Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оптимизация хирургической реабилитации больных с новообразованиями головы и шеи (на основе использования артериализированных лоскутов)

РГБ ОД

г 8 СЕН ягл

На правах рукописи

ВЫРУПАЕВ Сергей Викторович

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ (НЛ ОСНОВЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АРТЕРИАЛИЗИРОВАННЫХ ЛОСКУТОВ)

14.00.14 - Онкология 14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 1999

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете и Башкирском республиканском онкологическом диспансере

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ганцев Ш.Х.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гатауллин Н.Г.

доктор медицинских наук, профессор Берзин С.А.

Ведущее учреждение:

Казанская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится 2 июля 1999 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета К 084. 35. 06 при Башкирском государственном медицинском университете (450000, Уфа - центр, ул. ' Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского " государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 31 мая 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Ханов A.M.

/о- 5-д о

Актуальность проблемы

Лечение опухолей головы и шен является сложной проблемой онкологии. Количество больных этой патологией постоянно растет, а запущенность составляет 60-70%.(Матякин Е.Г. 1993.) Несмотря на успехи лучевой и лекарственной терапии, хирургический метод является основным. Радикальное удаление распространенных опухолей приводит к образованию обширных сочетанных дефектов, которые вызывают нарушение важнейших функций организма. Хирургическая реабилитация больных с новообразованиями головы и шеи является первичной по отношению к другим видам реабилитации (социальной, трудовой и т.д.).

Широкое распространение при замещении дефектов головы и шеи получили традиционные методы реконструктивных операций с использованием тканей Филатовского стебля (Хитров U.M., 1984 ) и аваскулярных костных трансплантатов (Плотников H.A., 1979).

Прогресс реконструктивной хирургии позволил отказаться от этих многоэтапных методик, дающих большой процент осложнений. На современном этапе применяются, в основном, два вида восстановительных операций:

1. Свободный перенос комплексов тканей с немедленной реваскуляризацией методом наложения микрососудистых анастомозов;

2. Формирование артериализированных лоскутов с сохраненным источником кровоснабжения вблизи от дефекта.

Первый вид более сложен, дорогостоящ. Микрохирургические отделения существуют только в крупных центрах России и в большинстве своем не всегда доступны для онкологии. Поэтому основная масса таких реконструкций проводится вторым этапом. В то же время, этот вид пластики более разработан и применяется шире, особенно для костной пластики. Используются комплексы тканей с включением лучевой кости, подвздошной кости, наружного края лопатки, метатарзальной кости, малоберцовой кости. Недостатками данного вида являются выраженные вторичные деформации донорской области, необходимость остеотомии, ухудшающих кровоснабжение лоскута, малые запасы костного пластического материала. Слабым местом является микрососудистый анастомоз, подверженный несостоятельности и недостаточности из-за различных причин (нагноения раны, нарушения гемодинамики, проведенной ранее лучевой терапии, курения, атеросклероза, диабета и т.д). Понятно, что даже идеально сшитый сосуд хуже неповрежденного.

Второй вид более прост, доступен, не требует специального оборудования, может выполняться в любых хирургических отделениях, но для него необходима разработка новых артериализированных костио-мышечных лоскутов, так как используемые лоскуты с включением ребра на большой грудной или широчайшей мышце спины не дают желаемого

результата из-за плохого периостального кровоснабжения ребра и небольшой площади прикрепления мышц к ребру (Неробеев А.И., 1988) Отрицательным моментом является также недостаточное количество пластического материала для реконструкции всего тела нижней челюсти.

В научной литературе нет единой трактовки кровоснабжения кивательной и трапециевидной мышц, что затрудняет оптимальное формирование мышечных лоскутов.

Все сказанное позволило считать проблему хирургической реабилитации больных с новообразованиями головы и шеи актуальной и признать целесообразным ее дальнейшее научное изучение.

Цель исследования

Разработка и обоснование рациональных методов хирургической реабилитации больных с дефектами головы и шеи после иссечения опухолей.

Задачи исследования

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Разработать рабочую классификацию дефектов, образовавшихся после иссечения опухолей головы и шеи.

2. Изучить основные источники кровоснабжения кивательной, трапециевидной и подбородочно-подъязычной мышц.

3. На основании результатов изучения кровоснабжения мышц разработать методики формирования костно-мышечных лоскутов на кивательной, трапециевидной и подбородочно-подъязычной мышцах.

4. Разработать методику формирования лоскута из слизистой оболочки щеки на лицевых сосудах.

5. На основании анализа клинических наблюдений разработать показания к использованию отдельных вариантов артериализированных лоскутов для возмещения различных дефектов головы и шеи.

Научная новизна

Впервые на основании топографо-анатомического, клинического исследования предложены, научно обоснованы и внедрены в практику новые виды артериализированных лоскутов: лоскут из слизистой оболочки щеки на лицевой артерии и вене для пластики нижней губы, костно-мышечные лоскуты из ключицы на кивательной мышце, лопаточной ости на трапециевидной мышце, тела подъязычной кости на подбородочно-подъязычной мышце, лопаточной ости и наружной части ключицы на трапециевидной мышце для пластики нижней челюсти, разработаны показания к применению различных артериализированных лоскутов для возмещения дефектов головы и шеи.

Практическая значимость

В работе дано описание техники операций формирования новых видов костно-мышечной пластики, слизисто-сосудистой пластики нижней губы. Показана клиническая эффективность различных методик использования артериализированных лоскутов.

Внедрение разработанных методов позволило увеличить число больных опухолями головы и шеи, охваченных хирургическим лечением; ускорить реабилитацию больных; сократить сроки пребывания в стационаре; улучшить качество их жизни.

Разработка н реализация темы диссертации

Работа выполнена на кафедре онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета и в отделении опухолей головы и шеи Башкирского республиканского онкологического диспансера.

Разработанные методы формирования, применения костно-мышечных, слизисто-сосудистых лоскутов внедрены в практику отделения опухолей головы и шеи РОД, отделения челюстно-лицевой хирургии ГКБ №21 г. Уфы, учебный процесс кафедры онкологии Башкирского медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии БГМУ "Онкология" (Уфа, 1998); на Ученом Совете ИПО (Уфа,1998); на V Международном Конгрессе "Oral Cancer" (Лондон, 1997); на I Международном симпозиуме " Пластическая и реконструктивная хирургия в онкологии" (Москва, 1997); на XIV Конгрессе E.A.C.M.F.S. (Хельсинки, 1998); па VI Международном Конгрессе " Oral Cancer" (Дели, 1999). В завершенном виде диссертация доложена на межкафедральном совещании (1999).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссретации

Работа изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 14 таблицами, 30 фотографиями. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 99 отечественных и 102 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал включает две группы больных. Основная группа состоит из 112 больных, которым после иссечения опухолей головы и шеи произведено устранение образовавшихся дефектов с помощью артериализированных лоскутов. Контрольная группа состоит из 119 больных. Им выполнены операции экстирпации опухолей без пластического восстановления утраченных тканей.

Основная и контрольная группы сопоставимы по ведущим критериям: стадии рака, возрасту больных, полу, локализации процесса и т. д. Исследование проводилось в отделении опухолей головы и шеи Республиканского онкологического диспансера в период с 1981 по 1998 год.

Распределение больных основной группы по полу и возрасту показано в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст в годах

До 20 21-40 41-60 61и более Всего %

Женщины 1 12 16 3 32 28,6

Мужчины 1 12 56 11 80 71,4

Всего 2 24 72 14 112 100

Мужчин было 80(71,4%), женщин 32 (28,4). Возраст колебался от 8 до 69 лет.

Распределение больных основной группы по локализации процесса и группировке по системе ТЫМ показано в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных по локализации патологического процесса и группировке по системе ТЫМ

Л» Локализация Группировка по системе TNM

ТЗ N0-3 МО Т4 N0-3 МО г ТЗ N1-3 МО г Т4 N0-3 МО Всего

1 Рак нижней губы 7 4 10 12 33

2 Рак кожи головы и шеи 6 7 2 4 19

3 Рак дна полости рта 5 6 11

4 Рак щитовидной железы 1 1

5 Рак нижней челюсти 2 2 3 7

б Рак языка 2 2 1 1 6

7 Рак слизистой щеки 2 2 1 5

8 Рак десны нижней челюсти 2 1 1 1 5

9 Рак гортани 2 1 2 5

10 Рак гортаноглотки 1 1 2 4

11 Рак верхней челюстной пазухи 1 1 1 3

12 Рак орбиты 2 1 3

13 Рак твердого и мягкого неба 1 1 2

14 Добр, опухоли нижней челюсти 8

Всего 30 26 22 26 112

Таким образом, у всех больных был местнораспространенный рак головы и шеи, у 48 пациентов рецидив опухоли после радикальной лучевой терапии. Метастазы в регионарные лимфоузлы отмечались у 18 больных. Этим пациентам одномоментно с иссечением опухоли произведена шейная лимфоэксцизия.

Гистологическое строение опухолей представлено в табл. 3.

Таблица 3

Гистологическое строение опухолей

№ Гистотип опухолей Ко-во

1 Плоскоклеточный рак с ороговением 69

2 Плоскоклеточный рак без ороговения 4

3 Плоскоклеточный рак средней степени зрелости 6

4 Плоскоклеточный низкодифференцированный рак 4

5 Базальноклеточный рак 10

6 Амелобластома 8

7 Остеобластокластома 3

8 Меланома 2

9 Мукоэпидермоидный рак 1

10 Одонтома 1

11 Остеогенная саркома 1

12 Мезенхимома 1

13 Папиллярный рак 1

14 Цилиндрома 1

Всего 112

По гистологической структуре абсолютное большинство составляет плоскоклеточный рак - 83 (74%).

На основании собственного опыта, клинических наблюдений, данных литературы разработана классификация дефектов, образовавшихся после удаления опухолей по локализации (табл.4) и по составу удаленных тканей (табл. 5).

Таблица 4

Распределение дефектов по локализации

№ Место расположения дефекта Количество %

1 Передняя поверхность шеи 14 12,2

2 Задняя поверхность шеи 2 1.8

3 Нижняя зона лица 81 70,2

4 Средняя зона лица 14 12,2

5 Верхняя зона лица 2 1,8

6 Зона скальпа 2 1,8

Всего 115 100

Таблица 5

Виды дефектов по составу удаленных тканей

№ Вид дефекта Кол-во %

1 Мягкотканный простой (одна эпителиальная выстилка) 30 26,1

2 Мягкотканный сложный (две эпителиальные выстилки) 29 25,2

3 Костный дефект простой (только кость) 15 13,1

4 Сочетанный простой (кость+одна эпител. выстилка) 22 19,1

5 Сочетанный сложный (кость-( две эпител. выстилки) 19 16,5

Всего 115 100

Из 115 дефектов - 59 были мягкотканные (простые и сложные), 56 - костные (простые и сочетанные). Вся пластика разделилась на завершенную (87) и незавершенную (28). При завершенной пластике восстанавливались все утраченные ткани, при незавершенной не восстанавливался костный дефект. Из 56 костных дефектов в 28 случаях произведена завершенная пластика,а в 28 других-только мягкотканная.

В основной группе 112 больным произведено 115 операций с применением артериализированных лоскутов, причем у 102 больных реконструкция произведена одномоментно с удалением опухоли, у 10 больных была отсроченная пластика и у 3 х - повторная.

Использовано 132 артериализированных лоскута 16-ти видов (Табл.6).

Таблица б

Виды артериализированных лоскутов

№ Виды лоскутов Кол-во

1 Лобно-височный 47

2 Лобный 4

3 Теменно-затылочный 9

4 Дельтопекторальный 23

5 Кожа на трапециевидной мышце 3

6 Кожа на большой грудной мышце 10

7 Кожа на кивателыюй мышце 4

8 Кожа на широчайшей мышце спины 2

9 Слизистая на лицевой артерии 2

10 Ключица на кивательной мышце 10

11 Лопаточная ость на трапециевидной мышце 4

12 Лопаточная ость и ключица на трапециевидной мышце 1

13 Подъязычная кость на подбородочно-подъязычной мышце 1

14 Ключица и кожа на кивательной мышце 6

15 Лопаточная ость и кожа на трапециевидной мышце 2

16 Лопаточная ость и ключица + кожа на трапециевидной мышце 4

Всего 132

Кожно-фасциальных лоскутов было применено 83, кожно-мышечных -19, слизисто-сосудистых - 2 и костно-мышечных - 28.

I. ПЛАСТИКА МЯГКОТКАННЫХ ПРОСТЫХ И СЛОЖНЫХ ДЕФЕКТОВ

Замещение мягкотканных дефектов проводилось традиционными артериализированными лоскутами: кожно-фасциальными, кожно-мышечными.

Двойную выстилку создавали следующими способами:

1. Использовали два артериализированных лоскута,

2. Применяли один артериализированный и один свободный лоскут (расщепленную кожу или слизистую),

3. Один лоскут складывали вдвое.

Комбинаций лоскутов для закрытия сложных дефектов было 38. Они представлены в таблице 7.

Таблица 7

Комбинации лоскутов

№ Виды лоскутов Теменно-затылочный Дельто-пекторальный На большой грудной мышце На широчайшей мышце спины На кивательной мышце Костно-мышеч. трапецивидной Слизисто-сосудистой Щечный Свободная кожа Свободная слизистая Лобно-височный Всего

1. Лобно-височный 5 1 2 1 2 1 1 4 1 7

2. Лобный 3 3

3. Теменно-затылочный 1 1 1 5 8

4. Дельтопекто-ральный 1 1 2

5. На грудной большой мышце 2 2

6. На кивательной мышце 1 1

7. На широч. мышце спины 1 1

8. Слиз.-сосуд, на лицевой артерии 1 1 2

9 Лоп—ключич. на трапец. мышце 1 1 2

Всего 7 2 2 1 2 2 1 2 7 1 11 38

Для пластики слизистой и красной каймы нижней губы нами разработан метод формирования артериализированного лоскута из слизистой оболочки щеки на лицевых сосудах.

Технически операция осуществляется следующим образом (рис. 1).

После тотальной резекции нижней губы производится разрез кожи в подчелюстной области от нижней части вертикальной границы дефекта. Находится лицевой сосудистый пучок и в плоскости его кожный лоскут отсеиаровывается вверх. Выкраивается островковая площадка из слизистой щеки. Лицевой сосудистый пучок максимально выделяется к наружной сонной артерии. При этом длина ножки может достигать 5 -б см. Таким образом, мобилизованная слизистая с сохраненным кровообращением подшивается в дефект слизистой нижней губы. У мужчин для пластики дефекта кожи нижней губы мы применяем теменно-затьтлочный лоскут, который после приживления и тренировки отсекаем и возвращаем на прежнее место. При таком методе отсутствует приротовая деформация, неизбежная в случае использования местных тканей, а красная кайма имеет натуральный цвет. Отпущенная борода скрывает имеющиеся незначительные рубцы. Выполнено две такие пластики с полным приживлением лоскутов и хорошим косметическим результатом.

Рис. 1. Пластика тотального дефекта нижней губы. Л - схема разреза для выкраивания слизисто-сосудистого лоскута; Б - этап выкраивания слизисто-сосудистого лоскута; В - общий вид больного после фиксации лоскутов в дефект.

Для пластики костных простых и сочетаиных дефектов разработаны четыре вида выкраивания костно-мышечных лоскутов: 1. Лопаточная ость на трапециевидной мышце,

2.Ключииа на грудино-ключично-сосневидной мышце,

3. Лопаточная ость и ключица на трапециевидной мышце,

4.Подъязычная кость на нодбородочно-подъязычной мышце.

Предварительно на 25 нефиксированных трупах изучены основные

сосудистые пучки трапециевидной, грудино-ключично-сосцевидной и подбородочно-подъязычной мышц.

Установлено,что питающими сосудами кивательной мышцы являются три артерии:

1.Ramus sternocleidomastoideus а. thyreoideus superior(нижняя треть мышцы),

2. Ramus sternocleidomastoideus а. carotis externa (средняя треть) и

3. Ramus sternocleidomastoideus а. occipitalis (верхняя треть).

Для восстановления гомолатералыюй части нижней челюсти лоскут из ключицы на кивательной мышце выкраивается на двух сосудах (ramus sternocleidomastoideus а. carotis externa и ramus sternocleidomastoideus a. occipitalis). Для пластики противоположной части нижней челюсти лоскут формируется на одном сосуде - ramus sternocleidomastoideus а. occipitalis. Ramus sternocleidomastoideus а. thyreoideus superior питает стернальную часть мышцы и в кровоснабжении лоскута роли не играет.

Кровоснабжение трапециевидной мышцы осуществляется а. occipitalis, а. cervicalis superficialis, а. subscapularis. Л. colli transversa в кровоснабжении этой мышцы пршшмает минимальную роль. Зарубежные авторы (Demergasso F., 1979; Herter N.T., 1997) называют a. cervicalis superficialis термином transversa cervicalis artery, отсюда путаница в терминах. При выкраивании костно-мышечного лоскута из лопаточной ости основным сосудом является а. cervicalis superficialis.

Единственным сосудом подбородочно-подъязычной мышцы является а. submentalis, на которой формируется лоскут из тела подъязычной кости.

II. ТЕХНИКА ФОРМИРОВАНИЯ КОСТНО-МЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА ИЗ ЛОПАТОЧНОЙ ОСТИ НА ТРАПЕЦИЕВИДНОЙ МЫШЦЕ

Лопаточная ость является самой массивной и длинной частью лопатки. Она имеет выраженное перностальное кровообращение, которое осуществляется из мышц в месте прикрепления их к кости. Выкраивание лоскута начинается с его костной части (рис. 2). Больной на операционном столе находится в положении на боку. Разрез кожи производится на 2 см. ниже и параллельно лопаточной ости на всю ее длину. От середины этого разреза перпендикулярный разрез производят вверх до

подчелюстной области. Обнажается трапециевидная мышца выше лопаточной ости. Далее от ости отсекается дельтовидная мышца. Нужной длины часть лопаточной ости отделяется от тела лопатки с помощью сверла и остеотома. Проволочной пилой ость отпиливается от акромиального отростка. Трапециевидная мышца мобилизуется от ключицы и позвоночника. Основной питающий сосуд а. cervicalis superficialis проходит иод внутренней фасцией мышцы, входя в нее на 2-3 см. выше ключицы по переднему краю мышцы. Добавочный нерв пересекается, так как ограничивает подвижность лоскута. Точка вращения лоскута находится в вершине угла, образованного наружным краем кивательной мышцы и ключицей - месте проекции питающего сосуда.

Этот лоскут целесообразно использовать в онкологии, так как он не входит в зону облучения при гамматерапии. К тому же, при операции Крайля добавочный нерв иссекается и иннервируемая им трапециевидная мышца атрофируется. В отличие от южноамериканских хирургов, которые выкраивают трапециевидный лоскут на трех питающих сосудах, мы используем один, который, обеспечивая достаточное кровоснабжение, удлиняет ножку лоскута настолько, что позволяет производить реконструкцию контралатеральной половины нижней челюсти.

Для возмещения недостающих кожи или слизистой в лоскут включается кожная площадка по размеру дефекта.

Рис. 2. Техника формирования костно-мышечного лоскута из лопаточной ости и кожи на трапециевидной мышце.

А - схема разреза кожи для выкраивания лопаточно-транециевидного лоскута; Б - схема лопаточно-подъязычного лоскута; В - общий вид после фиксации лоскута в дефект.

Таких операций произведено 6. Некротизировался один лоскут из-за технической ошибки - повреждения питающего сосуда и ишемии лоскута.

III. ФОРМИРОВАНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА ИЗ КЛЮЧИЦЫ НАГРУДИНО-ЮПОЧИЧНО-СОСЦЕВИДНОЙ МЫШЦЕ

Как показали наши анатомические исследования, основными сосудами лоскута на кивательной мышце являются ramus sternocleidomastoideus a.occipitalis, ramus sternocleidomastoideus a. carotis externa.

Операция выполняется следующим образом (рис. 3).

Положение больного лежа на спине с валиком под лопатками. Первым этапом делается резекция нижней челюсти с подчелюстным футляром и прилегающими мягкими тканями. Разрез кожи выполняется над центром ключицы длиной 8-10 см. От середины этого разреза вертикальный разрез продляется до подчелюстной области. Кожные лоскуты отсепаровываются вместе с перимизием кивательной мышцы-обнажается ключица. В зависимости от ситуации забирается либо половина толщины ключицы, либо вся ключица необходимой длины с , местом прикрепления кивательной мышцы. Далее мобилизуется мышечная ножка обязательно с фасциальным листком , чтобы не повредить сосуд. Вьщеление мышцы производится до уровня чуть ниже двубрюшной мышцы, где проходит дренирующая вена, впадающая во внутреннюю яремную вену. Таким способом формируется лоскут для пластики гомолатеральной части нижней челюсти. Для реконструкции конттралатеральной половины челюсти проксимальная часть кивательной мышцы отсекается от сосцевидного отростка и лоскут выкраивается на одном сосуде - ramus sternocleidomastoideus а. carotis externa. Для замещения сочетанных дефектов выкраивается кожный островок над дистальной частью мышцы. Фиксация костного трансплантата проводится циркляжными швами или титановыми пластинами.

Показаниями к такому виду пластики служат дефекты тела и ветви нижней челюсти после удаления больших кист, доброкачественных костных опухолей, рака слизистой полости рта с переходом на нижнюю челюсть при отсутствии метастазов. При наличии метастазов на стороне поражения, как метод выбора, формируется лоскут из контралатеральной ключицы.

Рис. 3. Формирование костно-мышечного лоскута из ключицы на

грудино-ключично-сосцевиднои мышце.

Л - схема разреза для формирования кточично-киаателыюго лоскута;

Б - вид сформированного ключично-кивательного лоскута;

В - ключично-кнвательный лоскут фиксирован в дефект контрлатеральной

половины нижней челюсти.

Было выполнено 16 подобных операций.

Некротизировался один лоскут из-за повреждения дренирующей вены. Нагноений было 5, полное приживление у 15 пациентов. Эта операция технически намного легче, чем пластика челюсти костно-мышечным лоскутом из лопаточной ости, в среднем два хирурга выполняют ее за 3 часа.

IV. ФОРМИРОВАНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА ИЗ ЛОПАТОЧНОЙ ОСТИ И НАРУЖНОЙ

ЧАСТИ КЛЮЧИЦЫ НА ТРАПЕЦИЕВИДНОЙ МЫШЦЕ

Метод формирования этого лоскута, на наш взгляд, оригинален, разработан и впервые применен нами в 1994 году (способ доложен на V Международном Конгрессе "Oral Cancer" в Лондоне в 1997 году, где был отмечен его приоритет). Данный метод позволяет заместить дефекты всего тела нижней челюсти, и даже субтотальные ее дефекты.

Техника выкраивания лоскута следующая.

Положение больного на боку. Рука располагается вдоль туловища с максимальным отведением вниз. Разрез кожи осуществляется на 2 см. ниже и параллельно лопаточной ости и ключице (рис. 4). От границы наружной и средней трети ключицы разрез продлевается вверх к середине тела нижней челюсти этой же стороны. Отсепаровывается

кожный лоскут вместе с собственной фасцией трапециевидной мышцы. Отсекается дельтовидная мышца от ключицы и ости лопатки. Выкраивается костная часть лоскута нужной длины. Отодвигается подостная мышца и остеотомом лопаточная ость отсекается от тела лопатки. Проволочной пилой отпиливается наружная треть ключицы. Далее выкраивается мышечная ножка треугольной формы, в вершине угла которой находится питающий сосуд - а. cervicalis superficialis с одноименной веной. В дефекте нижней челюсти костная часть лоскута может располагаться в двух положениях: 1. Лоскут ротируется вокруг собственной оси на 180*. При этом лопаточная ость замещает противоположную от лоскута половину тела нижней челюсти. Если необходимо восстановить одномоментно мягкие ткани полости рта, то над мышцей выкраивается кожная площадка и ротация лоскута не производится. Костная часть лоскута фиксируется в том же положении, что и была выкроена, т.е. лопаточная ость становится на место одноименной половины нижней челюсти. В случае необходимости пластики кожи лица и тела челюсти, как и в первом случае, ротируем лоскут на 180* вокруг своей оси.

Рис. 4. Формирование костно-мышечного лоскута из лопаточной ости и наружной части ключицы на трапециевидной мышце. А - линия разреза кожи для формирования лопаточно-ключично-трапециевидного лоскута;

Б - схема Еикроенного лопаточно-ключнчного лоскута.

А

Б

При злокачественных опухолях одновременно с резекцией нижней челюсти необходимо производить операцию Крайля даже при отсутствии метастазов. Во-первых, это повышает радикализм операции, во-вторых, освобождается место для мышечной ножки лоскута.

Таких операций было выполнено 5. В 4-х случаях формировалась кожная площадка. Все лоскуты полностью прижили. Акромиалыю-ключичное сочленение анкилозируется в течение 2-3 месяцев.

V. МЕТОДИКА ФОРМИРОВАНИЯ КОСТНО-МЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА ИЗ ТЕЛА ПОДЪЯЗЫЧНОЙ КОСТИ НА ПОДБОРОДОЧНО-ПОДЪЯЗЫЧНОЙ МЫШЦЕ

Нами разработана методика реконструкции небольших дефектов передних отделов нижней челюсти подъязычной костью на подбородочно-подъязычной мышце, т.е. на мышце выше подъязычной кости. Эта методика ранее не описана. Она более косметичка, менее травматична, чем на мышцах ниже подъязычной кости. Предназначена для пластики нижней челюсти после удаления небольших доброкачественных опухолей. При таких операциях косметический эффект играет важную роль.

Техника операции следующая (рис. 5).

Положение больного на операционном столе лежа на спине с валиком под лопатками. Горизонтальный разрез кожи длиной 7-8 см. производится на середине расстояния между подъязычной костью и краем нижней челюсти. Кожные лоскуты отсепаровываются вверх и вниз. Производится резекция пораженного участка нижней челюсти в переднем отделе. От тела подъязычной кости отсекаются мышцы, расположенные ниже ее. Сухожилие двубрюшной мышцы отсекается от малого рожка os hyoideus и мышца отводится вверх. Лежащая ниже ее челюстно-подъязычная мышца иссекается, чтобы мышечная ножка стала тоньше. Далее от тела подъязычной кости отсекаются большие рожки и подбородочно-подъязычная мышца отсекается от нижней челюсти и вместе с фасцией отделяется от нижележащих мышц с телом os hyoideus.

Питающие сосуды (а. н v. submentalis) выделяются на длину до 2-3 см. Сформированный лоскут опрокидывается на 180* и костная часть его фиксируется в дефект нижней челюсти титановыми пластинами. В дальнейшем целесообразно изготовление мостовидного протеза для укрепления трансплантата.

Особенностью является то, что резекция челюсти и пластика дефекта выполняются из одного разреза. Выполнена одна операция с хорошим функциональным и косметическим эффектом.

В

Д

Рис. 5. Методика формирования костно-мышечного лоскута из тела подъязычной костн на подбородочно-подъязычной мышце. А - линия разреза для подъязычного лоскута; Б - этап формирования лоскута из подъязычной кости; В - схема формирования подъязычного лоскута; Г - схема завершающего этапа пластики;

Д - общий вид окончательного этапа. Подъязычный лоскут фиксирован в дефект.

Послеоперационные осложнения в основной группе из 115 операций наблюдались у 35 больных (31,2%). Характер осложнений показан в табл. 8.

Таблица 8

Послеоперационные осложнения

№ Осложнения операций Количество %

1 Тотальный некроз с потерей лоскута 7 20

2 Нагноение раны 16 45,7

3 Расхождение швов 6 17,1

4 Кровотечение 1 2,9

5 Гематома 1 2,9

6 Краевой некроз 4 11,4

Всего 35 100

Вследствие некроза были потеряны следующие лоскуты:

■ дельтопекторальный - 2;

• лобно-височный - 2;

• кожный лоскут на кивательной мышце - 1;

• кожно-костный лоскут на кивательной мышце - 1;

• костно-мышечный лоскут на трапециевидной мышце - 1.

Процент приживляемости - 94,7.

После операции умерло 2 больных. Летальность составила -1,7%.

Основными причинами некрозов лоскутов являются технические ошибки - повреждение сосуда во время операции, сдавление ножки лоскута, принципиально неправильное формирование лоскута.

Проблема послеоперационных нагноений актуальна при одномоментной пластике в отделении, где проходят лечение больные со стенозирующим раком гортани, раком верхнечелюстной пазухи, инфицированными распадающимися опухолями полости рта и нижней губы

При нагноениях ран не было потери ни одного артериализированного лоскута. Отторжение расщепленных трансплантатов наблюдалось в 3 случаях.

В контрольной группе после операции умер 1 больной. Летальность составила - 0,8%. В этой группе вследствие отсутствия реконструкции наблюдались следующие последствия: оростома у 23 больных (19,3%); ларинготрахеостома у 3 больных (2,5%); уменьшение полости рта у 38 больных (31,9%); дислокация оставшейся части нижней челюсти у 59 больных (49,5%); обезображивание по типу "птичьего лица" у 12 больных (10%); риноллалия вследствие носо-небного свища у 6 больных (5%). Часть больных контрольной группы умерла без операции, так как без одномоментной пластики выполнить радикальную операцию нельзя, например, при раке кожи с прорастанием в кости черепа .В основной группе 5-летняя выживаемость составила 48,6%, 3-летняя - 63,5%. В контрольной группе соответственно 35% и 42,6%. За последние 5 лет в основной группе местных рецидивов не отмечалось.

Таким образом, разработанные и примененные на практике костно-мышечные и слизисто-сосудистый лоскуты расширили возможности ранней хирургической реабилитации больных с новообразованиями головы и шеи, позволили увеличить количество радикально излеченных больных.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная рабочая классификация дефектов головы и шеи позволяет систематизировать имеющиеся анатомо-топографические изменения и выбрать оптимальный метод хирургического лечения.

2. Установлено, что основным питающим сосудом кивательного лоскута является ramus sternocleidomastoideus наружной сонной артерии; для трапециевидного лоскута - а. cervicalis superficialis; подбородочно-подъязычного - а. submentalis. Использование лоскута с одним сосудом позволяет, не нарушая кровоснабжения, удлинишь сосудистую ножку для пластики контралатеральных отделов нижней челюсти.

3. Разработанные методики формирования костно-мышечных лоскутов с включением лопатки, ключицы, подъязычной кости незаменимы для пластики костных простых, сочетанных простых и сложных дефектов нижней зоны лица. Результаты приживления 92,8%.

4. Нагноения операционных ран наблюдались в 16 случаях (13,9%). Артериализированные лоскуты устойчивы к нагноению, "потери" лоскутов при нагноениях не отмечалось. Основными причинами "потерн" лоскутов являются технические ошибки при их формировании.

5. При тотальных дефектах нижней губы у мужчин наилучший косметический и функциональный результат достигается использованием слизисто-сосудистого лоскута в комбинации с теменно-загылочным лоскутом.

б. Костно-мышечный лоскуг из лопаточной ости и наружной части ключицы показан для реконструкции субтотальных дефектах нижней челюсти. Лоскут из лопаточной ости показан при рецидивах рака нижней зоны лица после радикальной лучевой терапии и при наличии шейных метастазов.Юночично-кивательный лоскут используется для замещения дефектов одной половины тела нижней челюсти. Костно-мышечный лоскут из тела подъязычной кости показан при небольших дефектах фронтального отдела нижней челюсти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пользуясь классификацией дефектов по составу удаленных тканей и локализации, можно определить, какой именно лоскут необходим для данной реконструкции.

2. При выкраивании костпо-мышечных лоскутов лучше всего начинать с костной части, затем выделять мышечную ножку; в области сосудистого пучка манипуляции должны быть минимальными, чтобы не повредить сосуды и не вызвать их спазма.

3. При раке нижней зоны лица с наличием регионарных метастазов оптимальной является пластика трапециевидным костно-мышечным

* лоскутом, так как при использовании лоскута из контрлатеральной ключицы в дальнейшем будут трудности при выявлении метастазов на стороне лоскута.

4. В силу простоты формирования и малой травматичности операции, ключичный лоскут можно применять при паллиативных резекциях для улучшения качества жизни.

5. У женщин после тотальной резекции нижней губы пластику лучше всего осущесвлять слизисто-сосудистым лоскутом из щеки в сочетании с лобно-височным. Рубец в области лба легко скрывается прической.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Пластика нижней челюсти костно-мышечными лоскутами с использованием лопатки и ключицы // Пластич. и реконструктивная хирургия в онкологии: Тез. 1го Международного симпозиума. Москва. -март 19-21. - 1997.-С. 172.

2. Пластика дефектов после онкологических резекций в области головы и шеи.//Тез. Межрегионального симпозиума " Органосохраняющая и реконструктивно-пластическая хирургия в онкологии." Челябинск. 1997. -С. 13.

3. Современные тенденции в челюстно-лицевой онкохирургии (по материалам Башкирского республиканского онкологического диспансера). В кн.: Теоретические и клинические вопросы челюстно-лицевой хирургии. Том 1.1/ Материалы первого съезда челюстно-лицевых хирургов Республики Башкортостан, посвященного 25-летию отделения челюстно-лицевой хирургии и республиканского челюстно-лицевого Центра (г.Дюртюли),Уфа. - 1998. - С. 126 - 129. (соавт. Ш.Х. Ганцев, В.Н.Ручкин, Р.Т.Бакиров, Г.Д. Кулешова, А.А. Смольников, Ф.Р. Мунасыпов, А.В. Тихонов).

4. Reconstruction of extensive defects of the mandible body after treatment of T4 oral cavity cancer: Abstr. 5th Intern. Congr. On Oral Cancer, Sept. 1997.London, UK //Oral Disease - 1997. - Vol. 3. - Suppl. 2. - P. 66.

5. Reconstruction of extensive defects of the mandible body after treatment of T4 oral cavity cancer: Proceed. 5th Intern. Congr. On Oral Cancer, Sept. 1997. London, UK//Oral Oncology, - Vol. 5, - P.189 - 190.

6. Mandible reconstruction with osteomuscular flaps: Abstr. XIY Congr. E.A.C.M.F.S., Sept. 1 - 5 , - 1998.//J. Cr. Max. Fac. Surg. - Vol. 26. - Suppl. 1, - P.205. Helsinki, Finland,IX-1998.

7. The osteomuscular flaps in mandible reconstruction: Abstr. 6lh Intern. Congr. On Oral Cancer, Febr. 15- 18, 1999. New Delhi, India.//Oral Diseas -1999. - Vol. 4. - suppl. 3,- P.- 73.

Рационализаторские предложения:

1. № 2083 от 20 мая 1999г. Способ пластики нижней челюсти.