Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация хирургической тактики у пострадавших с глубокими отморожениями конечностей

СТЕКОЛЬНИКОВ НИКОЛАЙ ЮРЬЕВИЧ

005009893

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У ПОСТРАДАВШИХ С ГЛУБОКИМИ ОТМОРОЖЕНИЯМИ КОНЕЧНОСТЕЙ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 с оез тг

Саратов - 2012

005009893

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения и социального развития России».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шапкин Юрий Григорьевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лосев Роберт Залманович;

доктор медицинских наук, профессор Островский Николай Владимирович.

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития России».

Защита диссертации состоится «29» февраля 2012 г. в II00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России».

Автореферат разослан «___»_____________2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальное!ь проблемы. Вопросы Холодовой травмы всегда были и остаются актуальными для специалистов по лечению термических повреждении в России в силу её географического положения (Сатыбавдыев В.М.. 2000). Местные повреждения холодом составляют значительную долю в числе санитарных потерь, в том числе и безвозвратных, в ходе боевых действий в условиях отрицательных температур (Скворцов Ю.Р. с соавт., 2002; Шелепов

A.М. с соавт., 2007; De CJroot D.W., 2003; Craig R.P.. 2007). Кроме того, проблема отморожений в последние годы стала носить не только медицинский, но н .значимым социальный характер ввиду высокой частоты инвалидности, возникающей после глубоких отморожений (Вихрисв Б.С., 1998; McAdams T.R., 1999; Dogan А., 2008). В настоящее время социальная значимость проблемы возрастает (Salit S.A. et al„ 1998) в связи со статусом лиц, получивших холодовую травму. Подавляющее большинство пострадавших составляют люди без определенного места жительства (Bruce D.Levy et al„ 2004), лица, злоупотребляющие алкоголем (Воробьев А.В., 2000; Urschel J.D., 1990; Freund

B.J. et al.. 1994; Koljonen V. et al., 2004), причем данная тенденция прослеживается как в нашей стране, так п в западных государствах (Kowal-Vem A., Laicnscr В.А., 2007; Rochc-Nagle G.. Murphy D. et al., 2008).

Ведущая роль в развитии некроза при глубоких отморожениях принадлежи! нарушениям микроциркуляцнн и ренерфузионному синдрому (Кричевекий А.Л., Галлеев U.K., Рудаев В.М., 1998; Мальцева J1.A. с соавт., 2005; Багненко С.Ф. с соавт.. 2008; Murphy J.V. et al.. 2000; Bhatnagar A.. 2002; McIntosh

S.E. et al.. 2011). Доступные в повседневном клинической практике методы контроля над состоянием кровотока в системе микроциркуляции, следовательно, методы диагностики степени отморожения, а также оценки эффективности проводимого лечения практически отсутствуют'. Одним из таких методов может стать лазерная допплеровская флоумегрня, на сегодняшний день являющаяся перспективным, иеинвазивным и достаточно точным способом оценки

мнкроциркулягорного кровообращения (Мач 19%: Лелюк В.Г.. 2001: Kienle

А., 2001).

Кроме того, несмотря на применение обширною арсенала медикамент очных препаратов, в комплексе гераніні, направленной на ограничение зоны некроза, ампутация является единственным методом лечения отморожений IV степени. Стремление к сохранению макеимальноіі длины культи приводит к тому, что ампутации выполняются в условиях гнойно-некротического процесса. Закрытие же обширных ран расщепленным кожным лоскутом, как наиболее простым и доступным способом, сопряжено с высокой частотой неудач (Вихриев Б.С., 1998; Жегалов В.А., 2000; Г'остищев В.К., с соавт., 2010).

Таким образом, вопросы лечения глубоких отморожений конечностей в каждом периоде Холодовой травмы требуют проведения дальнейших исследований.

Цель исследования: улучшить результаты лечения пострадавших с глубокими отморожениями путем раннего прогнозирования жизнеспособности тканей и оптимизации схемы коррекции нарушений микроциркуляции.

Задачи исследовании

1. Изучить динамику и характер нарушении мпкроїшркуляцпи тканей, подвергшихся глубоким отморожениям 15 эксперименте и в клинической практике с помощью ЛДФ, оценить возможность прогнозирования клинического течения отморожения в зависимости от показателей микроциркуляции.

2. Оцепить эффективность стандартной медикаментозной терапии глубоких отморожений у пострадавших в дореактивном и раннем реактивном периодах Холодовой травмы, основываясь па динамике показателей ЛДФ.

3. Оптимизировать схему медикаментозной терашш, направленную на ограничение зоны некроза при глубоком отморожении.

4. Повысить эффективность аутодермопласгпки растеплённым кожным лоскутом при отморожении.

Научная новизна

1. Впервые в эксперименте изучена динамика состояния микроциркуляцнн различных зон при отморожении и определена возможность прогнозирования жизнеспособности тканей при Холодовой травме методом лазерной допплеровской флоуметрин.

2. Впервые в клинической практике изучена возможность применения лазерной допплеровской флоуметрпи для оценки влияния различных схем медикаментозной терапии па состояние микроцируляции и прогнозирования жизнеспособности тканей в каждом периоде Холодовой травмы.

3. Впервые в комплексе медикаментозной коррекции нарушений микроциркуляцнн при глубоких отморожениях использован препарат «Аптистакс».

Практическая значимость

1. Внедрена в практику оптимизированная схема комплексной медикаментозной терапии глубоких отморожений с применением препарата «Антн-стакс». позволяющая уменьшить зону некроза при глубоком отморожении, объём выполняемых ампутаций.

2. Внедрено в клиническую практику местное применение препарата «Бекатпд» для повышения эффективности аутодсрмопластикп гранулирующих ран после отморожения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лазерная допплеровская флоуметрня является эффективным методом регистрации состояния микроциркуляцнн при глубоком отморожении, позволяющим проводить раннюю оценку н прогнозирование жизнеспособности тканей, осуществлять контроль над эффективностью проводимого лечения.

2. Применение препарата «Антнстакс» в комплексе медикаментозной коррекции нарушений микроциркуляцнн при глубоких отморожениях позволяет увеличить зону жизнеспособных тканей, уменьшить объём выполняемых ампутаций.

3. Местное применение препарата «Бекатид» при выполнении аутодермопласгики гранулирующих ран после отморожения позволяет снизить частоту отторжения кожных трансплантатов.

Апробации работы

Основные положения диссертации доложены на заседании Саратовского областного общества хирургов им. С. И. Спасокукоцкого (Саратов, 21)09); научнопрактической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (Саранск, 2010); 45-й межрегиональной медицинской конференции «Повышение качества и доступности медицинской помощи - стратегическое направление развития здравоохранения» (Ульяновск, 2010). ■ ■

Внедрение результатов исследовании в практику Результаты исследования внедрены в работу гнойно-хирургических отделении МУЗ Т'КБ №2 им. В.И. Разумовского и МУЗ ГКБ №6 им. академика

В.Н. Кошелева г. Саратова. Материалы работы используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами по курсу обшей хирургии в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения и социального развития России».

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, состоящего из 102 отечественных и 73 иностранных источников, приложения, содержащего 18 таблиц первичных медицинских данных. Диссертация иллюстрирована 13 рисунками и 6 таблицами.

(\

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа носит клиппко-эксперимептальный характер, представлена на рис, 1.

её структура

Дизоин

Клиническое Эгсмрименъ

исследование

Всего 223 человека

ю здоровых добровольцев

Моделирование отморожения у 20 лаберет ор» ых жаоотры*

1 Основная

Пластическое | группа

направление | (30 больных)

Направление Группа

и лучения сравнения

ьаруиівиий М и <р о иир «ул* ии ІІ (33 больных)

Гоуппа сравнения 1/>8больных)

Основная группа (42 больных)

Труппа сопоставления (чо больных)

Рис. 1. Формирование групп исследования

Первым этапом нашего исследования явилась экспериментальная оценка характера нарушений микроциркуляции при глубоких отморожениях у лабораторных животных (20 нелинейных белых крыс).

Основные чадачи эксперимента - возможность применения п эффективность лазерной допплеровской флоумстрни (ЛДФ) как способа оценки состояния микроциркуляции в тканях, подвергшихся Холодовой травме, а также возможность выделения чоп повреждения при отморожении с помощью ЛДФ. В качестве классификации отморожений по глубине распространения некроза в своей работе мы придерживаемся общепринятой 4-степеиной классификации Т.Я. Арьева (1940).

Воспроизведение Холодовой травмы в эксперименте производили следующим образом. Лабораторных животных вводили в эфирный наркоз.

моделировали отморожение путем помещения дистальных отделов хвоста крысы в жидкий азот (1= -! 73"С) на Зс. Данного времен!! достаточно для повреждения только кожи без развития полного крионекроза сегмента. Рефлекторный спазм сосудов с дальнейшей дилатацией в раннем реактивном периоде приводил к развитию реперфузионного синдрома с углублением некроза и развитием классической картины отморожения IV степени.

Все манипуляции с животными проводили в соответствии с международными принципами Хельсинкской декларации 2000 года о гуманном отношении к животным и «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приказ Минздрава СССР № 755 от 12.08.1977).

В качестве метода оценки состояния микроциркуляции тканей нами использован метод лазерной допплеровской флоуметрии. Метод основан на выявлении «красного смещения» на движущихся элементах крови (эритроциты). Использовали аппарат «ЛАКК-2» (НПО ЛАЗМА, МОСКВА). Оценивали в перфузионных единицах (фи) первый спектральный момент М,. характеризующий скорость движущихся эритроцитов в ткани: нулевой

спектральный момент М0, характеризующий их концентрацию и нормированный спектральный момент М„, являющийся соотношением М|/М(,.

Показания снимали при непосредственном контакте поверхности датчика с кожей хвоста крысы на протяжении 1,5-2 минут в следующих точках: 1) зона, непосредственно подвергшаяся воздействию холода; 2) граница видимого некроза; 3) зона визуально жизнеспособных тканей; 4) зона новой визуальной границы, сформировавшаяся проксимально; 5) проксимальные отделы хвоста, не подвергавшиеся воздействию холода.

Общая характеристика клинического материала

В клиническое исследование включены 223 человека, выделены два направления работы: направление изучения нарушений микроциркуляции и пластическое направление; сформированы группы больных.

В первое направление работы включены 160 человек. 20 человек -

практически здоровые люди (10 мужчин и 10 женщин). У них определяли нормальные показатели микроциркуляции верхних и нижних конечностей с помощью лазерной допплеровской флоуметрни; 140 человек составили больные с отморожениями кистей и стоп IV степени, находившиеся на лечении и гнойно-хиругическом отделении МУЗ Г'КВ №6 им. академика В.Н.Кошелева, а также гнойно-хирургическою отделения МУЗ ГКБ №2 им. В.II. Разумовского г. Саратова за период 2000-2008 годов. Из них мужчин было 183 человека (91,15%), женщин - 20 (9,85%). Возраст больных колебался от 20 до 61 годи, составив в среднем ЗУ Ы 6,7 года.

Критерием включения в исследования являлось наличие у больного отморожения кистей н (или) сгон IV степени. Критериями исключения являлись лица, имевшие массивные отморожения с пораженном крупных сегментов конечностей (тотальные поражения стоп, голеней, кистей, предплечий), сопровождавшиеся тяжелыми гнойно-септическими осложнениями; больные, поступавшие изначально с клиникой обледенения (крионекроза) сегментов конечностей; пострадавшие, получившие холодовую травму па фоне заболеваний, характеризующихся первичным поражением микроциркуляторго русла, сахарный диабет, облит ерпрующне заболевания сосудов с

гемодпиамнческ'п значимыми стенозами магистральных артерии (>60%), системные васкулиты, повторные отморожения; лица е тяжёлыми формами обшей Холодовой травмы; больные с нолпорганнмми проявлениями алкогольной болезни и клиническими проявлениями алкогольной полинейропатии.

Сформированы 3 группы пострадавших. Группу сравнения составили 48 больных, поступавшие в дореактивпом и раннем реактивном периодах (до 4 суток) с момента получения Холодовой травмы. Для оценки состояния микроциркуляцни у данных больных мы применяли метод ЛДФ. Мы оценивали динамику состояния мнкроциркудяции в сегментах конечностях, подвергшихся отморожению. а также определеляли эффективность стандартной медикаментозной (спазмолитической, антикоагуляитнон, дезагрегантисш.

противовоспалительной) терапии, направленной на ограничение чипы некроча в поврежденных тканях.

В ходе исследования сформирована основная группа, в которую вошли 42 больных, поступавших в дореакппшом н раннем реактивном периодах отморожения. В комплексе медикаментозном терапии, направленной на ограничение зоны некроза при глубоком отморожении, у пациентов данной группы использовали эндотелиопротектор - препарат «Лнтнетакс». Препарат применяли в максимальных терапевтических дозах - 4 капсулы (по 2 капсулы 2 раза в сутки до еды). В первые сутки приема назначали препарат в дозе 6 капсул (2 капсулы 3 раза в сутки). Препарат применялся как в пооперационном, гак и в раннем послеоперационном периоде, на протяжении всего периода госпитализации. Эффективность применения препарата оценивали клинически, а также инструментально с применением лазерной допплеровской флоуметрпи.

Измерения проводились ежедневно в сопоставлении с течением раневого процесса в следующих областях: в дистальных отделах сегмента конечности -непосредственно в зонах, подвергшихся воздействию низких температур; проксимальное первичной видимой границы некроза в зоне необратимых изменении, на месте которой в дальнейшем формировался некроз; в тканях, прилегающих к зоне окончательно сформировавшегося некроча; в проксимальных отделах сегмента конечности, не подвергшихся холодовой травме. Показания прибора с нижних конечностей снимали в положении больного лежа, с верхних конечностей - в положении лежа или сидя, с расположением конечности на уровне сердца на перевязочном столе или лежа на кушетке вне проекции крупных подкожных вен.

Группа сопоставления сформирована ретроспективно - 50 пострадавших, поступавших в дореактивном и раннем реактивном периодах с момента получения холодовой травмы, которым проводилась медикаментозная коррекция нарушений микроциркуляции общепринятыми препаратами.

В пластическое направление работы вошли 63 пострадавших,

сформированы 2 группы больных.

Группу сравнения - 33 больных - составили липа, поступившие в поздние сроки с момента получения от морожений со сформированными некрозами стоп и пяточных областей. Вольным данной группы выполнялись пекр'жгомин и

ампутации сегментов конечностей на различных уровнях, требовавшие в

дальнейшем пластическою закрытия ран.

Основную группу - 30 больных- составили пострадавшие, поступавшие н позднем реактивном периоде, которым выполняли нскріктомпи и ампутации сегментов конечностей на различных уровнях, после чего формировались

гранулирующие раны, также требовавшие дальнейшего пластического закрытия. Аутодермопластика в данной группе выполнялась расщепленным кожным лоскутом. С’ целью улучшения результатов лечения данной категории больных, снижения частоты лизиса пересаженных кожпых лоскутов, нами разработана методика, позволяющая снизить частоту воспалительных осложнений в

послеоперационном периоде, заключавшаяся в местном применении ингаляционного топического глюкокортнкостероида «Бекотид». В данной подгруппе оценивали количество повторно выполняемой аутодерлюпластикп в связи с полным лизисом первичною трансплантата.

Больные, включённые в группы каждого из направлений работы, были полностью сопоставимы по полу, возрасту и объему стандартной медикаментозной терапии.

Методы хирургического лечения больных с отморожениями Оперированы все больные. Сроки выполнения операций варьировали в каждой группе. Так. пострадавшие групп пластического направлення работы оперированы па 2-5-е сутки с момента поступления после дообследования и кратковременной предоперационной подготовки. Больные, поступавшие в ранние сроки с момента отморожения, оперированы после формирования чёткой демаркационной линии па 8-І 8-е сут ки с момента получения Холодовой травмы (8-14-е сутки с момента госпитализации). Всем пострадавшим выполнена

некрэктомия в различном объёме: пекрэктомни и остеонекрэктомип пяточных областей; ампутации п ж.зартнкуляцпи пальцев кистей п сгоп, ампутации стоп по Шарпу, по Лисфранку; покрытие и дренирование пнпшых затёков; аутодермопластика расщепленным кожным лоскутом. Среди методов обезболивания использовали как местную проводниковую (по Обере ту-Лукашевичу) п ипфнлырационную анестезию, так и спинномозговую и внутривенную анестезии (с использованием препарата кетами»). Методы выбора способа обезболивания для каждом из сравниваемых групп сопоставимы. Всею выполнено 1245операшш на 414 конечностях.

Методы статистических исследований Все данные о больных, методах и исходах лечения занесены в электронные базы данных на основе программы Microsoft Excel. Для статистического анализа этих данных использованы компьютерные программы «Бностат» (1999) и Statistic» 6.0 tor Windows. Для определения значимости различий между исследуемыми признаками в выборке с нормальным распределением использовали параметрические методы статистики (дисперсионный анализ, t-крнтерий Стыодеига, Хи-квадрат). Для анализа показателей ЛДФ применяли методики дисперсионного анализа множественных сравнений Ньюмена-Кейлеа, дисперсионного анализа повторных измерений. Достоверность различий между группами по каждому признаку оценивали по уровню значимости р. Различия считали значимыми при р<(),()5.

Основные результаты исследования В результате эксперимента нам удалось объективно выделить зоны повреждения на основании достоверных различий в значеннях показателей микроциркуляции:

I .Зона крионекроза.

2.Зона необратимых изменений микроциркуляции.

З.Зопа обратимых нарушений мнкроциркуляции.

4.Зона проксимального отдела хвоста, непосредственно не подвергшаяся

отморожению.

Следует отметить, что значения показателей микроциркуляции, достоверно прогнозирующие развитие некроза, можно регистрировать не ранее 3 суток с момента травмы. Однако и такие данные опережают клиническую картину (визуальный некроз тканей) на 3-5 суток. Не менее интересным представляется и тот факт, что в тканях, находящихся проксимальнее зоны повреждения, к 8-10-м суткам также регистрируется стойкое снижение кровотока - достоверно меньшее нормальных показателей (р<0,01).

В ходе обследования добровольцев, проведя холодовую пробу, с помощью ЛДФ нам удалось ответить на вопрос: «А есть ли отморожение?». По нашим данным, отморожение - это стойкое снижение тканевой перфузии, сохраняющееся при помещении конечности в нормальные условия. У здорового человека с локальным переохлаждением сегмента конечности в течение 3 минут после согревания восстанавливается кровоток тканей до нормальных показателей (р<0,05). В случае отморожения нормальный уровень кровотока не зарегистрирован ни в одном наблюдении.

После обследования 48 пострадавших получены сходные с экспериментальными результаты. Так, в пораженной конечности можно выделить 4 зоны повреждения: 1. Зона крионекроза - ткани, в которых в результате переохлаждения полностью прекратился кровоток и начались некробиотические процессы. Здесь детерминированно развивается некроз, граница зоны - граница гиперемии или цианоза, появляющиеся после отогревания. 2. Зона необратимых изменений - ткани, прилежащие к некротическим. Несмотря на то что непосредственному воздействию низкой температуры ткани данной области не подвергались, их повреждение в этой зоне идет по принципу реперфузионного с дальнейшим развитием некроза. Необходимо отметить, что в ходе клинического исследования принципиальных различий значений показателей микроциркуляции (ПМ) первой и второй зон не обнаружено. Инструментально фиксируются изначально более высокие показатели кровотока в зоне необратимых изменений,

к 4-м суткам достигая биологического нуля (отсутствие кровотока), клиническим проявлением которого является смещение линии будущем демаркации проксимально. Также как в экспериментальном исследовании, отмечается опережение данных ЛДФ на 4-5 суток клинических проявлений.

В то время как наличие дистальной границы между первой и второй зонами можно считать условной, проксимально нами выявлены значения показателей микроциркуляции, достигая которых спустя 3-5 суток отмечается развитие некроза в данной области; в случае сохранения определённого уровня перфузии в тканях сохраняется и их жизнеспособность в условиях выраженной ишемии. Таким образом, существует возможность определения проксимальной границы зоны необратимых изменений уже к 4-м суткам, то есть возможность определения уровня ампутации до клинического формирования демаркационной линии.

При этом необходимо отметить, что в отличие от экспериментального исследования пострадавшие получали курс стандартной ипфузионпой терапии; нм проводилось местное лечение. Несмотря на вышесказанное, происходит прогрессирующее повреждение тканей после согревания.

Таким образом, эффекта сохранения жизнеспособности глубоко ишемизированных тканей, а также ограничения ренерфузионного повреждения их при проведении стандартной медикаментозной терапии не выявлено.

3. Зона обратимых изменений микроциркуляции - ткани с нестабильным кровотоком. С учетом данных ЛДФ мы не сочли целесообразным отклоняться от общепринятой тактики по выполнению ранней некрэктомии до формирования четкой демаркации, поскольку операционная1 травма неизбежно приводила бы к выбросу медиаторов воспаления, дальнейшему повреждению ишемизированной сосудистой стенки и непрогнозируемому прогрессированию некроза проксимально, хотя в последние годы отмечено появление рабсп, рекомендующих выполнение ранней некрэктомии. Предпочтение отдавали общепринятому ведению больных с использованием месгиых атисеи гиков и

ы

системной антибактериальной терапии. 'Зона нестабильного кровотока -благоприятные условия среды для развития инфекционного процесса. Именно гнойно-восналн тельные осложнения нередко являются причиной увеличения «ни,I некроза. (формирования «порочной культи» н выполнения «высокой ампутации».

Четвёртая зона - проксимальные отделы конечности, непосредственно не подвергавшиеся Холодовой травме и не прилегающие к зоне формирования некроза (при отморожении стоп мы рассматривали среднюю и верхнюю треть г олеин). Здесь также чарегмарнротшо снижение в два раза ниже средних нормальных значений показателей микроциркуляции. Разграничение между 3-й и 4-й зонами па основании данных ЛДФ возможно практически с момента отогревания, поскольку 11М в 4-й зоне оказались на 20 -25% выше. При обследовании нами установлено, что применение стандартной медикаментозной терапии приводит к некоторому улучшению кровотока в проксимальных о тделах, однако значения ИМ приближаются, но в целом не достигают средних нормальных величин в течение 14 суток. По нашему мнению, это — «платформа» для дальнейшего развития облитерирующих заболеваний сосудов конечностей, а при их наличии - пусковой момент развития гангрены конечности. Кроме того, этот факт объясняет встречающиеся в литературе высказывания о положительном влиянии препаратов, улучшающих микроциркуляцшо, в отдаленном периоде после перенесен 110] о отморожения.

С целью наглядности динамика процессов микроциркуляции различных зон повреждения представлена па рне.2.

0.15

Группа сравнения

0.05

ОД

О

я

■ зона некроза

■ зона обратимых изменений

■ норма

■ зона необратимых изменений

■ проксимальные отделы конечности

Рис.2. Динамика показателей микроциркуляции в группах

В основной группе отмечалось также ЛДФ-регистрируемое снижение ПМ дистальных отделов конечностей, однако при прогрессирующем снижении кровотока до значений, при которых в группе сравнения уже клинически регистрировался некроз, в данной группе некроз отмечен лишь в 53% наблюдений, а значения биологического нуля регистрировались при ПМ вдвое ниже, чем в группе сравнения. При этом к 14-м суткам значения ПМ в проксимальных отделах конечностей были идентичны нормальным.

Клинический эффект проведенного лечения оказывал влияние на характер течения раневого процесса в группах и структуру хирургических вмешательств.

Так, в основной группе нами не отмечено случаев развития влажного некроза и паранекротических флегмон, тогда как в группах контроля и сравнения такое течение раневого процесса выявлено у каждого 5-го пострадавшего (Р<0,05).

Применение новой схемы лечения с включением в нее препарата «Антистакс» позволило снизить общее число «больших» ампутаций сегментов конечностей и увеличить объем выполняемых «малых» некрэктомий (табл. 1 и табл. 2).

Структура хирургических вмешательств «группах

Группа, п Название п количество выполненных операций

Ампутация стоп по Шарпу (в том числе сопровождавшаяся вскрытием гнойных чат сков) Ампутация стон по Лпсфранку (в том числе с о 11 р ов ож да в 1 п ая с я вскрытием гнойных ■затеков) Мскрэктоммя пяточных областей (0 етео НСКро К1 ом 11Я) [в том числе повторные]

Группа сравнения, 4Н 17(7) 3(2) 6(5)|3]

Основная группа, 42 5(0)* 0(0) 2(1)

Группа сопоставления, 50 19(4) 4(2) 8(6)12]

Примечание: * -р<0,05.

Таблица 2

Структура хирургических вмешательств в группах

Группа, п Название и количество выполненных операций

Ампутация пальпев кистей на уровне попевых фаланг Ампутация пальцев кистей (стоп) на уровне средних и основных фаланг Экзартнкуляцпя пальцев кистей (стоп)

Группа сравнения, 48 21 57(60) ] 18(30)

Основная группа, 42 36* К9*(124) 30*(22)

Г руппа сопоставления, 50 20 62(50) 122(32)

Примечание: * - р<0,05.

Таким образом, включение в схему лечения направления эпдотелиопротекции позволило в 3,3 раза уменьшить количество больших ампутации, в 4 раза уменьшить количество экзартикуляцни и в 1,5 раза увеличить количество краевых некрэктомий с сохранением культи пальца кисти.

Результаты пластического закрытия ран

Пациенты как основной группы, так п группы сравнения, вошедшие в исследование, - наиболее «проблемные» больные. Это лица, поступившие в позднем периоде отморожения с гнойно-воспалительными осложнениями, имевшие обширные гранулирующие раны стоп после проведенного лечения. При

анализе результатов пластического закрытия ран среди пострадавших гру........

сравнения получены следующие данные. Всего выполнено 109 операций аутодермопластнкн расщепленным кожным лоскутом 33 больным, из пил 45(41%) были повторными, несмотря на адекватное ведение пациентов в послеоперационном периоде, с использованием антибактериальных препаратов и с учетом бактериологического исследования па чувствительность, а также применение атравматнчных раневых покрытий «Воскопран» н «Бранолиид». Из 45 повторных операций 9 (20%) вмешательств 5 больным выполнены по поводу лизиса трансплантатов пяточных областей. 36 (80%) - гю поводу неэффективного закрытия торцов культей стоп свободным кожным лоскутом. Всем пострадавшим с отморожениями пяточных областей осуществлялась повторная аутодсрмопластика. При этом 3 больным аугодермоп.частика выполнена трижды и одному - 4 раза.

Местное применение препарата «Кскатид» в основной группе позволило воздействовать на аутоиммунный фактор в отторжении трансплантата, что несколько улучшило результаты лечения. Среди 13 повторных операций у пациентов основной подгруппы 4 (30,7%) операции выполнены по поводу отморожений пяточных областей, 9 (69,3%) представляли собой повторную пластику торцов культей стоп (табл.З).

Результаты аутодермопластики н группах наблюдения

Группы больны.х, » Название и количество выполненных операций

Аутодермонлас тика Повторная пласт ика

Основная. 30 67* ]3*

Сравнения, 33 104 45

Примечание: * - р<0,05.

Из да иных таблицы видно, что местное применение препарата «Бекатид» позволило статистически достоверно уменьшить количество повторных операции с 41,3 до 19,4%, а при пластике торцов культей стоп с - 33.6 до 14%. [5 то же время не удалось достоверно уменьшить количество пластических операций при закрытии ран пяточных областей, что, на наш взгляд, связано с травматизацией кожных лоскутов в ранние сроки после операции, в связи с нарушением двигательного режима, рекомендованного пациентам, оставляя этот вопрос пластических операций при отморожении практически открытым.

Оооощая вышесказанное, мы рассматриваем оптимизированную хирургическую тактику при глубоком отморожении у .пострадавших без сопутствующих значимых облшерпрующих поражений сосудов конечностей как следующий алгоритм мероприятий.

При поступлении в приемном отделении

1. Необходимо осуществлять медленное согревание пострадавшей конечности за исключением ситуаций сочетания местной травмы с общим переохлаждением.

2. Оцепить состояние микроцпркуляцпи с помощью ЛДФ в конечности через 3-5 минут после согревания с ответом на вопрос: «Есть ли отморожение?»

3. В максимально короткие сроки необходимо начать иифузионную

И)

терапию с применением антикоагулянтов, дезагрегаптв, миотропных

спазмолитиков и прием эпдотелнопротектора «Аптистакс», нредночштелыю с медленным внутривенно-капельным способом ннфузпи.

В раннем реактивном периоде

1. Проводить ежедневный мониторинг состояния микроцпркуляшш с помощью ЛДФ как в зоне поражения, так и проксимально. Оценивать магистральный кровоток методом дуплексного сканирования; к 3-5-м суткам -прогно зировать уровень ампутации.

2. Корригировать инфучионную терапию, превентивную антибактериальную терапию с учетом возможного массивного пекроча тканей.

3. Осуществлять местное применение антисептиков.

В позднем реактивном периоде

1. После развития четкой демаркации необходима пекрэктомия с учетом показателей ЛДФ; при низких показателях перфузии в районе демаркационной линии целесообразно обширное иссечение кожи.

2. Для закрытия торцов культей стоп при наличии гранулирующих ран с целью сохранения максимальной функциональности конечности рекомендуется использовать свободную кожную пластику с местным применением препарата «Бекатид».

ВЫВОДЫ

1. Лазерная допплеровская флоуметрия является эффективным способом динамического контроля состояния микроциркуляции, влияния согревания и медикаментозных препаратов на перфузию тканей при отморожении. На основании показателен ЛДФ как экспериментальные, так клинические данные при глубоких отморожениях, позволяют выделять несколько морфо-функциопальных зон в тканях, а также прогнозировать уровень распространения некро за, опережая клиническую картину на 3-5 суток.

2. Стандартная нпфузионная терапия, направленная на улучшение состояния мнкроциркуляцин при глубоких отморожениях, недостаточно

эффективна в предотвращении распространения некроза проксимально.

3. Применение препарата «Антистаке» в комплексе медикаментозной

коррекции нарушений микроциркуляция при глубоких отморожениях позволяет уменьшить ооъем распрос некроза и ооъем выполняемых ЭМПУТЗЦИЙ

конечностей.

4. Применение препарата «Бекатид» при выполнении аутодерыонластики транслирующих ран после отморожения способствует уменьшению количества повторных операций с 41,3% до 19,4%, а при пластике торцов культей стоп — с 33,6 до 14%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При госпитализации больного с отморожением рекомендуется проводить медленное согревание пострадавшей конечности, за исключением сочетания местной травмы с общим переохлаждением.

2. Через 3-? минут после согревания целесообразно использовать лазерную допплеровскую флоуметрию тканей пострадавшей конечности с целью установления факта отморожения. Предварительная же оценка прогнозируемого уровня ампутации с помощью лазерной допплеровской флоуметрии может осуществляться fie ранее 4 суток с момента отморожения.

3. В кратчайшие сроки показана инфузионная терапия с применением антикоагулянтов, дезагрегантов, миотропных спазмолитиков с включением в схему эндотелиолротектора «Антистакс» в дозировке 6 капсул в первые сутки за 3 приема по 2 капсулы до еды; в дальнейшем - по 4 капсулы в сутки за два приема по 2 капсулы до еды в течение всего периода госпитализации. При инфузии предпочтителен медленный внутривенно-капельный способ.

4. При закрытии обширных гранулирующих ран после отморожения с использованием пластики расщеплённым кожным лоскутом рекомендуется местно применять препарат «Бекатид».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стсколышков, Н.Ю. Динамическая оценка нарушений микроциркудяцни с помощью лазерной допплеровской флоуметрии в эксперименте IN V1VO /

Н. Ю. Стсколышков // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным учасгнсм. - Саратов, 2008. ~ С. 216.

2. Стеколышков. 11.10. Способ повышения эффективности пластическою

закрытия ран после отморожения / Ю.Г. Шанкнн, С.В. Капралов. Н.

Ю. Стекольников И Анналы хирургии. - 2010. - № 5. - С. 72-75.

3. Стеколышков, Н.Ю. Новое направление в комплексном

медикаментозном лечении глубоких отморожении конечностей / Ю.Г. Шапкпн.

С.В. Капралов, Н.Ю. Стекольников // Актуальные проблемы современного здравоохранения: Материалы XVII Межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.М. Бурденко. - Пенза, 2010. - С. 371.

4. Стсколышков. Н.Ю. Возможность применения лазерной допплеровской

флоуметрии в диагностике глубоких отморожений в эксперименте и клинической практике / Ю.Г. Шапкни, С.В. Капралов, Н.Ю. Стекольников //11овыс технологии в хирургии и интенсивной терапии: Материалы научно-практической

конференции с международным участием. - Саранск, 2010. - С. 439.

5. Стеколышков, Н.Ю. Лазерная допплеровская флоуметрия в диагностике глубоких отморожений / Ю.Г. Шапкип, С.В. Капралов, Н.Ю. Стекольников // Актуальные вопросы современной хирургии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею Клинической больницы №2 г. Нальчика. - Нальчик, 2010. - С. 209.

6. Стекольников, Н.Ю. Медикаментозная коррекция нарушений микроциркуляции у пострадавших с глубокими отморожениями конечностей / Ю.Г. Шапкин, Н.Ю. Стекольников, С.В. Капралов // Пироговская педеля: Материалы Всероссийского форума. - СПб., 2010. - С. 914.

7. Стсколышков, Н.Ю. Покос направление применения топического

пиококортнкостеропда «Ьекатид» / Ю.Г. Шапкин, С.В. Капралов,

Н.Ю. Стеколышков // Сборник научных трудов П1 съезда комбуетиологов России. - М.. 2010.-С. 191-192.

8. Стсколышков. Н.Ю. Медикаментозное лечение глубоких отморожений конечностей - современный взгляд а а проблему / Ю.Г, Шапкин, Н.Ю. Стеколышков, С.В. Капралов // Сборник научных трудов 111 съезда комбуетиологов России. - М., 2010. - С. 275-277.

9. Стеколышков, Н.Ю. Аппаратный метод в диагностике степени

отморожения / Ю.Г. Шапкин, 11.10. Стеколышков. С.В. Капралов // Сборник научных трудов 111 съезда комбуетиологов России. - М., 2010. - С. 277-278.

10. Стеколышков, Н.Ю. Новое направление в коррекции нарушений

микроциркуляцпи при глубоком отморожении / Ю.Г. Шапкин, Н.Ю. Стеколышков, С.В. Капралов // Естественные и технические науки. — 20N. — № 6. -С. 209-212.

1 1. Стеколышков. Н.Ю. Раннее прогнозирование жизнеспособности тканей при глубоком отморожении / Ю.Г. Шапкин, Н.Ю. Стеколышков, С.В. Капралов// Естественные и технические науки. - 2011. - № 6. С. 213-217.

Подписано в печать 20.01.2012г.

Объем - 1 печ.л.

Тираж 100. Заказ № 791 Отпечатано с орнгииал-макета в ООО «Принт-Клуб»

410026. г. Саратов, ул. Московская 160. Тел.: (845-2) 338-300