Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Оптимизация использования антимикробных препаратов в отделениях многопрофильного стационара на основе данных клинико-экономического анализа и фармакоэпидемиологического мониторинга

/У

'Г

На правах рукописи

ииз168Б7-0

Шаповалова Юлия Сергеевна

Оптимизация использования антимикробных препаратов в отделениях многопрофильного стационара на основе данных клинико-экономического анализа и фармакоэпидемиологического мониторинга

14 00 25 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на сонекание ученой степени кандидата медицинских наук

о е (.: 23

Челябинск - 2008

003168570

Работа выполнена на кафедре терапии, клинической фармакологии и эндокринологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук Габбасова Ляля Адыгамовна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор Волчегорский Илья Анатольевич

доктор медицинских наук,

профессор Ортенберг Эдуард Анатольевич

Ведущая организация

НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО

«Смоленская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «£2» мл л 2008 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208 117 03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу 454092, г Челябинск, ул Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан^/.» C'£íbp£j{.í)l2ft0& года

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Телешева Л.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Оптимизация применения антибиотиков является актуальной задачей практического здравоохранения, по данным мировых экспертов почти в 50% случаев антимикробные препараты (АМП) назначаются необоснованно (Омельяновский ВВ, 2001, Решедько ГК, 2006, Hsueh Р-R et al, 2002, Bliziotis I et al, 2005, Unal S et al, 2005) Некоторые отечественные авторы отмечают, что в российских стационарах от 20% до 75% случаев использования антибиотиков являются необоснованными (Беденков А В , 2003, Харибов П Н, 2005, Голуб А В, 2007) В структуре расходования бюджета лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) по статье «Медикаменты» доля финансовых затрат на приобретение в стационары антимикробных препаратов (АМП) составляет от 25% до 60% (Белоусов Ю Б, Ольбинская JIИ, Быков AB, 1997, Воробьев ПА, Авксентьева MB, Герасимов ВБ, 2001, Омельяновский В В , Попова Ю Н , 2001, Ушкалова Е А , 2001, Ruttimann S , Keck В, Hartmeier С et al, 2004) Недостаток средств для приобретения жизненно необходимых препаратов приводит к нерациональному использованию антибиотиков в условиях ограниченного финансирования стационаров, а также к росту антибиотикорезистентности микробов

Клинико-экономический анализ, включающий комплексную оценку закупа и потребления препаратов, позволяет выявить недостатки в лекарственном обеспечении и использовании медикаментов в подразделениях ЛПУ, рационализировать применение лекарственных препаратов в виде создания и внедрения стандартов лечения, что позволяет улучшить структуру закупа лекарственных препаратов в стационаре, перераспределить финансовые потоки с возможностью увеличения приобретения высококачественных препаратов и уменьшения финансовых вложений на препараты с недоказанной эффективностью и препараты сомнительного качества (Леонова М В , Чурилин Ю Ю, Ефременкова О В , 2001, Страчунский Л С , Козлов С Н , Рачина С А, 2001, Белоусов ЮБ, 2003, Воробьев ПА, Авксентьева MB, Юрьев АС, 2004, Вялков А И, 2004, Nathwani D , 2006)

Фармакоэпидемиология - раздел клинической фармакологии, который занимается изучением использования лекарственных средств Основной ее целью является способствование рациональному использованию лекарственных средств (Strom В L, 1994) DDD - анализ является фармакоэгшдемиологическим видом анализа и позволяет оценивать потребление антибиотиков (Денисова М Н, 2006) В отличие от других методов, таких как анализ затрат на лекарственные средства, количество выданных в отделения больницы единиц продукции (упаковок), частота назначения препаратов, DDD - анализ предоставляет количественные данные о потреблении АМП и отражает «интенсивность» воздействия лекарств на популяцию Данные, представленные с использованием DDD - анализа, позволяют сравнивать потребление антибиотиков между различными стационарами, регионами и странами ATC/DDD методология с 1996 года

Зак 311

является международным стандартом исследований по потреблению лекарств (Денисова M H , 2006, Madaras - Kelly К, 2003, Skrbo А, Begovic В , Skrbo S , 2004) Мониторинг DDD - показателей антибиотиков дает возможность получать реальные данные об их потреблении и оценивать тенденции использования этой группы препаратов в определенном стационаре с течением времени (Vander Stichele R H , 2004, Filius P M , 2005, Kntsotakis EI, Gikas A, 2006, Bernngton A, 2007) Также ATC/DDD методология наглядно демонстрирует проблемы, связанные с недостаточным либо чрезмерным использованием лекарств На основании результатов таких исследований возможно административными мерами повысить качество использования препаратов, оценивать эффективность и контролировать исполнение обучающих программ и административных мер (Vander Stichele R H, 2005, Vacchen A, Silvani M С, Bersaglia R et al, 2008) В России для оценки лекарственного потребления данная методика используется недостаточно Использование в комплексе ABC - анализа и DDD - анализа позволяет выявить недостатки в распределении потоков АМП в подразделениях ЛПУ Результаты фармакоэпидемиологических исследований специфичны для каждой страны, что не допускает прямую экстраполяцию зарубежных данных на отечественную систему здравохранения (Беденков AB, 2001, Stratchounski L S , 1998, Kitzes - Cohen R, Koos D , Levy M , 2004, Muller-Pebody В , Muscat M , Pelle В et al, 2004, Benko R, Matuz M , Doro P et al, 2006, MacKenzie F M , Monnet D L , Ian M , 2006, Rogues A M , Dumartin С , Parneix P et al, 2007) Получаемые в исследованиях различия диктуют необходимость проведения ретроспективного анализа использования АМП в каждом стационаре отдельно

Цель работы

Обосновать пути оптимизации потребления антимикробных препаратов в многопрофильном стационаре с применением клинико-экономического анализа и фармакоэпидемиологического мониторинга на этапах закупа и использования антибиотиков

Задачи исследования

1 Изучить структуру закупа антимикробных препаратов в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении с использованием ABC - анализа за три последовательных года

2 Провести анализ потребления антимикробных препаратов в стационаре многопрофильного лечебно-профилактического учреждения в целом с использованием DDD - анализа за три последовательных года

3 Провести анализ потребления антимикробных препаратов по подразделениям стационара с использованием DDD - анализа за три последовательных года

4 Разработать рекомендации по проведению DDD - анализа в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении с целью оптимизации закупа и потребления антимикробных препаратов

Научная новизна

Впервые представлены возможности комплексного применения ABC -анализа и DDD - анализа в оптимизации потребления антимикробных препаратов в многопрофильном стационаре

Впервые получены сравнительные данные о потреблении антимикробных препаратов в профильных отделениях стационара с использованием DDD-анализа

Представлены возможности DDD - анализа в оптимизации закупа и применения лекарственных средств в отделениях стационара Мониторинг DDD - показателей позволяет оценить эффективность управленческих решений по оптимизации использования антимикробных препаратов

Практическая значимость

По результатам исследования предложена технология комплексного проведения клинико-экономического анализа и фармакоэпидемиологического мониторинга используемых антимикробных препаратов в многопрофильных стационарах

Предложены рекомендации по применению DDD - анализа в многопрофильном стационаре с целью оптимизации потребления антибактериальных препаратов

Положения, выносимые на защиту:

1 Комплексное проведение ABC - анализа и DDD - анализа позволяет сопоставить данные приоритетности финансовых затрат и уровня потребления антимикробных препаратов, что дает возможность оптимизировать использование антибиотиков в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении

2 Структура и ассортимент применяемых антимикробных препаратов определяется профилем отделения стационара

3 Комплексный анализ позволяет перераспределить финансовые потоки в группе антимикробных препаратов с улучшением ассортимента, обеспечить постоянное наличие в больнице препаратов резерва, оптимизировать использование антибиотиков

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на дорожной конференции клинических фармакологов Южно-Уральской железной дороги (г Челябинск, 2006г), на конференции «Медфармконвенция - 2006» (г Челябинск, 2006г), на

2 Зак 311

городской конференции «Диагностика и лечение бронхолегочной патологии у больных старшего возраста» (г Челябинск, 2007г ), на городской конференции клинических фармакологов (г Челябинск, 2007г )

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу клинических фармакологов лечебно-профилактических учреждений на Южно-Уральской железной дороге

Раздел DDD-методологии включен в программу обучения клинических ординаторов по клинической фармакологии и программу повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей - клинических фармакологов на кафедре терапии, клинической фармакологии и эндокринологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 175 отечественных и 189 зарубежных источников литературы Диссертационная работа иллюстрирована 35 таблицами, 7 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проводилось в стационаре многопрофильного лечебно-профилактического учреждения «Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск ОАО «Российские железные дороги» (далее ЛПУ) Стационар больницы развернут на 643 койки, из которых 18 коек - реанимационные, 255 коек - терапевтического профиля, 370 коек - хирургического профиля Стационар представлен следующими отделениями отделение реанимации, отделения хирургического профиля отделение абдоминальной хирургии, гинекологическое, нейрохирургическое, онкологическое, оперблок, оториноларингологическое, офтальмологическое, отделение сосудистой хирургии, травматологическое, отделение хирургической инфекции, урологическое, отделения терапевтического профиля гастроэнтерологическое, кардиологическое, неврологическое, пульмонологическое, ревматологическое,

эндокринологическое

Объектом исследования служила отчетно-учетная документация по закупу, хранению, распределению и расходованию медикаментов за три последовательных года (2004г, 2005г , 2006г ) в ЛПУ в целом и по отделениям стационара в частности Анализ финансовых затрат на закупку АМП проводился с использованием ABC - анализа Стоимость препаратов определялась по ценам на момент их закупа, далее определялась сумма затрат за каждый анализируемый год Анализ потребления АМП проводился по торговым названиям, по международным непатентованным наименованиям (МНН) и по классам антибактериальных препаратов (АБП) в соответствии с классификацией по их химической структуре

Для анализа потребления АМП применены в комплексе клинико-экономический анализ (ABC - анализ) и фармакоэпидемиологический анализ (DDD - анализ) Технология выполнения ABC - анализа состояла в ранжировании выбранных позиций по уровню затрат от наибольших к наименьшим затратам По каждой позиции рассчитывался процент от общих финансовых затрат на группу антимикробных препаратов, затем эти показатели суммировались по позициям и определялся кумулятивный процент, формирующий классы А, В, С (80%, 15% и 5% соответственно)

Наиболее оптимальным для проведения фармакоэпидемиологического мониторинга АМП является использование DDD - показателей, изменение которых изучается в динамике DDD - это средняя поддерживающая доза (defined daily dose) лекарственного препарата при использовании его по основному показанию у взрослых, разработана Центром Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по методологии лекарственной статистики Это «техническая» единица измерения, т е она не обязательно должна соответствовать рекомендуемой или назначаемой суточной дозе DDD - это средняя поддерживающая суточная доза лекарственного средства (ЛС) для взрослого человека массой тела 70 кг Для пероральных и парентеральных форм выпуска в случае низкой биодоступности при приеме ЛС внутрь установлены разные DDD На комбинированные препараты DDD устанавливается только для широко распространенных фиксированных комбинаций, при этом не превышается DDD активных компонентов Количественные данные о потреблении АМП, представленные с использованием рекомендуемой ВОЗ методологии DDD, дают представление о доли населения, получающей определенный препарат/группу препаратов, позволяют сравнивать потребление антимикробных препаратов между разными лечебными учреждениями, регионами, странами Единицей измерения является количество граммов (г), миллиграммов (мг) и др активного вещества в сутки В данной работе в качестве единицы измерения использовалось количество граммов активного вещества DDD - анализ является методом экспертизы рациональности назначения лекарств, который дает общую картину, позволяющую принимать соответствующие управленческие решения

В 1960-е годы появились первые исследования потребления ЛС (Engel А , SideriusP The consumption of drugs Report on a study 1966-67) В 1969 году прошло первое заседание ВОЗ, которое освещало вопросы потребления ЛС, и на этом заседании было обнаружено, что исследователи из разных стран не

могут сравнить между собой данные Была создана группа по исследованию потребления ЛС и разработки классификации (European Drug Utilization Research Group) В течение 1975-1979гг была разработана и внедрение АТС классификация и новая единица измерения - DDD Эта классификация принята во всем мире, и каждый лекарственный препарат имеет код АТС АТС -Anatomical Therapeutic Chemical Classification, анатомо-терапевтическая и химическая классификация В 1981 году классификацию ATC/DDD ВОЗ рекомендовала для проведения международных исследований по употреблению ЛС, в 1982 году был создан центр по методологии лекарственной статистики (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, Осло) С 1996г ATC/DDD методология является международным стандартом исследований по потреблению ЛС

ATC/DDD методология стандартизована, общепризнанна и удобна в использовании Это инструмент для проведения различных исследований и предоставления их результатов, направленных на оценку использования лекарственных препаратов на различных уровнях (стационар, регион, страна) и для различных пользователей (руководящие органы здравоохранения, клиницисты) Такие исследования дают возможность получать реальные данные о потреблении лекарств независимо от их стоимости и форм выпуска и оценивать тенденции их потребления в определенном лечебном учреждении, регионе, стране с течением времени Также ATC/DDD методология наглядно демонстрирует проблемы, связанные с чрезмерным или недостаточным использованием препаратов (т е на основе результатов таких исследований возможно административными мерами улучшить качество использования лекарств) ATC/DDD анализ позволяет оценивать эффективность и контролировать исполнение обучающих программ и административных мер

Результаты и обсуждение

Клинико-экономический анализ (ABC - анализ)

ABC - анализ позволил быстро и наглядно изучить распределение финансовых затрат, выявить приоритетные затраты, провести анализ их целесообразности (табл 1) Все три года наиболее затратной группой АМП были цефалоспорины На втором месте в структуре расходов в 2004 - 2005гг были пенициллины, а в 2006 году - карбапенемы На третьем месте по объему финансовых затрат все три года находились фторхинолоны, расходы на эту группу препаратов в течение всех трех лет были стабильными По данным сравнительного анализа произошли изменения финансовых затрат на некоторые группы препаратов в течение исследуемого периода Доля расходов на пенициллины неуклонно снижалась в течение трех лет в 2006 году на приобретение препаратов этой группы было израсходовано финансовых средств в 2,06 раза меньше, чем в 2005 году, и в 5,17 раз меньше, чем в 2004 году Также в течение трех лет неуклонно снижались затраты на макролиды и линкозамиды

Таблица 1

Структура финансовых затрат ЛПУ на группы антимикробных препаратов (ABC - анализ) за три года

2004 год 2005 год 2006 год

Название группы j препаратов Доля затрат на антибиотики, % Кумулятивный % Название группы препаратов Доля затрат на антибиотики, % Кумулятивный % Название группы препаратов Доля затрат на антибиотики, % Кумулятивный %

А

цефалоспорины 45,05 цефалоспорины [6M9J цефалоспорины 41,43

пенициллины 24,15 69,20 пенициллины 9,63 71,12 карбапенемы 29,01 70,44

фторхинолоны I 8,67 77,87 фторхинолоны 8,87 79.99 фторхинолоны 10,26 80,70

В

флюконазол 6,74 85,61 аминогликозиды 5,65 85,64 пенициллины 4,67 85,37

аминогликозиды 4.84 89,45 метронидазол 5,02 90,66 гликопептиды 3,98 89.35

макролиды 4.01 93,46 карбапенемы 2.97 93,63 флюконазол 3,39 92.74

гликопептиды 2,85 96,31 флюконазол 96,03 аминогликозиды 3,09 95.83

С

метронидазол ALÍLJ 98,43 макролиды 2.16 98,19 прочие* 1,55 97,38

карбапенемы 1,04 99,47 прочие* 1.74 99,93 макролиды 1,47 98,85

линкозамиды 0,47 99,94 линкозамиды 0,06 99,99 метронидазол 1,07 99,92

тетрациклины 0,06 100,00 тетрациклины 0,01 100,00 линкозамиды 0,07 99,99

тетрациклины 0,01 100.00

* Прочие: нифурател, фуразолидон, фосфомщин.

I \

" Сравнительный анализ показал динамику финансовых затрат на

лекарственные средства и позволил определить долю расходов на АМП за каждый изучаемый год (рис. 1).

2004г. 2005г. 2006г.

Рис. 1. Динамика финансовых затрат на лекарственные средства и антимикробные препараты в ЛПУ за три года (в млн.руб.)

| При сокращении финансирования ЛПУ по статье «Медикаменты»

произошло увеличение доли расходов на антимикробные препараты в структуре финансовых затрат на медикаменты (рис.2).

3 Зак. 31!

40

35 -•

30

25-20-15-10 5

18,89

6,68

► 34,53

Г20.67

4,23

гп

Затраты, млн руб.

*% от финансовых затрат на лекарственные

2004г.

2005г.

2006г.

Рис. 2. Финансовые затраты на антимикробные препараты (ABC - анализ)

Проведенный сравнительный анализ позволил выявить несоответствие финансовых затрат (ABC - анализ) и уровня потребления антимикробных препаратов (DDD - анализ): максимум затрат приходился на амоксициллин/клавуланат, ванкомицин, левофлоксацин, меропенем, тикарциллин/клавуланат, флюконазол, цефепим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефтазидим, которые вошли в класс А, В; а уровень их потребления был менее 0,5DDD в течение всего изучаемого периода.

DDD - анализ

Для количественного анализа потребления препаратов по ЛПУ в целом и отдельно по отделениям стационара применен DDD - анализ с использованием ATC/DDD методологии согласно индексам ATC/DDD ВОЗ за 2006 год для разделов J01 (антибактериальные препараты для системного применения) и J02 (антимикотики для системного применения). В данной работе использован показатель DDD на 100 койко-дней, т.к. он является наиболее наглядным в оценке потребления АМП в стационаре, позволяет проводить сравнение потребления препаратов внутри одного лечебного учреждения, между разными лечебными учреждениями, а также между городами и разными странами, оценивать изменения в потреблении препаратов с течением времени. Мониторинг комплексных данных, включающий данные по ежемесячным закупкам антибиотиков в стационаре и расходу их по отделениям, и проведение анализа с помощью ATC/DDD методологии с расчетом использования препаратов на 100 койко-дней, дает четкую картину о потреблении АМП и об изменениях потребления препаратов с течением времени, позволяет оценивать эффективность и контролировать исполнение обучающих программ и административных мер.

Мы изучили динамику DDD различных групп антибиотиков в следующих тринадцати профильных отделениях больницы: отделение абдоминальной хирургии, отделение хирургической инфекции, гинекологическое, оториноларингологическое, нейрохирургическое, онкологическое,

офтальмологическое, пульмонологическое, отделение реанимации, отделение сосудистой хирургии, травматологическое, урологическое и эндокринологическое в совокупности, где АМП назначаются с лечебной целью, и уровень назначения антибиотиков и противогрибковых препаратов стабильно высок Рассчитан средний показатель ОБО на 100 койко-дней (1300/100 койко-дней) с ошибкой средней величины (М ± гп) за каждый год (табл 2)

Таблица 2

Среднее ВОБ/ЮО койко-дней в 13 профильных отделениях ЛПУ

Группы антимикробных препаратов по МНН Показатель DDD/100 койко-дней (М ± т)

2004 год 2005 год 2006 год

Цефалоспорины 18,42+5,71 12,91±2,59 19,37+4,11

Пенициллины 10,97±3,40 9,96±2,18 7,94+2,31

Аминогликозиды 6,76+1,75 6,75±2,18 7,48+2,11

Фторхинолоны 5,07+2,18 4,28±1,58 4,37±1,68

Метронидазол 3,25+1,55 2,90±1,19 4,11+1,69

Флюконазол 1,02+0,65 0,62±0,42 1,45+0,75

Макролиды 1,00±0,77 0,83±0,49 0,96+0,75

Линкозамиды 0,45+0,26 0,39+0,18 0,37+0,13

Гликопептиды 0,01+0,01 0,04+0,03 0,23+0,18

Гетрациклины 0,004±0,004 0,01+0,01 0,0610,05

Карбапенемы 0 0,02+0,02 0,54±0,41

Из расчета среднего показателя потребления АМП с использованием коэффициента конкордации Кендалла были исключены следующие отделения гастроэнтерологическое, кардиологическое, неврологическое,

ревматологическое, оперблок, что связано с особенностями использования АМП в этих отделениях

- применение антимикробных препаратов в неврологическом, кардиологическом и ревматологическом отделениях не является системным в кардиологическом и ревматологическом отделениях антибактериальные препараты используются для лечения инфекционного эндокардита (эта патология встречается нечасто), в неврологическом отделении антибиотики используются крайне редко DDD/100 койко-дней для АМП в этих отделениях низкий, ассортимент антибиотиков небольшой,

- в гастроэнтерологическом отделении используются, в основном, кларитромицин, амоксициллин, таблетированная форма выпуска метронидазола - для терапии инфекций, вызванных Helicobacter pylori, DDD/100 койко-дней для этих препаратов в данном отделении большой, поэтому включение гастроэнтерологического отделения в общий анализ может исказить общую картину по ЛПУ,

- в оперблоке применяется узкий ассортимент АМП цефазолин, цефуроксим, амоксициллин/клавуланат, гентамицин и метронидазол для периоперационной антибиотикопрофилактики, показатель DDD/100 койко-дней для этих препаратов в оперблоке достаточно большой, что связано с высокой

оперативной активностью в стационаре, таким образом, включение оперблока в общий расчет может значительно исказить картину по отделениям, в которых антимикробные препараты используются с лечебной целью

С наибольшей интенсивностью в лечебных целях все три года использовались цефалоспорины, далее по убывающей пенициллины, аминогликозиды, фторхинолоны, метронидазол В динамике сократилось использование пенициллинов, несколько возросло потребление аминогликозидов Уровень потребления макролидов был стабильно низким Использование препаратов групп линкозамидов и тетрациклинов было очень низким все три года Потребление флюконазола в 2006г возросло на 45% по сравнению с 2004 годом Уровень потребления гликопептидов хотя и был низким, но возрос в 2006г по сравнению с 2004г в 30 раз

Карбапенемы в 2004г в ЛПУ не применялись, в 2005г потребление этой группы антибиотиков было очень низким В 2006г карбапенемы использовались значительно интенсивнее, чем в 2005 году, однако уровень потребления этой группы антибиотиков в среднем по больнице был достаточно низким (менее 1 БОБ/100 койко-дней)

Взаимосвязь изменений потребления отдельных групп АМП между вышеперечисленными тринадцатью отделениями ЛПУ в течение исследуемого периода и достоверность этих изменений рассчитаны с помощью коэффициента конкордации Кендалла Статистический анализ показал, что изменения уровней потребления цефалоспоринов, карбапенемов и флюконазола с течением времени достоверно имели одинаковую динамику в большинстве отделений (р < 0,04, р < 0,0003 и р < 0,066 соответственно) Также в большинстве отделений ЛПУ наблюдалась тенденция в увеличении потребления гликопептидов, однако данные не достигли статистической достоверности (табл 3)

Таблица 3

Динамика потребления антимикробных препаратов в 13 профильных

отделениях ЛПУ

Группы АМП Коэффициент Кендалла Р

Пенициллины 0,076 >0,05

Цефалоспорины 0,31 <0,04

Карбапенемы 0,80 < 0,0003

Аминогликозиды 0,013 >0,05

Фторхинолоны 0,014 >0,05

Макролиды 0,001 >0,05

Гликопептиды 0,182 >0,05

Линкозамиды 0,02 >0,05

Тетрациклины 0,107 >0,05

Флюконазол 0,208 < 0,066

Метронидазол 0,116 >0,05

Сокращение потребления пенициллинов и фторхинолонов, увеличение потребления аминогликозидов и метронидазола не являлось общей тенденцией

для всех перечисленных выше профильных отделений

Для изучения динамики потребления отдельных АМП по МНН по всему стационару показатели потребления, выраженные в ОББ/ЮО койко-дней, за каждый изучаемый год были ранжированы по убывающей (табл 4)

Таблица 4

Динамика потребления отдельных антимикробных препаратов в целом по ЛПУ

№ 2004 год 2005 год 2006 год

препарат (МНН) DDD/100 койко-дней препарат (МНН) DDD/100 койко-днеи препарат (МНН) 1)1)0 11111 КОЙК0- днеи

1 ампициллин 12,89 метронидазол 6,03 цефазолин 9,29

2 цефазочин 10,97 цсфазолин 4,81 ципрофлоксацин 4,70

3 амоксициллин 5,66 амоксициллин 4,16 амикацин 4,03

4 гентамицин 5,28 ципрофлоксацин 4,14 гентамицин 3,41

5 ципрофлоксацин 4,90 ампициллин 3,52 цефтриаксон 3,11

6 амикацин 3,55 амикацин 3,43 амоксициллин 2,95

7 кларитромицин 3,16 цефотаксим 3,06 метронидазол 2,44

8 цефотаксим 3,06 оксацичлин 1,77 кларитромицин 1,99

9 метронидазол 2,68 цефтриаксон 1,62 цефотаксим 1,65

10 оксацилчин 1,92 гентамицин 1,53 оксацилзин 1,15

11 доксициклин 1,58 кларитромицин 1,25 ампишплин 1,10

12 линкомицин 1,26 иорфчоксацин 0,46 норфлоксацин 0,92

13 цефтриаксон 1,02 флюконазол 0,26 флюконазол 0,55

14 флюконазол 1,06 левофлоксацин 0,21 амоксици "шин'клаву!анэт 0 35

15 норфлоксацин 0,94 цефоперазон 0,21 левофлоксацин 0,39

16 левофюксацип 0,46 цефепим 0,19 меропенем 0,36

17 амокснинллин/клавуланат 0,34 доксициклин 0,18 линкомицин 0,32

18 цефепим 0,28 амоксициллин кчавуланат 0,10 цефоперазон 0,30

19 цефоперазон 0,25 линкомицин 0,09 пефлоксацин 0,22

20 каиамицин 0,19 цефуроксим 0,09 цефепим 0,16

21 цефуроксим 0,12 цефтазидим 0,08 цефтазидим 0,15

22 ванкомицин 0,07 фосфомицин 0,04 ванкомицин 0,14

23 цсфопсразон/сульбактам 0,05 тикаршплин/кзавучанат 0,03 амоксшшпин/сульбактач 0,11

24 нетилмицин 0,04 цефопераюн/сульбакгам 0,03 цефуроксим 0,11

25 клиндамицин 0,02 меропенем 0,02 цефопсразои/сучьбактам 0,09

26 мидекамицин 0,02 цефокеитин 0,02 азитромицин 0,08

27 меропенем 0,01 азитромицин 0,01 доксициклин 0,08

28 нетилмицин 0,01 фосфомицин 0,08

29 спирамииин 0,01 фуразолидон 0,08

30 клиндамицин 0,0004 имипенем 0,02

31 канамициц 0,02

32 мидекамицин 0,02

33 нифурател 0,01

34 цефокеитин 0,01

35 тетрациклин 0,004

36 тикарциллин/клавуланат 0,004

Итого 61,78 37,46 40,39

По результатам ООО - анализа получены следующие данные: при снижении общего уровня потребления АМП в стационаре произошло расширение ассортимента используемых антибиотиков, изменилась структура потребления. В 2004 году в стационаре использовалось 27 антимикробных препаратов (по МНН), в 2005 году - 30, в 2006 году - 36 препаратов. В 2004 году показатель ВЭЭ/ЮО койко-дней АМП составил 61,78, в 2005 году - 37,46, в 2006 году - 40,39. Уровень потребления АМП по больнице в целом был наибольшим в 2004 году, наименьшим - в 2005 году. В 2005 году по сравнению с 2004 годом использование антибиотиков уменьшилось на 40%, в 2006 году по сравнению с 2005 годом - выросло на 8%. В 2006 году по сравнению с первым исследуемым годом потребление АМП сократилось на 35%.

Макролиды, линкозамиды и тетрациклины использовались в ограниченном числе отделений. Макролиды применялись в гастроэнтерологическом, гинекологическом, онкологическом,

пульмонологическом отделениях, а также в отделении реанимации и отделении хирургической инфекции. Линкозамиды использовались в следующих отделениях: гинекологическом, нейрохирургическом, реанимации и хирургической инфекции. Тетрациклины применяли в гастроэнтерологическом, онкологическом и пульмонологическом отделениях.

Нами также был проведен за 2004 - 2006 гг. сравнительный анализ потребления АМП групп пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов и фторхинолонов, которые являются основными используемыми группами АБП в многопрофильном стационаре.

Динамика потребления антибиотиков группы пенициллинов за три последовательных года (2004 - 2006гг.) представлена на рисунке 3.

В 2004 году общее потребление пенициллинов составило 20,81 БОВ/ЮО койко-дней, использовалось 4 препарата этой группы антибиотиков. В 2005г. показатель потребления пенициллинов по ЛПУ составил 9,65 ОБО/100 койко-дней, использовалось 5 препаратов. В 2006г. использовалось 6 антибиотиков -пенициллинов, общий показатель потребления пенициллинов в ЛПУ составил 5,664 Б100 койко-дней.

В 2004 году из антибиотиков группы пенициллинов больше всего использовался ампициллин, а в 2005г. его применение сократилось в 3,56 раза, а в 2006г. по сравнению с 2004г. - в 11,72 раз. Использование амоксициллина в 2005 году снизилось в 1,36 раза, в 2006г. по сравнению с 2004г. - в 1,92 раза. Применение оксациллина сократилось в 2006г. по сравнению с 2004г. в 1,67 раза. Потребление амоксициллина/клавуланата в 2005г. уменьшилось в 3,4 раза, но вновь увеличилось в 2006г.

В целом, наблюдалось неуклонное снижение использования незащищенных пенициллинов (оксациллина, ампициллина и амоксициллина) в течение трех лет.

На рисунке 4 представлена динамика потребления в стационаре цефалоспоринов за три изучаемых года.

Общее потребление цефалоспоринов в 2004 году составило 16,50 DDD/100 койко-дней, при этом использовалось 7 антибиотиков этой группы В 2005г уровень потребления цефалоспоринов по ЛПУ в целом несколько снизился и составил 10,11 DDD/100 койко-дней, использовалось 9 препаратов В 2006 году общее потребление цефалоспоринов составило 14,87 DDD/100 койко-дней, использовалось 9 препаратов

Снижение применения цефалоспоринов в 2005г и последующий рост использования препаратов этой группы в 2006г являлись общей тенденцией для большинства отделений ЛПУ и были достоверными коэффициент Кендалла составил 0,31 (р < 0,04) При этом произошли изменения в потреблении отдельных препаратов цефазолина и базовых цефалоспоринов третьего поколения (цефотаксима и цефтриаксона), уровень потребления остальных антибиотиков группы цефалоспоринов был незначительным и оставался стабильным на протяжении трех лет

В группе цефалоспоринов наиболее интенсивно применяемым все три года был цефазолин, в 2005 году использование этого препарата в стационаре сократилось в 2,29 раза, в 2006 году применение цефазолина вновь увеличилось в 1,93 раза по сравнению с 2005 годом, однако в 2006 г потребление этого антибиотика было на 18,51% ниже, чем в 2004 году

Также широко использовались базовые цефалоспорины третьего поколения цефотаксим и цефтриаксон Наблюдалось уменьшение применения цефотаксима в течение трех лет при одновременном увеличении использования идентичного по спектру антимикробного действия и антибактериальной активности цефтриаксона, суммарное потребление этих двух антибиотиков в течение изучаемого периода оставалось стабильным в 2004 году - 4,79 DDD/100 койко-дней, в 2005 году - 4,68 DDD/100 койко-дней, в 2006 году -4,76 DDD/100 койко-дней

Препараты второго поколения цефалоспоринов (цефуроксим и цефокситин), а также препараты резерва (цефалоспорины с антисинегнойной активностью цефоперазон, цефтазидим и цефепим, ингибитор-защищенный цефалоспорин с активностью против Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp цефоперазон/сульбактам) использовались в целом по стационару в течение всего изучаемого периода ограниченно

Потребление АМП в каждом отделении стационара имеет свои особенности, что связано со структурой случаев госпитализации, требующих проведения антибактериальной терапии (табл 5)

Достаточно высокий уровень потребления АМП в течение всего изучаемого периода наблюдался в большинстве хирургических отделений, за исключением офтальмологического, травматологического и отделения сосудистой хирургии, где типы операционных ран при плановых вмешательствах являются, в основном, чистыми и условно-чистыми, и нечасто встречаются случаи заболеваний, требующие проведения длительной антибактериальной терапии Из терапевтических отделений высокий уровень потребления АБП наблюдался в пульмонологическом и гастроэнтерологическом, что соответствует структуре заболеваний этих отделений больницы

Таблица 5

Сравнение потребления антимикробных препаратов по отделениям за три года

Отделение ОйР/ЮО коико-днеи

2004 год 2005 год 2006 год

отделение реанимации 162,11 110,46 128,78

оториноларингологическое отделение 88,17 36,20 51,46

урологическое отделение 64,07 52,93 63,83

отделение хирургической инфекции 49,32 55,80 63,53

отделение абдоминальной хирургии 46,53 48,41 76,76

пульмонологическое отделение 43,04 36,28 39,20

оперблок 42,91 27,42 26,48

гинекологическое отделение 42,46 56,93 77,45

нейрохирургическое отделение 41,69 37,17 35,18

гастроэнтерологическое отделение 34,99 36,71 49,23

онкологическое отделение 17,26 15,14 28,53

эндокринологическое отделение 16,60 14,33 11,65

отделение сосудистой хирургии 14,75 15,92 11,05

травматологическое отделение 13,87 12,58 17,59

офтальмологическое отделение 6,88 4,67 7,52

кардиологическое отделение 5,26 4,17 7,92

ревматологическое отделение 4,35 6,16 4,09

неврологическое отделение 1,82 1,78 1,65

Отделение реанимации в течение всего исследуемого периода являлось подразделением стационара с наибольшим уровнем потребления АМП Введение надзора за назначением антибиотиков в отделении способствовало снижению уровня их потребления в 2005 - 2006гг по сравнению с 2004г В результате внедрения алгоритмов эмпирической антибактериальной терапии, согласованных с данными локального микробиологического мониторинга, сократилось назначение пенициллинов и аминогликозидов в качестве стартовых препаратов

В результате введения в отделении управления назначением антибиотиков клиническим фармакологом (с 2005 года не менее чем в 50% случаев АМП в отделении реанимации назначаются после консультации пациента клиническим фармакологом) сократилось количество случаев необоснованного и неадекватного назначения антибиотиков, для лечения больных с жизнеугрожающими инфекциями (сепсис, панкреонекроз) в качестве

стартовой терапии шире стали использоваться карбапенемы Это привело к сокращению числа случаев, требующих смены антибиотиков

Таким образом, на примере отделения реанимации, являющегося по данным многих авторов наиболее проблемным с точки зрения правильности назначения АМП отделением многопрофильного стационара (Страчунский ЛС, 1998, Руднов В А, 1999, Белобородов ВБ, 2002, Дехнич АВ, 2002), внедрение управления процессом назначением антибиотиков клиническим фармакологом способствовало урегулированию потребности в конкретных АМП и снижению уровня потребления антибиотиков на 21%, что позволит в дальнейшим за счет экономии средств улучшить ассортимент используемых препаратов с использованием современных и эффективных АМП высокого качества Также снизился средний срок пребывания пациентов в отделении реанимации

В течение исследуемого периода также отмечалось сокращение потребления АМП в оториноларингологическом отделении на 42%, в оперблоке на 37%, в эндокринологическом отделении на 30%, в отделении сосудистой хирургии на 25%, в нейрохирургическом отделении на 16%, в пульмонологическом отделении на 9% Произошло увеличение потребления АМП в гинекологическом отделении на 82%, в отделении абдоминальной хирургии на 65%, в онкологическом отделении на 65%, в гастроэнтерологическом отделении на 41%, в отделении хирургической инфекции на 29% (табл 5)

Увеличение уровня потребления антибиотиков в гинекологическом отделении связано с увеличением количества лапароскопических и лапаротомических операций в 2006г и с перепрофилированием коек (сокращение количества коек для лечения патологии беременности и введение абортных коек с 2005г) Рост потребления АМП в отделении абдоминальной хирургии в 2006 году связан с увеличением числа проведенных операций на 30% за счет аппендэктомий при остром аппендиците, холецистэктомий при остром холецистите, радикальных операций на толстом кишечнике - то есть случаев, требующих проведения антибиотикотерапии, в том числе с использованием комбинаций АМП разных групп Увеличение уровня потребления АМП в онкологическом отделении и в отделении хирургической инфекции обусловлено повышением хирургической активности и увеличением интенсивности работы койки Рост потребления антибиотиков в гастроэнтерологическом отделении связан с внедрением в практику схем эрадикации Helicobacter pylori

Снижение уровня потребления АМП в оперблоке, несмотря на увеличение общего количества операций по больнице с 6496 в 2004 году до 7999 в 2006 году, объясняется отказом от проведения периоперационной антибиотикопрофилактики при чистых плановых операциях в результате административной меры - введения по ЛПУ приказа о периоперационной антибиотикопрофилактике, разработанного клиническим фармакологом на основе рекомендаций НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Уровень потребления АМП в пульмонологическом отделении несколько снизился в течение исследуемого периода (табл 6)

Таблица 6

Динамика потребления отдельных АМП в пульмонологическом отделении за три года

2004 гол 2005 101 2006 гот

препарат оошюо койко-днсн препарат Г>1)Ш 100 койко-дней препарат ооо/ю 0 КОИкО-дней

ципрофлоксацин 15,33 ципрофлоксацин 14,92 ципрофлоксацин 10,10

кларитромицин 10,18 цефотаксим 7,56 кларитромицин 9,54

цефотаксим 9,34 кларитромицин 6,49 цефотаксим 6,11

амикацин 4,24 амоксициллии 2,61 цефтриаксон 4,07

норфлоксацин 1,70 цефтриаксон 1,10 левофлоксацин 2,03

метронидазот 0,89 амикацин 0,91 амикацин 1,70

левофлоксацин 0,65 норфлоксацин 0,78 норфлоксацин 1,48

амоксициллин/клавуланат 0,28 флюконазол 0,71 флюконазол 1,21

флюконазол 0,20 левофлоксацин 0,41 цефоперазон 0,88

цефепим 0,13 цефепим 0,27 амоксициллии 0,68

ванкомицин 0,10 метронидазол 0,25 азитромицин 0,34

доксициклин 0,13 пефлоксацин 0,31

фосфомицин 0,10 метронидазол 0,22

цефоперазон 0,07 цефтазидим 0,18

гентамицин 0,04 цефазолин 0,10

цефтазидим 0,02 амоксициллин/клавуланат 0,06

ванкомицин 0,06

цефепим 0,06

фосфомицин 0,03

имипенем 0,02

меропенем 0,02

доксициклин 0,0006

Итого 43,04 36,28 39,20

С введением надзора за назначением антибиотиков с 2005 года сократилось использование аминогликозидов, фторхинолонов, метронидазола В два раза расширился спектр применяемых АБП Снизилась интенсивность потребления цефотаксима при увеличении использования цефтриаксона как препарата с более удобным режимом использования Сократилось использование ципрофлоксацина, и увеличилось потребление современного фторхинолона с расширенным спектром действия левофлоксацина, что соответствует современным рекомендациям терапии инфекций дыхательных путей Шире стали применяться бета-лактамные антибиотики с антисинегнойной активностью (цефоперазон, цефтазидим, цефепим, меропенем) для лечения больных в тяжелом состоянии Управление назначением антибиотиков в пульмонологическом отделении, включившее оптимизацию режимов дозирования, следование рекомендациям НИИ антимикробной химиотерапии при выборе стартовой и последующей терапии,

использование метода ступенчатой антибактериальной терапии, позволило снизить длительность пребывания в стационаре пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей с 16,84 до 15,40 койко-дней Некоторое снижение общего уровня потребления АМП в отделении произошло в результате отказа от практики необоснованного пролонгирования антибактериальной терапии при улучшении состояния пациентов с внебольничными пневмониями

В данной исследовательской работе уровень потребления АМП был изучен по всем отделениям многопрофильного стационара Анализ результатов исследования показал отсутствие необходимости мониторирования показателей потребления антибиотиков в отделениях с низким уровнем потребления АМП (менее 10 DDD/100 койко-дней)

Таким образом, введение управления процессом использования АМП в стационаре способствовало снижению общего уровня потребления антибиотиков, расширению ассортимента применяемых АБП, оптимизации структуры потребления с увеличением интенсивности использования современных эффективных препаратов с наиболее благоприятным профилем безопасности, помогло оптимизировать применение антибиотиков врачами различных специальностей

Выводы

1 Проведенный сравнительный анализ позволил выявить несоответствие финансовых затрат (ABC - анализ) и уровня потребления антимикробных препаратов (DDD-анализ) максимум затрат приходился на ряд препаратов, которые вошли в класс А, В, а уровень их потребления был менее 0,5DDD в течение всего изучаемого периода По сравнительным данным ABC - анализа за исследуемый период наиболее затратными явились цефалоспорины и фторхинолоны

2 Общий показатель потребления антимикробных препаратов по стационару за исследуемый период составил 61,78 DDD, 37,46 DDD и 40,39 DDD (на 100 койко-дней) в 2004г, 2005г и 2006 году соответственно При снижении общего уровня потребления антимикробных препаратов в стационаре произошло расширение ассортимента используемых антибиотиков

3 По данным DDD - анализа за исследуемый период достоверно возросло потребление цефалоспоринов до 19,37+4,11, карбапенемов до 0,54+0,41 и флюконазола до 1,45+0,75, имелась тенденция к росту уровня потребления гликопептидов, что соответствует профилю стационара

4 В течение всего исследуемого периода наибольший уровень потребления антимикробных препаратов был в отделении реанимации, минимальный - в терапевтических отделениях (за исключением пульмонологии и гастроэнтерологии)

5 Анализ потребления антимикробных препаратов по отделениям стационара показал, что мониторинг DDD - показателей позволяет изменить и привести в соответствие с профилем подразделений стационара количество и ассортимент применяемых антибиотиков

Практические рекомендации

1 С целью оптимизации использования антибактериальных препаратов в лечебно-профилактическом учреждении рекомендуется применять в комплексе методы клинико-экономического анализа ABC - анализ и DDD - анализ

2 Показательным для оценки финансовых затрат и количества потребляемых антибактериальных препаратов является мониторинг ABC и DDD - показателей в динамике с целью более рационального использования данной группы препаратов

3 Целесообразно проведение DDD - анализа не только по лечебному учреждению в целом, но и по каждому профильному структурному подразделению в отдельности Мониторинг показателей DDD в отделениях по разным группам антибактериальных препаратов позволяет контролировать количество и ассортимент применяемых антибактериальных препаратов с учетом профиля отделений

4 Рекомендуется включить проведение DDD-анализа в функциональные обязанности врачей - клинических фармакологов и внести это предложение в изменение нормативных документов

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Габбасова, J1А Возможности клинико-экономического анализа в оптимизации потребления антибактериальных препаратов в лечебном учреждении / Л А Габбасова, Ю С Шаповалова // Вестник Южно-Уральского государственного университета Серия «Рынок теория и практика» Выпуск 4 -Челябинск,2006 -№15(70) - С 72-76

2 Кузин, А И Новые возможности беталактамных антибиотиков в преодолении антибиотикорезистентности проблемных микроорганизмов / А И Кузин, Л А Габбасова, Т М Мартынова, Ю С Шаповалова // Новые технологии в здравоохранении сборник научных трудов (выпуск VI) -Челябинск,2007 -С 288-289

3 Шаповалова, Ю С Чувствительность возбудителей инфекций нижних дыхательных путей к фосфомицину и цефокситину /ЮС Шаповалова, Н М Евтеева // Тезисы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М , 2007 - С 597

4 Шаповалова, Ю С Влияние потребления антибиотиков на динамику резистентности Pseudomonas aeruginosa /ЮС Шаповалова, Е П Клетрова, Т И Колесник // Тезисы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М , 2007 - С 598

5 Колесник, Т И Роль микробиологического мониторинга в проведении рациональной антимикробной химиотерапии в реанимационном отделении хирургического профиля / Т И Колесник, Л И Габбасова, Е П Клетрова, Ю С Шаповалова, Л И Бахарева // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия - 2007 - Т 9, № 2, приложение 1 - С 27

6 Шаповалова, Ю С Оптимизация потребления антибактериальных препаратов в пульмонологическом отделении многопрофильного стационара с использованием ООО-методологии /ЮС Шаповалова, Т М Мартынова, В Н Кузьмин // Вестник Южно-Уральского государственного университета Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура» Выпуск 16 -Челябинск, 2008 -№ 19(119) - С 60-63

7 Шаповалова, ЮС (соавт) Фокин, А А Уроки эпидемиологических исследований нозокомиальных инфекций в России / А А Фокин, Д В Галкин, В М Мищенко, А А Муравьев, Р С Козлов, исследовательская группа «МИКС-07» // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия -2008 -Т 10,№ 1 -С 4-14

Список сокращений

АБП - антибактериальные препараты

АМП - антимикробные препараты

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЛС - лекарственные средства

МНН - международное непатентованное наименование

АТС - Anatomical Therapeutic Chemical Classification (анатомо-терапевтическая

и химическая классификация)

DDD - defined daily dose (установленная суточная доза)

На правах рукописи

Шаповалова Юлия Сергеевна

Оптимизация использования антимикробных препаратов в отделениях многопрофильного стационара на основе данных клинико-экономического анализа и фармакоэпидемиологического мониторинга

14 00 25 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2008

Подписано в печать 14 04 2008 г Формат 60x84/16 Бумага Гознак для ВХИ 80 г/м2 Печать офсетная Уел печ л 1,16 Тираж 100 экз Заказ № 311

Отпечатано с готового оригинал-макета в ОАО ЧПО «Книга» 454000, г Челябинск, ул Постышева, 2

Актуальность проблемы

Оптимизация применения антибиотиков является актуальной проблемой, по данным мировых экспертов почти в 50% случаев антимикробные препараты (АМП) назначаются необоснованно (Омельяновский В.В., 2001; Решедько Г.К., 2006; Hsueh P.-R. et al., 2002; Bliziotis I. et al., 2005; Unal S. et al., 2005). Некоторые отечественные авторы отмечают, что в российских стационарах от 20% до 75% случаев использования антибиотиков являются необоснованными (Беденков А.В., 2003; Харибов П.Н., 2005; Голуб А.В., 2007). В структуре расходования бюджета лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) по статье «Медикаменты» доля финансовых затрат на приобретение в стационары АМП составляет от 25% до 60% (Белоусов Ю.Б., Ольбинская Л.И., Быков А.В., 1997; Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Герасимов В.Б., 2001; Омельяновский В.В., Попова Ю.Н., 2001; Ушкалова Е.А., 2001; Ruttimann S., Keck В., Hartmeier С. et al., 2004). Недостаток средств для приобретения жизненно необходимых препаратов приводит к нерациональному использованию антибиотиков в условиях ограниченного финансирования стационаров и к росту антибиотикорезистентности микробов.

Клинико-экономический анализ, включающий комплексную оценку закупа и потребления препаратов позволяет выявить недостатки в лекарственном обеспечении и использовании медикаментов в подразделениях ЛПУ, рационализировать их применение в виде создания и внедрения стандартов лечения, что позволяет улучшить структуру закупа лекарственных препаратов в стационаре, перераспределить финансовые потоки с возможностью увеличения приобретения высококачественных препаратов и уменьшения финансовых вложений на препараты с недоказанной эффективностью и препараты сомнительного качества (Гобжила Т.Н., 2000; Авксентьева М.В., Воробьев П.А.,

Герасимов В.Б., 2000, 2001; Вялков А.И., Воробьев П.А., 2001; Леонова М.В., Чурилин Ю.Ю., Ефременкова О.В., 2001; Страчунский JI.C., Козлов С.Н., Рачина С.А., 2001; Мирошниченко Ю.В., Наркевич И.А., 2002; Батурин В.А., Вардосанидзе C.JL, Дейнеко А.О., 2003; Белоусов Ю.Б., 2003; Братищев Э.М., Волкова М.В., Ганибаева Н.В., 2004; Воробьев П.А., 2004; Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., 2004; Вялков А.И., 2004; Нургожин Т.С., Ведерникова О.О., Кунаева А.В., 2004; Nathwani D., 2006).

Фармакоэпидемиология - раздел клинической фармакологии, который занимается изучением использования лекарственных средств. Основной ее целью является способствование рациональному использованию лекарственных средств (Strom B.L., 1994). DDD-анализ является фармакоэпидемиологическим видом анализа и позволяет оценивать потребление антибиотиков (Денисова М.Н., 2006). В отличие от других методов, таких как затраты на лекарственные средства, количество выданных в отделения больницы единиц продукции (упаковок), частота назначения препаратов, DDD - анализ предоставляет количественные данные о потреблении антимикробных препаратов и отражает «интенсивность» воздействия лекарств на популяцию. Данные, представленные с использованием DDD - анализа, позволяют сравнивать потребление антибиотиков между различными стационарами, регионами и странами. ATC/DDD методология с 1996 года является международным стандартом исследований по потреблению лекарств (Денисова М.Н., 2006; Madaras - Kelly К., 2003; Skrbo A., Begovic В., Skrbo S., 2004). Мониторинг DDD - показателей антибиотиков дает возможность получать реальные данные об их потреблении и оценивать тенденции использования этой группы препаратов в определенном стационаре с течением времени (Vander Stichele R.H., 2004; Filius P.M., 2005; Kritsotakis E.I., Gikas A., 2006; Berrington A., 2007). Также ATC/DDD методология наглядно демонстрирует проблемы, связанные с недостаточным либо чрезмерным использованием лекарств; на основании результатов таких исследований возможно административными мерами повысить качество использования препаратов, оценивать эффективность и контролировать исполнение обучающих программ и административных мер (Vander Stichele R.H., 2005; Vaccheri A., Silvani M.C., Bersaglia R. et al., 2008). Использование в комплексе ABC - анализа и DDD -анализа позволяет выявить недостатки в распределении потоков АМП в подразделениях ЛПУ. Результаты фармакоэпидемиологических исследований специфичны для каждой страны, что не допускает прямую экстраполяцию зарубежных данных на отечественную систему здравохранения (Беденков А.В., 2001; Stratchounski L.S., 1998; Kitzes - Cohen R., Koos D., Levy M., 2004; Miiller-Pebody В., Muscat M., Pelle B. et al., 2004; Benko R., Matuz M., Doro P. et al., 2006; MacKenzie F.M., Monnet D.L., Ian M., 2006; Rogues A.M., Dumartin C., Parneix P.et al., 2007). Получаемые в исследованиях различия диктуют необходимость проведения ретроспективного анализа использования антимикробных препаратов в каждом стационаре отдельно.

Цель работы

Обосновать пути оптимизации потребления антимикробных препаратов в многопрофильном стационаре с применением клинико-экономического анализа и фармакоэпидемиологического мониторинга на этапах закупа и использования антибиотиков.

Задачи

1. Изучить структуру закупа антимикробных препаратов в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении с использованием ABC - анализа за три последовательных года.

2. Провести анализ потребления антимикробных препаратов в стационаре многопрофильного лечебно-профилактического учреждения в целом с использованием DDD - анализа за три последовательных года.

3. Провести анализ потребления антимикробных препаратов по подразделениям стационара с использованием DDD - анализа за три последовательных года.

4. Разработать рекомендации по проведению DDD - анализа в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении с целью оптимизации закупа и потребления антимикробных препаратов.

Научная новизна

Впервые представлены возможности комплексного применения ABC -анализа и DDD - анализа в оптимизации потребления антимикробных препаратов в многопрофильном стационаре.

Впервые получены сравнительные данные о потреблении антимикробных препаратов в профильных отделениях стационара с использованием DDD — анализа.

Представлены возможности DDD - анализа в оптимизации закупа и применения лекарственных средств в отделениях стационара. Мониторинг DDD — показателей позволяет оценить эффективность управленческих решений по оптимизации использования антимикробных препаратов.

Практическая значимость

По результатам исследования предложена технология комплексного проведения клинико-экономического анализа и фармакоэпидемиологического мониторинга используемых антимикробных препаратов в многопрофильных стационарах.

Предложены рекомендации по применению DDD - анализа в многопрофильном стационаре с целью оптимизации потребления антибактериальных препаратов.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу клинических фармакологов лечебно-профилактических учреждений на Южно-Уральской железной дороге.

Раздел DDD - методологии включен в программу обучения клинических ординаторов по клинической фармакологии и программу повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей - клинических фармакологов на кафедре терапии, клинической фармакологии и эндокринологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.

Формы внедрения: методические рекомендации, нормативно-правовые документы (приказы, положения), научные статьи, автореферат диссертации.

Апробация работы

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г.Челябинск). Основные положения диссертации доложены на дорожной конференции клинических фармакологов Южно-Уральской железной дороги (г.Челябинск, 2006г.), на конференции «Медфармконвенция - 2006» (г.Челябинск, 2006г.), на городской конференции «Диагностика и лечение бронхолегочной патологии у больных старшего возраста» (г.Челябинск, 2007г.), на городской конференции клинических фармакологов (г.Челябинск, 2007г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в журналах, сборниках трудов, сборниках тезисов российских и международных конгрессов, в том числе 3 работы - в рецензируемых журналах РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное проведение ABC-анализа и DDD - анализа позволяет сопоставить данные приоритетности финансовых затрат и уровня потребления антимикробных препаратов, что дает возможность оптимизировать использование антибиотиков в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении.

2. Структура и ассортимент применяемых антимикробных препаратов определяется профилем отделения стационара.

3. Комплексный анализ позволяет перераспределить финансовые потоки в группе антимикробных препаратов с улучшением ассортимента, обеспечить постоянное наличие в больнице препаратов резерва, оптимизировать использование антибиотиков.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материала и методов исследования (глава 2), анализа данных собственных исследований (глава 3), обсуждения полученных результатов (глава 4), выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 175 отечественных и 189 зарубежных источников литературы. Диссертационная работа иллюстрирована 35 таблицами, 7 рисунками. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста.

ВЫВОДЫ:

1. При снижении финансирования по статье «Медикаменты» доля антимикробных препаратов в структуре закупа возросла. Проведенный сравнительный анализ позволил выявить несоответствие финансовых затрат (ABC - анализ) и уровня потребления антимикробных препаратов (DDD -анализ): максимум затрат приходился на ряд препаратов, которые вошли в классы А и В, а уровень их потребления был менее 0,5DDD в течение всего изучаемого периода. По сравнительным данным ABC — анализа за исследуемый период наиболее затратными явились цефалоспорины и фторхинолоны.

2. Общий показатель потребления антимикробных препаратов по стационару за исследуемый период составил 61,78 DDD, 37,46 DDD и 40,39 DDD (на 100 койко-дней) в 2004г., 2005г. и 2006 году соответственно. При снижении общего уровня потребления антимикробных препаратов в стационаре произошло расширение ассортимента используемых антибиотиков.

3. По данным DDD - анализа за исследуемый период достоверно возросло потребление цефалоспоринов до 19,37±4,11, карбапенемов до 0,54+0,41 и флюконазола до 1,45+0,75, имелась тенденция к росту уровня потребления гликопептидов, что соответствует профилю стационара.

4. В течение всего исследуемого периода наибольший уровень потребления антимикробных препаратов был в отделении реанимации, минимальный - в терапевтических отделениях (за исключением пульмонологического и гастроэнтерологического отделений).

5. Анализ потребления антимикробных препаратов по отделениям стационара показал, что мониторинг DDD - показателей позволяет изменить и привести в соответствие с профилем подразделений стационара количество и ассортимент применяемых антибиотиков.