Методы лечения холедохолитиаза и папиллостеноза, выявленных при лапароскопической холецистэктомии

Солодинина, Елена Николаевна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Методы лечения холедохолитиаза и папиллостеноза, выявленных при лапароскопической холецистэктомии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Солодинина, Елена Николаевна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Методы лечения холедохолитиаза и папиллостеноза, выявленных при лапароскопической холецистэктомии

На правах рукописи

Солодиника Елена Николаевна

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА И ПАПИЛЛОСТЕНОЗА, ВЫЯВЛЕННЫХ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.00.27- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГУ Институт Хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Старков Юрий Геннадьевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич Доктор медицинских наук, профессор Петухов Виталий Анатольевич

Ведущая организация:

Научно исследовательский Институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д.001.019.01 при ГУ Институт хирургии имени А.В.Вишневского РАМН по адресу 115093, Москва, Б. Серпуховская ул., 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии имени А.В.Вишневского РАМН (113811, Москва, Б. Серпуховская ул., 27.)

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Шульгина Н.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Последние сто лет холецистэктомия заслуженно считается стандартом радикального лечения желчнокаменной болезни (Балалыкин А. С. 1996, Федоров И. В. 1998, Брискин Б.С. 2003, Петухов В.А. 2003). Наиболее частыми осложнениями желчнокаменной болезни являются холедохолитиаз, стенозы большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) и терминального отдела холедоха, которые имеют место у 10-23% оперированных пациентов (Duron J.J., Roux J.V, 1987, Шалимов А. А. 1993, Луцевич Э.В. 1999). Несмотря на совершенствование методов дооперационной диагностики, частота интраоперационного и даже послеоперационного выявления холедохолитиаза не снижается (Клименко Г.А. 2000, Майстренко Н.А.2000, Романов ГА 2000).

При интраоперационном выявлении доброкачественных поражений желчных протоков наиболее распространенной является двухэтапная хирургическая тактика. Вначале выполняется холецистэктомия с дренированием общего желчного протока, и, спустя несколько дней, эндоскопические транспапиллярные вмешательства - эндоскопическая папиллосфинктеротомия или эндоскопическая баллонная дилатация БСДК и литоэкстракция. Однако при послеоперационных ретроградных эндоскопических вмешательствах частота развития панкреатита составляет 1 - 13 % с летальностью 0,1-1 %, ретродуоденальной перфорации 0,5 - 1,2 %, а в случае неудачи эндоскопического вмешательства, необходима повторная операция (Rabenstein Т. et al 1998, Андреев А.Л. 1998, Майстренко НА, 2000, Шаповальянц С.Г. 2001, ).

БИБЛИОТЕКА I

связанных с эндоскопическими транспапиллярными вмешательствами (Кригер А.Г. 1998, Vecchio R. et al 2002.). При лапароскопических операциях, эпизодически выполняются вмешательства на желчевыводящих протоках: литоэкстракция через культю пузырного протока, лапароскопическая холедохолитотомия, есть отдельные сообщения о выполнении антеградной баллонной дилатации папиллы и низведении небольших камней в двенадцатиперстную кишку (Андреев А.Л. 1998, Lilly M.C. et al 2001, Ludwig К. et al 2003). Перспективным методом является антеградная папиллосфинктеротомия (Zucker K.A., Curet MJ. 1995, Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П. 2001, Тимошин А.Д. 2003). Авторы отмечают хороший эффект операции, значительное снижение числа таких осложнений, как панкреатит, возможность применения метода при парапапиллярных дивертикулах, когда ограничены возможности ретроградной папиллосфинктеротомии. Однако, число таких сообщений невелико, не разработаны показания к выполнению одномоментных вмешательств и оптимальная хирургическая тактика.

Таким образом, вопросы выбора хирургической тактики и метода вмешательства при интраоперационно выявленных холедохолитиазе и стенотических поражениях терминального отдела холедоха, основанные на комплексной оценке эффективности различных способов их коррекции во время лапароскопической холецистэктомии, представляются недостаточно изученными, однако весьма актуальными и имеют большое практическое значение.

Эти обстоятельства определили актуальность постановки цели и задач исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни путем разработки и внедрения новых методов коррекции доброкачественных поражений желчных путей, выявленных во время лапароскопической холецистэктомии, и оптимальной лечебной тактики.

Задачи исследования

1. Разработать и усовершенствовать методику и технику одноэтапных методов коррекции протоковых поражений: одномоментных и последовательных операций - антеградной папиллосфинктеротомии и баллонной дилатации терминального отдела холедоха с ретроградной литоэкстракцией, интраоперационной ретроградной папиллосфинктеротомии.

2. Изучить результаты новых методов коррекции протоковых поражений и провести сравнительный анализ клинической эффективности одноэтапной и традиционной двухэтапной тактики лечения.

3. На основании проведенных исследований выработать оптимальную хирургическую тактику при доброкачественных поражениях желчных протоков, выявленных во время лапароскопической холецистэктомии.

Научная новизна.

1. Впервые изучена и научно обоснована возможность одноэтапной коррекции протоковых поражений, выявленных при лапароскопической холецистэктомии, с использованием интраоперационых эндоскопических вмешательств на желчных протоках - одномоментных и последовательных операций.

2. Изучены непосредственные результаты и оценена эффективность лапароскопической антеградной папиллосфинктеротомии и баллонной дилатации терминального отдела холедоха с ретроградной литоэкстракцией, холедохоскопической литоэкстракции через пузырный проток, лапароскопической холедохолитотомии и интраоперационной ретроградной папиллосфинктеротомии.

3. Анализ результатов применения новых методик эндоскопических вмешательств на желчных протоках позволил разработать оптимальную хирургическую тактику при интраоперационном выявлении поражений желчевыводящих путей.

Практическая значимость.

1. Разработаны показания к применению различных методик эндоскопических вмешательств на желчевыводящих путях при лапароскопическойхолецистэктомии в зависимости от характера выявленных поражений.

2. Разработаны и изложены методические и технические принципы использования различных методик коррекции протоковых поражений, применяемых при одноэтапной хирургической тактике.

3. Одномоментные интраоперационные эндоскопические вмешательства позволили уменьшить число осложнений и сократить сроки лечения больных с калькулезным холециститом и сопутствующей протоковой патологией, а также повысить комфортность оказываемой хирургической помощи за счет исключения ретроградных эндоскопических вмешательств, проводимых без общего обезболивания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выбор оптимальной хирургической тактики при интраоперационно выявленных протоковых осложнениях желчнокаменной болезни должен определяться степенью операционно-анестезиологического риска и выраженностью изменений желчевьшодящих путей, определяющих длительность оперативного вмешательства.

2. Одноэтапные методы лечения позволяют снизить частоту осложнений, связанных с вмешательствами на желчных протоках, сократить послеоперационный период и повысить комфортность оказываемой хирургической помощи.

3. Способ коррекции протоковых осложнений желчнокаменной'болезни должен определяться характером выявленных изменений и, в первую очередь, наличием или отсутствием стенотических изменений терминального отдела холедоха или большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

4. При необходимости проведения папиллосфинктеротомии предпочтение должно отдаваться антеградной канюляции большого сосочка

двенадцатиперстной кишки, так как частота осложнений и, в первую очередь, панкреатита, при антеградной папиллосфинктеротомии значительно ниже, чем при ретроградной.

Внедрение в практику

Предложенный в работе алгоритм лечения интраоперационно выявленных протоковых осложнений желчнокаменной болезни внедрены и используются в практике отделения эндоскопической хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

Апробация диссертации

Материалы диссертации представлены на пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Пермь 2001 г, V Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии 2002г, 6-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии 2002г, международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» Москва 2003г. Апробация«. работы проведена на расширенном заседании профильной проблемной комиссии с участием сотрудников отделения эндоскопии и отдела абдоминальной хирургии Института Хирургии им. А.В. Вишневского РАМН 27 декабря 2003 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 5 в виде тезисов и 4- журнальных статей.

Структура и объем работы

Диссертация и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 169 источников, из них 106 отечественных и 63 зарубежных авторов. Работа изложена на 154 страницах, содержит 21 таблицу, 8 диаграмм, 3 схемы и иллюстрирована 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Общая характеристика больных

В основу работы положен анализ результатов лечения 89 больных за период с 1993 по 2003 год, у которых во время проведения лапароскопической холецистэктомии были выявлены холедохолитиаз, папиллостеноз, стриктура терминального отдела холедоха или сочетание холедохолитиаза со стенотическими поражениями дистального отдела холедоха и БСДК. Все пациенты были разделены на две группы. У пациентов первой группы (58 пациентов) была применена одноэтапная тактика лечения, заключающаяся в коррекции протоковых осложнений во время лапароскопической холецистэктомии. Во вторую группу (31 пациент) были включены пациенты, в лечении которых применялась традиционная двухэтапная хирургическая тактика, заключающаяся в отсроченной коррекции стенотических изменений холедоха и устранении холедохолитиаза (таб. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту.

Возраст Одноэтапная тактика п=58 Двухэтапная тактика п=31

Пол Всего Пол Всего

М Ж М Ж

До 30 0 1 1 (1,7%) 0 0 0

30-39 1 9 10 (17,2%) 0 3 3 (9,7%)

40-49 1 10 11(19,0%) 1 7 8 (25,8%)

50-59 5 6 11(19,0%) 3 4 7 (22,6%)

60-69 3 16 19 (32,8%) 2 6 8(25,8%)

70 и старше 0 6 6(10,3%) 0 5 5 (16,1%)

Итого 10 48 58 6 ' 25 31

(17,2%) (82,8%) (100%) (19,4%) (80,7%) (100%)

Средний?';. X и Л *

возраст 54Д£Н;7)тода* * ^ »,. \ * ;*" -55ч ^

Среди пациентов, вошедших в исследование, преобладали женщины 73 (82 %), мужчин было 16 (18 %). Возраст пациентов находился в пределах от 28 до 77 лет. По клиническому течению заболевания преобладала болевая приступообразная форма, которая наблюдалась у 71 (79,8%) пациента, у 18 (20,2%) пациентов отмечалась болевая торпидная форма. Помимо выявленных на операции' холедохолитиаза и стенотических поражений желчевыводящих протоков, у 25 (28,1%) пациентов наблюдались различные осложнения хронического калькулезного холецистита, такие как перихолецистит, водянка и эмпиема желчного пузыря, трое пациентов были оперированы по поводу острого холецистита. Значительная часть пациентов страдала различными сопутствующими заболеваниями, основное место в структуре которых занимали заболевания сердечно-сосудистой - системы. Всем пациентам проводилась оценка физического состояния по шкале Американской ассоциации анестезиологов (American Society of Anaesthesiologists - ASA). У пациентов с высокой степенью операционно-анестезиологического риска (ASA-HIJV) предпочтение отдавалось двухэтапной тактике лечения (таб. 2).

Таблица 2.

Оценка физического состояния пациентов до операции

Число больных

Одноэтапная тактика п=58 Двухэтапная-тактика п=31 Всего п=89

Абс. число % Абс. число % Абс. число %

ASA-I, ASA-II 53 91,4 18 58,1 71 79,8

ASA-ID, ASA-IV 5 8,6 13 41,9' 18 20,2

р<0.05

Методы исследования

Помимо общеклинического обследования, включающего сбор анамнеза, физикальное обследование, методы лабораторной диагностики и инструментальное обследование верхних отделов желудочно-кишечного

тракта и органов гепатобилиарной системы, применялись специальные инраоперационные методы обследования желчевыводящих протоков. Система интраоперационного обследования, проводившегося всем пациентам во время лапароскопической холецистэктомии, включала обязательное использование лапароскопического ультразвукового исследования, и при выявлении протоковой патологии - интраоперационной холангиографии или холедохоскопии. Наиболее частым из протоковых осложнений желчнокаменной болезни являлся холедохолитиаз, который был выявлен у 58 (65,2%) пациентов, и более чем у трети больных сочетался с папиллостенозом и стриктурой терминального отдела холедоха. Нарушения желчеоттока, вызванные только стенотическими поражениями терминального отдела холедоха и БСДК, были выявлены в 34,8% наблюдений (таб. 3).

Таблица 3.

Результаты интраоперационной диагностики

Изменения желчных протоков Число наблюдений

Абс. число %

Изолированный холедохолитиаз 36 40,4

Изолированные стенотические изменения терминального отдела холедоха и БСДК. 31 34,8

Сочетание холедохолитиаза со стенотическими измененими терминального отдела холедоха и БСДК 22 24,8

Всего 89 100

Изменения желчных протоков, диагностированные на операции, имели, в большинстве наблюдений, начальный этап развития и характеризовались слабо выраженными проявлениями. У 91 % пациентов общий желчный проток был не расширен или расширен незначительно (менее 12 мм). Среди конкрементов с наибольшей частотой - в 49,1% было выявлено небольшое (от 2 до 6) количество камней, а также единичные конкременты общего желчного протока - в 36,8% наблюдений. Диаметр конкрементов в 96% наблюдений составил менее 10 мм, а в 17,5% - использование

лапароскопического ультразвукового исследования позволило выявить микрохоледохолитиаз с диаметром конкрементов 3 мм и менее.

Методики интраоперационных вмешательств на желчных протоках

Литоэкстракция при холедохоскопии через культю пузырного протока. Вмешательство производили с помощью холедохоскопа CHF-10 и ангиоскопа XAF-3C10Y фирмы "Olympus". Перед проведением холедохоскопа. удаляли конкременты пузырного протока.- методом постепенного отжатая диссектором. Для облегчения проведения аппарата в холедох, пузырный проток дилатировали с помощью баллона или диссектора. Медленная подача раствора в желчные протоки предотвращала вклинение конкрементов в терминальном- отделе холедоха. Полнота обследования желчных путей обеспечивалась методично проводимым последовательным осмотром пузырного протока, проксимальных отделов общего желчного протока и долевых протоков, дистального отдела холедоха и БСДК. Литоэкстракцию осуществляли корзинкой Дормиа, проведенной через канал холедохоскопа или параллельно холангиоскопу.

Антеградная баллонная дилатация холедоходуоденального перехода с~ низведением конкрементов в двенадцатиперстную кишку. Вмешательство производили с помощью баллонов, применяемых при ретроградной баллонной дилатации БСДК QBD-8x3 (10 х 3), диаметром 8 или 10 мм и длиной 3 см, струны-проводника ТМ-480,- ТМ-480А и механического компрессора QBID (Wilson-Cook Medical Inc., США). Вначале через эпигастральный троакар в брюшную полость вводили струну-проводник и с помощью диссектора проводили через пузырный проток в холедох и далее в двенадцатиперстную кишку. По струне-проводнику низводили катетер с баллоном для дилатации и под рентген-контролем или под контролем зрения через дуоденоскоп устанавливали на уровне БСДК (рис.1 а, б). С помощью механического компрессора, баллон заполнялся 30-40% контрастным веществом. При этом на уровне БСДК появлялась «папиллярная талия» баллона, которая постепенно сглаживалась (рис. 2 а, б).

/ .

|М1Д

Рис1. Антеградное Рис. 2. Заполнение Рис. 3. Антеградная

проведение баллона и баллона контрастным баллонная дилатация

установка его в веществом Расправление талии

области БСДК. баллона

«йзг

•I.

Рис 4. Антеградное

проведение

папиллотома

Рис 5 Антеградная Рис. 6. Ретроградная папиллосфинктеро- литоэкстракция. томия.

Давление повышали медленно, под контролем манометра. Величина давления в баллоне зависела от эластичности и растяжимости тканей терминального отдела холедоха и БСДК и определялась для каждого больного индивидуально по скорости и выраженности дилатации холедоходуоденального перехода, контролируемого рентгеноскопически и дуоденоскопически (рис. 3 а, б). В наших наблюдениях необходимое давление составило от 1.5 до 2.5 атм. Степень дилатации холедоходуоденального перехода определялась размером конкрементов. Мы не стремились к обязательному полному расправлению "талии" баллона, так как это может привести к разрывам тканей в области холедоходуоденального перехода с последующим их рубцеванием и развитием стенозов БСДК и терминального отдела холедоха. На наш взгляд, достаточным является такое растяжение тканей, когда диаметр баллона в области "талии" на 3-4мм превышает диаметр наибольшего из конкрементов. После достижения необходимого диаметра "талии", давление в баллоне выдерживалось еще 3060 секунд - собственно этап дилатации. Литоэкстракцию осуществляли "вымыванием" конкрементов в просвет двенадцатиперстной кишки с помощью теплого 0,25% раствора новокаина через пузырный проток или ретроградно, корзинкой Дормиа, проведенной через дуоденоскоп.

Антеградная баллонная дилатация и холедохоскопическая литоэкстракция через культю "пузырного протока относятся к сфинктеросохраняющим методам лечения холедохолитиаза. Эти методы целесообразно применять у пациентов с изолированным холедохолитиазом, когда размер конкрементов не превышает диаметр пузырного протока при холедохоскопической литоэкстракции, или диаметр талии баллона при антеградной баллонной дилатации, т.е. не более 5-6мм. При- наличии стенотических поражений терминального отдела холедоха и БСДК, а также при невозможности выполнить холедохоскопическую литоэкстракцию или антеградную баллонную дилатацию выполняли папиллосфинктеротомию.

Антеградная папиллосфинктеротомия - с ретроградной литоэкстракцией. Вмешательство выполняли с помощью наборов инструментов для эндоскопической ретроградной папиллосфинкетротомии.

Для облегчения проведения папиллотома в холедох использовали холангиографический зажим Ольсена. После верификации диагноза через культю пузырного протока антеградно в холедох и далее, через БСДК, в двенадцатиперстную кишку проводили стандартный папиллотом Демпинга, и под контролем зрения через дуоденоскоп устанавливали в устье БСДК (рис. 4 а, б). Рассечение БСДК производили порционно, в 2-3-4 приема с постепенным углублением режущей части струны в направлении протока (рис. 5 а, б). Длина папиллотомного разреза определялась с одной стороны, размерами конкрементов, с другой, протяженностью интрамурального отдела холедоха, и обычно составляла со стороны просвета двенадцатиперстной кишки от 6 до 17 мм, в среднем - 10,8мм. После папиллосфинктеротомии производилась ретроградная литоэкстракция корзинкой Дормиа через дуоденоскоп (рис. 6 а, б).

Антеградная папиллосфинктеротомия требует скоординированной работы всей операционной бригады, каждый из участников которой выполняет строго определенные функции.

1. Хирург-эндоскопист, выполняющий дуоденоскопию и производящий собственно папиллосфинктеротомию;

2. Оперирующий хирург, контролирующий положение папиллотома лапароскопически и осуществляющий возвратно-поступательные и ротационные движения папиллотома;

3. Операционная сестра, управляющая натяжением струны папиллотома и при необходимости, производящая контрастирование желчного дерева через папиллотом;

4. Анестезиолог, контролирующий общее состояние пациента и положение интубационной трубки при выполнении эндоскопического вмешательства;

5. Рентген-техник, осуществляющий рентгеноскопию и рентгенографию.

Иптраоперационная ретроградная папиллосфинктеротомия и литоэкстракция. Вмешательство выполняли при наличии стриктуры терминального отдела холедоха и папиллостеноза, если АПСТ была безуспешна или невозможна вследствие наличия вклиненного конкремента терминального отдела холедоха и большого сосочка двенадцатиперстной

кишки. Также интраоперационную ретроградную папиллосфинктеротомию выполняли при изолированном холедохолитиазе, если строение пузырного протока не позволяло произвести транспузырную холедохоскопическую литоэкстракцию. После завершения лапароскопического этапа операции, не выводя больного из наркоза, производили дуоденоскогопо, поворачивали пациента на живот и выполняли эндоскопическую ретроградную папиллосфинктеротомию, техника которой принципиально ничем не отличалась от стандартных методик.

Послеоперационная эндоскопическая ретроградная

папиллосфинктеротомия. Вмешательство выполняли в среднем на 8,9+1,4 сутки (3-22сутки) после лапароскопической холецистэктомии и наружного дренирования холедоха по Холстеду. Первым этапом выполняли чресфистульную холангиографию с целью детальной оценки пассажа контраста по протокам, выявления сужения желчевыводящих, уточнения локализации конкремента. После этого производили дуоденоскопию, ретроградную канюляцию общего желчного протока и ретроградную папиллосфинктеротомию. Вмешательство выполняли в положении больного на левом боку и на животе по стандартной методике. При возникновении технических трудностей во время канюляции БСДК, с целью облегчения селективного проведения папиллотома холедох, производили повторное введение контраста через наружный дренаж общего желчного протока. Этот прием облегчает канюляцию, однако, введение контраста антеградно следует производить медленно и под рентгенологическим контролем, чтобы избежать вклинения конкрементов в терминальный отдел общего желчного протока и БСДК. После папиллосфинктеротомии выполняли ретроградную литоэкстракцию корзинкой Дормиа или баллонным экстрактором.

Всем пациентам, которым производилось вмешательство на большом сосочке двенадцатиперстной кишки с целью профилактики острого панкреатита до вмешательства (при двухэтапной тактике) или интраоперационно (при одноэтапной тактике) подкожно водили 1,0 мл 1% октреотида. Также в раннем послеоперационном периоде проводили инфузионную терапию, включающую введение кристаллоидных растворов,

глюкозо-новокаиновой смеси, цитостатиков, спазмолитиков и, при повышении амилазы сыворотки крови, ингибиторов протеаз и октреотида.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью лицензионной программы. «Statistica» с использованием следующих показателей: среднестатистического значения (М), стандартного отклонения среднего, ^критерия Стьюдента, гипотеза о равенстве средних (частот) в двух группах отвергалась при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования Одноэтапная тактика была применена в 58 наблюдениях (таб. 4).

Таблица 4.

Методы одноэтапного лечения

Методы лечения Количество больных п=58

Абс. число %

Антеградная пашшлосфинктеротомия 36 62,1

Холедохоскопическая литоэкстракция 9 15,5

Ретроградная папиллосфинктеротомия 7 12,1

Антеградная баллонная дилатация 4 6,9

Лапароскопическая холедохолитотомия 1 1,72

Лапаротомия, холедохолитотомия. 1 1,72

Выбор метода коррекции осуществляли в зависимости от характера выявленных изменений: при изолированном холедохолитиазе предпочтение отдавалось сфинктеросохраняющим методам лечения (холедохоскопической литоэкстракции и антеградной баллонной дилатации). Антеградная или ретроградная папиллосфинктеротомия выполнялись при наличии стенотических изменений терминального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка, а также в случае изолированного холедохолитиаза, когда применение сфинктеросохраняющих методов было невозможно. Холедохолитотомия (лапароскопическим и традиционным доступом) была выполнена в 2 случаях, когда другие методы санации холедоха были невыполнимы.

Попытки холедохоскопической литоэкстракции через культю пузырного протока предприняты у 17 пациентов и оказались успешными у 9 (52,9%). Причиной неудачи холедохоскопической литоэкстракции у 8 пациентов явилась невозможность проведения холедохоскопа в холедох вследствие анатомических особенностей пузырного протока или облитерации его просвета. В 88,2% наблюдений холедохоскопическая литоэкстракция явилась окончательным вмешательством, а в 2 наблюдениях были удалены не все конкременты, что потребовало выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии и литоэкстракции в послеоперационном периоде.

Антеградная баллонная дилатация успешно выполнена в 4 наблюдениях и не потребовала дополнительных вмешательств. Осложнений холедохоскопической литоэкстракции и антеградной баллонной дилатации с литоэкстракцией не было.

Попытки антеградной папиллосфинктеротомии и ретроградной литоэкстракции предприняты у 41 пациента и оказались успешны у 36 (87,1%). У 5 пациентов выполнить АПСТ не удалось (таб. 5).

Таблица 5

Причины неуспешных попыток АПСТ

Причины Попытка АПСТ п=41

Абс. число %

Длинный, извитой пузырный проток. 1 2,4

Вклиненный конкремент ТОХ 1 2,4

Изгиб холедоха перед стриктурой 2 4,9

Папиллотом не устанавливается в позиции, удобной для папиллосфинктеротомии 1 2,4

Итого 5 12,9

Антеградная папиллосфинктеротомия с ретроградной литоэкстракцией в 95,1% наблюдений явилась окончательным вмешательством. В 2 наблюдениях санация холедоха оказалась неполной, что потребовало послеоперационной литоэкстракции без дополнительной

папиллосфинктеротомии. Осложнения антеградной папиллосфинктеротомии

отмечались у 2 пациентов. В одном наблюдении развился реактивный панкреатит, излеченный консервативно. В другом наблюдении не полностью удаленные на операции конкременты холедоха стали причиной послеоперационного холангита, разрешившегося после ретроградной литоэкстракции. Транзиторная амилаземия отмечалась в одном наблюдении.

Интраоперационная ретроградная папиллосфинктеротомия была выполнена 7 пациентам и во всех наблюдениях оказалась окончательным вмешательством. Осложнения ретроградной интраоперационной папиллосфинктеротомии в виде острого панкреатита развились у 2 пациентов, из них в одном наблюдении с краевым панкреонекрозом. Данные осложнения были излечены консервативно. Транзиторная амилаземия отмечалась в одном наблюдении.

Отмечена зависимость между способом канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки и частотой возникновения осложнений папиллосфинктеротомии. (таб. 6).

Таблица 6

Осложнения при антеградной и ретроградной папиллосфинктеротомии.

Осложнения- АПСТ п=36 РПСТп=33

Абс. число % Абс. число %

Амилаземия 1 2,8 4 12,1

Реактивный панкреатит 1 2,8 5 15,2

Холанпгг 1 2,8 - -

Кровотечение - - 1 3,0

Всего 3 8,3 10 30,3

р<0,05

При сравнении осложнений антеградной и ретроградной папиллосфинктеротомии (интра- и послеоперационные) выявлено, что риск развития осложнений и в первую очередь, реактивного панкреатита при ретроградной канюляции БСДК почти в 4 раз выше, чем при антеградной.

Двухэтапная тактика была применена в лечении 31 пациента. Основным методом послеоперационного вмешательства на желчных

протоках являлась эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия, которая была выполнена 26 пациентам. У одного пациента ЭПСТ и санация общего желчного протока проводились в два этапа: на 9 и 14 сутки после лапароскопической холецистэктомии. У 3 пациентов эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия осложнилась развитием панкреатита, отечной формы. Явления панкреатита были купированы консервативно. Транзиторная амилаземия без явлений панкреатита отмечалась в 3 наблюдениях. У одной пациентки возникло кровотечение из пашшлотомной раны, которое было остановлено электрокоагуляцией во время вмешательства. В одном наблюдении имелся не диагностированный папиллостеноз, и удаление наружного дренажа холедоха, без вмешательства на БСДК, привело к поступлению желчи из культи пузырного протока с развитием желчного перитонита на 15 сутки после лапароскопической холецистэктомии, выполнена эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия, лапаротомия, санация брюшной полости.

В 4 наблюдениях у пациентов с мелкими конкрементами общего желчного протока (менее 5 мм) и при отсутствии нарушений желчеоттока конкременты были удалены без папиллосфинктеротомии (у 3 пациентов методом «вымывания» антеградно через пузырный проток и у одного -ретроградная литоэкстракция корзинкой Дормиа). Осложнений вмешательств не было.

Мы провели сравнительный анализ одноэтапной и двухэтапной тактики. Длительность оперативного вмешательства при одноэтапной тактике на 26 минут выше, чем при двухэтапной, а выполнение интраоперационных вмешательств на желчных протоках занимает всего на 22 минуты больше, чем просто наружное дренирование холедоха (таб.7)

Таблица 7

Длительность операции и вмешательства на желчных протоках

Одноэтапная тактика Двухэтапная тактика

Длительность операции 2ч 36 мин (+9,6 мин) 2ч 10 мин (+8,5 мин)

Длительность вмешательства на желчных протоках 51 мин (+4,6 мин) 29 мин (+2,8 мин)

Осложнения при одноэтапной и двухэтапной хирургической тактике были разделены на две группы: общие, патогенетически не связанные с коррекцией протоковых поражений и осложнения, обусловленные непосредственно вмешательствами на желчных протоках (таб.8).

Таблица 8.

Общие осложнения

Осложнения Одноэтапная тактика п=58 Двухэтапная тактика п=31

Абс. число % Абс. число %

Ухудшение коронарного кровоснабжения, мерцательная аритмия 1 1,72. 2 6,45

Гипертонический криз 1 1,72 - -

Тромбофлебит вен нижних конечностей 2. 3,45 - -

Всего 4 6,9 2 6,45

Несмотря на то, что у пациентов с высокой степенью операционно-анестезиологического риска (ASA-Ш, ASA-ГV) применялась двухэтапная тактика лечения, частота общих осложнений при использовании одноэтапной и двухэтапной тактики существенно не различалась (6,9% и 6,5%).

Вторая группа осложнений это осложнения связанные с вмешательствами на желчевыводящих протоках (таб. 9).

Таблица 9.

Осложнения, связанные с вмешательствами на желчных протоках

г Г Осложнения,,. Одноэтапная тактика п=58 Двухэтапная тактика п=31

Абс. число % Абс. число %

Острый панкреатит 3 5,2 3 9,7

Холангит 1 1,7 - -

Желчный перитонит - - 1 3,2

Кровотечение - - 1 3,2

Всего 4 6,9 5 16,1

При использовании двухэтапной тактики преобладали осложнения, связанные непосредственно с вмешательством на протоках, а при использовании одноэтапной - осложнения, обусловленные длительностью наркоза и операции в условиях напряженного пневмоперитонеума.

Средняя продолжительность послеоперационного периода стационарного лечения при использовании двухэтапной тактики составила в среднем 17,5 (+1,6) суток, а при использовании одноэтапной 10,2 (+0,9) суток. У большинства пациентов, в лечении которых применена одноэтапная тактика, продолжительность послеоперационного периода составила 7 суток и менее, а при использовании двухэтапной тактики 8-21 сутки (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Длительность послеоперационного периода

Отдаленные результаты лечения изучены у 39 пациентов с одноэтапной тактикой лечения и у 21 пациента с двухэтапной тактикой в сроки от 6 мес. до 8 лет. Хорошие отдаленные результаты отмечены у 36 (92%) пациентов первой группы и 19 (91%) пациентов второй группы: они не предъявляли жалоб, связанных с перенесенной операцией и основным заболеванием, не соблюдали диету и считали себя практически здоровыми. Удовлетворительные результаты отмечались соответственно у 2 пациентов первой группы и у 1 пациента второй, у которых при общем хорошем самочувствии после нарушения диеты периодически возникали боли в эпигастрии. Статистически достоверных различий отдаленных результатов лечения с использованием одноэтапной и двухэтапной тактики не выявлено.

На основании сравнительного анализа результатов и эффективности применения одноэтапной и двухэтапной тактики предложен алгоритм выбора хирургической тактики. Основным критерием выбора является соотношение между соматическим статусом пациента и предполагаемой длительностью оперативного вмешательства и наркоза (схема 1).

Основным критерием выбора оптимального метода вмешательства на желчевыводящих протоках является наличие или отсутствие стенотических поражений терминального отдела холедоха и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (схема 2).

Схема 2. Выбор метода интраоперационной коррекции протоковых осложнений желчнокаменной болезни.

Разработанный алгоритм применения разных методов коррекции протоковой патологии позволяет хирургу во время лапароскопической холецистэктомии' избрать верную тактику и метод лечения интраоперационно выявленных протоковых осложнений желчнокаменной болезни.

Выводы

1. Выбор оптимальной хирургической тактики при интраоперационно выявлетшх протоковых осложнениях желчнокаменной болезни должен определяться степенью операционно-анестезиологического риска и выраженностью изменений желчевыводящих путей, определяющих длительность оперативного вмешательства.

2. Двухэтапная хирургическая тактика, предусматривающая разделение во времени лапароскопической холецистэктомии и- коррекции протоковых поражений, позволяет снизить риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем у пациентов - с высокой степенью операционно-анестезиологического риска за счет сокращения длительности операции в условиях напряженного пневмоперитонеума.

3. При одноэтапной тактике выбор способа коррекции протоковых осложнений желчнокаменной болезни должен определяться характером выявленных изменений и, в первую очередь, наличием или отсутствием стенотических поражений терминального отдела холедоха и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

4. Сфинктеросохраняющие методы (холедохоскопическая литоэкстракция и баллонная дилатация холедоходуоденального перехода с литоэкстракцией) имеют наименьшее число осложнений, дают возможность осуществить санацию холедоха при сохранении функции сфинктера Одди и, поэтому, являются приоритетными в лечении изолированного холедохолитиаза.

5. При необходимости папиллосфинктеротомии предпочтение должно отдаваться антеградной канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки, так как частота осложнений, особенно панкреатита, при антеградной папиллосфинктеротомии ниже, чем при ретроградной.

6. Разработанные и усовершенствованные методы одноэтапной коррекции протоковых осложнений желчнокаменной болезни позволяют снизить частоту осложнений, связанных с вмешательствами на желчных протоках, сократить послеоперационный период и повысить, комфортность оказываемой хирургической помощи.

Практические рекомендации

1.При интраоперационном выявлении протоковых осложнений желчнокаменной болезни у соматически сохранных пациентов.следует стремиться к одноэтапной коррекции выявленных изменений.

2. У пациентов с выраженными, сопутствующими заболеваниями - или изменениями деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, выявляемых на операции, следует произвести наружное дренирование общего желчного протока коррекцию выявленных протоковых изменений решать в послеоперационном периоде. Двухэтапной тактики следует придерживаться также при множественном холедохолитиазе или при сомнительных данных интраоперационной диагностики, не позволяющих исключить протоковые осложнения желчнокаменной болезни.

3. При изолированном-холедохолитиазе и мелких конкрементах следует стремиться к сохранению функции сфинктера- Одди, и производить холедохоскопическую литоэкстракцию или антеградную баллонную дилатацию холедоходуоденального перехода с низведением конкрементов в двенадцатиперстную кишку.

4. При наличии' стенотических поражений холедоха, а также при невозможности литоэкстракции с использованием сфинктеросохраняющих методик (конкременты размером 6 - 10 мм), необходимо производить папиллос финктеротомию.

5. При выборе- способа папиллосфинктеротомии следует отдать предпочтение антеградной папиллосфинктеротомии, так как антеградная канюляция г сосочка предотвращает контрастирование • главного протока поджелудочной железы и снижает риск механической травматизации его устья при папиллотомии.

6. Интраоперационная ретроградная папиллосфинктеротомия, вследствие большего числа осложнений, является операцией резерва и ее выполнение показано при неудаче или невозможности применения других методов интраоперационной коррекции протоковых поражений.

8. Всем пациентам, которым производилось вмешательство на большом сосочке двенадцатиперстной кишки необходимо проводить профилактику реактивного панкреатита, включающую интраоперационное введение октреотида и инфузионную терапию в раннем послеоперационном периоде с использованием глюкозо-новокаиновой смеси, цитостатиков, спазмолитиков, ингибиторов протеаз и октреотида.

Список работ, публикованных по теме диссертации

1. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Гришин Н.А., Шишин К.В., Ризаев К.С., Григорян Р.С., Иванова В.Э., Солодинина Е.Н., Самойлова О.О., Юсупова Х.И. Роль интраоперационной диагностики при лапароскопическом лечении. желчнокаменной болезни. // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - N 1. - С. 16-20.

2. Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Шишин К.В., Григорян Р.С. Антеградная папиллосфинктеротомия в устранении холедохолитиаза и поражений желчных путей, выявленных при ЛХЭ. // Мат. пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. -Анналы хирургической гепатологии. - 2001г. - С.52-53.

3. Григорян Р.С, Старков Ю.Г., Шишин К.В., Солодинина. Е.Н. Роль дивертикулов папиллярной области двенадцатиперстной кишки в развитии- заболеваний, патогенетически связанных с желчной и панкреатической гипертензией. // Мат. 5-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 2001.-С. 226-228.

4. Григорян Р.С., Старков Ю.Г., Кармазановский Г.Г, Гузеева Е.Б., Скуба Н.Д., Солодинина Е.Н., Самойлова 0.0. // Роль современных методов диагностики при выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных с дивертикулами папиллярной области двенадцатиперстной кишки. // Медицинская визуализация. - 2001. - N 2. - С.48 - 53.

5. Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Шишин К.В., Григорян Р.С. Интраоперационная антеградная папиллосфинктеротомия в устранении холедохолитиаза и поражений желчных путей, выявленных при лапароскопической холецистэктомии. Первые результаты. // Мат. V Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. -Эндоскопическая хирургия. - 2002. - N 3. - С.71.

6. Солодинина Е.Н., Старков Ю.Г., Шишин К.В. Лапароскопическая антеградная папиллосфинктеротомия при доброкачественных поражениях желчных путей, осложняющих течение желчнокаменной болезни. // Мат 6-го Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 2002. - С.357-359.

7. Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Шишин К.В., Домарев Л.В. Антеградная папиллосфинктеротомия при поражениях желчных путей выявленных во время лапароскопической холецистэктомии. Первые результаты. // Материалы Международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии», - Москва, 2003. - С.29.

8. Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Шишин К.В., Домарев Л.В. Интраоперационная холангиография при лапароскопической холецистэктомии. Семиотика доброкачественных поражений желчных протоков. // Медицинская визуализация - 2002г. -N.4. - С. 8-13.

9. Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Шишин К.В., Домарев Л.В., Кобесова Т.А. Антеградная папиллосфинктеротомия при поражениях желчных путей выявленных при лапароскопической холецистэктомии. Первые результаты. // Хирургия - 2003г. - N 9. - С. 14-17.

Принято к исполнению 04/02/2004 Исполнено 06/02/2004

Заказ № 36 Тираж: 100 экз.

0 0 0 «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)318-40-68 www.autoreferat.ru

»-375$

Оглавление диссертации Солодинина, Елена Николаевна :: 2004 :: Москва

Введение.

Глава I. Лечебная тактика при доброкачественных поражениях желчевыводящих путей, выявленных во время лапароскопической холецистэктомии. (Обзор литературы).

Глава II. Клинический материал и методы обследования.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы дооперационного обследования.

2.3. Специальные интраоперационные методы диагностики.

2.3.1. Лапароскопическое УЗИ.

2.3.2. Интраоперационная холангиография.

2.3.3. Интраоперационная холангиоскопия.

2.4. Протоковые осложнения желчнокаменной болезни, выявленные интраоперационно.

Глава III. Лечебные вмешательства при интраоперационно выявленных поражениях желчевыводящих путей.

3.1. Методы интраоперационной коррекции.

3.1.1. Методика и техника литоэкстракции через культю пузырного протока при холедохоскопии.

3.1.2. Методика и техника антеградной баллонной дилатации холедоходуоденаьлного перехода с низведением конкрементов в двенадцатиперстную кишку.

3.1.3. Методика и техника лапароскопической антеградной папиллосфинктеротомии с ретроградной литоэкстракцией.

3.1.4. Интраоперационная ретроградная ЭПСТ и литоэкстракция во время ЛХЭ.

3.2. Методы послеоперационной коррекции.

Глава IV. Результаты лечения интраоперационно выявленных поражений желчных протоков.

4.1. Результаты лечения с использованием одноэтапной тактики.

4.2. Результаты лечения с использованием двухэтапной тактики.

4.3.Сравнительный анализ одноэтапной и двухэтапной хирургической тактики.

4.4. Выбор лечебной тактики при интраоперационно выявленных протоковых осложнениях ЖКБ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Солодинина, Елена Николаевна, автореферат

Актуальность.

Последние сто лет холецистэктомия заслуженно считается стандартом радикального лечения желчнокаменной болезни (Балалыкин A.C. 1996, Брискин Б.С. 2003, Петухов В.А. 2003, Федоров И. В. 1998). Наиболее частыми осложнениями желчнокаменной болезни являются холедохолитиаз, стенозы большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) и терминального отдела холедоха, которые имеют место у 10-23% оперированных пациентов (Луцевич Э.В. 1999, Шалимов A.A. 1993, Duron J.J., Roux J.V. 1987). Несмотря на совершенствование методов дооперационной диагностики - ультрасонографии и ЭРХПГ, а также появление нового метода оценки состояния желчевыводящих путей - магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, частота интраоперационного и даже послеоперационного выявления холедохолитиаза, не снижается (Клименко Г.А. 2000, Майстренко Н.А.2000, Романов Г .А. 2000).

В отношении осложнений желчнокаменной болезни, выявленных интраоперационно, особенно при лапароскопических операциях, четкая тактика пока не разработана (Гальперин Э. И., Дедерер Ю. М. 1990, Пиковский Д.Л. 1990, Нечай А.И., и соавт. 1999г., Shively E.H. et al 1990).

При интраоперационном выявлении доброкачественных поражений желчных протоков наиболее распространенной является двухэтапная хирургическая тактика. Вначале выполняется холецистэктомия с дренированием общего желчного протока, и, спустя несколько дней, ЭПСТ, эндоскопическая баллонная дилатация БСДК и литоэкстракция. Большим недостатком такой тактики является высокая частота осложнений ретроградных эндоскопических вмешательства на протоках, выполняемых в послеоперационном периоде. Частота развития панкреатита составляет 1 - 13 % с летальностью 0,1-1 %, ретродуоденальной перфорации 0,5 - 1,2 %, а в случае неудачи эндоскопического вмешательства, необходима повторная операция (Андреев А.Л. 1998, Шаповальянц С.Г. 2001, Rabenstein T. et al 1998).

Развитие новых технологий малоинвазивной хирургии позволило осуществлять одноэтапное лечение больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом и стенотическими поражениями желчных протоков (Егиев В.Н. 1997, Кригер А.Г. 2000., Прудков М.И. 2001, 2003, Adib R. et al 2003, Ludwig К. et al 2003, Swanstrom L.L. et al 1996). Одноэтапная тактика имеет ряд преимуществ, обусловленных уменьшением сроков госпитализации и снижением числа осложнений, связанных с эндоскопическими транспапиллярными вмешательствами (Андреев А. Л. 1999, Кригер А.Г. 1998, Lilly М.С. et al 2001, Vecchio R. et al 2002.). При лапароскопических операциях, эпизодически выполняются некоторые вмешательства на желчевыводягцих протоках: литоэкстракция через культю пузырного протока, лапароскопическая холедохолитотомия, есть отдельные сообщения о выполнении антеградной баллонной дилатации папиллы и низведении небольших камней в двенадцатиперстную кишку (Андреев А.Л. 1998, Lilly М.С. et al 2001, Ludwig К. et al 2003). Однако, число таких сообщений невелико, не разработаны показания к выполнению одномоментных вмешательств и оптимальная хирургическая тактика. Перспективным методом интраоперационной коррекции стенотических изменений терминального отдела холедоха и холедохолитиаза является антеградная папиллосфинктеротомия (Zucker К.A., Curet M.J. 1995, Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П. 2001, Тимошин А.Д. 2003). Авторы отмечают хороший эффект операции, значительное снижение числа таких осложнений, как панкреатит, возможность применения этого метода при парапапиллярных дивертикулах, когда ограничены возможности ретроградной папиллосфинктеротомии. До настоящего времени антеградная папиллосфинктеротомия не нашла широкого клинического применения. Это обусловлено отсутствием четко разработанной методики операции, необходимостью специального технического оснащения для ее выполнения, наличия специалистов владеющих одновременно навыками лапароскопических и эндоскопических транспапиллярных вмешательств (Андреев А.Л. 1997, Кригер А.Г. 1998, Майстренко H.A. 2000, Стрекаловский В.П. 1999).

Одноэтапная хирургическая тактика, предусматривающая восстановление желчеотгока и литоэкстракцию при лапароскопической холецистэктомии в настоящее время представляется наиболее перспективной. Однако недостаточно разработаны вопросы выбора хирургической тактики и метода вмешательства в зависимости от выявленных изменений, нет комплексной оценки эффективности различных методик коррекции доброкачественных поражений во время лапароскопической холецистэктомии.

Исходя из этого, целью данной работы является улучшение результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни путем разработки и внедрения новых методов коррекции доброкачественных поражений желчных путей, выявленных во время лапароскопической холецистэктомии, и оптимальной лечебной тактики.

Для достижения этой цели необходимо решить следующие задачи:

Научная новизна.

1. Впервые изучена и научно обоснована возможность одноэтапной коррекции протоковых поражений, выявленных при ЛХЭ, с использованием интраоперационых эндоскопических вмешательств на желчных протоках — одномоментных и последовательных операций.

Практическая значимость.

1. Разработаны показания к применению различных методик эндоскопических вмешательств на желчевыводящих путях при ЛХЭ в зависимости от характера выявленных поражений.

3. Одномоментные интраоперационные эндоскопические вмешательства позволили уменьшить число осложнений и сократить сроки лечения больных с желчнокаменной болезнью, осложненной протоковой патологией, а также повысить комфортность оказываемой хирургической помощи за счет исключения ретроградных эндоскопических вмешательств, проводимых без общего обезболивания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выбор оптимальной хирургической тактики при интраоперационно выявленных протоковых осложнениях желчнокаменной болезни должен определяться степенью операционно-анестезиологического риска и выраженностью изменений желчевыводящих путей, определяющих длительность оперативного вмешательства.

3. Способ коррекции протоковых осложнений желчнокаменной болезни должен определяться характером выявленных изменений и, в первую очередь, наличием или отсутствием стенотических изменений терминального отдела холедоха или большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

4. При необходимости проведения папиллосфинктеротомии предпочтение должно отдаваться антеградной канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки, так как частота осложнений и, в первую очередь, панкреатита, при антеградной папиллосфинктеротомии значительно ниже, чем при ретроградной.

Внедрение в практику

Апробация диссертации

Апробация работы проведена на рсширенном заседании профильной проблемной комиссии с участием сотрудников отделения эндоскопии и отдела абдоминальной хирургии Института Хирургии им. А.В.Вишневского РАМН 27 декабря 2003 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 5 в виде тезисов и 4 - журнальных статей.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 169 источников, из них 106 отечественных и 63 зарубежных авторов. Работа изложена на 154 страницах, содержит 21 таблицу, 8 диаграмм, 3 схемы и иллюстрирована 20 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Методы лечения холедохолитиаза и папиллостеноза, выявленных при лапароскопической холецистэктомии"

Выводы

1. Выбор оптимальной хирургической тактики при интраоперационно выявленных протоковых осложнениях желчнокаменной болезни должен определяться степенью операционно-анестезиологического риска и выраженностью диагностированных изменений желчевыводящих путей, определяющих длительность оперативного вмешательства.

2. Двухэтапная хирургическая тактика, предусматривающая разделение во времени лапароскопической холецистэктомии и коррекции протоковых поражений, позволяет снизить риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем у пациентов с высокой степеною операционно-анестезиологического риска за счет сокращения длительности оперативного вмешательства в условиях напряженного пневмоперитонеума.

3. При одноэтапной хирургической тактике выбор способа коррекции протоковых осложнений желчнокаменной болезни должен определяться характером выявленных изменений и, в первую очередь, наличием или отсутствием стенотических поражений терминального отдела холедоха и БСДК.

4. Сфинктеросохраняющие методы лечения - холедохоскопическая литоэкстракция и баллонная дилатация холедоходуоденального перехода с литоэкстракцией имеют наименьшее число осложнений,, дают возможность осуществить санацию общего желчного протока при сохранении нормальной замыкательной функции сфинктера Одди и, поэтому, являются приоритетными в лечении изолированного холедохолитиаза.

5. При необходимости проведения папиллосфинктеротомии предпочтение должно отдаваться антеградной канюляции БСДК, так как частота осложнений и, в первую очередь, панкреатита, при антеградной папиллосфинктеротомии значительно ниже, чем при ретроградной.

6. Разработанные и усовершенствованные методы одноэтапной коррекции протоковых осложнений желчнокаменной болезни позволяют снизить частоту осложнений, связанных с вмешательствами на желчных протоках, сократить послеоперационный период и повысить комфортность оказываемой хирургической помощи.

Практические рекомендации

1. При интраоперационном выявлении протоковых осложнений желчнокаменной болезни у соматически сохранных пациентов следует стремиться к одноэтапной коррекции выявленных изменений.

2. У пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями или изменениями деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, выявляемых на операции, следует произвести наружное дренирование общего желчного протока и вопрос о коррекции выявленных протоковых изменений решать в послеоперационном периоде. Двухэтапной тактики следует придерживаться также при множественном холедохолитиазе или при сомнительных данных интраоперационной диагностики, не позволяющих исключить протоковые осложнения ЖКБ.

3. При изолированном холедохолитиазе и мелких конкрементах следует стремиться к сохранению функции сфинктера Одди, и производить холедохоскопическую литоэкстракцию или антеградную баллонную дилатацию холедоходуоденального перехода с низведением конкрементов в двенадцатиперстную кишку.

4. При наличии стенотических поражений холедоха, а также при невозможности литоэкстракции с использованием сфинктеросохраняющих методик (конкременты 6 - 10 мм), необходимо производить папиллосфинктеротомию.

5. При выборе способа папиллосфинктеротомии следует отдать предпочтение антеградной папиллосфинктеротомии, так как антеградная канюляция сосочка предотвращает нежелательное контрастирование главного протока поджелудочной железы и снижает риск механической травматизации его устья при папиллотомии.

7. Лапароскопическая холедохолитотомия показана лишь при дооперационно выявленном холедохолитиазе с выраженной дилатацией холедоха, когда эндоскопическое удаление конкрементов неудачно или невыполнимо (перипапиллярные дивертикулы и короткий интрамуральный отдел холедоха, не позволяющие выполнить достаточную папиллосфинктеротомию, крупные конкременты при узком терминальном отделе холедоха и невозможности литотрипсии, резекция желудка по Бильрот II).

8. Всем пациентам, которым производилось вмешательство на большом дуоденальном сосочке (антеградная баллонная дилатация, антеградная или ретроградная папиллосфинктеротомия), необходимо проводить профилактику реактивного панкреатита, включающую интраоперационное введение окгреотида и инфузионную терапию в раннем послеоперационном периоде с использованием глюкозо-новокаиновой смеси, цитостатиков, спазмолитиков, ингибиторов протеаз и окгреотида.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Солодинина, Елена Николаевна

1. Андреев A.JL, Прядко A.C., Грах С.И. Лапароскопическая хирургия холедохолитиаза. Сравнительная оценка одноэтапной и двухэтапной тактики лечения. // Эндоскопическая хирургия. 1998. - N2. - С.51.

2. Андреев А.Л., Учваткин В.Г., Седлецкий В.В., Прядко A.C., Грах С.И. Лечение холедохолитиаза. Лапароскопические вмешательства на общем желчном протоке и способы их завершения. // Эндоскопическая хирургия. 1999. - №5. - С.22-26.

3. Балалыкин A.C. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. // М.: ИМА-пресс, 1996.-27с.

4. Бахаев К. А., Гаврилов В.В. Профилактика осложнений лапароскопической холецистэктомии. // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - Tl. - С.29.

5. Бебуришвили А.Г. Желчная гипертензия и острый холецистит. // 50 лекций по хирургии под редакцией акад. Савельева B.C. М.: Медиа Медика. - 2003. - С.206-216.

6. Белый В.Я., Юлдашев Х.Ю., Рубцов Н.Л., Чернев В.Н., Насташенко И.Л., Бурка В. А. Эндоскопическое лечение осложненных форм желчнокаменной болезни. // Эндоскопическая хирургия. 1997. - N 1. — С.46.

7. Благовидов Д.Ф., Данилов М.В., Цвиркун В.В. Значение современных методов интраоперационной диагностики для выбора хирургической тактики операций на желчных протоках. // В кн.: Хирургия желчных путей. -М.- 1977. -С.5-7.

8. Борисов А.Е., Земляной В.П., Мосягин В.Б., Левин Л.А., Кащенко В.А. Возможности эндовидеохирургии в лечении желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом. // Анналы хирургической гепатологии. -1996.-Т1.-С.29

9. Брискин Б.С., Эктов П.В., КарцевА.Г., Иванов А.Э., Клименко Ю.Ф. Ретродуоденальные перфорации при эндоскопическом рассечении большого сосочка двенадцатиперстной кишки. // Эндоскопическая хирургия 2003. - N 1 - С.30-34.

10. Быченко В.Г., Машинский A.A., Белышева Е.С., Харнас С.С., Шехтер А.И., Лотов А.Н. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография при заболеваниях печени, желчных путей и поджелудочной железы. // Медицинская визуализация. 2002. - N 4. - С. 14-19.

11. Виноградов В.В. Заболевания фатерова соска. // М. 1962. -46с.

12. Виноградов В.В. и соавт. Рентгеноманометрическое исследование желчных путей. // Л. 1966. -163с.

13. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И. Лапароскопическая холецистэкгомия -детали техники операции. // Анналы НЦХ РАМН. 1997. - С.6-13.

14. Галлингер Ю.И., Мовчун A.A., Карпенникова В.И. Осложнения лапароскопической холецистэктомии и пути предупреждения. // Анналы хирургической гепатологии 1999. Т4. - N 2. - С.213.

15. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. // М.: НИХ РАМН, 1992.-66с.

16. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., Мовчун A.A. и др. Лапароскопическая холецистэктомия. // Хирургия. 1991. - N 6. - С. 130-131.

17. Гальперин Э. И., Волкова Н. В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. // М.: Медицина. 1988. -265с.

18. Гальперин Э. И., Дедерер Ю. М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. // М.: Медицина, 1990. -336с.

19. Гостищев В.Е., Меграбян P.A., Мисник В.И. Профилактика осложнений при эндоскопических вмешательствах на большом дуоденальном соске. // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - T.l. - С.82.

20. Грубник В.В., Ильяшенко В.В., Пушпендра Шарма, Четвериков С.Г., Демидов В.М. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - Т.1. - С.40-41

21. Дадаев P.C., Балалыкин A.C., Крапивин Б.В., Передков П.А., Слесаренко A.C., Баранов Д.В., Атмурзаев М.М., Муцуров Х.С. Видеоэндоскопические операции у больных холедохолитиазом. // Эндоскопическая хирургия. 1997. - N 1. - С.57.

22. Даценко Б.М., Ибишов Ш.Ф., Дегтярев А.О., Аль-Мутавакель А.К. Хирургическое лечение острого холецистита у больных группы повышенного риска. // Хирургия. 1991. - N 7. - С.98-103

23. Дедерер Ю. М., Устинов Г. Г., Шеран А. В. Альтернативные подходы к лечению желчнокаменной болезни. // Хирургия. 1990. - N 10. - С. 147153.

24. Егиев В.Н. Рудакова М.Н., Валетов А.И., Семенов М.В. Лапароскопическая холедохолитотомия при синдроме Мириззи и холедохолитиазе. // Эндоскопическая хирургия. 1997. -N 2. - С.36-37.

25. Емельянов С.И., Матвеев H.JI. Эндоскопическая абдоминальная хирургия современные возможности и перспективы // 50 лекций по хирургии под редакцией акад. Савельева B.C. - М.: Медиа Медика. - 2003. - С.305-310.

26. Зайцев В.Т., Тищенко A.M., Малоштан A.B., Иванников C.B., Сариан И.В. Осложнения лапароскопической холецистэктомии. // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - Т.1. - С.46

27. Земсков B.C., Шор-Чудновский М.Е. Некоторые вопросы хирургии внепеченочных желчных протоков. // Вестн. Хир. 1988. - N 8. - С.36-41.

28. Клименко Г.А. Холедохолитиаз. Диагностика и оперативное лечение. // М.: Медицина. 2000г. -28с.

29. Клименко Г.А. и соавт. Отдаленные результаты лапароскопической холецистэктомии. // 4 международный конгресс по эндоскопической хирургии. М., 2000. - С. 115-116.

30. Козлов В.А., Эйдлин З.И. Чресфистульная послеоперационная эндоскопическая коррекция патологии гепатикохоледоха. // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - Т. 1. - С. 95-96

31. Козлов К.К., Папулов В.Г., Филиппов С.И., Остроухов Н.Ф., Колокольцев В.Б. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни и стенозирующего папиллита. // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - Т.1. - С.93-94

32. Комаров Ф.И., Коровкин Б.Ф., Меньшиков В.В. Биохимические иследования в клинике. // Элиста: АПП «Джангар». -1999. -24с.

33. Краковский А.И. О некоторых вопросах билиарной хирургии. // Вестн. Хир.-1990.-N3.-C.57-58.

34. Красильников Д.М., Бакиров P.C., Курбангалеев А.И., Шакиров М.Д., Юголов Ю.Л., Галимаянов Г.А. Профилактика осложнений лапароскопической холецистэктомии на опыте 1000 операций. // Эндоскопическая хирургия. 1997. -N 1. - С.70.

35. Кригер А.Г., Майорова Е.В., Череватенко A.M. Лапароскопическое лечение больных холедохолитиазом. // Анналы Хирургической Гепатологии. 1998. - Т.З. - N 2. - С.88-91.

36. Кригер А.Г., Ржебаев К.Э., Воскресенский П.К., Суходулов А.М., Череватенко А.М. Опасности, ошибки, осложнения прилапароскопических операциях на желчных путях. // Анналы Хирургической Гепатологии. 2000. - Т.5. - N 1. - С.90-97.

37. Кубышкин В.А., Стрекаловский В.П., Вуколов A.B. Лапароскопическая холецистэктомия: Старые проблемы в новом свете. // Хирургия. 1997. -N 1. -С.65-68

38. Кузин М.И., Данилов М.В., Хохлова Н.М., Цвиркун В.В. Операционная холангиоскопия. // Ташкент. Медицина. - 1983. -108с.

39. Кухаркин В.Е., Нишневич Е.В. Комбинированная эндоскопическая интраоперационная папиллосфинктеротомия. // Эндоскопическая хирургия. 2002. - N 3 - С.25.

40. Лихванцев В.В. Практическое руководство по анестезиологии. // М.: -МИА., 1998.-20с.

41. Луцевич Э.В., Грибков Ю.И. Ультразвуковая диагностика доброкачественных заболеваний желчного пузыря. // Хирургия. 1991. -N 1.-С.89-93

42. Луцевич Э.В., Мешков В.М., Семенов М.В., Уханов А.П. Применение малоинвазивных эндоскопических вмешательств и литотрипсии у больных холедохолитиазом. // Анналы хирургической гепатологии. -1999.-С.111-112.

43. Луцевич Э.В., Уханов А.П., Мешков В.М., Семенов М.В. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни. // Москва-Новгород, 1999. - 29с.

44. Луцевич Э.В., Уханов А.П., Семенов М.В. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни. // Эндоскопическая хирургия. 1999. - N 4 -С.3-9.

45. Майстренко H.A., Стукалов В.В. Холедохолитиаз. // С.-Петербург. ЭЛБИ-СПб,-2000.-48с.

46. Малиновский Н. Н., Балалыкин А. С. Абдоминальная эндоскопическая хирургия: краткая история и современное состояние. // Хирургия. 1995. -N5.-C.7-9.

47. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Бикмухаметов А.Ф., Биряльцев В.Н., Купенков М.А., Киршин А.П. Комбинированная лапароскопическаяхолецистэктомия в лечении желчнокаменной болезни. // Эндоскопическая хирургия. 2002. - N 3 - С.29.

48. Милонов О. Б., Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. // М.: Медицина. -1990.-588с.

49. Милонов О.Б., Кадощук Т. А., Андросов С.И. Диагностика и хирургическое лечение атипичных форм холедохолитиаза. // Хирургия. -1988. N 5. - С.69-76.

50. Мовчун A.A., Колосс O.E., Оппель Т.А. Современные методы и тактика в хирургическом лечении хронического калькулезного холецистита. // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - Т.1. - С.56-57.

51. Нечай А.И., Майстренко H.A., Стукалов В.В., Нечай И.А. Хирургические заболевания желчного пузыря и желчных протоков. // Гепатобилиарная хирургия под ред. проф. Майстренко H.A., проф. Нечая А.И. Санкт-Петербург. -1999. - С.84-182.

52. Нечай А.И., Стукалов В.В., Жук A.M. Об оценке состояния желчных протоков и проходимости конечного отдела холедоха. // Вестн. Хир. — 1990. N 3. - С.60-61.

53. Нурмухамедов P.M., Хаимов Ю.Ю., Хаджибаев М.Х., Нурмухамедов М.Р. Тактика оперативного лечения при непроходимости общего желчного протока. // Вестник хирургии -1989. -N 12. С.19-21.

54. Одинцов В.В., Федоров И.В. История эндохирургии. // Эндоскопическая хирургия. 1998. - С.16-32.

55. Орлов С.Ю. Значение эндоскопической папиллосфинктероманометрии в диагностике изолированного папиллостеноза и оптимизации техники эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2001. - 27с.

56. Панцырев Ю.М., Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., Орлов С.Ю., Галкова З.В. Эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди при холедохолитиазе. // Анналы хирургической гепатологии. 2001. -Т.6. - N 2 - С.64-71.

57. Петелин Дж. Б. Лапароскопическая холедохолитотомия // В кн. Малоинвазивная хирургия под ред. Д. Розина. М., 1998. - С.144-149.

58. Петров Б.А., Гальперин Э.И. Хирургия внепеченочных желчных протоков. // М., 1966.-С. 198.

59. Петровский Б.В., Милонов О.Б. и др. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков. // М.: Медицина, 1980. -304с.

60. Петухов В.А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения. // М.: Веди, 2003. 7с.

61. Подымова С.Д. Болезни печени. // М.: Медицина, 1993. -79с.

62. Пучков К.В., Гаусман БЛ., Полит Г.Г., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартынов М.М. Лапароскопическая коррекция желчетока при холедохолитиазе и механической желтухе. // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - Т.1. - С.95-60.

63. Ризаев К.С. Оценка состояния желчных путей при лапароскопической холецистэктомии: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2000. - 16 с.

64. Родионов В.В., Могучее В.М., Плюснин Б.И. и др. Диагностика камней магистральных желчных протоков. // Хирургия. 1985. -N 1. - С.6-10.

65. Родионов В.В., Филимонов М.И., Могучев В.М. Калькулезный холецистит. // М.: Медицина, 1991. -320с.

66. Романов Г.А., Лобаков А.И., Долгова М.Б., Сачечелашвили Г.Л., Денисов

67. B.А., Филижанко В.Н., Агуреев А.И., Емельянова Л.Н. Комплексная диагностика и эндоскопическое лечение рецидивного и рези дуального холедохолитиаза. // Анналы хирургической гепатологии. -2000. Т.5. - N 1. - С.98-10.

68. Славин Л.Е. Диагностика и лечение холедохолитиаза в свете ЛХЭ. // Эндохирургия сегодня. 1995. -N 1. -С.7-16.

69. Снегирев Ю.В. Способ лечения холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального соска при лапароскопической холецистэктомии. // Эндоскопическая хирургия. 1997. - N 1. - С. 102.

70. Соколов Л.К., Минушкин О.П., Саврасов В.М., Терновой С.К. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепато-панкреатодуоденальной зоны. // М.: Медицина, 1987. -240с.

71. Старков Ю.Г. Лапароскопические операции в лечении желчнокаменной болезни: Автореф. дис. доктора мед. наук. М., 2000. - 31 с.

72. Старков Ю.Г., Солодинина E.H., Шишин К.В., Домарев Л.В. Интраоперационная холангиография при лапароскопической холецистэктомии. Семиотика доброкачественных поражений желчных протоков. // Медицинская визуализация 2002. - N 4. - С.8-13.

73. Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П., Григорян P.C., Ризаев К.С., Шишин К.В. Антеградная папиллосфинктеротомия во время лапароскопическойхолецистэктомии. // Анналы хирургической гепатологии. 2001. - Т. 6. -N 1. -С.99-106.

74. Старков Ю.Г., Шишин К.В. Профилактика тромбоэмболических осложнений при лапароскопической холецистэктомии. // М.: Русский путь, 2003.-43с.

75. Стрекаловский В. П., Кубышкин В. А., Старков Ю. Г., Гришин Н. А. Осложнения лапароскопической холецистэктомии. // Юбилейный сборник к 50-летию Института Хирургии им. А. В. Вишневского РАМН. 1995. -С.241-248.

76. Стрекаловский В. П., Старков Ю. Г., Гришин Н. А. Результаты лапароскопической холецистэктомии. // Вестник РАМН. 1994. - N 6. -С.43-45.

77. Стрекаловский В.П., Кубышкин В. А., Старков Ю. Г., Гришин Н. А. Осложнения лапароскопической холецистэктомии. // Материалы конференции "Лапароскопическая хирургия". Казань, 1994. - С.25-27.

78. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Ризаев К.С., Григорян P.C. Лапароскопическая холецистэктомия и холедохолитиаз. // Эндоскопическая хирургия. 1999. - N 6. - С. 3-5.

79. Тимошин А.Д., Галлингер Ю.И., Примасюк О.П. Лапароскопическая холецистэктомия при осложненных формах хронического калькулезного холецистита. // Материалы Межд. Симпозиума. М., 1993. - С.48-49.

80. Тимошин А. Д., Шестаков О. Л., Юрасов A.B. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии // М.: Триада X, 2003. 160с.

81. Тимошин А.Д., Шестаков О.Л., Юрасов A.B. Хирургическое лечение заболеваний желчных путей. // Анналы Хирургической гепатологии. -1999. -Т.4. -N 2. -С.23-31.

82. Уханов А.П. Лечение осложненных форм желчнокаменной болезни с применением эндохирургических методов и литотрипсии.: Автореф. дис. доктора мед. наук. М., 1998. - 32 с.

83. Федоров В. Д., Стрекаловский В. П., Кубышкин В. А. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении калькулезного холецистита. // Мат. Межд. Симпоз.-М., 1993.- С.17-19.

84. Федоров И. В., Сигал Е. И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. // М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. -352с.

85. Филижанко В.Н., Лобаков А.И., Шеменева Е.Г., Захаров Ю.И. Лапароскопическая холецистэктомия и холедохолитотомия. // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - Т.1. - С.53-54.

86. Филимонов М.И., Васильев В.Е., Вертков А.Г. и др. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике желтух. // Хирургия. — 1990.-N 10. С.58-61

87. Филимонов М.И., Вертков А.Г. О хирургии внепеченочных желчных протоков. // Вестн. Хир. 1990. - N 3. - С.47-51.

88. Хрусталева М.В., Крендаль А.П. Технические аспекты эндоскопических транспапиллярных вмешательств при патологии панкреатобиллиарной зоны. // Анналы НЦХ РАМН. 1997. - С.29-37.

89. Цацаниди К.Н., Крендаль А.П., Агаев P.M. и др. Тактика хирургического лечения больных острым холециститом, сочетающимся с поражением желчных протоков. // Хирургия. 1990. - N 10. - С. 12-17.

90. Шабунин A.B., Тарабарин В.И., Бедин В.В., Лукин А.Ю. Лапароскопическая холецистэктомия при осложненной желчнокаменной болезни. // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - Т.1. - С.72.

91. Шалимов A.A., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. // Киев: Здоровья , 1993. -512с.

92. Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., Орлов С.Ю., Галкова З.В. Эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди современная альтернатива папиллосфинктеротомии в лечении холедохолитиаза. // Эндоскопическая хирургия. - 2001. -N 4. - С.48-56.

93. Шаповольянц С.Г., Цкаев А.Ю., Грушко Г.В. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе. // Анналы хирургической гепатологии 1997.-Т.2.-С.117-122.

94. Шишин К.В. Особенности венозной гемодинамики в бассейне нижней полой вены и профилактика тромбоэмболических осложнений при лапароскопической холецистэктомии.: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 2001.-29с.

95. Шулутко A.M. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни. // 50 лекций по хирургии под редакцией акад. Савельева B.C. М.: Медиа Медика.-2003.- С.198-206.

96. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Фаллер А.П., Череватенко A.M., Майорова Е.В. Осложнения при лапароскопической холецистэктомии (причины, способы предупреждения). // Эндоскопическая хирургия. 1998. - N 2. -С.12-16.

97. Эйдлин З.И. Чресфистульная диагностика и удаление камней из общего печеночного и желчного протоков после неотложной холецистэктомии.: Автореф. дис. канд. мед. наук. Ектеринбург, 2000. - 13с.

98. Ярема И.В., Карцев А.Г., Сергейко А.А., Яковенко И.Ю. Профилактика осложнений лапароскопической холецистэктомии. // Анналы хирургической гепатологии 1999 - Т. 4. - С.56-62.

99. Adib R., Motson R.W. Can all common bile duct stones be treated at the time of the Laparoscopic cholecystectomy ? // Abstracts 11-th EAES Congress. -2003.-P. 160.

100. Alponat A., Kum C.K., Koh B.C. Predictive factors for synchronus common bille duct stones in patients with cholelithiasis. // Surg. Endosc. 1997. - Vol. 11, N9.-P. 928-932.

101. Bagnato V.J. Laparoscopic Choledohoscopy and Choledoholitotomy. // Surgical Laparoscopy & Endoscopy. 1993. - Vol. 3, N 3. - P. 164-166.

102. Berci G., Sacken J., Paz-Partlow M. Routine or selected intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy ? // Am. J. Surg. -1991.-Vol 161.-P.355-360.

103. Bonatsos G. ERCP in association with laparoscopic cholecystectomy. // Surg. Endosc. 1996. - Vol. 10, N 1. - P. 37-40.

104. Bresadola V., Intini S., Terrosu G., Baccarani U., Marcellino M.G., Sistu M., Scanavacca F., Bresadola F. Intraoperative cholangiography in laparascopic cholecystectomy during residency in general surgery. // Surg. Endosc. 2001. -Vol. 15-P. 812-815.

105. Bruel J.-M. Cholelithiasis and choledochoiithiasis: diagnostic imaging. // Abdom Imaging. 2001. - Vol. 26. - P. 1-2.

106. Bruhn E.W. Routine cholangiography during laparoscopic cholecystectomy: an argument. // Surg. Endosc. 1991. - Vol. 5. - P. 111.

107. Carroll B. J. Phillips E.H. Routine cholangiography reduces sequelae of common bile duct injuries. // Surg. Endosc. 1996. - Vol. 10, N 12. - P.1194-1197.

108. Catheline J.-M., Turner R., Rizk N., Barrat C., Buenos P., Champault G. Evaluation of the Biliary Tree During Laparoscopic Cholecystectomy. // Surgical Laparoscopy & Endoscopy. 1998. - Vol. 8, N 2. - P. 85-91.

109. Chung Yau L. Endoscopic sphincterotomy: 7 - year experience. // World J. Surg.-1997.-Vol. 21, N 1.-P.67-71.

110. Clair D.G. Laparoscopic cholangiography. The case for a selective approach. // Surgical clinics of North America. 1994. - Vol. 37. - P.383.

111. Collet D. Laparoscopic cholecystectomy in 1994. // Surg. Endosc. 1997. -Vol. 11, N 1. - P.56-63.

112. Cushieri A., Berci G. Laparoscopic Biliari Surgery. // Oxford. Blackwell Scientific Publication, 1990. P. 101.

113. De Manzini N., Bortul M., Rohr S. «Difficult» cholecystectomies. // In book Laparoscopic Surgery. Meinero M., Melotty G., Mouret Ph. Masson, 1994.

114. De Paula A.L., Hashiba K., Bafutto M. Laparoscopic management of choledocholitiasis. // Surg. Endosc. 1994. Vol. 8. - P.1399-1403.

115. Dion Y.M. Laparoscopic cholecystectomy and choledocholithiasis. // Can. J. Surg. 1992. - Vol. 35. - P.67-74.

116. Duron J.J., Roux J.V., Imband P. Biliary lithiasis in the over seventy-five age group: a new therapeutic strategy. // Brit. J. Surg. 1987. - Vol. 74, N 9. -P.848-849.

117. Franklin M. E. Laparoscopic common bille duct exploration. // Surg. Laparosc. and Endosc. 1994. - Vol. 4, N 2 - P. 119-124.

118. Fusaroli P., Caletti G. Endoscopic ultrasonography. // Endoscopy. 2003. -Vol. 35, N 2. -P.127-135

119. Gregg R.O. The case for selective choiangiogrphy // Amer. J. Surg. 1988. -Vol. 155, N 4. — P.540-544.

120. Grubnic V., Sharma P., Kalinichuk S.V., Dyuzhev A.S. Different approaches of laparoscopic management of choledocholithiasis. // Abstracts 11-th EAES Congress. 2003.-P.168.

121. Hammarstrom L.-E. at all. Factors predictive of early complications of endoscopic treatment of bile duct calculi. // Hepato-gastroenterology. 1997. -Vol 44, N 17. - P.1246-1255

122. Harnoncourt F.H., Enkner U.E., Sengstbratl M.S., Fugger R.F. The intraoperative ERCP with endoscopic cholecystectomy and stone exstraction //European Association for Endoscopic Surgery. 10-th International Congress. -2002.-P.162.

123. Ho H.S., Mathiessen K.A., Wolfe B.M. The impact of laparoscopic cholecystectomy on the treatment of symptomatic cholelithiasis. // Surg. Endosc. 1996. - Vol. 10, N 7. - P.746-750.

124. Jakimowicz J.J. Laparoscopic intraoperative ultrasonography. // Semim Laparosc Surg. 1994. - Vol. 1. - P.52-61.

125. Jursic T. Simplified technique of laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE). // Abstracts 11-th EAES Congress. 2003. - P. 171.

126. Kay C. L. Which Test to Replace Diagnostic ERCP MRCP or EUS? // Endoscopy - 2003 - Vol.35, N 5. - P. 426-428.

127. Kelly S. B., Remedios D., Lau W. Y., Li A. K. C. Laparoscopic ultrasonography during laparoscopic cholecystectomy. // Surg. Endosc. 1997. -Vol. 11, N 1. -P.67-70.

128. Kockerling F., Scheuerlein H., Schneider C., Hohenberger W. Chirurgische Therapie der Choledocholithiasis. // Zentralbl. Chir. 1998. - Vol. 2. - P.42-45.

129. Korner Th. Endoscopische Diagnostik und Therapie der Cholezysto- und Choledocholithiasis. //Zentralbl. Chir. 1998. - Vol. 2. -P.98-101.

130. Laasch H.-U., Tringali A., Wilbraham L., Marriott A., England R. E., Mutignani M., Perri V., Costamagna G., Martin D. F. Comparison of Standard and Steerable Catheters for Bile Duct Cannulation in ERCP. // Endoscopy -2003. Vol. 35, N 8. - P.669-^74.

131. Lillemoe K.D., Yeo C.J., Talamini M.A. Selective Cholangiography. Current Role in Laparoscopic Cholecystectomy. // Ann. Surg. 1992. - Vol. 215, N6-P.669-674.

132. Lilly M.C., Arregui M.E. A balanced approach to choledocholithiasis. //Surg. Endosc. 2001. - Vol. 15, N 5. - P.467-472.

133. Lin G., Halevy A. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in management of patients recovering from acute biliary pancreatitis in the laparoscopic era. // Surg. Endosc. 1997. - Vol. 11, N 4. - P.371-375.

134. Ludwig K., Helmke U., Wilden V., Scharlau U., Prinz C., Czarnetzki H.D. Laparoscopic common bile duct exploration for stones // Abstracts 11-th EAES Congress. 2003.-P. 176.

135. Maguchi H. Modification of the endoscopic papillary balloon dilation method. //Digestive Endoscopy. 2000. - Vol.12 - P.36-40.

136. Masci E., Mariani A., Curioni S., Testoni P. A., Risk Factors for Pancreatitis Following Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography: A Meta-Analysis. // Endoscopy 2003. - Vol. 35, N 10. - P.830-834.

137. Materia A. Sequntial endoscopic laparoscopic treatment of cholecystocholedocholithiasis. //Surg. Laparosc. and Endose. - 1996. - Vol. 6, N 4 — P.273-277.

138. Maydeo A., Borkar D. Techniques of Selective Cannulation and Sphincterotomy //Endoscopy 2003 - Vol. 35, N 1 - P. 19-23.

139. Meng W. Management of Mirizzi syndrome by laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic ultrasonography. // Surg. Endose. 1996. - Vol. 10, N 7. -P.765.

140. Mirizzi P. L. Síndrome del conducto hepático. // J. Int. Chir. 1948. - N 8. -P.731-734.

141. Pasquale M.D., Nauta P.J. Selective vs routine use of intraoperative cholangiography. // Arch. Surg. 1989. - Vol. 124, N9. - P.1041-1042.

142. Petelin J.B. Laparoscopic approach to common duct pathology. // Surg. Laparosc. and Endose.-1991.-Vol. 1,N 1.-P. 33-41.

143. Phillips E.H., Carroll B.J., Pearlstein A.R. Laparoscopic choledochoscopy and extraction of common bile duct stones. // World J. Surg. 1993. - Vol.17, N 1. - P.22-28.

144. Quireshi M.A. Post-cholecystectomy symptoms after laparoscopic cholecystectomy. // Ann. Surg. Coll. Engl. 1993. - Vol. 75, N 5. - P.349-353.

145. Rabenstein T., Schneider H. T., Hahn E. G. 25 Years of Endoscopic Sphincterotomy in Eriangen; Assessment of the Experience in 3498 Patients. // Endoscopy 1998 Vol. 30 - A 195.

146. Rothlin M., Largiader F. New, mobile tip ultrasond probe for laparoscopic sonography. // Surg. Endosc. - 1994. - Vol. 8, N 7. - P.805-808.

147. Rothlin M.A., Schob O., Schlumpf R., Largiader F. Laparoscopic ultrasonography during cholecystectomy. // Brit. J. Surg. 1996. - Vol. 83, N 11. -P.1512-1516.

148. Schofl R., Haefner M. Diagnostic Cholangiopancreatography. // Endoscopy -2003 Vol. 35, N 2. - P.145-155.

149. Shively E.H., Wieman T.J., Adams A.L. Operative cholangiography. // Amer. J. Surg. 1990. - Vol. 159, N4. -P.380-384.

150. Sugawa C, Park DH, Lucas CE, Higuchi D, Ukawa K. Endoscopic sphincterotomy for stenosis of the sphincter of Oddi. // Surg Endosc. -2001. -Vol. 15.-P. 1004-1007.

151. Swanstrom L. L., Marcus D. R., Kenyon T. Laparoscopic treatment of know choledocholithiasis. // Surg. Endosc. 1996. - Vol. 10, N 5. - P.526-528.

152. Taylor O. M. Laparoscopic cholecystectomy without operative cholangiogramm: 2038 cases over a 5-year period. // Am. R. Coll. Surg. Engl. -1997.-Vol. 79. -P.376-380.

153. Urbano D. The role of preoperative investigations in predicting difficult laparoscopic cholecystectomies. // Surg. Endosc. 1996. - Vol. 10, N 8.

154. Vecchio R., MacFadyen B.V. Laparoscopic common bile duct exploration. // Laneenbeck's Arch Surg 2002. - Vol. 387. - P.45-54.

155. Wiebke E. A., Pruitt A.L., Howard T.J., Jacobson L.E., Broadie T.A., Goulet R.J. Canal D.F. Conversion of laparoscopic to open cholecystectomy. // Surg. Endosc. 1996. - Vol. 10, N 7. - P.742-745.

156. Yamashita Y., Kurohiji T. Intraoperative ultrasonography during laparoscopic cholecystectomy. // Surg. Laparosc. Endosc., 1993. Vol. 3. - P.167-171.

157. Zucker K.A., Curet MJ. Laparoscopic Antegrade Transcystic Sphincterotomy. In book «Operative Strategies in Laparoscopic Surgery.» Ed. Phillips E.H., Rosenthal RJ. Springer. - 1995. - P.54-58.1. P.791-793.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Методы лечения холедохолитиаза и папиллостеноза, выявленных при лапароскопической холецистэктомии

Автореферат диссертации по медицине на тему Методы лечения холедохолитиаза и папиллостеноза, выявленных при лапароскопической холецистэктомии

Оглавление диссертации Солодинина, Елена Николаевна :: 2004 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Солодинина, Елена Николаевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Методы лечения холедохолитиаза и папиллостеноза, выявленных при лапароскопической холецистэктомии"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Солодинина, Елена Николаевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций