Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНЫХ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

На правах рукописи

Сичинава Нино Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНЫХ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 2 И ЮН Ш1

Москва-2012

005046042

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздравсоцразвития России»

Научный консультант

Главный научный сотрудник отдела неврологии ФГБУ «РНЦ МР и К», д.м.н, профессор

Горбунов Федор Евдокимович

Официальные оппоненты:

1. Главный научный сотрудник ФГБУ «РНЦМР и К»,

д.м.н., профессор Василенко Алексей Михайлович

2. Профессор кафедры восстановительной медицины ИГГК ФМБА России,

Д-м-н- Мухарлямов Федор Юрьевич

3. Профессор кафедры нервных болезней

лечебного факультета МГМСУ, д.м.н. Селезнев Александр Николаевич

Ведущее учреждение Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится ОТ* 0 2012 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздравсоцразвития России» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздравсоцразвития России» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер. Автореферат разослан «Р{» ЦЮЦу 2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор

Фролков В.К

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Недостаточно высокая эффективность существующих методов лечения и профилактики болезней современного общества служит основанием для разработки и совершенствования технологий восстановительной медицины и, в частности, медицинской реабилитации как одного из важнейших ее направлений. Стратегической целью медицинской реабилитации, наряду с устранением остаточных проявлений заболевания, является компенсация нарушенных функций, увеличение функциональных резервов и адаптационных механизмов, вторичная профилактика заболеваний, восстановление трудоспособности пациентов (Бобровницкий И.П., 2009; Иванова Г.Е., 2011).

Приведенные положения в полной мере касаются неврологических проявлений дегенеративных поражений позвоночника (ДПП), которые занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний периферической нервной системы. Высокая распространенность дегенеративных заболеваний позвоночника, трудоспособный возраст больных, хроническое, нередко прогрессирующее течение и высокая первичная инвалидизация (41,1%) в силу поражения нервной системы определяет актуальность реабилитации этой категории больных (Алексеева В.В., 2002; Подчу-фарова Е.В., 2005; Лиев A.A., 2006, Камчатов П.Р., 2008). По материалам комплексных медицинских осмотров, проведенных в России, от 15 до 38 % населения страдают болями в спине (Эрдес Ш.В. и соавт., 2008; Провоторов A.C., 2009), обусловленными ДПП, из них на долю пояснично-крестцового отдела приходится до 75-82%, которые определяют основное число дней нетрудоспособности (Алексеева Л.И., 2008).

Внедрение в клиническую медицину современных высоко технологичных средств диагностики вносит существенные дополнения, расширяет наши представления о механизмах развития поражений нервной системы при ДПП. Вместе с тем, несмотря на возможности диагностических методов, применение разнообразных лекарственных средств и методик традиционной медицины (Серебренников А.Н., 2000; Горбунов Ф.Е.; 2002, Кочунева О.Я., 2004; Левин О.С., 2009; Подчуфарова Н.В., 2010; Veilette I., 2005; Strouer J., 2007; Marienke van Middelkoop et al., 2011), определенные достижения в нейрохирургии позвоночника (Басков A.B., 2004; Дзу-каев Д.Н. и др, 2007; Назаренко Г.И., 2008; Гринь A.A., 2010; Villavicencio А.Т. et

3

al., 2005; Smith J.S. et al., 2010) вопросы лечения и реабилитации больных с неврологическими проявлениями ДПП остаются не до конца решенными.

В этом аспекте представляется актуальным научное обоснование патогенетически направленных методов терапии компрессионных и рефлекторных синдромов, базирующихся на применении безопасных и эффективных реабилитационных технологий, улучшающих не только течение заболевания, но и ориентированных на профилактику дальнейшего прогрессирования ДПП путем замедления процессов деградации хрящевой ткани. Основными подходами при этом является использование комплексной терапии естественными и преформированными физическими факторами, проведение исследований междисциплинарного характера с позиций доказательной медицины (Лиев А.А. и соавт., 2006; Назаренко Г.И. и соавт., 2008; Скворцов Д.В., 2008; Fenga С. et al., 2007; Malanea G. et al., 2008; Markman J.D. et al., 2008).

Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Целью исследования явилась разработка и научное обоснование системы патогенетически обусловленных технологий медицинской реабилитации больных с неврологическими проявлениями дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника на основе комбинированной физиотерапии.

Для достижения намеченной цели решались следующие задачи:

1. Изучить особенности состояния микроциркуляторного русла и оценить роль нарушений микроциркуляции в формировании болевого синдрома и неврологического дефицита при дегенеративных изменениях пояснично-крестцового отдела позвоночника.

2. Исследовать патогенетические механизмы влияния криотерапии и ее комбинаций с форетическим введением лекарственных средств (лидокаин, никотиновая кислота, адгелон) на выраженность болевого синдрома, клиническое течение, функциональное состояние нервно-мышечного аппарата, микроциркуляторные и метаболические процессы у больных с неврологическими проявлениями дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника (ДППКОП).

3. Выявить преимущественную направленность действия свето-вакуумной импульсной терапии и ее комбинаций с ультразвуком, электромагнитным полем дециметрового диапазона и СМТ-форезом адгелона на основе динамики болевого

синдрома, показателей микроциркуляции, нервно-мышечной регенерации, компрессионных и рефлекторных проявлений, психо-эмоционального состояния, качества жизни больных с неврологическими проявлениями ДППКОП.

4. Изучить роль психо-эмоциональных нарушений в формировании и поддержании болевого синдрома и определить пути реализации действия транскраниальной электротерапии на ноцицептивные и центральные механизмы болевого синдрома, психо-эмоциональный статус, нейрофизиологические процессы.

5. В сравнительном аспекте с помощью сопоставительного анализа обосновать алгоритм дифференцированного использования разработанных комплексов в реабилитации больных неврологическими проявлениями ДППКОП с учетом характера неврологического дефицита, степени тяжести клинических проявлений, давности и выраженности болевого синдрома, особенностей психологического статуса и микроциркуляторных нарушений.

6. Определить эффективность разработанных программ реабилитации с учетом современных методов клинической и статистической оценки, выявить предикторы эффективности комплексного лечения у больных с корешковыми и рефлекторными синдромами при дегенеративных поражениях позвоночника.

7. Оценить отдаленные эффекты комплексной терапии по показателям клинических, психологических исследований и данным лучевой диагностики.

Научная новизна. На основании результатов работы расширены представления о патофизиологических механизмах развития неврологического дефицита при дегенеративных изменениях позвоночника, в частности доказаны значение микроциркуляторных нарушений в формировании неврологического дефицита и роль надсегментарных структур ЦНС и особенностей психо-эмоционального состояния в поддержании болевого синдрома у этой категории больных.

С учетом выявленных патофизиологических путей реализации лечебных эффектов, впервые научно разработан алгоритм выбора программы реабилитации с использованием комбинированных методик физиотерапии, продемонстрированы различия разработанных комплексов, что позволило сформулировать дифференцированные показания к их применению в зависимости от выраженности и особенностей клинической картины, степени поражения позвонково-двигателыюго сег-

мента, варианта течения, длительности болевого синдрома, типа микроциркуля-торных нарушений, особенностей психо-эмоционального статуса.

В результате проведенных исследований впервые разработано и научно обосновано комбинированное применение новых лечебных физических факторов: криомассажа (КМ), свето-вакуумной импульсной терапии (СВИТ), СМТ-фореза адгелона, транскраниальной электротерапии в рамках этиопатогенетического, кли-нико-физиологического и системного подхода к проблемам ДПП, что вносит значительный вклад в оптимизацию реабилитации больных при неврологических проявлениях ДППКОП. В сравнительном аспекте убедительно доказано анальгези-рующее, миорелаксирующее, нейропротективное действие изучаемых факторов у больных с корешковыми и рефлекторными синдромами пояснично-крестцовой локализации, о чем свидетельствует позитивная динамика показателей клинико-психологического статуса, микроциркуляции и обменных процессов, периферического кровообращения, нейрофизиологических показателей периферической и центральной нервной системы, что, в целом, обуславливает патогенетическую направленность разработанных комплексов реабилитации.

Впервые выявлено, что раннее включение методов транскраниальной электротерапии у больных не только с выраженными изменениями психологического профиля, но и с отсутствием их, в программы восстановительного лечения позволяет улучшить процессы нейропластичности, функционального взаимодействия корково-подкорковых структур, открывая тем самым возможность влияния на центральные механизмы регуляции боли и предотвращения трансформации острой боли в хроническую.

Совокупная оценка динамики неврологического дефицита, показателей микроциркуляции, нейрофизиологии центральной и периферической нервной системы у пациентов с неврологическими проявлениями ДППКОП показала высокую эффективность разработанных реабилитационных комплексов и возможность прогнозирования исходов консервативного лечения с учетом выраженности болевого синдрома, неврологического дефицита, давности обострения, наличия сопутствующих заболеваний.

Практическая значимость работы. На основании выполненных исследований, разработаны и внедрены в практику новые реабилитационные комплексы на

основе КМ, СВИТ и транскраниальной элетротерапии, направленные на оптимизацию лечения и профилактику прогрессировал»! дегенерации межпозвонковых дисков у больных с неврологическими проявлениями ДППКОП. Для практического здравоохранения обоснованы и предложены новые методики физиотерапии: СВИТ, криомассаж, форетическое введение адгелона, никотиновой кислоты, лидо-каина, что позволяет снизить медикаментозную нагрузку. Разработаны дифференцированные показания для комбинированной физиотерапии, включающие воздействие КМ, СВИТ, различных методик форетического введения лекарственных веществ, транскраниальной электротерапии (ТКЭТ).

Для практического здравоохранения предложены научно обоснованные алгоритмы программы медицинской реабилитации с учетом этио-патогенетически-синдромального подхода, способствующие улучшению процессов микроциркуляции, метаболических процессов, периферического кровообращения, функционального состояния нервно-мышечного аппарата. Это обусловило регресс болевого синдрома и неврологического дефицита, улучшение психо-эмоционального состояния и качества жизни больных с рефлекторными и корешковыми синдромами пояснично-крестцовой локализации. С учетом изучения отрицательных реакций отработаны противопоказания к новым технологиям.

Разработанные методы реализованы на отечественных физиотерапевтических аппаратах и сертифицированных лекарственных средствах, не требуют значительных экономических затрат, что делает их доступными для внедрения в широкую практическую сеть системы здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту

1.У пациентов с неврологическими проявлениями ДНИ наблюдается гетерогенность микроциркуляторных нарушений на сегментарном уровне с преобладанием атонически-застойного типа (75% случаев). Степень нарушений микроциркуляции коррелирует с выраженностью неврологического дефицита при корешковых расстройствах (г=0,53, р<0,001).

2. Болевой синдром пояснично-крестцовой локализации при ДППКОП носит системный характер и взаимосвязан с психологическими особенностями в виде повышенной тревожности, депрессивно-ипохондрических расстройств, акцентуации личности на своих переживаниях, снижения адаптационных механизмов. Интен-

сивность болевого синдрома слабо коррелирует с неврологическим дефицитом (г=0,39, р<0,001), но находится в зависимости от показателей психологического статуса (г=0,78, р<0,001) при хроническом болевом синдроме.

3. Включение комбинированных физиотерапевтических технологий в комплекс медицинской реабилитации больных с корешковыми и рефлекторными синдромами ДППКОП существенно повышает эффективность лечения по сравнению с базовой терапией (на 40-50%) и монотерапией (на 18-30%), что обусловлено синергизмом и потенцированием их действия.

Основой эффективного применения методов комбинированной физиотерапии: криотерапии, фореза лекарственных веществ, СВИТ, ТКЭТ у больных с неврологическими проявлениями ДППКОП является анальгетическое, миорелакси-рующее, спазмолитическое, венотоническое действие, улучшение процессов микроциркуляции и вегетативной регуляции, антиоксидантной защиты, что проявляется в улучшении функционального состояния центральной и периферической нервной системы.

4. Преимущественная направленность лечебного действия отдельных методов медицинской реабилитации и их комплексов на различные клинико-неврологические проявления позволяет применять их дифференцированно с учетом преобладания корешковых или рефлекторных расстройств, в зависимости от степени выраженности болевого синдрома, неврологического дефицита, давности заболевания, особенностей психо-эмоционального статуса, наличия сопутствующей патологии.

Внедрение результатов исследования. По результатам исследований для практического здравоохранения разработаны новые медицинские технологии, разрешенные к применению на федеральном уровне: «Ароматерапия в комплексном лечении больных дорсопатиями», разрешение на применение ФС № 2006/110-у и «Воздушные радоновые ванны, свето-вакуумная и ульразвуковая терапия в комплексном лечении неврологических проявлений дорсопатий» - ФС №2011/194. Получено решение о выдаче 2 патентов на изобретение: «Способ лечения больных неврологическими проявлениями дорсопатий» №2312686 и «Способ лечения больных с неврологическими проявлениями дорсопатий пояснично-крестцового отдела позвоночника, включая больных после декомпрессионных операций» № 2392014.

Разработанные технологии внедрены в практику работы отделения неврологии клиники реабилитационного комплекса ФГБУ «РНЦ MP и К Минздравсоцразвития России», в санаторно-курортном комплексе «Вулан», в Клинической больнице №6 им. А.И.Бурназяна ФМБА России.

Материалы диссертации используются в образовательном процессе на кафедрах восстановительной медицины Первого МГМУ имени И.М.Сеченова, физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины Института повышения квалификации ФМБА России.

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ФГБУ ««РНЦ MP и К Минздравсоцразвития России»

Материалы диссертации доложены на: Международных конгрессах «Здравница» - 2005, 2006, 2007, 2008. г.Москва; 1-м Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2004); 3-м Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2006), Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» (Москва, 2011), 17th European Congress «European Rehabilitation: Quality, Evidence, Efficacy and Effectiveness» Venice, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 11 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 284 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав (обзор литературы, материалы и методы исследований, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, заключение), выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 332 источника (197 отечественных и 135 зарубежных). Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками.

МАТЕРИАЛ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для достижения цели и решения, поставленных в работе задач проведено обследование и лечение 340 больных с рефлекторными и корешковыми проявлениями ДППКОП, среди которых большинство женщин 52,7%. Возрастной диапазон от 37 до 52 лет, средний возраст составил 45,5 лет. Распределение больных по возрастам показало, что большинство обследованных были лица трудоспособного возраста: 240 (70,7%) пациента составили возрастную группу от 18 до 50 лет, пик обра-

щаемости приходился на возраст от 40 до 49 лет. Представители физического труда составили 40,7%, умственного труда, часто с длительным пребыванием в вынужденной рабочей позе - 31,9%. Наибольшее представительство (73,3%) имела группа пациентов со стажем работы более 5 лет. Длительность заболевания составила 10 [5; 15] лет, а длительность обострения 2 [1;5] месяца. На момент поступления большинство больных находились в подостром периоде (73,7%), острый период определялся у 10% больных. У 72,5% отмечался рецидивирующий характер заболевания, из них прогредиентное течение было выявлено почти у половины.

Критериями включения в исследование было наличие у пациентов установленного диагноза рефлекторных или корешковых проявлений на фоне дегенеративных изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника (по данным КТ, МРТ), информированного согласия. Из числа обследуемых исключались лица моложе 18 и старше 67 лет, с отсутствием болевого синдрома, наличием аллергической реакции на холод, лидокаин, адгелон, отказавшиеся от полного курса лечения, с врожденными нарушениями осанки, клиникой радикулоишемии.

В клинической картине у большинства больных (58%/340) наблюдались корешковые синдромы. Оценка распределения уровня поражения корешков показала наиболее частое поражение (49,2%/197), Ь5 (20%/197) или одновременное поражение Ь5, 8| корешков (24,6%/197). Более чем в половине случаев корешковые поражения сочетались с мышечно-тоническими синдромами. По механизму развития болевого синдрома наблюдались следующие варианты: компрессионный (34,8%), дисциркуляционный (24,5%), воспалительный (20,7%) и дисфиксационный (23,8%), но практически у всех больных прослеживалась совокупность нескольких механизмов.

Тяжесть поражения наиболее ценных в диагностическом плане симптомов (степень сколиоза, дефанса, ограничения движений в поясничном отделе, симптомы натяжения, ахиллов, коленный рефлекс, выраженность пареза, чувствительные нарушения) определялась в баллах (от 0 до 4 -х баллов, где 0 - отсутствие поражения, 4-максимум проявления). Для объективизации состояния и оценки в последующем эффективности лечения были введены ряд коэффициентов. Коэффициент вертебрального синдрома (КВС), объединяющий следующие симптомы: дефанс паравертебральных мышц, выраженность сколиоза, ограничение движений, нали-

чие триггерных точек, максимальная сумма баллов составила 16. Коэффициент симптомов натяжения (КСН) с максимумом 8 баллов. Коэффициент неврального синдрома (КНС), являющегося суммой выраженности чувствительных, рефлекторных расстройств и двигательного дефицита в основном отражал степень компрессии корешков. Максимум составил 12 баллов. Степень тяжести по коэффициентам определялась следующим образом: 1 ст. при дефиците 30%, 2 ст. от 31-60 % и Зет более 61%. Максимальное число баллов общего неврологического дефицита (ОНД) составило 36. Для интерпретации тяжести общей клинической картины использовали следующие градации: при сумме 0-10 баллов - легкая степень (4,1%/340 больных), 11-22 баллов умеренно выраженный дефицит - у 51,4 %/340, 23-36 баллов выраженный - у 44,5%/340.

У обследованных больных по данным лучевой диагностики (рентгенографии, КТ и МРТ) определялись поражения межпозвонковых дисков наиболее часто в виде экструзии на одном уровне и в сочетании с протрузией на другом. Истинные грыжи на двух уровнях встречались у 17,9%/340 больных. Анализируя уровни поражения, наиболее часто по нашим данным дегенерации подвергались межпозвонковые диски L4-L5 (66,9%/340 случаев), L5-S1 (58,2%/340). Повреждения вышележащих дисков отмечались редко (в 12,8/340%) и преимущественно в виде протру-зий.

Нейропсихологическое тестирование.

Оценку особенностей психологического статуса проводили с использованием тестов CMOJI (Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности, В .П. Зайцев, 1981, 2004), опросника САН (Самочувствие, Активность, Настроение). Части больным исследовали нарушения когнитивных функций (внимания и памяти) по корректурной пробе Шульте и тесту Лурия на запоминание 10 слов.

Для оценки качества жизни больных использовали наиболее распространенный опросник Health-Related Quality of Life (HRQOL SF-36) (русскоязычная версия, созданная и рекомендованная МЦИЮК).

Методы нейровизуализации. Исследовали параметры М-ответа (амплитуду, латенцию) с камбаловидной мышцы, Н-рефлекса (амплитуду, латенцию), отношение Н/М по данным стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ).

ЭЭГ проводилась с помощью компьютерного нейрофизиологического комплекса «Нейрон Спектр-4» фирмы "Нейрософт" (Россия) по стандартным методикам. В оценке биоэлектрической активности использовали общепринятую рабочую классификацию (Е.А. Жирмунская, B.C. Лосев 1984).

Состояние мозгового кровообращения определяли методом ультразвуковой допплерографии (УзДГ МАГ) с использованием автоматизированного комплекса «Спектр-1000» (Россия) с анализатором линейной скорости кровотока (JICK) по магистральным артериям головы и определением направления кровотока с применением функциональных компрессионных проб.

Для оценки состояния микроциркуляторного русла (МЦР) проводили изучение капиллярного кровотока методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью аппарата ЛАКК-01 (НПП «Лазма», Россия). Изучались следующие показатели ЛДФ сигнала: среднее значение показателя микроциркуляции (ПМ) и его среднее квадратическое отклонение (СКО), а также его ритмические составляющие: низкочастотные (медленные) колебания (ALF) или вазомоции, связанные с активностью собственных компонентов МЦР, высокочастотные (быстрые) колебания (AHF), связанные с дыхательными экскурсиями и пульсовые колебания (ACF). Проводилось нормирование показателей амплитуды каждого ритма по уровню ЛДФ сигнала (ПМ): А ритма / ПМ*100% и к величине его максимального разброса (СКО): А ритма/ СКО*ЮО%, которое характеризует состояние активных и пассивных механизмов микроциркуляции.

Для динамической оценки нарушений кровенаполнения нижних конечностей использовали метод реовазографии, проводимый с помощью реографической приставки РГ 4-01 и записывающего устройства - электрокардиографа «ЭЛКАР-4», а также использовался метод тепловизионного исследования на тепловизоре «AGA-680M» (Швеция).

Активность клеточного звена гемостаза изучали путем исследования агрега-ционной способности тромбоцитов по методу Born G. (1962) в модификации В.П. Бакуди (1980) с графической записью по O'Brein J.R. (1963) на агрегометре «Chronolog coporation» (США).

Для определения состояния прооксидантных систем использовали определение ПОЛ по содержанию малонового диальдегида.

12

Статистический анализ данных выполняли с использованием пакета программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США). Распределения признаков описывали с учетом их типа. Проверка гипотез о виде распределений осуществлялась с помощью методов Лиллефорса, Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка. Хотя большинство данных не подчинялось закону нормального распределения, для удобства их представления в таблицах они приведены в виде (М±т). Для количественных и качественных порядковых признаков сравнение несвязанных групп проводили с использованием теста Манна-Уитни. Для качественных признаков с целью сравнения несвязанных групп проводили анализ таблиц сопряженности с использованием критерия Хи-квадрат и точного критерия Фишера. При сравнении связанных групп (анализ динамики) применяли метод Вилкоксона, непараметрический дисперсионный анализ по Краскел-Уоллису и методы множественного сравнения групп. Во всех видах статистического анализа нулевые гипотезы отклоняли при достигнутом уровне значимости Р<0.05.

Клинические исследования проведены с соблюдением требований этических норм и требований доказательной медицины.

На первом этапе исследования проведена экспериментальная работа по выявлению устойчивости препарата адгелон и определению оптимальных параметров тока для его введения (описание экспериментальной части представлено в соответствующей главе диссертации).

Использовали следующие методики лечения

1. Сочетанное свето-вакуумное импульсное воздействие проводили от аппарата СВИТ. При этом использовали световой излучатель и вакуумную насадку по стабильно-лабильной методике на соответствующую сегментарную область и по ходу боли на конечности. Длина волны красного излучения 640 нм, инфракрасного 840 нм, разрежение вакуумной насадки при стабильной методике 25-30 кПа, лабильной - 15-25 кПА, время воздействия по 7 мин. каждым режимом, ежедневно, на курс - 10 процедур.

2. Ультразвук от аппарата «УЗТ 1.01» (частота 880 кГц) на область соответствующего пораженного сегмента позвоночника паравертебрально, а также по ходу иррадиации боли (режим импульсный 10 мс., интенсивность 0,4-0,6 Вт/см2, 3-5

минут на поле), ежедневно, на курс 10 процедур. Ультрафонофорез лидокаина (УФФЛ) проводился в непрерывном режиме при интенсивности 0,4-0,6 Вт/см2

3. Криотерапия посредством криомассажа (КМ) осуществлялась с помощью криопакета в сегментарной зоне пояснично- крестцового отдела позвоночника, а также в зоне иррадиации боли. Достигалось охлаждение кожных покровов до 10 -15°С, время проведения процедуры в зависимости от переносимости больного от 4 до 10 минут на поле, ежедневно, на курс 10 процедур.

4. Высокочастотная электротерапия: электромагнитным излучением дециметрового диапазона (ЭМП ДМВ) от аппарата «Волна 2» на проекцию соответствующего поражению сегмента с использованием прямоугольного излучателя размером 35 х 12 мм, поперечно расположенным или цилиндрическим излучателем, зазор 3—4 см, 20-30 Вт., экспозиция 10 минут, ежедневно, на курс 10 процедур.

5. СМТ-форез биорегулятора соединительной ткани (адгелона) - (СМТ-ФА), вводится с катода (установлено в результате эксперимента), осуществлялся в выпрямленном режиме, 3 и 4 p.p. Частоту модуляции и глубину регулировали в соответствии с выраженностью болевого синдрома. Длительность серии и пауз устанавливали дискретно 1:1,5 - 2:3. Силу тока - до получения легкой вибрации. Время экспозиции по 7 мин. каждым p.p. На курс 10 процедур.

6 Фотофорез никотиновой кислоты (ФФНК) осуществлялся от аппарата "Мустанг". 2 мл 1 % раствора никотиновой кислоты наносился на кожу пояснично-крестцовой области, длина волны лазерного излучения 0,89 мкм, режим импульсный, частота 1500 Гц, мощность в импульсе 4-6 Вт/кв.см, методика контактная, лабильная. Экспозиция по 5 мин. на каждую зону, всего 10 мин.

7. Транскраниальная электротерапия (ТКЭТ) проводилась по методике классического электросна (глазнично-затылочное расположение электродов) с частотой 10 и 100 Гц, и использованием СМТ частотой 30 Гц по лобно-затылочной методике, 3 p.p., Гл.модуляции 75%, скважность 1:1,5. Экспозиция 20 мин.

8. Тракция пояснично-крестцового отдела позвоночника проводилась в йодо-бромных ваннах, грузами до 20 кг, который определяли индивидуально. Применялся принцип постепенного наращивания нагрузки ежедневно на 2.5 кг. до максимально запланированного и уменьшения в последние 2-3 сеанса.

Больные методом рандомизации были разделены на следующие группы в зависимости от применяемого вида лечения.

1.Для определения путей реализации новых физических факторов были выделены следующие группы, которые наряду с базовой терапией получали: КМ - 15 больных (группа 1.1.); СМТ-ФА - 15 больных (группа 1.2), СВИТ - 15 больных (группа 1.3), УЗ - 15 больных (группа 1.4).

В группе сравнения применяли базовую терапию (тракцию пояснично-крестцового отдела позвоночника в йодо-бромных ваннах, ЛФК) - 20 больных (группа 1.5).

И. На втором этапе разрабатывались комбинированные методики физиотерапии, для чего выделялись следующие группы:

В первых 3 группах применяли последовательно криомассаж, а затем через временной интервал 30-40 мин, в фазе гиперемии назначали УФФЛ (30 больных) -группа 2.1, ФФНК (30 больных) - 2.2, СМТ-форез адгелона (30 больных) - 2.3.

В следующих трех группах использовали последовательно близко к соче-танному СВИТ и УЗ (30 больных) - группа 3.1, СВИТ и ЭМИ ДМВ (30 больных) -3.2, СВИТ и СМТ- ФА (30 больных) - 3.3.

В следующих группах наряду с УЗ на пояснично-крестцовую область и область проекции боли на конечности применяли транскраниальное воздействие по методике электросна 10 Гц (30 больных) - группа 4.1, 100 Гц (20 больных) - 4.2, СМТ 30 Гц (30 больных) - группы 4.3.

Сравнительный анализ проводился отдельно в группах с использованием комбинированной сегментарно-рефлекторной физиотерапии и отдельно в группах с применением транскраниальных методик.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ II ОБСУЖДЕНИЕ

Основной жалобой пациентов являлась боль той или иной интенсивности в пояснично-крестцовой области у 100 % больных, с иррадиацией в ногу (94,9%). При сравнении болевого синдрома по ВАШ на момент осмотра статистически значимых различий в зависимости от стороны поражения и пола не выявлено (р=0,148). В группе больных с корешковыми синдромами преобладало число больных с выраженным болевым синдромом (80,3%) по сравнению с группой больных с рефлекторными проявлениями (58,1%) (U, р<0,05). По данным клинико-

нейровизуализационных сопоставлений интенсивность боли не коррелировала со степенью дегенеративных изменений, что совпадает с данными других исследователей (Жарков П.Л., 2006; Скоромец A.A., 2007; Левин О.С., 2009).

На фоне лечения практически все больные отмечали уменьшение интенсивности болевого синдрома, удлинение безболевых промежутков, увеличение толерантности к статическим и динамическим нагрузкам. Анальгетический эффект был статистически значим во всех группах (р<0,05), за исключением группы с базовой терапией, особенно у больных с выраженными радикулярными болями (табл.1).

Оценивая анальгетический эффект при применении физических факторов в виде монотерапии, следует отметить наиболее ранний эффект на 3-4 процедуре в группах 1.1. и 1.3.

Таблица 1

Динамика болевого синдрома по ВАШ у больных с неврологическими проявлениями ДППКОП после курса лечения (в см) (М±т)

Группы До лечения После лечения

1.1 (п=15) 6,9±0,32 4±0,4 р<0,05

1.2 (п=15) 6,5±0,45 4±0,5 р<0,05

1.3 (п=15) 6,8±0,34 3,5±0,34 р<0,001

1.4 (п=15) 6,8±0,3 3,6±0,39 р<0,001

1.5 (п=20) 6,6±0,31 5±0,5 р>0,05

Примечание: р -уровень значимости различий между показателями до и после лечения

К концу курса лечения интенсивность боли статистически значимо снизилась во всех группах при рефлекторных синдромах (р<0,05), при корешковых - в группе с использванием СВИТ, УЗ. Однако, ранговый анализ по Краскелу-Уоллису не выявил значимых различий между видами терапии в зависимости от неврологических проявлений.

При оценке комбинированной терапии сравнительный анализ зависимости эффекта лечения от исходной интенсивности болевого синдрома в группах лечения показал наличие таковой в группах 2.2 (х2=6,79, р=0,009) и 3.2 (х*=7,37, р=0,007). В остальных группах обезболивающий эффект был одинаково значим как у больных с невыраженным, так и выраженным болевым синдромом (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных в группах с комбинированной физиотерапией в зависимости от интенсивности болевого синдрома (до и после лечения)

Группы Отсутствие боли Умеренная боль Выраженная Боль Критерий Пирсона (до и после)

2.1 (п=30) до 10(33,3) 20 (66,7%) X2, р<0,001

после 19(63,3%) И (36,7%)

2.2 (п=30) ДО 10(33,3%) 20 (66,7%) Xі, Р<«.05

после 13 (43,3%) 17 (56,7%)

2.3 (п=30) ДО 12(40%) 18(60%) X2, р<0,001

после 17(56,7%) 13 (43,3%)

3.1 (п=31) до 10(32,3%) 21 (67,7%) х"> Р<0,001

после 14 (45,2%) 17 (54,8%)

3.2 (п=31) до 14(45,2%) 17 (54,8%) Xі, р<0,001

после 19(61,3%) 12 (38,7%)

3.3 (п=29) ДО 9(31%) 20 (69%) х2, р<0,001

после 17 (58,6%) 12 (41,4%)

Примечание: х2 2.1-2.2=18,9, р<0,001; х2 2.2-3.2 =11.5, р<0,001

Сравнительный анализ количественной оценки боли по ВАШ соответственно статистике Краскел-Уоллиса в зависимости от выраженности болевого синдрома подтвердил различия в эффекте при выраженных болях между группой КМ и УФФЛ и КМ и ФФНК (р<0,05).

В зависимости от наступления обезболивающего эффекта выявлено, что более быстрый и существенный регресс отмечался среди комбинаций с криомасса-жем в группе 2.1. и 2.3, особенно при наличии острой боли, в группах с применением СВИТ в комбинации с ЭМП ДМВ при подостром течении.

При анализе обезболивающего эффекта комбинированной физиотерапии в зависимости от клинического синдрома не выявлено различий в группах КМ и УФФЛ, СВИТ и УЗ, СВИТ и СМТ-ФА, в остальных группах наблюдалось преимущественное развитие эффекта в подгруппах с рефлекторными проявлениями (х2 =11,9, р=0,0005 - КМ и ФФНК и х2 =15,4, р=0,00009 - СВИТ и ДМВ). В случаях ра-дикулопатии отмечен приоритет комплексов КМ и УФФЛ, СВИТ и УЗ, СВИТ и СМТ-ФА.

Согласно представленным данным исследование влияния длительности обострения на результат купирования боли показало наличие таковой только во вто-

17

рой группе (и, р=0,001). В соответствии с результатами оценки динамики интенсивности болевого синдрома после курса лечения в зависимости от преобладающего механизма развития боли доказано преимущество комплексов КМ и УФФЛ, СВИТ и УЗ при мышечно-тоническом механизме; СВИТ и ЭМП ДМВ - при нейро-циркуляторном, СВИТ и СМТ-ФА - при нейродистрофическом.

Нейропатический компонент боли (жжение, онемение, парестезии) в большей степени регрессировал при монотерапии в группе с применением СВИТ; при комбинированной физиотерапии - в группах КМ и УФФЛ, СВИТ и СМТ-ФА, СВИТ и ЭМП ДМВ, что статистически значимо отличалось от применения КМ и ФФНК (х2, р<0,05).

По данным отдаленных результатов через 3 мес. сохранялся анальгетический эффект во всех группах комбинированного лечения (р<0,05), более выражено в группах КМ и УФФЛ, СВИТ и УЗ, СВИТ и СМТ-ФА. При использовании монофакторов статистически значимые изменения интенсивности болевого синдрома наблюдались при УЗ терапии и применении СМТ-ФА, причем данная закономерность отмечена независимо от неврологических проявлений (и, р>0,05). По критерию ВАШ при исследовании через 1 год лучшую эффективность показали группы с комбинированной физиотерапией, а именно, КМ и УФФЛ, СВИТ и УЗ, СВИТ и СМТ-ФА, что подтверждает стойкость достигнутого эффекта, возможно в результате запуска определенных метаболических процессов, способствующих регуляции обмена в нервной и хрящевой тканях. Данные позитивной динамики болевого синдрома коррелировали с улучшением в клинической картине.

При объективном осмотре оценивался локальный статус, отмечались нарушения в двигательной, рефлекторной и чувствительной сферах, основные из них представлены в таблице 3.

Нейровегетативные расстройства выявлены у 50% человек от общего количества больных и в основном имели вазоспастический характер, проявляющийся похолоданием стоп, сухостью кожных покровов, нейрососудистых нарушениях. В меньшем числе случаев наблюдался дилятаторный характер в виде синюшности, мраморности кожи голеней и стоп.

Таблица 3

Частота встречаемости вертебро-неврологических изменений у больных с неврологическими проявлениями ДППКОП (% случаев)

Симптомы Число случаев (% /340)

Дефанс 96

Сколиоз 51,4

Ограничение движений 100

Изменение поясничного лордоза 94

С-м Ласега 86,3

С-м Мацкевича 72

Болезненность паравертебр.точек 97,1

МФУ 70

Нарушения в рефлекторной сфере 57,7

Чувствительные расстройства 50

Парез 24,7

Коэффициент вертебрального синдрома 3 ст. встречался в большинстве случаев (57,6%). Степень тяжести по КСН была распределена практически равномерно (33,5% и 36,3% соответственно 2 и 3 степени). Неврологический дефицит, характеризующий корешковые поражения преобладал 1 степени тяжести (38,%), основной вклад в этот коэффициент внесли чувствительные и рефлекторные расстройства.

Анализируя корреляционные связи следует отметить, что возраст больных не определял степень выраженности дегенеративных изменений, о чем свидетельствовало отсутствие значимых корреляционных связей между этими показателями (Л=-0,09, р=0,183), а также размером грыж и возрастом пациентов (Я=-0,24, р=0,063). Хотя между выраженностью дегенеративных изменений и общим неврологическим дефицитом наблюдалась статистически значимая связь, она носила слабый характер (11=0,15; р=0,03), в основном за счет неврального компонента (11=0,2; р=0,026), что не противоречит данным других авторов.

Применение физических факторов благоприятно сказывалось на изменении КВС, положительная динамика которого, в первую очередь касалась уменьшения мышечного дефанса как в группах с монотерапией физическими факторами, так и при комбинированной физиотерапии. Наиболее раннее и значимое развитие мио-релаксирующего эффекта наблюдалось при использовании СВИТ, хотя к концу курса реабилитации различия между группами лечения монофакторами были выявлены только в отношении группы с базовой терапией (х2, р<0,05) (рис.1).

До печения

После лечения

Рисунок 1. Динамика распределения КВС по степени выраженности в группах после применения комбинированной физиотерапии (в %)

Сравнительный анализ между группами комбинированной терапии отчетливо показал преимущество групп с использованием СВИТ в отношении КВС за счет всех его составляющих. В группе с КМ более выраженные результаты получены при комбинации с УФФЛ. Ранговый анализ в подгруппах больных с корешковыми синдромами констатировал значимые различия между группой КМ и УФФЛ и группой КМ и ФФНК (Н, р<0,05), группой КМ и ФФНК и группой СВИТ и ЭМП ДМВ (Н, р<0,001).

Степень исходного вертеброгенного дефицита не влияла на результаты курсового применения в группе КМ и УФФЛ, во всех группах комбинированного применения на основе СВИТ, что подтверждает большую эффективность этого фактора в отношении статико-динамических нарушений.

При оценке динамики симптомов натяжения однонаправленные положительные статистически значимые изменения наблюдались во всех группах. При сравнительном анализе по группам лечения выявлено, что наибольший коэффициент динамики отмечен у больных, получавших комплексы со СВИТ, с учетом исходной тяжести состояния попарное сравнение позволило установить различия в группах КМ и ФФНК (и, р<0,001), КМ и СМТ-ФА (И, р<0,05), что вероятно обусловлено меньшим спазмолитическим действием этих комбинаций. При оценке динамики симптомов натяжения у больных с рефлекторными и корешковыми син-

дромами в обоих случаях сравнимый эффект отмечался в группе криотерапии в комбинации с УФФЛ, а в группах со СВИТ - в комбинации с ЭМП ДМВ, что вероятно связано не только с обезболивающим, спазмолитическим действием такого комбинирования, но и с уменьшением явлений компрессии за счет противовоспалительного эффекта.

Динамика нарушений в чувствительной и рефлекторной сфере выявлена в значимом числе случаев при комбинированной физиотерапии. Следует отметить, что это наиболее устойчивая группа симптомов, на степень восстановления которой влияла давность заболевания, о чем свидетельствовала обратная связь между этими показателями в целом по группе (г=-0,34, р<0,001). При применении физических факторов в виде монотерапии статистически значимых изменений этих показателей отмечено не было. В основном положительная динамика измененных ахилловых рефлексов касалась восстановления исходно сниженных рефлексов, а при их отсутствии эффект был минимальным и наиболее позитивным в группе КМ и УФФЛ, и во всех группах со СВИТ, что является свидетельством более позитивного действия этих комплексов на функциональное состояние нервно-мышечного аппарата. Сниженная чувствительность в зоне соответствующих дерматомов быстро восстанавливалась в группе КМ в комбинации с УФФЛ и в группах комбинированного лечения со СВИТ.

Следует отметить неравномерность регресса болевого, вертеброгенного и радикулопатического нарушений. Наиболее гармоничное обратное развитие выявлено в группе СВИТ и УЗ, что может свидетельствовать об уменьшении выраженности воспалительных и гипоксических нарушений в корешке и периферических нервах, уменьшении отека, а также о начавшихся процессах ремиелинизации.

Ухудшение качества жизни больных с неврологическими проявлениями ДПП по данным опросника БР-Зб, прежде всего, было обусловлено болью и нарушением физической активности, что отрицательно влияет на субъективное состояние больного и приводит к возникновению проблем в различных сферах жизнедеятельности (р<0,001). Показатели ролевого функционирования до лечения были достоверно выше показателей здоровых лиц (р<0,001), что свидетельствует об ограничении жизнедеятельности, обусловленной эмоциональными проблемами. Положительная динамика показателей КЖ отмечена во всех группах (р<0,001), более

выражено в группах комбинированного лечения, где практически все показатели физического и психического здоровья достигали уровня здоровых лиц. Сравнение рангов по Краскел-Уоллису различий в зависимости от вида комбинированной терапии и от исходного уровня ОНД не выявило (Н, р>0,05). Корреляционный анализ констатировал усиление отрицательных связей после курса реабилитации между показателями физического, психического здоровья и интенсивностью боли, т.е. улучшения в клинической картине и эмоциональном статусе позитивно отражаются на качестве жизни пациентов, подтверждая роль эмоций в формировании и поддержании болевого синдрома.

Таким образом, применение комбинированной физиотерапии способствовало развитию спазмолитического эффекта, устранению патологической ноцицеп-тивной импульсации и, тем самым устранению болевого синдрома и клинических проявлений, улучшению качества жизни больных данной патологией.

В задачи исследования входило выяснение роли микроциркуляторных нарушений в генезе неврологических проявлений, в связи с чем, части пациентов проводилось исследование микроциркуляции методом ЛДФ. До лечения у большинства больных по данным ЛДФ были выявлены следующие нарушения микроциркуляции: у 75% больных отмечался атонически-застойный тип (АЗТ), у 20% спастически-застойный (СЗТ), у 5% - нормоциркуляторный. По показателям ЛДФ, у больных с АЗТ установлены изменения на уровне всех звеньев микроциркуляции, а именно, снижение активных механизмов модуляции кровотока, о чем свидетельствовали низкие амплитуды вазомоций, низкие показатели флаксомоций (СКО) 0,16 (нижний квартиль 0,12; верхний квартиль 0,31) и снижение тонуса артериол (ALF/ СКОхЮО%) до 110,2% (нижний квартиль 97,5; верхний квартиль122) (р<0,001). Также установлено компенсаторное возрастание роли пассивных механизмов, которые выражались в повышении вклада дыхательных (AHF/CKO х100%) и кардио (ACF/CKO х100%) колебаний, что свидетельствовало о застойных явлениях в ве-нулярном и капиллярном звеньях микроциркуляции.

У больных со СЗТ наблюдалось увеличение амплитуды вазомоции, повышение тонуса артериол (ALF/ СКОх 100%) на 17% (р<0,05) и наличие застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла, доказательством явилось увеличение показателя (AHF/ СКО х100%) на 20% (р<0,001). Показатель микро-

циркуляции (ПМ) был ниже нормальных значений, что указывало на снижение притока крови в микроциркуляторное русло за счет спазма приносящих сосудов. Выявленные изменения отмечались в основном у больных с радикулопатиями и при выраженном болевом рефлекторном синдроме, вероятно, вследствие мышечно-тонических нарушений на регионарном уровне. Примечательно, что аналогичные изменения показателей ЛДФ выявлялись как на стороне боли, так и на относительно интактной стороне, что на наш взгляд указывает на системность этих изменений.

Таблица 4

Динамика показателей ЛДФ у больных неврологическими проявлениями ДППКОП с АЗТ микроциркуляции после курса комбинированной терапии на основе КМ

Контроль КМ 2.1 2.2 2.3

п=19 п=9 п=14 п=13 п=14

ALF' 1 133,5±1,35 112,1±6,2* 110,8±6,1* 118,4±6,03* 115,6±5,97*

П 2 120,8±3,4* 130,7±3! 133,8±3,32! 129,2±2,71!

ALF' 1 133,5±1,35 114,3±6,7* 117,4±6,8* 118,8±6,44 114,8±6,43*

И 2 119,5±3,4 138,1±3,02! 136,3±2,78! 131,3±2,65!

AHF'' 1 51,8±1,15 78,3±4,1* 76,9±3,88* 74,7±4,19* 78,6±3,93*

П 2 70,8±3! 61,5±2,5* 67,9±2,5* 62,9±1,71*

AHFJ 1 51,8±1,15 71,9±4,8* 69,3±5,13* 68,5±4,2* 67,9±4,49*

И 2 67,1±3,7* 59,1±3,77!» 63,7±2,5* 62,1±2,62*

ACF3 1 34,1±1,38 46,5±4,2 46,9±3,5 50,4±3,89 45,9±3,61

П 2 43,7±4 39,5±1,02 43,2±2,14* 40,8±1,47

ACF3 1 34,1±1,38 44,1±3,6 44,6±3,58 42,9±3,23 44,6±3,51

И 2 44 ±2,4 38,1±1,36 41,3±1,5 37,5±1,44

Примечание для табл.4 и 5:

* р< 0,05- различия с группой здоровых, ! р<0,05- различия с группой сравнения (монофактор); 1 - показатель до лечения; 2 - после лечения; П - пораженная сторона, И - ин-такгная; ALF1 - значения ALF/ CKOxlOO%, AHF2 - AHF/ CKOxlOO%, ACF3 - ACF/ СКОхЮО%

Множественный анализ по группам лечения не выявил исходных различий между показателями микроциркуляции (Н, р>0,05), все показатели были значимо изменены по сравнению с группой контроля здоровых лиц, как на пораженной, так и на интактоной стороне, за исключением показателя пульсовых колебаний на интактной стороне, где выявлена статистическая тенденция по сравнению с аналогичными значениями здоровых лиц. После курса лечения у обследованных больных наблюдалась положительная динамика показателей ЛДФ во всех группах лечения.

Анализ эффективности монотерапии физическими факторами показал улучшение во всех исследуемых группах, однако статистически значимых изменений не получено (р>0,05), вместе с тем выявлена более выраженная статистическая тенденция улучшения в группах с использованием СВИТ и УЗ, без значимых межгрупповых различий (Н, р>0,05).

Таблица 5

Динамика показателей ЛДФ у больных неврологическими проявлениями ДППКОП с АЗТ микроциркуляции после курса комбинированной терапии на основе СВИТ

Контроль СВИТ 3.1 3.2 3.3

п=19 п=9 п=13 п=13 п=13

Аи' 1 133,5±2,35 112,6±6,37* 110,9±6,2* 115,4±6,77* 115,1±6,97*

П 2 121,5±3,73* 132,6±2,83! 133.8±2.54! 133,3±2,58!

АО1' 1 133,5±2,35 114,7±6,34* 116,2±6,64* 116±6,97* 114±6,78*

И 2 120,9±3,58* 135,2±2,75! 134,2±2,54! 133,1±2,53!

АН^ 1 51,8±2,15 78,7±4,19* 76,5±3,67* 78,1 ±4,05* 78,6±4,21*

П 2 66,1 ±2,45 5 5,4± 1,78! 60,4±2.29 54,5±2,22!

АН^ 1 51,8±2,15 71,8± 4,53* 69,5±4,67* 68,7±4.42* 70,1±5,04*

И 2 66,6± 3,01* 56,5±2,72!* 58,1±2,58* 55,7±2,81!*

АСИ' 1 34,1±1,38 46,9±3,78* 47,3±3.64* 50,1±3,35 46,1±3,65

П 2 42,8±2,24 39,5±1.53 41,7±1,87 40,7±2.26

АСР 1 34,1±1,38 45,2±3,76* 44,9±3,64 42,4±3,32 44.3±3,23

И 2 44,6 ±.2,45 37,6±1,5 40,5±1,92 37,2±1,56

Применение комбинированной физиотерапии позволило увеличить положительный эффект лечения за счет статистически значимых изменений во всех группах по сравнению с исходными показателями (р<0,001) (табл. 4, 5). У пациентов с АЗТ увеличился изначально сниженный тонус артериол, что способствовало улучшению капиллярного кровотока - снижение показателя АСР/ СКОхЮО% и ве-нулярного оттока в виде снижения показателя АЭТ/ СКОхЮО% (рис.2). Увеличились активные механизмы модуляции кровотока, что нашло отражение в увеличении амплитуды медленных колебаний.

Несмотря на отсутствие различий влияния метода лечения на показатели микроциркуляции согласно статистике Краскела-Уоллиса (р>0,05), как видно из таблицы, лишь в группах комбинированной физиотерапии на основе СВИТ все показатели после курса лечения не отличались от значений группы здоровых лиц (р>0,05). После курсовых воздействий в группах с использованием КМ получено

статистически значимое увеличение тонуса артериол, достигающее нормы (р<0,001) во всех группах, наряду с этим изменения в венулярном звене принимали нормальные значения только в группе с использованием КМ и УФФЛ.

Чмгзш» г дагзгвгччй- V:

** Л, /л

Чйггатиа* ;гсгвдеяг ■ и

■О 'й 'А Г/. ':■■:> Ш -Г: ¡-И у.,1 -ж

Рисунок 2. Частотные гистограммы больного Н., 38 лет с АЗТ до и после курса комбинированной физиотерапии СВИТ и ЭМП ДМВ

У пациентов со СЗТ МЦ после проведенного курса отмечалось улучшение в виде снижения увеличенного тонуса артериол и облегчения венулярного оттока -показатель АНР/ СКОхЮО% без статистически значимых изменений, по всей вероятности в виду малочисленности исследований, однако более выраженных в группе СВИТ и ЭМП ДМВ. Следует отметить появление некоторой отрицательной динамики в группе КМ и ФФНК, что нами было расценено как истощение адаптационных механизмов в силу усиления взаимного спазмолитического эффекта как физических факторов, так и никотиновой кислоты.

Данные сравнительного анализа позволили сделать вывод о позитивном влиянии комбинированной физиотерапии на основе КМ преимущественно на артериальные механизмы, за счет улучшения тонуса артериол, в то время как в группах со СВИТ доказано воздействие на все звенья микроциркулции.

Нарушения вегетативной регуляции сосудов, атонически-застойные явления обуславливают развитие синдрома гипервязкости крови и усиление микроциркуля-торного стаза. По данным исследования клеточного звена микроциркуляции выявлена статистически значимое повышение агрегации тромбоцитов, индуцированных адреналином и тенденция к повышению агрегации тромбоцитов, индуцированных АДФ, что отмечалось в основном у больных с радикулопатиями.

В результате курсовых воздействий установлено позитивное влияние на клеточное звено микроциркуляции, выражающееся в статистически достоверных изменениях в группах с комбинированной физиотерапией (р<0,05), что более выражено при применении КМ и ФФНК, СВИТ и ЭМП ДМВ.

По данным анализа ПОЛ интенсификация процессов ПОЛ была отмечена в 56% случаев преимущественно при длительной корешковой компрессии, и проявлялась в повышении уровня конечного токсичного продукта перекисного каскада МДА в сыворотке крови, являясь доказательством напряженности системы адаптации в период обострения заболевания.

При применении монофакторной физиотерапии у пациентов с исходно повышенными показателями ПОЛ оказалось, что СМТ-ФА и СВИТ значимо снижали уровень МДА (соответственно на 28% (р<0,001) и 20% (р<0,01), что свидетельствует в пользу мембраностабилизирующего действия этих факторов. Динамика МДА после курса комбинированной физиотерапии указывала о преимуществе последней, значимые изменения отмечались во всех группах (р<0,001). Множественный сравнительный анализ между группами лечения и с комбинированной физиотерапией выявил различия между группами 2.2. и 3.3 (17, р<0,05).

Изучение динамики показателей микроциркуляции после курса лечения показало его прогностически важную значимость в восстановлении функционального состояния нервно-мышечного аппарата, доказательством чего служили выявленные корреляционные связи между параметрами ЛДФ, характеризующие тонус ар-териол, капиллярный кровоток, венулярный отток и ОНД (г=-0,53; г=0,68; 1=0,67) и латенцией Н-рефлекса (г=-0,33; г=0,58; г=0,60), что позволяет нам с определенной долей достоверности рассматривать их в качестве предикторов эффективности реабилитации больных с неврологическими проявлениями ДППКОП.

По данным РВГ (табл. 6) в большинстве случаев отмечался спастический тип кровообращения, установлено снижение пульсового кровенаполнения на сосудах голени (р<0,001), ухудшение венозного оттока (р<0,001) и увеличение тонуса арте-риол (р<0,05). Все фоновые показатели РВГ на здоровой и больной стороне значимо не отличались друг от друга (и, р>0,05), что свидетельствует о системности происходящих метаболических нарушений.

Таблица 6

Динамика РИ сосудов голени после курса комбинированной физиотерапии

в зависимости от выраженности ОНД у больных с неврологическими __проявлениями Д1ШКОП__

Группы больных Вся группа Умеренно выраж.НД Выраж.НД

Поражен. | Интактная Поражен. Интактная Поргокен. Интактная

2.1. п=28 п=11 п=17

До 0,б±0,05 0,7±0,05 0,7±0,04 0,9±0,05 0,5±0,06 0,6±0,06

После 1,0±0,04* 1±0,02* 1,0±0,05* 1,1±0,02* 0,9±0,03* 0,9±0,03*

2.2 п=30 п=15 п=15

До 0,55±0,06 0,6±0,07 0,6±0,05 0,б±0,05 0,5±0,06 0,6±0,07

После 1,1±0,05* 1±0.06* 1,2±0,05* 1±0,05* 0,95±0,04* 1±0,06*

3 группа п=30 п=18 п=12

До 0,5±0,05 0,7±0,04 0,65±0,04 0,75±0,04 0,5±0,05 0,6±0,05

После 0,95±0,04* 1,0±0,04* 0,95±0,03 1,0±0,04 0,8±0,04 0,95±0,04

4 группа п=31 п=18 п=13

До 0,5±0,05 0,6±0,04 0,55±0,04 0,65±0,04 0,4±0,05 0,5±0,04

После 1,05±0,03* 1±0,04* 1,1±0,02* 1,1±0,03* 1,05±0,04* 1,0±0,04*

5 группа п=30 п=20 п=10

До 0,55±0,04 0,7±0,05 0,6±0,02 0,7±0,05 0,45±0,05 0,75±0,04

После 1,1±0,03* 1,2±0,03* 1,2±0,02* 1,0±0,02* 1,0±0,03* 1,1±0,03*

6 группа п=28 п=12 п=16

До 0,55±0,05 0,7±0,05 0,75±0,05 0,9±0,05 0,4±0,06 0,65±0,05

После 0,95±0,04* 1,1±0,05* 1±0,03* 1,05±0,03* 0,95±0,05* 0,95±0.05*

Контроль (п=19) 1,1±0,04 1,1 ±0,04 1,1 ±0,04

Примечание: * - р<0,001 различия до и после лечения

Среди особенностей реагирования периферической гемодинамики нижних конечностей на воздействие монофакторов отмечено улучшение всех показателей. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий между факторами, СВИТ оказывала более выраженное действие на все показатели периферического кровообращения.

Сравнительный анализ среди групп с комбинированной физиотерапией выявил достоверные изменения РИ во всех группах, без статистически значимой разницы между методами комбинированной физиотерапии после курса лечения. Применение рангового анализа по Краскел-Уоллису показало наличие различий между группами (р=0,009) за счет различий показателей после лечения группы здоровых лиц с группами 2.1 (р=0,03), 2.3 (р=0,003), 3.1(р=0,03), 3.3 (р=0,01). Положительная динамика пульсового кровенаполнения была обусловлена снижением тонуса арте-риол (р<0,001) и улучшением венозного оттока (р<0,001) во всех группах с дости-

жением нормальных значений в группах СВИТ и ЭМП ДМВ, СВИТ и СМТ-ФА. Как видно из табл.6, улучшение периферического кровообращения на фоне комбинированной терапии были отмечены независимо от исходного уровня ОНД, однако в группе с выраженным ОНД РИ не достигал нормальных значений, за исключением групп СВИТ и УЗ, СВИТ и ЭМП ДМВ.

Произошедшие изменения регионарной гемодинамики могут быть обусловлены улучшением сегментарно-рефлекторных взаимодействий на уровне позвон-ково-двигательного сегмента под влиянием комбинированной физиотерапии.

Таким образом, в ходе проведенного исследования было установлено, что как рефлекторный, так и компрессионный болевой синдром вызывают расстройства микроциркуляции на системном, сегментарном и регионарном уровнях. Это выражается спазмом артерий, спазмом, а затем дилатацией артериол, застойными явлениями в венах и венулярных сосудах, а также снижением интенсивности кровотока в нутритивном звене. Применение комбинированной физиотерапии приводило к нормализации вегетативной сосудистой регуляции, улучшению микроцир-куляторных процессов, периферического кровообращения, повышению активности антиоксидантных систем, стабилизации клеточных мембран.

Параллельно с расстройствами макро-микроциркуляции происходят функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата. По данным стимуляционной ЭНМГ у пациентов, как с рефлекторными, так и корешковыми синдромами, выявлены определенные сдвиги, в виде денервационных изменений, уменьшения афферентных 1а-волокон, признаков сегментарной демиелинизации, что совпадает с данными других авторов (Авакян Г.Н., 2004, Герасимова М.М. и соавт., 2006, Анд-риянова Е.Ю., 2009). Соответствующие изменения наблюдались как на больной, так и на здоровой стороне (и,р>0,05), что демонстрирует системность происходящих процессов и переход рефлекторной иррадиации на смежную половину сегмента спинного мозга. Рефлекторные и сенсорные выпадения отрицательно коррелировали с амплитудой (г=-0,38; г=-0,42; р<0,05) и положительно с латенцией Н-рефлекса (г=0,29; г=0,4; р<0,001). Также выявлены слабые положительные связи латенции Н-рефлекса и М-ответа с длительностью обострения, длительностью заболевания и интенсивностью боли. Т.е, чем сильнее боль и длительнее анамнез за-

болевания, тем грубее клинический неврологический дефект и, соответственно, меньше прямая и рефлекторная возбудимость а-мотонейронов дуги Н-рефлекса.

Результаты лечения отражали положительное влияние разработанных методик комбинированной физиотерапии на функциональное состояние спинномозговых корешков, невральную проводимость (табл. 7). Динамика показателей ЭНМГ у больных с радикулопатиями выявила увеличение амплитуды М-ответа, уменьшение латенции М-ответа и Н-рефлекса преимущественно в группе со СВИТ и ЭМП ДМВ (р<0,001), что свидетельствует о процессах активации ремиелинизации поврежденных волокон, улучшении как афферентной, так и эфферентной составляющей у больных после курса реабилитации.

Несмотря на положительные выраженные изменения в клинической картине, показатели ЭНМГ не достигали нормальных значений, что свидетельствовало о несовпадении сроков клинической ремиссии со сроками восстановления невральной проводимости.

С другой стороны по данным отдаленных результатов, при отсутствии обострений отмечалось дальнейшее улучшение показателей ЭНМГ, особенно в группе с СМТ-ФА, что подтверждает более выраженное регулирующее, мембранопротек-тивное действие адгелона, реализуемое на нейрональном, сосудистом и метаболическом уровнях.

Как известно, в патогенезе развития болевого синдрома и дегенеративных поражений позвоночника значительная роль отводится электролитным нарушениям, в первую очередь, кальциевому обмену, в связи с чем, определяли содержание ионизированного кальция в плазме крови. Установлено его недостоверное снижение преимущественно у больных радикулопатиями до 1,049±0,015мМ/л (при норме 1,13-1,32 мМ/л), что возможно обусловлено стресс-реакцией на ишемию и указывает на роль кальциевого гомеостаза в формировании болевого синдрома. В процессе лечения только в группах комбинированной терапии произошли позитивные изменения, в виде нормализации уровня кальция, более выраженные в группе с применением СМТ-фореза адгелона (р<0,05). Т.е. применение комбинированной физиотерапии у больных с исходно сниженным уровнем ионизированного кальция способствует определенной коррекции электролитных нарушений, особенно в группе СМТ-ФА, вероятно за счет увеличения проницаемости клеточных мембран.

Таблица 7

Динамика показателей ЭНМГ после курса комбинированной физиотерапии у больных

с радикулопатиями(М±т)

Показатели Контроль 2.1 2.2 2.3 3.1 3.2 3.3

п=19 п=16 п—16 п=14 п=14 п=15 п=16

Амп.МІ До 20,9±0,7 10,6±1,02* 12,3±1,03* 12,5±0,9* 11,8±0,83* 11,5±1,05* 10,7±1.01*

(мВ) После 14±0, 5Л* 14±0,88* 15,8±0,98* 15,4±0,74*# 15,8±0,67*# 14,4(8;18,1)*#

Амп.М2 До 20,9±0,7 16,9±0,76* 17,4±0,98* 17,6±0,75* 16,1±0,51* 17,2±0,73* 16,1±0,71*

После 17,19±0,75* 18,2±0,72* 18,7±0,7 18,6±0,45 18,6±0,33 18,2±0,57

ЛатМІ До 4,9±0,04 6,9±0,22* 6,2±0,11* 6,1±0,14* 6Д±0,21* 6,3±0,19* 6,6±0.22*

(мс) После 5,4±0,16*л 5,7±0,07* 5,5±0,03* 5,4±0,08 5,5±0,1 5±0,06л

Лат.М2 До 4,9±0,04 5,6±0,29* 5,6±0,1* 5,5±0,12* 5,6±0,17* 5,9±0,1* 5,6±0,07*

После 5,2±0,09* 5,1±0,09* 5,2±0,03* 5±0,05 5,4±0,02 5,1±0,0б

Амп.НІ До 10,9±0,35 7,2±0,64* 7,9±0,28* 7,2±0,77* 7,8±0,78* 7,2±0,43* 7,1 ±0,65*

(мВ) После 9,5±0,57# 9,5±0,77 10,2±0,83# 10,6±0,59# 9,6±0,35# 10,3±0,29#

Амп.Н2 До 10,9±0,35 9,6±0,39 10,4±0,51 11,1±0,53 9,4±0,42 9,8±0,34 9,5±0,56

После 9,8±0,44 10,1±0,45 10,9±0,42 9,9±0,37 9,9±0,3 10,2±0,34

Лат.НІ До 27,4±0,21 31,8±1,44 31.9±0,86 31,5±0,92 31,8±0,69 32,1±0,95 31.5±1,26

(мс) После 27,9±0,43л 29,1±0,49# 27,5±0,55л 26,7±0,4Л 28 ±0,46# 26,9 ±0,25л

Лат.Н2 До 27,4±0,21 29,9±0,43 30,2±0,54* 29,1±0,53 29,1±0,41 30,2±0,42 30,9±0,32*

После 27,4±0,27# 28,5±0,44# 28,1±0,48 26,9±0,53# 27,4±0,84# 26,7±0,39#

Примечание: #- различия между показателями до и после лечения р<0,05,л - различия между показателями до и после лечения р<0,001 * - различия с группой здоровых р<0,05

Цифра 1 рядом с показателем - значение на пораженной конечности, 2 - на «интакгной» Амп М - амплитуда М-ответа макс., Амп Н - ам плитуда Н-рефлекса макс., Лат - латенция

С целью более точного определения роли психо-эмоциональных нарушений в формировании хронического болевого синдрома, проведено исследование психологического статуса и когнитивных функций у 110 больных.

При психологическом тестировании установлено: несмотря на то, что усредненный профиль СМОЛ всех больных, включенных в исследование, располагался в пределах статистической нормы (от 49 до 55 Т-баллов), более высокие показатели отмечены по 1-й (ипохондрии), 2-й (депрессии) и 7-й (психастении) шкалам, что отражало повышенный уровень тревожности и расстройство психологической адаптации у больных с вертеброгенным болевым синдромом, что согласуется с литературными данными (Тюрина О.Г., 2002, Григорьева В.Н., 2004, Подчуфаро-ва И.В.,2010).

Корреляционный анализ выявил прямые связи между показателями ВАШ и уровнем 1-й (г = 0,36, р<0,01), 2-й (г = 0,31, р<0,05), 6-й (г = 0,34, р<0,01) и 7-й (г = 0,30, р<0,05) шкал СМОЛ, обратные связи суммарного показателя КЖ с показателями по 1-й (г = -0,32, р<0,05), 2-й (г = -0,34, р<0,05), 4-й (г = -0,32, р<0,05) и 6-й (г = -0,44, р<0,001) шкалам СМОЛ, свидетельствуя о взаимосвязи ухудшения качества жизни больных С такими психологическими особенностями, как неудовлетворенность, напряженность, тревожность, ригидность, фиксация внимания на своих ощущениях, пессимистичность, низкая стрессоустойчивость, застреваемость на отрицательных эмоциях.

Исследование когнитивных функций у больных с болевым синдромом на основании тестирования (тест запоминания 10 слов, таблицы Шульте) выявили легкие когнитивные нарушения, в основном по типу снижения краткосрочной памяти и внимания, причем и у больных, не предъявлявших активных жалоб по этому поводу. Выраженность нарушений слабо коррелировала с интенсивностью болевого синдрома (г=0,31, р<.0,05). Анализ связей между шкалами СМОЛ-теста и когнитивными нарушениями показал прямую зависимость последних от значений 2 (г=0,37, р<.0,05) и 7 шкал (г=0,39, р<0,05), что подтверждает роль тревожных расстройств в формировании и поддержании когнитивных нарушений.

Анализ результатов применения методик ТКЭТ в комплексе с сегментарной физиотерапией показал уменьшение как ноцицептивного, так и нейропатического компонентов боли (р<0,05). Помимо этого, в группах с ТКЭТ по сравнению с груп-

пой, в которой использовался УЗ по сегментарно-рефлекторной методике было выявлено уменьшение эмоциональной дезадаптации, оптимизация личностных отношений, более позитивная оценка пациентами своего состояния, которое они отмечали уже после 2-3 процедуры. Анкетирование по тесту СМОЛ после курса реабилитации в группах ТКЭТ доказало снижение значений 1, 2, 7 шкал (р<0,001), что соответствовало снижению уровня невротизации и тревоги (рис. 3) при использовании ТК-СМТ и ЭС 10 Гц.

Анализируя динамику когнитивных расстройств выявлена обратимость имеющегося нейропсихологического дефицита после курса ТКЭТ по методикам ЭС 10 Гц и СМТ 30 Гц без статистически значимых различий между ними. Парное же сравнение с использованием критерия Манна Уитни между группой сравнения и группой ТКЭТ выявило более выраженное положительное влияние последней на показатели теста запоминания 10 слов и таблиц Шульте (и, р<0,05).

На фоне улучшения психо-эмоционального статуса пациентов происходило ускорение регресса объективной симптоматики, с нашей точки зрения, вследствие оптимизации надсегментарных мышечно-тонических, вегетативных и нейро-эндокринных влияний. Данные позитивной динамики ОНД, инструментальных методов исследования (РВГ, термографии) после курса ТКЭТ отражены в соответствующей главе диссертации.

Рисунок 3. Динамика шкал СМОЛ после курса транскраниальной электротерапии у больных неврологическими проявлениями ДШ 11(011

ЭЭГ исследование выявило нормальный тип в 28% наблюдений, условную норму или пограничный тип в 56% в виде диффузных изменений биоэлектрической активности десинхронного и дизритмического типа, низкоамплитудного альфа-ритма, межполушарной асимметрии, признаков активности срединных структур мозга, что отражает дизрегуляцию электрогенеза мозга в результате длительной ноцицептивной афферентации

На фоне регресса болевого синдрома, по данным ЭЭГ, установлена оптимизация мозговой активности в виде увеличения числа пациентов с нормальным вариантом ЭЭГ, значимо в группах ТК-СМТ и ЭС 10 Гц (р<0,05). ЭЭГ контроль свидетельствовал об уменьшении межполушарной асимметрии по альфа-ритму, увеличении его синхронизации в лобных областях, снижении когерентности в центральных и затылочных, росте его амплитуды (при изначальном дефиците) на фоне редукции локального высокоамплитудного тета-, дельта-ритма, без усиления патологической пароксизмальной активности. Эти данные, несомненно, свидетельствовали в пользу нормализации корково-подкорковых взаимоотношений на фоне применения ТКЭТ.

С нашей точки зрения, улучшение нейрофизиологических показателей связано не только с уменьшением ноцицептивной импульсации, но и нормализацией исходно измененных показателей мозгового кровообращения (по данным УЗДГ МАГ) у части пациентов, особенно с длительным болевым синдромом.

По данным УЗДГ магистральных артерий головы после курса лечения наблюдалась положительная динамика уменьшения КА как по позвоночным, так и по сонным артериям в группе с ТК-СМТ и ЭС 10 Гц, без значимых различий между ними (U, р>0,05).

Согласно проведенному исследованию, с учетом результатов экспериментальных и клинических данных других авторов (Лебедев В.П., 1998; Орехова Э.М., 2000, Гончар H.A., 2002; Рыбак В.А.2002) механизм действия ТКЭТ у больных неврологическими проявлениями ДППКОП обусловлен несколькими факторами; а именно, непосредственным действием импульсного тока на неспецифические системы мозга, при котором происходит восстановление функционального состояния мозговой активности (по данным ЭЭГ), уравновешиванием внутрисистемных ин-

тегративных процессов между активизирующими восходящими и деактивизирую-щими структурами мозга в пользу преобладания последних, улучшением функционирования диэнцефальных структур, что ведет к снижению «патологического перевозбуждения» и разрушению процессов формирования «пароксизмального мозга». Помимо этого, происходит перестройка механизмов нейро-эндокринной регуляции, включая антиноцицептивную систему и центры регуляции мышечного тонуса. Вероятно, определенную роль в развитии адаптивных реакций в ЦНС играет и частота тока, которая усваивается разными структурами мозга (Кочетков A.B., Орехова Э.М., 1998). В результате улучшения процессов нейропластичности происходит нормализация психо-эмоцмонального состояния и нарушенных когнитивных функций.

Таким образом, в результате проведенного сопоставительного анализа были установлены существенные преимущества комбинированного применения аппаратной физиотерапии в комплексной реабилитации больных с неврологическими проявлениями ДППКОП.

Анализ эффективности курсового применения изучаемых реабилитационных комплексов у больных с неврологическими проявлениями ДППКОП проводился с использованием совокупной оценки динамики показателей ОНД, микроциркуляции, РВГ, ЭНМГ, выраженных в баллах. За критерий «значительное улучшение» принимали нивелирование или уменьшение выраженности показателей до 70%, «улучшение» - уменьшение от 40 до 69%, изменения менее 40 % оценивались как незначительное улучшение.

По данным совокупной оценки эффективность комбинированной физиотерапии на основе КМ по показателям значительное улучшение и улучшение составила соответственно: 87% (при присоединении УФФЛ), 77% (ФФНК), 81% (СМТ-ФА), что превышало эффективность использования КМ в комплексе с базовой терапией (67%). Эффективность комплексного назначения КМ и методов аппаратной физиотерапии при корешковых и рефлекторных проявлениях значимо не отличалась (%"; р>0,05), хотя при компрессионных синдромах критерий «значительное улучшение» был выше в группе КМ и УФФЛ. В зависимости от выраженности болевого синдрома достоверные отличия выявлены между группой КМ и УФФЛ и группой КМ и ФФНК (х2; р<0,05).

Эффективность комплексного лечения при использовании комбинированной физиотерапии на основе СВИТ составила 90%, 87% и 86% соответственно при комбинировании с УЗ, ЭМП ДМВ, СМТ-ФА против 73% в соответствующей группе сравнения. В зависимости от неврологических проявлений и выраженности болевого синдрома различий между этими группами комбинированной терапии не выявлено (х2; р>0,05).

Проведение рангового анализа выявило достоверные (Н; р<0,05) отличия по влиянию комплекса КМ и ФФНК на ОНД и интенсивность боли. На основании парного сравнения было установлено значимое (и; р<0,05) благоприятное влияние на невыраженный ОНД и болевой синдром.

Непосредственная эффективность лечения в группах с ТКЭТ составила 80%, 83%, 73% при использовании ТК-СМТ 30 Гц, ЭС 10 Гц и Эс 100Гц соответственно против 65% в группе сравнения.

Анализ отрицательных результатов применения реабилитационных комплексов у больных показал, что ухудшение наблюдалось у 6,6% больных, получавших комплекс с ЭС 100 Гц и 6,6% больных, получавших комбинированную физиотерапию КМ и ФФНК.

Анализ отдаленных результатов комплексной реабилитации у больных с неврологическими проявлениями ДППКОП через 12 месяцев выявил следующее. В большем числе случаев клинический эффект сохранялся в течение 12 месяцев у больных, подвергавшихся воздействию КМ и УФФЛ (76% случаев), КМ и СМТ-ФА (72%). В группах с использованием СВИТ эффективность лечения сохранялась в 76-78% случаев, что свидетельствует о стойкости достигнутых результатов. При использовании ТКЭТ стойкий эффект через 12 мес. выявлен у 72% больных. С целью оценки возможной положительной динамики в отношении дегенеративных изменений части больным проводились повторные МРТ-исследования через 3 и 12 мес, которые показали возможности комбинированной физиотерапии в отношении процесса дегенерации межпозвонковых дисков в виде уменьшения размеров экструзий, улучшения гидрофильности диска, что было более выражено в группах с использованием СМТ-ФА, вероятно, в силу регулирующего влияния адгелона на метаболизм хрящевой ткани посредством стимулирования саногенетических механизмов, регенераторных процессов и неоангиогенеза.

Результаты проведенных исследований позволяют констатировать, что разработанные лечебно-реабилитационные комплексы прежде всего направлены на устранение патологической ноцицептивной импульсации, декомпрессию нервных структур, активизацию антиноцицептивной системы, нормализацию макро-микроциркуляторных, электролитных нарушений, вегетативной дисфункции, улучшение мозговой гемодинамики и функционального состояния центральной и периферической нервной системы (рис.4).

Рисунок 4. Основные звенья патогенеза неврологических нарушений и точки приложения разработанных комплексных программ

Примечание: ПДС - позвонково-двигртельный сегмент, КР - корешковые расстройства

Дифференцированное назначение разработанных технологий медицинской реабилитации в зависимости от преимущественной направленности лечебного действия с учетом механизма болевого синдрома, неврологических проявлений, нарушений макро-микроцируляции, психо-эмоционального состояния повышает эффективность реабилитационных мероприятий, улучшает функциональные возможности и качество жизни больных. На основании проведенной работы разработаны

алгоритмы назначения реабилитационных технологий больным с неврологическими проявлениями ДППКОП (рис. 5.).

Больные с неврологическими проявлениями ДППКОП

< >

БОЛЬ

Ноцицепт.

2.1-2.3 3.1-3.3

1/

Нейропатич

~ТГ~

2.1,3.1, 3.2,4.3

Хроническая

I

З.2., 4.1-4.3

Рефлекторные

Клинич. проявления

1.мышечно-тонич. -2.1,3.1,3.2,4.1

2.нейродистрофич. -3.1,3.3

3.нейродисциркул. -2.1, 2.2,3.2,3.3

4

Корешковые

Чувстеит.

V

Двигат.

2.1,2.2, 3.1.3.2

Смешан. ч *

2.1,3.2, 3.3

2.1, 2.3, 3.1-3.3, 4.1,4.3

Рисунок 5. Алгоритм назначения реабилитационных программ у больных с неврологическими проявлениями ДППКОП

ВЫВОДЫ

1. Результаты рандомизированных клинических исследований, проведенных в репрезентативных группах, позволили разработать и научно обосновать систему дифференцированного применения комплексных программ реабилитации у больных с неврологическими проявлениями ДППКОП с включением комбинированной физиотерапии в зависимости от преобладающего синдромокомплекса, давности заболевания, выраженности неврологического дефицита, степени микроциркулятор-ных нарушений, наличия сопутствующих заболеваний.

2. В патогенезе неврологических проявлений у больных с дегенеративными поражениями пояснично-крестцового отдела позвоночника важную роль играют системные и сегментарные нарушения микроциркуляции, представленные атонически-застойным типом (75% случаев) гемомикроциркуляции и синдромом гипервязкости крови.

3. Основными критериями эффективности комплексного и дифференцированного применения лечебных физических факторов у пациентов с неврологическими проявлениями ДППКОП являются: улучшение регионарной и системной макро-микроциркуляции, активация антиоксидантной защиты, повышение устойчивости клеточных мембран, нормализация кальциевого гомеостаза, восстановление функционального состояния периферической и центральной нервной системы, повышение физической выносливости и социальной адаптации пациентов.

4. Включение криомассажа в комплексную программу реабилитации у больных с неврологическими проявлениями ДППКОП приводит к развитию улучшения в 66% случаев, превосходящее эффективность в группе базовой терапии на 18% (р<0,05), что связано с более выраженным миорелаксирующим и обезболивающим действием (р<0,05), нормализацией микроциркуляторных процессов под действием КМ.

5. Лечебные эффекты комбинированной физиотерапии, включающей крио-массаж и форез лекарственных средств у больных с корешковыми и рефлекторными синдромами ДППКОП реализуются за счет улучшения микроциркуляторных и обменных процессов на уровне поврежденного позвонково-двигательного сегмента, антиоксидантного и мембраностабилизирующего действия как лекарственных препаратов (лидокаин, адгелон), так и физических факторов. Клиническое улучшение у больных после окончания курса комбинированной физиотерапии КМ и форе-за лекарственных средств составило 78-88%, что значимо превосходило результаты монотерапии криомассажем (р<0,001).

6. Воздействие сочетанной свето-вакуумной импульсной терапии у больных неврологическими проявлениями ДППКОП основано на активации обменно-регуляторных процессов, улучшении микроциркуляции и лимфодренажной функции, уменьшении явлений отека и воспаления, и соответственно признаков компрессии спинномозговых корешков. Применение СВИТ приводило к клиническому улучшению в 72% случаев, что значительно превосходило эффективность лечения пациентов, получавших базовую терапию (48%).

7.Эффективность реабилитационных технологий на основе комбинированного применения СВИТ с УЗ, ЭМВ ДМВ и СМТ-форезом адгелона у больных с корешковыми и рефлекторными проявлениями ДППКОП составила соответствен-

38

но 92, 89 и 88%, что обусловлено статистически значимым уменьшением денерва-ционных нарушений сегментарно-корешковых зон, улучшением периферической гемодинамики, системных и локальных микроциркуляторных процессов, нормализацией электролитного баланса, и следовательно, уменьшением гипоксических и воспалительных нарушений на уровне поврежденных позвонково-двигательных сегментов. Клиническими проявлениями реализуемых эффектов комбинированной физиотерапии на основе СВИТ являлось выраженное снижение интенсивности как рефлекторного, так и корешкового болевого синдрома (р<0,001), улучшение стати-ко-динамических показателей, уменьшение признаков корешковой компрессии (р<0,001).

8. Применение транскраниальной электроимпульсной терапии (ЭС 10 Гц, ЭС 100 Гц, СМТ - 30 Гц) в комплексе с сегментарно-рефлекторным воздействием позволило получить у больных с неврологическими проявлениями ДПП оптимально устойчивый анальгетический эффект как в отношении нейропатической компоненты, так и ноцицептивной, при положительной динамике когнитивных нарушений, психо-эмоционального статуса, социальной адаптации пациентов. Действие данных лечебных комплексов реализовалось за счет активации вегетативных центров регуляции, уравновешивания внутрисистемных интегративных процессов, нормализации корково-подкорковых взаимоотношений и процессов нейропластич-ности мозга. Клиническая эффективность комплексных программ с применением ЭС 10 Гц составила 84%, Т-СМТ 30 Гц - 80%, ЭС 100 Гц - 73%.

9. В результате сопоставительного анализа непосредственных и отдаленных результатов реабилитации пациентов с неврологическими проявлениями ДППКОП подтверждена стойкость и сохранность полученных клинических эффектов использования комбинированных физиотерапевтических технологий. Устойчивые положительные результаты на протяжении года при использовании КМ и УФФЛ составили 76%, КМ и СМТ-ФА - 72%, КМ и ФФНК - 70%. В группах, получавших комбинированную физиотерапию на основе СВИТ лечебный эффект в течение года сохранялся в 76-78% случаев.

По данным лучевой диагностики (МРТ-исследования) через 3 и 12 мес. получены положительные результаты в виде уменьшения экструзий и признаков про-грессирования дегенеративных процессов на уровне позвонково-двигательных

сегментов, преимущественно в группе комбинации СВИТ с СМТ-ФА, что возможно связано со стимуляцией регуляторным белком активации саногенетических реакций и регенераторных процессов (посредством неоангиогенеза).

10. Установлена тесная корреляционная взаимосвязь показателей эффективности реабилитации с показателями психо-эмоционального статуса, а также показателями лазерной допплеровской флоуметрии, латенцией Н-рефлекса, что дает основание считать эти показатели предикторами эффективности применения реабилитационных комплексных программ на основе комбинированной физиотерапии у больных с неврологическими проявлениями ДППКОП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Экспериментальным путем разработана методика СМТ-фореза адгелона, который проводится с катода. Катод размещают на область пояснично-крестцового отдела, анод - паравертебрально или по ходу боли. Воздействие осуществляют 3 и 4 p.p. в выпрямленном режиме. Частоту модуляции и глубину регулируют в соответствии с выраженностью болевого синдрома. Длительность серии и пауз устанавливают дискретно 1:1,5 — 2:3. Силу тока устанавливают до получения легкой вибрации. Время экспозиции по 7 мин. каждым p.p. На курс 10 процедур

2.При выраженном болевом синдроме показано назначение:

- криомассажа в комбинации с УФФЛ на сегментарную область и область пораженной конечности в следующей последовательности: вначале осуществляют процедуру криомассажа, а затем в фазе гиперемии УФФЛ.

- СВИТ в комбинации с ЭМП ДМВ или СМТ-форезом адгелона, в том числе и при нейропатическом компоненте, причем, как и при методиках криомассажа, в случаях комбинированной физиотерапии со СВИТ, последний проводится вначале, а затем близко к последовательному осуществляется следующая физиопроцедура, входящая в комбинацию.

3. С учетом механизма развития болевого синдрома предпочтение при мы-шечно-тонических проявлениях отдается комплексу с использованием КМ и УФФЛ, СВИТ и УЗ; при нейроциркуляторном (и вазоспастическом и дилятатор-ном) - СВИТ и ДМВ, вазоспастическом - КМ с ФФНК; при нейродистрофическом

- СВИТ с СМТ-форезом адгелона с воздействием на очаги нейроостеофиброза или

СВИТ с УЗ; при компрессионном синдроме - КМ и УФФЛ, СВИТ и ДМВ, СВИТ и СМТ-ФА.

4. При компрессионной радикулопатии, сопровождающейся двигательными нарушениями в виде пареза мышц конечности рекомендованы комплексы с использованием КМ и УФФЛ, КМ и СМТ-ФА, СВИТ и УЗ, СВИТ и ЭМП ДМВ, СВИТ и СМТ-ФА.

5.У больных с повышенным уровнем тревожности, истероидным типом личности, фиксацией внимания на своих ощущениях, исходно повышенным артериальным давлением показано включение в комплексные реабилитационные программы методики классического электросна по глазнично-сосцеввдной методике 10 Гц или транскраниальной электотерапии СМТ частотой 30 Гц по лобно-затылочной методике. При выраженных нарушениях венозного оттока в вертебро-базиллярной системе возможно появление головных болей на первых процедурах.

6. При астено-депрессивных состояниях и тревожно-фобичесикх расстройствах предпочтителен комплекс, включающий классический электросон 100 Гц по глазнично-сосцевидной методике

7. У больных с сопутствующей венозной недостаточностью нижних конечностей преимущество имеют комплексы: КМ с СМТ-фореза адгелона, СВИТ с ЭМП ДМВ. С осторожностью назначать комплекс КМ и ФФНК у этих больных с учетом регуляторных возможностей микроциркуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние ультразвука при нейрогенной компрессии вследствие дисковой экструзии пояснично-крестцового отделаУ/Материалы 5-ой междунар.конф. "Современные технологии восстановительной медицины". АСВОМЕД - 2002; Сочи. 2002. С-264 (соавт. Ф.Е.Горбунов, С.Г.Масловская и др.)

2. Лечение хронического болевого синдрома при спондилогенных нейропа-тиях. // Материалы Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Боль и полиативная помощь» - Новосибирск, 2002. - С.32 (соавт. Ф.Е.Горбунов, С.Г.Масловская и др.) - С.33-34.

3. Применение ультразвука в лечении неврологических проявлений остеохондроза.// Материалы Всероссийского научного форума «Здравница-2002» «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» - Москва, 2002; - С. 42 (соавт. Ф.Е.Горбунов, С.Г.Масловская)

4. Комплексное восстановительное лечение больных с дорсопатией пояс-нично-крестцового отдела //Тез. Конференции «Мед. реабилитация пациентов с заболеваниями и поражениями опорно-двигательной и нервной систем». - М. 2004. 10-я ГБ. - С.32 (соавт. Ф.Е.Горбунов, С.А.Гусарова, Т.В.Кончугова, А.И.Крупенников)

5. Технологии комплексной физиотерапии в реабилитации больных неврологическими проявлениями дорсопатий. //Тез. Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация» - М., 2004. - С. 196-197. (С.Г.Масловская, С.А.Гусарова и др.)

6. Световакуумная импульсная терапия в комплексном лечении дорсопатий. // Материалы IX съезда неврологов. - Ярославль., 2006 - С.249. (соавт. Ф.Е.Горбунов, С.Г.Масловская)

7. Световакуумная импульсная терапия в комплексном лечении дорсопатий //Тез. Международного конгресса «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии». - М., 2006. - С. 85. (соавт. Ф.Е.Горбунов, С.Н.Выговская)

8. Комплексное применение свето-вакуумной импульсной терапии и трак-ции поясничного отдела при дорсопатиях. // Материалы VI Всероссийского съезда физиотерапевтов. -Санкт-Петербург., 2006 - С. 124. (соавт. Ф.Е.Горбунов, С.Н.Выговская)

9. Ароматерапия в комплексном лечении больных дорсопатиями. //Усовершенствованная медицинская технология. Разрешение ФС №2006/110-у. М.

2006. (соавт. С.А.Крикорова, О.Б.Давыдова и др.)

10. Новые технологии в восстановительном лечении хронической вертеб-рально-базилярной недостаточности на фоне дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. // Мат.Международного научного конгресса 60-я сессия Генеральной ассамблеи Всемирной Федерации и климатолечения (Фентек). - Италия. 2007. - С. 45-47 (соавт.Ф.Е.Горбунов, С.Н.Выговская, А.И.Уянаева)

11. Патобиомеханические нарушения и их коррекция у больных с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника. // Материалы IV Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2007». - М. 2007. - С.24-25 (соавт. Ф.Е.Горбунов, С.Г.Масловская)

12. Комплексное восстановительное лечение больных с дегенеративно-дистрофическими изменениями шейно-грудного отдела позвоночника. // Материалы Первого всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. - М.

2007. - С.59 (соавт. С.Н.Выговская, Ф.Е.Горбунов)

13. Способ лечения больных неврологическими проявлениями дорсо-патий //№2312686 . - М-2006. - 16 с. (соавт. А.Н.Разумов, Ф.Е.Горбунов и др.)

14. Дифференцированное применение физиотерапевтических комплексов в лечении псевдокардиального синдрома.// Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, ЛФК, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии. «Здравница-2008». - М. 2008. - С.53 (соавт. Ф.Е.Горбунов и др.)

15. Комплексная физиотерапия в восстановительном лечении и реабилитации больных в отдаленном периоде краниоцервикальной травмы. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - М. 2008., № 6. - С.18-21. (соавт. Ф.Е.Горбунов, М.Б.Пинчук)

16. Предпосылки применения биорегуляторов у больных дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника. // Материалы Международного конгресса «Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации» «Здравница-2009». - Самарская обл., 21-23 мая 2009. - С. 177-178. (соавт.И.А.Ямсков, В.П.Ямскова)

17. Тракция малыми грузами в комплексной терапии дорсопатии поясничного отдела. // Материалы Всероссийского форума «Лига нации - основа процветания России». - Москва, 16-17 сентября, том 3. - С. 105. (соавт.С.Н.Выговская)

18. Транскраниальная электротерапия в коррекции психовегетативных нарушений у больных с вертеброгенным болевым синдромом. // Материалы юбилейной научной конференции. «Санаторий Кашин» - г. Кашин 2009 г. - С. 103-104. (соавт. Ф.Е.Горбунов, Т.А.Айвазян и др.)

19. Физиотерапевтическое лечение. /Глава 15 в монографии «Неврология, Национальное руководство». ГЭОТАР-Медиа, Москва — 2009. - 350 с. (соавт. Горбунов Ф.Е.)

20. Роль неинвазивных методов исследования микроциркуляции у больных с неврологическими проявлениями пояснично-крестцовой дорсопатии// Материалы Международного научного конгресса «Здравница 2010». -М., 2010. - С.148-149. (соавт. С.Н.Выговская, М.Б.Нувахова)

21. Роль микроциркуляторных нарушений и их коррекция методами физиотерапии при нерврологических проявлениях пояснично-крестцовой дорсопатии // Материалы 11 Международной конференции АСВОМЕД. - Сочи, 2010 - С.246-247. (соавт. С.Н.Выговская)

22. Способ лечения больных с неврологическими проявлениями дорсопатии пояснично-крестцового отдела позвоночника, включая больных после декомпрессионных операций. // Патент на изобретение № 2392014, зарегистрирован 20 июня 2010 г. 14 с. (соавт.Н.П.Бобровннцкий, Ф.Е.Горбунов и др.)

23. Ароматерапня в комплексном лечении больных дорсопатнямн // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. -2010. -№5, С.52-56. (соавт.С.А.Крикорова, Ф.Е.Горбунов и др.)

24. Коррекция динамической межполушарной асимметрии у больных с неврологическими проявлениями дорсопатий //Материалы V Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине». - Ереван, 2011. - С.386. (соавт. А.В.Стрельников, В.Б. Любовцев)

25. Комплексные программы реабилитации больных с болевыми синдромами пояснично-крестцовой дорсопатии. // Материалы V Международного конгресса «Новые технологии клинической и спортивной реабилитации. - М. 2011. - С. 159161. (соавт. Ф.Е.горбунов и др.)

26. Комплексные программы реабилитации больных с вертеброгенным болевым синдромом // Материалы V Международного конгресса «Новые технологии клинической и спортивной реабилитации. - М. 2011. - С. 161-162. (соавт. Ф.Е.Горбунов, М.Б.Нувахова, С.Н.Выговская)

27. Реабилитация больных пожилого возраста с болевыми синдромами после декомпрессионных операций // Материалы III Международного конгресса «Нейрореабилитация». - М. 2011. - С. 157. (соавт.Ф.Е.Горбунов, А.В.Стрельников)

28. Воздушные радоновые ванны, световакуумная и ульразвуковая терапия в комплексном лечении неврологических проявлений дорсопатий //Ноавя медицинская технология. Разрешение ФС №2011/194 - М. - 2011 (соавт. Ф.Е.Горбунов, A.B. Дубовской, С.Н.выговская)

29. Применение криомассажа в комплексе с форезом лекарственных веществ в восстановительном лечении больных, перенесших операцию по поводу компрессионной пояснично-крестцовой радикулопатии // Лечебная физкультура и спортивная меднцнна. - 2011, №4 (88). - C.20-2S. (соавт. С.А.Гусарова, С.Г.Масловская и др.)

30. Роль радоновых ванн в комплексном лечении рефлекторного болевого синдрома вертеброгенного генеза. / / Материалы V Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине». - Ереван, 2011. - С.237-240. (соавт. Ф.Е.Горбунов, С.Н.Выговская, А.В.Дубовской)

31. Оптимизация комплексных программ реабилитации больных после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом уровне // Тезисы Международного конгресса «Реабилитация и санаторно-курортное лечение»,- М., 2011.,26-27 сентября. - С.93-94. (соавт.Ф.Е.Горбунов, А.В.Стрельников и др.)

32. Отдел неврологии: Достижения и перспективы. // Сборник трудов к 90-летия ФГУ «РНЦ ВМ и К». - 2011. - С.184-190. (соавт. Ф.Е.Горбунов)

33. Роль транскраниалыюй электротерапии в комплексной терапии вертеброгенного болевого синдрома пояснично-крестцовон локализации // Клиническая неврология. - 2011. - №1. - С. 35-40 (соавт.Ф.Е.Горбунов, Т.А.Айвазян, Т.В.Кончугова)

34. Комплексная реабилитация больных с неврологическими проявлениями дорсопатии пояснично-крестцового отдела позвоночника// Вестник восстановительной медицины. - 2011. - № 6. - С.39-42. (соавт. Ф.Е.Горбунов, А. В. Дуб о в с ко и)

35. Анализ эффективности применення низкочастотной пмпульснон терапии в комплексе с радоновыми ваннами в лечении больных с различными вариантами течения цервикалыюй дорсопатии. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. - 2011. - № 6. - С.3-5. (соавт. Ф.Е.Горбунов, С.Н.Выговская и др.)

36. Воздушные радоновые ванны, световакуумная и ульразвуковая терапия в комплексном лечении неврологических проявлений дорсопатий // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2012. - №1. - С.45-50. (соавт. Ф.Е.Горбунов Ф.Е., С.Н.Выговская и др.)

37. Лечебная гимнастика в бассейне в лечении больных с метаболическим синдромом и сопутствующей дорсонатней поясничного отдела позвоночника.// Лечебная физкультура п спортивная медицина. - 2012, № 4 (100). - С. 46-52 (соавт. В.А. Бадтиева, Е.М. Стяжкнна, и др)

38. Коррекция микроциркуляторных нарушении у больных компрессионными радикулопатиями //Вестник восстановительной медицины. - 2012 -№3, С.12-14. (соавт. М.Б.Нувахова, Н.В.Яшина, Е.М.Стяжкнна, Т.В.Лукышова)

39. Коррекция когнитивных и психологических нарушении у больных вертеброгенным болевым синдроме //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2012 - № 4, С.3-5. (соавт. Ф.Е.Горбунов, А.В.Стрелышков, Т.В.Лукьянова)

40. The moderntechnologies of restorative medicine and rehabilitation of patients with acute infringements of cerebral bload circulation. // European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, Mediterranean Journal of Physical and Rehabilitation Medicine formerly Europa Medicophysica, - Volume 46, - Suppl. 1, - №2, - June 2010, - Proceedings of 17lh European Congress «European Rehabilitation: Quality, Evidence, Efficacy and Effectiveness», XXXVIII Congresso Nazionale, - 23-27 May 2010, - Venice, -Italy. - P.9

Список сокращений

АЗТ - атонически-застойный тип микроциркуляции

ACF - дыхательные колебания

AHF - пульсовые колебания

ALF - низкочастотные медленные колебания

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ДПП - дегенеративные поражения позвоночника

ДППКОП - дегенеративные поражения пояснично-крестцового отдела позвоноч-

КВС - коэффициент вертебрального синдрома ЮК - качество жизни КМ - криомассаж

КНС - коэффициент неврального синдрома

КСН - коэффициент симптомов натяжения

KT - компьютерная томография

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

МЦР - микроциркуляторное русло

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОНД - общий неврологический дефицит

ПМ - показатель микроциркуляции

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПДС - позвонково-двигательный сегмент

РВГ - реовазография

РИ - реографический индекс

САН - самочувствие, активность, настроение

СВИТ - свето-вакуумная импульсная терапия

СЗТ - спастически-застойный тип микроциркуляции

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник для исследования личности СМТ - ФА - СМТ-форез адгслона ТКЭТ - транскраниальная электротерапия УЗ - ультразвук

УЗДГ МАГ - ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы УФФЛ - ультрафонофорез лидокаина ФФНК - фотофорез никотиновой кислоты

ЭМП ДМВ - электромагнитное поле дециметрового диапазона длин волн

ЭНМГ - электронейромиография

ЭС - электросон

ЭЭГ - электроэнцефалография

Заказ № 7418 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы. Недостаточно высокая эффективность существующих методов лечения и профилактики болезней современного общества служит основанием для разработки и совершенствования технологий восстановительной медицины и, в частности медицинской реабилитации как одного из важнейших ее направлений. Стратегической целью медицинской реабилитации, наряду с устранением остаточных проявлений заболевания, является компенсация нарушенных функций, увеличение функциональных резервов и адаптационных механизмов, вторичная профилактика заболеваний, восстановление трудоспособности пациентов [22, 145,151].

Приведенные положения в полной мере касаются неврологических проявлений дегенеративных поражений позвоночника (ДПП), которые занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний периферической нервной системы. Высокая распространенность дегенеративных заболеваний позвоночника (70% от всех спинальных больных) [48], трудоспособный возраст больных, хроническое, нередко прогрессирующее течение и высокая первичная инвалидизация (41,1%) в силу поражения нервной системы определяет актуальность лечения этой категории больных [7, 53, 78, 138]. По материалам комплексных медицинских осмотров, проведенных в России, от 15 до 38 % населения страдают болями в спине [129, 191], обусловленными ДПП, из них на долю пояснично-крестцового отдела приходится до 75-82%, которые определяют основное число дней нетрудоспособности [121].

Внедрение в клиническую медицину современных высоко технологичных средств диагностики вносит существенные дополнения, расширяет наши представления о механизмах развития поражений нервной системы при ДПП. Вместе с тем, несмотря на возможности диагностических методов, применение разнообразных лекарственных средств и методик традиционной медицины [8, 13, 35, 51, 89, 155, 198, 205, 210], определенные достижения в нейрохирургии позвоночника [48, 121, 143, 221] вопросы лечения и реабилитации больных с неврологическими проявлениями ДПП остаются не до конца решенными.

В этом аспекте представляется актуальной создание и научно-практическое обоснование патогенетически направленных методов терапии компрессионных и рефлекторных синдромов, обусловленных ДИП, базирующихся на применении безопасных и эффективных реабилитационных технологий, улучшающих не только течение заболевания, но и направленных на профилактику дальнейшего прогрессирования ДПП путем коррекции замедления процессов деградации хрящевой ткани. Основными подходами при этом является использование комплексной терапии естественными и преформированными физическими факторами, проведение исследований междисциплинарного характера с позиций доказательной медицины [27, 125,171,175, 210].

Полиморфизм клинических проявлений дегенеративного процесса требует этиопатогенетического, клинико-физиологического и системного подхода к проблемам ДПП, осложненной неврологическими синдромами.

В последние годы широко используются сочетанные, комбинированные методы физиотерапии и создаются аппараты, совмещающие несколько физических факторов, что ведет к оптимизации лечебного процесса, повышению эффективности, уменьшению экономических затрат. Одним из таких аппаратов, в котором реализовано одновременное воздействие световым излучением и вакуумом является отечественный аппарат свето-ваккумной импульсной терапии (СВИТ).

Доминирующей причиной неврологического дефицита и болевого синдрома являются дегенеративные изменения различных структур позвоночника, в первую очередь, межпозвонковых дисков с развитием протрузий и экструзий. В последние годы разрабатывается биологическая стратегия лечения, направленная на предупреждение вырождения диска и его восстановление и продолжается поиск путей доставки к диску или стимуляции синтеза в нем активных факторов, позволяющих запустить процессы регенерации [17, 139, 269]. В этом аспекте использование методов локальной доставки посредством физических факторов имеет ряд преимуществ, а именно, позволяет создать депо в области патологического процесса, избежать необходимости титрования дозы, минимизировать риск аллергических проявлений и побочных действий лекарственного препарата. С учетом патогенетической направленности вызывает интерес использование лекарственных форм, синтезированных отечественными учеными из класса физиологически активных гликопротеинов, эндогенных соединений, обладающих ярко выраженной тканевой специфичностью и биологической активностью в сверхмалых дозах при концентрациях 10"12 - 10"29 моль/литр [84, 193]. Одним из представителей регуляторных белков, является адгелон -регулятор гомеостаза соединительной ткани, не подверженный действию протеолитических ферментов. В экспериментальных и клинических исследованиях показано его ранозаживляющее, анальгетическое действие, стимулирующее процессы неоваскуляризации и регенерации хрящевой ткани [17,122,149].

Длительные болевые синдромы, интенсивность боли приводит к функциональной корковой реорганизации, нарушениям связи различных церебральных структур, которые подтверждаются как клиническими, так и экспериментальными данными [114, 199,200,241,273]. В свою очередь, большинство исследователей болей в спине отмечают, что выраженные эмоциональные нарушения, тревожность, депрессивные расстройства могут усиливать и закреплять болевые ощущения и инвалидизацию и, таким образом, становятся основной частью проблемы.

Это послужило поводом для изучения роли транскраниальной электротерапии при радикулярных и рефлекторных болевых синдромах, положительное нейропротективное и обезболивающее действие которых доказано в экспериментальных и клинических работах [83, 99,128,168,196].

Таким образом, разработка концепции реабилитации при неврологических проявлениях дегенеративных поражениях структур позвоночника базируется на дифференцированном подходе с учетом патогенетических аспектов с выделением ведущей причины неврологических нарушений.

Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Целью исследования явилась разработка и научное обоснование системы патогенетически обусловленных технологий медицинской реабилитации больных с неврологическими проявлениями дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника на основе комбинированной физиотерапии.

Для достижения намеченной цели решались следующие задачи:

Для достижения намеченной цели решались следующие задачи:

Изучить особенности состояния микроциркуляторного русла и оценить роль нарушений микроциркуляции в формировании болевого синдрома и неврологического дефицита при дегенеративных изменениях пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Исследовать патогенетические механизмы влияния криотерапии и ее комбинаций с форетическим введением лекарственных средств (лидокаин, никотиновая кислота, адгелон) на выраженность болевого синдрома, клиническое течение, функциональное состояние нервно-мышечного аппарата, микроциркуляторные и метаболические процессы у больных с неврологическими проявлениями дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника (ДППКОП).

Выявить преимущественную направленность действия свето-вакуумной импульсной терапии и ее комбинаций с ультразвуком, электромагнитным полем дециметрового диапазона и СМТ-форезом адгелона на основе динамики болевого синдрома, показателей микроциркуляции, нервно-мышечной регенерации, компрессионных и рефлекторных проявлений, психо-эмоционального состояния, качества жизни больных с неврологическими проявлениями ДППКОП.

Изучить роль психо-эмоциональных нарушений в формировании и поддержании болевого синдрома и определить пути реализации действия транскраниальной электротерапии на ноцицептивные и центральные механизмы болевого синдрома, психо-эмоциональный статус, нейрофизиологические процессы.

В сравнительном аспекте с помощью сопоставительного анализа обосновать алгоритм дифференцированного использования разработанных комплексов в реабилитации больных неврологическими проявлениями ДППКОП с учетом характера неврологического дефицита, степени тяжести клинических проявлений, давности и выраженности болевого синдрома, особенностей психологического статуса и микроциркуляторных нарушений.

Определить эффективность разработанных программ реабилитации с учетом современных методов клинической и статистической оценки, выявить предикторы эффективности комплексного лечения у больных с корешковыми и рефлекторными синдромами при дегенеративных поражениях позвоночника.

Оценить отдаленные эффекты комплексной терапии на основе по показателям клинических, психологических исследований и данным лучевой диагностики.

Научная новизна. На основании результатов работы расширены представления о патофизиологических механизмах развития неврологического дефицита при дегенеративных изменениях позвоночника, в частности доказано значение микроциркуляторных нарушений в формировании неврологического дефицита; выявлена роль надсегментарных структур ЦНС и особенностей психо-эмоционального состояния в поддержании болевого синдрома у этой категории больных.

С учетом выявленных патофизиологических путей реализации лечебных эффектов, впервые научно разработан алгоритм выбора программы реабилитации с использованием комбинированных методик физиотерапии, продемонстрированы различия разработанных комплексов, что позволило сформулировать дифференцированные показания к их применению в зависимости от выраженности и особенностей клинической картины, степени поражения позвонково-двигательного сегмента, варианта течения, длительности болевого синдрома, типа микроциркуляторных нарушений, особенностей психо-эмоционального статуса.

В результате проведенных исследований впервые разработано и научно обосновано комбинированное применение новых лечебных физических факторов: криомассажа (КМ), свето-вакуумной импульсной терапии (СВИТ), СМТ-фореза адгелона, транскраниальной электротерапии в рамках этиопатогенетического, клинико-физиологического и системного подхода к проблемам ДПП, что вносит значительный вклад в оптимизацию реабилитации больных при неврологических проявлениях ДППКОП. В сравнительном аспекте убедительно доказано анальгезирующее, миорелаксирующее, нейропротективное действие изучаемых факторов у больных с корешковыми и рефлекторными синдромами пояснично-крестцовой локализации, о чем свидетельствует позитивная динамика показателей клинико-психологического статуса, микроциркуляции и обменных процессов, периферического кровообращения, нейрофизиологических показателей периферической и центральной нервной системы, что, в целом, обуславливает патогенетическую направленность разработанных комплексов реабилитации.

Впервые выявлено, что раннее включение методов транскраниальной электротерапии у больных не только с выраженными изменениями психологического профиля, но и с отсутствием их, в программы восстановительного лечения позволяет улучшить процессы нейропластичности, функционального взаимодействия корково-подкорковых структур, открывая тем самым возможность влияния на центральные механизмы регуляции боли и предотвращения трансформации острой боли в хроническую.

Совокупная оценка динамики неврологического дефицита, показателей микроциркуляции, нейрофизиологии центральной и периферической нервной системы у пациентов с неврологическими проявлениями ДППКОП показала высокую эффективность разработанных реабилитационных комплексов и возможность прогнозирования исходов консервативного лечения с учетом выраженности болевого синдрома, неврологического дефицита, давности обострения, наличия сопутствующих заболеваний.

Практическая значимость работы. На основании выполненных исследований, разработаны и внедрены в практику новые реабилитационные комплексы на основе КМ, СВИТ и транскраниальной физиотерапии, направленные на оптимизацию лечения и профилактику прогрессирования дегенерации межпозвонковых дисков у больных с неврологическими проявлениями ДППКОП. Для практического здравоохранения обоснованы и предложены новые методики физиотерапии: СВИТ, криомассаж, форетическое введение адгелона, никотиновой кислоты, лидокаина, что позволяет снизить медикаментозную нагрузку. Разработаны дифференцированные показания для комбинированной физиотерапии, включающие воздействие КМ, СВИТ, различных методик форетического введения лекарственных веществ, транскраниальной электротерапии (ТКЭТ).

Для практического здравоохранения предложены научно обоснованные алгоритмы программы медицинской реабилитации с учетом этио-патогенетически-синдромального подхода, способствующие улучшению процессов микроциркуляции, метаболических процессов, периферического кровообращения, функционального состояния нервно-мышечного аппарата. Это обусловило регресс болевого синдрома и неврологического дефицита, улучшение психо-эмоционального состояния и качества жизни больных с рефлекторными и корешковыми синдромами пояснично-крестцовой локализации. С учетом изучения отрицательных реакций отработаны противопоказания к разработанным технологиям.

Разработанные методы реализованы на отечественных физиотерапевтических аппаратах и сертифицированных лекарственных средствах, не требуют значительных экономических затрат, что делает их доступными для внедрения в широкую практическую сеть системы здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту

1.У пациентов с неврологическими проявлениями ДПП наблюдается гетерогенность микроциркуляторных нарушений на сегментарном уровне с преобладанием атонически-застойного типа (75% случаев). Степень нарушений микроциркуляции коррелирует с выраженностью неврологического дефицита при корешковых расстройствах (г=0,53, р<0,001).

2. Болевой синдром пояснично-крестцовой локализации при ДППКОП носит системный характер и взаимосвязан с психологическими особенностями в виде повышенной тревожности, депрессивно-ипохондрических расстройств, акцентуации личности на своих переживаниях, снижения адаптационных механизмов. Интенсивность болевого синдрома слабо коррелирует с неврологическим дефицитом (г=0,39, р<0,001), но находится в зависимости от показателей психологического статуса (г=0,78, р<0,001) при хроническом болевом синдроме.

3. Включение комбинированных физиотерапевтических технологий в комплекс медицинской реабилитации больных с корешковыми и рефлекторными синдромами ДППКОП существенно повышает эффективность лечения по сравнению с базовой терапией (на 40-50%) и монотерапией (на 18-30%), что обусловлено синергизмом и потенцированием их действия.

Основой эффективного применения методов комбинированной физиотерапии: криотерапии, фореза лекарственных веществ, СВИТ, ТКЭТ у больных с неврологическими проявлениями ДППКОП является анальгетическое, миорелаксирующее, спазмолитическое, венотоническое действие, улучшение процессов микроциркуляции и вегетативной регуляции, антиоксидантной защиты, что проявляется в улучшении функционального состояния центральной и периферической нервной системы.

4. Преимущественная направленность лечебного действия отдельных методов медицинской реабилитации и их комплексов на различные клинико-неврологические проявления позволяет применять их дифференцированно с учетом преобладания корешковых или рефлекторных расстройств, в зависимости от степени выраженности болевого синдрома, неврологического дефицита, давности заболевания, особенностей психо-эмоционального статуса, наличия сопутствующей патологии.

Внедрение результатов исследования. По результатам исследований для практического здравоохранения разработаны новые медицинские технологии, разрешенные к применению на федеральном уровне: «Ароматерапия в комплексном лечении больных дорсопатиями», разрешение на применение ФС № 2006/110-у и «Воздушные радоновые ванны, свето-вакуумная и ульразвуковая терапия в комплексном лечении неврологических проявлений дорсопатий» - ФС №2011/194. Получено решение о выдаче 2 патентов на изобретение: «Способ лечения больных неврологическими проявлениями дорсопатий» №2312686 и «Способ лечения больных с неврологическими проявлениями дорсопатий пояснично-крестцового отдела позвоночника, включая больных после декомпрессионных операций» № 2392014. Разработанные технологии внедрены в практику работы отделения неврологии клиники реабилитационного комплекса ФГБУ «РНЦ МР и К Минздравсоцразвития России», в санаторно-курортном комплексе «Вулан», в Клинической больнице №6 им. А.И.Бурназяна ФМБА России.

Материалы диссертации используются в образовательном процессе на кафедрах восстановительной медицины Первого МГМУ имени И.М.Сеченова, физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины Института повышения квалификации ФМБА России.

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ФГБУ ««РНЦ МР и К Минздравсоцразвития России»

Материалы диссертации доложены на: Международных конгрессах «Здравница» - 2005, 2006, 2007, 2008. г.Москва; 1-м Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2004); 3-м Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2006), Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» (Москва, 2011), 17th European Congress «European Rehabilitation: Quality, Evidence, Efficacy and Effectiveness» Venice, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликована 40 научных работ, в том числе 11 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

выводы

1. Результаты рандомизированных клинических исследований, проведенных в репрезентативных группах, позволили разработать и научно обосновать систему дифференцированного применения комплексных программ реабилитации у больных с неврологическими проявлениями ДППКОП с включением комбинированной физиотерапии в зависимости от преобладающего синдромокомплекса, давности заболевания, выраженности неврологического дефицита, степени микроциркуляторных нарушений, наличия сопутствующих заболеваний.

2. В патогенезе неврологических проявлений у больных с дегенеративными поражениями пояснично-крестцового отдела позвоночника важную роль играют системные и сегментарные нарушения микроциркуляции, представленные атонически-застойным типом (75% случаев) гемомикроциркуляции и синдромом гипервязкости крови.

3. Основными критериями эффективности комплексного и дифференцированного применения лечебных физических факторов у пациентов с неврологическими проявлениями ДППКОП являются: улучшение регионарной и системной макро-микроциркуляции, активация антиоксидантной защиты, повышение устойчивости клеточных мембран, нормализация кальциевого гомеостаза, восстановление функционального состояния периферической и центральной нервной системы, повышение физической выносливости и социальной адаптации пациентов.

4. Включение криомассажа в комплексную программу реабилитации у больных с неврологическими проявлениями ДППКОП приводит к развитию улучшения в 66% случаев, превосходящее эффективность в группе базовой терапии на 18% (р<0,05), что связано с более выраженным миорелаксирующим и обезболивающим действием (р<0,05), нормализацией микроциркуляторных процессов под действием КМ.

236

5. Лечебные эффекты комбинированной физиотерапии, включающей криомасеаж и форез лекарственных средств у больных с корешковыми и рефлекторными синдромами ДППКОП реализуются за счет улучшения микроциркуляторных и обменных процессов на уровне поврежденного позвонково-двигательного сегмента, антиоксидантного и мембраностабилизирующего действия как лекарственных препаратов (лидокаин, адгелон), так и физических факторов. Клиническое улучшение у больных после окончания курса комбинированной физиотерапии КМ и фореза лекарственных средств составило 77-87%, что значимо превосходило результаты монотерапии криомассажем (р<0,001).

6. Воздействие сочетанной свето-вакуумной импульсной терапии у больных неврологическими проявлениями ДППКОП основано на активации обменно-регуляторных процессов, улучшении микроциркуляции и лимфодренажной функции, уменьшении явлений отека и воспаления, • и соответственно признаков компрессии спинномозговых корешков. Применение СВИТ приводило к клиническому улучшению в 72% случаев, что значительно превосходило эффективность лечения пациентов, получавших базовую терапию (48%).

7.Эффективность реабилитационных технологий на основе комбинированного применения СВИТ с УЗ, ЭМВ ДМВ и СМТ-форезом адгелона у больных с корешковыми и рефлекторными проявлениями

ДППКОП составила соответственно 90, 87 и 86%, что обусловлено статистически значимым уменьшением денервационных нарушений сегментарно-корешковых зон, улучшением периферической гемодинамики, системных и локальных микроциркуляторных процессов, нормализацией электролитного баланса, и следовательно, уменьшением гипоксических и воспалительных нарушений на уровне поврежденных позвонково-двигательных сегментов. Клиническими проявлениями реализуемых эффектов комбинированной физиотерапии на основе СВИТ

237 являлось выраженное снижение интенсивности как рефлекторного, так и корешкового болевого синдрома (р<0,001), улучшение статико-динамических показателей, уменьшение признаков корешковой компрессии (р<0,001).

8. Применение транскраниальной электроимпульсной терапии (ЭС 10 Гц, ЭС 100 Гц, СМТ - 30 Гц) в комплексе с сегментарно-рефлекторным воздействием позволило получить у больных с неврологическими проявлениями ДПП оптимально устойчивый анальгетический эффект как в отношении нейропатической компоненты, так и ноцицептивной, при положительной динамике когнитивных нарушений, психо-эмоционального статуса, социальной адаптации пациентов. Действие данных лечебных комплексов реализовалось за счет активации вегетативных центров регуляции, уравновешивания внутрисистемных интегративных процессов, нормализации корково-подкорковых взаимоотношений и процессов нейропластичности мозга. Клиническая эффективность комплексных программ с применением ЭС 10 Гц составила 83%, ТК-СМТ 30 Гц - 80%, ЭС 100 Гц-75%.

9. В результате сопоставительного анализа непосредственных и отдаленных результатов реабилитации пациентов с неврологическими проявлениями ДППКОП подтверждена стойкость и сохранность полученных клинических эффектов использования комбинированных физиотерапевтических технологий. Устойчивые положительные результаты на протяжении года при использовании КМ и УФФЛ составили 76%, КМ и СМТ-ФА - 73%, КМ и ФФНК - 70%. В группах, получавших комбинированную физиотерапию на основе СВИТ лечебный эффект в течение года сохранялся в 78-80% случаев.

По данным лучевой диагностики (МРТ-исследования) через 3 и 12 мес. получены положительные результаты в виде уменьшения экструзий и признаков прогрессирования дегенеративных процессов на уровне позвонково-двигательных сегментов, преимущественно в группе комбинации СВИТ с СМТ-ФА, что возможно связано со стимуляцией регуляторным белком активации саногенетических реакций и регенераторных процессов (посредством неоангиогенеза).

10. Установлена тесная корреляционная взаимосвязь показателей эффективности реабилитации с показателями психо-эмоционального статуса, а также показателями лазерной допплеровской флоуметрии, латенцией Н-рефлекса, что дает основание считать эти показатели предикторами эффективности применения реабилитационных комплексных программ на основе комбинированной физиотерапии у больных с неврологическими проявлениями ДППКОП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Экспериментальным путем разработана методика СМТ-фореза адгелона, который проводится с катода. Катод размещают на область пояснично-крестцового отдела, анод - паравертебрально или по ходу боли. Воздействие осуществляют 3 и 4 p.p. в выпрямленном режиме. Частоту модуляции и глубину регулируют в соответствии с выраженностью болевого синдрома. Длительность серии и пауз устанавливают дискретно 1:1,5 - 2:3. Силу тока устанавливают до получения легкой вибрации. Время экспозиции по 7 мин. каждым p.p. На курс 10 процедур

2.При выраженном болевом синдроме показано назначение:

- криомассажа в комбинации с УФФЛ на сегментарную область и область пораженной конечности в следующей последовательности: вначале осуществляют процедуру криомассажа, а затем в фазе гиперемии УФФЛ.

- СВИТ в комбинации с ЭМП ДМВ или СМТ-форезом адгелона, в том числе и при нейропатическом компоненте, причем, как и при методиках криомассажа, в случаях комбинированной физиотерапии со СВИТ, последний проводится вначале, а затем близко к последовательному осуществляется следующая физиопроцедура, входящая в комбинацию.

3. С учетом механизма развития болевого синдрома предпочтение при мышечно-тонических проявлениях отдается комплексу с использованием КМ и УФФЛ, СВИТ и УЗ; при нейроциркуляторном (и вазоспастическом и дилятаторном) - СВИТ и ДМВ, вазоспастическом -КМ с ФФНК; при нейродистрофическом - СВИТ с СМТ-форезом адгелона с воздействием на очаги нейроостеофиброза или СВИТ с УЗ; при компрессионном синдроме - КМ и УФФЛ, СВИТ и ДМВ, СВИТ и СМТ-ФА.

4. При компрессионной радикулопатии, сопровождающейся двигательными нарушениями в виде пареза мышц конечности рекомендованы комплексы с использованием КМ и УФФЛ, КМ и СМТ-ФА, СВИТ и УЗ, СВИТ и ЭМП ДМВ, СВИТ и СМТ-фореза адгелона.

5.У больных с повышенным уровнем тревожности, истероидным типом личности, фиксацией внимания на своих ощущениях, исходно повышенным артериальным давлением показано включение в комплексные реабилитационные программы методики классического электросна по глазнично-сосцевидной методике 10 Гц или транскраниальной электотерапии СМТ частотой 30 Гц по лобно-затылочной методике. При выраженных нарушениях венозного оттока в вертебро-базиллярной системе возможно появление головных болей на первых процедурах.

6. При астено-депрессивных состояниях и тревожно-фобичесикх расстройствах предпочтителен комплекс, включающий классический электросон 100 Гц по глазнично-сосцевидной методике

7. У больных с сопутствующей венозной недостаточностью нижних конечностей преимущество имеют комплексы: КМ с СМТ-фореза адгелона, СВИТ с ЭМП ДМВ. С осторожностью назначать комплекс КМ и ФФНК у этих больных с учетом регуляторных возможностей микроциркуляции.