Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Оптимизация хирургической тактики и техники выполнения лапароскопической холецистэктомии при лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ШСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л.ШУПИКА

С,

/*<

1";

" с ‘ ЗАХАРАШ ЮРІЙ МИХАЙЛОВИЧ

УДК 616.366-003.7-089.85

ОПТИМІЗАІДЯ ХІРУРГІЧНОЇ ТАКТИКИ І ТЕХНІКИ ВИКОНАННЯ ЛПАРОСКОПІЧНОЇ ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЇ В ЛІКУВАННІ ЖОВЧНОКАМ’ЯНОЇ ХВОРОБИ ТА

ЇЇ УСКЛАДНЕНЬ

14.01.03 - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ-2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Балтайтіс Юлій Вікторович, завідувач кафедри факультетської хірургі Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України

Офіційні оповенти: доктор медичних наук, професор

Радзіховський Анатолій Павлович, завідувач кафедри хірургії та опік хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти ім. ПЛ.Шу МОЗ України

доктор медичних наук, професор

Скиба Володимир Вікторович, завідувач кафедри хірургічних хвс Медичного інституту Української асоціації народної медицини

Провідна установа: Інститут клінічної та експериментальної хірургії АМН України

Захист відбудеться “__________“________________ 2000 р. о ________ годині на засід

спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної ос: ім. П.Л.Щупика МОЗ України (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної акад післядипломної освіти ім. ПЛ.Шупика МОЗ України (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “______”________________1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент

М.М.Гвоздяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

Невпинний ріст захворюваності одного із найбільш поширених захворювань органів шлення - жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ), збільшення частки ускладнених її форм, перш за все рахунок холедохолітіазу (XJI), механічної жовтяниці (МЖ), гострого холециститу (ГХ), нестатечного гепатиту, цирозу печінки та інших, високий відсоток хворих молодого та юднього, а також похилого і старечого віку, з врахуванням хронічного рецидивуючого перебігу [ворювання, обумовлюють медичне та соціально-економічне значення проблеми хірургічного ування хворих на ЖКХ (Маят B.C. с соавт., 1981; Гальперин Е.И. с соавт., 1988; Шалимов А.А. оавт., 1993; Алиев М.А., 1996; Cotton P. et al.,1991; Cisek P. et al., 1994).

До останнього часу операцією вибору при лікуванні ЖКХ була традиційна ’’відкрита” іецистектомія (ВХЕ), яка, за необхідністю, доповнювалась оперативними втручаннями на альній жовчній протоці (ЗЖП), великому дуоденальному сосочку (ВДС). Однак її результати, >бливо при ускладненому перебігу захворювання, і сьогодні залишаються незадовільними, ред оперованих хворих ускладнення виникають у 10-25% випадків, летальність становить 1,5-

і. При поєднанні ГХ з ХЛ, МЖ, особливо у осіб похилого та старечого віку, летальність зростає 11,8-25% (Савельев B.C. с соавт., 1985; Королёв Б.А., Пиковский ДЛ. 1990; Галлингер Ю.И. с івт., 1992; Шалимов А.А. с соавт., 1993; Мамчич В.И. с соавт.,1998; Cuschieri A., Dubois F., iniel J., 1991;SatemiB.etal.,1994).

В останні 5-7 років значного поширення набула лапароскопічна методика виконання іецистектомії, частка якої серед усіх холецистектомій (ХЕ) вже зараз в ряді країн досягає 80% і ьше (Галлингер Ю.И. с соавт.,1992; Шрайбер Г.В.,1996; Ничитайло М.Е. с соавт.,1998; Singer К., 1994; Verdeja Y.C., 1991; Ress A. M. et al.,1993; Zucker K.A. et al.,1994). Можливості іароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) значно розширило поєднання її з ендоскопічними :ративними втручаннями.

Вивчення безпосередніх та віддалених результатів ЛХЕ свідчить про значні її переваги перед Е. Разом з тим її виконання у хворих з ускладненими формами ЖКХ нерідко призводить до шкнення ускладнень та захворювань, частота яких досягає 2-12%, летальність - до 1%, що є іим із стримуючих факторів впровадження JIXE в широку клінічну практику, особливо при XJI,

. Недостатньо розроблені способи профілактики ускладнень ЛХЕ (Стрекаловский В.П. с вт.,1994; Ничитайло М.Ю. з співавт., 1997, 1998; Луцевич О.Э. с соавт., 1999; Lee V.S. et al., 'З; Dubois F. et al.1994; Vromen A. et al.,1995). Актуальною залишається проблема зниження эгенних властивостей жовчі в ранньому післяопераційному періоді, як важливого фактору жтивного лікування таких ускладнень ЖКХ, як холангіт, холестатичний гепатит та інших,

засобом попередження рецидиву XJI (Шмаков В.Н., 1980; Мансуров Х.Х., 1982; Kimball А., 19'; Paumgartner G., 1996).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Робота є фрагментом НДР кафедри факультетської хірургії №1 НМУ ім.О.О.Богомоль “Розробити обгрунтування застосування методів і термінів виконання відновно-реконструктивн операцій на шлунково-кишковому тракті” № держреєстрації 0198 U 008186.

Мета і задачі дослідження

Мета дослідження - покращання результатів хірургічного лікування хворих на ЖКХ використанням лапароскопічних і ендоскопічних методик за рахунок оптимізації хірургічв тактики, удосконалення техніки та методики виконання ЛХЕ у хворих з ускладненими її формам а також розробки ефективних методів профілактики і лікування інтра- та післяопераційн ускладнень.

Основні завдання дослідження:

1. Розробити алгоритм доопераційного обстеження і хірургічної тактики у хворих ЖК ускладненою ХЛ, в умовах використання лапароскопічних і ендоскопічних технологій.

2. Оптимізувати хірургічну тактику і удосконалити техніку виконання лапароскопічн оперативних втручань при ЖКХ, ускладненій ХЛ та при ГХ.

3. Розробити засоби профілактики та лікування ускладнень ЛХЕ.

4. Визначити доцільність і ефективність застосування препарату жовчних кисло1 “Урсофальк” в ранньому післяопераційному періоді, на основі вивчення літогенних властивості жовчі у хворих, яким виконана ЛХЕ з приводу ускладнених форм ЖКХ.

5. Оцінити ефективність розробленої хірургічної тактики, удосконаленої методики техніки виконання ЛХЕ, розроблених методів профілактики та лікування інтра- ■ післяопераційних ускладнень з врахуванням пріоритетності лапароскопічних та ендоскопічні операцій при ускладнених формах ЖКХ, ГХ шляхом порівняння результатів традиційних ■ лапароскопічних оперативних втручань.

Наукова новизна одержаних результатів

1. Створено алгоритм діагностично-лікувальної тактики при ЖКХ, ускладненій ХЛ, які визначає об’єм до- та інтраопераційного обстеження хворих, вибір оптимальної хірургічн тактики і адекватного об’єму оперативного втручання.

2. Вперше доведена пріоритетність виконання двоетапних оперативних втручань ендоскопічної папілосфінктеротомії (ЕПСТ), літоекстракції (ЛЕ) з наступною ЛХЕ (через 1-3, при наявності жовтяниці - через 7-10 діб) при доопераційній і одномоментного виконання ЛХЕ

з

геративних втручань на позапечінкових жовчних протоках (ППЖП), ВДС - при інтраопераційній агностиці ХЛ.

3. Вперше обгрунтована і розроблена активна хірургічна тактика при ГХ, яка передбачає юведення лапароскопічної діагностики і оперативного втручання в день госпіталізації, доведена гжливість його виконання незалежно від терміну захворювання.

4. Вперше доведено, що проведення лапароскопічної діагностики в день госпіталізації юрих при ГХ дозволяє об’єктивізувати покази до виконання оперативного втручання, тановити відповідність клінічних проявів анатомо-морфологічним змінам стінки жовчного хура (ЖМ).

5. Вперше доведена доцільність застосування і висока ефективність препарату ісодезоксихолевої кислоти - “Урсофальк” в ранньому післяопераційному періоді у хворих з кладненими формами ЖКХ (ХЛ, холангіт, холестатичний гепатит і інші) за рахунок зниження гогенних властивостей жовчі, що є важливим фактором успішного лікування вказаних кладнень, ефективним засобом попередження рецидиву ХЛ (Пріоритетна довідка на винахід 99105768 від 21.10.1999 р.).

Практичне значення одержаних результатів

1. Розроблено алгоритм діагностично-лікувальної тактики при ЖКХ, ускладненій ледохолітіазом.

2. Визначено хірургічну тактику при ЖКХ, ускладненій ХЛ, стенозом термінального відділу Ш, ВДС, яка передбачає пріоритетне виконання двоетапних оперативних втручань при операційній їх діагностиці і одномоментпих - при інтраопераційній.

3. Обірунтовано необхідність і розроблено активну хірургічну тактику при ГХ, яка редбачає виконання лапароскопічної діагностики і оперативного втручання в перші 24 години :ля госпіталізації, доведено можливість виконання ЛХЕ незалежно від терміну з початку кворювання.

4. Запропоновано комплекс технічних та тактичних засобів запобігання помилок та кладнень ЛХЕ на всіх етапах її виконання, обгрунтовано покази до конверсії на відкриту ХЕ при КХ, ускладненій ХЛ та при ГХ, який дозволяє суттєво покращити безпосередні та віддалені зультати оперативного втручання.

5. Доведено доцільність і визначено ефективність застосування в ранньому їляопераційному періоді препарату урсодезоксихолевої кислоти - “Урсофальк”, який знижує гогенні властивості жовчі, суттєво підвищує ефективність лікування таких ускладнень ЖКХ як лангіт, ХЛ, холестатичний гепатит та інших, знижує ризик рецидиву ХЛ.

6. Зроблено висновок, що запровадження операції ЛХЕ до широкої клінічної практик сприяє своєчасному (до розвитку ускладнень) плановому оздоровленню хворих на ЖІС покращанню результатів хірургічного їх лікування.

Особистий внесок здобувача

Автор особисто провів аналіз історій хвороб 1944 хворих, оперованих на клінічних база кафедри з приводу ЖКХ та її ускладнень, вивчив причини незадовільних результатів та можли шляхи їх покращання. Провів обстеження та лікування 236 хворих, яким була виконана ЛХЕ а£ ВХЕ з приводу ускладнених форм ЖКХ. Розробив схему та алгоритм доопераційного обстеженні хірургічної тактики при лікуванні ЖКХ, ускладненої ХЛ, запропонував і довів пріоритстніс активної хірургічної тактики при ГХ. Обгрунтував доцільність і довів ефективність застосування ранньому післяопераційному періоді у хворих з ускладненими формами ЖКХ препара урсодезоксихолевої кислоти - “Урсофальк”, який суттєво знижує літогенні властивості жовчі і ефективним засобом успішного лікування ХЛ, холангіту, холестатичного гепатиту та інші ускладнень ЖКХ.

Апробація результатів дисептапії Основні положення дисертаційної роботи викладені та обговорені на II Конгресі хірург України (Донецьк, 6-9 жовтня 1998 р.) та на І Конгресі гепатологів України (Київ, 16-17 верес 1999 p.).

Результати проведених досліджень впроваджені в практику роботи відділення загальн хірургії Клінічної лікарні № 18 м.Києва, Інституту клінічної та експериментальної хірургії AM України, хірургічного відділення госпіталю Військово-медичного управління СБ Україн застосовуються у навчальному процесі на кафедрі факультетської хірургії №1 Ш» ім.О.О.Богомольця.

Публікації

Основні матеріали дисертації викладені в 7-ми наукових публікаціях, 3 з яких -надруковані фахових, рекомендованих ВАК України, вітчизняних журналах, 4-у матеріалах конгресі конференції та з’їзду; матеріали дисертації використані при написанні колективом автор методичних рекомендацій: ’’Профилактика и принципы коррекции повреждений внепечёночнь желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии”. Одержана пріоритетна довідка : № 99105768 від 21.10.1999р. на винахід: “Спосіб профілактики післяопераційних ускладнеї холецистектомії”.

Структура дисертації

Дисертація викладена на 146 сторінках і складається з вступу, шести розділів, заключенн висновків, списку літератури, який охоплює 328 джерел, з них 186 - авторів з України та кра

2НД. Робота ілюстрована 1 малюнком-схемою, 3 діаграмами, 6 кольоровими фотографіями, 23 •аблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія дослідження

Виходячи з поставлених завдань досліджепня був використаний такий методичний підхід.

На І етапі виконання дослідження було вивчено результати хірургічного лікування 488 [ворих контрольної (II) групи, яким в 1993-1995р.р.була виконана традиційна ВХЕ, визначені іереваги і недоліки різних видів хірургічної тактики при ускладненому перебігу ЖКХ, вивчені юновні причини виникнення інтра- та післяопераційних ускладнень, летальності.

Частка пацієнтів віком понад 60 років склалау цій групі 38,1% (186). Серйозні супутні ахворювання були виявлені у 236 (48,4%) хворих. Показаннями до хірургічного лікування у 324 66,4%) хворих була ЖКХ або хронічний калькульозний холецистит (ХКХ), у 164 (33,6%) - ГХ. У 7 (5,2%) хворих ЖКХ або ХКХ були ускладнені ХЛ, у 5 (1,5%) - стенозом термінального відділу ІЖП або ВДС; у 11 (3,4%) із них ці ускладнення стали причиною механічної жовтяниці. З 164 аорих із ГХ був виявлений ХЛ у 13 (7,9%), стеноз термінального відділу ЗЖП - у 2 (1,2%). У 9 5,5%) хворих цієї групи ГХ поєднувався з механічною жовтяницею.

У випадках неускладненого перебігу ЖКХ 302 (93,2%) хворим була виконана операція ВХЕ. Іри наявності ХЛ у 7 (2,2%) пацієнтів операція ВХЕ доповнювалась холедохотомією (ХТ), [ітоекстракцією (ЛЕ), дренуванням ЗЖП назовні за Холстедом-Піковським або (при гнійному шгапгіті) за Вишневським. При наявності стриктури або стенозу ЗЖП, ВДС, механічної ісовтяниці у 6 (1,9%) пацієнтів оперативне втручання було завершено формуванням :оледоходуоденоанастомозу(ХДА), у 4 (1,2%)- ендоскопічною (2) або трансдуоденальною (2)

ІСТ. Іншим 5(1,5%) пацієнтам з МЖ на І етапі була виконана ЕПСТ, на II (через 7-10 діб) - ВХЕ.

При лікуванні хворих з ГХ (164) дотримувались загальноприйнятої активно-консервативної ірургічної тактики. Оперативні втручання у 126 (76,8%) випадках були виконані через 48-72 одини з моменту госпіталізації, у решти - 38 (23,2%) - в більш пізні терміни.

Операцією вибору при ГХ була ВХЕ, яку виконано 149 (90,9%) хворих; при значній [іфільтрації ПДЗ, наявності ознак жовчної гіпертензії у 17 (10,4%) з них ВХЕ була доповпена [ренуванням ЗЖП назовні за Холстедом-Піковським. При наявності ХЛ або стенозу ВДС в [оєднанні з МЖ 6 (3,7%) хворим була виконана операція ВХЕ, ХТ, ЛЕ і дренування ЗЖП. З 7 4,3%) пацієнтів із механічною жовтяницею, обумовленою ХЛ, стенозом термінального відділу ЖП або ВДС, у 4 (2,4%) був сформований ХДА, у 3 (1,9%) - виконана ЕПСТ. Лише 2 (1,2%)

пацієнтам похилого віку при наявності МЖ і важкої супутньої патології на І етапі була виконана операція холецистостомія, а в послідуючому - ВХЕ.

Виходячи з аналізу одержаних результатів хірургічного лікуванпя контрольної групи хвори ми дійшли висновку про необхідність удосконалення хірургічної тактики при ускладненою перебігу ЖКХ, при ГХ з урахуванням можливості широкого застосування лапароскопічних ендоскопічних оперативних втручань.

Оперативні втручання на ЖМ та на ППЖП з використанням лапароскопічної техніки і клінічних базах кафедри почали виконувати з 1994 року. В перші 2 роки (1994-1995рр.) освоєн методики (І етап) ЛХЕ виконували переважно при неускладненій ЖКХ з урахуванні загальноприйнятих на той час абсолютних та відносних протипоказів. На II етапі, з надбання досвіду виконання лапароскопічних втручань, особливе значення надавали розробці хірургічн тактики, удосконаленню технічних прийомів і принципів, які б дозволили розширити показані до виконання ЛХЕ, надавала можливість її виконання при ускладнених формах ЖКХ, знизи-ризик виникнення інтра- та післяопераційних ускладнень, що дозволило нам підвищити часті вагу ЛХЕ при ЖКХ з 36,4% в 1994 році до 86,3% в 1998 році, при ГХ - відповідно з 8,2% до 72,4^

В основу роботи покладені результати лікування 1456 хворих, які знаходились на лікуванні приводу ЖКХ, в т.ч. ускладнених її форм, ГХ на клінічних базах кафедри факультетської хірургії №1 НМУ ім. О.О.Богомольця в період з 1994 по 1998 рік. Цим хворим була виконана ЛХЕ (І груп хворих). Розподіл хворих за статтю та віком подано у таблиці №1.

Таблиця № 1

Розподіл хворих за статтю та віком

Вік(роки) Стать Всього хворих Відсоток (%)

чоловіки жінки

До 20 - 2 2 0,2

21-30 7 50 57 3,9

31-40 35 188 223 15,3

41-50 49 222 271 18,6

51-60 42 271 313 21,5

61-70 49 328 377 25,9

старше 70 33 180 213 14,6

Всього 215 1241 1456 100

Характерним для досліджуваної групи хворих було те,що частка пацієптів старше 60 років склала 40,5% (590), жінок-85,2% (1241).

Показом до виконання ЛХЕ у 1264 (86,8%) хворих була ЖКХ або ХКХ, у 192 (13,2%) - ГХ. В доопераційному періоді хворі підлягали всебічному, більш розширеному ніж пере виконанням ВХЕ, клінічному, лабораторному, ультразвуковому, рентгенологічному (в т.ч. IX

ЇРХПГ), ендоскопічному і іншим видам обстеження, що обумовлено обмеженими можливостями іізуального і тактильного контролю під час виконання ЛХЕ.

Безсимптомний перебіг ЖКХ мав місце у 208 (16,5%) хворих. Решта пацієнтів вказувала на іаявпість різних симптомів і проявів хвороби: періодичні приступи “печінової коліки”, гіркий ірисмах в роті, нудоту, почуття розпирання в верхній половині живота та інші.

У 139 хворих (10,9%) в анамнезі чи в момент їх госпіталізації була виявлена ілербілірубінсмія. Причиною її у 50 (4,0%) з них був ХЛ або обмежений стеноз термінального йдділу ЗЖП, у 89 (7,0%) - супутній гепатит, холангіт.

У 578 (45,7%) хворих були виявлені серйозні супутні захворювання, які суттєво підвищували зизик виконання оперативного втручання, обумовлювали необхідність проведення адекватної іередопераційної підготовки, особливо у пацієнтів похилого і старечого віку. Серед них найчастіше зустрічались серцево-судинна патологія (386 - 30,5%), ожиріння ІП - IV ступеня (209 -16,5%), неускладнена виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки (159 - 12,6%), фонічний гепатит (106 - 8,4%), компенсований цурковий діабет (82 - 6,5%), хронічні іахворювання органів дихання (72 -5,7%) пацієнтів та інші. У 286 (22,6%) хворих з цієї групи мало лісце поєднання декількох супутніх захворювань.

Серед оперованих нами хворих групу ризику ХЛ склали 109 (8,6%) пацієнтів, 54 із яких була шконана ЕРХПГ. При цьому наявність конкрементів була підтверджена у 26 (2,1%) хворих, у 2 0,2%) - діагностований стеноз термінального відділу ЗЖП або ВДС.

В зв'язку з інтраопераційною підозрою на холедохолітіаз 29 (2,3%) хворим, які не ввійшли К> групи ризику, виконана ІХГ. Із них у 19 (1,5%) хворих було підтверджено наявність ХЛ, у З 0,2%)- діагностований обмежений стеноз термінального відділу ЗЖП та ВДС. Таким чином, іаявність ХЛ, стенозу жовчовивідних шляхів було встановлено у 50 (3,95%) хворих на ЖКХ або ККХ.

З 1994 по 1998 рік ЛХЕ виконано 192 хворим з ГХ у віці від 24 до 92 років. Частка хворих :тарше 60 років склала 44,8% (в контрольній групі - 42,1%), жінок - 83,3% (160). Супутні іахворювання були виявлені у 126 (65,6%) хворих, провідними із яких були: серцево-судинні - у [06 (55,2%) хворих, ожиріння ІП-ІУ ступеня - у 36 (18,8%), хронічні захворювання органів дахання - у 18 (9,4%), хронічні гепатити - у 14 (7,3%), цукровий діабет (компенсований) - у 12 6,3%) пацієнтів. Слід зазначити, що у 52 хворих (27,1%) також мало місце поєднання декількох іупутніх захворювань.

У 15 (7,8%) хворих гострий холецистит поєднувався з ХЛ (13), або обмеженим стенозом термінального відділу ЗЖП чи ВДС (2); у 10 (5,2%) із них мала місце механічна жовтяниця.

З метою їх діагностики і виявлення причин жовтяниці у 6 (3,1%) хворих була виконан ЕРХПГ, у 26 (13,5%) - ІХГ. Показами до ІХГ вважали наявність жовтяниці в момент госпіталізац: чи в анамнезі, гіпербілірубінемію, діаметр ЗЖП більше 1,0 см, високу активність трансаміна: лужної фосфатази, складність диференціації анатомічних структур в зоні операції. Слі відзначити, що частка хворих, яким ІХГ виконали при ГХ, була значно вищою, ніж серед хворих ЖКХ чи ХКХ (13,5% проти 2,3%).

В результаті морфологічного дослідження ЖМ у 32 (16,7%) хворих був виявлени катаральний, у 134 (69,8%) - флегмонозний, у 26 (13,5%) - гангренозний ГХ.

В перші 2 роки (1994-1995) освоєння методики ЛХЕ, при ГХ її виконували лише пр: термінах захворювання до 48 годин, коли запальний інфільтрат в зоні ПДЗ був помірним. Частк ЛХЕ серед всіх холецистектомій при ГХ в 1994 році склала лише 8,2%.

З 1996 року хірургічна тактика при ГХ нами була переглянута. Після проведення комплекс необхідних діагностичних досліджень (загальноклінічних, біохімічних, УЗД, визначена функціонального стану життєво важливих органів та систем і інших) і проведення консервативне терапії (дезінтоксикаційної, спазмолітичної, симптоматичної та інших) протягом 5-7 годи виконували лапароскопічну діагностику, яка дозволяла об’єкгивізувати показання до виконані оперативного втручання, визначати стан запального процесу в ЖМ і в зоні ПДЗ, прийняти рішенн про можливість виконання ЛХЕ, а також зпрогнозувати технічні складності її виконання і можлш ускладнення. Всього лапароскопічну діагностику виконано 164 (85,4%) хворим з ГХ. При проведенні у 135 із 174 хворих (77,6%), госпіталізованих в терміни після 24 годин з початі захворювання, були виявлені деструктивні зміни в ЖМ /флегмонозний холецистит - у 102 (75,6% гангренозний - у 26 (24,4%) хворих/. У 78 (57,8%) пацієнтів цієї групи клінічні прояв захворювання “запізнювались” від динаміки морфологічних змін в ЖМ. Отже впроваджені лапароскопічних і ендоскопічних технологій дозволило нам об’єктивізувати покази д своєчасного виконання операції, що є вирішальним фактором суттєвого підвищення хірургічне активності при ГХ (з 47,7% в 1994 році до 82,3% - в 1998 році) і покращення її результатів. Частк ЛХЕ при цьому зросла з 8,2% в 1994 році до 72,4% - в 1998 році.

Нами розроблено або удосконалено технічні прийоми і принципи виконання ЛХЕ при ЖЮ відкрите введення першого троакара при наявності злукового процесу у черевній порожнин виконання лапароскопічного варіанту операції Прібрама при склероатрофічному аб внутрішньопечінково розташованому жовчному міхурі; застосування ендопетлі для герметизаг широкої міхурової протоки (МП); відмова від коагуляції дистального відділу міхурової артер (МА) після її кліпування, що у післяопераційному періоді може, призвести до некрозу її кукси виникненню кровотечі; видалення ЖМ виключно через епігастральний троакар, що дозволил

уникнути розвитку післяопераційних кил, значно знизити кількість інфільтратів та нагноєння післяопераційних ран; обов'язкове дренування підпечінкового простору в кінці операції, що дало нам можливість своєчасно діагностувати і проведести адекватну терапію таких післяопераційних ускладнень як кровотеча з ложа ЖМ або з кукси МА, а також жовчовиділення з ложа ЖМ чи додаткових жовчних ходів Люшка. їх застосування дозволило нам скоротити кількість відносних протипоказів до виконання ЛХЕ і віднести до них лише синдром Міріззі, особливо з наявністю міхурово-дуоденальних або міхурово-холедохеальних нориць.

З надбанням досвіду виконання ЛХЕ при ЖКХ, нами розроблено або вдосконалено і впроваджено в клінічну практику ряд прийомів, які полегшують її виконання і при ГХ: обов’язкове введення 11-мм троакара по передньо-аксілярній лінії з подальшим використанням його для введення дренажної трубки діаметром 7-8 мм; введення, при необхідності, 5-го троакара; обов’язкова пункція ЖМ; ретельний гемостаз по ходу виконання ЛХЕ; гідропрепаровка ЖМ; обов’язкове дренування підпечінкового простору в кінці операції та інші. Завдяки їх застосуванню вдалося суттєво зменшити кількість місцевих абсолютних протипоказів до ЛХЕ і вважати такими лише розповсюджений перитоніт, неможливість ідентифікування анатомічних структур в зоні виконання операції.

Основні результати дослідження

Із 1264 прооперованих в клініці хворих з ЖКХ 1214 (96,04%) була виконана операція ЛХЕ, яка в 18 (1,4%) випадках, при наявності ознак холангіту, біліарного панкреатиту, жовчної гіпертензії була доповнена дренуванням ЗЖП назовні за Холстедом-Піковським.

Складною була проблема вибору оптимальної тактики у хворих на ЖКХ, ускладнену ХЛ, степозом термінального відділу ЗЖП або ВДС. Нами була розроблена та застосована така хірургічна тактика у хворих цієї групи. При доопераційній діагностиці ХЛ у 18 (69,2%) з 26 хворих, у яких перед операцією був діагностований ХЛ, на І етапі виконана ЕПСТ з ЛЕ, а на II -терез 1-3 доби /при МЖ у 11 (42,3%) хворих - через 7-10 діб/ - ЛХЕ. При наявності в ЗЖП поодиноких конкрементів досить великого розміру, можливість видалення яких при ЕПСТ було неможливим або викликало сумнів, у 6 хворих (23,1%) були виконані одномоментно операція ИХЕ, ХТ, ЛЕ і дренування ЗЖП за Холстедом-Піковським. Переважно це були хворі віком до 50 зоків, для яких важливим було збереження нормальної функції ВДС. Решті 2 (7,7%) хворим з ХЛ, іри наявності в ЗЖП конкрементів невеликого розміру без ознак МЖ на І етапі була виконана ГСХЕ з дренуванням ЗЖП назовні за Холстедом-Піковським, на II - ЕПСТ (па 2-3 добу). Такою ж 5ула хірургічна тактика у 2 хворих, з діагностованим на доопераційному етапі обмеженим ггенозом термінального відділу ЗЖП чи ВДС.

При інтраопераційній діагностиці ХЛ чи стенозу жовчовивідних шляхів хірургічна тактша була іншою. У 14 (63,6%) із 22 таких хворих перевагу віддавали одномоментному виконаннк ЛХЕ, ХТ, ЛЕ з дренуванням ЗЖП назовні за Холстедом-Піковським. Двоетапні оперативн втручання були виконані 6 (27,3%) пацієнтам з цієї групи з наявними в ЗЖП конкрементамі невеликих розмірів без ознак МЖ (на І етапі - ЛХЕ і дренування холедоху назовні, на II - ЕПСТ: ЛЕ) і 2(9,1%) - з обмеженим станозом термінального відділу ЗЖП або ВДС.

Серед ускладнень ЕПСТ, яка була виконана 43 хворим, у 5 (11,6%) виникла помірні кровотеча, яка була ліквідована консервативними засобами.

Таким чином, операцією вибору у хворих на ЖКХ є ЛХЕ, яка при необхідност доповнюється дренуванням ЗЖП назовні за Холстедом-Піковським. При доопераційніі діагностиці таких ускладнень ЖКХ як ХЛ, стеноз термінального відділу ЗЖП або ВДС переваг слід віддавати двоетапним оперативпим втручанням, при інтраопераційній - пріоритетними < одномоментні оперативні втручання, які передбачають доповнення ЛХЕ оперативним! втручаннями на ЗЖП або ВДС.

Набутий нами досвід дозволив розробити алгоритм діагностично-лікувальної тактики ; хворих на ЖКХ, ускладнену ХЛ.

АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИЧНО-ЛІКУВАЛЬНОЇ ТАКТИКИ ПРИ ЖКХ,УСКЛАДНЕНІЙ ХОЛЕДОХОЛІТІАЗОМ

ЛХТ - лапароскопічна холедохотомія

Інтра- та післяопераційні ускладнення серед оперованих нами з приводу ЖКХ та її ускладнень хворих виникли у 37 (2,9%) пацієнтів і зустрічались на всіх етапах виконання ЛХЕ.

Пошкодження судин передньої черевної стінки при введенні троакарів мало місце у 5 (0,4%) пацієнтів і було ліквідовано шляхом прошивання лігатурою навколо троакару голкою типу Дешана. В кінці операції троакар в зоні пошкодження судин видаляли під візуальним контролем для виключення можливості відновлення кровотечі з раньового каналу.

Термотравма товстої кишки при розтині злук мала місце у 1 хворого (0,08%). Клінічно вона проявилась на 6 добу після операції. Була виконана відкрита лапаротомія із сприятливим результатом.

Найбільш важким, як за характером так і наслідками, безумовно було пошкодження ППЖП, яке мало місце у 5(0,4%) із 1264 оперованих нами хворих. У 1 хворого був висічений сегмент ЗЖП після одночасного кліпування проксимального і дистального відділів ЗЖП через наявність грубих анатомічних змін в зоні шийки міхура, значного злукового процесу в поєднанні з дуже малою довжиною МП. У 1 хворого мало місце термічне пошкодження ЗЖП, яке проявилось виділенням значної кількості жовчі на 4 добу після операції. Для корекції цих важких ускладнень в обох випадках були виконані реконструктивні операції з накладенням гепатикоєюноанастомозу із сегментом тонкої кишки довжиною 80-100 см, виключеною за методикою РУ. У хворої з термічним пошкодженням ЗЖП ця операція була виконана через 3 місяці після ЛХЕ. Протягом цього періоду проводилась реінфузія жовчі. Дренаж видаляли відповідно через 3-6 місяців після реконструктивного оперативного втручання.

У 2 хворих мала місце складна анатомія ЗЖП і МП. Разом з МП були кліповані дистальний відділ ЗЖП (1) і права печінкова протока (1). На II добу після ЛХЕ при лапаротомії у першої хворої були зняті кліпси з ЗЖП і проведено дренування її за Холстедом-Піковським, у другої -була знята кліпса з правої печінкової протоки без негативних наслідків.

В 1 випадку мало місце часткове кліпування ЗЖП (близько 80% її діаметра). В зв'язку з наростаючою МЖ, яка була спочатку розцінена як прояв гепатиту, лише на 8 добу після операції хворій була викопана лапаротомія і знята кліпса з ЗЖП з відновленням жовчовідтоку. Оперативне втручання було доповнено дренуванням ЗЖП назовні за Холстедом-Піковським. Післяопераційний період проходив без ускладнень.

Слід відзначити, що 4 (80%) пошкодження ППЖП виникли в перші 2 роки освоєння різними хірургами методики виконати ЛХЕ, що свідчить про особливе значення досвіду і рівня професійної підготовки не тільки лапароскопічного хірурга, а і всієї операційної бригади. При цьому слід враховувати варіабільність анатомічних варіантів жовчного міхура, ППЖП, системи їх кровопостачання.

У 12 хворих (0,95%) мала місце інтраопераційна кровотеча з МА, яка в 5 випадках спричинила конверсію до ВХЕ, в 7 гемостаз був здійснений шляхом прицільного кліпування куксі МА.

Кровотеча з ложа жовчного міхура мала місце у 6 (0,5 %) хворих і була зупинена шляхом гідрокоагуляції або за допомогою модифікованої нами коагуляційної лопатки. Жовчовиділення з ложа ЖМ чи ходів Люшка в післяопераційному періоді мало місце у 26 хворих (2,1%), яке лише в

4 (0,3%) випадках обумовило необхідність проведення релапароскопії, в решті випадків, при добовому виділенні жовчі в кількості 50-200 мл, протягом 1-3 діб припинилось само.

Показом до релапароскопії був також діагностований у 4 (0,3%) випадках підпечінковщі абсцес, який вдалося ліквідувати шляхом релапароскопії та дренування і консервативної терапії.

На різних етапах освоєння методики ЛХЕ кількість інтра- та післяопераційних ускладнень ЛХЕ відрізнялась. Якщо в перші 2 роки (1994-1995р.р.) її освоєння вони виникли у 21 (5,3%) із 398 прооперованих хворих, то на другому етапі (1995-1998р.р.) - відповідно у 16 (1,8%) із 866. І, ще найбільш важливо, на II етапі суттєво зменшилась частка пошкоджень ППЖП /з 1,0% до 0,1%. (р<0,05)/.

В групі оперованих нами з приводу ЖКХ хворих лише в 9 (0,7%) випадках довелося перейти до відкритої лапаротомії. Причиною конверсії у 5 хворих була кровотеча з МА, а у 4 - тотальний злуковий процес в зоні виконання оперативного втручання.

Із 1264 прооперованих хворих на ЖКХ та ХКХ померло 4 (0,3%). Причиною смерті 2 хворих була гостра серцево-судинна недостатність, 1 - тромбемболія легеневої артерії, 1 - гостре порушення мозкового кровообігу.

Завдяки широкому впровадженню в клініці розробленої хірургічної тактики при ХЛ, удосконаленню методики виконання ЛХЕ, збільшенню її частки серед всіх ХЕ нам вдалося значно покращити як безпосередні, так і віддалені результати оперативних втручань у хворих на ЖКХ. Кількість ііпраопераційних ускладнень зменшилась з 3,7 ± 0,5% при ВХЕ до 2,6 ± 0,3% при ЛХЕ; більш як у 2 рази знизилась кількість післяопераційних ускладнень, в тому числі і гнійно-септичних /з 4,6 ± 0,7% при ВХЕ до 2,2 ± 0,3% при ЛХЕ (р< 0,05)/. Середні терміни лікування хворих в стаціонарі скоротилися майже в 3 рази /з 11,6± 2,1 дня при ВХЕ до 4,1± 0,6 при ЛХЕ (р< 0,05)/, а середні терміни тимчасової втрати працездатності знизились з 31,4± 3,4 дня при ВХЕ до 19,2± 1,6 при ЛХЕ (р< 0,05). Завдяки використанню лапароскопічної техніки в 4 рази вдалося зменшити післяопераційну летальність /з 1,2± 0,2% при ВХЕ до 0,3± 0,05% при ЛХЕ (р< 0,05)/. Вартість лікування хворих знизилась в 2,5 рази.

Приведені дані свідчать про безперечні переваги лапароскопічної методики, яка забезпечує радикалізм оперативного втручання і позитивні його результати.

Актуальною проблемою сучасної абдомінальної хірургії залишається хірургічне лікування ГХ, що обумовлено невпинним зростанням показників захворюваності на нього населення більшості країн світу, відсутністю єдиної доктрини хірургічної тактики, перш за все при поєднанні ГХ з XJI, МЖ, особливо у пацієнтів старших вікових груп (Савельев B.C. с соавт.,1985; Буянов В.М. с соавт.,1986; Шалимов А.А. с соавт.,1993; Андрющенко В.П. з співавт.,1998; Zucker К.А. 1994; Vromen A. et al. 1995). Дотримання загальновизнаної активно-вичікувальної тактики, особливо у пацієнтів похилого і старечого віку, неможливість прогнозування у них перебігу захворювання нерідко призводить до несвоєчасної діагностики деструктивних форм ГХ, втрати оптимальних термінів виконання операції. Погіршують безпосередні та віддалені результати оперативного втручання післяопераційні ускладнення, частка яких досягає 25% і більше, що обумовлює необхідність розробки більш активної хірургічної тактики (Королев Б.А., Пиковский Д.Л. 1990; Балальшш А.С.,1993; Брнков В.И с соавт., 1995; Jacobs J. et al.,1991; Kum C.K. et al.,1994; Velasco J.M.etal.,1994).

Всього в клініці в 1994-1998 роках лапароскопічні оперативні втручання з приводу ГХ були виконані 192 хворим. Операцією вибору була ЛХЕ, яка виконана 163 (84,9%) хворим. При наявності явищ холангіту, значної інфільтрації ПДЗ, ознак жовчної гіпертензії в ЗЖП ЛХЕ у 14 (7,3%) хворих доповнювали дренуванням ЗЖП назовні за Холстедом-Піковським. При наявності поодиноких конкрементів в ЗЖП досить великих розмірів, видалення яких при ЕПСТ було не можливим або викликало сумнів, при відсутності значної інфільтрації ЗЖП і впевненості в збереженні її прохідності 6 (3,1%) пацієнтам, в т.ч. 2 - з жовтяницею, виконана одномоментна операція ЛХЕ в поєднанні з XT, ЛЕ і дренуванням холедоху назовні за Холстедом-Піковським.

Двоетапні оперативні втручання було виконано 9 (4,7%) хворим. При наявності в ЗЖП конкрементів невеликих розмірів 5 (2,6%) із них на І етапі було виконано операцію ЛХЕ, дрепування ЗЖП назовні за Холстедом-Піковським, на П етапі - ендоскопічну папілосфінктеротомію і літоекстракцію (на 3-4 добу, а при наявності жовтяниці - на 4-6 добу). При діагностованому під час проведення ІХГ обмеженому стенозі ЗЖП або ВДС (2), наявності конкрементів малих розмірів, які могли видалитись з ЗЖП самостійно (2) операція ЛХЕ і дренування ЗЖП назовні за Холстедом-Піковським через 3-5 діб доповнювались операцією ЕПСТ.

При виконанні ЛХЕ у 20 (10,4%) хворих виникли інтраопераційні ускладнення. Кровотеча із МА мала місце у 3 (1,6%) пацієнтів, яка була ліквідована лапароскопічним кліпуванням. У 16 (8,3%) хворих виникла кровотеча з ложа ЖМ. Гемостаз у цих випадках здійснювався за допомогою модифікованої коагуляційної лопатки чи методом гідрокоагуляції. Жодного випадку пошкодження ППЖП серед оперованих нами хворих не було, що підтверджує важливість досвіду

виконання лапароскопічних оперативних втручань, навіть в ускладнених випадках ЖКХ, в т.ч. при ГХ.

У 14 (7,3%) хворих з ГХ ми перейшли до виконання ВХЕ. Причиною конверсії у 2 (1,0%) хворих був тотальний злуковий процес, у 5 (2,6%) - масивний щільний інфільтрат в зоні ПДЗ, у / (2,1%) пацієнтів - неможливість диференціації анатомічних структур ПДЗ, а у 3 (1,6%) ■ гангренозні зміни ЖМ.

Важливим етапом операції є повноцінна санація черевної порожнини шляхом промивання підпечінкового і підціафрагмального просторів 1-1,5л 0,02% водного розчину хлоргексидину абс фурациліпу з наступною його аспірацією. Для забезпечення адекватної евакуації вмісту черевно порожнини у підпечінковий простір підводили силиконову дренажну трубку діаметром 7-8 т через троакар діаметром 11 мм.

Післяопераційний період проходив без ускладнень у 173 (90,1%) хворих. Протягом 3-5 діб всім пацієнтам проводилась антибактеріальна, дезінтоксикаційна, корегуюча, симптоматичш терапія.

Післяопераційні ускладнення виникли у 19 (9,9%) хворих. Абсцес ложа ЖМ (1-0,5%) підпечінкового простору (1-0,5%) були сановані при релапароскопії пункційним методом : послідуючим дренуванням і консервативною терапією; інфільтрати підпечінкового простору (З 1,6%) успішно були ліквідовані консервативними засобами. Жовчовиділення з ложа ЖМ і кількості 50-200 мл за добу мало місце у 9 хворих, і лише у 3 (1,6%) із них довелося виконата релапароскопію і кліпування ходів Люшка, додаткову коагуляцію ложа ЖМ. В решті випадки жовчовиділення припинилось само на 2-3 добу.

Можливість ранньої рухливої активності хворих (через 10-12 годин після операції) сприялг досить низьким показникам післяопераційних ускладнень з боку серцево-судинної системи органів дихання, а також ранньому відновленню перистальтики кишечника (на 1-2 добу) Пневмонія розвилася лише у 4 (2,1%) хворих.

В групі оперованих нами хворих помер 1 (0,5%) пацієнт від прогресуючої серцево-легенево та печінково-ниркової недостатності.

Впровадження в клінічну практику ЛХЕ при хірургічному лікуванні хворих з ГХ, порівнянні з контрольною групою хворих (164), яким була виконана традиційна ВХЕ, дозволил нам суттєво покращити його результати. Рівень інтраопераційних ускладнень знизився з 14,0: 2,3% при ВХЕ до 9,4± 1,1% при ЛХЕ, післяопераційних - з 19,5± 2,4% при ВХЕ до 9,9± 1,1% пр; ЛХЕ (р< 0,05). Гнійно-септичні ускладнення при виконанні ЛХЕ мали місце у 2,6+ 0,3% хвори проти 9,8± 2,1% при ВХЕ (р<0,05). Необхідність виконання релапаротомії виникла лише у 1 (0,5: 0,01%) хворого, оперованого лапароскопічним методом, /після ВХЕ - 9 (5,5± 0,7%)

р<0,05/.Терміни стаціонарного лікування хворих скоротились з 16,6+ 2,6 дня при ВХЕ до 6,4± 1,4 дня при ЛХЕ (р< 0,05), післяопераційної реабілітації - відповідно з 34,8± 3,8 до 21,6± 2,4 дня (р<0,05). Запровадження лапароскопічних та ендоскопічних технологій дозволило нам суттєво знизити рівень післяопераційної летальності /з 5,5± 0,3% при ВХЕ до 0,5± 0,02% при ЛХЕ (р<

0,05)/. Вартість лікування 1 хворого при використанні лапароскопічного методу лікування зменшилась вдвічі, в порівнянні з ВХЕ.

Отже отриманий нами досвід дозволяє стверджувати, що виконання лапароскопічної діагностики і оперативного втручання в перші 24 години з моменту госпіталізації переважній більшості хворих на ГХ, особливо старших вікових груп, дозволяє своєчасно оцінити хірургічну ситуацію і виконати адекватне хірургічне втручання. Безумовно, перевагу слід віддавати виконанню ЛХЕ в перші 48 годин з початку захворювання. Однак, її виконання можливе і в більш пізні терміни захворювання. Обов’язковими умовами успішного виконання лапароскопічних і ендоскопічних оперативних втручань при ГХ є наявність достатнього досвіду їх виконання при неускладненій ЖКХ, володіння методикою виконання лапароскопічних і ендоскопічних оперативних втручань на ЗЖП і ВДС. Впровадження лапароскопічних та ендоскопічних технологій сприяє суттєвому підвищенню показників хірургічної активності серед госпіталізованих з приводу ГХ хворих, що є важливою передумовою покращенім безпосередніх та віддалених результатів оперативних втручань.

У 28 хворих з ускладненим перебігом ЖКХ (ХЛ, холангіт, холестатачний гепатит та інші) в ранньому післяопераційному періоді вивчені літогенні властивості жовчі. При цьому встановлено суттєве, статистично достовірне (р<0,05), підвищення вмісту холестерину, зниження жовчних кислот як в холедоховій, так і в печінковій жовчі. Відповідно знижувався і холато-холестериновий коефіцієнт (ХХК) /в холедоховій жовчі- до 5,87+0,15 проти 9,2+0,50 в групі здорових осіб, в печінковій відповідно до 4,88+0,20 проти 9,40+0,50 (р<0,05)/.

В ранньому післяопераційному періоді з метою зниження літогенності жовчі, що є однією із причин недостатньої ефективності лікування вказаних вище ускладнень ЖКХ традиційними методами, 15 пацієнтам проведено місячний курс лікування препаратом жовчних кислот ‘Урсофальк” фірми ’ТаІк-РЬаппа,” Німеччина, який призначали при масі тіла хворого до 60 кг-250мг, більше 60 кг- 500мг Іраз на добу на ніч (період нічного фізіологічного холестазу). Під його впливом показники літогенності жовчі нормалізувались. Підтвердженням ефективності препарату 5ула і позитивна статистично достовірна (р<0,05) динаміка активності АЛТ, АСТ, лужної фосфатази, рівня білірубіну і інших біохімічних показників, що свідчило про покращення функціонального стану печінки, а також суттєве покращання загального стану у 80% хворих .

Отже, лапароскопічна холецистектомія, з врахуванням безперечних її переваг перед традиційною відкритою, стала “золотим стандартом” в хірургічному лікуванні ЖКХ та 'і ускладнень. Своєчасне (до розвитку ускладнень ЖКХ) її виконання з використанням розроблених та удосконалених технічних та тактичних прийомів виконання ЛХЕ при ускладнених формах ЖКХ, врахуванням можливих анатомічних особливостей, характеру патологічних змін в ЖМ і ППЖП, індивідуальний підхід до вибору раціональної хірургічної тактики забезпечують хорош: безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування хворих на ЖКХ.

ВИСНОВКИ

1. Лапароскопічна холецистектомія є операцією вибору в лікуванні жовчнокам’яної хвороби, в т.ч. ускладнених п форм. Радикалізм, мала травматичність оперативного втручання, легкий перебіг раннього післяопераційного періоду, низькі показники інтра- та післяопераційних ускладнень, летальності, висока економічна ефективність фактори обумовлюють її пріоритетність.

2. При ускладненні жовчнокам’яної хвороби холедохолітіазом, обмеженим стенозом термінального відділу загальної жовчної протоки або великого дуоденального сосочка при доопераційній їх діагностиці переваїу слід віддавати 2-х етапним оперативним втручанням, виконуючи ЕРХПГ, папілосфінктеротомію і літоекстракцію - на І етапі, лапароскопічну холецистектомію (через 1-3, а при наявності жовтяниці - через 7-10 діб) - на II; при інтраопераційній їх діагностиці пріоритетними є одномоментні оперативні втручання /поєднання лапароскопічної холецистектомії з лапароскопічною холедохотомією і літоекстракцією/.

3. При гострому холециститі, в умовах виконання лапароскопічних та ендоскопічних оперативних втручань виправданою є активна хірургічна тактика з виконанням лапароскопічної діагностики і оперативного втручання в перші 24 години з моменту госпіталізації незалежно від терміну захворюванпя, що забезпечує ліквідацію патологічного процесу в найбільш сприятливі терміни.

4. Операцією вибору в хірургічному лікуванні хворих на гострий холецистит е лапароскопічна холецистектомія, яка при наявності ознак холангіту, жовчної гіпертензії доповнюється дренуванням холедоху назовні за Холстедом-Піковським. При поєднанні гострого холециститу з холедохолітіазом, стенозом термінального відділу загальної жовчної протоки або великого дуоденального сосочка, механічною жовтяницею пріоритетними є двоетапні оперативні втручання (І етап - лапароскопічна холецистектомія в поєднанні з дренуванням холедоху, II ■ ЕПСТ з літоекстракцією); при наявності поодиноких конкрементів великих розмірів і впевненості в збереженні прохідності холедоху доцільним є виконання одноетапних операцій (лапароскопічна холецистектомія в поєднанні з холедохотомією, літоекстракцією і дренуванням холедоху).

5. Підвищення літогенних властивостей жовчі в ранньому післяопераційному періоді у хворих на жовчнокам’яну хворобу, ускладнену холедохолітіазом, холангітом, холестатичним гепатитом та іншими обумовлює необхідність застосування препарату жовчних кислот -“Урсофальк” в дозі 250-500 мг 1 раз на добу перед сном протягом ЗО днів, який суттєво знижує літогенність жовчі, підвищує її бактерицидність, що є важливим фактором успішного лікування вказаних ускладнень, засобом попередження рецидиву холедохолітіазу.

6. Дотримання розробленої в ході виконання дослідження хірургічної тактика при гострому холециститі, ускладненому перебігу жовчнокам’яної хвороби, використання удосконаленої методики виконання лапароскопічної холецистектомії дозволили розширити покази до її виконання, суттєво покращити результати хірургічного лікування хворих /скоротити терміни лікувапня хворих з 11,6±2,1 до 4,1±0,6 дня при жовчнокам’яній хворобі, з 16,6±2,6 до 6,4±1,4 дня при гострому холециститі, (р<0,05), знизити рівень післяопераційних ускладнень з 11,2±2,6% до 2,8±1,1% при жовчнокам’яній хворобі, з 19,5±2,4% до 9,9±1,1 - при гострому холециститі, (р<0,05), летальності - з 1,2±0,2% до 0,3±0,05% - при ЖКХ, з 5,5±0,3% до 0,5±0,02% - при гострому холециститі, (р<0,05), суттєво (більш як у 2 рази) знизити вартість лікування хворих./

СПИСОК РОБІТ. ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Захараш Ю.М. Лапароскопічні оперативні втручання в лікуванні жовчнокам’яної хвороби та її ускладнень // Шпитальна хірургія. -1998. -№3. -С. 16-20.

2. Захараш М.П, Харченко Н.В., Захараш Ю.М. Ефективність препарату урсодезоксихолевої кислоти - урсофальку у профілактиці холангіолітіазу після операцій лапароскопічної холецистектомії // Шпитальпа хірургія. - 1998. - №4. -С. 38-40.

3. Захараш Ю.М. Тактичні та технічні аспекти лапароскопічної холецистектомії при гострому холециститі // Клінічна хірургія. -1999. -№7.-С. 14-17.

4. Захараш М.П.,Семендяй М.И., Софиенко Г.И., Захараш Ю.М. Опыт хирургического лечения заболеваний жёлчного пузыря и некоторых гинекологических заболеваний лапароскопическим методом // Сб. науч. работ “Новые технологии в хирургии”, посвящённый 75-летию каф. хир. КМАПО М3 Украины под общ. ред. В.И. Мамчича. - Киев, 1997.-С. 51.

5. Захараш Ю.М. Осложнения лапароскопической холецистэктомии и их профилактика // Матеріали II Конгресу хірургів України. - Київ; Донецьк, 1998. - 4.5. - С.284-286.

6. Захараш М.П., Кучер Н.Д., Захараш Ю.М. Рациональная техника лапароскопической холецистэктомии как способ профилактики интра- и послеоперационных осложнений II Тезисы II Съезда Российской Ассоциации Эндоскопической Хирургии. - Москва, 1999. Материалы выпущены на компакт-диске, тезисы № 55.

7. Захараш М.П., Балтайтис Ю.В., Захараш Ю.М., Кучер Н.Д., Ссмендяй М.И. Хирургическая тактика при остром холецистите в условиях применения лапароскопических и эндохирургических методик // Доклад на I Конгрессе гепатологов Украины. - Киев, 1999.

8. Саенко В.Ф., Ничитайло М.Е., Захараш М.П., Скумс А.В., Дяченко В.В., Захараш Ю.М., Кучерук В.В., Литвиненко А.Н., Огородник П.В., Кучер Н.Д., Ковальчук А.Л., Кондратюк А.П., Стасенко А.А. Профилактика и принципы коррекции повреждений внепечёночных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии // Методические рекомендации. Киев, Издательство “Генеза” 1999.

АНОТАЦІЯ

Захараш Ю.М. Оптимізація хірургічної тактики і техніки виконання лапароскопічної холецистектгомії в лікуванні жовчнокам’яної хвороби та її ускладнень.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю14.01.03-хірургія.-Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шуішка України, Київ, 2000.

Дисертацію присвячено питанням хірургічного лікування 1456 хворих на жовчнокам’яну хворобу (ЖКХ) та гострий холецистит, яким виконані лапароскопічні та ендохірургічні оперативні втручанпя. Удосконалена техніка виконання лапароскопічної холецистектомії. Розроблено алгоритм діагностично - лікувальної тактики при ускладненні ЖКХ холедохолітіазом. Доведена пріоритетність виконання двоетапних оперативних втручань при доопераційній його діагностиці, і одномоментних - при інтраопераційній. Доведена пріоритетність активної хірургічної тактики при гострому холециститі, яка передбачає виконання лапароскопічної діагностики і оперативного втручання в перші 24 години з моменту госпіталізації незалежно від терміну захворювання. При поєднанні гострого холециститу з холедохоліліазом, стенозом термінального відділу загальної жовчної протоки або великого дуоденального сосочка, механічною жовтяницею пріоритетними є двоетапні оперативні втручання (І етап -лапароскопічна холецистектомія, дренування холедоху назовні за Холстедом - Піковським, на II -ЕПСТ з літоекстракцією); при наявності в загальній жовчній протоці поодиноких конкрементів досить великих розмірів і збереженні її прохідності доцільним є виконання лапароскопічної холецистектомії в поєднанні з холедохотомією, літоекстракцією і зовнішнім дренуванням холедоху. Запроваджено метод лікування порушень літогенних властивостей жовчі з застосуванням препарату “Урсофальк”. Розроблений і запроваджений в клінічну практику комплекс заходів по оптимізації лапароскопічних та ендоскопічних оперативних втручань при ускладненому перебігу ЖКХ та ГХ, дозволив знизити рівень інтраопераційних (з 3,7±0,5% до 2,6±0,3% при ЖКХ, з 14,0±2,3 до 9,4±1,1 при ГХ), та післяопераційних (з 11,2±2,6% до 2,8±1,1%

при ЖКХ, з 19,5±1,2% до 9,9±0,42% при ГХ (р<0,05)) ускладнень, летальності (з 1,2±0,2% до 3,3±0,05% при ЖКХ і з 5,3±0,24% до 0,5±0,08% при ГХ (р<0,05)), скоротити середні терміни ігікування хворих (з 11,6±2,1 до 4,1±0,б дня при ЖКХ, з 16,6±2,8 до 6,4±1,4 дня при ГХ (р<0,05)), га післяопераційної реабілітації хворих (з 31,4±3,4 до 19,2±1,6 дня при ЖКХ і з 34,8±3,8 проти 21,6±2,4 дня - при ГХ (р<0,05)) хворих, суттєво ( більш як у 2 рази) знизити вартість лікування хворих (з 1380 до 520 грн.- при ЖКХ і з 1760 до 840 грн. - при ГХ.

Ключові слова: жовчнокам’яна хвороба, гострий холецистит, холедохолітіаз, жовчні шляхи, механічна жовтяниця, лапароскопічна холецистектомія, ендоскопічна папілосфінктеротомія, «оледохотомія, літоекстракція.

SUMMARY

Zakharash Yu.M. “The optimization of surgical tactics and technique of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of gallstone disease and it’s complications”.- Manuscript.

Thesis for a degree of Candidate of Medical Sciences for the speciality - 14.01.03 - Surgery. - P.L. shupik Kyiv Medical Academy of Post-Graduate Education of Ministry of Health of the Ukraine, Kyiv, Ю00.

The dissertation is devoted to the problems of surgical treatment of 1456 patients with gallstone lisease and it’s complications, to whom laparoscopic and endoscopic operations were performed. The performing technique of the operation is improved, the stages of the operation for the patients with :holedocholithyasis and acute cholecystitis are determinate. We have worked out the algorithm of liagnostic and curative tactics for the patients with choledocholithyasis. The priority of the performing of wo-stages operative interventions for the patients with preoperative diagnostic of choledocholithyasis, ind one-stage - for the patients with it’s intraoperative diagnostic are proved. The priority of active lurgical tactics for the patients with acute cholecystitis is proved. It includes the performing of aparoscopic diagnostics and operative interventions at the day of hospitalisation of the patient, ndependently of the term of disease. We proposed and introduced to the clinical practice the new reatment method of the deterioration of the chole lithogenic properties by using of medicine “Ursofalk”. The complex proposed and introduced to the clinical practice makes it possible to decrease the levels of ntra- and postoperative complications, mortality, terms of hospitalization and postoperative ehabilitation, expanses for treatment of patients with gallstone disease and acute cholecystitis.

Key words: gallstone disease, acute cholecystitis, choledocholithyasis, bile ducts, mechanical aundice, laparoscopic cholecystectomy, endoscopic papillosphincterotomy, choledochotomy, ithoextraction.

АННОТАЦИЯ

Захараш Ю.М. Оптимизация хирургической тактики и техники выполнения лапароскопической холецистэктомии при лечении желчнокаменной болезни и её осложнений. -Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности

14.01.03 - хирургия. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика М3 Украины, Киев, 2000.

Диссертация посвящена вопросам хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью и её осложнениями. В клиническом разделе работы представлены результаты хирургического лечения 1456 больных желчнокаменной болезнью и острым холециститом, которым были выполнены лапароскопические и эндоскопические оперативные вмешательства. Усовершенствована методика и техника выполнения лапароскопической холецистэктомии с учётом возможных анатомических вариантов жёлчного пузыря и внепечёночных жёлчных протоков, особенностей их кровоснабжения, степени выраженности воспалительного процесса, определена последовательность выполнения этапов оперативного вмешательства у больных с холедохолитиазом и острым холециститом. Разработан алгоритм диагностико-лечебной тактики при осложнении жёлчнокаменной болезни холедохолитиазом. Доказана приоритетность выполнения двухэтапных оперативных вмешательств при дооперационной диагностике наиболее распространённого осложнения жёлчнокаменной болезни - холедохолитиаза, и одномоментных -при интраоперационной. Доказана необходимость проведения лапароскопической диагностики при остром холецистите в первые 24 часа с момента госпитализации больного, что позволяет объективизировать показания к оперативному вмешательству у больных с острым холециститом и неоспоримая приоритетность активной хирургической тактики при остром холецистите, которая предусматривает выполнение оперативного вмешательства в первые 24 часа с момента госпитализации, независимо от срока заболевания. Наиболее распространённым оперативным вмешательством при остром холецистите является лапароскопическая холецистэктомия, которая при наличии признаков холангита, желчной гипертензии, билиарного панкреатита, значительной инфильтрации общего желчного протока должна дополняться наружным дренированием холедоха по Холстеду- Пиковскому. При сочетании острого холецистита с холедохолитиазом, стенозом терминального отдела общего желчного протока или большого дуоденального сосочка, механической желтухой приоритетными являются двуэтапные оперативные вмешательства (I этап- лапароскопическая холецистэктомия в сочетании с наружным дренированием холедоха, II-ЭПСТ и литоэкстракция); при наличии конкрементов больших размеров, удаление которых при

ЭПСТ невозможно или . вызывает сомнение, целесообразным является выполнение лапароскопической холецистэктомии в сочетании с холедохотомией, литоэкстракцией и наружным дренированием холедоха по Холстеду - Пиковскому. Доказано, что широкое внедрение в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии, с учётом неоспоримых её преимуществ перед открытой холецистэктомией, способствует своевременному (до развития осложнений) оздоровлению больных с желчнокаменной болезнью, что является важным фактором улучшения непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения. Разработан и предложен для использования в клинической практике метод лечения нарушений литогенных свойств желчи с использованием препарата “Урсофальк”. Разработан комплекс мероприятий по оптимизации лапароскопических и эндоскопических оперативных вмешательств при осложнённом течении желчнокаменной болезни и остром холецистите, позволил снизить уровень интраоперационных (с 3,7±0,5% до 2,6±0,3% при желчнокаменной болезни, с 14,0±2,3 до 9,4±1,1 при остром холецистите и послеоперационных (с 11 Д±2,б% до 2,8±1,1% при желчнокаменной болезни и с 19,5±1,2% до 9,9±0,42% при остром холецистите (р<0,05)) осложнений, летальности (с 1,2±0,2% до 0,3±0,05% при желчнокаменной болезни и с 5,3±0,24% до 0,5±0,08% при остром холецистите (р<0,05)), сократить средние сроки лечения больных (с 11,б±2,1 до 4,1±0,6 дня при жёл'шокаменной болезни с 16,6±2,8 до 6,4±1,4 дня при остром холецистите (р<0,05)), и послеоперационной реабилитации больных (с 31,4±3,4 до 19,2±1,6 дня при желчнокаменной болезни и с 34,8±3,8 до 21,6±2,4 дня - при остром холецистите (р<0,05)) больных, существенно (более чем в 2 раза) снизить стоимость лечения больных (с 1380 до 520 грн.- при желчнокаменной болезни и с 1760 до 840 грн. - при остром холецистите.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, острый холецистит, холедохолитиаз, желчные і ути, механическая желтуха, лапароскопическая холецистэктомия, эндоскопическая іапиллосфинктеротомия, холедохотомия, литоэкстракция.

Підписано до друку 20.12.99 р. Формат 60x90/16. Ум. друк. арк. 0,9. Обл.-вид. арк. 0,9.

Наклад 100. Зам. 506.

м. Київ-5, вул. Червоноармійська, 57/3, к.201. Видавництво “Науковий світ” 227-41-23,294-71-27