Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндовазальная электрокоагуляция с подкожным пересечением вен в лечении осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей

11а правах рукописи

Корчагина Валентина Юрьевна

ЭНДОВАЗАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИЯ С ПОДКОЖНЫМ ПЕРЕСЕЧЕНИЕМ ВЕН В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14 0027- хируртя 14 00 44 - сердечно- сосудистая хирургия

Автореферат

Диссертации на соискание учено» степени кандидата медицинских наук

Москва-2008 г

003170656

Работа выполнена в ГУ Московском областном

научно-исследовательском клиническом институте им МФ Втадимирского Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Лобаков

Александр Иванович

доктор медицинских наук, профессор Казанчян

Перч Оганесович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава»

Воленко

Александр Владимирович

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава»

Дибиров

Магомед Дибирович

Ведущая организация

Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН

Защита диссертации состоится » с<- ^ 1 2008 года в </ -3» часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 049 01 при У МОНИКИ им М Ф Владимирского по адресу г Москва, ул Щепкина, 61/2, корп 15, конференц-зал

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ МОНИКИ им М Ф Владимирского

Автореферат разослан «

2008 г

Учёный секретарь Диссертационного Совета д м н, профессор

Астахов П В

Актуальность темы:

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) является наиболее распространенной патологией сосудистой системы, встречается у 20 процентов всего населения нашей страны Ежегодный прирост ВБНК составляет около 2,5%, в связи с чем, данная болезнь признана, как общественная болезнь [Савельев В С и соавт, 2001, Сабельников ВВ, Шулепова Е К, 2001, А1к^га К, 1999, №со1ак1е5 АЫ, 2000, ^штвЬ К,Торо1М ,2004] По данным ВС Савельева и соавт (2001) 38% инвалидов третьей группы и 10% - второй составляют люди с осложнениями ВБНК Причиной инвалидизации являются возникающие на фоне прогрессирования ХВН различные осложнения и, в первую очередь трофические венозные язвы На этом этапе единственным эффективным методом лечения является хирургический Консервативными методами в лучшем случае можно добиться временного заживления язв Лечение варикозной болезни является проблемой социальной, решение которой имеет важное государственное значение

В тоже время единого подхода к хирургическому лечению при наличии осложненных форм ВБНК не существует Практически любой метод направлен на устранение патологического кровотока из глубоких вен в поверхностные через недостаточное сафенофеморальное соустье и недостаточные коммуникантные вены голени, а также на полное удаление магистральных вен и их варикозно измененных притоков Широко применяемые «Классические хирургические методы», обладая высокой гемодинамической адекватностью, не отличаются достаточной косметичностью, крайне важной, с учетом превалирования данного заболевания у женщин

Этим определяется нередкий отказ от оперативного лечения из-за не желания иметь обширные послеоперационные рубцы на ногах Радикальность и высокий косметический эффект должны сочетаться в оперативном лечении у данной категории больных Электрохирургический метод, применяемый в нашей стране с 1960 года, сочетает высокую радикальность с хорошим косметическим эффектом Данный метод известен в литературе под названием эндовазальная коагуляция подкожных вен [Гамбарин Б Л 1973, 9 Беляев А Н , 2001] Электрохирургический метод проводимый сначала моноактивными электродами с плохо разработанной

техникой выполнения коагуляции давал высокий процент осложнений в ближайшем послеоперационном периоде Создание современных электродов и предложенная техника коагуляции в сочетании с методом подкожного пересечения вен делают электрохирургический способ перспективным в лечении ХВН В то же время большое количество данных больных указывает на необходимость и актуальность поисков новых, более эффективных методов хирургического лечения осложненных форм ВБНК

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения больных с осложненными формами варикозной болезни нижних конечностей с помощью использования - эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи

Задачи исследования

1 Разработать методику эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен при осложненных формах ВБНК и оценить ее эффективность

2 Оптимизировать показания к применению эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен

3 Предложить оптимальную тактику ведения больных осложненными формами ВБНК, направленную на профилактику осложнений и рецидивов

4 Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных осложненными формами ВБНК по разработанной методике

5 Провести сравнительный анализ результатов лечения осложненных форм ВБНК методикой - эндовазальной электрокоагуляции и подкожным пересечением вен с другими хирургическими методами лечения

Научная новизна работы

Впервые проведено лечение осложненных форм ВБНК методикой эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен иглой со съемной ручкой Простой в выполнении, малотравматичной, не связанной с

большой кровопотерей, радикальной, обеспечивающей хороший косметический эффект методикой

Впервые предложено удаление варикозно расширенных и коммуникантных вен в области язвы и трофических расстройств тканей без нанесения кожных разрезов, что улучшает результаты хирургического лечения осложненных форм ВБНК, даже у больных с тяжелой сопутствующей патологией

Определены факторы риска развития осложненных форм ВБНК и впервые разработаны показания к выбору патогенетически ориентированного лечения Доказана высокая эффективность, радикальность и косметичность методики эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен в лечении осложненных форм ВБНК

Практическая значимость работы

Разработана новая концепция по лечению осложненных форм ВБНК при одномоментном поражении обоих бассейнов подкожных вен, позволяющая значительно уменьшить травматичность оперативного вмешательства и расширить показания к ее применению у тяжелого контингента больных с рядом сопутствующих заболеваний

На достаточно большом количестве собственных клинических наблюдений хирургического лечения осложненных форм ВБНК доказан высокий косметический эффект методики эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен

Предложена специальная игла со съемной ручкой для подкожного пересечения варикозных и перфорантных вен, значительно повышающая косметичность операции флебэктомии, не в ущерб ее радикальности

Даны четкие рекомендации по выполнению аутодермопластики при хирургическом лечении осложненных форм ВБНК, при наличии различных по размеру и характеру язв

Значительно уменьшена частота рецидивов в отдаленные сроки операции, благодаря усовершенствованию методики эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Методика «Эндовазальная электрокоагуляция подкожным пересечением вен» - малотравматичное, радикальное вмешательство, сопровождающееся минимальной кровопотерей и позволяющее достигать высоких косметических результатов при лечении осложненных форм ВБНК Методика высоко эффективна и позволяет добиться значительного снижения осложнений и рецидивов заболевания,

2. Методика эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен иглой со съемной ручкой является экономически выгодным вмешательством, не требует применения дорогостоящей аппаратуры, значительно сокращает сроки пребывания больных с осложненными формами ВБНК в стационаре

Публикации по теме диссертации:

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы и получено 3 патента РФ на изобретения

Апробация материалов диссертации.

Основные положения доложены и обсуждены

• - на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (05 10 05 в Ростове на Дону ),

• - на 16 международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (21-23 ноября 2005 г Москва),

• - на Всероссийском съезде флебологов (май 2006 г Москва),

• - апробация материалов диссертации проведена на совместной научной конференции сотрудников кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ и отделения хирургии сосудов и ИБС МОНИКИ 12 марта 2008 г

Объем и структура диссертации•

Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, включает 37 таблиц, иллюстрирована 18 рисунками Диссертация состоит из введения, 4 глав (1

- литературный обзор; 2 - общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования; 3 - особенности операции эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен при лечении осложнённых форм варикозной болезни нижних конечностей; 4 - результаты операции эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен), заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы 121 отечественных авторов и 103 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материал и методы исследования.

В работе проанализированы результаты электрохирургического лечения с подкожным пересечением вен у 358 пациентов с осложнёнными формами ВБНК. Оценка ХВН проводилась по клиническому классу классификации СЕАР (1994г.). С клиническим классом С5 (наличие трофических расстройств тканей с зажившей язвой) оперировано - 166 пациентов, а с клиническим классом С6 (наличие активных трофических язв) - 192 пациента. Все больные ранее не оперировались по поводу ВБНК.

Женщины составляли 61,7% (221 ), мужчины 38,3% (137), Возраст больных колебался от 41 до 65 лет (средний возраст составил 50,3± 10,3 лет), (рис.1)

150 100 50 0

□ мужчины

. Ш 41-50

79

51-60 45

>60 13

□ женщины

129

69

23

□ мужчины

□ женщины

Рис.1 Распределение больных по полу и возраст)'.

У 319 больных имелось изолированное или преимущественное поражение БПВ (I группа), у 39 больных изолированное или преимущественное поражение МПВ (II группа)

I группа включает 140 (43,9%) больных с клиническим классом С5 и 179 (56,1%) с клиническим классом С6

II фуппа 26 (66,7%) больных с клиническим классом заболевания С5 и 13 (33,3%) с клиническим классом С6 (таб 1)

Таблица 1

Распределение борных по группам

ВСЕГО п = 358

Группы больных I II

БПВ МПВ

признаки класс СЕАР п % класс СЕАР п %

Количество С5 140 39,1 С5 26 7,3

пациентов С6 179 49,9 С6 13 3,7

ИТОГО 319 89 39 и

Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались клинические проявления атеросклероза и его последствий в 68% (ИБС 1 ф к, гипертоническая болезнь) Только у 30% больных не обнаружено каких-либо сопутствующих заболеваний При этом частота и выраженность сопутствующих заболеваний зависели от возраста пациентов

Длительность заболевания ВБНК до 5 лег имели 39 (10,2%) больных, 69,1% пациентов страдали варикозным расширением вен свыше 10 лет Прослеживалась прямая зависимость между наличием осложненных форм ВБНК и длительностью заболевания При д тигельное™ заболевания до 5 лет клинический класс С6 СЕАР был у 1 (0,25%) больного, а С5 у 38 (10,16%), то при длительности более 16 лет клинический класс С6 отмечен у 119 (33,3%), а С5 у 30 (6,7%) пациентов (рис 2)

□ 1-5 пет Иб-Юлет П11-16пет П>16

Рис. 2 Распределение пациентов по длительности существования варикозной

болезни

У всех пациентов наблюдались различные осложнения варикозной болезни: индурация кожи - у 112 (32,2%), гиперпигментадия - у 358 (100%) , липодерматосклероз - у 76 (21,2%), экзема - у 135 (37,7%), язвы - у 192 (53,3%), хроническое рожистое воспаление-у 56 (16,2%). (таб.2).

Таблица 2.

Кожные поражения у пациентов с трофическими расстройствами

БПВ (п=319) МПВ (п=39) Всего (п=358)

Индурация кожи 101 (31,7%) 11 (28,2%) 112(31,3%)

Гиперпигментация кожи 319(100%) 39(100%) 358 (100%)

Липодерматосклероз 68 (21,3%) 8 (20,5%) 76(21,2%)

Экзема 122 (38,2%) 11 (28,2%) 123(34,4%)

Язвы 179 (56,1%) 13 (33,3%) 192(53,6%)

Хр.рожистое воспал. 49(15,4%) 7(18,0%) 56 (15,6%)

Наиболее частым осложнением ВБНК у наблюдаемых больных являлись трофические язвы. Одиночные трофические язвы имели 144 (75%) женщины и 48 (25%) мужчин, в 49 случаях язвы носили множественный характер (две и более). На левой голени язвы располагались у 127 пациентов, на правой - у 65, на обеих голенях у 9. На внутренней поверхности нижней трети голени язва локализовалась у 175 больных, на наружной - у 38, на стопе у 5.

Площадь язвенных дефектов составляла от 5 кв см и более 20 кв см Максимальная площадь язвы 140 кв см, при длительности язвенного процесса более 10 лет, отмечалась у женщины 55 лет, оперированной в системе БПВ

Методы исследования.

Обследование пациентов включало в себя данные анамнеза и жалобы больного, полное клиническое обследование бопьного, осмотр пациентов с приведением функциональных проб, ультразвуковое триплексное сканирование, бактериальное исследование отделяемого из язвенных дефектов

Триплексное сканирование нижних конечностей в оценке нарушения венозного

оттока

Больным выполнено триплексное сканирование венозной системы нижних конечностей, изучено состояние клапанов БПВ и МПВ, проходимость глубоких вен, выявлены несостоятельные комму пикантные вены, рефлюкс по глубоким и поверхностным венам Во II группе только у 4 (9,9%) бочьных выявлен рефпюкс по БПВ Отсюда можно с уверенность сделать вывод о наличии изолированного поражения системы МПВ Диаметры БПВ и МПВ в приустьевом отделе представлены в таблице № 3

Таблица 3

Диаметр вен по данным трнплексиого сканирования

Диаметр, мм БПВ (п =319) МПВ (п =39)

С5 (п =140) С6 (п =179) С5 (п =26) С6 (п =13)

6,1-8,0 17(12,1%) 23 (12,8%) 9 (34,5%) 5 (38,5%)

8,1-10,0 49 (35,0%) 69 (38,5%) 7 (26,9%) 4(30,8%)

10,1-12,0 25 (17,9%) 32(17,9%) 4(15,4%) 2(15,4%)

12,1-14,0 22 (15,8%) 27(15,1%) 3(11,5%) 1 (7,7%)

14,1-16,0 17(12,1%) 21 (11,7%) 2 (7,7%) 1 (7,7%)

16,1-18,0 4 (2,9%) 3(1,7%) 1 (3,8%) -

18,1-20,0 3 (2,1%) 2(1,1%) - -

20,1-22,0 2(1,4%) 1 (0,6%) - -

22,1-24,0 1 (0,7%) 1 (0 6%) - -

Триплексное сканирование проводилось при горизонтальном положении ботьного, при котором данные показатели диаметров основных стволов подкожных вен не всегда достоверны

В вертикальном положении диаметр вей по нашим наблюдениям увеличивается в 2-3 раза Степень увеличения диаметра основных стволов подкожных вен находится в прямой зависимости от толщины их стснок и способности их к растяжимости при кровенаполнении

При тринтексном сканировании у всех пациентов глубокие вены сохраняли проходимость, из них в 6,7% они сохраняли проходимость при выявлении в них пристеночных организовавшихся тромбов В поверхностных венах у 45 пациентов выявлены тромботические массы В большинстве случаев имелись 2-4 перфорантных вены, в диаметре от двух до шести миллиметров, в 91,6% они локализовались в нижней трети голени Наличие рефлюкса в сафено-феморальном соустье и в Ы1В выявлено у 97,2% пациентов I группы и лишь у 9,9% у больных II группы (таб 4)

Таблица 4.

Функциональное состояние венозной системы у обеих групп больных ( по данным 1 риплексного ангиоск-аниропания)

Группы Рефлюкс по БПВ Рефлюкс по глубоким венам голени Недостаточность перфорантных вен голени

Группа 1 Ы1В (317) 311 (98,1%) 147 (46,4%) 316 (99,7%)

Группа II МПВ (39) 4 (10,3%) 17 (43,6%) 38 (97,4%)

Пациенты были полностью клинически обследованы Особое внимание при подготовке к операции удетялось бочьным с ВБНК осложненной язвами

При поступлении в стационар проводитась цитологическая оценка соскоба с поверхности язвы В соскобах ни в одном наблюдении атипичные клетки выявлены не были

Выполнены также бактериологические исследования с определением видового состава микрофлоры и степени бактериальной обсемененности

Для микробиологической оценки посевов из язв, при наличии роста микрофлоры в посеве на стандартных средах использовались методики идентификации грамположительных (Гр+) и грамотрицательных (Гр-) микроорганизмов-представителей аэробной, факультативно-анаэробной и анаэробной микрофлоры Проводилась проверка микрофлоры на чувствительность к 12-19 антибиотикам При посевах наиболее часто в монокультуре и ассоциациях выделялся St aureus (17,2% и 10,0% соответственно) Частыми возбудителями были также St epidermidis (8,6% и 4,3%), Е coi (7,1 и 4,3%) и Р aeruginosa (5,6 и 5,6) Остальные микроорганизмы встречались реже Степень микробной обсемененности была сопоставима в обеих группах к началу лечения и колебалась от 106 до 10s мт/мл (таб 5)

Таблица 5.

Частота выделения различной микрофлоры в язвах.

Монокультура Ассоциация Всего %

Тип возбудителя абс абс

St aureus 32 17 49 43

St epidermidis 9 7 16 12,2

Str Spp 9 6 15 11,6

Ps/ aeruginosa 9 9 18 13,4

Proteus (mirabilis) Spp 7 4 11 8,2

Eschtri coli 12 4 16 12,2

Candida albicans 3 2 5 3,2

Др анаэробы 2 1 3 2,2

Всего в посевах 83 50 133 100

При выделении патогенной флоры определялась чувствительность к антибиотикам (таб № 6)

Таблица 6.

Чувствительность к антибиотикам микрофлоры трофических язв в %.

Антибактериальные препараты Чувствительность

Полусинтетические пенициллины Ампициллин 12,4%

Ингибт орозащшценные пенициллины Амоксиицитина'клавулонат 67,4%

Цефалоспорины Цефазолин 12,8%

Цефуроксим 24,4%

Цефатаксим 28,7%

Амино! ликозиды Гентамицин 16,5%

Амикацин 67,5%

Фторхинолоны Ципрофлоксацин 52,6%

Левофлоксацин 68,8%

Карбопенемы Имипенем 88,6

Меропинем 92,6%

При наличии у пациентов дерматита, экземы, отека и язв с гнойно-некротическим отделяемым, больным проводился предоперационный курс лечения, направленный на снятие острых воспалительных явлений, отека, улучшение гемодинамики и микроциркуляции, а также на очищение язвенного дефекта.

Операция эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен.

Операция выполнялась под перидуральной анестезией

Всем больным выполнена операция эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен в системе ВПВ либо в системе МПВ

Данная операция включает в себя операцию Троянова-Тренделенбурга или выделение МПВ вены, метод эндовазальной электрокоагуляции основных ствочов подкожных вен нижних конечностей и метод подкожного пересечения вен (патент № 2281039) Подкожное пересечение вен выполняется с помощью специального инструмента иглы со съемной ручкой (патент № 3381042) заряженной монолитной капроновой нитью, через проколы кожи варикозная вена захватывается в петлю и извлекается наружу

Используя данный инструмент, удается легко удалять варикозные вены любого калибра на стопе и голени, с ликвидацией связей между перфорантными и поверхностными венами путем подкожно! о пересечения вен

При оценке травматичносли оперативного вмешательства многие авторы отмечают, что важным параметром является его длительность [Хореев И Г ,2003]

Длительность операции эндовазальной электрокоагуляции не превышала 40 минут более чем у 78% больных первой группы и у всех больных второй группы

Объем кровопотери в первой группе больных был больше по сравнению с больными второй группы У 49,5% больных I группы операция сопровождалась кровопотерей больше 200 мл, в то время как у 76,85% больных И группы кровопотсря была меньше этого показателя Кровопотери больше 400,0 мл крови не отмечалось ни у одного больного Следует отметить, что степень кровопотери зависела не только от количества варикозных узлов, но и непосредственно от их диаметра Чем больше диаметр, тем значительнее кровопотеря Особенно эта закономерность выражена у пациентов с варикозной болезнью С6 класса, с диаметром узлов более 3 см

В послеоперационном периоде проводилось комплексное течение, направленное на купирование болевого синдрома, исключение развития послеоперационных осложнений, раннюю активизацию двигательной активности больного Следует отметить, что пациентам в постеоперационном периоде для купирования болевого синдрома, назначения наркотических средств не требовалось Болевой синдром быстро купировался введением анальгетиков ненаркотического ряда

В наших исследованиях введение обезболивающих средств в первые сутки после операции требовалось 20,4% пациентам I группы, во вторые сутки 4,3% У 79,6 % пациентов обезболивающие средства не применялись, на вторые сутки обезболивание получали единичные больные с большим объемом оперативного вмешательства Во II группе эти показатели были ниже в 1,5 раза (рис 3)

О не получали В получали

□ не получали ■ получали

а б

Рис. 3 Схемы получения анальгетиков больными.

а - Получение ненаркотических анальгетиков больными I группы б - Получение ненаркотических анатьгетиков больными II группы.

В первые сутки после операции субфебрильная температура (37,1-37,4°С) отмечалась у 35,5% и 16,3% больных I и II группах соответственно. В последующие 24-часа после операции нормальная температура была у 95% больных.

У всех больных температурная реакция расценивалось как нормальное течение послеоперационного периода, и ни у одной больного не являлась отражением осложнений.

Антибактериальная терапия, в послеоперационном периоде, проводилась с учётом чувствительности микрофлоры к антибиотикам, при большом объёме вмешательства и температурной реакции. В послеоперационном периоде антибактериатьную терапию проводили 73,3% пациентам первой группы и 69,2% второй группы.

Больным разрешалась дозированная ходьба через 6 часов после оперативного вмешательства, при нормальных показателях гемодинамики (ЧСС, А/Д) и при отсутствии жалоб. Проводилась ранняя активизация больных, через 6 часов после хирургического вмешательства.

Проводились ежедневные перевязки с эластической компрессией оперированной конечности под врачебным контролем. У всех пациентов первой и второй групп, швы с ран снимали на 7-8 сутки после операции в зависимости от состояния ран.

Тактика послеоперационного ведения больных при наличии трофических язв

У всех пациентов язвы эпителизировались в сроки от 8 до 20 суток после операции Более быстрое заживление язв происходило у пациентов II группы, с меньшими размерами язв У пациентов I группы язвенные дефекты были более обширными и глубокими, что и определяло более длительные сроки их заживления

В послеоперационном периоде на 7-10 сутки, при отсутствии эпитетизации язвы, выполняли аутодермопластику по Тиршу, используя послойную повязку После наложения лоскутов кожи на язву, вся поверхность язвы посыпается борной кислотой, затем накладывается послойная повязка, состоящая из перфорированной целлофановой пленки (от системы для переливания крови) по окружности на 1 см превышающей поверхность язвы

Перфорированная плёнка готовится заранее и обрабатывается 15 минут в стандартном растворе муравьиной кислоты (10 литров дистиллированной воды + 171,0 мл -33% перекиси водорода +69 мл -100% муравьиной кислоты), и протирается насухо стерильными салфетками перед непосредственным использованием Перфорационные отверстия круглые с радиусом 0,3 см расстояние между перфорационными отверстиями не более 0,3 см На пленку накладываются сухие стерильные салфетки, вся повязка фиксируется широким марлевым бинтом Ежедневно проводятся перевязки со сменой пленки, пленка легко удаляется, не нанося травмы кожным лоскутам Поверхность язвы с нанесенными лоскутами аккуратно, промокательными движениями, очищается от отделяемого Обычно на восьмой день отмечается полное приживление лоскутов и быстрая эпителизация - с краев язвы и лоскутов На этом этапе заживления язвы перфорированная пленка уже не накладывается, переходим на мазевые повязки Данная повязка исключает травматизацию пересаженных кожных лоскутов, обладает хорошей дренажной функцией, создает определенный микроклима1 в области язвы и обладает асептическими свойствам

По указанной методике аутодермопластика выполнена 35 (19,5%) пациентам, из 192 с ВБНК С6 В остальных наблюдениях язвы эпителизировались самостоятельно Это обстоятельство указывает на необходимость индивидуального

подхода при решении вопроса об аутодермопластике в послеоперационном периоде

Анализ осложнений и отдаленных результатов

Осложнения по данной оперативной методике, при лечении осложненных форм варикозной болезни, оставили всего 7% Ни одного осложнения, угрожающего жизни пациента, не отмечено Из наиболее часто встречающихся осложнений отмечены лимфорея, отграниченные нагноения, лимфостаз, гематомы, коагуляционный болезненный тяж (таб 7 )

Таблица 7.

Послеоперационные осложнения

Наименование возникшего осложнения I группа II группа

(п=319) (п=39)

количество количество

Лимфорея 13 2

Отграниченные нагноения 3 1

Лимфостаз 2 -

Коагуляционные болезненные тяжи 1 -

Обширные гематомы 1 -

Всего осложнении 20 3

Все осложнения быстро купировались на медикаментозной терапии, не оказав влияния на сроки пребывания больных в стационаре

Отдаленные результаты эндовазальной электрокоагупяции с подкожным пересечением вен были изучены у 203 пациентов I группы и 21 пациента II группы в сроки до четырех лет При этом каждые шесть месяцев проводились консультативные осмотры, и при наличии жалоб на отеки, болевой синдром, неврологические нарушения, больные госпитализировались в целях обследования в стационарных усчовиях и проведения соответствующего лечения При повторных исследованиях основное внимание обращалось на возникновение рецидивов ВБ

Рецидивы были выявлены у 22 (9,8%), при этом у 19 больных I группе и у 3 во Н-ой В основном большинство пациентов с рецидивами были в возрасте 4160 лет

Из 203 осмотренных больных I группы, рецидивы возникли у 2 мужчин и 5 женщин с ВБНК С5, а при С6 рецидив ВБ выявлен у 5 мужчин и 7 женщин Из 21 осмотренных больных II группы рецидивы выявлены у 3, из них с С5 у одной

женщины и с Сб у двух женщин У большинства пациентов (73,1%) рецидивы проявлялись на 4-й год после операции Основной причиной рецидива в нашем исследовании бьпи либо не оперированные системы основных стволов подкожных вен либо же не удалённые несостоятельные комиуникагшше вены

До операции у 289 пациентов отмечалось поражение обоих бассейнов основных стволов подкожных вен Развитие же рецидива ВБ в не оперированной системе всего у 12 пациентов, свидетельствует о том, что в условиях ликвидации венозной гипертензии и ретроградного рефлюкса возможно обратное развитие варикозного процесса менее пораженного ствола

С учетом этого обстоятельства, двухэтапное отсроченное оперативное лечение с первым этапом на более пораженной системе более целесообразно и на наш взгляд, пожалуй, обосновано Второй этап операции выполняется при появлении рецидива ВБ в не оперированной системе

Причиной локального рецидива варикозной болезни, наблюдавшегося у б больных, являлись не пересеченные коммуникант!ше вены, что было результатом технических погрешностей во время операции Наличие несостоятельных коммуникантных вен в этих зонах подтверждено триплексным сканированием Располагались они, в основном, в нижней и средней трети голени (88,5%), редко в верхней трети голени (7,7%) (таб 8)

Таблица 8.

Рецидивы варикозной болезни в отдаленном поспеоперациопноч периоде

Одна из оперированных систем основных стволов БПВ МПВ

Рецидивы в системе БПВ 0 1

Рецидивы в системе МПВ 11 0

Рецидивы в виде отдельных ветвей 3 1

Рецидивы в области несостоятельных коммуникантных вен 5 1

При осмотре и измерении окружности оперированной конечности, и сравнении этих показателей с предоперационными данными, было констатировано полное исчезновение отека конечностей, либо же появление его к концу рабочего дня в менее выраженной формы У 15 пациентов вторичная лимфедема имелась еще в предоперационном периоде, развившаяся вследствие повторных рожистых воспалений У этих пациентов окружность больной конечности была на 14,9- 16-

18,8% больше, относительно здоровой конечности Положительная динамика у данной группы ботьных в послеоперационном периоде была незначительной

В отдаленном послеоперационном периоде отмечена положительная динамика трофических расстройств тканей I оленей исчезновение вспышек рецидивов рожистого воспаления, исчезновение экзематозных изменений кожи в области варикозных узлов За четыре года не выявлено ни одного рецидива варикозных язв

Однако мы отдаем себе отчет в том, что ни одна оперативная методика, нормализующая венозный отток крови от конечности, не гарантирует полный регресс трофически измененных тканей Они лишь позволяют добиться некоторого уменьшения гиперпигментации и приостановить процесс распространения трофических расстройств

У больных в послеоперационном периоде наблюдались нарушения чувствительности в виде участков парсстезий и гиперестезий Парестезии проявлялись в виде малочувствительных зон в области удаленных вен и кожных разрезов в области лодыжек, гиперестезии - субъективных ощущений в виде «разрядов тока», «ожога крапивой» или «кипятком», чувства «льющейся воды» и «ползающих червяков» Наиболее выражены эти неврологические нарушения в первый месяц после операции, по нашим наблюдениям, почти в 70% случаев Затем наступает постепенный их регресс, вплоть до полного их исчезновения к шести месяцам после операции Спустя 4 года только 18 пациентов (5,1%) отмечали чувство парестезии в области кожных разрезов в области лодыжек (таб 9)

Таблица 9

Неврологические нарушения в послеоперационном периоде

Виды неврологических нарушений До месяца До б месяцев До года После двух лет

Парестезии 331 68 24 18

Гиперестезии 285 56 5 0

На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что при варикозной болезни, осложненной трофическими расстройствами кожи и язвами,

предложенная методика хирургического лечения является достаточно эффективной Методика эндовазальнои эпектрокоагуляции с подкожным пересечением варикозных и коммуникантных вен позволяет удалить варикозно расширенные вены разных диаметров с любой поверхности нижней конечности, она применима для всех степеней ХВН, и исключает необходимость в комбинации (?) различных хирургических приемов для удаления варикозных вен Операция нетравматичная и гарантирует высокий косметический эффект, имеет низкий процент послеоперационных осложнений, не требует доро] остоящей аппаратуры Реабилитация пациентов после операций занимает достаточно мало времени, при минимальном проценте рецидивов, по нашим данным 9,8%

Выводы.

1 Разработанная методика «эндовазальная элекгрокоа1уляция с подкожным пересечением вен» радикальное хирургическое лечение остожненных форм ВБНК в системе, как МПВ, так и БПВ Послеоперационные осложнения при данной методике наблюдались в 7%, а рецидив ВБ в 9,7% случаев

2 Эндовазальная электрокоагуляция с подкожным пересечением вен может применяться у больных при любой степени ХВН, а также у пациентов с высоким риском операции, связанным с различной сопутствующей патологией

3 При наличии трофической язвы голени оперативное лечение следует проводить, не дожидаясь ее заживления, при отсутствии в язве воспалительных процессов

4 При одномоментном одинаковом поражении варикозной болезнью обеих систем, показано удаление как основных стволов обеих подкожных вен, а также варикозно измененных и коммуникантных вен При неоднозначной степени поражения, указанных подкожных вен показано удаление наиболее пораженного ствола подкожных вен с одномоментным удалением варикозных и коммуникантных вен обеих

систем Удаление оставтенного, менее пораженного основною ствола, следует производить при возникновении рецидива в его бассейне

5 Аутодермотасгику язвенной поверхности следует проводить вторым этапом, спустя 7-10 дней после флебэктомии В условиях корригированной венозной гипертензии намного уменьшает опасность отторжения кожныч лоскутов, а также увеличивается вероятность самостоятельного заживления небольших трофических язв и отпадает необходимость в допотнительной операции аутодермопластики

6 При сравнительной оценке современных хирургических методов лечения варикозной болезни нижних конечностей отмечено, что при радикальных методиках нет косметического эффекта, при косметических методиках страдает радикальность Существует насущная необходимость в разработке радикальной методики с высоким косметическим эффектом

Практические рекомендации

1 У бочьных с ВБНК необходимо в дооперационном периоде выполнение триплексного сканирования для получения исчерпывающей информации о характере заболевания, состояния глубоких и коммуникантных вен, для оптимального решения вопроса об объеме флебэктомии

2 Эндовазальную электрокоагуляцию с подкожным пересечением вен целесообразно проводить под перидуральной анестезией, с применением небольшого количества медикаментозных средств, позволяющей добиться надежного обезболивающего эффекта при минимальном количестве побочных осложнений

3 Перед операцией необходимо проводить разметку локализации коммуникантных вен согласно данных ультразвуковых методов исследования, что значительно уменьшает травматичность оперативного вмешательства

4 После удаления варикозных вен способом подкожного их пересечения необходимо наложение на эти зоны компрессионных повязок в целях уменьшения опасности образования гематом

- 19-

5 При неоднозначном по выраженности варикозного поражения основных стволов подкожных вен, целесообразно удалить более пораженный ствол в сочетании с пересечением коммуникантных вен в обоих бассейнах подкожных вен В условиях ликвидации венозной гипертензии и ретроградного рефлюкса возможно обратное развитие варикозного процесса менее поражённого ствола

Список работ опубликованных по теме диссертации

1 Эндовазальная электрокоагуляция с подкожным пересечением варикозных и перфорантных вен // Материалы Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии» - Ростов на Дону 05 октября 2005 - С 23 (В Ю Корчагина, Ю И Седов)

2 Эндовазальная элекгрокоагуляция в лечении хронической венозной недостаточности 3-4степени // Ангиология и сосудистая хирургия Приложение №2 Материалы 16 международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов - Москва 21-23 ноября 2005 -С 174 (В Ю Корчагина, Ю И Седов)

3 Оперативное лечение варикозной болезни нижних конечностей в системе малой подкожной вены при наличии трофических язв // Альманах клинической медицины - Москва - 2006 - ТVIII - 45 - С 13-21 ( В 10 Корчагина, Ю И Седов)

4 Метод подкожного пересечения варикозных вен в амбулаторных условиях // Материалы VI конференции ассоциации флебологов России - Москва - 2325 мая 2006 - С 17 (В Ю Корчагина, Ю И Седов)

Патенты и изобретения

5 Способ хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей // Патент РФ №2281039 - заявка №2004138123 - бюллетень № 22 -2006

(В Ю Корчагина, Ю И Седов)

6 Устройство для хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей // Патент Р Ф № 3381042 - заявка № 2004138123 - бюллетень № 22 - 2006 (В Ю Корчагина, Ю И Седов)

7 Способ лечения варикозно расширенных вен нижних конечностей // Патент

РФ №2316273 - заявка №2006110990-бюллетень №4 -2008 (В Ю Корчагина, Ю И Седов, П О Казанчян)

Список русских и английских сокращений.

ХВН - хроническая венозная недостаточность ВБ - варикозная болезнь

ВБНК - варикозная болезнь нижних конечностей БПВ - большая подкожная вена МПВ- малая подкожная вена

СЕАР - С - Clinical, Е - Etiology, А - Anatomical, Р - Path physiological С - Clinical

Формат 60x90 1/16 Печать офсетная Бумага офсетная Уел печ л 1,375 Тираж 120 Заказ 505

Отпечатано с готовых диапозитивов в ГУП МО «Орехово-Зуевская типография» г Орехово-Зуево, Моек обл, ул Дзержинского, д 1 E-mail tipografiya-oz@rambIer ru

Актуальность исследования. Слово "варикозное" происходит от латинского слова "varix, varicis" - "вздутие". Первые упоминания о лечении варикозной болезни встречаются в древнеегипетских папирусах (около 3 тысяч лет назад) [17, 99, 118].

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) является наиболее распространенной патологией сосудистой системы. B.C. Савельев (1999) отмечает, что эпидемиологическая обстановка в отношении хронических заболеваний вен в России не уступает общемировым показателям. Так, 35 миллионов граждан России страдают различными формами хронической венозной недостаточности. Ежегодный прирост ВБНК составляет около 2,5%, в связи с чем данная болезнь признана, как общественная болезнь [88, 94, 124, 167].

Заболевание начинается в юности, характеризуется хроническим прогрессирующим течением и в возрасте 40-50 лет у больных часто возникают тяжелые осложнения, резко снижающие трудоспособность вплоть до стойкой ее утраты [46-48, 80, 134, 207]. По данным B.C. Савельева и соавт. (2001) 38% инвалидов третьей группы и 10% - второй составляют люди с осложнениями ВБНК.

Приведенные выше данные убедительно показывают, что лечение варикозной болезни является проблемой социальной, решение которой имеет важное государственное значение. Разнообразие клинических проявлений варикозного процесса усложняет разработку профилактических мероприятий и методов лечения этого заболевания.

Наиболее важными этиологическими факторами развития ВБНК являются: а) наследственная предрасположенность - тяжело протекающие формы ХВН связаны с аутосомно-доминантным типом наследования; б) дисплазия соединительной ткани сосудистой стенки; в) половая принадлежность - женщины болеют в 1,5-2 раза чаще, этому способствуют роды и гормональные нарушения; г) избыточный вес; д) длительные статические нагрузки и малая двигательная активность. [14, 68, 70, 92, 104, 124, 155].

Обследование больных с ХВН ранее базировалось на физикальном обследовании, функциональных пробах, рентгеноконтрастной флебографии. В настоящее время, с развитием новых методов обследования, на первое место вышли безопасные и информативные ультразвуковые методы: ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование. Рентгеноконтрастная флебография выполняется по строгим показаниям [38, 61,79, 144].

В настоящее время в литературе различают три степени ХВН. Третья степень характеризуется выраженными трофическими расстройствами тканей голеней и наличием трофической язвы, ведение которой вызывает у клиницистов различные мнения. Однако, несмотря на разноречивость суждений, неоспоримо одно - при отсутствии противопоказаний, венозная трофическая язва является показанием к оперативному лечению, направленном на ликвидацию основной причины её развития - венозной гипертензии [98, 99, 120]. По данным Chong T.W, et al. (2005) трофические язвы встречаются у 2% трудоспособного населения, и у 4-5% лиц пожилого возраста. Они появляются на фоне нарушения венозного кровообращения в нижних конечностях, как следствие длительно существующей варикозной болезни или тромбофлебитов, сопровождающихся, как правило, венозной гипертензией [86,138,177].

Хирургическое лечение трофических язв направлено на прерывание путей сброса дополнительных объемов крови, к чему ведут несостоятельные венозные клапаны [3, 189].

Варианты хирургического лечения варикозной болезни зависят от тяжести заболевания. Единого подхода не существует, и вопрос остаётся спорным. В более легких случаях, а именно, при несостоятельности остиального клапана применяют комбинированное лечение: пересечение большой подкожной вены в месте её впадения в бедренную вену (операция Троянова-Треденленбурга или кроссэктомия), с последующим проведением компрессионной склеротерапии [28, 82-85, 90-95 и др.]. В наиболее тяжелых случаях, при выраженных трофических расстройствах тканей и трофической язве, после кроссэктомии выполняется стриппинг по Бебкокку, затем через малые разрезы или с помощью эндоскопической техники удаляют с легированием варикозные конгломераты и перфорантные вены [41, 60, 155], или производят их подкожное пересечение специальными крючками [81]. До сих пор во многих клиниках выполняются операции Линтона и Коккета. Многие оперативные вмешательства являются травматичными, некосметичными, дают относительно большое число осложнений и рецидивов. В ряде случаев больные отказываются от оперативного лечения только из-за того, что не желают иметь обширные рубцы на ногах. Поэтому, не только радикальность, но и косметический результат следует считать важным критерием при оценке эффективности любой операции.

В этом аспекте электрохирургический метод, применяемый в нашей стране с 1960 года, сочетает высокую радикальность с хорошим косметическим эффектом. Данная методика известна в литературе под названием эндовазальная коагуляция подкожных вен [25]. Для доставки тепловой энергии, для эндовазальной коагуляции вен, используют специальные катетеры, разогревающиеся под воздействием радиоволн определённой частоты (радиочастотная коагуляция) или гибкие лазерные световоды (лазерная коагуляция) или электроды (электрокоагуляция) [9, 138, 169, 183,204].

До настоящего времени существуют разноречивые, а порой и противоречивые мнения в определении показаний и противопоказаний к методу эндовазальной электрокоагуляции. Так, недостаточно разработана техника коагуляции вен, мало изучены вопросы профилактики осложнений.

Оценка результатов лечения порой основаны на недостаточном количестве клинических наблюдений. Не установлены окончательно возможности данной методики в лечении осложнённых форм ВБНК. В то же время большая частота осложненных форм ВБНК с наличием венозных язв делают изучение этого вопроса весьма актуальным. Именно этому посвящена представленная работа.

Целью исследования настоящей работы является улучшение результатов хирургического лечения больных с осложненными формами варикозной болезни нижних конечностей.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку современных хирургических методик лечения варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК).

2. Разработать усовершенствованную хирургическую методику эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен при лечении осложненных форм ВБНК и оценить ее эффективность.

3. Предложить оптимальную тактику послеоперационного ведения больных осложненными формами ВБНК, направленную на профилактику осложнений и рецидивов.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных осложненными формами ВБНК по данной хирургической методике.

5. Оптимизировать показания к применению эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен.

Научная новизна работы

Впервые проведено лечение осложненных форм ВБНК усовершенствованной хирургической методикой эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен иглой со съёмной ручкой.

Методика является простой в выполнении, малотравматичной, не вызывающей большую кровопотерю, радикальной, обеспечивающей хороший косметический эффект методикой.

Впервые предложено удаление варикозно расширенных и коммуникантных вен в области язвы и трофических расстройств тканей без нанесения кожных разрезов, что улучшает результаты хирургического лечения осложненных форм ВБНК, даже у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

Определены факторы риска развития осложненных форм ВБНК и впервые разработаны показания к выбору патогенетически ориентированного лечения. Доказана высокая эффективность, радикальность и косметичность методики эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен в лечении осложненных форм ВБНК.

Практическая значимость работы

Разработана новая концепция по лечению осложнённых форм ВБНК при одномоментном поражении обоих бассейнов подкожных вен, позволяющая значительно уменьшить травматичность оперативного вмешательства и расширить показания к её применению у тяжёлого контингента больных с рядом сопутствующих заболеваний.

На достаточно большом количестве собственных клинических наблюдений хирургического лечения осложнённых форм ВБНК доказан высокий косметический эффект методики эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен.

Предложена специальная игла со съёмной ручкой для подкожного пересечения варикозных и перфорантных вен, значительно повышающая косметичность операции флебэктомии, не в ущёрб её радикальности.

Даны чёткие рекомендации по выполнению аутодермопластики при хирургическом лечении осложнённых форм ВБНК, при наличии различных по размеру и характеру язв.

Значительно уменьшена частота рецидивов в отдаленные сроки операции, благодаря усовершенствованию методики эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен.

Основные положения выносимые на защиту

1. Усовершенствованная хирургическая методика «Эндовазальная электрокоагуляция подкожным пересечением вен» - малотравматичное, радикальное вмешательство, сопровождающееся минимальной кровопотерей и позволяющее достигать высоких косметических результатов при лечении осложненных форм ВБНК. Методика высоко эффективна и позволяет добиться значительного снижения осложнений и рецидивов заболевания;

2. Методика эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен иглой со съёмной ручкой является экономически выгодным вмешательством, не требует применения дорогостоящей аппаратуры, значительно сокращает сроки пребывания больных с осложнёнными формами ВБНК в стационаре

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены:

• на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (05 октября 2005, г. Ростов-на-Дону.),

• - на 16 международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (21-23 ноября 2005, г. Москва),

• - на Всероссийском съезде флебологов (май 2006, г. Москва),

• - апробация материалов диссертации проведена на совместной научной конференции сотрудников кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ и отделения хирургии сосудов и ИБС МОНИКИ 12 марта 2008г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано: четыре печатные работы, получено 3 патента РФ на изобретения:

1. Эндовазальная электрокоагуляция с подкожным пересечением варикозных и перфорантных вен. // Материалы Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону - 05 октября 2005г. - С. 23. (В.Ю. Корчагина, Ю.И. Седов).

2. Эндовазальная электрокоагуляция в лечении хронической венозной недостаточности 3-4степени. // Ангиология и сосудистая хирургия -приложение - №2. Материалы 16 международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Москва. - 21-23 ноября 2005 г. - С. 174 .(В.Ю. Корчагина, Ю.И. Седов).

3. Оперативное лечение варикозной болезни нижних конечностей в системе малой подкожной вены при наличии трофических язв. // Альманах клинической медицины. - Москва. - 2006. - t.VIII, ч.5. - С. 13-21. ( В.Ю. Корчагина, Ю.И. Седов).

4. Метод подкожного пересечения варикозных вен в амбулаторных условиях, // Тезисы докладов VI конференции ассоциации флебологов России. - Москва. - 23-25 мая 2006. - С. 17. (В.Ю. Корчагина, Ю.И. Седов).

5. Способ хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей. // Патент РФ № 2281039 дата приоритета 27.12.2004. Бюллетень № 22.- 2006. -Ч. №3.- С.606. (В.Ю. Корчагина, Ю.И. Седов).

6. Устройство для хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей.// Патент РФ № 3381042 дата приоритета 27.12.2004. Бюллетень № 22.- 2006. - Ч.№3.- С.607. (В.Ю. Корчагина, Ю.И. Седов).

7. Способ лечения варикозно расширенных вен нижних конечностей. // Патент РФ №2316273 дата приоритета 05.04.2006. Бюллетень № 4.- 2008.

- Ч.». - С. 475. (В.Ю. Корчагина, Ю.И. Седов, П.О. Казанчян)

Объём и структура диссертации.

Работа изложена на 140 страницах текста, включает 37 таблиц и иллюстрирована 18 рисунками.

Диссертация состоит из введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает в себя 224 источников из них: 121 отечественных и 103 зарубежных.

Выводы

1. При сравнительной оценке современных хирургических методов лечения варикозной болезни нижних конечностей отмечено, что при радикальных методиках нет косметического эффекта, при косметических методиках страдает радикальность. Существует насущная необходимость в разработке радикальной методики с высоким косметическим эффектом.

2. Разработанная методика «эндовазальная электрокоагуляция с подкожным пересечением вен» - радикальное хирургическое лечение осложнённых форм ВБНК в системе, как МПВ, так и БПВ. Послеоперационные осложнения при данной методике наблюдались в 7%, а рецидив ВБ в 9,7% случаев.

3. Эндовазальная электрокоагуляция с подкожным пересечением вен может применяться у больных при любой степени ХВН, а также у пациентов с высоким риском операции, связанным с различной сопутствующей патологией.

4. При наличии трофической язвы голени оперативное лечение следует проводить, не дожидаясь её заживления, при отсутствии в язве воспалительных процессов.

5. При неоднозначном по выраженности варикозного поражения основных стволов подкожных вен, целесообразно удалить более поражённый ствол подкожных вен в сочетании с пересечением варикозных и коммуникантных вен а обоих бассейнах подкожных вен. В условиях ликвидации венозной гипертензии и ретроградного рефлюкса возможно обратное развитие варикозного процесса менее поражённого ствола.

Практические рекомендации

1. У больных с ВБНК необходимо в дооперационном периоде выполнение триплексного сканирования для получения исчерпывающей информации о характере заболевания, состояния глубоких и коммуникантных вен, для оптимального решения вопроса об объёме флебэктомии.

2. Эндовазальную электрокоагуляцию с подкожным пересечением вен целесообразно проводить под перидуральной анестезией, с применением небольшого количества медикаментозных средств, позволяющей добиться надёжного обезболивающего эффекта при минимальном количестве побочных осложнений.

3. Перед операцией необходимо проводить разметку локализации коммуникантных вен согласно данным ультразвуковых методов исследования, что значительно уменьшает травматичность оперативного вмешательства.

4. После удаления варикозных вен способом подкожного их пересечения необходимо наложение на эти зоны компрессионных повязок в целях уменьшения опасности образования гематом.