Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

На правах рукописи

Сычев Игорь Николаевич

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 6 НОЯ 2000

Челябинск - 2008

003451913

Работа выполнена на кафедре профессиональных болезнен и клинической фармакологии Государственного образовательного учреждения высшего профессиональною образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Кетова Галина Григорьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Сычев Дмитрии Алексеевич

доктор медицинских наук, Юшков Владимир

профессор Викторович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « »_2008 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.117.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», но адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовазелыюю учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению н социальному развитию».

Автореферат разослан «_

_2008 года

Ученый секретарь, диссертационного Совета, доктор медицинских паук, профессор

Телешева Л.Ф

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Одним из основных условий улучшения состояния здравоохранения является адекватное снабжение лекарственным» средствами, в том числе и антибактериальными препаратами (Белоусов Ю.Б. и соавт., 2002). Антибактериальные препараты являются одной из наиболее часто используемых групп лекарственных средств в многопрофильном ЛПУ (Омельяновский В.В., Попова Ю.Н., 2001; Беденков A.B., 2003; Голуб A.B., 2007). В хирургических отделениях стационара на антибактериальные препараты приходится почти 50% всех назначений антибиотиков (Беденков A.B., Андреева A.C., Галкин Д.В., 2001; Гучев И.А., Французов В.Н., 2006;). Наиболее часто антимикробные препараты в хирургическом стационаре назначаются при инфекциях в области хирургического вмешательства (ИОХВ). Хирургические инфекции, как правило, имеют полимнкробную этиологию с участием широкого спектра грамотри-цательных и грамположительных анаэробных и аэробных микроорганизмов. Оптимальным вариантом при планировании антибактериальной терапии является выбор препарата или комбинации препаратов, перекрывающий весь спектр возможных возбудителей. Однако в хирургической практике реализация такого подхода сталкивается с рядом трудностей, что связано с разнообразием нозологических форм инфекций и вызывающих их микроорганизмов, а также спектра нх природной чувствительности (Решедько Г.К., Стешок О.И., Кречикова О.И., 2001; Решедько Г.К., Рябкова E.JL, Фаращук А.Н., 2006). Одно из значимых мест в структуре хирургических отделений стационара занимает анестезиолого-реаннмационное отделение (АРО). Инфекции являются одной из важнейших проблем отделений реанимации, они могут быть как основной причиной госпитализации пациента в АРО, так и осложнять течение других заболеваний. Закуп лекарственных препаратов в ЛПУ происходит стихийно, без учета качества и количества требуемых медикаментов, структура закупа определяется только ценовой политикой (Вялков А.И., Катлинский A.B., Воробьев П.А., 2000). Между тем существуют методы, позволяющие более грамотно проводить отбор необходимых, качественных препаратов в условиях дефицита финансирования. Организация рационального обеспечения стационара антимикробными препаратами и организация рациональной антибиотикотерапии является одним из приоритетных направлений практического здравоохранения (Плавунов Н.Ф., Степанова В.В., 2002). Нерациональное использование антибиотиков ведет к росту антибиотикорезистентности, увеличению частоты развития неблагоприятных побочных реакций (НПР) и в конечном счете к увеличению стоимости лечения. В настоящее время неблагоприятные побочные реакции стали не только медицинской и социальной проблемой, но также и серьезной экономической проблемой. Все вышеизложенное позволяет говорить о необходимости регулирования сложившейся практики закупа и использования антибактериальных препаратов, основанное на проведение фармакоэкономических исследований (Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б., 2001). Такой анализ базируется на принципах доказательной медицины, сопоставление затрат

на фармацевтические продукты и последствий их применения (влияние на течение заболевания, трудоспособность, предупреждение инвалидизации) (Авксентьева М.В., 2005). Фармакоэкономика является специфичной для каждой страны. Специфика заключается не в различных подходах к планированию, проведению фармакоэкономических исследований, анализе данных и представлении результатов. Она обусловлена различием между странами в эпидемиологии заболеваний, стоимости на лекарственные препараты, стоимости медицинских услуг, источников финансирования системы здравоохранения (Страчун-ский J1.C., 1998; Петров В.И., Негода С.В.,2005). Кроме того, в России, как и в любой другой стране, существуют свои особенности применения антибактериальных препаратов, что связано с этиолопгческой структурой заболевания, доступностью антибиотиков, принятыми подходами к лечению. В связи с этим, зарубежные фармакоэкономические данные не всегда можно экстраполировать на нашу систему здравоохранения, и проведение локальных клинико - экономических исследований является одним из методов получения достоверных фармакоэкономических данных. Одним из важных шагов на пути к организации рационального применения лекарственных препаратов в лечебно профилактических учреждениях является подбор персонала, который займется этой проблемой, vi важнейшая роль здесь принадлежит таким специалистам как клинические фармакологи (Белоусов Ю.Б., 2003). Несмотря на то, что антибиотикам уделяется огромное внимание со стороны ученых и организаторов здравоохранения, пока не существует оптимального метода наблюдения за потреблением антибиотиков, и поэтому есть потребность в проведении дальнейших исследований в этом направлении.

Цель исследования усовершенствовать практику применения антимикробных препаратов в многопрофильном лечебно - профилактическом учреждении на основе результатов проведенных клинико-экономического анализа (ABC, VEN-анализов, фармакоэкономического моделирования), фармакоэггадемиологи-ческого, микробиологического и клинического исследования в хирургическом стационаре.

Задачи исследования

1. Провести ABC и VEN анализы закупаемых и используемых лекарственных препаратов в лечебно - профилактическом учреждении в целом.

2. Проанализировать применение антимикробных препаратов в стационаре (в целом по лечебно - профилактическому учреждению и хирургическом стационаре).

3. Изучить микробные пейзажи хирургических отделений и чувствительность основных патогенных микроорганизмов к антимикробным химнопрепарагам.

3. Оценить знания врачей хирургических специальностей о рациональной антибактериальной терапии.

5. Провести ретроспективный анализ историй болезни на предмет рационального применения антимикробных препаратов и выявления неблагоприятных побочных реакций.

6. Разработать и апробировать цикл управления антимикробной терапией в хирургическом стационаре.

Научная новизна

В лечебно - профилактическом учреждении крупного промышленного города предложен и апробирован цикл управления антимикробной терапией в хирургическом стационаре на основе комплексного клинико-экономического анализа (ABC,VEN - анализов, фармакоэкономического моделирования) использования антимикробных препаратов. Предложена и внедрена система персональных формулярных перечней антибактериальных препаратов для каждого профильного отделения хирургического стационара с учетом особенностей микробного пейзажа этих отделений. Проведена оценка знаний врачей хирургических специальностей о рациональной фармакотерапии (до обучения и после обучения в школе по рациональной антимикробной терапии). Получены данные о состоянии качества лекарственного обеспечения антибактериальными препаратами многопрофильного лечебно-профилактического учреждения в условиях ограниченного финансирования, при централизованных поставках.

Практическая значимость На основании проведенного исследования были проведены ABC, VEN -анализы закупленных и использованных лекарственных препаратов в целом, ABC, VEN - анализы антимикробных препаратов. Составлены формулярные перечни антибактериальных препаратов для каждого профильного отделения хирургического стационара. Были определены микробные пейзажи хирургических отделений многопрофильного стационара и получены локальные данные о чувствительности патогенных возбудителей к антимикробным препаратам. Изучено и оценено представление врачей хирургических специальностей о рациональной антибиотикотерапии. По результатам исследования предложен и внедрен цикл управления антибактериальной терапией в хирургическом стационаре.

Положения, выносимые на защиту

1. Результаты клинико-экономического анализа (ABC, VEN - анализы) лекарственных препаратов, локальные данные о чувствительности патогенных возбудителей к антимикробным препаратам позволили выявить проблемы нерационального расходования бюджетных средств и определить дальнейшую тактику рациональной терапии в многопрофильном стационаре.

2. Анкетирование показало, что значительная часть врачей хирургических специальностей не владеет достаточной информацией о современных антимикробных препаратах.

3. Нерациональное использование врачами антибактериальных препаратов и как следствие этого развитие неблагоприятных побочных реакций приводит к увеличению стоимости лечения.

4. Разработанный и внедренный в хирургическую практику цикл управления антибактериальной терапии позволяет повысить клиническую эффективность терапии и снизить затраты на лечение больных без ухудшения качества оказания лекарственной помощи.

Апробация работы

Положения диссертации доложены и обсуждены на областной научно — практической конференции «Актуальные вопросы лечения госпнтальных инфекций», г. Магнитогорск 2005; на общебольничной конференции (AHO МСЧ АГ и ОАО ММК) 2006, 2007, апробация диссертации проведена на совместном научном заседании кафедр фармакологии, профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава» и терапии, клинической фармакологии и эндокринологии ГОУ ВПО «УГМАДО».

Внедрение результатов в исследовательскую практику Основные результаты исследования используются в практической деятельности AHO МСЧ АГ и ОАО ММК г. Магнитогорска, хирургическом отделении Клиники ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава», МУ ГКБ № 18 г. Уфы, в учебном процессе на кафедрах клинической фармакологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава» Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ. Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 151 листах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 28 таблицей и 20 рисунками. Список литературы содержит 127 источников, из которых 84 опубликовано в отечественных и 43 - в зарубежных изданиях.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в 2003-2007 годах в городе Магнитогорске, который является крупным, промышленным центром Челябинской области. Базой исследования выбрана Автономная некоммерческая организация медико - санитарная часть администрации города и ОАО ММК (AHO МСЧ АГ и ОАО ММК). Сегодня AHO МСЧ АГ и ОАО ММК является уникальным по своей организационно - правовой форме экспериментальным комплексом. В состав AHO МСЧ АГ и ОАО ММК входят три поликлинических отделения, стационар (836 коек) специализированные центры. В данной работе проводился комплексно клинико-экономический анализ использования лекарственных средств и антимикробных препаратов в условиях многопрофильного ЯПУ, мониторинг микрофлоры хирургических отделений, уровня знаний врачей о рациональной антимикробной химиотерапии. Исследование проводилось в шесть этапов, рис 1.

Проведение ABC и VEN анализа закупаемых и используемых лекарственных препаратов

ли

Проведение ABC и VEN анализа закупаемых и используемых антибактериальных препаратов

Мониторинг микрофлоры хирургических отделений стационара

хг

Проведение анкетирования с целью изучения знаний врачей хирургических специальностей о рациональной антимикробной терапии

Ретроспективный анализ историй болезни с целью выявления НПР. Расчет ожидаемых затрат при применении антибактериальных препаратов с учетом ___вероятностадазвития НПР__

Анестезиология 27,1%

Хирургия 20,8%

Акушерство и гинекология 16,6%

Травматология оргопе-_дия 14,5%

Нейрохирургия 12,5%

Сосудистая хирургия 8,5%_

Разработка и внедрение цикла управления антибактериальной терапией в хирургическом стационаре

Рис. 1. Этапы проведения исследования

На первом и втором этапах исследования был проведен клинико - экономический анализ (ABC, VEN) всех закупаемых лекарственных препаратов и определены группы затратных лекарственных средств. Технология выполнения ABC -анализа состояла - в ранжировании выбранных позиций по уровню затрат, от наибольших к наименьшим затратам. По каждой позиции рассчитывался процент от общих финансовых затрат, затем эти показатели суммировались по позициям и определялся кумулятивный процент, формирующий классы А, В, С (80%, 15%, 5%). ABC - анализ позволил быстро и наглядно изучить распределение этих затрат, выявить приоритетные затраты, провести анализ их целесообразности. VEN-анализ применяется для ранжирования лекарственных средств по категориям жизненной важности (предложен ВОЗ). VEN-анализ предполагает присвоение определенного «индекса» важности: V (vital) - жизненная необходимость, Е (essential) — важность, значимость, N (non-essential) - отсутствие значимости каждой анализируемой позиции. В ходе второго этапа также был проведен клинико-экономический анализ уже закупленных только антимикробных препаратов и используемых в хирургической практике. Объекты исследования; учетная форма N 1-Т «Товарно- транспортная накладная»; счет - фактура; сертификат качества; протокол согласования цен; данные программы ABC — анализа; перечень ЖВНЛС. На третьем этапе исследования проведен мониторинг микрофлоры хирургических отделений стационара. Объектом исследования были биоматериал из профильных отделений. На четвертом этапе исследования было проведено ан-

котирование врачей хирургических специальностей с целью выявления знаний о рациональной антимикробной терапии до проведения обучения в школе по рациональной фармакотерапии и после. Была составлена анкета для врачей с целью изучения знаний о рациональной антимикробной терапии. Анкета состояла из двух блоков. В первый блок входила возрастная и профессиональная характеристика респондентов. Второй блок включал вопросы по антимикробно» терапии (основы рационального использования и классификации антимикробных препаратов). Объект исследования - врачи хирургических специальностей. Методы исследования: социологический (анкетирование) по специально разработанной анкете; статистические - корреляционный анализ, критерий соответствия «хи» -квадрат; коэффициент сопряженности (контингенции). Для более точных, результатов использовался критерий Чупрова.

На пятом этапе методом случайной выборки в хирургических отделения было отобрано 100 истории болезни с применением антимикробных препаратов с целью выявления НПР. Проведен ретроспективный анализ этих историй болезни и проведено фармакоэкономическое моделирование неблагоприятный побочной реакции с целью расчета стоимости. Объект исследования: - Учетная форма № 003/у «Медицинская карта стационарного больного» -100. Методы исследования: 1. Социально - гигиенический - выкопировка данных из учетной и отчетной документации 2.Социологический - метод экспертных оценок 3. Клинико - экономический (древо решений Маркова). Шестой этап включал разработку и внедрение цикла управления антибактериальной терапией в хирургическом стационаре. В ходе исследования проводилась разработка и анализ нормативно - правовых документов принятых на уровне администрации AHO МСЧ и АГ ОАО ММК и администрации г. Магнитогорска, приказов, положений и использовался метод экспертных оценок. Экспертами выступали сотрудники ГОУ ВПО «ЧелГМА Росзд-рава» и Регионального центра по изучению побочных действий лекарств.

Результаты проведенных исследований. 1. ABC п VEN анализы закупаемых и используемых лекарственных препаратов в лечебно - профилактическом учреждении.

Все лекарственные препараты по международным (МНН) и торговым названиям и расходные материалы, закупленные за анализируемый период бьши внесены в программу («ABC» анализ) и сформированы 3 группы «А», «В», «С». Группа «А» (сформирована из препаратов и расходных материалов), на которую, затрачены 80,0% денежных средств вошли 49 лекарственных препаратов из 320 закупаемых и 3 вида расходных материалов. При анализе были получены следующие данные: первое место по затраченным средствам занимают антимикробные препараты (26,4%), инсулин растворимый (12,9%) на втором месте, интерферон бета -1а на третьем месте (5,4%), четвертое место занимают противовирусные препараты (3,1%) и пятое место церебролизин (1,5%). В группе «А» наиболее затратными являются антимикробные препараты. Параллельно с ABC анализом был проведен VEN анализ (по степени жизненной важности) в группе «А». При проведении такого формального VEN - анализа, из 49 препаратов входящих в труппу «А», 39 препаратов (79,6%) относятся к категории «V», 10 (20,4%) к группе «N» - второстепенных, не входят в Перечень ЖНВЛС. Из расходных материалов в группу

«А» вошли системы для переливания крови и растворов, перчатки смотровые, пробирки, на них было потрачено 5,7% средств. В группу «В», на которую затрачено 15,0% от общих финансовых затрат вошли 40 лекарственных препаратов и 2 расходных материала (стекло предметное, пластырь). При анализе лекарственных препаратов - первое место по затраченным средствам занимают антимикробные препараты (16,0%), на втором месте глюкокортикостероиды - 7,9%. Антигипер-тензивные занимают третье место (5,6%), на четвертом антиангинальные препараты - 5,1% и пятом месте - недеполяризующие миорелаксанты (атракуриум) - 3,2% На антимикробные препараты было затрачено 16,0% от всей суммы затраченной в группе «В». При проведение VEN - анализа в этой группе из 40 лекарственных препаратов 27 относятся к индексу «V» (67,5%) и 13 к индексу «N» (32,5%). На препараты, относящиеся к категории «V» было затрачено 75,5% ог всей суммы группы «В», на категорию «N» - 24,5% о. В группу «С», на которую затрачено в сумме 5,0% от всех средств на лекарственные препараты вошли 227 лекарственных средств и 11 видов расходных препаратов. В группе «С» на лекарственные препараты приходится 94,5%, на расходные материалы 0,5%. Первое ранговое место по затраченным средствам занимают антигипертензивные (7,4%), на втором антимикробные препараты (5,7%) и третье занимают средства для наркоза (4,6%). На четвертом месте препараты группы НПВС (2%), пятое ранговое место занимают антиаритмические средства (1,8%). При проведение VEN-анализа препаратов группы «С» к категории «V» относятся 33,3% препаратов и 66,7% к категории «N». На рисунке 2 представлен VEN анализ закупаемых и используемых лекарственных препаратов в целом по лечебно - профилактическому учреждению. При проведении анализа по группам («А», «В», «С») были получены следующие данные. В группе «А» около 80,0% препаратов относится к категории «V», в группе «В» около 70,0%, в группе «С» 33,3%. Можно было бы считать, что представленные данные отражают весьма благоприятную картину использования лекарственных препаратов ЛПУ, поскольку подавляющая часть расходов приходится на закупку жизненно важных лекарственных средств. Однако в группе «С» 33,3% лекарственных препаратов относящихся к препаратам категории «V», что возможно отражается на качестве лечения, так как эти препараты закупаются в недостаточном количестве.

Рис. 2 VEN анализ закупаемых и используемых лекарственных препаратов в целом по лечебно — профилактическому учреждению.

По итогам комплексно проведенных ABC и VEN анализов было выявлено, то в структуре закупаемых лекарственных средств, на антимикробных препараты тратится 48,2 % из всех трех групп («А», «В», «С»).

На следующем этапе исследования был проведены ABC и VEN анализы закупаемых и используемых только антимикробных препаратов. 2.Проведение ABC и VEN анализа закупаемых и используемых антимикробных препаратов

Все антимикробные препараты закупаемые и используемые в отделениях стационара по международным непатентованными торговым названиям были внесены в программу ABC - анализ и сформированы также три группы «А»,«В»,«С». Параллельно проводился VEN - анализ. По МНН аптека закупала 37 антимикробных препарата, а по торговым названиям производился закуп 46 препаратов. В группу «А» вошли 15 антимикробных препаратов. Практически все антимикробные препараты, входящие в группу «А», относятся к категории «V» - жизненно необходимые, что соответствует 86,6% и только два препарата соответственно Перечню ЖНВЛС (2003г), не относятся к категории «V» - что составляет 13,4%. На антимикробные препараты было затрачено 26,0% от всей суммы, затраченной на препараты группы «А». В группу «В» вошли 6 антимикробных препаратов. Практически все антимикробные препараты, входящие в группу «В», относятся к категории «V» - жизненно необходимые, что составляет - 66,6% и только два препарата соответственно Перечню ЖНВЛС (2003г), относятся к категории «N» (33,4%). В группе «В» на эти препараты было затрачено 16,0% от всей суммы группы «В». В группу С вошли 16 антимикробных препарата, Видно, что средства, затраченные на антимикробные препараты группы «С» составляют 5,7% от всей затраченной суммы на препараты 1руппы «С». Из 16 антимикробных препаратов входящих в группу «С», соответственно Перечню ЖНВЛС, 11 относятся к индексу «V» (68,7%), а 5 препаратов к индексу «N» (41,3%). Таким образом, в структуре закупаемых лекарственных средств, на антимикробные препараты тратится 48,2% из всех трех групп («А», «В», «С»), В отделениях стационара по международным непатентованным названиям использовалось 22 антимикробных препарата, что составило 59,4% от всех закупаемых в стационаре антимикробных препаратов. По торговым названиям в хирургических отделениях использовался 31 препарат. Из 22 антимикробных препаратов используемых в хирургических отделениях соответственно проведенному VEN - анализу по хирургическим отделениям, к категории «V» - жизненно необходимые относятся 16 препаратов, что составляет 72,7%. К категории «N» — несущественные относятся 6 препаратов, что составляет 27,3%. Можно сделать вывод, что в хирургических отделениях стационара используются больше половины всех закупаемых в стационаре антибактериальных препаратов и практически все они относятся к категории «V». Больше всего тратится средств на закуп антимикробных препаратов для реанимационного отделения - 42,9% (рис 3). В дальнейшем по результатам проведенных ABC и VEN анализов был составлен формулярный перечень лекарственных препаратов для ЛПУ, формулярные перечни антимикробных препаратов для хирургических отделений. Для актуализации формулярного перечня формулярный комитет ЛПУ

проводил ежегодно его пересмотр. Изменение в группе антимикробных препаратов проводилось с учетом мониторинга микрофлоры отделений. В годы проведения исследования изменения, вносимые в формулярный перечень были незначительны, поэтому в дальнейшем анализ перечня не проводился, что и не входило в задачи нашего исследования.

Рис. 3. Затраты ЛПУ на антимикробные препараты для хирургических отделений 3. Мониторинг микрофлоры хирургических отделений стационара

Анализ микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам, по результатам бактериологических исследований, проводившихся в бактериологической лаборатории лечебно - профилактического учреждения, по профильным отделениям в 2003г. показал, что чувствительность возбудителей одного вида - различная в разных отделениях, и эта проблема в первую очередь касается госпитальных штаммов. Этот вид сравнительного анализа позволяет определить перечень антибактериальных препаратов необходимых для включения в формуляр лечебно - профилактического учреждения и для эмпирической (стартовой) терапии для каждого отделения. Для составления микробного пейзажа хирургических отделений стационара и определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам было проанализировано 300 бактериологических исследований биоматериала. Анализ результатов в отделении обшей хирургии показал, что в категорию ведущей микрофлоры входили следующие возбудители. На первом месте представители семейства Еп-terobacteriaceae: Escherichia coli, Klebsiela pneumoniae, Enterobacter cloacae (52,6%). Данная флора имеет высокую чувствительность к аминогликозидам (амикацин), фторхинолонам (ципрофлоксацин), цефалоспоринам III поколения (цефтриаксон, цефатоксим). На втором месте (39,1%) представители грам положительной микрофлоры Staphylococys aureus, Staphylococys epidermidis. Данная флора была чувствительна к оксацилину, чувствительность к оксацилину, в соответствии с NCCLS определяла чувствительность ко всем, бета - лактамным антибиотикам. Третье место (8,3%) занимают представители не ферментирующей микрофлоры Pseudomonas aerugenosa, она имела высокую чувствитель-

45,00% {' 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00%

0,00% ^

Реанимационное отд,

Отд.гнойной Отд.общей хирургии хирургии

ность к аминогликозидам (амикацин), цефалоспоринам III поколения (цефтазп-диму). Полученные результат позволили определить круг препаратов для проведения стартовой терапии в отделении общей хирургии. Структура и чувствительность микроорганизмов высеваемых в отделении гнойной хирургии представлена следующим образом: 47% представлены представителями семейства Enterobacteriaceae: Escherichia coli, Klebsiela pneumoniae, Enterobacter cloacae, Proteus mrabilis они чувствительны к аминогликозидам (амикацин), цефапос-поринам IV поколения (цефипим); 38% занимают представители грам положительной микрофлоры Staphylococys aureus, Staphylococys epidermidis. Данная флора была чувствительна к оксацилину в 97,3%. Появились шгаммы Staphylococys aureus, устойчивые к оксацилину, но чувствительные к ванкомицину, по результатам чувствительности они имеют все характеристики MRSA; 15% -представители не ферментирующей микрофлоры Pseudomonas aemgenosa, чувствительна к аминогликазидам (амикацин), цефалоспоринам III поколения (цефтазвдиму), цефалоспоринам IV поколения (цефипим). Структура и чувствительность микроорганизмов высеваемых в реанимационном отделении хирургического профиля представлена следующим образом: первое место занимают представители не ферментирующей микрофлоры Pseudomonas aerugenosa и Acinetobacter baumanni (51,6%). Acinetobacter baumanni высокочувствительны к карбапенемам (имипенему, меропенему) и ингибитор защищенному цефалос-порину III поколения (цефоперазон/ сульбактам). Синегнойная палочка сохраняет высокую чувствительность только к карбапенемам (имипенему, меропенему), что говорит о высокой степени полирезистентности данного возбудителя. Второе место (26,7%), представители семейства Enterobacteriaceae: Escherichia coli, Klebsiela pneumoniae, они сохраняют чувствительность к ингибитор защищенному цефалоспорину III поколения (цефоперазон/ сульбактам) и цефалоспоринам IV поколения (цефипим). В данной группе микроорганизмов увеличилось число штаммов, устойчивых к цефалоспоринам III поколения (цефтазидим, цефтриаксон) и к фторхинолонам (ципрофлоксацин). Третье место (21,7%) - представители грам положительной микрофлоры Staphylococys aureus, Staphylococys epidermidis. В данной группе микроорганизмов возрасло число штаммов, резистентных к оксацилину. Сохраняется высокая чувствительность к ванкомицину. Результаты анализа микробной флоры отделений с повышенным потреблением антимикробных препаратов показали, что каждое отделение имеет свои особенности в структуре возбудителей, имеется свой микробный пейзаж. Это требует проведение регулярного микробиологического мониторинга с принятием мер административно - организационного характера, в плане введения жесткого порядка назначения антимикробных препаратов и персональных формуляров для каждого профильного отделения. По результатам анализа микробного пейзажа были составлены перечни антимикробных препаратов, к которым высокочувствительны микроорганизмы, составляющие ведущую микрофлору отделения, и которые могут использоваться, с целью проведения эмпирической антибактериальной терапии.

4. Представление практических врачей о рациональной антимикробной химиотерапии.

Была составлена анкета для врачей с целью изучения знаний о рациональной антимикробной терапии. Анкетирование проводилось в 2003 и повторно 2004 годах. Были проанкетированы врачи хирургических специальностей. В исследование приняло участие 60 человек. После проведения анкетирования в 2003 году администрацией ЛГГУ было организовано обучение врачей. В течение года в лечебно - профилактическом учреждении проводилась школа по рациональной антимикробной терапии сотрудниками ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», после проведения школы для оценки эффективности проведенного обучения было проведено повторное анкетирование врачей. Основная часть анкетируемых работает по специальности анестезиология - реаниматология - 27,1% и хирургия 20,8%., и это были врачи в возрасте 36-40 лет - 28,3%, со стажем работы по хирургическим специальностям 11- 20 лет и 31 - 35 лет - 26,7%, стаж работы по специальности 5-10 лет. Основная часть врачей, принявших участие в анкетирование, имела первую квалификационную категорию по своей специальности. Практически все респонденты (95,5%), принимавшие участия в анкетирование, прошли тематическое усовершенствование по специальности. Наибольшая часть респондентов проходили специализацию в различных центрах и клиниках г. Москвы - 45,6%, а также на базе УГМАДО г. Челябинска - 45,6%. Проанализирована периодичность прохождения тематического усовершенствования но специальностям: в течение последнего года обучались на цикле усовершенствования 20,8%; три года назад проходили усовершенствование 45,8%; пять лет тому назад проходили 25%; более пяти лет назад обучались на циклах 2,1%. Все респонденты в своей клинической практике применяли антимикробные препараты, и предпочтение отдавали парентеральному пути введения препарата. После проведения школы по рациональной антимикробной химиотерапии в хирургических отделениях стационара начали внедрять ступенчатую терапию. На вопрос, «Какие группы антимикробных препаратов Вы чаще назначаете?» респонденты ответили: основная часть в своей клинической практике до обучения использовали цефалоспорины, на их долю приходилось 40,2%, на втором месте по частоте назначения стояли аминогликозиды - 26,6%. Из цефалоспоринов наиболее часто используются цефалоспорины I и III поколения, на их долю приходится до 80% всех назначаемых цефалоспоринов. Цефалоспорины I поколения в качестве стартового антибактериального препарата назначали врачи в возрасте от 46 до 60 лет, в большинстве случаев последнее тематическое усовершенствование у данной категории было более пяти лет назад. Цефалоспорины I - поколения более рационально использовать в качестве средства антибиотикопрофилакти-ки инфекции кожи и мягких тканей в области хирургического вмешательства. (Ефименко H.A., Гучев И. А., Сидоренко C.B., 2004; Страчунский Л.С., 2003). Врачи достаточно часто назначали аминогликозиды, не смотря на то, что эти препараты относятся к одной из наиболее токсичных групп антимикробных препаратов, требующих контроля сывороточной концентрации. Наиболее часто аминогликозиды назначали врачи в возрасте 46-50 лет со стажем работы по

специальности 20-25 лег и в возрасте 56-60 лет со стажем работы более 25 лег. Тематическое усовершенствование по специальности данная группа респондентов проходила пять лет назад и более. Все респонденты имели высшую квалификационную категорию. Эга же категория врачей по данным анализа анкег наиболее часто назначают антимикробные препараты, которые не обладают активностью в отношение установленных или наиболее вероятных возбудителей хирургических инфекций. К таким группам относятся тетрациклины, линкоса-миды, природные пенициллины. После обучения респонденты в клинической практике стали меньше использовать: в 3 раза группу тетрациклинов, в 2 раза группы линкосамидов и природных пеннциллинов, в 1,5 раза группу аминоглн-козидов. Группы этих препаратов стали назначаться только по строгим клиническим и микробиологическим показаниям. Корреляционный анализ выявил наличие сильной корреляционной взаимосвязи между знаниями врачей антимикробных препаратов, используемых в клинической практике, до и после обучения (г= 0,97 ±0,02), а оценка этой взаимосвязи с помощью критерия соответствия Пирсона с уровнем значимости его 3 подтверждает ее достоверность. Респондентам также было предложено ответить на ряд вопросов, посвященных классификации и торговым названиям антимикробных препаратов. При анализе полученного материала прослеживается тенденция, что с увеличением возраста врачей и стажа работы они менее ориентированы в современных классификациях и торговых названиях антимикробных препаратов. На вопрос, «К какой группе относится азитромицин» правильно ответили только 38,3% , 40,1% отнесли его к группе тетрациклинов и 21,6% к фторхинолонам. При повторном анкетировании после обучения на этот вопрос правильно ответили уже 55,8%. Коэффициент корреляции показывает, что при ответе на этот вопрос, до и после, также существует сильная зависимость (г= 0,76). При проведении анкетирования после проведения школы по рациональной фармакотерапии количество правильных ответов увеличилось до 78,3%. Большую часть правильных ответов дали врачи в возрасте 31-35 лет и 26 - 30 лет, со стажем работы по специальности 5-10 лет и преимущественно имеющие II и I квалификационную категорию. Менее всего в вопросах антибактериальной терапии ориентированы врачи в возрасте 41 - 45 лет и 36 - 40 лет, со стажем работы по специальности от 11 до 20 лег и преимущественно имеющие I и высшую квалификационную категорию. Корреляционный анализ выявил наличие корреляционной взаимосвязи слабой силы между знаниями врачей, стажем работы и квалификационной врачебной категорией (г=0,12: г=0,29), а оценка этой взаимосвязи с помощью критерия соответствия Пирсона х2 с уровнем значимости его 0,003 подтверждает ее достоверно. Значительная часть врачей хирургических специальностей не владеет достаточной информацией о современных антимикробных препаратах. Это можно объяснить с одной стороны недостаточному уделяемому времени на курсах тематического усовершенствования темам, посвященным рациональной антибактериальной терапии, а с другой стороны большему количеству дженериков антимикробных препаратов на фармацевтическом рынке России. Большее количество дженериков затрудняет выбор препаратов для рациональной терапии. Проведение школы по рациональной аитибиотикотерапии оказало положительный эффект в

рациональном использовании антибактериальных препаратов и формулярный комитет лечебно - профилактического учреждения рекомендовал продолжить обучение врачей, привлекая к этому клинического фармаколога болышиы под руководством сотрудников ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава». С целью повышения качества оказания медицинской помощи пациентам хирургического профиля путем рационального использования антибиотиков в AHO МСЧ АГ и ОАО ММК г. Магнитогорска с 2001г. введена должность врача клинического фармаколога. Врач клинический фармаколог входит в состав формулярного комитета больнице и напрямую подчиняется зам. главного врача по лечебной работе. Были разработаны основные должностные обязанности клинического фармаколога по оптимизации антибактериальной терапии. При анкетировании врачей хирургических специальностей, 95% респондентов на вопрос «Какие мероприятия, по Вашему мнению, способствовали рациональному назначению антимикробных препаратов», ответило консультация с клиническим фармакологом и проведение лекций по антимикробной терапии. Это подтверждает целесообразность введения в штат больницы должности врача клинического фармаколога, а также проведение для врачей стационара школы по рациональной am «бактериальной терапии сотрудниками ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава». Обучающие программы по антимикробной терапии и разработка и внедрение в клиническую практику стационара формулярных перечней и протоколов антимикробной терапии привели к улучшению знаний практических врачей в области антимикробной терапии и вследствие этого к улучшению качества и снижению стоимости лечения.

5. Выявление неблагоприятных побочных реакций на лекарственные препараты. Фармакоэкгономнческое моделирование неблагоприятных побочных реакций.

Развитие неблагоприятных побочных реакций приводит к существенным финансовым затратам. С целью выявления неблагоприятных побочных реакций возникающих при применение антимикробных препаратов, в условиях хирургического стационара совместно с экспертами Регионального центра по изучению неблагоприятных побочных реакций было проанализированы истории болезни. В 45% случаях больные получали антибактериальную терапию по поводу нозокомиальной пневмонии, в 30% случаях по поводу интроабдоминальных инфекций и 25% случаях по поводу инфекций кожи и мягких тканей. Только в двух медицинских картах из ста проверенных была сделана запись о возникновении неблагоприятных побочных реакций, в обоих случаях это аллергические реакции в виде крапивницы на введение цефалоспорина III поколения цефотак-сима. После анализа медицинских карг стационара в 30 из 100 были выявлены не зарегистрированные неблагоприятные побочные реакции, при использовании антибактериальных препаратов. В 18 случаях это были аллергические реакции в виде крапивницы на применение цефалоспорина III поколения цефо-таксима. В пяти из восемнадцати случаев у больных в анамнезе отмечалась аллергическая реакция на пенициллин. В восьми случаях отмечались неблагоприятные побочные реакции при применение аминогликозвдов (амикацин). В пяти

случаях амикацин применяли в сочетание с цефтазидимом в дозе 500мг два раза в день в течение 14 дней. У больных развился острый интерстициальный нефрит. В двух случаях амикацин применяли в сочетание с ванкомицином, что также привело к развитию острого интерстициального нефрита. В одном случае амикацин назначили совместно с фуросемидом, это привело к развитию острого интерстициального нефрита. В зарубежных клиниках для повышения безопасности применения аминогликозидов проводят мониторинг их концентрации в крови. В России по понятным экономическим обстоятельствам этого не делается. Но существуют и дешевые способы уменьшить риск токсического действия. Однократное введение суточной дозы позволяет отказаться от мониторинга без потери безопасности. Другая возможность - не назначать аминог-ликозиды более 7 дней. И третья - избегать их сочетания с некоторыми препаратами в частности с рядом диуретиков и ванкомицином (Богданов МБ., Черненькая Т.В., 2004). В трех случаях отмечалось повышение билирубина при применение цефалоспорина III поколения цефтриаксона, у больных в анамнезе с желчекаменной болезнью. В одном случае отмечалось снижение АД и покраснение верхней половины туловища, при нарушение скорости введения ваи-комицина. Зарегистрированные неблагоприятные побочные реакции относятся к типу А в 36,7% случаев, к типу В относятся 63,3% рис. 4.

Рис. 4. Наиболее часто встречающиеся НПР.

А - НПР относящиеся к типу А 36,7%; В - НПР относящиеся к типу В 633%.

Развитие того или иного осложнения не только утяжеляет течение болезни, иногда являясь фатальным, но и служит дополнительным фактором увеличения затрат на лечение пациентов. Степень увеличения зависит как от частоты осложнений, так и от их тяжести. В структуре заболеваемости реанимационного отделения нозокомиальная пневмония занимает первое место, на ее долю приходится 33,9%. При лечении нозокомиальной пневмонии (согласно методическим рекомендациям) назначаются цефалоспорины 3 поколения и потенциаль-

А

В

но токсичные аминогликознды. При назначение аминогликозидов по понятным экономическим обстоятельствам не проводят мониторинг их концентрации в крови, хогя согласно приказа МЗ это нужно делать, чтобы избежать неблагоприятных побочных реакций. Было проведено фармакоэкономическое моделирование развития побочных эффектов со стороны почек при лечении антибактериальными препаратами (амикацин, цефтазидим - фортум) у пациентов с поздней госпитальной пневмонией. Для лечения поздней нозокомиальной пневмонии эмпирически рекомендуется назначать цефалоспарин III поколения с антисинегнойной активностью цефтазидим (фортум) в дозе бг/сут. в/в., в комбинации с аминогликозидом (амикацин) в дозе 1г/сут. в/в. При благоприятном исходе заболевания курс лечения антибактериальными препаратами составляет 10 дней. При развитие неблагоприятных побочных реакций (интерстициального нефрита) на пятые сутки терапии должна производится смена амикацина на фторхинолон с антисинегнойной активностью ципрофлоксацин (ципринол) в дозе 800 мг/сут. в/в, так как группа фторхинолонов практически не обладает нефротоксичностью. Продолжительность курса антибактериальной терапии увеличивается до 15 дней. Расчет курсовой стоимости лечения антибактериальными препаратами был проведен по ценам дистрибьюторов на момент закупа. Затраты на десятидневный курс лечения антибактериальными препаратами фортум в сочетание с амикацином без развития неблагоприятных побочных реакций составили 19 475 руб. (27,5 руб. х 10 дней +1920 руб. х 10 дней). Стоимость лечения в условиях реанимационного отделения в течение 10 дней, без учета стоимости антибактериальной терапии составляет 32 000 руб. (3200 руб. х 10 дней). Общая стоимость лечения госпитальной пневмонии в условиях реанимационного отделения в течение 10 дней, без развития неблагоприятных побочных реакций составила 51 475 руб. (антибактериальная терапия 19 475 рублей + 32000 руб. стоимость лечения в реанимационном отделении без антибактериальной терапии). При развитие интерстициального нефрита на пятый день терапии амикацин был отменен и назначен ципринол. Схема лечения больных с осложнениями определялась путем опроса экспертов, после чего рассчитывались затраты на лечение. С целью фармакотерапии интерстициального нефрита назначались глюкокортикоиды, преднизолон 50 мг три раза в день внутривенно в течение пяти дней. Расчет стоимости лечения антибактериальными препаратами госпитальной пневмонии при развитии интерстициального нефрита складывается из курсовой стоимости антибактериальных препаратов с учетом замены антибиотика и стоимости лечения осложнении. В результате затраты на лечение антибактериальными препаратами одного больного с поздней госпитальной пневмонией при развитие интерстициального нефрита составили 30 633 руб., а общая стоимость лечения госпитальной пневмонии в условиях реанимационного отделения с учетом развития интерстициального нефрита составила 78 417 руб. Расчет общих ожидаемых затрат (методом фармакоэкономического моделирования), связанных с назначением антибактериальных препаратов больному с поздней госпитальной пневмонией проводил-

ся по древу решений, с учетом неблагоприятных побочных реакций рис. 5. Включение в расходы на лечение больного с госпитальной пневмонией антибактериальными препаратами затрат на коррекцию потенциально побочных эффектов увеличивает общую стоимость лечения в реанимационном отделение с 51 475 до 78 417 руб. (на 52%).

На основании проведенного фармакоэкономического моделирования неблагоприятных побочных реакций можно сделать заключение, что рациональное использование антибактериальных препаратов приводит к снижению ожидаемых неблагоприятных побочных реакций и тем самым снижает общую стоимость лечения. Таким образом комплексно проведя клинико - экономический анализ (ABC и VEN) по закупаемым и используемым лекарственным препаратам, проведя мониторинг микрофлоры хирургических отделений, изучив мнение практических врачей о рациональном использовании антибактериальных препаратов и влияние неблагоприятных побочных реакций на стоимость терапии, на следующем этапе исследования мы попытались разработать и внедрить цикл управления антибактериальной терапией в хирургическом стационаре.

Рис. 5 Древо решений. Ожидаемые затраты на применение амикацина и форту-ма у больного с госпитальной пневмонией с учетом вероятности развития побочных эффектов,

- затраты на лечения без НПР - затраты на лечение с развитием НПР

6. Разработка Ii внедрение цикла управления антибактериальной терапией в хирургическом стационаре

Учитывая, что проведение ABC анализа выявило затратные лекарственные препараты по лечебно - профилактическому учреждению в целом и хирургической службе в отдельности. Самыми затратными препаратами являются антимикробные средства. Было рекомендовано разработать и внедрить комплекс мероприятий управления антибактериальной терапией н добиться экономии средств, путем разумного использования антибиотиков в лечебном учреждении. В данном исследовании таким специалистом стал клинический фармаколог, должность которого была введена в лечебно-профилактическое учреждение на основание приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.05.1997 г. №131 «О введении специальности «клиническая фармакология» ( Приказ № 33 от 23 ноября 2003 г. по AHO МСЧ АГ и ОАО ММК). Следующим шагом в управлении антибиотпкотерапией было создание комитета по антимикробной политике стационара. Этот комитет (как группа внутри формулярного комитета) стал отвечать за формирование антибактериальной политики и контроль за ее внедрением. Председателем комитета был назначен заместитель главного врача по лечебной работе. В состав этого комитета вошли: клинический фармаколог, заместитель главного врача по хирургии, заведующие профильными отделениями, врач бактериолог, заведующая аптекой. Консультативную и обучающую поддержку оказывали сотрудники ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава». Под руководством этого комитета разработана и внедрена программа рационального применения ан гимпкробных препаратов в многопрофильном лечебном учреждении и составлен формулярный перечень антимикробных препаратов для хирургической службы. Лекарственные средства были указаны в международных непатентованных наименованиях (МНН) и торговых названиях (торговые названия тех препаратов, которые были эффективны при проведении терапии по данным независимых экспертов) и ранжированы по категориям.

Препараты выбора - препараты, предназначенные для проведения эмпирической, стартовой терапии. Назначение осуществляет лечащий врач. Резервные препараты — назначаются по жизненным показаниям, при выявлении резистентной микрофлоры к другим препаратам. Препараты резерва назначались только после согласования с комитетом по антибактериальной политике стационара (а именно с клиническим фармакологом). Было также организовано обучение врачей стационара по вопросам диагностики и лечения инфекций, контроля за антибиотикорезистентностью в рамках школы по «Рациональной антимикробной терапии». В рамках школы проведена конференция «Актуальные вопросы лечения госпитальных инфекций» совместно с сотрудниками НИИ антимикробной химиотерапии г. Смоленск. С целью повышения качества сбора исследуемого биоматернала, было проведено обучение персонала профильных отделений правилам взятия и доставки материала для

бактериологических исследований сотрудниками бактериологического отдела лаборатории с выходом в каждое отделение. Значительный вклад в повышение качества проводимой антибактериальной терапии внесло участие сотрудников лечебного учреждения в многодентровом исследовании антибиотикоре-зистентности грамм отрицательных нозокомиальных патогенов (MASTER) 2003-2005гт. Участие в исследовании позволило внести существенные изменения в протоколы антибиотикотерапии в отделениях, где наиболее часто встречаются резистентные микроорганизмы. Для осуществления контроля за безопасностью антимикробной химиотерапии и уменьшением финансовых затрат на лечение, связанных с развитием неблагоприятных побочных реакций было рекомендовано комитету по антибактериальной политике проводить учет и анализ неблагоприятных побочных реакций и предоставлять сведения в Региональный центр по регистрации неблагоприятных побочных реакций. В Региональный центр было отправлено 23 карты - извещения о неблагоприятных побочных реакций.

Взаимодействие служб стационара по управлению антибиотикотерапией представлено на рис 6.

Комитет по антибактериальной политике

___го=____

Мониторинг ABC, VEN - анализа Разработка формулярного перечня, стандартов Обучение рациональной фармакотерапии

S £ и:

Рис. 6. Цикл управления антибиотикотерапией в хирургическом стационаре

Создание и внедрение в стационаре цикла по управлению антибиотикотерапией позволило сократить количество ранее использованных антибактериальных препаратов на 54,5% и повысить эффективность лечения.

Выводы

1. Клинико-экономический анализ, включающий в себя (ABC и VEN - анализы) всех закупаемых лекарственных средств, антимикробных препаратов и мониторинг микробной флоры хирургических отделений позволяет планировать и корректировать работу формулярной комиссии в многопрофильном лечебном учреждении.

2. Выявлен недостаточный уровень знаний врачей хирургических специальностей о принципах рациональной антибактериальной терапии. Корреляционный анализ показал наличие взаимосвязи слабой силы между знаниями врачей, стажем работы и квалификационной врачебной категорией.

3. Ретроспективный анализ историй болезни позволяет выявить недостатки сложившейся практики нерациональной антибактериальной терапии и неблагоприятные побочные реакции.

4. Фармакоэкономичс-ское моделирование неблагоприятных побочных реакций показало, чго рациональное использование антимикробных препаратов приводит к снижению неблагоприятных побочных реакций и общей стоимости лечения на 52,0%.

5. Разработанный и внедренный цикл управления антимикробной терапией в хирургическом стационаре позволяет сократить формулярный список антимикробных препаратов на 54,5% и повысить качество рационального использования лекарственных препаратов.

Практические рекомендации

1. Рекомендовать клиническим фармакологам проводить ABC,VEN - анализы закупаемых лекарственных препаратов и антимикробных средств в целом по лечебно - профилакпиескому учреждению и по каждому отделению стационара, с целью перераспределения финансовых средств и улучшения ассортимента лекарств.

2. Постоянно проводить мониторинг возбудителей хирургических инфекций и их чувствительности к антимикробным препаратам для коррекции рекомендаций по антибиотикотерапии и формулярного перечня.

3. В целях повышения знаний врачей по рациональной фармакотерапии в лечебно - профилактическом учреждении необходимо регулярно проводить тематические циклы усовершенствования.

4. Клиническому фармакологу постоянно проводить ретроспективный анализ антимикробной терапии с целью выявления неблагоприятных побочных реакций, проводить их мониторинг.

5. Рекомендовать внедрить в хирургических стационарах цикл управления ан-тибактериалышми препаратами с целью оптимизации фармакотерапии больных с хирургическими инфекциями.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кетова, Г.Г. Лечение госпитальных пневмоний у больных черепно - мозговой травмой / Г. Г. Кетова, И.Н.Сычев, Ю.В. Короткое // Клинич. микробиология и антимикробная химиотерапия. -2003. - № 1.- С. 49.

2. Панова, И.С. Анализ использования антимикробных препаратов в хирургических отделениях многопрофильной больницы / И.С. Панова, Г.Г. Кетова, И.Н. Сычев // Рациональное использование лекарств: материалы Рос. науч. -практ. конф. - Пермь, 2004,- С. 174- 175.

3. Кетова, Г.Г. Опыт лечения посттравматических менингитов у больных с открытой черепно - мозговой травмой / Г.Г. Кетова, И.Н.Сычев, Ю.В. Корот-ков // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: материалы науч. - практ. конф. молодых ученых. - СПб., 2004. - С. 141.

4. Цветов, В.М. Рациональность антимикробной терапии у больных отделения гинекологии / В.М. Цветов, И.Н. Сычев, В.П. Пархоменко // IY Российская конференция «Современные проблемы антимикробной терапии»: тез. докл. -М., 2004. - С. 32-33.

5. Сычев, И.Н. Уровень подготовки врачей по вопросам антимикробной терапии / И.Н. Сычев, М.В. Шеметова, Г. Г. Кетова // Материалы межрегиональной конференции, посвященной 60 - летнему юбилею ЧГМА и 30 - летпю кафедры внутренних болезней и военно - полевой терапии. — Челябинск, 2005. - С. 103 - 105.

6. Цветов, В.М. ABC /VEN - анализ в современной клинической практике / В.М. Цветов, И.Н. Сычев // V международный конгресс «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения». - Хабаровск, 2006. - С. 155 -158.

7. Сычев, И.Н. Анализ антимикробных препаратов применяемых в хирургической практике / И.Н.Сычев, Г.Г. Кетова // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины: сб. науч. - практ. работ врачей клиники и ученых ЧелГМА, посвящ. 60 - летию клиники ЧелГМА. - Челябинск, 2007. -Вып. 3. - С. 144-146.

8. Сычев, И.Н. Клинико - экономический анализ антибактериальных препаратов, применяемых в хирургической практике / И.Н. Сычев, Г.Г. Кетова // Медицинская наука и образование Урала. - 2007. - № 6. - С. 115-118.

На правах рукописи

Сычев Игорь Николаевич

ФАРМАКОЭКОНОМ ИЧЕСКОЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА АНТИМИКГОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2008

Гарнитура Times New Roman. Печать RISO.

Отпечатано: Челябинск, типография ЕЕВ

г. Челябинск, ул. Рылеева, 10 телефон 268 - 17 - 13 Подписано в печать 20.10.2008г. Формат 60x84 1/16 Объем I усл. п. л. Тираж 100 экз. Зак № 855

требуемых медикаментов, структура закупа определяется только ценовой политикой (Вялков А. И., Катлинский А. В., Воробьев П. А., 2000). Между тем существуют методы, позволяющие более грамотно проводить отбор необходимых, качественных препаратов в условиях дефицита финансирования. Организация рационального обеспечения стационара антимикробными препаратами и организация рациональной антибиотикотерапии является одним из приоритетных направлений практического здравоохранения (Плавунов Н. Ф., Степанова В. В., 2002). Нерациональное использование антибиотиков ведет к росту антибиотикорезистентности, увеличению частоты развития неблагоприятных побочных реакций (НПР) и в конечном счете к увеличению стоимости лечения. В настоящее время неблагоприятные побочные реакции стали не только медицинской и социальной проблемой, но также и серьезной экономической проблемой. Все вышеизложенное позволяет говорить о необходимости регулирования сложившейся практики закупа и использования антибактериальных препаратов, основанное на проведение фармакоэкономических исследований (Авксентьева М. В., Воробьев П. А., Герасимов В. Б., 2001). Такой анализ базируется на принципах доказательной медицины, сопоставление затрат на фармацевтические продукты и последствий их применения (влияние на течение заболевания, трудоспособность, предупреждение инвалидизации) (Авксентьева М. В., 2005). Фармакоэкономика является специфичной для каждой страны. Специфика заключается не в различных подходах к планированию, проведению фармакоэкономических исследований, анализе данных и представлении результатов. Она обусловлена различием между странами в эпидемиологии заболеваний, стоимости на лекарственные препараты, стоимости медицинских услуг, источников финансирования системы здравоохранения (Страчунский Л. С., 1998; Петров В. И., Негода С. В.,2005). Кроме того, в России, как и в любой другой стране, существуют свои особенности применения антибактериальных препаратов, что связано с этиологической структурой заболевания, доступностью антибиотиков, принятыми подходами к лечению. В связи с этим, зарубежные фармакоэкономические данные не всегда можно экстраполировать на нашу систему здравоохранения, и проведение локальных клинико — экономических исследований является одним из методов получения достоверных фармакоэкономических данных. Одним из важных шагов на пути к организации рационального применения лекарственных препаратов в лечебно профилактических учреждениях является подбор персонала, который займется этой проблемой, и важнейшая роль здесь принадлежит таким специалистам как клинические фармакологи (Белоусов Ю. Б., 2003). Несмотря на то, что антибиотикам уделяется огромное внимание со стороны ученых и организаторов здравоохранения, пока не существует оптимального метода наблюдения за потреблением антибиотиков, и поэтому есть потребность в проведении дальнейших исследований в этом направлении.

Цель исследования усовершенствовать практику применения антимикробных препаратов в многопрофильном лечебно - профилактическом учреждении на основе результатов проведенных клинико-экономического анализа (ABC, VEN-анализов, фармакоэкономического моделирования), фармакоэпидемиологического, микробиологического и клинического исследования в хирургическом стационаре. Задачи исследования

1. Провести ABC и VEN анализы закупаемых и используемых лекарственных препаратов в лечебно - профилактическом учреждении в целом.

2. Проанализировать применение антимикробных препаратов в стационаре (в целом по лечебно - профилактическому учреждению и хирургическом стационаре).

3. Изучить микробные пейзажи хирургических отделений и чувствительность основных патогенных микроорганизмов к антимикробным химиоп-репаратам.

3. Оценить знания врачей хирургических специальностей о рациональной антибактериальной терапии.

5. Провести ретроспективный анализ историй болезни на предмет рационального применения антимикробных препаратов и выявления неблагоприятных побочных реакций.

6. Разработать и апробировать цикл управления антимикробной терапией в хирургическом стационаре.

Научная новизна

В лечебно - профилактическом учреждении крупного промышленного города предложен и апробирован цикл управления антимикробной терапией в хирургическом стационаре на основе комплексного клинико-экономического анализа (ABC, VEN — анализов, фармакоэкономического моделирования) использования антимикробных препаратов. Предложена и внедрена система персональных формулярных перечней антибактериальных препаратов для каждого профильного отделения хирургического стационара с учетом особенностей микробного пейзажа этих отделений. Проведена оценка знаний врачей хирургических специальностей о рациональной фармакотерапии (до обучения и после обучения в школе по рациональной антимикробной терапии). Получены данные о состоянии качества лекарственного обеспечения антибактериальными препаратами многопрофильного лечебно-профилактического учреждения в условиях ограниченного финансирования, при централизованных поставках.

Практическая значимость На основании проведенного исследования были проведены ABC, VEN — анализы закупленных и использованных лекарственных препаратов в целом, ABC, VEN — анализы антимикробных препаратов. Составлены формулярные перечни антибактериальных препаратов для каждого профильного отделения хирургического стационара. Были определены микробные пейзажи хирургических отделений многопрофильного стационара и получены локальные данные о чувствительности патогенных возбудителей к антимикробным препаратам. Изучено и оценено представление врачей хирургических специальностей о рациональной антибиотикотерапии. По результатам исследования предложен и внедрен цикл управления антибактериальной терапией в хирургическом стационаре. Положения, выносимые на защиту

1. Результаты клинико-экономического анализа (ABC, VEN - анализы) лекарственных препаратов, локальные данные о чувствительности патогенных возбудителей к антимикробным препаратам позволили выявить проблемы нерационального расходования бюджетных средств и определить дальнейшую тактику рациональной терапии в многопрофильном стационаре.

2. Анкетирование показало, что значительная часть врачей хирургических специальностей не владеет достаточной информацией о современных антимикробных препаратах.

3. Нерациональное использование врачами антибактериальных препаратов и как следствие этого развитие неблагоприятных побочных реакций приводит к увеличению стоимости лечения.

4. Разработанный и внедренный в хирургическую практику цикл управления антибактериальной терапии позволяет повысить клиническую эффективность терапии и снизить затраты на лечение больных без ухудшения качества оказания лекарственной помощи.

Апробация работы

Положения диссертации доложены и обсуждены на областной научно -практической конференции «Актуальные вопросы лечения госпитальных инфекций», г. Магнитогорск 2005; на общебольничной конференции (АНО МСЧ АГ и ОАО ММК) 2006, 2007, апробация диссертации проведена на совместном научном заседании кафедр фармакологии, профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «ЧелГМА Рос-здрава» и терапии, клинической фармакологии и эндокринологии ГОУ ВПО «УГМАДО».

Внедрение результатов в исследовательскую практику Основные результаты исследования используются в практической деятельности АНО МСЧ АГ и ОАО ММК г. Магнитогорска, хирургическом отделении Клиники ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава», МУ ГКБ № 18 г. Уфы, в учебном процессе на кафедрах клинической фармакологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава»

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ. Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 151 листах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 28 таблицей и 20 рисунками. Список литературы содержит 127 источников, из которых 84 опубликовано в отечественных и 43 — в зарубежных изданиях.

Выводы

1. Клинико-экономический анализ, включающий в себя (АВС и VEN — анализы) всех закупаемых лекарственных средств, антимикробных препаратов и мониторинг микробной флоры хирургических отделений позволяет планировать и корректировать работу формулярной комиссии в многопрофильном лечебном учреждении.

2. Выявлен недостаточный уровень знаний врачей хирургических специальностей о принципах рациональной антибактериальной терапии. Корреляционный анализ показал наличие взаимосвязи слабой силы между знаниями врачей, стажем работы и квалификационной врачебной категорией.

3. Ретроспективный анализ историй болезни позволяет выявить недостатки сложившейся практики нерациональной антибактериальной терапии и неблагоприятные побочные реакции.

4. Фармакоэкономическое моделирование неблагоприятных побочных реакций показало, что рациональное использование антимикробных препаратов приводит к снижению неблагоприятных побочных реакций и общей стоимости лечения на 52,0 %.

5. Разработанный и внедренный цикл управления антимикробной терапией в хирургическом стационаре позволяет сократить формулярный список антимикробных препаратов на 54,5 % и повысить качество рационального использования лекарственных препаратов.

Практические рекомендации

1. Рекомендовать клиническим фармакологам проводить ABC, VEN -анализы закупаемых лекарственных препаратов и антимикробных средств в целом по лечебно - профилактическому учреждению и по каждому отделению стационара, с целью перераспределения финансовых средств и улучшения ассортимента лекарств.

2. Постоянно проводить мониторинг возбудителей хирургических инфекций и их чувствительности к антимикробным препаратам для коррекции рекомендаций по антибиотикотерапии и формулярного перечня.

3. В целях повышения знаний врачей по рациональной фармакотерапии в лечебно — профилактическом учреждении необходимо регулярно проводить тематические циклы усовершенствования.

4. Клиническому фармакологу постоянно проводить ретроспективный анализ антимикробной терапии с целью выявления неблагоприятных побочных реакций, проводить их мониторинг.

5. Рекомендовать внедрить в хирургических стационарах цикл управления антибактериальными препаратами с целью оптимизации фармакотерапии больных с хирургическими инфекциями.