Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-организационные аспекты оказания стоматологической помощи прикрепленному контингенту в государственной федеральной поликлинике (на примере поликлиники Управления делами Президента РФ)

На правахпукописи УДК 61^3^Ш.255.5-085

АГАДЖАНЯН АРМАН АРАМОВИЧ

КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИКРЕПЛЁННОМУ КОНТИНГЕНТУ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФЕДЕРАЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ

(на примере поликлиники Управления делами Президента РФ)

14.01.14 — «Стоматология» (мед.науки)

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

005549862

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович Официальные оппоненты:

Алимский Анатолий Васильевич Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, научный консультант отдела организации стоматологической службы, лицензирования и аккредитации ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России

Сохов Сергей Талустанович доктор медицинских наук, профессор, проректор по учебной работе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Минздрава России

Ведущая организация - ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится 25 декабря 2013 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.111.01 при ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России» (119991 г.Москва, ул.Тимура Фрунзе, д. 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России» (119991 г.Москва, ул.Тимура Фрунзе, д. 16).

Автореферат разослан 22 ноября 2013 года.

Учёный секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук

Ирина Евгеньевна Гусева

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Ведомственная стоматологическая служба является важным звеном в структуре оказания стоматологической помощи населению (Олесова В.Н., 2011; Пузин М.Н., 2012). Особенностями её является оказание помощи пациентам, находящимся под особым вниманием врачей, пользующимися ведомственными или государственными расширенными гарантиями получения помощи (Щепин О .П., 2010; Гринин В.М., 2011).

Отдельные аспекты этой проблемы хорошо изучены, прежде всего в части особенностей стоматологической заболеваемости работников вредных производств, влияния профессиональных факторов на стоматологическую заболеваемость; финансирование ведомственной медицины и т.д. (Димарчук В.А., 2004; Кияшко В.В., 2008; Колябина Ю.В., 2010; Олесова В.Н., 2011, 2012). Очевидно, в настоящих экономических условиях такие учреждения, преодолевая ведомственную «закрытость», вынуждены развивать в т.ч. оказание платных стоматологических услуг населению.

При этом такая уникальная в своём роде структура, как медицинская служба Управления делами Президента РФ, сочетающая в себе черты федеральных государственных поликлиник и ведомственной медицины, не подвергалась широкому вниманию исследователей. Достаточно упомянуть лишь единичные работы, посвящённые отдельным аспектам оказания помощи (Соловьёва A.M., 2009, 2010), анализу маркетинговых стратегий (Кузьмичёва Г.И., 2008) или характеристике врачебного состава (Белый O.A., 2012).

Вместе с тем, оказание стоматологической помощи прикреплённому госбюджетному контингенту пациентов в поликлиниках Управления делами Президента РФ сопряжено с рядом клинических и экономических особенностей, научное изучение и преобразование которых позволило бы существенно повысить эффективность оказания ему стоматологической помощи.

Цель исследования — научное обоснование медико-организационных подходов оптимизации оказания стоматологической помощи прикреплённому госбюджетному контингенту пациентов в условиях государственной поликлиники

федерального подчинения (на примере медицинской службы Управления делами Президента РФ).

Задачи исследования:

1) изучить особенности обращаемости, объёма и эффективности оказанной стоматологической помощи разным контингентам пациентов в условиях государственной поликлиники Управления делами Президента РФ;

2) дать характеристику врачебного состава стоматологической службы поликлиник Управления делами Президента РФ, оценить его удовлетворённость и особенности последипломного обучения;

3) внедрить в практику и оценить клинико-организационную эффективность принципа раздельного приёма разных контингентов пациентов в условиях одной и той же поликлиники данной федеральной службы;

4) дать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания помощи прикреплённому госбюджетному контингенту в условиях федеральных государственных поликлиник Управления делами Президента РФ.

Научная новизна исследования. Впервые автором изучены особенности оказания стоматологической помощи, её эффективность прикреплённому контингенту в условиях федеральных государственных поликлиник Управления делами Президента РФ. Подробно изучена характеристика врачебного состава, его удовлетворённость разными аспектами работы, особенности последипломного обучения. Внедрена на практике и оценена эффективность организационной модели раздельного приёма разных контингентов пациентов в рамках одного отделения, доказана её высокая клиническая эффективность в части прикреплённого госбюджетного контингента. Научно обоснованы меры экономического стимулирования врачей-стоматологов, работающих с прикреплённым госбюджетным контингентом пациентов. Доказана клиническая неэффективность принципа смешанного приёма разных контингентов пациентов одним врачом в условиях поликлиник Управления делами Президента РФ

Практическая значимость. К внедрению на практике в условиях федеральных государственных поликлиник предложена организационная модель

раздельного приёма прикреплённого и платного контингентов пациентов в рамках одного отделения, существенно повысившая клиническую эффективность оказания помощи госбюджетным пациентам. Научно обоснованные меры экономического стимулирования, изменения структуры заработной платы врачей обеспечили существенное повышение их заинтересованности в результатах своего труда, качестве оказания помощи. Структура распределения бюджета стоматологического отделения позволила рационально обеспечить его расходы и отчисления на заработную плату персонала.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Более 2/3 стоматологического приёма поликлиник Управления делами Президента РФ составляет прикреплённый госбюджетный контингент, 1/3 -платные пациенты. Особенностями оказания помощи прикреплённому госбюджетному контингенту являются: небольшой (по сравнению с платными пациентами) объём помощи в 1 посещение при невысокой обращаемости, низкая сменяемость контингента, снижение заинтересованности врачей.

2. Организационная модель смешанного приёма госбюджетного и хоздоговорного контингентов пациентов в условиях поликлиник Управления делами Президента РФ клинически и экономически неэффективна. Использование мер экономического стимулирования на смешанном приёме не обеспечивает эффективность помощи госбюджетным пациентам.

3. Модель раздельного приёма разных контингентов пациентов в рамках одного отделения способствует существенному повышению качества и эффективности оказания помощи прикреплённому госбюджетному контингенту, повышению удовлетворённости врачей и их заинтересованности своим трудом.

Апробация работы. Диссертация апробирована на межкафедральном заседании кафедр ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова» Минздрава РФ и ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава РФ (2013).

Личный вклад автора. Автором лично изучена первичная медицинская документация, проведены медико-организационные исследования, обследование 200 пациентов. Он был исполнителем при планировании и выполнении

методических аспектов и плана диссертационного исследования, по анкетированию врачебного состава. В ходе работы были разработаны особенности организационных моделей оказания стоматологической помощи, внедрение их в деятельность ЛПУ. Автором разработаны протоколы исследований, позволяющие получить информацию по теме диссертации, осуществлять выкопировку сведений из официальной медицинской документации.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс и используются в преподавании слушателям курсов усовершенствования и профессиональной переподготовки, ординаторам и аспирантам кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБУ НМХЦ имени Н.И.Пирогова, в клиническую практику медицинской службы Управления делами Президента РФ. Исследование было включено в план НИР НМХЦ и выполнялось по проблемам 30.01 «Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи», «Последипломное образование медицинских кадров», № гос.регистрации 01200216501.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 4 — в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 155 источников, в том числе 105 отечественных и 50 зарубежных авторов. Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, содержит 50 рисунков и 25 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследование выполнялось на базе медицинских организаций Управления делами Президента РФ (ФГБУ «Поликлиники №№1-5», ФГБУ «Больница с поликлиникой»). Все включённые в исследование ЛПУ являются многопрофильными поликлиниками, в которых

функционируют стоматологические отделения, оказывающие основные виды стоматологической помощи (терапевтическая, хирургическая, ортопедическая). Помощь оказывается в соответствии со спецификой Управления делами Президента РФ - это так называемый прикреплённый госбюджетный контингент (федеральные госслужащие и члены их семей, пенсионеры госслужбы), а также платные услуги хоздоговорным пациентам (по обращаемости, по ДМС).

В этой связи для дальнейшего анализа все анализируемые показатели подразделялись на 2 группы в зависимости от вида контингента пациентов (госбюджетные, хоздоговорные). Единицей наблюдения являлся взрослый пациент старше 20 лет, обратившийся за оказанием стоматологической помощи в поликлиники Управления делами Президента РФ, а также врачи-стоматологи, оказывающие помощь. В соответствии с задачами исследования, изучались особенности обращаемости и стоматологической заболеваемости по данным официальной отчётности, анализу медицинских карт, опросу пациентов, собственных клинических осмотров.

Распространённость и структуру стоматологической заболеваемости по данным обращаемости изучали в собственных клинических наблюдениях и по «амбулаторным картам стоматологического больного».

С целью стандартизации стоматологической заболеваемости кариесом зубов, кариозные поражения выявляли визуально. Интенсивность кариеса зубов оценивали по величине индекса КПУ, а распространенность выражали в процентах по методике, рекомендованной ВОЗ. Изучали структуру индекса КПУ («кариозные, пломбированные, удаленные зубы»), в том числе оценивали возрастные и половые различия. Состояние гигиены рта изучали с применением индикаторов зубного налета путем подсчета универсального индекса гигиены рта по Грину-Вермиллиону (УИГР). Состояние тканей пародонта изучали при помощи стандартных клинических методов обследования: внешний осмотр пациента, осмотр полости рта, зондирование и определение глубины зубодесневых карманов градуированным пародонтальным зондом. Пародонтальную заболеваемость оценивали по стандартной методике с

использованием общепринятых индексов Green-Vermillion, CPITN, Russel, с помощью метода ортопантомографии. Оценивались также основные клинико-организационные показатели оказанной терапевтической стоматологической помощи, её объёмов и эффективности, трудозатраты врачей на приёме.

Отдельному анализу подвергалось сравнение данных показателей в зависимости от разных форм организации терапевтического стоматологического приёма. В соответствии с задачами исследования, терапевтическая стоматологическая помощь в поликлиниках Управления делами Президента РФ оказывалась по типу смешанного приёма разных контингентов пациентов у одного врача (госбюджетные и хоздоговорные пациенты), а также (в поликлинике №3 Управления делами Президента РФ) - по типу раздельного приёма разных контингентов пациентов в одном и том же стоматологическом отделении.

В дальнейшем оценивались показатели качества и эффективности оказанной помощи, нагрузки врачей на приёме. Отдельному анализу подвергались показатели финансово-экономической эффективности деятельности стоматологического отделения и отдельных врачей, для чего производилась выкопировка сведений из соответствующей документации.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием современных методов вариационной статистики. Статистические гипотезы при сравнении выборок проверялись с помощью t-критерия Стьюдента, парного критерия Стьюдента, при сравнении долевого распределения показателей использовался критерий %2-

Результаты собственных исследований

Среднее количество посещений врача-стоматолога в федеральной поликлинике Управления делами Президента РФ составило 27,2-28,9 тысяч обращений в год (60,3%-71,5% от запланированного). При этом количество посещений прикреплённого госбюджетного контингента составило 18355 посещений в год (63,4% от общего числа посещений), а хоздоговорных пациентов - 10604 посещений в год (36,6%).

Доля первичных посещений была больше у хоздоговорного контингента по сравнению с госбюджетным (30,6% и 25,2%), нуждались в санации 9,7% обратившихся пациентов. Санировано от числа нуждавшихся было 82,5%, причём доля санированных среди госбюджетного контингента была ниже по сравнению с хоздоговорным (74,5% и 97,3%). Соотношение вылеченных зубов к удалённым у обоих контингентов пациентов было 1:8,9 и 1:9,1.

В целом, обращаемость пациентов в условиях поликлиник Управления делами Президента РФ была несколько ниже плановых показателей и составляла лишь 69,7% от плановой. Число первичных посещений на терапевтическом стоматологическом приёме в год составило 31,2%, в том числе более половины этого количества (58,7%) приходилось на госбюджетный контингент, а менее половины (41,3%) — на хоздоговорных пациентов, получавших помощь на платной основе.

За последние 3 года наблюдения показатели стоматологической заболеваемости госбюджетных пациентов имели тенденцию к снижению, прежде всего за счёт активной лечебно-профилактической работы врачей в условиях малосменяемого контингента населения. Так, показатель сменяемости (обновляемости) прикреплённого хоздоговорного контингента пациентов составил 37,8% в год, а сменяемость прикреплённого госбюджетного контингента была в 3 раза ниже и составила всего 12,0% (р<0,05). В то же время показатели заболеваемости хоздоговорного контингента продемонстрировали устойчивый рост (с 855 до 901,2 обращений на 1000 пациентов). Среди причин обращений обоих контингентов пациентов с большим отрывом лидирует кариес зубов, на втором и третьем местах - пульпит и периодонтит (р<0,01).

Однако, несмотря на меньшее количество посещений, нагрузка врачей стоматологов-терапевтов была выше плановых показателей, что свидетельствует о преимущественном стремлении врачей оказывать максимальный объём помощи в одно посещение. Так, в последний год наблюдения фактические трудозатраты врачей составили 167,4% от запланированной нагрузки на приёме, в предыдущем году - 143,7%, ещё ранее - 145,8%. Соответственно этому нагрузка в УЕТ в день

на 1 врача стоматолога-терапевта составила 35,5 УЕТ/день (при плановом показателе 25,0 УЕТ/день). При этом посещаемость пациентов на терапевтическом стоматологическом приёме составила 0,8 пациентов/час на 1 врача (при плановом показателе почти в 2 раза больше - 1,3 пациентов/час).

В отношении хирургической стоматологической помощи: количество посещений пациентов было меньше плановых показателей (всего 77,3%, что говорит о неполном использовании имеющихся ресурсов), а трудозатраты врачей — существенно больше плановых показателей (118,6%). Основной объём помощи приходился на удаление зубов (62,5%), проведение неотложных оперативных вмешательств по поводу островоспалительных процессов челюстно-лицевой области и плановые операции (вылущивание кисты, альвеолотомия и др.). Отмечается также высокая доля удалений зубов вследствие осложнений кариеса, что объясняется высокой сменяемостью пациентов хоздоговорного приёма. Наибольшая доля удалений зубов (89,9%) происходила по поводу осложнённого кариеса, в т.ч. 74,8% всех удалений приходилось на госбюджетный контингент и лишь 25,2% - на хоздоговорных пациентов. Доля оперативных вмешательств в структуре оказанной хирургической стоматологической помощи составила 17,8%, причём в 2 раза чаще они оказывались хоздоговорному контингенту пациентов по сравнению с госбюджетным (33,5% и 66,5%).

Стоматологическая помощь по поводу заболеваний пародонта оказывалась каждому одиннадцатому пациенту, при этом почти в 2 раза чаще на хоздоговорном приёме, нежели госбюджетным пациентам. Однако, несмотря на редкую обращаемость, объём лечебно-профилактических вмешательств на пародонте был почти в 2 раза больше у пациентов госбюджетного контингента по сравнению с платными хоздоговорными пациентами (р<0,05).

На протяжении последних 3 лет наблюдения отмечены достоверные тенденции по существенному уменьшению стоматологической заболеваемости среди госбюджетного контингента пациентов (на -23,2%, р<0,05) и увеличению заболеваемости у контингента хоздоговорных пациентов (на +5,9%, р<0,05), что объясняется, в первую очередь, низкой сменяемостью прикреплённого

госбюджетного контингента пациентов и более высокой сменяемостью хоздоговорного контингента. При этом стоматологическая заболеваемость хоздоговорных пациентов за все годы наблюдения была в 2,8-3 раза выше по сравнению с госбюджетным контингентом пациентов (р<0,05).

Таблица 1.

Структура стоматологической заболеваемости по обращаемости разных контингентов пациентов (госбюджетного и хоздоговорного) стоматологического отделения федеральной государственной поликлиники Управления делами президента РФ, в динамике за несколько лет наблюдения_

2009 г 2010 г 2011 г 2012 г

абс На абс На абс На абс %

1000 1000 1000

Зарегистрировано

заболеваний всего 20479 666,7 18537 647,4 17362 631,6 17263 632,2

В т.ч.госбюджетного 5575 419,2 5448 403,7 4672 348,4 4313 327,6

В т.ч.хоздоговорного 14904 855,6 13089 864,7 12690 901,2 12950 915,8

По поводу кариеса —

всего 17934 583,8 16036 560,0 14814 538,9 14769 540,9

В т.ч.госбюджетного 4180 314,3 4063 301,0 3370 251,3 3256 247,3

В т.ч.хоздоговорного 13754 789,6 11973 791,0 11444 812,7 11513 814,2

По поводу пульпита

— всего 1568 51,0 1482 51,8 1434 52,2 1158 42,4

В т.ч.госбюджетного 888 66,8 944 70,0 914 68,2 726 55,1

В т.ч.хоздоговорного 678 38,9 538 35,5 520 36,9 432 30,5

По поводу

периодонтита - всего 714 23,2 602 21,0 646 23,5 534 19,6

В т.ч.госбюджетного 406 30,5 366 27,1 346 25,8 269 20,4

В т.ч.хоздоговорного 308 17,7 236 15,6 300 21,3 265 18,7

По поводу патологии

СОР-всего 53 1,7 60 2,1 39 1,4 27 1,0

В т.ч.госбюджетного 51 3,8 56 4,1 31 2,3 19 1,4

В т.ч.хоздоговорного 2 0,1 4 0,3 8 0,6 8 0,6

По поводу

заболеваний

пародонта — всего 357 12,5 429 15,6 775 28,4

В т.ч.госбюджетного 19 1,4 11 0,8 43 3,3

В т.ч.хоздоговорного 338 22,3 418 19,7 732 51,8

В целом (табл. 1), для обоих контингентов пациентов лидирующей по частоте причиной обращений к врачу-стоматологу являлся кариес зубов. Обращаемость по поводу лечения пульпита и периодонтита была больше у госбюджетных пациентов, при этом обращает на себя внимание крайне низкая доля обращений в отношении данных эндодонтических заболеваний: в общей структуре обращений

доля пульпита составила всего 6,7%, а доля периодонтита - ещё в 2 раза меньше (3,1%). Обращаемость по поводу заболеваний пародонта была невелика (всего 4,5% в структуре обращений), в том числе для госбюджетного контингента пациентов - всего 1,0%. Невысокой также была доля обращений по поводу заболеваний слизистой оболочки рта.

Нами установлены разные тенденции обращаемости изучаемых контингентов населения в зависимости от возрастных факторов: у пациентов из числа хоздоговорного контингента максимальная обращаемость приходилась на лиц молодого и среднего возраста (р<0,05), в то время как среди госбюджетного контингента наиболее высокая обращаемость, напротив, имела место у лиц зрелого (55-59 лет), пожилого и особенно старческого возраста (р<0,05). Последний факт мы относим за счёт прикрепления членов семей госслужащих, пользующихся такими же правами в части получения медицинской помощи.

Рис. 1. Показатели удовлетворённости врачей, работающих в федеральной государственной поликлинике Управления делами президента РФ с разными контингентами пациентов (баллы) Сравнивая показатели удовлетворённости врачей (рис. 1), принимавших

разные контингента пациентов, отметим следующее: и в той, и в другой группах

врачей (с госбюджетным и с хоздоговорным контингентами пациентов) наиболее

высокие показатели отмечены в части удовлетворённости своей работой и своим

ЛПУ (практически равные), а вот удовлетворённость материально-техническим обеспечением у врачей госбюджетного приёма была существенно ниже по сравнению с показателем у врачей хоздоговорного приёма. Удовлетворённость своим ЛПУ у врачей госбюджетного приёма была несколько выше (р<0,05).

Обращают на себя внимание низкие в обеих группах показатели удовлетворённости врачей морально-психологическим климатом в коллективе (однако несколько более высокой у врачей хоздоговорного приёма). Ещё более низкой у врачей обеих сравниваемых групп была удовлетворённость контингентом пациентов (правда, более высокой у врачей хоздоговорного приёма). Обращает на себя внимание средняя степень удовлетворённости врачей своей профессиональной квалификацией — более высокая у врачей госбюджетного приёма. С другой стороны, удовлетворённость своей последипломной подготовкой и повышением квалификации была больше у врачей хоздоговорного приёма, которые уделяли этому значительно больше времени. Это подтвердил и анализ сравнения объёма последипломного усовершенствования: у врачей хоздоговорного приёма за истекшие 5 лет имело место в 2 раза больше количество разных циклов повышения квалификации по сравнению с врачами госбюджетного приёма (1,79+1,71 циклов и 2,93+1,66 циклов, р<0,05). Обращают на себя также внимание и разные количества врачей обеих групп, прошедших последипломное обучение в собственном Учебно-научном медицинском центре Управления делами Президента РФ (60,0% и 38,5% для врачей хоздоговорного и госбюджетного приёмов).

Частота внутреннего совместительства среди врачей-стоматологов, работающих с госбюджетным контингентом пациентов, составила 21,4%, а среди врачей, работающих с хоздоговорным контингентом — почти в 2 раза меньше (13,3%). Не совмещали соответственно 78,6% врачей, работающих с госбюджетным контингентом пациентов, и 86,7% врачей, работающих с хоздоговорным контингентом пациентов. В целом, совместительство для врачей-стоматологов федеральной государственной поликлиники Управления делами Президента РФ было малохарактерным (в основном только внутреннее совместительство).

В федеральной государственной поликлинике Управления делами Президента РФ на первом месте по приоритетности для врачей-стоматологов была клиническая ординатура (окончило 82,7% врачей), на втором месте - такие формы, как общее усовершенствование и тематическое усовершенствование (окончили по 58,6% врачей) и на третьем месте - профессиональная переподготовка (обучались 48,3% врачей). При этом клиническая ординатура как более фундаментальный вид последипломного образования была более популярна у врачей, работающих с госбюджетным контингентом пациентов, а краткосрочные циклы - у врачей, работавших с хоздоговорными пациентами.

Практически все опрошенные врачи высказывались за более частое прохождение последипломного усовершенствования, превышающее официально установленную минимальную норму 1 раза в 5 лет (р<0,05).

Структура совокупного бюджета стоматологического отделения федеральной государственной поликлиники Управления делами Президента РФ большей частью представлена доходом по ДМС (58,2%), на втором месте — обслуживание прикреплённого госбюджетного контингента пациентов (35,2%), на третьем месте

- доход за платные услуги пациентам без какого-либо прикрепления (4,8%) и меньше всего - доходы по ОМС (1,8%), что отличает её от традиционной структуры в муниципальных ЛПУ.

В предыдущем истекшем году наблюдения показатели доходов стоматологического отделения федеральной государственной поликлиники ФГБУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента РФ составили: доход по ДМС

— 89,0 млн руб. (91,8%), доход от платных услуг пациентов без прикрепления — 5,7 млн руб. (5,9%), доход по ОМС — 2,2 млн руб. (2,3%); общий доход, заработанный отделением, составил 96,9 млн руб. При этом структура расходной части бюджета составила: на расходные материалы - 4,4 млн руб. (6,6%), на закупку оборудования - 32,4 млн руб. (49,1%), а остальные 29,2 млн руб. (44,3%) - на зарплату сотрудникам. С учётом штатной численности сотрудников стоматологического отделения, средняя ежегодная доплата каждому из них составила 423188,40 руб., или ежемесячно 35265,70 руб. Таким образом, за вычетом расходной части бюджета, чистая прибыль стоматологического

отделения федеральной государственной поликлиники ФГБУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента РФ, составила 30,9 млн руб.

Основные затраты на обеспечение стоматологической службы в многопрофильных поликлиниках Управления делами Президента РФ в большинстве обследованных ЛПУ финансирование, выделяемое из бюджета, покрывало лишь в среднем около трети всех расходов: в поликлинике №1 -21,6%, в поликлинике №2 - 42,5%, в поликлинике №3 - 9,8%, в поликлинике №4 - 36,9%, в поликлинике №5 - 35,9%; лишь в ФГБУ «Больница с поликлиникой» за счёт оказания стационарной помощи доля бюджетного финансирования составила 68,7%. При этом основные доли консолидированного бюджета составили именно дополнительные внебюджетные источники (ДМС, платные услуги); их доля колебалась от 57,5% до 90,2%. Данные внебюджетные источники обеспечивали самую большую наполняемость бюджета поликлиник Управления делами Президента РФ.

Оплата труда врачей осуществляется по следующим принципам. Врачи, работающие на смешанном приёме, получают базовую часть заработной платы (оклад 12-16 тысяч рублей в зависимости от квалификационной категории, стажа работы и т.д.), стимулирующую доплату в размере 15-25 тысяч рублей от ЛПУ за выполнение плана приёма госбюджетных пациентов, перечисление от ФОМС за оказанные стоматологические манипуляции (в размере 6-7 тысяч рублей в месяц), внебюджетная доплата (проценты за оказанные платные стоматологические услуги).

Однако, на деле данная схема оплаты труда показала свою невысокую эффективность вследствие того, что стало страдать оказание стоматологической помощи госбюджетным пациентам: врачи-стоматологи, ведущие смешанный приём, старались больше оказывать помощь платным хоздоговорным пациентам, поскольку размер внебюджетной доплаты (проценты за оказание платной помощи) превосходил все остальные виды выплат. Соответственно этому госбюджетным пациентам времени на приёме уделялось существенно меньше (поскольку отказывать в приёме им врачи не имеют права, и обязаны принимать каждого обратившегося пациента такой категории, то существенно снижался

объём оказываемой им помощи - под любыми предлогами врачи старались сократить время приёма таких пациентов, выделяя время для работы с хоздоговорными пациентами). В этой связи, по инициативе автора в качестве эксперимента в поликлинике №3 был введён раздельный приём разных контингентов пациентов, и соответственно разные схемы оплаты:

1) врач-стоматолог на приёме госбюджетных пациентов: оклад 12-16 тысяч рублей плюс стимулирующая выплата по стоматологическому отделению поликлиники в среднем в размере 42 тысяч рублей, плюс внебюджетная доплата за дополнительные платные услуги принятым пациентам (услуги, не входящие в реестр ОМС или бюджетного финансирования),

2) врач-стоматолог на приёме хоздоговорных пациентов: оклад 12-16 тысяч рублей плюс процент от приёма хоздоговорных пациентов (платные услуги по обращаемости, индивидуальные договора прикрепления пациентов, договора ДМС).

Таким образом, в целом обеспечено выравнивание разницы в заработной плате врачей и у них появляется дополнительный стимул принимать госбюджетных пациентов.

При равной в целом структуре обращаемости пациентов в разных поликлиниках Управления делами Президента РФ мы проанализировали особенности стоматологического приёма в условиях раздельного приёма разных контингентов пациентов (поликлиника №3) и в условиях смешанного приёма пациентов (все остальные поликлиники). Видно, что в условиях смешанного приёма обнаружено существенное различие показателей количества посещений, приходящихся на 1 пациента, из числа госбюджетного и хоздоговорного контингентов: в поликлинике №1 - 1,4 посещений и 1,8 посещений (различие показателей составило 28,6%), в поликлинике №2 — 1,1 посещений и 1,7 посещений (различие 54,5%), в поликлинике №4 - 0,6 посещений и 1,4 посещений (различие 2,33 раза), в поликлинике №5 - 0,8 посещений и 1,4 посещений (различие 75,0%). В поликлинике №3 введён принцип разделения потоков пациентов на приёме; данные показатели составили 1,5 посещений и 1,7 посещений соответственно, а разрыв значений между ними был наименьшим и

составил всего 13,3%. Полученные данные позволили констатировать, что: во-первых, существенные различия изучаемых показателей свидетельствуют о снижении объёма оказываемой помощи госбюджетным пациентам по сравнению с хоздоговорными пациентами (в среднем различия составили 97,8%, т.е. меньше почти в 2 раза, р<0,01). В частности, среднее количество посещений на 1 госбюджетного пациента в данных поликлиниках составило 0,9 посещений, а на 1 хоздоговорного пациента — 1,6 посещений (р<0,01); во-вторых, введение принципа разделения потоков пациентов на стоматологическом приёме обеспечило повышение объёма помощи госбюджетным пациентам в поликлинике №3 (об этом свидетельствует минимальная величина разрыва между двумя данными показателями).

Это же подтвердил и анализ выработанных УЕТ в условиях смешанного приёма (разница трудозатрат врачей в пересчёте на 1 пациента составила 2,5 раза, р<0,05). Лишь в поликлинике №3, где врачи работали с разделёнными контингентами пациентов, зафиксированы примерно сходные показатели трудозатрат врачей при работе с госбюджетными и хоздоговорными контингентами пациентов (27,5 УЕТ/день и 27,3 УЕТ/день соответственно, в среднем 27,1 УЕТ/день).

Анализ среднего количества УЕТ на 1 пациента позволил оценить объём оказанной помощи пациентам разных контингентов, трудозатраты врачей. Установлено, что в поликлиниках, где оказание помощи было организовано по смешанному приёму, среднее количество УЕТ на 1 пациента составило: в поликлинике №1 — 3,2 УЕТ и 10,3 УЕТ на 1 пациента госбюджетного и хоздоговорного контингентов соответственно (разница 3,2 раза), в поликлинике №2 — 1,8 УЕТ и 17,2 УЕТ соответственно (разница 9,5 раз), в поликлинике №4 — 2,0 УЕТ и 10,1 УЕТ соответственно (разница 5,1 раз), в поликлинике №5 - 0,95 УЕТ и 10,1 УЕТ (разница 10,6 раз). Это показывает, что объём помощи, оказываемой хоздоговорным пациентам в данных поликлиниках, существенно (в среднем, в 7,1 раз) больше, чем госбюджетным пациентам. Данное различие особенно важно, т.к. количество госбюджетных пациентов на приёме существенно выше. Другими словами, существенно больший объём помощи

врачи стараются оказывать хоздоговорным пациентам (вследствие экономических причин), несмотря на то что госбюджетный контингент пациентов является основным по данным должностным обязанностям в медицинской службе Управления делами Президента РФ.

При оказании стоматологической помощи в условиях разделения потоков пациентов (поликлиника №3) мы отметили следующее: среднее количество УЕТ на 1 пациента госбюджетного и хоздоговорного контингентов составило 5,1 УЕТ и 10,5 УЕТ соответственно, т.е. объём помощи хоздоговорным пациентам также был выше, чем госбюджетным пациентам, однако разрыв в объёмах помощи был существенно меньше (всего в 2,1 раз), что свидетельствует о стимулировании врачей по сравнению с другими поликлиниками к оказанию стоматологической помощи госбюджетным пациентам.

Следует также отметить, что такие меры по уравниванию внебюджетных доплат врачам и материальное стимулирование врачей-стоматологов, занятых на приёме с прикреплённым госбюджетным контингентом пациентов, позволило существенно снизить, а затем и вовсе прекратить утечку врачебных кадров. В условиях рыночной экономики федеральные государственные поликлиники, обслуживающие прикреплённый контингент пациентов за счёт федеральных госгарантий, столкнулись с проблемой удержания врачебных кадров (прежде всего из-за невысокой бюджетной зарплаты), вследствие чего вынуждены были внедрять у себя оказание платных услуг населению по обращаемости, по ДМС (пациентов за платной стоматологической помощью прежде всего привлекали высокая квалификация врачебных кадров федеральной медицины, первоклассное лечебно-диагностическое оборудование и медицинское снабжение). Подобное внедрение обеспечило доплату врачам-стоматологам к основной зарплате и способствовало удержанию врачебных кадров, однако несколько изменило заинтересованность врачей (как было показано выше).

Таблица 2.

Балльные оценки качества лечебной работы и качества заполнения медицинской документации врачами-стоматологами, работающими на смешанном приёме и на раздельном приёме разных контингентов пациентов в поликлиниках Управления делами Президента РФ (баллы по 5-

Оценочные параметры Раздельный приём Смешанный приём

Госбюджетные Хоздоговорные Госбюджетные Хоздоговорные

Качество оформления мед. документации 4,61+0,47 4,33+0,71 4,05+0,51 4,21+0,46

Качество лечебной работы 4,77+0,35 4,80+0,32 3,95+0,34 4,69+0,34

Эффективность данной схемы раздельного приёма разных контингентов пациентов подтвердил и анализ балльных оценок качества лечебной работы врачей и качества заполнения ими медицинской документации (табл. 2). Таким образом, организационная схема раздельного приёма разных контингентов пациентов в условиях поликлиник Управления делами Президента РФ более предпочтительна, поскольку позволяет обеспечить более высокое качество лечебно-профилактической работы, а также стимулирует врачей к качественному и полноценному заполнению медицинской документации.

И в/б доплата

□ ОМС

□ доплата по отделению

Е1 стимулирующая доплата

□ оклад_

госбюджетный хоздоговорной смешанный

приём приём приём

(раздельный) (раздельный)

Рис. 2. Составные части заработной платы врачей-стоматологов, работающих в федеральной государственной поликлинике Управления делами президента РФ с разными контингентами пациентов (тысяч руб.)

Далее мы проанализировали объём и структуру заработной платы врачей-

стоматологов в зависимости от разных организационных схем врачебного приёма

в условиях поликлиник Управления делами Президента РФ (рис. 2). Видно, что в условиях смешанного приёма врачи-стоматологи стараются максимум своего рабочего времени и сил уделять лечебно-профилактической работе именно с хоздоговорными пациентами (последний фактор обеспечивает доплату врачу).

85,1

65,2 □ раздельный приём

9 8,5 □смешанный приём

_ , I I I

соотношение количество доля пульпита и

вылеченных зубов к санированных периодонтита

удалённым

Рис. 3. Основные различия показателей эффективности лечебной работы врачей-стоматологов на смешанном и раздельном приёме разных контингентов пациентов в условиях поликлиник Управления делами Президента РФ

Анализ по отдельным показателям лечебно-профилактической работы также

показал эффективность данной схемы раздельного приёма разных контингентов пациентов (рис. 3). Прежде всего это позволило добиться увеличения количества вылечиваемых зубов (р<0,05), повысить количество санированных (р<0,05), снизить удельный вес пульпита и периодонтита (р<0,05).

Таким образом, применённая нами схема раздельного приёма разных контингентов пациентов позволила прежде всего уравнять зарплаты врачей-стоматологов, работающих с разными категориями пациентов, что способствовало стабильности врачебных коллективов. Кроме того, за счёт дополнительного стимулирования врачей на приёме госбюджетных пациентов обеспечила повышение их заинтересованности в конечных результатах своего труда, что отразилось в повышении измеряемых показателей, позволяющих судить о конечном результате (качество лечебно-профилактической помощи, качество заполнения медицинской документации).

ВЫВОДЫ:

1. Обращаемость за стоматологической помощью в поликлиники Управления делами Президента РФ представлена прикреплённым госбюджетным контингентом (63,4%) и хоздоговорными платными пациентами (36,6%). Доли первичных посещений составили 25,2% и 30,6%, санировано от нуждавшихся 82,5% (74,5% и 97,3% соответственно). Соотношение вылеченных зубов к удалённым составило 1:8,9 и 1:9,1. Госбюджетный контингент пациентов отличает низкая сменяемость (обновляемость) — всего 12,0% в год (37,8% - для хоздоговорного контингента).

2. Оказанная стоматологическая помощь на 86,0% была терапевтической и на 14,0% хирургической. Данные виды приёма в поликлиниках Управления делами Президента РФ характеризуют невысокая посещаемость (0,8-1 пациентов/час на 1 врача при плане 1,3-1,5 пациентов/час) вследствие обращаемости пациентов в 69,7% и 77,3% от плана, высокая нагрузка врачей (35,5 УЕТ/день при плане 25,0 УЕТ/день, в среднем фактические трудозатраты врачей 143,7-167,4% от плана на терапевтическом и 118,6% на хирургическом приёме).

3. Для обоих контингентов пациентов лидирующей по частоте причиной обращений к врачу-стоматологу являлся кариес зубов (75,5% и 88,9%). Обращаемость по поводу пульпита и периодонтита была больше у госбюджетных пациентов (в 5,1 и 3,0 раз), при этом в общей структуре обращений доли пульпита и периодонтита составили 6,7% и 3,1%. Обращаемость по поводу заболеваний пародонта составила 4,5% (в т.ч. для госбюджетного контингента - 1,0%), по поводу заболеваний слизистой оболочки рта 6,4% и 0,06%.

4. Основной объём помощи по хирургической стоматологии приходился на удаление зубов (62,5%), проведение неотложных оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области и плановые операции (17,8%, в т.ч. госбюджетным и хоздоговорным пациентам - 33,5% и 66,5%). Наибольшая доля удалений зубов (89,9%) происходила по поводу осложнённого кариеса (74,8% всех удалений приходилось на госбюджетных и 25,2% - на хоздоговорных пациентов).

5. На протяжении последних 3 лет наблюдения отмечены достоверные тенденции по существенному уменьшению стоматологической заболеваемости среди госбюджетного контингента пациентов (на -23,2%, р<0,05) и увеличению заболеваемости у контингента хоздоговорных пациентов (на +5,9%, р<0,05), что объясняется, в первую очередь, низкой сменяемостью прикреплённого госбюджетного контингента пациентов и их санированностью. За все годы наблюдения стоматологическая заболеваемость хоздоговорных пациентов была в 2,8-3 раза выше, чем госбюджетного контингента (р<0,05).

6. Врачебный состав представлен специалистами среднего возраста со стажем 10-20 лет, преимущественно окончившими клиническую ординатуру (82,7% врачей), общее и тематическое усовершенствование (по 58,6% врачей), профессиональную переподготовку (48,3%), с высокой степенью аттестованности (р<0,05). Удовлетворённость врачей-стоматологов Управления делами Президента РФ была наиболее высокой в части своей работы и ЛПУ (р<0,05), ниже — материально-техническим обеспечением, морально-психологическим климатом в коллективе и своей квалификацией (р<0,05), ещё ниже -контингентом пациентов (р<0,05). Частота разных видов последипломного усовершенствования за 5 лет составила 1,79+1,71 циклов и 2,93+1,66 циклов (р<0,05); при этом в собственном Учебно-научном медицинском центре Управления делами Президента РФ прошли обучение 38,5% и 60,0% врачей хоздоговорного и госбюджетного приёмов. Совместительство среди них было малохарактерно (21,4% и 13,3% врачей).

7. Структура доходной части бюджета стоматологической службы представлена федеральным финансированием для оказания помощи госбюджетному контингенту (35,2%), доходом по ДМС и ОМС (58,2% и 1,8%), платными услугами (4,8%). Расходы включают в себя закупку оборудования (49,1%) и материалов (6,6%), ведомственные отчисления, прежде всего для выплаты сотрудникам (44,3%). Смешанный принцип оказания помощи разным контингентам пациентов одним врачом приводит к резкому снижению объёма и

качества помощи госбюджетным пациентам, вследствие снижения экономической заинтересованности врача (р<0,01).

8. Организационный принцип раздельного приёма разных контингентов пациентов в рамках одного стоматологического отделения (с помощью экономического стимулирования) обеспечил эффективное мотивирование врачей к работе с госбюджетными пациентами, что выразилось в увеличении объёма оказанной им помощи (в 3,1 раз, р<0,01), количества посещений на 1 пациента (на 36,4%, р<0,01), повышении качества лечебной работы (при равных в целом показателях обращаемости), р<0,05.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1) В поликлиниках, работающих с разными контингентами пациентов (прикреплённый контингент и платные пациенты), наиболее целесообразной является организационная модель раздельного приёма разных контингентов пациентов в рамках одного отделения, что позволит обеспечить высокую эффективность оказания помощи прикреплённым госбюджетным пациентам.

2) Смешанный приём разных контингентов пациентов в условиях поликлиник Управления делами Президента РФ является неэффективной моделью в точки зрения как клинической, так и экономической эффективности, в связи с чем рекомендуется от неё отказываться.

3) Рекомендуется использовать меры экономического стимулирования врачей-стоматологов, работающих на приёме госбюджетных пациентов, в размере не менее 30-35% итогового уровня зарплаты, для выравнивания их дохода с врачами на платном приёме, и сохранения заинтересованности в результатах труда.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Гринин В.М., Агаджанян A.A. Анализ врачебного состава ведомственной стоматологической поликлиники федерального подчинения //Стоматология для всех, 2012, №3,- С.32-33

2. Агаджанян A.A., Гринин В.М. Отдельные аспекты трудовых отношений в режиме совместительства врачей-стоматологов ведомственных

стоматологических учреждений федерального подчинения (в сравнении с врачами-стоматологами муниципальных и частных учреждений) //Российский стоматологический журнал, 2012, №4,- С.50-51

3. Агаджанян A.A., Гринин В.М. Анализ удовлетворённости в своей профессии врачей-стоматологов ведомственных учреждений федерального подчинения и потребность в дальнейшей профессиональной переподготовке и усовершенствовании //Вестник медицинского стоматологического института, 2012, №2,- С.57-60

4. Агаджанян A.A., Гринин В.М. Эффективность оказания стоматологической помощи госбюджетному контингенту пациентов в условиях государственной поликлиники федерального подчинения (на примере поликлиники Управления делами Президента РФ) //В кн.: Сб.научных трудов НМХЦ им.Н.И.Пирогова, 2013, М., Изд.НМХЦ,- С.98

5. Агаджанян A.A., Гринин В.М. Особенности организации лечебной работы врачей для повышения эффективности их труда в работе с прикреплёнными госбюджетными контингентами пациентов, Метод.рекомендации, М., Изд.НМХЦ имени Н.И.Пирогова, 2013,- 26 с.

6. Гринин В.М., Агаджанян A.A. Особенности организации терапевтического стоматологического приёма в условиях ведомственной медицинской службы федерального подчинения (на примере поликлиники Управления делами Президента РФ) // Экономика здравоохранения, 2013, №10,- С.33-35

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 359. Тираж 100 экз.