Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Нутриционная терапия в коррекции синдрома гиперкатаболизма у больных ишемическим инсультом, находящихся на ИВЛ

На правах рукописи

)

Бихарри Шанджугсинг Дей

Нутриционная терапия в коррекции синдрома гиперкатаболизма у больных ишемическим инсультом, находящихся на ИВЛ

14.01.20 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 НОЯ 2015

Москва 2015

005564400

005564400

Работа выполнена в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ

Официальные оппоненты:

Шестопалов Александр Ефимович- профессор кафедры анестезиологии и неотложной медицины ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, доктор медицинский наук, профессор.

Звягин Альфред Аркадьевич - ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского», Главный научный сотрудник, руководитель группы анестезиологии и реанимации отдела ран и раневых инфекций, доктор медицинский наук, профессор, Лауреат Премии Правительства России

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «SLLjy^^W^Spl 2015 года в 13.00 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.040.11на базе ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д.37/1 и на сайте организации: www.mma.ru

Автореферат разослан «2Я~» о^Сл x^rift 2015 г.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Петрова

Марина Владимировна

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу в настоящее время является второй по частоте причиной смертности во всем мире. В России ишемический инсульт также занимает второе место в структуре летальности после кардиоваскулярной патологии и первое среди причин инвалидизации трудоспособного населения. Только 20% из числа выживших после инсульта возвращаются к своей трудовой деятельности (Белкин A.A., Пирадов М.А., 2014; DonnanG.A., 2008).

В последние годы применение адекватных методов интенсивной терапии у многих пациентов ишемическим инсультом позволило устранить неврологический дефицит и избежать инвалидизации, сохранив тем самым трудоспособность (Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006; Крылов К.Ю., Савин И.А., Горячев A.C., 2012). Компонентами базисной интенсивной терапии являются реперфузионные, нейропротекторные, нейрометаболические, противоотечные мероприятия (Сумин С.А., 2013). Однако, несмотря на внедрение новых методов терапии инсульта, 30-дневная летальность остается высокой -35-44% (GolestanianE., SmithM.A., 2009; GrysiewiczR.A„ 2008).

Особенностью метаболического ответа у больного ишемическим инсультом является наличие синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма: повышение расхода энергии и потерь субстратов в сочетании с толерантностью тканей к их усвоению (Шестопалов А.Е., Бутров A.B., 2007). В то же время, при тяжелом течении инсульта имеет место неадекватное поступление питательных веществ, причинами которого являются дисфагия, когнитивные и другие неврологические нарушения. Нарастающая нутритивная недостаточность (НН) в фазе гиперметаболизма приводит к истощению функциональных резервов организма (Титова Ю.В., Крылов В.В., Петриков С.С., 2013), что не только увеличивает срок пребывания пациентов в стационаре, но и уменьшает шансы больного на отлучение от респиратора (Петрова М.В., Восскресенский C.B., 2006).

Известно, что 25-30% пациентов с ишемическим инсультом нуждаются в искусственной вентиляции легких в связи с изменением центральной регуляции паттерна дыхания. У данной категории больных отмечается более высокая летальность, чем в целом при ишемическом инсульте - 67-81% (Кх^егУ.Ь., 2012). В этой связи, нутриционная терапия (НТ) является одним из важнейших методов лечения больных ишемическим инсультом. Однако, терапия стандартными энтеральными смесямиу этого контингента больных не приводят к компенсации энергетических и пластических потребностей (Попова Т.С, Шестопалов А.Е., Гельфанд Б.Р., 2011). В мировой литературе существует достаточно доказательств положительного эффекта раннего энтерального питания у пациентов в критических состояниях. Однако имеются исследования, ставящие под сомнение назначение энтерального питания в гиперкатаболическую фазу постагрессивного периода при инсульте (ОепшБМ.З., Ьеи^-С., 2005, Уатас1а8.М, 2015).

Таким образом, больные ишемическим инсультом, находящиеся на ИВЛ, являются наиболее тяжелой группой пациентов с крайне высокой степенью летальности. Метаболические нарушения и механические препятствия к нормальному кормлению во многом препятствуют выживанию этих больных и возможному восстановлению неврологического статуса. Разработка программы нутриционной терапии для применения у больных ишемическим инсультом является актуальной проблемой, требующей скорейшего разрешения.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных ишемическим инсультом, находящихся на ИВЛ, путем адекватной коррекции белково-энергетических потерь с помощью нутриционной терапии.

Задачи исследования

1. Сравнить методы определения энергопотребностей у больных ишемическим инсультом, находящихся на ИВЛ.

2. Определить длительность фазы гиперкатаболизма у больных ишемическим инсультом, находящихся на ИВЛ в зависимости от энергетической и белковой ценности нутриционной терапии (НТ).

4

3. Провести скрининг питательного статуса (ПС) при поступлении и его динамику на 15 и 30 день наблюдения у больных ОНМК, находящихся на ИВЛ, при различных вариантах нутриционной терапии.

4. Оценить влияние различных вариантов нутриционной терапии на уровень 28-дневной летальности у больных ишемическим инсультом, находящихся на ИВЛ.

5. Определить вариант нутриционной терапии, наиболее адекватно компенсирующий как энергетические, так и белковые потери у больных в остром периоде ОНМК.

6. Разработать алгоритм нутриционной терапии для применения в отделениях ОРИТ у больных ишемическим инсультом, находящихся на ИВЛ.

Научная новизна. Дана персонифицированная оценка энергетических и белковых потерь у больных в остром периоде ишемического инсульта, находящихся на ИВЛ, путем динамического контроля действительного расхода энергии и потерь азота методом непрямой калориметрии.

Практическая значимость. Путем жесткого динамического контроля за энергопотребностями и суточными потерями азота определены фактические потребности больных геронтологического возраста с острым нарушением мозгового кровообращения.

Проведенные научные исследования показали, что при планировании объема субстратного обеспечения необходимо ориентироваться как на измереннное количество энергии, требуемой больному, так и на потери азота в суточной моче. Выявлено, что потребности в энергии у геронтологических больных в острой фазе ишемического инсульта составили в среднем 1756±165 ккал/сутки, соотношение азот/небелковые калории 1:99,8.

Данный алгоритм планирования нутриционной терапии может быть использован для внедрения в клиническую практику отделений интенсивной терапии, отделений неврологии и нейрореанимации ЛПУ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оптимизация нутриционной терапии больных с ОНМК по ишемическому типу, ориентированная на фактические энергопотребности и белковые потери, позволяет снизить 28-дневную летальность.

2. Положительный азотистый баланс достигается на 8-12 сутки при ежедневном целевом обеспечении белковым и энергетическим компонентом у больных острой фазой ишемического инсульта.

3. Проведенный скрининг питательного статуса у больных ишемическим инсультом показал, что нарушение ПС при поступлении и его ухудшение в 1 неделю заболевания можно считать прогностическим фактором неблагоприятного исхода.

4. Доказано несоответствие между расчетными и реальными показателями энергопотребностей больных ишемическим инсультом, находящихся на ИВЛ, поэтому при планировании нутриционной терапии целесообразно использовать мониторинг ежедневных энергопотребностей и потерь азота.

5. Уточнен и оптимизирован алгоритм нутриционной терапии у больных с ОНМК по ишемическому типу, находящихся на ИВЛ.

Внедрение результатов диссертации. Основные теоретические положения и практические разработки включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии медицинского института ФГАОУ ВО РУДН и на кафедре анестезиологии и реаниматологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Разработанный алгоритм целевой нутриционной терапии у больных в острой фазе ишемического инсульта внедрен в клиническую практику отделения реанимации для неврологических больных ГКБ № 64, г. Москва и отделения реанимации и интенсивной терапии ЦКБ РАН, г. Москва.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Диссертация соответствует шифру специальности: 14.01.20 — анестезиология и реаниматология; формула специальности: анестезиология и реаниматология - область науки, занимающаяся теоретическим обоснованием и практической разработкой методов защиты организма от чрезвычайных

воздействий в связи с хирургическими вмешательствами, а также критическими, угрожающими жизни состояниями, вызванными различными заболеваниями, травмами, отравлениями. Совершенствование методов управления жизненно-важными функциями организма будет способствовать улучшению результатов лечения и сохранению жизни людей, находящихся в крайне тяжелом состоянии вследствие заболеваний, травм, влияния экстремальных ситуаций (землетрясение, пожары, взрывы, катастрофы); область исследований согласно пункту № 2; отросли наук: медицинские науки.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены

на международном конгрессе «35th European Society for Parenteral and Enteral Nutrition», 31-3 сентября 2013, г. Лейпциг (Германия);

на международном конгрессе «36th European Society for Parenteral and Enteral Nutrition», 6-9 сентября 2014, г. Женева (Швейцария);

на международном конгрессе «27th Annual Congress of European Society of Intensive Care Medicine», 27 сентября - 1 октября 2014, г. Барселона (Испания);

на XVI (выездной) сессии «Московское научное общество анестезиологов-реаниматологов», 27 марта 2015, г. Голицыно; на VI международной научной конференции «Science4health2015», 14—18 апреля 2015, г. Москва;

на XIII научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» 24 - 25 июля 2015, г. Москва.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» совместно с коллективом врачей и руководителей подразделений ГКБ № 64 в феврале 2015, г. Москва;

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, из которых 8 -в зарубежной печати, 2- статьи в изданиях, рецензируемых ВАК РФ и 2 - статьи в зарубежных журналах, включенных в перечень ВАК (решение президиума ВАК № 9/11).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах компьютерного текста и состоит из 4 глав, заключения, выводов и списка использованной литературы, который включает 261 источник, в том числе 48 отечественных и 213 иностранных. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 50 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных, материалы и методы исследования

Данная работа представляет собой результаты исследований больных в острой фазе ишемического инсульта за период 2011 — 2014 гг. Исследования проводились в отделении реанимации для неврологических больных Городской клинической больницы № 64 г. Москвы, являющейся клинической базой кафедры анестезиологии и реаниматологии медицинского института РУДН.

Обследовано 105 больных ОНМК по ишемическому типу, находящихся на ИВЛ, в возрасте > 60 лет. Критерии включения: ишемический инсульт в первые 6 часов заболевания, возраст — старше 60 лет, отсутствие адекватного самостоятельного дыхания, гиперкапния (рС02 > 55 мм.рт.ст.) и гипоксемия (р02 < 80 мм.рт.ст. при инсуфляции 02 до 10 л/мин), уровень сознания по шкале Глазго от 5 до 8 баллов, перевод на ИВЛ в первые 24 часа от поступления в стационар.

Критерии исключения: уровень сознания по шкале Глазго менее 5 и более 8 баллов, невозможность реализовать зондовое питание в связи развитием синдрома кишечной недостаточности, наличие у пациента почечной недостаточности, диареи (невозможность корректной оценки потерь азота), гемодинамическая нестабильность (невозможность адекватного проведения НТ), необходимость использования высоких концентраций 02 (РЮ2>0,6) при проведении ИВЛ.

Все больные (п=105) были разделены на 3 группы: • Группа А — группа сравнения 1 -35 больных — ретроспективная группа, включающая больных за 2011 — 2012 гг. У всех больных нутриционная терапия проводилась согласно расчетным энергопотребностям по

уравнению Харриса-Бенедикта (до момента внедрения разработанной программы нутриционной поддержки); среднее количество калорий - до 2100 ккал/сут.

• Группа В - группа сравнения 2-35 больных. У всех больных нутриционная терапия (НТ) планировалась и проводилась по данньм непрямой калориметрии с использованием модуля прикроватного монитора. Группа представлена больными, поступившими в отделение нейрореанимации в период 2012 - 2013 г.; среднее количество калорий - до 1750 ккал/сут.

• Группа С — основная (исследовательская) — 35 больных. У больных применялась разработанная программа целевой нутриционной терапии (ЦНТ), планирование которой проводилось по данным непрямой калориметрии и согласно суточному количеству теряемого азота. Группа представлена больными, поступившими в отделение нейрореанимации в период 2013 -2014 г.

Группы были сравнимы по диагнозу (ишемический инсульт в бассейне правой или левой среднемозговой артерии), по срокам начала базисной интенсивной терапии согласно рекомендации МЗ РФ (первые 6 часов от начала заболевания), по возрасту (75,4 ± 7,5лет), индексу массы тела (26,69 ± 2,69кг/м2), по уровню сознания (ШКГ - 7,25 ± 0,77 бал), по наличию сопутствующей патологии, по неврологическому статусу (21,9± 2,11 баллов по NIHSS).

Методы исследования. Ежедневно проводили непрямую калориметрию с помощью блока E-COVX аппарата ИВЛ "Engtrom Carestation" (измеряли V02 и УС02, RQ, REE (ккал/сутки) утром натощак в течение 2 часов, определение азота в суточной моче и расчет азотистого баланса, контроль общепринятых лабораторных показателей (гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов и лимфоцитов, АЛТ, ACT, мочевина, креатинин, глюкоза крови), определение общего белка, альбумина, трансферрина в сыворотке крови, определение антропометрических данных пациентов (ОП, ОМП, ТКЖК трицепса и индекс массы тела).

Оценка ПС проводилась по шкале, разработанной Луфтом В.М., включающую антропометрические и лабораторные показатели. Забор крови для лабораторных исследований осуществлялся утром в одно и то же время из центральной вены, перед началом нутриционной терапии, на 1,4,8,12,16,22,30 сутки интенсивной терапии.

Статистическая обработка полученных данных производилась на персональном компьютере Dell на основе процессора Intel (R) Core (ТМ) i7-3630QM CPU @ 2,40 ГГц, 8,00 ГБ ОЗУс ОС Microsoft Windows 8,1, с помощью программного пакета «SPSS v.21». При нормальном распределении зависимых выборок, статистическая значимость различий расчиталась по параметрическому критерию Т-Стьюдента с 95% доверительным интервалом (р<0,05). Только в тех случаях, когда выборка не носила нормального характера распределения, использовали непараметрический критерий Вилкоксона. При нормальном распределении независимых выборок статистическая значимость различий устанавливалась по параметрическому критерию Т-Стьюдента с 95% доверительным интервалом (р<0.05). Статистическая значимость различий при несоответствии выборок к нормальному характеру распределения определялась при использовании непараметрического U-test Манна-Уитни. Для определения степени корреляционной связи между независимыми выборками использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмана и Пирсона.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Сравнение методов определения энергопотребностей у больных ишемическим инсультом, находящихся на ИВЛ.

При анализе энергопотребностей у больных в острой фазе ишемического инсульта выявлено, что в группе А величина основного обмена (BOO), вычисленная по формуле Харриса-Бенедикта, при поступлении составила 2088 ± 223 ккаль/сутки (28,9±5,4 ккал/кг/сутки) и практически не менялась в течение всего периода наблюдения, так как при использовании уравнения Х-Б исходные данные для расчетов практически не изменялись.

В группе В величина основного обмена (BOO) была сравнима с результатами больных из группы А и составила 2067 ±212 ккал/сутки (27,8+5,3 ккал/кг/сутки), тогда как по данным непрямой калориметрии в группе В уровень энергозатрат покоя (REE) составил 1716 ± 152 кклал/сутки (22,9±3,2 ккаль/кг/сутки). Статистически значимое различие (р<0,05).

В группе С BOO составила 2089 ± 206 ккал/сутки (27,5± 4,7 ккаль/кг/сутки), REE - 1780 ± 175,8 ккаль/сутки (23,3±3,4 ккаль/кг/сутки). Различия также достоверны (р<0,05) (Рисунок № 1).

Таким образом, реальные энергопотребности, измеренные методом непрямой калориметрии, достоверно меньше расчетных в группах В и С. Поэтому планирование нутриционной терапии по расчетным данным приводило к гипералиментации больных, что проявлялось нарушением углеводного обмена.

Ккал/кг/сут

30 7

28 426 424 .]_ 22 20 18 16 14 12 10

81 день 1

'1 м

Ш

--1 Vx;

щ

j :: 1

1 щ

I :

) УУ,

: ш

;

к I А в i

день 7 день 15

■ Х-Б

■ REE

Рисунок № I- Динамика шергоггатребностей (ккал/кг/сут) в группах сравнения (А,В,С) Примечание. * - достоверность различий величины REE по отношению к величинам BOO (р<0,01).

Влияние нутриционной терапии на динамику энергопотребностей (ккал/кг/сут) и смену метаболических фаз в группах сравнения (А,В, С)

Мониторинг энергопотребностей, ежедневно проводимый с помощью непрямой калориметрии в 30-дневный период наблюдения, показал, что синдром гиперметаболизма проявился уже через 24-36 ч после поступления в стационар: у больных в группах В и С наблюдалось увеличение

11

энергопотребностей до 2100 ккал/сут. Окончание фазы гиперметаболизма у больных групп В и С демонстрируется статистически достоверным снижением величины энергопотребностей, однако в группах В и С это происходит в разное время: в группе С уменьшение энергопотребностей отмечено на седьмые сутки, тогда как в группе В только на 20 день. Различия достоверны (р<0,05). Следовательно, у больных группы В отмечено более затяжное разрешение синдрома гиперметаболизма, чем у больных группы С (Рис. №1).

Анализ средних показателей азотистого баланса показал, что в группе В при назначении энтерального зондового питания (ЭЗП) по данным непрямой калориметрии, азотистый баланс был отрицательным во все дни исследования, тогда как у пациентов группы С, получавших нутриционную терапию согласно потерям азота в суточной моче и ежедневным данным REE, на восьмые сутки острого периода инсульта удалось снизить потери азота до принятой нормальной величины в острой фазе заболевания (12 г/сутки) и на двенадцатые сутки получить положительный азотистый баланс, который составил 0,41± 1,16 г/сутки (р<0,05). Динамика азотистого баланса представлена на рисунке № 2. Выявлены статистически достоверные различия между группами в течение всего периода наблюдения (Mann-Whitney U-Test р<0,05).

Рисунок № 2 - Динамика азотистого баланса между группами В и С

Примечание. * - значения показателей группы С, имеющие достоверные различие с группой В (р<0,05)

Анализ концентрации сывороточного альбумина и трансферрина (наиболее коротко-живущего белка плазмы) показал, что у больных группы А и В наблюдается постепенное снижение концентрации вышеназванных белков, то есть фаза гиперкатаболизма не сменилась анаболической фазой за 30-дневный период исследования: на 10 день исследования отмечено увеличение уровня плазменного альбумина только в группе С (фаза восстановления), где она составила 31,95 ± 2,99 г/л, тогда как в группах А и В уровень этого показателя продолжил снижаться и составил 27,49 ± 1,86 г/л и 27,86 ± 1,31 г/л соответственно. Различия статистически достоверны (Mann-Whitney U-Test р<0,05). (Таблица № 1 & 2).

Таблица № 1.

Изменение концентрации сывороточного альбумина у больных ишемическим инсультом, находящихся на ИВЛ

День 1 5 10 15 20 25 30

А 36,05 30,86 27,34 27,44 26,50 26,33 25,50

(п=35) ± ± ± ± ± ± ±

2,41 1,64* 1,49* 1,46* 1,18* 0,94* 0,50*

Уровень В 35,91 30,82 27,86 27,87 26,93 26,94 26,23

альбумина (п=35) ± ± ± ± ± ± ±

(г/л) 1,99 1,48* 1,31* 1,43* 1,46* 1,60* 1,36*

С 35,27 29,00 31,95 33,50 33,78 33,50 33,65

(п=35) ± ± ± ± ± ± ±

3,17 2,69* 2,99* 2,59 2,03 2,28 2,26

Примечание: * - (р<0,05) достоверность различий по отношению к исходным данным; жирным шрифтом выделены значения показателей, имеющие достоверные различия с группой А (р<0,05); курсивом выделены значения показателей группы С, имеющие достоверные различия с группой В (р<0,05).

Таблица № 2.

Изменение концентрации сывороточного трансферрина у больных ишемическим инсультом, находящихся на ИВЛ

День 1 7 15 22 30

Уровень В(п=35) 2,06 ± 1,92 ± 1,89 ± 1,81 ± 1,80 ±

трансферрина 0,21 0,21* 0,19* 0,18* 0,16*

(г/л) С(п=35) 2,07 ± 1,90 ± 2,08± 2,08± 2,04±

0,22 0,14* 0,17 0,18 0,18

Примечание: * - (р<0,01) достоверность различий по отношению к исходным данным; жирным шрифтом выделены значения показателей группы С, имеющие достоверные различия с показателями в группе В (р<0,05)

Таким образом, только у больных группы С зафиксировано прекращение гиперкатаболической фазы и начало восстановительного периода (фаза анаболизма).

Изменения уровня питательного статуса (ПС) у больных ишемическим инсультом, находящихся на ИВЛ, в различные сроки наблюдения в группах сравнения (А,В, С)

ПС больных, оцененный по бальной системе с учетом антропометрических и лабораторных показателей, рассматривался нами как основной критерий эффективности применяемой целевой нутриционной терапии у больных в острой стадии ишемического инсульта (Таблица № 3).

При анализе ПС показано, что при поступлении доля больных с нутритивной недостаточностью (НН) за счет белкового компонента составила в группе А - 57%, В - 51%, С- 51%. Достоверных различий по данному параметру в исследовательских группах не выявлено. НН была представлена легкой и средней степенью, при поступлении НН тяжелой степени не была выявлена ни в одной группе.

На 15 день наблюдения достоверно выросла доля больных с НН как в группе А до 100% (легкая степень 66,7% и средняя степень 33,3%) (р<0,05), так и в группе В до 61,3% (легкая степень НН - 41,9% и средняя степень НН -19,4%). Отмечается статистически достоверное увеличение доли больных со средней степенью НН в группе В (р<0,05). В группе С показатели остались прежними и составили — 54,5% (легкая степень НН — 51,5% и средняя степень НН — 3,0%). Выявляется достоверное снижение доли пациентов со средней степенью НН (р<0,05).

Питательный статус на 30 день наблюдения у выживших больных распределился таким образом: в группе А и В отмечено достоверное увеличение пациентов со средней степенью НН по сравнению с исходными данными (р<0,05); В группе С - доля больных с ухудшением ПС уменьшилась до 47,6% за счет снижения доли больных с средней степенью НН ( 4,7%.) (р<0,05).

Питательный статус у больных в острой фазе ишемического инсульта при поступлении, на 15 и 30 день наблюдения

Группы Питательный статус При поступлении (кол-во больных) После 15 суток (кол-во больных) После 30 суток (кол-во больных)

Норма 15(42,9%) 0* 0*

А Легкая ст. НН 19 (54,3%) 12 (66,7%)* 1 (25%)*

Средняя ст. НН 1 (2,8%) 6 (33,3%)* 3 (75%)*

Тяжелая ст. НН 0 0 0

N (100%) 35 18 4

В Норма 17(48,6%) 12 (38,7%)* 4 (28,6%)*

Легкая степень 16(45,7%) 13 (41,9%) 6 (42,8%)

Средняя степень 2 (5,7%) 6 (19,4%)* 4 (28,6%)*

Тяжелая степень 0 0 0

N (100%) 35 31 14

С Норма 17 (48,6%) 15 (45,5%) 11 (52,4%)

Легкая степень 14 (40,0%) 17 (51,5%)* 9 (42,9%)

Средняя степень 4 (11,4%) 1 (3,0%)* 1 (4,7%)*

Тяжелая степень 0 0 0

N (100%) 35 33 21

Примечание.*- (р<0,05) достоверность различий по отношению к исходным данным; жирным выделены значения показателей группы В и С, имеющие достоверные различия с группой С (р<0,05); курсивом выделены значения показателей группы С, имеющие достоверные различия с группой В (р<0,05).

У пациентов, получавших гипернитрогенные смеси (Группа С), величины антропометрических показателей за период исследования не ухудшались. Некоторые показатели (ОМП, ТКЖСт и ИМТ) имели статистически достоверную положительную динамику (р<0,05). Следует отметить, что величина ОП была стабильной (Таблица № 4). У пациентов, получавших ЭЗП в соответствие с данными аппарата непрямой калориметрии (Группа В), и у пациентов, получавших ЭЗП в соответствие с расчетным методом Х-Б (Группа А), наблюдалось достоверное ухудшение средних величин всех антропометрических показателей (р<0,05). Ухудшение показателей в группе В происходило медленнее, чем в группе А.

Динамика антропометрических показателей в группах сравнения

Показатели Группа День 1 День 15 День 30

А 16,5 ±3,0 13,7 ±3,6* 10,4 ±3,3*

ТКЖСт (мм) В 16,2 ±3,2 15,9 ± 3,0* 15,8 ±3,0*

С 15,5 ±5,2 15,1 ±5,1* 16,3 ± 5,4*

А 28,10 ±0,98 26,93 ±0 ,88* 26,63 ± 0,84*

ОП (см) В 28,46 ± 2,05 27,88 ± 1,80* 27,67 ± 1,80*

С 28,48 ± 2,73 28,23 ± 2,80* 28,53 ± 2,87

А 22,92 ±0,96 22,63 ± 1,09* 22,36 ± 1,22*

ОМП (см) В 23,38 ± 1,55 23,00 ± 1,38* 22,69 ± 1,50*

С 23,60 ± 1,57 23,42 ± 1,61* 23.41 ± 1,54*

А 26,64 ± 1,81 26,21 х 1,69* 24.84 ± 1,93**

ИМТ (кг/м2) В 26,91 ±2,91 26,63 ± 2,60* 26,21 ±2,58*

С 26,53 ±3,10 26,32 ± 3,09* 26,91 ±3,30*

Примечание: * - (р<0,05) достоверность различий по отношению к исходным данным; жирным шрифтом выделены значения показателей, имеющие достоверные различия с группой А (р<0,05); курсивом выделены значения показателей группы С, имеющие достоверные различие с группой В (р<0,05).

Таким образом, отсутствие ухудшения ПС у больных группы С во время 30 - дневного наблюдения рассматривалось нами как результат адекватной коррекции белковой недостаточности путем персонифицированной нутриционной терапии.

В качестве дополнительных критериев эффективности нутриционной терапии выделили: количество инфекционных осложнений (инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи-ИСМП) и 28 - дневную летальность.

Инфекционные осложнения за период наблюдения развились у 33 пациентов (94,3%) в группе А; у 25 пациентов (68,6%) группы В; и у 10 (28,6%) в группе С. Общее количество инфекционных осложнений достоверно меньше в группе С (Таблица № 5).

Нозокомиальная пневмония у больных, находящихся на длительной ИВЛ, является одним из наиболее грозных осложнений. Длительная иммобилизация

пациентов приводит к развитию глубоких пролежней, требующих хирургической обработки. У больных группы С при адекватной коррекции БЭН и достижении положительного азотистого баланса, количество пневмоний и пролежней было ниже, чем в группе В.

Качественный анализ осложнений у больных группы А не проводился в связи с высокой летальностью на ранних сроках наблюдения и лечения в отделении реанимации (15 - дневная летальность 48,5%).

Таблица № 5.

Инфекционные осложнения у больных ишемическим инсультом, находящихся на ИВЛ

Количество осложнений

Группа А Группа В Группа С

Внутрибольничная пневмония и трахеобронхит 8 5

Пролежни, нуждавшиеся в хирургической обработке 11 4

Катетерная инфекция 5 5 1

Итого 33 (94,3%) 25 (68,6%)* 10 (28,6%)*

Примечание: * - значения показателей, имеющие достоверные различия с группой А (р<0,05); жирным выделены значения показателей группы С, имеющие достоверные различия с группой В (р<0,05).

При анализе зависимости количества осложнений от степени нарушения ПС выявлено, что, чем выше степень нутритивной недостаточности, тем выше вероятность возникновения инфекционных осложнений. Так, в группе В и С, при НН средней степени, наблюдается 100% и 75% инфекционных осложнений соответственно. При отсутствии НН количество больных с инфекционными осложнениями достоверно меньше: 47% и 11,8 % соответственно (р<0,05) (Таблица № 6).

Количество осложнений у больных ишемическим инсультом, находящихся на ИВЛ, в зависимости от степени нарушения питательного статуса

ПС Группа В (п=35) Группа С (п=35)

Кол- во боль ных Ослож -нения % Летал ь -ность % Кол- во боль ных Ослож -нения % Леталь -ность %

Норма 17 8 47 7 41,1 17 2* 11,8 3 17,6

I ст. НН 16 15 93,8 12 75 14 5* 35,7 8 57,1

II ст. НН 2 2 100 2 100 4 3 75 3 75

Итого 35 25 68,6 21* 60 35 10 28,6 14* 40

Примечание: * - (р<0,05) при сравнении количества осложнений между группами

Максимальное количество инфекционных осложнений наблюдалось в группе А на 15 день, что совпадает с лейкоцитарной реакцией и динамикой лимфоцитов (косвенного признака иммуносупрессии). У больных групп В и С инфекционные осложнения в виде пневмоний и пролежней возникали несколько позже (Таблица № 7 и 8). Пик частоты зафиксирован на 20 - 22 день, что также совпало с динамикой показателей лейкоцитов и лимфоцитов. Кроме того, установлено, что на фоне проводимой целевой нутриционной терапии, происходило снижение уровня лейкоцитоза у пациентов группы С. Достоверность отличий по отношению к исходным данным и по сравнению с значениями показателей группах А и В (р<0,05).

Таблица № 7.

Сроки возникновения инфекционных осложнений

Показатели Группы 7 сутки 15 сутки 22 сутки 30 сутки

кол-во больных кол-во больных кол-во больных кол-во больных

Инфекция(пр А 6 15 6 7

олежни и В 3 6 12 3

пневмония) С 1 2 4 3

Таблица № 8.

Динамика показателей лейкоцитов и абсолютного числа лимфоцитов

(АЧЛ)

День 1 5 15 20 25 30

Лейкоциты (*109/л) А 7,76 ± 1,42 11,32 ± 1,85* 13,08 ± 1,89* - 11,67 ± 2,67* 11,25 ± 3,99*

В 7,59 ± 2,01 9,51 ± 2,61* 9,53 ± 2,19* 10,19 ± 2,7* 8,99 ± 2,11* 8,34 ± 1,87*

С 7,43 ± 2,03 8,33 ± 2,04* 8,60 ± 1,79* 8,84 ± 2,10* 7,80 ± 1,27 7,20 ± 0,95

Абс. Число Лимфоцитов (*109/л) А 1,87± 0,29 1,60 ± 0,23* 1,31 ± 0,27* - 1,2 ± 0,31* 0,9 ± 0,12*

В 1,87± 0,36 1,72 ± 0,35* 1,68 ± 0,30* 1,54 ± 0,36* 1,61 ± 0,32* 1,64 ± 0,26*

С 1,80 ± 0,41 1,78 ± 0,31 1,80 ± 0,32 1,75 ± 0,27 1,78 ± 0,30 1,71 ± 0,34

Примечание: * - (р<0,05) достоверность различий по отношению к исходным данным; жирным шрифтом выделены значения показателей, имеющие достоверные различия с группой А (р<0,05); курсивом выделены значения показателей группы С, имеющие достоверные различия с группой В (р<0,05).

При анализе состояния больного согласно оценке по прогностической шкале SAPS III средние значения составили: в группе А - 67,2 ± 5,16; в группе В - 67,1 ± 4,40 и в группе С - 68,9 ± 3,47 баллов, что соответствовало 28-дневной прогнозируемой летальности в группе А - 50,5 ± 10,20%; в группе В — 50,4 ± 8,60 % и в группе С - 53,8 ± 6,90% (таблица № 8.). Существенной разницы по средним величинам у больных исследуемых групп обнаружено не было. Статистические различия не достоверны (Mann-Whitney U-Test р>0,05).

Таблица № 8.

Фактическая и прогнозируемая 28-дневная летальность у больных ишемическим инсультом, находящихся на ИВЛ

Группа Кол-во баллов по SAPS III % фактических 28-дпевной летальности Прогноз 28-дпевной летальности по SAPS III

А (п=35) 67,2 ±5,16 88,6 50,5 ± 10,2*

В(п=35) 67,1 ± 4,40 60,0 50,4 ± 8,6*

С (п=35) 68,9 ± 3,47 40,0 53,8 ±6,90*

Примечание: * - (р<0,05) достоверность различий по отношению к исходным данным; жирным шрифтом выделены значения показателей, имеющие достоверные различия с группой А (р<0,05); курсивом выделены значения показателей группы С, имеющие достоверные различия с группой В (р<0,05).

Фактическая летальность на 28 день наблюдения была значимо ниже прогнозируемой по SAPS III в группе С, где процент фактической 28-дневной летальности составил 40% против 50,5 % прогнозируемой летальности (р<0,05). В группе А фактическая летальность была статистически достоверно выше прогнозируемой по SAPS III и составила 88,6% (р<0,05). В группе В фактическая летальность была также достоверно выше прогнозируемой и составила 60,0 % (р<0,05). (рисунок № 3).

28-дневная летальность

100 --------------------------------.........—................................................................................

1 л..

ж Ж щш шщ

щ

Я ййд; ш

Группа А Группа В Группа С

□ фактическая ЕЯ прогнозируемая

Рисунок № з - Сравнение фактической и прогнозируемой летальности у больных ишемическим инсультом, находящихся на ИВЛ

Успешное отлучение от аппарата ИВЛ: только в группе С, где использовался алгоритм целевой нутриционной терапии, удалось отлучить 6 пациентов от респиратора за 30 -дневный период наблюдения, тогда как в группах А и В не удалось отлучить ни одного пациента. За период наблюдения, 5 из 6 больных группы С были переведены в профильное отделение.

Полученные данные свидетельствовали о наличии статистически значимого положительного клинического ответа на предложенную целевую нутриционную терапию у пациентов группы С. Наличие достоверного снижения фактической 28-дневной летальности, отсутствие ухудшения питательного статуса и успешное отлучение пациентов от аппарата ИВЛ в группе С свидетельствовало о преимуществе целевой нутриционной терапии в комплексном лечении пациентов, страдающих ишемическим инсультом головного мозга, находящихся на ИВЛ.

Выводы

1. Метод непрямой калометрии является наиболее эффективным для определения реальных энергопотребностей и планирования суточного объема субстратного обеспечения у больных ОНМК, находящихся на ИВЛ.

2. Наиболее быстрое разрешение фазы гиперкатаболизма и появление положительного азотистого баланса отмечается у больных группы С, получавших целевую нутриционную терапию согласно потерям азота в суточной моче и ежедневным данным REE.

3. В группе А проявления синдрома гиперкатаболизма сохраняются на протяжении всего периода наблюдения, о чем свидетельствует отсутствие фазы метаболического восстановления при исследовании концентрации сывороточного альбумина.

4. Основные критерии оценки ПС (антропометрические и лабораторные показатели) при применении целевой нутриционной терапии у больных в группе С остаются стабильными. Нарушение ПС у больных в группах А и В в первую неделю заболевания считаем прогностическим фактором неблагоприятного исхода.

5. Фактическая 28-дневная летальность у больных группы С (40 %) была достоверно ниже прогнозируемой по SAPS III (50,5 %). В группах А и В фактическая летальность была статистически достоверно выше прогнозируемой по SAPS III (р<0,05).

6. Наличие достоверного снижения фактической 28-дневной летальности, отсутствие ухудшения ПС и успешное отлучение пациентов от аппарата ИВЛ в группе С свидетельствует о преимуществе ЦНТ в комплексном лечении пациентов ишемическим инсультом, находящихся на ИВЛ.

7. Разработанный алгоритм ЦНТ является оптимальным для пациентов в остром периоде ишемического инсульта.

Практические рекомендации

В связи с невозможностью реализации естественных методов кормления у больных ишемическим инсультом, находящихся на ИВЛ, имеются абсолютные показания для назначения искусственного клинического питания. Нами предложен следующий алгоритм назначения искусственного питания:

энтеральное зондовое питание (ЭЗП) у гемодинамически стабильных пациентов необходимо начинать в первые 24-48 ч поступления в клинику,

целевые значения энергии необходимо определять по данным непрямой калориметрии (измерение REE ежедневно при адекватной вентиляции легких в состоянии максимального покоя), целевые значения белка или азота определять согласно суточному количеству теряемого азота.

Контроль за эффективностью проводимой нутриционной терапии следует осуществлять по еженедельным показателям сывороточной концентрации альбумина и уровню трансферрина, проводимого каждые 3 дня; антропометрические измерения проводить 1 раз в 5 дней.

Достижение положительного азотистого баланса (переход в анаболическую фазу) является главным критерием успеха нутриционной терапии, планирование которой осуществляется согласно ежедневному контролю REE и азоту суточной мочи.

Недель Ввел, белок (г/кг/24ч) REE (ккаль/кг/24ч)

1 1,56 ±0,18 22,94 ± 2,95

2 1,43 ±0,18 24,71 ±3,11

3 1,37 ±0,19 21,45 ±2,96

4 1,34 ±0,19 21,51 ±2,39

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Singh R.B, Anjum В., Tanahashi Т., Martirosyan D.M., Pella D., De Meester., Wilson D.W., Beehari S.S.D., Keim M., Shastun S. Poverty is not the absolute cause of deaths due to non-communicable diseases // World heart journal, 2012, vol 4, issue 2-3, 221-23.

2. Ram В Singh, Torn Takahashi, Takashi Nakaoka, Kuniaki Otsuka, Eri Toda, Hyun Ho Shin, Moon-Kyu Lee,Vicky Beeharry, KrisimiraHristova, Jan Fedacko, Daniel Pella, Fabien De Meester, Douglas W Wilson, Lekh R Juneja, and Danik M. Martirosyan. Nutrition in Transition from Homo sapiens to Homo economicus. // The Open Nutraceuticals Journal, 2013, 6, 6-17.

22

3. Бихарри Ш.Д.(В), Сторчай М.Н. Применения метода непрямой калориметрии для нутр1гтивной поддержки больных с ишемическим инсультом // Новости анестезиологии №3, Москва, 2013, с.З

4. В. Shanjugsingh, A.V. Butrov, D. Cheboksarov, M. Storchai. The use of indirect calorimeter for the nutritional support therapy in patients suffering from ischemic stroke. // Clinical Nutrition, Sept. 2013. Vol. 32, Supp. 1, P. S186.

5. Shanjugsingh Beeharry, Marina V. Petrova, Andrej V. Butrov, Marina Storchai. The role of high protein nutritional support on the nutritional status and in correcting hyper-catabolic syndrome in patients suffering from ischemic stroke // Clinical Nutrition, Sept 2014, Vol. 33, Supp. 1,P. S67

6. Shanjugsingh Beeharry, Marina V. Petrova, Andrej V. Butrov, Marina Storchai. The use of indirect calorimeter parameters to optimise respiratory support and weaning from mechanical ventilation in stroke patients // Intensive Care Medicine, Oct. 2014, Supp. 1, Vol. 40, P. 36 -0115.

7. Петрова M.B., Бихарри Ш.Д., Латыпова A.H., Панова А.Ю. Нутритивная поддержка у больных с инсультом головного мозга // V международная конференция science4health

2013. 29 октября 2013. С. 81

8. Петрова М.В., Бугров А.В., Бихарри Ш.Д., Сторчай М.Н. Мониторинг метаболизма у больных в критических состояниях // Эффективная фармакотерапия 36/2014. № 2. С. 814

9. Бугров А.В., Петрова М.В., Сторчай М.Н., Бихарри Ш.Д.(Викки). Роль метаболического мониторинга в планировании нутритивной поддержки больных в критических состояниях // Материалы V бальтийского форума. Эфферентная терапия

2014. том 20. № 1.С. 55

10. Бутров А.В., Петрова М.В., Сторчай М.Н., Бихарри Ш.Д.(Викки). Мониторинг метаболизма в раннем послеоперационном периоде при экстренных хирургических вмешательствах // XIV съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. 20-22 октября 2014. С. 64-66

11. Петрова М.В., Бихарри Ш.Д., Бутров А.В. Коррекция белково-энергетической недостаточности у больных массивным ишемическим инсультом // Материалы XVI (выездной) сессии Голицино.27 марта 2015. с.20

12. Петрова М.В., Бихарри Ш.Д., Бутров А.В., Пулина Н.Н. Роль гипернитрогенной диеты в коррекции гиперкатаболического синдрома у больных ишемическим инсультом // Эффективная фармакотерапия 2015. № 12. С. 26-30

13. Petrova M.V., Beeharry S.D. Prophylaxis of atelectasis and pneumonia in patients post tracheal reconstruction or lung reconstructive surgery // European Journal of Anesthesiology, Volume 32, e-Supplement 53, 2015. P. 223-224

14. Petrova M.V., Beeharry S.D., Mohan R., Bessolitsina O.L., Stepanova A.S., Turanskiy M.M. The use of VO2 and VC02 (indirect calorimeter parameters) to wean stroke patients from ventilatory support //VI international scientific conference science4health 2015. 14 April 2015. P. 85.

15. Петрова M.B., Бихарри Ш.Д.(Виккн), Бутров А.В., Пулина Н.Н. Особенности коррекции белково-энергетической недостаточности у больных ишемическим инсультом //Вестник последипломного медицинского образования. Москва. 2015. №1. с. 41-45

16. Петрова М.В., Бихарри Ш.Д., Степанова А.С., Туранский М.М., Мохан Р., Роль нутритивной поддержки с большим содержанием протеинов в ниутритивном статусе и в коррекции гиперкатаболического синдрома у пациентов, страдающих ишемическим инсультом // Вестник РГМУ, материалы X международной пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых. Москва 2015, №2. с. 516-517.

17. Бутров А.В., Петрова М.В., Сторчай М.Н., Вацик М.В., Бихарри Ш.Д.(Викки) Мониторинг Белкового обмена у больных в раннем послеоперационном периоде // Программа тезисы докладов XIII научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии». Москва. Июнь 2015. С 13-14.

18. Бихарри Ш.Д., Петрова М.В. Особенности белкового и энергетического обмена у больных в острой стадии нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу. Лит.Обзор // Новости анестезиологии и реаниматологии. Москва. 2015. № 2. С. 3-13.

19. M.V. Petrova, S. Beeharry, A.V. Butrov, M.N. Storchai, M.V. Vatsik. Monitoring of Protein Metabolism in Post-Operative Period // Clinical nutrition. Sept 2015. Vol 34. Supp 1. P. s73.

20. R. Mohan, S. Beeharry, M.V. Petrova, A.V. Butrov. Correction of Protein-Energy Malnutrition in Mechanically Ventilated Patients Suffering from Severe Ischemic Stroke // Clinical nutrition. Sept 2015. Vol 34. Supp 1. P. s33.

21. Бутров A.B., Петрова M.B., Бихарри Ш.Д., Мохан Р., Бессолицына О.Л. Гипернитрогенные энтеральные смеси в комплексном белково-энергетической недостаточности больных массивным ишемическим инсультом // Новости анестезиологии и реаниматологии №3. 2015. С. 3-6.

22. Петрова М. В., Бихарри Ш. Д., Бархударов А. А., Вацик М. В., Мильто А. С., Степанова Н. В. Роль энтерального питания в ранней послеоперационной реабилитации пациентов в абдоминальной хирургии//Доктор.Ру. 2015. №15(116) - 16(117). С. 37-41.

Список сокращений

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ШКГ - шкала комы Глазго

НТ - нутриционная терапия

НН - нутритивная недостаточность

ПС - питательный статус

BOO - величина основного обмена

Х-Б - уравнение Харриса-Бенедикта

REE - энергозатратпокоя (resting energy expenditure)

БЭН - белково-энергетическая недостаточность

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ЦНТ - целевая нутриционная терапия

ЭЗП - энтеральное зондовое питание

ОП — окружность плеча

ОМП - окружность мышц плеча

ТКЖСт - толщина кожно-жировой складки трицепца

Подписано в печать: 19.10.2015 Объём: 1,5усп.пл. Тираж: 100 шт. Заказ №1/15