Автореферат и диссертация по медицине (14.00.17) на тему:Функциональное состояние организма, прогнозирование и коррекция нарушения гомеостаза в условиях кетаминовой анестезии у детей

АКАДЕМИЯ НАУК РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА Институт физиологии

На правах рукописи

ПЫРГАРЬ

Борис Паплович

УДК 617-089.5-053.2+616.15

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗМА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГОМЕОСТАЗА В УСЛОВИЯХ КЕТАМИНОВОЙ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ

14.00.17 Нормальная физиология 14.00.37 Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Кишинев — 1992

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте охраны здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения Республики Молдова.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор, Е. М. Гудумак, доктор медицинских наук, М. И. Попович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. И. Робу, доктор медицинских наук, профессор С. М. Полюхов, доктор медицинских наук, Я. М. Камышев

Ведущее учреждение:

Государственный медицинский университет Молдовы им. Н. А. Тестемицану

Защита диссертации состоится 1992 г. на за-

седании специализированного Ученого Совета Д-012.08.01 при Институте физиологии Академии наук Республики Молдова. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «/7»

Ученый секретарь о

специализированного Ученого Совета

кандидат биологических наук Н. Б. Тугоци

¡кЭ

;СЛ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Значительным вкладом в развитие пе-

| теской анестезиологии за последние десятилетия явилось внедрение в практику неингаляционных видов анестезии, среди которых ведущее место занимает внутривенная анестезия с применением препаратов, обладающих минимальной токсичностью и большой широтой терапевтического действия (Михельсон В.А., 1987). В этой связи большинство авторов (Бунятян A.A. и соавт.,1981; Острей-ков И.Ф. и соавт., 1981; Гологорский В.А. и соавт., 1988 и др.) повышенное внимание уделяют разработке методов общего обезболивания с использованием анестетиков, избирательно блокирующих проведение и восприятие боли и одновременно оказывая минимальное угнетающее влияние на другие отделы центральной нервной системы.

Достижения фармакологов и патофизиологов значительно расширили возможности анестезиологии. После применения в 1959 гЛе Castro и Mundoleor сильного анальгетика фентанила дальнейшие поиски избирательного подавления боли привели к открытии группы веществ фенциклидинопого ряда, обладавших такими свойства^!,среди которых наиболее элективным оказался кетамин-гидрохлорид (G.Civnaon, 1970; Дарбинян Т.М., 1976; Попова Т.Г.,1980; Георгиу!!.К., 1982; Михельсон В.А., 1У87).

Кетамин - первый общий анестетик, имеющий селективное влияние на центральную нервную систему. Минимальная токсичность, стимулирующее влияние на сердечно-сосудистую систему, незначительное воздействие на спонтанное дыхание и большая терапевтическая широта действия вызывают особый интерес к данному препарату.

Как в нашей стране, так и за рубежом анестезин с использованием котамина уже получила достаточно широкое распространение, будучи, однако, разработанной в основном для обезболивания взрослых (lioir.itio et al., 1965; vi.Coronen, 1367; i'.Fauano, 1970; Бунятян A.A. и соавт., 1972; Дарбинян T.M. и соавт.,1972-1990; Колосов МЛ., 1981; Малышев В.Д., 1987; ¡.ГаиШсЩа ot al., i960; ¡.ими.! L'. о; ai., 1989; Цнганий A.И. и соавт., 1990; "амчур Б.И., 1991).

Изучению функционального состояния организма при применении кетишнопой анестезии у взрослых посвящено множество работ (Бунятян A.A. и соавт., 193I-I99I; Erouckinr, е.. 1981; üevaleler

— —

et al., 1981; Гриненко Т.Ф. и соавт., 1985; Данилевич Е.Я. и соавт., 1987; Дарбинян Т.М., I98I-I99I и др.).

В силу общей тенденции осторожного применения новых лекарственных веществ и методов в педиатрической практике кетамино-ьый наркоз у детей только в последние года получил широкое применение (Михельсон В.А. и соавт., 1980-1990; Георгиу Н.К. и соавт., 1983; Острейков И.Ф. и соавт., 1987; Лазарев В.В.,1991) В то же время такое важное свойство кетамнна как способность быстро вшивать общуы анестезию с сохранением самостоятельного дыхания не только при ьпутривснном, но и при внутримышечном введении - делает отог препарат весьма респектабельным для обезболивания детей.

Одна на важных проблем анестезиологии является предупреждение развития нарушений постоянства ьпутрвнней среда организма. вызванной разными стросеорными агентами. Проблема предвидения перехода адаптационно-компенсаторных реакций в патологические тесни связаны с решением вопроса об аффективных методах экспресс-диагностики стрессоьых состояний. Поэтому прогресс современной анестезиологии определяется, в большей степени, исследованием и внедрением в клиническую практику объективных,информативных и доступных методов оценки адекватности анестезиологических мероприятий, направленных на профилактику и лечение хирургического стресса (Клецип С.З., 1984; Гринонко Т.Ф. и соавт., 1985; Дарбинян Т.М. и соавт., 1986; Михельсон В.А. и соавт., 1987; Довженко Ю.М., 1987; Дьнчкова Г.И., 1989 и др.).

Для приведении объективной диагностики функционального состояния организма и дифференцированной коррекции глубины анестезии, при применении кетамина с целью обезболтвания, наряду с изучением клинических проявлении, актуальным является исследование клинико-физиологических соотношений в динамике. В доступной литературе имеются лишь единичные сообщения (и.Oo.ru-веп et al., 1970; Попова Т.Г., 1980; Угву н.,I9BI; Михельсон В.А. и соавт., 1987; Kain i., Ueretoja о., 1988), где опубликованы результаты элоктроэнцефалографпческих проявлений, состояние симпато-адреналовой, дыхательной систем и гемодинамики.

Общеизвестно, что регуляция функций организма может быть представлена тремя системами, тесно связанными между собой -корой головного мозга, гуморально-гормональной системой ре 17-

ляции и вегетативной нервной системой. Функциональное состояние центральной нервной системы может быть определено при помощи электроэнцефалографии, психофизиологическими и психометрическими тестами (Егорова И.С., 1973; Бунятян A.A. и соавт.,1989; Сазонова В.И. и соавт., 1991). Гуморально-гормональная система регуляции - количественным исследованием катехоламинов.кор-тикоетероидов и других биологически активных веществ в крови и моче (Михельсон В.А., 1987; Робу А.И., 1989; Фурдуй Ф.И., 1990); вегетативную нервную системы и вегетативные реакции организма - анализом основных вегетативных функций (параметры сердечно-сосудистой и дыхательной систем), высокая информативная ценность которых в оценке стрессовых состояний показана в исследованиях баевского P.M. (1984).

Функциональная незрелость к соответствующее ей несовершенство регуляторних защитно-приспособительных механизмов у детей обуславливают высокую повреждаемость й лабильность функциональных связей, что требует своевременной и адекватной оценки состояния ребенка для проведения целенаправленных экстренных коррегирующнх терапевтических мероприятий. Для решения данных проблем необходимы новые методы определения нейровегетативных и нейрогуморальных реакций организма в реальном масштабе времени, основанные на современном представлении механизмов адаптации организма к воздействию экстремальных факторов.

Сведений о состоянии регуляторных систем организма у детей в возрастном аспекте в условиях кетамин''В0Й анестезии на основе математического анализма ритма сердца в реальном масштабе времени в литературе отсутствуют.

В то же время комплексный подход к проблеме оценки регуляции функций организма во время хирургической операции на основе использования полифункциоиальньгх методов исследования, открывает новые возможности определения клинико-физиологического состояния организма, которые могли бы быть использованы в качестве критериев оценки адекватности анестезии во время хирургического вмешательства.

Разрешению этих вопросов и посвящена данная работа.

Цельи настоящего исследования являлось "определение функционального состояния центральной нервной (коры головного мозга, вегетативного отдела), сердечно-сосудистой и дыхательной систем в качестве объективных показателей оценки эффективности

- ч -

обезболивания нетамилом у детей во время хирургического вмешательства.

Задачи исследовштя:

- изучить биоэлектрическую активность головного мозга у детей в возрастном аспекте при применении кетамина в дозах, вьн зываклцих обезболивание;

- исследовать влияние кетамина на симпато-адреналовую систему, параметры ритма сердца, гемодинамику, дыхание и газообмен

- выяснить изменения функционального состояния вегетативных компонентов симпатического и парасимпатического отделов нервной системы в возрастном аспекте при действии кетамина на организм;

- определить ¡^¡«¡юктиьность применении кетамина для предопэ рационной медикаментозной подготовки, общего обезболивания и установить юиншко-фушщиональнуы симптоь-и шку у детей разных возрастных групп.

Основный результаты исследования и ихнппизнп:

- получены новые данные о влиянии кетамина на центральную нервную, симпато-адреналовую и сердечно-сосудистую системы у детей в возрастном аспекте;

- доказана возможность синхронного использования методой оценки биоэлектрической активности мозга, математического анализа ритма сердца, гемодинамики, дыхания, газообмена для диагностики и прогнозирования анальгеэирующего действия кетамина;

- выявлены возрастные особенности биоэлектрической активности мозга детей при использовании кетамина ь дозах, вызывающих общую анестезию;

- впервые установлены оптимальные дозы использования кетамина в комбинации с другими анестетиками для обезболивания длительных оперативных вмешательств у детей.

Теоретическое значение работы состоит в раскрытии закономерностей действия кетамина в дозах, вызывающих общую анестезию на различные системы организма у детей в возрастном аспекте, что является не только вкладом в физиологию человека, но и нацеливает на поиск и проведение мероприятий, направленных на коррекцию гомеостаза организма, смещенного анестезией.

Практическая значимость работы заключается в определении эффективности кетамина как анестетика у детей разных возрастных групп;- установление доз для моно- и комбинированной анестезии при внутримышечном и пкугриргчшом применении котамина. Выяснена клинико-физиологичоскяи каптниа кота-миновой анестезии у детей в возрастном аспекте. Выпилены г>кс-пресс-диагностические критерии глубины анестезии.

Разработаны методики однокомпонелтного и комбинированного применения кетамина для обезболивания у детей в возрастном аспекте.

Положения. выносимые на защиту.

Оценка функционального состоя!гип организма, диагностика анальгетического действия кетамина и прогнозирование критических состояний во время анестезии возможны на основе данных, полученных при комплексно-синхронном применении методов автоматизированного анализа биоэлектрической активности мозга и ритмов сердца, состояние симпато-адроналовой системы, гемодинамики, дыхания и газообмена.

Степень влияния кетамина на функциональное состояние организма в значительной мере зависит от возраста детой.

Кетамин у детей оказыпаот диффузное влияние на различные образования мозга, стимулирующее действие на симпато-адренало-вую и сердечно-сосудистую системы, и тормозящее воздействие на парасимпатическую нервн.ую систему.

Различные фазы анальгезир.уюгцего действия кетамина характеризуются свойственной каждой из них олектроонцефалогр&^нческой ритмикой и имеют возрастную специфику.

Комбинированное использование котамина в сочетании с перк-дуральной анестезией тримекаипом дает оптимальный анальгезирую-ций г^.фект и меньшо послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов исслсдованиг в практику.

Результаты исследования внедрены п практику в следующих формах: монография - I, рационализаторские предложения - 4. Разработанные методики кетаминовой анестезии и способы оценки функционального состояния организма у детей' внедрены в практику работы клиники НИИ охраны здоровья матери и ребенка МЗ Республики Молдова, городской детской клинической больницы МЗ Республики Молдова, городской детской клинической больницы Г- 3 г.Кишинева. Теоретические и практические результаты исследования ис-

пользуются в педагогическом процессе на кафедрах хирургии детского возраста и анестезиологии и реаниматологии Государственного медицинского университета им. Н.А.Тестемицану Республики Молдова.

Апробация AHccepTaunoHi.jfo материала.

Основные положения диссертации были представлены и отражены в докладах на: пятом съезде хирургов МССР (Кишинев, 1979); второй съезде физиологов МССР (Кишинев, 1980); заседании республиканского научного общества анестезиологов и реаниматологов Молдавии С1980); республиканской научио-практической конференции педиатров и детских хирургов МССР (1981); васедании научного общества анестезиологов и реаниматологов Москвы и Московской области П981); втором Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Красноярск, 1981); третьем Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (Рига, 1983); второй республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов (Кишинев,1983); первой Всесоюзной конференции по детской анестезиологии и реанимации (Волгоград, 1986); Третьей научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов ССР Молдова (Кишинев,1990); седьмом съезде хирургов Молдовы (Кишинев, 1991).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 22 научные работы, в том числе одна монография.

Объем диссертации. Диссертационная работа, состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, списка (340 назв.) литературы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ PAZQTU

Материалы и методы. В соответствии с целью работы проводилась оценка клинико-физиологических проявлений анестезии кета-мином у 574 детей в возрасте от I мае до 14 лет.

Распределение детей по возрасту и виду анестезин представлено в таблице I.

Более половины (54,88%) составляли дети в возрасте 4-10 дет а количество пациентов в возрасте 1-3 и 11-14 лет было примерно одинаковым.

При осуществлении поставленных задач у дег-ей проводились полифункциональные исследования: биоэлектрической активности ыозга в зависимости от концентрации анестетика в крови, параметров ритма сердца, состояние симпато-адреналовой системы, гемо

Таблица I

Распределение детей по возрасту и виду анестезии

Вид анестезии ! Возраст (в годах) _1 0-1 Ц-З 14-6 17-10 111-14 !Всего

Кетамин 25 30 35 40 30 160

Кетамин + закись азота 10 19 36 27 12 104

Котамин +■ фторотан закись азота + 9 II 14 12 22 68

Кетамин + закись азота + фторотан + анальгетики - 5 4 16 12 37

Кетамин + дипидолор 5 20 18 42 21 106

Кетамин + анестезия перидуральная - 5 14 27 - 46

Кетамин + гезия нейролептанал- - 8 16 14 15 53

Всего: 49 98 137 178 112 574

% 8,54 17,07 23,87 31,01 19,51 100

динамики, дыхания и газообмена.

Для оценки функционального состояния головного мозга проводилась электроэнцефалография (ЭЭГ) с автоматическим анализом составляющих ее ритмов комплексом электронных приборов "Орион" (Венгрия), состоящим из восьмиканального электроэнцефалографа, анализатора и интегратора биотоков мозга. Учитывались онтогенетические особенности созревающего мозга ребенка и зависящие от этого изменения характера ЭЭГ. В этой связи весь изучаемый контингент детей был разделен на 5 возрастных групп: до I года, 1-3, 4-6, 7-10 и П-14 лет. Все дети были обследованы с целью исключения каких-либо сопутствующих заболеваний, искажающих истинную ЭЭГ. Записывалась ЭЭГ с четырех стандартных отведений при помощи игольчатых электродов. Регистрирующее устройство находилось в экранированной комнате. Анализ и интегрирование ЭЭГ проводились в определенной последовательности: фоновое состояние, первая стадия, вторая стадия наркоза, хирургическая стадия, специально регистрировали ЭЭГ в травматичный момент операции, при пробуждении и через 2 часа, а в ряде случаев и через 3-4 часа после введения анестетика.

Учитывая выраженную возрастную и индивидуальную вариабельность составляющих ЭЗГ частот, суммарную биоэлектрическую ак-

тивность (СБА) каждой частоты выражали в процентах по-отношению к фоновому ее значению, принятую за ЮС

Функциональное состояние гемодинамики изучалось при помощи программно-аппаратного модуля для автоматизации функциональных исследований ритма сердца, гемодинамики и внешнего дыхания "Автомед" фирмы Нес1н«х^1св 1п1вгпвИо1ш1.

Кардиоинтевалография (КИП записывалась во втором стандартном отведении. Математическому анализу ритма сердца (МАРС) подвергались каждые 100-110 сердечных циклов. Всем детям ааписыва-ли КИГ накануне или за I час до анестезии и считали эти значения за исходные. Также у всех детей регистрировали КИГ после премедикации,

В случаях, когда применяли моноанестезию кетамином, запись осуществляли на следующих этапах наркоза: первая, вторая стадия, начало операции, травматичный момент операции, в стадии промуж-дения и через 2-4 часа после анестезии. Кардиоинтервалограмма записывалась в каждой возрастной группе отдельно.

При комбинированной анестезии кроме исходного состояния и анализа параметров ритма сердца после премедикации, КИГ записывали в период индукции, обязательно во время интубации трахеи, в начале операции, при наиболее травматичном моменте операции, после экстубации (пробуждение) и, у некоторых детей, через 2-4 часа после анестезии.

Всего было проанализировано 17 400 кардиоциклов.

При статистической обработке массива электрокардиограмм, вычислялись следующие параметры ритма сердца: математическое ожидание - М, которое отражает средний уровень частоты сердечных сокращений. Мода - Мо, наиболее часто встречающееся значение кардиоинтерьала пульсограмм. С физиологической точки зрения Мо ха]Ш£теризуег гуморальный канал регуляции ритма сердца (РС). Амплитуда моды (АМо) - число значений кардиоинтервалов, соответствующее Мо и выраженное в процентах к общему числу кардиоинтервалов массива и отражала абеолютный вклад центральных нервных механизмов (симпатического отдела вегетативной нервной системы) в регуляцию ритма сердца (Жематийте Д. И., 1982). Вариационный размах( дХ), характеризующий степень колебленности границы распределения ряда интервалов н-к, что отражало процесс- регуляции ритма сердца парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы (ВИС). Среднеквадратичное отклонение -

g> как и дХ отражало процессы регуляции в системе. Индекс напряжения регуляторных систем (ИН), указывающий на степень вовлечения в управление ритмом сердца центральных регуляторных механизмов (Еаевский P.M., 1984). Коэффициент асимметрии - As, характеризующий сохранность гомвостаза в системе. Коэффициент эксцесса - Ех, являлся критерием устойчивости ритма и его регуляции, Высчитывались также вторичные параметры вариационной пульсометрии: индекс вегетативного равновесия - ИВР, показатель адекватности процессов регуляции - ПАПР и вегетативный показатель ритма - ВПР.

Регистрация и анализ параметров сердца проводились в режиме реального времени.

Центральную и периферическую гемодинамику исследовали медико-диагностической системой "Автомед". Одновременно определялось содержание катехоламинов в крови и моче по методу Матли-ной Э.Ш. (1965). Количественные измерения производили на высокочувствительном спектрофлюориметрэ MPF-4', фирмы Hitachi.

Функциональное состояние дыхания и газообмена у детей оценивалось как по клиническим проявлениям, так и с использованием специальных методов исследования: системой автоматического анализа функции внешнего дыхания "Пневмэтест-АМ"; определение кислотно-основного состояния (КОС) методом Аструпа; содержание молочной и пнровиноградной кислоты в крови (Кочб В.Г., Камышников B.C., 1982). Эти исследования выполнялись у дотей в возрасте от трех до десяти лот при проведении комбинированной анестезии с внутримышечным применением кетамина.

Динамику концентрации анестетика в крови исследовали газо-хроматографическим методом на хроматографе "Хром-42". Экстрагирование кетамина из крови осуществлялось по методике R.Krivosik-Horbor ot al. (1977).

Статистическая обработка проводилась с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической Сп), коэффициента корреляции (г). Достоверность разности средних величин в различных группах оценивалась путем расчета критерия Стью-дента. Цифровая обработка полученных данных произведен? на ЭВМ EC-I022 с применением программ регрессионнного анализа и ЭВМ типа "Conup" СС!А.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

I. Функциональнее состояние головного мозга и симптоматология анестезии кетаминоы у детей

С учетом,того, что мозг в постнатальном периоде претерпевает постоянное совершенствование и отличается рядом функциональных особенностей, для более детального изучения динамики изменений в характере биоэлектрической активности мозга у детей при кетоминовом наркозе, на'наш взгляд, необходима предварительная краткая информация о формировании ЭЭГ в возрастном аспекте.

Собственные наблюдения свидетельствуют о том, что характерным признаком формирования спонтанной биоэлектрической активности мозга в онтогенезе являлось смещение частотного спектра ЭЭГ в сторону учащения. Так, по нашим данным, ЭЭГ бодрствовавшего новорожденного характеризовалась уплощенной низкоамплитудной активностью различных частот, без каких-либо четких регионарных различий.

Ритмическая тета-активностьсо средней частотой 4-5 колебаний ь секунду и амплитудой 60-80 мкв была обнаружена у детей в возрасте 3-4 месяцев. Ритмические колебания доминировали в затылочных областях головного мозга и по характеру очень напоминали альфа-ритм.

Автоматический анализ ЭЭГ позволил выявить, что у детей в возрасте 6-12 месяцев доминирующее значение принадлежало тета-ритму и дельта-колебаниям. Альфа-волны (частотой 8-12 колебаний в секунду со сродней амплитудой 50 мкв) также были нерегулярны. В переднецентральных областях мозги наблюдалось появление регулярных низкоамплитудных (15-20 мкв) волн со средней частотой 18-20 колебаний в секунду.

Фоновая ЭЭГ у детей в возрасте 1-3 лет имела вид кривой с хорошо выраженными медленными (тета- и дельта-) волнами и высокочастотными колебаниями небольшой амплитуды. Основным местом локализации частых ритмов являлись средние отделы мозга, медленных - задние.

У детей в возрасте 4-6 лет волны, относящиеся к алъфа-рит-: ыу, были представлены продолжительными, синусоидальными, небольшой амплитуды колебаниями, локализованными в основном в затылочной и; теменной областях; в то время как тета-волны либо регистрировались в виде единичных, либо носили четкий групповой била-

терапьннЛ характер, преимущественно в центрально-лобных отделах,

У детей 7-10 лет фоновая биоэлектрическая активность характеризовалась преобладанием в спектре ЭЭГ альфа-частоты с преимущественной локализацией в затылочном отделе мозга. Медленная активность сохранялась в виде единичных волн.

По нашим данным, у детей в еозрасте П-14 лет во всех областях мозга регистрировался четкий альфа-ритм, модулировашшй по амплитуде в затылочных долях.

Введение кетамина для обезболивания детей вызывал определенную перестройку в характере ЭЭГ-картины.

Первая стадия анестезии обычно наступала через 1-2 минуты после внутримышечного введения препарата и заканчивалась потерей сознания. Изучение изменений биоэлектрической активности мозга позволило выявить динамику в характере ЭЭГ,отражающую глубину наркоза. Особенно четко это было видно при использовании автоматического анализа ЭЭГ, позволявшего изучить количественные показатели. У детей в возрасте до I года изменения ЭЭГ выражались в увеличении амплитуды тета- дельта-волн, доминировавших в фоновой ЭЗГ. Альфа-активность обнаруживалась только благодаря частотному анализатору, но, по сравнению с ис-ход|м.'и значениями, СБА ее была снижена на 12,7>, а СБА дельта - и тета-волн значительно возрастала Срис. I). Наибольший удельный вес имела дельта-активность: 1-3 колебаний в секунду, амплитудой до 200 мкв. У детей в возрасте от I года до 3 лет визуально на ЭЭГ отмечалась синхронизация всех составляющих ЭЭГ частот, за исключением альфа-частоты. В целом на ЭЭГ в это время наблюдались смепанные волны и изменения носили характер умеренней синхронизации биоэлектрической активности. Увеличение СЕЛ тета и дельта ритмов было не столь отчетливо как у детей 4-6 детей, у которых происходило значительное увеличение амплитуды медлениоволновой активности, тогда как СБА альфа частоты к этому времени снижалась в среднем на от исходной величины.

Электрознцефалографическая картина кетаминовой анестезии у детей в возрасте 7-10 лот характеризовалась значительной перестрелкой фонов'н! биоэлектрической активности. Очень быстро и незаметно исчезали возрастные и регионарные различия. Ведущее место на ЭЭГ занимали медленные тета и дельта полны. Происходил выраженный сдвиг в сторону синхронизации биоэлектрической активности. Альфа частота, достаточно четко выраженная на фоновой

Рисунок I

Динамика составляющих (альфа, тета) 3.3.Г. у детей в возрастном аспекте в условиях кетаминовой анестезии

--»- ДО Г ОДА I

-в-- 1-5 Л£1 '

-»-- 4-» Ш

-■»- 7-10)111

-♦- -14 ЯП

•-»- до I од*

I - .1 ни

-»- 4-1 1'П

н» 7-10 ЯП

-» И- 14 ЛС1

в

I ]

с* 1

1

П

ш

IV

V

I стадия П стадия начало операции травматичный момент пробуждение

ЭЭГ детей этого возраста, подвергалась депрессии, в среднем, на 11$ от исходного значения. У детей старшей возрастной группы динамика изменений составляющих ЭЭГ частот соответствовала изменениям, наблюдавшимся у детей меньшего возраста. Депрессия альфа частоты составляла 10^ от исходных величин.

Проведенные исследования показали, что в первой стадии анестезии кетамином у детей всех возрастных групп происходила перестройка характера биоэлектрической активности мозга. Эти изменения проявлялись в стимуляции преимущественно медленных волн параллельно с умеренным угнетением альфа активности. Клинически отмечалось двигательное и психическое успокоение. Окраска кожных покровов оставалась обычной. Рефлексы сохранялись. При внутривенном применении, клиническая симптоматика развивалась стремительно и проследить переход от первой к второй стадии практически было невозможно. Потеря сознания в этих случаях отмечалась уже через 10-20 сек после введения препарата.

Вторая стадия общего обезболивания начиналась от момента потери сознания и продолжалась 4-5 минут при внутримышечном введении и 20-40 сек при внутривенном применении. Изменения в характере биоэлектрической активности мозга, по сравнению с первой стадией, носили только количественный характер: сохранялось неуклонное увеличение СБА медленных, ровно как и высокочастотных волн. Альфа частота еще больше подвергалась депрессии, но при визуальной оценке ЭЭГ сохранялись в виде единичных низкоамплитудных волн. Автоматический анализ спектра частот ЭЭГ, показал, что у детей в возрасте до I года СБА альфа активности снижалась на 2<Г> по сравнению с исходной величиной fP<^0,0I); у детей 1-3 лет значительно увеличивалась СБА дельта и тета ритмов (на 96 и 63% соответственно). СБА альфа частоты снижалась, в среднем,на 230 по сравнению с донаркозным периодом; наибольший прирост СБА ЭЭГ происходил у детей старшего возраста за счет резкой стимуляции медленного ритма - дельта и тета Ссвкчпе 180% по отношению к исходной, рис. I). Все изменения ЭЭГ в этой стадии анестезии носили достоверный характер.

Электрознцефалографической картине'соответствовало и определенная концентрация анестетика в крови. Так, при введении препарата из расчета 8 мг/кг массы тела концентрация анестетика в крови составляла 0,80 ± 0,15 мкг/мл СР<0,01), при введении дозы из расчета 10 мг/кг массы тела концентрация составлял 1,12 ±

0,05 (Р<0,01). В этой стадии у детей старше 10 лет после введения кетамина из расчета 6 мк/кг массы тела, концентрация анестетика нашей методикой не определялась.

По клинической симптоматике оценивать глубину наркотического сна очень трудно. Дети спали. Появлялся горизонтальный или вертикальный нистагм. Отмечалась умеренная гиперемия кожных покровов. Частота дыхания не изменялась. Реакция на болевое раздражение сохранялась, хотя была умеренно сниженной.

Хирургическая стадия анестезии кета-мииом визуально отражалась на ЭЭГ полным исчезновением альфа волн. Кривая была, представлена гиперсинхронными медленными волнами. Доминирующее значение имела дельта частота, амплитудой до 300 мкв. Одной из главных особенностей изменения частотного состава электроэнцефалограмм является прогрессирующая депрессия высокочастотной альфа составляющей на фоне активации медленно-волновой ритмики, что было присуще всем возрастным группами и • указывает на диффузный характер влияния кетамина на структуры головного мозга. Возрастные особенности изменения ЭЭГ в хирургической стадии по данным автоматизированного анализа сводятся к следующему: у дете&- первых двух месяцев жизни характерно появление на ЭЭГ участков депрессии биоэлектрической активности до полного биоэлектрического молчания, продолжительностью до I сек; у детей от двух месяцев до одного года амплитуда дельта волн увеличиваете« в 2 раза по сравнению с исходной. Динамика других составляющих ЭЭГ частот не информативна; у детей от одного года до трех лет отмечается снижение амплитуды альфа волн на половину и увеличение амплитуды дельта волн в 2 раза по сравнению с фоном; у детей от четырех до шести лег наблюдается увеличение дельта волн в 3 раза, тета - в 2 раза и угнетение альфа активности на 94? по отношению к исходному значении (рис. I), то есть той частоты, которая в этой возрастной группе толькот-чинает занимать ведущее значение в структуре ЭЭГ, может быть поэтому и наиболее ранимая. Нами данные свидетельствуют, что имеется довольно тесная связь между возрастом детей, функциональным состоянием развивающегося мозга, началом становления устойчивого альфа ритма в структуре ЭЭГ и наибольшим угнетением альфа-составляющей ЭЭГ в хирургической стадии кетаминовой анестезии у детей; депрессия альфа волн у детей с 7-10 и П-14 лет была менее выражена, чем в предыдущей возрастной группе и сос-

тавлл.м соответственно 66 и 62% от исходных величин. Возможно это грязано с тем, что в этом возрасте альфа ритм становится доминирующим в ЭЭГ детей с более зрелой функциональной структурой мозга.

При однокомпонентной кетамиповой анестезии травматичный момент оперативного вмешательства в хирургической стадии не вызывает изменений на ЭЭГ у детей всех возрастных групп. Это свидетельствует о достаточно сильном анальгетическом эффекте кетамина и о его способности обеспечивать адекватное обезболивание при кратковременных оперативных вмешательствах, продолжительностью не более I часа. Время для введения поддерживающей дозы анестетика может быть определено по более ранним проявлениям на ЭЭГ, чем по клиническим признакам, свидетельствующим о недостаточной глубине анестезии (нистагм, мышечный гипертонус и т.д.). По нашим данным ЭЭГ изменения опережают клинические примерно на 2-3 минуты.

Появление дизритмий у детей в возрасте до I года, восстановление на ЭЭГ у детей остальных возрастных групп альфа волн, в количество и по амплитуде приближающихся к донаркозному периоду, или со сниженной амплитудой, но еще сохранившейся ги-персшгхронной медленной активностью, указывало на необходимость повторного введения анестетика в половинной дозе с целью под- ' держания адекватной анестезии. После повторного введения поддерживающей дозы анестетика, характер биоэлектрической активности мозга вновь возвращался к тем изменениям, которые наблюдались п начале хирургической стадии.

Нага» исследования показали, что при внутримышечном введении кетамина из расчета 6; 8 и Ю мг/кг'массы тела, хирургическая стадия достигалась при концентрации его в крови 1,21 -0,02; 1,54 ± 0,09 и 1,79 ± 0,02 мкг/мл (Р<0,001) соответственно. При этом темп прироста концентрации составлял 0,15; 0,19 и 0,22 мкг/мл за Г мин. Темп элиминации анестетика в перерасчете на I мин равнялся примерно 0,02 мкг/мл и не зависел от возраста и массы тела детей.

Стадия пробуждения при внутривенной кетамиповой анестезии наступала быстрее, чем при внутримышечном введении анестетика. Клиническая симптоматика стадии пробуждения протекала без каких-либо возрастных особенностей с определенны™ изменениями биоэлектрической активности мозга,

находившимся в зависимости от концентрации препарата^ крови.

У детей в возрасте до года появление дизритмий в характере ЭЭГ указывало на выход из наркоза. Пробуждение у детей в возрасте 1-3 лет характеризовалось постепенным возвратом характера биоэлектрической активности мозга к исходному, с сохранением активности СБА ЭЭГ за счет синхронизации дельта и тета волн на фоне сниженной СБА альфа волн. Выход из состояния наркозного сна, по данным ЭЭГ, бил длительнее, чем по клиническим признакам: полный выход, то есть восстановление исходного характера биоэлектрической активности, отмечался на ранее чем через 3-4 часа после оперативного вмешательства.

У детей в возрасте 4-6 лет пробуждение зеркально отображало период индукции П1 и I стации). Первые признаки восстановления сознании появлялись на фоне сохранения депрессии альфа ритма (на '¿й% от исходного значения). Степень угнетения альфа активности находилась в прямой заьисиыости от степени угнетения сознания. Клинически восстановление ясного сознания наблюдалось раньше, чем по данным автоматического анализа ЭЭГ.

У детей старше 7 лет стадия пробуждения на ЭЭГ также характеризовалась приближением высокочастотной составляющей ЭЭГ к исходному значению при сохранении гиперсинхронной медленной активности. Суммарная биоэлектрическая активность медленных (дельта, тета) и быстрых (бета, гамма) волн оставались увеличенными, хотя доминирующего значения медленной активности не наблюдалось. Степень депрессии, как и восстановления альфа, активности находилась в прямой зависимости от глубины кетамииовой анестезии, то есть от концентрации анестетика в крови.'На фоне появления клинических и ЭЭГ признаков пробуждение, концентрация анестетика в крови снижалась почти на 90% от максимальной концентрации, отмеченной нами в хирургической стадии.

i Таким образом, проведенные исследования показали, что анестезия кётамином у детей, независимо от способа введения анестетика, имела достаточно четкие ЭЭГ-стадии, выраженность которых находилась в прямой зависимости от концентрации анестетика в крови. Автоматизированный анализ составляющих ЭЭГ частот позволил выявить важные изменения биоэлектрической активности мозга, не определявшиеся при визуальной оценке. Одна из главных особенностей изменения частотного состава ЭЭГ при ке'таминовой анестезии заключается в следующем: прогрессирующая депрессия

альфа-составляющей, на фоне активации других, в первую очередь, медленных (дельта и тета) компонентов ЭЭГ. В количественном отношении степень угнетения альфа частоты находилась в зависимости от стадии наркоза, то есть от динамики концентрации анестетика в крови.

2. Функциональное состояние регуляторных систем организма в возрастном аспекте на основе математического анализа ритма сердца (МАРС)

С учетом первичной реакции сердечно-сосудистой системы на стресс-воздействие как следствие активации симпато-адреналовой системы - объективная информация об ее состоянии отражала бы не только эффективность использованного нами наркотического агента при операциях в педиатрической практике, но критерием управления наркотического воздействия.

Экстраполирование такого рода информации посредством автоматизированных модулей представляется весьма объективным критерием не только особенностей поведения этой системы в постнаталь-ном онтогенезе, но объективным показателем реакции организма на оперативное вмешательство под воздействием средств для анестезии.

Метод компьютерного анализа ритма сердца с выдачей результатов исследования в масштабе реального времени, позволяет получить принципиально новые данные в плане экспресс-оцзнки функционального состояния организма, а диагностические критерии являются высоко информативными и имеют прогностттское значение.

2.1. Структура сердечного ритма у детой в условиях кетаминовой моноанестезии

Несмотря на некоторые особенности изменения ритма сердца, у исследуемых возрастных групп были выявлены неспецифичность и одинаковая направленность динамики показателей ритма сердца. Это позволило нам рассматривать изменения параметров ритма сердца в возрастном аспекте в зависимости от фаз развития наркотического сна, то есть от степени анальгетической протекции организма во время хирургических вмешательств.

Анализ параметров ритма сердца после премедикации указывал на повышение напряжения симпатического звена вегетативной нервной системы СВНС). Об этом свидетельствовало уменьшение М и Мо, независимо от возраста, что соответствовало учащению частоты сердечных сокращений на 15-18 ударов в мин по отношению к исход-

ным данным. Отмечалось также снижение а и д X на 25-30$ и увеличение остальных параметров: АМо, Ш, ИВР, ПАПР. Наибольшие изменения претерпевал ИН, который увеличивался в 1,5-2 раза по сравнению с его исходным значением. Все изменения со стороны ритма сердца после премедикации были достоверными (Р<^0,05 -0,001) по отношению к фоновым величинам. Как известно, у детей превалирует симпатическое звено ЬНС, а включением атропина в состав премедикации, приводит к блокированию М-холинореактивных систем организма, то есть к торможению парасимпатического воздействии. Этими фактами, по нашему мнению, также можно объяснить умеренное повышение активности симпатического канала регуляции ритма сердца (РС) на данном этапе.

Первая стадия анестезии характеризовалась дальнейшим усилением тонуса симпатического отдела EüC. Продолжительность этой стадчи была 2-3 мин и заканчивалась выключением сознания. Характер изменений РС выражался в дальнейшем снижении (по отношению к исходным) М н Мо на 19-20$, розним увеличением (на 130-135$) Амо (рис. 2). Среднеквадратическое отклонение и вариационный размах снижался на 38-43%, что указывало на угнетение активности парасимпатическое звена. Степень централизации процессов регулирования РС увеличивалась в 5 раз. Об активации симпатического эвена в этот период свидетельствовало также увеличение (в 5 раз) соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов ВВС, показателя адекватности процессов регуляции (на 15С$) и вегетативного показателя ритма (на 13(Ю. Следует подчеркнуть, что последние показатели увеличивались почти в 2 раза по сравнению с таковыми, полученными нами у детей после премедикации. Также изменялись М и Мо (на 7-8%). Индекс напряжения увеличивался на 73%, а дл и и снижались на 20-22$ (Р.^0,05). Это свидетельствует о том, что начало развития кетаминовой анестезии происходило уже на фоне повышенной активности симпатического звена ВНС, вызванной премедикацией.

В дальнейшем, по мере углубления наркозного сна (вторая стадия анестезии), структура РС претерпевала следующие изменения: М, Мо, о и дХ уменьшались на 20-40$. Амплитуда мода увеличивалась на 160$. В воэрастно-У аспэкте данная динамика набподалась во всех исследуемых группах и различия носили только количественный характер. Значительно увеличивался Iffl - до 1266 -130,23 <Р<0,01) при исходном - 132,70 ± 18,23 у детей в воз-

- 1У -

Таблица 2

Значения индекса напряжения регуляторных систем у детей в возрастном аспекте в условиях кетаминовой анестезии (Р<0,01)

Возраст в го дах

ФОН

тапы исследования

Г После !преме-1 дик.

! I

! П

[Начало (Трав- Шробуж-

'.гтапия !гтатшя !°пеРа" ¡мат.мо ¡дение ¡стадия |стадия [ции ]мемт ]_

0-1 559,4 £44,9 1071,8 -147,7 1420,0 446,4 953,2 £105,8 —104(о 1198,3 =149,9

1-3 365,7 £48,9 ад 1266,9 ¿130,2 848.9 £125,7 ад 1187,6 £150,8

4-6 222,5 £33,8 734.9 ±12б,6 602,9 £б0|б 843,1 -79,5

7-10 Э:? Що 497,7 £126,8 1071,8 £153,1

11-14 Щь1 748.9 =106,7 943,5 ±106,4 560.8 150.9 683,1 -Юо, I 591,1 -27,3

расте 1-3 года (табл.2). Причем у детей именно этой возрастной группы ИН достигал таких величин, С физиологической точки зрения, степень централизации управления сердечным ритмом оказалась выше, всего у детей с более несовершенными механизмами регуляции РС. Вторичные показатели вариационной пульсометрии также повышались в 2-3 раза от исходных. Данные оказались статистически достоверными к первому и второму этапу исследова!Шя. Что касается сравнения параметров между первой и второй стадиями анестезии, то имелись только достоверные различия по ИН (Р< 0,05).

Анализ параметров ритма сердца хирургической стадии анестезии показал, что к этому времени происходила стабилизация уровней функционирования системы с вовлечением в процесс как нервного, так и гуморального канала регуляции. Параметры РС, полученные в начале операции, свидетельствовали о сохранении активности симпатического звена ВИС. Так, по отношению к исходным данным отмечались достоверные различия по всем параметрам РС (Р<0,001): снижение значения М, Мо, & , л X. Одновременно оставались увеличенными АМо, №1, Аэ , Ех, ИВР, ПАИР и ВПР. Однако, следует отметить, что кроме стимуляции симпатического звена, отмечалось и повышение активности парасимпатического отдела БИС (рис. 2).

- ÜU -

Рисунок 2

Динамика параметров ритма сердца, отражающих активность симпатического (АМо) и парасимпатического (^Х) звеньев вегетативной нервной системы на этапах кетаииновой анестезии у детей

1 Первая фаза анестезии

п Вторая фаза анестезии

ш Начало операции

1У Травматичный момент

У Пробуждение

По сравнению со второй фазой анестезии увеличивались М и Ыо на 6-1Ссшг/лйлась АМо на 12-20$, возрастали значения о и дХ на 20-25$, уменьшение Ш на 35-40$ (Р-<0,01).

Мы специально издали состояние парамзтров РС в наиболее травматичный момент операции. Статистических различий между параметрами РС в момент операции ке было. Тем не менее надо подчеркнуть, что травматичный момент усиливал симпатическое влияние на уровень регуляции РС, что клинически ничем не проявлялось, а было обнаружено благодаря методу математического анализа РС. Это свидетельствует- о надежности метода контроля глуби-'ш риестеэин и мокзт иметь прогностическое значение. Использо-■ вание метода математического анализа ритма сердца в реальном

масштабе времени дает возможность объективно, качественно и количественно оценить степени подавления нейро-вегетативных реакций и дает возможность целенаправленно и индивидуально проводить коррекцию анальгетического обеспечения организма.

По окончании операции математический анализ ритма сердца указывал не только на сохранение гипертонуса симпатического звена регуляции, но и на его усиление. Так, M и Mo оставались сниженными по сравнению с исходным на 18-20% (Р<0,001). Отмечалось снижение & и^Х на ?.-Ъ%. Амплитуда моды оказалась на 120-13(Ж выше исходной, и одновременно ниже на 5-10% по сравнению к уровню в хирургической стадии (рис. 2). Значительно возрастал и ИН 'на П5-12ЕЙ) по сравнению с предыдущим этапом. Показатели параметров ритма сердца в стадии пробуждения были очень близки к их значению во второй и первой стадии анестезии.

Полученные результаты заключительного этапа свидетельствует, что, несмотря на анальгетическуго силу кетамина, окончание эперации характеризовалось недостаточной блокадой афферентной дапульсации из зон оперативного вмешательства (в некоторых случаях наши исследования совпадали с накладыванием швов на кожу). Это приводило к резкому увеличению индекса напряжения peryjyi-горных систем и усилению степени централизации управления СР. Одновременно, по сравнению с хирургической стадией, происходи-ia, хотя и незначительная, активация гуморального канала влия-чия на функционирование системы.

Таким образом, адаптация организма к операции в условиях {етаминовой анестезии происходит в несколько этапов: первый )тап характеризуется мобилизацией адаптационных механизмов, или тачалом формирования ответственной функциональной системы регу-1яции PC. В основе его лежит усиление функции системы в ответ ia выведение анестетика; второй этап - промежуточный - характеризуется гиперфункцией доминирующей системы (канала) регуляции 3С и выработкой охраноспособности организма к стрессовому воз-*ействию; третий этап - функционального равновесия систем регу-1яции PC и развитием устойчивой адаптации к стресс-факторам 'хирургического вмешательства).

2.2. Структура сердечного ритма у детей в условиях комбинированной кетаминовой анестезии

С целью изучения особенностей динамики параметров ритма :ердца во время хирургических операций у детей нами проведен

- гг -

математический анализ кардиоинтервалографии в условиях комбинированной анестезии кетаминов в сочетании с нейролептиками, пе-ридуральной анестезии тримекаином и центральным анальгетиком -дипидолором. Во всех исследуемых группах применялась стандартная премедикация с применением атропина.

Параметры ритма сердца после премедикации свидетельствовали о некотором увеличении тонуса симпатического звена ВНС, на что указывало некоторое снижение 'по сравнению с исходшми) М и Мо, о и д X и незначительное увеличение АМо и Ш.

Индукция у всех детей, независимо от метода применяемой комбинации анестетиков, приводила к однотипным изменениям показателей ритк'Д^сердца. Отмечались резкие отличия в структуре РС по сравнению с предыдущим этапом исследования, выражающиеся в резкой активации центрального контура и снижении гуморального канала регуляции: М и Мо снижались на 13-15?, О идХ на 60%, тогда км< АМо увеличивалась на 80-95^ (Р <.0,001). Значительно возрастал и индекс напряжения рсгуляторных систем, который увеличивался в 5-6 раз. Также увеличивались в 2-4 раза вторичные показатели вариационной пульсометрии (рис.3).

Следующий массив кардиоциклов мы изучали после введения релаксантов, гипервентиляции и охватывал он период интубации трахеи. На этапе интубации сохранялась уке развившаяся активация симпатического звена ВНС. Однако, хотя, активация симпатического звена ВНС была достаточно выражена, параметры ритма сердца отличались от предыдущего этапа и были несколько ниже, чем в период индукции. Гипервентиляция, ларингоскопия и интубация трахеи вызывали одновременно возбуждение симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Так, М и Но увеличивались на й и лХ на 30-45Х (Р40,01), амплитуда моды уменьшалась на 20-23.£ (Р 0,05). Следовательно, механическое раздражение рефлексогенных зон блуждающего нерва во время интубации трахеи вызывает одновременное возбуждение обоих 'звеньев ВНС. Данные математического анализа ритма сердца свидетельствовали о ва-гусном влиянии на систему управлении РС. (ти сдвиги развиваются очень бистро и связаны, по-видимому, как непосредственным, раздражением рефлексогенных зон блуждающего нерва, так и, в этой связи, со стимуляцией биологически активных веществ (в особенности выделение катехоламинов).

Рисунок 3

^намика АМо, ДХ комбинированной кетамиповой анестезии

-----1 ......

•И--К+ПА

*--ШНЛЛ

I - после премедикации П - индукция Ш - интубация 1У - начало операции У - травм.момент У1 - пробуждение

Полученные результаты подтверждают мнение о том, что интубация трахеи и связанные с этим мероприятия, являются серьезным, ответственным этапом анестезии. Регуляция РС в это время реализуется через активацию деятельности как автономного, так и центрального контуров регуляции.

Оперативное вмешательство начиналось при стабилизации вегетативного баланса. К этому моменту, при комбинированной анестезии кетамином и дипидолором Ми Мо равнялись 0,547 t 0,024 сек и 0,546 - 0,025 сек СЧСС - II0-II2 уд./мин), АМо оказалась выше (Р<0,01) на 3% от исходного (27,20 ± 1,87 против 19,93± 1,40), а и ДХ уменьшались с 0,029 ± 0,02 сек до 0,025 ± 0,005 сек и с 0,12 £ 0,01 сек до 0,089 ± 0,04 сек или на 13,7 и 25,8$ соответственно. Индекс напряжения регуляторных систем увеличивался в 1,8 раза (398.19 - 64,98) Р0,01). Полученные значения параметров РС указывали на состояние активации симпатического звена ВИС. Однако, как показал МАРС, на данном этапе развития анестезии происходит и усиление тонуса парасимпатического отдела. Это отчетливо просматривалось при сравнении показателей, полученных нами в начале хирургической стадии, с показателями РС на этапе индукции. Так, М и Мо увеличивались (Р<0,05) на 8-12%, АМо снижалась (Р< 0,05) на 25-34$, о увеличивалась на 92%, ЛХ на 59%, ИН уменьшался на 64%.

При комбинированной анестезии кетамином и нейролептиками наблюдалась схожая картина: М и Мо ничем не отличались от величин, полученных после премедикацни и составляли 0,540 - 0,016 сек и 0,537 - 0,07 сек, АМо увеличилась на 17%, ИН достигал 394,55 ± 79,36 (Р<0,01).

При комбинированной анестезии кетамином и применении три-мекаина в перидуральное пространство, мы получили аналогичную динамику параметров РС, и различия носили только количественный характер: по сравнению с этапом после премедикации М и Мо возрастали на 4-5% (0,570 - 0,02 сек и 0,572 ± 0,02 сек, Р 0,05), АМо оказалась выше на 31 & и &Х ниже на 25-27%, а ИН усиливался всего на 71% (345,50 ± 51,93; Р<0,01). О ха-рактеле стабилизации вегетативного баланса можео было судить при сравнении показателей РС в начале операции и на этапе индукции или интубации, где различия оказались с большей степенью достоверности (Р<0,001). Особенно надо подчеркнуть интенсив-

ность изменения а и л X, значения которых возрастали на 23-33% по отношению к этапу интубации и оказались еще выше (на 70-90$) по сравнению с индукцией. Одновременно снимались АМо (на 30%>) и №1 (на 7($). Параметры, характеризующие соотношения между звеньями, также указывали на уменьшение активности симпатического звена нервной системы при сохранении его повышенного тонуса и увеличение активности парасимпатического отдела.

Обычно усиление тонуса парасимпатической системы свидетельствует об активации процессов саморегуляции и возрастании деятельности автономного контура регуляции PC. Следовательно, в условиях комбинированной кетаминовой анестезии, активация парасимпатического эвена ВНС является компонентом адаптационных ре-анций организма. Состояние неустойчивой адаптации при данных видах анестезии характеризовалось достижением определенного равновесия между центральными и автономными механизмами управления PC, благодаря чему; несмотря на наличие режима функционального напряжения регулятор!мх систем, последние оказались не столь значительными и срыва адаптации не происходило.

Большое практическое значение в плане экспресс-диагностики, прогнозирования и коррекции® глубины анестезии обнаруживалось при изучении динамики.параметров PC в наиболее травматичный момент операции. Тан, по сравнению с началом хирургической стадии М и Мо практически не менялись, но возрастало значение Мо, ИН и одновременно уменьшались значения о и дХ. Характер изменений параметров PC при этом свидетельствовал о начавшейся реакции на дополнительную афферентную импульсацию и выражалось в тенденции к его нарастанию тонуса симпатического звена ВИС. Причем его активация не приводила, по нашим данным, к рассогласованию структурно-функциональной организации системы, что указывало на достаточную анальгетическую защиту организма от хирургической агрессии. Именно факт усиления активности симпатического звена ВНС в травматичный момент операции по данным параметров математического анализма ритма сердца служит, по нашему мнению, надежным прогностическим признаком в оценке ранних реакций организма ребенка на допольнительный стрессовый фактор •д служит критерием для коррекции глубины анестезии.

Определенное нарушение баланса между центральным и автономным механизмом управления PC отмечены нами в период окончания операции. Так, М и Но были ниже исходных величин всего на

5-6%, о и дХ на 30-50% и но отличались от величин периода индукции. На этом фоне увеличивалась АМо (на 70-80%) и резко возрастал № (более 300%). Характер изменений параметров РС на данном этапе анестезии указывал на ответную реакцию в контуре регуляции и на отсутствие стабильности нейро-веготативных функций при неадекватной анестезии.

Таким образом, после окончания операции по причине восстановления болевой импульсации из зоны оперативного вмешательства, уровень воздействия на РС смещался в сторону активации симпатического звена и усиления центрального контура управления сердечным ритмом. Можно считать, изменения показателей РС отражают степень нейровегетативной блокады. Изменения показателей РС при стрессе наступают раньше, чем выраженные биохимические и гуморальные сдвиги, так как реакция нервной системы обычно опережает действие гуморальных факторов. Это позволяет своевременной коррекцией глубины анестезии предупредить появление выраженных проявлений стресса.

2.3. Исследование функциональных связей параметров ритма сердца и ритмов биоэлектрической активности мозга в условиях кетаминовой анестезии

Для оценки функциональных связей организма существенное значение имеют не столько абсолютные значения отдельных параметров, сколько их взаимная корреляция, отражающая мобилизацию различных систем в результате интегральной стрессовой реакции организма. Именно поэтому представление о сложных регуляторных системах организма можно получить лишь на основе полипараметрической оценки, не требующей устойчивости каждого параметра в отдельности (Клецкин С.З., 1980).

С целью изучения состояния некоторых регуляторных систем организма в условиях кетаминовой анестезии нами проведено исследование корреляционных связей параметров биоэлектрической активности мозга и ритма сердца. Анализ проводили на детях(Которым применялась внутримышечная моноанестезия кетамином при кратковременных (не более 40 мин) оперативных вмешательствах.

В первой фазе анестезии наиболее тесная связь обнаруживалась между М, Мо и тета-ритмом (г = + 0,81; 0,83), а также последнего с О И/>Х(+0,91; 0,96). Между показателями, характеризующими активность симпатического звена ВНС (Мо, ИМ, В1Р) и

- й'/ -

тета ритмом, прослеживалось отрицательная зависимость (-0,47 с АМо; -0,77 с КН и -0,90 с ВИР). Показатель декватности процессов регуляции с тета ритмом также находился в отрицательной корреляционной связи (г = -0,43),

Альфа ритм, который является своеобразной характеристикой определенного функционального состояния коры больших полушарий, находился в слабой положительной корреляционной связи с ЧСС (г= +0,30, 0,36) и сЛХ Сг =■ +0,46), в то же время прослеживалась отрицательная зависимость от ИИ (г = -0,46) и АМо Сг= -0,36; табл.3).

Бета-ритм, который связан с сенсомоторной системой и наблюдается обычно при активном состоянии ретикулярной формации, больше всего коррелировал с критерием устойчивости и регуляции ритма сердца Сг = +0,77)^ В меньшей степени бета-ритм взаимосвязан с М и Мо (г * +0,32; +0,36) и с о и X = +0,35; 0,61). Между 151 и высокочастотной бета-активностью имелась отрицательная корреляционная связь (г = -0,41).

В первой стадии анестезии степень взаимосвязи между СБА ЭЭГ и ЧСС (М и Мо) носила отрицательный характер Сг = -0,36 и -0,40). Между СБА ЭЭГ и АМо, ИН, Ая и Ех обнаружена положительная взаимосвязь (г = +0,75; +0,45; +0,96 и +0,86 соответственно; Р^0,05).

Для изучения состояния и взаимозаменяемости регуляторных систем во время анестезии кетамином мы использовали мультипара-метрический показатель - сумм коэффициентов корреляции основных показателей ритма сердца (М, АМо, о, Ав , Ех) и волнами биоэлектрической активности головного мозга (бета, альфа, тета, дельта).

По сравнению с исходными данными сумма коэффициентов корреляции возрастала на 47,5%. Подобное увеличение свидетельствует о напряжении регуляторных систем организма, и в данном случае является результатом фармакологического воздействия кетамина на систему регуляции ритма сердца.

По мере развития анестезии менялся и характер взаимоотношений. Исследование взаимосвязи отдельных волн электрической активности мозга с ритмом сердца во второй стадии кетаминопой анестезин, показал, что активация ретикулярной формации приводит к усилению корреляционной связи между высокочастотными составляющими ЭЭГ и частотой сердечных сокращений. По сравнению с первой стадией анестезии коэффициент корреляции между ними увеличивался

Таблица 3

Динамика коэффициентов корреляции некоторых параметров ритма сердца и биоэлектрической активности мозга в условиях кетаминовой анестезии у детей

м м М М

Мо 099 Мо Мо 099 Мо

АМо QB8 090 АМо АМо Q89 ф1 АМо

лЖ 0,93 092 068 лХ 092 Q89 Q93 Д

ИН 0,98 0Э9 092 091 ИН ИН Q76 Q82 Q94 0,76 ИН

К Q30 ЦЗб 037 0,42 Ц46 Л J Q66 Q70 q38 Q3I 0,42 CÍ

е фЗ ф1 047 0?6 0,77 027 О 9 027 Q34 Q63 QI2 qi9 089 в

Д Q25 0,32 0,35 037 0,43 Q99 0/28 Л 0,42 0/45 0,08 Q02 QI7 095 096

Первая стадия Вторая стадия

м М М М

Мо Q99 Мо Мо С|99 Мо

АМо 0,74 0,75 АМо АМо 093 ф4 АМо

ЛХ 0,99 099 ф2 дХ X 0,93 091 ф0 X

ИН 0,96 ф7 0,62 ф5 ИН ИН 0¡97 095 0.84 0,94 ИН

с* 0,51 051 0,01 0,44 0р7 ^ 0jB7 0^0 0,87 0,66 Q74 оС

е Q73 0,70 0,31 0/56 0,55 0,77 0 е 098 098 087 0,84 ф4 092 0

й Q92 091 0,40 0/35 088 0)58 081 Л Q90 ф2 080 0р8 фЗ 097 097

■ Начало операции Травматичный момент

м М

Мо ф9 Мо

АМо 0,99 1р0 АМо

¿X Q95 ф2 ф2 ЛХ f

ИН 0,22 0Д1 0Д0 0Д9 ИН

oí. CJ75 0,72 0,73 0,91 0,07 <Л

б q58 0,48 0,47 0,58 ф1 Q32 0

Л o;i6 ф7 фб ф4 ф7 028 9В2

Пробуждение

в 2-3 раза. Активация подкорковых вегетативных центров приводила к смене знака зависимости между основным, корковым альфа-ритмом и параметрами ритма сердца, характеризующими звенья вегетативной нервной системы.

Так, между о и лХ (парасимпатическим звеном ВИС], и альфа-ритмом устанавливалась отрицательная Cr a -0,52 и -0,31) связь, а между последним и АМо Г симпатическим звеном ВИС) - положительная (г = +0,38; табл. 3) коэффициент корреляции индекса напряжения регуляторных систем и альфа ритмом приобретал положительный знак (чем больше напряжение, тем больше угнетение основного ритма ЭЭГ). Для тета-ритма характерно ослабление корреляционных связей со всеми параметрами ритма сердца, кроме Ав и Ех, отмеченных в первой стадии.

Сумма коэффициентов корреляции основных параметров ритма сердца достоверно увеличивалась iP<0,05) на 86,3% по сравнению о исходными значениями и на 26,3% по сравнению с первой стадией анестезии, что, с нашей точки зрения, свидетельствует о резком напряжении регуляторннх систем и может служить прогностическим критерием в оценке глубины анестезии.

Степень корреляционных связей ритмов ЭЭГ и показателей математического анализа ритма сердца в хирургической стадии анестезин отражала взаимоотношение внутри системы, установленные на данном этапе.

Исследование корреляционных связей между параметрами ритма сердца и волнами биоэлектрической активности головного мозга выявило определенную динамику. Так, между М и Мо (ЧСС), с одной стороны, и тета-ритмом с другой, увеличивался положительный коэффициент корреляции с 0,27 - 0,34 во второй стадии до 0,70 - 0,73 при достижении хирургического уровня анестезии. Такая же тенденция отмечалась и в отношении ЧСС и дельта-волнами. Одновременно снижался коэффициент корреляции с основным альфа-ритмом с -0,70 до -0,51.

Снижение активности симпатического отдела ВНС (АМо) и увеличение активности парасимпатического эвена (а ийХ), отмеченной в хирургической стадии, приводило к уменьшению корреляционных связей между о, й Ж и альфаритмом при одновременном усилении зависимости с медленночастотнш спектром (тега, дельта) ЗЭГ.

Глубина наркозного сна зависит от концентрации анестетика в крови. В хирургической стадии анестезии концентрация анестетика в крови находилась в средней отрицательной корреляционной взаимосвязи (г = -0,31; -0,48) с М, Мо, X и & и положительной (г = +0,56) с ЛМо. Высокая степень взаимосвязи С е = +070) обнаружена между индексом напряжения регуляторных систем и концентрацией анестетика в крови. Анализ корреляционных связей отдельных волн биоэлектрической активности мозга и концент рации кетамина в плазме показали, что между медленными (тета, дельта) составляющими ЭЭГ и уровнем анестетика в крови имеется очень тесная положительная Сг = +0,81; +0,88) зависимость, тогда как с альфа активностью отмечалась почти функциональная отрицательная (г = -0,98; Р 0,01) взаимосвязь.

Стадия пробуждения, как известно, характеризуется продолжающимся поступлением ноцицептивных потоков импульсов из зоны операции, последствием наркотических препаратов, а также возникшими в результате анестезии и операции нарушениями вегетативного гомеостаза.

Прогностическим признаком определения глубины анестезии может служить тот факт, что в стадии пробуждения отмечалось увеличение суммы коэффициентов корреляции. По нашим данным она составляла 6,23 и являлась всего на 16,8% ниже, чем во второй стадии СР<0,05) и на 5% больше, чем в первой, свидетельствуя о том, что эти стадии схожи между собой и глубина наркозного сна является недостаточной для выполнения хирургического вмешательства. Считаем, что.увеличение суммы коэффициентов корреляции указывает на резкое напряжение регуляторных систем, на что показывала и динамика других параметров ритма сердца. .

Состояние регуляторных систем достаточно четко отражает корреляционные связи между показателями ритма сердца и ритмами биоэлектрической активности мозга. Так, между ЧСС (М, Мо) и альфа-ритмом сохранялась отрицательная зависимость Сг = -0,72 -0,75; табл. 3) и она оставалась таковой, как и во второй стадии анестезии (г =» -0,66; -0,70). Активация симпатического звена ВНС приводила к восстановлению довольно тесной положительной взаимосвязи между АМо и альфа-ритмом Сг = +0,73), которая практически не наблюдалась в начале хирургической стадии. Еще большая, но отрицательная взаимосвязь отмечалась между па-

заметрами, характеризующими состояние парасимпатического звона ЭДС и основным альфа-ритмом Сг = -0,90; -0,91; Р<"0,05) против (г = -0,44) в хирургической стадии.

Для тета-ритма характерно уменьшение корреляционной связи I ЧСС на 20-25% по сравнению с преды,рщей стадией. Практически постанавливалась степень корреляции с АМо, наблюдавшаяся в первой стадии, но оставалась увеличенной с -0,31 до -0,47 по сравнению с хирургической стадией.

Таким образом, представленные результаты свидетельствуют, 4Т0 характеристики ритма сердца на этапах анестезии и опера-дии, отражают реакцию организма на операционную травму. Следовательно, анализ функциональных связей параметров ритма сердца я ритмов, составляющих ЭЭГ в различных фазах наркозного сна, выявивший их различные степени корреляционной взаимосвязи, монет служить диагностическим и прогностическим признаком устойчивости или неустойчивости состояния регуляторных систем организма в условиях кегаминовой анестезии.

3. Функциональное состояние гемодинамики, симпато-адреналовой системы, дыхания и газообмена в условиях кетаминовой анестезии

Среди функциональных показателей,адекватно отражающих течение обезболивания, как особенно ее исход под влиянием анестетика, информативным является состояние симпато-адреналовой системы с выходом на гемодинамику, дыхание и газообмен.

Изложенное и предопределило комплексное проведение ряда •гестов оценивающих состоят® названных физиологических систем в динамике анестезии под влиянием кетамина. Необходимость привлечения названных тестов с целью оценки физиологического статуса в условиях тотальной анестезии и под воздействием опера- . ционного фактора призваны выступать в качестве фактологических аргументов адекватности применения препарата для обезболивания детей при разного рода хирургических вмешательств.

3.1. Функциональное состояние гемодинамики и симпато- . адреналовой системы

Исследуя механизм гипертензии при кетаминовой анестезии мы считали необходимым изучить влияние этого анестетика на состояние симпато-адреналовой системы, сопоставить по этапам наркоза изменения гемодинамики и содержания катехоламинов (КА) в крови и выявить возможные причины гипертензии при общем обезболивании с применением кетамина в детском возрасте. Эти исследования выполнялись у детей в возрасте от 4 до 10 лег при проведении комбинированной анестезии с внутримышечным применением кетамина.

Содержание адреналина (А) и норадреналина (НА) в крови у детей до оперативного вмешательства было достоверно повышено соответственно в 1,6 и 1,7 раза по сравнению с их уровнем у здоровых детей Срис. 4).

Результаты исследования выведения КА и их предшественников с мочой показали, что у детей перед операцией содержание НА и диоксифенилаланина (ДОФА) в моче было снижено соответственно в 2,0 и 1,5 раза, тогда как якскроция А и дофмина (ДА) существенно не отличалась от их экскреции у здоровых детей.

Наши наблюдения показали, что внутримышечное введение атропина для премедикации сопровождалось увеличением частоты сердечных сокращений без снижения артериального давления и ударного объема (УО) сердца. По данным поликардиогрпфии (ИКГ) тахикардия вызывала укорочение всех фаз сердечного цикла, за исключением фазы асинхронного сокращения. Однако во всех случаях укорочение фаз не выходило за пределы должных величин для данного ритма. По результатам реовазографии (РВГ) отмечалось снижение тонуса периферических сосудов: увеличивался рногрпфический индекс и время распространения реографической волны.

После внутримышечной инъекции кетамина в дозе для премедикации отмечалась отчетливая тахикардия и гипертензия: ЧСС -возрастала на 25,3%, минутный объем сердца (МОС) на 12,5%, а общее Периферическое сопротивление - на 10,3$ по сравнению с исходными величинами. В то же время достоверно снижался УО на 10,8%. Среднее артериальное давление возрастало на 18,2$ (Р< 0,01), причем систолическое Давление увеличивалось в большей степени, чем диастолическое.

Фазовый анализ систолы левого желудочка свидетельствовал об укорочении всех фаз кардиоцикла, но эти изменения протекали также и при синусовой тахикардии с достоверным снижением продолжительности сердечного цикла и значительным сокращением диастолы без выхода при этом за нормальные пределы. Указанные сдвиги центральной гемодинамики сопровождались изменением состояния сосудистого тонуса. Результаты количественного анализа периферических реограмм и динамики интенсивности кровенаполнения сосудов, показали, что на высоте действия премедикации с кетамином отмечалось увеличение реографического индекса, укор< чение времени артериального кровенаполнения, увеличение времени запаздывания реографической волны. При этом показатель тонического напряжения сосудов достоверно увеличивался по сравнению с исходными значениями. Умеренная вазодилятация, очевидно, была связана с остаточным действием атропина.

На этом же этапе наблюдалось выраженное увеличение концентрации НА в крови в 1,75 раза," в то. время как концентрация А существенно не изменялась по сравнению с исходными данными. При этом соотношение А/НА снижалось до 0,47. Подобные изменения показателей гемодинамики и уровня НА в крови после икьек-ции кетамина, при отсутствии операционной травмы, подтверждает мнение о том, что в развитии гемодинамических сдвигов наблюдавшихся при кетаминовой анестезии, важную роль играло повышение активности симпатического звена симпато-адреналовой системы (Р.Оуатя оЪ а1., 1970; Михельсон В.А., 1987).

На высоте действия основной дозы кетамина ЧСС увеличивалась по сравнению с исходными значениями на 39,4%, а по сравнению с эффектом премедикации - на 14,1%. Среднее артериальное давление возрастало на 11,4% по сравнению с предыдущим этапом анестезии и почти на 30% - с донаркозным периодом. Ударный обт ем сердца оставался сниженным на 20%. За счет тахикардии увел! чивался МОС на 7,3% по сравнению с предыдущим значением и на 19,6% £Р<0,01) по сравнению с донаркозным периодом (рис.4). Общее периферическое сопротивление продолжало возрастать.

Основные показатели фазового анализа систолы левого желудочка укорачивались (за исключением фазы асинхронного сокращения) в соответствии с таковым сердечного цикла. Причем диастола уменьшалась в большей степени, чем систола. Таким образом,

наблюдалось развитие фазового синдрома гипердинамики в ответ на введение основной дозы кетамина. При сравнении показателей ПКГ с должными величинами не было выявлено выхода за нормальные пределы. С наступлением хирургической стадии кетамиповой анестезии по данным РВГ отмечалось небольшое снижение артериального кровенаполнения сосудов и затруднение венозного оттока. При этом содержание КА в крови по сравнению с предыдущим этапом не изменялось, что возможно было связано с изменением чувствительности центральных адренорецепторов. Интубация трахеи сопровождалась кратковременным увеличением ЧСС, даже по сравнению с максимальным эффектом действия основной дозы кетамина. Та же тенденция отмечалась и в динамике артериальной гипертензии.

Ударный объем сердца снижался на 3$ по сравнению с предыдущим этапом наркоза. Общее периферическое сопротивление возрастало на 26,2% от исходного значения и на 10,4"% от предыдущего этапа. Изменения фазовой структуры систолы левого желудочка сердца были аналогичны изменениям, отмеченным на предыдущих этапах анестезии. Показатели РВГ в момент интубации трахеи существенно не отличались от момента максимального действия основной дозы, но по сравнению с донаркозиым периодом отмечалось затруднение венозного оттока на фоне снижения артериального кровенаполнения сосудов. Уровень катехоламинов в крови существенно не изменялся по сравнению с данными, отмеченными после введения доэн кетамина, необходимой для анестезии (рис. 4).

Основные показатели гемодинамики в момент кожного разреза практически не изменялись, а в наиболее травматичный этап оперативного вмепательства отмечалась умеренная стимуляция кардио-васкулярной системы, выражающаяся в увеличении тахикардии (ЧСС превышала исходные цифры на 40,5%) и артериальной гипертензии ССД - на 42,5$). Общее периферическое сопротивление оставалось увеличенным на 27,2% на фона сниженного УО сердца и при стабильно высоком МОС. Фазовая структура систолы левого желудочка находилась в соответствии с длительностью сердечного цикла. Достоверные изменения отмечались в длительности диастолы по сравнению с исходным значением, но и в этом случае показатели не выходили за пределы должных величин. Хирургическое вмешательство характеризовалось небольшим снижением артериального кровенаполнения сосудов периферии по сравнению с исходным значением, но в сравнении с величинами, полученными на высоте действия ос-

новной дозы анестетика, и в момент интубации трахеи, отмечалась тенденция к нормализации артериального кровенаполнения.

В период хирургической стадии содержание Л и НА в крови превышало их предоперационный уровень в 1,88 раза. Анализ полученных результатов свидетельствовал о том, что во время операции в условиях кетаминовой анестезии у детей наблюдалось повышение уровня катехоламинов, что явилось следствием активации симпато-адреналовой системы. При этом отмечалось некоторое преобладание активности симпатического эвена, на что указывало уменьшение коэффициента А/НА в период оперативного вмешательства по сравнению с его исходным уровнем. При расчете соотношений ICA отмечалось значительное увеличение коэффициента НА/ДА, что косвенно указывало на усиление превращения ДА в НА.

В момент пробуждения из состояния наркозного ска показатели центральной и периферической гемодинамики имели тенденцию к нормализации. Однако, и в это время сохранялась значительная тахикардия, умеренно выраженная гипертензия и оставалось высокое общее периферическое сопротивление (их значения превышали исходные цифры на 18,9; 16,9 и 22,3fc соответственно), а УО еще находился ниже своего исходного уровня на 13,2%. Полная нормализация в соответствии с исходными данными наступала не ранее,чем через чао после наркоза. Быстрее нормализовались показатели периферического сосудистого тонуса. При анализе фазовой структуры систолы левого желудочка по данным ПКГ выхода величин за пределы должных не отмечалось, то есть мы не получили данных, указывавших бы на снижение сократительной способности миокарда, что являлось, несомненно, положительным качеством кетаминовой анестезии по сравнению с другими видами общего обезболивания. Снижение УО сердца, по-видимому, было обусловлено двумя основными причинами: увеличением общего периферического сопротивления и тахикардией. Наиболее важным фактором следует считать динамику общего периферического сопротивления так как при ее возрастании УО сердца падает. Несмотря на тенденцию к нормализации, сохранялась еще умеренная стимуляция сердечно-сосудистой системы, сопровождавшаяся достаточно высокой концентрацией катехоламинов в крови.

Таким образом, несмотря на эффективное подавление психоэмоциональной и двигательной активности после введения кетамина

увеличение содержания норадрепалина в кропи на фоне выраженной стимуляции гемодинамики свидетельствует о симпатомиметическом действии кетамина и подтверждает высказывание о том, что в развитии гемодинамических сдвигов, наблюдающихся при кетаминовой анестезии, основную роль играет повышение активности симпатической нервной системы. Этот эффект кетамина, очевидно, следует считать отрицательным, так как значительная гипернорадреналпиемия в ряде случаев может способствовать поддержанию стойкой ва-эоконстрикции, резкой гипоксии и нарушению тканевой перфузии. Это положение является обоснованием целесообразности применения симпатолитиков и альфа-адреноблочаторов для уменьшения или предупреждения нарушений, связанных с гиперактивацией симпатического звена нервной системы при проведении анестезии кетамином. Помимо этого, в условиях данного вида обезболивания после экстуба-ции и операции все еще наблюдается достаточно выраженная стимуляция гемодинамики и гиперкатехоламинемия, что, вероятно, нужно отнести к ряду недостатков кетаминовой анестезии.

3.2. Функциональное состояние дыхания и газообмена

У детей, в условиях кетаминовой анестезии, где операционная травма была минимальной и проводился многокомпонентный наркоз, состояние детей расценивалось как удовлетворительное, наряду с оценкой функции внешнего дыхания по клиническим поизнакам производилась заиись пневмотахограммы с последующим анализом глубины и частоты дыхания и расчетом минутного объема вентиляции (MOB). После премедикации с кетамином отмечалось небольшое увеличение дыхательного объема, но частота дыхания при этом несколько снижалась. Практически MOB не изменялся. На высоте действия основной дозы довольно часто наблюдалось изменение ритма дыхания: вначале увеличивалась глубина вдоха при замедленной частоте дыхания, затем следовала серия частых неглубоких вдохов и далее устанавливались регулярные более редкие глубокие вдохи. По сравнению с исходными данными и этапом премедикации MOB снижался, что было обусловлено достоверным снижением частоты дыхания на фоне незначительного увеличения ее гоубини. В наиболее травматичный момент оперативного вмешательства в отдельных случаях отмечалось умеренное тахипное, что косвенно свидетельствовало о недостаточной анальгезии, то есть, о начале выхода из наркоза. Минутный объем вентиляции увеличивался, что было связано с учащением частоты

дыхания. Однако, необходимо подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев при обезболивании кратковременных оперативных вмешательств спонтанное дыхание при внутримышечном применении кетамина для анестезии в травматичный момент практически не изменялось. При пробуждении показатели внешнего дыхания приближались к исходным данным. При изменении положения больного во время оперативного вмешательства под кетаминовым наркозом с сохраненным спонтанным дыханием не требовалось механического поддержания нижней челюсти для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей. Полученные результаты свидетельствовали о том,что внутримышечный кетаминовый наркоз не вызывал значительного изменения спонтанной вентиляции у детей. Изменение частоты и глубины дыхания могло служить косвенным клиническим критерием глубины наркоза, как и показатели гемодинамики.

При выполнении эндотрахеальных наркозов с применением кетамина проводилось исследование механики дыхания и определялась величина вено-артериального шунтирования. Аэродинамическое сопротивление дыхательных путей практически не изменялось, но с тенденцией к незначительному его увеличению. Рыстяжимсоть легочной ткани и грудной клетки в большинстве случаев также существенно не менялась. Вено-артериальное шунтирование достоверно уве личивалось к концу оперативного вмешательства. Объем шунтированной крови возрастал пропорционально продолжительности оперативно го вмешательства и наркоза, достигая в некоторых случаях 20-25^.

С учетом того, что возбудимость дыхательного центра на специфический раздражитель - углекислота - обусловлено напряжением кислорода в телах нейронов, формирующих этот центр, нами были привлечены прямые тесты детекции напряжения кислорода СрО^) и углекислого газа (рСО^) в капиллярной крови. Внутримышечный кетаминовый наркоз с сохраненным спонтанным дыханием сопровождался развитием легкого респираторного ацидоза у всех детей: рН снижалась с 7,35 ± 0,016 до 7,27 ± 0,019 (Р<0,05) к концу первого 48 са наркоза, при одновременном увеличении рСХ^ с 4,89 - 0,32 до 5,73 ± 0,48 {"кПа), р0£ после проведения часового наркоза снижалось с 13,9 - 1,25 до 12,85 ± 0,85 СкПа). Нарушения в буферных системах и газовом составе крови при кетаминовом наркозе были аналогичны изменениям при других видах общего обезболивания. Метаболических расстройств кислотно-основного состояния у подавля-

ющего большинства детей не определялось. Совершенно очевидно, что существовала прямая зависимость степени расстройства кислотно-основного состояния СКОС) от длительности общего обезболивания с применением кетамина при спонтанном дыхании пациентов.

При использовании кетамина, как основного компонента комбинированного наркоза, и проведении искусственной вентиляции легких, изменения КОС не отличались. Сравнение КОС и рО при спонтанной и искусственной вентиляции легких показало, что кетамин не вызывал метаболических расстройств.

Анализ кислотно-основного состояния свидетельствовал о развитии умеренного респираторного ацидоза при спонтанной вентиляции воздухом и о полной стабильности буферных систем, если во время наркоза проводилась контролируемая вентиляция легких. Отсутствие метаболических расстройств при кетаминовой анестезии позволяет применять этот анестетик у детей с исходными расстройствами КОС.

В послеоперационном периоде достаточно активно восстанавливались исходные параметры вентиляции, появлялся кашлевой рефлекс и примерно через час после окончания наркоза отмечалась положительная динамика КОС.

Поддержание адекватного газообмена и тканевого метаболизма имеет важное значение, ибо исход оперативного вмешательства зависит не только от техники его выполнения, но и от степени нарушения окислительно-восстановительных процессов.

Тканевой метаболизм оценивали по изменению содержания в крови молочной и пировиноградной кислот, выступающих в качестве буферов при КОС, перед началом и после наркоза. Внутримышечная катаминовая анестезия не вызывала метаболических нарушений. Содержание молочной и пировиноградной кислот практически не изменялось: наблюдалось некоторое снижение лактатов с 1,29 ± 0,09 до 1,17 ± 0,07 (Р<0,01) ммоль/л и рост пируватов с 110,2 ±13,6 до 159,0 £ 15,9 (Р<0,01) ммоль/л. Эндотрахеальный кетаминовый наркоз сопровождался более показательным одновременным увеличением к концу наркоза как молочной Сна 2?&), так и пировиноградной кислоты (на 45$ от исходных цифр).

Внутривенное медленное введение кетамина в дозе, вызывающей анестезию, также существенно не влияло ни на вентиляцию,ни на механические свойства легких.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствовали о том, что уровни проведенных тестов при оценке эффективности анестезии с использованием кетамина благополучно сказываются на показатели, обуславливающие ритм и глубину дыхания, как одних из вегетативных проявлений.

Выводы:

1. Комплексное синхронное использование методов математического анализа ритма сердца, изучение биоэлектрической активности мозга, гемодинамики, дыхания, газообмена и гормонального спектра дает возможность получить объективные данные, позволяющие оценить функциональное состояние организма, прогнозировать наиболее уязвимые для него периоды действия анестетика и диагностировать глубину наркоза, вызванную кетамином.

2. Изучение электроэнцефалографии у детей разных возрастных групп при введении кетамина в дозах, вызывающих обезболивание, выявило, в основном, однотипные изменения картины биоэлектрической активности мозга, носящие периодичный характер, выражающийся в первой фазе анестезии - начинающейся депрессией апь-фа-рйтма и появлением нерегулярных медленных волн; во второй фазе - продолжавшимся угнетением основного ритма, появлением нерегулярной медленнововлновой (тета, дельта) активности; в хирургической фазе - максимальной депрессией альфа волн, установлением регулярной медленноволновой ритмики с наложенных на них высокочастотных волн; в ф)азе пробеждения - зеркальным отображением соответственной второй и первой фаз.

Клинический анализ составляющих ЭЭГ свидетельствует о разной степени диффузных изменений функционального состояния коры и подкорковых структур.

3. Бри кетаминовой анестезии усиливается влияние подкорковых структур на центральный контур регуляции ритма сердца и функциональное состояние симпатического отдела вегетативной нервной системы.

4. Кетамин вызывает резкое снижение функций парасимпатической и повышение симпато-адреналовых систем, о чем свидетельствует снижение степени вариативности значений кардиоинтервалов (индекса д X) и высокое значение показателя, отражающего стабилизирующий эффект централизации управления ритмом сердца (индекса АМо), а также высокий уровень содержания адреналина и норадрона-

лини в крови во время операции.

Степень выраженности влияния симпатического и парасимпатического отделов нервной системы на ритм сердца в процессе ане-стёзии, неодинаков: в первой, второй и четвертой фазах воздействия симпатического звена усиливается, а парасимпатического уменьшается; во время хирургической'фазы незначительно повышается и действие парасимпатической системы, обеспечивая тем самым устойчивый вегетативный гомеостаз.

5. Гипертензивный эффект при обезболивании кетамином обусловлен, с одной стороны - стимуляцией сердечно-сосудистой системы, а с другой - недостаточностью анальгеэирующего действия при операциях на органах с обильной висцеральной иннервацией.

6. Наиболее уязвимыми периодами для системы регуляции ритма сердца в условиях кетаминовой анестезии являются фазы индукции и выхода из состояния наркоза.

Вероятность развития отрицательных эффектов применения кетамина для анестезии Быше у детей раннего возраста, у которых и больше всего проявляете»! его нежелательные побочные влияния.

V. Предоперационная медикаментозная подготовка кетамином, нетацином и дропоридолом или седуксеном во всех случаях снижала психоэмоциональное возбуждение, оказывало умеренное стиму-гшрующее действие на сердечно-сосудистую систему, пролонгировало действие других анестетиков, что позволяет рекомендовать указанные комбинации препаратов в качестве наиболее оптимальных для премедикации.

8. Кетамин, в отличие от других анестетиков, вызывает стимуляцию гемодинамики, выражающуюся тахикардией, увеличением об-цего периферического сопротивления и повышением артериального давления.

При его использовании наблюдается меньше осложнений со зтороны сердечно-сосудистой системы во время операции и в пос-1воперационном периоде, что делает данный анестетик предпочти-рельнее для применения с целью обезболивания детей.

- —

Список опубликованных научных работ, отражающих основное содержание диссертации

1. К вопросу нейролептической анальгезии - одного из важных факторов послеоперационной комплексной интенсивной терапии. (Интенс.терап.при хирург.заболеваниях у детей. Кишинев, Штиинца, 1975 (соавт. В.И.кук, Н.П.Дмитриев, В.Н.Лакус-та).

2. Влияние нейролептаналгезии на изменения биоэлектрической активности головного мозга и некоторых показателей гомео-стаза - критерий адекватности защиты организма при экстремальных воздействиях (I съезд физиологов Молдавии, Рефераты докладов и сообщений, Кишинев, Штиинца, 1976. Соавт.: Георгиу Н.К. Жук В.И., Лабычевская В.П., Попа И.А.).

3. Нейролептическая анальгезия в хирургии детского возраста (Хирургическ.помощь детям в Молдавии, Кишинев, Штиинца,

1978. Соавт.: Жук В.И,, Могильников Г.Е., Захаров В.И.).

4. Электроэнцефалографическая характеристика однокомпо-нентного наркоза фторосодержащими ингаляционными анестетиками у детей (Труды П МОЛГМИ им.Н.Пирогова, том СНУ серия - педиатрия. Вып. 22. М.,1978. Соавт. Четвертаков В.В., Овчинников К.К., Фомин Н.).

5. Оценка глубины наркоза фторосодержащими ингаляционными анестетиками у детей по данным электроэнцефалографии (Труды П МОЛГМИ им.Н.Пирогова, том ХХХШ."Педиатрия, вып.27. М.,

1979. Соавт. Четвертаков В., Решедько 0.).

6. Применение перидуральной анестезии в хирургии детского возраста (Тез.докл. У съезда хирургов МССР, Кишинев, Штиинца, 1979. Соавт.: Георгиу Н.К., Бивол Г.С., Жук В.И.).

7. Кетаминовый наркоз - метод защиты детского организма от операционного стресса (Тез.докл.П съезда физиологов МССР. Кишинев', Штиинца, 1980. Соавт. Георгиу Н.К., Шук В.И., Бивол Г.С.').

8. Опыт проведения щадящих методов обезболивания (Акт. вопр.педиат.и хир. детск.возраста. Кишинев, 1981. Соавт.: Шар-бан А.Л., Шук В.И.).

9. Применение внутривенного наркоза кетамином у детей (Акт.вопр.педиатр.и хирур.дегск.воэраста. Матер.иаучн.-практ.

конф. Кишинев, Штиинца, Ю81. Соавт.: Попа И.А., Жук В.И.).

10. Концентрация кеталара в плазме при наркозе у детей

(Акт.в опр.педиатр.и хирург.детск.в озраста. Мат ер.научи.практ. конф. Кишинев, Штиинца, 1981. Соавт. Жук В.И.).

11. Концентрация кеталара в венозной крови при наркозе у детей (Тез.докл. П Всероссийскоги съезда анест.и реаним. Красноярск, 1981. Соавт. Четвертаков В.В.).

12. Динамика концентрации кеталара в крови при внутривенном его введении (Тез.докл.респ.научн.практич.конф.врачей педиатр.и детск.хирургов. Кишинев, Штиинца, 1982, Соавт. Штефа-нецВ.П., ЗаболотнняО.В.).

13. Электроэнцефалографическая характеристика кеталарово-го наркоза у детей в возрасте до I года (Тез.докл.республ.на-учно-практ.конф.врач.педиатр.и детск.хирур., Кишинев, 1982. Соавт. Штефанец В.П., Попа И.А.).

_14. Электроэнцефалографические изменения при кеталаровом наркозе у детей (Ш Всесоюзн.съезд анест.и реаним.Рига, 1983. Соавт. Георгиу U.K., Бивол Г.С., Заболотная О.В.).

15. Клиншсо-энцефалогрнфическая характеристика хирургической стадии внутримышечной кеталаровой анестезии у детей (Акт.вопр.анест. и реаним. Кишинев, Тимпул, 1983. Соавт.Георгиу U.K., Бивол Г.С., Заболотная О.В.).

16. Состояние гемодинамики при внутривенном кеталаровом' наркозе у детей (Акт.вопросы аиест. и реаним. Кишинев, Тимпул, 1903. Соавт. Георгиу Н.К., Бивол Г, Заболотная 0.).

17. Обезболивание у детей о врожденным пилоростенозом )1 Всес.конф.по детск.анест.и реан. Волгоград, 1986. Соавт. Латычевскан В.П., Ilona H.A.).

18. Кетаммновый наркоз у детей. Монография. Кишинев, Штиинца, 1907. (Соавт. МихельсонВ., Георгиу Н., Попова Т., Острейкол И.).

19. Оценка уровне!! адаптации организма во время анестезии калипсолом у детей при помощи математического анализа ритма сердца СМАРС) (Ш-я научно-практ.конфер.анест. и реаним. ССР Молдова, Кишинев, IS90. Соавт. Боян Г.М., Латычевс.кая В., Николык Ю., Сеу М.).

20. Математический анализ ритма сердца в оценке адекватности комбинированного обезболивания с применением перидураль-

ной анестезии и калипсола (Ш-я научн.-практ.конф.аиест. и реаним. ССР Молдова. Кишинев, 1990. Соавт. Боян Г.М., Латы-чевская B.JI., Сеу М., Николюк Ю.).

21. Инфраректальные аномалии в генезе хронического толстокишечного стаза у детей (Матер. УП съезда хирургов Молдовы, соавт. Боян P.M., Сеу М.Н., Николюк Ю.А., Руссу А.Г. Кишинев, 1991).

22. Общая анестезия калипсолои и динидолором при длительных реконструктивно-пластических операциях анорсктальной области у детей (Матер.УП съезда хирургов- Молдовы. Соавт. Боян Г.Н., Нилолюк Ю.А., Сеу М.М., Руссу А.Г., Марущак К.К.) Кишинев, 1991.