Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Оптимизация хирургического лечения врожденной косолапости у пациентов раннего детского возраста.

На правах рукописи

БАРАНОВ Федор Алексеевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ У ПАЦИЕНТОВ РАННЕГО ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.15. - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 ДЕК 2012 005056977

Самара, 2012

005056977

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Котельников Геннадий Петрович

Официальные оппоненты:

Измалков Сергей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра травматологии, ортопедии и поликлинической хирургии Института последипломного образования, заведующий кафедрой;

Малахов Олег Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» РАМН, руководитель клиники детской ортопедии и травматологии

Ведущая организация:

Федеральное бюджетное государственное учреждение «Саратовский научно - исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социально развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « »_2012 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ (443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Корымасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Врожденная косолапость в структуре пороков опорно-двигательной системы занимает одно из лидирующих позиций и составляет 35,8%, или 0,6-3 случая на 1000 новорожденных (Малахов O.A., Виленский В.Я., 2002; Исаков, Ю.С., Дронова А.Ф., 2009; Cardy А.Н., 2007).

Принципы лечения детей в первый год жизни с типичной формой врожденной косолапостью не вызывают возражений большинства ортопедов: постепенное устранение всех элементов деформации за счет последовательного наложения нескольких корригирующих гипсовых повязок. Также проводят физиотерапевтические процедуры с целью увеличения тонуса, ослабленных малоберцовых мышц. Неэффективность консервативной терапии является показанием к оперативному лечению в возрасте 5-6 месяцев (Тенилин H.A., Богосьян А.Б., Баталов O.A., 2009; James J. McCarthy, James С. Drennan, 2009).

У пациентов раннего детского возраста (от 1 года до 3 лет) единый подход в лечении врожденной косолапости до настоящего времени не выработан. Существует большое количество патогенетически обоснованных методов оперативной коррекции данного порока. Разнообразие оперативных вмешательств говорит об отсутствии единого мнения детских ортопедов относительно лечения врожденной косолапости у детей раннего возраста. Данный факт подталкивает исследователей для разработки более физиологичных подходов в хирургическом лечении данной патологии. Большинство из известных оперативных способов коррекции врожденной косолапости предполагают открытые реконструктивные вмешательства на сухожильно-связочной и костно-суставной системах (Исаков Ю.Ф., Дронова А.Ф., 2009; Villas С, Beguiristáin J.L., et al., 2003; David L. Skaggs, John M. Flynn, 2005; Kokavec M, Gajdos M, et al., 2006; Hussain S.A., Khan M.S., et al., 2008; Karakurt L., Belhan O., 2009; Pandey 2009).

Большой объем и травматичность этих оперативных вмешательств ощутимы для растущего организма. Они могут способствовать развитию

рубцово-спаечного процесса4 на стопе ребенка, где имеется множество ростковых зон, и как следствие возникновению рецидива либо противоположной деформации стопы.

Подтверждает проблему трудного выбора рационального хирургического вмешательства частота послеоперационных рецидивов косолапости, которая может достигать 60% (Бондаренко Р.В., 2006; Бландинский В.Ф., Вавилов М.А., Громов И.В., 2012; Villas С. Et al., 2003). Причинами этого могут быть неполное устранение элементов деформации стопы, рубцово-спаечный процесс, развивающийся после расширенных операций на стопе с выделением сухожилий на большом протяжении, отсутствие полноценного восстановительного лечения и несоблюдение ортопедического режима (Щербаков С.П., Масликов В.М., 2003; Краснов А.Ф., Ковалев Е.В., 2006; Клычкова И.Ю., 2008; John М., et al., 2010).

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования Улучшение результатов лечения пациентов раннего детского возраста с типичной формой врожденной косолапости за счет применения усовершенствованного комплексного подхода, включающего малоинвазивное оперативное вмешательство и восстановительные мероприятия в до- и послеоперационном периодах.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать и внедрить в клиническую практику малоинвазивный способ оперативного лечения врожденной косолапости в раннем детском возрасте.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику инструмент, облегчающий проведения щадящих, малотравматичных оперативных вмешательств на мягко-тканном аппарате стопы.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику устройство для улучшения качества восстановительного лечения в послеоперационном периоде.

4. Изучить степень восстановления функции пораженной конечности при поэтапном применении усовершенствованного комплекса до- и послеоперационных мероприятий.

5. Оценить результаты лечения с помощью системного многофакторного анализа и построения математической модели динамики восстановительных процессов у пациентов в возрасте от 1 до 3 лет с типичной формой врожденной косолапости в сроки до 12 месяцев.

6. Изучить эффективность усовершенствованного нами комплексного хирургического лечения врожденной косолапости у пациентов раннего детского возраста с позиций доказательной медицины.

Научная новизна

На основе современных методов диагностики обоснован комплекс мероприятий в до- и послеоперационном периодах у пациентов с врожденной косолапостью.

Усовершенствован способ малоинвазивного оперативного лечения врожденной косолапости у детей раннего возраста (рационализаторское предложение №62 от 9.12.2009 г.).

Впервые разработан инструмент, улучшающий техническое обеспечение оперативного лечения (Патент РФ на полезную модель № 98897, от 10.11.2010г.).

Впервые разработано устройство для проведения массажа при лечении детей с эквино-варусными деформациями стоп с целью формирования биомеханически верной походки (Патент РФ на полезную модель №94859 от 10.06.2010г.).

Доказана высокая эффективность предложенного комплексного хирургического лечения врожденной косолапости у пациентов раннего детского возраста с помощью системного многофакторного анализа и математического моделирования функционального состояния стопы на каждом этапе лечения.

Практическая значимость

Предложенный комплекс функционально-диагностических методов позволяет ускорить и улучшить процесс обследования детей с врожденной косолапостью.

Усовершенствованный нами способ малоинвазивного оперативного лечения врожденной косолапости без открытых вмешательств (ахилло-капсуло-апоневротомия) позволяет свести к минимуму риск развития рубцово-спаечного процесса на стопе.

Оперативное вмешательство без больших разрезов на стопе является малотравматичным, уменьшает длительность операции, минимизирует интраоперационное кровотечение. Благодаря малоинвазивности операции, уменьшается срок госпитализации ребенка, сокращается время лечения постиммобилизационных контрактур.

Дополнение оперативного лечения в до- и послеоперационном периодах адаптированным к возрасту детей, комплексом восстановительных мероприятий позволяет улучшить функцию нижних конечностей и повысить качество жизни пациентов.

Применение системного многофакторного анализа и математического моделирования биомеханического состояния стопы позволило объективно оценить отдаленные результаты лечения пациентов данной категории.

Внедрение результатов исследования

Комплексный подход, включающий малоинвазивное оперативное вмешательство и восстановительные мероприятия в до- и послеоперационном периодах при лечении врожденной косолапости у пациентов раннего детского возраста внедрены в работу детского ортопедического отделения Клиник ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России; травматологического отделения педиатрического корпуса ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина».

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийском симпозиуме детских травматологов-ортопедов (Казань, 2008); на научно-практической конференции «Аспирантские чтения» (Самара, 2008); на Всероссийской конференции по деформациям стоп (Ярославль, 2009); на IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 3 — в журналах из перечня ВАК. Получены 2 Патента РФ на полезные модели, 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 160 страницах (из них текста 132 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический список содержит 134 отечественных и 139 зарубежных источников. Иллюстрации: 51 рисунок и 14 таблиц.

Положения, выносимые на защиту

1. Усовершенствованный способ малоинвазивного оперативного лечения врожденной косолапости в раннем детском возрасте является высокоэффективным по сравнению с традиционными открытыми вмешательствами.

2. Новый подход к реабилитации детей с врожденной косолапостью в дои послеоперационном периодах улучшает результаты комплексного лечения.

3. Построение математической модели функционального состояния конечности у детей с врожденной косолапостью позволяет объективизировать результаты традиционного и предложенного комплексного лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Нами проанализирован опыт лечения 78 детей (120 стоп), с типичной формой врожденной косолапости, находившихся в клинике травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского государственного медицинского университета с 2003 по 2009 годы.

Все пациенты, были разделены на две группы. Первую (основную) составили 57 детей (87 стоп) с врожденной косолапостью, которым проводилось комплексное хирургическое лечение, включающее малоинвазивное оперативное вмешательство (рационализаторское предложение №62 от 9.12.2009) и консервативные мероприятия в до- и послеоперационном периодах.

Вторую группу (сравнения) составили 21 пациент (33 стопы), которым были выполнены традиционные открытые оперативные вмешательства по способам Зацепина, Штурма в специализированных отделениях стационаров

Рис.1. Схема операции Зацепина.

Возраст наблюдаемых пациентов колебался от 1 года до 3 лет, т.е., все дети были раннего детского возраста (Ваганов П.Д., 2005). Мальчиков было 48 (62%), девочек 30 (38%). Двусторонняя косолапость превалировала над односторонней, что отражено в таблице 1

Таблица 1

Распределение пациентов по форме поражения_

Форма поражения Основная группа Группа сравнепия

2-х сторонняя 30 (53%) 12 (57%)

Односторонняя 27 (47%) 9 (43%)

Всего 57 чел. (87 стоп) 21 чел. (33 стопы)

При распределении больных с врожденной косолапостью по тяжести деформации стоп, мы пользовались трехстепенной классификацией Богданова

(Миронов С.П., Котельников Г.П., 2008) (таблица 2).

Таблица 2

_Распределение пациентов по степени тяжести_

Степень тяжести Основная группа Группа сравнения

Средняя степень 36 (63%) 14 (67%)

Тяжелая степень 21 (37%) 7 (33%)

Всего 57 чел. (87 стоп) 21 чел. (33 стопы)

Нами не обнаружено статистически значимых отличий между группами по основным показателям исходного состояния у детей.

Для обследования пациентов с врожденной косолапостью мы использовали клиническое, рентгенологическое исследования, а также методы функциональной диагностики, которые включали в себя компьютерную фотоплантографию («Плантовизор», производитель «Интурспорт», Россия), функциональную электромиографию, подографию и стабилометрию («МБН-Биомеханника, Россия). Данные методы исследований, мы проводили до операции, и в послеоперационном периоде, как в раннем, так и в позднем.

Для анализа динамики изучаемых процессов применяли системный многофакторный анализ, который по количественным данным обследования позволил вычислить интегральные показатели и сопоставить их тарировочными на построенных математических моделях. Это дало возможность оценить анатомо-функциональное состояние стопы как целостной биомеханической

системы.

В основе анализа лежит вычисление обобщенных (интегральных) показателей по полученным в процессе исследования единичным параметрам (Котельников Г.П., Углова М.В., Углов Б.А., 1990). Многомерные количественные характеристики с несопоставимыми абсолютными значениями переводились в сопоставимые путем вычисления относительных разностей X1 каждого из параметров после статистической обработки и нормированными, т.е. принятыми за норму параметрами Хо:

- . _ - ~х~о

Л / — -=-

X о

Степень влияния единичных показателей на исследуемый процесс оценивался весовым коэффициентом (коэффициентом влияния)

сг,

где а - постоянный множитель, выбираемый из удобства масштаба, ст, -среднеквадратичное отклонение значения XI (в относительных единицах), вычисляемое по формуле:

^оК-О .

(", - "о X", + "о - 2) ' где я? - дисперсия исследуемого параметра XI; ш - количество наблюдений при определении XI; 502 - дисперсия нормированного параметра Хо; и0 - количество наблюдений при определении Хо.

По полученным данным рассчитывалось взвешенное среднее ХВ1 для каждой группы параметров - величина, интегрально характеризующая исследуемый процесс (в относительных единицах):

I Р1 X '

хш

I- 1

X «

I = 1

По результатам расчета строилась графическая зависимость взвешенных

средних от способа воздействия. По полученной графической зависимости подбиралось аналитическое выражение.

Все полученные данные обрабатывались методами статистического анализа. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров считали статистически значимыми при доверительной вероятности а=0,95 и с

погрешности не более 0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Учитывая особенности возрастной анатомии опорно-двигательной системы, нами предложен усовершенствованный комплексный подход в лечении типичной формы врожденной косолапости у пациентов раннего детского возраста, включающий малоинвазивное оперативное вмешательство и восстановительные мероприятия в до- и послеоперационном периодах.

В дооперационном периоде применяли комплекс консервативных мероприятий, включающий редрессацию, корригирующую гипсовую иммобилизацию в сочетании с этапными курсами восстановительного лечения. Редрессацию выполняли с целью предварительной консервативной коррекции элементов деформации стопы и как подготовительный этап перед операцией. Коррекцию производили максимально бережно в пределах диапазона мобильности стопы за счет растяжения мягкотканных структур по медиальной поверхности сегмента конечности. В корригированном положении накладывали циркулярную гипсовую повязку на 2 недели.

До редрессации и после снятия гипсовых повязок всем пациентам проводился комплекс лечебных мероприятий, направленный на улучшение микроциркуляции, повышение тонуса ослабленных мышц; уменьшение ригидности мягкотканых структур стопы. Применяли лечебную физкультуру, массаж спины и нижних конечностей, аппликации парафина, магнитотерапию, электростимуляцию малоберцовых мышц, фонофорез с эуфиллинном и витаминами группы В на пояснично-крестцовую область.

Оперативное вмешательство для эффективной коррекции всех элементов

врожденной косолапости и исключения рубцовых осложнений выполняли минимально травматично, по способу разработанному в клинике (рационализаторское предложение №62 от 9.12.2009г.).

Через прокол кожи длиной несколько миллиметров вводили тенотом в таранно-ладьевидное сочленение с внутренней стороны стопы и рассекали внутреннюю часть капсулы указанного сустава. Таким же образом производили капсулотомию ладьевидно-клиновидного сустава (рис. 2). Из двух вколов тенотома по внутренней подошвенной поверхности стопы (у головки первой плюсневой кости и в области медиального края пяточной кости) производили закрытое рассечение подошвенного апоневроза (рис. 3). Затем выполняли редрессацию стопы, исправляя аддукцию переднего отдела и супинацию.

Последний этап - устранение эквинуса стопы, достигался подкожной Ъ-образной ахиллотомией из двух вколов тенотома у бугра пяточной кости и на 34 см проксимальнее. Также из прокола тенотома у бугра пяточной кости производили капсулотомию таранно-пяточного сочленения (рис. 4). После выполнения вмешательства стопа выводилась в ориентировочное положение коррекции всех элементов. Достигнутую коррекцию стопы фиксировали двумя спицами Киршнера, проведенными через пяточную, таранную и

Рис. 2. Схема закрытого рассечения Рис. 3. Схема закрытого таранно-ладьевидного и ладьевидно- рассечения подошвенного

клиновидного сочленений.

апоневроза.

большеберцовую кости, I плюсневую и кости предплюсны (рис. 5).

Рис.4. Схема подкожного рассечения Рис. 5. Схема фиксация стопы в и удлинения ахиллова сухожилия, корригированном положении

капсулотомии таранно-пяточного спицами Киршнера

сочленения

По завершении операции накладывали гипсовую повязку на 6 недель.

Для облегчения выполнения операции нами разработан инструмент (рис. 6), предназначенный для подкожного рассечения сухожилий мышц и капсул суставов при деформациях стоп (Патент РФ на полезную модель № 98897, от

Корпус тенотома содержит продольную полость с резьбовым стержнем, к которому закреплено два режущих элемента. Тенотомом в сложенном состоянии прокалывают кожу на стопе на заданную глубину в проекции нужного анатомического элемента. При вращении стержня из пазов тенотома выходят режущие элементы. Пилящими движениями режущие элементы

рассекают искомое анатомическое образование (капсулу сустава или сухожилие). Обратным вращением стержня режущие элементы прячутся в корпус, и тенотом извлекается.

Данное малоинвазивное вмешательство исключает большие разрезы с травматизацией мягких тканей, повреждение ростковых зон, уменьшает вероятность развития рубцов, спаивающих кожу, сухожилия и окружающие ткани, снижает вероятность возникновения нагноения, краевых некрозов кожи, тугоподвижности суставов.

После операции в ведении пациентов мы выделяли иммобилизационный и постиммобилизационный периоды.

В иммобилизационном периоде обеспечивали адекватную обезболивающую терапию, применяли статическую гимнастику для профилактики мышечной гипотрофии, УВЧ-терапию через гипсовую повязку использовали для уменьшения отека мягких тканей и улучшения процессов метаболизма. Ходьбу в гипсовых повязках разрешали с 4-5-го дня.

После снятия иммобилизации и удаления фиксирующих спиц Киршнера начинался постиммобилизационный период. Лечение, в котором было направлено на устранение контрактур, укрепление малоберцовых мышц голени и обучение правильному акту ходьбы. Комплекс процедур включал: магнитотерапию (аппарат «Алмаг»), парафино-озокеритные аппликации, фонофорез эуфиллина, трентала и витаминов группы В на пояснично-

крестцовую область, электростимуляцию перонеальной группы мышц голени (аппарата «Амплипульс-5), массаж стоп и голеней, ЛФК в зале и в бассейне, индивидуальное обучение ходьбе.

Для дополнения объёма лечебных мероприятий и повышения эффективности лечения нами предложено устройство для массажа конечностей (Патент РФ на полезную модель №94859 от 10.06.2010). Устройство содержит две резиновые пластины толщиной в несколько сантиметров. В поперечном направлении пластины выполнены с переменной жесткостью, что обеспечивает при наступании на них более сильное продавливание внутреннего отдела стопы

относительно ее латерального края. На поверхностях пластин поочередно расположены выступы из эбонита. При хождении ребенка по пластинам (рис. 7) происходит плавная пронация стопы без рефлекторного сокращения мышц, осуществляется подошвенный массаж стоп с образованием электростатических зарядов отрицательного знака, оказывающих электротерапевтическое воздействие. Сочетанное воздействие физической нагрузки (хождение по пластинам) и электротерапевтический эффект повышает эффективность восстановительного лечения, способствует формированию биомеханически верной походки.

Рис. 7. Устройство для массажа стоп при врожденной косолапости.

Курсы комплексной консервативной терапии проводили не менее 3 раз в первый год после операции. В последующем не реже двух раз в год. Обязательным также было ношение индивидуальной ортопедической обуви не менее 4 лет.

Оценка отдаленных результатов в обеих группах была проведена через 1 год после операции. Результаты расценивали как хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. В основу анализа результатов лечения легли клиническое обследование, рентгенометрические данные и показатели

функциональных методов исследований (таблица 3).

Таблица 3

_Критерии оценки результатов лечения пациентов с врожденной косолапостью

Оценка результата Данные обследований

Хороший Все компоненты косолапости устранены; тыльная флексия составляла не менее 15°, общая амплитуда движений не менее 45°; хромота отсутствовала; сила мышц составляла 4-5 баллов; данные рентгенографии, фотоплантографии, электромиографии, подографии, стабилометрии соответствовали или были приближены к норме

Удовлетв. Достигнуто значительное устранение анатомических и функциональных компонентов деформации; сохраняется незначительная серповидность переднесреднего отдела стопы, приведение до 15°; объем движений в голеностопном суставе не менее 30°, снижением объема тыльного сгибания незначительно - менее 15°; умеренная гипотрофия мышц голени (до 20% от нормы), хромоты нет; отклонение рентгенометрических показателей в пределах 15° от нормы; показатели фотоплантографии, а именно коэффициент переднего отдела стопы в пределах 1,3 - 1,5; угол установки пяточной кости в подтаранном суставе до +10°; угол Шопарова сустава от 180° до 170°; угол отклонения первого пальца до -10°;данные электромиографии, подографии, стабилометрии были ниже нормы не более чем на 20%.

Неудовлетв. Рецидив деформации или вариант гиперкоррекции; жалобы на боли, нарушение походки; выраженная гипотрофия мышц голени (более 20% от нормы); нарушение всех угловых рентгенологических параметров более чем на 20° от нормы; показатели фотоплантографии, а именно коэффициент переднего отдела стопы составлял более 1,5; угол установки пяточной кости в подтаранном суставе более +10°; угол Шопарова сустава, обращенный кнутри, менее 170°; угол отклонения первого пальца более -10°; данные электромиографии, подографии, стабилометрии были ниже нормы более чем на 20%.

Данная система оценки результатов лечения врожденной косолапости является совокупностью общеизвестных клинических (Юрьева В.В., 2003; Власов М.В., 2006; Вавилов М.А., 2007), рентгенологических (Капитанаки АЛ., Давлетшин JI.B., 1987; Кожевников В.В., 2008) и функциональных методов диагностики (Скворцов Д.В., 2000).

В результате проведенной комплексной оценки отдаленных результатов

лечения больных основной группы нами было получено 86,2% (49 пациентов, 75 стоп) хороших и удовлетворительных результатов, неудовлетворительный исход наблюдался в 13,8% случаев (8 пациентов, 12стоп). В группе сравнения хороших и удовлетворительных результатов было 66,7% (14 пациентов, 24 стопы), неудовлетворительных 33,3% (7 пациентов, 11 стоп) (таб. 4).

Таблица 4

Отдаленные результаты лечения детей с врожденной косолапостью

Результат лечения Группа пациентов

Основная Сравнения

Хорошо Удовлетворительно Неудовлетворительно 59,8% (52 стопы; 33 чел.) 26,4% (23 стопы; 16 чел.) 13,8% (12 стоп; 8 чел.) 27,3% (9 стоп; 6 чел.) 39,4% (13 стоп; 8 чел.) 33,3% (11 стоп; 7 чел)

Итого 100% (87 стоп; 57 чел.) 100% (33 стопа; 21 чел.)

Х2=11,0755, р<0,005 Проведенный сравнительный анализ результатов лечения пациентов с

врожденной косолапостью в обеих группах с доверительной вероятностью

р

а=0,95 и погрешностью не более 0,05 показал тенденцию более

выраженных положительных изменений у пациентов основной группы по всем

параметрам:

1) объем тыльной флексии в голеностопном суставе увеличился до 20°. В группе сравнения только до 14°;

2) коэффициент переднего отдела стопы существенно уменьшился на 42,8% - с 2,1 до 1,2 (норма от 0,92 до 1,08). В группе сравнения уменьшение произошло только на 28,5% - с 2,1 до 1,5 ;

3) угол позиционной установки пяточной кости уменьшился на 77% - с 14,3° до 3,25° в основной группе (норма от -5 до +5). В группе сравнения уменьшение показателя до состояния гиперкоррекции на 144% - с 14,3° до -6,3°;

4) таранно-большеберцовый угол в боковой проекции после хирургического лечения в основной группе уменьшился на 22,2% - с 132° до 102,6° (в норме

он составляет 95-110°), в группе сравнения уменьшился на 19,4% - с 132° до 106,3°;

5) таранно-первоплюсневый угол в прямой проекции уменьшился на 76,1% - с 39° до 9,3° (в норме он не более 15°), в группе сравнения на 73,8% - с 39° до 10,2°;

6) таранно-пяточный угол в боковой проекции увеличился на 58% - с 15° до 35,5° (в норме он составляет 30-45°), в группе сравнения на 53% - с 15° до 31,8°

7) таранно-пяточный угол в прямой проекции увеличился на 73% - с 10° до 37,6° (в норме он составляет 25-45°), в группе сравнения на 69% - с 10° до 32.5°;

8) улучшение электромиографических показателей длинной малоберцовой мышцы составило 21% в основной группе и 13% в группе сравнения;

9) уменьшение коэффициента асимметрии походки в основной группе с 19,1% до 9,3%, а в группе сравнения - с 19,1% до 13,3%.

Для объективизации отдаленных результатов применены методы доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000; Шпигель A.C., 2004). Сумма хороших и удовлетворительных результатов рассматривалась нами как благоприятный результат лечения, неудовлетворительные результаты — как неблагоприятные.

Сумма хороших и удовлетворительных результатов рассматривалась нами как благоприятный результат лечения, неудовлетворительные результаты - как неблагоприятные.

На этом основании были рассчитаны следующие показатели эффективности лечения:

а) повышение относительной пользы способа хирургического лечения (ПОП) составило 28,4%

III

{хАЁЁ — хАЕЙ ) х 100 % _ (0,86 - 0,67 ) х 100 % _

хАЕЫ

0,67

= 28 ,4%

ПОП - относительное увеличение частоты благоприятных исходов в группе лечения по сравнению с группой сравнения ЧБИЛ - число благоприятных исходов лечения ЧБИС — число благоприятных исходов группы сравнения б) снижение относительного риска (СОР) составило 57,6%

МО

(*1ЁЁ - «И ) х 100 % _ (0 ,14 - 0 ,33 ) х 100 %

57 ,6%

х/НУ 0,33

СОР - относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в

группе лечения по сравнению с группой сравнения

ЧНИЛ - число неблагоприятных исходов лечения

ЧНИС - число неблагоприятных исходов группы сравнения

Достоверно лучшие результаты лечения больных в основной группе пациентов подтверждаются отклонениями интегрального показателя при построении математических моделей стопы до и после лечения в основной и группе сравнения (рис. 8).

-0,35

Основная группа Группа сравнения Рис. 8. Динамика отклонения интегральных показателей

По интегральным показателям выявлена разница структурно-функционального состояния нижней конечности в обеих клинических группах пациентов. Полученные значения инструментальных, биомеханических и электрофизиологических методов исследований показывают большую степень восстановления функции пораженной конечности у пациентов основной клинической группы. До лечения значение интегрального показателя в основной группе составляло -0,302, в группе сравнения -0,307. При анализе отдаленных результатов лечения в срок 12 месяцев интегральный показатель в основной группе составлял -0,074, тогда как в группе сравнения -0,14. Меньшее отклонение от нормы интегрального показателя в основной группе, является достоверным подтверждением преимущества предложенного усовершенствованного хирургического лечения, по с равнению с традиционным подходом.

ВЫВОДЫ

1. Усовершенствованный нами способ малоинвазивного оперативного лечения пациентов с типичной формой врожденной косолапости в раннем детском возрасте заключается в капсулотомии таранно-ладьевидного, ладьевидного-клиновидного, таранно-пяточного суставов, апоневротомии и ахиллотомии, выполняемых из небольших проколов кожи до 0,3 см. Он позволяет устранить все элементы деформации, способствует восстановлению нормальных анатомических соотношений, исключает развитие рубцово-спаечного процесса, является менее травматичным вмешательством по сравнению с известными.

2. Разработанный нами тенотом предназначен для подкожного рассечения сухожилий мышц и капсул суставов, позволяет выполнить операцию менее травматично, без обширного повреждения мягкотканого аппарата стопы, из небольшого оперативного доступа - прокола кожи до 0,3 см.

3. Новое устройство для массажа конечностей при эквино-варусной деформации стоп дополняет объем лечебных мероприятий в послеоперационном периоде, разрабатывает движения в голеностопном

суставе, нормализует дисбаланс мышц голени, способствует формированию биомеханически правильной походки, повышает эффективность восстановительного лечения.

4. При поэтапном применении усовершенствованного комплекса до- и послеоперационных мероприятий отмечается положительнаядинамика всех параметров, характеризующих деформацию стопы: уменьшается коэффициент переднего отдела стопы на 42,8%, уменьшается таранно-первоплюсневый угол в прямой проекции на 76,1%, уменьшается таранно-большеберцовый угол в боковой проекции на 22,2%. При традиционном подходе эти изменения составили 28,5%, 73,8% и 19,4% соответственно.

5. Системный многофакторный анализ с построением математической модели динамики восстановительных процессов свидетельствует о преимуществе предложенного комплекса мероприятий. Наилучшее значение интегрального показателя в срок 12 месяцев установлено при применении усовершенствованного способ хирургического лечения (-0,074) по сравнению с традиционным подходом (-0,14).

6. Усовершенствованный комплексный подход является высокоэффективным при лечении типичной формы врожденной косолапости у пациентов раннего детского возраста. Частота хороших и удовлетворительных результатов увеличилась с 66,7% до 86,2% (повышение относительной пользы 28,4%), а частота неудовлетворительных результатов снизилась с 33,3% до 13,8% (снижение относительного риска 57,6%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При типичной форме врожденной косолапости у пациентов раннего детского возраста (от 1 года до 3 лет) можно использовать закрытую ахилло-капсуло-апоневротомию.

2. Для облегчения выполнения оперативного вмешательства и уменьшения травматизации кожи и окружающих мягких тканей можно рекомендовать использование предложенного нами тенотома.

3. Для улучшения течения послеоперационного периода в комплексе восстановительного лечения целесообразно применять массажное устройство.

4. В дооперационном и послеоперационном периодах необходимо применять модифицированный комплекс восстановительного лечения, позволяющий получить максимальный положительный суммарный лечебный эффект.

5. Для сохранения положительного результата от проведенного лечения необходимо ношение специальной ортопедической обуви не менее 4 лет, проведение курсов поддерживающей терапии не реже 2-3 раз в год. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Баранов Ф.А. Алгоритм лечения косолапости у детей / Ф.А. Баранов // Вестник Российского государственного медицинского университета. Специальный выпуск: Материалы Пироговской студенческой научной конференции. Москва, 2005.-№3 (42).- С. 107.

2. Баранов Ф.А. Тактика лечения врожденной косолапости у детей / Ф.А. Баранов //V межвузовская студенческая конференция РГМУ «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии»: Сборник тезисов.-Москва-2005.-С. 5-7.

3. Ковалев Е.В. Ранняя тактика лечения врожденной косолапости / Е.В. Ковалев, Ф.А. Баранов, П.В. Рыжов // Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета.-Самара, 2008. С. 364-366. (соавт. Ковалев Е.В., Рыжов П.В.).

4. Котельников Г.П. Малотравматичные методы коррекции врожденной эквино-варо-адцукционной деформации стоп / Г.П. Котельников, Е.В. Ковалев, Ф.А. Баранов // Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям: Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России с международным участием.-Санкг-Петербург, 2008.-С. 287-288.

5. Котельников Г.П. Малоинвазивный, систематизированный подход в оперативном лечении врожденной косолапости / Г.П. Котельников, А.П. Чернов, Е.В. Ковалев, Ф.А. Баранов // Новые технологии в травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии: Тезисы докладов.-Новосибирск, 2008.-С. 49-50.

6. Котельников Г.П. Оптимизация хирургической коррекции в комплексном лечении врожденной косолапости у детей до трех лет / Г.П. Котельников, А.П. Чернов, Е.В. Ковалев, Ф.А. Баранов // Труды Астраханской государственной медицинской академии «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии»: Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Н.П. Демичева.-Астрахань, 2009.-Т. 38 (ЬХИ).-С. 50-52.

7. Баранов Ф.А. Эволюция методов хирургического лечения врожденной косолапости у детей до 3-х лет / Ф.А. Баранов // Аспирантские чтения 2009: Труды региональной конференции.-Самара, 2009.-С. 4-8.

8. Чернов А.П. Лечение деформаций стоп у детей с артрогрипозом / А.П. Чернов, Е.В. Ковалев, Ф.А. Баранов // Тезисы 3-й международной конференции «Лечение врожденных деформаций стоп у детей».-Ярославль, 2009.-С. 21-22.

9. Баранов Ф.А. Хирургическое лечение врожденной косолапости в младшем детском возрасте / Ф.А. Баранов // XIV Конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии»: Сборник материлов.-Москва, 2010.-С. 62.

10. Чернов А.П. Дифференцированный этапный подход в хирургическом лечении врожденной косолапости / А.П. Чернов, Е.В. Ковалев, Ф.А. Баранов, П.В. Рыжов, Н.В. Пирогова // IX Съезд травматологов-ортопедов России: Сборник тезисов, том И.-Саратов, 2010.-С. 801-802.

11. Баранов Ф.А. К вопросу о комплексном хирургическом лечении врожденной косолапости в младшем детском возрасте / Ф.А. Баранов // Аспирантский вестник Поволжья.-Самара, 2010.-№3-4.-С. 97-102.

12. Баранов Ф.А. Компьютерная фотоплантография как достоверный метод диагностики врожденной косолапости / Ф.А. Баранов // Аспирантский вестник Поволжья.-Самара, 2011.-№5-6.-С. 122-125.

13. Ковалев Е.В. Малоинвазивные вмешательства в комплексном хирургическом лечении врожденной косолапости / Е.В. Ковалев, Ф.А. Баранов // Врач-аспирант. Научная книга - 2011. - №4.4(47). - С.575-584.

14. Ковалев Е.В. Методы функциональной диагностики в анализе результатов хирургического лечения врожденной косолапости / Е.В. Ковалев, А.П. Чернов, Ф.А. Баранов, П.В. Рыжов, Н.В. Пирогова // «Новое в травматологии и ортопедии»: Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 45-летию кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии СамГМУ: Сборник материалов.-Самара, 2012.-С. 176-177.

15. Ковалев Е.В. Врожденная косолапость / Е.В. Ковалев, Ф.А. Баранов, Н.В. Пирогова, П.В. Рыжов // Лечение повреждений и заболеваний голеностопного сустава и стопы. Монография.-Москва, 2012,-Глава IV.-C. 80-105.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ

1. Патент РФ на полезную модель № 94859 от 10.06.2012 г. «Устройство для лечения варусной и вальгусной деформации стоп» / Баранов Ф.А., Рыжов П.В. Заявка № 2009132371. - Приоритет от 27.08.2009 г. (Россия).- Опубл. 10.06.2010 г. - Бюл. №16.

2. Патент РФ на полезную модель № 98897 от 10.11.2010 г. «Устройство для подкожного рассечения сухожилий мышц, капсул суставов при деформациях стоп» / Баранов Ф.А., Рыжов П.В., Ковалев Е.В. Заявка № 2010105371. - Приоритет от 17.02.2010 г. (Россия).-Опубл. 10.11.2010 г.- Бюл. №31.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ лечения врожденной косолапости в раннем детском возрасте (Баранов Ф.А., Ковалев Е.В., Рыжов П.В., Пирогова Н.В.). Удостоверение на рационализаторское предложение № 62, выданное Самарским государственным медицинским университетом 09.12.2009.

Ч: 24

Подписано в печать 12.11.2012 г. Формат 60x80/16. Объем 1 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 1542

Врожденная косолапость в структуре пороков опорно-двигательной системы занимает одну из лидирующих позиций и составляет 35,8%, или 0,63 случая на 1000 новорожденных (Малахов O.A., Виленский В.Я., 2002; Миронов С.П., Котельников Г.П., 2008; Исаков, Ю.С., Дронов А.Ф., 2009; Carey М., Bower С. et al., 2003; Krogsgaard M.R., et al., 2006; Cardy A.H., 2007). Развитие данного патологического процесса обусловлено нарушением взаимоотношений костных структур и поражением мягких тканей стопы ребенка, а также изменениями со стороны периферической нервной системы (Малахов O.A., Тарасов В.И., 2005; Клычкова И.Ю., Конюхов М.П., 2006; Merrill L.J., Gurnett С.A., et al., 2011). При отсутствии адекватного лечения, клинические проявления косолапости прогрессивно увеличиваются (Захаров Е.С., Гисак С.Н., 2000; Dobbs М.В., Nunley R., Schoenecker P.L., 2006).

Принципы лечения детей, в первый год жизни с типичной формой врожденной косолапостью не вызывают возражений большинства ортопедов: постепенное устранение всех элементов деформации за счет последовательного наложения нескольких корригирующих гипсовых повязок. Также проводят физиотерапевтические процедуры с целью увеличения тонуса ослабленных малоберцовых мышц. Неэффективность консервативной терапии является показанием к оперативному лечению в возрасте 5-6 месяцев. В этом возрасте анатомические структуры стопы хорошо дифференцированы, и еще есть время для коррекции деформации и подготовки ребенка к опоре на исправленную стопу (Тенилин H.A., Богосьян А.Б., Баталов O.A., 2009; Villas С., et al., 2003; Kowalczyk В., Lejman Т., Sulko J., 2004; Templeton P.A., Flowers M.J., et al., 2006; McCarthy J.J., Drennan J.C., 2009).

Однако до настоящего времени не выработан единый подход к лечению врожденной косолапости в раннем детском возрасте (от 1 года до 3 лет). Частота послеоперационных рецидивов типичной врожденной косолапости может достигать 60% (Бондаренко Р.В., 2006; Бландинский В.Ф., Вавилов М.А., 2007; Karski Т., et al., 2001; Lejman Т., Kowalczyk В., 2002; Villas С., et al., 2003), что подтверждает проблему выбора рационального хирургического вмешательства. Причинами высокого процента рецидивов косолапости являются: нейрогенные расстройства различной степени тяжести на фоне миелодисплазии и дизрафии спинного мозга, что лежит в основе развития врожденной косолапости; неполное устранение элементов деформации стопы; рубцово-спаечный процесс, развивающийся после расширенных операций на стопе с выделением сухожилий на большом протяжении; отсутствие полноценного восстановительного лечения и несоблюдение ортопедического режима (Щербаков С.П., Масликов В.М., 2003; Краснов А.Ф., Ковалев Е.В., 2006; Клычкова И.Ю., Конюхов М.П., 2008; Kolban М., et al., 2001;Flynn J.M., Wiesel S.W., 2010).

В настоящее время существует большое количество патогенетически обоснованных методов оперативной коррекции данного порока. Разнообразие оперативных вмешательств говорит об отсутствии единого мнения детских ортопедов относительно лечения врожденной косолапости у пациентов младшего детского возраста. Данный факт подталкивает исследователей к разработке более физиологичных подходов в хирургическом лечении данной патологии. Большинство известных оперативных способов коррекции врожденной косолапости предполагает открытые, реконструктивные вмешательства на сухожильно-связочной и костно-суставной системах (Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф., 2009; Villas С, Beguiristáin J.L., et al., 2003; Kokavec M, Gajdos M, et al., 2006; Hussain S.A., Khan M.S., et al., 2008; Tolo V.T., Skaggs D.L., 2008; Karakurt L., Beihan O., 2009; Pandey 2009).

Большой объем и травматичность этих оперативных вмешательств ощутимы для растущего организма. Они могут способствовать развитию рубцово-спаечного процесса на стопе ребенка, где имеется множество ростковых зон, и как следствие, возникновению рецидива либо противоположной деформации стопы. Данные наблюдения подтолкнули нас к поиску и внедрению малоинвазивных хирургических вмешательств для коррекции типичной врожденной косолапости в младшем детском возрасте.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пациентов раннего возраста с типичной формой врожденной косолапости за счет применения усовершенствованного комплексного подхода, включающего малоинвазивное оперативное вмешательство и восстановительные мероприятия в до- и послеоперационном периодах.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать и внедрить в клиническую практику малоинвазивный способ оперативного лечения врожденной косолапости в раннем детском возрасте.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику инструмент, облегчающий проведение щадящих, малотравматичных оперативных вмешательств на мягко-тканном аппарате стопы.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику устройство для улучшения качества восстановительного лечения в послеоперационном периоде.

4. Изучить степень восстановления функции пораженной конечности при поэтапном применении усовершенствованного комплекса до- и послеоперационных мероприятий.

5. Оценить результаты лечения с помощью системного многофакторного анализа и построения математической модели динамики восстановительных процессов у пациентов в возрасте от 1 до 3 лет с типичной формой врожденной косолапости в сроки до 12 месяцев.

6. Изучить эффективность усовершенствованного нами комплексного хирургического лечения врожденной косолапости у детей раннего детского возраста с позиций доказательной медицины.

Научная новизна

На основе современных методов диагностики обоснован комплекс мероприятий в до- и послеоперационном периодах у пациентов с врожденной косолапостью.

Усовершенствован способ малоинвазивного оперативного лечения врожденной косолапости у детей раннего возраста, (Рационализаторское предложение №62 от 9.12.2009 г.)

Впервые разработан инструмент, улучшающий техническое обеспечение оперативного лечения (Патент РФ на полезную модель № 98897, от 10.11.2010г.).

Впервые разработано устройство для проведения массажа при лечении детей с эквино-варусными деформациями стоп с целью формирования биомеханически верной походки (Патент РФ на полезную модель №94859 от 10.06.2010г.).

Доказана высокая эффективность предложенного комплексного хирургического лечения врожденной косолапости у пациентов раннего детского возраста с помощью системного многофакторного анализа и математического моделирования функционального состояния стопы на каждом этапе лечения.

Практическая значимость

Предложенный комплекс функционально-диагностических методов позволяет ускорить и улучшить процесс обследования детей с врожденной косолапостью.

Усовершенствованный нами способ малоинвазивного оперативного лечения врожденной косолапости без открытых вмешательств (ахилло-капсуло-апоневротомия) позволяет свести к минимуму риск развития рубцово-спаечного процесса на стопе.

Оперативное вмешательство без больших разрезов на стопе является малотравматичным, уменьшает длительность операции, минимизирует интраоперационное кровотечение. Благодаря малоинвазивности операции, уменьшается срок госпитализации ребенка, сокращается время лечения постиммобилизационных контрактур.

Дополнение оперативного лечения в до- и послеоперационном периодах адаптированным к возрасту детей комплексом восстановительных мероприятий позволяет улучшить функцию нижних конечностей и повысить качество жизни пациентов.

Применение системного многофакторного анализа и математического моделирования биомеханического состояния стопы позволило объективно оценить отдаленные результаты лечения пациентов данной категории.

Внедрение результатов исследования

Комплексный подход, включающий малоинвазивное оперативное вмешательство и восстановительные мероприятия в до- и послеоперационном периодах при лечении врожденной косолапости у пациентов раннего детского возраста, внедрен в работу детского ортопедического отделения Клиник ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России; травматологического отделения педиатрического корпуса ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина».

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийском симпозиуме детских травматологов-ортопедов (Казань, 2008); на научно-практической конференции «Аспирантские чтения» (Самара, 2008); на Всероссийской конференции по деформациям стоп (Ярославль, 2009); на IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 3 - в журналах из перечня ВАК. Получены 2 Патента РФ на полезные модели, 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 159 страницах (из них текста 130 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический список содержит 134 отечественных и 139 зарубежных источников. Иллюстрации: 51 рисунок и 15 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Усовершенствованный нами способ малоинвазивного оперативного лечения пациентов с типичной формой врожденной косолапости в раннем детском возрасте заключается в капсулотомии таранно-ладьевидного, ладьевидного-клиновидного, таранно-пяточного суставов, апоневротомии и ахиллотомии, выполняемой из небольших проколов кожи до 0,3 см. Он позволяет устранить все элементы деформации, способствует восстановлению нормальных анатомических соотношений, исключает развитие рубцово-спаечного процесса, является менее травматичным вмешательством по сравнению с известными.

2. Разработанный нами тенотом предназначен для подкожного рассечения сухожилий мышц и капсул суставов, позволяет выполнить операцию менее травматично, без обширного повреждения мягкотканного аппарата стопы, из небольшого оперативного доступа - прокола кожи до 0,3 см.

3. Новое устройство для массажа конечностей при эквино-варусной деформации стоп дополняет объем лечебных мероприятий в послеоперационном периоде, разрабатывает движения в голеностопном суставе, нормализует дисбаланс мышц голени, способствует формированию биомеханически правильной походки, повышает эффективность восстановительного лечения.

4. При поэтапном применении усовершенствованного комплекса до- и послеоперационных мероприятий отмечается положительнаядинамика всех параметров, характеризующих деформацию стопы: уменьшается коэффициент переднего отдела стопы на 42,8%, уменьшается таранно-первоплюсневый угол в прямой проекции на 76,1%, уменьшается таранно-болынеберцовый угол в боковой проекции на 22,2%. При традиционном подходе эти изменения составили 28,5%, 73,8% и 19,4% соответственно.

5. Системный многофакторный анализ с построением математической модели динамики восстановительных процессов свидетельствует о преимуществе предложенного комплекса мероприятий. Наилучшее значение интегрального показателя в срок 12 месяцев установлено при применении усовершенствованного способ хирургического лечения (-0,074) по сравнению с традиционным подходом (-0,14).

6. Усовершенствованный комплексный подход является высокоэффективным при лечении типичной формы врожденной косолапости у пациентов раннего детского возраста. Частота хороших и удовлетворительных результатов увеличилась с 66,7% до 86,2% (повышение относительной пользы 28,4%), а частота неудовлетворительных результатов снизилась с 33,3% до 13,8% (снижение относительного риска 57,6%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При типичной форме врожденной косолапости у пациентов раннего детского возраста (от 1 года до 3 лет) можно использовать закрытую ахилло-капсуло-апоневротомию.

2. Для облегчения выполнения оперативного вмешательства и уменьшения травматизации кожи и окружающих мягких тканей можно рекомендовать использование предложенного нами тенотома.

3. Для улучшения течения послеоперационного периода в комплексе восстановительного лечения целесообразно применять разработанное нами массажное устройство.

4. В дооперационном и послеоперационном периодах необходимо применять модифицированный комплекс восстановительного лечения, позволяющий получить максимальный положительный суммарный лечебный эффект.

5. Для сохранения положительного результата от проведенного лечения необходимо ношение специальной ортопедической обуви не менее 4 лет, проведение курсов поддерживающей терапии не реже 2-3 раз в год.