Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оптимизация иммобилизационных мероприятий пострадавшим с повреждением опорно-двигательной системы при чрезвычайных ситуациях

На правах рукописи

УСТЮГОВ Александр Николаевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ИММОБИЛИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПОСТРАДАВШИМ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск — 2005

Работа выполнена в ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук»

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук

Сергеев Сергей Сергеевич

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Зырянова Татьяна Дмитриевна

Власов Борис Яковлевич Мункожаргалов Бадмажаб Эрдынеевич

Ведущее учреждение: Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)

Защита состоится « // » сг^ 2005 г. в /¿> часов на засе-

дании диссертационного совет^ Д. 001.054.01 при ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения Российской академии медицинских наук» по адресу: 664003, Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Восточно-Сибирский научный центр СО РАМН» по адресу: 664003, Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

2005 г.

Шолохов Л.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

За последние годы отчетливо прослеживается рост массового травматизма среди населения вследствие катастроф. Катастрофы заблаговременно непредсказуемы ни по месту, ни по времени, как и количество жертв от них. Данный фактор исключает готовность сил и средств на каждый конкретный вид и размер бедствия. Количество пострадавших всегда будет превышать возможность здравоохранения в оказании им медицинской помощи в оптимальные сроки.

65—80 % пораженных нуждаются в неотложных лечебных мероприятиях, которые наиболее эффективны именно в первые часы после травмы. По анатомическому признаку отмечается преобладание повреждения конечностей до 63 %.

При травмах опорно-двигательной системы медицинская помощь на догоспитальном этапе включает три основных аспекта: остановку кровотечения, профилактику шока и иммобилизацию.

Несвоевременная и некачественно выполненная иммобилизацион-ная программа ведет к серьезным осложнениям: повреждению кожных покровов, сосудисто-нервного пучка, эмболии, шоку и летальности (Маслов В.И. и др., 1984; Ткаченко С.С. и др., 1984; Мешков В.В., 1992; Русаков А.Б., 1994; Корнилов Н.В. и др., 2001; Скороглядов A.B. и др., 2002; Omer G.E.Jr. et al., 1968; Peltier L.F., 1984; Bosch U. et al., 1992; Johson S.M.J. et al., 1996; Ziegenfuss Т., 1996; OlaOlorun D.A. et al., 2001; Loder R.T. et al., 2001).

В критических условиях экстремальной ситуации медицинский персонал, как правило, теряется, допуская больше ошибок (Сидоров П.И., 1999). На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи пострадавшим с огнестрельными ранениями конечностей в мирное время, поступившим в одну из клиник г. Москвы, транспортная иммобилизация конечностей отсутствовала в 63,4 % случаев (Скороглядов A.B. и др., 2002). В ходе контртеррористической операции в Чечне в 1994—1996 гг. при первой врачебной помощи раненым с огнестрельными переломами длинных костей транспортная иммобилизация была применена лишь у 41,2 % раненых (Шаповалов В.Н. и др., 2002).

На время прибытия спасательных бригад к месту катастрофы влияют объективные факторы (географические, демографические, экономические). Поэтому так необходима правильно и быстро выполненная иммобилизация поврежденной опорно-двигательной системы на догоспитальном этапе. Предложенные программы и рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим при катастрофах отражают в первую очередь организационные и санитарно-эпидемиологические мероприятия (Воробьев А.И., 1990; Горяинова М.С., 1990; Нечаев Э.А., 1990; Петровский Б.В., 1990; Сибилев В.М. и др., 1990; ЦыбулякГ.Н., 1990; РябочкинВ.М. и др.,

РОС. HAUMU» ММАЧ 3

иЯм

1991, 1996; Шаховец В В. и др., 1991; СпичевВ.П., 1992; Котов Ю.А., 1995; Гончаров С.Ф. и др., 2001; Odling-Smee W. et al., 1981; Cowley R.A. et al., 1993; Baker S.P. et al., 1994; Cleveland H.C. et al., 1996; Rockwood С A. et al., 1996; Waller S.A., 1999). Иммобилизационный аспект лечебной ургентной помощи, который является ведущим звеном в комплексном лечении пострадавших, сводится к наложению транспортных шин. При смещении костных фрагментов не только усиливаются геморрагия и боль, но и дислокация сосудисто-нервного пучка и мягких тканей, увеличивая раневую поверхность. Это поддерживает болевой синдром, ухудшает кровообращение в дистальном сегменте, становясь причиной «венозного жгута», компарт-мент-синдрома, шока и других осложнений вплоть до летальности.

Все это говорит об отсутствии адекватной программы выполнения иммобилизационных мероприятий, которые особенно важны при чрезвычайных ситуациях.

Целью работы является совершенствование лечебно-эвакуационных мероприятий пострадавшим с повреждением опорно-двигательной системы при чрезвычайных ситуациях.

Для достижения поставленной цели предусмотрено решение следующих задач:

1. Провести анализ выполнения качества иммобилизационных мероприятий на догоспитальном этапе пострадавшим с повреждением опорно-двигательной системы, поступивших в лечебные учреждения г. Иркутска.

2. Изучить санитарно-гигиеническое состояние иммобилизационных транспортных средств.

3. Предложить алгоритм адекватных иммобилизационных мероприятий при повреждениях опорно-двигательной системы в чрезвычайных ситуациях на догоспитальном этапе.

Научная новизна исследования

На основании анализа выполнения качества иммобилизационных мероприятий на догоспитальном этапе пострадавшим с повреждением опорно-двигательной системы выявлены организационные, диагностические, тактические и технологические ошибки. Данные ошибки при оказании лечебно-эвакуационной помощи приводят к неэффективной стабилизации поврежденного сегмента, неправильно выбранному положению конечности, протяженности шинирующей конструкции, не восстановлению длины сегмента и неудовлетворительному стоянию фрагментов. Это осложняется шоком, следами вдавлений, очагами ишемии мягких тканей после снятия шин, гематомами, имбибицией кровью и фликтенами в области перелома. Для адекватности иммобилизации предложены диагностический алгоритм обследования и алгоритм лечебно-иммобилизационных мероприятий на догоспитальном этапе, позволяю-

щие снизить риск осложнений и улучшить результаты лечения при массовых поражениях в условиях чрезвычайных ситуаций.

Практическая значимость исследования

Использование карты медицинского аудита эвакуационно-иммо-билизационных мероприятий пострадавшим с повреждением опорно-двигательной системы позволило выявить характерные ошибки и улучшить качество выполнения догоспитальной иммобилизации.

Предлагаемый алгоритм программы травматологической помощи базируется на характере, протяженности и типе повреждения опорно-двигательной системы, учитывает необходимое положение пострадавших, вид иммобилизации, сезон года и медико-тактическую обстановку катастрофы. Созданный алгоритм программы позволяет снизить риск осложнений и начать лечение на госпитальном этапе.

На основании проведенных бактериологических исследований иммо-билизационных транспортных средств для поддержания санитарного режима и профилактики инфицирования пострадавших гепатитом, ВИЧ-инфекцией и другими заболеваниями предложено разобщение и хранение в специально маркированной таре шинирующих устройств, снятых с пострадавших с открытыми повреждениями, с дальнейшей их дезинфекцией.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Причиной местных и общих осложнений при повреждении опорно-двигательной системы становятся: неудовлетворительное стояние фрагментов, неправильное пространственное положение поврежденной конечности и выбор конфигурации шинирующей конструкции.

2. Разработанный алгоритм адекватных лечебно-иммобилизацион-ных мероприятий, основанный на комплексной характеристике повреждений, правильно выбранных положениях поврежденных конечностей, шинирующих устройств, типа фиксации и стабилизации, позволил улучшить качество лечебно-эвакуационных мероприятий пострадавшим с повреждением опорно-двигательной системы.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы оказания неотложной помощи при чрезвычайных ситуациях» (Иркутск, 1997, 1998, 1999); Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Комсомольск-на-Амуре, 1999); на II Международном конгрессе травматологов-ортопедов (Ярославль, 1999); научно-практической конференции VII съезда хирургов Иркутской области (Иркутск, 1999); научно-практической конференции по организации помощи при чрезвычайных ситуациях (Новосибирск, 2001), на заседании Байкальского общества травматологов-ортопедов (Иркутск, 2001).

Внедрение

Изданы методические рекомендации: «Диагностический ортопедический алгоритм для пострадавших с механической травмой на догоспитальном этапе помощи» (Иркутск, 2002); «Алгоритм иммобилизацион-ной программы пострадавшим с повреждением опорно-двигательной системы при чрезвычайных ситуациях крупномасштабных катастроф» (Иркутск, 2002).

Диагностический ортопедический алгоритм и программа иммобили-зационных мероприятий пострадавшим с повреждением опорно-двигательной системы при чрезвычайных ситуациях используются департаментом здравоохранения г. Иркутска при учениях совместно со службами ГО и МЧС, городской станцией скорой медицинской помощи (2000—2002).

Материалы диссертации используются на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Иркутского Государственного медицинского университета при чтении лекций и проведении практических занятий.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 работ, из них 4 в центральной печати, 2 методических рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 2 схемами и 2 рисунками. Библиографический список использованной литературы содержит 201 источник (125 отечественных и 76 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе использована комплексная методика, включающая следующие методы: клинические, статистические, сравнительного анализа, моделирования. Применен один из вариантов экспериментального метода - натурное моделирование — с целью изыскания алгоритма иммоби-лизационных мероприятий пострадавшим с повреждением опорно-двигательной системы на догоспитальном этапе.

Объектом исследования послужили пострадавшие с повреждением опорно-двигательной системы, поступившие в отделения экстренной травматологической помощи г. Иркутска.

На первом этапе мы проанализировали лечебно-эвакуационные мероприятия у 628 человек. Мужчин было 339 (53,98 %), женщин — 298 (46,02 %). В возрасте 15-20 лет - 86 (13,68%), 21-30 лет - 132 (21,02%), 31-40 лет - 141

(22,45 %), 41-50 лет - 125 (19,90 %), 51-60 лет - 79 (12,58 %), старше 60 лет - 65 (10,35 %). Локализация повреждений: плечо - 67 (9,24%), предплечье - 140 (19,31 %), кисть - 19 (2,62 %), бедро - 154 (21,24 %), голень - 284 (39,17 %), стопа — 61 (8,42 %). Пострадавшие были доставлены в стационар: пришел сам — 15 (2,39 %), попутным транспортом - 56 (8,92 %), санитарным транспортом -152 (24,20 %), линейной бригадой скорой медицинской помощи - 149 (23,73 %), специализированной бригадой скорой медицинской помощи - 256 (40,76 %).

Анализируемый клинический материал был разбит на четыре группы.

Первая группа включала 412 человек с иммобилизацией лестничными шинами; вторая группа — 123 человека шинами Дитерихса; третья группа — 62 пострадавших с сочетанной травмой без иммобилизации, у которых повреждено 159 сегментов. 1 сегмент поврежден у 18 (29,03 %) пациентов, 2 сегмента - у 9 (14,52%) пациентов, 3 сегмента - у 19 (30,65 %) пациентов, 4 сегмента — у 14 (22,58 %) пациентов и 5 сегментов - у 2 (3,22%) пациентов. Четвертая группа — 31 пострадавший с иммобилизацией импровизированными шинами. Таким образом, у 628 пострадавших повреждено 725 сегментов.

Углубленному анализу подверглись 305 пациентов. Мужчин было 164 (53,77 %), женщин - 141 (46,23 %). В возрасте 15-20 лет - 35 (11,47 %), 2130 лет - 62 (20,33 %), 31-40 лет - 71 (23,28 %), 41-50 лет - 61 (20 %), 5160 лет - 43 (14,1 %), старше 60 лет — 33 (10,82 %). Локализация повреждений: плечо - 55 (15,85 %), предплечье - 58 (16,71 %), кисть - 9 (2,59 %), бедро -94 (27,09 %), голень - 115 (33,14 %), стопа - 16 (4,62 %). Пострадавшие были доставлены в стационар: пришел сам — 7 (2,29 %), попутным транспортом -39 (12,79 %), санитарным транспортом - 76 (24,92 %), линейной бригадой скорой медицинской помощи - 69 (22,62 %), специализированной бригадой скорой медицинской помощи — 114 (37,38 %).

При использовании предложенного нами алгоритма иммобилиза-ционной помощи на догоспитальном этапе мы проанализировали качество выполнения эвакуационных мероприятий у 132 пострадавших, доставленных в стационар специализированной бригадой скорой медицинской помощи. Мужчин было 74 (56,06 %), женщин — 58 (43,93 %). У 37 (28,03 %) пациентов был перелом бедра, у 23 (17,42 %) — плеча и у 72 (54,55 %) — голени. В возрасте 15—20 лет — 14 пострадавших (10,61 %), 21-30 лет - 21 (15,91 %), 31-40 лет - 38 (28,79%), 41-50 лет - 33 (25 %), 51-60 лет - 16 (12,12 %), старше 61 года - 10 (7,57 %). Пострадавшие с переломом бедра иммобилизированы шинами Дитерихса, голени и плеча - лестничными шинами.

Все данные о выполненных иммобилизационных мероприятиях пострадавшим вносили в специально разработанные карты, которые включали: характеристику иммобилизирующих средств, время от момента травмы до иммобилизации, время эвакуации, кем направлен и доставлен пациент в стационар, качество выполненной иммобилизации. А так-

же информацию о состоянии мягких тканей в области перелома, об особенностях оказания медицинской помощи.

Кроме того, изучалась обсемененность микрофлорой эвакуационных шин, фиксирующего их бинта и одежды в зоне размещения шинирующих конструкций у 31 пациента при поступлении в приемное отделение стационара. Бактериологические исследования проводились по стандартной методике.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью пакета программ «Statistica for Windows 6.0». При сравнении показателей были использованы критерии Стью-дента и коэффициент ранговой корреляции Spearmen (R). Значимыми считались различия р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Иммобилизация зон повреждений скелета была недостаточной и неполноценной в связи с организационными, диагностическими, тактическими и технологическими ошибками. Организационные ошибки (использование недоукомплектованных и деформированных шин) при иммобилизации выявлены у 281 (52,33%) пациента, технологические ошибки (отсутствие должного моделирования, недостаточная фиксация шины к поврежденной конечности, незакрепление на конечности концов шин, отсутствие дист-ракционного компонента в шинах Дитерихса) — у 323 (57,06 %), тактические ошибки (применение коротких шинных повязок, неправильно выбранное эвакуационное положение конечности, отсутствие дополнительных боковых шин) - у 321 (56,71 %), у 159 (25,32 %) - их сочетание.

Организационно-тактическая ошибка выявлена в четвертой группе, когда 18 (58,06%) из 31 пострадавшего после иммобилизации импровизированными шинами обратились за медицинской помощью в лечебные учреждения, им был поставлен правильный диагноз, и по показаниям направлены в стационар, но ни у одного из них не произведена замена импровизированной шины на табельную. Диагностические ошибки выявлены в третьей группе. Из 31 пострадавшего, направленного медицинским персоналом, у 14 под вопросом стояло повреждение опорно-двигательного аппарата, но иммобилизационных мероприятий выполнено не было, хотя у всех пациентов повреждено несколько сегментов скелета.

В холодные сезоны года иммобилизирующие мероприятия с использованием лестничных шин были затруднены у 123 (29,8 %) пациентов из 412 и практически не выполняли своей стабилизирующей функции.

Сопоставляя полученные материалы по оказанию медицинской помощи 628 пострадавших, мы провели моделирование катастрофы, в которой представлен широкий возрастной диапазон потерпевших от 15 лет и старше 61 года, весь спектр повреждений конечностей (табл. 1), и практически весь медицинский персонал, который будет принимать участие в оказании медицинской помощи в начальный момент догоспитального этапа (табл. 2).

Таблица 1

Возраст пострадавших и локализация повреждений_

Возраст, лет

Локализация 15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 Старше 60 Всего

Плечо 6 14 17 11 10 9 67 9,24 %

Предплечье 19 28 27 25 22 19 140 19,31 %

Кисть 2 4 6 5 1 1 19 2,62%

Бедро 14 25 37 36 22 20 154 21,24%

Голень 52 68 64 52 26 22 284 39,17 %

Стопа 12 19 13 14 0 3 61 8,42 %

Итого 105 14,48 % 158 21,79% 164 22,62 % 143 19,72% 81 11,17% 74 10,22 % 725 100%

Таблица 2

Распределение пострадавших по видам транспортировки и иммобилизации

Вид иммобилизации Кем доставлен Всего

пришел сам попутным транспортом санитарным транспортом линейной бригадой СМП специализированной бригадой СМП

Не проводилась 0 31 14 9 8 62 9,87 %

Подручными средствами 15 11 5 0 0 31 4,94%

Лестничные шины 0 9 112 108 183 412 65,61 %

Шина Дитерихса 0 5 21 32 65 123 19,58 %

Итого 15 2,39 % 56 8,92 % 152 24,20 % 149 23,73 % 256 40,76 % 628 100%

При объединении в одну группу А пострадавших без иммобилизации и с иммобилизацией, осуществленной подручными средствами, получаем контингент пострадавших, которому непосредственно в очаге поражения помощь оказана в порядке само- и взаимопомощи. Пострадавшие, при иммобилизации которых использовались лестничные шины и шины Дитерихса, могут служить примером оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе медицинским персоналом (группа В).

При поступлении в стационар в группе В у 140 (26,17 %) пациентов иммобилизируемая конечность находилась в произвольном положении (у 122 (29,61 %) пострадавших с иммобилизацией лестничными шинами и у 18 (14,63%) человек с шиной Дитерихса). Неправильное положение иммобилизируемой конечности, невосстановление длины

поврежденного сегмента становится причиной неудовлетворительного стояния фрагментов. Неудовлетворительное стояние отломков выявлено у 426 (79, 63 %) пациентов (у 306 (74,27 %) пострадавших иммобилизация проведена лестничными шинами и у 120 (97,56 %) — шиной Дите-рихса), хотя в группе В манипуляции по коррекции оси сломанной конечности проведены у 410 (76,64 %) пострадавших из 535 (у 325 (78,88 %) пациентов с иммобилизацией лестничными шинами иу85 (69,11%)-шиной Дитерихса). Неадекватная иммобилизация становится причиной осложнений: увеличения геморрагии, смещения сосудисто-нервного пучка, шока, эмболии, мягкотканных и других осложнений. Для их устранения выполняется повторная репозиция и реиммобилизация. Негативные стороны реиммобилизации - повторная травматизация, которая может вызвать выше перечисленные осложнения; лишние затраты лимитированных средств и времени. Реиммобилизация в приемном отделении больницы проведена у 496 (92,71 %) пострадавших (у 381 (93,48 %) пациента с иммобилизацией лестничной шиной и у 115 (93,50%) — с иммобилизацией шиной Дитерихса) (табл. 3).

Таблица 3

Распределение по виду иммобилизации, коррекции поврежденного сегмента перед иммобилизацией, стоянием отломков при поступлении в стационар и реиммобилизации в приемном отделении_

Вид иммобилизации Всего

Без иммобилизации Импровизированные шины < я с с В Лестничные шины Шины Дитерихса m я с с ä

Манипуляция по коррекции оси проводилась Нет 159 100% 27 87,10 % 186 97,89 % 87 21,12 % 38 30,89 % 125 23,36 % 311 42,90 %

Да 0 0% 4 12,90% 4 2,11 % 325 78,88 % 85 69,11 % 410 76,64 % 414 57,10%

Стояние отломков Уд. 15 9,43 % 6 19,35% 21 11,05% 106 25,73 % 3 2,44 % 109 20,37 % 130 17,93%

Неуд 144 90,57 % 25 80,65 % 169 88,95 % 306 74,27 % 120 97,56 % 426 79,63 % 595 82,07 %

Реиммобилизация в стационаре Нет 0 0% 0 0% 0 0% 31 7,52 % 8 6,50 % 39 7,29 % 39 5,38 %

Да 159 100% 31 100% 190 100% 381 92,48 % 115 93,50 496 92,71 % 686 94,62 %

Далее анализу подверглись 305 (59,45 %) пациентов из 513 с неудовлетворительным стоянием фрагментов, у 197 (64,59 %) пространственное положение поврежденных сегментов — произвольное. Из первой группы было 180 пациентов, из второй — 70, из третьей — 40 и из четвертой — 15 пострадавших. При поступлении в приемное отделение 132 (43,28 %) пациента находились в шоковом состоянии; с иммобилизацией лестничными шинами - 53 (29,44 %) человека; шинами Дитерихса - 39 (55,71 %) и

без иммобилизации — все 40 пострадавших; отсутствие шока у пациентоз с иммобилизацией нестандартными импровизированными шинами объясняется легкостью травмы и коротким сроком эвакуационного периода. При неадекватной иммобилизации лестничными шинами и шинами Ди-терихса в шоке находилось 92 (36,8 %) пациента.

Шок диагностирован при организационных ошибках у 37 (12,13 %) пациентов, при технологических ошибках — у 89 (29,18%) пострадавших, при тактических ошибках — у 75 (24,59 %) пациентов.

Неадекватность иммобилизационных мероприятий прослеживается на состоянии мягких тканей после снятия шин: следы вдавлений, очаги ишемии у 98 (36,98 %) из 265 пациентов. В дальнейшем в области перелома у 67 (25,28 %) из 265 пострадавших отмечались обширные гематомы, имбибиция кровью, фликтены.

37 пострадавших первой, второй и четвертой групп лечились консервативно. Открытый остеосинтез произведен 107 пациентам, причем у 26 пациентов имелись фликтены, обширные гематомы, имбибиция кровью мягких тканей. Сроки выполнения оперативного вмешательства у пострадавших с удовлетворительным состоянием мягких тканей составили 5 ± 0,01 дня; пациенты, имевшие мягкотканные осложнения в области перелома, оперированы на 9 ± 0,01 день. 93 пострадавшим выполнен внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации, у 41 были обширные гематомы, имбибиция кровью мягких тканей, фликтены, которые не повлияли на сроки оперативного вмешательства; предоперационный период — 5 ± 0,01 дня. Пострадавшим без иммобилизации выполнено 81 оперативное вмешательство па поврежденных сегментах (16 - открытый остеосинтез, 65 — внеочаговый). Из-за длительного тяжелого состояния пациентов предоперационный период - 12 ± 0,01 дней (табл. 4). Средний предоперационный койко-день в группе В - 7 ± 0,01 дней.

Таблица 4

Влияние неадекватной иммобилизации на состояние пострадавших

а> « Я *1 Предоперационный койко-день

Вид иммобилизации количество пациентов Следы вдавлены очаги ишемии мягких тканей по< снятия шин Гематомы, имбибиция кровь фликтены в обла! перелома Шок Открытый остеосинтез при мягкотканных осложнениях Открытый остеосинтез при удовлетворит, мягких тканях и внеочаговый остеосинтез Летальность

Лестничные шины (180) 70 38,89 % 52 28,89 % 53 29,44 % 9 ± 0,01 5 ± 0,01 -

Шины Дитерихса (70) 20 28,57 % 13 18,57% 39 55,71 % 9 ± 0,01 5 ± 0,01

Импровизированные шины (15) 8 53,33 % 2 13,33% - 8 ± 0,01 5 ± 0,01 -

Без иммобилизации (40) - 33 82,5 % 40 100% 12 + 0,01 12 + 0,01 29 46,77 %

Неоднократное использование бригадой скорой медицинской помощи одних и тех же эвакуационных шин значительно увеличивает риск возникновения инфекций (гепатита и ВИЧ-инфекции) не только у больных с открытыми повреждениями скелета, но и у пациентов с различными ранами и ссадинами, сочетающимися с закрытой травмой опорно-двигательной системы. Нами изучена обсемененность микрофлорой эвакуационных шин, фиксирующего их бинта и одежды в зоне размещения шинирующих конструкций у 31 больного. Результаты показали обсемененность различной микрофлорой на 26 (83,87 %) лестничных шинах. На 12 (38,71 %) обнаружены непатогенные стафилококки, на 5 (16,13 %) — патогенные и непатогенные стафилококки, на 3 (9,68 %) - кишечная палочка, патогенные и непатогенные стафилококки, на 3 (9,68 %) — патогенные стафилококки, на 1 (3,22 %) — патогенные стафилококки и кишечная палочка, на 1 (3,22 %) — гемолитические стрептококки и кишечная палочка и на 1 (3,22 %) - гемолитические стрептококки. В 64,54 % высеяны непатогенные, в 38,71 % — патогенные стафилококки на лестничных шинах. С фиксирующих бинтов рост получен у 2 (6,45 %) пациентов, с одежды - у 13 (41,96 %) (табл. 5).

Таблица 5

Микрофлора Одежда Бинты Шины

Непатогенные стафилококки 35,48 % 6,45 % 64,52 %

Патогенные стафилококки 3,23 % 0% 38,71 %

Гемолитические стрептококки 0% 0% 6,45 %

Кишечная палочка 3,23 % 0% 16,13 %

Для поддержания и сохранения санитарно-противоэпидемическо-го режима на путях эвакуации, в санитарном транспорте и в соответствующих функциональных подразделениях травматолого-ортопедичес-ких лечебных учреждениях, необходимо разобщение и специальное хранение использованных средств эвакуационной иммобилизации в приемных отделениях стационаров с выделением и строгой изоляцией в специально маркированной таре шинирующих устройств, снятых с пострадавших с открытыми повреждениями или с наличием кровоточащих ссадин и ран, безразлично, со следами крови или без них, с аргументированной их передачей для дезинфекции по принадлежности.

На основании проведенного анализа установлено, что население имеет низкий уровень знаний о диагностике и первой помощи при травмах, который необходим в экстренных ситуациях. В критических ситуациях средний медицинский персонал и даже врачи теряются, не владея навыками быстрой диагностики повреждения скелета при политравме, нет четкой методологии решения задач догоспитальной травматологической диагностики. При катастрофах особенно необходимы: раннее бережное обследование пострадавших, быстрая диагностика повреждений и эффективная иммобилизация. Нами для догоспитального этапа помо-

ши уточнен, дополнен и адаптирован диагностический комплекс с созданием алгоритма его выполнения (рис. 1). Более сложной представляется диагностика повреждения при его околосуставной локализации, которая вызывает значительные затруднения даже у врачей-специалистов. Для этого нами предложен манипуляционно-диагностический прием. Суть исследования сводится к проведению последовательных компрессионно-двигательных дозированных нагрузок кистями рук исследователя, охватывающих граничащие участки зон повреждения и блокируя сустав. Сначала последовательно выполняются контракционные и ротационные нагрузки, затем - ангулярные.

Рис. 1. Диагностический алгоритм обследования пострадавших с травмой на догоспитальном этапе.

Манипуляционно-диагностический прием применен нами у 52 пострадавших, в 39 (75 %) случаях получен положительный результат в диагностике околосуставного перелома.

В результате проведенного анализа установлено, что у 448 (71,34 %) пострадавших со скелетной травмой при осуществлении лечебно-эвакуационного обеспечения на догоспитальном этапе необходимый объем помощи выполнен не полностью, с ошибками. У медицинского персонала не выработался стереотип выполнения адекватной иммобилизации. Им-мобилизационнные мероприятия на догоспитальном этапе выполнялись в обычном ритме работы, среднее время эвакуации менее часа. Можно предположить, что при чрезвычайных ситуациях, особенно при катастрофах, когда имеется диспропорция между пострадавшими и силами и средствами медицинской помощи, количество иммобилизационных ошибок и осложнений к моменту оказания помощи увеличится. При смещении костных фрагментов не только усиливаются геморрагия и боль, но и дислокация сосудисто-нервного пучка и мягких тканей, увеличивая раневую поверхность. Это поддерживает болевой синдром, ухудшает кровообращение в дистальном сегменте, становясь причиной осложнений. Даже стабильная фиксация поврежденных сегментов не устраняет осложнения Это можно наблюдать при иммобилизации гипсовой повязкой и аппаратом внешней фиксации, когда у пациентов сохраняются болевой синдром и отек. Под адекватной иммобилизацией мы подразумеваем иммобилизацию, которая снижает риск осложнений, вызванный травмой, и повышает эффективность лечебной помощи. Для адекватной иммобилизации при большом количестве пострадавших и длительных сроках оказания им квалифицированной помощи необходимо стабильное и удовлетворительное стояние поврежденных фрагментов. При неправильно выбранных положениях конечностей, размерах шинирующих устройств, стабилизации и фиксации не удается достичь удовлетворительного стояния фрагментов, либо происходит их вторичное смещение.

Для улучшения лечебно-эвакуационных мероприятий в обычное время, особенно при чрезвычайных ситуациях, мы предлагаем алгоритм лечебно-эвакуационных мероприятий, который направлен на снижение риска вторичных осложнений и повышение эффективности лечебной помощи. Алгоритм учитывает комплексный характер повреждения, вид иммобилизации и стабилизации, протяженность шинирующей конструкции, эвакуационного положения пострадавшего (рис. 2).

Для правильно избранной тактики и полноценной помощи персонал, задействованный на всех этапах, должен знать вид очага катастрофы, в котором предстоит работать, откуда будут поступать пострадавшие; силы и средства непосредственно принимающие участие в очаге катастрофы; количество коечного фонда стационарных и передвижных мобильных медицинских учреждений, участвующих в ликвидации чрезвычайной ситуации, возможности и готовность персонала лечебных отделений к приему и оказанию медицинской помощи; расчетное время эвакуации и количество пострадавших, которые будут доставлены в лечебные учреждения, а также время до оказания квалифицированной помощи.

Рис. 2. Алгоритм иммобилизационной программы пострадавшим с повреждением опорно-двигательной системы при чрезвычайных ситуациях

В отдельные сортировочные группы на догоспитальном этапе мы предлагаем выделить:

1) пострадавших, считающихся подлежащими в обычное время для амбулаторного лечения, которые должны находиться на стационарном лечении и при постоянном динамическом наблюдении не менее 7—10 дней. В связи с психологической травмой, имеющей место практически у всех пострадавших, и невыраженной клинической картиной при начальном ос-

мотре у ряда из них наступает поздняя манифестация полного спектра имеющейся травматологической патологии, подчас еще более тяжелой;

2) пострадавших с сочетанной и комбинированной травмой опорно-двигательной системы, которым квалифицированная помощь будет оказываться в соответствующих госпитальных подразделениях терапевтического, токсикологического, инфекционного, комбустиологическо-го и иных профилей.

Иммобилизационные мероприятия этим двум подгруппам пострадавших должны быть выполнены особенно четко и адекватно в порядке лечебной и лечебно-транспоргной иммобилизации. Врачи травмпунктов при большом количестве пострадавших будут задействованы как на догоспитальном, так и на стационарном этапе оказания травматологической помощи. В непрофильных госпитальных учреждениях также будет сказываться дефицит врачей травматологического профиля, а пострадавшие, поступающие в эти учреждения, должны быть мобильны и транспортабельны.

Вид иммобилизации зависит от медико-тактической обстановки. Транспортная иммобилизация не предполагает репозиции и может выполняться при соответствии между силами и средствами здравоохранения, количеством пострадавших и небольшим сроком от момента травмы до оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи, что крайне редко бывает при крупномасштабных катастрофах. При длительном эвакуационном периоде и тяжелом состоянии пострадавшего наиболее оптимальный вид иммобилизации - лечебная и лечебно-транспортная. Стабильное удовлетворительное стояние фрагментов поврежденного опорно-двигательного аппарата уменьшает болевой синдром, улучшает кровообращение в поврежденном сегменте и значительно снижает кровопотерю из места перелома, являясь противошоковым мероприятием. Лечебная иммобилизация, осуществленная вблизи очага поражения, улучшает репаративный процесс, позволяет сразу же начать лечение места повреждения, предотвращает такие грозные осложнения как шок, тромбозы, эмболии и нагноения.

Все варианты травматологической патологии мы разделили на стандартные и нестандартные ситуации. К нестандартным ситуациям отнесли все те случаи травмы, когда необходимое выполнение эвакуационной фиксации поврежденных сегментов тела человека осуществляется только в эвакуационно-вынужденном положении — пространственной установке конечности в результате действия травмирующего агента и констатированной на момент осмотра без попыток коррекции измененной оси и без придания определенных углов сгибания в смежных крупных суставах для облегчения шинирования.

Нестандартные ситуации возникают при следующих травмах, ранениях и поражениях:

• при открытых переломах с выстоянием наружу костного фрагмента, когда изменения оси поврежденной конечности приводит к по-

гружению вглубь мягких тканей и костных отломков, что может повлиять на течение раневого процесса и повышает вероятность развития травматического остеомиелита;

• при вывихах, переломо-вывихах и околосуставных повреждениях, когда попытки пассивного устранения положения и приведения конечности могут увеличивать повреждение капсульно-связочного аппарата;

• при отморожениях, глубоких ожогах, синдромах длительного раздавливания и позиционного сдавления с ригидной фиксацией суставов, вследствие термических или ишемических мышечных контрактур. Любые попытки достигнуть предиммобилизационной редрессации с коррекцией положения могут усугубить повреждения паравитализированных тканей и способствовать развитию компартмент-синдрома.

Относительное эвакуационно-вынужденное положение будет при врожденных аномалиях развития, посттравматических деформациях костей и суставов, когда необходимо исправлять деформацию травматического фокуса, но с учетом бывших, предыдущих деформаций.

Показанием для устранения эвакуационно-вынужденного положения является выполнение всех манипуляций, кроме устранения контрактур суставов вследствие термических и ишемических повреждений в случае несоответствия между потребностью в квалифицированной медицинской помощи и возможностью ее оказания.

Все остальные случаи и варианты многообразной патологии опорно-двигательной системы охватываются понятием стандартных ситуаций и требуют при проведении неотложных мероприятий иммобилизации в эвакуационно-допустимом положении.

Для адекватной иммобилизации необходимо стабильное и удовлетворительное стояние поврежденных фрагментов. Неадекватная иммобилизация отрицательно влияет как на общее состояние пострадавших, так и на местный статус. При неправильно выбранных положениях конечностей, размерах шинирующих устройств, стабилизации и фиксации не удается достичь удовлетворительного стояния фрагментов, либо происходит их вторичное смещение.

Во время эвакуации мы предлагаем возможное положение верхней конечности, когда плечо приводится к грудной клетке, для небольшого отведения в подмышечную впадину вкладывается ватно-марлевый валик, угол сгибания в локтевом суставе — прямой, сгибание плеча параметриру-ется таким образом, чтобы предплечье, установленное в среднем положении между супинацией и пронацией, кисть при этом обязательно должна находиться в положении цилиндрического схвата. Данное эвакуационное положение верхней конечности возможно использовать у пострадавших, находящихся как в выпрямленном положении, так и в горизонтальной позиции в связи с множественностью повреждений и тяжестью состояния.

При травмах нижней конечности предлагаем задать ей следующую пространственную ориентацию: сгибание в тазобедренном суставе до угла

15—20°, сгибание в коленном суставе — 15—20°, стопа в положении подошвенного сгибания - 5-10°. При иммобилизации в данных положениях создаются как бы две точки опоры дистальных и проксимальных отделов конечностей, возникает пассивная динамическая фиксация перелома, ослабляется действие мышц-антагонистов. Это ведет к более стабильной фиксации, чем при выпрямленной конечности и предотвращает вторичное смещение отломков костей.

При проведении лечебных мероприятий у пострадавших с травмой опорно-двигательной системы на досгационарном и госпитальном этапах медицинской помощи нередко возникают проблемы связанные с необходимостью определения исходной длины поврежденной конечности и ее сегментов. Эти проблемы в большей степени касаются пациентов с симметричными поражениями скелета конечностей, а также при множественных переломах С целью определения длины сегментов конечностей предлагаем использовать кистевую (КИЕ) или стопную измерительные единицы (СИЕ), с которыми соотносятся и выражаются в коэффициентах кратности длины сегментов конечностей пациентов (табл. 6).

Таблица 6

Индивидуальные соотношения антропометрических характеристик сегментов конечностей относительно протяженности кисти и размеров

стопы

Название анатомического сегмента Протяженность в КИЕ Протяженность в СИЕ

Верхняя конечность 4,5 3,0

Кисть 1,0 0,7

Предплечье 1,5 1,0

Плечо 2,0 1,3

Надплечье 3,0 1,8

Нижняя конечность 6,0 3,5

Длина стопы 1,5 1,0

Голень 2,5 1,5

Бедро 3,0 2,0

Данные о пропорциях тела человека и соответственно об относительных длинах его сегментов для изготовления иммобилизационных средств будут вполне конкретными, допустимыми и достаточными.

В условиях Сибири для оказания помощи в зимнее время пострадавшим, из-за взаимоотягощения механической и термической травм, затруднениями при иммобилизации из-за массивного барьера одежды нами разработан ряд положений, которые сводятся к следующему:

1) устранение смещения костных отломков способствует улучшению кровообращения и снижению болевого синдрома в поврежденной конечности, уменьшая риск получения холодовой травмы;

2) использование оптимального положения конечности, правильно выбранной протяженности и конфигурации иммобилизирующего устройства, позволяют достичь стабильную динамическую фиксацию отломков поврежденного сегмента;

3) использование скотча (клеящей ленты) вместо бинта повышает стабильность и долговременность фиксации;

4) включение сезонной одежды в технологическую цепь манипуляций, как элемента иммобилизации (собирание одежды в продольные складки и удерживание ее турами скотча) способствует более плотному контакту шинирующего устройства с иммобилизируемым сегментом конечности и повышает его фиксационные возможности;

5) необходимо выполнение мероприятий по утеплению пораженных сегментов опорно-двигательной системы, в том числе и расположенных ниже травматического фокуса.

Мы проанализировали качество выполнения эвакуационных мероприятий с использованием предложенного нами алгоритма иммобилиза-ционной помощи на догоспитальном этапе у 132 пострадавших, доставленных в стационар специализированной бригадой скорой медицинской помощи. У 37 пациентов (28,03 %) - перелом бедра, у 23 (17,42%) - плеча и у 72 (54,55 %) - голени.

Пострадавшие с переломом бедра иммобилизированы шинами Ди-терихса, голени и плеча — лестничными шинами. При анализе выявлено у 23 (17,42 %) пациентов неудовлетворительное стояние фрагментов (у 5 — с переломом плеча, у 4 — голени и у 14 - бедра). Реиммобилизация в приемном отделении выполнена 17 (12,87 %) пострадавшим, у 4 — перелом плеча, у 1 - голени и у 12 - бедра. Гематомы в области переломов определялись у 3 (2,27 %) пациентов с переломом бедра, шок - у 2 (1,52 %) из них. 125 пострадавшим был выполнен закрытый (81) и открытый (44) остеосинтез. Средний предоперационный койко-день — 5 ± 0,01 (табл. 7).

Таблица 7

Зависимость результатов лечебно-эвакуационных мероприятий

от адекватности иммобилизации на догоспитальном этапе

Показатели Неадекватная иммобилизация Адекватная иммобилизация

Произвольное положение конечности (количество, %) 140 (26,17 %) 0

Неудовлетворительное стояние фрагментов (количество, %) 250 (100%) 23 (17,42%)

Реиммобилизация в приемном отделении (количество, %) 250 (100 %) 17 (12,87%)

Следы вдавлений, очаги ишемии мягких тканей после снятия шин (количество, %) 90 (36 %) 0

Гематомы, имбибиция кровью, фликтены в области перелома (количество, %) 65 (26 %) 3 (2,27 %)

Шок (количество, %) 92 (36,81 %) 2 (1,152%)

Средний предоперационный койко-день (количество, %) 7 ± 0,01 5 ± 0,01

Сравнивая результаты при использовании алгоритма лечебно-эвакуационных мероприятий пострадавшим с повреждением опорно-дви-

гатсльной системы на догоспитальном этапе с результатами группы В, получили положительный эффект. Уменьшилось количество пострадавших с неудовлетворительным стоянием фрагментов поврежденного сегмента со 100 до 17,42 %, реиммобилизация в приемном отделении сократилась со 100 до 12,87 %, количество осложнений в области мягких тканей переломов - с 26 до 2,27 %, количество пострадавших в состоянии шока - с 36,8 до 1,52 %.

Таким образом, осуществление адекватной иммобилизации диктует выбор положения поврежденных сегментов у пострадавших с учетом комплексной характеристики повреждения генеза, вида и локализации, наличия и качества иммобилизационных средств. Правильно выбранные вид стабилизации и тип фиксации, протяженность иммобилизирующего устройства, учитывая медико-тактическую обстановку и сезон года, позволят при катастрофах качественно и адекватно выполнить иммобили-зационную программу пострадавшим с повреждением опорно-двигательной системы.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенного анализа при моделировании чрезвычайной ситуации на примере г. Иркутска у 71,34 % пострадавших при осуществлении лечебно-эвакуационного обеспечения на догоспитальном этапе необходимый объем помощи проведен с ошибками (в 52,33 % это организационные ошибки, в 57,06% - технологические, в 56,71% — тактические и в 25,32 % — их сочетание).

2. Неадекватная иммобилизация (неудовлетворительное стояние фрагментов, неправильные пространственные положения поврежденной конечности и выбор конфигурации шинирующей конструкции) привели:

■ к шоку - при организационных ошибках в 12,13 %, технологических — в 29,18 %, тактических — в 24,59 %;

■ к образованию обширных гематом, имбибиции мягких тканей кровью, фликтенам (в 25,28 %), которые ведут к отсрочке оперативных вмешательств.

3. Результаты бактериологических исследований показали обсеменен-ность лестничных шин в 83,87 % (в 64,52 % - непатогенными стафилококками, в 38,71 % - патогенными стафилококками, в 6,45 % - гемолитическими стрептококками ив 16,13 % - кишечной палочкой).

4. Алгоритм иммобилизационных мероприятий пострадавшим с повреждением опорно-двигательной системы, учитывающий характер и протяженность повреждения, тип фиксации и стабилизации, эвакуационное положение, вид иммобилизации, сезон года и медико-тактическую обстановку чрезвычайной ситуации позволил снизить риск осложнений и повысил эффективность лечебной помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения качества и адекватности выполнения иммобили-зационных мероприятий на догоспитальном этапе при чрезвычайных ситуациях пострадавшим с повреждением опорно-двигательной системы, предложенную нами карту медицинского аудита следует использовать в лечебных учреждениях в мирное время.

2. Для улучшения качества диагностики повреждений опорно-двигательной системы медицинскому и парамедицинскому персоналу целесообразно применять разработанный нами диагностический алгоритм обследования.

3. При выполнении иммобилизиционных мероприятий на догоспитальном этапе при чрезвычайных ситуациях все варианты многообразной травматологической патологии следует разделять на стандартные и нестандартные ситуации. При нестандартных ситуациях фиксацию поврежденных отделов скелета и смежных с ними анатомических сегментов осуществлять в эвакуационно-вынужденном положении; при стандартных ситуациях - в эвакуационно-допустимом.

4. В холодное время года, особенно в условиях чрезвычайных ситуаций, с целью улучшения лечебно-иммобилизационых мероприятий использовать «зимнюю» иммобилизационную программу.

5. Табельные шины после их использования необходимо подвергать санитарной обработке.

6. Для достижения адекватных иммобилизационно-эвакуационных мероприятий у пострадавших с повреждением опорно-двигательной системы при крупномасштабных катастрофах необходимо проводить обучение широкого круга медицинского и парамедицинского персонала.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дыгай В В. Ортопедическая достационарная помощь пострадавшим с повреждением скелета: ошибки, погрешности, упущения и затруднения / В.В. Дыгай, С.С.Сергеев, А.Н. Устюгов // Актуальные вопросы оказания неотложной помощи при чрезвычайных ситуациях: Материалы II научно-практической конференции. — Иркутск, 1998. - С. 5-8.

2. Сергеев С.С. Обеспечение этапной ортопедической помощи в при-емно-сортировочном отделении стационара при массовом поступлении пострадавших / С.С. Сергеев, А Н. Устюгов, В.В. Дыгай // Актуальные вопросы оказания неотложной помощи при чрезвычайных ситуациях: Материалы II научно-практической конференции. — Иркутск, 1998. - С. 13—15.

3. Устюгов А.Н. Анализ выполнения иммобилизационных программ с использованием шины Дитерихса / А.Н. Устюгов, С.С. Сергеев, З.В. Кошкарева // Актуальные вопросы клинической медицины: Мате-

риалы краевой научно-практической конференции. — Комсосольск-на-Амуре, 1998.-С. 165-167.

4. Устюгов А.Н. Организационная модель развертывания и работы приемно-сортировочного отделения специализированного травматологического стационара в условиях чрезвычайной ситуации / А.Н. Устюгов, А.М. Чижов, С.С. Сергеев // Актуальные вопросы оказания неотложной помощи при чрезвычайных ситуациях: Материалы II научно-практической конференции. - Иркутск, 1998. - С. 9-11.

5. Домашевский В.А. Догоспитальный этап помощи пострадавшим со скелетной травмой. Анализ ошибок и упущений при осуществлении иммобилизации лестничными шинами / В.А. Домашевский, С.С. Сергеев, А.Н. Устюгов // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Сборник итоговых научных трудов НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 1999. - С. 88-91.

6. Дыгай В.В. Организация внутриэтапной транспортно-лечебной ре-иммобилизации в госпитальных условиях / В.В.Дыгай, С.С.Сергеев, А.Н. Устюгов // Материалы II Международного конгресса травматологов-ортопедов. - Ярославль, 1999. — С. 9—10.

7. Сергеев С.С. Диагностический ортопедический алгоритм для пострадавших с механической травмой на догоспитальном этапе помощи / С.С. Сергеев, А.Н. Устюгов, Т.А. Карпов // Материалы конференции и VII съезда хирургов Иркутской области. - Иркутск, 1999. — С. 37—38.

8. Сергеев С.С. Сбор и временное хранение использованных табельных средств транспортной иммобилизации в специализированных стационарах: организационные и санитарно-эпидимиологические аспекты / С.С. Сергеев, Е.В. Добжанская, А.Н. Устюгов //Актуальные вопросы оказания неотложной помощи при чрезвычайных ситуациях: Материалы III научно-практической конференции. - Иркутск, 1999. - С. 105—107.

9. Сергеев С.С. Топическая экспресс-диагностика параартикуляр-ных повреждений у пострадавших с травмой конечности: методология и возможности / С.С. Сергеев, А.Н. Устюгов // Актуальные вопросы оказания неотложной помощи при чрезвычайных ситуациях: Материалы III научно-практической конференции. - Иркутск, 1999. — С. 101—103.

10. Чижов А.М. Бактериальная загрязненность лестничных шин, используемых для госпитальной иммобилизации в городских условиях / А.М. Чижов, Е.В. Добжанская, А.Н. Устюгов // Актуальные вопросы оказания неотложной помощи при чрезвычайных ситуациях: Материалы III научно-практической конференции. - Иркутск, 1999. - С. 103—104.

11. Чижов А.М. Перспективы и ближайшие задачи реализации концепции новой программы транспортной и транспортно-лечебной иммобилизации при травмах опорно-двигательной системы / А.М. Чижов, С.С.Сергеев, А.Н.Устюгов // Материалы конференции и VII съезда хирургов Иркутской области. - Иркутск, 1999. - С. 86-86.

12. Устюгов А Н. Карта медицинского аудита эвакуационных иммо-бшГизационных мероприятий у пострадавших со скелетной травмой / А.Н. Устюгов // Клинические аспекты неотложной медицинской помощи в условиях страховой медицины. - Иркутск, 2000. - С. 12-15.

13. Устюгов А.Н. Алгоритм иммобилизационной программы пострадавшим с повреждением опорно-двигательной системы при ЧС крупномасштабных катастроф / А.Н. Устюгов, С.С. Сергеев // Бюллетень ВС НЦ СО РАМН. - 2001. - № 5 (19). - С. 46-53.

14. Устюгов А.Н. Обезболевание кетоналом больных с повреждениями конечностей в условиях ЧС / А.Н. Устюгов, Б.Н. Зырянов, В.А. Попова // Материалы научно-практической конференции по ЧС. — Новосибирск, 2001. - С. 41-42.

15. Устюгов А.Н. Алгоритм иммобилизационной программы пострадавшим с повреждением опорно-двигательной системы при чрезвычайных ситуациях крупномасштабных катастроф: Методические рекомендации / А.Н. Устюгов, А.М. Чижов, И.Г. Тетьев. - Иркутск, 2002. - 24 с.

16. Устюгов А.Н. Анализ моделирования оказания догоспитальной травматологической помощи пострадавшим с повреждением скелета при чрезвычайных ситуациях / А.Н. Устюгов // Бюллетень ВС НЦ СО РАМН. - 2002. - № 6 (1). - С. 36-39.

17. Устюгов А.Н. Диагностический ортопедический алгоритм для пострадавших с механической травмой на догоспитальном этапе помощи: Методические рекомендации / А.Н. Устюгов, А.М. Чижов, И.Г. Тетьев. -Иркутск, 2002. - 6 с.

18. Устюгов А.Н. Ошибки транспортной иммобилизации у пострадавших с повреждением опорно-двигательного аппарата / А.Н. Устюгов // Бюллетень ВС НЦ СО РАМН. - 2002. - № 6 (1). - С. 39-40.

Подписано в печать 25 12 2004 Бумага офсетная Формат 60х841/1В

Гарнитура Тайме. Уел печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 013-05_

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)

РНБ Русский фонд

2005-4 48383

2 2 ДПР 2005

Актуальность исследования

За последние годы отчетливо прослеживается рост массового травматизма среди населения вследствие катастроф. Катастрофы заблаговременно непредсказуемы ни по месту, ни по времени, как и количество жертв от них. Данный фактор исключает готовность сил и средств на каждый конкретный вид и размер бедствия. Количество пострадавших всегда будет превышать возможность здравоохранения в оказании им медицинской помощи в оптимальные сроки.

65-80% пораженных нуждается в неотложных лечебных мероприятиях, которые наиболее эффективны именно в первые часы после травмы. По анатомическому признаку отмечается преобладание повреждения конечностей до 63%.

При травмах опорно-двигательной системы медицинская помощь на догоспитальном этапе включает три основных аспекта: остановку кровотечения, профилактику шока и иммобилизацию.

Несвоевременная и некачественная выполненная иммобилизационная программа ведет к серьезным осложнениям: повреждению кожных покровов, сосудисто-нервного пучка, эмболии, шоку и летальности (Маслов В.И. и др., 1984; Тка-ченко С.С и др., 1984; Мешков В.В., 1992; Русаков А.Б., 1994; Корнилов Н.В. и др., 2001; Скороглядов А.В. и др., 2002; Omer G.E. Jr. et al., 1968; Peltier L.F., 1984; Bosch U. et al., 1992; Johson S.M.J.et al., 1996; Ziegenfuss Т., 1996; OlaOlorun D.A. et al., 2001; Loder R.T. et al., 2001).

В критических условиях экстремальной ситуации, медицинский персонал, как правило, теряется, допуская больше ошибок (Сидоров П.И., 1999). На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи пострадавшим с огнестрельными ранениями конечностей в мирное время поступившим в одну из клиник г. Москвы, транспортная иммобилизация конечностей отсутствовала в 63,4% случаев (Скороглядов А.В. и др., 2002). В ходе контртеррористической операции в Чечне в 1994-1996гг. при первой врачебной помощи раненым с огнестрельными переломами длинных костей транспортная иммобилизация применена лишь у 41,2% раненых (Шаповалов В.Н. и др., 2002).

На время прибытия спасательных бригад к месту катастрофы влияют объективные факторы (географические, демографические, экономические). Поэтому так необходима правильно и быстро выполненная иммобилизация поврежденной опорно-двигательной системы на догоспитальном этапе. Предложенные программы и рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим при катастрофах отражают в первую очередь организационные и санитарно-эпидемиологические мероприятия. (Воробьев А. И., 1990; Горяинова М.С., 1990; Нечаев Э.А., 1990; Петровский Б.В., 1990; Сибилев В.М. и др., 1990; Цыбуляк Г.Н., 1990; Рябочкин В.М. и др., 1991, 1996; Шаховец В.В. и др., 1991; Спичев В.П., 1992; Котов Ю.А., 1995; Гончаров С.Ф. и др., 2001; Odling-Smee W. et all, 1981; Cowley R.A. et al, 1993; Baker S.P. et al., 1994; Cleveland H.C. et all, 1996; Rockwood C.A. et al., 1996; Waller S.A., 1999). Иммобилизационный аспект лечебной ургентной помощи, который является ведущим звеном в комплексном лечении пострадавших, сводится к наложению транспортных шин. При смещении костных фрагментов не только усиливаются геморрагия и боль, но и дислокация сосудисто-нервного пучка и мягких тканей, увеличивая раневую поверхность. Это поддерживает болевой синдром, ухудшает кровообращение в дистальном сегменте, становясь причиной «венозного жгута», компартмент-синдрома, шока и других осложнений вплоть до летальности.

Все это говорит об отсутствии адекватной программы выполнения иммоби-лизационных мероприятий, которые особенно важны при чрезвычайных ситуациях.

Целью работы является совершенствование лечебно-эвакуационных мероприятий пострадавшим с повреждением опорно-двигательной системы при чрезвычайных ситуациях.

Для достижения поставленной цели предусмотрено решение следующих задач:

1. Провести анализ выполнения качества иммобилизационных мероприятий на догоспитальном этапе пострадавшим с повреждением опорно-двигательной системы, поступивших в лечебные учреждения г. Иркутска.

2. Изучить санитарно-гигиеническое состояние иммобилизационных транспортных средств.

3. Предложить алгоритм адекватных иммобилизационных мероприятий при повреждениях опорно-двигательной системы в чрезвычайных ситуациях на догоспитальном этапе.

Научная новизна исследования.

На основании анализа выполнения качества иммобилизационных мероприятий на догоспитальном этапе пострадавшим с повреждением опорно-двигательной системы выявлены организационные, диагностические, тактические и технологические ошибки. Данные ошибки при оказании лечебно-эвакуационной помощи приводят к неэффективной стабилизации поврежденного сегмента, неправильно выбранному положению конечности, протяженности шинирующей конструкции, не восстановлению длины сегмента и неудовлетворительному стоянию фрагментов. Это осложняется шоком, следами вдавлений, очагами ишемии мягких тканей после снятия шин, гематомами, имбибицией кровью и фликтенами в области перелома. Для адекватности иммобилизации предложены диагностический алгоритм обследования и алгоритм лечебно-иммобилизационных мероприятий на догоспитальном этапе, позволяющие снизить риск осложнений и улучшить результаты лечения при массовых поражениях в условиях чрезвычайных ситуаций. Практическая значимость исследования

Использование карты медицинского аудита эвакуационно-иммобилизационных мероприятий пострадавшим с повреждением опорно-двигательной системы позволило выявить характерные ошибки и улучшить качество выполнения догоспитальной иммобилизации.

Предлагаемый алгоритм программы травматологической помощи базируется на характере, протяженности и типе повреждения опорно-двигательной системы, учитывает необходимое положение пострадавших, вид иммобилизации, сезон года и медико-тактическую обстановку катастрофы. Созданный алгоритм программы позволяет снизить риск осложнений и начать лечение на госпитальном этапе.

На основании проведенных бактериологических исследований иммобили-зационных транспортных средств для поддержания санитарного режима и профилактики инфицирования пострадавших гепатитом, ВИЧ-инфекцией и другими заболеваниями предложено разобщение и хранение в специально маркированной таре шинирующих устройств, снятых с пострадавших с открытыми повреждениями, с дальнейшей их дезинфекцией.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Причиной местных и общих осложнений при повреждении опорно-двигательной системы становятся: неудовлетворительное стояние фрагментов, неправильное пространственное положение поврежденной конечности и выбор конфигурации шинирующей конструкции.

2. Разработанный алгоритм адекватных лечебно-иммобилизационных мероприятий, основанный на комплексной характеристике повреждений, правильно выбранных положениях поврежденных конечностей, шинирующих устройств, типа фиксации и стабилизации, позволил улучшить качество лечебно-эвакуационных мероприятий пострадавшим с повреждением опорно-двигательной системы.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы оказания неотложной помощи при чрезвычайных ситуациях» (Иркутск, 1997, 1998, 1999); Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Комсомольск-на-Амуре, 1999); на II Международном конгрессе травматологов-ортопедов (Ярославль, 1999); научно-практической конференции VII съезда хирургов Иркутской области (Иркутск, 1999); научно-практической конференции по организации помощи при чрезвычайных ситуациях (Новосибирск, 2001), на заседании Байкальского общества травматологов-ортопедов (Иркутск, 2001).

Внедрение:

Изданы методические рекомендации: «Диагностический ортопедический алгоритм для пострадавших с механической травмой на догоспитальном этапе помощи» (Иркутск, 2002); «Алгоритм иммобилизационной программы пострадавшим с повреждением опорно-двигательной системы при чрезвычайных ситуациях крупномасштабных катастроф» (Иркутск, 2002).

Диагностический ортопедический алгоритм и программа иммобилизацион-ных мероприятий пострадавшим с повреждением опорно-двигательной системы при чрезвычайных ситуациях используются департаментом здравоохранения г. Иркутска при учениях совместно со службами ГО и МЧС, городской станцией скорой медицинской помощи (2000-2002).

Материалы диссертации используются на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Иркутского Государственного медицинского университета при чтении лекций и проведении практических занятий.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 18 работ, из них 4 в центральной печати, 2 методических рекомендации.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 2 схемами и 2 рисунками. Библиографический список использованной литературы содержит 201 источник (125 отечественных и 76 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенного анализа при моделировании чрезвычайной ситуации на примере гор. Иркутска у 71,34% пострадавших при осуществлении лечебно-эвакуационного обеспечения на догоспитальном этапе необходимый объем помощи проведен с ошибками (в 52,33% организационные ошибки, в 57,06% - технологические, в 56,71% - тактические и в 25,32% - их сочетание).

2. Неадекватная иммобилизация (неудовлетворительное стояние фрагментов, неправильные пространственные положения поврежденной конечности и выбор конфигурации шинирующей конструкции) привела:

• к шоку - при организационных ошибках в 12,13%, технологических - в 29,18%, тактических - в 24,59%;

• к образованию обширных гематом, имбибиции мягких тканей кровью, фликте-нам в 25,28%, которые ведут к отсрочке оперативных вмешательств.

3. Результаты бактериологических исследований показали обсемененность лестничных шин в 83,87% (в 64,52% - непатогенными стафилококками, в 38,71% -патогенными стафилококками, в 6,45% - гемолитическими стрептококками и в 16,13% - кишечной палочкой).

4. Алгоритм иммобилизационных мероприятий пострадавшим с повреждением опорно-двигательной системы, учитывающий характер и протяженность повреждения, тип фиксации и стабилизации, эвакуационное положение, вид иммобилизации, сезон года и медико-тактическую обстановку чрезвычайной ситуации позволил снизить риск осложнений и повысил эффективность лечебной помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения качества и адекватности выполнения иммобилизационных мероприятий на догоспитальном этапе при чрезвычайных ситуациях пострадавшим с повреждением опорно-двигательной системы, предложенную нами карту медицинского аудита следует использовать в лечебных учреждениях в мирное время.

2. Для улучшения качества диагностики повреждений опорно-двигательной системы медицинскому и парамедицинскому персоналу целесообразно применять разработанный нами диагностический алгоритм обследования.

3. При выполнении иммобилизационных мероприятий на догоспитальном этапе при чрезвычайных ситуациях все варианты многообразной травматологической патологии следует разделять на стандартные и нестандартные ситуации. При нестандартных ситуациях фиксацию поврежденных отделов скелета и смежных с ними анатомических сегментов осуществлять в эвакуационно-вынужденном положении; при стандартных ситуациях — в эвакуационно-допустимом.

4. В холодное время года, особенно в условиях чрезвычайных ситуаций с целью улучшения лечебно-иммобилизационых мероприятий использовать «зимнюю» иммобилизационную программу.

5. Табельные шины после их использования необходимо подвергать санитарной обработке.

6. Для достижения адекватных иммобилизационно-эвакуационных мероприятий у пострадавших с повреждением опорно-двигательной системы при крупномасштабных катастрофах необходимо проводить обучение широкого круга медицинского и парамедицинского персонала.