Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Оптимизация комплексной диагностики и консервативного лечения псевдодумора орбиты

На правах рукописи

ГАЙСИНА ГУЗЕЛЬ ФАХРЕТДИНОВна

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПСЕВДОТУМОРА ОРБИТЫ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 V Г: г:

САМАРА-2008

003170336

Работа выполнена в ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Габдрахманова Аныя Фавзиевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Брошевская Елена Брониславовна

кандидат медицинских наук

Складчикова Неонилла Ивановна

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Челябинск)

Защита диссертации состоится «20» июня 2008 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава по адресу: 443079, г. Самара, Пр. К. Маркса, 165 Б

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан « /¿Г £¿-¿¿2^2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, ¿»¿¿а—-

доктор медицинских наук, доцент К.Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Псевдотумор - это идиопатическое неспецифическое неинфекционное воспалительное заболевание, поражающее все мягкотканные структуры орбиты Среди причин, вызывающих синдром экзофтальма, псевдотумор занимает второе место по частоте после опухолей орбиты (А Ф.Бровкина, 2002). Псевдотумор нередко становится показанием к экзентерации орбиты, приводит к потере зрительных функций и инвалидизации больного.

Эффективная диагностика и лечение этой патологии - одна из важных проблем офтальмологии Сложность дифференциальной диагностики обусловлена сходством клинической картины псевдотумора орбиты с истинными ее новообразованиями.

В настоящее время в диагностике псевдотумора орбиты широко применяются ульгразвуковые методы исследования. Сообщения М Т.Азнабаева и А Ф Габдрахмановой (2002-2005) свидетельствуют об изменении гемодинамики в глазной артерии и в ткани псевдотумора в зависимости от его стадии. Однако венозный кровоток и трехмерная ангиоархитектоника орбитальной области при псевдотуморе детально не изучены.

Известно, что при диабете, воспалительных и опухолевых заболеваниях развивается патологический ангиогенез (А.Ю Барышников, Е В.Степанова, М.Р.Личиницер, 2000) В молекулярной теории ангиогенеза фактор роста эндотелия сосудов занимает одну из ключевых позиций (A.Minchenko, T.Bauer et al., 1994). Имеются сведения об определении фактора роста эндотелия сосудов при опухолях различной локализации и генеза (Н.Е.Кушлинский, 2002) Функции отдельных стимуляторов неоангиогенеза изучены m vitro и in vivo, однако их эффекты в биологических жидкостях, а также их роль в развитии псевдоопухолевого процесса орбиты до конца не раскрыты. Оценка экспрессии фактора роста эндотелия сосудов и взаимосвязь этого показателя с клинико-морфологическими и гемодинамическими особенностями при псевдотуморе орбиты в зависимости от течения и стадии заболевания не проводилась.

Патогенетически ориентированные методы лечения псевдотумора орбиты - нсспецифическая противо-воспалительная терапия глюкокортикоидными и нестероидными средствами,

ферментотерапия, иммунокоррекция и магнито-инфракрасно-лазерная терапия, радиотерапия и применение цитостатиков Способы и эффективность лечения зависят от выраженности патологического процесса. Недостаточно активная и не поэтапная противовоспалительная терапия способствует переходу патологического процесса из стадии инфильтрации в стадию фиброза. Кроме того, сроки госпитализации пациентов с псевдотумором, установленные современными медико-экономическими стандартами, на практике не всегда позволяют полностью купировать патологический процесс В связи с этим необходимо иметь в виду, что прерванное и незаконченное лечение псевдотумора орбиты в 14,2% случаев приводит к рецидивам (О.С Аверьянова, 1991)

Псевдотумор средней тяжести представляет значительную сложность для лечения. Поэтому очень важно выбрать правильную тактику и схему лечебных мероприятий Неправильный выбор дозы и схемы применения препаратов, а также их нерациональное сочетание затягивают терапию и не позволяют добиться стойкой ремиссии В результате неадекватного и неполного лечения пациенты поступают в стационар несколько раз, проходят повторные курсы консервативной терапии, а случается, что их даже оперируют по ошибке.

Местно препараты назначают в виде инстилляций, парабульбарных и ретробульбарных инъекций (В.Г.Лихванцева, А.Ф.Бровкина, А.А.Михайлова, 2000). По данным зарубежных авторов, локальное лечение должно продолжаться не менее 5 недель (S.S.Ahn Yuen, P.A.Rubin, 2003) Но ежедневные ретробульбарные инъекции в течение длительного времени приводят к дополнительной травме мягких тканей орбиты и усугубляют течение псевдотумора.

Совокупность нерешенных вопросов, касающихся дифференциальной диагностики и оптимизации лечения псевдотумора орбиты различного течения, обусловила актуальность настоящей работы.

Цель работы: повышение эффективности комплексной диагностики и консервативного лечения псевдотумора орбиты на основе оптимизации лечебно-диагностических мероприятий.

Задачи исследования:

1 Изучить особенности клинических проявлений разных видов псевдотумора орбиты (васкулита, дакриоаденита и миозита) при различном характере течения патологического процесса путем количественного анализа офтальмологической симптоматики и данных комплексного ультразвукового обследования

2 Предложить на основе допплерографического исследования способ диагностики псевдотумора орбиты, позволяющий дифференцировать стадию инфильтрации от фиброза.

3. Исследовать содержание васкуло-эндотелиального фактора роста в слезной жидкости и в сыворотке крови, определить его значение для оценки степени тяжести течения псевдотумора орбиты

4. Разработать схему консервагивного лечения псевдотумора орбиты с применением глюкокортикоида пролонгированного действия - дипроспана и нестероидного противовоспалительного препарата - индоколлира

Научная новизна

Представлена взаимосвязь клинической картины при разных видах и различном течении псевдотумора орбиты.

Выявлены дифференциально-диагностические признаки псевдотумора орбиты в режиме ангиореконструкции и объемной прозрачной реконструкции в корреляции с клинической картиной.

Разработан индекс глазного артерио-венозного соотношения для дифференциации стадий псевдотумора орбиты на основе допплерографического изучения особенностей гемодинамики.

Впервые установлено, что уровень содержания васкуло-эндотелиального фактора роста в сыворотке крови и слезной жидкости связан со стадией и тяжестью течения псевдотумора орбиты.

Разработана схема .медикаментозной терапии псевдотумора орбиты, позволяющая повысить эффективность лечения.

Практическая значимость

Определены диагностические критерии, позволяющие дифференцировать стадии псевдотумора орбиты на основе анализа взаимосвязи объемных характеристик васкуляризации с клинической симптоматикой.

Предложен способ диагностики и контроля эффективности лечения псевдотумора орбиты путем определения гемодинамического индекса

Показано, что определение уровня васкуло-эндотелиального фактора роста в сыворотке крови и слезной жидкости позволяет уточнить характер и течение псевдотумора орбиты

Разработана схема консервативного лечения псевдотумора орбиты в зависимости от стадии; клинически доказана эффективность этой схемы

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Комплекс диагностического обследования пациентов с псевдотумором орбиты, включающий клинические, ультразвуковые и биохимические методы, повышающий эффективность диагностики.

2 Метод консервативного лечения псевдотумора орбиты, способствующий оптимизации терапии и улучшению исходов

Апробация работы

Основные положения работы доложены на-

Конференции Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2006),

Научно-практической конференции "Воспалительная патология органа зрения" (Челябинск, 2007),

- Всероссийской конференции «Ерошевские чтения» (Самара,

2007)

- Региональной научно-практической конференции Уфимского НИИ глазных болезней АН РБ молодых ученых «Инновационные технологии в офтальмологии» (Уфа, 2007)

Внедрение результатов работы

Основные положения работы внедрены в клиническую практику- отделений Уфимского НИИ глазных болезней;

- Челябинского областного онкологического диспансера,

-офтальмологического отделения Республиканской клинической

больницы МЗ Республики Татарстан г. Казани,

- офтальмологического отделения городской детской больницы г. Красноярска;

- детской больницы восс1аиовительного лечения г Екатеринбурга

Результаты работы используются в учебном процессе: на семинарах и тематических курсах учебно-образовательного отдела Уфимского НИИ глазных болезней АН РБ, кафедры офтальмологии Башкирского государственного медицинского университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них две - в изданиях, рекомендованных ВАК Изданы две методические рекомендации. Научная новизна подтверждена двумя патентами РФ на изобретение и одним решением о выдаче патента РФ на изобретение.

Связь исследовании с проблемными планами

Диссертационная работа выполнена в рамках Государственной научно-технической программы Академии наук Республики Башкортостан - Здоровье населения РБ. «Профилактика заболеваний, медицинские технологии, здоровый образ жизни». Номер государственной регистрации - 03150 от 01.02.2007 г

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 121 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Диссертация иллюстрирована 25 рисунками и содержит 15 таблицами Библиографический указатель содержит 243 источника 127 отечественных и 116 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Матерная и методы исследования Работа выполнена в Уфимском НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан и включает результаты комплексного обследования и лечения 123 пациентов с псевдотумором (псевдоопухолью) орбиты за 1998-2007 ir.

Таблица 1

Распределение иациентов н® виду пеевдотумора орбиты

Виды Число больных

Абс. %

Дакриоаденит 62 50,4

Миозит 39 31,7

Васкулит (очаговый / диффузный) 22(19/3) 17,9

Всего 323 100,0

Среди обследованных пациентов преобладали женщины 72 (58,5%), мужчин было 51 (41,5%). Возраст пациентов - от 16 до 85 лет. В группу исследования включены больные с длительностью течения патологического процесса более 1 месяца. Среди псевдоопухолей орбиты отмечены дакриоаденит, миозит и васкулит (очаговый и диффузный) (табл. 1).

Распределение больных по характеру патологического процесса в зависимости от степени тяжести течения представлено на рис. 1. Легкое течение встречалось у 69 (56,2%) больных, среднетяжелое -44 (35,8%) и тяжелое - у 10 (8%). Псевдоопухоли распределяли по стадиям согласно классификации А.Ф.Бровкнной (1993). У 116 пациентов (94%) имел место псевдотумор в стадии инфильтрации, у 7 (6%) - в стадии фиброза (табл. 2).

тяжелое 8%

Рмс. 1. Распределение пациентов я© степени тяжести течении псевдотумора орбиты (мо КаюМ, 2003)

среднетяжелое

35,8%

легкое

56,2%

Таблица 2

Распределение пациентов по стадиям псевдотумора орбиты

Стадии Число больных

Абс. %

Инфильтрация 116 94,0

Фиброз 7 6,0

Монолатеральное поражение левой орбиты отмечалось в 66 случаях, правой - в 55, билатеральный процесс - у двух пациентов с васкулитом

Инструментальную диагностику заболеваний орбиты проводили с помощью комплексного ультразвукового исследования (УЗИ), в т ч доннлерографического и грехмерного, компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Число пациентов, обследованных каждым методом, представлено в табл 3.

Таблица 3

Число пациентов, обследованных с применением разных методов лучевой диагностики

Метод диагностики Число обследованных пациентов

Абс. %

УЗИ 123 100,0

KT 65 53,0

МРТ 58 47,0

Васкуло-эндотелиальный фактор роста (vascular endothelial growth factor - VEGF) определяли у 47 больных в возрасте от 18 до 66 лет Среди них мужчины составили 24%, женщины - 76%. У 7 человек диагностирован васкулит, у 18 - миозит и у 22 пациентов -дакриоаденит, в том числе у 2 больных отмечено сочетанное поражение - дакриоаденит и миозит. Двустороннее поражение орбиты выявлено лишь у 4% больных, тогда как у подавляющего большинства пациентов (96%) было односторонним. Легкое течение заболевания отмечено в 25 случаях, среднетяжелое - в 19, тяжелое - в

3 случаях. Стадия инфильтрации псевдотумора цитологически определена у 94% пациентов, стадия фиброза - у 6% За норму приняли средний уровень УЕСБ в сыворотке крови (СК) у практически здоровых лиц (контрольная группа из 25 человек), равный 150+16,23 пкг/мл. В слезной жидкости (СЖ) здорового глаза среднее содержание УЕСР составило 115+12,15 пкг/мл

По способу назначенного консервативного лечения больные были разделены на 2 группы основную и контрольную (табл. 4) В основной (68 пациентов) последовательно применяли растворы дипроспана в виде ретробульбарных инъекций, инсталляции дексаметазона и индоколлира, в контрольной (48 больных) -растворы дексазона ретробульбарно, дексаметазон и дикло-ф в виде капель Группы были сопоставимы по видам и тяжести течения псевдотумора орбиты Семь человек с тяжелым течением в стадии фиброза получили оперативное лечение.

Таблица 4

Распределение пациентов основной и контрольной групп но степени тяжести течения псевдотумора орбиты

Течение Основная группа, абс (%) Контрольная группа, абс. (%) Всего, абс. (%)

Легкое 40 (58,8) 29 (60,4) 69 (59,5)

Среднетяжелое 26 (38,2) 18(37,5) 44 (37,9)

Тяжелое 2(3,0) 1 (2,1) 3 (2,6)

Всего 68 (100,0) 48 (100,0) 116 (100,0)

Всем пациентам было проведено офтальмологическое обследование (визо- и рефрактометрия, периметрия, биомикроскопия переднего отдела и оптических сред глазного яблока, офтальмоскопия), которое дополняли специальными офтальмоонкологическими приемами.

С целью количественной оценки степени поражения в зависимости от течения и вида заболевания мы распределили клинические признаки по балльной системе, предложенной

ю

А.ФБровкиной и А.М.Тютюнниковой (1990) При этом учитывали всю совокупнос1ь симптомов и признаков, участвующих в формировании клинической картины заболевания.

Нами предложен способ уточнения оценки клинического течения псевдотумора орбиты на основе иммунологического исследования (Решение о выдаче патента от 15 06.2007 г по заявке на изобретение «Способ прогнозирования тяжести течения псевдотумора орбиты» № 2006126430/15) с определением уровня васкуло-эндотелиального фактора роста в сыворотке крови и слезной жидкости больных. Иммуноферментный анализ проводили с применением стрептавидина в качестве индикаторного фермента с использованием тест-систем CYTEL1SA (США).

Инструментальные исследования выполняли на многофункциональных ультразвуковых системах Sequoia 512 (Acusón, США) (Per уд МЗМПР № 97/751 от 3.07 97), Sono Diagnost 800 (Philips, Германия), HDI-1500 (ATL Philips, Германия), Voluson-730 (Kretz, Германия). Для проведения УЗИ использовали электронные линейные и объемные датчики с рабочей частотой 3,512,0 МГц, дающие четкое изображение изучаемых структур

Серошкальное сканирование дополняли цветовым и энергетическим допплеровским картированием, а также импульсно-волновой допплерографией с регистрацией спектра патологического кровотока в глазной артерии (ГА) и верхней глазной вене (ВГВ)

Анализ кривой распределения спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) после компьютерной обработки позволил оценить скоростные параметры и рассчитать абсолютные и относительные показатели. К первым относятся максимальная скорость в систолу (Vsyst), минимальная диастолическая скорость (Vdiast) и средняя скорость в течение сердечного цикла (Vmean) В число относительных параметров включали три широко распространенных индекса

1. Индекс резистентности (ИР, RI) - отношение разности Vsyst и

Vdiast К Vsyst

2. Индекс пульсационности (ИП, PI) - отношение разности Vsyst И VdlJSt К Vmeda

Вычисляли индекс глазного артерио-венозного соотношения (Патент РФ № 2290871 от 10 января 2007 г на изобретение "Способ диагностики псевдоопухолевых заболеваний орбиты ") по формуле

Vmükc гл ар I VMaKC гл веяа - индекс глазного аргерио-венозного соотношения,

il

где VMaKC гл ар - максимальная систолическая скорость кровотока в глазной артерии,

VMaKC гл. вена ~ максимальная скорость кровотока в верхней глазной вене. По значению индекса глазного артерио-венозного соотношения дифференцировали стадию инфильтрации от стадии фиброза при псевдотуморе орбиты.

Далее формировали объемное ультразвуковое изображение сосудистой системы орбиты путем воспроизведения и сложения множества плоскостных сканограмм при проведении трехмерной ангио- и прозрачной реконструкции Это позволяло проследить пространственное расположение отдельных орбитальных сосудов, дифференцировать венозные и артериальные стволы и определить их соотношение в изучаемом объеме ткани в исследуемой зоне

Оценку васкуляризации проводили путем определения плотности цветовых карт патологических сосудисгых потоков.

Компьютерную томографию проводили на аппарате Somatom-2000 (Siemens, Германия).

Магнитно-резонансную томографию выполняли на аппаратах Magnetom Open H-SP (Siemens, Германия) и Gyroscan (Philips, Германия) при напряженности магнитного поля 0,2-0,5 Тл в трех проекциях.

Диагноз подтверждали гистологическими исследованиями. Местное консервативное лечение псевдотумора орбиты проводили по разработанной нами методике (Патент РФ № 2306863 от 27.09.2007 г. на изобретение «Способ местного консервативного лечения псевдотумора орбиты»).

Препараты, применяемые для лечения в основной и контрольной группах-

ДИПРОСПАН (DIPROSPAN), регистрационный номер: П №013528/01-2001 от 28.11.2001 г., форма выпуска - суспензия для инъекций по 1 мл в ампулах

ДЕКСАЗОН (DEXASON), регистрационный номер: П №0144421/01-2002 от 11.10.2002 г., форма выпуска - раствор для инъекций 4 мг/мл по 1-2 мл в ампулах, флаконах.

ДЬКСАМЕТАЗОН (DEXAMETASON), регистрационный номер. П № 014218/01, форма выпуска - суспензия глазная 0,1% по 10 мл, флакон-капельница

ИНДОКОЛЛИР (INDOCOLLYRE) / И11ДОМЕТАЦИН (INDOMETACIN), регистрационный номер: П № 015363/01, форма выпуска: капли глазные 0,1%, по 5 мл флакон

ДИКЛО-Ф (DICLO-F), регистрационный номер П № 014523/01, форма выпуска: капли глазные 0,1%, по 5 мл флакон.

Лечение псевдотумора проводили исходя из степени тяжести патологического процесса При легком течении применяли раствор дипроспана 1-2 раза в месяц по 1,0 мл ретробульбарно, далее (до 2 месяцев) лечение проводили инсталляциями растворов дексаметазона и индоколлира. При течении средней тяжести ретробульбарно вводили 1,0 мл дипроспана 2-4 раз в месяц, затем назначали 0,1% раствор дексаметазона и 0,1% раствор индоколлира по 2 капле раза в сугки на протяжении 3-4 месяцев.

В контрольной группе лечение проводили раствором дексазона в виде ежедневных ретробульбарных инъекций № 10 по 1,0 мл. Для инстилляций применяли растворы 0,1% дексаметазона и 0,1% дикло-Ф Местную противовоспалительную терапию сочетали с общим лечением

Эффективность лечения псевдотумора орбиты оценивали по исчезновению классификационных клинических признаков, отсутствию фиброзных изменений и восстановлению допплерографических показателей гемодинамики в глазной артерии и в верхней глазной вене Результаты исследований заносили в компьютерную базу данных. Достоверность различий показателей оценивали с помощью критерия Стьюдента. Применяли также корреляционно-регрессионный анализ, используя коэффициент линейной корреляции Пирсона (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основными клиническими признаками псевдотумора служили боль (75%), отек и припухлость периорбитальной области (69%), экзофтальм (32%), диплопия (31%), хемоз конъюнктивы (29%)

Изучены особенности течения заболевания при разных видах псевдотумора орбиты (табл. 5). В 72,4% случаев легкое течение псевдотумора представлено дакриоаденитом, в 16,0% - миозитом и в 11,6% - васкулитом Течение средней тяжести ассоциировалось с миозитом (56,8%) и васкулитом (25,0%) в стадии инфильтрации Тяжелое течение было характерно псевдотумору в стадии фиброза,

13

при этом в патологический процесс обычно были вовлечены слезная железа, экстраокулярные мышцы и ретробульбарная клетчатка

Таблица 5

Связь между видом псевдотумора орбиты и тяжестью его течения

Течение Вид псевдотумора (п) Итого, абс (%)

Дакриоаденит, абс. (%) Миозит, абс (%) Васкулит, абс. (%)

Легкое 50 (72,4%) 11 (16,0%) 8(11,6%) 69 (56,2%)

Средней тяжести 8(18,2%) 25 (56,8%) 11 (25,0%) 44 (35,8%)

Тяжелое 4 (40,0%) 3 (30,0%) 3 (30,0%) 10(8,0%)

Всего 62 (50,4%) 39(31,7%) 22(17,9%) 123 (100,0%)

При легком течении дакриоаденита средний балл клинических признаков составил 3,0+0,10, при течении средней тяжести -8,25+0,20, при тяжелом - 11,0+0,30. Те же показатели для миозита равны соответственно 4,3+0,10; 10,2+0,20 и 13,2+0,20, для васкулита - 2,8+0,05; 10,1+0,50 и 14,6±0,10.

Оценка среднего балла по клиническим признакам при разных видах и различном течении псевдотумора орбиты не выявила достоверных различий ни в контрольной, ни в основной группе. Поэтому мы рассчитали средние баллы для разной степени тяжести течения заболевания, независимо от вида псевдотумора, и в дальнейшем работали именно с этими показателями.

Итак, легкое течение псевдотумора ассоциировалось с дакриоаденитом (72,4%), течение средней тяжести - с миозитом (56,8%) и васкулитом (25,0%) в стадии инфильтрации. Тяжелое течение было характерно для псевдотумора в стадии фиброза. При легком течении средний балл клинических признаков составил 3,4+0,10; при течении средней тяжести - 9,5+0,30; при тяжелом -12,6+0,20.

По данным УЗИ, для псевдотумора на стадии инфильтрации характерны гипоэхогенная неоднородная структура, нечеткие неровные контуры, увеличение размеров анатомических структур

(мышц, слезной железы) и усиленная васкуляризация патологической ткани с высокорезистентным кровотоком. Псевдотумор на стадии фиброза характеризовался повышением эхогенности и отсутствием кровотока внутри патологического образования. При дакриоадените УЗИ дополняли КТ, а при миозите и васкулите - МРТ орбиты.

Среднее значение V^ в ГА на стороне псевдотумора составило 0,41±0,23 м/с, на стороне здоровой орбиты - 0,32±0,16 м/с. Достоверной разницы здесь нет, но можно говорить о тенденции к повышению Vsyst в Г'А на стороне псевдотумора. Отмечен достоверный рост PI и RI на стороне псевдоопухоли- Р1=1,94±0,65 и RI=0,82±0,09 по сравнению со здоровой стороной, где Р1=1,30±0,31 и RI-0,71+0,09 (р<0,05) Средние показатели максимальной скорости в глазной вене составили: -0,G8±0,0l м/с на здоровой стороне ори ты и -0,04±0,02 м/с на стороне псевдотумора (р<0,05) Расстройство кровообращения в ГА и в ВГВ развивается рефлекторно в ответ на воспаление ткани орбиты. По нашему мнению, возрастание V5ySt связано с усилением притока артериальной крови и повышением кровенаполнения ткани орбиты.

Индекс глазного артерио-венозного соотношения в норме равнялся в среднем —4,0±0,01 При псевдотуморе орбиты в стадии инфильтрации показатель индекса глазного артерио-венозного соотношения менялся в сторону достоверного повышения и варьировался от -6,0±0,02 до -12,0±0,03 (р<0,05) В стадии фиброза индекс не отличался от нормы

Определение индекса глазного артерио-венозного соотношения обеспечивало более точную диагностику псевдоопухолевых заболеваний орбиты и позволяло с большей надежностью дифференцировать стадию инфильтрации н стадию фиброза.

При трехмерной ангиореконструкции и прозрачной реконструкции визуализировалась различной степени васкуляризация в патологическом очаге. Данное исследование позволило получить объемное изображение сосуда на всем его протяжении в виде цветовой карты и более масштабно провести пространственный анализ всей сосудистой структуры орбиты. Следует отметить, что методом создания пространственной картины сосудистой системы орбиты при псевдотуморе установлено, что, независимо от вида заболевания, на патологический процесс реагируют все орбитальные структуры. Проведенные нами исследования показали, что

15

комплексное применение цветовых доггплеровских методик в трехмерных режимах позволяет более точно выделить и получить пространственные изображения сосудистой системы орбиты при псевдотуморе, создать объемную картину потоков не только в патологическом очаге, но и во всей орбитальной области

Клиническая картина псевдотумора в стадии инфильтрации коррелировала с цветокодированными объемными

допплерограммами и биохимическими данными

У 44 пациентов из 47 (94%) с псевдотумором орбиты в стадии инфильтрации содержание УЕОР в сыворотке крови выявлено в пределах 159-820 пкг/мл и в слезной жидкости - в пределах 110-470 пкг/мл Средний показатель УЕвЕ в сыворотке крови пациентов составил 462,44+28,23 пкг/мл, что достоверно (р<0,01) отличается от его уровня в сыворогке крови здоровых (150+16,23 пкг/мл). В слезной жидкости средний уровень УЕСР был равен 225+15,00 пк! /мл, что достоверно (р<0,01) выше такового у здоровых лиц (115+12,15 пкг/мл) При псевдотуморе в стадии фиброза уровень УБвР как в слезной жидкости, так и в сыворотке крови не превышал 50+8,00 пкг/мл Содержание УЕвР в сыворотке крови и слезной жидкости при псевдотуморе орбиты в стадии инфильтрации и фиброза прямо коррелирует (г=0,85). Этот биохимический показатель сопоставляли с данными ультразвуковой пространственной карты сосудистой сети псевдотумора (табл 6)

При трехмерной ангиореконструкции и прозрачной реконструкции в патологическом очаге визуализировалась васкуляризация разной степени, в стадии инфильтрации при легком течении псевдотумора -умеренная (++), при течении средней тяжести - выраженная (+++). Отмечено также усиление кровенаполнения в магистральных сосудах орбиты. При псевдотуморе в стадии фиброза выявлено обеднение сосудистой структуры в орбите (+-)

Цветокодированные допплерографические исследо-вания позволили выявить высокую положительную корреляцию между уровнем УЕОБ и степенью васкуляризации (г=0,68; р<0,05)

Таблица 6

Связь между уровнем УЕСЕ и степенью васкуляризацни при псевдотуморе орбиты в зависимости от стадии и течения

Стадия Течение УЕСР в СЖ (пкг/мл) УЕСР вСК (пкг/мл) Степень васкуляризации

Инфильтрации Легкое 260+16,0 380+13,0 Умеренная (++)

Средней тяжести 400+24,0 520+25,0 Выраженная (+++)

Фиброза Тяжелое 49+4,0 50+5,0 Обедненная (+-)

Проведенные нами исследования показали, что у пациентов с псевдотумором орбиты в стадии инфильтрации происходит нарушение ангиогенного фактора роста в сторону его повышения -как в слезной жидкости, так и в сыворотке крови больных. Возможно, это приспособительная реакция организма на купирование патологического состояния, так как новообразованные сосуды берут на себя функцию доставки питательных веществ и кислорода к патологической ткани Однако стенка таких сосудов неполноценна, что приводит к пропотеваншо серозной жидкости и гемы Дальнейшее развитие воспалительного процесса с отеком тканей орбиты сопровождается облитерацией сосудов и ведет к фиброзу ткани орбиты при псевдотуморе. Изучение ангиогенеза с определением уровня ангиогенного фактора свидетельствует о наличии корреляции между биохимическими и

допплерографическими данными Результаты исследований позволяют предположить участие васкуло-эндотелиального фактора роста в развитии ангиогенеза при псевдотуморе орбиты

У 25 из 47 больных (54%) псевдотумором орбиты в стадии инфильтрации содержание УЕОБ в сыворотке крови было выявлено в пределах 360-470 пкг/мл, в слезной жидкости — 240-310 пкг/мл. У 24 из этих пациентов (96%) клинически отмечено легкое течение заболевания, у одного (4%) - течение средней тяжести У 19 пациентов (40%) содержание УЕвР в сыворотке крови составило 710-820 пкг/мл, в слезной жидкости - 400-470 пкг/мл Из этих

больных течение средней тяжести у 18 (95%) из них, легкое - у одного (5%). При тяжелом течении у 3 пациентов (6%) обнаружено резкое снижение содержания УЕвР Полученные данные свидетельствуют о том, что содержание васкуло-эндотелиального фактора роста в С К и СЖ связано со степенью тяжести течения псевдотумора орбиты.

Отмечено повышение активности ангпогенеза в псевдоопухолевой ткани в стадии инфильтрации, выявлена взаимосвязь экспрессии \TEGF с трехмерной допплерографической и клинической картиной. Определение \TEGF можно использовать для уточнения стадии и тяжести течения псевдотумора орбиты, что будет способствовать назначению адекватной медикаментозной терапии, профилактике фиброзных изменений.

В процессе лечения по предложенной нами схеме положительная динамика клинической картины отмечалась уже с первых дней консервативной терапии.

При легком течении в основной группе воспалительный процесс был купирован у 34 больных (85%), и лишь у 6 (15%) отмечена активность псевдотумора - ее уровень составил 0,1+0,03 балла. В контрольной группе остановить патологический процесс удалось у 22 пациентов (76%), балльная оценка эффективности лечения с учетом совокупности клинических остаточных симптомов и признаков составила у них 1,5+0,06. Разница между средними баллами по клиническим признакам псевдотумора орбиты в основной и контрольной группах после лечения достоверна (р<0,01)

При течении средней тяжести в основной группе воспалительный процесс был купирован у 17 больных (65%); у 9 (35%) отмечена активность псевдотумора, составившая 0,5+0,04 баллов. В контрольной группе остановить патологический процесс удалось у 9 пациентов (50%), балльная оценка эффективности лечения с учетом совокупности клинических остаточных симптомов и признаков у них равна 2,0+0,07. Разница между средними баллами клинических проявлений псевдотумора орбиты в основной и контрольной группах после консервативного лечения в этой группе пациентов также достоверна (р<0,01)

Балльная оценка клинической симптоматики позволила количественно определить тяжесть течения заболевания и объективно, достоверно оценить эффективность лечения.

18

При контрольном УЗИ на втором месяце лечения разница в индексах периферического сопротивления кровотока в глазной артерии и скорости кровотока в глазной вене снижалась до 20% в основной группе и до 30% в контрольной На третьем месяце разница в индексах периферического сопротивления кровотока в глазной артерии и скорости кровотока в глазной вене не превышала 15% в основной группе и 21% в контроле. В патологическом очаге кровоток не визуализировался, фиброзные изменения не отмечались. Комплексное УЗИ позволило при наблюдении за пациентами в течение 36 месяцев объективно оценить активность патологического процесса

Способ местного консервативного лечения псевдотумора орбиты с учетом локальной гемодинамической ситуации в области патологического очага в примененной схеме консервативной терапии позволяет повысить эффективность лечения, стабилизировать

патологйческийтфоцесс, улучшить функциональные результаты.

***

Таким образом, совершенствование диагностических мероприятий, включающих комплексное использование клинических, современных ультразвуковых исследований и биохимических данных с разработкой новых способов консервативной терапии обеспечивает более точную диагностику неевдотумора орбиты, способствует улучшению функциональных результатов лечения п позволяет предотвратить развитие фиброзных изменений.

Выводы

1 Комплексное клинико-офтальмологическое, трехмер-ное ультразвуковое и биохимическое исследование позволяет повысить информативность ранней дифференциальной диагностики и оптимизировать тактику консервативного лечения псевдотумора орбиты.

2 Определена степень тяжести течения различных видов псевдотумора орбиты. При дакриоадените достоверно чаще встречается легкое течение (72,4, р<0,05), миозит и васкулит характеризовались преимущественно течением средней тяжести (соответственно 56,8% и 35%, р<0,05) Тяжелое течение псевдотумора наблюдается в стадии фиброза, когда в патологический процесс вовлекаются слезная железа, экстраокулярные мышцы и ретробульбарная клетчатка

3 Предложенный индекс глазного артсрио-венозного соотношения на основе допплерографического исследования магистральных сосудов орбиты позволяет дифференцировать стадии псевдотумора орбиты В стадии инфильтрации псевдотумора орбиты этот индекс достоверно выше и составляет в среднем -8,5±0,10; в стадии фиброза он не превышает —4,0±0,08 (р<0,05)

4. Изучение содержания васкуло-эндотелиального фактора роста (УЕвР) в слезной жидкости и в сыворотке крови у пациентов с псевдотумором орбиты показало, что уровень УЕОР связан с характером течения и стадией заболевания он достоверно повышается при легком (260+16,0 пкг/мл в СЖ и 380+13,0 пкг/мл в СК) и среднетяжелом (400+24,0 пкг/мл в СЖ и 520+25,0 пкг/мл в СК) течении в стадии инфильтрации (р<0,05), тогда как при тяжелом течении в стадии фиброза отмечено достоверное его снижение (менее 50+5,0 пкг/мл в СЖ и в СК).

5. Разработанная схема локальной консервативной терапии псевдотумора орбиты с учетом тяжести течения заболевания позволяет повысить результаты лечения на 9% - у больных при легком течении и на 15% - при среднетяжелом течении по сравнению с контролем.

Список опубликованных работ по теме диссертации

I. Гайсина, Г.Ф. Комплексная ультразвуковая диагностика опухолей и псевдоопухолевых заболеваний орбиты / А.Ф.Габдрахманова, М Т.Азнабаев // Вестн. офтальмол. - 2006 -№4 -С. 7-12.

2. Гайсина, Г.Ф. Случай метастаза эмбрионального рака яичка в глаз / А.Ф.Габдрахманова, М.Т.Азнабаев, А Э.Бабушкин, НА.Кушнир, М.К.Галлямов // Вестн. офтальмол - 2004 — № 3. -С. 48-49.

3. Гайсина, Г.Ф. Гемо динамические индексы в дифференциальной диагностике опухолей и псевдоопухолей орбиты / М.Т Азнабаев, А..Ф.Габдрахманова, JI.P Алтынбаева // Уфа. - 2005. -13 с.

4. Гайсина, Г Ф. Консервативное лечение псевдотумора орбиты на основе допплерографических и иммунологических показателей / А.Ф.Габдрахманова, О.Г.Смольникова // Уфа. - 2006. - 11 с.

5. Гайсина, Г.Ф Клиническое применение бромантана в комплексной терапии псевдотумора орбиты / А.Ф Габдрахманова, А.Р.Халимов, С А.Сергеева // В кн.: Материалы Межрегиональной научно-практической конференции. — Челябинск - 2004 -С.178-180.

6. Гайсина, Г.Ф Специальные ультразвуковые методы исследования в диагностике онкопатологии орбиты / А.Ф.Габдрахманова, О.Г.Смольникова, Л.Р.Алтынбаева, Н.С.Чернова // В кн: Проблемы современной оф1альмологии. Сб. науч. тр, поев. 80-летию УфНИИ ГБ. - Уфа - 2006. - С. 89-90.

7 Гайсина, Г.Ф Роль гемодинамических индексов в дифференциальной диагностике опухолей и псевдоопухолей орбиты / А.Ф.Габдрахманова, М.Т.Азнабаев, Л.Р.Алгынбаева // Пробл. офтальмол. - Уфа. - 2006. - № 1. - С 21-24

8. Гайсина, Г.Ф. Диагностический алгоритм при псевдопухолевых заболеваниях орбиты / А.Ф Габдрахманова, А Ж Жуманиязов // В кн.. Актуальные вопросы диагностики и лечения глазных болезней. Матер межд. науч.-практ. конф Ассоциации офтальмологов тюркоязычных стран - Алматы - 2006. -С.332-335.

9 Гайсина, Г.Ф. Диагностика и лечение псевдотумора орбиты / А.Ф.Габдрахманова И В кн.: Офтальмология стран Причерноморья,

21

В808-4 Сб науч тр. науч -практ. конф - Анапа. - 2006. -С. 299-301.

10. Гайсина, Г.Ф. Допплеро-биохимические параллели при псевдотуморе орбиты / А Ф Габдрахманова, Л Ш.Ишбердина, Н.Е Шевчук // В кн • Материалы XIV научно-практической конференции офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза». - Екатеринбург - 2006. - С. 34-35

11 Гайсина, Г.Ф. Прогнозирование псевдотумора орбиты на основе клинических и допплеро-биохимических данных / А.Ф Габдрахманова // Проблемы офтальмологии - 2007. В печати.

12. Гайсина, Г.Ф. Прогнозирование псевдотумора орбиты на основе допплеро-биохимических данных / А.Ф Габдрахманова, Л ЛИ.Ишбердина, Н Е.Шевчук // В кн : Брошевские чтения Тр Всеросс конф., поев 105-летию со дня рождения проф Т.И.Ерошевского. - Самара. - 2007. - С 532-534.

13 Гайсина, Г Ф Допплеро-биохимические паршшели при псевдотуморе орбиты / Г Ф.Гайсина // В кн: Инновационные технологии в офтальмологии Сб науч тр конф молодых ученых. -Уфа.-2007 -С 103-104

Патенты РФ

1. Способ диагностики псевдоопухолевых заболеваний орбиты / М.Т.Азнабаев, А.Ф.Габдрахманова, Г Ф Гайсина // Патент РФ №2290871 от 10 01.2007 г.

2. Способ местного консервативного лечения псевдотумора орбиты / А.Ф.Габдрахманова, Г.Ф Гайсина, О Г.Смольникова // Патент РФ № 2306863 от 27.09.2007 г

3. Способ прогнозирования тяжести течения псевдотумора орбиты / А.Ф Габдрахманова, Г.Ф.Гайсина, Н Е.Шевчук // Решение о выдаче патента РФ по заявке на изобретение № 2006126430/15 от 15.06.2007 г

Подписано з печать 17 05 2008 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печать ризограАическая Тираж 100 экз Заказ 164 Гарнитура «Типе8Ые\у11отап» Огпечатано с готовых оригинал-макетов в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО Объем 0,9 пя Уфа, Карла Маркса 12 корп 4, т/ф 27-27-600, 27-29-123

Актуальность проблемы; Псевдотумор — это идиопатическое неспецй-, фическое неинфекционное воспалительное заболевание,-.поражающее все: мяг-котканные структуры орбиты; Среди причин, вызывающих' синдром экзофтальма, псевдотумор занимает: второе место по частоте после опухолей орбиты (А.Ф.Бровкина, 2002). Псевдотумор нередко становится; показанием к экзенте-рации орбиты, приводит к. потере зрительных; функций и инвалидизации' больного. " • . : ■ ■'. ■. ''

Эффективная, диагностика- и лечение этойпатологии - одна из; важных проблем офтальмологии. Сложность,дифференциальной.;диагностики'; обусловлена сходством-: клинической картины; псевдотумора орбиты, с истинными; ее новообразованиями. В; настоящее время;в>диагностикегпсевдотумора,орбиты.широко^^ ются . ультразвуковые - методы; . исследования. . Сообщения ' М;Т.Азнабаева , и А.Ф:-Габдрахмановой' (2002-2005) свидетельствуют об;:изменение/гемодинамики в глазнойартерии:из ткани:псевдотумора;в зависимости1;от;его;стадии:-©Дг нако венозный кровоток и трехмерная .ангиоархитектоника орбитальной облас-^ ти при псевдотуморе детально не изучены:

Известно, что при диабете, воспалительных и опухолевых заболеваниях развивается- патологический- ангиогенез (А.Ю.Барышников,. • Е. В: Степанова, М.Р.Личиницер, 2000). Вмолекулярной.теорииангиогенеза'факторростаэндо-телия сосудов занимает одну, из ключевь1х:позициЙ4(А.]у1тсЦепко^ T.Bauer*et all, . 1994): Имеются сведенияюб^определёнии^факторафоста эндотелйя;хосудов; при: опухолях различной' локализации; щ генеза* (Н.Е.Кушлинский, 2002). Функции . отдельных стимуляторов неоангиогенеза изучены in vitro и in vivo,. однако их эффекты в биологических жидкостях, а также их роль в развитии .псевдоопухолевого процесса, орбиты до конца не раскрыты. Оценка экспрессии фактора роста эндотелия сосудов. и взаимосвязь этого показателя . с клинкко-морфологическими и гемодинамическими: особенностями при псевдотуморе орбиты в зависимости от течения и стадии заболевания-не: проводилась. .

Патогенетически ориентированные методы лечения псевдотумора орбиты - неспецифическая противовоспалительная терапия глюкокортикоидными и нестероидными средствами, ферментотерапия, иммунокоррекция и магиито-инфракрасно-лазерная терапия^радиотерапия и применение цитостатиков. Способы и эффективность лечения зависят от выраженности патологического процесса. Недостаточно активная' и не поэтапная? противовоспалительная терапия способствует, переходу патологического процесса из стадии инфильтрации в стадию' фиброза. Кроме; того, сроки госпитализации-пациентов, с псевдотумором,. установленные современными, медико-экономическими: стандартами, на практике, не всегда позволяют, полностью купировать патологический процесс. В связи с этим необходимо иметь в виду, что прерванное и незаконченное, лечение псевдотумора орбиты: в 14,2% случаев, приводит ю-'рецидивам (О.С.Аверьянова, 1991). ' •; ■■;'""

Псевдотумор - средней тяжести' представляет значительную сложность для

• • • • * лечения. Поэтому очень важно выбрать»правильную тактику и схему лечебных мероприятий. Неправильный выбор дозы и схемы: применения препаратов^ а

- ' ^ ' также их нерациональное сочетание затягивают терапию и не позволяют добиться стойкой ремиссии. В результате неадекватного и неполного лечения пациенты поступают в стационар несколько раз, проходят повторные курсы консервативной терапии, а случается, что их даже оперируют по ошибке.

Местно препараты назначают в виде инсталляций, парабульбарных и рет-робульбарных инъекций (В.Г.Лихванцева, А.Ф.Бровкина, Л.Л.Михайлова, 2000). По данным зарубежных авторов, локальное лечение должно продолжаться не менее 5 недель (S.S.Ahn Yuen, P.A.Rubin, 2003). Но ежедневные ретро-бульбарные инъекций в течение длительного времени приводят к дополнительной травме мягких тканей орбиты и усугубляют течение псевдотумора.

Совокупность нерешенных вопросов; касающихся дифференциальной диагностики и оптимизации лечения псевдотумора орбиты различного течения, обусловила актуальность настоящей работы. Цель работы: повышение эффективности комплексной диагностики и консервативного лечения псевдотумора орбиты на-основе оптимизации'лечебно-диагностических мероприятий.

Задачи исследования:

Изучить особенности клинических проявлений разных видовпсевдо-тумора. орбиты (васкулита, дакриоаденита и миозита) при различном характере течения патологического процесса путем количественного анализа офтальмологической симптоматики и данных комплексного ультразвукового обследования.

2. Предложить на основе допплерографического исследования способ диагностики псевдотумора орбиты, позволяющий, дифференцировать'стадию инфильтрации от фиброза.

3: Исследовать содержание васкуло-эндотелиального фактора роста, в с слезной жидкости и в сыворотке крови, определить его значение для^ оценки* степени тяжести течения псевдотумора орбиты.

4. Разработать схему консервативного лечения псевдотумора орбиты с применением глюкокортикоида пролонгированного действия — дипроспана и нестероидного противовоспалительного препарата — индоколлира.

Научная новизна

Представлена взаимосвязь клинической картины при разных видах и различном течении псевдотумора орбиты.

Выявлены дифференциально-диагностические признаки псевдотумора орбиты в режиме ангиореконструкции и объемной прозрачной реконструкции в корреляции с клинической картиной.

Разработан индекс глазного артерио-венозного соотношения для дифференциации стадий псевдотумора орбиты на основе допплерографического изучения особенностей гемодинамики.

Впервые установлено, что уровень содержания васкуло-эндотелиального фактора роста в сыворотке крови и слезной жидкости связан со стадией и тяжестью течения псевдотумора орбиты.

Разработана схема медикаментозной терапии псевдотумора орбиты, поI зволяющая повысить эффективность лечения. Практическая значимость

Определены диагностические критерии, позволяющие дифференцировать стадии псевдотумора орбиты на основе анализа взаимосвязи объемных характеристик васкуляризации с клинической симптоматикой.

Предложен способ диагностики и контроля эффективности лечения псевдотумора орбиты путем определения гемодинамического индекса,

Показано, что определение уровня васкуло-эндотелиального фактора роста в сыворотке крови и слезной жидкости позволяет уточнить характер и,тече ' ■ * /, л ^ ние псевдотумора орбиты. * -

Разработана схема консервативного лечения псевдотумора орбиты в зависимости от стадии; клинически доказана эффективность этой схемы. I 5

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплекс диагностического обследования пациентов с псевдотумором орбиты, включающий клинические, ультразвуковые и биохимические методы, повышающий эффективность диагностики.

2. Метод консервативного лечения псевдотумора орбиты, способствующий оптимизации терапии и улучшению исходов.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на:

- Конференции Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2006);

- Научно-практической конференции "Воспалительная патология органа зрения" (Челябинск, 2007);

- Всероссийской конференции «Брошевские чтения» (Самара, 2007).

- Региональной научно-практической конференции Уфимского НИИ глазных болезней АН РБ молодых ученых «Инновационные технологии в офтальмологии» (Уфа, 2007).

Внедрение результатов работы. Основные положения работы внедрены в клиническую практику:

- отделений Уфимского НИИ глазных болезней;

- Челябинского областного онкологического диспансера;

- офтальмологического отделения Республиканской клинической больницьъМЗ Республики Татарстан г. Казани;

- офтальмологического отделения городской детской больницы ■ г. Красноярска;

- детской больницы восстановительного лечения г. Екатеринбурга. *

Результаты работы используются в учебном процессе: на семинарах и тематических курсах учебно-образовательного отдела Уфимского НИИ глазных t болезней АН РБ, кафедры офтальмологии Башкирского государственного медицинского университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них две - в журналах, рекомендованных ВАК. Изданы две методические рекомендации. Научная новизна подтверждена двумя патентами РФ на изобретение и одним решением о выдаче патента РФ на изобретение.

Связь исследования с проблемными планами. Диссертационная работа выполнена в рамках Государственной научно-технической программы Академии наук Республики Башкортостан - Здоровье населения РБ: «Профилактика заболеваний, медицинские технологии, здоровый образ жизни». Номер государственной регистрации - 03150 от 01.02.2007 г.

Структура и объем работы 1

Диссертация изложена на 121 странице, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 25 рисунками и содержит 15 таблиц. Библиографический указатель содержит 243 источника: 127 отечественных и 116 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное - клинико-офтальмологическое, трехмерное ультразвуковое и биохимическое исследование позволяет повысить информативность ранней дифференциальной диагностики и оптимизировать тактику консервативного лечения псевдотумора орбиты.

2. Определена степень тяжести течения различных видов псевдотумора орбиты. При дакриоадените достоверно чаще встречается легкое течение (72,4%, р<0,05), миозит и васкулит характеризовались преимущественно течением средней тяжести (соответственно 56,8% и 35%, р<0,05). Тяжелое течение псевдотумора наблюдается в стадии фиброза, когда в патологический процесс вовлекаются слезная железа, экстраокулярные мышцы и ретробульбарная клетчатка.

3. Предложенный индекс глазного артерио-венозного соотношения на основе допплерографического исследования магистральных сосудов орбиты позволяет дифференцировать стадии псевдотумора орбиты. В стадии инфильтрации псевдотумора орбиты этот индекс достоверно выше и составляет в среднем -8,5+0,10; в стадии фиброза он не превышает — 4,0±0,08 (р<0,05).

4. Изучение содержания васкуло-эндотелиального фактора роста (VEGF) в слезной жидкости и в сыворотке крови у пациентов с псевдотумором орбиты показало, что уровень VEGF связан с характером течения и стадией заболевания: он достоверно повышается при легком (260+16,0 пкг/мл в СЖ и 380+13,0 пкг/мл в СК) и среднетяжелом (400+24,0 пкг/мл в СЖ и 520+25,0 пкг/мл в СК) течении в стадии инфильтрации (р<0,05), тогда как при тяжелом течении в стадии фиброза отмечено достоверное его снижение (менее 50+5,0 пкг/мл в СЖ и в СК).

5. Разработанная схема локальной консервативной терапии псевдотумора орбиты с учетом тяжести течения заболевания позволяет повысить результаты лечения на 9% - у больных при легком течении и на 15% - при среднетяжелом течении по сравнению с контролем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности диагностики и информативности рекомендуется у пациентов с псевдотумором орбиты проведение ультразвукового исследования в режиме ангиореконструкции.

2. Для дифференциации стадии инфильтрации от фиброза необходимо использовать допплерографический гемодинамический индекс.

3. Рекомендуется определение васкулоэндотелиального фактора роста для прогноза степени тяжести течения и проведения оптимальной схемы лечения псевдотумора орбиты.

4. Разработанную схему медикаментозной терапии псевдотумора орбиты, включающую глюкокортикоид пролонгированного действия в сочетании с нестероидным противовоспалительным препаратом целесообразно применять в клинической практике.