Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация хирургической и консервативной коррекции инволюционных изменений системы кожи

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ 'ОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. Н.И. Пирогова»

На правах рукописи

005054263

МАНТУРОВА НАТАЛЬЯ ЕВГЕНЬЕВНА

«Оптимизация хирургической и консервативной коррекции инволюционных

изменений системы кожи»

14.01.17 - хирургия 14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2012

- 1 КОЯ 2012

005054263

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высию профессионального образования «Российский национальный исследовательский медициною университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития Российской Федерации.

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор

Академик РАМН, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пластической и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования» Минздравсоцразвития России

Доктор медицинских наук, профессор, директор НИИ фундаментальных и прикладных биомедицинских исследований ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития Российской Федерации» Эттингер Александр Павлович

Доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М.

Сеченова» Минздравсоцразвития РФ» Кочергин Николай Георгиевич

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов.

Ступин Виктор Александрович Кубанова Анна Алексеевна

Неробеев Александр Иванович

Защита состоится « » октября 2012 года в 14 часов на заседании диссертационного совета 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения социального развития Российской Федерации (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИМУ им. Н.И. Пирогова по адресу г. Москв ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.Ш. Цициашвили

Введение

Существенное постарение населения экономически развитых стран с увеличением в его структуре доли пожилых людей вызывает закономерный интерес к изучению механизмов старения отдельных органов и систем (Braverman I.M.,1989; »lowman S.A.,1997; Эрнардес Е.И., 1998; Гусев В.А.,2000; Королькова Т.Н.,2001; Sohal R.,2002; Norman R.A.,2003), в том числе инволюционных изменений системы :ожи. Согласно американскому гериартрическому словарю, борьба со старением - это мерочка появления или уменьшение признаков старения, в том числе проявляющихся вменениями кожи, поскольку старение кожи — часть общебиологического процесса тарения и определяется теми же законами. (Obai Z.E.,1999; Адаскевич В.П., 2000; {олжикова Э.М., 2003; Мордовцев В.Н.,2003). Улучшение качества жизни людей релого и пожилого возраста, в том числе, сохранение и восстановление эстетического доровья человека, рассматривается сегодня как одна из актуальных задач медицины Колгуненко И.И.,1974; Миланов Н.О., 2001; Виссарионов В.А.,2001), поскольку нещность человека пожилого возраста является столь же необходимой оставляющей выполнения коммуникативных социальных функций, оказывая, может ibiTb, даже большее влияние на социальное благополучие, адаптацию в обществе и ачество жизни человека (Панова О.С., 2003), чем состояние других органов. Однако, ели механизмам возрастных изменений таких жизнеобеспечивающих систем органов :ак сердечно-сосудистая, нервная, дыхательная, посвящено огромное число ^следований (Скворцова В.И., 2008; Покровский A.B.,2004; Савельев B.C., 2002; королькова Т.Н., 2001; Болдырев А.А.2002; Коркушко 0.в.,2002; Reid Н.,1976; Stuart ., 1980; Ferra N.,1995; Risau W.,1997; Parcker L.,1999), то перечень фундаментальных абот по проблемам старения системы кожи значительно скромнее (Wilford R. 1992; >mith W.P., 1994; Takema Y.1994; Мяделец О.Д.,1997; El-Domyati М.,2002; Смирнова 1.0.,2005). На сегодняшний день с позиций доказательной медицины проблема ффективной борьбы за эстетическое здоровье заключается в том, чтобы разумно рименять достижения современной фундаментальной науки, разрабатывающей онцепции борьбы со старением. Эти концепции могут улучшить результаты и онсервативного, и хирургического лечения (Белоусов А.Е.,1998; Озерская О.С.,2002;

Nahai F.2004). В настоящее время эстетическая медицина предлагает самые различные варианты коррекции возрастных изменений системы кожи, и прежде всего кожи лица (Виссарионов В.А,.2001; Санчес Е.А.,2002; Trelles М.А.,1998), число которых по мере старения населения увеличивается в геометрической прогрессии, причем в последние годы этот рост, прежде всего, относится к процедурам и операциям, выполняемым пластическими хирургами (Козин В.М.,1999; Кубанова A.A.,2003; Королькова Т.Н.,2004; Ramirez.0.,2000). Успехи эстетической медицины последних лет привели к тому, что часто и пациенты, и сами врачи воспринимают хирургическое вмешательство как единственную альтернативу, способную изменить качество жизни человека с инволюционными изменениями системы кожи, в то время, как некоторые из этих изменений могут быть замедлены и менее радикальными (консервативными) методами, саногенез которых далеко не полностью используется современной эстетической медициной (Орлов Е.В. 1998; Schwindt D.,1998; Nahai F.,2005; Королькова Т.Н.,2001; Мареева Е.Б.,2003; Ухина Е.В.,1993; Кубанова A.A., 1998; Скрипкин Ю.К.., 1997; Эрнандес Е.И. ,2000; Аравийская Е.Р.,2001; Carruthers А., 1997; Connell BF., 2002; Забненкова О.В.,2001; Данищук И.,2001;Ключарева С.А.,2005; Leveque J.,1995; Rendon-Pellerano М.,1999).

Конечно, несомненным преимуществом хирургического способа лечения является радикальный подход коррекции возрастных изменений, позволяющш добиться быстрого эстетического результата (Maloney В.,2000; Marten TJ.,2005-Лапутин Е.Б.,2007), в связи с чем пластическая хирургия сегодня имеет широки? арсенал различных видов хирургических вмешательств. С другой стороны, слишкор. активная хирургическая тактика далеко не всегда оправдывается реальным1 клиническими успехами. (Мамедов Э.В., 2007; Owsley J.,2000; Ramirez 0.м.,2003) При этом необходимо отметить, что термин «омоложение» кожи, вряд ли может был применен к методам пластической хирургии, которая, оказывая влияние i эстетическую компоненту внешности, практически не влияет на сами механизмь инволюционных изменений (Fitzpatrick Т. В., 1993; Марголина A.A.,2000; Панова О.С 2001, 2003), тем более, что длительных катамнестических исследований состоянш системы кожи пациентов, перенесших хирургические вмешательства по коррекцш

возрастных изменений, проведенных на большом материале, мы в современной итературе не обнаружили.

Фундаментальная наука сегодня выявила основные патогенетические 1еханизмы старения, в том числе, старения кожи, к которым относятся [нволюционные изменения ее кровоснабжения (Куприянов В.В.,1971; Кочетков ^.Г.,1991; Чемерис Н.К.,2007; Тихонова И.В.,2005; Ferra N.,1999; Rossi М.,2004), «ализующиеся расстройствами свободнорадикального гомеостаза, приводящими к ювреждению всех отдельных клеточных элементов и росту интрадермального поптоза (Пассватер Р., 1998; Скулачев В.П.,1998; Кольтовер В.К.,2000; Болдырев i..A.,2002; Aimani R., 1999), что позволяет формировать новые концепции терапии, ¡азирующиеся на коррекции этих патофизиологических составляющих процессов тарения. Так же широко обсуждаются в литературе и возможности влияния на [роцессы старения, в том числе, старения кожи, стволовых клеток, обладающих юлыним регенераторным потенциалом (Хертель Б.,2000; Ельчанинова С.А.,2004; iattler А., 2006). К сожалению, в доступной литературе нам не удалось обнаружить )ундаментальных исследований, посвященных изучению таких аспектов старения :ожи как выявление иммунохимических маркеров старения различных [нтрадермальных структур, маркеров течения различных этапов вободнорадикальных процессов у лиц с различными уровнями инволюционных [зменений кожи, клинико-экспериментальных исследований влияния прогениторных леток на течение инволюционных изменений кожи, оцененных с помощью омплекса экспериментальных и клинико-лабораторных методов, а не «на глаз». Не далось нам обнаружить и работ, в которых на большом клиническом материале, с ценкой длительного послеоперационного катамнеза обсуждались бы преимущества и едостатки, рассматривались показания и противопоказания к различным видам ирургической коррекции инволюционных изменений кожи, базирующихся при этом :а морфофункциональных особенностях состояния кожи, выявленных при ;ооперационном комплексном клинико-инструментальном обследовании.

Все вышеизложенные соображения послужили основанием для проведения астоящего исследования, целью которого стало изучение морфофункциональных

особенностей инволюционных изменений системы кожи для разработки

программ комплексной терапевтической и хирургической коррекции.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить патоморфологические и морфофункциональные особенности и выявить корреляции клинических и патобиохимических параметров состояния кожи по соотношениям коллагенов различных типов, уровням маркеров клеточного обновления и интрадермальных эндотелиоцитов для оценки прогноза течения инволюционных изменений и эффективности различных методов консервативного и хирургического лечения.

2. Провести сравнительный корреляционный анализ клинических особенностей инволюционных изменений состояния кожи и данных комплексного инструментального исследования состояния интрадермального гомеостаза по параметрам эластометрии, тканевой перфузии, течения свободнорадикальных процессов и уровня транскутанной оксигенации у лиц разного возраста.

3. Разработать необходимо-достаточный алгоритм клинико-инструментально лабораторной диагностики возрастных изменений состояния кожи, позволяющий проводить индивидуальное картирование кожи для уточнения показаний I различным видам консервативной и хирургической коррекции.

4. Изучить влияние медикаментозных препаратов энергокорригирующего действш на свободнорадикальные процессы и течение процессов регенерации кожи ) пациентов различного возраста.

5. Провести сравнительный анализ эффективности влияния мезотерапш мезенхимальными прогениторными клетками пуповины человека I аутологичными фибробластами на инволюционные изменения системы кожи I эксперименте и клинике и разработать показания к их применению для коррекцт инволюционных изменения системы кожи.

6. Проанализировать сравнительную безопасность и эффективность хирургическю ножей разных типов по клиническим и гистологическим параметрам нг экспериментальном материале

7. Оценить эффективность различных современных хирургических вмешательств по коррекции инволюционных изменений системы кожи лица у лиц различного возраста.

8. Оценить частоту осложнений и эффективность различных хирургических методов коррекции инволюционных изменений системы кожи на основании изучения послеоперационного катамнеза, данных самооценки, качества жизни, гистологических и инструментальных методов обследования состояния системы кожи у лиц различного возраста.

Разработать алгоритмы и методы оптимальной коррекции возрастных расстройств системы кожи в зависимости от характера и выраженности выявленных клинико-лабораторно-морфологических изменений ее состояния.

1аучная новизна.

В ходе проведенного комплексного клинико-морфологического, шструментального и лабораторного исследования впервые выявлены объективные гритерии и маркеры, позволяющие прогнозировать длительность клинико-стстического эффекта хирургических вмешательств при различных типах и тяжести [нволюционных изменений системы кожи. Так, на патоморфологическом и ¡иопсийном материале образцов кожи впервые изучены морфофункциональные линико-патобиохимические корреляции инволюционных изменений системы кожи, в ом числе, различные виды соотношений коллагена 1 и 3 типов, отражающие [нгибирование регенераторного потенциала и лежащие как в основе типов озрастных изменений кожи, так и снижения длительности клинического эффекта юсле их хирургической коррекции.

Впервые у пациенток различного возраста выявлены корреляции выраженности [нволюционных, прежде всего, атрофических изменений кожи с уровнями таких [ммунохимических маркеров внутритканевого клеточного гомеостаза кератиноцитов :ак снижение индекса метки Ю-67, свидетельствующий о подавлении механизмов леточного обновления, и расширение компартмента Р53-позитивных эпидермоцитов, арактеризующих депрессии механизмов нормальной внутритканевой регенерации.

Впервые обнаружена тесная корреляционная зависимость снижения уровня СБ-рецепторной активности эндотелиоцитов сосочкового слоя кожи и уровня редукции микрокапиллярного внутритканевого кровотока по числу капилляров. Впервые была обнаружена корреляционная зависимость выраженности морфоцитологических и иммунохимических показателей, характеризующих тяжесть инволюционно измененной кожи и параметров ее тканевого гомеостаза по уровням расстройств микрокапиллярного кровотока, транскутанной оксиметрии и дисбаланса свободнорадикальных процессов. Кроме того, впервые были получены как морфологические, (в виде увеличения числа фибробластов, накапливающих липофусцин и жир, что свидетельствует о блокаде получения энергии по механизмам бета-окисления и изменении структурно-функциональных свойств митохондриального аппарата клеток кожи), так и лабораторные (в виде прогрессирующего дисбаланса свободнорадикальных процессов), данные, подтверждающие роль ингибирования тканевого энергосинтеза в развитии инволюционных изменений системы кожи. Также впервые было показано, что выявленные маркеры могут объективизировать прогноз течения инволюционных изменений системы кожи и эффективность хирургического лечения у лиц различного возраста.

Впервые на большом клиническом материале проведен сравнительный корреляционный анализ клинических особенностей инволюционных изменений состояния кожи и данных комплексного инструментального мониторирования состояния интрадермального гомеостаза по параметрам эластометрии, тканевой перфузии, течения свободнорадикальных процессов и уровня транскутанноГ оксигенации у лиц разного возраста. Также на большом клиническом материале изучено влияние энергокоррегирующей терапии на свободнорадикальные процессь при различной выраженности инволюционных изменений и течение процессо! регенерации кожи у пациентов различного возраста, в том числе, после проведенш эстетических хирургических вмешательств.

Впервые проведен сравнительный клинико-инструментальный анализ ^ доказана эффективность влияния мезотерапии мезенхимальными прогениторным?

клетками пуповины человека на инволюционные изменения и послеоперационную регенерацию системы кожи в эксперименте и клинике. При этом показано, что предпочтительным по выраженности и длительности эстетического эффекта является использование аллогенных мезенхимальных стволовых клеток полученных из пуповины и плаценты человека.

Впервые проведен корреляционный анализ результатов хирургического лечения и типов возрастных изменений кожи на основании исследования особенностей морфологических изменений кожи лица женщин, перенесших эстетические хирургические вмешательства, по данным гистологического и гистохимического анализа состояния интрадермального коллагена и комплексного клинико-габораторно-инструментального мониторирования состояния кожи в ближайший (до 6 месяцев) и отдаленный (до 5 лет) послеоперационные периоды.

Практическая значимость

В ходе проведения исследования разработан алгоритм клинико-шструментально-лабораторной диагностики возрастных особенностей состояния ;истемы кожи, позволяющий уточнить показания к различным видам консервативной 1 хирургической коррекции этих расстройств.

На основании изучения длительного послеоперационного катамнеза, данных :амооценки, качества жизни, гистологических и инструментальных методов >бследования состояния системы кожи у лиц различного возраста проведен анализ уштельности эффекта различных хирургических методов коррекции инволюционных вменений системы кожи при различных типах этих расстройств. Разработаны юказания к применению мезотерапии мезенхимальными прогениторными клетками 1уповины человека у пациентов различного возраста с инволюционными вменениями различной выраженности. В ходе исследования разработаны и шинически апробированы оптимальные индивидуализированные алгоритмы юррекции возрастных расстройств системы кожи с использованием различных видов хирургической коррекции, дополненной методами фармакологического гондиционирования у пациенток старших возрастных групп, опирающиеся на анализ

выявленных на этапе дооперационной диагностики клинико-лабораторно-морфологических изменений состояния системы кожи. Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором непосредственно проводились все диагностические и лечебные мероприятия у пациентов с возрастными изменениями кожи, планирование, формирование рабочих гипотез, контроль за проведением экспериментов, разработка учетных статистических документов, внедрение новых методов диагностики и лечения в клиническую практику, обобщение и анализ результатов диссертационного исследования.

Положения, выносимые на защиту.

1. Темп прогрессирования инволюционных изменений системы кожи обусловлен уровнем снижения ее регенераторного потенциала, возникающего в результате редукции микрокапиллярного русла со снижением тканевой перфузии и угнетением интрадермального энергосинтеза.

2. Стабилизация различных компонент гомеостаза системы кожи может быть осуществлена с помощью применения мезенхимальных прогениторных клеток, активирующих функциональную активность фибробластов и длительного пре- и постоперационного фармакологического кондиционирования, позволяющего нормализовать свободнорадикальные процессы на системном и локальном уровнях.

3. Комплексный клинико-лабораторно-инструментальный алгоритм диагностики морфо-функционального состояния системы кожи при ее инволюционных изменениях позволяет выбрать оптимальную индивидуализированную тактик} коррекции для достижения лучшего эстетического результата при хирургическом вмешательстве и поддержании его длительности, консервативными методами воздействия на патофизиологические механизмы старения.

Внедрение в практику.

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику клиники пластической и реконструктивной хирургии, косметологии и клеточных технологий РНИМУ им. Н.И.Пирогова, клиники пластической хирургии и

10

стоматологии «Докторпластик» г.Москвы; центра пластической хирургии «ИнтерМедЦентр» г.Набережные Челны, клиники косметологии «БИО-клиник» г. Набережные Челны, центра терапевтической косметологии «Территория красоты Виллабэль» г. Набережные Челны; косметологических отделений «Центра Дерматология» г. Казани, многопрофильной клиника «МЕДЕЛ» г. Казани.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы были обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета РГМУ и сотрудников хирургической службы ГКБ № 15 им. О.М. Филатова, на V конгрессе эстетической медицины «Kosmetika International» им. івгения Лапутина, 2006 г., на круглом столе «Реалии и перспективы использования неточных технологий в эстетической медицине», Москва, 2006 г., на IV іеждународном симпозиуме «Anti-aging терапия», Украина, 2006 г., на V іеждународном конгрессе Kosmetik international им.Е.Лапутина, Москва, 2006 г., на X конгрессе по эстетической медицине, 2006 г., на 1-й Британско-российской юнференции по клеточной терапии. 2007 г., на конференции «Клеточные технологии: it перспектив к клиническому использованию»., РГМУ, 2008 г. на региональной :онференции ОПРЭХ по пластической реконструктивной и эстетической хирургии, 'остов-на-Дону, 2008 г., на 1-ом Международном конгрессе трансплантологов., Москва., 2008 г., на конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2008 г., на 6th European "ongress of Biogerontology , Амстердам, 2008 г., на 19 IAGG World Congress of jerontology and Geriatrics., Париж, 2009 г., на VIII Международном симпозиуме по стетической медицине, Москва, 2009 г., на III Всероссийской научно-практической :онференции «Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и [рикладные аспекты», Москва, 2010 г., на XI Всероссийском съезде [ерматовенерологов и косметологов 2010; 6-ом профессиональном Форуме Искусство пластической хирургии», Москва, 2011; на конференции «Современная їластическая, эстетическая, реконструктивная хирургия и косметология», Ростов-на-{ону, 2011; на научно-практическом Форуме «Комплексные методы омоложения», Іркутск, 2011; на Международной конференции по пластической хирургии, Рио-де-

11

Жанейро 2012, «Anti-aging World Congress», Монако, 2012; 3-ем Международном симпозиуме по пластической хирургии и косметологии «Междисциплинарный подход к коррекции возрастных изменений лица и тела», Москва, 2012.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 43 научные работы, из них 15 - в центральной печати в журналах, рекомендованных ВАК, и в материалах международных конференций.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 377 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5-ти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы.

Текст диссертационного исследования иллюстрирован таблицами и рисунками. Список литературы содержит 151 отечественный и 310 зарубежных источников.

Содержание работы.

Материалы и методы исследований

Сравнительный анализ инволюционных изменений кожи у лиц разного возраста (до 35) и после 50 лет проведен на патоморфологическом материале, полученном во время анатомирования трупов 43 лиц разного возраста, в ходе которого иммуногистохимическими методами анализировали такие уровни маркеров клеточного обновления, как выраженность экспрессии Ki-67, являющегося маркерои пролиферации, и маркера повреждения генетического аппарата клетки - Р53. Дш изучения особенностей морфологических изменений стареющей кожи был! использованы: световая, трансмиссионная электронная микроскопия i иммунохимические исследования прижизненного биопсийного материала кожи век j 88 пациенток разного возраста и 25 женщин, перенесших операции по коррекцш возрастных изменений системы кожи лица, в том числе оперированных повторно, i связи с кратковременностью эстетического эффекта. У этих женщин дополнительнс проводили изучение соотношения коллагена 1\3 типов. У 41 пациентки в возрасте о'

31 до 50 лет, и у 86 - старше 50 лет (средний возраст 63,4±3,2) с инволюционными изменениями кожи различной выраженности (по классификации О.Пановой, 2001) на адаптированном для хемилюминометрии хемилюминемометре ЛКБ «Wallac», Швеция, изучали состояние свободнорадикальных процессов (СРП) с анализом маркеров различных этапов свободнорадикальных процессов ( ПИХЛб, ПИХЛс, АПА и МДА) по методикам Douest J.C. 1983 и Миллз E.JL, Куи П.Г, 2003, модифицированной Силиной Е.В., Болевичем С.Б., 2006-2010. Динамику течения СРП на фоне энергокоррегирующей терапии оценивали у всех пациенток старшего возраста (п = 86) через 2 месяца после первого курса терапии, длительность которого составила 25 дней (по 2 таблетки дозой 425 мг х 2 раза в день). У 52 пациенток состояние СРП оценивали через 6 месяцев после терапии пунктирными курсами энергокорректоров; у 22 пациенток проведено наблюдение динамики СРП на протяжении 24 месяцев. Группу сравнения составили 36 пациенток старше 50 лет, (средний возраст 64,2±7,6) с идентичными инволюционными изменениями системы кожи, не получавшие энергокоррегирующей терапии. Анализ эффективности клинико-инструментального диагностического комплекса, включавшего эластометрию, проводившуюся на ElastometrR ЕМ 25 фирмы «Courage+Khazaka electronic GmbH», лазерную доплеровскую флоуметрию, осуществленную с помощью одноканального лазерного доплеровского флоуметра BLF-21 фирмы «Transonic System Inc.» с поверхностным датчиком типа «R»; транскутанную оксиметрию на аппарате ТСМ 400 (RADIOMETER) с измерением над областями лица с равномерным капиллярным ложем; ультразвуковое исследование кожи лица в 10 стандартных точках лица аппаратом LOGIC 1200 в режиме «исследования малых органов» («small )ats») линейным датчиком 10 мГц, акустическую анизотропию - на Acoustical skin analyzer - ASA, а также профилометрию по методике НИЦ БМТ на приборе /isioline® VL 650 проводили у 160 женщин-добровольцев в четырех возрастных группах (от 17 до 25; 26-39 лет; 40-50 лет и старше 50 лет) по 40 человек в каждой, безопасность и эффективность использования прогениторных (стволовых) мезенхимальных клеток (МСК), являющихся клетками-предшественниками фибробластов, полученных из Вартониева студня пуповины и плаценты человека

была изучена на 100 мышах линии ВАЬВс. Затем, после получения разрешения в Росздравнадзоре в 2006 году, были проведены клинические исследования эффективности клеточных культур, разработанных в рамках межотраслевой программы РАМН «Новые клеточные технологии - медицине», для коррекции инволюционных изменений кожи лица. Все клеточные материалы проходили строгую оценку и паспортизацию. В первой фазе исследований оценивали безопасность применения суспензии мезенхимальных стволовых клеток (МСК) пуповины у 30 здоровых (по критериям ВОЗ) добровольцев 30-60 лет. Курс мезотерапии включал 3 процедуры введения клеточного материала с интервалом 1 месяц с контролем состояния через 1, 3 и 6 месяцев. Вторым этапом клинического исследования стало применение клеточного материала из пуповины человека у 98 пациенток в возрасте от 42 до 60 лет, (медиана возраста 57,4 года), которым были проведены курсы мезотерапии с использованием фибробластоподобных клеток пуповины человека в дозах 1,0 и 5,0 х 10 6 в 5,0 мл. физ. р-ра, эффективность которых, помимо клинического наблюдения и анкет самооценки, анализировали в период через 30, 60, 90 дней, 6 и 8 месяцев после курса мезотерапии в ходе сравнительного, описанного выше комплексного клинико-инструментального исследования. У 461 пациентки с инволюционными изменениями кожи лица, объективизированными клинико-инструментальными и лабораторными методами, проведены классические эстетические операции по коррекции возрастных изменений кожи лица и шеи (поверхностный лифтинг, БМАБ-лифтинг и 3-х уровневая эндоскопически вспомогательная подтяжка нижней зоны лица), данные о которых представлены в таблице № 1, со сравнительным анализом результатов различных видов эстетических вмешательств операций у пациенток разных возрастов и с разными типами старения кожи.

Таблица 1. Виды операций у пациенток разных возрастов

1'руппы пациентов/методы хирургической коррекции Возраст 33 - 40 лет Возраст 41-55 лет Возраст 56-75 лет

Поверхностный лифтинг (п = 93) 19 57 17

вМАЗ-лифтинг (п = 226) 22 92 112

3-х уровневая эндоскопически вспомогательная подтяжка нижней зоны лица (п = 142) 77 65

Итого 41 226 194

391 женщина (84, 81%) была обследована повторно в сроки через 6 месяцев после операции, 269 женщин (58,35%) - в сроки 5 лет после хирургических вмешательств с использованием клинико-инструментального диагностического комплекса. Предоперационное кондиционирование, т.е., медикаментозная коррекция сопутствующих заболеваний и патофизиологических составляющих инволюционных изменений кожи, включавшее воздействие на расстройства тканевого метаболизма стимуляторами аэробного и анаэробного гликолиза и тканевой перфузии, проводилось у пациенток в течение 10 дней (от 7 до 14) до операции. У части больных такая терапия проводилась не только в пред- и раннем послеоперационном периоде, но, в ряде случаев, исходя из данных клинико-лабораторного обследования, была расширена на весь срок послеоперационного наблюдения, т.е., до 6 месяцев и до 5 лет.

Статистическая обработка

Полученные данные анализировали с применением методом описательной статистики: вычисляли медиану вариационных рядов, квартальные показатели и величину стандартного отклонения.

Результаты исследования

Результаты анализа патоморфологического материала лиц разного возраста позволили выявить в инволюционно измененных эпидермисе и дерме особенности состояния коллагеново-эластического каркаса, и достоверно коррелирующее с возрастом, снижение уровней маркеров клеточного обновления и эндотелиоцитальной активности, а также редукцией объема капиллярного русла сосочкового слоя дермы,

которые достоверно коррелировали с возрастом и были максимальными при выраженных инволюционных изменениях атрофического типа. Так, при гистохимическом исследовании патоморфологического материала лиц, возраст которых составлял 59,73±8,3 лет, обнаружено снижение объемной плотности коллагеновых волокон до 37^-38-^41, что было достоверно меньше, чем в группе лиц молодого возраста (42^-43^-45) (р<0,05). При этом, объемная плотность эластических волокон в отличие от молодых (б^-б-ИЗ), в группе лиц старше 50 лет составляла 7-^7-^8 (р<0,05). Выявленный в ходе исследование достоверно низкий индекс метки Кь67-кератиноцитов, снижение которого у пациенток старших возрастных групп с инволюционно измененной кожей проявлялось уменьшением количества Кл-67-позитивных т.е., функционально активных кератиноцитов, до 4,7-^5,4-^5,9 на 100 клеток, в то время, как у лиц молодого возраста оно было почти в 2 раза выше, составляя (7,5^8,2^9,6 на 100 клеток) (р<0,01), отражал подавление процессов клеточного обновления кератиноцитов, явившись иммуногистохимическим подтверждением подавления трофики и снижения метаболизма кератиноцитов. Такое подавление на клинико-морфологическом уровне приводит к развитию и углублению в инволюционно-измененной коже процессов атрофии с уменьшением толщины эпидермиса.

При сравнительном анализе данных световой и электронной микроскопии биоптата кожи век пациенток различных возрастных групп были получены данные, характеризовавшие особенности морфологических инволюционных изменений всех слоев кожи и отдельных клеточных элементов, прежде всего фибробластов, вырабатывающих коллаген и под держивающих структурно-функциональные свойства межклеточного интрадермального матрикса. Так, у женщин старших возрастных групп было выявлено отсутствие малодифференцированных форм и функционально активных фибробластов, что свидетельствовало о снижении прорегенераторных возможностей ткани, а также максимальное количество фибробластов с дистрофически-деструктивными изменениями, что говорит о выраженности интрадермального апоптоза. В ходе исследования на гистологическом материале были обнаружены такие патофизиологические составляющие прогрессирования

инволюционных изменений кожи, как снижение интрадермального микрокапиллярного кровотока (интрадермальной тканевой перфузии) за счет редукции объема микрокапиллярного русла (и = 20,0; р = 0,02) у лиц старше 50-лет. При исследовании гистологического материала было установлено, что характер строения капилляров сосочкового слоя инволюционно измененной кожи оставался неизменным, однако их количество снижалось. Так, число капилляров в коже лиц старше 50 лет, составлявшее 39,1±44,0±51,3 на 1см2, было достоверно снижено по сравнению с лицами молодого возраста (50,3±58±61,5 в 1см2)(р<0,05). При гистохимическом исследовании были получены интересные данные о СЭЗ1 -эндотелиальных рецепторах, визуализировавшихся на мембранах клеток, выстилающих сосуды сосочкового слоя дермы. Известно, что эндотелиальные клетки экспрессируют высокомолекулярный гликопротеин СБ31, характеризующий повышение функциональной активности эндотелиоцитов. У пациентов старших возрастов с выраженными инволюционными изменениями число активных СВ31 -рецепторов было снижено до 32,5+36,4+47,3 на 1 см2 по сравнению с показателями 45,6+51,5-^55,6 на 1 см2 у лицами молодого возраст (р<0,05), что характеризует ведущую роль функционально-морфологические компонентов ингибирования тканевой перфузии в прогрессировании старения кожи.

В тоже время, в ходе настоящего исследования были получены данные, подтверждавшие наличие в коже лиц старших возрастов морфологических маркеров не только процессов атрофии, но и репарации. Об этом свидетельствовала высокая экспрессия белка Р53, рассматриваемого в качестве маркера наличия интрадермального репаративного потенциала, составлявшая у лиц старшей возрастной группы (3,0+4,2+5,6 на 100 клеток), в отличие от лиц молодого возраста, где выраженность ее была (1,7+2,6+3,8 на 100 клеток) (р<0,01). О наличии собственных репаративных возможностей свидетельствовало и обнаружение в гистологическом материале отдельных лиц старших возрастных групп с невыраженными инволюционными изменениями 1САМ-1-позитивных эндотелиоцитов, содержащих СОЗ1-рецепторы с выраженной интенсивностью метки (рис.1), число которых достоверно не отличалось в этой группе (26,0+27,5+33,6 на 1

см2) по сравнению с лицами более молодого возраста (29,0^32,5^-36,8 на 1 см2) (и = 30,5; р = 0,14), что говорит о сохранении, даже в старших возрастных группах, высокой метаболической активности части эндотелиоцитов сосочкового слоя дермы.

, чС. ° " с .-> -V,

1 л

-Як. ) , >- г '

'¿'«Г >

/

Рис. 1.1САМ-1-позитивные эндотелиоциты, содержащие С031-рецепторы с выраженной

интенсивностью метки.

Данные гистологического исследования у 25 женщин, перенесших первичные операции поверхностного и глубокого 8МА8-лифтинга, в том числе, и повторные, обусловленные кратковременностью эстетического эффекта, было выявлено важное звено патогенеза прогрессирования инволюционных изменений кожи лица и птоза — сниженное соотношение коллагена I и III типов, указывающее на фоновую патологию соединительной ткани. Так, если в норме соотношение коллагена этих типов составляет 4 : 1 (Ме 4,25), то у пациенток с нарушениями соотношений коллагена оно было снижено до уровня 3 : 2 (Ме 3,68), т.е. изменено в пользу превалирования форм

незрелого коллагена (Рис.2).

□ Соотношение коллагена №11 снижено 60%

60% 40% 20% 0%

■ Соотношение коллагена ІШІ норма 76%

Ж

60%

У ^ 40%

ЇЇІ.....ГТ-,

Основная группа

Сравнение

Рис. 2. Соотношение коллагена у пациенток основной группы и группы сравнения.

У всех пациенток со сниженным соотношением коллагена 1/111 типов наблюдали достоверно более быстрое прогрессирование инволюционных изменений, деформационный тип старения лица и раннее развитие птоза, что позволяет

прогнозировать неблагоприятные результаты эстетических вмешательств с быстрым (на протяжении 2-3 лет) нивелированием достигнутого в ходе первой операции эстетического эффекта.

У 160 женщин разных возрастов было проведено комплексное клинико-инструментальное исследование, позволившее оценить как морфологические паттерны, так и состояние тканевого гомеостаза инволюционно измененной кожи и выявить наличие инструментально-лабораторных корреляций с типами старения и уровнями инволюционных изменений. Так, у пациенток в возрасте старше 50 лет по сравнению с лицами молодого возраста было выявлено достоверное (на 15-20%) (р<0,05) снижение эластичности практически во всех точках измерения. Клинически это снижение эластичности реализовалось деформационным типом инволюционных изменений 2-3 степени. По данным УЗИ было выявлено истончение кожи, со снижением ее толщины на 0,01-0,02 мм по сравнению с лицами молодого возраста (р<0,05). При этом минимальной толщина была в параорбитальной области (от 0,06 до 0,07 мм), коррелируя с возрастом. Структурная неоднородность кожи, нарастающая в старшей возрастной группе, была повышена в 1,5 - 2 раза (р<0,01), являясь клиническим отражением выявленной при гистологическом исследовании атрофии клеточных элементов различных слоев дермы, прежде всего ее коллагенового каркаса и кератиноцитов. Оценка эффективности функционирования микрокапиллярного русла, проводившееся методом лазерной допплеровской флоуметрии, показало снижение уровня тканевого кровотока у пациенток старше 50 лет, где уровень кровотока был снижен до 6,5±1,4 мл/мин по сравнению с более высоким уровнем у пациенток молодого возраста (8,0±1,63) (р<0,05). Ингибирование тканевого гомеостаза, коррелировавшее с уровнем инволюционных изменений, было выявлено и при исследовании кислородного статуса кожи методом транскутанной оксиметрии. Так, если у молодых пациенток уровень Тср02 составлял 54±6,5 мм. рт. ст., то в старшей возрастной группе он был снижен до 37±4,7 мм. рт. ст. (р<0,01), объективизируя прогрессирование тканевой ишемии.

В ходе исследования были получены и данные о некоторых механизмах прогрессирования инволюционных изменений, прежде всего касающиеся

ингибирования функциональной активности и нарушений морфологических констант энергосинтезирующего митохондриального аппарата фибробластов и других клеток дермы. Было установлено, что морфологическая компонента тканевого (внутрикожного) дисметаболизма, заключающаяся, прежде всего, в появлении деструктивных изменений со стороны митохондрий (Мх) фибробластов и других клеток имела прогрессирующий характер и коррелировала с выраженностью инволюционных изменений. Деструктивные изменения со стороны митохондриального аппарата были выявлены и в дерме, и в мышцах, при этом в мышечном материале не содержалось гранул гликогена, что еще раз иллюстрирует имеющийся в тканях энергодефицит, что подтверждается и наличием в фибробластах инволюционно измененной кожи липофусцина и жира - маркеров снижения процессов получения тканями энергии путем бета-окисления (Рис. 3).

Рис. 3. Электронно-микроскопическое исследование кожи пациенток старше 50 лет: деструктивные фибробласты, содержат липофусцин и жир

Полученные морфологические данные о снижении числа функционально активных фибробластов в коже женщин старших возрастных групп, как и гистологические подтверждения значимой роли ингибирования энергосинтеза в патогенезе старения кожи, указали на два пути коррекции этих расстройств, а именно: 1) стимуляцию репаративных возможностей стареющей кожи мезенхимальными стволовыми клетками; и 2) устранение интрадермального энергодефицита нормализацией СРП, тяжесть которых коррелирует с уровнями инволюционных расстройств.

При проведении доклинического экспериментального исследования были получены доказательства безопасности и эффективности прогениторных (стволовых) мезенхимальных клеток (МСК), полученных из Вартониева студня пуповины и плаценты человека и являющихся клетками-предшественниками фибробластов, в качестве стимулирующей терапии для ускорения эпителизации ран. Так, при местном введении культуры клеток (внутрикожное обкалывание раны) было выявлено уменьшение сроков эпителизации до 7-9 суток, что было достоверно меньше, чем в контрольной группе животных (12-14 суток) (р<0,05). Гистологический анализ тканей на 24 сутки после введении МСК по сравнению с контролем показал, что в экспериментальной ране отмечена более выраженная пролиферация клеточных элементов и увеличение числа активно функционирующих фибробластов (р<0,05), что послужило основанием для применения МСК у пациенток старших возрастов, позволившее продемонстрировать положительные клинические результаты их влияния на инволюционные изменения системы кожи. Так, после применения МСК у пациенток было отмечено повышение эластичности кожи в среднем на 17,6%; по данным ЛДФ - улучшение микроциркуляции с 7,5 п.е. до 8,2 п.е. через 14 дней и до 8,1 п.е. через 90 дней; нарастание толщины кожи и уменьшение глубины морщин на фоне изменения показателей шероховатости рельефа с 558 до 621 через 30 и до 623 через 90 дней за счет роста клеточных элементов преимущественно в параорбитальной области (Рис.4).

I Рост клеточных «ЛОМОНТО!

25% 20% 15% 10%

лоб носогубная складка параорбитальная область

Рис. 4. Динамика изменения показателей рельефа кожи (в % от исходных) различных областей лица до и после введения клеточной культуры.

При сравнительном клинико-морфологическом анализе установлено, что степень и быстрота наступления клинического эффекта при проведении мезотерапии

МСК зависит от исходного состояния кожи и, в ряде случаев, особенно при атрофическом типе старения, эффект достигался увеличением дозы. В связи с этим, в ходе исследовании были разработаны оптимальные алгоритмы терапии и дозировки клеточного материала при различных типах инволюционных изменений кожи лица: при отсутствии выраженных деформаций овала лица и нормальном тонусе целесообразно проведение мезотерапии МСК в дозе 1,0x106 в 5,0 физ. р-ра, а при существенном снижении тонуса кожи и наличии выраженных деформаций кожи лица, а также в ситуациях отсутствия ожидаемого клинического эффекта, рекомендуется увеличение дозировок МСК до 5,0 хЮ6 в 5,0 физ. р-ра, что позволяет уже после первого сеанса достигнуть видимого эффекта, отмечаемого самими пациентками, повышения эластичности кожи, как это представлено на рис. 5, а гистологическое исследование подтвердило, что на протяжении 1-3 месяцев идет стимуляция синтеза собственных фибробластов дермы и ревитализация кожи.

I Эластичность кожи до клеточной торапии —■—Эластичность кожи поел» клеточной торалии

Рис. 5. Эластичность кожи до и через 3 месяца после мезотерапии МСК у пациентки 60

лет.

Морфологические проявления ингибирования интрадермального энергосинтеза,

реализующиеся тяжелыми инволюционными изменениями системы кожи, были

подтверждены при изучении течения свободнорадикальных процессов (СРП) у 86

пациенток старших возрастных групп, выявивших наличие выраженного СР-

дисбаланса. (Таблица № 2). Так, у пациенток в возрасте старше 50 лет снижение

базального показателя интенсивности хемилюминесценции лейкоцитов (ПИХЛб) до

35,62±3,61, отличалось от показателей у молодых доноров (65,17±7,25) (р<0,05).

Показатель интенсивности хемилюминесценции лейкоцитов стимулированных

зимозаном (ПИХЛс) у пациенток в возрасте старше 50 лет был повышен до

22

639,2±62,65 по сравнению его уровнем у молодых - (435,83±81,79) (р<0,05), что иллюстрировало тяжелое течение оксидантного стресса, формирующего внутриклеточные повреждения, в том числе, в инволюционно измененной коже.

Таблица 2. СРП у лиц в различных возрастных группах

Показатель Р 20-30 лет (п=34) Старше 50 лет (п=86)

ПИХЛб (мВ/секх10*6 лейкоцитов) Р<0,05 (Р=0,001) 65,17±7,25/5,96 20,79-184,2 Ме=62,5 35,62±3,61/10,83 4,42-542,1 34,65

ПИХЛс (мВ/секх10*6 лейкоцитов) Р<0,05 (р<0,001) 435,83±81,79/32,49 78,64-761,3 Ме=469,85 639,2±62,65/159,58 210,8-839,4 652, 67

Ка Р<0,05 (р<0,001) 8,2 8±2,77/1,197 1,28-15,60 Ме=6,885 17,42±3,70/5,81 7,88-42,94 42,29

П Р>0,05 0,673±0,053/0,01 0,77-0,97 Ме=0,892 0,887±0,125/0,0165 0,69-1,44 0,877

АПА Инд/СпХл Р<0,05 (р=0,01) 3,14±0,597/0,106 1,29-3,69 Ме=2,08 2,437±0,474/0,194 1,35-8,34 2,473

МДА Р<0,05 (Р=0,04) 3,412±0,975/0,175 0,71-4,8 Ме=2,75 6,83±1,09/1,47 0,07-18,32 3,438

Первая строка (М±т) - среднее значение ± стандартная девиация/стандарная ошибка средней, вторая строка (min - max) - интегративный размах, третья строка (Ме) - медиана

У пациенток старших возрастных групп были выявлена дестабилизация и других параметров СРП, в частности, снижение до 2,437±0,4 антиперекисной активности плазмы (АПА), в отличие от уровня АПА у молодых доноров, составлявшем - 3,14±0,5, (р<0,05).

Выраженное снижение АПА у пациенток старше 50 лет является маркером снижения собственных адаптационно-защитных функций, вследствие чего наблюдается рост клеточного апоптоза и прогрессирование инволюционных изменений.

Уровень малонового диальдегида (МДА), отражающий уровень реализации повреждающего действия перекисного окисления липидов ткани, у пациенток старше 50 лет был повышен до 6,23±1,09, оставаясь у молодых на уровне (3,41±0,975) (р<0,05).

В результате дифференцированного анализа показателей СРП была установлена корреляция выраженности СР-дисбаланса с тяжестью инволюционных

изменений кожи. (Таблица № 3).

Таблица 3. Сравнительный анализ показателей СРП при различных степенях инволюционных изменений кожи лица

Показатель 1 степень (11=12) 2 степень (п=29) 3 степень (п=35) Р

ПИХЛб 29,95±16,64/3,49 * 89,41±13,71/6,27 ** 147,96±17,3/16,23 * ** 0,07; * 1-3 р=0,002 **2-3 р=0,004 1-2 р>0,05

ПИХЛс 545±43,5/143,09 * 620,5±77,6/213,3 ** 759,3±102,6/980,9 * ** 0,19; * 1-3 р=0,006 **2-3 р=0,012 1-2 р>0,05

АПА Инд/СпХл 2,45±1,56/0,29 1,39-8,34 *** 2,05±0,17,322 1,35-7,13 *** 1,80±0,09/0,41 1,47-4,47 0,189; *** 1-2 р=0,047

МДА 5,57±1,47/1,39 0,07-30,56 * 6,80±1,34/1,19 0,95-24,54 ** 8,11±3,30/8,81 1,83-55,82 * ** 0,003; * 1-2 р=0,002 **2-3 р=0,001 1-2 р>0,05

Так, у 75,8% пациенток с 3 стадией инволюционных изменений системы кожи было выявлено снижение АПА до 2,0±0,2 при повышении МДА до 6,73±0,6, что позволило уточнить роль дисбаланса СРП, как одного из ведущих патофизиологических компонентов старения системы кожи и послужило основанием для проведения исследований по оценке воздействия энергокоррегирующей терапии многокомпонентным отечественным препаратом цитофлавином на течение СРП. Применение пунктирных курсов энергокоррекции оказывало положительное влияние на снижение уровня дисбаланса СРП, коррелировавшее с длительностью терапии. Так, если фоновый показатель АПА в группе сравнения (без энергокоррекции) составлял 2,43±0,002, достоверно не меняясь через 6 месяцев (2,42±0,03) (р>0,05), то через 6 месяцев энергокоррегирующей терапии он увеличивался с 2,41±0,02 до 2,64±0,03 (р<0,05), а через 2 года - до 2,91±0,02 (р<0,05). Было также установлено, что степень эффективности энергокоррегирующей терапии зависит от выраженности инволюционных изменений. Максимальное влияние терапии на течение СРП было выявлено у пациенток с 1 степенью инволюционных изменений системы кожи. Так, если фоновый показатель МДА у пациенток с 1 степенью инволюционных расстройств составлял в группе сравнения 5,57±1,09, то через 2 года он вырос до 7,42±0,69, отражая тенденции к прогрессированию дисбаланса СРП. (Рис. 6).

24

4

О

6

8

2

□ Энаргокоррекция при 2 степени инволюционных изменений

□ Энергокоррекция при 1 степени инволюционных изменений

■ Не получавшие »нергокоррекцию

□ Здоровые добровольцы

■ Энергокоррекция при 3 степени инволюционных изменений

Рис. 6. Динамика показателя МДА при с различных степенях инволюционных изменений кожи на фоне длительной энергокоррекции и в группе сравнения.

Тот же показатель на фоне энергокоррегирующей терапии с 5,69±1,13 через 24 месяца снизился до 3,6±1,72 (р<0,05). Подобного улучшения у пациенток с 3-ей степенью инволюционных расстройств добиться не удалось, динамика при 2-ой степени была пограничной, хотя тенденция к улучшению прослеживалась. Данные, полученные в ходе исследования объективизируют целесообразность раннего начала комплексного фармакологического кондиционирования у лиц старших возрастов50 лет.

На большом клиническом материале (461 операция) были уточнены преимущества различных видов хирургических вмешательств по коррекции инволюционных изменений кожи лица у пациенток различных возрастов и с различными типами старения в ранний послеоперационный период (по числу осложнений), а также в ближайший (через 6 месяцев) и отдаленный периоды (через 5 лет). Поверхностный лифтинг (20,8%) выполняли у женщин более молодого возраста или у лиц 2-ой половины жизни в период внедрения в клиническую практику 8МА8-лифтинга, который стал наиболее используемым хирургическим вмешательством, составив 49% от всех операций. В течение последних пяти лет была внедрена операция 3-х уровневой эндоскопически-вспомогательной подтяжки нижней зоны лица, проведенная у 30,2% больных. Метод активации тканевой интрадермальной трофики был применен в ходе пред- и послеоперационного кондиционирования у пациенток разных возрастов при разных видах хирургической коррекции. Сравнение результатов хирургической коррекции методами поверхностного кругового, БМАЗ-

лифтинга и 3-х уровневой эндоскопически-вспомогательной подтяжки при проведении дооперационного кондиционирования и в группе сравнения проведено с анализом ранних послеоперационных осложнений, данные о котором представлены в

таблице № 4.

Таблица 4. Осложнения в раннем послеоперационном периоде при и без предоперационного кондиционирования при разных типах эстетических хирургических вмешательств

Методы коррекции Поверхностный лифтинг (п =93) вМАв-лифтинг (п =226) 3-х уровневая эндоскопически -вспомогат. подтяжка (п =142) Всего п = 461

без/с кондиционирования - + - + - + - +

Гематомы 4 (7,3%) 0 5 (8 ,2%) 9 (12,7%) 0 0 12 9

Парезы мимической мускулатуры 1 1 1 1 0 0 2 2

Краевые некрозы 2 (3,64%) 0 2 (1,29%) 0 1 0 5 (1,7%) 0

Поредение /выпадение волос 2 0 3 0 2 0 7 0

Итого 9 1 15 10 3 0 26 8,7% 11 6,8%

Было установлено, что снизить число гематом можно применяя 3-х уровневую эндоскопически вспомогательную подтяжку нижней зоны лица, а краевые кожные некрозы по линии швов - дооперационное формакологическое кондиционирование. Сравнительный анализ результатов хирургических вмешательств через 6 месяцев у пациенток с/без послеоперационным кондиционированием проведен на основании анализа анкет самооценки 362 (78,5%) пациенток, в том числе, у 73 - после проведения поверхностного лифтинга (Рис. 7.)

56-75

возраст

41-55 35-40

□ 5.Ф И5.6. С34.Ф

Рис. 7. Результаты оценки эффекта через 6 месяцев после проведения поверхностного лифтинга пациентками различного возраста с/без проведения послеоперационного

кондиционирования 5.ф.- отл. результат с фарм.коррекцией; 5.6. - без; 4.ф. - хороший результат с фарм.коррекцией; 4.6. - без; З.ф. - удовлетворительный результат с фарм.коррекцией; З.б. - без.

При этом, в старшей возрастной группе лучшие результаты при оценке через 6

месяцев, как и через 5 лет, были получены у пациенток с высоким уровнем АЛА

(>4,45±1,56), низким - МДА (<3,57±1,47), высокими показателями локальной

тканевой перфузии (>15,5 пФ.ед.) и оксигенации кожи (>53 мм). Через 5 лет состояние

анализировали на основании анкетирования и оценки акустических свойств кожи, ее

эластичности, уровня тканевой перфузии и оксигенации. Желание сохранить и

продлить молодость, полученную из рук пластического хирурга, является очень

сильным стимулом поддержания здорового образа жизни и приверженности

фармакотерапии, поскольку пациенты видят «яркий» результат и не хотят его терять,

что позволило нам через 5 лет после хирургического вмешательства оценить данные

катамнеза 245 пациенток (53,15%). Было установлено, что как при поверхностном, так

и БМАЗ-лифтинге возрастает анизотропия кожи в 5 и 6 точках (щечная зона, область

угла нижней челюсти), что говорит об адекватной коррекции с изменением овала

лица. Разница между показателями при различных видах лифтинга в этих точках была

недостоверной (р>0,1). У 88% пациенток старших возрастных групп, фоново имевших

3-4 степени инволюционных изменений, через 5 лет после операции глубокого БМАЗ-

лифтинга наблюдалась 1-2 степень изменений, что говорит о длительном сохранении

эстетического результата. После глубокого БМАЗ-лифтинга у пациенток старших

возрастных групп происходит увеличение анизотропии в скуловой области, что

27

5 с

т

73»/!

19% 8% Щ

63%

63%

У 29% \

29%

7о 20% 40% 60% 80% 100%

□4,6. аЗ.Ф. «3.6.

связано с перераспределением натяжения кожи в этой зоне по оси X, и ее снижение в параорбитальной , что связано с перераспределением натяжения кожи в этой зоне по

Рис. 8. Акустическое сканирование кожи (коэффициент анизотропии) после различных

эстетических вмешательств.

Такое изменение коэффициента анизотропии указывает на более длительный эффект этого способа коррекции по сравнению с поверхностным лифтингом. После проведения БМАЗ-лифтинга вьивлено также более выраженное влияние на эластичность, как это показано на рисунке 9 у пациенток старших возрастных групп по сравнению с поверхностным лифтингом.

Полученные данные следует расценивать как подтверждение целесообразности проведения у пациенток старших возрастных групп БМАЗ-лифтинга, как основного метода хирургической коррекции. Крайне важными нам представляются и другие методы оценки как «чисто» эстетических результатов хирургических вмешательств, так и инструментально-лабораторных методов объективизации данных клинической оценки через 5 лет, в том числе, при проведении длительного фармакологического кондиционирования энергокорректорами и стимуляторами тканевой перфузии.

■До операции □ Через б месяцев

■ Через 5 лет

64

54 56 50 55 55 47 53

37

41-55 Возраст

Рис. 8. Эластичность кожи у пациенток до и через 5 лет после проведения 8МЛ8 - лифтинга

Так, при проведении фармакологического кондиционирования нами был отмечен не рост, но сохранение стабильного уровня тканевой перфузии (перфузионного кровотока) и уровня СРП, коррелировавшее с хорошими результатами оперативных вмешательств. Таким образом, стабилизация тканевой локальной перфузии, как и уровня интрадермального энергогомеостаза, может быть расценено как объективизация эффективности комплексной терапии, способствующей сохранению хорошего эстетического результата оперативных вмешательств на фоне стабилизации трофики ткани.

Длительный промежуток времени, прошедший с момента операции до катамнестического анализа ее результатов через 5 лет, подразумевает снижение уровня тканевого гомеостаза системы кожи, прогрессирующий на фоне биологического старения, особенно явного у пациенток старших возрастных групп. Ведь хирургическое вмешательство само по себе не может затормозить, а тем более, остановить биологические часы, отсчитывающие возраст, что делает целесообразным сочетание хирургических и фармакологических методов коррекции инволюционных изменений системы кожи, эффективность которых была показана в нашем исследовании. На рисунке № 9 представлена тенденция к увеличению числа отличных результатов в группе с проведением длительного послеоперационного кондиционирования у пациенток старшей возрастной группы при проведении БМАБ -лифтинга по сравнению с лицами более молодого возраста.

Почти 72% пациенток среднего (41-55) и старшего (56-75 лет) в период 5 лет после операций глубокого 8МА8-лифтинга, в том числе, на фоне фармакологического кондиционирования, отметили улучшение профессиональной карьеры, добились решения личных и семейных проблем, во многом обусловленных психологическим дискомфортом, имеющим место у женщин старших возрастных групп, особенно при быстром нарастании инволюционных изменений со стороны системы кожи.

56-75

возраст

41-55 35-40

Г

86%

с

I

23% 6%

72%

Е

[ 63% С 22%

29% 6%

76%

Г

34% 3">!

0%

20%

40%

60%

80%

100%

05.Ф 05.6. Ш.Ф □4.6. аз.ф. «3.6.

Рис 9. Результаты самооценки эффекта от проведения вМАв - лифтинга через 5 лет с/без проведения послеоперационного кондиционирования 5.ф.- отл. результат с фарм.коррекцией; 5.6. - без; 4.ф. - хороший результат с фарм.коррекцией; 4.6. - без; З.ф. - удовлетворительный результат с фарм.коррекцией; З.б. - без.

Таким образом, при выборе способа коррекции инволюционных изменений кожи лица у пациентов «старшей возрастной группы», предпочтение следует отдавать глубокому БМАЗ-лифтингу, который обеспечивает более длительный эффект от проведенной операции, особенно в сочетании с длительной фармакокоррекцией.

Положительные результаты, полученные у пациенток старших возрастных групп (56-75 лет) при хирургической коррекции методами глубокого ЗМАБ-лифтинга и 3-х уровневой вспомогательно-эндоскопической подтяжки нижней зоны лица, проведенные с длительным фармакологическим кондиционированием, обусловлены, как показало комплексное обследование через 5 лет после операции, сохранением эластичности кожи на фоне поддержания трофики, микроциркуляции и интрадермального энергетического потенциала. Кроме того, препараты, которыми проводилось длительное послеоперационное кондиционирование, обладают доказанным положительным влиянием на улучшение качества жизни и общего состояния у лиц старших возрастных групп, что, несомненно, способствует поддержанию высокого уровня самооценки пациенток после хирургических вмешательств.

Приводим краткую схему диагностико-лечебного алгоритма у пациентов с инволюционными изменениями системы кожи лица.

Таким образом, в ходе проведения исследования были найдены «точки соприкосновения» таких разделов фундаментальной науки, как гистология, цитология, гисто- и иммунохимия, которые позволили получить новые данные о морфофункциональных константах инволюционных изменений системы кожи, данных комплексного клинико-инструментального обследования состояния кожи, включая особенности состояния свободнорадикального гомеостаза у лиц с разными степенями инволюционных изменений, доклинических экспериментов и клинических исследований, показавших эффективность использования МСК для коррекции инволюционных изменений кожи, с повседневной клинической практикой пластической хирургии, для целей которой были разработаны показания к различным операциям, а также алгоритмы дооперационного обследования и комплексного ведения больных с осуществлением до- и длительного послеоперационного кондиционирования.

Результатом работы стала разработка и применение мультидисциплинарных подходов, позволивших соединить консервативные методы коррекции собственно инволюционных изменений системы кожи и радикальные хирургические методы устранения эстетических дефектов, возникающих при старении.

Диагностико-лечебный алгоритм у пациентов с инволюционными изменениями системы кожи лица

Клиническая оценка и анализ анамнеза больных разного возраста с инволюционными

изменениями кожи

і Инструментальная оценка по параметрам ЛДФ, оксиметрии, эластометрии, СРП

Галопирующий темп изменений^ деформационный тип старения

Изучение соотношений коллагена 1\3 типов

При низком уровне зрелого коллагена -предпочтительна консервативная

терапия, мезотерапия МСК

ТЕ

Низкийтканевой

кровоток, Низкая оксигенация, высокий МЦА, низкая

Атрофическийтип старения

Длительное пред операционное кондиционирование

Высокий тканевой кровоток, оксигенация, низкий МДА, высокая АПА Деформационный тип старения

Молодой возраст, Хорошие показатели локального тканевого гомеостаза кожи

3-хуровневая эндоскопическая

подтяжка или 5МА5лифтинг

Длительное послеоперационное кондиционирование

Выводы

1. Возрастные изменения в эпидермальном слое кожи при развитии инволюционных изменений у женщин старших возрастных групп (59,73±8,3 лет) проявляются уменьшением числа коллагеновых волокон (37+38+41) в отличие от женщин молодого возраста (42+43+45), низким числом малодифференцированных форм фибробластов и максимальным - фибробластов с дистрофически-деструктивными изменениями, что на фоне повышения объемной плотности эластических волокон до 7+7+8 в группе лиц старше 50 лет при ее уровне 6+6+6 - у молодых, отражает нарушения гистоархитектоники коллагеново-эластического каркаса дермы и снижение ее прорегенераторных возможностей.

2. Нарастание атрофии с уменьшением толщины эпидермиса, наблюдающееся у пациенток старших возрастов с инволюционными изменениями кожи, коррелирует с выраженным снижением (до 4,7+5,4+5,9 на 100 клеток) числа К>67-позитивных т.е., функционально активных клеток дермы, в отличие от высокого их уровня, составлявшего 7,5+8,2+9,6 на 100 клеток в группе лиц молодого возраста, что позволяет рассматривать снижение уровня Кл-67-позитивных клеток в качестве маркера прогрессирования атрофического типа инволюционных изменений кожи, а также, со снижением уровня тканевой перфузии, морфологическим отражением которого является редукция микроциркуляторного русла со снижением числа капилляров до - 39,1±44,0±51,3 на 1см2 в коже лиц старше 50, в сравнении с их числом -50,3±58±61,5 в 1см2 у лиц более молодого возраста.

3. Прогениторные мезенхимальные клетки из пуповины и плаценты человека являются безопасным и эффективным средством стимуляции эпителизации ран в эксперименте при местном введении за счет пролиферации кератиноцитов, увеличения числа вновь образованных сосудов (неоангиогенеза) и числа активно функционирующих фибробластов, по сравнению с контролем, что свидетельствует об активации репаративных процессов всего смешанного клеточного пула, входящего в систему кожи.

4. Интрадермальное введение коктейлей прогениторных мезенхимальных аллоклеток из пуповины и плаценты человека у 88% женщин старших возрастных групп, инволюционные изменения кожи лица которых характеризовались снижением тонуса и деформационным типом старения, уже через 14-30 дней позволяет добиться сохраняющегося на протяжении 4-6 месяцев повышения эластичности, в том числе, в проблемной параорбитальной области на 23-26% и на 15-19% в области лба, улучшения тканевой перфузии с 4,5 до 8,2 пф.ед, нарастания толщины и повышения однородности дермы с изменением ее микрорельефа на 20,5%, а также уменьшения глубины морщин, за счет стимуляции синтеза собственных фибробластов дермы и ревитализации кожи.

5. Выявленные при гистохимических исследованиях изменения интрадермального гомеостаза, состояния фибробластов, микроциркуляторного русла и межклеточного матрикса, деградация которого обуславливает атрофические изменения кожи и снижение ее эластичности, подтверждают данные комплексного клинико-инструментального диагностического алгоритма предоперационного обследования пациентов разного возраста, коррелирующие с морфофункциональными паттернами инволюционных изменений системы кожи.

6. По данным эластометрии у пациенток в преклимактерический и климактерический периоды выявлено достоверное снижение эластичности по всем точкам, коррелирующее с возрастом и отражающее тенденцию к формированию деформационного типа старения и птоза. При этом раннее снижение эластичности на 13% диагностируется в параорбитальной зоне и области лба уже в возрасте 25-35 лет, свидетельствуя о проблемности этих областей для раннего появления морщин. По данным акустической анизотропии выявлено достоверное (на 0,01-0,02 мм) снижение толщины кожи, имеющее обратную корреляцию с возрастом и значительный (в 1,5- 2 раза) рост структурной неоднородности кожи, обусловленной разными степенями тканевого дисметаболизма в разных зонах кожи лица.

7. Снижение средних суммарных показателей лазерной допплеровской флоуметрии и транскутанной оксиметрии, отражающие общее количественное представление кровотока кожи лица и ее оксигенации, коррелирует с возрастом и тяжестью инволюционных изменений кожи лица, особенно атрофического типа, составляя по параметрам ЛДФ у пациенток до 25 лет 8,2 ± 1,63 мл/мин, а старше 50 лет - 6,5±1,4 мл/мин, что подтверждает патогенетическую роль уменьшения тканевой перфузии в формировании возрастных изменений, в то время как неравномерность уровней перфузии в разных зонах лица объективизирует дифференциацию степеней микроциркуляторных расстройств, предопределяя прогрессирование локальных клинических проявлений возрастных изменений.

8. Прогрессирование дисбаланса свободнорадикальных процессов нарастает по мере старения пациенток, что отражается в росте показателя ПИХЛс до 652,67 мВ/секхЮ*6 лейкоцитов в группе старше 50 лет, что в 1,83 раза больше, чем в возрасте до 30 лет; снижением у женщин старше 50 лет по сравнению с группой до 30 лет уровня АПА, отражающей реагирование собственных антиоксидантных систем, на 25% и увеличением у них в 1,7 раза МДА, являющегося маркером активности липидного каскада окислительного стресса. У 75,6% обследованных с тяжелыми возрастными изменениями кожи выявлено наиболее значительное повышение показателя ПИХЛб с одновременным снижением АПА. Различия по уровням выраженности дисбаланса свободнорадикальных процессов выявлены между первой и третьей (р=0,006), а также между второй и третьей степенями инволюционных изменений (р=0,012), что позволяет рассматривать их в качестве маркеров расстройств системного и интрадермального метаболизма.

9. Длительное применение энергокоррегирующей терапии у пациенток старших возрастных групп тормозило прогрессирование свободнорадикальных процессов, о чем свидетельствовала стабилизация СРП-дисбаланса по ПИХЛб уровень которого нарастал от 34,56±4,42 при фоновом исследовании до 36,82±6,17 через 6 месяцев без энергокоррегирующей терапии, в то время, как на фоне энергокоррекции был выявлен

его рост с 35,62±3,61 до 42,64±2,61. Сходные изменения обнаружены по параметру АПА, который не имел тенденции к росту в группе сравнения (2,41±0,02 и 2,24±0,03, 2,11±0,05 2,01±0,02 - фон, через 6, 12 и через 24 месяца, соответственно) и достоверно нарастал в период от 6 до 24-х месяцев наблюдения, от 2,41 ± 0,03 (фоновое исследование) до 2,64±0,03, 12 месяцев- 2,77±0,05, 24 месяца- 2,91±0,04 при проведении энергокоррегирующей терапии, что свидетельствует о необходимости проведения энергокоррегирующей терапии, как компонента коррекции системного гомеостаза, реализующегося, в том числе, прогрессированием инволюционных изменений кожи лица.

10. Корреляция снижения соотношения коллагена I (зрелого) и III (незрелого) типов, в норме составляющее более 4:1 (Ме 4,25), а у пациенток с быстрым прогрессированием инволюционных изменений системы кожи лица по деформационному типу - 4: 2,7 (Ме 3,68), с частотой (29%) повторных операций в первые 3 года после первого вмешательства в связи с неудовлетворительным эстетическим результатом, как и выявленное у этих больных увеличение матричной РНК (мРНК) проколлагена III и нормальное количество мРНК проколлагена I в фибробластах кожи, стала отражением врожденной функционально-морфологической слабости соединительной ткани, что позволяет рассматривать подобные ситуации в качестве маркера короткого эстетического эффекта хирургических вмешательств.

11. Использование фармакологического прекондиционирования при проведении операций по коррекции инволюционных изменений кожи лица снижает частоту гематом в раннем послеоперационном периоде при поверхностном лифтинге, увеличивает - при БМАЗ-лифтинге, одновременно снижает число краевых некрозов кожи и общее число ранних осложнений с 8,7 до 6,7% и улучшает скорость заживления послеоперационной раны при поверхностном и БМАЗ-лифтинге у пациентов с атрофическим типом старения кожи.

12. Для пациенток старших возрастных групп с выраженными деформационными и атрофическими типами инволюционных изменений кожи лица наилучшие результаты

получены при использовании БМАБ - лифтинга или 3-х уровневой вспомогательно-эндоскопической подтяжки нижней зоны лица. Стойкий клинический эффект после кругового лифтинга наблюдается только в возрастной группе до 45 лет.

13. Клинико-инструментальная оценка результатов хирургических вмешательств в отдаленные сроки (5 лет) по параметрам эластометрии, тканевой перфузии, профилометрии, данным клинического осмотра и анкетирования, подтверждает большую длительность сохранения эстетического эффекта, максимально выраженного при проведении БМАБ-лифтинга у пациенток старших возрастных групп на фоне применении длительного послеоперационного фармакологического кондиционирования, положительно влияющего на стабильность системного и интрадермального гомеостаза.

Практические рекомендации

1. При планировании тактики лечения инволюционных изменений системы методами консервативной терапии или хирургической коррекции пациентам, особенно старших возрастных групп, показано проведение комплексного диагностического обследования, включающего эластометрию, лазерную допплеровскую флоуметрию, ультразвуковое сканирование, профилометрию, транскутанную оксиметрию и исследование маркеров СРП для выявления индивидуальных особенностей интрадермального гомеостаза, позволяющих планировать вид и характер лечения, в том числе, целесообразность проведения и вид хирургического вмешательства.

2. У пациентов разных возрастов при раннем и быстром прогрессировании деформационного типа старения показано исследование соотношения коллагена 1/3 типов для прогнозирования длительности эстетического эффекта хирургических вмешательств.

3. Пациентам различных возрастов в качестве безопасного и эффективного на период до 6 - 8 месяцев средства для коррекции деформационного типа

37

инволюционных изменений кожи лица может быть предложена мезотерапия мезенхимальными прогениторными аллоклетками пуповины человека в дозе 2 млн. на 5,0 мл, а при атрофическом типе старения - в дозе до 5 млн. на 5,0 мл 1 - 3 раза с интервалом в 30 дней.

4. У пациентов старших возрастных групп с выраженным дисбалансом СРП, снижением тканевой микроциркуляции и оксигенации тканей по данным ЛДФ и транскутанной оксиметрии, показано проведение дооперационного фармакологического кондиционирования, позволяющего снизить риск осложнений, и длительного послеоперационного кондиционирования, усиливающего трофические и регенераторные свойства системы кожи, так как лучшие результаты при оценке через 6 месяцев и 5 лет получены при фоново высоком уровнем АПА (<4,45±1,56), низком -МДА (>3,57±1,47), высоких показателях локальной тканевой перфузии (<15,5 пф.ед.) и оксигенации кожи (<53 мм).

5. Длительность послеоперационного кондиционирования у пациентов старших возрастных групп (56-75 лет) после проведения операций по устранению эстетических расстройств системы кожи лица должна быть длительной, а у пациентов в возрасте (65-75 лет) - пожизненной и проводиться пунктирными курсами с использованием энергокорректоров и стимуляторов тканевой микроциркуляции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Якимец В.Г., Виссарионов В.А. Мантурова Н.Е. Медико-социальная эффективность эстетических операций в области лица при старении. //Клиническая геронтология, 2003, т. 9 № 9 стр. 161.

2. Виссарионов В.А., Мантурова Н.Е., Федорова В.Н. К вопросу об оценке эффективности эстетических операций в области лица // Анналы хирургии, 2004, №3. стр.63-67.

3. Иванов A.A., Сурков H.A., Владимиров В.Г., Виссарионов В.А., Мантурова Н.Е. К вопросу о регионарной гемодинамике боковых отделов лица / Инструментальные вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосметологии, Москва, 2004,- № 2 стр.123

4. Иванов А.А., Мантурова Н.Е., Федорова В.Н. Нормометрия биомеханических свойств кожи лица и шеи // Инструментальные вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосметологии, Москва, 2004.- № 2 стр.127

5. Виссарионов В.А., Коновалова Т.А., Мантурова Н.Е., Авдошенко К.Е. Виды микроциркуляторных расстройств в коже и мягких тканях лица, подвергшихся операционной травме и методы их коррекции. Материалы 8 Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи,

2005, с. 199-202.

6. Ступин В.А., Мантурова Н.Е., Смирнова Г.О., Носова О.О. Сравнительный анализ результатов эстетических вмешательств и клеточной терапии аллогенновыми фибробластами пуповины. / Материалы V конгресса эстетической медицины «Kosmetika International» им. Евгения Лапутина. Круглый стол по клеточным технологиям. 11 февраля 2006 г., с. 73 - 80.

7. Ступин В.А., Федорова В.Н., Мантурова Н.Е., Прилуцкая Н.В., Носова О.О., Смирнова Г.О. Современная диагностика состояния кожи и ее возрастные особенности // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. —

2006. —№2. —с. 18-22

8. Мантурова Н.Е. Ступин В.А. Смирнова Г.О. Носова О.О. «Новые технологии в лечении стареющей кожи лица. Сравнительный анализ результатов эстетических вмешательств и клеточной терапии аллогенными фибробластами пуповины. / Сборник тезисов и докладов V международного конгресса Kosmeticexpo. Москва, 2006.- с. 25-31.

9. Ярыгин В.Н., Ярыгин К.Н., Бурунова В.Н., Суздальцева Ю.Г., Ступин В.А., Мантурова Н.Е., Смирнова Г.О. Клеточные технологии и коррекции возрастных изменений мягких тканей лица (результаты клинических наблюдений). // Ki-cosmetica. 2006,- №5,- с. 10-18.

10.Ступин В.А., Смирнова Г.О., Мантурова Н.Е., Носова О.О. Проблемы борьбы со старением с точки зрения эстетической медицины. //Клиническая геронтология - 2006.- №3.- с. 12-18.

11.Ступин В.А., Смирнова Г.О., Мантурова Н.Е. Новые методы коррекции возрастных изменений лица. / Материалы 4 международного симпозиума «anti-aging терапия». Украина.- 2006,- с. 23-26.

12.Ступин В.А., Смирнова Г.О., Мантурова Н.Е. Возможности клеточной терапии в косметологии и эстетической медицине./ Материалы 4 международного симпозиума «anti-aging терапия». Украина,- 2006.- С . 27-28.

13.Ступин В.А., Мантурова Н.Е. Новые технологии в лечении стареющей кожи лица. Сравнительный анализ результатов эстетических вмешательств и клеточной терапии. / Материалы V международного конгресса Kosmetik international им.Е.Лапутина, Москва -2006.- С.24-25.

М.Федорова В.Н., Ступин В.А., Мантурова Н.Е., Носова О.О.. Современная диагностика состояния кожи и ее возрастные особенности. // «Экспериментальная и клиническая дерматокосметология» 2006. - №2. -С.21-26.

15.Ступин В. А., Мантурова Н.Е, Носова О.О. Сравнительные результаты эстетических вмешательств в области лица. / Материалы 4 международного симпозиума «anty-aging терапия», Украина.-2006,- С.16-20.

16.Ступин B.A., Мантурова Н.Е, Носова О.О. Клеточная терапия в коррекции возрастных изменений лица. / Материалы 4 международного симпозиума «anti-aging терапия», Украина, 2006.- С.20-25.

17.Ступин В.А., Ярыгин К.Н., Бурунова B.B., Смирнова Г.О., Мантурова Н.Е. Клеточные технологии в коррекции возрастных изменений мягких тканей лица (результаты клинических наблюдений). (Материалы IX конгресса по эстетической медицине)// Вестник эстетической медицины №2,- 2006.-С.24.

18.Ярыгин В.Н., Ярыгин К.Н., Бурунова В.Н., Суздальцева Ю.Г., Ступин В.А., Смирнова Г.О., Мантурова Н.Е., Пар В.И.. Возможности клеточной терапии в заживлении ран и коррекции возрастных изменений кожи лица. / Материалы 1 -й Британско-российсой конференции по клеточной терапии. 2007, С. 12.

19.Мантурова Н.Е., Топчиева Г.В., Смирнова Т.О., Федорова В.Н., Ступин В.А.. Проблема борьбы со старением с точки зрения эстетической медицины // Российский медицинский журнал, 2008. - т.16.- № 23. - С.1584-1589.

20.Мантурова Н.Е., Смирнова Т.О., Ступин В.А., Федорова В.Н.Клинико-анатомические возрастные изменения кожи лица // Научно-практический рецензируемый журнал Беларуси. - 2008. - № 1(60). - С. 32-35.

21.Бурунова В.А., Ярыгин К.Н., Смирнова Т.О., Ступин В.А., Мантурова Н.Е. Клеточные технологии в профилактике старения. / Сборник научных трудов конференции «Клеточные технологии от перспектив к клиническому использованию» М, РГМУ, 2008., С. 36.

22.Ярыгин К.Н., Ярыгин В.Н., Суздальцева Ю.Г., Бурунова В.А., Ступин В.А., Смирнова Г.О., Мантурова Н.Е., Турсунова М.В., Топчиева Г.В. Профилактика старения кожи путем интрадермального введения суспензии клеток пуповины человека. /Сборник научных трудов конференции «Клеточные технологии от перспектив к клиническому использованию», М., РГМУ, 2008., С.38.

23.Мантурова Н.Е., Смирнова Г.О., Федорова В.Н., Ступин В.А. Старение лица с точки зрения эстетической медицины. / Сборник научных работ региональной конференции ОПРЭХ по пластической реконструктивной и эстетической хирургии, Ростов-на-Дону, 2008., С.40.

24.Ярыгин К.Н., Ступин В.А., Смирнова Т.О., Мантурова Н.Е., Жидких С.Ю. Клеточные технологии в пластической и реконструктивной медицине. Результаты клинических исследований. / Сборник научных работ региональной конференции ОПРЭХ по пластической реконструктивной и эстетической хирургии ,Ростов-на-Дону, 2008., С. 42.

25.Мантурова Н.Е., Смирнова Т.О., Топчиева Г.В., Ступин В.А. Изучение соотношения коллагена I/III типов в коже для прогнозирования результатов эстетических вмешательств. / Сборник научных работ региональной конференции ОПРЭХ по пластической реконструктивной и эстетической хирургии, Ростов-на-Дону, 2008., С.44.

26.Ярыгин К.Н., Ступин В.А., Смирнова Т.О., Мантурова Н.Е., Жидких С.Ю. Клеточные технологии и регенерации ран - результаты клинических

исследований. / Сборник работ 1-го Международного конгресса трансплантологов, М., 2008, С.56.

27.Мантурова Н.Е, Смирнова Г.О., Ступин В.А. Механизмы старения и ревитализации кожи. /Материалы 19 IAGG World Congress of Gegantology and Geriatrics., 2009., Париж С. 241.

28.Ярыгин K.H., Бурунова В.В., Ступин В.А., Смирнова Г.О., Мантурова Н.Е., Ставицкая Г.В. Клеточные технологии в ревитализации кожи лица //// Российский медицинский журнал, 2009. - т 17. - № 17. - С. 1058-1062.

29.Ступин В.А., Смирнова Г.О., Мантурова Н.Е., Хомякова E.H., Коган Е.А., Поливода М.Д., Силина Е.В., Синельникова Т.Г. Сравнительный анализ процессов заживления хирургических ран при использовании различных видов радиочастотных режущих устройств и металлического скальпеля. // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2010. - № 4. - С. 6-11.

30.Кононов A.B., Городилов Р.В., Мантурова Н.Е. Старение кожи: механизмы формирования и структурные изменения. //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2010.-№ 1.-С.88-92.

31.Кононов A.B., Городилов Р.В., Мантурова Н.Е. Изменение экспрессии эндотелиальных маркеров в сосудах кожи человека при возрастной инволюции. //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-

2010.-JV» 3.-С.79-82.

32.Кононов A.B., Городилов Р.В., Мантурова Н.Е. Изменения коллагеново-эластического каркаса кожи и клеточного обновления в эпидермисе при старении. //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2010.-JV» 2.-С.89-94.

33.Мантурова Н.Е., Кононов A.B., Городилов Р.В.. Изменения экспрессии эндотелиальных маркеров в сосудах кожи человека при возрастной инволюции. // Научно-практический журнал «Мезотерапия». - 2010.- №10.- С.

34.Мантурова Н.Е., Жукоцкий А.В.Беляков В.К.Ситников В.Ф.Румянцев С.А.Мелерзанов A.B. Лебкова Н.П. Каткова-Жукоцкая О.А Баранов В.И. .Коган Э.М. Организационные проблемы контроля качества продукции клеточных технологий. / Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты», М.,2010, С.80-83.

35.Ступин В.А., Смирнова Г.О., Мантурова Н.Е., Хомякова E.H., Поливода М.Д., Коган Е.А. Сравнительный анализ процессов заживления хирургических ран при использовании различных видов радиочастотных режущих устройств и металлического скальпеля // Вестник Российского государственного медицинского университета- 2010. - № 6.- стр. 47-59

36.Мамедов Э.В., Мантурова Н.Е., Васильева Ю.А. Пластика шеи из небольших разрезов с применением эндоскопической техники. «Эстетическая медицина»,

2011, №1, стр. 111-121

37.Мантурова Н.Е., Коган Е.А., Ступин В.А., Смирнова Г.О., Поливода М.Д., Силина Е.В., Синельникова Т.Г. Качество заживления кожных ран в

зависимости от технологий разреза. // Жур. Современная медицинская наука, 2011, №1. с.20-31.

38.Мантурова Н.Е. Анализ различных техник хирургического омоложения средней трети лица. Материалы научно-практического Форума « Современные технологии эстетики лица и тела», Иркутск, 2011, стр. 73-76.

39.Мантурова Н.Е., Силина Е.В., Смирнова Г.О., Жидких Н.В., Ступин В.А. Функциональная диагностика инволюционных изменений системы кожи. // Функциональная диагностика, 2012. - №2 стр.37-48

40.Мантурова Н.Е., Силина Е.В., Мамедов Э.В., Смирнова Г.О. Клинико-лабораторная оценка состояния кожи после хирургических вмешательств по устранению инволюционных изменений кожи лица. // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова, 2012. - № 6. стр.45-49

47.Мантурова Н.Е., Смирнова Г.О., Жидких Н.В., Орлова A.C., Ступин В.А. Ультразвуковой метод оценки состояния системы кожи и его роль в принятии решения о выборе методов коррекции ее инволюционных изменений. // Научно-практический журнал Врач-аспирант, 2012. - №5 стр. 14-29

42.Смирнова Г.О., Мантурова Н.Е., Топчиева Г.В., Ступин В.А. Прогнозирование результатов эстетических вмешательств по механизмам старения кожи и соотношению коллагена I/III типов. // Современные проблемы науки и образования, 2012, № 6, стр.58-69

43.Мантурова Н.Е., Силина Е.В., Ступин В.А., Смирнова Г.О., Болевич С.Б. Свободнорадикальные процессы в патогенезе инволюционных изменений системы кожи. // Терапевтический архив, 2012. - № 9, стр. 45-58

Заказ № 47-А/10/2012 Подписано в печать 10.10.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2

д ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

www.cfr.ru; e-maiL-zak@cfr.ru

Существенное постарение населения экономически развитых стран с увеличением в его структуре доли пожилых людей вызывает закономерный интерес к различным аспектам геронтологии и прежде всего к изучению механизмов старения, в том числе старения отдельных органов и систем человеческого организма [26, 60, 61, 148, 187, 362, 376, 420, 421]. Этими новыми реалиями современного мира обусловлены и новые задачи медицины, причем одна из них - улучшение качества жизни людей зрелого и пожилого возраста, в том числе сохранение и восстановление эстетического здоровья человека [17, 53, 88, 103], в котором как один из главных компонентов рассматривается состояние кожных покровов [4, 28, 90, 363].

Согласно американскому гериартрическому словарю, борьба со старением - это отсрочка появления или уменьшение признаков старения, особенно на коже. На сегодняшний день с позиций доказательной медицины проблема эффективной борьбы за эстетическое здоровье заключается в том, чтобы разумно применить научные принципы концепции борьбы со старением, которые могут улучшить результаты консервативного и хирургического лечения [12, 96, 358]. Согласно общемировым статистическим данным, по мере старения населения в геометрической прогрессии увеличивается число процедур, выполняемых косметологами и пластическими хирургами [50, 62, 68, 385]. Например, по данным Американского общества пластических хирургов (2004), если в 1992 г. было выполнено 413 208 инвазивных процедур, к 2003 г. их количество увеличилось до 1718191, а количество минимально инвазивных процедур составило уже 7 012 752.

Успехи эстетической медицины последних лет привели к тому, что зачастую и пациенты, и сами врачи воспринимают хирургическое вмешательство как единственную альтернативу, способную изменить качество жизни человека. Однако многие инволюционные изменения 4 системы кожи могут быть замедлены и не столь агрессивными методами лечения, саногенез которых далеко не полностью используется в современной клинической практике эстетической медицины [99, 357, 410]. Внешность человека пожилого возраста - столь же необходимая составляющая коммуникативных социальных функций, как и сохранение его интеллектуального потенциала. Внешность существенно влияет на социальное благополучие, адаптацию в обществе и качество жизни человека [103]. Старение кожи - это часть общего биологического процесса старения, оно определяется теми же законами. Однако, если механизмам возрастных изменений таких жизнеобеспечивающих внутренних органов, как сердце, мозг, сосуды, посвящено колоссальное число исследований [13, 59-61, 106, 114, 121, 239, 369, 393, 398, 425], то перечень фундаментальных работ по проблемам старения системы кожи значительно скромнее [92, 124, 230, 419, 430, 450]. И это, несмотря на то что система кожи играет огромную роль и в биологической, и в социальной составляющих жизни человека. Особое значение в процессе старения приобретают сексуальная идентификация и функции репродукции, а также гормональный фон, тесно связанный с системой иммуногенеза [60, 61, 84].

Менопауза у женщин может вызвать иммунные и эндокринные нарушения, которые в основном и являются причиной биологических нарушений в пожилом возрасте, и именно эти тендерные особенности старения приводят к тому, что женщины составляют основной контингент пациентов пластических хирургов и им предлагается огромное количество средств и методов более или менее радикального решения проблемы возрастных изменений кожи [6, 67, 122, 134, 146, 194, 207].

В настоящее время эстетическая медицина предлагает самые различные варианты коррекции возрастных изменений системы кожи, и прежде всего кожи лица [17, 115, 434]. Поиск новых методов коррекции инволюционно измененных тканей лица выделен в перспективное 5 направление дерматокосметологии: пилинги, препараты ботокса, аппаратную косметологию, мезотерапию с использованием различных витаминных коктейлей, гомеопатических средств, гилауроновой кислоты и, наконец, хирургическое вмешательство [27, 38, 49, 313, 394].

С одной стороны, преимуществом хирургического способа лечения является радикальный подход к коррекции возрастных изменений, но с другой стороны - значительно возросший интерес к хирургическим методам коррекции инволюционных изменений кожи лица, наблюдающийся в последние годы [75, 323, 329], далеко не всегда оправдывается реальными клиническими успехами, особенно при возрастающем радикализме пластических хирургов [80, 366, 385].

При этом необходимо отметить, что термин «омоложение кожи» вряд ли может быть применен к методам пластической хирургии, которая, несомненно, но лишь на определенный период оказывает влияние на внешность человека и практически не влияет на сами механизмы инволюционных изменений [100, 101, 244].

Фундаментальная наука на сегодняшний день выявила основные патогенетические механизмы старения кожи, к которым относятся инволюционные изменения системы ее кровоснабжения [63, 72, 130, 144, 240, 404]. Многократно отмечена роль расстройств свободнорадикального гомеостаза, приводящего в процессе старения кожи к повреждению всех ее клеточных элементов [13, 54, 104, 123, 152].

В литературе широко обсуждаются и возможности влияния стволовых клеток на процессы старения, в том числе старения кожи [32,

142, 168]. Тем не менее в доступной литературе нам не удалось обнаружить фундаментальных исследований, посвященных изучению таких важнейших аспектов проблем старения системы кожи и методов их коррекции, как изучение иммунохимических маркеров старения различных компонентов кожи у лиц разного возраста, выявленных, в том числе, на патоморфологическом материале, исследований, посвященных 6 особенностям состояния структурной организации эндотелия при инволюционных изменениях кожи, работ, в ходе которых были бы выявлены маркеры течения всех этапов свободнорадикальных процессов (СРП) у лиц разных возрастов, а также клинико-экспериментальных исследований влияния прогениторных клеток на течение инволюционных изменений системы кожи, оцененных с помощью комплекса экспериментальных и клинико-лаборатнорных методов, а не на глаз. В то же время успехи современной медицины во многом объясняются внедрением в практику новых инновационных технологий [83, 103].

Не удалось нам обнаружить и работ, в которых бы широко, на большом клиническом материале обсуждались преимущества и недостатки, рассматривались показания и противопоказания к различным видам хирургической коррекции инволюционных изменений кожи, базирующихся на морфофункциональных особенностях состояния всей системы кожного покрова.

Таким образом, на сегодняшний день сложилась ситуация, когда, с одной стороны, на рынке медицинских услуг стремительно возрастает число инвазивных и неинвазивных манипуляций, а с другой -регенеративная медицина и пластическая хирургия для фундаментальной науки пока не являются сферами активного приложения сил. Необходимость внедрения принципов доказательной медицины в реальную клиническую практику сегодня уже не требует обсуждения. Накопленный нами опыт и анализ полученных в ходе многолетних многоцентровых исследований результатов позволяют уйти от таксидермических подходов к аргументированным решениям в отношении путей и методов коррекции инволюционных изменений системы кожи.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования, целью которого стало изучение морфофункциональных особенностей инволюционных изменений системы кожи для разработки программ комплексной терапевтической и хирургической коррекции.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить патоморфологические и морфофункциональные особенности и выявить корреляции клинических и патобиохимических параметров состояния кожи по соотношениям коллагенов различных типов, уровням маркеров клеточного обновления и интрадермальных эндотелиоцитов для оценки прогноза течения инволюционных изменений и эффективности различных методов консервативного и хирургического лечения.

2. Провести сравнительный корреляционный анализ клинических особенностей инволюционных изменений состояния кожи и данных комплексного инструментального исследования состояния интрадермального гомеостаза по параметрам эластометрии, тканевой перфузии, течения СРП и уровня транскутанной оксигенации у лиц разного возраста.

3. Разработать необходимо-достаточный алгоритм клинико-инструментально-лабораторной диагностики возрастных изменений состояния кожи, позволяющий проводить индивидуальное картирование кожи для уточнения показаний к различным видам консервативной и хирургической коррекции.

4. Изучить влияние медикаментозных препаратов энергокорригирующего действия на СРП и течение процессов регенерации кожи у пациентов различного возраста.

5. Провести сравнительный анализ эффективности влияния мезотерапии мезенхимальными прогениторными клетками пуповины человека и аутологичными фибробластами на инволюционные изменения системы кожи в эксперименте и клинике и разработать показания к их применению для коррекции инволюционных изменения системы кожи.

6. Проанализировать сравнительную безопасность и эффективность хирургических ножей разных типов по клиническим и гистологическим параметрам на экспериментальном материале.

7. Оценить эффективность различных современных хирургических вмешательств по коррекции инволюционных изменений системы кожи лица у лиц разного возраста.

8. Оценить частоту осложнений и эффективность различных хирургических методов коррекции инволюционных изменений системы кожи на основании изучения послеоперационного катамнеза, данных самооценки, качества жизни, гистологических и инструментальных методов обследования состояния системы кожи у лиц разного возраста.

9. Разработать алгоритмы и методы оптимальной коррекции возрастных расстройств системы кожи в зависимости от характера и выраженности выявленных клинико-лабораторно-морфологических изменений ее состояния.

Научная новизна

В ходе проведенного комплексного клинико-морфологического, инструментального и лабораторного исследования впервые выявлены объективные критерии и маркеры, позволяющие прогнозировать длительность клинико-эстетического эффекта хирургических вмешательств при различных типах и тяжести инволюционных изменений системы кожи. Так, на патоморфологическом и биопсийном материале образцов кожи впервые изучены морфофункциональные клинико-патобиохимические корреляции инволюционных изменений системы кожи, в том числе различные виды соотношений коллагена 1-го и 3-го типов, отражающие ингибирование регенераторного потенциала и лежащие в основе как типов возрастных изменений кожы, так и снижения сроков клинического эффекта после их хирургической коррекции. 9

Впервые у пациенток разного возраста выявлены корреляции выраженности инволюционных, прежде всего атрофических изменений кожи, с уровнями таких иммунохимических маркеров внутритканевого клеточного гомеостаза кератиноцитов, как снижение индекса метки Кь67, свидетельствующих о подавлении механизмов клеточного обновления, и расширение компартмента Р53-позитивных эпидермоцитов, характеризующих депрессии механизмов нормальной внутритканевой регенерации. Впервые обнаружена тесная корреляционная зависимость снижения уровня СБ-рецепторной активности эндотелиоцитов сосочкового слоя кожи и уровня редукции микрокапиллярного внутритканевого кровотока по числу капилляров. Впервые была обнаружена корреляционная зависимость выраженности морфоцитологических и иммунохимических показателей, характеризующих тяжесть инволюционно измененной кожи и параметров ее тканевого гомеостаза по уровням расстройств микрокапиллярного кровотока, транскутанной оксиметрии и дисбаланса СРП. Кроме того, впервые были получены морфологические - в виде увеличения числа фибробластов, накапливающих липофусцин и жир, что свидетельствует о блокаде энергии по механизмам бета-окисления и изменении структурно-функциональных свойств митохондриального аппарата клеток кожи - и лабораторные (в виде прогрессирующего дисбаланса СРП) данные, подтверждающие роль ингибирования тканевого энергосинтеза в развитии инволюционных изменений системы кожи. При этом также впервые было показано, что выявленные маркеры могут объективизировать прогноз течения инволюционных изменений системы кожи и эффективность хирургического лечения у лиц разного возраста.

Впервые на большом клиническом материале проведен сравнительный корреляционный анализ клинических особенностей инволюционных изменений состояния кожи и данных комплексного инструментального мониторирования состояния интрадермального

10 гомеостаза по параметрам эластометрии, тканевой перфузии, течения СРП и уровня транскутанной оксигенации у лиц разного возраста. Также на большом клиническом материале изучено влияние энергокорригирующей терапии на СРП при разной выраженности инволюционных изменений и течение процессов регенерации кожи у пациентов различного возраста, в том числе после проведения эстетических хирургических вмешательств.

Впервые проведен сравнительный клинико-инструментальный анализ и доказана эффективность влияния мезотерапии мезенхимальными прогениторными клетками пуповины человека на инволюционные изменения и послеоперационную регенерацию системы кожи в эксперименте и на большом клиническом материале. При этом также впервые показано, что по выраженности и длительности эстетического эффекта предпочтительнее использовать аллогенные мезенхимальные стволовые клетки, полученные из пуповины и плаценты человека.

Впервые проведен корреляционый анализ результатов хирургического лечения и типов возрастных изменений кожи на основании исследования особенностей морфологических изменений кожи лица женщин, перенесших эстетические хирургические вмешательства, по данным гистологического и гистохимического анализа состояния интрадермального коллагена и комплексного клинико-лабораторно-инструментального мониторирования состояния кожи в ближайший (до 6 месяцев) и отдаленный (до 5 лет) послеоперационные периоды.

Практическая значимость

В ходе проведения исследования разработан алгоритм клинико-инструментально-лабораторной диагностики возрастных особенностей состояния системы кожи, позволяющий уточнить показания к различным видам консервативной и хирургической коррекции этих расстройств.

На основании изучения длительного послеоперационного катамнеза, данных самооценки, качества жизни, гистологических и

11 инструментальных методов обследования состояния системы кожи у лиц разного возраста проведен анализ длительности эффекта различных хирургических методов коррекции инволюционных изменений системы кожи при разных типах этих расстройств.

Разработаны показания к применению мезотерапии мезенхимальными прогениторными клетками пуповины человека у пациентов разного возраста с инволюционными изменениями различной выраженности.

В ходе исследования разработаны и клинически апробированы оптимальные индивидуализированные алгоритмы коррекции возрастных расстройств системы кожи с использованием разных видов хирургической корреции, дополненной методами фармакологического кондиционирования у пациенток старших возрастных групп, опирающиеся на анализ выявленных на этапе дооперационной диагностики клинико-лабораторно-морфологических изменениях состояния системы кожи.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор непосредственно проводила все диагностические и лечебные мероприятия у пациентов с возрастными изменениями кожи, планирование, формирование рабочих гипотез, контроль проведения экспериментов, разработку учетных статистических документов, внедрение новых методов диагностики и лечения в клиническую практику, обобщение и анализ результатов диссертационного исследования.

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику клиники пластической и реконструктивной хирургии, косметологии и клеточных технологий Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова (РНИМУ им.

Н.И. Пирогова), клиники пластической хирургии и стоматологии

12

Докторп ластик» г. Москвы; центра пластической хирургии «ИнтерМедЦентр» г. Набережные Челны, клиники косметологии «БИОклиник» г. Набережные Челны, центра терапевтической косметологии «Территория красоты Виллабэль» г. Набережные Челны; косметологических отделений «Центра Дерматология» г. Казани, многопрофильной клиника «МЕДЕЛ» г. Казани.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы были обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета РГМУ и сотрудников хирургической службы ГКБ

15 им. О.М. Филатова, V конгрессе эстетической медицины «Kosmetika

International» им. Евгения Лапутина (2006), круглом столе «Реалии и перспективы использования клеточных технологий в эстетической медицине» (Москва, 2006), IV международном симпозиуме «Anti-aging терапия» (Украина, 2006), IX конгрессе по эстетической медицине (2006),

1-й Британско-российской конференции по клеточной терапии (2007), конференции «Клеточные технологии от перспектив к клиническому использованию» (РГМУ, 2008), региональной конференции ОПРЭХ по пластической реконструктивной и эстетической хирургии (Ростов-на

Дону, 2008), на I Международном конгрессе трансплантологов (Москва,

2008), конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), 6th European

Congress of Biogerontology (Амстердам, 2008), 19 IAGG World Congress of

Gerontology and Geriatrics (Париж, 2009), VIII Международном симпозиуме по эстетической медицине (Москва, 2009), III Всероссийской научнопрактической конференции «Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты» (Москва, 2010), XI

Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (2010),

Международной конференции по пластической хирургии (Рио-де

Жанейро, 2012), совещании Европейской группы специалистов по

13 эстетической медицине (Монако, 2012), 3-м международном симпозиуме по пластической хирургии и косметологии «Междисциплинарный подход к коррекции возрастных изменений лица и тела» (Москва, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 41 научная работа, из них 15 - в центральной печати, согласно перечню ВАК, и в материалах международных конференций.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 349 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы.

Выводы

1. Возрастные изменения в эпидермальном слое кожи при развитии инволюционных изменений у женщин старших возрастных групп (59,73±8,3 лет) проявляются уменьшением числа коллагеновых волокон (37-^38-^41) в отличие от женщин молодого возраста (433-^45), низким числом малодифференцированных форм фибробластов и максимальным -фибробластов с дистрофически-деструктивными изменениями, что на фоне повышения объемной плотности эластических волокон до в группе лиц старше 50 лет при ее уровне 6^-6-^6 - у молодых, отражает нарушения гистоархитектоники коллагеново-эластического каркаса дермы и снижение ее прорегенераторных возможностей.

2. Нарастание атрофии с уменьшением толщины эпидермиса, наблюдающееся у пациенток старших возрастов с инволюционными изменениями кожи, коррелирует с выраженным снижением (до 4,7-^5,4^-5,9 на 100 клеток) числа Кл-67-позитивных т.е., функционально активных клеток дермы, в отличие от высокого их уровня, составлявшего 7,5^-8,2-^9,6 на 100 клеток в группе лиц молодого возраста, что позволяет рассматривать снижение уровня К1-67-позитивных клеток в качестве маркера прогрессирования атрофического типа инволюционных изменений кожи.

3. Прогениторные мезенхимальные клетки из пуповины и плаценты человека являются безопасным и эффективным средством стимуляции эпителизации ран в эксперименте при местном введении за счет пролиферации кератиноцитов, увеличения числа вновь образованных сосудов (неоангиогенеза) и числа активно функционирующих фибробластов, по сравнению с контролем, что свидетельствует об активации репаративиых процессов всего смешанного клеточного пула, входящего в систему кожи.

4. Интрадермальное введение коктейлей прогениторных мезенхимальных аллоклеток из пуповины и плаценты человека у 88% женщин старших возрастных групп, инволюционные изменения кожи лица которых характеризовались снижением тонуса и деформационным типом старения, уже через 14-30 дней позволяет добиться сохраняющегося на протяжении 4-6 месяцев повышения эластичности, в том числе, в проблемной параорбитальной области на 23-26 и 15-19% в области лба, улучшения тканевой перфузии с 4,5 до 8,2 пф.ед, нарастания толщины и повышения однородности дермы с изменением ее микрорельефа на 20,5%, а также уменьшения глубины морщин, за счет стимуляции синтеза собственных фибробластов дермы и ревитализации кожи.

5. Выявленные при гистохимических исследованиях изменения интрадермального гомеостаза, состояния фибробластов, микроциркуляторного русла и межклеточного матрикса, деградация которого обусловливает атрофические изменения кожи и снижение ее эластичности, подтверждают данные комплексного клинико-инструментального диагностического алгоритма предоперационного обследования пациентов разного возраста, коррелирующие с морфофункциональными паттернами инволюционных изменений системы кожи.

6. По данным эластометрии у пациенток в преклимактерический и климактерический периоды выявлено достоверное снижение эластичности по всем точкам, коррелирующее с возрастом и отражающее тенденцию к формированию деформационного типа старения и птоза. При этом раннее снижение эластичности на 13% диагностируется в параорбитальной зоне и

300 области лба уже в возрасте 25-35 лет, свидетельствуя о проблемности этих областей для раннего появления морщин. По данным акустической анизотропии выявлено достоверное (на 0,01-0,02 мм) снижение толщины кожи, имеющее обратную корреляцию с возрастом и значительный (в 1,52 раза) рост структурной неоднородности кожи, обусловленной разными степенями тканевого дисметаболизма в разных зонах кожи лица.

7. Снижение средних суммарных показателей лазерной допплеровской флоуметрии и транскутанной оксиметрии, отражающие общее количественное представление кровотока кожи лица и ее оксигенации, коррелирует с возрастом и тяжестью инволюционных изменений кожи лица, особенно атрофического типа, составляя по параметрам ЛДФ у пациенток до 25 лет 8,2±1,63 мл/мин, а старше 50 лет - 6,5±1,4 мл/мин, что подтверждает патогенетическую роль уменьшения тканевой перфузии в формировании возрастных изменений, в то время как неравномерность уровней перфузии в разных зонах лица объективизирует дифференциацию степеней микроциркуляторных расстройств, предопределяя прогрессирование локальных клинических проявлений возрастных изменений.

8. Прогрессирование дисбаланса свободно-радикальных процессов нарастает по мере старения пациенток, что отражается в росте показателя

ПИХЛс до 652,67 мВ/сх106 лейкоцитов в группе старше 50 лет, что в 1,83 раза больше, чем в возрасте до 30 лет; снижением у женщин старше 50 лет по сравнению с группой до 30 лет уровня АПА, отражающей реагирование собственных антиоксидантных систем, на 25% и увеличением у них в 1,7 раза МДА, являющегося маркером активности липидного каскада окислительного стресса. У 15,6% обследованных с тяжелыми возрастными изменениями кожи выявлено наиболее значительное повышение показателя ПИХЛб с одновременным снижением АПА. Различия по

301 уровням выраженности дисбаланса свободно-радикальных процессов выявлены между первой и третьей (/?=(),006), а также между второй и третьей степенями инволюционных изменений (р=0,012), что позволяет рассматривать их в качестве маркеров расстройств системного и интрадермального метаболизма.

9. Длительное применение энергокорригирующей терапии у пациенток старших возрастных групп тормозило прогрессирование свободно-радикальных процессов, о чем свидетельствовала стабилизация СРП-дисбаланса по ПИХЛб уровень которого нарастал от 34,56±4,42 при фоновом исследовании до 36,82±6,17 через 6 месяцев без энергокорригирующей терапии, в то время, как на фоне энергокоррекции был выявлен его рост с 35,62±3,61 до 42,64±2,61. Сходные изменения обнаружены по параметру АПА, который не имел тенденции к росту в группе сравнения (2,41±0,02 и 2,24±0,03, 2,11±0,05 2,01±0,02 - фон, через 6, 12 и 24 месяца соответственно) и достоверно нарастал в период от 6 до 24-х месяцев наблюдения, от 2,41 ±0,03 (фоновое исследование) до 2,64±0,03, 12 месяцев - 2,77±0,05, 24 месяца - 2,91±0,04 при проведении энергокорригирующей терапии, что свидетельствует о необходимости проведения энергокорригирующей терапии, как компонента коррекции системного гомеостаза, реализующегося, в том числе прогрессированием инволюционных изменений кожи лица.

10. Корреляция снижения соотношения коллагена 1-го (зрелого) и 3го (незрелого) типов, в норме составляющее более 4:1 (Ме 4,25), а у пациенток с быстрым прогрессированием инволюционных изменений системы кожи лица по деформационному типу - 4:2,7 (Ме 3,68), с частотой

29%) повторных операций в первые 3 года после первого вмешательства в связи с неудовлетворительным эстетическим результатом, как и выявленное у этих больных увеличение матричной РНК (мРНК) проколлагена III и нормальное количество мРНК проколлагена I в

302 фибробластах кожи, стала отражением врожденной функционально-морфологической слабости соединительной ткани, что позволяет рассматривать подобные ситуации в качестве маркера короткого эстетического эффекта хирургических вмешательств.

11. Использование фармакологического прекондиционирования при проведении операций по коррекции инволюционных изменений кожи лица снижает частоту гематом в раннем послеоперационном периоде при поверхностном лифтинге, увеличивает при 8МА8-лифтинге, одновременно снижает число краевых некрозов кожи и общее число ранних осложнений с 8,7 до 6,7% и улучшает скорость заживления послеоперационной раны при поверхностном и БМАЗ-лифтинге у пациентов с атрофическим типом старения кожи.

12. Для пациенток старших возрастных групп с выраженными деформационными и атрофическими типами инволюционных изменений кожи лица наилучшие результаты получены при использовании ЭМАЗ-лифтинга или 3-уровневой вспомогательно-эндоскопической подтяжки нижней зоны лица. Стойкий клинический эффект после кругового лифтинга наблюдается только в возрастной группе до 45 лет.

14.Клинико-инструментальная оценка результатов хирургических вмешательств в отдаленные сроки (5 лет) по параметрам эластометрии, тканевой перфузии, профилометрии, данным клинического осмотра и анкетирования, подтверждает большую длительность сохранения эстетического эффекта, максимально выраженного при проведении ЗМАБ-лифтинга у пациенток старших возрастных групп на фоне применения длительного послеоперационного фармакологического кондиционирования, положительно влияющего на стабильность системного и интрадермального гомеостаза.

Практические рекомендации

1. При планировании тактики лечения инволюционных изменений системы методами консервативной терапии или хирургической коррекции пациентам, особенно старших возрастных групп, показано проведение комплексного диагностического обследования, включающего эластометрию, лазерную допплеровскую флоуметрию, ультразвуковое сканирование, профилометрию, транскутанную оксиметрию и исследование маркеров СРП для выявления индивидуальных особенностей интрадермального гомеостаза, позволяющих планироватьвид и характер лечения, в том числе, целесообразность проведения и вид хирургического вмешательства.

2. У пациентов разных возрастов при раннем и быстром прогрессировании деформационного типа старения показано исследование соотношения коллагена 1/3 типов для прогнозирования длительности эстетического эффекта хирургических вмешательств.

3. Пациентам различных возрастов в качестве безопасного и эффективного на период до 6-8 месяцев средства для коррекции деформационного типа инволюционных изменений кожи лица может быть предложена мезотерапия мезенхимальными прогениторными аллоклетками пуповины человека в дозе 2 млн на 5,0 мл, а при атрофическом типе старения - в дозе до 5 млн. на 5,0 мл 1-3 раза с интервалом в 30 дней.

4. У пациентов старших возрастных групп с выраженным дисбалансом СРП, снижением тканевой микроциркуляции и оксигенации тканей по данным ЛДФ и транскутанной оксиметрии, показано проведение дооперационного фармакологического кондиционирования, позволяющего снизить риск осложнений и усиливающего трофические и регенераторные свойства системы кожи, так как лучшие результаты при оценке через 6 месяцев и 5 лет получены при фоново высоком уровнем АПА (<4,45±1,56), низком - МДА (>3,57±1,47), высоких показателях локальной тканевой перфузии (<15,5 пф.ед.) и оксигенации кожи (<53 мм).

5. Длительность послеоперационного кондиционирования у пациентов старших возрастных групп (56-75 лет) после проведения операций по устранению эстетических расстройств системы кожи лица должна быть длительной, а у пациентов в возрасте (65-75 лет) - пожизненной и проводиться пунктирными курсами с использованием энергокорректоров и стимуляторов тканевой микроциркуляции.