Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оптимизация комплексного лечения больных быстропрогрессирующим пародонтитом с применением иммуномодулирующей терапии

ВЕДЯЕВА Анна Петровна

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИМ ПАРОДОНТИТОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

14.01.14 —стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 АВГ 2011

Саратов 2011

4852294

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Булкина Наталия Вячеславовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Михальченко Валерий Федорович;

доктор медицинских наук, доцент Коннов Валерий Владимирович.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации,

Защита диссертации состоится «_» _2011г. в_часов не

заседании диссертационного совета Д208.094.04 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПС «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России».

Автореферат разослан «_» _ 2011г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, профессор

Музурова JI.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания пародонта представляют серьезную проблему современной медицины ввиду почти 100%-ной распространенности и все возрастающей поражаемости лиц молодого возраста. При этом все чаще встречается агрессивный пародонтит, в частности, быстропрогрессирующий пародонтит (БП11), имеющий практически непрерывно рецидивирующее течение (Модина Т.Н., 2001; Безрукова И.В., Грудяпов А.И., 2003; Орехова Л.Ю., 2004; Ласкарис Д., Скалли К., 2005; Мамедли Д.А., 2009; Haffajee A.D., Socransky S.S., 2000).

Микробный фактор является определяющим в развитии быстропрогрессирующего пародонтита.. Механизмы повреждения тканей пародонтального комплекса сложны и связаны, в первую очередь, с инфекционно-аллергическими процессами, метаболическими и функциональными расстройствами, которые обусловлены сдвигами гормонального, иммунного и цигокинового статусов (Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2005; Григорян A.C., Фролова O.A., 2006; Атрушкевич В.Г., 2009; Kinane D. F., 2001; Vitkov L., Krautgarther W.D., Hannig M., 2005).

В настоящее время установлена важная роль провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в регуляции воспаления в тканях пародонта (Мащенко. И.С., 2003; Петрова Т.Г. с соавт., 2007; Вольф Г.Ф. с соавт., 2008). Усиление продукции антигенстимулированными моноцитами, тканевыми макрофагами, лимфоидной тканью провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, IL-8 и ряда других) сопровождается развитием полимодальных локальных и дистантных эффектов, приводящих в конечном итоге к нарушениям микроциркуляции в тканях пародонта, распаду коллагена периодонтальных связок, резорбции костной ткани альвеолярных отростков челюстей путем непрямой дифференцировки предшественников остеокластов (Цепов Л.М. с соавт., 2001; Попукалина Е.В., Булкина Н.В., Карпенко И.Н., 2008). Ингибирующим эффектом на синтез провоспалительных цитокинов обладает трансформирующий фактор роста - TGF-ßl, который, в свою очередь, стимулирует пролиферацию фибробластов, синтез белков межклеточного матрикса, коллагена, а в конечном итоге - процессы регенерации.

В условиях хронического воспалительного процесса в пародонте происходит неизбежное повреждение эпителиального барьера, что в совокупности с микробной агрессией приводит к активации эпителиальных клеток. При этом эпителиоциты приобретают свойства иммунокомпетентных клеток и начинают выделять цитокины (1Ь-1, 1Ь-6, 1Ш-у), а также хемокины, ответственные за привлечение в слизистую оболочку циркулирующих Т-лимфоцитов (ТОТ-а, 1Ь-8). Отсюда очевидно, что состояние эпителия определяет качество местного иммунного ответа, и наоборот, а вместе они влияют на характер и течение воспалительного процесса в пародонте при контакте с микроорганизмами (Петрова Т.Г. с соавт., 2007). При неблагоприятном течении инфекционно-воспалительного процесса оно приобретает черты хронического, упорно рецидивирующего.

В силу этих причин патогенетически оправданным и необходимым компонентом комплексного лечения заболеваний пародонта является иммунокорригирующая терапия, позволяющая активизировать местный иммунитет, то есть, как можно эффективнее повысить способность тканей к защите от инфекции и регенерации. Наше внимание привлек препарат гепон, который обладает не только иммуномодулирующими свойствами за счет изменения спектра синтезируемых клетками цитокинов (Лукина Л.В., 2007), но и повышает функциональную активность фибробластов и эпителиальных клеток, что улучшает способности эпителиальных покровов к регенерации.

Анализ данных литературы показал отсутствие исследований, посвященных оценке эффективности местного применения гепона в комплексном лечении быстропрогрессирующего пародонтита и его влиянию на показатели цитокинового баланса десневой жидкости и клеточной пролиферации эпителиоцтитов десны. Проведение данных исследований позволит разработать новую схему комплексного лечения быстропрогрессирующего пародонтита, что является актуальной задачей современной стоматологической практики.

Цель исследования: повысить эффективность комплексного лечения больных быстропрогрессирующим пародонтитом путем применения иммуномодулирующего препарата гепон.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние гепона на клиническое течение быстропротрестирующего пародонтита.

2. Определить характер изменений цитокинового профиля жидкости пародонтальных карманов (провоспалительных цитокинов - 1Ь-1р, 1Ь-8, 1Ш-у; противовоспалительных - 1Ь-4, 1Ь-10; трансформирующего фактора роста р и остеопротегерина - ОРО) у больных быстропрогрессирующим пародонтитом на фоне применения гепона.

3. Оценить количественные и качественные цитологические составы содержимого пародонтальных карманов у больных быстропрогрессирующим пародонтитом на фоне терапии гепоном.

4. Изучить характер изменений функциональной морфологии эпителиоцитов десны у больных быстропрогрессирующим пародонтитом в ходе применения гепона.

5. Сравнить эффективность применения гепона в виде раствора и мази в комплексной терапии бысгропрогрессирующего пародонтита.

Научная новизна. Впервые были изучены особенности воздействия гепона на ткани пародонта и разработана оптимальная схема применения препарата в комплексной терапии бысгропрогрессирующего пародонтита.

Впервые изучена динамика провоспалительных цитокинов - 1Ь-1р, 1Ь-8, 1РЫ-у; противовоспалительных цитокинов - 1Ь-4, 1Ь-10; трансформирующего фактора роста р и остеопротегерина - ОРО в экссудате пародонтальных карманов больных быстропрогрессирующим пародонтитом при местном применении гепона.

Определены цитологические изменения в содержимом пародонтальных карманов и характер изменения функциональной морфологии эпителиоцитов десны при местном применении препарата гепон.

Впервые проведена сравнительная оценка динамических изменений клинических показателей на этапах комплексного лечения больных быстропрогрессирующим пародонтитом с применением гепона в виде раствора и мази и установлена достоверно более высокая эффективность применения гепона в виде мази.

Практическая значимость. Для стоматологической практики обоснована возможность применения гепона в комплексном лечении быстропрогрессирующего пародонтита.

В результате местного применения гепона повысилась эффективность лечения больных быстропрогрессирующим пародонтитом и увеличился период ремиссии за счет коррекции соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в экссудате пародонтальных карманов и улучшения процессов регенерации тканей пародонта.

Сформулированы рекомендации по комплексному лечению больных быстропрогрессирующим пародонтитом с использованием гепона.

Положения, выносимые на защиту:

1. Быстропрогрессирующий пародонтит сопровождается дисбалансом провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в экссудате пародонтальных карманов, повышением уровня трансформирующего фактора роста р и снижением остеопротегерина, а также нарушением процессов регенерации эпителиоцитов десны, степень выраженности которых находится в прямой зависимости от тяжести воспалительно-деструктивных процессов в пародонте.

2. Применение гепона в комплексной терапии быстропрогрессирующего пародонтита обеспечивает значительное повышение уровня противовоспалительных цитокинов в экссудате пародонтальных карманов, снижение концентрации провоспалительных цитокинов, нормализацию содержания трансформирующего фактора роста р и остеопротегерина, улучшение процессов регенерации тканей пародонта.

3. Сравнительная оценка эффективности местного применения гепона в виде раствора и мази позволяет определить предпочтительный выбор мази.

4. Базовая антибактериальная и противовоспалительная терапия быстропрогрессирующего пародонтита с включением иммуномодулятора гепона позволяет сохранить ремиссию заболевания у 71% больных в течение 6 месяцев. Традиционная тактика (тактивин) обеспечивает ремиссию заболевания в 56%

случаев. Лечение больных БГТП без применения иммунокорригирующей терапии -лишь в 43% случаев.

Апробация и внедрение результатов работы. Основные итоги работы представлены на Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2006); на 68-й научно - практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета: «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2007); на Межрегиональной конференции «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии» (Волгоград, 2008); на Всероссийской конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2008); на III Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения -2009» (Санкт-Петербург, 2009).

Результаты исследования внедрены в практику работы Консультативной стоматологической поликлиники и учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России. Основные положения диссертации вошли в монографию «Иммуномодулирующая терапия при воспалительных заболеваниях пародонта».

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, издана монография, получен 1 патент на изобретение.

Объем il структура диссертации. Работа изложена на 151 странице машинописи и состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей объекты и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 271 источник, из них 188 отечественных и 83 иностранных. Диссертация иллюстрирована 5 таблицами и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведено обследование 100 человек, из которых 20 практически здоровых добровольцев и 80 больных быстропрогрессирующим пародонтитом. Все пациенты были разделены на четыре группы: I группу (40 человек) составили больные БПП, в комплексном лечении которых применялся иммуномодулирующий препарат гепон; во II группе (20 человек) лечение проводили без применения иммунокорригирующей терапии (без ИТ); в Ш группе (20 человек) использовали тактивин; контрольную IV группу (20 человек) составили добровольцы с интактным пародонтом.

Критерии включения пациентов в исследование: возраст - от 17 до 35 лет (табл. 1); достоверный диагноз БПП; информированное согласие пациента.

Дизайн исследования: открытое рандомизированное.

Таблица 1

Распределение обследованных пациентов по возрастным группам и полу

Возраст Пол 1 группа (гепон) II группа (безИТ) III группа (тактивин) IV группа (контроль)

п % п % п % л %

от 17 до 25 лет Ж 2 10 2 10 2 10 3 15

М 3 15 3 15 3 15 2 10

от 25 до 30 лет Ж 5 25 4 20 4 20 3 15

м 3 15 3 15 4 20 3 15

от 31 до 35 лет ж 4 20 4 20 4 20 5 25

м 3 15 4 20 3 15 4 20

Всего 20 100 20 100 20 100 20 100

Быстропрогрессирующий пародонтит верифицировали в соответствии с классификацией R.C. Page и Н.Е. Schroeder (1982). Критерии постановки диагноза-быстропрогрессирующий пародонтит (БПП): молодой возраст пациентов обоего пола (от 17 до 35 лет); продолжительность заболевания, составляющая от 1 года до 5 лет; генерализованный и прогрессирующий характер деструкции костной ткани, данные объективного исследования (Дмитриева JI.A., 2001; Безрукова Н.В., Грудянов А.И., 2003).

Критерии исключения пациентов из исследования - наличие острой коронарной патологии, сахарный диабет, онкологические заболевания любой локализации, отказ больного от обследования. При сборе анамнеза у всех больных учитывались такие факторы, как длительность заболевания, характер течения процесса в пародонте, результаты ранее проводимого лечения, продолжительность ремиссий.

Оценку стоматологического статуса проводили в соответствии с рекомендациями И. В. Безруковой, 2001, и JI. Ю. Ореховой, 2004. Всем больным выполняли комплексное обследование. Анамнестические и клинические данные пациентов с заболеванием тканей пародонта регистрировали в истории болезни по форме № 043/у и индивидуальной карте обследования.

Для объективной оценки состояния тканей пародонта в процессе наблюдения и лечения больных использовались следующие тесты:

1) упрощенный индекс гигиены ОШ-s (Greene J.C., Vermillion J. R., 1960);

2) папиллярно-маргиналыю-альвеолярный индекс - РМА (Parma G., 1960);

3) пародонтальный индекс - PI (Russel А., 1967);

4) индекс кровоточивости десневой борозды SBI (Muhlemann H.R., 1971);

5) определение патологической подвижности зубов (Flesar TJ. et al., 1980):

6) определение глубины пародонтальных карманов (по ВОЗ). Рентгенологическое исследование зубочелюстной системы (Рабухина И.А.,

1991) - ортопантомограмма, прицельная внутриротовая рентгенограмма отдельных групп зубов

Иммунологическое обследование состояло в определении содержания цитокинов (IL-lp, IL-8, IFN-y, IL-4, IL-10), трансформирующего фактора роста (3 и остеопротегерина в экссудате пародонтальных карманов методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов фирмы «Вектор Бест» (Новосибирск, РФ).

Цитологическое исследование содержимого пародонтальных карманов проводили с использованием набора Leukodif 200 (PLIVA-Lachema a. s., Чеш. Респ.). В цитограммах под микроскопом (Unico G380, USA) с объективом PZO 10/0,24 и окуляром PZO 10 х 9 под увеличением 1000 изучали популяции

эпителиальных и соединительнотканных клеток. Подсчитывали относительное процентное содержание эпителиальных клеток, полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ), моноцитов, лимфоцитов.

Эпителиоциты, вступившие в различные стадии клеточного цикла, изучали иммуногистохимическим методом [proliferating cell nuclear antigen - PCNA] с применением моноклональных антител к пролиферирующему клеточному ядерному антигену (клон РС10, Sigma, St. Louis, USA, титр 1:1000). Пролиферативную активность клеток определяли по формуле: Ipcna (%) = N (количество ядер, иммунопозитивных к PCNAi) /N (общее количество ядер) х 100, где N- количество ядер на 1 кв. мм площади среза.

Обследование больных БПП проводили при первом посещении до лечения, через 1 месяц после курса местной терапии с целью предоперационной подготовки, через 3 месяца после хирургического лечения и в отдаленные сроки - через 6 месяцев от начала лечения.

Больным всех обследуемых групп проводили комплексное лечение, которое включало контроль и коррекцию индивидуальной гигиены полости рта; профессиональную гигиену полости рта (удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений) с последующим медикаментозным орошением пародонтальных карманов 0,06%-ным раствором хлоргексидина биглюконата; санацию полости рта; избирательное пришлифовывание; по показаниям - иммобилизацию подвижных зубов путем временного шинирования.

В комплексную предоперационную подготовку больных I группы был включен препарат гепон (Иммафарма), относящийся к группе иммуномодуляторов. Гепон представляет собой синтетический пептид, состоящий из 14 аминокислотных остатков. Для определения оптимальной методики применения препарата пациенты были разделены на 2 подгруппы: 20 пациентам проводили инсталляцию пародонтальных карманов и аппликацию на десну (2мг гепона растворяли в 2мл воды для инъекций) по 15 мин, 10 процедур, через день; 20 пациентам осуществляли аппликацию гепона в виде мази (гепон - 0,006; ланолин -10,0; масло оливковое - 10,0; вода для инъекций - 10,0). Курс лечения составлял 10 процедур, по 15 мин., проводимых через день.

Больным II группы в комплексной терапии не применяли иммунокорригирующий препарат. Лечение больных III группы проводили с применением тактивина - традиционного иммунокорригирующего средства, которое длительное время используется в терапии пародонтита. Тактивин («Биомед» им. И.И. Мечникова) — препарат полипептидной природы, полученный из вилочковой железы крупного рогатого скота, представляющий собой прозрачную бесцветную жидкость; выпускается в виде готового 0,01%-ного раствора в ампулах по 1 мл (10 процедур, по 15 мин., проводимых через день).

Общее лечение включало в себя назначение в до- и послеоперационном периодах антибактериального препарата «Рулид» по 150 мг 2 раза в день в сочетании с низоралом по 200 мг 1 раза в день на протяжении 10-14 дней (в зависимости от клинической динамики).

Исследования у здоровых и больных людей выполнены с их информированного согласия и соответствовали этическим принципам, предъявляемым Хельсинкской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Médical Association of Helsinki, 2000г., ред.).

Вариационно - статистическая обработка клинических показателей и данных цитологических исследования проведена общепринятыми для медико-биологических исследований методами (расчет средних арифметических величин, среднего квадратичного отклонения, ошибки репрезентативности для каждого параметра, сравнение средних величин по критерию Стьюдента) с помощью программного пакета EXEL v 5,0 (Microsoft). Статистическая обработка результатов исследования цитокинов производилась набором программ Stat Soft Statistica v 6.0. Результаты представлены в виде медианы с интерквартильным размахом (25 - 75 процентиль); для определения достоверности различия между группами использовался критерий Крускала-Уоллиса.

Результаты исследования. У пациентов с быстропрогрессирующим пародонтитом, по данным анамнеза, давность заболевания составляла от одного до пяти лет. При обследовании больных были выявлены жалобы на неприятный запах изо рта, гиперемию в области десен, кровоточивость во время чистки зубов, при приеме твердой пищи, наличие зубных отложений, изменение положения и подвижность зубов, а также периодическое гноетечение. При объективном

обследовании отмечались воспалительные явления, отечность десневых сосочков, гиперемия десны, выраженная кровоточивость. Значения индекса РМА составляли 47,7 5±2,4%; глубина пародонтального кармана определялась до 8,5 мм, PI-6,47±0,05, зубы имели 2-3-ю степени подвижности. У всех больных выявлены надцесневые и поддесневые зубные отложения. Показатели УИГ составили 2,2±0,05, что соответствовало плохому состоянию гигиены полости рта. На ортопантомограмме отмечалась выраженная деструкция костной ткани межзубной перегородки, которая характеризовалась исчезновением компактной пластинки, резорбцией межальвеолярной перегородки на 14 и более ее высоты, поражением фуркаций в вертикальном направлении от 4 до 8 мм (подкласс В), выраженными явлениями остеопороза.

У 19 (23,75%) пациентов быстропрогрессирующим пародонтитом отмечается несоответствие тяжести клинических проявлений и степени деструктивных процессов костной ткани альвеолярных отростков челюстей: при незначительной степени воспаления десневого края рентгенологически наблюдалась выраженная активная деструкция костной ткани.

Комплексная терапия больных БПП с применением гепона сопровождалась прогрессивным улучшением клинических показателей состояния тканей пародонта (рис. 1,2). При осмотре через 1 месяц у 71% больных данной группы индексы кровоточивости SBI и РМА приближались к нормальным значениям. У 29% больных выявлены незначительные признаки воспаления десневого края, при этом у 10% пациентов значения индекса SBI были больше 15%.

В контрольной группе пациентов (без ИТ) через 1 месяц от начала проведения терапии значения индекса кровоточивости SBI и РМА приближались к нулевым лишь у 20% пациентов; при этом у большинства - 80% пациентов — сохранялись признаки воспаления тканей пародонта, что подтверждалось индексом SBI, который достигал 30%.

Применение в комплексном лечении больных БПП традиционного иммунокорригирующего препарата тактивина позволило купировать явления воспаления в тканях пародонта у 42% больных. При этом у 58% больных отмечались признаки пародонтального воспаления; индекс SBI выявлял кровоточивость десневого края и превышал 20%.

до лечения 1 мес Змее 6 мес

Рис. 1. Динамика показателей индекса PMA у больных быстропрогресеирующим пародонтитом за период наблюдения.

до лечения 1 мес 3 мес б мес

Рис. 2. Динамика показателей индекса Р1 у больных быстропрогресеирующим пародонтитом за период наблюдения.

Анализ клинической эффективности комплексной предоперационной подготовки больных БПП позволяет сделать вывод о значительно лучших результатах при применении гепона, который оказывает в 1,5 раза больший противовоспалительный эффект, снижает кровоточивость десен при зондировании эффективнее в 2,1 раза, чем при применении традиционного тактивина. и в 3,2 раза, чем без иммуномодулирующей терапии.

Нами проведена сравнительная оценка динамических изменений клинических показателей на этапах комплексного лечения больных быстропрогресеирующим пародонтитом с применением гепока в виде раствора и мази и установлено преимущество применения гепона в виде мази. Мазь гепон легко наносится, не растекается, что особенно важно при применении ее на верхней челюсти, лучше фиксируется в пародонтальных карманах и на слизистой

десны, более длительное время поддерживается оптимальная концентрация препарата, который дополнительно можно перекрывать повязкой (Septopak). У группы пациентов, которым применялась мазь гепон, наблюдалась лучшая динамика купирования воспалительного процесса (индекса кровоточивости SBI и РМА) в тканях пародонта в среднем на 3-4 дня, что позволило сократить число процедур до 7.

При проведении обследования пациентов БПП через 3 месяца после хирургического лечения клиническую ремиссию констатировали у 78% пациентов I группы, у 51% группы без ИТ и у 65% группы с тактивином. Полученные через 6 месяцев наблюдения данные позволяют заключить, что применение гепона в комплексной терапии БПП позволяет добиться стабильной ремиссии у 71% пациентов, при применении тактивина - у 56%, при использовании базовой противовоспалительной терапии - у 43% больных.

Механизм терапевтического эффекта гепона мы связываем с выраженным иммунокорригирующим действием препарата, что нашло подтверждение в исследовании цитокинового профиля экссудата пародонтальных карманов больных БПП на этапах лечения и в отдаленные сроки.

Нами установлено, что, при быстропрогрессирующем пародонтите имеется выраженный цитокиновый дисбаланс в экссудате пародонтальных карманов. У всех больных БПП отмечено повышение концентрации провоспалителыюго интерлейкина-ip практически в 4 раза относительно данных контрольной группы. Увеличение содержания IL-1J3 коррелировало с глубиной пародонтальных карманов (r№lf)=0,512) и степенью кровоточивости десны (r№ip=0,504). Следовательно, содержание данного цитокина в экссудате пародонтальных карманов можно рассматривать как дополнительный лабораторный критерий степени тяжести БПП.

Интерлейкин-8 является важнейшим медиатором воспалительного процесса, который вырабатывают активированные макрофаги. У больных быстропрогрессирующим пародонтитом содержание IL-8 увеличено более чем в 3 раза по сравнению с контрольной группой.

Иммунорегуляторный цитокин IFN-y достоверно снижен в экссудате пародонтальных карманов по сравнению с контрольными значениями. Данный

факт согласуется с другими исследованиями (Г.Ф. Вольф с соавт., 2008) и, по нашему мнению, является проявлением серьезных нарушений местного иммунитета тканей пародоптального комплекса у больных БПП, что находит свое выражение в неуклонно прогрессирующем воспалительно-деструктивном процессе и торпидном течении заболевания.

Состояние иммунитета полости рта во многом определяется оптимальным уровнем содержания противовоспалительного интерлейкина-4, который ингибирует активацию макрофагов, продуцирует Т-лимфоциты субпопуляции Th2. При быстропрогрессирующем пародонтите наблюдается развитие местного иммунного ответа преимущественно по "Пи-пути. Наши исследования показали, что в экссудате пародонтальных карманов больных БПП содержание интерлейкина-4 значительно снижено и составляет 4,81±1,81 пкг/мл и 3,49±2,1 пкг/мл, при 13,51 ±1,21 в контроле. Содержание противовоспалительного IL-10 у пациентов с БПП до лечения также было снижено относительно контрольных значений в 1,7 раза.

Важнейшим медиатором, отвечающим за пролиферацию и

дифференцировку лимфоцитов, а в конечном итоге за процессы регенерации тканей пародонта является трансформирующий ростковый фактор - TGF-pl (рис.3). Содержание TGF-pi у больных БПП в 2,4 раза выше контрольных значений. При этом у 9 (15 %) пациентов значения данного показателя, напротив, были снижены. TGF-pl участвует в ремоделировании тканей, длительное рецидивирующее течение заболевания приводит к нарушению процессов реэпителизации и регенерации, ослаблению межклеточного матрикса, чрезмерному перемещению фибробластов в пораженные участки с развитием фиброза.

Другим показателем, позволяющим косвенно оценить состояние костной ткани, является остеопротегерин - OPG, значения которого у больных БПП были также ниже показателей контрольной группы. Снижение уровня OPG в 2,5 раза создает условия для активизации костных макрофагов, способствует прогрессирующей резорбции костной ткани альвеолярных отростков челюстей (рис. 3).

№Мах

Рис. 3. Концентрация ОРС в экссудате пародонтальных карманов в динамике лечения

Анализируя полученные результаты, следует подчеркнуть, что сеть цитокинов - это чувствительная сбалансированная регуляторная сеть. Сравнение концентрации провоспалительных и противовоспалительного цитокинов у больных Б1111 выявило выраженный дисбаланс в их соотношении по сравнению с соотношениями контрольных величин. Так, если у здоровых доноров соотношение содержания в десневой жидкости 1Ь-1р/1 Ь-4 составило 8,61±0,93, то при БПП это соотношение увеличивалось за счет повышения 1Ь-1р до 13,08±1,04.

Таким образом, в основе воспалительно-деструктивных процессов при БПП лежат существенные изменения местного иммунитета, сопровождающиеся повышенной функциональной активностью Т-лимфоцитов, гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (1Ь-1р, 1Ь-8), ТОР-р1, истощением И-К-у и ОРО в пародонтальных карманах, опосредованные воздействием суперантигенов, размножающейся пародонтопатогенной бактериальной флорой и снижением противовоспалительных цитокинов (1Ь-4,1Ь-10).

Применение в комплексной предоперационной подготовке больных БПП иммунокорригирующего препарата гепон позволило через 1 месяц наблюдений констатировать снижение в содержимом пародонтальных карманов уровня провоспалительных цитокинов 1Ь-1р, 1Ь-8 в 3,3 и 2,5 раза соответственно. Эта динамика сохраняется в течение 3 месяцев — наблюдения содержание 1Ь-1р, 1Ь-8 ниже в 3,5 и 2,6 раза по сравнению с исходными значениями. Концентрация 1Р1^-у

и ОРО в содержимом пародонтальных карманов через 1 месяц увеличилась в 2,5 раза и 2,4 раза соответственно; через 3 месяца значения практически не изменились.

Иначе складывается ситуация с содержанием цитокинов противовоспалительного действия. Через 1 месяц наблюдений установлен достоверный (р<0,001) рост уровней 1Ь-4, 1Ь-10 в 1,7 раза и в 1,5 раза соответственно. Полученные значения сохраняются и через 3 месяца. Концентрация ТОР-Р1 в содержимом ПК больных БПП изменялась постепенно -через 1 месяц она уменьшилась незначительн - в 1,3 раза, а через 3 месяца - еще в 2,2 раза. Данная ситуация может указывать на активизацию процессов регенерации в тканях пародонта, которая, очевидно, имеет место после проведения комплексной терапии с включением современного и эффективного иммунокорригирующего препарата и качественного хирургического лечения (рис. 4).

Контроль 1 мес

До Лечемед 3 мес

Рис. 4. Концентрация ТОК-р1 в экссудате пародонтальных карманов в динамике лечения Во II группе местное лечение БПП проводилось без использования иммунокорректоров. Через 1 месяц наблюдений в содержимом пародонтальных карманов происходит достоверное (р<0,001) снижение концентрации прововоспалительных цитокинов 1Ь-1р, 1Ь-8 в 1,3 и 1,6 раза соответственно; содержание противовоспалительных цитокинов 1Ь-4,1Ь-10 достоверно возрастает в 1,2 и 1,4 раза. Содержание ШМ-у незначительно увеличилось в 1,3 раза;

концентрация ОРв в содержимом ПК через 1 месяц практически не изменилась. Концентрация ЮР-р1 в содержимом ПК больных БПП через 1 месяц незначительно уменьшилась. При этом через 3 месяца концентрация цитокинов не имеет статистически достоверных отличий с показателями до лечения, что наряду с клинической картиной свидетельствует о низкой эффективности лечения БПП без применения иммунокорригирующей терапии.

Исследование цитокинового профиля содержимого пародонтальных карманов у больных III группы, в комплексной терапии которых применялся тактивин, через 1 месяц, показало снижение концентрации 1Ь-1р, 1Ь-8 в 1,9 и 1,8 раза соответственно (р<0,001) и незначительное повышение данных показателей через 3 месяца. Обращает на себя внимание факт достоверного увеличения концентрации противовоспалительных цитокинов 1Ь-4, 1Ь-10 в 1,4 и 3,1 раза соответственно, что связано с механизмом действия тактивина, который в основном направлен на нормализацию активности популяции Т-лимфоцитов и ее соотношения с В-лимфоцитами. Концентрация НгЫ-у и ОРй в содержимом ПК через 1 месяц увеличилась в 1,8 раза и 2,0 раза соответственно, однако через 3 месяца значения данных показателей изменились в сторону снижения (р<0,001).

Анализируя полученные результаты, мы пришли к заключению, что комплексное лечение больных быстропрогрессирующим пародонтитом с применением гепона обеспечивает нормализацию цитокинового баланса, что находит свое проявление в снижении уровня провоспалительных цитокинов, повышении уровня противовоспалительных интерлейкинов. При этом происходит значительное улучшение показателей основного иммунорегуляторного медиатора -1НЫ-у; трансформирующего росткового фактора - ТОР-р1 и повышение остеопротегерина, косвенно подтверждающего улучшение состояния костной ткани альвеолярных отростков челюстей. Проведенная нами сравнительная оценка цитокинового профиля в группах с применением гепона и тактивина указывает на существенные отличия в темпах, характере и стабильности изменений концентрации цитокинов в содержимом пародонтальных карманов.

Состояние местного иммунитета определяет не только способность тканей к защите от инфекции, но и во многом показывает возможности регенерации. При изучении цитограмм содержимого пародонтальных карманов у больных БПП до

лечения отмечались значительные изменения цитологической картины по сравнению с контрольной группой. Основную массу клеточных элементов

(74,15+0,27%) составляли полиморфно-ядерные лейкоциты (ПМЯЛ). Среди них преобладали (81%) нейтрофилы с вакуолизированной цитоплазмой, токсической зернистостью и дегенеративными изменениями ядер в виде их значительной фрагментации. Часть клеток была полностью разрушена, остатки ядерной субстанции были представлены клеточным детритом. При взаимодействии цитокинов с полиморфноядерными лейкоцитами защитный эффект последних трансформируется в противоположный, способствующий деструкции тканей пародонта. Нарушение функционального состояния ПМЯЛ, снижение хемотаксической и фагоцитарной активности, их неспособность уничтожать пародонтопатогенную флору, в свою очередь, свидетельствует о снижении неспецифической резистентности организма у пациентов с БПП (табл. 2.).

Таблица 2

Цитологическая характеристика содержимого пародонтальных карманов

больных БПП в процессе лечения (%)

Клетки Контроль До лечение Через 1 месяц Через 3 месяца

1 труппа II группа III группа 1 группа 11 группа III группа

ПМЯЛ 17,71±0,52 74,15*0,27 41,0*0.24 • 62,02*0,22" 57,85±0_24" 43,81*0,19* 68.79*0,26** 59,42*0,15**

Монону-клеарные 2,5±0,13 10,48*0,11 3,78*0,05 • 7,02*0.04** 5,03*0,06** 3,29*0.05* 8,29*0,04" 6,08*0,05"

Эпитс ПЛОДИТЬ! 78,47±0,29 17.H7iO.15 50,17*0,15» 27.75*0.15** 33,17*0,19*« 59,46*0,17* 29.23*0,15** 39.87*0.14"

Не дифферент кл. 1,32±0.2 3,39±0.18 1,80*0,16* 2.99*0.22*" 1,94*0,18 2,21*0,19 3,99*0,19" 3,21*0,21

Примечание: показатели имеют достоверное различие со значениями до лечения (р<0,05);

**- показатели имеют достоверное различие со значениями I группы (гепон) (р<0,05).

В цитограммах встречались единичные лимфоциты, моноциты, а также микробная флора, представленная кокками, короткими и длинными палочками, извитыми формами, реже — простейшими. Характерной особенностью являлось внеклеточное расположение микрофлоры (до 86%). В единичных клетках обнаружено внутриклеточное расположение микробов, но явления фагоцитоза носили незавершенный характер. Большинство эпителиальных клеток имели признаки дистрофии и деструкции (до 72%).

Комплексная предоперационная терапия больных быстропрогрессирующим пародонтитом с применением гепона привела к уменьшению количества ПМЯЛ (41,0±0,24%); особенно резко снизилось их число с дегенеративно-измененными ядрами и вакуолизированной цитоплазмой, при этом увеличилось число зрелых форм эпителиоцитов (50,17+0,15%). Увеличивалось также процентное отношение кокков к другим видам микроорганизмов; уменьшилось количество палочек и извитых форм.

В цитограммах больных II группы через 1 месяц оставалось высоким содержание полиморфноядерных нейтрофилов - 62,02 ±0,22%, многие из которых (69%) были в состоянии дегенерации. Выявлялись единичные макрофаги; эпителиоциты имели признаки дегенерации процессов ороговения. Многочисленная микрофлора располагалась в основном внеклеточно.

Анализируя полученные данные, можно сказать, что регенераторные процессы в пародонте у больных III группы (тактивин) протекают также менее эффективно, чем у больных I группы. В эти же сроки в цитограммах преобладали

полиморфноядерные лейкоциты (57,85+0,24%); значительное их число (57%) с дегенеративными изменениями ядер, эпителиальные клетки составили лишь 33,17±0,19%. Микрофлора располагалась как внугриклеточно, так и внеклеточно.

Через 3 месяца наблюдения в цитограммах содержимого пародонтальных карманов у больных 1 группы ПМЯЛ с высокой фагоцитарной активностью составляли 43,81±0,19%, эпителиальные клетки увеличились до 59,46±0,17%. У больных II и III групп в цитограммах нейтрофильные лейкоциты составляли 68,79±0,26% и 59,42±0,15%, эпителиальные клетки - 29,23±0,15% и 39,87±0,14% соответственно.

Таким образом, полученные данные показывают, что процессы регенерации у больных, которым в комплексное лечение был включен иммуномодулятор гепон, протекают более интенсивно и полно, чем аналогичные процессы в пародонте у больных, леченных без применения иммунокорригирующих средств.

Более глубокое представление о процессах регенерации позволяет получить иммуногистохимическое исследование биоптатов слизистой оболочки десны с

изучением морфометрических показателей функциональной морфологии эпителиоцитов. Оценку проводили посредством определения индекса пролиферирующего клеточного ядерного антигена (PCNA), которому в настоящее время отводят особую роль в регуляции клеточного гомеостаза слизистой оболочки полости рта (Igarashi М. et al.,2001).

Результаты морфометрического анализа свидетельствуют о том, что в норме эпителиоциты слизистой оболочки десны проявляют высокий потенциал пролиферативной активности (IPCNa = 65'7 ± 2>0%)- По нашим данным, для быстропрогрессирующего пародонтита характерно ускорение клеточного обновления (Ipcna = ± 2,0%). в результате этого эпителиоциты не успевают подвергнуться полноценной дифференциации, и на месте зрелых специализированных клеток оказываются молодые клетки, не способные в полном объеме выполнять свои функции (Shirin Н., Moss S.F., 1999). Регуляция обновления эпителиоцитов полости рта определяется различными факторами, в том числе адекватной выработкой циклинов, продукцией интерферона, цитокинов и т.д. (Long et al., 2002). Выявленные существенные изменения цитокинового баланса, на наш взгляд, находят свое отражение в нарушении процессов пролиферации и созревания эпителиоцитов и в конечном итоге в нарушении процессов регенерации эпителия десны при БПП. Данные факты нашли свое подтверждение в проведенном корреляционном анализе: определены умеренно выраженные прямые корреляционные связи между уровнем трансформирующего фактора роста Р и индексом пролиферирующего клеточного ядерного антигена у пациентов с БПП (г=4,5). Несостоятельный эпителий легко повреждается пародонтопатогенной флорой, не препятствует ее инвазии, что способствует дальнейшему прогрессированию воспалительно-деструктивного процесса

В группе пациентов, которым в комплексном лечении применялся гепон, через месяц наблюдений отмечена отчетливая тенденция к снижению показателей Jpcna до 70,3±1,4%, которая сохранялась к 3-му месяцу (рис. 5). Показатели IPCna У больных, лечение которых проводилось с применением тактивина, изменялись через 1 месяц (1ГСма = 74.7 ± 2,0%), однако через 3 месяца показатели практически

приближались к первоначальным значениям.

контроль до печения через 1 мес через 3 мес

□ I группа ВII группа

□ III группа

Рис. 5. Динамика индекса пролнферирующего клеточного ядерного антигена (PCNA) в эпителии слизистой оболочки десны.

Сохранение высокой пролиферативной активности эпителиоцитов десны у больных группы без иммуномодулирующей терапии после лечения (через 1 и 3 месяца) носит компенсаторный характер, при этом указывая на наличие условий для дальнейшего прогрессирования патологического процесса в тканях пародонта.

Полученные данные позволяют сделать заключение. что быстропрогрессирующий пародонтит сопровождается нарушением процессов клеточного обновления эпителиоцитов в сторону нарастания пролиферативных изменений в слизистой оболочке десны. Однако усиление пролиферации приводит к тому, что у значительной части клеток ДНК повреждается, и они подвергаются апоптозу (Attallah A.M. et al., 1996). Таким образом, высокий уровень пролиферации обусловлен не только ее прямой стимуляцией, но и включением механизмов отрицательной обратной связи. Наличие повторных воспалительных процессов с повреждением эпителиальной ткани в конечном итоге истощает способность к реэпителизации; развивается неадекватный процесс заживления. Полученные нами данные подтверждают данный факт - у 8 (14%) пациентов БПП с давностью заболевания более 5 лет индекс пролиферирующего клеточного ядерного антигена имел крайне низкие значения (^pcna = — 2.3%).

Обобщая результаты проведенного исследования, можно заключить, что местное применение гепона на этапе комплексной предоперационной подготовки с целью коррекции иммунных нарушений и улучшения регенерации эпителия десны

при БПП обеспечивает большую эффективность хирургического лечения - срок заживления составил 7,1±1,6 дня; у 5% пациентов в послеоперационном периоде возникли осложнения, в то время как в группе с плацебо срок заживления составил 10,3±1,8 дня (15% осложнений) и тактивином - 9,1±1,2 дня (10% соответственно).

Учитывая прогрессирующее течение заболевания и нестабильность полученного результата у некоторых больных, считаем целесообразным проведение повторного курса иммунокорригирующей терапии гепоном через 6 месяцев после хирургического лечения.

ВЫВОДЫ

1. Применение гепона в комплексной терапии больных быстропрогрессирующим пародонтитом позволяет повысить качество предоперационной подготовки, ускорить послеоперационную реабилитацию и обеспечить ремиссию заболевания до 6 месяцев в 71% случаев, что на 28% выше, чем в группе больных, не получавших иммунокорригирующую терапию, и на 15% , чем при лечении тактивином.

2. Применение гепона в комплексной терапии быстропрогрессирующего пародонтита обеспечивает нормализацию цитокинового баланса экссудата пародонтальных карманов: значительное повышение уровня противовоспалительных цитокинов (1Ь-1р, 1Ь-8, 1Ш-у), остеопротегерина и выраженное снижение концентрации провоспалительных цитокинов (II.-4,1Ь-10) и трансформирующего фактора роста (3.

3. Комплексная предоперационная подготовка больных быстропрогрессирующим пародонтитом с местным использованием гепона приводит к достоверному улучшению цитологического состава содержимого пародонтальных карманов: увеличению количества эпителиальных клеток в 3 раза, уменьшению ПМЯЛ и моноцитов вдвое.

4. По данным морфометрического анализа функциональной морфологии эпителиоцитов слизистой оболочки десны у больных быстропрогрессирующим пародонтитом, в комплексном лечении которых применялся гепон, значения индекса пролиферирующего клеточного ядерного антигена достоверно снижались, что свидетельствует о нормализации процессов регенерации. Сохранение высокой

пролиферативной активности эпителиоцитов десны у больных, которым не применялась иммуномодулирующая терапия, и у больных, получающих тактивин через 3 месяца после оперативного лечения, указывает на налитое условий для дальнейшего прогрессировал™ патологического процесса в тканях пародонта. 5. Проведение сравнительной оценки эффективности местного применения гепона в виде раствора и мази в комплексном лечении больных быстропрогрессирующим пародонтитом позволяет сделать вывод о достоверно лучших результатах применения гепона в виде мази.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечения больных быстропрогрессирующим пародонтитом целесообразно использовать иммуномодулятор гепон путем введения мази в пародонтальные карманы и в виде аппликаций на десну по 15 минут, 7 процедур, проводимых через день.

2. Учитывая прогрессирующее течение заболевания и у части больных нестабильность полученного результата, считаем целесообразным проведение повторного курса иммунокорригирующей терапии гепоном через 6 месяцев после хирургического этапа (аппликации на десну по 15 минут, 5 процедур через день).

3. Показатели цитокинового профиля (провоспалительные цитокины - 1Ь-1р, 1Ь-8, 1Ш-у, противовоспалительные - 1Ь-4 и 1Ь-10, трансформирующий фактор роста р и остеопротегерин) в экссудате пародонтальных карманов и индекс пролиферирующего клеточного ядерного антигена (РСЫА) в слизистой оболочке десны могут служить объективными критериями эффективности терапии быстропрогрессирующего пародонтита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Глыбочко, А.П. Обоснование применения иммунокорректора Имудон в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта / А.П. Глыбочко, Г.В. Вашкевич, В.М. Моргунова // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной, научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. — Саратов, 2006. — С. 157-158.

2. Глыбочко, А.П. Обоснование применения иммунокорригирующего препарата Гепон в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом / А.П. Глыбочко, Л.В. Лукина II Молодые ученые -здравоохранению региона: Материалы 68-й научно - практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2007. - С. 230.

3. Глыбочко, А.П. Иммуномодулирующая терапия при воспалительных заболеваниях пародонта / А.П. Глыбочко, Н.В. Булкина, Л.В. Лукина. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2008.-110с.

4. Глыбочко, А.П. Сравнительная оценка эффективности применения Гепона и Полиоксидония в комплексном лечении больных пародонтитом / А.П. Глыбочко, Л.В. Лукина // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. - Волгоград, 2008. - С. 168-169.

5. Применение иммуномодулятора Гепона в комплексной терапии больных пародонтитом / А.П. Глыбочко, Н.В. Булкина, Л.В. Лукина и др. // Новые технологии в стоматологии и имплантологии. - Саратов, 2008. - С. 38-39.

6. Изменение активности ферментов слюны как критерий выбора антибактериального препарата для лечения хронического пародонтита в стадии обострения / А.П. Глыбочко, Н.В. Булкина, О.Ю. Гусева и др. II Новые технологии в стоматологии и имплантологии. - Саратов, 2008. - С. 34-36.

7. Опыт применения иммуномодулятора Гепона в комплексной терапии больных генерализованным пародонтитом / А.П. Глыбочко, Н.В. Булкина, Л.В. Лукина и др. // Стоматолог. - 2008. - №8. - С. 42-47.

8. Применение иммуномодулятора Гепона в комплексной терапии больных генерализованным пародонтитом / А.П. Глыбочко, Н.В. Булкина, Л.В. Лукина и др. // Российский стоматологический журнал. - 2008. - №6. - С. 20-22.

9. Глыбочко, А.П. Клинико-иммунологическая оценка эффективности применения в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта иммуномодулирующего препарата «Гепон» / А.П. Глыбочко, Н.В. Булкина // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - №2(5). - С. 238-242.

10. Глыбочко, А.П. Новые аспекты лечения пародонтита с применением иммуномодулятора «Гепон» / А.П. Глыбочко, Л.В. Лукина // Санкт-Петербургские

научные чтения: Материалы III Международного молодежного медицинского конгресса. - СПб., 2009. - С. 267-268.

11. Ведяева, А.П. Оптимизация комплексного лечения больных быстропрогрессирующим пародонтитом с применением иммунокорригирующей терапии / А.П. Ведяева, Н.В. Булкина, Д.А. Смирнов и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - №2(7). - С. 485-490.

Отпечатано с оригинал-макета в ООО «Принт-Клуб» 410026, г.Саратов, ул.Московская 160. Тел.: (845-2) 508-617

Заболевания пародонта представляют серьезную проблему современной медицины ввиду почти 100%-ной распространенности и все возрастающей поражаемости лиц молодого возраста. При этом все чаще встречается агрессивный пародонтит, в частности, быстропрогрессирующий пародонтит (Б1Ш), имеющий практически непрерывно рецидивирующее течение (Модина*Т.Н.,,2001; Орехова Л.Ю:, 2004; Безрукова И.В., Грудянов А.И., 2003; Ласкарис Д., Скалли.К., 2005; Мамедли Д.А., 2009; Haffajee A.D., Socransky S.S., 2000).

Микробный фактор является определяющим в развитии быстропрогрессирующего пародонтита. Механизмы повреждения тканей пародонтального комплекса сложны и связаны, в первую очередь, с инфекционно-аллергическими процессами, метаболическими и функциональными расстройствами, которые обусловлены сдвигами гормонального, иммунного и цитокинового статусов (Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2005; Григорян A.C., Фролова O.A., 2006; Атрушкевич В.Г., 2009; Kinane D.F., 2001; Vitkov L., Krautgarther W.D., Hannig M., 2005).

В настоящее время установлена важная роль провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в регуляции воспаления в тканях пародонта (Мащенко, И.С., 2003; Петрова Т.Г. с соавт., 2007; Вольф Г.Ф. с соавт., 2008). Усиление продукции антигенстимулированными моноцитами, тканевыми макрофагами, лимфоидной тканью провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, IL-8 и ряда других) сопровождается развитием полимодальных локальных и дистантных эффектов, приводящих, в конечном итоге к нарушениям микроциркуляции в тканях пародонта, распаду коллагена периодонтальных связок, резорбции костной ткани альвеолярных отростков челюстей путем непрямой дифференцировки предшественников остеокластов (Цепов Л.М. и соавт., 2001; Понукалина Е.В, Булкина Н.В., Карпенко И.Н., 2008). Ингибирующим эффектом на синтез провоспалительных цитокинов обладает трансформирующий фактор роста -ТОЕ-|31, который; в свою очередь, стимулирует пролиферацию фибробластов, синтез белков межклеточного матрикса, коллагена, а в конечном итоге - процессы регенерации.

В условиях хронического воспалительного процесса в пародонте происходит неизбежное повреждение эпителиального5 барьера, что "в совокупности с микробной агрессией приводит к активации« эпителиальных клеток. При:этом;эпителиоциты приобретают свойства иммунокомпетентных клеток и;начинают-выделять цитокины (Шт1,1Ег6; ШЫ-у), а также хемокины, ответственные за привлечение в слизистую оболочку циркулирующих Т-лимфоцитов (ТКР-а, Ш-8). Отсюда очевидно^ что состояние эпителия; определяет качество местного иммунного: ответа; и наоборот, а вместе они влияют на характер и течение воспалительного процесса в пародонте при контакте с микроорганизмами (Петрова, Т.Г. и соавт., 2007). При неблагоприятном течении инфекционно-воспалительного: процесса оно приобретает черты хронического, упорно рецидивирующего.

В силу этих причин патогенетически оправданным и необходимым компонентом комплексного лечения заболеваний пародонта является: иммунокорригирующая терапия, позволяющая- активизировать местный иммунитет, то есть, как; можно эффективнее повысить способность тканей к защите от инфекции и регенерации. Наше внимание привлек препарат гепон, который обладает не только иммуномодулирующими свойствами за счет изменения спектра синтезируемых клетками цитокинов (Лукина Л.В.,. 2007), но и повышает функциональную активность фибробластов и эпителиальных клеток, что улучшает способности эпителиальных покровов к регенерации.

Анализ данных литературы показал отсутствие исследований, посвященных оценке эффективности местного применения гепона в комплексном лечении быстропрогрессирующего пародонтита и его влияния на показатели цитокинового баланса десневой жидкости и клеточной пролиферации эпителиоцитов десны. Проведение данных исследований позволит разработать новую схему комплексного лечения быстропрогрессирующего пародонтита, что является актуальной задачей современной стоматологической практики.

Цель исследования.

Повысить эффективность комплексного лечения больных быстропрогрессирующим пародонтитом путем применения иммуномодулирующего препарата гепон.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние гепона' на клиническое течение быстропрогрессирующего пародонтита.

2. Определить характер изменений цитокинового профиля жидкости пародонтальных карманов (провоспалительных цитокинов — 1Ь-1р, 1Ь-8, ШТЧ-у; противовоспалительных - 1Ь-4, 1Ь-10, трансформирующего фактора роста 01 и остеопротегерина - ОРО) у больных быстропрогрессирующим пародонтитом на фоне применения гепона.

3. Оценить количественный и качественный цитологический состав содержимого пародонтальных карманов у больных быстропрогрессирующим пародонтитом на фоне терапии гепоном.

4. Изучить характер изменений функциональной морфологии эпителиоцитов десны у больных быстропрогрессирующим пародонтитом в ходе применения гепона.

5. Сравнить эффективность применения гепона в виде раствора и мази в комплексной терапии быстропрогрессирующего пародонтита.

Научная новизна. Впервые были изучены особенности воздействия гепона на ткани пародонта и разработана оптимальная схема применения препарата в комплексной терапии быстропрогрессирующего пародонтита.

Впервые изучена динамика провоспалительных цитокинов -11,-10, 1Ь-8, ГЕ^Ы-у; противовоспалительных цитокинов — 11,-4, 1Ь-10, трансформирующего; фактора' роста р1 и: остеопротегерина - ОРО в экссудате пародонтальных- карманов больных быстропрогрессирующим пародонтитом при местном применении гепона.

Определены цитологические изменения в содержимом пародонтальных карманов и характер изменения; функциональной морфологии эпителиоцитов десны при местном применении препарата тепон.

Впервые проведена сравнительная оценка динамических изменений клинических показателей на этапах комплексного- лечения больных быстропрогрессирующим пародонтитом с применением гепона в виде раствора и мази и установлена достоверно более высокая- эффективность применения гепона в виде мази.

Практическая значимость. Для стоматологической практики обоснована возможностью применения гепона в комплексном лечении быстропрогрессирующего пародонтита.

В результате местного применения гепона- повысилась эффективность лечения больных: быстропрогрессирующим пародонтитом, и увеличился период ремиссии за счет коррекции соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в экссудате пародонтальных карманов и улучшения процессов регенерации тканей пародонта.

Сформулированы рекомендации по комплексному лечению больных быстропрогрессирующим пародонтитом с использованием гепона.

Положения, выносимые на защиту:

1. Быстропрогрессирующий пародонтит сопровождается дисбалансом провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в экссудате пародонтальных карманов, повышением уровня трансформирующего фактора роста 01 и снижением остеопротегерина, а также нарушением процессов регенерации эпителиоцитов десны, степень выраженности которых находится в прямой зависимости от тяжести воспалительно-деструктивных процессов в пародонте.

2. Применение гепона в комплексной терапии быстропрогрессирующего пародонтита обеспечивает значительное повышение уровня противовоспалительных цитокинов в экссудате пародонтальных карманов, снижение концентрации провоспалительных цитокинов, нормализацию содержания трансформирующего фактора роста (31 и остеопротегерина, улучшение процессов регенерации тканей пародонта.

3. Сравнительная оценка эффективности местного применения гепона в виде раствора и мази позволяет определить предпочтительный выбор мази.

4. Базовая антибактериальная и противовоспалительная терапия быстропрогрессирующего пародонтита с включением иммуномодулятора гепона позволяет сохранить ремиссию заболевания^ 71% больных влечение 6 месяцев. Традиционная тактика (тактивин) обеспечивает ремиссию заболевания в 56% случаев. Лечение больных БПП без применения иммунокорригирующей терапии - лишь в 43% случаев.

Апробация и внедрение результатов работы. Основные итоги работы представлены на Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием

Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2006); на 68-й научнопрактической конференции студентов и молодых ученых Саратовского 9 государственного медицинского университета: «Молодые ученые -здравоохранению региона» (Саратов, 2007); на Межрегиональной конференции «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии» (Волгоград, 2008); на Всероссийской конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2008); на III Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2009» (Санкт-Петербург, 2009).

Результаты исследования внедрены в практику работы Консультативной стоматологической поликлиники и учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России. Основные положения диссертации вошли в монографию «Иммуномодулирующая терапия при воспалительных заболеваниях пародонта».

выводы

1. Применение гепона в комплексной терапии больных быстропрогрессирующим пародонтитом позволяет повысить качество предоперационной подготовки, ускорить послеоперационную реабилитацию и обеспечить ремиссию заболевания до 6 месяцев в 71% случаев, что на 28% выше, чем в группе больных, не получавших иммунокорригирующую терапию, и на 15% , чем при лечении тактивином.

2. Применение гепона в комплексной терапии быстропрогрессирующего пародонтита обеспечивает нормализацию цитокинового- баланса экссудата пародонтальных карманов: значительное повышение уровня противовоспалительных цитокинов (1Ь-4, 1Ь-10), остеопротегерина и г выраженное снижение концентрации провоспалительных цитокинов (1Ь-1р, 1Ь-8, ШЫ-у) и трансформирующего фактора роста р 1.

3. Комплексная предоперационная подготовка .больных быстропрогрессирующим пародонтитом с местным использованием гепона приводит к достоверному улучшению цитологического состава содержимого пародонтальных карманов: увеличению количества эпителиальных клеток в

3 раза, уменьшению полиморфно-ядерных лейкоцитов и моноцитов вдвое. <

4. По данным морфометрического анализа функциональной морфологии эпителиоцитов слизистой оболочкш десны у больных быстропрогрессирующим пародонтитом, в комплексном лечении которых применялся гепон, значения индекса пролиферирующего клеточного ядерного антигена достоверно снижались, что свидетельствует о нормализации процессов регенерации. Сохранение высокой пролиферативной активности эпителиоцитов десны у больных, которым» не применялась иммуномодулирующая терапия, и у больных, получающих тактивин через 3 месяца после оперативного лечения, указывает на наличие условий для дальнейшего прогрессирования патологического процесса в тканях пародонта.

5. Проведение сравнительной оценки эффективности местного применения гепона в виде раствора и мази в комплексном лечении больных быстропрогрессирующим пародонтитом позволяет сделать вывод о достоверно лучших результатах применения гепона в виде мази.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечения больных быстропрогрессирующим пародонтитом целесообразно использовать иммуномодулятор гепон путем введения мази в пародонтальные карманы и в виде аппликаций на десну по 15 минут 7 процедур, проводимых через день.

2. Учитывая прогрессирующее течение заболевания и у части больных нестабильность полученного результата, считаем целесообразным проведение повторного курса иммунокорригирующей терапии гепоном через 6 месяцев после хирургического этапа (аппликации на десну по 15 минут 5 процедур через день).

3. Показатели цитокинового профиля (провоспалительные цитокины - 1Ь-1 р, 1Ь-8,противовоспалительные — 1Ь-4 и 1Ь-10, трансформирующий фактор роста [31 и остеопротегерин) в экссудате пародонтальных карманов и индекс пролиферирующего клеточного ядерного антигена (РСЫА) в слизистой оболочке десны могут служить объективными критериями эффективности терапии быстропрогрессирующего пародонтита.