального уст ранения волемических.метаболических и гемодинамических нару шений у больных хирургического профиля, находящихся в крити ческом состоянии.

2. В условиях хирургических отделений различных профр: лей для составления плановой инфузионно-трансфузионной тера пии больным, нуждающимся в полном или частичном парентераль ном питании.

3. В качестве наглядного пособия для обучения тактив диагностики и коррекции волемических.метаболических, гемод^ намических нарушений.

СПИСОК РАБОТ.ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние использования автоматизированных систем дис гностики ■ и коррекции нарушений гомеостаза на рациональнь выбор фармацевтических средств / Ю. В. Драгункин. В. Ф. Афанасье А.Г.Папин,O.A.Сорокин // Современные аспекты эксперименталь ной и клинической фармакотерапии.Сб.науч.тр.- Рязань.- 1ЭЭ£ С. 10-12.

2. Драгункин Ю.В..Дячук В.К. .Сигаев A.A. Автоматизирс ванная диагностика и плановая коррекция некоторых волемичес ких и метаболических нарушений гомеостаза// Российский мед! ко-биологический вестник им.академика И.П.Павлова. - 1994.

- 27 -

N3-4,- С.63-66.

3. Драгункин Ю.В.,Сигаев А. А. Коррекция волемических и метаболических нарушений при тяжелой черепно-мозговой травме // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний и травм нервной системы.Сб.науч.тр.- Рязань,- 1995. -С.43-49.

4. Драгункин Ю.В. .Сигаев А.А.,Кузьминов С.У.Подтверждение неспецифичности волемических и метаболических нарушений гомеостаза у больных хирургического профиля и возможность унифицированной автоматизированной их диагностики и коррекции // Материалы 5-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Москва.- 1996,- С.34.

5. Dragunkin Yu..Djachuk V..Slgaev A. Computer-aided testing and planned correction of some volemic and metabolic breches of homeostasis In Intensive care medicine // Wiener kllnlsche Wochenschrift.- Wlen. Februar. 1995. - P.32.

6. Markov A.I..Dragunkin Yu.V.,Djachuk V.K. Volemic.metabolic -automated estimation therapy program writing// European Society for Computing and Technology In Anaesthesia and Intensive Care.- Salsburg, October. 1990,- P. B7