Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-анатомическая характеристика артериализированных трансплантатов из окололопаточной донорской зоны, применяемых при пластике обширных дефектов тканей головы и шеи

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ЦЕНТР «СТОМАТОЛОГИЯ».

На правах рукописи

СОКОЛОВ Виктор Николаевич

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА АРТЕРИАЛИЗИРОВАННЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ ИЗ ОКОЛОЛОПАТОЧНОЙ ДОНОРСКОЙ ЗОНЫ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ПЛАСТИКЕ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Специальность 14.00.21—стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА—1992 г.

Работа выполнена: в клин.же восстановительной хирургии н микрохирургии головы и шеи Центрального научно-исследовательского института стоматологии НПЦ «Стоматология» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

на кафедре оперативной хнрургиа и топографической анатомии Полтавского государственного медицинского стоматологического - института Министерства здравоохранения Украины.

Научные руководители: доктср медицинских .наук, профессор Неробеев А. И.;

заслуженный деятель науки н техники УССР, доктор медицинских наук, профессор Скрипников Н. С.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Дмитриева В. С.;

доктор медицинских наук, профессор Боровиков А. М.

Ведущее учреждение — Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко. ^^

защита состоится « // » НО & Виз? 1992 г. в // часов на заседании специализированного Совета Д-074.14.01 при Научно-нроиз-водственном центре «Стоматология» по адресу: г. Москва, 119840, ул. Тимура Фрунзе, д. 16, конференц-зал.

Автореферат разослан «_ _1992 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НПЦ «Стоматология».

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук

Й. А. БЫКОВА

ОБЩАЯ ХйРАКТЕРйСТИКА РАБОТН

Актуальность я р о 5 я « м н . Обширные дефекты к деформации тканей гояоен и шеи,кроме косметических нарушений,сопровождаются растройствами жизненно важккх ^унтаий - приема пищи,дыхания,речи,что доставляет тяжелые страдания больным этой категории.

Основными причинами,приводящими к данной патологии, являются травмы,огнестрельные ранения,онкологические заболевания и их последствия. Восстановительное лечение и рев-Зилитапяя этих больных является актуальной проблемой современной медицинской науки и практики ибо тенденция роста как травматизма тая и онкологических заболеваний продоляа-от сохраняться во всем мире /Александров Н..М.,Аряанцев П.З., Лурье Т.М.,1986г./.

При замещении обширных дефектов тканей на голове,липа I шее' возникает необходимость изыскать пластический материал Зольшой площади и толцщщ,включая кожу,клетчатку,фаспии, лышш и даже кости для их закрытия.

Последние достижения прикладной и теоретической мвдипга-ш,в частности трансплантологии,анатомии,сосудистой хирургии I микрохирургии сосудов и нервов,позволили разработать прин-пшиальн о новый вид пластических операдаЗ - пересадка кокп-текса тканей с сохранением автономного кровоснабжения л них.

Пластика артериализированными трансплантатами позволяет датам этапом провести замещение особо облшрных ломбинирован-;ых дефектов. Благодаря автономному кровоснабжению траксвлгда-:аты приживает к репипиенной зоне при выраженных нарушениях ■ролики,устойчивы у инфицированию,' Важным является то обсточ-'ельство.что значительно сокращается время лечения г реайали-•алия больных,улучшаются функпиональяыв и космзтяческзо потл-

!нт9ли.

В то же время перед пластической хирургией со всей оч<?-'.кдностыо открылись ряд нсвта пробгам,прежде про 1г.р.«ев

:снорских тканей /НероСеев АЛ!. ,1534 ; Еелоусоз А.Е., 195~.; итк?с 2,1936 ; Ар-:лсв 3.с.,1533 : ; Б^-ггг^

— о —

Несмотря на бурное развитие пластической микрохирургии е последние десятилвтия.ка открытие новых до- , норских зон и новых видов трансплантатов,основными по своему значению остаются лоскуты из паховой области, предплечья, тыла стопы,передней стенки, кивота,на Сазе дшрочайшей шзшы спины.

Как показал дальнейший клинический опыт трансплантаты, полученные из этих регионов, не всегда удовлетворяют требовашям.цредъявляемым при проведении пластических опнрадий на голове и шее. Серьезными также оказались нарушения выявленные в донорских зонах /Петровский Б.Б.,1986 ; Степанов А.И.,1987 ; Неробеев А.И.,1983 ; Миланов H.0..199D; Дрюк Н.Ф.,1991 ;T.WHitnes 199D ; £

Van Thienen ,1991/. •

Отдельные сообщения об использовании артериализи-рованных лоскутов из задне-боковой поверхности груди свидетельствовали об их перспективности, в то же время сведения авторов об устройстве сосудистого русла данного региона,зачастую, носят противоречивый характер.

Клиническими и экспериментальными работами доказано,что основным условием,обязательным для всех артери-ализированных трансплантатов «является строгая взаимен связь формы лоскутов с естественным распределением крови в нем. Поэтому достоверная морфологическая хараете-ристика.артериовенозного русла донорской зоны ж трансплантатов является ведущим звеном для успешного решения проблем,связанных с использованием артериализированшх лоскутов.

Цель нашего исследования. Установить закономерности и особенности пространственной топогргфоакатошгче ской органлзашш сосудистого русла околололаточяой донорской зоны и обосновать радио-налышй подход в выборе артериалазированных трансплантатов,используемых при пластике обширных дефектов головы н шел.

Задачи исследования:

1. Определить основные источники кровоснабжения задне-боковой поверхности груди,их распространение и взаимосвязь меяду собой. Провести топографоанатомическое изучение тканей региона,используя методы пословной анатомической препаровки,ангиографии,наливки сосудов красителями.

2. Разработать методику и провести пространственную ана-тог.яческую реконструкцию артериального русла окслоло-паточной донорской зоны. Провести сравнительный анализ глор^ометрическшс показателей по данным коррозионных препаратов,ангиограм.!,анатомических препаровок.

3. Обосновать оптимальные трансплантаты из окололопатсч-ной донорской зоны,оперативные доступы и методы подъема лоскута. Лать анатомическую характеристику всем видам трансплантатов из этого региона и провести их сас-

• тематизапию /классийакаяшо/.

4. Разработать показания к использованию различных видое артериализированннх трансплантатов из окололопаточного региона при пластике дефектов на голове и шее. Апробировать предложенные,оптимальные,с точки зрения морфологии, трансплантаты в клинике и дать им характеристику.

Научная новизна исследования. ..

1. Впервые проведено пеленаправленное углубленное тоногра-фоанатошческое изучение тканей и системы кровоснабжения лопаточной и подлопаточной областей как донорской зоны артериализированных лоскутов и дана научно обоснованная клинико-анатомическая характеристика всом видам трансплантатов из этого региона

2. Впервые разработана методика и проведена анатомическая реконструкция пространственного трехмерного устройства артериального русла окололопаточного региона. Е сочетании с данными топографоанатомической препаровки,англ-

огра|ии полученные морфометрические показатели реконструированного- сосудистого русла позволяют с новых позиций подойти к изучению донорских зон артериализироваыных трансплантатов и таким образом получить расширенную научно обоснованную характеристик изучаемого региона а потенциальных трансплантатов.

3. В раСс-тэ получены новые и дополнительные морфологические данные об анатомической организации артериального русла скололопагочного региона.-Согласно этим данным доставка хрс-л ко всам тканевым структурна региона осуществляется как.магистральными источниками, кр оео снабгенет так и разветвленной системой артерио-артериальных анастомозов, рормирувдах так называемый "лопаточный а р -тариальн.ый круг". Такая система является своеобразным гвдравлаческим приспособлением,обеспачлва-¡дяи равномерное распределение крови и надежность доставки ее к любоцу участку данного анатомического региона.

4. Впервые разработаны и представлены графически схеш кровоснабжения региона и классификационные таблицы основных вздов артериализированных трансплантатов окололопаточной донорской зоны. Приоритет заключается в морфологическом обосновании отдельных новых видов трансплантатов, а такяв в системном подходе к данному региону как донорской зоне артериашзированных лоскутов.

5. Впервые были морфологически обоснованы и успешно испытаны в клинике .ряд новых видов, трансплантатов - реваснуля-ризированная лопаточная фасдия .реваскуляризнрованный костно-мышечный лоскут из передней зубчатой мышцы и реб-ра,двухлоскутный трансплантат ,аключащий широчайшую шипу спины и лопаточный кожно-жировой лоскут ,шрочайиув мнзщу спины и переднюю зубчатую мышцу с ребром.

Дриданаяие новых видов лоскутов и,в частности,ангно-сошых сложносоставных трансплантатов позволили провести оригинальные операции по замещению особо обширных дефектов тканей на голове и шаа и пластическую реконструкцию утрачанных органов.требующих слоаиой моделировки для их

- б -

восстановления - нос,ушная раковина,верхке-челвстной комплекс,нпяняя зона лица.

Л р'а ктическая д е ян о с п работы.

1. Использованный наш методический подход в изучении донорских зон артериализированных трансплантатов окололопаточного региона,заключающийся в применении традиционных и новых методов исследования,дает более широкие сведения о структуре сосудов изучаемых трансплав-тагов и может быть использован при изучении новых донорских регионов. .

2. Выявленные закономерности строения сосудистого русла окололопаточной донорской зоны и особенности кровоснабжения тканей региона позволили разработать оптимальные виды трансплантатов /38 видов/, в том числе ряд новых видов артериализированных лоскутов.

3. Клинические испытания подтвердили перспективность разработанных трансплантатов .яри проведении пластически и реконструктивных операций и,в особенности,использование многокомпонентных лоскутов при восстановлено, утраченных органов и комплексов тканей /нос,ушная раковина,верхне- ж нижне-челюстной комплекс/.

4. Разработанные рисунгси-схеш кровоснабжения региона к классификационные таблицы основных артериализированных трансплантатов позволяют практическим хирургам выработать оптимальных подход при шинировании операций,рационально выбрать объем тканей лоскута и оперативную технику его подъема. При необходимости,по ходу операции, может быть скорректирована или изменена олереткь-ная тактика без ущерба для большого. Предложенное автором трансплантаты могут быть использованы хирурга!,-.г. других специальностей.

5. Полученные данные морфология,графические рисукки а клинические иллюстрации могут быть кздакы как атдао е служить каглядкьы пособием для сгудектоЕ и гргч-1.

На з а и е т у выносятся следующие основные положения диссертации:

1. Автором применен новый методический подход в изучении донорских ген артерхализированных трансплантатов - мор-фометркя пространственно-реконструированного сосудистого русла трансплантатов окололопагочного региона,который позволяет установить общие закономерности и особенности ангиоархитектоняки артериального русла изучаемой донорской зоны и потеш1и?..п.кых трансплантатов в комбинации с -ангиографией,анатомической препаровкой и антропометрией дает научно обоснованные морфологические характеристики изучаемого объекта.

2. Установленные закономерности сосудистого и тканевого устройства окололопагочного региона характеризуют его

как зону с ангиосомкым строением,обладакщую самыми разнообразными видами тканей и оптимальной ангиоархитекто-никой питающих сосудов. Таким образом,окололопаточный регион можно рассматривать как универсальную зону ар-териализированных трансплантатов.

3. Как авторская разработка представляется к защите обоснованная, с позиции морфологии, схема кровоснабжения ре' гиона и классификационные таблицы основных трансплантатов окололопаточной донорской зоны.

4. Клиническое применение трансплантатов из окололопаточного региона при пластике обширных дефектов на голове

и шее значительно улучшает функциональные и косметические результаты пластических операций,сокращает время пребывания больных в стационаре и,в конечном счете,ускоряет медицинскую и социальную реабилитацию этой сложной категории больных.

Алцробация д и с. с е р т ад и и .

.'Материалы диссертации доложены и обсуждены на общеинститутской конференции ЦШЖС и НПО "Стоматология" /Москва, 1990/ ; межрегионарной научно-практической конференции мор-

фотогов Северного Кавказа /Ростов-на-^ону,199С/ ; на заседании научного общества стоматологов Москвы /Москва,1990/ ; областной научно-практической конференции "Научно-тэхкл-ческий прогресс,здоровье сельского населения,прикладные и фундоментальные вопроси медицины и биологик" /Полтава, 199С/ ; на 1-й Всесоюзной конференции ортодонтов /Полтава, 1990/ ; на Х-м конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-липевых хирургов /Брюссель,Бельгия,19SC/ ; на УП-й конференции хирургов Балтии с международным участием специалистов /Рига,1391/ ; на международном симпозиуме по проблемам онкологии головы и шеи' /Таллин,1SS1/ ; на ХП Всемирном конгрессе черепно-челюстно-лицевых хирургов /Санкт-Петербург,1992/.

Результаты диссертационной работы,с целью аппробаши, доложены и обсуждены на совместном заседании клинических и морфологических кафедр Полтавского медицинского стоматологического института,14.Сб.Э2г.;совместном заседании кафедры хирургической стоматологии и клинических подразделений ЦЕКИС,19.С6.92г.; научно-производственного объединения "Стоматология",г.Москва.

Публикации.■ Отдельные фрагменты исследования вошли в диссертационную работу.изложены в 11 печатных работах .четыре из которых опубликованы в международных изданиях. .

Внедрение. По результатам тоаографо-акатомичес-ких исследований разработаны и изготовлены графические таблицы,представляющие схематическое изображение кровоснабжения окололопаточного региона и основных трансплантатов из этой донорской зоны,которые используются в обучении студентов и курсантов, повышения квалификации врачей на кафедрах Полтавского мадишиского стоматологического института и Центрального научно-исследовательского института стоматологии.

Новые методы пластических операций и новые виды арте-риализированных трансплантатов,разработанные на базе морфологических исследований.внедрены в практику клиники

восстановительной хирургии и микрохирургии головы и шеи Центрального научно-исследовательского института стоматологии НПО "Стоматология".Центрального института нейрохирургия им.Бурденко»Всероссийского онкологического центра.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на [8О страницах машинописи,состоит из введения,аналитического обзора литературы.двух разделов/глав/ анатомического и клинического исследований, заключения и списка литературы,иллюстрирована <7 ^рисдака-ми и /? таблицами. Указатель литературы содержит источника,из них отечественные и £<? зарубежных. Общий объем работы ¿^текстовая часть -/-50 страниц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исходя из двуединых задач нашего исследования - юшнико-анатомкческого обоснования артейиализированных трансплантатов,применяемых при пластических операциях,в ходе работы выделилось два раздала .-анатомический и клинический.

В анатомических исследованиях объектами изучения были трупы лэдей различного пола и возраста /всего 42/,смерть которых не была связана с'повреждением или заболеванием сосудов изучаемых регионов. Б основном изучению подвергались свежие,не фиксированные труш.

Исследования. проводились на кафедре, оперативной хирургии и топографической анатомии Полтавского государственного медицинского стоматологического института,паталого анатомического отделения ГОКБ им.Скляфосовского,отделения судебно-медицинской экспертизы 29-й больницы г.Москвы.

Для топографо-анатомической и морфологической характера; тики изучаемых тканей сосудов применялись методы:послойная анатомическая препаровка ; наливка сосудов красителями и рентгенконтрастными массаш с последующей препаровкой и ангиографией ; инъекция сосудов самополимеризующейся шгаст-. ;.5асссй и: коррозия тканей биологическими, химическими а физическими способами.

Таблзща № 1

Распределение по возрасту и полу анато- * мического материала,подвергнутого, изучению

' ,...... В, о з р ,ат с ,т __!_

Пол ¡Плоды ¡Ново- ¡Дети ;_Бзрдрлме ¡Ито-

I ! П8- ¡21- ¡31- ¡40- Р

' » ' СОлат (ЗОяет МОле* ВОле? !

%жчины 3 2 1 2 4 9 3 24

1 4 1 4 3 5 18

Всего: 4 6 2 2 8 12 8 42

Таблица № 2

Распределение методов топотрафо-анатомк-ческих исследований я объектов изучения

Объекты &-В0 1 Методы исследования • -г • Итого

изучения ¡трупов 1 ! Анатомическая препаровка ! 1К0рр0-4 ! Аипкжгйжя { ! яяФия ' !гкняеи к-во ксслэ-

Плоды и новороя- денныв 10 4 6 - 6 36

Лети О 4 - - 4

Бзрослые 30 24 16 •У) 64

Б с с г о : 42 ' 32 24 28 (¡4

Первоначальные тосографо-анатомические исследования проводились на трупах плодов в новорожденных. Ангиограмш и тотальные коррозионные препараты кровеносной система позволили установить основные источники кровоснабжения изучаемой донорской зоны и их взаимосвязь между собой. Дальнейшие исследования' были продолжены на трупах взрослых,где изучались как большие сегменты тела /грудь и обе верхние конечности/,так и отдельные органокомллексы и потенпиальные трансплантаты, при этом главное внимание уделялось морфометрии артериаове-козного русла донорской зоны. В ходе исследования применялись методы анатомическое препаровки,инъекции сосудов красителями и контролем зоны кровоснабжения, ангиографии и морфометрии артериальной, системы.

Наиболее объективную картину пространственного устройства кровеносного русла изучаемого региона и отдельных трансплантатов нем удалось получить на-анатомических коррозионных препаратах.

Коррозионный препарат представляет собой пространственно реконструированное сосудистое русло,где наглядно представлена взаимосвязь сосудов между собой, а при сохранении костных структур - взаимоотношение артерий и скелета.

Применение методов биологической коррозии,при соблюдении определенной методики,позволяет сохранить мягкогканные компоненты изучаемого объекта,таким образом создается пространственное ¡¡редставление о системе кровоснабжения и топографии тканей.

Базируясь на топографо-анатомкческих исследованиях нами разработана морфологически обоснованная схема кровоснабжения окололопаточного региона и основных трансплантатов из этой донорской зоны /рис.№ £. /. Представлены в виде классификационной таблицы 33 видев артериализированных трансплантатов которые в различных комбинациях позволяют замещать самые сложнне дефекты тканей.

Характеризуя окололопаточный регион как донорскую зону яртериализированных трансплантатов (Установлено,что она обладает всб?.м видами тканей по своим требованиям отвечающим трансплантатам для пластики на голове и шее,а артериальное русло устроено таким образом,чте обеспечивается надежное кровоснабжение всех компонентов лоскута.

Топогра^о-аыатомическая характеристика сосудов донорской зоны

Наиболее объективную картину пространственного устройства сосудистого русла удается получить на анатомических коррозионных препаратах.

Рис1. Артериальное русло около лопаточного региона.

Вид со спины."Сохранена кояно-жировая площадка над лопаткой. Анатомический препарат изготовлен методом биологической коррозии.

1- подключичная арт-ерия ; 2- подмышечная артерия ;

2- лопатка ; 4- подлопаточная артерия ; 5- артерия огибающая лопатку ; 6- грудоспинная артерия ; 7- ветвь кровоснаб"'ающая угол лопатки ; 8- мышечная ветвь гру-доспинной астерии ; 9- артерия передней зубчатой мышсы ; 1С- глубокая ветвь поперечной артерии шеи /дорзальная лопаточная артерия/; 11- комитантяые вены /фрагмент/ ; 12- когао-эдровая площадка ; 13- кожная вэтвь артерии огибаюшей лопатку ; 14- костная ватзь артерии огибавшей лопатку.

Рис.№ 2 Артериальное русло и основные трансплантаты /артериализироЕанные лоскуты/ окололопаточной донорской зоны. Схематический рисунок.

transversce colli

a. suprascapular!з

a.aubol£.vÍE

i. tranave [г.profundus) -

a.axillaris .a.subacEpuleria oirouEflexa soanulae

r.cutaaeus a.o.s.

a.thoracod ora

-«.a. intercostales

1- колно-мьшечЕый лоскут на базе трапециевидной мышцы ; П- кошо-фаспиально-жировой лопаточный лоскут ; Ш- фас-пиальяый лопаточный артериалиэярованный лоскут ; мышечный лоскут из передней зубчатой мышцы ; У- кожно-мышеч-ннй лоскут из широчайшей мщвд спины ; 71- артериализирот-ванное ребро ; УП- мышечно-косгный лоскут из передней зубчатой шшш и ребра : УШ- костный лоскут из наоужного края лопатки ; IX- костный лоскут из лопаточной остй.

Ш -

Артериализированные трансплантаты окололопаточной донорской зоны

Рис.№ 3. 'Основные артериализированные трансплантаты

окололопаточнсго региона и питащне о сосуды. Анатомические препарат.

1- поперечная артерия аеи ; 2- астерия окрутапиая лопатку ; 3- подмышечная артерия ; 4- грудоспинная ьртергл ; . 5- артерия передней зубчатой ыызпы ; в- грудоспкшсй нерв /на препаратах артерия представлены с сопровс.?-даяшпли венами/.

1- кочно-зяровой лоскут над трапециевидной мышпей ; П- мышечный лоскут из трапециевидной ынзсы ; косгтЛ лоскут из внутреннего края лопатки; 13- кс*но-якрсвсС лопаточный лоскут ; У- козно-ггыхечно-костЕыЯ лоскут яз ¡лкрочайпе:1 мыхш спины и подлета^их р-эсер ; 71- ыыгечно-росткый лоскут из передне? зубчатсй юсдз и р^ра ; . /П- костный лоскут из нггутасго край лозагет ; юст-ный лоскут из осги лспатки.

В клиническом разделе объектами наблюдения были больные с обширными дефектами тканей голоеы и шеи,которым произведены пластические и реконструктивные операции с использованием артериализированных трансплантатов из окололо паточной донорской зоны. Клинические исследования выполнены на базе отделения пластической хирургии и микрохирургии головы и шеи. Наблюдением было охвачено 68 больных. Использовались ттеркалы выхолирогки из историй болезней архива ЦНКйС,материалы сссто и- рентген архива. Применяли« современные катоды клинического обследования больных - компьютерная томография,спинтаграфся.клинический ма-ниторшг за трансплантированными тканями.

Таблица № 3

Распределение больных по возрасту и полу

1 В о з в а с т

Пол ^ До 14лет ¡15-18 ! лет ! 18-30 ; ! - лет ! 30-50 лет ; 50 и ! стапше ! | Итого

■Чуташы • 2. 3 . 10 20 5 40

Яешциш - 2 8 14 5 28

Всего : 2 5 18 34 10 68

Из анамнестических данных было установлено,что в большинстве случаев больные с обширными дефектами и деформациями головы и пей подвергались неоднократным хирургическим вмешательствам с целью восстановления утраченных органов а ткайей

Таблша И 4

Распределение групп больных по количеству яовтооных операций ясоЕеданннх до поступления в клинику

ЦНИИ С

•2 оцесапии и • 5 операций • 10 операций • 20 опера-

! более_I и более I и более ' т.тнй и боле*

л0л2ч2ство лп 1-1 л

реопераций 11

■Ш -

Анализ клинических историй болезней показал,что наибольшее число пациентов,которым были.проведены пластические операция,в возрастной группе 19-50 лет. Ло этиологическим -факторам, послужившим причиной образовании дефектов и деформаций /по клиническим группам/,наибольшее количество составляют-.больные после -перенесенных онкологических заболеваний /43^/. 3 эту группу включены пациенты с дефектами и деформациями головы и шеи поступившие в клинику в плановом порядка для пластических и реконструктивных оперший,а также пациенты .которым проведено хирургическое удаление новообразования с одномоментной пластикой.

В возрастных группах от 14 до 30 лет высокий уровень травматизма является причиной образования обширных дефектов и деформаций для замешенкя которых были использованы артэриализированные трансплантаты.

Пациенты с обширными повреждениями,дефектами и деформациями головы и шеи представляют особую клиническую группу больных.лечение и реабилитация которых является слоя-ной проблемой для хирургов.

" Как правило обширные дефекты головы,липа и шеи сопровождаются повреждением комплекса тканей и для. их восстановления требуется изыскать пластический материал большой площади и толщины,включающий ко*су,клетчатку,мыттты и кость.

Традиционные метода пластики с использованием местных тканей,филаговского стебля,свободных ауто и аллотран-сплантатов /неваскуляриэированных/ в большинстве случаев не даБали делаемого эффекта.

По данным,представленным в таблице 3,мы видим, что больным изучаемой группы /52 человека/ ранее произведено 154 операции с целью замещения дефектов и деформаций на голове и шее. В среднем по 3 операции на каддого пациента. Неэффективность предпринятых оперативных вмешательств во многом зависит от выбора трансплантата.

Проведенные нами топографо-анатомические исследования позволили усовершенствовать известные и разработать ряд новых видов артериализированных трансплантатов из

окололопаточной донорской зоны,а клинические испытания, результаты которых представлены в тлаве Ш,показали их перспективность.

Таблица № Е

Распределение больных по видам ранее произведенных оперативных вмешательств

Клинические ! Вид опеоаггай

групш боль-1 Мес,._ ^ ! ншли ! тканя ! ми ■ ¡Свобод- ¡йиатов.|Алло и рой ко- ¡стебель ¡ксено жей | рр-т (Артер.. ¡лоскут 1 ! 1 Итого ! 1

.Травмы и их последствия 26 "17 6 15 •11 75

Онкологич. заболевай, и их последствия 14 *' 8 ' 15 13 . 5 -55 '

Врожден, патология и их последствия 8 5 2 .5 4 "22

Всего; 46 - 30 23 33 20 154

В отделении пластики и микрохирургии ЦНШС в -1989-1992т.т. проведено 68 плаатических и реконструктивных опе-•ралий с использованием артериалнзированных лоскутов из окололопаточного региона. В таблипе Л представлены основные виды трансплантатов из лопаточного региона и распределение их По клиническим группам пациентов у,которых были применены эти трансплантаты.

Необходимо отметить,что группировка трансплантатов по составу входязои в него тканей может рассматриваться как условная,так как в составе любого лоскута будут■элементы различных тканей. Рак к примеру,практически невозможно

выделить костный лоскут наружного края лопатки без включения в него мышечной манжетки. Но мн стремились объединить трансплантаты по основным видам тканей в них входящих.

В клинических группах обращает внимание тот .Такт,что наибольшее количество пациентов,требующих пластических операций с применением многокомпонентных лоскутов,приходится на группу с онкологическими заболеваниями и их последствиями. В эту группу включены больные с дефекта;® и деформалиями после удаления доброкачественных новообразований и комбинированного лечения злокачественных опухолей.

На втором месте по нуждаемости в этих операциях стоят пациенты перенесшие травмы. В эту группу вошли больные после механических,термических травм,электроожогов и огнестрельных ранений.

Нами проведен также разбор клинических особенностей обширных повреждений головы и шеи и представлены основные требования которые должны соблюдаться при планировании пластических и реконструктивных операций с использованием артериализированннх трансплантатов.

Основное содержание третьей главы составляют разделы,посвященные методикам проведения пластических и реконструктивных операций с использованием артериализированннх трансплантатов из окололопаточной донорской зоны с иллюстрацией клинических примеров.

Ш представили подробное описание новых,впервые разработанных нами,методов пластических операций,схемы их проведения,которые базировались на морфологических исследованиях.

Так впервые представлена методика подъема лопаточной артериализированной фасггии л новнй оригинальный способ ее использования для пластической реконструкции носа и ушной раковины /рис.> в /.

Из трансплантатов окололопаточной донорской зоны наиболее- широкое применение в клинике получили лоскуты на базе широчайшей мьпшы спины. В наше;.? исследовании даны

всесторонние характеристики этих лоскутов и на клиническом примере показан один из вариантов использования лоскута на базе широчайшей мышш спины для пластики обширного дефекта темэнно-затылочной области/рис.}» /.

Особенностью этой операции является то,что сосудистая яожка не пересекалась,а была проведена в тоннеле под лопаткой. В условиях когда н"э все клиники оснащены операционными микроскопами разработка новых методов пластики лоскута на сосудистой ноадсе позволяет более широко проводить эти операции.

Постоянство топографии грудосшшной артерии,надежность кровоснабжения,большие размеры и толщина лоскутов на базе широчайшей мьшпш спины гарантируют хорошие результаты при закрытая глубоких дефектов на голове и шее,применяя эти трансплантаты как на микроанастомозах так и с сохранением сосудистой ножки.

Клинические испытания показали перспективность комбинированных трансплантатов состоящйх из артериализированных тканей и ортотопических аллотрансплантатов /рис.!* /. Так,в частности.реконструкция протяженных дефектов костей лицевого скелета, комбинированным трансплантатами позволяет наряду с восстановлением формы утраченных костных структур, стимулировать остеогенез. Контроль за кровоснабжением пересаженных костных тканей осуществляется с использованием современных методов компьютерной диагностики. Проведенные на 7-й и 20-й день остеосшштигрнфия показали,что кровоснабжение в трансплантированном комплексе интенсивные,что косвенно свидетельствует об оптимальных условиях для образования новой кости в зоне восстановленной нижней челюсти.

Применение многолоскутных трансплантатов,устроенных по ангиосомному типу позволяют хирургу моделировать в зоне дефекта утраченные сложные по форме оргаиокомплексы.

Основываясь на анатомморфологических исследованиях, нами был разработан и применен в клинике метод пластики двуш самостоятельными лоскутами имеющими общую питающую ножку. 3 работе мы приводим методику подъема двухлоскут-ного ангиосомного трансплантата и на клиническом примере показываем его использование для восстановления утраченных тканей лево! половины голова а шеи.

Таблица № 6

Распределение Трансплантатов лопаточного региона по клиническим.группам больных и составу входящих тканей

Клинические! Пинотканевые ..

группы СолЦ- тр-ты (фаоциаль-1 тр-тк (кожно-

| И и д т р а н с п л а н т ! Сложносоставн. ! Многолоскут-

ных

ныв.мышечные« костные)

а т а __

Юлонносост.

. . .. . ! ные тр-ты на ¡лоскуты в комбИ' ! жировые,кожно- ! одном питаю- !нации с др.вид. ! мышечн. ,костно~! ¡кем сосуде Санги-!тр-тов (Г.С.Л.+ ! мышечн.,кожно- ! осомные -Г,С,Л, + ¡большая гр.мыш-! мышечн.-костные)! лоп.лос ут.Г.С.Л.-Аш.Г.С.Л. + пахов.!

' ребро и др.соч. ¡лоскут и др.комби-] |)_

Ё

того

.' лоскутов;

¡нации)

Травмы и их последствия

13

24

Онкозобо-« их последствия

20

32

Врожд,патология и

Яр. ЭПС*.«0-

• 12

Всего

10

39

II

66

- а —

Схема операпии пластического замещения обширного дефекта теменно-затылочной области артериализированным лоскутом на оазе широчайшей ышшы спина с сохранением питающих сосудов

Еис..!Й.Л-й этап операпии. Мобилизация грудосшшного кокно-мышечного лоскута.

Стрелками показано поворот лоскута и проведение его через тоннель проделанный .под лопаткой.

Рис.Л 5. Завершающий этап опечатки Лоскут выведен через контрапертуру на задне-боковой поверхности •шеи и приближен к дефект)'.Сосудистая ножка сохранена. .

Схема опепапик пластической реконструкции нижней челисти ксмбжиоованным трансплантатом включающим аллокость и ревэскулягазиоованннй костно-мышечный лоскут

Рис. 5. 6. Непоерывность нижней челюсти/1/ восстановлена ортотопи-ческим аллотшнсллантатом/2/. Подготовлено "сшю',/3/ для реваскуля-ризированного костного аутотрансплантата/4/.Кровоснабжение лоскута восстановлено через микрососудистые анастомозы/5/.

Пластическая реконструкция носа с использованием свободной реваскулярнзированной лопаточной фасции, коллагенового каркаса и аутокош

Рис.^ 6 . Схема операции реконструкции носа.

1- свободная реваскулнризарованная лопаточная фасция,

2- свободный расщепленный кожный трансплантат,

3- коллагвнозый каркас, 4- сосудистая ночка лоскута, 5- «шсросссудастые анастомозы.

ВЫВОДЫ

1. Результаты тодографо-анатомического исследования показали, что околололаточный регион имеет интенсивное кровоснабжение, которое осуществляется как магистральными источниками,так и разветвленной системой артерио-артерд-альных анастомозов формирующих так называемый "лопаточный артериальный круг".Такая система является своеобразным гидравлическим приспособлением обеспечивающим равномерное и надежное кровоснабжение всех тканевых структур данного анатомического региона.

2. Закономерности ангиоархитектопики окололопаточного региона и особенности кровоснабжения тканей,характеризуют его как зону с ангиосомным строением. То есть в регионе имеются сегменты включающие поверхностные и глубокие ткани,которые получают кровь преимущественно из одного

■ крупного сосуда. Извлеченные из этого сегмента ткане-

■ вые структуры с сохранением центрального сосуда могут быть трансплантированы с гарантией надежного их кровоснабжения.

Основным ангиосомом является сегмент тканей в зоне разветвления подлопаточной артерии и ее ветвей. В 53?" случаев ветЕи подлопаточной артерии -грудо спинная а артерия огибавшая лопатку начинаются общим стволом.

3. Окололопаточный регион можно рассматржать как универсальную, донорскую зону артериализированных трансплантатов обладающую всеми видами тканей и оптимальной англв-архитектоникой пктагацих сосудов.Из этого региона мотно получить самые разнообразные трансплантаты начиная от тонкой пластичной фаспии до многолоскутных слояноссстйб-ных блоков тканей - всего 38 видов трансплантатов.

4..Разработанная и представленная е диссертации графическая схема кровоснабжение окололепяточного регасиа е классификационная таблица трансплантатов этой зенн дзет пространственное представление о донорской зоне я пяа-воляет практическим хирургам выработать оптимальней подхг.д при планировании операций с использование« зрте-г&тагх-рованных аутогрансплантатов.

Б. Клинический анализ историк болезней к наблюдение за 68 оо.шшми с обширными дефектами и деформациями головы и шеи доказали„что для восстановления утраченных органов и комплексов тканей на голове,липе и шее требуются сло-даые по форме и составу тканей трансплантаты. Традштконные методы пластики многоэтапны и зачастую неэффективны при такой патологии.

6. Сложные комбинированные дефекты на голове к шее требуюшке различны:- видов тканей и пространственной моделировки их в зоне дефекта,наиболее рационально замешать многолос-кугными с лощено со ставными, так называемыми ангиосомными трансплантатами.

В окололопаточном регионе мы выделили и представили в классификационных таблицах несколько видов таких трансплантатов.

7. Перспективным является применение артериализированных костных трансплантатов из лопатки.л ребер,как самостоятельно так и в комбинации с' ортотодическим аллотрансп-лантатом. В последнем случае удается восстановить непрерывность больших костных структур и создаются благоприятные условия для остеогенеза.

8. Применение, артериализированной лопаточной фасции,обладающей высокой пластичностью,позволяет моделировать тонкие, но сложные по форме трансплантаты и утраченные органы -' нос,ушная раковина,небо.

9.- Примененная нами методика анатомической реконструкции пространственного строения артериовенозного русла трансплантатов дает расширенные сведения об ангиоархитектони-ке со'судов и монет быть использована для изучения других донорских зон и потенциальных трансплантатов.

1С. Использование трансплантатов из окололопаточной донор-скс? зоны при пластике дефектов на голове и шее показало их широкие клинические возможности. £ донорской зоне, после забора трансплантатов, выраженных функлионально-косметическЕх нарушений не происходит.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕК0МЩДЩ1!И

1. При планировании рекснструктивно-восстановительных операций у больных с обширными дефектами и деформациями тканей головы и шеи целесообразно использовать разработанную нами схему кровоснабжения окололопаточного региона и основных трансплантатов из этой донорской зоны,что позволит выбрать оптимальные трансплантаты и методы проведения операций.

2. При проведении пластической реконструкции сложных по конфигурации,но сравнительно тонких образований и органов /например нос,ушная раковина,небо/ рационально использовать реваскуляризярованную лопаточную фаспго.

3. При замещении обширных,протяженных костных дефектов рациональным является применение комбинированных трансплантатов, со стоящих из артериализированных костных лоскутов и ортотопических аллотраксплактатоЕ.

4. Для пластического замещения особо обширных дефектов на голове и шее показано использование грудоспинного ло скута на база широчайшей шш спины. Различной конфигурации этот трансплантат может использоваться как на микрососудистых анастомозах так и с сохранением сосудистой ножки.

5. Особо сложным является восстановление обширных проникающих д9|ектов на голове и шее. Разработаны и предложены нами многолоскутные трансплантаты на одном питающем сосуде позволяют восстанавливать пелые органо— комплексы и моделировать утраченные органы.

- а -

СЛИСОК РАБОТ,ОВУБШШОВАШЫХ. ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. "Методика морфологического изучения кровеносного русла донорских зон" в соавт.Ееробеез А.И..Скряпнивов Н.С.

в книге "Научно-технический прогресс,здоровье сельского населения,прикладные и фундаментальные вопросы медицины и биологии". 1989г..г.Полтава,стр.195-196.

2. "Особенности топографии сосудов сложных аутотранспланта-тов для замещения дефектов тканей головы и шеи" в соавт. Скрияников Н.С..Шепитько В.И. в книга "Функциональная морф: .тэгая сзрдечно-сосудистой системы в норме,патологии и эксперименте". 1950г.,г.Ростсв-на-Доку,стр.44-45.

3. "Одномоментное замесение сочетанных дефектов нижней зоны липа" в соавт. Яольшин И.В, в книга "Состояние орто-донтаческой помощи в СССР и перспективы ее развития" /Тезисы 1 Всесоюзной конференции/. 1990г..г.Полтава, стр.129-130.

4. "Пластика дефектов липа аутотрансдлактатами из окололопаточной области" в соавт. Польшин И.В. в книге "Состояние ортодонтической помощи в СССР и перспективы ее развития /Тезисы докладов 1 Всесоюзной конференции/".1990г., г.Полтава.

5. "Применение артериализированной окололопаточной фаспш для пластики ушной раковины". В сб. "Актуальные вопроса стоматологии". 1991г.,г.Полтава,стр.211-212.

6. "Реконструкция нияней челюсти комбинированными трансплантатами, включающими аллокость и реваскуляриэированный костично-надкостничный лоскут". В сб. "Заболевания и травмы опорно-двигательного аппарата". 1992г.¿г.Харьков.

7. "Секуляризированные трансплантаты из окололопаточногон региона в пластической и реконструктивной хирургии головы, липа и шеи." Тезисы докладов XI съезда, анатомов, гистологов и эмбриологов. 1992г.Полтава,стр.226.

8. SCAPUI.A3 JIAP T!lA!iSFE!? To'gSAD ATO

(A. Serobsyjv, V.SoIrolov); ~Ab3tracts, loth-Congress 3arov;eaa Association for Cranio-Iiaxillc-Facisl Sur-3eri, Brussels-Eelgiun, September I99&. P. 120.

9. tICaoSXUICAL E0L3 AtTTOIHA-'ISTIAIfTATIO!! IS IOTTSR FACIAL ZZ'73. (S.Osipov, A.7erobeyev, V.Sokolov, I.Polshin); Synposiun on Eead and Heck rumors, Tallin, Estonia, Congress Centre"sBi&la"-. Iy91. P.17-18.

10. CSI1I3 0? TASO'JIiAH ?ACIAX X™ 7E3 HSCQSSTStCriO?!

0? 7E" C03T3-3A. (S.Osipov, A.Herobeyv, T.so'iolov); 7th Conference of Surgeons of tie Ealtic Csnnteiys with International ?ertici?Etion, Riga, 1991. P.234.

11. -T3'.< AT7H0ACKIIT I" r-TLOTUriO" 0? 7A30'JI,ASI2!r5

STATS 30.703 SIT35. (/.Soiolov, A.:Terobeyeir, IT. Sory^niiov); I7th Congress of International'Association for i!axillo-?acisl Surgery, St.?siereburg,I9G2. ■ P. 234-235. '•' ' ■