Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация интракорпоральной детоксикации при панкреонекрозе

на правах рукописи

РГБ ОД

1 4 МАЙ ?С0?

Фаттахов Вячеслав Людвигович ОПТИМИЗАЦИЯ ИНТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27-Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск 2002

Работа выполнена на кафедре общей хирургии, в центральной научно-исследовательской лаборатории Красноярской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, заслуженный врач РФ Ю.С.ВИННИК

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.С.ДРАЛЮК кандидат медицинских наук, доцент Д.Э.ЗДЗИТОВЕЦКИИ

Ведущая организация:

Российский университет Дружбы народов (г. Москва)

Защита диссертации состоится IX мая 2002 года в /'¿Стасов на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 Красноярской государственной медицинской академии (660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии Автореферат разослан апреля 2002 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Л.В.Кочетова

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

1: ААП . антипротеолитическая активность плазмы

2. АлТ аланинаминотрансфераза

3. Act аспартатаминотрансфераза

4. ГхН iипохлорит натрия

5. ДПК двенадцатиперстная кишка

6. ИИЛ индекс ингибирования люциферазы

7. ИЭИ индекс эндогенной интоксикации

8. ЛДФ лазерная дошшеровская флоуметрия

9. ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации

10.МДА малоновый диалъдегид

11. МИИ микроциркуляторный индекс интоксикации

12.МСМ молекулы средней массы

13. НИЛИ низкоинтеисивное лазерное излучение

14. НЭХД непрямая электрохимическая детоксикация

15. ОЦК объем циркулирующей крови

16. ПГ поливидон-гипохлорит

17. ПЖ поджелудочная железа

18. ПН панкреонекроз

19. ПОЛ перекисное окисление липидов

20. СЭИ синдром эндогенной интоксикации

21.ССЭ сорбционная способность эритроцитов

22. ЧДД частота дыхательных движений

23. ЧСС частота сердечных сокращений

24. ЭИ эндогенная интоксикация

25. ЭП экспериментальный панкреонекроз

Актуальность проблемы.

Число больных острым панкреатитом из года в год растет и, по разным статистиче-;ким данным, варьирует от 200 до 800 больных на 1 млн. населения в год. При этом ОП ста-зильно удерживает третье место в структуре хирургической патологии после острого аппендицита и холецистита [Малярчук В.И. с соавт., 2000, Брискин Б.С. с соавт., 2000, Гостищев З.К. с соавт. 1997]. Среди всех больных у 15 - 20% развитие острого панкреатита носит дедуктивный характер.[Кубышкин В.А. 2000, Винник Ю.С. с соав. 2000]. С сожалением при-содится отметить, что летальность при панкреонекрозе составляет от 15 до 40% и имеет тен-1енцшо к увеличению [Савельев B.C. с соавт. 2000, Kurihara Т. et al., 1992]. Преобладание в юзрастной структуре летальности лиц молодого и среднего возраста придает проблеме ме-;ико-социальную значимость. «Ранние токсемические» и «поздние септические» ослож^е-шя паикреонекроза по-прежнему остаются основной причиной смерти у этой категории юльных в клиниках ургентной хирургии. Летальность в ранние сроки паикреонекроза в ос-ювном связана с развитием тяжелой интоксикации, гемодинамических нарушений и, как ре-ультат, острой полиоргаппой недостаточности, определяемых, как «триада смерти» [Фили-юнов М.И. с соавт., 2000, Claudio Bassi, 2000]. Существует прямая зависимость между мас-итабом панкреонекроза, тяжестью состояния больного и неблагоприятным исходом [Дани-iOB M.B. с соавт., 2000, Попов В.О. 2001]. Так, при очаговых формах панкреонекроза леталь-юсть составляет в среднем 8%, тогда как при распространенном и субтотально/тотальном ¡анкреонекрозе она достигает 24% и 51% соответственно [Гельфанд Б.Р. с соавт., 2002, Juinn J. 2000]. Среди причин высокой летальности далеко не последнее место занимают ди-гностические и тактические ошибки, неадекватные методы хирургического лечения и де-оксикации [Савельев B.C. с соавт., 1983, 1993, Вискунов В.Г., 1995, Schuiz Н et al., 1990, Налимов С.А. с соавт., 1990]. Наряду с ферментной токсемией, в клинике панкреонекроза на ервый план выступают нарушения макро- и микрогемодинамики, причем в патогенезе по-:, иорганной недостаточности ведущая роль принадлежит генерализованным расстройствам истемной и органной микроциркуляции. В результате развивается циркуляторно-етаболическая гипоксия и активизация процессов ПОЛ в паренхиматозных органах [Вис-унов В.Г., 1995, Кубышкин В.А., 1989, Владимиров Г.В. с соавт., 1986]. Несмотря на много-исленные работы, многие вопросы патогенеза циркуляторных расстройств в поджелудоч-ой железе при панкреонекрозе остаются не выясненными. В частности не изучены особен-ости микрокровотока в пораженных и интактных участках поджелудочной железы при оча-)вых и субтотальных формах панкреонекроза. Лишь в последние годы появилась возмож-эсть прямого количественного измерения микрокровотока. Одним из таких методов являет-i лазерная допплеровская флоуметрия [Винник Ю.С. с соавт., 2000, Черданцев Д.В., 1996 onnerR.,1992],

Хирургические вмешательства на ранних стадиях развития панкреонекроза, своевре-енная, эффективная и адекватная детоксикация позволяют устранить как причину заболе-, 1ния, так и развитие осложнений [Мумладзе Р.Б. с соавт., 1996, Видмайер У. с соавт., 1997]. аиболее перспективное направление современной хирургии острого панкреатита - это вы->лнение патогенетически обоснованных и, по возможности, менее травматичных операций ;

5 V

на ПЖ и адекватная послеоперационная терапия, важнейшей составляющей которой является детоксикация [Акопян Л.А. с соавт., ¡994, Буянов В.М. с соавт., 1980, Филин В.И. с соавт., 1994]. Многочисленными исследованиями доказано, что включение в лечебную программу эфферентных методов детоксикации улучшает результаты лечения и прогноз при панкрео-некрозе [Костюченко A.J1., 2000, Лобаков А.И. с соавт., 1994, Лопаткин Н.И., с соавт., 1989]. Современным направлением эфферентной медицины является комплексный, патогенетически обоснованный, дифференцированный подход к оптимизации существующих способов детоксикации [Гостищев В.К. с соавт., 2000]. Отрицательные стороны экстракорпоральной детоксикации, связанные с угрозой развития многочисленных осложнений и низкой фарма-коэкономической эффективностью заставляют исследователей усовершенствовать и разрабатывать новые интракорпоральные способы детоксикации, примером которых может быть непрямая электрохимическая детоксикация и лазеротерапия. Однако до сих пор нет исследований, посвященных сочеганному применению НЭХД и НИЛИ в лечении ЭИ при ПН как е эксперименте, так и в клинике. Не изучены особенности органной и системной микроциркуляции, морфологические изменения, динамика эндогенной интоксикации при сочетаннол применении НЭХД и НИЛИ. Не выяснены лечебные возможности модифицированного путем иммобилизации на полимере гипохлорита натрия и оптимальный вариант его примене ния при панкреонекрозе, а также влияние НИЛИ на растворы гипохлорита и его иммобили зованные формы при сочетанном использовании.

Приведенные факты свидетельствуют о необходимости продолжения исследований.

Цель исследования.

Разработка варианта интракорпораяьной детоксикации при панкреонекрозе на основ« оптимизации метода непрямой электрохимической детоксикации с использованием иммоби лизованного на поливинилпирролидоне гипохлорита натрия в сочетании с низкоинтенсив ным лазерным излучением.

Задачи исследования.

1.В эксперименте, на модели субтотального геморрагического панкреонекроза, изучит] особенности эндогенной интоксикации, механизмы развития микроциркуляторных наруше ний,. морфофункциональные изменения в пораженной и интактной долях поджелудочное' железы и паренхиматозных органах.

2. Исследовать принципиальную возможность применения поливинилпирролидона для им мобилизации гипохлорита натрия с целью повышения терапевтической эффективности ripe парата.

3. Изучить влияние поливидон-гипохлорита на показатели эндогенной интоксикации, ор ганный и системный микрокровоток при внутривенном и внутрибрюшном применении. Ис следовать морфологические изменения венозной стенки в месте введения препарата.

4. Обосновать целесообразность сочетанного применения поливидон-гипохлорита и ннзко интенсивного лазерного излучения для коррекции метаболического гомеостаза при экспери ментальном панкреонекрозе.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику оптимальный вариант интракорпораль ной детоксикации при панкреонекрозе на основе сочетанного применения иммобилизован 6

HOlO на поливинилпирролидоне гипохлорита натрия и низкоинтенсивного лазерного излучения.

Научная новизна работы.

Впервые изучены показатели тканевого микрокровотока в пораженной и интактной долях поджелудочной железы при экспериментальном субтотальном геморрагическом панкреонекрозе с использованием лазерной допплеровской флоуметрии. Установлено, что нарушения микроциркуляции вначале носят региональный, а затем, по мере прогрессирования панкреонекроза, приобретают системный характер. При этом сосудистая система ПЖ реагирует на повреждающий фактор как единое целое. В начале заболевания морфологические изменения в ПЖ носят мозаичный характер, в дальнейшем эти различия исчезают, что подтверждает концепцию о вторичности расстройств микроциркуляции в патогенезе острого панкреатита.

Впервые выполнены стендовые опыты по изучению влияния иммобилизованного на поливинилпирролидоне гипохлорита натрия и низкоинтенсивного лазерного излучения на мембраны эритроцитов при панкреонекрозе. Иммобилизация гипохлорита и воздействие НИЛИ повышают устойчивость мембран эритроцитов, что позволяет увеличить безопасную концентрацию гипохлорита натрия. Доказана принципиальная возможность получения устойчивых иммобилизованных форм гипохлорита натрия с запасом активного кислорода и возможность применения его в сочетании с НИЛИ.

Впервые произведена сравнительная оценка эффективности иммобилизованных форм гипохлорита и НИЛИ при экспериментальном панкреонекрозе. Поливидон-гипохдорит по сравнению с простым гипохлоритом натрия обладает более выраженным детоксицирую-щим эффектом. НИЛИ оказывает потенцирующее действие на электрохимическую детокси-кацию при внутрисосудистом облучении крови и прямом фотофорезе иммобилизованного гипохлорита в поджелудочную железу.

Разработана и впервые использована в клинике оптимизированная схема детоксика-ции, основанная на сочетанном применении иммобилизованных растворов гипохлорита натрия и низкоинтенсивного лазерного излучения. , , ,

Практическая значимость. , , , .....,,

Применение оптимизированной схемы непрямой электрохимической детоксикации у больных с деструктивным панкреатитом позволяет повысить эффективность лечения, о чем свидетельствует снижение летальности и времени пребывания больных в стационаре.

На основе лазерной допплеровской флоуметрии для оценки степени тяжести пан-креатогенного эндотоксикоза применен микроциркуляторный индекс интоксикации, отражающий изменения микрокровотока в анатомически разных сосудах микроциркуляторного русла, который можно использовать для прогнозирования и контроля за эффективностью лечения.

Поливидон-гипохлорит в концентрации до 750 мг/л можно вводить в периферические вены без риска развития флебита.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Микроциркуляторныс и морфофункциональные изменения в пораженных и интактны участках поджелудочной железы при панкреонекрозе находятся в тесной взаимосвязи. Раз линия носят лишь количественный характер. При прогрессировании заболевания в прочее аутолиза вовлекаются участки паренхимы интактной доли, где также развиваются необрг тимые изменения.

2. Внутривенное введение иммобилизованного на поливидоне гипохлорита натрия в соч( тании с ВЛОК и прямым фотофорезом иммобилизованного гипохлорита натрия в подокел) дочную железу позволяет эффективно купировать ЭИ при панкреонекрозе.

3.Иммобилизация гипохлорита натрия на поливидоне повышает его безопасную кошда трацию, пролонгирует и усиливает детоксицирующее действие гипохлорита натрия, yвeл^ чивает элиминацию токсинов, улучшает органную и системную микроциркуляцию, умеш щает раздражающее воздействие гипохлорита на ткани. Повышение терапевтической эффе1 тивности ПИЛИ при сочетанном применении с поливидон-гипохлоритом объясняется мел браностабилизирующим, антиоксидантным, противовоспалительным и реологическим де£ ствием лазера.

Внедрение в практику.

Результаты исследований используются для лечения больных с деструктивным паь креатитом в хирургических отделениях и отделениях анестезиологии и реанимации ГКБ№ г. Красноярска, дорожной больницы ст. Красноярск и могут быть рекомендованы для шире кого внедрения в практику учреждений здравоохранения.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на 7-м Всероссийском симпозиуме «Коррекция го-меостаза» (Красноярск, 1996 г.); 8-м Международном симпозиуме «Гомеостаз и окружающа среда» (Красноярск, 1997 г.); 732-м заседании Красноярского краевою научного общества хирургов (Красноярск, 1997 г.); 4-й научно-практической конференции хирургов Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем (Зеленогорск, 1996 г.); 1-Российской конференции с международным участием «Проблемы клинической лимфологик и эндоэкологии» (Москва - Сочи, 1997 г.); научно-практической конференции «Достижени! науки и техники - развитию города Красноярска» (Красноярск, 1997 г); 3-м симпозиуме «Неинвазивная диагностика» (Москва, 1997 г.); 4-м международном конгрессе, посвященно! 10-летию Московского областного центра лазерной хирургии «Проблемы лазерной медицины» (Москва - Видное, 1997 г.); 58-м Конгрессе Ассоциации польских хирургов. (Катовице, 1997 г.); Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов-на-Дону, 1998 г.); 3-м Всероссийском симпозиуме «Применение лазерной допплеровской флоумегрии в медицинской практике» (Москва, 2000 г.); международной конференции хирургов, посвященной 80-летию проф. В.В. Виноградова «Хирургия органов гепатопанкреа-тобилиарной зоны» (Москва, 2000 г.); юбилейной конференции хирургов Красноярской железной дороги, посвященной 60-летию кафедры общей хирургии КрасГМА (Москва-Красно ярек-Ачинск, 2001 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 25 статей, изданы методические рекомендации «Использование растворов гипохлорнта натрия в хирургии», «Применение метода региональной непрямой электрохимической детоксикации при остром панкреатите» и пособие для врачей «Современные технологии диагностики и лечения острого панкреатита», зарегистрированы в КрасГМА 6 рационализаторских предложений и получена приоритетная справка на изобретекие(3аявка№2002104137/14приоритетот 14.02.2002 г.).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Приводится список сокращений, используемых в работе. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 20 рисунками. Указатель литературы содержит 266 названий, из них 62 зарубежных источника.

Материалы и методы исследования.

Экспериментальная часть работы выполнена на 40 беспородных собаках обоего пола с массой тела от 8 до 20 кг. Всего было произведено 4 серии опытов, распределение которых представлено на таблице 1.

Таблица 1. Распределение опытов по сериям

Серия Кол-во Характер эксперимента Способ лечения

1 9 ЭП Симптоматическое лечение

2 10 ЭП ГхН внутривенно и внутрибрюшинно

3 10 ЭП ПГ внутривенно и внутрибрюшинно

4 11 ЭП ПГ в/в + ВЛОК+ фотофорез ПГ в ПЖ

Моделирование субтотального геморрагического панкреонекроза производили сле-

дующим образом. После лапаротомии в операционную рану выводили ДПК с поджелудочной железой. Выделяли главный, правый и левый панкреатические протоки. В левый проток вводили под давлением аутожелчь в дозе 0,2 мл/кг. Затем к поверхности ПЖ (на пораженную и интактную ее доли) фиксировали полихлорвиниловые держатели для датчика лазерного < допплеровского флоуметра и катетер для внутрибрюшного введения ГхН и ПГ.

Исследование системной и органной микроциркуляции, лабораторных, биохимических показателей, маркеров СЭИ и ПОЛ осуществляли до операции, на 1, 2, 3,4 сутки развития экспериментального панкреонекроза. Во 2 - 4 сериях исследования проводили дважды в день: до и через 2 часа после лечения. Все животные были подвергнуты аутопсии с забором ткани Г1Ж, печени, легких, почек, периферических вен для морфологических исследований.

Систематически производили общий и биохимический анализы крови. Билирубин определяли по методу Индрашека, мочевину - по цветной реакции с диацетилмонооксимом, креатинин - по Попперу, общий белок - по Лоури, белковые фракции - электрофоретическим методом, активность АлТ и АсТ - по Райтману и Френкелю. Степень выраженности СЭИ оценивали с помощью общеклинических показателей: ЧСС, ЧДД, ЦВД, ректальной температуры, двигательной активности. Кроме того, определяли индекс ингибирования люциферазы в сыворотке крови и перитонеальном экссудате, аптипротеолитическую активность плазмы,

уровень молекул средней массы крови, сорбционную способность эритроцитов. Расчитывагп лейкоцитарный индекс интоксикации, индекс эндогенной интоксикации.

Альфа-амилазу определяли по методу Каравея, индекс ингибироваиия люциферазы и уровень антипротеолитической активности плазмы - биолюминисцентным методом на био-люминометре БЛМ-8701 по методикам Института биофизики СО РАН. МСМ определяли по способу Габриэлян 11.И., сорбционную способность эритроцитов - по методике Тогайбаева A.A. Лейкоцитарный индекс интоксикации расчитывали по Я.Я Кальф - Калифу, а индекс эндогенной интоксикации - но методу А.И.Шугаева.

Интенсивность процессов ПОЛ изучали по уровню малонового диальдегида (методика Л.И.Андреева, 1988г.).

Системный и органный микрокровоток поджелудочной железы изучали методом лазерной дошшерфлоуметрии на аппарате BLF - 21 фирмы Transonic Systems Inc. Изучение системного микрокроеотока производили на кожных покровах передней брюшной стенки датчиком типа S. Измеряли микрокровоток поджелудочной железы до моделирования, сразу после создания модели и еще дважды через 15 и 30 минут. Пос.пс операции кровоток ПЖ в пораженной и интактной долях измеряли эндоскопическим датчиком типа Е, который вводился через специальные держатели, имплантированные интраоперационно. Морфологические исследования. Забор тканей для морфологических исследований (ПЖ печень, легкие, почки, периферические вены) производили сразу после гибели животноп или выведения его из эксперимента. Для этого фрагменты ткани фиксировали в 10% форма лине, заливали в парафин, и полученные срезы окрашивали гематоксилин - эозином. Морфо лог ические исследования выполнены в ЦНИЛе КрасГМА под руководством старшего науч ного сотрудника А.Г.Гитлинрй.

Клиническая часть работы выполнена на базе хирургических отделений ГКБ № 7 г. Красноярска и содержит результаты применения оптимизированной схемы интракорпораль-ной детоксикации у 14 больных с различными формами панкреонекроза, находившимися на лечении в ГКБ№7в период с 1999 по 2001 гг. Группу сравнения составили 15 пациентов с деструктивным панкреатитом, у которых для детоксикации применялись гемодилюция с форсированным диурезом, плазмаферез, УФО крови. Распределение больных по группам представлено на таблице 2. *

Таблица 2. Распределение больных с панкреонекрозом

№ Диагноз Основная группа Группа сравнения

1. Субтотальный смешанный панкрео-"■ некроз 5 4

2. Субтотадьный геморрагический л . панкреонекроз 4 3

3. Тотальный геморрагический панкре-„■.. онекроз 3 5

4. Тотальный жировой панкреонекроз 2 3

Итого: ' 14 15

Среди больных были лица обоего пола в возрасте от 31 до 67 лет, из них 9 мужчин и 5 женщин. Больные были госпитализированы в сроки от 12 часов до 3 суток с момента начала заболевания. Диагноз деструктивного панкреатита выставлялся с учетом клинико - лабораторных данных, ультразвукового исследования, диагностической лапароскопии. Показанием к операции считали неэффективность интенсивной консервативной терапии, нарастание синдрома эндогенной интоксикации, появление признаков перитонита. Сроки проведения операции колебались в пределах от 6 часов до 2 суток с момента поступления больных в стационар. Объем операций состоял из лапароскопического дренирования сальниковой сумки и брюшной полости. Открытые операции производили при технической невозможности лапароскопических манипуляций в результате предшествующих операций, необходимости ревизии и дренирования желчевыводящих протоков, забрюшинного пространства. В этих случаях производили лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, абдоминизацию ПЖ, марсу-пиализацию сальниковой сумки, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. По показаниям выполняли некрсеквестрэктомию, холецистэктомию, холецистостомию, дренирование холедоха и забрюшинного пространства. Начиная с первых суток послеоперационного периода, в течение 4-6 дней проводили сеансы детоксикации. В периферические вены вводили 0,075% раствор ПГ в объеме 1/10 ОЦК со скоростью 60 капель в 1 минуту. Одновременно осуществляли ВЛОК гелий - неоновым лазером. Кварцевый световод диаметром 500 мкм вводили в просвет подключичного катетера. Длительность экспозиции составляла 20 минут при длине волны лазера 630,8 нм, мощности на конце световода 15 мВт. Инфузии ПГ и ВЛОК дополняли прямым фотофорезом 0,09% раствора ПГ в поджелудочную железу. Для этого в специальный двухпросветный катетер, интраоперационно фиксированный к наиболее пораженному участку ПЖ, вводили ПГ в дозе 25 мл/кг со скоростью 60 капель в 1 минуту с одновременным лазерным облучением ГОК через второй канал катетера. Параметры лазерного излучения были такими же, как при BJIOK.

Сеансы детоксикации проводили при условии корригированной гипопротеинемии и гипогликемии, при стабильных показателях гемодинамики и гемостаза. • ■

Для оценки эффективности проводимого лечения исследовали общеклинические и биохимические показатели крови, тесты токсичности крови и перитонеального экссудата перед операцией и на 1,2,3,5 сутки послеоперационного периода. Оценивали также показатели микроциркуляции ПЖ, кожных покровов передней брюшной стенки (нутритивный микрокровоток) и ногтевой фаланги 1 пальца кисти (юкстакапиллярный микрокровоток) до сеанса детоксикации, и через 2 часа после лечения. Для измерения кровотока ПЖ использовали датчик типа Е ( эндоскопический ), который подводили к ПЖ через трубчатый дренаж.

Для производства растворов гипохлорита натрия использован серийный аппарат ЭДО-4. Иммобилизованные растворы гипохлорита натрия получали путем смешивания растворов гипохлорита натрия и 6% раствора гемодеза-Н до достижения требуемой концентрации. Лазеротерапия осуществлялась лазерной установкой ЛГ-75-1. '

Статистическая обработка результатов исследований производилась на компьютере Celeron 566 с использованием статистических программ Microsoft Excel 97 и непараметриче-" ских критериев статистики.

Результаты исследований н их обсуждение.

Первая серия опытов была посвящена изучению тканевого микрокровотока в пораженной и интактной долях поджелудочной железы, выяснению степени взаимосвязи его с системной микроциркуляцией, динамикой развития эндотоксикоза и морфофункциональны-ми изменениями на модели субтотального геморрагического панкреонекроза. Спустя 12 часов после создания модели, животные этой серии получали симптоматическое лечение, которое включало внутривенное введение физиологического раствора, глюкозы, инъекции анальгетиков, сердечно-сосудистых средств.

К концу операции определялись макроскопические изменения в пораженной доле в виде прогрессивно нарастающего отека, уплотнения, множественных очагов кровоизлияний в местах желчного пропитывания. В то же время макроскопических изменений в интактной доле отмечено не было. < • '

Сразу после выхода из наркоза и в течение 1 суток после операции состояние животных было крайне тяжелым. Наблюдалась многократная рвота с примесью желчи, по дренажам из брюшной полости выделялся ссрозно-геморрагичсский экссудат. Все животные этой серии погибли в течение 52 часов после создания модели панкреонекроза от прогрессирующей полиорганной недостаточности.

При вскрытии в 7 случаях выявлен крупноочаговый геморрагический панкреонекроз в левой доле органа, в 2 случаях - картина смешанного с преобладанием жирового и в 1 случае - гнойный панкреонекроз. У животных в брюшной полости обнаруживался геморрагический выпот. При морфологическом исследовании лоджелудочыой железы в случаях геморрагического некроза обнаруживали резко выраженное полнокровие сосудов, пропитывание стромы с обширными полями кровоизлияния вокруг венул. Определялись очаги разрушения ацину-сов, дистрофия, некробиоз, некроз панкреатоцитов, перемежающиеся с участками неизмененной ацинарной ткани. При смешанном панкреонекрозе на фоне описанных изменений наблюдались очаги жирового некроза, окруженные лейкоцитарным валом. В очагах деструкции были видны скопления.полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов и лимф&идных элементов.

. При ревизии правой (интактной) доли ПЖ, как правило, макроскопически определялся умеренно выраженный отек. Железистый эпителий в основном сохранял свое строение, лишь вблизи единичных очагов стеатонекроза прослеживались некробиотические изменения. Просвет выводных протоков оставался свободным. Геморрагического пропитывания стромы не наблюдал ось.У 2 животных, погибших в более поздние сроки после моделирования, в интактной доле ПЖ выявлялись более существенные морфологические изменения. Так, наряду с неизмененными ацинусами, имелись кистознр, расширенные, небольшие участки некрозов, инфильтрированные полиморфноядерными лейкоцитами, что свидетельствует о профессировании некробиотического процесса. В печени, легких и почках наблюдались тяжелые дистрофические изменения. , ,.

Через 5 минут после введения аутожелчи в левый долевой проток у всех собак отмечалось усиление микрокровотока: показатели перфузии крови через орган увеличивались до 137%. Нарастание кровотока продолжалось в течение 20 - 30 минут после создания модели.

Максимальные значения достигали 167% по сравнению с исходным уровнем. Затем тканевая перфузия резко ухудшалась. Через 2 часа показатели микрокровотока составляли 73 % от исходного уровня, а через 3 часа - всего 65 %. К исходу 1-х суток значения показателей микрокровотока не поднимались выше 30 % от нормапьного уровня. Через 1 час после проведения симптоматической терапии отмечалось небольшое увеличение кровотока до 37% от ис-

Рис 1. Системный и органный микрокровоток при экспериментальном субтотальном геморрагическом панкреонекрозе.

Через двое суток после создания модели показатели тканевого микрокровотока пораженной доли у выживших животных составляли 28,1% от исходного уровня, незначительно увеличиваясь после лечения.

При исследовании тканевого микрокровотока в интактной доле ПЖ были выявлены следующие особенности. Сразу йосле введения аугожелчи происходит увеличение микрокровОтока через правую долю до 125% от исходного уровня. Но уже через 20 минут начинается снижение. Через 2 часа показатели оставались в пределах исходных Данных. Через 3 часа начиналось стойкое снижение кровотока в интактной доле ПЖ, к концу первых суток ЭОП он не превышал 30%, на 2-е сутки ЭОП составлял 30,8% от исходного уровня после проведенного симптоматического лечения. Полученные результаты свидетельствуют о том, что при очаговых деструктивных процессах в ПЖ изменения микрокровотока в пораженной и интактной долях имеют однонаправленный характер. Незначительные различия имеются лишь в степени микроциркуляторных нарушений. '

Изучение параметров эндотоксикоза показало, что экспериментальный панкреонек-роз сопровождается развитием тяжелого СЭИ. При этом декомпенсация и дезинтеграция защитных систем, приводящих к гибели животных развивались достаточно быстро. Через 24 часа после моделирования, на фоне тахикардии и тахипноэ, возрастал лейкоцитоз, повышалась ректальная температура. Собаки были адинамичными, вяло реагировали на раздражители. Уровень мочевины и креатинина возрастал незначительно. Достоверно повышались ИИЛ крови и МСМ. ЛИИ и ССЭ. Отмечалось резкое снижение уровня ААП, что свидетельство-

вало о развитии плазменного протеолиза. Подтверждением наличия тяжелой ЭИ является снижение ИЭИ до 5,29±0,14 у.с. (Р<0,05). Значительно повышался и уровень амилазы крови. В перитонеальном экссудате достоверно увеличивался ИИЛ. Через 24 часа после моделирования, несмотря на проводимую симптоматическую терапию, большинство собак находилось в крайне тяжелом и терминальном состоянии. Нарастала анемия, гипо- и диспротеине-мия. Наибольшие изменения отмечались со стороны ИИЛ, МСМ, ААП, ИЭИ, ССЭ. При исследовании процессов ПОЛ был отмечен прогрессирующий рост конечного продукта липо-пероксидации - МДА, величина которого к исходу первых суток ЭП достигала 193% от исходного уровня, а к окончанию вторых сугок ЭОП - 211,6%. Все животные этой серии погибли в течение 56 часов.

Во 2-й серии опытов исследована эффективность детоксикации и ее влияние на системный и органный микрокровоток в пораженной и интактной долях ПЖ при проведении традиционной комбинированной НЭХД. Отличительной особенностью операции в этой серии явилось дополнительная фиксация к пораженной доле ПЖдюлихлорвинилового катетера для подведения гипохлорита натрия. Комбинированную НЭХД осуществляли путем инфузии 0,06% раствора гипохлорита натрия в переднюю полую вену, которую предварительно катетеризировали (5 собак) и в периферическую вену передней конечности (5 собак). Доза препарата составляла 1/10 ОЦК, скорость инфузии - 60 капель в 1 минуту. Сразу после окончания внутривенной инфузии гипохлорита осуществляли орошение поджелудочной железы 0,09% раствором гипохлорита натрия. Для этого в катетер, фиксированный к ПЖ, вводили гипохлорит натрия капельным способом в дозе 25 мл/ кг. Собака укладывалась на правый бок и перитонеальный перфузат свободно оттекал через дренажную трубку в паховой области. Первую процедуру осуществляли через 24 часа после моделирования панкреонекроза.

Обращало на себя внимание более благоприятное течение послеоперационного периода, хотя в первые сутки состояние животных оставалось тяжелым. После проведенной комбинированной НЭХД отмечалась относительная стабилизация состояния в виде появления двигательной активности, адекватной реакции на раздражители. Тем не менее, после питья у всех животных возникала рвота. В течение 1-х суток ЭП не погибла ни одна собака. Положительный эффект детоксикации сохранялся в течение 5-6 часов, затем вновь состояние ухудшалось, но общеклинические и гемодинамичеекие показатели несколько улучшались. На 2-е сутки ЭП, несмотря на проводимое лечение, погибли 3 собаки, на 3-й сутки - 1 животное. У выживших животных к концу 3-их суток ЭП состояние оставалось тяжелым, но стабильным.

Отмечалось снижение ЧСС, ЧДД, ИИЛ крови и перитонеального экссудата. Умеренно снижалась ректальная температура, амилаза крови, ЛИИ, достоверно повышался ИЭИ. Показатель ААП оставался на низких цифрах до 3-их суток, затем незначительно увеличивался, что свидетельствует об уменьшений процессов плазменного протеолиза. Анализ динамики показателей ЭИ на протяжении всего периода наблюдения выявил снижение токсичности по таким показателям как ИИЛ крови и перитонеального экссудата, лейкоцитов

крови, ЧСС и ЧДД. Эти показатели, как правило, уменьшались через 2 часа после проведения сеанса детоксикации и оставались на таком уровне, либо незначительно увеличивались перед проведением следующего сеанса детоксикации. Остальные показатели изменялись более плавно. МДА к концу 1 -х суток ЭП увеличивался более чем в 2 раза, а к моменту выведения животных из эксперимента уменьшался, но не достигал нормальных значений. Исследование тканевого микрокровотока в пораженной и интактной долях ПЖ и кожных покровах показало, что комбинированная НЭХД улучшает микроциркуляцию. Увеличение системного микрокровотока наблюдалось сразу после окончания процедуры детоксикации и оставалось на этом уровне в течение 4-6 часов, затем показатели несколько уменьшались.

Микрокровоток в пораженной доле увеличивался незначительно, в среднем на 1016% и сохранялся в этих пределах в течение 1,5-2 часов, а затем снижался до исходного уровня. К 3-им суткам ЭП микрокровоток пораженной доли составлял всего 10-15% от нормального уровня, что связано с развитием необратимых процессов в панкреатоцитах пораженной доли. В тоже время микрокровоток в интактной доле при проведении детоксикации возрастал на 28-33% и оставался на таком уровне в течение 4-6 часов, а затем снижался , составляя 58-65 % от нормы. К концу 3-их суток ЭП после проведения 3-х сеансов комбинированной НЭХД микрокровоток в интактной доле ПЖ не превышал 60% от показателей нормы.

Из 10 собак этой серии погибли 4, из них 3 погибли в течение 36 часов и одна собака через 48 часов с момента моделирования ЭП. При вскрытии в 2 случаях выявлен крупноочаговый геморрагический панкреонекроз в левой доле органа, в 2 случаях наблюдалась картина смешанного панкреонекроза с преобладанием геморрагического. Макро- и микроскопические изменения ПЖ были такими же, как в 1 серии экспериментов. Выжившие животные выведены из эксперимента через 96 часов после моделирования ЭП. Результаты вскрытия у большинства собак оказались однотипными. В брюшной полости обнаруживали до 50 мл геморрагического выпота. Количество стеатонекрозов на прилегающей брюшине было меньшим, чем у собак предыдущей серии. Интактная доля ПЖ во всех случаях была без существенных макроскопических изменений. У выживших собак макроскопические изменения наблюдались только в области головки и прилегающей части тела ПЖ. В местах введения гипохлорита натрия имелись выраженные изменения в виде флебита.

Обращало на себя внимание болевая реакция при местном применении гипохлорита, которая купировалась после эвакуации экссудата к окончанию процедуры. Этот свидетельствует о местнораздражающем действии растворов гипохлорита натрия.

В 3-ей серии опытов изучена эффективность оптимизированной схемы НЭХД при экспериментальном субтотальном геморрагическом панкреонекрозе. Необходимость оптимизации связана с поиском путей повышения эффективности НЭХД. Для решения этой задачи была использована иммобилизация гипохлорита на поливинилпирролидоне. Поливинил-пирролидон (поливидон) - низкомолекулярное полимерное соединение, содержание которого в препарате замедляет выделение гипохлорит-аниона и удлиняет его взаимодействие с биологическим субстратом. Выбор поливидона в качестве матрицы для иммобилизации ги-

похлорита связан с его способностью хорошо растворяться в воде, относительно низкой молекулярной массой, значениями рН близкими к нейтральному. При взаимодействии гипохлорита и поливидона в результате реакции автокатализа происходит образование сопря-женнной алкеновой структуры, что позволяет получить более устойчивое соединение с запасом активного кислорода. ,; .. I

' Для выяснения влияния поливидон-гипохлорита неформенные элементы крови была проведена серия стендовых опытов. В первой серии опытов определяли концентрацию гипохлорита в растворе сразу после смешивания поливидона и гипохлорита. При этом отмечено, что концентрация гипохлори та снизилась на 8% и в дальнейшем сохранялась на этом уровне. Снижение концентрации гипохлорита в растворе связано с реакцией автокатализа и образованием сопряженной алкеновой структуры в дисковом фрагменте структуры молекулы поливидона, т.е. с самой иммобилизацией. Во 2-й серии стендовых опытов изучено влияния ПГ на устойчивость мембран эритроцитов больных деструктивным панкреатитом. Для этого вначале определяли гемолитическую концентрацию чистого гипохлорита. Признаки гемолиза появлялись при добавлении к крови гипохлорита начиная с концентрации 650 мг/л.

При исследовании влияния ПГ на эритроциты отмечено повышение его гемолитической концентрации, по сравнению с гипохлоритом (Табл.3).

Таблица 3. Влияние поливидон-гипохлорита на мембраны эритроцитов

Концентрация ПГ мг/л (п=6) 600 650 700 750 800 850 900 950 1000

% гемолиза эритроцитов 6,6 + 1,8 9,2 ± 2,1 14,4 + 3,2 19,2 + 2,5 25,3 ± 2,7 33,6 ± 3,4 39,4 ± 2,8

Результаты стендовых опытов показали, что иммобилизация гипохлорита на поливи-нияпирролидоне не вызывает значимого снижения окислительного потенциала гипохлорита и позволяет повысить пороговую гемолитическую концентрацию поливидон-гипохлорита до 650 мг/л. - ■ ; < ■

Эксперименты 3 серии выполнены на 10 собаках. Спустя 24 часа после моделирования ЭП проводили оптимизированную НЭХД. Для этого в периферическую вену инфузи-ровали 0,065% раствор поливидон-гипохлорита в объеме 1/10 ОЦК со скоростью 60 капель в 1 минуту. Сразу после окончания внутривенной инфузии орошали ПЖ 0,09% раствором поливидон-гипохлорита в дозе 25 мл/кг со скоростью 60 капель в минуту. После проведенной детоксикации с использованием иммобилизованных растворов гипохлорита состояние животных улучшалось. В ПЖ существенных морфологических различий по сравнению с предыдущей серией не обнаружено. При исследовании стенки периферической вены в месте введения поливидон-гипохлорита отмечались значительно менее выраженные воспалительные изменения.

При изучении параметров СЭИ отмечено более значительное снижение токсичности как в крови, так и в псритонеальном экссудате (Рис. 2).

Рис.2. Сравнительная оценка суммарной токсичности крови при эксперимент ' тальном субтотальном геморрагическом панкреоиекрозе.

В тоже время характерного для предыдущей серии возрастания показателей СЭИ к началу следующего сеанса детоксикации не наблюдалось, что позволяет говорить о более выраженном и продолжительном детоксикационном эффекте иммобилизованного гипохло-рита натрия. Из других показателей достоверно изменялась ССЭ, что свидетельствует о способности поливидон-гипохлорита оказывать мембранопротекторное действие. МДА достоверно повышался непосредственно после моделирования панкреонекроза, снижениие этого показателя на фоне проводимой детоксикации было недостоверным. Достоверно значимых' различий показателей системной и органной микроциркуляции по сравнению с предыдущей серией получено не было.

Летальность в этой серии так же, как и в предыдущей составила 40%, но, учитывая то, что одна собака погибла в первые сутки послеоперационного периода, по причинам непосредственно не связанным с панкреонекрозом, можно считать, что летальность в этой серии была несколько ниже.

В 4-ой серии детоксикацию проводили путем введения ПГ в периферические вены с одновременным БЛОК гелий-неоновым лазером в сочетании с прямым фотофорезом поливидон-гипохлорита в поджелудочную железу. Перед проведением экспериментов на животных были выполнены стендовые опыты с целью изучения влияния НИЛИ на поливидон-гипохлорит, а также на эритроциты больных панкреонекрозом при сочетанием их применении. Для этого поливидон-гипохлорит облучали гелий-неоновым лазером при длине волны 632,8 нм, мощности на конце излучателя 15 мВт в течение 1 часа. После воздействия НИЛИ снижения концентрации ПГ не отмечено.

В следующей серии стендовых опытов исследовано влияние ПГ и НИЛИ на эритроциты больных деструктивным панкреатитом при их сочетанном применении. Результаты измерений приведены на таблице 4.

Как видно из таблицы гемолиз эритроцитов начинается с концентрации ПГ 800 мг/л.

Таблица 4. Влияние поливидон-гипохлорита и НШШ на мембранную устойчивость

эритроцитов

Концентрация ПГ мг/л (п=6) 600 650 100 750 800 850 900 950 1000

% гемолиза эритроцитов - 5,4 + 2,2 11,6 ± 1.8 18,2 + 3.6 25,4 ± 3,3 32,6 ± 4,2

Применение НИЛИ повышает мембранную устойчивость мембран эритроцитов при воздействии иа них поливидон-гипохлорита. Безопасная концентрация поливидон-гипохлорита у больных с панкреатогешЮй токсемией составила - 650 мг/л, а при совместном применении с НИЛИ она повысилась до 750 мг/л.

Спустя 24 часа после создания модели, проводили оптимизированную интракорпо-ральную детоксикацию. Для этого в периферическую вену инфузировали 0,075% раствор поливидон-гипохлорита в объеме 1/10 ОЦК со скоростью 60 капель в 1 минуту. Одновременно с этим через катетер в передней полой вене проводили ВЛОК гелий-неоновым лазером АФЛ-1 при длине волны 632,8 нм, плотности потока мощности на конце световода 15 мВт, в течение 20 минут. Непосредственно после окончания этих процедур осуществляли прямой фото-форез 0,09% раствора поливидон-гипохлорита в поджелудочную железу. Для этого в двух-просветный катетер, фиксированный к пораженной доле ПЖ, инфузировали поливидон-гипохлорит в объеме 25 мл/кг с одновременным лазерным облучением ПЖ через второй просвет катетера. Тип установки и параметры излучения были такими же, как и при внутри-сосудистом применении.

При анализе результатов эксперимента обращало на себя внимание относительно благоприятное течение послеоперационного периода у большинства животных этой серии. В первые сутки ЭП ни одна собака не погибла. Состояние животных было тяжелым, с тенденцией к ухудшению по мере нарастания эндотоксикоза. К концу 1-х суток ЭОП клинико-биохимические показатели ЭИ были максимально выраженными. После проведения деток-сикации состояние собак улучшалось. Животные становились более подвижными, адекватно реагировали на раздражители. Тенденция к улучшению сохранялась до 12 часов, но затем состояние вновь ухудшалось. На вторые сутки ЭП погибла одна собака. На 3-й сутки ЭП состояние оставшихся 7 животных было расценено как среднетяжелое. Это проявилось в уменьшении ЧДД, ЧСС, ректальной температуры. У большинства собак рвоты после приема пищи не возникало, они были активными, самостоятельно передвигались. Животные были выведены из эксперимента на 4 сутки ЭП. При вскрытии отмечался умеренно выраженный

гек, подкапсульный выпот, уплотнение поджелудочной железы. В единичных случаях на-подались мелкие очаги кровоизлияний и некрозов. При гистологическом исследовании ПЖ геологические изменения проявлялись умеренной гиперсекрецией, зернистой дистрофией шток ацинусов отдельных долек, некробиозом и некрозом единичных ацинусов и клеток, эльшая часть ацинусов хорошо сохранилась. Анализ эндогенной интоксикации в этой се-5И выявил отчетливое снижение показателей основных маркеров, как в крови, так и в пери-жеальном экссудате (Табл.5). Так, ИИЛ крови и перитонеального экссудата достигая высо-IX значений в конце 1-х суток ЭП, постепенно и плавно снижался на фоне проводимой де-жсикации и к моменту выведения животных из эксперимента составлял 0,37 ± 0,02 у.е. (Р < 05) в крови и 0,36 ± 0,02 (Р < 0,05) в иеритонеальном экксудате. Показатель ААП, непре-,тно снижающийся в течение 2-х суток после моделирования ЭП, после 3-ей процедуры ггоксикации, постепенно увеличиваясь, вырос до 88% от нормы к моменту вывода живот-лх из опЬпга, что свидетельствует об увеличение активности естественных антипротеолити-;ских систем.

аблици 5. Влияние поливидон-гипохлорита и комбинированной лазеротерапии на показатели эндогенной интоксикации при экспериментальном панкреонекрозе.

Показатели С роки регистрации

Исходные (п=10) 24 часа ЭП (и-10) 26 час ЭП (п=10) 48 час ЭП (п=7) 50 час ЭП (п=7) 72 час ЭП (п=6) 74 час ЭП (п=6)

ИИЛ крови (у.е.) 0,31 ± 0,02 0,87 ± 0,04* 0,68 + 0,03* 0,57 ± 0,05* 0,48 + 0,04* 0,41 + 0,03* 0,37 + 0,02*

ИИЛ экссудата (У-е.) " - 0,83 + 0,02 0,7 ± 0,03* • 1,68 ± 0,16* 0,63 ± , 0,02* 0,52 ± 0,05* 0,42 + 0,02* 0,36 ± 0,02*

ААП (мг трипсина/1 мл плазмы) 2,21 ± 0,13 1,8 ± 0,11* 1,68 ± 0,19* 1,71 + 0,2* 1,78 ± 0,17* 1,94 ± 0,19*

МСМ (у.е.) 0,22 + 0,07 0,57 ± 0,03* 0,52 ± 0,07* 0,47 ± 0,02* 0,44 + 0,08* 0,35 ± 0,08* 0,31 + 0,04* 1

ЛИИ (у.е.) 0,63 ± 0,11 1,72 + 0,11* 1,62 + 0,17* 1,58 + 0,13* 1,44 + 0,11* 1,36 + 0,14* 1,31 ± 0,15*

ССЭ (%) 36,8 ± 1,4 47,8 ± 1,7* 42,3 + 1,3* 38,8 + 1,4* 37,8 + 0,6 37,2 + 0,4 36,9 + 0,3

ИЭИ (у.е.) 10,39 ± 0,34 4,19 ± 0,33* 4,32 ± 0,28* 4,62 ± 0,31* 5,51 + 0,22* 5,95 ± 0,2* 6,28 ± , 0,21*'

МДА (мкмоль/л) 4,45 ± 0,11 9,79 ± 0,63* 7,3 ± 0,21* 7,22 + 0,22* 6,79 + 0,32* 6,1 ± 0,23* 5,2 ± 0,33*

шмечаиие: * - означает достоверность различий по сравнению с исходными данными при Р < 0,05.

Это подтверждает мембранопротекторный эффект поливидон-гипохлорита и НИ-й. МДА после увеличения более, чем в 2 раза к концу первых суток ЭП, на фоне проводит детоксикации уменьшался до 5,2 ± 0,33 (Р < 0,05) к 4-м суткам. Уменьшение этого цока-теля связано с положительным влиянием НИЛИ на процессы липопероксидации. ,

Показатели системного микрокровотока мало отличались от аналогичных в предыдущей серии. Вместе с тем показатели тканевого микрокровотова ПЖ были иными как в количественном, так и во и временном отношении. Тканевой микрокровоток пораженной доли после проведения детоксикации возрастал на 33% и держался на этом уровне в течение всего послеоперационного периода, достигая 35-40% от нормальных значений перед выведением животного из эксперимента. Микрокрово.ток в интактной доле после проведения детоксикации возрастал до 50% в течение 4 часов, затем.незначительно снижался, но оставался., . , большим к моменту проведения следующей процедуры, по сравнению с предыдущей серией. К 4-м суткам ЭП тканевой микрокровоток интактной доли составлял 65-74% от нормы.По-видимому, более выраженное увеличение скорости тканевой перфузии ПЖ непосредственно связано с проведением прямого фотофореза поливидон-гипохлорита. Улучшение микроциркуляции объясняется антикоагулянтным, фибринолитическим , дезагрегантным действием ПГ. НИЛИ активизирует его действие, увеличивая глубину проникновения препарата в ткани ПЖ. Помимо этого НИЛИ увеличивает тканевой микрокровоток за счет снижения тонуса сосудов в результате непосредственного облучения периферических нервных окончаний и вторичного раздражения их вазоактивными продуктами в облученном очаге. При этом повышается проницаемость капилляров, ускоряется кровоток в них, возрастает транспорт и утилизация кислорода в измененных тканях.

Летальность в этой группе составила 27,3%. Показатели летальности во всех экспериментальных группах представлены в таблице 6.

Таблица 6. Летальность при экспериментальном субтотальном геморрагическом пан; креонекрозе в зависимости от метода лечения.

Экспериментальные группы 24 часа 48 часов 72 часа Общая летальность

1 (Спптоматиче-ское лечение) 4 (44,4%) 3 (33,3%) 2 (22,2%) 9(100%)

2 (КНХЭД) - 3 (30%) 1 (10%) 4 (40%)

3 (ПГ в/в и в/бр.) 1 (10%) * 2(20%) 1 (10%) 4 (40%)

4 (ПГ в/в + ВЛОК + фотофорез ПГ) - - 1 (9,09%) 2(18,2%) 3 (27,3%)

При клиническом применении оптимизированной интракорпоральной детоксикации у больных с деструктивным панкреатитом так же была отмечена положительная динамика со стороны всех компонентов эндотоксикоза (Таблица 7).

При исследовании системной и органной микроциркуляции выявлено усиление юк-етакапиллярного микрокровотока и уменьшение нутритивного, что свидетельствует о наличии тканевой гипоксии, возникающей в связи с патогенным действием продуктов панкреато-генной токсемии на тонус прекапиллярных сфинктеров, приводящим к стойкому спазму. Такие изменения в системе микроциркуляции происходят при различных видах шока, что под-

¡ерждаст концепцию развития нарушений микроциркуляции при панкреонекрозе и то, что фактерные для шока изменения в системе микроциркуляции всегда имеют место при ауто-1зе железы. Причем изменения микрокровотока развивались на фоне относительно стальных показателей центральной гемодинамики, что придает большую диагностическую ¡ачимость методу лазерной допплеровской флоуметрии при панкреонекрозе и свидетельст-?ет о необходимости адекватной коррекции микроциркуляции.

Таблица 7. Показатели эндогенной интоксикации у больных с панкреонекрозом при использовании оптимизированной интракорпоральной детоксикации.

Показатели Сроки регистрации

До операции (п=14) 1 сут и/о (4=14) 2 сут п/о <п=!3) 3 сут п/о (п=13) 4 сут п/о (п=13) 5 сут п/о (п=13)

ИИЛ крови (у.е.) 0,78 + 0.02 0,70 + 0,03* 0,64 ± 0,04* 0,48 + 0,06* 0,38 ± 0,04* 0,32 + 0,02*

ИИЛ экссудата (у.е.) 0,82+0,08 0,70 ± 0,04* 0,58 ± 0,02* 0,42 ± 0,04* 0,28 + 0,04*

АЛП (мг трипсина/! мл плазмы) 1,78 ± 0,12 1,8 ± 0,12* 1,96 + 0,14* 2,08 + 0,11* 2,24 + 0,2* 2,52 + 0,14*

МСМ (у.е.) 0,48 + 0,02 0,46+0,03 0,42 + 0,06* 0,38 + 0,02* 0,31 ± 0,08* 0,24 ± 0,04*

ЛИИ (у.е.) 1,34 + 0,1 1,32 ±0,11 1,29 ±0,17 1,14 + 0,1* 0,9+0,11* 0,92 + 0,14*

ССЭ(%) 46,6 + 1,4 47,8 + 1,7 43,3 ± 1,4* 39,8 ± 1,4* 38,2 + 0,6* 37,0 + 0,4*

ИЭИ (у.е.) 4,97 + 0,36 5,28 ±0,26 6,40 + 0,28* 6,73 + 0,22* 8,63 ± 0,27* 9,16 + 0,24*

МДА (мкмоль/л) 9,8 + 0,12 8,78 ± 0,62 7,6 + 0,26* 6,22 + 0,22* 5,24 + 0,28* 4,82 + 0,26*

МИИ (у.е.) 6,83 ± 0,32 5,06 + 0,23 3,59 ± 0,16* 2,89 + 0,12* 2,66 + 0,24* 2,58 + 0,12*

■шмечание: * - означает достоверность различий по сравнению с показателями до операции при Р<0105

Выявленная особенность микрокровотока в разных анатомических структурах позво-

ма ввести новый показатель при проведении ЛДФ, получивший название «Микроцирку-ггорный индекс интоксикации», который расчитывается как частное отделения юкстака-шлярного микрокровотока на нутритивный и отражает нарушение микроциркуляции в за-1Симости от степени эндогенной интоксикации. В норме его величина составляет 2,5±0,4 е. По мере нарастания интоксикации МИИ увеличивается, достигая наибольшей величины ж 3 степени эндотоксикоза. Максимальное значение, полученное нами, составило 83±0,32 у.е.

Послеоперационная летальность в исследуемой группе составила 21,4%, а средняя юдолжителыюсть стационарного лечения - 27,3 ±3,3 суток, в то время, как в группе срав-

нения послеоперационная летальность составила 27,8%, а продолжительность стационарно го лечения - 31,3 ± 2,5 суток.

Выводы:

1. Экспериментальный субтотальный геморрагический панкреонекроз сопровожд ется развитием тяжелой эндогенной интоксикации уже на ранних стадиях заболевания. П] этом система микроциркуляции 11Ж реагирует на действие повреждающих факторов к; единое целое. Различия морфофункциональных изменений в интактной и пораженной дол имеют количественный характер и нивелируются по мере прогрессирования патологичсск го процесса.

2. Существенным недостатком непрямой электрохимической детоксикации являет, быстрая биодеградация гипохлорита натрия. Иммобилизация гипохлорита на поливинилпи ролидоне позволяет значительно увеличить окислительный потенциал и повысить его дето сикационный эффект.

3. Сочетаннос применение иммобилизованного гипохлорита и низкоинтенсивно лазерного излучения является целесообразным ввиду различия механизма воздействия их ] элементы панкреатогенного эндогоксикоза. Потенцируя лечебное действие электрохимии ской детоксикации НИЛИ существенно уменьшает ее отрицательные эффекты

4. Своевременное применение иммобилизованного гипохлорита и НИЛИ в клики] позволяет эффективно купировать панкреатогенный эндотоксикоз, предупредить прогресс рование аутолиза ПЖ, уменьшить проявления системного воспалительного ответа, снизи послеоперационную летальность на 6,4%, сократить продолжительность стационарного л чения на 12,8%.

Практические рекомендации.

1. Для диагностики панкреатогенного эндотоксикоза, микроциркуляторных наруш ний и контроля за эффективностью лечения необходимо исследовать показатели суммарж токсичности крови, перитонеального экссудата и антипротеолитической активности плазм уровень которых соответствует степени тяжести эндогенной интоксикации.

2. С целью оценки системных микроциркуляторных нарушений при панкреонекро целесообразно использовать микроциркуляторный индекс интоксикации, отражающий изм нения на нутритивном и юкстакапйллярном уровнях микроциркуляции, что дает возмо) ность прогнозировать течение заболевания и своевременно корригировать расстройства ми рокровотока.

3. Оптимизированная схема интракорпоральной детоксикации должна включать себя внутривенное введение 0,075% раствора иммобилизованного на поливидоне гипохлор; та натрия, в объеме 1/10 ОЦК, со скоростью 60 капель в 1 минуту, с одновременным ВЛО гелий-неоновым лазером и прямым фотофорезом 0,09% раствора ПГ в дозе 25 мл/кг в по. желудочную железу при аналогичных внутривенному параметрах лазерного излучения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

. Механизмы развития панкреатогенного шока // Эпидемиология заболеваний органов пи-(еварения в Сибири и на Дальнем Востоке: Тез. докл. конф. - Красноярск, 1989. - С. 11618. (соавт. Ю.С.Винник, Г.В.Мамаев, Д.В.Черданцев).

. Применение непрямой электрохимической детоксикации при экспериментальном паикре-нскрозс // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Сб. тез., Красноярск, 1993. -19-20. (соавт. Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, А.А.Вахрунин).

. Определение показаний у хирургических больных для метода непрямой электрохимиче-кой детоксикации // Сб. тезисов Молодые ученые практическому здравоохранинию. - Крас-оярск, - 1994. - С. 57. (соавт. Ю.С. Винник, Д.В.Черданцев, А.А.Вахрунин). . Использование гииохлорита натрия в клинической практике // Актуальные вопросы рекон-труктивной и воостановительной хирургии: Тез. итог, работ, - Иркутск, - 1994. - С. 259-260. соавт. Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, А.А.Вахрунин).

. Влияние иммобилизованного гипохлорита натрия на гомеостаз организма при экспери-íeHiajibHOM панкреатите // Коррекция гомеостаза: Материалы 7 Всерос. симп., Красноярск, -996. - С. 150-151. (соавт. М.И.Гульман, Ю.С.Винник, С.В.Миллер, Д.В.Черданцев, ^.А.Вахрунин).

i. Исследование органного кровотока поджелудочной железы при экспериментальном пан-:реонекрозе // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: Латериалы первого всерос. симп., М., 1996. - С.27-28. (соавт. М.И.Гульман, Ю.С.Винник, ^.В.Черданцев, А.А.Вахрунин).

'. Первый опыт использования лазер-допплер флоуметрии в эксперименте // Актуальные во-фосы современной медицины: Материалы трудов 3-ей международ, конф., Бишкек, 1996. -1 131-132. (соавт. Д.В.Черданцев, А.А.Вахрунин, О.В.Первова, А.П.Винокуров). !. Диагностика нарушений микрогемодинамики при остром панкреатите // Сб. статей Мето-(ология флоуметрии, М., 1997. - С. 93-106. (соавт. Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, ^.А.Вахрунин).

I. Диагностика органной гемодинамики при экспериментальном остром панкреатите мето-юм лазер-допплер флоуметрии // Неинвазивная диагностика: Сб. тез. симп., М., 1997. - С. 18. (соавт. Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, А.А.Вахрунин).

10. Применение иммобилизованного гипохлорита в лечении инфицированного панкреонек-)оза // International jornal on immunoreabilitation, 1997. P.lll. (соавт. С.В.Якимов, О.С.Винник, О.В.Перьянова, Д.В.Черданцев, А.А.Вахрунин).

[1. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в экспериментальной хирургии // 1п-ernational jornal on immunoreabilitation, 1997, P. 104. (соавт. М.И.Гульман, Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, А.А.Вахрунин).

12. К вопросу о коррекции печеночных нарушений при остром панкреатите // Гомеостаз и жружающая среда: материалы всерос. симп. с междунар. участием, Красноярск, 1997. -^.51-55. (соавт. Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, А.А.Вахрунин, А.А.Рябов).

13. Коррекция эндотоксикоза у больных с деструктивным панкреатитом // Проблемы клини ческой лимфолоши и эндоэкологии: Тез. 1-й всерос. конф. с мсждунар. участием, М,- Сочи 1997. - С.96. (соавт. Ю.С.Винннк, Д.В.Черданцев, А.А.Вахрунин).

14. Применение биологически активных дренажей в лечении панкреонекроза // Проблемь клинической лимфологии и эндоэкологии: Тез. 1-й всерос. конф. с междунар. участием, М. Сочи, 1997. - С.97. (соавт. Ю.С.Винннк, Д.В.Черданцев, А.А.Вахрунин).

15. Использование биолюминесцентного.анализа в оценке уровня эндотоксикоза при гной ном панкреатите // Достижения науки и техники - развитию города Красноярска:, Тез. докл науч-практич. конф.., Красноярск, 1997. - С. 188-189. (соавт. Ю.С.Винник, Н.С.Кудряшова Д.В.Черданцев, А.А.Вахрунин).

16. Application oí" ihe regional indereet electrocemhemical detoxication (RÍED) at experimenta destructive pancreatatis // 58-th Congress of the Association of Polish surgeons, Katowice, 1997. -P. 227 (Vinnic Y.S., Vachrunin A.A., Cherdanteev D.V., Yakimov S.V., Pervova O.V.).

17. .Влияние гипохлорита натрия на микроциркуляцию при деструктивном панкреатите /, Проблемы лазерной медицины: Материалы 4 международного конгресса, поев. 10-летик Московского областного центра лазерной хирургии, М,- Видное, 1997. - С. 246-247. (соавт Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, А.А.Вахрунин).

18. Внутрипортальные инфузии при деструктивном панкреатите // Актуальные вопросы охраны здоровья и организации медицинской помощи населению: Сб науч. трудов, Красноярск, 1997. - С. 126. (соавт. Ю.С.Винник,, Д.В.Черданцев, А.А.Вахрунин).

19. Оптимизация непрямой электрохимической детоксикации при экспериментальном панкреонекрозе // Актуальные, вопросы охраны здоровья и организации медицинской помощи населению: Сб науч. трудов, Красноярск, 1997. - С. 127. (соавт. Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, А.А.Вахрунин, А.П.Винокуров, Н.А.Чайкин, Е. А.Еноткина, Н.В.Петроченко).

20. Эффекты и механизмы влияния гипохлорита натрия на панкреатогенный эндотоксикоз И International jornal on immunorcabilitation, July 1997, №8, - P.231. (соавт. Ю.С.Винник, А.А.Вахрунин, Д.В.Черданцев, С.В.Дкимов, О.В.Первова).

21. Коррекция гепатаргии при деструктивном панкреатите // Актуальные проблемы хирургии: Сб. науч. трудов Всеросс. научной конф. Ростов-на-Дону, 1998. - С.123. (соавт. Ю.С.Винник, А.А.Вахрунин, Д.В.Черданцев, О.В.Первова, О.В.Злобин).

22. Диагностическая и лечебная тактика при панкреонекрозе // Вестник Красноярского регионального отделения РАЕН, i . ,

Красноярск, 1999. - С.61-67., (соавт. Ю.С.Винник, А.А.Вахрунин, С.В.Якимов, Д.В.Черданцев). ,. ,

23. Окислительные методы в лечении панкреонекроза // Материалы 9 Всероссийского съезда хирургов. - Волгоград, 2000. - С.ЗЗ (соавт. М.И.Гульман, Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, С.ВЛкимов, О.В.Перврва).

24. Применение непрямого электрохимического окисления крови .при остром панкреатите // Глава монографии «Применение электрохимических методов при остром панкреатите». -Издательство производственного комбината ВИНИТИ. - М. - 2000. -С 28-43. (соавт. Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, О.В.Первова).

25. Оптимизация непрямой электрохимической детоксикации и лазеротерапии при панкрео-иекрозс // Актуальные вопросы хирургии гепатопанкреатодуоденальной зоны: Сб. науч. трудов, посвященный 60-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 70-летию со дня рождения профессора М.И.Гульмана, Красноярск, 2001. - С. 140-143.

Методические рекомендации

«Использование растворов гипохлорита натрия в хирургии». - Красноярск, 1994 г. - 10 с. (соавт М.И.Гульман, Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, А.А.Вахрунин), «Применение метода регионарной непрямой электрохимической детоксикации при остром панкреатите». - Красноярск, 1997 г. - 12 с. (соавт. Ю.С.Винник, А.А.Вахрунин, Д.В.Черданцев), «Современные технологии диагностики и лечения острого панкреатита». - Красноярск, 2001 г. - 30 с. (соавт. Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, Э.В.Каспаров, В.О.Попов, О.В.Первова, С.В.Миллер).

Рационализаторские предложения и изобретения.

1. «Способ катетеризации передней полой вены у собак в эксперименте». Удостоверение на рационализаторское предложение № 1995 от 30.11.95 г., выдано Красноярской государственной медицинской академией, (соавт. Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, А.А.Вахрунин, С.В.Якимов).

2. «Устройство для заполнения и слива растворов в сосуд электролизера аппарата ЭДО-4» Удостоверение на рационализаторское предложение №1990 от 23.11.95 г., выдано Красноярской государственной медицинской академией, (соавт. Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, А.А.Вахрунин, С.В.Якимов).

3. «Моделирование острого первично-гнойного панкреатита» Удостоверение на рационализаторское предложение №1991 23.11.95 г., выдано Красноярской государственной медицинской академией, (соавт. Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, А.А.Вахрунин, С.В.Якимов).

4. «Функционально-дренажное устройство» Удостоверение на рационализаторское предложение № 2002 от 24.01.96 г., выдано Красноярской государственной медицинской академией. (соавт. Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, А.А.Вахрунин, С.В.Якимов).

5. «Способ реанимации собак в эксперименте при остановке дыхания во время барбитурового наркоза» Удостоверение на рационализаторское предложение №2041 от 28.05.97 г., выдано Красноярской государственной медицинской академией, (соавт. Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, А.А.Вахрунин, С.В.Якимов, П.Ю Гаяушко).

5. «Способ лечения эндогенной интоксикации при панкреонекрозе» Удостоверение на ра-днонализаторское предложение №2173 от 18.01.02 г., выдано Красноярской государственной медицинской академией. (Д.В.Черданцев, О.В.Первова).

1. «Способ лечения эндогенной интоксикации при панкреонекрозе» Приоритетная справка от 14.02.2002 г. на заявку на изобретение № 2002104137/14 (соавт. Ю.С.Винник, ХВ.Черданцев).

Отпечатано в типографии «Электробыттехника», ул. Бограда, 93А, т. 21-76-76. Заказ № 1206, тираж 100 экз.