Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное хирургическое лечение нагноительных процессов легких и плевральных полостей (экспериментально-клиническое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ р г Г^°^ШЛЕНН0СТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

УКД 616.24 616.25] - 002.3

БАЗЗАЕВ ТАМАЗИ ВЛАДИМИРОВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАГНОИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРАЛЬНЫХ ПОЛОСТЕЙ

/ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ/

14.00.27 - ХИРУРГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

Рязань - 1994

)

Работа выполнена в Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ: Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Е.А.Строев Доктор медицинских наук, профессор Б.Я.Гаусман Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Б.И.Хубутия

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Лауреат Государственной премии, доктор медицинских

наук, профессор А.А.Вишневский Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор В.Н.Наумов Доктор медицинских наук, профессор Ю.Б.Кирилов

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится_1994 г.

к_час. па заседании диссертационного ученого Совета Д.084.67.01

при Рязанском медицинском университете им. акад.И.П.Павлова (391000, г.Рязань, Высоковольтная, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 391000, г.Рязань, ул. Шевченко, дом 34.

Автореферат разослан_1994 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор С.С.Якушин

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время, болезни органов дыхания представляют исключительно важную проблему, которая затрагивает не только чисто медицинские аспекты, но и приобретает большую социальную значимость (А.Г.Чучэлин, 1988: Н.В.Путов, 1990: В.П.Силь-, вестров и др. 19 91)4.

Распространенность неспецифических заболеваний легких и плевры, связанные с ними трудопотери, инвалидность и смертность занимают 3-е место среди других болезней (Ф.И.Комаров и др., 1986: В.П.Сильвестров, 1986: А.Г. Чучалин, 1986: И.С.Колесников и др.. 198 8: А.С.Барту-севичене, 1989: К.А.Цыбырнэ и др., 1989: В.П.Сильвестров и др., 19 91), а по величине экономических затрат по расчетам зарубежных авторов к 2000 году они опередят болезни сердечно-сосудистой системы и злокачественные опухали.

Среди этих заболеваний острые деструктивные поражения легких и эмпиемы плевры относятся к наиболее тяжелой патологии внутренних органов.

Совершенствование организации пульманологичёской помощи на современном этапе ее развития и широкое применение антибактериальных препаратов хотя и уменьшили - -смертность! с 30-40% до 14,7% (В.Л.Толузаков н др., 1985: Е:.\ЛЛ САмйЯои/ хЛ.4^ 1980: М.Ъ.СоНЕ/У, 1982), однако не привели к уменьшению числа больных с острыми легочными нагноениями (Т.В.Трояков, 1987: Е.Г.Григорьев и др. , 1988: Я.Э.Лам и др. , 1988: В.И.Сгруков и др., 1988: А.В.Никитин и др., 1989: А.И.Колос, 1989: А.Г, Чучалин й др. , 1992).

Повсеместный рост острых гнойных деструктивных за- ■ бопеваний легких и, прежде всего, абсцессов и гангрены легкого многи» авторы связывают с широким распространением антибиогико-резистенгной микрофлоры и аллергизацш*

населения (А.А.Вишневский и др., 1986: Ю.А.Муромский и др., 19 86: Н.В.Путов и др., 1986: В.Е.Иоников, 1991: Е.М.Сергеюк, 1991: И.П.Фомина, 1991: А.Г.Чучалин, 1991: О.М.Елисеев, 1993: £Л/Б>Д/)2, 1990).

Многими авторами отмечено увеличение частоты тяжело и бурно протекающих форм десгрукции легких с септическими, плевральными и геморрагическими осложнениями (И.С.Колесников и др., 19'8-3, 1988: В.П.Сипьвестров, 1986: Е.Г.Григорьев и др., 1988: Я.Э.Ламм и др., 1988: Н.В.Путов и др., 1988: Д.И.Гуля и др., 1989: Я.Н.Шойхет и др., 1989-1991: В.И.Семиволков и др., 1990: В.П.Сипьвестров и др., 1991).

Есть основания предполагать, что неудачи лечения гнойных деструктивных заболеваний легких (ГДЗ/1) й плевры связаны с несоответствием направленности лечебных средств на.эгиопатогенегический фактор.

Это несоответствие представляется зависимым от раз- . нообразия этиопатогене.тических компонентов, требующих уточненной, направленной диагностики.и последующего учета их значимости при подборе комплекса лечебных мероприятий (Левашов Ю.Н., Походзей И.В., 1985: Неймарк И,И., Капинин А.П., 1990).

Недостаточная эффективность традиционных методов в лечении больных ГДЗЛ явилась основанием дпя дальнейшего изучения и поиска тех звеньев патогенеза заболеваний, которые оставались вне воздействия средств традиционной терапии (Ф.И.Комаров и др., 1986: Я.Н.Шойхет и др., 1991: Л.Г.Дуков и др., 1992: И-Мо^Т, 1985: «1 ЗасК$0А/ 1988: . Ми ГСР^У1989:

МЗ ТИП; 1989:'£УМ*Л> , 1990).

При этом необходимо отметить, что консервативные методы лечения являются наиболее рациональными и щадящими для ГДЗЛ, в то время, как при совершенствовании оперативной техники, анестезиологического и реанимационного обес- • Печенин послеоперационная летальность колеблется от 40 до 70% (Ф.И.Комаров и др., 1986: Я.Н.Шойхет и др., 1991: Л.Г.Дуков и др., 1992: А.Г.Чучалин и др., 1992, 1990).

Усилия клиницистов постоянно направлены на разработку консервативных, и хирургических методов печения.

Лечение может быть успешным только в том случае, если оно патогенетически оправдано.

Не определена значимость различных факторов в возникновении и развитии данного заболевания. Требует дальнейшей разработки единый комплекс консервативного лечения больных с острыми деструктивными заболеваниями легких и плевры.

В связи с недостаточной эффективностью, лечения острых гнойных процессов легких и плевры с применением резекции легкого и пневмонэктомии в комплексе лечебных мероприятий стали использовать приемы малой хирургии (Вишневский A.A. и соаат., 198G: Луком с кий Г.Н. с соавт., 1085: Нед-вешсий Л.М., Богороаа В.М., 1986: Нутов Н.В., Левашов Ю.Н., 1988: \а SA <J. d.a£ 1988). Однако не опре-

делены показания к тому или иному методу малой хирургии.

Одним из перспективных путей решения этой проблемы, по нашим предварительным исследованиям, является использование в комплексном печении многоатомного спирта -глицерина.

Все вышеуказанное предопределило направление нашей работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Повышение эффективности консервативной терапии больных с острыми гнойными заболеваниями легких и плевры путем внедрения новых медицинских технологий с использованием глицерина и ультразвука.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Создать экспериментальную модель нагноигельных процессов а легких и плевральной полости для разработки методики и техники введения глицерина в патологический очаг.

2. Изучить и эксперименте терапевтический эффект глицерина на основании патогистологических, биохимических и микробиологических исследований.

3. Изучить в эксперименте рациональность сочетания глицерина и ультразвука в лечении острых гнойных заболеваний легких и плевры.

4. Обосновать показания к использованию глицерина в комплексе консервативных мер в лечении больных с деструктивными заболеваниями легких и плевры.

5. Разработать методику и оценить терапевтический эффект лечения больных с деструктивными процессами а легких и плевре с применением глицерина.

С. Провести сравнительную характеристику лечения больных с деструктивными процессами легких и плевры с использованием глицерина и в сочетании его с ультразвуком.

7. Обосновать механизм патогенетического действия глицерина на нагноигельные заболевания легких и плевры.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые предложен новый способ лечении острого абсцесса легкого, гангрены легкого и эмпиемы плевры с применением глицерина (авторское свидетельство на изобретение К? 4693356/14) приоритет за 1988 г.

Впервые приведено сравнение структурных изменений бронхиального к респираторного отделов легких и плевры иод действием глицерина.

Изучены условия, при которых комплексное лечение острых абсцессов легких и эмпиемы плевры с применением методов малой хирургии возможно без использования антибиотиков.

Разработан и внедрен а клинику метод ультразвуковой санации при лечении внутрилегочных гнойных полостей

и эмпиемы плевры с применением глицерина. Обоснован механизм патогенетического действия глицерина на няг-ноительные заболевания легких и плевры.

Впервые предложена мазь для лечения гнойных ран и полостей. /Патент Российской Федерации эа № 1805952, приоритет изобретения 1989 г./.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Применение 80% глицерина рекомендуется как один из эффективных методов в комплексе лечения острых наг-ноитепьных заболеваний легких и плевры, а также для ле-' чения гнойных ран. Разработаны показания и противопоказания к методу при острых абсцессах и гангрене легкого, пиопневмотораксе и эмпиеме плевры.

Усовершенствована техника производства микрограхео-стомии.

Применение комбинации трансторакальных и эндоброн-хиальных методов введения глицерина способствует в короткие сроки восстановлению бронхиальной проходимости и быстрой санации полости распада.

Комплексное лечение острых абсцессов легких и эмпиемы плевры с применением глицерина и ультразвука с использованием методов малой хирургии позволяет добиваться выздоровления у большинства больных в значительно более короткие сроки чем при общепринятом консерва-. тивном лечении.

; ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИК/

Результаты исследования внедрены в практику 4-х лечебных учреждений г.Москвы:

1. Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

2, Российской медицинской академии последипломного образования.

•3. Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН.

4. В городской поликлинике № 19-3 - отделение эндоскопии.

В двух лечебных учреждениях г.Санкт-Петербурга:

5. В городской поликлинике № 46 - эндоскопическое отделение.

6. Территориальном медицинском объединении N9 45 в отделении грудной хирургии.

7. В Львовском медицинском институте на кафедре факультетской хирургии.

8. В городе Брянске - областном противотуберкулезном диспансере.

9. В лечебных учреждениях г.Рязани и области.

По результатам исследования^областным отделом здравоохранения г.Рязани изданы 2 методические рекомендации по лечению гнойных ппевро-лерочных полостей,утвержденньге МЗ РФ.

Получены: одно авторское свидетельство на изобретение -"Способ лечения гнойных плевро-легочных полостей", патент -"Асептическое средство", два положительных решения на изобретения с оформлением патента и Ю удостоверений на рщ.ио-напизаторское предложение.

Результаты научно-практических исследований используются в преподавании для слушателей на кафедре торакальной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования и на кафедре факультетской хирургии Рязанского медицинского университета имени академика И.П.Павлова в виде лекционного материала,

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены на кафедро торакальной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования-

1991 е., на конференции, посвященной 125-летию кафедры гистологии и эмбриологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург, 1993 г., на 4-ом национальном конгрессе но болезням органов дыхания в г.Москве, 1994 г., на итоговых научных сессиях Рязанского медицинского университета им.академика И.Г1.Павлова 19 921994 гг., на заседании Рязанского областного научного хирургического общества 19 94 г., на учредительном съезде ассоциации торакальных хирургов России 199 4 г.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАШИТУ

1. Экспериментальное обоснование применения глицерина в лечении гнойных плевро—легочных полостей.

2. Экспериментальное обоснование комплексного применения глицерина и ультразвука в лечении гнойных плевро-легочных полостей.

3. Методика лечения больных с гнойными плевро-легоч-ными полостями с применением глицерина.

4. Методика комплексного лечения глицерином и ультразвуком больных с абсцессами легких и эмпиемой плевры.

5. Действие различных концентраций глицерина на активность ряда лиэосомальных ферментов.

6. Механизм действия глицерина при нагноитеЛьных заболеваниях легких и плевры.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ. Зарегистрировано 10 рационализаторских предложений. Получены одно авторское свидетельство, один патент и два положительных решения на изобретения с оформлением патента. С>1убликоааны 2 методические рекомендации:

1. Использование глицерина в комплексном лечении абсцесса легких и эмпиемы плевры, утвержденные МЗ РФ:

2. Способ лечения абсцессов к эмпием плевры, утвержденные Управлением здравоохранения при областной администрации Рязанской области.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Структура диссертации обусловлена задачами исследования. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, практических рекомендаций, выводов, заключения и списка литературы.

Диссертация изложена на QiO страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 43 рисунка. Указатель литературы включает 8G5 работ, из них 574 отечественных и 291 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАИИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач были проведены кли-никй-эксперименгальные исследования.

Обследовано 328 больных, которые находились на лечении в торакальном отделении областной клинической больницы г.Рязани, 115 больных леченных традиционным методом, 213 больных - но собственной методике.

Структура и состав больных

Таблица № 1

Больные с абсцессами легких Количество %

_ .... ____больных____

_______2__~_____3___

1. Группа с легким течением,

абсцессы (до 5 см в диаметре) 32

2, Группа с течением болезни средней тяжести (абсцессы более 5 см а диаметре и гигантские) 82

15 38,5

Продолжение таблицы 1

__1______________2_______

3, Группа - тяжелое течение- болезни (абсцессы осложненные гангренизаиией)

Больные с эмпиемой плевры

4, Группа с течением болезни средней тяжести (ограниченные эмпиемы плевры)

5. Группа с тяжелым течением болезни (распространенные обширные эмпиемы плевры)

6. Группа с крайне тяжельм течением болезни (эмпиема плевры

с флегмоной грудной стенки) 25 11,7

При анализе состояния больных была использована классификация В.Л.Толузакова,

Возраст больных от 20 до 7 1 года, с преобладанием лиц трудоспособного возраста от 30 до 6О лет, которые поступили в хирургическую клинику после длительного неэффек^-тивного печении по поводу пневмонии в терапевтических стационарах города и области.

Продолжительность заболевания с момента появления первых признаков болезни до госпитализации в клинику сос-.тавила:

до 2-х недель - 5 больных (3,5%) от 2-х до 4-х недоль - 1 5 больных (Ю,5%) от 4-х до 8-ми недель - 32 больных (22,5%) более 8-ми недель - 90 больных (63,5%). Обследование больных включило:

1, Клинические и параклинические общепринятые методы исследования.

28 13,1

16 7,5

30 14,2 '

2. Рентгенологические исследования органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, фистулографию, при необходимости - бронхографию.

3. Эндоскопические исследования бронхиального дерева.

4. Исследование функции внешнего дыхания путем спирографии.

5. Патом орфологическое исследование участков легкого и плевры.

6. Бактериологическое исследование мокроты и пунк-тата.

Лечение больных включало общие консервативные мероприятия: антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, нормализацию обменных процессов, функций систем и органов, иммунокоррекцию, а также методы малой хирургии - дренирование и санацию гнойных полостей абсцесса легкого и эмпиемы плевры с использованием глицерина.

У 42 больных изучены отдаленные результаты с использованием клинического и рентгенологического контроля.

Экспериментальные, исследования проведены на 58 крошках и были разделены на 4 серии: создание модели острого абсцесса легкого и .эмпиемы плевры, изучение, особенностей течения деструктивных заболеваний легких и плевры при традиционных методах лечения, с использованием в процессе лечения глицерина и глицерина в сочетании с;, ультразвуком.

Модель абсцесса легкого и эмпиемы плевры получали, без предварительной иммунизации животных, введением в заднюю долю правого легкого десятидневной культуры БШК в 0,3 мл подогретой вазелиново-ланолиновой смеси (Бондарев И.М. с соавт., 1966), стафилококковую культуру S. ^Ufc-EUS > 209-Р Ю9 кл/мл и копрофильграт. -

Формирование абсцесса легкого и эмпиемы плевры подтверждалось рентгенологическими и гистологическими методами.

Распределение животных по группам ■а зависимости от поставленных задач эксперимен та

Таблица № 2

Кролики

Задачи исследования абсцесс__эмпиемы

легкого закр. ! откр.

Контрольная группа, не

получившая терапии 7 3 2

2. Получившие традиционные методы лечения (противовоспалительное) 8 5 3

3. Традиционное лечение с введением глицерина в подость распада и микро-

трахеостому 8 7 -

4. Лечение глицерином и глицерином с ультразвуком Ю - 5

Всего 33 15 Ю

Материалом для гистологического и цитологического исследований служили:

1. Стенка абсцесса с прилегающей легочной тканью -

65:

2. Стенка эмпиемы - плевра, а также плевра с прилегающей легочной тканью - 30:

3. Мышечная ткань грудной стенки - Ю:

4. Стенка бронха - 12:

5. Мазки - отпечатки гнойных полостей в динамике /

180.

Исследования проводились на кафедре гистологии с курсом биологии РМУ (зав.кафедрой профЛО.И.Ухов).

Проводили бактериологический контроль содержимого полостей и ран в динамике в сроки ог 3 до 30 суток посла лечения у 36 кроликов.

Б первую группу объединены контрольные животные, на которых изучались особенности течения абсцесса и эмпиемы плевры. Далее проводили лечение (2-ая группа) традиционными методами.

В процессе лечения глицерином и традиционными методами с применением микротрахеостомы изучалась эффективность действия глицерина на полость обсцесса и эмпиемы плевры (3-я группа).

Четвертая группа - отработка методики лечения глицерином и глицерина в сочетании с ультразвуком.

В качестве ультразвукового излучения использована установка УРКС-7Н-1-8, с частотой 26,5 кГц и амплитудой колебаний 6 5+5 мкм.

Для лечения абсцесса легкого был разработан и изготовлен совместно с сотрудниками Московского высшего технического училища им.Н.Э.Баумана и Калининградского лесотехнического института специальный волновод. При лечении абсцесса легкого и эмпиемы плевры торакоцентез проводили под общим обезболиванием после разметки полости абсцесса под экраном. После санации полости абсцесса через дренаж, полость заполняли стерильным глицерином и озвучивали ультразвуком в течение пяти минут.

При эмпиеме'плевры, под общим обезболиванием с управляемым дыханием, выполняли торакотомию справа по 4-му межреберью с резекцией двух ребер, производили санацию полости, после чего вводили в полость глицерин и озвучивали ультразвуком в течение 5-Ю минут. Эту процедуру проводили несколько раз (до очищения полости от гноя и фибринозного налета). Через определенные сроки с начала лечения ' ( 1-3-14-16-21-28-42-56-63-70-84 дней) животных забивали, вскрывали плевральную полость, осматривали ее и лег-• хое, отсекали эону лечения для гистологического исследования. Препараты фиксировали « 10%-м растворе формалина, делали послойнь е срезы, которые окрашивали-гемагоксилин-эозииом и по Ван-Гизону с фуксином.

- 1'2 -

Для установления бактерицидного действия глицерина были приготовлены мазки из пунктата до введения глицерина. а а последующем, после первого введения глицерина, после второго введения и после третьего введения глицерина в плевральную полость, а также после 0звучиваиия глицерина в плевральной полости низкочастотный ультразвуком в течение 5-ти минут частотой 20,5 кГц и амплитудой колебаний 6 5+5 мкм. Материал всох групп экспериментов подвергали микроскопическому исследованию.

Для определения действия глицерина на лизосомальные ферменты проведены биохимические исследования на 36 гомо-генатах печени крыс. Определяли активность дезоксирибонук-, леазы (ДНК-азы) по А.Л.Покровскому, Л.И.Арчакову и О.Н, Любимовой путем сиектрофогомегрического измерения, активность катепсина Д и бега-галактозидазы по А.Берет, М.Ф.Хиг. Содержание белка в исследуемой пробе исследовали биуреговым методом, а также определяли активность трипсина (кристаллического) по методу В.Ф.Натриковой и Т.С.Пасхиной.

Эксперимент позволил выявить возможность применения глицерина и ультразвука в лечении деструктивных процессов_ :- легких и плевры.

Результаты исследовании обработаны с использованием стандартных программ стагистического анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническому применению новой лечебной технологии для больных с ГДЗЛ предшествовал эксперимент на 58 крошках.

Результаты исследований первого этапа эксперимента показали, что у животных первой контрольной группы при динамическом рентгенологическом наблюдении через 60 дней . после заражения отмечается прогрессирование деструктивного ' процесса, которое характеризуется увеличением фокусосу появлением новых, очаговых теней на стороне поражения в друром

- U -

легком, нарастанием симптомов перибронхита дренируюшего бронха, развитием эксудагивного плеврита и медиестенита.

Патоморфологические исследования контрольной группы кроликов через 7 5 дней после заражения выявили, что в • задней доле правого легкого формируется обширный клеточный инфильтрат, захватывающий плевру.

При экспериментальном воспроизведении гнойно-деструктивного плеврально-легочного процесса у. кроликов и последующем его лечении обычным методом, т.е. дренирование очага, его промывание, на фоне интенсивной терапий антибиотиками, добиться остановки процесса не удавалось и неибежно наступал легальный исход, В течение первой недели значительная часть животных погибала от острой гнойно-септической интоксикации. У тех из них, которые > доживали до 2-3 недель, на первое место выходили местные воспалительные изменения, приводящие к распространению воспалительного процесса на все легкое, что являлось непосредственной причиной последующей смётри животных данной экспериментальной группы.

В серии опытов по определению эффекта введения глицерина на течение плевро-легочного деструктивного воспалительного процесса проводилось сравнительное гистологическое изучение характера экссудата в зависимости от кратности введения глицерина. В четырех подгруппах животных (по 2 животных в группе) проведено исследование экссудата из полости деструкции:

1. Без лечения через одну неделю после инфицирования:

2. Через один день после однократного введения глицерина:

3. Через один день поело двухкратного введения глицерина в течение двух дней:

4. Через один день после трехкратного введения глицерина в течение 3-х дней.

До начала лечения через 1 неделю после инфицирования были получены следующие цитологические данные. На .

препаратах во всех полях зрения типичная картина фибриноз-но-гнойного экссудата.

Повсеместно Рлределялись скопления кокков и палочек, иногда в виде микробных колоний. Среди гнойно-некротических элементов встречались отдельные клетки многослойного плоского ороговевающего эпителия.

У животных второй группы через 1 день после однократного введения глицерина в полость деструкции микроскопическая картина осадка экссудата соответствовала структуре серозно-гнойного экссуда та.

Двукратное введение глицерина в течение двух дней животным третьей группы показало дальнейшие улучшение цитологического статуса содержимого полости деструкции. Морфологическая картина соответствует серозному экссудату.

Поело трехкратного введения глицерина (в течение грех дней) в мазках содержимого плевральной полости микроскопическая картина соответствовала структуре серозного экссудата - единичные сегментоядерные лейкоциты в поле зрения при малом увеличении микроскопа, отдельные белковые окси-фильные и неклеточные конгломераты.. Постоянно встречаются клетки плоского эпителия из регенерирующих краев раны.

Таким образом, гистологическое исследование структуры компонентов очага деструкции после его сформирования на '7.-й день инфицированной травмы легкого и плевры показало развитие типичного альтернативно-гнойного воспаления с деструкцией клеточных элементов и обильной фиброзной экссуда- • цией. Скопление бактерий, клеточных и тканевых токсинов, литических ферментов лиэосом, распадающихся нейтрофильных лейкоцитов неизбежно формируют высокотоксический очаг, способствующий как местной деструкции, так и общей тяжелой интоксикации.

Введение глицерина, судя по изменению состава экссудата, быстро пртодитк лизису фибрина, лизису распадающихся нейтрофилор, и, вероятно, инакгивизации токсических биогенных продуктов.

Резкое уменьшение числа клеток в экссудате, в связи с его гидратацией и цитолизом при активном дренаже жидкости,, несомненно являются причиной, уменьшения местной и обшей интоксикации.

В этой серии опытов по определению эффектов введения глицерина на течение легочно-плевральных нагноительных процессов была изучена пагоморфологическая картина динамики развития изменений в тканях грудной стенки, плевральной полости и легочной ткани. У отдельных животных с целью выявления особенностей микроцирку л ни. ии в тканях вокруг очага наблюдались сосудисто-околососудисгые изменения, которые обнаруживались после предварительного введения наивен туши б плече-головную вену.

Через одну неделю после инфицирования и введения глицерина в полость распада с последующим ее дренажем обнаружено, что плевральная полость выполнена грануля-• циоиной тканью с новообразованными кровеносными сосудами, со стороны грудной стенки прорастание жировой ткани в зоне грануляции. Плевральная подость заполнена обильными фибринозными наложениями, 9 центральной части полости отграниченные некротические массы с колониями микробов и инородными частицами. Со стороны легочной ткани - полнокровие кровеносных сосудов. Пласт грануляционной ткани с выраженной макрофагальной реакцией. Грануляционная ткань, пропитанная фибрионом,также ограничивает очег со стороны висцеральной плевры. В ткани легкого вне зоны повреждения умеренное полнокровие кровеносных сосудов и некоторое снижение воздушности альвеол, признаков активного воспаления нет.

У животных, леченных повторным введением глицерина в полость распада, через 2 недели обнаружено дальнейшее развитие продуктивных воспалительных процессов.

Полость плевры выполнена сгустками фибрина, интенсивно прорастающими грануляционной тканью со стороны вис. церальной и париетальной поверхностей^ В прилежащих участках дегкого в зоне повреждения - очаг в виде огра-

- -

ниченной полости, заполненной фибрином и почти полностью замешенной грануляционной тканыо. В прилежащих к очагу участках легочной ткани ограниченное продуктивное интер-стиииальное воспаление с выраженной мокрофагальной реакцией: вдали от очага в легочной ткани умеренное полнокровие сосудов.

У животных этой группы, умерщвленных после введения глицерина в плевральную полость, и туши в сосудистое.русло, обнаружена микроскопическая картина выраженного артерн-ально-венозного полнокровия легкого и тканей вблизи очага поражения.

Такая микроскопическая картина свидетельствует о том, ' что одним из патогенетических факторов влияния глицерина на метаболические процессы в ткани легкого и структурах плевры при воспалении является его воздействие на компоненты микроциркулпторного руспа.

У животных, прошедших лечение, в последующие сроки с третьей по шестую неделю наблюдения, отмечается стабильное течение процесса. Оно выражается в том, что формируется дренированный легочно-плевральный осумкованный абсцесс, стенка которого состоит из трех зон: наружной зоны фиброзно-склерогичёских изменений: средней зоны грануляционной ткани: внутренней фиброзпо-лейкоцнтарной зоны. Собственно полость абсцесса, первоначально выполненная некротическими массами, колониями микробов и инородными телами инфицир.ующого материала, к третьей - четвертой неделе заболевания окончательно очищается и заполняется серозным экссудатом или воздухом. К восьмой неделе заболевания происходит коллабирование центральной зоны некроза и смыкание внутренних слоев капсулы абсцесса. Возникает постоянное уменьшение центральной зоны, состоящей из скопления нейтрофиллов и фибрина, усиленное разрастание гранулягшонной ткани: в ее составе увеличивается количество макрофагов, появляются эпителноидные клетки. В ткани . легкого вблизи перифокальной зоны склероза отмечается викарная эмфизема,

У животных, умерщвленных через 10 недель отмечается сращение висцеральной и париетальной плевры, рубцевание раневого канала, дренирующего свища грудной стенки, частичное замещение фиброзной ткани жировой соединительной тканью. Вблизи зоны фиброза легочная ткань пониженной воздушности. На месте абсцесса определяется ограниченный очаг уплотнения легочной ткани.

У животных, умершвленных через три месяца после введения глицерина, обнаружены остаточные признаки перенесенного воспалительного процесса в ткандх грудной стенки, плевральной полости и прилежащего участка легочной ткани.

Они выражаются в облитерации плевральной полости, с образованием фиброзной или фиброзно-гиалинизированной ткани с очажками продуктивного воспаления лимфоидно-гис-тоцитарного или мвкрофагальногистоцитарного характера, » иногда с гигантскими клетками типа клеток инородных ■ тел, В легочной ткани - очаговый пневмосклероз на месте бывшего очага поражения с перифокальным полнокровием кровеносных сосудов, гемосидероэом и викарным эмфизематозом.

Сопоставление результатов опыта показало отчетливое преимущество лечебного эффекта глицерина в сочетании с ультразвуком у животных. В условиях почти полного заполнения полости абсцесса или эмпиемы плевры глицерином и озвучивания в течение 5-10 минут получен более быстрый эффект очищения очага от фибрина и гноя. Сравнение результатов цитологических исследований мазков - отпечатков содержимого из стенки гнойных полостей показало, .что под влиянием ультразвука в этой группе .жи&отных, в отличии от кроликов 2-й и 3-й группы, происходило ускоренное очищение полостей от нежизнеспособных тканей и продуктов распада, смены фаз раневого, процесса.

Проводили бактериологический контроль содержимого полостей и ран в динамике в сроки от 3-х до 30-ти суток после начала лечения.

.¿в _ : у".. ..

У животных контрольной группы в гнойном содержимом ран обнаружили культуры стафилококка, синегнойной палочки и кишечную палочку во все сроки наблюдения.

У животных опытной группы уже через 3-5 суток от начала лечения в большей половине наблюдений возбудители гнойной инфекции в очаге не выявлялись. В последующие сроки наблюдения частота регистрации полостей и ран, обсе -мененных гноеродными бактериями, значительно уменьшилась, а к 14-21 суткам раны, как правило, полностью очищались от гнойного содержимого, что подтверждено данными клинических, бактериологических и цитологических исследований.

Особый интерес представляет выраженное антагонистическое воздействие глицерина на синегнойную палочку, поскольку этот возбудитель а настоящее время все чаще обуславливает возникновение гнойных осложнений в хирургии. Так, в леченных полостях и ранах на 7-10 сутки синегной-ная палочка встречалась в единичных наблюдениях (в 2-х из 24).

В большетстве случаев отделяемое полостей и ран леченных глицерином животных через 2 недели становилось стерильным, в гнойном содержимом контрольных животных а те же сроки этот возбудитель выявляется в 12 из 18 наблюдений.

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕЙСТВИЯ

ГЛИЦЕРИНА НА АКТИВНОСТЬ РЯДА ЛИЗОСОМАЛЬПЫX ФЕРМЕНТОВ

Накопленный фактический экспериментальный материал показал, что глицерин усиливает ауголиз гнойных некротических участков и ускоряет очищение полости от гноеродных сращений.

Как продемонстрировано в обзоре литературы, в патогенезе легочных заболеваний все большее внимание уделяется секреции лизосомальных ферментов, повреждающих аль-веолярно-капиллярную мембрану и генерирующих активные формы кислорода.

Несомненное участие лизосомальных ферментных систем в механизме развития и восстановления деструктивных изменений легочной ткани позволяет предположить; чтй санирующий эффект глицерина в гнойной полости связан с его прямым или опосредованным влиянием на активность лизосомальных ферментов.

В связи с этим было проведено экспериментальное изучение влияния различных концентраций глицерина в условиях \Ы \MTRO на активность лизосомальных ферментов - ДНК-ааы, В-галактозидазы и катепсина - Д в гёмоген^тах печени крыс. Результаты исследований представлены в таблице а..

Активность ДНК-азы печени в условиях /А' У/?ТА01 согласно полученным экспериментальным данным, значительно изменялось в зависимости от концентрации вводимого глицерина (см.табя. 2). Высокое содержание глицерина в пробе вызывало повышение активности фермента на 130% по сравнению с контрольной величиной. По мере снижения количества вносимого глицерина ДНК-аза несколько снижалась, но оставалась достоверно высокой.

Изучение действия В-галактозндазы выявило досГоверное нарастание энзиматнческой активности пропорционально снижению концентрации глицерина, начиная с 40% раствора с оптимальной выраженностью ее при концентрации препарата 4% (увеличение составило 104,1%).

Определение протеолитнческой ъктивносгн катепсина Д показало увеличение активности при концентрации глицерина 80% на 22%. (Р 0,001) и наиболее значительное при малом содержании а 4% на 151%.

Анализируя полученные результаты по изучаемым лизо-сомальным ферментам следует отметить, что в присутствии глицерина в условиях прослеживается четкая зако-

номерность повышения активности ферментов, которая была более высокой в основном при низкой (4%) концентрации препарата. '

Полученный экспериментальный материал дает возможность высказать предположение, что Глицерин, оказывая " '■■ 20

Действие различных концентраций глицерина на активность ряда лизосомальных ферментов печени ин витро 1

Таблица N° 3

Стат.показа- ДНК-аза ед. В-галактозидаза Катапсин Д

Пробы тели М+м ед.ехт.мг.б/ ч ед.ехт.мг.б/ч НМ/мг.б/ч

1 2 4 5

Диет, воде — 0Д0±0,008 0,097±0,01 13,4±1,9

Глицерин 80% М+м 0,29±0,03 0,09Э±0,02 16,4+2,9

Т 6,3 од 8,5

Р < 0,001 0,5 -=: 0,001

изменение з % 130,0 2,0 22,0

Разведение М±м 0,17+0,01 0,136+0,01 23,0+2,9-

глицерина в Т 5,0 2,7 8 10,4

2 раза Р < 0,01 «==. 0,05 < 0,001

изменение в % 70,0 40,0 71,0

Разведение М+м 0,12+0,01 ОД 5+0,01 17,7+2,4

глицерина в Т 4,3 3,78 Ю.О

5. раз Р ^ 0,01 < 0,01 0,001

изменение а % 26,0 54,6 32,0

Разведение глицерина в 10 раз

М+м Т

Р г>

изменение

Разведение глицерина в 20 раз

М±м Т

Р <

изменение а %

- 22 -

Продолжение таблицы № 3

3 4 5

0,14+0,03 0,138±<Э,02 26,9i¿3,3

1,3 2,05 Ю,3

0,2 < 0.05 С 0,001

40,0 42,2 100,0

0,14±0, Ol 0,198±0,02 33,8i6,8

3,7 ' 5,05 6,6

О, Об < 0,00l 0,001

43,0 104,1 151,0

стимулирующее действие на ряд лизосомальных ферментов, способствует этим более быстрому очищению полости от некротизированных тканей, обуславливая соответствующий терапевтический эффект.

В следующем фрагменте исследований определялось воздействие глицерина на очищенный (кристаллический) препарат ДНК-азы. Все вводимые концентрации приводили к нарастанию ферментальной активности, максимально выраженной при содержании препарата 80% с последующим снижением до 6 0% при разведении исходного глицерина в 20 раз (4% раствор).

Имеющиеся данные показали, что исходная величина ак -тивности составила 44,59 НЕ/мл. При введении 0,1 мл 16% глицерина эта величина составила 57,1 НЕ/мл, а при 4% концентрации глицерина /- 67,1 НЕ/мл, то есть увеличение активности фермента на 50,4%.

Полученные результаты в условиях показали

нарастание активности лизосомальных ферментов в присутствии глицерина, при этом максимальное повышение наблюдалось при малой его концентрации.

Подобные результаты дают основание предположить, что глицерин действует непосредственно на энзим этическую активность ДНК-азы и трипсина либо через активный центр фермента, либо по принципу аллостерического регулирования.

Нарастание энзиматической активности ряда лизосомальных ферментов в гнойном очаге, в прямой зависимости от уменьшения вводимой концентрации глицерина, объясняет необходимость временной экспозиции неразведенного глицерина, введенного в гнойную полость. За это время препарат разводится жидкостью, насасываемой из содержимого и стенок полостц, благодаря высокой гигроскопичности глицерина.

Процесс временной экспозиции глицерина с нарастанием усиливает ферментативную активность тканевых и клеточных лизосомальных энзимов, участвующих в санации и очищении гнойного очага от некротизированных тканей, продуктов их распада и стимулирует репарационные процессы.

Таким образом в опытах на кроликах установлены по-

Влияние различных концентраций глицерина на активность кристаллических ДНК-азы и трипсина

Таблица № 4

Пробы

Стат

ДНК-аза

показатели ед.ехт.мг/ч

Трипсин ИЕ/мл

Дист.вода

Глицерин 80% М±м Т

0,184 ¿0,025 44,59±1,93

0,550+Р, Об 2 50,27±2,17

6,1 1,95 Р < 0,01 ^ ОД

изменение в % 198,0 12,7

Разведение М^м 0,7 09¿0,03 1 55,28±1,45

глицерина Т 13,1 4,45

в 2 раза Р 0,001 ■< 0,001

изменение в % 225,3 24,0

Разведение М&л 0,855±0,020 57,1+0,96

глицерина Т 21,6 5,9 5

в 5'раз р <с 0,001 < 0,001

изменение в % 364,6 28,1

Разведение Мам 0,700±0,020 57,55±1,21

глицерина Т 17,5 5,86

в Ю раз р «С 0,001. < 0,001

изменение е % 285,3 29,0

Разведение М±м 0,295+0,020 67,1+2,17

глицерина Т 3,7 8,03

в 20 раз Р < 0,001 -с 0,001

* изменение в % 60,3 50,4

ложи тельные результаты лечебного воздействия при местном введении глицерина на открытии и закрытие плевро-легоч-ные гнойные процессы.

Отменено положительное влияние глицерина на характер микрофлоры и сроки заживления гнойных полостей. 8 результате проведенных микробиологических исследований установлено; что глицерин оказывает выраженное бактерицидное дейсг.виз на золоти стый стафилококк, кишечную палочку, музейный штамм синегнойной палочки, споровую палочку, протей. Последующие исследования этих проб на стерильность свидетельствовали полное стерилизующее действие глицерина.

Бактерицидное действие начинает проявляться через 1-2 часа уменьшением концентрации микробов а несколько раз в одних случаях и полным отсутствием роста в других. При 2-3 часовой экспозиции отмечалось подавляющее действие глицерина на указанные штаммы микрофлоры.

Биохимические исследования 1Л/ У1Тй.О по взаимодействию глицерина с рядом лизосомальных ферментов, выделенных из печени крыс или находящихся в кристаллическом состоянии, показали стимулирующий эффект препарата на энзимную активность. Это позволяет полагать, что одним из механизмов бактерицидного и очищающего гнойную полость и ее стеши действия глицерина - увеличивающаяся активность пизосомных ферментов, нарастаюшая к концу применявшейся внутриполостной экспозиции препарата. '

Патогистологическое исследование легкого и плевры показывает, что глицерин, введенный в гнойную полость вызывает выраженную гиперемию окружающей ткани, дегидратацию и лизис нейтрофильных лейкоцитов.

Лизис гранулоцитов, приводящий, по-видимому к выделению гидролизу,лизоцима и пероксидазы с их высокими бактерицидными свойствами, сопровождается местным фиб-ринодизом и в условиях хорошего дренирования полости способствует быстрому переходу В9спалигельного процесса в продуктивную фазу, Коллабирование полости и развитие грануляционной ткани приводят к рубцеванию легочно-плев-рапьного очага в течение 2-3 месяцев.

_ 25 _

Наиболее благоприятный эффект достигнут при включет нии в обычный комплекс лечения глицерина в сочетании с низкочастотным ультразвуковым облучением гнойных очагов.

Результаты эксперимента использованы в клинике лечения абсцессов легких и эмпием плевры плохо поддающихся традиционным лечебным методам.

Оценку эффективности предлагаемого метода проводили на 213 больных, на основании клинических наблюдений и сравнительного анализа с аналогичными группами больных (115), которым в попость распада глицерин не вводили и не применяли ультразвук.

Обследование выявило, что все больные с острым абсцессом легкого имели характерные жалобы, заставившие диагностировать эту патологию и ее осложнения. Чаще наблюдались такие симптомы, как кашель с гнойной мокротой (до 600-800 мл в сутки), одышка, повышение температуры • тела, боли в груди со стороны процесса. Характер жалоб зависел, от стадии развития; абсцесса, наличия тех или иных осложнений. Анализируя причины болезни, предшествующие возникновению острого абсцесса легкого, мы установили, что у 7 5 больных (52,8%) он явился осложнением острой пневмония, у 22 - возник на фоно аспирациониой пневмонии, у 3 -послеоперационной', в 2-х ;случаях - после травмы, у 3-х больных образовался на фоно инфаркт-пневмонии и у 87 / на фоне хронической пневмонии.

Анализ причин, предшествующих эмпиеме плевры показал, что у 35 больных (40,3%) она явилась осложнением гнойно-деструктивных поражений легких, у 10 - постравматп-ческая, в 20 случаях эмпиема раэзилась послеоперационной, и у 6 больных возникла спонтанного пневмоторакса, 1 Изучение анамнеза жизни больных с деструктивными за-

болеваниями легких и плевры позволило выявить наличие сопутствующей патологии у 170 человек (7 8,8%), что, ■ безусловно, вшило на развитие деструктивных процессов : легких и плевры и отягощало течение основного заболевания. 7 2 ио наблюдавшихся нами больных (33,8%) злоупот-

Ребляли алкоголем, Ю - страдали хроническим алкоголиз-1 мом. Наиболее часто отмечены хронические заболевания легких, сердечно-сосудистой, нервной системы и т.д.

Объективными признаками-у больных с деструктивными заболеваниями легких и плевры были: цианоз, бледность кожных покровов, тахикардия, одышка, ослабление дыхания, наличие хрипов над очагом поражения и притупленне перкуторного звука.

Рентгенологическая картина изучена у всех 213 больных с острыми абсцессами легких и эмпиемы плевры. Полость была разной величины - от 5 см до гнгпнтскнх размеров.

Поражение правого легкого отмечено в 152 случаев (71,3%), левого легкого - 61 (28,6%). У трех больных (1,4%) имел место двухсторонний процесс . У 140 больных (65,7%) абсцессы были одиночные.

Наиболее часто встречающимся осложнением был пио-пневмоторакс (54,2%). Следует отметить, что среди наблюдавшихся нами 40 больных с пиопневмотораксом, в 35 случаях он явился осложнением легочных нагноений, локализовавшихся в нижних долях легких.

Задачи рентгенологической диагностики не исчерпывались установлением факта наличия абсцеаса легкого или эмпиемы плевры. Определяли диаметр гнойника, уровень заполнения жидкостью, топическую диагностику патологического процесса, его проекцию на грудную стешу, место ближайшего прилегания к грудной стенке с целью выполнения методов мапой хирургии.

Фибробронхоскопию провели 98 больным с острым абсцессом легкого н у 15 больных с эмпиемой плевры. Изменение в бронхах не оказалось* . лишь у 2-х больных, у оо-тальных _ диагностирован эндобронхит. Ограниченный бронхит был у 52 пациентов, частичный диффузный - у 26, диффузный - у 20. Гнойный секрет обнаружен у 00 человек, слизистый - у 8. Гнойный эндобронхит диагностирован у 87 больных, фиброзный - у 3, катаральный - у 8. Рак легкого выявлен у одного больного (впоследствии был оперирован).

- 27 _

Распространенность воспалительных изменений слизистой трахеобронхиального дерева имела прямую' зависимость от распространенности нагноительного процесса.

Сканирование легких мы применили у 12 пациентов. Во всех случаях отмечались выраженные изменения капиллярного кровотока в легких. На сканограммах определялось резкое снижение накопления изотопа или его отсутствие в зоне локализации абсцесса. Участок резкого снижения накопления изотопа, как правило, превышал объем измененного участка, определяемого при рентгенологическом исследовании. Это объясняем тем, что нарушение микроциркуляции в легких происходит не только в зоне абсцесса, но и в окружающих тканях, что указывает на хронический процесс. Бактериологическое исследование включало в себя:

бактериологические исследования гноя (112 больных), мокроты (94), бронхиального аспирата (25 больных), производились по общепринятой методике в аэробных условиях с посевами на твердые питательные среды. Материал получали путем пункции абсцессов и эмпием плевры или при торако-центезе (гной), при бронхоскопии (аспират) и мокроту.

Чувствительность выросших микроорганизмов определяли к 17 использующимися в клинике антибиотикам методом стандартных дисков.

Выделенные штаммы микроорганизмов

Таблица N3 5

Вид выделенного Гной у 112 Мок тора у 94 Бронхиаль-

микроорганизма больных больных ныи у 25 аспират больных

11 % Н Н %

1 2 3 4 5 6 ■ 7

Сгрептококк 12 8 8 6,2 5 14,7

Стафилококк 40 26,7 45 45,9 11 32,3

Кишечная палочка 28 18,7 10 Ю,2 7 ' 20,5

Синегнойная палочка 18 16,0 4 4,0 2 5,8

Протей 12 10,7 2 2,0 3 8,8

- 28

Продолжение таблицы № 5

_1___2 3 4__5 6 7

Другие микроорганизмы 3 2,6 Ю Ю,1 2 5,0 Отсутствие роста 37 33,0 39 39,7 4 11,7

Всего штаммов 150 114 34

Из вышеизложенного видно, что доминировала кокковая флора, которая, в основном, была представлена стафилококками и стрептококками, из стафилококков чаше всего выделялся золотистый стафилококк.

Стафилококк является также основным микроорганизмом при бактериологическом исследовании мокроты (39,6%) н бронхиального аспирата (38,5%).

С целью определения достоверности микробиологической диагностики легочных нагноений в зависимости от способа получения исследуемого материала, нами проведено сравнительное изучение результатов посевов гноя и мокроты (98 наблюдений) гноя и бронхоскопического аспирата (34 наблюдений) у одних и тех же больных.

Совпадение микрофлоры гш видовому составу выявлено: а серии гной-мокрота - 23,4% случаев, в серии гной-бронхоскопический аспират - в 44% случаев. Это лишний раз подтверждает неинформативность бактериологического исследования мокроты и бронхиальных смывов в этиологической диагностике абсцессов легких и эмпиемы плевры.

Отмечена высокая резистентность выделенных бактерий к большинству используемых антибиотиков.

Лечение болшых включало в себя общие консервативньЕ мероприятия, направленные на борьбу с гнойной интоксикацией, нормализацию обменных процессов, функции органов и систем, повышение защитных сил организма, методы малой хирургии - дренирование и санацию -острых абсцессов и эмпием плевры, задачами которых явпялис^.удаление гдойдоро содержимого, очищении полостей распада и введение стерильного глицерина, предупреждение и ликвидация плевральных осложнений.

Комплекс терапевтических мероприятий зависел от тяжести течения заболеваний и включал в себя использование деэингокеикаиионного и противовоспалительного лечения, витаминотерапии, переливание крови и кровезаменителей, пассивную иммунизацию. В комплексе консервативных мероприятий использовали также ингаляции с глицерином, с-разжижа ющими мокроту препаратами, отхаркивающие средства, постуральный дренаж, лечебную гимнастику, ультразвуковую санацию..

Учитывая слабую чувствительность и ургойчивость микрофлоры в мокроте и в пунктаге, к назначению антибиотиков подходили дифференцированно. У 5-ти больных, которые стрг^' дали полиаллергией почти па все лекарственные препараты, а том числе и на фурацелин 1:5000, использовали только введение глицерина в мнкростому и в полость распада через дренажную трубку. Антибиотики применялись у 78,4% больных а сроки от 7 до 2-3 недель. Не сочли нужным применение антибиотиков у 21,0% больных с легким и средней тяжести течением заболевания с адекватным дренированием и санацией полости распада. У 3,6% больных общее консервативное лечение дополнялось методом пункционной санации полости. У этой группы больных было проведено от 3-х до 5-ти пункций полбети абсцессов с введением глицерина. Эти больные были выписаны через 7-14 дней с выздоровлением.

Отсутствие эффекта от консервативного лечения чаще всего зависит от недостаточного опорожнения полости абсцесса и эмпиемы плевры от гнойного содержимого. Острый гнойный процесс при любой локализации ликвидируется путем максимального удаления гнойного содержимого из .полости гнойника и введением в полость сгериального глицерина с ' выдержкой времени с последующей аспирацией.

У больных нами применялись следующие методы дренирования и санайти:

1. Трансторакальные методы:

а) пункции абсцесса и плевральной полости:

б) микродренирояание полости абсцесса, плевры:

в) макродренирование полости абсцесса и плевр»,1.

2. Эндобронхиальные методы:

а) бронхоскопическая санаиия: 6} микротрахеостомия:

в) сочетание трансторакального метода дренирования с временной, окклюзией бронхов.

Пункцию абсцесса и плевры проводили преимущественно ■ с диагностической целью. Как самостоятельный метод лечения, пукцию абсцесса использовали у больных с периферическими абсцессами диаметром до 6-ти см с быстрой положительной динамикой процесса. Противопоказаний почти не было, мы не считали противопоказанием пункции абсцесса (с введением глицерина) - кровохарканье, в виду того, что глицерин повышает свертываемость крови и выгодно отличается от других применяемых в полость распада препаратов. Д.Б.Биетти (1.966), И.Г.Ершкович (1967-1969), Л.И.Колокольцева и др. Пункцию плевры успешно использовали у больных с ограниченной эмпиемой плевры с быстрой положительной динамикой. Микродренирование плевральной полости выполнили.у 5-ти больных с ограниченной эмпиемой-плевры, чтобы избежать повторных пункций и производить постоянную санацию полости с применением глицерина.

При введении глицерина в полость распада ускоряется по сравнению с контрольной группой отторжение некротнчес- I ких масс, усиливается аутолиз гнойно-некгротических участков легочной ткани, а в комплексе с ультразвуком ускоряется очищение полостей распада от фибрина и некротических тка- | ней. У большинства больных использовалась активная аспирация, которая способствовала быстрому удалению, содержимого полости и ее уменьшению. >

В тяжелых случаях промывание гнойной полости проводи- , ли ежедневно о применением глицерина до полкой санации. Учитывая тяжелое состояние больных и недостатки бронхоскопии (неоднократное введение больного в наркоз, невозможность постоянной санации), и необходимость в постоянном

активном воздействии на очаг воспаления в ' комплексном лечении была использована микрограхеосгомия (68,5%), через которую вводили стериальный глицерин от 8 до Ю мп в сутки. Для облегчения проведения манипуляции с постановкой микротрахеоостомии применяли внутривенный катетер с иглой, которая под местной анестезией одновременно с катетером вводилась в трахею. После чего игла удалялась из трахеи и катетер устанавливали на нужную глубину.

У тяжел ь'х больных с распространенным легочным процессом применение одного метода дренирования и санации полости абсцесса или ^эмпиемы плевры не всегда обеспечивало максимальное удаление гнойного содержимого, кроме того, в процессе лечения один способ исчерпывал свои возможности и возникали показания1 к применению другого, в комплексе трансторакальные и эндобронхиальные методы дренирования и санации полости. Комбинация методов лечения позволила эффективнее использовать возможности обеих путей санации: трансторакальные методы служили для удаления гнойного содержимого из полости абсцесса или плевральной полости, эндобронхиальные - для восстановления бронхиальной проходимости и создания условий, способствующих очищению полости через бронхиальное де-' ре во.

При гигантском гангренозном абсцессе и тотальном пиопневмотораксе с широким бронхиальным свищом затруднена санация полости, нет условий для ее уменьшения и ликвидации. Такие больные составляли «3,5% от общего количества больных, которым была выполнена временная окклюзия бронхов при адекватном .трансторакальном дренировании полости абцесса или плевральной полости ,с активной аспирацией. При выполнении временной окклюзии бронхов применяли парапоновую губку (В.И.Гераськин и соаат., 1976: Ю.Ф.Исаков и соавг., 1978: А.Н.Кабанов и соавт., 1979) во время поднаркозной бронхоскопии с искусствен/ ной вентиляцией легких методом инъекции. Размеры обтуратора в 2-2,5 раза превышали диаметр устья обгурируе-мого бронха (Б. Я.Гаусман, Т.Б.Иванова, 1987).

Одним из основных критериев эффективности лечения был рентгенологический контроль за степенью уменьшения полости распада при абсцессе легкого и эмпиемы плевры.

Резекция легкого при острых абсцессах легких является операцией повышенного риска, травматична, опасна развитием гнойных осложнений. Поэтому мы согласны, что оперативное лечение в остром периоде должно выполняться па строгим показаниям, основными из которых являются: легочное кровотечение, не поддающееся консервативным мероприятиям: невозможность исключения злокачественной опухали: прогрессирующее течение легочного процесса: отсутствие положигедьной динамики в течение 4-8 недель комплексного лечения.

В остром периоде оперировано только 2-е больных (1,4%).

В результате проведенной комплексной консервативной терапии выписаны в удовлетворительном состоянии 1-39 из 142 пациентов, летальность составила 0,7%.

Хирургические вмешательства - малые операции выполнили у 137 больных с абсцессами легких и 66 при эмпиемах плевры с целью эвакуации гноя из полости абсцесса и плевральной полости. При выборе способа эвакуации гноя из полости абцесса и плевральной полоста мы использовали наряду с теми параметрами, которые предлагают другие авторы - размеры полости и глубина ее расположения -такие критерии, как количество содержащейся в ней жидкости и ее состав, что было необходимо для определения введения в полость распада количества глицерина. Для определения количества жидкости в полости абсцесса, имеющей форму шара, мы применяли формулу объема шара. Зная радиус полости распада и уровень ее заполнения, расчитывали количество жидкости в ней, после чего 1/3 полости заполняли глицерином.

Лечение эмпиемы плевры во всех случаях начинали с диагностической пункции с целью выявления характера эвакуируемой жидкости, ее консистенции и количества, а также

для определения герматиома легочной ткани. Брали пунктаг для посева на микрофлору и чуасгвигельность к антибиотикам, делали мазки 1111 стеклопрепаратах до введения глицерина и после. По показаниям исследовали пункгат на ати- • пическне клетки и БК, После эвакуации гноя гнойную плевральную полость промывали растворами антисептиков и вводили стерильный глицерин. У 5-тн больных с эмпиемами плевры осложненными флегмоной грудной стенки лечение проводилось открытым способом - вскрытие и дренирование флегмоны грудной стенки с резекцией двух ребер в проекции эмпиемы, промывание глицерином и озвучивание ультразвуком, гомпонированне по А.В.Вишнеаскому, предложенной нами мазью. Систематическую ультразвуковую обработку гнойных полостей проводили в растворе глицерина. Экспозиция озвучивания была от 5 до Ю мин. Всего проведено 210 сеансов ультразвукового озвучивания ран и полостей.

Анализ результатов микробиологического исследования показал, что в сроки от 5 до 12 дней ультразвукового лечения наиболее часто наступала санация полости эмпиемы. По мере очищения от некротического слоя внутренней поверхности полости с последующим его замещением и формированием грануляционной ткали наросгал эффект бактерицидное ти ультразвука;

Сравнительные цитологические исследования мазков-отпечатков гнойных полостей в динамике показали, что под влиянием глицерина с;<ультразвуком происходило более быстрое очищение полости распада от нежиснеспособных тканей и продук тов распада и смена фаз раневого процесса. Клинически это проявлялось ранним началом развития грануляций (на 2—3 день), цитологически - уменьшением числа ! нейгрофилов, возрастанием их фагоцитарной активности и ростом числа клеток молодой грануляционной ткани.

Патогисгологические исследования биоптатов стенок эмпиемы плевры выявили особенности течения репаратив-ного процесса при воздействии глицерина и ультразвука. ; Показано, что уже в первые дни после обработки рлицери-• ном и ультразвуком преобладают признаки санации грану- 34 -

ляционного слоя при значительном уменьшении воспаления в стенке эмпиемы плевры. Очищение грануляционной ткани шло параллельно с образованием капилляров, интенсивно!* пролиферацией фибробластогз и развитием коллогенопьк волокон.

Описанные выше процессы проводили, к равномерному уменьшению площади раны за счет сближения ее краев. Так, результатом лечения открытых эмпием плевры с помощью Глицерина и ультразвука у пяти больных явилось выполнение плевральных полостей и торакальных ран грануляционной тканью с заживлением по лшу вторичного натяжения и эпителизации раны.

Таким образом, клиническое применение ультразвука с глицерином при местном лечении осложненных гнойных процессов у больных-с неспеннфнческнми заболеваниями показало достаточно высокую их эффективность. Все это позволяет считать перспективным применением низкочастотного ультразвука и глицерина при открытом лечении гнойных торакальных ран эмпием плевры и абсцессов легкого.

У 42 больных в клинике была применена методика ультразвукового озвучивания абсцесса легкого и эмпиемы плевры через горакоцентоз специально Изготовленным волноводом. При этом уточнены и разработаны технические особенности УЗК для каждой из групп больных. После вве--дения глицерина озвучивание плевральной полости, а также пристеночных абсцессов легкого проводили ультразвуком с частотой волновода 26,5+7,5 кГц и амплитудой колебаний 65+5 мкм с экспозицией 5-Ю минут, в зависимости от полости. В контрольных посевах у больных после введе!шя глицерина и ультразвуковой обработки ни в одном случае не был получен рост патогенной микрофлоры.

• Оценивая общие результаты лечения больных с абсцессами легких и эмпиемы плевры с применением низкочастотного ультразвука установлено, что общая клиническая эффективность составила 97,8%, осложнений и летальных исходов не было.

Таким образом, печение острых абсцессов легких и эмпием плевры должно быть комплексным, включающим в себя как консервативные мероприятия, так и различные способы местного лечения с применением малой хирургии. Выбор лечебной тактики зависит от времени поступления больного в специализированное хирургическое отделение, от начала заболевания, предшествующего лечения в терапевтических стационарах, формы острого процесса, его локализации, распространенности, наличия осложнений, тяжести течения заболевания. Применение методов малой хирургии является ведущим , в комплексном лечении острых абсцессов легких и эмпием плевры, направленных на удаление гнойного содержимого и очищение полости в легком и плевре, предупреждение плевральных осложнений и их ликвидацию.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

ОСТРЫХ АБСЦЕСС С© ЛЕГКИХ И ЭМПИЕМ ПЛЕВРЫ

В процессе лечения осуществлялось динамическое наблюдение за больными, оценивались изменения ренгтенологи-ческих показателей, клинических и лабораторных. У большинства больных уже в первые дни после дренирования, введения глицерина и начала санации улучшилось самочувствие, уменьшились признаки гнойной интоксикации. Обильный отток гнойного содержимого из полости наблюдался обычно 3-5 дней, а ко 2—3 неделе выделение его прекращалось.

При осмотре полости было замечено, что даже в первые дни после введения глицерина преобладают признаки санации грануляционного слоя при значительном уменьшении воспалительного процесса в стенке абсцесса и эмпием-ной полости, что приводило к равномерному уменьшению площади распада.

По нашим клиническим наблюдениям у 4-х больных с размерами полости до 6-ти см в диаметре получили быстрое уменьшение и исчезновение полости распада пушшионно с

введением глицерина в первые 3-5 дней после пункции. Кроме того,применение глицерина с ультразвуком способствовали наиболее быстрой ликвидации воспалительного процесса в легочной ткани и плевре, что подтверждает ведущую роль методов местного лечения острых абсцессов легких и эмпием плевры: зона перифокальной инфильтрации значительно уменьшилась уже в течение первой недели, а полость исчезала к 3-4 неделе.

При пиопневм о тораксе с небольшим бронхиальным свищем глицерин вводили до закашливашш, после чего прекращали введение и пережимали дренаж на 3-4 часа, с последующей санацией полости. У большинства больных наблюдалось быстрое расправление легкого и прекращение выделения воздуха и гноя через дренаж. При эмпиеме плевры легкое расправлялось равномерно (при небольших сроках заболевания), в запушенных случаях легкое расправлялось неравномерно,экссудация продолжалась значительно дольше.

Каких л.ибо осложнений при использовании глицерина и глицерина с ультразвуком не отмечено. Средняя продолжительность лечения больного на койке с абсцессом легкого с применением глицерина составила 29,1 к/д, при традиционных методах лечения абсцесса легкого - 73 к/д, средний срок лечения с эмпиемой»плевры составляет 39,8 к/д, а при традиционных методах лечения - 76 к/д.

При оценке непосредственных результатов комплексного лечения острых нагноительных заболеваний легких и плевры с применением глицерина и глицерина с ультразвуком получили хорошие кпиническиё результаты - отсутствие всех клинических симптомов нагноения и отсутствие каких-либо изменений со стороны легких и плевры при рентгенологическом исследовании. У больных, страдающих аллергией, на все антибиотики, мы применяли только глицерин. Неблагоприятных исходов не отмечено, что свидетельствует о возможности отказа от применения антибиотиков у данного контингента больных.

Непосредственные результаты лечения зависят от многих факторов, основными из которых являются: сроки госпитализации в специализированное хирургическое отделение от начала заболевания,, тяжесть гнойного процесса, характер поражения легочной ткани, возраст больного.

Большое значение для исходов острых гнойных заболеваний легких и плевры имеет комплексное лечение. Своевременное и правильное применение сочетания методов (консервативного, местного и оперативного) лечения позволяет значительно улучшить клинические исходы.

Результаты печения больных с абсцессами легких и их сравнительная характеристика

Таблица № 5

Исходы лечения

Лечение больных с абсцессами легких__•

по предложенной методике'

тр адицион. м е годы лечения

к-во больн;

% к/дш контрольная группа,

% К/дни _больн. _

1Л2-

113

Клиническое выздоровление Переход в хроническую форму Оперировано Выписано с остаточными полостями и массивными наложениями ,

Получивший инвалидность Умерло

139 4 96,5 29,1

2 2

1,4 1.4

21 18,6 73,2 23 20,3

21 18,6 -

0,7

24 11

21,2 -0,7 -

Из таблицы следует, что по предложенной методике выздоровили из 142 больных 139, что составляет 97,8%,

а при лечении по традиционной методике выздоровил 21 больной из 113, что составляет 18,6%.

Результаты лечения больных с эмпиемами плевры и их сравнительная характеристика

Таблииа Мч 6

Исходы печения

__Лечение эмпиемы плевры

по предложенной традиционные ме-методике, к-во годы лечения,

больных 7 1__к-во больных 22

! % ! К/дни! ! % ?К/пни

Клиническое выздоровление 71 ЮО 39,8 8 36,3 76 Переход в хроническую форму - ' - - 12 54,5 -Инвалидность _ - - 12 54,5 -Умерло - - - 2 9,2 -

Эффективность лечения больных с острыми абсцессами легких и эмпиемы плевры оценивались с учетом отдаленных, результатов. Для этого проведен анализ диспансерного наблюдения за 42 больными с абсцессами легких и 30 больных с эмпиемами плевры, рецедивов и осложнений в течение 1-1,5 лет не было.

В целом наши результаты печения больных с острым абсцессом легкого и эмпиемой плевры следует признать вполне удовлетворительными.

Таким образом, мы выполнили поставленные перед собой задачи, чему способствовало широкое применение комплексного лечения с использованием глицерина и' ультразвука. Своевременное и правильное применение различных способов дренирования'и санации, с применением стерильного глицерина и ультразвука, позволило убедительно доказать приему-щество этих методов перед общепринятым консервативным печением.

выводы

Экспериментальные исследования доказывают, что использование глицерина и ультразвука для санации гнойных процессов легких и плевры являются.патогенетическими обоснованным комплексом лечебных мер.

2. Глицерин, введенный в гнойную полость обладает антибактериальными свойствами, восстанавливает микроциркуляцию в. тканях, окружающих полость абсцедирования, активизирует лизосомальные ферменты, растворяет фибрин, ускоряет переход воспалительного процесса в продуктивную фазу и способствует быстрейшему развитию гранУл яционной ткани, не оказывает повреждающего действия на слизистую бронхиального дерева.

•3. Низкочастотная ультразвуковая кавитация в среде глицерина приводит к более быстрому очищению гнойных полостей и ускоряет репаративные процессы в легочной ткани и плевре. В опытах на животных в 95% случаев получен полный клинический эффект.

4. Выбор способа эвакуации гноя из полости абсцесса и метод введения глицерина зависит от распространенности нагноительного процесса и количества содержащей жидкости. При небольших ограниченных гнойных полостях в легких и плевре быстрый клинический эффект достигается пункцион-ным введением глицерина.

5. При распространенном нагноитедьном процессе в л&гких'и плевре показано трансторакальное дренирование гнойных полостей с введением глицерина. При нарушении проходимости дренирующего бронха дополнительно показано

. ^ндобронхиальное применение глицерина.

6. При неэффективности трансторакального дренирования у больных с абсцессом легкого и эмпиемой плевры, связанного с наличием крупного бронхиального свища, следует сочетать временную окклюзию бронха с вливанием -гпи-

. церина в гнойную полость.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В печении больных с острыми абсцессами легкого и эмпиемой плевры следует отдать предпочтение комплексной консервативной терапии и малой хирургии.

2. Для адекватного выбора способа эвакуации гноя из полоста абсцесса или эмпиемы плевры необходим > дифференцированный подход, основанный на определении размеров полости, глубины ее расположения, количества и характера содержащейся в ней жидкости.

3. Небольшие абсцессы (до 6-ти см в диаметре) и ограниченные небольшие эмпиемы плевры (пристеночные) необходимо лечить пункционно.

4. Рекомендуется применение временной лечебной окклюзии свища для повышения эффективности санации у больных с наличием альвеолярного свища и при большом сбросе воздуха на фоне трансторакального дренирования плевральной полости.

5. С целыо очищения полости от гнойного содержимого, фибрина и некротических тканей необходимо использовать глицерин для вводения в патологический очаг.

6. Для наиболее быстрой санации полостей абсцесса легкого и эмпиемы плевры от некротических тканей, наличия включений, секвестров легочной ткани, фибрина и гноя необходимо применять низкочастотный ультразвук частотой 26,5 кГц и амплитудой колебаний 6 5+5 мкм в сочетании с глицерином.

7. При флегмонах грудной стенки и открытых эмпиемах плевры рекомендуем применять восковую мазь для ускоренного заживления ран и полостей.

7. Включение а базисное комплексное лечение гнойных заболеваний легких и плевры в сочетании глицерина с низкочастотным ультразвуком ускоряет очищение гнойных полостей в 1,5-2 раза и стимулирует репаратив-ный процесс.

8. При осложненных формах острого гнойного деструктивного заболевания легких с развитием флегмоны грудной стенки эффективным вспомогательным методом лечения гнойной раны явилась предложенная нами восковая мазь. Сроки заживления сократились на 12-15 дней.

9. В случаях невозможности использования антибактериальных препаратов из-за высокой лекарственной сенсибилизации организма больных, использование глицерина даот достаточный клинический эффект.

Ю. Эффективным средством лечения острых гнойных деструктивных заболеваний легких является дренирование гнойной полости с введением глицерина в сочетании с ультразвуком. Применение данного метода приводит к клиническому выздоровлению у 97,8% больных (при традиционных методах - 21,5) (96,5), сокращению перехода в хроническую форму у Д0,3% (54,5) больных, снижению летальности на 9% (9,7) и уменьшению койко-дней в 2 раза.

список

ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1, Распространение грибков рода Кандида у больных торакального отделения хирургической клиники /И.Н,Денисов, Р.Н.Реброва, С.А.Конпобенко и др./ Рязанский меди-, цинский институт им.академика И.П.Павлова.- М., 1980,11 С. - Депонирован в ВИНИТИ, № 5084 - В - 89.

2. Применение низкоинтенсивных лазеров о комплексном лечении острых нагноительных заболевашпТ легких и плевры: тез.докл.иауч.-кракт.конф. Н.С.Караваев, В.М. Богов, В.И.Ельнов, Т.В.Баззаев,- Хабаровск, 1990,-С.73-7 4.

З.Баззаев Т.В. Способ лечения абсцессов и эмпием плевры: Метод.рек.Утв.Рязанским отделом здравоохранения.-? язань, 1991,- 11 С.

4. Баззаев Т.В. Лечебная тактика при эмпиеме плев-ры./Рязан.мед.ин-т им. акад.И.П.Павлова.- М., 1992.-5 С.-' Деп.в ВИНИТИ 03.08.9 2, № 2521 - ВД - 2.

5. Баззаев Т.В. Лечешш абсцесса легкого /Ряэан.мед. ин-т им. акад.И.П.Павлова.- М., 1992.-5 С. _ Деп.в ВИНИТИ ■3.08.9 2, № 2519 - ВД - 2.

6. Баззаев Т.В. Способ лечения гнойных плевро-ле-гочных полостей /Рязан.мед.ин-т !гм.акад.И.П.Павлова. -М., 1992.-7 С. - Деп. в ВИНИТИ 3.08.92, К? 2520 -ВД _ 2.

7. Аргоновый лазер в торакоскопическом лечении спонтанного пневмоторакса /И.Н.Денисов, В.И.Ельцов, Ю.И.Ухов

и ~др. //Актуальные проблемы лазерной медицины: Сб.научн. тр.-Рязань, 1993.-С.17-18.

8. Баззаев T.B. Восковая мазь. //Пчеловодство,-,-1993.- № 4.-С.8.

9. Баззаев Т.В. Воско-маслянная мазь в лечении эмпиемы плевры //Апит:ерапия сегодня: Материалы совещания по апитерапии/-.2-4 декабря 1992/,-Рыбное, 1993.-С.83-86.

Ю. Баззаев Т.В. Использование глицерина в комплексном лечении абсцесса пегих и эмпиемы плевры: М его д. рек. / Утв.М 3 РФ.-М., 1993.-14 С.

11. Мазь для лечения открытых ран /Баззаев Т.В., Гаусман Б.Я., Кувшинов Е.И., Караваев Н.С. //Апитерапия сегодня: Материалы совещания по апитерапии /2-4 декабря 19 92/,-Рыбное, 1993.-С.86-88.

12. Ctobir применения низкоинтенсивных лазеров в лечении нагноительных заболеваний легких и плевры /Н.С.Караваев, В.И.Ельцов, Т.В.Баззаев, Е.И.Кувшинов.// Актуальные проблемы лазерной медицины: Сб.науч.тр.- . Рязань, 1993.-С. 19-20.

13. Ухов Ю.И., Баззаев Т.В. Особенности заживления полостных плевро-легочных гнойных процессов при применении глицерина //Критерии и методы оценки жизнеспособности тканей в раневом процессе: Тез.докл.гистол, конф., поев. 125-летию кафедры гистологии и эмбриологии BMA им.С.М.Кирова.-СПб, 1993.-С.64-65.

14. Баззаев Т.В., Караваев Н.С., Кувшинов Е.И. Применение лазера "УЗОР* в-комплексном лечении острых абсцессов легких //Актуальные проблемы лазерной медицины: Сб,науч. тр.-Рязань, 1993.-С. 7-8.

15. Применение глицерина в комплексном лечении гнойных плевро-легочных полостей /Т.В.Бйаэаев, Б.Я. Гаусман, Е.А.Строев, Ю.И.Ухов, Н.С.Караваев //4-Й национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез.докл,-М., 1994.~C.609.

I

-44 -

16. Баззаев T.B. Использование ультразвука и глицерина в комплексной терапии больных с абсцессами легких и эмпиемой плевры.-/Пр1шято в печать 1904/.

1.7. Влияние глицерина на процессы регенерации плевро-дегочных полостей /Ю.И.Ухов, Т.В.Баззаев, H.A. Строев, Б.Я.Гаусман //4 национальный конгресс по болезням органон дыхания: Тез.докл.-М., 1994.-С.475.

18. Применение глицерина в лечении гнойных полостей. /Т.В.Баззаев, Е.А.Строев, Б.Я.Гаусман и др.//Спепнп-лизированная медицинская помощь: Сб.науч.тр.-Рязань, 1994.-С. 105-108.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пат. 180595)2 СССР, МКИ5 А 61 К 9/08. Антн-септическ-ое средство /Т.В.Баззаев/ СССР/.-Na 472-3078/14: заявлено 26.07.8 9: Олубл.ЗО.ОЗ.ЭЗ, Бюл. № 12, Приоритет 26.07.19 89.-4 С.: ИЛ

2. A.C. 168369 6 СССР, МКИ А 61 В 17/00,

А 61 К 31/00. Способ лечения гнойных плевро-легочных полостей /Т.В.Баззаев, Л.В.Иванов /СССР/.- N° 4693356/14: заявлено 30.03.89: Опубликовано 15.lO.9l, Бюл. № 38.4 С.: УДК 616.24-089 /088.8/.

3. Способ микрэтрахеосюмы: Удостоверение на рад_;~ предложение № 715 от 17 февраля 1985 г., выданное Рязанским' медицинским институтом им.акад.И.П.Павлова.

4. Когуляционные ножницы: Удостоверение на рацпредложение Na 828 от 15 апреля 1988 г., выданное Рязанскш медицинским институтом им. акнд.И.П.Павлова.

5. Автоматический тройник для пункции плевральной полости: Удостоверение на рацпредложение N? 858 от .8 нюня 1989 г., выданное Рязанским медицинским институтом им. акад. И.П. Павлова,

6. Зонд для удаления гноя и промывания полостей абсцесса: Удостоаррение на рацпредложение № 869 от 27 декабря 1989 г.,- выданное Рязанским медицинским институтом им.акад.И. П.Павлова.

7. Игла для биопсии паритальной плевры: Удостоверение на рацпредложение № 881 от 4 февраля 1990 г., выданное' Рязанским медицинским институтом им.акад. И.П.Павлова.

8. Микроаспиратор: Удостоверение на рацпредложение Nj 886 от 15 июля 1990 г., выданное Рязанским медицинским институтом им.акад.И.П.Павлова.

9. Простой способ приготовления цитологических мазков из полостей абсцесса легкого: Удостоверение на рацпредложение № 915 от 17 декабря 1990 г., выданное Рязанским медицинским институтом им.акад.И.П.Павлова

Ю. Способ приготовления мазков при абсцессе легких: Удостоверение на рацпредложение N° 900 от 15 марта 1090 г., выданное Рязанским медицинским институтом им.акад.И.П. Павлова.

11. Троакар: Удостоверение на рацпредложение

№ 937 от 12 февраля 1991 г., выданное Рязанским медицинским институтом им.акад.И.П.Павлова.

12, Вибратор ультразвуковой: Удостоверение на рацпредложение № 989 от 5 мая 1993 г., выданное Рязанским .медицинским институтом им.акад.И.П.Павлова.

i ,,

• В настоящее время во ВНИИГПЭ проходят экспертизу по существу заявки автора Базэаева Т.В. на предмет вы, дачи патента РФ на изобретения:

Антисептическое средство - № 93-053982/14/ О58808/ от 10.12.93 г. Способ лечения гнойнйтрлевро-легочных полостей - Ns 93 -038973/14/039088/ от 12.08.G3 г.