Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация интенсивной терапии распространенного гнойного перитонита: оценка тяжести, дифференцированный подход, достоверность прогноза
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация интенсивной терапии распространенного гнойного перитонита: оценка тяжести, дифференцированный подход, достоверность прогноза
На правах рукописи
БОРИСОВДмитрий Борисович
ОПТИМИЗАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА: ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ, ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД, ДОСТОВЕРНОСТЬ ПРОГНОЗА
14.00.27 — хирургия 14.00.37 — анестезиология и реаниматология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Архангельск - 2004 ^
/
Работа выполнена в Северном государственном медицинском университете
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
Доктор медицинских наук, профессор Недашковский Эдуард Владимирович
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, доцент Сатыбалдыев Виктор Махмудович Доктор медицинских наук, профессор Неймарк Михаил Израилевич
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:
I Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
имени акад. И.П.Павлова, г.Санкт-Петербург
Защита состоится «¿"Цу 2004 года в ^^ часов на заседании
диссертационного совета К 208.004.01 при Северном государственном медицинском университете по адресу: 163061, г.Архангельск, Троицкий проспект, 51.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета.
Автореферат разослан
2004 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Титова Л.В.
2005-4 12983
//////
Актуальность проблемы. За проблемой перитонита прочно закрепился эпитет «нестареющая», что объясняется сохраняющейся высокой летальностью при этом заболевании. В большинстве публикаций, посвященных лечению распространенного перитонита, показатель летальности колеблется в пределах 13-40% (Шуркалин Б.К. и др., 2003; Шляпников С .А. и др., 2003; Whittmann, 1990; Brugger et al., 1999; Mulier et al., 2003), а при наиболее тяжелых формах достигает 40-80% (Авакимян В.А. и др., 2002; Marshall et al., 2003; Ozguc et al., 2003). Повысить эффективность лечения перитонита можно, обеспечив опережающий характер интенсивной терапии внутрибрюшной инфекции на основе объективной оценки исходного состояния больного. Наиболее часто для определения тяжести перитонита используют его классификацию (Гостищев В.К. и др., 1992; Мартов Ю.Б. и др., 1998; Зубарев П.Н., Костюченко А.Л., 2000; Совцов С.А., 2001), некоторые маркеры эндотоксикоза (Оболенский СВ., Малахова М.Я., 1993; Ерюхин И.А., Шашков Б.В., 1995), а также многокомпонентные прогностические системы оценки риска госпитальной летальности (Федоров В.Д. и др., 2000; Bosscha et al., 1997). Однако подобные подходы имеют и существенные недостатки, затрудняющие их практическое использование. Например, градация перитонита по степени тяжести на основе существующих классификаций характеризуется субъективностью и отсутствием четких критериев (Мендель НА, 2001; Ерюхин И.А., 2003), а использование многокомпонентных прогностических систем требует расширенного лабораторного обследования и обычно не подходит для индивидуального прогноза (Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 2001; McNelis at al., 2001). Большинство из существующих в настоящее время маркеров эндотоксикоза малоинформативны или недоступны для рутинного применения в клинической практике (Рейнхарт К., Мейснер М., 2002;
Barriere, Lowry, 1995). Таким образом, д™ пттрпятт/гинпй ы точной оценки
1' - НАЦИОНАЛЬНАЯ
библиотека
у ¿"Sfcft?
3
тяжести перитонита необходим поиск новых, патогенетически обоснованных, диагностических критериев.
Объективная оценка исходного состояния больного позволяет создать алгоритм дифференцированного подхода к интенсивной терапии в зависимости от тяжести заболевания и обеспечивает условия для опережающего характера лечебных мероприятий. На сегодняшний день признано, что интенсивная терапия должна носить стандартизованный характер (Price et al., 1999), опираясь на принципы доказательной медицины.
Несмотря на то, что большинство прогностических шкал имеют ограничения для рутинного практического применения, их использование на уровне популяции пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ) является обязательным условием при клинических исследованиях. В посвященных перитониту работах авторы отдают предпочтение нескольким шкалам, созданным для разных целей и тестированных на разных популяциях больных (Гельфанд Е.Б. и др., 2000; Koperna, Schulz, 1996; Kologlu at al., 2001). В данной ситуации возникает вопрос о выборе оценочной системы, которая наиболее адаптирована к пациентам с распространенным перитонитом.
Таким образом, в настоящее время есть потребность в объективной оценке тяжести состояния больных с распространенным перитонитом, разработке алгоритма дифференцированного подхода к интенсивной терапии на основе принципов доказательной медицины и выборе наиболее адаптированной для перитонита прогностической системы.
Цель_исследования. Оптимизировать тактику лечения
распространенного гнойного перитонита на основе нового подхода к оценке тяжести состояния больного, дифференцированной интенсивной терапии и достоверного прогноза госпитальной летальности.
Задачи исследования:
1. Оценить новый подход к определению тяжести распространенного гнойного перитонита на основе критериев сепсиса ACCP/SCCM.
2. Изучить значение исходного уровня неспецифических маркеров эндогенной интоксикации (ЛИИ и ВСММ254 плазмы крови) для определения тяжести перитонита и риска госпитальной летальности.
3. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к интенсивной терапии распространенного гнойного перитонита, основанный на исходной оценке тяжести абдоминального сепсиса, и оценить его эффективность.
4. Определить достоверность прогноза госпитальной летальности при использовании многокомпонентных прогностических шкал (APACHE И, SAPS II, SOFA, MPI) у больных с распространенным перитонитом.
Научная новизна работы. На основе клинического материала изучен и аргументирован новый подход к оценке тяжести распространенного гнойного перитонита на основании критериев сепсиса Американского общества пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (ACCP/SCCM).
Показано отсутствие диагностической значимости исходного уровня лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и веществ средней молекулярной массы (ВСММ254) плазмы крови для оценки тяжести состояния и прогноза госпитальной летальности у больных с распространенным гнойным перитонитом.
Проведена сравнительная оценка многокомпонентных прогностических систем APACHE II, SAPS II, MPI и SOFA в популяции больных с вторичным распространенным гнойным перитонитом и выявлено, что наибольшей точностью прогноза госпитальной летальности обладает шкала APACHE II.
Практическая значимость работы. Представленный подход к определению тяжести распространенного гнойного перитонита по критериям
5
сепсиса ACCP/SCCM позволяет быстро и достоверно оценить состояние больного на основании клинических критериев, доступных для применения в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней.
Сформулирован алгоритм дифференцированного подхода к интенсивной терапии распространенного гнойного перитонита на основе исходной оценки тяжести состояния больного по критериям сепсиса ACCP/SCCM.
Определен спектр микровозбудителей вторичного распространенного гнойного перитонита у больных, находившихся на лечении в ОИТ МУЗ «Первая городская клиническая больница» г.Архангельска, что позволяет оценить адекватность стартовой эмпирической антибактериальной терапии.
Доказано, что при оценке прогноза госпитальной летальности в популяции больных с абдоминальным сепсисом целесообразно использовать шкалу APACHE II.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Оперативная и общедоступная оценка состояния больных с распространенным гнойным перитонитом по степени тяжести может осуществляться на основе клинических критериев сепсиса, предложенных ACCP/SCCM.
2. Исходный уровень веществ средней молекулярной массы (длина волны поглощения 254 нм) в плазме крови и лейкоцитарный индекс интоксикации не обеспечивают достоверной оценки тяжести распространенного гнойного перитонита.
3. Предложенный алгоритм дифференцированного подхода к интенсивной терапии распространенного гнойного перитонита позволяет получить оптимальные на данный момент результаты лечения.
4. Среди наиболее распространенных многокомпонентных прогностических систем шкала APACHE II обеспечивает наиболее точную оценку риска госпитальной летальности на уровне популяции больных с абдоминальным сепсисом.
Апробация работы и реализация результатов исследования.
Основные положения работы доложены и обсуждены на IV Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии» (Геленджик, 2002); на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); на областной научно-практической конференции «Хирургическая инфекция» (Архангельск, 2002); на II съезде межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (Архангельск, 2003); на заседании Архангельской областной ассоциации врачей анестезиологов и реаниматологов (2004); на расширенном заседании проблемной комиссии по хирургическим болезням СГМУ (2004).
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Работа выполнена по программе НИР «Здоровье населения Европейского Севера» (Номер государственной регистрации 01200302383).
Рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе диссертационного исследования данных, внедрены в практику МУЗ «Первая городская клиническая больница» г.Архангельска (акт внедрения от 10.05.2004г.) и используются в учебно-методическом процессе кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СГМУ (акт внедрения от 11.05.2004г.).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, описание объекта и методов исследования, результаты исследования и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, который включает 191 источник (73 отечественных и 118 иностранных авторов). Работа изложена на 151 странице, иллюстрирована 29 таблицами и 16 рисунками.
, Исследование выполнено на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии (заведующий - д.м.н., профессор Э.В.Недашковский) Северного государственного медицинского университета (ректор - академик РАМН, профессор П.И.Сидоров), расположенной на базе МУЗ «Первая городская клиническая больница» г.Архангельска (главный врач - Народный врач СССР Е.Е.Волосевич).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Объект и методы исследования
В исследование были включены больные, поступившие в ОИТ «Первой городской клинической больницы» г.Архангельска после экстренной операции по поводу вторичного распространенного гнойного перитонита. Проведен ретроспективный анализ историй болезни и проспективное наблюдение 194-х пациентов, находившихся в ОИТ с января 1999 г. по январь 2003 г. Средний возраст для мужчин (51,5% от всех больных) составил 46,2 лет, для женщин (48,5%) — 53,2 года, для всей популяции больных - 49,6 лет.
Критерием исключения из исследуемой группы служило наличие сопутствующих заболеваний, конкурирующих с перитонитом по влиянию на тяжесть состояния больного.
Причины и микробиологическая структура перитонита у исследуемых больных согласуется с данными других исследований по этой проблеме (Шляпников С .А. и др., 2001; Руднов В.А и др., 2003; Marshall et al., 2003).
У всех больных в ходе оперативного вмешательства причина перитонита была устранена, брюшная полость санирована и дренирована. Применялся закрытый способ хирургического ведения больных.
Первичная оценка тяжести состояния пациентов осуществлялась на основе критериев сепсиса ACCP/SCCM (Bone et al., 1992). Для выявления синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) использовались критерии Grover et al. (1999). Все больные имели синдром системного воспалительного 8
ответа (ССВО) и в 1-е сутки нахождения в ОИТ были разбиты на 3 группы: сепсис (86 чел.), тяжелый сепсис (63 чел.), септический шок (45 чел.). В соответствие с этим разделением использовался дифференцированный подход к интенсивной терапии абдоминального сепсиса.
Кроме критериев сепсиса ACCP/SCCM в 1-е сутки послеоперационного периода определялся уровень ЛИИ и ВСММ245 плазмы крови, а также использовалась бальная оценка тяжести состояния по шкалам APACHE II, SOFA, SAPS II, MPI на основе комплекса клинических и лабораторных данных. Также учитывались возраст и пол пациента, данные анамнеза, характер основного и сопутствующих заболеваний. Результаты лечения оценивались по частоте и характеру послеоперационных осложнений, длительности нахождения в ОИТ и стационаре, госпитальной летальности.
Лейкоцитарный индекс интоксикации подсчитывался по формуле Я.Я.Кальф-Калифа (1941).
Уровень веществ средней молекулярной массы определяли на спектрофотометре при длине волны поглощения 254 нм (Габриэлян Н.И. и др., 1981).
Бактериологическое исследование содержимого брюшной полости проводилось на кровяном агаре. Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам определялась методом диффузии в агаре Мюллер-Хинтона с использованием стандартных дисков.
Во всех группах для полученных показателей определялось среднее значение параметра со стандартной ошибкой или доверительным интервалом. Статистическая значимость различий между сравниваемыми величинами оценивалась по критерию Стьюдента (t) или С учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений использовался критерий вероятности р < 0,017.
С целью определения информационной ценности шкал и маркеров эндотоксикоза использовался метод ROC-анализа (Metz, 1978). Калибровка
9
исследуемых шкал оценивалась с помощью коэффициента детерминации R2. Также была рассчитана средняя относительная ошибка прогноза (Сергиенко В.И. и др., 2001) и SMR (Standardized Mortality Ratio).
2. Результаты исследования и их обсуждение 2.1. Оценка тяжести состояния больных с распространенным гнойным перитонитом на основе критериев сепсиса
Критерии сепсиса ACCP/SCCM в настоящее время получили мировое признание. Наличие инфекции и ССВО при распространенном гнойном перитоните очевидно и поэтому он соответствует всем критериям абдоминального сепсиса. Таким образом, разделение больных с распространенным гнойным перитонитом по степени тяжести на основе критериев сепсиса ACCP/SCCM должно отражать сущность перитонита как прогрессирующего инфекционно-воспалительного процесса. К преимуществам предложенного подхода относится тот факт, что разделение стадий сепсиса характеризуется четкими и согласованными критериями, а необходимые для оценки клинические и лабораторные данные входят в стандартный набор при обследовании больного.
В работах многих авторов были предприняты попытки выделить факторы, определяющие исход абдоминального сепсиса. Суммируя данные разных исследований можно выделить несколько наиболее часто упоминающихся независимых факторов риска летального исхода при абдоминальном сепсисе: возраст больного, наличие тяжелой сопутствующей патологии, время от начала заболевания до начала хирургического лечения, наличие и выраженность полиорганной недостаточности в начале лечения, количество баллов по универсальным оценочным шкалам.
Выделенные нами группы больных в 1-е сутки нахождения в ОИТ были оценены по основным независимым факторам риска летального исхода (табл. 1). Для оценки исследуемых больных по прогностическим шкалам были 10
выбраны наиболее распространенные системы из тех, которые используют при перитоните (SAPS II, APACHE II, SOFA, MPI). Их высокая эффективность была доказана в больших многоцентровых исследованиях.
Таблица 1
Сравнительная характеристика исследуемых групп больных по факторам
риска летального исхода при перитоните
Показатель Сепсис (1 группа) Тяж. сепсис (2 группа) Септ, шок (3 группа) Всего
Возраст, лет 39,8±1,9 52,4±2,2* 64,6±2,1**'# 49,6±1,4
Сопутствующая патология, % 45,3±5,4 55,6±6,3 82,2±5,7*'** 57,2±3,6
Длительность перитонита, часы 15,9±1,9 18,6±2,6 23,4±4,4 18,4±1,6
ПОНт 0,95±0,09 1,95±0,13* 4,13±0,20**'# 2,02±0,12
SAPS II 17,6±0,8 27,7±1,4* 52,3±2,1**'* 28,8±1,2
APACHE II 6,0±0,5 8,7±0,7* 17,2±0,9**'* 9,6±0,6
SOFA 1,8±0,1 3,4±0,2* 9,3±0,5**'* 5,0±0,3
MPI 19,4±0,6 23,6±0,7* 1 32,3±0,7**'* 23,9±0,5
Примечание: f - количество систем с дисфункцией/недостаточностью органов на 1 больного (шкала SOFA >1 балла); статистическая значимость различий (р<0,01): * - между 2 и 1, ** - между 3 и 2, # - между 3 и 1 группами.
От первой к третьей группе было отмечено увеличение средних значений всех исследуемых факторов риска. Проведенный математический анализ показал, что исследуемые группы по большинству из этих показателей имеют статистически значимые различия, соответствующие тяжести абдоминального сепсиса.
Таким образом, проведенный анализ межгрупповых различий по основным факторам риска госпитальной летальности показал, что исходная оценка больных с распространенным гнойным перитонитом на основе критериев сепсиса ACCP/SCCM обеспечивают достоверную стратификацию больных по степени тяжести состояния на три группы: неосложненный абдоминальный сепсис, тяжелый абдоминальный сепсис, абдоминальный сепсис, осложненный развитием септического шока.
2.2. Маркеры эндотоксикоза как критерий тяжести
абдоминального сепсиса
С целью установления эффективности использования исходного уровня ЛИИ и ВСММ254 плазмы крови для определения тяжести состояния больных с распространенным гнойным перитонитом был проведен ROC-анализ исследуемых показателей в отношении оценки риска госпитальной летальности (рис. 1), а также рассчитаны средние значения ЛИИ и ВСММ254 в зависимости от тяжести абдоминального сепсиса (табл. 2). ЛИИ был определен у 194 человек, уровень у 81 человека.
Проведенный нами ROC-анализ исходного уровня ЛИИ и ВСММ254 наглядно показал низкую чувствительность и специфичность этих показателей для прогноза госпитальной летальности. Площадь под характеристической кривой для обоих маркеров эндотоксикоза значительно меньше 0,8. Статистически значимых различий между показателями нет.
Проведенный сравнительный анализ исследуемых групп больных по среднему значению уровня маркеров эндотоксикоза выявил, что величина ЛИИ в первые сутки послеоперационного периода не зависела от исходной тяжести перитонита. Значение уровня у больных с неосложненным
сепсисом было меньше, чем у больных с ПОН (р<0,017). Однако статистически значимой разницы для ВСММ между 2-й и 3-й группами выявлено не было. 12
100
mQ
В 80
о я
ё бо 1>
» 40
о я
& 20 0
0 20 40 60 80 100 1 ОО-Спещф raí юс гь
Рис. 1. ROC-анализ ЛИИ и ВСММ254 (площадь под ROC-кривой для ЛИИ равна 0,59, для ВСММ - 0,63)
Таблица 2
Показатели эндогенной интоксикации у исследуемых больных в 1-е сутки нахождения в ОИТ (М±т, р)
Показатель Сепсис (1 группа) Тяж. сепсис (2 группа) Септ, шок (3 группа)
ЛИИ 8,7±0,9 8,0±0,8 9,9±1,9
ВСММ254, усл. ед. 0,41 ±0,02 0,50±0,03* 0,58±0,05*
Примечание: Статистическая значимость различий (р<0,017): * - между 2 и 1
группами, # - между 3 и 1 группами.
Таким образом, полученные результаты позволяют утверждать, что исходное значение ЛИИ и ВСММ254 плазмы крови при распространенном гнойном перитоните имеют низкую прогностическую значимость для
определения тяжести состояния больного и оценки риска госпитальной летальности.
2.3. Алгоритм дифференцированного подхода к интенсивной терапии
распространенного перитонита и результаты лечения
Стратификация больных с распространенным перитонитом по критериям сепсиса ACCP/SCCM позволяет быстро и адекватно оценить тяжесть состояния больного, что дает возможность своевременно определить необходимый комплекс методов интенсивной терапии и придать лечению опережающий характер. Нами предложен алгоритм дифференцированного подхода к интенсивной терапии распространенного перитонита, базирующийся на исходной оценке тяжести состояния больного по критериям сепсиса ACCP/SCCM (табл. 3). Выбор методов лечения осуществлялся на основании собственного опыта и результатов рандомизированных клинических исследований. Анализ частоты использования выделенных методов лечения в исследуемых группах больных показал, что степень интенсивности проводимой терапии в целом соответствовала принципу дифференцированного подхода.
Общая частота развития послеоперационных осложнений в исследуемой популяции составила 24,2%, при этом у больных с ПОН они встречались чаще (р<0,017), чем при неосложненном сепсисе. Релапаротомия или санационно-диагностическая лапароскопия потребовались у 12,9% пациентов, причем в подгруппе больных с септическим шоком в 20,0% случаев. Средняя продолжительность нахождения больных в ОИТ составила 5,8±0,4 суток, а в стационаре 20,1± 1,9 суток. При этом больные с тяжелым сепсисом также статистически достоверно (р<0,017) дольше находились в ОИТ и клинике, чем пациенты с неосложненным сепсисом.
Таблица 3
Выбор методов интенсивной терапии в зависимости от тяжести абдоминального сепсиса
Методы интенсивной терапии Сепсис Тяж. сепсис Септ, шок
Вазопрессорная и инотропная поддержка - - +
Инвазивный мониторинг гемодинамики - - +
Продленная ИВЛ - ± +
Стартовая антибакт. терапия Препараты выбора + ± -
Препараты резерва - ± +
Антианаэробный препарат + + +
Зонд для декомпрессии и лаважа тонкого кишечника ± + +
Селективная деконтаминация кишечника ± + +
Продленная эгшдуральная анальгезия + + +*
Полное парентеральное питание ± + +*
Раннее энтеральное питание + + +
Гепаринотерапия + + +
Профилактика стрессовых язв ± + +
Иммунокоррекция - ± +
Применение экстракорпорального очищения крови - ± +
Примечание: ± - с учетом дополнительных показаний; * — часто возникают относительные противопоказания
Интегральным показателем эффективности лечения является госпитальная летальность, которая в целом по исследованным больным составила 19,1%. Наиболее часто летальный исход отмечался у больных с
перфоративной опухолью толстого кишечника — 31,3 %. В группе больных с неосложненным сепсисом летальность равна 3,5%, при тяжелом сепсисе 9,5%, при септическом шоке 62,2%. По данным научного обзора, проведенного Matot et а1. (2001), соответствующие показатели летальности в общей популяции больных с сепсисом находятся в диапазоне 0-36%, 18-52% и 46-82%.
В 1-3 сутки послеоперационного периода ведущей непосредственной причиной смерти являлся септический шок (29,7% от всех погибших пациентов), в 4-14 сутки прогрессирование ПОН (27,0%), через 15 и более суток - кишечные свищи и другие причины (21,6%).
Из полученных нами данных становится очевидно, что ведущей причиной смерти у больных с распространенным гнойным перитонитом является септический шок, который в настоящее время является центральной проблемой защиты больных с абдоминальным сепсисом.
Данные большинства авторов по летальности при распространенном перитоните имеют широкий диапазон и находятся в пределах 13-40%. Большой разброс показателей летальности во многом обусловлен неоднородностью исследуемых групп больных. Одной из основных задач прогностических шкал как раз является стандартизация изучаемой популяции больных. Нами был проведен сравнительный анализ госпитальной летальности в исследуемой популяции с данными других авторов на основе стандартизации исходной тяжести состояния с помощью универсальных прогностических систем. Полученные нами показатели в целом соответствуют результатам интенсивной терапии абдоминального сепсиса в клиниках развитых стран. Это позволяет считать, что предложенный нами алгоритм дифференцированного подхода к интенсивной терапии распространенного гнойного перитонита позволяет получить оптимальные на данный момент времени результаты лечения абдоминального сепсиса.
2.4. Достоверность прогноза госпитальной летальности
Для выбора прогностической шкалы, наиболее адаптированной к больным с распространенным гнойным перитонитом, был проведен сравнительный анализ четырех, наиболее часто используемых оценочных систем (SAPS II, APACHE II, MPI, SOFA).
Таблица 4
Сравнение прогностических возможностей шкал SAPS II, APACHE II, MPI и SOFA
Шкала Площадь под ROC-кривой R2 Средняя относительная ошибка прогноза (%±о)
SAPS II 0,82 0,89 -10,5±8,5
APACHE II 0,87 0,87 -6,8±12,2
MPI 0,85 0,38* -64,2±15,2*'**
SOFA 0,88 - -
Примечание: # - R для MPI не имеет статистической значимости (р=0,057);
Статистическая значимость различий (р<0,01): * - между MPI и SAPS И, ** - между MPI и APACHE И.
С целью оценки чувствительности и специфичности исследуемых шкал в
определении риска госпитальной летальности был выполнен ЯОС-анализ
количества баллов для каждой оценочной системы в 1-е сутки
послеоперационного периода (табл. 4). Для оценки соответствия
прогнозируемой и фактической летальности все больные были
стратифицированы по прогнозируемой летальности с 10% интервалом и
рассчитаны соответствующие значения фактического исхода. Степень
выраженности связи между полученными вариационными рядами была
оценена с помощью коэффициента детерминации (Я2) и средней
относительной ошибки прогноза (табл. 4). В табл. 5 представлена
сравнительная оценка фактического и прогнозируемого исхода во всей
17
популяции исследуемых больных, определено значение SMR для каждой шкалы.
Значения площади под полученными ЯОС-кривыми находятся в диапазоне от 0,8 до 0,9, при этом различия между системами статистически недостоверны. Полученные результаты свидетельствуют о том, что все изучаемые шкалы характеризуются высокой диагностической способностью в определении прогноза госпитальной летальности.
Таблица 5
Сравнительная оценка фактического и прогнозируемого исхода в
исследуемой популяции больных.
Шкала Фактическая летальность, % Прогнозируемая летальность, % Р SMR
SAPS II 19,1 9,6 0,014 1,99
APACHE II 19,1 18,9 1,000 1,01
MPI 19,1 33,6 0,002 0,57
По нашим данным, количество баллов по шкале SOFA свыше 6 характеризуется высоким риском летального исхода (76%) с минимальным количеством ложноположительных результатов (6,1%). Учитывая небольшое количество необходимых лабораторных данных для данной шкалы и ее предназначение для индивидуальной оценки выраженности ПОН, целесообразно признать шкалу SOFA наиболее удобной прогностической системой для практического применения.
Оценка коэффициента детерминации и средней относительной ошибки
прогноза выявила, что шкалы SAPS II и APACHE II имеют высокую степень
корреляции между фактической и прогнозируемой летальностью (различия
между шкалами статистически незначимы). Однако на уровне популяции
полное совпадение прогнозируемой и фактической летальности было
выявлено при оценке риска неблагоприятного исхода на основе шкалы 18
APACHE II (р=1,0). В то же время аналогичные показатели для шкал SAPS II и MPI статистически достоверно различаются (р<0,014). Показатель SMR объективизирует эти соотношения.
Таким образом, все исследуемые шкалы характеризуются высокой чувствительностью и специфичностью при прогнозировании риска госпитальной летальности, но наибольшей точностью прогноза обладает шкала APACHE И. Для индивидуальной оценки выраженности ПОН у больных с тяжелым сепсисом целесообразно использовать шкалу SOFA.
ВЫВОДЫ
1. Оценка вторичного распространенного гнойного перитонита на основе критериев сепсиса ACCP/SCCM позволяет оперативно и адекватно стратифицировать пациентов по тяжести состояния. Выделенные группы больных с неосложненным абдоминальным сепсисом, тяжелым абдоминальным сепсисом и абдоминальным сепсисом, осложненным развитием септического шока, имеют статистически значимые различия в возрасте больных, выраженности полиорганной дисфункции/недостаточности, количестве баллов по универсальным оценочным системам (SAPS II, APACHE II, SOFA, MPI).
2. Лейкоцитарный индекс интоксикации и содержание веществ средней молекулярной массы (длина волны поглощения 254 нм) в плазме крови в первые сутки послеоперационного периода имеют низкие значения чувствительности и специфичности для определения риска госпитальной летальности в популяции пациентов с распространенным гнойным перитонитом и не обеспечивают исходной стратификации больных по тяжести состояния.
3. Предложенный нами алгоритм дифференцированного подхода к интенсивной терапии распространенного гнойного перитонита на основе критериев сепсиса ACCP/SCCM позволяет достигнуть уровня
19
госпитальной летальности, соответствующего современным результатам лечения абдоминального сепсиса.
4. Широко используемые в отделениях интенсивной терапии системы оценки тяжести состояния пациентов с распространенным гнойным перитонитом (SAPS II, APACHE II, SOFA, MPI) характеризуются высокими значениями чувствительности и специфичности в определении риска госпитальной летальности на популяционном уровне, однако наибольшей точностью прогноза обладает шкала APACHE И.
Практические рекомендации
1. Тяжесть состояния пациентов с распространенным гнойным перитонитом необходимо оценивать на основе критериев сепсиса ACCP/SCCM: неосложненный сепсис, тяжелый сепсис и тяжелый сепсис, осложненный септическим шоком. Использовать с этой целью неспецифические маркеры эндотоксикоза ЛИИ и ВСММ нецелесообразно, так как они не отражают достоверно степень тяжести заболевания.
2. Разделение больных на 3 группы по тяжести абдоминального сепсиса позволяет рекомендовать предложенный алгоритм дифференцированного подхода к интенсивной терапии распространенного гнойного перитонита.
3. Исходное состояние больного с распространенным перитонитом, соответствующее тяжелому сепсису, осложненному септическим шоком (либо количество баллов по шкале SOFA свыше 6), характеризуется высоким риском летального исхода и является показанием для применения методов интенсивной терапии, используемых при наиболее тяжелых формах инфекции (вазопрессорная и инотропная поддержка, инвазивный мониторинг гемодинамики, продленная искусственная вентиляция легких, деэскалационная антибактериальная терапия препаратами группы резерва, лаваж и селективная деконтаминация кишечника, продленная эпидуральная анальгезия, полное парентеральное питание с переходом на
раннее энтеральное питание, гепаринотерапия и профилактика стрессовых язв, применение методов экстракорпорального очищения крови, иммунокоррекция препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения).
4. Мониторинг оценки тяжести состояния и эффективности лечения больного с распространенным перитонитом целесообразно осуществлять с использованием шкалы SOFA.
5. При проведении клинических исследований и анализе полученных результатов лечения в популяции больных с абдоминальным сепсисом оценка должна осуществляться на основе шкалы APACHE II.
Список опубликованных научных работ по теме диссертации
1. Борисов Д.Б. Принципы прогнозирования и выбор схемы интенсивной терапии разлитого перитонита / Недашковский Э.В., Борисов Д.Б. // Вестник интенсивной терапии.-2002.-К5.-С.34.
2. Борисов Д.Б. Дифференцированный подход к интенсивной терапии разлитого перитонита / Недашковский Э.В., Борисов Д.Б. // Тез. докл. на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов.-Омск.-2002.-С.197-198.
3. Борисов Д.Б. Основные принципы интенсивной терапии разлитого перитонита / Недашковский Э.В., Борисов Д.Б. // Тез. докл. на областной научно-практической конференции «Хирургическая инфекция».-Архангельск.-2002.-С.21-22.
4. Борисов Д.Б. Клинический опыт применения гемофильтрации в интенсивной терапии септического шока / Недашковский Э.В., Утробин Ю.К., Богданов С.Н., Борисов Д.Б. // Тез. докл. на первом объединенном конгрессе «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза».-Москва.-2002.-С. 100-101.
5. Борисов Д.Б. Современные' аспекты патогенеза и интенсивной терапии абдоминального сепсиса / Недашковский Э.В., Киров М.Ю., Борисов Д.Б. // Тез. докл. на II съезде межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада. -Архангельск.-2003 -С. 152-153.
6. Борисов Д.Б. Тяжесть абдоминального сепсиса и алгоритмы интенсивной терапии / Борисов Д.Б., Недашковский Э.В. //там же.-С.159-162.
7. Борисов Д.Б. Тяжелый сепсис и септический шок: патогенез, оценка состояния больного и интенсивная терапия / Киров М.Ю., Кузьков В.В., Борисов Д.Б., Недашковский Э.В. // Тез. докл. на научно-практической конференции «Актуальные аспекты клинической медицины в деятельности ГКБ №1».-Архангельск.-2003.-С.57-64.
8. Борисов Д.Б. Алгоритм искусственного питания при разлитом перитоните / Борис ов Д.Б., Недашковский Э.В. // там же.-С.23-25.
9. Борисов Д.Б. Прогноз риска госпитальной летальности у больных с распространенным перитонитом / Борисов Д.Б. // Бюллетень Северного государственного медицинского университета.-Архангельск.-2004.-№1 .-С.37-39.
Подписано в печать 24.09.04. Формат 60 х 84/jg. Гарнитура Times New Roman Cyr. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 0,8. Тираж 100 экз. Заказ № 998
Издательский центр СГМУ
г. Архангельск, пр, Троицкий, 51, каб. 330 Телефон (8182) 206-190
»1796*
РНБ Русский фонд
2005-4 12983
Оглавление диссертации Борисов, Дмитрий Борисович :: 2004 :: Архангельск
Список сокращений
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Этиология, патогенез и классификация перитонита
1.2. Оценка тяжести состояния больного и прогноз исхода заболевания
1.3. Принципы интенсивной терапии перитонита
1.4. Летальность при распространенном перитоните
Глава II. Объект и методы исследования
2.1. Объект исследования
2.2. Методы исследования
Глава III. Результаты исследования и их обсуждение
3.1. Оценка тяжести состояния больных как критерий прогноза и определения лечебной тактики
3.1.1. Этиология перитонита и характер оперативного вмешательства
3.1.2. Оценка тяжести перитонита на основе критериев сепсиса
3.2. Маркеры эндотоксикоза как критерий тяжести абдоминального сепсиса
3.3. Алгоритм дифференцированного подхода к интенсивной терапии распространенного перитонита и результаты лечения
3.3.1. Алгоритм дифференцированного подхода к интенсивной терапии
3.3.2. Результаты лечения распространенного перитонита
3.4. Достоверность прогноза госпитальной летальности 98 Заключение 108 Выводы 114 Практические рекомендации 115 Список литературы 117 Приложения
Список сокращений
ВСММ - вещества средней молекулярной массы
ВЭБ - водно-электролитный баланс
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия
КЩР - кислотно-щелочное равновесие
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
ОИТ - отделение интенсивной терапии
ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром
ПОН - полиорганная недостаточность
ППП - полное парентеральное питание
ПЭА - продленная эпидуральная анальгезия
ССВО - синдром системного воспалительного ответа
ACCP/SCCM - American College of Chest Physicians/Society of Critical Care
Medicine, Американское общество пульмонологов/Общество специалистов критической медицины
APACHE II - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation, шкала острых и хронических физиологических расстройств
MPI - Mannheim Peritonitis Index, Маннгеймский перитонеальный индекс ROC-анализ - Receiver Operating Characteristic analysis
ROC-кривая - Receiver Operating Characteristic curve, характеристическая кривая SAPS II - Simplified Acute Physiologic Score, упрощенная шкала острых физиологических расстройств
SOFA - Sequential Organ Failure Assessment, шкала оценки последовательной органной недостаточности
Введение диссертации по теме "Хирургия", Борисов, Дмитрий Борисович, автореферат
Острый перитонит - это фазио протекающее воспалительное поражение брюшинного покрова, захватывающее отдельные области или всю поверхность брюшины. Оно характеризуется тяжелым кишечным парезом, эндогенной интоксикацией и расстройствами гомеостаза, на фоне которых развиваются нарушения системного и регионарного кровообращения, легочного газообмена, функции печени и почек [76].
Актуальность проблемы. За проблемой перитонита прочно закрепился эпитет «нестареющая», что объясняется сохраняющейся высокой летальностью при этом заболевании. В большинстве публикаций, посвященных лечению распространенного перитонита, показатель летальности колеблется в пределах 1340% [80, 81, 99, 150, 187], а при наиболее тяжелых формах достигает 40-80% [1, 142, 156]. Повысить эффективность лечения перитонита можно за счет лучшего понимания этиологии и патогенеза внутрибрюшной инфекции, а также стремления к опережающему характеру интенсивной терапии на основе объективной оценки исходного состояния больного. Наиболее часто для определения тяжести перитонита используют его классификацию [18, 55, 67, 76], некоторые маркеры эндотоксикоза [24, 50], а также многокомпонентные прогностические системы оценки риска госпитальной летальности [73, 95]. Однако подобные методы определения тяжести заболевания имеют и существенные недостатки, затрудняющие их практическое использование. Например, градация перитонита по степени тяжести на основе клинической оценки и существующих классификаций характеризуется субъективностью и отсутствием четких критериев [23, 52], а использование многокомпонентных прогностических систем оценки риска госпитальной летальности требует расширенного лабораторного обследования и обычно не подходит для индивидуального прогноза [2, 145]. Большинство из существующих в настоящее время маркеров эндотоксикоза малоинформативны или недоступны для рутинного применения в клинической практике [57, 88]. Таким образом, для оперативной и точной оценки тяжести перитонита необходим поиск новых, патогенетически обоснованных диагностических критериев.
Объективная оценка исходного состояния больного позволяет создать алгоритм дифференцированного подхода к интенсивной терапии в зависимости от тяжести заболевания и обеспечивает условия для опережающего характера лечебных мероприятий. На сегодняшний день признано, что интенсивная терапия должна носить стандартизованный характер [159], опираясь на принципы Evidence Based Medicine - медицины, основанной на доказательствах.
Несмотря на то, что большинство многокомпонентных оценочных систем имеют ограничения для рутинного практического применения, использование прогностических шкал на уровне популяции пациентов ОИТ является обязательным условием при клинических исследованиях. В опубликованных работах, посвященных перитониту, авторы отдают предпочтение нескольким шкалам, созданным для разных целей и тестированных на разных популяциях больных [17, 132, 133]. В данной ситуации возникает вопрос о выборе оценочной системы, которая наиболее адаптирована к пациентам с распространенным перитонитом.
Таким образом, в настоящее время есть потребность в объективной оценке тяжести состояния больных с распространенным перитонитом, разработке алгоритма дифференцированного подхода к интенсивной терапии на основе принципов доказательной медицины и выборе наиболее адаптированной для перитонита прогностической системы.
Цель исследования. Оптимизировать тактику лечения распространенного гнойного перитонита на основе нового подхода к оценке тяжести состояния больного, дифференцированной интенсивной терапии и достоверного прогноза госпитальной летальности.
Задачи исследования:
1. Оценить новый подход к определению тяжести распространенного гнойного перитонита на основе критериев сепсиса ACCP/SCCM.
2. Изучить значение исходного уровня неспецифических маркеров эндогенной интоксикации (ЛИИ и ВСММ254 плазмы крови) для определения тяжести перитонита и риска госпитальной летальности.
3. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к интенсивной терапии распространенного гнойного перитонита, основанный на исходной оценке тяжести абдоминального сепсиса, и оценить его эффективность.
4. Определить достоверность прогноза госпитальной летальности при использовании многокомпонентных прогностических шкал (APACHE II, SAPS И, SOFA, MPI) у больных с распространенным перитонитом.
Научная новизна работы. На основе клинического материала изучен и аргументирован новый подход к оценке тяжести распространенного гнойного перитонита на основании критериев сепсиса Американского общества пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (ACCP/SCCM).
Показано отсутствие диагностической значимости исходного уровня лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и веществ средней молекулярной массы (ВСММ254) плазмы крови для оценки тяжести состояния и прогноза госпитальной летальности у больных с распространенным гнойным перитонитом.
Проведена сравнительная оценка многокомпонентных прогностических систем APACHE II, SAPS II, MPI и SOFA в популяции больных с вторичным распространенным гнойным перитонитом и выявлено, что наибольшей точностью прогноза госпитальной летальности обладает шкала APACHE II.
Практическая значимость работы. Представленный подход к определению тяжести распространенного гнойного перитонита по критериям сепсиса ACCP/SCCM позволяет быстро и достоверно оценить состояние больного на основании клинических критериев, доступных для применения в ЛПУ всех уровней.
Сформулирован алгоритм дифференцированного подхода к интенсивной терапии распространенного гнойного перитонита на основе исходной оценки тяжести состояния больного по критериям сепсиса ACCP/SCCM.
Определен спектр микровозбудителей вторичного распространенного гнойного перитонита у больных, находившихся на лечении в ОИТ МУЗ «Первая городская клиническая больница» г.Архангельска, что позволяет оценить адекватность стартовой эмпирической антибактериальной терапии.
Доказано, что при оценке прогноза госпитальной летальности в популяции больных с абдоминальным сепсисом целесообразно использовать шкалу APACHE И.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Оперативная и общедоступная оценка состояния больных с распространенным гнойным перитонитом по степени тяжести может осуществляться на основе клинических критериев сепсиса, предложенных ACCP/SCCM.
2. Исходный уровень веществ средней молекулярной массы (длина волны поглощения 254 нм) в плазме крови и лейкоцитарный индекс интоксикации не обеспечивают достоверной оценки тяжести распространенного гнойного перитонита.
3. Предложенный алгоритм дифференцированного подхода к интенсивной терапии распространенного гнойного перитонита позволяет получить оптимальные на данный момент результаты лечения.
4. Среди наиболее распространенных многокомпонентных прогностических систем шкапа APACHE II обеспечивает наиболее точную оценку риска госпитальной летальности на уровне популяции больных с абдоминальным сепсисом.
Апробация работы и реализация результатов исследования. Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на IV Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии» (Геленджик, 2002); на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); на областной научно-практической конференции «Хирургическая инфекция» (Архангельск, 2002); на II съезде межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (Архангельск, 2003); на заседании Архангельской областной ассоциации врачей анестезиологов и реаниматологов (2004); на расширенном заседании проблемной комиссии по хирургическим болезням Северного государственного медицинского университета (2004).
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Работа выполнена по программе НИР «Здоровье населения Европейского Севера» (Номер государственной регистрации 01200302383).
Рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе диссертационного исследования данных, внедрены в практику МУЗ «Первая городская клиническая больница» г.Архангельска (акт внедрения от 10.05.2004г.) и используются в учебно-методическом процессе кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Северного государственного медицинского университета (акт внедрения от 11.05.2004г.).
Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация интенсивной терапии распространенного гнойного перитонита: оценка тяжести, дифференцированный подход, достоверность прогноза"
Выводы
1. Оценка вторичного распространенного гнойного перитонита на основе критериев сепсиса ACCP/SCCM позволяет оперативно и адекватно стратифицировать пациентов по тяжести состояния. Выделенные группы больных с неосложненным абдоминальным сепсисом, тяжелым абдоминальным сепсисом и абдоминальным сепсисом, осложненным развитием септического шока, имеют статистически значимые различия в возрасте больных, выраженности полиорганной дисфункции/недостаточности, количестве баллов по универсальным оценочным системам (SAPS II, APACHE II, SOFA, MPI).
2. Лейкоцитарный индекс интоксикации и содержание веществ средней молекулярной массы (длина волны поглощения 254 нм) в плазме крови в первые сутки послеоперационного периода имеют низкие значения чувствительности и специфичности для определения риска госпитальной летальности в популяции пациентов с распространенным гнойным перитонитом и не обеспечивают исходной стратификации больных по тяжести состояния.
3. Предложенный нами алгоритм дифференцированного подхода к интенсивной терапии распространенного гнойного перитонита на основе критериев сепсиса ACCP/SCCM позволяет достигнуть уровня госпитальной летальности, соответствующего современным результатам лечения абдоминального сепсиса.
4. Широко используемые в отделениях интенсивной терапии системы оценки тяжести состояния пациентов с распространенным гнойным перитонитом (SAPS II, APACHE II, SOFA, MPI) характеризуются высокими значениями чувствительности и специфичности в определении риска госпитальной летальности на популяционном уровне, однако наибольшей точностью прогноза обладает шкала APACHE II.
Практические рекомендации
1. Тяжесть состояния пациентов с распространенным гнойным перитонитом необходимо оценивать на основе критериев сепсиса ACCP/SCCM: неосложненный сепсис, тяжелый сепсис и тяжелый сепсис, осложненный септическим шоком. Использовать с этой целью неспецифические маркеры эндотоксикоза ЛИИ и ВСММ нецелесообразно, так как они не отражают достоверно степень тяжести заболевания.
2. Разделение больных на 3 группы по тяжести абдоминального сепсиса позволяет рекомендовать предложенный алгоритм дифференцированного подхода к интенсивной терапии распространенного гнойного перитонита.
3. Исходное состояние больного с распространенным перитонитом, соответствующее тяжелому сепсису, осложненному септическим шоком (либо количество баллов по шкале SOFA свыше 6), характеризуется высоким риском летального исхода и является показанием для применения методов интенсивной терапии, используемых при наиболее тяжелых формах инфекции (вазопрессорная и инотропная поддержка, инвазивный мониторинг гемодинамики, продленная искусственная вентиляция легких, деэскалационная антибактериальная терапия препаратами группы резерва, лаваж и селективная деконтаминация кишечника, продленная эпидуральная анальгезия, полное парентеральное питание с переходом на раннее энтеральное питание, гепаринотерапия и профилактика стрессовых язв, применение методов экстракорпорального очищения крови, иммунокоррекция препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения).
4. Мониторинг оценки тяжести состояния и эффективности лечения больного с распространенным перитонитом целесообразно осуществлять с использованием шкалы SOFA.
5. При проведении клинических исследований и анализе полученных результатов лечения в популяции больных с абдоминальным сепсисом оценка должна осуществляться на основе шкалы APACHE II.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Борисов, Дмитрий Борисович
1. Авакимян В.А., Коровин А.Я., Дидигов М.Т., Половинко И.Н. Непрямое электрохимическое окисление в лечении распространенного толстокишечного перитонита//Вестник интенсивной терапии.-2002.-N5.-C.93-95.
2. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Применение шкал оценки тяжести в интенсивной терапии и пульмонологии//Пульмонология.-2001 -N1 -С.77-91.
3. Аквилар X. Торакальная эпидуральная блокада/Млстуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (4-й выпуск): Пер. с англ.-Архангельск-Тромсё.: Изд-во Универ. клиники г.Тромсе, 1997.-83-90 с.
4. Ашрафов Р.А., Давыдов М.И. Дренирование и лаваж брюшной полости, декомпрессия и лаваж полых органов желудочно-кишечного тракта в лечении перитонита//Хирургия.-2001 .-N2.-C.56-59.
5. Банин В.В., Сынкова Н.В. Механизм образования отека стенки тонкой кишки при перитоните//Эфферентная терапия.-1995.-Т.1, N3.-C.46-52.
6. Барков Д. Новые концепции лечения отека легких//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (6-й выпуск): Пер. с англ.-Архангельск.: Изд-во АГМА, 2000.- 126-131 с.
7. Белобородов В.Б. Актуальные аспекты антимикробной терапии хирургических инфекций/УИнфекции в хирургии.-2003.-Ш.-С.28-30.
8. Беляков Н.А., Михайлович В. А., Соломенников А.В. Проницаемость кишечника на фоне энтеросорбции при перитоните/УЭфферентная терапия.-1995.-Т.1, N1.-C.44-48.
9. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Савченко З.И. и др. Лечение тяжелых форм распространенного перитонита//Хирургия .-2003. -N8. С. 5 6-5 9.
10. Бурштейн С. Питание тяжело больных: когда, как и сколько//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (3-й выпуск): Пер. с англ.-Архангельск-Тромсё.: Изд-во Универ. клиники г.Тромсе, 1995.-119-124 с.
11. Валлет Б. Роль кишечника в полиорганной недостаточности//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (5-й выпуск): Пер. с англ.-Архангельск.: Изд-во АГМА, 1998.-202-206 с.
12. Вишницкий Д.А. Анализ информационной значимости некоторых характеристик эндотоксикоза и шкал оценки тяжести состояния при сепсисе: Дис . канд. мед. наук.-Екатеринбург, 2002.-120 с.
13. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез.-СПб.: Эскулап, 2002.-272 с.
14. Вретлинд А., Суджян А.В. Внутривенное питание.-Москва-Стокгольм, 1984.298 с.
15. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему. Стратегия и тактика лечения, (часть 2)//Вестник интенсивной терапии.-1997.-Ш-2.-С.73-79.
16. Гельфанд Б.Р., Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Романовский Ю.Я. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме//Вестник интенсивной терапии.-2004.->П.-С.58-69.
17. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции //Анестезиология и реаниматология.-2000.-Ш.-С.29-33.
18. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит.- М.: Медицина, 1992.-224 с.
19. Григорьев Е.Г., Коган А.С. Хирургия тяжелых гнойных процессов.-Новосибирск.: Наука, 2000.-314 с.
20. Гридчик И.Е, Закиров Д.Б, Пар В.И. К прогнозу течения абдоминального сепсиса//Вестник интенсивной терапии.-2004.->П.-С.32-36.
21. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия.- М.: Триада-Х, 2000.496 с.
22. Добрица В.П, Ботерашвили Н.М, Добрица Е.В. Современные иммуномодуляторы для клинического применения.- СПб.: Политехника, 2001.-251 с.
23. Ерюхин И.А. Хирургия гнойного перитонитаУ/СошШит medicum.-2003.-T.5, N6.-C.337-341.
24. Ерюхин И.А, Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике.- СПб.: Logos, 1995.-304 с.
25. Зайцев А.А. Новые возможности антибактериальной терапии внебольничных интраабдоминальных инфекций//Инфекции в хирургии.-2003.-Ы2.-С.54-57.
26. Зандер И. Нарушения перистальтики в интенсивной медицине причины и терапевтические возможности//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (6-й выпуск): Пер. с англ.-Архангельск.: Изд-во АГМА, 2000.-53-61 с.
27. Звягин А.А, Слепнев С.Ю. Интенсивная терапия хирургического сепсиса//Хирургия.-1999.-N10 .-С. 16-2 0.
28. Исаев Г.Б. Диагностика послеоперационного перитонита//Хирургия.- 2002.-N6.-C.27-29.
29. Кассиль В.Л, Лескин Г.С, Выжигина М.А. Респираторная поддержка: Руководство по искусственной и вспомогательной вентиляции легких в анестезиологии и интенсивной терапии.- М.: Медицина, 1997.-320 с.
30. Кижаева Е.С, Закс И.О. Полиорганная недостаточность в интенсивной терапии//Вестник интенсивной терапии.-2004.-Ш.-С. 14-18.
31. Кирковский В.В., Третьяк С.И., Мерзляков А.Е., Руммо О.О. Коррекция интраинтестинального статуса у больных с распространенным перитонитом// Хирургия.-2000.-№.-С.11-15.
32. Киров М.Ю., Кузьков В.В., Недашковский Э.В. Острое повреждение легких при сепсисе: патогенез и интенсивная терапия.-Архангельск: СГМУ, 2004.-96 с.
33. Костюченко А.Л., Вельских А.Н., Тулупов А.Н. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса СПб.: Фолиант, 2000.-448 с.
34. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений.- СПб.: СпецЛит, 2000.-575 с.
35. Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине.-СПб.:Спецлит, 2000.-332 с.
36. Костюченко К.В. Анализ хирургической тактики при распространённом перитоните//Актуальные вопросы хирургии.-Ярославль, 2003.-С.215-223.
37. Козлов В.К. Иммунопатогенез и цитокинотерапия хирургического сепсиса.-СПб.: Ясный свет, 2002.-48 с.
38. Кулибаба Д.М. Токсико-септический шок при перитоните: Дис. . д-ра мед. наук.-СПб, 1998.-324 с.
39. Кэмпбэлл И. Раннее послеоперационное питание за и против//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (4-й выпуск): Пер. с англ.-Архангельск-Тромсё.: Изд-во Универ. клиники г.Тромсе, 1997.-195-199 с.
40. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник/Под ред.
41. B.В.Меныиикова.-М.: Медицина, 1987.-368 с.
42. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метаболические основы (часть 1)//Вестник интенсивной Tepanrai.-1999.-N2.1. C.8-13.
43. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метаболические основы (часть 2)//Вестник интенсивной терапии.-1999.-№.-С.13-17.
44. Ломидзе Н.Б., Ахметели Т.И. Комплексное лечение острого распространенного перитонита//Хирургия.-1999.-К7.-С.12-15.
45. Малахова М.Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме//Эфферентная терапия.-2000-Т.6, N4.-C.3-14.
46. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Зайнутдинов A.M. и др. Лапароскопические санации брюшной полости в комплексном лечении перитонита//Хирургия.- 2002.-N6.-C.30-33.
47. Марусанов В.Е., Михайлович В.А., Доманская И.А., Гуло С.Л. Характеристика стадий эндогенной интоксикации//Эфферентная терапия.-1995.-Т.1, N2.-C.26-30.
48. Мельцер И.М., Потапов А.Ф., Эверстова Л.В., Кершенгольц Б.М. Показатели эндотоксикоза и неспецифической адаптивной реакции при распространенном перитоните в условиях Крайнего Севера//Анестезиология иреаниматология.-2004.-К2.-С.49-52.
49. Михайлович В.А., Мирошниченко А.Г., Кацадзе М.А. и др. Энтеродекомпрессия и кишечный сорбционный диализ у больных с острым разлитым перитонитом в интраоперационном периоде//Эфферентная терапия-1995.-Т.1, N1.-C.49-53.
50. Никитенко В.И., Захаров В.В., Бородин А.В. и др. Роль транслокации бактерий в патогенезе хирургической инфекции//Хирургия.-2001 .-Ш.-С.бЗ-бб.
51. Оболенский С.В., Малахова М.Я. Лабораторная диагностика интоксикаций в практике интенсивной терапии СПб., 1993.-16 с.
52. Овечкин A.M., Люосев С.В. Тромбоэмболические осложнения в интенсивной терапии и хирургии: способы решения проблемы (аналитический обзор)//Анестезиология и реаниматология.-2004.-N1 .-С.74-78.
53. Очерки хирургии перитонита/Под ред. А.П.Радзиховского.- Киев: Феникс, 2000.-156 с.
54. Петров В.П., Кузнецов И.В., Домникова А.А. Интубация тонкой кишки при лечении больных с перитонитом и кишечной непроходимостью//Хирургия.1999.-N5.-C.41-44.
55. Потапов А.Ф. Микробная флора и чувствительность к антибиотикам при хирургической абдоминальной инфекции//Анестезиология и реаниматология.-2004.-К2.-С.52-54.
56. Распространенный перитонит. Основы комплексного лечения.-М.: Триада-Х, 1998.-144 с./Авт.: Мартов Ю.Б., Подолинский С.Г., Кирковский В.В., Щастный А.Т.
57. Рекомендации по классификации, диагностике, профилактике и лечению сепсиса//Анестезиология и реаниматология.-2002.-Ж.-С.75-76.
58. Рейнхарт К., Мейснер М. Маркеры воспаления при сепсисе: клиническое и терапевтическое значение//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (8-й выпуск): Пер. с англ.-Архангельск.: Правда Севера, 2003.- 251-254 с.
59. Руднов В.А. Вентиляторассоциированная пневмония: дискуссионные вопросы терминологии, диагностики и эмпирической антибиотикотерапии/ЯСлиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2001 .-Т.З, N3 .-С. 198-208.
60. Руднов В.А., Вишницкий Д.А. Сепсис на пороге XXI века? Основные итоги, новые проблемы и ближайшие задачи//Анестезиология и реаниматология2000.-N3.-C.64-69.
61. Руднов В.А., Ножкин С.Н., Галеев Ф.С. и др. Фармакоэпидемиологический анализ лечения абдоминального сепсиса в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Результаты многоцентрового исследования/ТИнфекции в хирургии-2003 .-N2.-C.45-53.
62. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости/Под ред. В.С.Савельева.-М., Триада-Х, 2004.-640 с.
63. Руксин В.В. Гепарины в клинической практике.- СПБ.: ВИОВ, 2000.-28 с.
64. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях.-М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.-256 с.
65. Сидоренко С.В. Микробиологические аспекты хирургических инфекций/ТИнфекции в хирургии-2003.-N1.-C.22-27.
66. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии.-М.: Бионика, 2003.-208 с.
67. Современная нутритивная поддержка в хирургии и интенсивной терапии.-Екатеринбург: ИРА УТК, 2004.-38 с./Авт.: Лейдерман И.Н., Левит А.Л., Левит Д.А., Евреш М.А.
68. Совцов С.А. Основные принципы формирования клинического диагноза при перитонитах//Хирургия.-2001 .-N2.-C. 18-20.
69. Страчунский Л.С. Профиль чувствительности проблемных микроорганизмов в отделениях реанимации и интенсивной TepamiH//Consilium medicum.-2002.-экстра-выпуск-С.6-9.
70. Ташев Х.Р., Аваков В.Е., Сафаров Х.О. Эндогенная интоксикация у больных с острым распространенным перитонитом и проблемы ее коррекции//Хирургия.-2002.- N3.-C.38-41.
71. Тиль А., Хемпельман Г. Новое в профилактике стрессовых язв//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (4-й выпуск): Пер. с англ.-Архангельск-Тромсё.: Изд-во Универ. клиники г.Тромсе, 1997.-270-272 с.
72. Фадеева Т.В., Садохина Л.А., Колмаков С.А. и др. Интестиногенные механизмы патогенеза перитонита//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2000.-Т.10, N3.-C.24-27.
73. Фальке К. Ведение тяжелого ОРДС//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (5-й выпуск): Пер. с англ.-Архангельск.: Изд-во АГМА, 1998.-240-244 с.
74. Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных//Хирургия.-2000.-Ж.-С.58-62.
75. Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной детоксикации при перитоните/Под ред. А.В.Ватазина.-М.: М-ОКО, 1998.-248 с.
76. Цхай В.Ф., Барабаш Р.В., Сорокин Р.В. Послеоперационный перитонит: проблемы профилактики и лечения//Вестник интенсивной терапии.-2002.-N5.-С.105-107.
77. Частная хирургия. T.II/Под ред. Ю.Л.Шевченко.-СПб:СпецЛит, 2000.-496 с.
78. Чернов В.Н., Белик Б.М. Классификация и принципы лечения острого гнойного перитонита//Хирургия.-2002.-N4.-С. 52-56.
79. Чернов В.Н., Белик Б.М., Пушков Х.Ш. Прогнозирование исхода и выбор тактики при распространенном гнойном перитоните//Хирургия.-2004.-Ш.-С.47-50.
80. Шляпников С.А., Ефимова И.С. Вторичный и третичный перитонит: роль антибактериальной терапии в комплексном лечении//Антибиотики и химиотерапия.-2001 .-Т.46, N12.-C.35-41.
81. Шляпников С.А., Федорова В.В. Сравнительная оценка результатов клинико-микробиологических исследований для прогнозирования исхода острого перитонита//Инфекции в XHpypnra.-2003.-N2.-C.40-44.
82. Шуркалин Б.К, Фаллер А.П, Горский В.А, Глушков П.С. Послеоперационные осожнения у больных с перитонитом//Хирургия.-2003.-N4.-C.32-35.
83. Agha A, Bein Т, Frohlich D. et al. "Simplified Acute Physiology Score" (SAPS II) in the assessment of severity of illness in surgical intensive care patients//Chirurg.-2002.-Vol.73, N5.-P.439-442.
84. Anaya D.A, Nathens A.B. Risk factors for severe sepsis in secondary peritonitis//Surg. Infect. (Larchmt.).-2003.-Vol.4, N4.-P.355-362.
85. Arabil Y, Shirawil N.A, Memish Z, at al. Assessment of six mortality prediction models in patients admitted with severe sepsis and septic shock to the intensive care unit: a prospective cohort study//Crit. Care.-2003.-Vol.7, N5.-P.l 16-122.
86. Arndt P, Abraham E. Immunological therapy in sepsis: experimental therapies//Intensive Care Med.-2001.-Vol.27, Suppl.l.-P.104-115.
87. Bailey J, Shapiro M.J. Abdominal compartment syndrome//Crit. Care-2000.-Vol.4, N1.-P.23-29.
88. Barie P.S, Hydo L.J, Fischer E. Development of multiple organ dysfunction syndrome in critically ill patients with perforated viscus. Predictive value of APACHE severity scoring//Arch. Surg.-1996.-Vol. 131, Nl.-P. 37-43.
89. Barriere S.L, Lowry S.F. An overview of mortality risk prediction in sepsis//Crit. Care Med.-1995.-Vol.23, N2.-P.376-393.
90. Berger D, Buttenschoen K. Management of abdominal sepsis/ZLangenbecks Arch. Surg.- 1998.-Vol.383, N1.-P.135-143.
91. Bernard G, Artigas A, Brigham K. et al. Report of the American European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. The Consensus Committee//Intensive Care Med.-1994.-Vol.20, N3.-P.225-232.
92. Billing A., Frohlich D., Schildberg F.W., Prediction of outcome using the Mannheim peritonitis index in 2003 patients. Peritonitis Study Group//Br. J. Surg.-1994.-Vol.81, N2.-P.209-213.
93. Bohnen J. Antibiotic therapy for abdominal infection//World J. Surg-1998.-Vol.22, N2.-P.152-157.
94. Boldt J.Clinical review: hemodynamic monitoring in the intensive care unit//Crit. Care.-2002.-Vol.6, N1.-P.52-59.
95. Bosscha K., Reijnders K., Hulstaert P.F. et al. Prognostic scoring systems to predict outcome in peritonitis and intra-abdominal sepsis//Br. J. Surg.-1997.-Vol.84, N11.-P.1532-1534.
96. Bosscha K., van Vroonhoven T.J., van der Werken C. Surgical management of severe secondary peritonitis//Br. J. Surg.-1999.-Vol.86, N11.-P.1371-1377.
97. Boussat S., Jacques Т., Levy B. et al. Intravascular volume monitoring and extravascular lung water in septic patients with pulmonary edema//Intensive Care Med.-2002.-Vol.28, N6.-P.712-718.
98. Brandi L.S., Sironi A.M., Baldassari R. Hemodynamic and metabolic effects of noradrenaline infusion in a case of hyperdynamic septic shock//Minerva Anestesiol.-1994-Vol.60, N6.-P.329-335.
99. Brugger L.E., Seiler C.A., Mittler M. et al. New approaches to the surgical treatment of diffuse peritonitis//Zentralbl. Chir.-1999.-Vol. 124, N3.-P. 181-186.
100. Brun-Buisson С. The epidemiology of the systemic inflammatory response/ZIntensive Care Med.-2000.-Vol.26, Suppl.l.-P.64-74.
101. Brun-Buisson C., Meshaka P., Pinton P., Vallet B. EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units//Intensive Care Med.-2004.-Vol.30, N4.-P.580-588.
102. Buijk S.E., Bruining H.A. Future directions in the management of tertiary peritonitis//Intensive Care Med.-2002.-Vol.28, N8.-P. 1024-1029.
103. Busund R., Koukline V., Utrobin U., Nedashkovsky E. Plasmapheresis in severe sepsis and septic shock: a prospective, randomised, controlled trial//Intensive Care Med.-2002.-Vol.28,N10.-P. 1434-1439.
104. Calandra Т., Bochud P-Y., Glauser M.P. Antibiotics in sepsis//Intensive Care Med.-2001 .-Vol.27, Suppl. 1 .-P.33-48.
105. Carlet J. Immunological therapy in sepsis: currently available//Intensive Care Med.-2001 .-Vol.27, Suppl. 1 .-P.93-103.
106. Cook D.J. Stress ulcer prophylaxis: gastrointestinal bleeding and nosocomial pneumonia. Best evidence synthesis//Scand. J. Gastroenterol.-l 995.-Vol.210, Suppl.-P.48-52.
107. Cottis R., Magee N., Higgins D.J. Haemodynamic monitoring with pulse-induced contour cardiac output (PiCCO) in critical care//Intensive Crit. Care Nurs-2003-Vol.19, N5.-P.301-307.
108. D Amico R., Pifferi S., Lionetti C. et al. Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critical ill adult patients: systematic review of randomized controlled trials//Br. Med. J.-1998.- Vol.25, N4.-P. 1275-1285.
109. Dellinger E.P., Wertz M.J., Meakins J.L. et al. Surgical infection stratification system for intra-abdominal infection. Multicenter trial//Arch. Surg.-1985.-Vol.120, N1.-P.21-29.
110. Dellinger R.P. Cardiovascular management of septic shock//Crit. Care Med.-2003.-Vol.31, N3.-P.946-955.
111. Dellinger R.P., Bone R.C. To SIRS with love//Crit. Care Med.-1998.-Vol.26, N1.-P.178-179.
112. Di Giantomasso D., May C.N., Bellomo R. Norepinephrine and vital organ blood flow/flntensive Care Med.-2003.-Vol.29, N10.-P.1774-1781.
113. Du В., Chen D., Liu D. Prediction of prognosis of patients with multiple organ dysfunction syndrome by sepsis-related organ failure assessment//Zhonghua Yi Xue ZaZhi.-2001.-Vol.81, N2.-P.78-81.
114. Dupont H., Bourichon A., Paugam-Burtz C. et al. Can yeast isolation in peritoneal fluid be predicted in intensive care unit patients with peritonitis?//Crit. Care Med.-2003 .-Vol.31, N3.-P.752-757.
115. Eggimann P., Francioli P., Bille J. et al. Fluconazole prophylaxis prevents intraabdominal candidiasis in high-risk surgical patients//Crit. Care Med.-1999.-Vol.27, N6.-P.1066-1072.
116. Engel J.M., Junger A., Bottger S. at al. Outcome prediction in a surgical ICU using automatically calculated SAPS II scores//Anaesth. Intensive Care.-2003.-Vol.31, N5.-P.548-554.
117. Ferreira F.L., Bota D.P., Bross A. et al. Serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients//JAMA-2001.-Vol.286, N14.-P.1754-1758.
118. Fowller R.A., Cheung A.M., Marshall J.S. Selective decontamination of degistive tract in critical ill patients/ZIntensive Care Med.-1999.- Vol.25, N11.-P.1323-1326.
119. Friedman G., SilvaE., Vincent J.L. Has the mortality of septic shock changed with time?//Crit. Care Med.-1998.-Vol.26, N12.-P.2078-2086.
120. Garnacho-Montero J., Garcia-Garmendia J.L., Barrero-Almodovar A. et al. Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis//Crit. Care Med.-2003.-Vol.31, N12.-P.2742-2751.
121. GieBling U., Petersen S., Freitag M. at al. Surgical management of severe peritonitis//Zentralbl. Chir.-2002.-Vol. 127.-P.594-597.
122. Grover R., Zaccardelli D., Colice G. et al. An open-label dose escalation study of the nitric oxide synthase inhibitor, NG-methyl-L-arginine hydrochloride (546C88), in patients with septic shock//Crit. Care Med.-1999.-Vol.27, N5.-P.913-922.
123. Hanasawa K. Extracorporeal Treatment for Septic Patients: New Adsorption Technologies and Their Clinical Application//Ther. Apher.-2002.-Vol.6, N4.-P.290.
124. Hoflich C., Volk H.D. Immunomodulation in sepsis//Chirurg.-2002.-Vol.73, N11.-P.l 100-1104.
125. Jimenez M.F., Marshall J.C. Source control in the management of sepsis/Antensive Care Med.-2001.-Vol.27, SuppI.l.-P.49-62.
126. Kelly F, Mulder R. Anaesthesia for the elderly patient/AJpdate in Anaesthesia.-2002.-N15.-P.30-33.
127. Knaus W.A, Draper E.A, Wagner D.P, Zimmerman J.E. APACHE II : A severity of disease classification system//Crit. Care Med.-1985.-Vol.13, N10.-P.818-829.
128. Kologlu M, Elker D., Altun H, Sayek I. Validation of MPI and PIA II in two different groups of patients with secondary peritonitis//Hepatogastroenterology-2001.-Vol.48, N37.-P.147-151.
129. Koperna T, Schulz F. Prognosis and treatment of peritonitis. Do we need new scoring systems?//Arch. Surg.-1996.-Vol.131, N2.-P.180-186.
130. Kress S, Schilling D, Riemann J.F. Concept of stress ulcer prevention. Is rethinking necessary?//Med. Klin. (Munich).-1998.-Vol.93, N8.-P.486-491.
131. Kumar P.S, Rao C.S. Prognosis in intra-abdominal sepsis/Andian J. Gastroenterol.-1995.-Vol.14, Nl.-P.8-10.
132. Le Gall J.R, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European / North American multicenter study//JAMA-1993.-Vol.270, N24.-P.2957-2963.
133. Levy M.M, Fink M.P., Marshall J.C. et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference//Crit. Care Med.-2003.-Vol.31, N4.-P.1250-1256.
134. Linder M.M, Wacha H, Feldmann U. et al. The Mannheim peritonitis index. An instrument for the intraoperative prognosis of peritonitis//Chirurg.-1987.-Vol.58, N2.-P. 84-92.
135. Liverani A, Correnti S.F, Paganelli M.T. et al. Mannhein index in the prognosis and treatment of acute peritonitis//Minerva Chir.-1998.-Vol.53, N5.-P.385-389.
136. Loi P, De Backer D, Vincent J.L. Abdominal compartment syndrome//Acta Chir. Belg—2001.-Vol. 101, N2.-P.59-64.
137. Marik P.E. Pulmonary Artery Catheterization and Esophageal Doppler Monitoring in the ICU//Chest.-1999.-Vl 16, N4.-P. 1085-1091.
138. Marshall J.C., Innes M., Dellinger R.P. To review the biologic characteristics of, and management approaches to, intra-abdominal infection in the critically ill patient// Crit. Care Med.-2003.-Vol.31, N8.-P.2228-2237.
139. Martin G.S., Bernard G.R. Airway and lung in sepsis//Intensive Care Med.-2001.-Vol.27, Suppl.l.-P.63-79.
140. Matot I., Sprung C.L. Definition of sepsis//Intensive Care Med.-2001.-Vol.27, Suppl.l.- P.3-9.
141. McNelis J., Marini C., Kalimi R. at al. A comparison of predictive outcomes of APACHE II and SAPS II in a surgical intensive care unit//Am. J. Med. Qual.-2001.-Vol.16, N5.-P. 161-165.
142. Messori A., Trippoli S., Vaiani M. et al. Bleeding and pneumonia in intensive care patients given ranitidine and sucralfate for prevention of stress ulcer: meta-analysis of randomised controlled trials//Br. Med. J.-2000.-Vol.321, N7269.-P.1103-1106.
143. Metz C.E. Basic principles of ROC analysis//Semin. Nucl. Med.-1978.-Vol.8, N4.-P.283-298.
144. Miniello S., Testini M., Amoruso M. Acute pancreatic necrosis complicated by infection and gastro-intestinal translocation: pathogenesis correlation and therapeutic implication//Ann. Ital. Chir.-2002.-Vol.73, N6.-P.611-617.
145. Mulier S., Penninckx F., Verwaest C. et al. Factors affecting mortality in generalized postoperative peritonitis: multivariate analysis in 96 patients//World J. Surg.-2003.-Vol.27, N4.-P.379-384.
146. Napolitano L.M. Optimization of intestinal mucosal oxygenation in shock: A role for medical therapy?//Crit. Care Med.-2004.-Vol.32, N1.-P.301-302.
147. Nathens A.B., Marshall J.C. Selective decontamination of digestive tract in surgical patients: a systematic review of evidence//Arch. Surg.-1999.-Vol. 134, N2.-P.170-178.
148. Nathens A.B., Rotstein O.D., Marshall J.C. Tertiary peritonitis: clinical features of a complex nosocomial infection//World J. Surg.-1998.-Vol.22, N2-P.158-163.
149. Nelson J.L., Alexander J.W., Mao J.X. et al. Effect of pentoxifylline on survival and intestinal cytokine messenger RNA transcription in a rat model of ongoing peritoneal sepsis//Crit. Care Med.-1999.-Vol.27, N1.-P. 113-119.
150. Nystrom P.O. The systemic inflammatory response syndrome: definitions and aetiology//J. Antimicrob. Chemother.-1998.-Vol.41, Suppl.A.-P.l-7.
151. Ozguc H., Yilmazlar Т., Gurluler E. et al. Staged abdominal repair in the treatment of intra-abdominal infection: analysis of 102 patients//Gastrointest. Surg.-2003.-Vol.7, N5.-P.646-651.
152. Perez J., Dellinger R.P. Other supportive therapies in sepsis//Intensive Care Med.-2001 .-Vol.27, Suppl. 1 .-P. 116-127.
153. Pinsky M.R. Rationale for cardiovascular monitoring//Curr. Opin. Crit. Care-2003.-Vol.9, N3.-P.222-224.
154. Price J., Ekleberry A., Grover A. et al. Evaluation of clinical practice guidelines on outcome of infection in patients in the surgical intensive care unit//Crit. Care Med.-1999.-Vol.27, N10.-P.2118-2124.
155. Pupelis G., Selga G., Austrums E., Kaminski A. Jejunal feeding, even when instituted late, improves outcomes in patients with severe pancreatitis and peritonitis//Nutrition.-2001 .-Vol. 17, N2.-P.91 -94.
156. Reeves J.H. A review of plasma exchange in sepsis/ZBlood Purif.-2002.-Vol.20, N3.- P.282-288.
157. Riche F.C., Cholley B.P., Panis Y.H. et al. Inflammatory cytokine response in patients with septic shock secondary to generalized peritonitis//Crit. Care Med.2000.-Vol.28, N2.-P.433-437.
158. Rigg J.R., Jamrozik K., Myles P.S. et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial//Lancet.-2002.-Vol.359, N9314.-P.1276-1282.
159. Rodgers A., Walker N., Schug S. et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials//Br. Med. J.-2000.-Vol.321, N7275.-P.1493-1497.
160. Rosin D., Zmora O., Khaikin M. at al. Laparoscopic management of surgical complications after a recent laparotomy//Surg. Endosc.-2004.-Vol.18, N6.-P. 994996.
161. Sandven P., Qvist H., Skovlund E., Giercksky K.E. Significance of Candida recovered from intraoperative specimens in patients with intra-abdominal perforations//Crit. Care Med.-2002.-Vol.30, N3.-P.541-547.
162. Schein M. Surgical management of intra-abdominal infection: is there any evidence?//Langenbecks Arch. Surg.-2002.-Vol.387, Nl.-P.l-7.
163. Schein M., Wittmann D.H. Adjuvant Treatments for Serious Infections//Crit. Care Med.-1996.-Vol.24, N3.-549-551.
164. Scheuerlein H., Kube R., Gastinger I., Kockerling F. Prospective multicenter comparative study of the management of peritonitis. Quality assurance in severe intra-abdominal infection//Zentralbl. Chir.-2000.-Vol. 125, Suppl.2.-P. 199-204.
165. Singh G., Ram R.P., Khanna S.K. Early postoperative enteral feeding in patients with nontraumatic intestinal perforation and peritonitis//J. Am. Coll. Surg-1998.-Vol.l87, N2.-P. 142-146.
166. Solomkin J.S. Antibiotic resistance in postoperative infections//Crit. Care Med.2001.-Vol.29, Suppl.4.-P.97-99.
167. Solomon S.B., Banks S.M., Gerstenberger E. et al. Sympathetic blockade in a canine model of gram-negative bacterial peritonitis//Shock.-2003.-Vol.l9, N3-P.215-222.
168. Stegmayr B.G. Apheresis as therapy for patients with severe sepsis and multiorgan dysfunction syndrome//Ther. Apher.-2001.-Vol.5, N2.-P.123.
169. Stegmayr B.G., Banga R., Berggren L. et al. Plasma exchange as rescue therapy in multiple organ failure including acute renal failure//Crit. Care Med.-2003.-Vol.31, N6.-P.1730-1736.
170. Steinbrook R.A. Epidural anesthesia and gastrointestinal motility//Anesth. Analg.-1998.-Vol.86, N4.-P.837-844.
171. Swan H.J.C., Ganz W., Forrester J. et al. Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter//N. Engl. J. Med.-1970.-Vol.283, N9.-P.447-451.
172. Tugrul S., Ozcan P.E., Akinci O. The effects of IgM-enriched immunoglobulin preparations inpatients with severe sepsis//Crit. Care.-2002.-Vol.6, N4.-P.357-362.
173. Vincent J.L., Cantraine F. Takala J. et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units Results of a multicenter, prospective study//Crit. Care Med.-1998.-Vol.26, N1 l.-P. 1793-1800.
174. Vincent J.L. Hemodynamic support in septic shock//Intensive Care Med.-2001.-Vol.27, Suppl.l.-P.80-92.
175. Vincent J.L., Moreno R., Takala J. et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure//Intensive Care Med.-1996.-Vol.22, N7-P.707-710.
176. Waitzberg D.L., Plopper C., Terra R.M. Postoperative total parenteral nutrition//World J. Surg.-1999.-Vol.23, N6.-P.560-564.
177. Watters J.M., Blakslee J.M., March R.J., Redmond M.L. The influence of age on the severity of peritonitis//Can. J. Surg.-1996.-Vol.39, N2.-P. 142-146.
178. Wheeler A.P. Bacterial peritonitis Innovative experimental treatment//Crit. Care Med.-1999.-Vol.27, N6.-P.1055-1056.
179. Wittmann D.H. Intraabdominal infection Introduction/AVorld J. Surg.-1990.-Vol.14, N2.-P. 145-147.
180. Wittmann D.H., Schein M., Condon R.E. Management of secondary peritonitis//Ann. Surg.-1996.-Vol.224, N1.-P.10-18.
181. Yu D.T., Piatt R., Lanken P.N. et al. Relationship of pulmonary artery catheter use to mortality and resource utilization in patients with severe sepsis//Crit. Care Med.-2003.-Vol.31, N12.-P.2734-2741.
182. Zahorec R. Definition for septic syndrome should be re-evaluated/VIntensive Care Med.-2000.-Vol.26, N12.-P.1870.
183. Zimmerman J.E., Wagner D.P. Prognostic systems in intensive care: How do you interpret an observed mortality that is higher than expected?//Crit. Care Med.-2000.-Vol.28, N1 .-P.258-260.