Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиника, диагностика патогенез и инфузионно-трансфузионное лечение отморожений конечностей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР \ /

/Л

ВСЕСОЮЗНЫЙ ОРДЕНА. ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

■ ^ ^^^ УДК 617-57.001.186-08

СМИРНОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИКА .ДИАГНОСТИКА,ПАТОГЕНЕЗ И ШЙУЗИОНШ-ТРАНСФУЗИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОТМОРОЖЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - хлрургдя

АВТОРЕФЕРАТ дхссарташх на союкаш* учмой степей доктора ывдмцмнскях *аук

Москва - 1990

Работа выполнена во Всесоюзном ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени гематологическом научном центре Министерства здравоохранения СССР (директор,академик АМН СССР профессор А.И.Воробьев).

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ Доктор медицинских наук,црофессор А.К.ГЕОРГАДЗЕ Доктор медицинских наук,профессор В.К.СОЛОГУБ Доктор медицинских наук С.И.КОНОВАЛЕНКО

Ведущее учреждение - Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи им.Н.В.Склифосовского.

Защита состоится "" ".......... 1990 года в

. . . . часов на заседании специализированного совета ЛР84.08.03 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им.Н.А.Семашко (Москва,103473,ул.Деле-Яатская,дом 20/1),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Москва,ул.Вуче тича,дом 9а).

Автореферат разослан " "........ 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета,доктор медицинских наук профессор И,В.ЯРЕМА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Отморожение - одна из разновидностей ермической травмы, возникающее в результате воздействия отрица-ельных температур на ткани. Несмотря на то, что отморожения носят езонный характер и в мирное время встречаются значительно реже, ем ожоги, проблема их лечения остается актуальной как в мирное, ак и в военное время.

Вопросам диагностики и лечения отморожений конечностей посвя-эно значительное количество исследований как отечественных, так зарубежных авторов (Т.Я.Арьев, 1966, 1971; Б.С.Вихриев с соавт., Э82, 1985, 1986; Г.Н.Клинцевич, 1973; В.П.Котельников, 1974,1982, 383; К./ЫЬО*, 1983;1Я.йМ\А/П , 1980, 1983, 1986;Н.К(МоЛ 381 и др.). Однако, проблема радикального воздействия на пато-эгический процесс с целью предупреждения развития некрозов, их гграничения еще не решена.

Актуальность этой проблемы определяется рядом моментов. В зрвую очередь, учитывая наиболее часто встречающуюся локализа-со (дистальные отделы конечностей), она обусловлена большим про-штом инвалидов среди пострадавших, перенесших глубокие отморо-шия. Этот показатель в среднем колеблется от 30 до 60% (Т.Я.Арь-!, 1966; В.Н.Агафонова, 1973; В.П.Котельников, 1968, 1976; Д.Е. ¡карский с соавт., 1982). Проблема лечения отморожений, учитывая «более трудоспособный возраст пострадавших, приобретает в связи этим и социальный характер. В последние годы в связи со значи-¡льным расширением работ по освоению отдаленных районов Сибири Дальнего Востока, притоком в эти регионы страны большой массы щей, не приспособленных к суровому климату, актуальность пробле-I лечения отморожений еще более возросла.

Отсутствие фундаментальных исследований по холодовой травме,

1

четких представлений о ее патогенезе, этиологии и эпидемиологии методах медикаментозного воздействия на патологический процесс, диктует необходимость углубленного изучения этой патологии.

Чрезвычайно малая представленность в программах медицински; институтов сведений по холодовой травме делают молодых врачей практически безоружными при встрече с этой патологией.

Особую актуальность проблема лечения отморожений приобретав во время военных действий. Во второй мировой войне потери от отморожений в войсках США колебались в отдельные месяцы от 7 до 2( и более. Потери немецко-фашистской армии от отморожений в декабре 1944 г. составили от 10 до 100$. Как показал опыт Советской i дицины в Великой Отечественной войне, в структуре санитарных потерь Советской Армии отморожения не занимали значительного мест; (2-3$ на отдельных фронтах). Интересен тот факт, что несмотря н; особые условия современных войн, число отморожений во время боевых действий в зимний период времени нисколько не уменьшается. Так в декабре 1971 г. за две недели Индо-Пакистанского конфликт) в Кашмире в индийских войсках отмечено 847 случаев отморожений конечностей ( АМ. daZCit 1971).

В последние годы все большее количество сторонников завоевывают принципы инфузионно-трансфузионного воздействия на пораженные холодом ткани. Вместе с тем отсутствие целостного предет; ления о направленности инфузионно-трансфуз ионной терапии, ее со< таве и способах проведения в зависимости от глубины поражения и его периодов обуславливают необходимость расширения исследовани по этой проблеме.

Цель исследования. Разработать патогенетически обоснованн программы инфузионно-трансфузионного лечения отморожений конечи стей в зависимости от степени поражения и периода развития патологического процесса в пораженных холодом тканях.

2

Задачи исследования:

1.Детализировать этиологические моменты холодовой травмы сонечностей мирного времени и определить роль сопутствующих [акторов.

2.Выяснить основные клинические проявления отморожений ко-гачностей в зависимости от глубины поражения и упорядочить схему юриодизации локальной холодовой травмы.

'3.Определить роль термографии в ранней диагностике глубины >тморожений.

4.Исследованиями основных показателей гомеостаза у больных : отморожениями конечностей выявить влияние холодовой травмы на акроорганизм в зависимости от глубины и фазы поражения.

5.Изучить иммунный ответ на холодовую травму и структуру . икрофлоры ран при отморожениях.

6.Разработать программу профилактики некрозообразования у ольных с отморожениями в дореактивном периоде путем применения нфузионных методов лечения.

7.Изучить возможные методы инфузионного воздействия на па-ологический процесс в отмороженных тканях в реактивном периоде

дать практические рекомендации.

1 Научная новизна.Впервые на обширном клиническом материале

бобщены результаты исследования основных показателей гомеостаза

больных с о.тморожениями конечностей,их иммунологический и бак-

ериологический статус,в зависимости от степени поражения и фазы

азвития патологического процесса.Детализирована схема периодизации

тморожений.Доказана диагностическая ценность термографии в ран-

зй диагностике степени отморожения.Разработана конкретная про-

рамма инфузионно-трансфузионного лечения отморожений конечностей

зависимости от степени травмы,сроков поступления в стационар,

зриода поражения и возможных осложнений.

з

Практическая ценность. Разработанные программы инфузионно-трансфузионного лечения отморожений конечностей позволяют в до£ активном периоде исключить возможность некрозообразования, в рг нем реактивном периоде сократить длительность стационарного лечения, уменьшить объем оперативных вмешательств при глубоких oi морожениях; в позднем реактивном периоде в короткие сроки перевести колликвационный некроз в коагуляционный, предотвратить вс можные осложнения.

Внедрение в практику. На основе проведенных комплексных i следований издано 5 методических рекомендаций, утвержденных Ми1 стерством здравоохранения СССР: "Экстренная помощь пострадавшю с отморожениями и общим охлаждением" (1982), "Первая помощь пострадавшим с холодовой травмой в условиях сельской местности" (1983), "Диагностика и лечение ожогов и отморожений в условиях скорой медицинской помощи" (1985), "Амбулаторное лечение больга с термической травмой" (1985), "Инфузионно-трансфузионное и хи рургическое лечение глубоких степеней отморожений конечностей" (1986). Разработанные программы лечения больных с отморожениям: внедрены в практику работы кафедры термических поражений BMA и: С.М.Кирова, отделения острой термической травмы НШСП им.Н.В.С фосовского, хирургической клиники Кировского НИИ переливания к ви, Кировской городской клинической больнице № 2, Горьковского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии, Латвийского научно-исследовательского института травматологии ортопедии, Белорусского института усовершенствования врачей, Саранской городской клинической больницы № 4.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложень на: Всесоюзной конференции по тепловидению в медицине (Москва, 1979), Республиканской конференции "Интенсивное лечение в ком-

устиолоши и терапии" (Саранск,1980).конференции НИИ скорой омощи им.Н.В.Склифосовского "Вопросы клинической трансфузиоло-ии при неотложных состояниях" (Москва,1981),2-ом Всесоюзном ъезде гематологов и трансфузиологов (Львов,1985),1-ой и 2-ой сесоюзных конференциях по проблеме "Холодовая травма" (Ленин-рад,1985,1989) .конференции BMA им.С.М.Кирова "Актуальные во-росы трансфузиологии" (Ленинград,1987).

Апробация диссертации проведена на заседании цроблемной омиссш Всесоюзного гематологического научного центра Минздрава ССР "Клиническая и экспериментальная трансфузиология" 20.XI.89г. на совместной конференции кафедр хирургических болезней Мос-овского медицинского стоматологического института им.H.A.Семашко 8.ХП.89 г.Диссертация рекомендована к официальной защите.

Публикации. По теме диссертации опубликована 31 научная абота (в том числе I монография).получено I авторское свиде-ельство на изобретение,за экспозицию на ВДНХ "Новое в диагнос-ике и лечении отморожений" получена бронзовая медаль.

Объем и структура работы.Диссертация состоит из введения, глав,заключения,выводов и указателя литературы.

Материалы изложены на страницах машинописного текста, ллюстрированы 41 таблицей,3 схемами,8 рисунками и 2 графиками, итературный указатель содержит 377 источников,из них 96 за-убежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положены результаты лечения 460 больных с отморожениями конечностей. Среди пострадавших мужчин было 420, женщин - 40. Из общего количества больных лица наиболее трудоспособного возраста (21-50 лет) составили около 50%. Лишь 5,^ мужчин и 15% женщин находились в пенсионном возрасте.

Все наблюдаемые пациенты имели различную локализацию отмо рожений конечностей. Чаще других встречающейся локализацией бы параллельные поражения обеих нижних конечностей (32,6%), либо обеих верхних конечностей (32,2$). Отморожение всех четырех ко нечностей отмечены у 14,3% больных. Изолированные поражения од ной верхней или одной нижней конечности наблюдались соответственно в 7,4% и в 10,6% случаев.

Различны были и сроки поступления пострадавших с момента травмы. Так, в первые минуты после травмы, то есть в дореактив ном периоде, поступило 86 больных, что составило 18,7%. Осталь ные больные доставлены в стационар в более поздние сроки, прич 108 больных (23,5%) поступили позже 5 суток с момента, травмы.

Кроме инфузионного лечения в комплексную терапию больных входило оказание первой помощи, местное лечение раневого проце са, хирургическое лечение по показаниям.

Объем первой помощи определялся периодом поражения. Всем больным, поступающим в стационар в дореактивном периоде, на по раженную конечность накладывалась теплоизолирующая ватно-марле вая повязка. У больных, поступающих в более поздние сроки, в реактивном периоде, объем первой помощи определялся степенью отморожения, фазой и характером развития раневого процесса.

У больных с отморожениями 1-П степени эпидермальные пузыр наполненные прозрачным содержимым, вскрывались, но не иссека-

сь, на раны накладывалась повязка с риванолом либо фурацилли-м. При отсутствии пузырей накладывались сухие стерильные по-зки.

У пострадавших с отморожениями Ш-1У степени тактика местно-лечения была различной. В ранних периодах (первые 3-5 суток) и наличии цузырей с геморрагическим содержимым последние иссе-лись, опорожнялись и на раневую поверхность накладывалась по-зка с мазью Вишневского. При отсутствии пузырей, но с теццен-ей раневого процесса к некрозообразованию по типу влажной ган-эны (выраженный отек, раны с серозно-гнойным отделяемым) произ-^ился туалет ран и накладывалась повязка с раствором антисеп-<а, предварительно в обязательном порядке производился посев раны на качественный состав микрофлоры, ее чувствительность штибиотикам. В случаях некрозообразования по' типу мумификации сраженный цианоз, уменьшение в объеме пораженного сегмента гечности) накладывалась сухая стерильная повязка.

Несмотря на то, что разработка показаний к выполнению, сро-5 и способов оперативных вмешательств не входило в задачи нас-пдего исследования, всем больным, у которых не удавалось теми [ иными способами и средствами инфузионного лечения предотвра-ъ образование некрозов, а также больным, поступившим в ста-|нар с уже сформировавшимся некрозов, производились оператив-! вмешательства. Выполнялись следующие виды оперативных вмеша-:ьств: некротомии, некрэктомии и ампутации сегментов конечной. Показаниями для производства некротомии являлись отмороже-■ конечностей Ш-1У степени с вовлечением в Патологический про-с больших массивов ткаьей. На нижних конечностях процесс в х случаях распространялся до области голенбстопного сустава, а верхних - лучезапястного. Такие операции производились в

первые 3-5 суток после травмы и заключались в продольном (к оа конечности) рассечении тканей до поверхностной фасции. Эффект некротошй заключался в уменьшении отека, снижении интоксикацщ При производстве некрэктомий и ампутаций конечностей мы руково; ствовались следующими положениями: иссечение некротических тканей производилось по линии демаркации. Показаниями для про из во; ства ранних некрэктомий являлась влажная гангрена конечности, тотальное поражение крупных сегментов, угроза развития сепсиса, Некрзктомия,выполненная с сохранением демаркационного вала, об< спечивала более благоприятное течение раневого процесса, максимальное сохранение длины культи и сокращение сроков лечения. В этих случаях заживление происходило за счет естественного гран' лирования и эпителиэации, либо кожный покров восстанавливался путем свободной кожной пластики.Операции аутодермопластическое закрытия гранулирующих ран проводили свободным расщепленным ког ным лоскутом.

Диагноз - отморожение конечностей ставился на основании д< ных анамнеза, результатов осмотра, а также использовались специальные инструментальные методы исследования (термография апп: ратом АГА-750).

Оценка влияния холодовой травмы конечностей на макроорганизм производилась путем исследования основных показателей мор фологического и биохимического состава крови. Изучались показа тели свертывающей системы крови, реология, иммунная реактивное организма, бактериология ран.

Эффективность того или другого способа и вида инфузионног воздействия на течение патологического процесса оценивалась по срокам лечения пострадавших, необходимости оперативного вмешательства, а также его объема и .срока выполнения.

Обработка полученных данных произведена вариационно-статис-ичееким методом с использованием квадратической формулы Стыо-ента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические признаки отморожений конечностей определяются вумя факторами: степенью поражения, с одной стороны, и его пери-дом, с другой. Устоявшееся положение о том, что в дореактивном ериоде установить степень отморожения практически невозможно, вляется спорным. Проведенные нами исследования показали, что линическая симптоматика периода гипотермии неоднородна. С уве-ичением экспозиции низкой температуры увеличивается процент боль-ых, у которых ведущими симптомами является цианоз тканей в соче-ании с потерей чувствительности. Проведенные нами исследования, елью которых являлось выяснить, каким образом клинические приз— аки дореактивного периода влияют на прогнозирование степени равмы показали, что такое сочетание симптомов является характер-ым признаком глубокого отморожения.

Симптоматика реактивного периода определяется степенью по-ажения. Однако в связи с тем, что практически изолированные от-орожения одной степени не встречаются, классификацию по степе-ям мы рассматривали как I—П; П-Ш; Ш-1У степень.

Ведущим -симптомом отморожений 1-П степени являлась отеч-ость тканей, проявляющаяся уже в первые часы после согревания, лавенствующий, по мнению большинства специалистов, симптом от-орожения П степени - эпидермальные пузыри с серозным содержи-ым, по нашим данным, лишь в 36,4% случаев образуются в первые утки реактивного периода. Чаще же этот симптом присущ более озднему периоду - третьи сутки после травмы .и позже.

Наиболее характерные симптомы отморожений П-Ш степени в первые сутки реактивного периода - резко выраженный отек и си нюшность кожных покровов, присутствуют в 80-50$ случаев. На ^ их уже к концу первых суток у 50$ больных образуются пузыри с серозным содержимым. Вероятность же образования цузырей с гем рагическим содержимым возрастает лишь к концу третьих суток с момента травмы. У этой же группы больных в 8,5$ случаев к око чанию первых суток реактивного периода возможно формирование поверхностных некрозов кожи, клинического симптома, который к третьим суткам присутствует у 65,4$ больных.

Глубоким отморожениям Ш-1У степени уже в дореактивном пе оде патогномоничен резкий цианоз, симптом, который остается в дущим и в первые трое суток реактивного периода. Следует подчеркнуть, что-при отморожениях Ш-1У степени не столь часто, в противовес большинству исследователей, встречается такой симп том, как геморрагические пузыри. По нашим данным, в первые тр суток он возникает лишь у 25-40$ больных. В то же время, учас ки поверхностного некроза могут образовываться уже в первые с ки у 10,в/о пострадавших, а к третьим суткам у 33,3$. С течени ем времени вероятность возникновения некротических участков прогрессивно увеличивается. Однозначно ответить на вопрос о п чинах возникновения при отморожениях П1-1У степени в одних слу ях влажной гангрены, а в других мумификации, не представляете возможным. Однако отмечено, что первые признаки мумификации у 22,2$ больных появляются в период между вторыми и третьими су ками после травмы. Частота же этого вида некрозообразования к леблется в пределах 55-60$. Кроме того, по нашим данным, влаж ная гангрена чаще проявляется у лиц пожилого возраста с сопут ствующими облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей.

Г молодых же пациентов некротический процесс более склонен к ограничению. Кроме того отмечено, что влажная гангрена развива-этся при больших площадях поражения, при отморожениях всей кисти «1И стопы. Мумификация же ограничивается фалангами пальцев.

Обладая значительным клиническим материалом и анализируя зго, нами было установлено, что существующее разделение отморожений по периодам на дореактивный и реактивный не в полной мере >твечает требованиям практической медицины, так как по этой клас-:ификации реактивный период включает в себя весь промежуток вре-1ени с момента согревания и до окончания лечения. В связи с этим зведение понятия ранний и поздний реактивный период для глубо-сих поражений считаем оправданным с точки зрения их особенностей, I именно: ранний реактивный период - период токсемии, интокси-сации, поздний реактивный период - период регенерации и некро-юобразования. Четкой временной границы между этими периодами ¡ам провести не удалось.

Проблема лечения отморожений, помимо чисто медицинских за-1,ач, имеет и свою социальную основу в том плане, что в результате глубоких отморожений инвалидами становится наиболее трудо-:пособная прослойка населения. В связи с этим вопросы этиологии ; эпидемиологии холодовой травмы чрезвычайно актуальны. На осно-1ании наших исследований установлено, что несмотря на сезонный :арактер, процент больных с отморожениями в структуре специали-ироЕанного городского ожогового отделения достигает 18$ в от-.ельные годы. Основной причиной отморожений является воздействие [а ткани отрицательных температур,однако большая роль в их воз-[икновении принадлежит и сопутствующим факторам, в первую очередь лкогольного опьянения. По нашим данным, 78,5% холодовой травмы озникает в состоянии алкогольного опьянения. Причем именно глу-

бокие отморожения. Так из 26 больных, получивших травмы Ш-1У степени и поступивших в первые 10 часов, 88,5% находились в ал когольном опьянении. Обращает на себя внимание тот факт, что с ди всех пострадавших, у которых наличие алкогольного опьянения в момент травмы не вызывало сомнения, лица в возрасте от 21 до 50 лет составили 75,3%. В связи с этим мероприятия по борьбе с пьянством и алкоголизмом являются и одним из методов снижения травматизма от холодовой травмы.

Диагностика отморожений в плане раннего выявления глубоки поражений представляет определенные трудности в связи с многоо разием «этнической картины. В то же время, от своевременной и правильной диагностики зависит как тактика лечения, так и прог ноз заболевания.

С цельв определения места специальных методов исследованк в ранней диагностике глубины поражения нами у 68 больных была применена термография, метод, основанный на регистрации спонтг ного инфракрасного излучения с поверхности тела. Исследование проводилось на тепловизоре системы АГА-750, с разрешающей спос ностью 0,2°С. В результате установлено, что в дореактивном пе^ оде судить о степени отморожений с помощью этого метода не пр< ставляется возможным, фиксируется лишь локальная гипотермия тз ней. На основании же терло грамм, выполненных в раннем реактивном периоде, удалось выявить три их типа, характерных для той или иной степени поражения, что позволило в ранние сроки посл< травмы (первые три-пять суток) определиться со степенью и про] раммировать тактику лечения. В,позднем реактивном периоде, ко] степень поражения не вызывает сомнения, с помощью термографии достаточно четко определяются локальные инфекционные осложнен (острые гнойные межфаланговые артриты, флегмоны).

Одной из основных задач исследования, являющейся ключевда доментом к патогенезу отморожений и составу инфуз ионного лече-■шя, являлось выяснение влияния местной холодовой травмы на осно-зные показатели гомеостаза, в зависимости как от периода отморожения, так и от его глубины.

Морфологический состав крови у больных с отаорожениями уже з дореактивном периоде претерпевает ряд изменений. Это, в первую эчередь, гемоконцентрация, проявляющаяся повышением гемоглобина, 1ричем находящаяся в прямой зависимости от обширности травмы. Зтмечено, что при изолированном отморожении одной конечности этот показатель находится в пределах нормы, прогрессивно увеличиваясь с вовлечением в процесс двух и более конечностей. У больных с отморожением всех четырех конечностей гемоглобин в дореактивном периоде достигает 163,6 - 7,1 г/л. Объяснение феномена ремоконцентрации при локальной холодовой травме в дореактивном периоде кроется в самом механизме отморожения. Выраженный спазм сосудов дистальных отделов конечностей вызывает перераспределение крови в центральные сосуды. При изолированном отморожении эдной конечности это не оказывает заметного влияния на гемокон-центрацшо, с увеличением же объема поражения, гемоконцентрация 2тнновится отчетливой.

Уже в первые сутки реактивного периода происходит' нормализация гемоглобина в не зависимости от площади поражения и его глубины.

Количественное содержание эритроцитов практически не меняется в дореактивном и раннем реактивном периодах. В позднем же реактивном периоде при глубоких отморожениях намечается тенденция к их снижению, особенно у пострадавших с отморожениями боль-пих массивов тканей и некрозом, протекающим-по типу влажной ган-

13

грены.

Отмечена тенденция к снижению количества тромбоцитов в ран нем и позднем реактивном периодах,особенно при глубоких отморожениях. Однако эти изменения не постоянны и носят фазовый харак тер.

Интересна динамика количественного изменения лейкоцитов пр отморожениях. В дореактивном периоде, а при поверхностных отморожениях и в реактивном количество их не выходит за рамки физиологических норм. Однако при глубоких отморожениях уже в начале позднего реактивного периода при влажном некрозе отмечается лей коцитоз (10,8 - 1,8 х 10®л), достигая своего максимума (12,8 -0,7 х 10®л) к 14 суткам после травмы.

Анализируя изменения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) как показателя выраженности токсемии, отмечено, что на ег изменение в меньшей степени оказывает влияние вид некроза, чем распространенность процесса. При отморожениях всех четырех конечностей ЛИИ достигал 2,85 - 0,21.

Сам факт нарушений реологических свойств крови при отморожениях известен, особенно в дореактивном периоде. Эти изменения являются своего рода пусковым моментом в дальнейшем развитии па тологического процесса. Однако влияние на реологию крови степени поражения и динамика этих изменений до настоящего времени не ясна. Это положение в равной степени относится и к нарушениям свертывающей системы крови. Нами у нескольких групп больных,поступивших в различные сроки после травмы, а также в дореактивном периоде, проанализированы некоторые показатели системы гемостаза и реологии крови. Исследования проводились до начала лечения. Для исключения влияния на изучаемые показатели распространенности процесса больные были с отморожениями только двух

14

конечностей.

В дореактивном периоде изменений в показателях гемостаза 1е выявлено. В то же время, в этом, периоде существенны нарушения реологии,что выражается в повышении относительной вязкости крови [8,7 ± 0,2 ед.) и гематокрита (54,1-. £ 7,2^). Таким образом, ге-локонцентрация наряду со сгущением крови в дореактивном периоде - своего рода предпосылки и неблагоприятный фон для развития в реактивном периоде еще более вьфаженных микроциркуляторных нарушений.

В раннем реактивном периоде при отморожениях 1-П степени ;гущение крови менее выражено (относительная вязкость 6,7 ± 0,1 ;д.), чем в дореактивном. В то же время, у этих больных обращает 1а себя внимание хотя и незначительно (4,4 ± 0,5 г/л) повышение фибриногена. В позднем реактивном периоде эти показатели норма-шзуются.

При отморожениях П-Ш степени гиперкоагуляция выражена уже ) раннем реактивном периоде: укорочение времени рекальцификации шазмы (143 - 8 сек), повышение протромбинового индекса (107 -\%), повышение фибриногена (4,7 - 0,4 г/л), достигая своего мак-¡имума в позднем реактивном периоде. Наряду с этим не отмечается ¡нижения фибринолитической активности крови у больных с этими ¡тепенями отморожения, что косвенно свидетельствует о компенсиро-¡анном состоянии гиперкоагуляции.

Более отчетливо выражена гиперкоагуляция при поражении Ш-1У ¡тепени, особенно концентрация фибриногена в период 7-14 дня пос-1е травмы (7,4 - 0,3 г/л). В те же сроки отмечается и снижение зибринолитической активности крови (232 £ 22 мин), что, в отли-ше от поверхностных отморожений, свидетельствует о некомпенсиро->анном состоянии гиперкоагуляции.

Нормализация показателей гемостаза, независимо от степени поражения, происходит к окончанию 3-ей недели после травмы.

В связи с тем, что локальные отморожения представляют собой открытые ворота для инфекции и протекают по основным законам вое паления, состояние противоинфекционной защиты при холодовой трав ме представляет значительный интерес.

Анализ основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови при отморожениях показал, что независимо от степени травмы и периодов поражения, содержание ЗдМ и^С практически не изменяется В то же время, при отморожениях П1-1У степени отмечается тенденция к снижению ^ А к 10-15 суткам после травмы (1,4 £ 0,1 г/л) Это можно объяснить некоторым истощением Л в поздних периодах либо участием их в имэдунорегулирующих процессах, препятствующих развитию аутоиммунных синдромов. При сопоставлении содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови и пузырной жидкости установлены существенные различия. Так при-отморожениях 1-й степени в пузырной жидкости количество3^ С ниже (9,6 £ 0,5 г/л) чем в циркуляции (13,5.£ 0,8 г/л). С одной стороны, это можно объяснить сосудистой ■ проницаемостью, а с другой - отсутствием тканевой деструкции при поверхностных отморожениях. При отморожениях Ш-1У степени прослеживается обратная связь: достоверно увеличивается количество 3^ И и 0соответственно: 2 Д ± 0,1 г/л и 21,2 ^ 0,6 г/л в пузырной жидкости по сравнению с сывороткой крови: 1,3 ± 0,6 г/л и 12,9 - 0,7 г/л. Объяснением этому может служить повышенная альтерация тканей, выраженность воспалительного процесса и сосудистой проницаемости при глубоких отморожениях.

При холодовой травме отмечена существенная депрессия функции Т-лимфоцитов. При этом установлена прямая связь выраженное?!

16

Т-клеточной недостаточности и степени поражения: при глубоких отморожениях этот показатель (26,2 - 1,8%) достоверно ниже, чем при поверхностных (34,3 £ 1,6%). Это является дополнительным доказательством иммуносупрессирующего действия холодовой травмы. Среднее содержание В-лимфоцитов при отморожениях не выходит за пределы физиологических колебаний. Во всех клинических грушах установлена закономерность нарастания в циркуляции В-лимфоцитов: к 10-15 дням после травмы, Это является, по-видимому, следствием адекватной иммунной реакции на активный воспалительный процесс.

Проведенные исследования качественных параметров иммуноглобулинов, а именно специфичности антител к микрофлоре, выявили уже в ранние сроки после травмы усиленное антителообразование. Причем, несмотря на формально мало измененный уровень основных кланов иммуноглобулинов, их специфичность переориентирована к патогенным микроорганизмам, при том титры у больных в десятки раз превышают эти показатели у здоровых лиц.

Система комплемента является важным звеном, определяющим бактерицидный потенциал сыворотки крови. Изучение общей комплементарной активности у больных с отморожениями установило существенное уменьшение этого показателя в раннем периоде после травмы с некоторой тенденцией к нарастанию на 10-15 день. Очевидно, это связано с потреблением комплемента, расходуемого на иммунные реакции, происходящие в этот период. Относительная недостаточность комплемента сказывается и на эффективности фагоцитоза, умеренно сниженного при отморожениях всех степеней. Внутриклеточный бактерицидный потенциал нейтрофилов, оцениваемый по показателю завершенности фагоцитоза, существенно угнетен в первые двое суток и востанавливается до нормы к 10-15 дню..

Таким образом, выявленные нарушения иммунной реактивности

у больных с отморожениями, ее недостаточность определяется степенью отморожения и сроками с момента травмы. Наибольшая ее выра женность присуща острому воспалительному процессу в пораженных холодом тканях.

Глубокая холодовая травма создает благоприятные условия для проникновения в пораженные ткани патогенной микрофлоры и развита инфекционных осложнений. Для определения качественной характерно тики микробной флоры при холодовой травме и ее резистентности пр ведены бактериологические исследования у 100 больных с отморожениями П-Ш и Ш-1У степени. Основная группа патогенных микрооргани мов была представлена золотистым стафилококком (70%), причем в в де монокультуры он присутствует в ранах у 22% больных, а в остал ных 48% в ассоциации с другими микроорганизмами (кишечная палочка - 14%, синегнойная палочка - 11%, протей - 11%, гемолитический стрептококк - 11%). Патогенный стафилококк, как основной воз< будитель инфекции при отморожениях, отличается высокой антибиоти-корезистентностью, особенно к препаратам группы пенициллина, стр> томицина. Наибольшая чувствительность прослеживается к группе а» тибиотиков тетрациклинового ряда и к аминогликозидам. Наиболее агрессивной флорой при отморожениях являлась ассоциация золотистого стафилококка и синегнойной палочки.

Таким образом,основываясь на особенностях клинических проявлений отморожений конечностей,а также учитывая характерные изменения основных показателей гомеостаза при локальной холодовой травме,патогенез отморожений можно представить следующим образом

ДОРЕАКГИВНЫЙ ПЕРИОД (период гипотермии)

гипотермия I

сгущение крови

вазоконстрикция -замедление кровотока

холодовая ишемия тканей 18

РАННИЙ РЕАКТИВНЫЙ ПЕРИОД (период токсемии)

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТКАНЕЙ

Поверхностные отморожения ЮВЫШЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ СОСУДОВ,

РАЗВИТИЕ ОТЕКА ЭКССУДАЦИЯ, ОБРАЗОВАНИЕ ПУЗЫРЕЙ ВОСПАЛЕНИЕ ТКАНЕЙ

Глубокие отморожения ПОВЫШЕННАЯ ПРОНИЦАЕМОСТЬ ИЗМЕНЕНИЕ В ИНТИМЕ СОСУДОВ ' ГШЕРКОАГУЛЯЦИЯ МИКРОТРОМБОЗЫ ИШЕМИЯ И ГИПОКСИЯ ТКАНЕЙ

В0СПАЖГЕЛЬНС)-ДЕСТРУКГИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ

ИНТОКСИКАЦИЯ

ПОЗДНИЙ РЕАКТИВНЫЙ ПЕРИОД

Поверхностные отморожения

1УПИРОВАНИЕ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ

И ОТШ I

РЕГЕНЕРАЦИЯ ТКАНЕЙ

I

ШТЕЛИЗАЦИЯ ПОВЕРХНОСТНЫХ РАН

Глубокие отморожения

мумификация даста^кция.прог-

СИРОВАНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ I

ИНТОКСИКАЦИЯ .1

ИНФИЦИРОВАНИЕ РАН ИММУННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ ОТГРАНИЧЕНИЕ ПРОЦЕССА . ПРОЦЕССА (анемия,гипопро теинемия,сепсис)

Руководствуясь основными звеньями патогенеза' отморожений ко-ечностей в каждом конкретном случае и глубиной травмы, строилась тактика инфузионного лечения отморожений.

Для решения задачи создания программы инфузионного лечения

тморожений конечностей у больных в дореактивном периоде, мы ис-

одили из того положения, что ведущими процессами этого периода

вляется стойкий спазм периферических сосудов, гемоконцентрация

сгущение крови. Сдвиги сосудистого кровообращения в периоде

19

гипотермии, реологические нарушения в крови послужили причиной того, что в качестве основного инфузионного средства этого периода был выбран реополиглюкин, препарат, обладающий выраженным де-загрегационным свойством, способствующий восстановлению кровотока в мелких капиллярах.

Одним из способов воздействия на патологический процесс в тканях в периоде гипотермии было выбрано внутриартериальное введение в магистральные артерии пораженных конечностей (бедренные либо плечевые, в зависимости от локализации отморожения) литиче-ской смеси, состоящей из 10,0 мл 0,25-0,5% раствора новокаина, 2,0 мл 2% раствора папаверина и 2,0 мл 1% раствора никотиновой кислоты. Обоснованием внутриартериального метода введения указан ной лекарственной смеси явилось создание в очаге поражения большей концентрации лекарственных веществ в неизмененном виде, мину, физиологические барьеры.

Под нашим наблюдением находилось 86 больных с отморожениями конечностей, поступивших в дореактивном периоде. Для разработки наиболее рациональной схемы их лечения все больные были разбиты на пять групп, отличающихся объемом и способами инфузионной тера пии. Больным первой группы (16 человек) при поступлении, в магис ральные артерии отмороженных конечностей однократно вводилась вы шеуказанная литическая смесь. Второй группе (17 больных) пункци-онное введение в артерии лекарственной смеси проводилось не толь ко при поступлении, но и в течение первых трех суток стационарно го лечения (I раз в сутки). Третьей группе больных (16) наряду с однократным вцутриартериальным введением смеси, внутривенно ка-пельно вводилось 800 мл реополиглюкина. Четвертая группа (18 бол ных) не получала внутриартериальной терапии. Инфузионное лечение ограничивалось ежедневными, в течение первых пяти суток внутриве

ными вливаниями по 400 мл peonoлиглюкина. Пятая группа (19 больных) служила своего рода контролем. Это больные с резко выраженным алкогольным возбуждением и лечение их заключалось в подкожном введении спазмолитиков.

Оценка эффективности результатов лечения в исследуемых группах больных производилась, с одной стороны, по степеням отморожения, выявляемым в реактивном периоде, - с другой - по длительности пребывания на стационарном лечении.

В таблице I представлены результаты, лечения больных, поступивших в дореактивном периоде отморожений, в зависимости от объема, состава и способа проводимой инфузионкой терапии.

Таблица I

Результаты лечения больных в дореактивном периоде

г-,,.,,™ !«•„_„ | Степень отморожения, выявленная! Средний койко-

больных| чество в реактивном^ериоде-:-j дЦ +

{ I 1-П j П-Ш | Ш-1У | (М - м)

I 16 14 2 - 5,8 ± 1,3

2 17 15 2 - 5,3 ± 0,9

3 16 15 I - 4,2 ± 0,6

4 18 6 10 2 21 ± 4,7

5 19 10 7 '2 24,8 ± 6,6

Зсего 86 60 22 4

Как видно из таблицы, наилучшие результаты и по степеням торажения, выявляемым в реактивном периоде, и по длительности пре-5ывания больных в стационаре, получены в первых трех группах, т.е. з тех случаях, когда в комплекс лечебных мероприятий были включе-щ внутриартериальные инфузии. Обращает на себя внимание тот факт, тео даже среди первых групп наилучшие результаты получены в треть-

21

ей группе больных, которым проводилось сочетанное внутриартери-альное введение с внутривенными инфузиями 800,0 мл реополиглю-кина. Лишь у одного из наблюдаемых больных в реактивном периоде выявлены отморожения П-Л1 степени, а средняя продолжительность ста ционарного лечения составила 4,2 - 0,6 дня. Результаты же лечения больных в четвертой группе свидетельствуют о том, что даже повтор ные в течение первых пяти суток пребывания в стационаре внутривеь ные инфузии по 400,0 мл реополиглюкина не способны препятствовать некрозообразовалию.

Значительный интерес представляло исследование эффективности инфузионной терапии, ее состава и способов проведения на нарушенные показатели гомеостаза. Исходное сгущение крови и гемо-концентрация, имевшие место у всех больных в дореактишом периоде у пострадавших первых трех групп нормализовалась в течение первых суток реактивного периода. В четвертой же и контрольной группах реологические показатели также быстро нормализовались, однако у больных, которым в реактивном периоде были установлены поражения П-Ш и Ш-1У степени, начинали проявляться явления гиперкоагуляции, соответственно степеням отморожения.

Таким образом, у больных с' отморожениями конечностей в дореактивном периоде, наиболее действенным средством инфузионного воз действия на патологический процесс в плане профилактики некрозо-образования, является внутриартериальное .введение литической смеси в магистральные сосуды пораженных конечностей. Эффективность этого лечебного мероприятия.еще. более усиливается при сочетании ' его с внутривенным введением пострадавшему 800,0 мл реополиглюкина. .

Своеобразие холодовой .травмы конечностей, особенно если она получена в состоянии алкогольного-опьянения, - это поздняя обра-

щаемость больных в стационар. Пытаясь скрыть причину отморожения, они, в лучшем случае, госпитализируются в первые 3-5 суток с момента травмы, а иногда и в более поздние сроки. Это, естественно, сказывается отрицательно и на результатах лечения. Добиться теми же способами и средствами тех же результатов, что в до-реактивном периоде, практически невозможно. Иными словами, при позднем поступлении больных с отморожениями речь может идти не о профилактике некроэообразования, посколько оно уже имеет место, а об его отграничении, с одной стороны, и формирования его по типу мумификации, с другой.

Разрабатывая тактику инфузионного лечения пострадавших с этморожениями конечностей, поступивших в стационар в раннем реактивном периоде (первые 5 суток с момента травмы), мы располагали данными о 266 больных, обратившихся за помощью в эти сроки. В таблице 2 представлено распределение этих больных по степеням отморожения.•

Таблица 2.

Распределение больных по степеням поражения, поступивших в раннем реактивном периоде

Степень отморожения ! Количество больных

1-П 76"(28,655)

"П-Ш- : 117 (44,0$)

111-1У ' 73 (27,45) ■

Как видно из таблицы, подавляющее большинство имело отморо-

:ения П-Ш и Ш-1У степени (более 70%).

Как уже отмечалось, ведущее место в раннем реактивном пери-

де принадлежит нарушениям свертывающей системы крови в сторону

'иперкоагуляции. Поэтому антикоагулянтная терапия выдвигается на

23

первый план. Вместе с тем однозначно ответить на вопрос об обязательном назначении антикоагулянтов всем больным не представляется возможным. Действительно, как показали наши исследования, при отморожениям 1-П степени, явления гиперкоагуляции либо не выражены, либо незначительны. В то же время мы нередко наблюдали такие случаи, когда у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующими сосудистыми расстройствами первоначально имевшие место поражения 1-П степени на стопах углублялись и переходили в третью, а иногда и в четвертую степень. В связи с этим тактика антикоагулянтной терапии должна иметь дифференцированный подход в каждом конкретном случае.

По-прежнему, как и в дореактивном периоде, реополиглюкин являлся основой инфузионной терапии и в раннем реактивном периоде как средство воздействия на нарушенную периферическую гемодинамику.

Мы не отказались и от пункционных внутриартериальных инфу-зий в первые пять суток после травмы, особенно у больных, поступающих в первые 24 часа с момента отморожения. Однако в состав литической' смеси добавлялось 10000 ед гепарина.

Учитывая выраженную гиперкоагуляцию при отморожениях Ш-1У степени в раннем реактивном периоде в состав инфузионной терапии у ряда больных, был включен фибринолизин по 20000 ед.

Исходя из того, что в раннем реактинном периоде, в отличие от периода гипотернии, сосудистые изменения начинают носить органический характер (нарушения в интиме, формирование тромбоза), был изменен и характер вцутриартериальной инфузионной терапии. Для создания в патологическом очаге стойкой и достаточно высокой концентрации лекарственных веществ, у ряда больных в раннем реактивном периоде был применен метод длительных внутриартериаль-

'24

г!ых инфузий в магистральные артерии пораженных конечностей путем лх катетеризации.

Учитывая необходимость дифференцированного подхода к инфузи-жному лечению отморожений конечностей, у пострадавших, поступив-яих в раннем реактивном периоде, в зависимости от степени отмо-зожений, наше исследование этого вопроса проводилось раздельно уш каждой группы больных 1-П ст. - П-Ш ст. и И1-1У ст.отморожений.

Клиническим материалом для выбора оптимального варианта ин-зузионного лечения пострадавших с отморожениями 1-П степени пос-[ужили 76 больных с поверхностными отморожениями, поступившие в [ервые 5 суток с момента травмы. По составу и способу инфузион-гой терапии все больные были разделены на 4 группы:

1 группа - 19 больных в комплексе лечения в первые трое су-■ок получала внутриартериальные пункционные инфузии той же лекар-твенной смеси, что и больные в дореактивном периоде с добавле-ием в инфузат 10000 ед.гепарина. В основном это были больше, оступившие в первые сутки с момента травмы.

2 группа - 18 больных, у которых внутриартериальные пункци-нные введения лекарственной смеси с гепарином в течение 3-х суок стационарного лечения сопровождались ежедневными внутривен-ыми инфузиями реополиглюкина по 400,0 мл.

3 группа - 18 больных. Этим больным внутриартериальные ин-узии не проводились. Инфузионное лечение заключалось в ежеднев-ых, в течение первых трех суток стационарного лечения, инфузиях 30,0 мл реополиглюкина и подкожных инъекциях 20000 ед.гепарина 4 раза в сутки по 5000 ед).

4 группа - 21 больной инфузионную терапию не получала. Ле-зние ограничивалось подкожными инъекциями гепарина по 20000 ед.

сутки и спазмолитиков. *

Оценка эффективности в зависимости от объема лечения производилась по длительности пребывания больных в стационаре.

Таблица 3.

Результаты лечения больных с отморожениями 1-П степени в раннем реактивном периоде в зависимости от объема терапии

Группы больных !! Количество !! ИСредний койко-день П (М±м)

I 19 8,4 ± 1,9

П 18 6,2 ± 0,7

Ш 18 8,1 ± 2,4

1У 21 10,6 ± 1,1

Всего 76

Сравнивая результаты лечения в каждой из анализируемых труп больных, видно, что даже без инфузионного лечения у пострадавших с отморожениями конечностей 1-П степени, поступивших в первые 5 суток с момента травмы, длительность лечения не превышает 10-11 дней; В то же время, используя способы и средства инфузионной те рапии, можно добиться сокращения койко-дня на 2-3 суток. Наиболе эффективно в этом периоде и для этой степени поражения сочетаннь внутривенные инфузии реополиглюкина и внутриартериальнае цункци-онно.е введение литической смеси с гепарином.

При отморожениях П-Л1 степени явления гиперкоагуляции хотя и достигают своего пика на второй неделе после травмы, но начина ют проявляться уже в раннем реактивном периоде. Воспалительный процесс в ранах, их бактериальное обсеменение вызывают интоксикацию организма, особенно при обширных отморожениях.

Всего в первые пять суток реактивного периода с отморожениями конечностей П-111 степени поступило 117 больных. По составу,

26

способу и объему инфуз ионной терапии пострадавшие были разделены на 6 групп.

1 группа - 15 больных, в течение первых пяти суток получали цункционные введения в магистральные артерии литической смеси с гепарином.

2 группа - 26 больных, дополнительно к внутриартериальным пункционным инфузиям в течение 5 суток получали внутривенные инфу-зии реополиглюкина 400,0 мл.

3 группа - 14 человек, которым внутриартериальные инфузии

не производились, но в течение 5 суток эти больные получали внутривенную инфузионную терапию в составе 400,0 мл реополиглюкина + I- 20000 ед.фибринолизина + 10000 ед.гепарина.

4 группа - 31 больной,в комплексе с антикоагулянтной терапи-зй (20000 ед.гепарина подкожно и 10000 ед.гепарина внутривенно) толучали ежедневно в течение 5 дней внутривенные инфузии реополиглюкина по 400,0 мл.

5 группа - 14 больных, которым проводилась чрезкатетерная знутриартериальная (в магистральные артерии отмороженных нижних сонечностей) терапия. При изолированном отморожении одной нижней сонечности внутриартериальные инфузии осуществлялись одним из двух шособов. При одном из них по известной методике Сельдингера катетеризировалась бедренная артерия на стороне поражения и катетер ¡водился на расстояние 10-15 см.в дистальном направлении. При вто-юм способе катетериз'ация бедренной артерии осуществлялась через ¡ижнюю надчревную артерию, которая выделялась через пахово-под->здошную область соответствующей стороны. Дистальный конец ее пе-ювязывался, а в проксимальный вводился тонкий катетер до бедрен-гай артерии.

При двухсторонних отморожениях нижних конечностей нами была

\

. применена оригинальная методика внутриаортальных инфузий (удостоверение на рацпредложение № 8, вцдано ЦНИИ гематологии и пере ливания крови 5 февраля 1979 г.). По методу Сельдингера через одну из бедренных артерий в проксимальном направлении проводило катетер в аорту и конец его устанавливался несколько выше устья подвздошных артерий. Таким образом, вводимый инфузат равномерно поступал в магистральные артерии обеих пораженных нижних конеч> стей.

Состав инфузата для длительных внутриартериальных и вцутру аортальных инфузий зависел от сроков проведения манипуляции. В первые трое сутое после травмы применялся инфузат следующего сс става:

реополиглюкин 800,0 мл, новокаин 0,5% - 150,0 мл,

папаверин 2% - 4,0 мл,

никотиновая кислота 1% - 5,0 мл, гепарин 20000 ед,

димедрол 1% - 2,0 мл,

витамин С 5% - 10,0 мл

витамин Bj 6% - 2,0 мл,

витамин Bg, - 2,0 мл.

При скорости введения 40 мл/час инфузия такого объема зага мала 24 часа. Максимальная длительность инфузий 7 суток, миним; нал 2 суток. В среднем чрезкатетерная внутриартериальная терага продолжалась 4-5 суток.

В более поздние сроки (3-5 сутки после травмы) при развит]

воспалительных изменений в тканях, деструктивных процессов и и:

токсикации применяли следующий состав инфузата:

реополиглюкин 400,0 мл, гемодез - 400,0 мл,

раствор Рингера - 500,0 мл,

глюкоза 5% - 500,0,

28

инсулин 6 ед.,

гепарин 20000 ед.,

витамин С 5% - 10,0,

витамин 6% - 2,0 мл,

витамин 5% - 2,0 мл.

Скорость введения такого состава и объема инфузата составляла 80 мл/час, что позволяло провести инфузию за 24 часа. В случае, наличия сведений о качественном составе микрофлоры, в инф/-зат добавляли антибиотики соответственно чувствительности микрофлоры.

Шестой группе больных - 17 человек инфуз ионная терапия не проводилась, лечение их ограничивалось подкожными инъекциями спазмолитиков и гепарина (5 тыс.ед 4 раза в сутки), по показаниям проводилась антибиотикотерапия.

Оценку эффективности лечения в каждой из анализируемых групп больных производили по длительности стационарного лечения, проценту операционной активности (,% оперированных больных), соотношению минимального и максимального объема оперативных вмешательств. Для отморожений П-Ш степени минимальными операциями считали аутодермопластики, а также операции по поводу местных инфекционных осложнений (вскрытие абсцессов и флегмон). К максимальным операциям были отнесены ампутации ногтевых фаланг пальцев.

Таблица 4.

Результаты лечения больных с отморожениями П-Ш степени в раннем реактивном периоде в зависимости от объема терапии

Группы !Кол-во ! Средний больных ¡больных !койко-деиь ! ! !Оперировано {больных (%) ! !Объем 1 операции

! Макс. , ! Мин.

I ! 2 ! 3 ' 1 ■ 4 ! 5 ! 6

I 15 21,3 ± 3,2 4 (26,680 - 4

2 ' 26 22,1 ± 2,8 2 (7,7%) 29 2

I ! 2 ! 3 ! 4 ! 5 ! 6

3 14 19,8 ± 2,4 I (7,1$) I

4 31 22,8 ± 4,3 2 (6,4$) 2

5 14 15,7 ± 3,3 I (7,1$) I

6 17 30,1 ± 6,2 7 (41,1$) I 6

Анализируя результаты лечения больных с отморожениями коне* ностей 11-111 степени в раннем реактивном периоде в зависимости от объема проводимой, терапии, первое, на что обращает внимание, этс разница результатов, подученных в шестой группе по сравнению со всеми остальными, то есть теми, в которых применялась инфузионная терапия, причем независимо от её объема, способа проведения и состава. Наибольшая длительность стационарного лечения (30,1 ■ - 6,2) и высокая оперативная активность (41,1$) у больных, которым не проводилось инфузионное лечение, убеждает в его целесообразности. Говоря об оптимизации состава и способа икфузионного лечения анализируемой группы больных в раннем реактивном период! обращает на себя внимание тот факт, что результаты, полученные в первых пяти группах по срокам стационарного лечения, значительно ниже, хотя и статистически недостоверно, по сравнению с шестой группой. Исключение составляют больные в пятой группе, г, получены статистически достоверные наилучшие показатели (средни койко-день 15,7 - 3,3 и процент оперированных больных 7,1$) по сравнению с контрольной группой. Значительный процент операций у больных первой группы (26,6$), очевидно, связан с отсутствием в составе инфузионного лечения препаратов реологической направленности и тромболитиков.

Таким образом, в комплексе лечения больных с отморожениями конечностей П-111 степени, поступающих в стационар в первые пять

30

суток с момента травмы, инфузионное лечение должно занимать одну из ведущих позиций. Наилучших результатов (профилактика некрозо-образования, уменьшение местных инфекционных осложнений, сокращение длительности стационарного лечения) можно добиться путем применения у этих больных чрезкатетерной инфузионной внутриарте-риальной, либо внутриаортальной терапии. Однако учитывая сравнительную сложность, а зачастую и невозможность ее выполнения без ?оответствующей аппаратуры и инструментария, программой выбора ущ анализируемого контингента больных следует считать сочетанное применение внутривенных инфузий реополиглюкина и фибринозилина с ^епарином.

Наиболее тяжелый контингент больных, поступающих в раннем ^активном периоде - это пострадавшие с отморожениями 111-1У сте-1ени. В данном случае имеются все признаки некроза. Поэтому в от-[ичие от поверхностных отморожений основными задачами консерватив-гого лечения этой категории больных является не профилактика нек-юзообразования, а,с одной стороны, быстрейшее отграничение нек-'отических процессов и предотвращение возможности их возникнове-ия в паранекротической зоне, а,с другой стороны, сокращение объ-ма выполняемых некрэктомий и ампутаций сегментов конечностей.

Всего с отморожениями конечностей Ш-1У степени в раннем ре-ктивном периоде поступило 73 больных.

Решая основные задачи консервативного лечения пострадавших глубокими отморожениями конечностей в раннем реактивном периоде, ыло установлено, что тактика инфузионного воздействия, его харак-ер и объем зависит как от характера некротического процесса (сухая знгрена или влажный некроз), так и от распространенности некрозов а. отдельной конечности, а также количества отмороженных конечно-гей.

В зависимости от объема, состава и способа инфузионного лечения 73 анализируемых больных, они были разделены на 6 групп, идентичных не только по глубине поражения, но и по распространен ности его. Больным первых пяти групп проводилось инфузионное лечение. Пострадавшие же шестой группы инфузионного лечения не получали, оно ограничивалось антикоагулянтной терапией, введением дезагрегантов, ангиопротекторов, проводилось местное лечение.

Первая группа включала II больных. Им при поступлении в ста ционар и в течение первых пяти суток внутриартериально пункцион-но вводилась лекарственная смесь того же состава, что и больным со П-Ш степенью отморожения. Дополнительно к этому всем больным этой группы в течение пяти суток вцутривенно вводилось по 400,0 мл реополиглюкина.

Вторая группа больных - 10 человек, которым, наряду с ежедневными пункционными инфузиями лекарственной смеси, в течение пяти суток производились инфузии 400 мл гемодеза вцутривенно.

Третьей группе больных (10 человек) с отморожениями Ш-1У степени нижних конечностей проводилась чрезкатетерная внутриар-териальная (6 больных) и внутриаортальная (4) инфузионная терапия. В состав инфузата входили реополиглюкин, гемодез, глюкоза и электролитные растворы, гепарин, витамины.

Четвертая группа (10 больных) получала сочетанные инфузии реополиглюкина (400,0 мл) и фибринолизина с гепарином (200 ед + + 10000 ед) в течение пяти суток.

В пятой группе больных - 15 человек, инфузионное лечение ограничивалось ежедневными в течение 5 суток инфузиями реополиглюкина по 400,0 мл внутривенно, антикоагулянтной терапией.

Больным б-й группы инфузионное лечение не проводилось, поскольку 13 из них поступило уже с выраженными явлениями мумифи-

кации сегментов конечностей, т.е. процесс был локализован, а остальным 4 больным с еще несформированными некрозами лечение ограничивалось перевязками с антисептиками, внутримышечно назначались антибиотики по чувствительности микрофлоры.

Анализируя результаты инфузионного лечения больных с глубокими отморожениями конечностей в раннем реактивном периоде, мы не получили существенного различия как по объему необходимых операций, так и по срокам подготовки к ним. Преобладали минимальные по объему операции. Исключение составляли больные 4-ой группы, в состав инфузионного лечения которых был включен фибринолизин. У этих больных преобладали максимальные по объему операции. Объясняется это, очевидно тем, что фибринолизин в условиях глубокого некротического процесса, протекающего по типу влажного некроза, обладая фибринолитическим действием, препятствует отграничению процесса, тем самым способствует распространению инфекции в паранекро-тическую зону, расширяет объем поражения. Мы не получили положительного влияния и чрезкатетерной внутриартериальной терапии. Несмотря. на то, что соотношение минимальных по объему операций к максимальным было 9:1, сроки их выполнения превышали сроки подготовки к операции в первых трех группах. В таблице 5 представлены результаты лечения глубоких отморожений в раннем реактивном периоде.

Таблица 5.

Результаты лечения глубоких отморожений в раннем реактивном периоде

Группы ! Кол-во! Характер некроза ! Объем операции!К-день до больных| больных!-с-х-й- т -а-~ т -мШ- Операции

I ? 2 ! 3 ! 4 ! 5 16! 7

1 II I 10 I 10 18,6 ± 1,5

2 10 10 3 7 19,3 ± 1,9

33

I ! 2 ! ! 3 ! ! 4 ! 5 ! 1 6 ! 7

3 10 - 10 I 9 22,8 ± 2,5

4 10 I 9 б 4 27,8 ±.1,5

5 15 7 8 2 13 19,3 ± 0,9

6 17 13 4 4 13 9,1 ± 0,8

Таким образом, инфузионная терапия раннего реактивного пер: ода глубоких отморожений должна включать препараты реологическо направленности, дезинтоксикационные средства и антикоагулянтную терапию, а также применение антибиотиков по чувствительности ми рофлоры. Использование фибринолитиков нецелесообразно, так как они не способствуют переводу влажных некрозов в мумификацию, те самым увеличивают интоксикацию и отодвигают сроки выполнения оп рации.

Инфуз ионное лечение больных с отморожениями конечностей в позднем реактивном периоде имеет ряд особенностей. Прежде всего среди-пострадавших, поступающих в стационар, имеется значительная группа больных (по нашим данным около 16%), с отморожениями 1-П степени, которые не нуждаются в интенсивной, в том числе и инфузионной терапии. Показанием для госпитализации таких больнъ являются местные инфекционные осложнения (нагноения поверхностных ран на месте вскрывшихся пузырей). Кроме того, в позднем ре активном периоде госпитализируются и больные с глубокими некрозами по типу мумификации, которые также не нуждаются в интенсив ной терапии.

Наиболее ответственные группы больных, поступающие в позднем реактивном периоде - это пострадавшие с отморожениями П-Ш и Ш-1У степени больших массивов тканей, с развитием влажной гаь грены.

С целью оптимизации выбора метода лечения этих категорий больных были апробированы несколько вариантов лечения. Основу лечения, как и в предыдущие периоды травмы, составляла инфузион-но-трансфузионная терапия, причем состав ее определялся не столько самш гнойно-некротическим процессом в отмороженных тканях, сколько теми измененными гомеостаза, которые возникали в организме больных в ответ на глубокую холодовую травму. Наличие обширных гнойных ран, интоксикация, большие потери белка приводили у ряда больных к развитию гипопротеинемии, а длительная лихорадка сопровождалась значительными энерготратами. В связи с этим, были апробированы различные схемы, как внутривенной, так и внутриартери-эльной инфузионной терапии с использованием дезинтоксикационных зредств, препаратов реологической направленности, парентерального питания. Использовались по показаниям препараты и компоненты срови.

Подводя итоги результатов лечения больных с глубокими отморожениями по типу влажной гангрены и сравнивая результаты лече-мя при внутривенном и длительном чрезкатетерном вцутриартериаль-юм способе введения инфузионных средств и антибактериальных пре-1аратов, мы пришли к выводу о целесообразности последнего. После ;урса вцутриартериальных инфузий не.'только ускорялось отграничение некротического процесса и переход влажного некроза в сухой, ю и граница некроза отодвигалась в дистальном направлении. Если • больных только с внутривенными инфузиями соотношение максималь-ых по объему операций к минимальным составляло 3:4, то в группе внутриартериальндаи инф^иями 1:5. Уменьшение количества мак-имальных операций не только сокращало сроки пребывания больных стационаре, но и уменьшало процент инвалидов.

Таким образом, комплексную программу инфузионно-трансфузион-

35

ного лечения холодовой травмы конечностей можно представить в

следующем виде:

I. ДОРЕАКГИВНЫЙ ПЕРИОД

1) Программа минимум: однократная при поступлении цункционная

инфузия в магистральные артерии отмороженных конечностей лекарственной смеси следу! щего состава: новокаин 0,25-0,5% - 10,0 м.

папаверин 2% - 2,0 мл, никотиновая к-та 1% - 2,0 мл.

2) Программа максимум: а) при поступлении и в течение первых 3-

суток стационарного лечения пункционн в/артериальное введение лекарственной смеси;

б) внутривенные инфузии препаратов реоло гической направленности (реополиглюки реоглюман) по 800,0 мл при поступлени и в течение первых 3-х суток стациона ного лечения.

П. РАЖИЙ-РЕАКТИВНЫЙ ПЕРИОД (первые 5 суток с момента трава/ I - П степень

1) Программа миню^ум: вцутривенные инфузии препаратов реологиче

кой направленности по 400,0 мл в сутки в

течение 3-х суток + терапия по 20 тыс» ед подкожно.

2) Программа максимум: внутриартериальные пункционные инфузии J

карственной смеси + внутривенные инфузии

реологических препаратов по 400,0 мл в т<

чение 3-х суток + 30 тыс.ед гепарина (10 тыс.ед.внутривенно и 20 тыс.ед. подкожно!

Ш - 1У степень

1) Программа минимум: внутривенные инфузии плазмозаменителей ре-

ологической направленности и дезинтоксика-ционного действия, ежедневно по 400,0 мл каждого + гепарин (10 тыс.ед. в/венно + + 20 тыс.ед.подкожно) в течение 5 суток;

2) Программа максимум: дополнительно к программе минимум внутри-

артериальные пункционные инфузии литической лекарственной смеси.

Ш. ПОЗДНИЙ РЕАКТИВНЫЙ ПЕРИОД (позже 5 суток с момента травмы)

I - П степень В инфузионно-трансфузионном лечении не нуждаются.

П - Ш степень

1) Программа минимум: внутривенные инфузии плазмозаменителей де-

зинтоксикационной и реологической направленности, антикоагулянтная терапия.

2) Программа максимум: чрезкатетерная внутриартериальная инфузи-

онная терапия с включением реопрепаратов и препаратов для дезинтоксикации, антибиотиков, пригодных для внутривенного введения, антикоагулянтов .

Ш - IУ степень

I) Программа минимум: внутривенная инфузионно-трансфузионная терапия с использованием всех ее препаратов как реологической, так и дезинтоксикационной направленности, антикоагулянтов, антибактериальных средств, препаратов парентерального питания компонентов и препаратов крови (при

гнойно-се шгических осложнениях,сопровожда-ющихся анемией и гипопротеинемией). 2) Программа максимум: дополнительно к внутривенной инфузионно-трансфузионной терапии антибактериальная чрезкатетерная внутриартеряальная терапия.

Разработанные программы инфузионно-трансфузионного лечения отморожений конечностей могут служить лишь основой как профилактики,так и лечения глубоких отморожений.Корректировка их с введением других средств и способов инфузионно-трансфузионного лечения должна проводиться индивидуально относительно каждого конкретного больного.

ВЫВОДЫ

I.Отморожение конечностей - наиболее распространенный вид локальной холодовой травмы.Несмотря на сезонный характер,удельный вес отморожений в отдельные годы составляет 15-20% по отноше ншо к ожогам в условиях специализированного ожогового отделения внекатегорийного города.В этиологии отморожений мирного времени видное место принадлежит предрасполагающим факторам,из которых главенствующее положение занимает состояние алкогольного опьянения,встречающееся у 78,5$ пострадавших.

2.Клиническая симптоматика отморожений конечностей определяется как степенью поражения,так и сроками с момента травмы.

В периодизации отморожений четко прослеживается дореактивный иле период гипотермии,ранний (первые 5 суток с момента травмы) и поздний реактивный периоды.Такая классификация наиболее полно отвечает требованиям практической медицины и способствует дифференцированному подходу к лечению отморожений.

3.Диагностика степеней отморожений основывается на клиничес

имптоматике.характерной для того или другого периода травмы, ермография.как специальный метод исследования,убедительно и на-лядно' дополняет клиническую картину и позволяет в первые 2-3 суок после травмы достоверно установить глубину её.

4.Локальная холодовая травма конечностей оказывает влияние з основные показатели относительного динамического постоянства нутренней среды организма - систем гомеостаза.Выраженность её вменений четко коррелирует со степенью травмы,периодом и обшир-эстью поражения.

6.Фазность процесса при отморожениях и глубина травмы нахо-1Т свое отражение в изменениях морфологического состава крови, дореактивном периоде это проявляется гемоконцентрацией,степень >торой прогрессивно возрастает вместе с обширностью отморожения, ш раннего реактивного периода характерна тенденция к умеренному >Бышению тромбоцитов и лейкоцитов при Ш и 1У степени.В позднем активном периоде при глубокой травме с образованием влажного (кроза отмечается нарастание лейкоцитарного индекса интоксикации.

6.Отморожения любой степени протекают на фоне изменений в :стеме гемостаза и реологии крови.Для дореактивного периода ха-ктерно сгущение крови,в реактивном же периоде на первый план ступает гиперкоагуляция,достигающая своего максимума при глубо-х отморожениях в позднем реактивном периоде.Снижение фйбриноли-ческой активности в эти сроки свидетельствует о некомпёнсирован-м состоянии гиперкоагуляции.

7.Холодовая травма конечностей обладает иммуносупрессирую-

м действием.Это цроявляется снижением активности как клеточного, к и гуморального звеньев иммунитета,существенными нарушениями мунной реактивности в оргмизме больных.Наибольшая их выражен-сть присуща острому воспалительному периоду у больных с глубоки-отморожениями.

8.Микрофлора ран при отморожениях прежде всего отличается своим полиморфизмом,несмотря на превалирующее положение патогеf ного стафилококка.Этот основной возбудитель инфекции раннего ре активного периода,как и его ассоциации с другими микроорганизма ми в позднем реактивном периоде,отличается высокой резистентностью к наиболее часто применяемым антибиотикам,что значительно снижает эффективность антибактериальной терапии.

9.В коррекции нарушений гомеостаза у пострадавших с отмор< жениями конечностей ведущая роль принадлежит инфузионно-трансф; онной терапии.При проведении её необходимо придерживаться осно: ного принципа: состав и способы введения инфузионных и трансфу: онных средств определяется,с одной стороны,степенью поражения, а с другой - сроками,прошедшими с момента травмы,то есть её пе; одом.

10.Основой инфузионного лечения пострадавших с отморожена яш в дореактивной фазе являются пункционные внутриартериальны инфузии в магистральные артерии пораженных конечностей лекарст венной смеси,состоящей из новодаина,спазмолитиков и дезагреган тов.Эффективность этого лечебного мероприятия ещё более усилив ется при сочетании его с внутривенным введением 800,0 мл peono лиглюкина.Этот комплекс позволяет полностью восстановить крово обращение и препятствует образованию некрозов у 85-90% больных

II.Принципы инфузионного лечения поверхностных отмороженл в раннем реактивном периоде отличаются от таковых в дореактивн повторными (в течение первых 3-х суток стационарного лечения) триартериальными инфузиями лекарственной смеси того же составе и внутривенными инфузиями реополиглюкина с обязательной антике гулянтвой терапией (гепарин 10 тыс.ед в/в и .20 тыс.ед подкожне При глубоких же отморожениях в раннем реактивном периоде необз мо использование плазмозаменителей реологической и дезинтокеш

40

1ионной направленности в сочетании'со спазмолитиками,дезагреган-гами и антикоагулянтами,отдавая предпочтение чрезкатетерному знутриартериальному способу введения этих препаратов.

12.Особенностью инфузионного лечения больных с отморожени-ши конечностей в позднем реактивном периоде является то,что юстрадавше с поверхностной травмой в таковом не нуждаются, ?акже как и больные с глубокими некрозами по типу мумификации. Укоренного отграничения процесса при влажном некрозообразова-ии можно добиться лишь используя весь арсенал инфузионных цре-шратов реологической и дезинтоксикационной направленности, срепаратов парентерального питания,компонентов и препаратов ;рови (при гнойно-септических осложнениях,сопровождающихся ане-шей и гипопротеинемией).

Список работ,опубликованных по теме диссертации

1. О диагностике и лечении отморожений конечностей.-"Вест-ик хирургии",1978,т.121,№9,с.74-78 (соавт.Р.И.Муразян.Н.Р.Пан-енков).

2. Термография в клинике термических поражений.-В кн.:Тепло-идение.Межвузовский сборник научных трудов.М.,1978.,с.208-211, соавт.Н.Р.Панченков,В.И.Сухарев).

3.Трансфузионное обеспечение больных с глубокими отморожениями онечностей.- Тез.докл.1-го Всесоюзн.съезда гематологов и транс-

узиологов,М.1979,с.417.

4. Роль и значение трансфузий реополиглюкина в комплексном зчении отморожений. В кн. -.Парентеральное белковое питание и но-ае кровезаменители.М.1979,с.72 (соавт.Н.Р.Панченков,В.А.Ефремов, .С.Шуруев,А.Д.Машшш).

5. Использование термографических методов контроля при исследовании случаев термического поражения.-В кн. ТЕМП-79 (тез. докл.Всесоюзн.конф.по тепловидению в медицине).М.,1979,с.255-25 (соавт.А.В.Кормушкин).

6. Внутриаортальные трансфузии при двухсторонних отморозке* ях нижних конечностей.-Материалы 51-ой научн.конф.Центрального НИИ гематологии и переливания крови.М.,1979,с.174-176 (соавт. В.А.Ефремов,Р.И.Муразян).

7. Особенности трансфузионной терапии отморожений конечное тей.-В кн.Материалы сессии Грузинского института Гематологии и переливания крови,посвящ.ЮО-летию акад.Г.М.Мухадзе,Тбилиси, 19г< с.114-119.

8. Диагностика и лечение отморожений конечностей.-Военно-медицинский журнал,1979, № I,с.27-29 (соавт.Н.Р.Панченков.Р.И. Муразян).

9..Интенсивное лечение отморожений конечностей в остром ш риоде.-В кн.:Интенсивное лечение в комбустиологии и терапии, Саранск,1980,с.101-102 (соавт.Р.И.%разян).

10. Инфракрасная термография при термических поражениях -Хирургия,1980,№ 5,сЛ03-104 (соавт.Н.Р.Панчекков,Р.И.Муразян, В.Й.Сухарев).

11. Использование тепловизора АТП-13М в клинической практа ке.-В кн.Тепловидение (Межвузовский сборник научных трудов № 3] М.,1980,с.127-130 (соавт.А.В.Кормушкин,В.А.Ефремов).

12. Трансфузионное лечение холодовой травмы конечностей.-В кн.:Вопросы клинической трансфузиологии при неотложных состояниях.М. ,1981,с.74-76 (соавт.Р.И.Муразян,В.А.Ефремов).

13. Перспективы применения термографического метода иссле; вания в клинике термических поражений.-В кн.Тепловидение в медицине. Л. ,1981,с.127-129 (соавт.А.В.Кормушкин,В.А.Ефремов).

42

14. Эффективность гемодилюции в лечении раннего периода от-юрожений конечностей.-В кн.:Реконструктивная хирургия желчных утей,Киров,1981,с.150-151 (соавт.Р.И.Муразян).

15. Возможности использования термографии при диагностике лечении отморожений конечностей.В кн.-.Острые и хронические

оражения холодом.Тромбоэмболия легочной артерии,М.,1982,с.63-64 соавт.Н.Р.Панченков,Р.И.Муразян.В.И.Сухарев).

16. Икфузионно-трансфузионная терапия больных в реактивном зриоде отморожений конечностей.В кн.:Трансфузионная терапия в шшке и эксперименте.М. ,1982,с.77-78 (соавт.Р.И.Муразян).

17. К вопросу о совершенствовании медицинской помощи боль-ял с отморожениями конечностей.- В кн.:0стрые и хронические потения холодом.Тромбоэмболия легочной артерии.М.,1982,с.47-49 юавт.Р.И.Муразян).

18. Современные данные о патогенезе отморожений и значение [фузионной терапии в схеме-лечения отморожений конечностей.-»облемы гематологии и переливания крови.1982,№ 6,с.3-7 (соавт. Й.Муразян).

19. Основные направления совершенствования медицинской помо-больным с отморожениями.- В кн.:Материалы 1У Республ.научно-

актич.конф. по проблеме термических поражений.Горький,1982, 165-166 (соавт.Р.И.Муразян).

20. Трансфузионная терапия в постреанимационном периоде у льннх с обширншли и глубокими отморожениями конечностей.В кн.: туальные вопросы шстреанимационного периода,Саранск,1982, 97-98 (соавт.Р.И.Муразян,В.А.Ефремов).

21. Роль кровезаменителей в комплексном лечении отморожений яечностей.-В кн.-.Тезисы докладов областной научно-практической 4ференции.Ростов на Дону,1982,с.47-48 (соавт.Р.И.Муразян).

43

22. Основные принципы инфузионно-трансфузионной терапии отморожений конечностей.-В кн.кровезаменители в комбустиоло-гии и интенсивной терапии,Саранск,1983,с.100-102.

23. Состав инфузионно-трансфузионной терапии отморожений конечностей в зависимости от периоде заболевания.-В кн.:Экспер ментальное и клиническое изучение новых трансфузионных сред., М,,1983,с.83~84 (соавт.Р.И.Муразян,Н.Р.Панченков,А.А.Евтеев).

24. Отморожения конечностей.М..Медицина,1984,112 с.(соавт. Р.И.Муразян).

25. Роль инфузионно-трансфузионной терапии при отморожени. конечностей.-В кн.:Трансфузионная терапия - организационные и клинические аспекты,Л.,1985,с.82-85.

26. Патогенетическое обоснование инфузионно-трансфузионно лечения отморожений конечностей.-В кн.:Холодовая травма (тез. докл.1-ой научн.конф.ВМА им.С.М.Кирова),Л.,1985,с.67-69.

27. Программы инфузионно-трансфузионной терапии отморожен конечностей.-В кн.:П-ой Всесоюзный съезд гематологов и трансфу зиологов.М.,1985,с.419.

28. Место кровезаменителей направленного действия в компл ном лечении отморожений конечностей.-В кн.:Актуальные вопросы трансфузиологии (тез.докл.научн.конф.ВМА им.С.М.Кирова).Л.,198 с.79.

29. Особенности иммунного ответа на холодовую травму.-В в Вторая научная конф.по проблеме "Холодовая травма".Л.,1989,с.7

30. Плазмаферез в терапии глубокой холодовой травмы конеч ностей.Там же,с.78 (соавт.С.В.Игнатов).

31. Этиология и эпидемиология отморожений.Там же,с.79 (соавт.Ю.И.Тюрников).

■Л—17048. Подписано к печати 29.1.3990 г. Заказ 56. Тираж 100 экз. Объем 2,75 п.л.

Офсетное производство типографии № 3

издательства "Наука"

Москва, ул. Рождественка, д. 12/1