Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оптимизация интенсивной терапии острых ишемических повреждений головного мозга на основе нутриционного обеспечения пациентов

На правах рукописи

Донюкова Елена Александровна

ОПТИМИЗАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА ОСНОВЕ НУТРИЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

14.01.20 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5>АР 2015

005561279

Воронеж - 2015

005561279

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Лаврентьев Анатолий Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Бугров Андрей Валерьевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии, заведующий

Морозов Дмитрий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница №1», отделение анестезиологии и реанимации № 2, заведующий

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «15» апреля 2015 года в «1300» часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте академии по адресу: http://www.vsmaburdenko.ru

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета Глухов Александр Анатольевич

Общая характеристика работы

Актуальность. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу в настоящее время является ведущей причиной смертности и инвалидизации лиц как трудоспособного, так и пенсионного возраста (Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л., 2010). Частота всех форм инсульта составляет не менее 150 на 100 тысяч населения в год, что обеспечивает его приоритетное положение в структуре современной соматической патологии (Скворцова В.И. с соавт., 2010). При этом удельный вес ишемической формы составляет 70-85% (Гусев Е.И., Коновалов А.Н., 2009). Российская Федерация находится в числе стран, лидирующих по частоте ишемических инсультов (наряду с Китаем и Болгарией). ОНМК занимает второе место в рейтинге причин смертности (после инфаркта миокарда) и первое - в рейтинге причин инвалидизации. Так, к трудовой деятельности возвращается лишь 20% из числа выживших. По данным ВОЗ, прямые и непрямые расходы на одного больного с мозговым инсультом достигают 55-73 тыс. долларов США (Лисицин Ю.П., 2010).

Общеизвестно, что эффективность лечения ишемических инсультов зависит не только от локализации и объема очага ишемического повреждения, но и от адекватности мероприятий интенсивной терапии. Во многих ситуациях применение рационального интенсивного лечения позволяет в значительной степени устранить неврологический дефицит, и, тем самым, избежать инвалидизации и нарушения качества жизни пациентов (Виленский Б.С., 2008; Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С., 2004; Скоромец A.A. с соавт., 2003). Современная нейрореаниматология достигла значительных успехов в лечении данной формы заболеваний. Основными достижениями в этой области являются реперфузионная, нейрометаболическая, противоотечная, и симптоматическая терапия, составляющие базис интенсивного лечения (Сумин С.А., Окунская Т.В. 2013). Однако, несмотря на эти достижения, проблема терапии острого периода ОНМК не разрешена в желаемой степени, что логически требует значительного улучшения ее аддитивных компонентов (Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И., 2009).

Существуют данные о нарушении метаболизации и повышенной потребности в нутриентах в зоне ишемического повреждения. Нутриенты в данной ситуации необходимы в качестве «пластического материала» для восстановления структурной целостности нейрональных мембран. Это является

обязательным условием для восстановления полноценного структурно-функционального потенциала клеток головного мозга (Виленский Б.С., 2008; Скоромец A.A. с соавт., 2003). Однако, традиционные методики «кормления» больных не приводят к компенсации возросших метаболических потребностей (Лейдерман И.Н., 2002; Хорошилов, И.Е., 2005). Т.о., патогенетически обоснованной (в составе комплексного лечения) является разработка программы нутритивной поддержки, адаптированной к применению в условиях церебрального ишемического повреждения. Несмотря на целесообразность такого подхода, возможности нутриционной терапии для пациентов с ишемической формой ОНМК не определены в надлежащей степени, что обуславливает актуальность данного исследования.

Цель исследования

- повышение эффективности комплексной интенсивной терапии острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу на основе оптимизации нутритивной поддержки.

Задачи исследования

1. Оценить вклад нутритивной недостаточности в формирование тяжести состояния больных с ишемическими повреждениями головного мозга и компенсаторные возможности оптимизированной нутриционной терапии.

2. Разработать программу нутритивной поддержки, адаптированную для пациентов в остром периоде острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу.

3. Проанализировать эффективность интенсивной терапии в острой фазе ишемических церебральных повреждений (с помощью включения в ее состав оптимизированной нутритивной поддержки) на основе оценок неврологического дефицита и трофологического статуса.

4. Произвести сопоставительный анализ степени тяжести клинических проявлений и течения острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в условиях использования оптимизированной и традиционной методик нутритивной поддержки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Трофологическая недостаточность в острой фазе процесса имеет значение в формировании неврологического дефицита у пациентов с ишемическим инсультом.

2. На настоящий момент в условиях реанимационного стационара существуют возможности для разработки и применения доступной программы нутритивной поддержки, адаптированной для пациентов с острой недостаточностью мозгового кровообращения по ишемическому типу.

3. Применение программы нутритивной поддержки, адаптированной для пациентов с ишемическим инсультом, в значительной степени повышает суммарную эффективность комплексной интенсивной терапии.

Научная новизна

Эмпирическим путем выявлена функциональная связь между трофологическим и неврологическим статусом в остром периоде ишемического инсульта.

Произведено систематизированное исследование влияния нутриционной терапии на ключевые звенья патогенетических последствий тяжелых ишемических поражений головного мозга (нутритивной недостаточности, неврологического дефицита).

Установлены путь повышения эффективности базисной интенсивной терапии ОНМК по ишемическому типу за счет оптимизации нутриционного обеспечения пациентов.

Разработана программа оптимизированной нутритивной поддержки в качестве обоснованного компонента интенсивной терапии ишемических инсультов в острой фазе.

Практическая значимость работы

1. Применение разработанной программы нутритивной поддержки позволяет недопустить развития нутритивной недостаточности в течение всего острого периода ишемического инсульта.

2. Применение разработанной программы нутритивной поддержки в остром периоде в составе комплексной интенсивной терапии позволяет статистически значимо снизить уровень неврологического дефицита при ишемических инсультах.

3. Применение разработанной программы нутритивной поддержки в составе комплексной интенсивной терапии позволяет снизить уровень летальности и инвалидизации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу.

Реализация результатов работы

Результаты проведенных исследований использованы в работе отделения анестезиологии и реанимации, отделения неврологии Бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Бобровская районная больница», а также применены в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ИДПО Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко. Разработано и издано учебно-методическое пособие для врачей «ОНМК по ишемическому типу: современные представления, алгоритмы рациональной диагностики и интенсивной терапии».

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на 12-ом Съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2010), I Конгрессе анестезиологов Украины и России «Актуальни питания анестезиологии та интенсивной терапии» (Судак, 2010), 5 съезда ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (Москва, 2011), Второй Украинско-Российской научно-практической конференции «Бшь, знеболювання i штенсивна тсрагпя» (Одесса, 2012), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 80-летию профессора В.И. Булынина (Воронеж, 2012), I Международной конференции «Морфоклинические аспекты безопасности жизнедеятельности» (Воронеж, 2012), V Балтийском форуме «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Светлогорск, 2014).

Структура и объем диссертации

Настоящая диссертация состоит из следующих глав: «Введение» (включая рубрики «Цель исследования» и «Задачи исследования»), «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Заключение» (включая рубрики «Выводы», «Практические рекомендации»), «Литература» и приложения. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста (принтер), иллюстрирована 13 таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель (глава «Литература») включает 200 источников, в том числе 150 отечественных и 50 иностранных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из которых 4 — в местной, 3 - в международной, 7 - в центральной печати, 2 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ. Издано учебно-методическое пособие для врачей.

Содержание работы

Общая характеристика, материалы и методы исследования

Данная работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ИДПО ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» МЗ РФ в период с 2010 по 2014 гг. Она представляет собой продольное проспективное нерандомизированное исследование, тип дизайна - parallel group design.

Материал исследования составили 70 человек, соответствовавших следующей модели пациента: «ЦВБ, ОНМК по ишемическому типу, острый период; возраст 45-75 лет; отсутствие патологии, сопоставимой или превалирующей основное заболевание по степени тяжести». Характеристики модели пациента являлись критериями включения в исследование, несовпадения по ним, а также наличие исходной трофологической недостаточности, — критериями исключения.

Среди контингента, включенного в исследование, было выделено 2 контрастные группы:

группа 1: контрольная - 35 чел. - с применением традиционной методики питания больных;

группа 2: основная - 35 чел. - с применением разработанной программы нутритивной поддержки.

Контрастным признаком между группами являлась только методика нутриционного обеспечения. По всем неконтрастным признакам сравниваемые группы были стандартизированы. Критериями стандартизации групп явились следующие - это:

• МРТ-верификация ОНМК по ишемическому типу;

• идентичное внутригрупповое распределение по: 1) возрастным группам в диапазоне 45-75 лет, 2) половой принадлежности, 3) степени тяжести течения инсульта на момент поступления, 4) локализации очага ишемического повреждения (в бассейне левой среднемозговой артерии, в бассейне правой среднемозговой артерии, в вертебро-базилярной системе).

• идентичный состав базисной интенсивной терапии, проводившейся в соответствии с рекомендациями МЗ РФ;

• адекватное подключение симптоматической терапии по показаниям;

• поступление в стационар в течение первых суток от манифестации сосудистого события.

Разработанная программа нутриционного обеспечения представляет собой регламентированное применение патогенетически подобранной комбинации препаратов парентерального и энтерального питания в течение острого периода ОНМК в виде 3 следующих стадий:

стадия 1: 1-2-е сутки острого периода - полностью парентеральное питание:

• глюкозо-калий-магний-инсулиновая смесь (р-р глюкозы 10%-400 мл + р-р хлорида калия 4%-50 мл + р-р сульфата магния 25%-20 мл + инсулин 12 ЕД) 1 раз / сут. в/в,

• растворы незаменимых аминокислот («Инфезол 100», «Аминоплазмаль или аналоги) 500 мл 1 раз / сут. в/в);

стадия 2: 3-6-е сутки острого периода — парентералыю-энтеральное

питание:

• глюкозо-калий-магний-инсулиновая смесь 1 раз / сут. в такой же дозе в/в;

• растворы незаменимых аминокислот («Инфезол 100», «Аминоплазмаль» или аналоги) 500 мл 1 раз / сут. в/в);

• жировые эмульсии («Липофундин», «Липовеноз» или аналоги) 10% -100 мл 1 раз / сут. в/в);

• энтеральное питание «Нутриэн-элементаль» 400 мг в сутки медленно через зонд (в течение суток с использованием мешков для энтерального питания и полимерных зондов «Ройех»);

стадия 3: 7-14-е сутки острого периода (т.е. до его окончания) —

преимущественно энтеральное питание:

• энтеральное питание «Нутриэн-элементаль» 400 мг в сутки медленно через зонд;

• глюкозо-калий-магний-инсулиновая смесь 1 раз / сут. в такой же дозе в/в.

Методы исследования включили 1) комплексную оценку трофологического статуса, 2) стандартизированное исследование течения и исхода острого периода инсульта, и 3) фиксацию интегральных показателей эффективности лечения (летальности, инвалидизации) в исследуемых группах.

Оценка трофологического статуса (степени нутритивной недостаточности) производилась по классификационной системе Хорошилова И.Е. (2000). Она включает интегрированную перманентную оценку соматометрических (окружность плеча, толщина кожно-жировой складки над трицепсом, окружность мышц плеча) и лабораторных (общий белок плазмы, мочевина, креатинин, абсолютное количество лимфоцитов) показателей. На основании комплексного анализа значений соматометрических и лабораторных

показателей и их сопоставления с диапазонами значений референтных интервалов определялась степень нутритивной недостаточности.

Стандартизированное исследование течения и исхода острого периода ОНМК производилось, учитывая необходимость стандартизации эмпирических данных при существующем полиморфизме симптоматики инсульта. Оно выполнялось с помощью официальных аналоговых шкал, позволяющих конвертировать интенсивность совокупных клинических проявлений в цифровые данные. Использовались следующие шкалы (их нормативные значения, основные характеристики и интерпретация результатов использования представлены в таб. 1):

• шкала NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale, Brott T., Adams H.P., 1989) и балл Оргогозо (Orgogozo J.M., Dartigues J.F., 1986.) для оценки неврологического дефицита;

• Скандинавская шкала инсультов (SSSG) для оценки неврологического дефицита с прогнозированием исхода (Scandinavian Stroke Study Group, 1985);

• шкала Rankin для оценки нарушений качества жизни по уровню жизнедеятельности (Rankin J., 1957);

• шкала Barthel Index для оценки функциональной независимости (Barthel B.D., 1955).

Был применен следующий алгоритм оценки изучаемых показателей в динамике:

1. мониторинг с частотой 1 раз / сут. в течение всего острого периода ОНМК (14 сут.);

2. максимальное акцентирование интереса на:

• для всех показателей — 1-е и 14-е сутки наблюдения (начало и завершение острого периода соответственно),

• для показателей нутритивной недостаточности - сутки достоверного развития дефицита трофологическогог статуса;

• для показателей течения и исхода ОНМК - сутки перехода значения показателя для статистического большинства пациентов группы в область благоприятных значений в течение острого периода; наличие

инвалидизации или летального исхода по итогам всего периода

госпитализации.

Статистический анализ полученных результатов производился на основе оценки характера распределения значений исследуемых показателей в контрастных группах с последующей оценкой уровня статистической значимости межгрупповых различий. Характер распределения значений исследуемых показателей оценивался с помощью W-критерия Шапиро-Уилка. Уровень статистической значимости межгрупповых различий при соответствии распределения значений показателя закону нормального распределения оценивался с помощью параметрического t-критерия Стьюдента для несвязанных выборок, при несоответствии - с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Межгрупповые различия показателей считались достоверными при вероятности безошибочного прогноза 95 и более % (т.е. минимальный уровень статистической значимости различий р < 0,05). В техническом отношении вся статистическая обработка полученных данных производилась посредством персонального компьютера Asus на основе процессора Intel (R) Core (ТМ) 2 Quad CPU Q 9550 @ 2,83 ГГц 2,00 ГБ ОЗУ с операционной системой Microsoft Windows® ХР Professional Service Pack 3 версия 5.1. с прикладным программным обеспечением Statsoft Statistica 6.0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В процессе исследования было установлено, что пациенты обеих исследуемых групп исходно имели статистически идентичные данные по всем изучаемым показателям. Однако, при дальнейшем наблюдении, в контрольной и основной группах в условиях применения альтернативных программ лечения были выявлены статистически значимые различия динамики этих показателей.

Так, при изучении трофологического статуса в исследуемых группах получены следующие результаты (рис. 1).

На момент поступления (исходные данные) обе сравниваемые группы не имели в своем составе пациентов с нутритивной недостаточностью, соответственно ее степень в обеих группах составляла 0,0 ± 0,00, статистических различий между группами нет (t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок, р = 1,111111).

В контрольной группе к завершению острого периода (14-е сут.) все пациенты имели признаки нутритивной недостаточности, причем у 77,1% (27 из 35 чел.) обследуемых наблюдалась нутритивная недостаточность 1 степени (легкой), у 22,9% (8 из 35 чел.) - нутритивная недостаточность 2 степени (среднетяжелой). Среднегрупповые значения степени нутритивной недостаточности составили 1,22 ± 0,09, что свидетельствует о ее наличии у всех пациентов группы (преимущественно на уровне 1 степени). Начальные признаки трофологических нарушений (нутритивная недостаточность I ст.) наблюдались у абсолютного большинства пациентов группы на 7-10-е сутки от момента поступления.

В основной группе к завершению острого периода (14-е сут.) у всех пациентов группы не было выявлено развития нутритивной недостаточности. Среднегрупповые значения степени нутритивной недостаточности составили 0,00 ± 0,00, что свидетельствует о фактическом отсутствии клинико-лабораторных признаков трофологических нарушений. Уровень статистической значимости различий по сравнению с контрольной группой составил 100% (1-критерий Стьюдента для несвязанных выборок, р = 0,000000).

о 1 2 3 4 5 в 7 а 9 10 11 12 13 14 острый период ОНМК, сут.

-контрольная (п = 35 чел.) -основная (п = 35 чел.)

Рис. 1. Динамический уровень нутритивной недостаточности в исследуемых группах

При изучении показателей течения и исхода ОНМК в исследуемых группах по окончанию острого периода (14 сут.) получены следующие результаты (см. ниже и таб. 1.).

Таблица 1

Показатели оценочных шкал неврологического дефицита, течения и исхода ОНМК в исследуемых группах (база данных, M ± s, t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок)

оценочные интерпретация, баллы значения на основных этапах исследования, баллы

шкалы наи- наи- исходные данные через 14 сут.

лучшая худшая группа группа Р А, % группа группа Р А, %

ситуация ситуация 1 2 1 2

или

норма п = 35 п = 35 п = 35 п = 35

NIHSS 0 60 45,9 45,1 1,111221 0 37,7 28,8 0,030999 23,61

± ± ± ±

5,7 6,4 5,7 2,8

Балл 100 0 25,1 25,2 1,113541 0 42,2 67,2 0,040227 37,2

Orgogoso ± ± ± ±

4,2 5,0 4,3 3,7

SSSG 60 0 15,1 15,9 1,111288 0 27,4 45,1 0,030551 29,2

± ± ± ±

5,8 6,4 3,5 2,5

Rankin 0 5 3,75 3,77 1,111999 0 2,3 1,8 0,040783 21,7

± ± ± ±

0,67 0,81 0,17 0,08

Barthel 100 0 25,3 25,9 1,112341 0 41,5 69,2 0,030277 40,3

index ± ± ± ±

4,8 5,2 5,2 4,1

Примечание: «р» - точное значение уровня статистической значимости межгрупповых различий, «А, %» - относительная разница группы 2 (основной) по сравнению с группой 1 (контрольной).

При обследовании пациентов по шкале МЯ55 уровень неврологического дефицита в контрольной группе (п = 35 чел.) составил 37,7 ± 5,7 баллов, в основной группе (п = 35 чел.) - 28,8 ± 2,8 балла. «Преимущество» эффективности лечения со стороны основной группы составило 23,61%. Межгрупповые различия явились статистически значимыми (¡-критерий Стьюдента для несвязанных выборок, р = 0,030999) (см. также рис. 2).

»8 г

'5 ; 5 « 8®

Е 1 о ч

3 4 5 б 7 8 9 10 11 12 13 14 острый период ОНМК, сут.

- контрольная (п = 35 чел.)

- основная (п = 35 чел.)

100 90 • 80 . 70 60 50 . 40 30 20 10 0

42,9 1

17.1

контрольная основная

Рис. 2. Динамический уровень неврологического дефицита и удельный вес оптимальных результатов интенсивной терапии по шкале N11188 в исследуемых группах

Кроме того, количество пациентов, имеющих 0 баллов к концу лечения, что, согласно официальной интерпретации шкалы МНББ, является оптимальным результатом интенсивной терапии, в контрольной группе составило 17,1% (6 из 35 чел.), в основной группе - 42,9% (15 из 35 чел.). В данном аспекте «преимущество» основной группы составило 25,2%.

100 ■

О 4 с Я

5 6 7 8 9 острый период ОНМК, сут.

-контрольная (п = 35 чел.)

основная (п = 35 чел.)

Рис. 3. Динамический уровень неврологического дефицита по баллу Оргогозо в исследуемых группах

При определении балла Оргогозо уровень неврологического дефицита в контрольной группе (п = 35 чел.) составил 42,2 ± 4,3 балла, в основной группе (п = 35 чел.) - 67,2 ± 3,7 балла. «Преимущество» эффективности лечения со стороны основной группы составило 37,2%. Межгрупповые различия явились статистически значимыми (7-критерий Стьюдента для несвязанных выборок, р = 0,040227) (см. также рис. 3).

контрольная основная

Рис. 4. Динамический уровень неврологического дефицита и удельный вес случаев благоприятного прогноза по Скандинавской шкале инсульта (888в) в исследуемых группах

При обследовании пациентов по Скандинавской шкапе инсультов (БББС) уровень неврологического дефицита в контрольной группе (п = 35 чел.) составил 27,4 ± 3,5 баллов, в основной группе (п = 35 чел.) - 45,1 ± 2,5 балла. «Преимущество» эффективности лечения со стороны основной группы составило 29,2%. Межгрупповые различия явились статистически значимыми (/-критерий Стьюдента для несвязанных выборок, р = 0,030551) (см. также рис. 4).

Кроме того количество пациентов с регрессом симптоматики > 10 баллов после начала мероприятий интенсивной терапии, что, согласно официальной интерпретации Скандинавской шкалы инсультов, является благоприятным прогнозом, составило в контрольной группе 22,9% (8 из 35 чел.), в основной

группе - 51,4% (18 из 35 чел.). В данном аспекте «преимущество» основной группы составило 28,5%.

5 -■.-1-1-:-1-1-1-1-1-:-1-

3 4-

4 1 ■О -1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-

о 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 острый период ОНМК, сут.

-контрольная (п = 35 чел.) -основная (п = 35 чел.)

Рис. 5. Динамика степени нарушения качества жизни по уровню жизнедеятельности по шкале Rankin в исследуемых группах

При обследовании пациентов по шкале Rankin уровень нарушения качества жизни по уровню жизнедеятельности в контрольной группе (п = 35 чел.) составил 2,3 ± 0,17 баллов, в основной группе (п = 35 чел.) - 1,8 ± 0,08 баллов. «Преимущество» эффективности лечения со стороны основной группы составило 21,7%. Межгрупповые различия явились статистически значимыми (,t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок, р = 0,040783) (см. также рис. 5).

При определении Barthel Index уровень функциональной независимости в контрольной группе (п = 35 чел.) составил 41,5 ± 5,2 баллов, в основной группе (п = 35 чел.) - 69,2 ± 4,1 балла. «Преимущество» эффективности лечения со стороны основной группы составило 40,3%. Межгрупповые различия явились статистически значимыми (t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок, р = 0,030277) (см. также рис. 6).

2 я

== Ж

X -5

1 JS х со

S«

Z S О X S ф

г 5

х X

£ а

о 1 2 3 4 5 6 7 8 91011 12 13 14 острый период OHM К, сут.

-контрольная (п = 35 чел.)

основная (п = 35 чел.)

Рис. 6. Динамический уровень функциональной независимости пациентов по Barthel index в исследуемых группах

При интегральной оценке эффективности лечения ОНМК в исследуемых группах было установлено, что в контрольной группе уровень инвалидизации составляет 62,9% (22 из 35 чел.), уровень летальности - 20% (7 из 35 чел.). В основной группе уровень инвалидизации составляет 45,7% (16 из 35 чел.), уровень летальности - 11,4% (4 из 35 чел.). «Преимущество» со стороны основной группы составляет 17,2% по показателю инвалидизации и 8,6% по показателю летальности (рис. 7).

100 ---

90 80 70 60

% 50 40 30 20 10 0

Рис. 7. Интегральные показатели эффективности лечения ОНМК в исследуемых группах

Подводя итоги комплексной интерпретации результатов всех проведенных исследований следует сформулировать заключение о патогенетической обоснованности и клинической эффективности разработанной программы нутритивной поддержки на основе оптимизации ее парентерального и энтерального компонентов в лечении ОНМК по ишемическому типу. Данные результаты следует признать принципиально влияющими на результативность интенсивной терапии острого ишемического повреждения головного мозга.

Выводы

1. Нутритивная недостаточность оказывает выраженный вклад в формирование тяжести состояния больных с ишемическими повреждениями головного мозга, однако оптимизированная нутриционная терапия обладает при этом значительными компенсаторными возможностями.

2. Разработанная программа нутритивной поддержки является адаптированной для пациентов в остром периоде острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу.

3. Данные оценок неврологического дефицита и трофологического статуса пациентов показывают повышение эффективности интенсивной терапии в остром периоде ишемических церебральных повреждений с помощью включения в ее состав оптимизированной нутритивной поддержки.

4. Степень тяжести клинических проявлений и течение острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в условиях использования оптимизированной нутритивной поддержки являются лучшими по сравнению с таковыми в условиях использования традиционной методики питания больных.

Практические рекомендации

1. С целью повышения эффективности лечения острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в остром периоде базисную интенсивную терапию рекомендуется дополнять применением

разработанной в настоящем исследовании программы нутритивной поддержки.

2. Для реализации оптимизированной программы нутритивной поддержки при ОНМК по ишемическому типу в 1-2-е сутки острого периода рекомендуется применять полностью парентеральное питание (в его комплекс должны быть включены растворы незаменимых аминокислот и глюкозо-калий-магний-инсулиновая смесь).

3. Для реализации оптимизированной программы нутритивной поддержки при ОНМК по ишемическому типу на 3-6-е сутки острого периода рекомендуется применять парентерально-энтеральное питание (в комплекс парентерального питания должны быть включены растворы незаменимых аминокислот, глюкозо-калий-магний-инсулиновая смесь и современные липидные эмульсии; энтеральное питание должно состоять из современных полуэлементных смесей на основе пептидов).

4. Для реализации оптимизированной программы нутритивной поддержки при ОНМК по ишемическому типу, начиная с 7-х суток до окончания острого периода, рекомендуется применять преимущественно энтеральное питание (оно должно состоять из современных полуэлементных смесей на основе пептидов; некоторый парентеральный компонент должен быть представлен глюкозо-калий-магний-инсулиновой смесью).

5. При реализации оптимизированной программы нутритивной поддержки в составе комплексного лечения ОНМК по ишемическому типу рекомендуется к использованию сбалансированный режим дозирования препаратов парентерального и / или энтерального питания (в зависимости от суток острого периода) согласно протоколу, представленному в настоящей диссертации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Донюкова Е.А. Оптимизация нутритивной поддержки при ишемических инсультах / Е.А. Донюкова, A.A. Лаврентьев, П.А. Попов // «12-й съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов»: сб. науч. тр. - Москва, 2010. -С. 145.

2. Донюкова Е.А. Программа нутритивной поддержки при ишемических инсультах / Е.А. Донюкова, A.A. Лаврентьев, П.А. Попов // «Актуальни

питания анестезиологии та интенсивной терапии»: сб. науч. тр. - Судак, 2010.-С. 136.

3. Донюкова Е.А. Программа нутриционной терапии при острой недостаточности мозгового кровообращения по ишемическому типу / Е.А. Донюкова, A.A. Лаврентьев, П.А. Попов // Материалы 5 съезда ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа: сб. науч. тр. - Москва, 2011.-С. 135-136.

4. Донюкова Е.А. ОНМК по ишемическому типу: современные представления, алгоритмы рациональной диагностики и интенсивной терапии (учебное пособие для врачей анестезиологов-реаниматологов) / Е.А. Донюкова, A.A. Лаврентьев, П.А. Попов, Н.Г. Грибова. - Воронеж, 2011. - 90 с.

5. Донюкова Е.А. Рационализация программ нутритивной поддержки при ишемических инсультах / Е.А. Донюкова, И.В. Гладких, A.A. Лаврентьев, П.А. Попов // «Бшь, знеболювання i штенсивна тсрашя»: сб. науч. тр. -Одесса, 2012.-С. 128-129.

6. Оптимизация комплексного лечения панкреонекроза: детоксикация и нутритивная поддержка - анализ функциональной взаимосвязи / О.Э. Стуликов, И.В. Гладких, Е.А. Донюкова, A.A. Лаврентьев // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 80-летию профессора В.И. Булынина. - Воронеж, 2012.-С. 83-85.

7. Оценка нутритивного статуса при эндотоксикозе, индуцированном острым деструктивным панкреатитом, в условиях оптимизации трофологического обеспечения / О.Э. Стуликов, И.В. Гладких, Е.А. Донюкова, A.A. Лаврентьев // «Институт дополнительного профессионального образования - 30 лет»: сб. науч. тр. - Воронеж, 2012. - С. 181-183.

8. Базисная оценка дезинтоксикационного потенциала организма при панкреонекрозе в условиях направленной коррекции нутриционного статуса пациентов / О.Э. Стуликов, И.В. Гладких, Е.А. Донюкова, A.A. Лаврентьев // «Институт дополнительного профессионального образования - 30 лет»: сб. науч. тр. - Воронеж, 2012. - С. 183-186.

9. Анализ функциональной взаимосвязи процессов дезинтоксикации и нутриционного обеспечения пациентов в составе комплексного лечения панкреонекроза / О.Э. Стуликов, И.В. Гладких, Е.А. Донюкова, A.A. Лаврентьев // I Международная конференция «Морфоклинические аспекты

10.безопасности жизнедеятельности»: сб. науч. тр. - Воронеж, 2012. - С. 163167.

11.Повышение результативности лечения панкреонекроза на основе трофологического и дезинтоксикационного компонентов интенсивной терапии / И.В. Гладких, О.Э. Стуликов, Е.А. Донюкова, A.A. Лаврентьев // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - № 3. - С. 10-11.

12.Реализация программы направленной коррекции трофологических нарушений и дезинтоксикации при ишемическом инсульте / Е.А. Донюкова, И.В. Гладких, О.Э. Стуликов, A.A. Лаврентьев // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - № 3. - С. 15.

13. Совершенствование интенсивной терапии панкреонекроза на основе гемофильтрации и оптимизации нутриционного обеспечения пациентов / О.Э. Стуликов, И.В. Гладких, Е.А. Донюкова, A.A. Лаврентьев // Новости анестезиологии и реаниматологии. - Москва, 2013. - №3 - С. 56.

14.Коррекция дезинтоксикационного и нутриционного обеспечения организма при деструктивном панкреатите на основе технологии мембранной гемофильтрации / О.Э. Стуликов, И.В. Гладких, Е.А. Донюкова, A.A. Лаврентьев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2013. - Т. 12., № 4. - С. 1039-1044.

15.Рационализация интенсивной терапии деструктивных форм острого панкреатита: коррекция дезинтоксикационного и нутриционного обеспечения на основе гемофильтрационных мембранных технологий / О.Э. Стуликов, И.В. Гладких, Е.А. Донюкова, A.A. Лаврентьев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2014. - Т. 7., № 3. - С. 208-213.

16.Коррекция результативности интенсивной терапии ишемических инсультов с помощью оптимизации нутриционного обеспечения пациентов / Е.А. Донюкова, И.В. Гладких, A.A. Лаврентьев, П.А. Попов // Эфферентная терапия. - 2014. - Т. 20, № 1. - С. 44-45.

17.Повышение эффективности интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита на основе модификации программы нутритивного обеспечения / И.В. Гладких, Е.А. Донюкова, A.A. Лаврентьев, П.А. Попов // Эфферентная терапия. - 2014. - Т. 20, № 1. - С. 56.

Подписано в печать 12.12.2014 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x 84/ 16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1081. Издательство ГБОУ ВПО «ВГМА имени H.H. Бурденко» М3 РФ. 394 036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.