Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация хирургического лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью

На правах рукописи

ШИШКИНА Галина Андреевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОГО КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

о 5 ДЕК да

Санкт-Петербург 2008

003455943

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Топузов Эскендер Гафурович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Поташов Лев Васильевич Лемехов Владимир Григорьевич Борисов Александр Евгеньевич

Ведущее учреждение:

ФГУ «Государственный научный центр колопроктологии Росмедтехноло-гий», Москва.

Защита состоится «_»_2008 года в_часов на заседании

Диссертационного совета Д.208.086.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан «_»_2008 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Команденко М.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается постоянный рост заболеваемости и смертности от рака толстой кишки. По данным Популяционного ракового регистра, в структуре онкологической заболеваемости населения Санкт-Петербурга в 2006 году коло-ректальный рак занимал II место (Борисов А.Е., 2007; Мерабишви-ли В.М., 2007). Рост показателей заболеваемости обусловлен увеличением числа больных старше 60 лет (Мартынюк В.В., 2ООО). Обращает на себя внимание низкая выявляемость заболевания на ранних стадиях.

Большая часть больных госпитализируется в общехирургические отделения в экстренном порядке, в связи с нарушением кишечной проходимости. Все это определяет актуальность выбранного исследования (Яицкий H.A. и др., 2004; Васильев C.B. и др., 2005; Воробьев Г.И. и др., 2007; Федоров В.Д. и др., 2007; Becker H., 1995; Yasutomi M., 1997; Hojo К., 1998; Guillen J.G., и др. 1999).

Лечение рака толстой кишки, осложненного непроходимостью, является сложной проблемой. При плановых операциях послеоперационная летальность за последние годы снизилась и составляет 2,5-6,6% (Воробьев Г.И. и др., 2002; Чиссов В.И. и др., 2002; Яицкий H.A. и др., 2002; Стойко Ю.М. и др., 2003; Топузов Э.Г. и др., 2006; Шелы-гин Ю.А. и др., 2007). В то же время при раке, осложненном кишечной непроходимостью, послеоперационная летальность достигает 20-60% (Петров В.П., Ерюхин И.А., 1989; Иноятов И.М. и др., 1991; Вияч-киИв., 1993; Земляной А.Г. и др., 1993; Champaut и др., 1983; Zlatarski и др., 1991 ; lversen L.H. и др., 2008).

Еще хуже результаты лечения диастатических перфораций толстой кишки, возникающих на фоне нарушения проходимости. Тяжесть клинического течения развивающегося при этом перитонита обусловливает высокую летальность, которая по данным различных авторов составляет от 40 до 80% (Яновой В.В. и др., 1995; Алиев С.А., 1999; Зубрицкий В.Ф. и др., 2007; Кореша Т. и др., 1997). Это вызвано тем, что не существует четкой позиции относительно показаний и способов завершения субтотальной колэктомии, когда оптимально заканчивать эту операцию формированием анастомоза, а в каких случаях созданием илеостомы.

Остаются не вполне выясненными вопросы патофизиологии, диагностики и лечения эндотоксикоза, возникающего при осложненном раке толстой кишки.

Очевидно, что для эффективного лечения больных осложненным раком толстой кишки необходима разработка рациональной тактики диагностики и лечения. Она должна основываться на критериях, определяющих выбор адекватного хирургического вмешательства и стандартизации принципов лечебной помощи.

л

J

Цель исследования

Целью исследования является разработка и обоснование системы оптимизации диагностики и лечения рака толстой кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости, с учетом патофизиологии эндотоксикоза и использованием энтеро- и колоносорбции в предопе-. рационном периоде и интраоперационной декомпрессии кишечника с сорбционным диализом.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую картину степеней нарушения кишечной проходимости и разработать алгоритм лечебной тактики в зависимости от клинических, лучевых и функциональных проявлений.

2. Выработать критерии объективной оценки эндогенной интоксикации.

3. Усовершенствовать методы и проанализировать результаты до-операционной детоксикации путем энтеро- и колоносорбции.

4. Осуществить интраоперационный толстокишечный сорбцион-ный диализ и оценить его эффективность.

5. Разработать методику операции, предусматривающую интра-операционную декомпрессию кишечника, с целью улучшения его кровоснабжения, моторики и уменьшения эндогенной интоксикации.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных.

Научная новизна. Впервые на обширном клиническом материале проведен анализ состояния хирургической помощи больным с осложнениями рака толстой кишки, разработаны методы лечения больных с учетом патофизиологии эндотоксикоза. Расширено представление об использовании энтеро- и колоносорбции при различных степенях нарушенной кишечной проходимости вследствие рака. Показано накопление веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) в плазме, эритроцитах и моче больных раком толстой кишки, осложненным нарушением кишечной проходимости. Установлено, что применение энтеро- и колоносорбции в предоперационном и интраоперационном периодах снижает выраженность воспалительных явлений и понижает уровень эндогенной интоксикации, что сопровождается снижением частоты возникновения послеоперационных осложнений и летальности. Впервые показано, что энтеро- и колоносорбция способствуют более быстрому устранению проявлений воспаления и восстановлению иммунитета в послеоперационном периоде.

Впервые разработан метод хирургического лечения рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью, предусматривающий интраоперационную декомпрессию кишечника с целью улучшения его кровоснабжения, моторики и уменьшения эндогенной интоксикации.

Разработан алгоритм действий хирурга при диагностике и лечении рака толстой кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости. Впервые определены показания к хирургическому лечению в объеме субтотальной колэктомии при раке левой половины толстой кишки, осложненном декомпенсированным нарушением кишечной проходимости с диастатическими разрывами серозной оболочки проксимальных отделов. Разработана методика завершения субтотальной колэктомии формированием анастомоза или илеостомы в зависимости от выраженности перитонита.

Научно-практическая значимость. Разработаны принципы диагностики и лечения больных раком толстой кишки, осложненным нарушенной кишечной проходимостью. Применение предложенных методик позволяет в значительной степени улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения и возвратить больных к привычной деятельности. Практическое значение имеет выбор разработанных методов лечения на основе выделенных критериев и их сочетаний, во многом определяемых степенью нарушения кишечной проходимости. Внедрение методов энтеро- и колоносорбции в программу лечения больных раком толстой кишки позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, сократить сроки стационарного лечения, существенно улучшить непосредственные результаты. Доказано, что применение энтеросорбентов в предоперационном периоде оказывает отсроченный противовоспалительный и иммунокорригирую-щий эффект в послеоперационном периоде. Разработан метод операции при декомпенсированном нарушении кишечной проходимости вследствие рака, предусматривающий резекцию левой половины ободочной кишки с интраоперационной декомпрессией кишечника и применением интраоперационного толстохишечного сорбционного диализа. Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики позволяет снизить послеоперационную летальность, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни больных.

Личный вклад автора. Автором лично выбрана тема работы, разработана программа, осуществлялись планирование, организация и исследования по всем разделам работы. Автор является основным участником экспериментальных и клинических исследований. Автор лично выполнял оперативные вмешательства при осложненном раке толстой кишки. Самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме, собран и проанализирован клинический материал. Отдельные исследования (эксперименты на животных, биохимические, иммунологические) выполнены совместно со специалистами лабораторий соответствующего профиля, за что автор выражает благодарность. Доля участия автора в накоплении материала составляет 80%, в анализе и обобщении материала - 100%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты лечения осложненного рака ободочной кишки в значительной мере зависят от степени нарушения кишечной проходимости.

2. Степень нарушения кишечной проходимости определяет набор и последовательность применения методов исследования, предоперационной подготовки и объема оперативного вмешательства.

3. Выраженность эндогенной интоксикации определяется уровнем содержания веществ низкой и средней молекулярной массы в крови и моче, а также их соотношением.

4. Энтеро- и колоносорбция в предоперационном периоде и во время операции снижают воспалительные явления, уменьшают эндогенную интоксикацию; в послеоперационном периоде сохраняется противовоспалительный и отсроченный иммунокорригирующий эффект, что сопровождается снижением частоты возникновения послеоперационных осложнений и летальности.

5. Наиболее рациональным, как с хирургических, так и с онкологических позиций, представляется не только устранение нарушения проходимости, но и радикальное удаление опухоли при первом же вмешательстве. Это достигается путем первичной резекции толстой кишки вместе с опухолью, опорожнением переполненных приводящих петель кишки через удаляемый препарат, их санацией, сорбцией и формированием открытой плоской терминальной колостомы.

6. Операцией выбора при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью и диастатическими перфорациями, является субтотальная колэктомия.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Хирургического общества Пирогова (1995, 2000); научно-практических конференциях СПбГМА им. И.И.Мечникова (1997-2008); 2 International congress on immunoreabilitation in medicine (Antalia, Turkey,

1996); I Российской Гастроэнтерологической неделе (Санкт-Петербург, 1995); Третьей Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва,

1997); Пятой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 1999); Всероссийской научно-практической конференции «Ранения толстой кишки в мирное и военное время» (Красногорск, 1997); Всероссийской научно-практической конференции «Хирургическая реабилитация больных с кишечными свищами и колостомами» (Санкт-Петербург,

1998); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 95-летаю академика РАМН Ф.Г. Углова (Санкт-Петербург, 1999); IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000); V Всероссийской конференции (Уфа, 2001); X съезде онкологов Украины (Ялта, 2001); I съезде колопроктологов России с международным участием (Самара, 2003); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию BMA (Санкт-Петербург, 2003); Конференции хирургов России (Санкт-Петербург, 2004); Всерос-

сийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Ф.Г. Углова «Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (октябрь 2004); научно-практической конференции памяти проф. Р.А.Мельникова «Актуальные вопросы абдоминальной онкологии» (Санкт-Петербург, 2005); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию проф. Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2005); Международном хирургическом конгрессе (Ростов-на-Дону, 2005); научно-практической конференции колопрокгологов, хирургов Дальневосточного и Сибирского федеральных округов (Благовещенск, 2005); VI съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006); Научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровья населения Северо-Западного региона» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 2007).

Внедрение. Разработки диссертации внедрены в практику хирургических клиник ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова», хирургических отделений Александровской больницы № 17 Санкт-Петербурга, хирургических отделений Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги (Санкт-Петербург) и хирургического отделения 1 ат-чинской ЦРБ, хирургических отделений Северо-западного окружного медицинского центра Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Материалы диссертации используются в циклах лекций и семинарских занятий кафедры хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова». Результаты диссертации внедрены в учебный и лечебный процессы кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Амурской государственной медицинской академии. Оформлены рационализаторские предложения «Модификация способа формирования одноствольной плоской колостомы при операциях на толстой кишке»; «Модификация хирургического способа лечения стенози-рующего рака толстой кишки». По результатам исследования оформлены заявки на изобретения: «Способ хирургического лечения рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью»; «Способ хирургического лечения рака прямой кишки». Разработана новая медицинская технология «Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки», утвержденная 18.05.07 Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 62 научные работы, в том числе 16 в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 291 странице машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы

и приложений. Работа содержит 75 таблиц, 17 рисунков и диаграмм. Библиографический указатель содержит 533 наименования (370 отечественных и 163 иностранных авторов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» и на базе научного центра сорбционных технологий ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» (зав. центром - д.м.н. А.В.Соломенников).

Экспериментальный раздел представлен: 1) стендовыми опытами (п = 21), проведенными с целью изучения влияния рН среды на интенсивность сорбции на лигносорбе различных компонентов содержимого желудочно-кишечного тракта; 2) опытами на 230 нелинейных половозрелых белых крысах для изучения возможности элиминации эндотоксинов из внутренних сред организма при использовании толстокишечного сорбционного диализа.

В предварительных стендовых опытах (п = 10) была показана возможность сорбции на мелкодисперсном сорбенте - лигносорбе фенолсульфонфталеина. Величина сорбции маркера в этих опытах (при концентрации фенолрота 0,6 г/л при соотношении сорбента и среды 1:10) колебалась от 60 до 80%, что указывало на возможность его использования для решения поставленных задач в настоящем исследовании.

Экспериментальное изучение возможности элиминации эндотоксинов из внутренних сред организма при проведении интраоперациои-ного толстокишечного сорбционного диализа проведено на 230 белых нелинейных крысах самках массой 150-200 г. Животные в виварий академии доставлялись из государственного питомника «Рапполово». В виварии крысы выдерживались в течение 14 дней. За этот период животные проходили период адаптации к новым условиям среды обитания, выявлялись скрытые и латентно протекающие заболевания, что служило в дальнейшем причиной их выбраковки. Содержание и кормление животных соответствовало утвержденным Минздравом «Санитарным правилам по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (вивариев)» и приказу «О суточных нормах кормления лабораторных животных и продуцентов». Непосредственно перед экспериментом крысы повторно осматривались с целью выявления больных особей и их выбраковки.

Животным моделировали кишечную обтурационную непроходимость на уровне дистального отдела тонкой кишки и начального отдела толстой кишки. Крыс под внутрибрюшным гексеналовым наркозом (30 мг/кг массы тела) фиксировали на операционном столе в положе-8

нии на спине. Осуществляли срединную лапаротомию и выводили в операционную рану часть кишечника на уровне перехода тонкой кишки в толстую. Проксимальнее места перехода по тонкой кишке кишка перевязывалась двумя лигатурами на 3 и 5 см, тем самым надежно создавая обтурационную непроходимость. Затем послеоперационную рану зашивали наглухо. Для изучения путей транспорта низко- и средне-молекулярных фракций животным различными путями вводили маркер. Маркер вводили в первой серии экспериментов внутриартериаль-но (120), во второй (110)- внутрижелудочно с использованием зонда, что позволяло оценить различные пути его транспорта. В кровь маркер вводили с помощью шприца после катетеризации сонной артерии через разрез на шее справа. Фенолрот, разведенный изотоническим раствором до концентрации 0,6 г/л, вводили. медленно в течение 1015 секунд в объеме 1 мл. Для определения концентрации фенолрота пробы крови забирали через 15, 30 и 60 мин. Все животные были разделены на 2 группы - контрольную и опытную. В опытной группе дополнительно крысам через зонд в толстую кишку вводили сорбент-лигносорб в дозе 3 г/кг массы тела животного. У животных этой группы по окончании эксперимента вскрывали просвет толстой кишки и извлекали ранее введенный сорбент. Для определения накопления фенолрота на этапах эксперимента брали кровь, экссудат, в отдельных сериях исследований забирали биоптаты органов, а также введенный в толстую кишку сорбент. Введение сорбента и последующий смыв с него маркера позволяло, с одной стороны, проследить массоперенос низко- и среднемолекулярных фракций в кишку, с другой стороны, оценить влияние толстокишечной сорбции на этот процесс.

В качестве маркеров оценки связывающей способности лигносор-ба использовали белок, химотрипсин, олигопептиды, синьку Эванса, глюкозу и биогенные амины (гистамин, серотонин). Связывание хи-мотрипсина и синьки Эванса определяли спектрофотометрически в монокомпонентном растворе. Содержание в средах гистамина и серо-тонина оценивали флюориметрическим способом.

Наблюдался 1071 больной с осложненным раком толстой кишки. Больные поступали в клинику хирургических болезней № 1 ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова» и оперировались там же с 1986 по 2008 год. Больные были разделены на три группы в зависимости от степени нарушения проходимости согласно классификации Э.Г.Топу-зова (1986). Компенсированное нарушение проходимости было у 713 (67%) больных, субкомпенсированное - у 196 (18%), декомпенсиро-ванное- у 162 (15%). Кроме того, группы оценивались по SAPS (simplified acute physiology score). В соответствии с суммированием баллов больной относился к одной из трех групп. Первая группа - легкая степень тяжести (компенсированное нарушение проходимости) (0-

3 балла), вторая группа - средняя степень тяжести (субкомпенсирован-ное) (4—7), третья группа - тяжелая (декомпенсированное) (8 и более).

Для исследования влияния колоносорбции в предоперационном периоде у больных с компенсированным и субкомпенсированным нарушением проходимости выделены две группы больных. 41 пациенту. проводилась обычная предоперационная подготовка (группа сравнения), 35 - с применением колоносорбции (основная группа). Изучаемые показатели эндогенной интоксикации сравнивались с данными 15 здоровых добровольцев.

Исследование влияния интраоперационного сорбционного диализа в сравнении с лаважем осуществлялось у 84 больных с острой толстокишечной непроходимостью вследствие рака. Основную группу составили 49 больных, которым был проведен интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ. 35 больным был проведен интраоперационный лаваж толстой кишки (контрольная группа).

Основными методами исследования являлись методы клинического наблюдения. Их дополняли исследования: лабораторные, морфологические, иммунологические, инструментальные. Сведения обо всех больных вносились в формализованную историю болезни. На ее основе данные вносились и обрабатывались с помощью современных систем обработки статистических данных. Достоверность различий считалась при р<0,05.

Гематологические методы. Гемоглобин определялся унифицированным гемоглобинцианидным методом. Подсчет лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов осуществлялся в счетной камере и унифицированным методом Панченкова (Меньшиков В.В. и др., 1987). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывался по формуле ЯЛ. Кальф-Калифа (1941) по специально созданной компьютерной программе.

Биохимические показатели. Общий белок, альбумины и глобулины, ACT, АЛТ, активность амилазы, щелочной фосфатазы, билирубин, сахар, калий, кальций, хлориды, железо, глюкоза, мочевина, холестерин определяли по общепринятым методикам (Меньшиков В.В. и др., 1987).

Уровень олигопептидов оценивали по М.Я. Малаховой (1993) в модификации, подробно описанной И.В. Станчиц (2003).

Из иммунологических показателей определяли уровень иммуноглобулинов (по Г. Манчини), функциональную активность лейкоцитов (реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с фитогемагглю-тинином), количество активно фагоцитирующих нейтрофилов, фагоцитарный индекс, НСТ-тест, тест спонтанной миграции лейкоцитов, уровень ЦИК. Тестировали клеточный спектр лимфоцитов с использованием моноклональных антител к клеточным маркерам CD3, CD4, CDS, CD16, CD19.

Материалом морфологического исследования являлись биоптаты слизистой оболочки кишки из участков, расположенных проксималь-нее и дистальнее опухоли, взятые как в предоперационном периоде, так и из операционного материала. Для оценки степени выраженности воспалительных изменений использовали полуколичественный метод определения: слабовыраженное, умеренновыраженное, выраженное воспаление.

В качестве сорбента перед операцией и во время нее применялся препарат лигносорб- паста полифспат (ВФС 42-22 03-96, регистрационный номер 93/287/5). Препарат разрешен к клиническому применению. При проведении энтеросорбции доза препарата составляла 0,5-1,0 г/кг массы тела. Препарат давали на фоне бесшлаковой диеты и приема слабительных. Больные принимали пасту по 1 столовой ложке, разведенной в 100 мл воды, 3 раза в день в течение 5-7 дней до операции между приемами пищи.

Колоносорбцию осуществляли ежедневно однократно путем подачи взвеси, приготовленной из 15% пасты в трех литрах воды. Введения осуществлялись через зонд, введенный в прямую кишку, в общей дозе 0,3-0,5 г/кг массы тела порционно по 500 мл. Экспозиция после введения первой дозы составляла 10 минут. В последующем кишка опорожнялась и подавалась новая порция взвеси. Общий объем вводимой взвеси составлял, в среднем, 3 литра. Взвесь перед введением предварительно подогревалась до температуры 37,5°С.

Проведение энтеро- и колоносорбции выполнялось в течение 57 дней и заканчивалось за 2 дня до операции, в течение которых кишку очищали от остатков сорбента посредством клизм.

Любое клиническое исследование начинали с серии срочных инструментальных исследований, в которую включали обзорную рентгенографию брюшной полости, УЗИ, ректороманоскопию, колоно-скопию, ирригоскопию.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клиника и диагностика рака толстой кишки, осложненного нарушением кншечной проходимости

Нами были исследованы результаты лечения 1071 пациентов. Из них мужчин было 411 (38%), женщин - 660 (62%). Видно преобладание женщин. Возраст больных колебался от 22 до 92 лет. Средний возраст составил 64±1 год, у мужчин 63±1, у женщин 64±1. Женщины были старше (р<0,05). Пациенты 60 лет и старше составили 71% от общего числа больных.

Наиболее частой локализацией рака являлась прямая кишка, в частности ректосигмоидный отдел (42%), на втором месте была сигмовидная кишка (22%). В других анатомических областях толстой киш-

ки и первично множественный рак встречались значительно реже. Отмечается значительное преобладание опухолей левой половины толстой кишки. У подавляющего большинства больных (81%) рак толстой кишки имел структуру аденокарциномы. Сочетание адено-карциномы со злокачественным карциноидом, коллоидным раком, солидным раком отмечено у 12% больных.

Наибольшее количество больных наблюдалось при III стадии заболевания (рис. 1): I стадия - 25 больных (2%); II стадия - 155 (14%); III стадия - 563 (53%); IV стадия - 328 (31%).

Ш стадия

53%

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от стадии рака.

КЛ1*Г1ЛТ1ЛГХЛГ1Т«'1*|ТТЛЛ гют)гпагта тг»лтдптгот* гт^^А щшллтч ГИЛАЛ^ПО

иши^п^нрииални^ 11рV/ллV 1ч. 1 и ир^ишт*

дало на всех стадиях рака толстой кишки, преимущественно при I стадии (96%).

Субкомпенсированное нарушение кишечной проходимости преобладало на II и III стадиях заболевания (24% и 21%). В дальнейшем, с развитием опухолевого процесса, его частота уменьшалась до 13%.

Острая кишечная непроходимость на последней стадии рака отмечена у 20%.

Важным фактором развития нарушения проходимости является сужение просвета толстой кишки. Сужение менее 1,0 см сопровождалось клиникой декомпенсированного нарушения кишечной проходимости у 93% больных, что требовало экстренного оперативного лечения. При сужении просвета от 1 до 1,5 см острая кишечная непроходимость развивалась лишь у 1% больных.

С развитием нарушения проходимости клиника рака (снижение массы тела, патологические выделения, пальпируемая опухоль) относительно постоянна. В то же время все с нарастающей частотой отмечаются признаки нарушенной проходимости. На первом месте вновь остается все тот же «квадрат симптомов»: боль в животе, тошнота и рвота, задержка стула и газов, вздутие живота. В процессе развития от компенсированного нарушения проходимости до острой кишечной непроходимости становятся более выраженными и частыми изменения выслушиваемой перистальтики, шум плеска, перитонеальные

симптомы. Лихорадка встречается не часто (до 8%), с присоединением воспалительных осложнений.

Компенсированная степень нарушения кишечной проходимости при раке толстой кишки проявлялась слабо выраженной клиникой. Отмечался неустойчивый стул или запоры до 2-3 суток (24%), возможно сопровождаемые небольшим вздутием живота (2%), быстро проходящими спастическими болями (9%). Запоры обычно самостоятельно регулировались больными приемом слабительных и диетой. Состояние больных удовлетворительное. При пальпации живота определялась увеличенная в диаметре толстая кишка. На обзорных рентгенограммах живота выявлялись расширение ободочной кишки до 5 см, ее умеренная пневматизация, ячеистость тени. Уровней жидкости не было. По данным ирригоскопии и эндоскопических исследований выявлялись сужение просвета кишки более 1,5 см (93%). При ( УЗИ органов брюшной полости определялись расширение толстой ' кишки до 5 см, умеренная пневматизация, визуализация правых отделов толстой кишки и гаустр у 25% больных, синдрома внутрипрос-ветного депонирования жидкости в тонкой кишке не выявлялось. Оценка тяжести состояния больного по SAPS - до 3 баллов.

Субкомпенсированная степень нарушения кишечной проходимости при раке толстой кишки проявлялась частыми кишечными расстройствами. У больных появлялись запоры до 3-5 суток, преобладающие над поносами (80 %), наблюдались признаки «кишечного дискомфорта», периодически и достаточно регулярно возникали тошнота, вздутие живота (35 %), сопровождающиеся схваткообразными болями (64%), нарушением отхождения газов. Схваткообразные боли, вздутие живота периодически исчезали спонтанно или на фоне лечения, наступало временное улучшение состояния. Некоторые больные отмечали появление патологических выделений (22 %). Состояние больных обычно было удовлетворительным (65 %), однако, с появлением симптомов эндогенной интоксикации, общее состояние ухудшалось. При осмотре отмечалось умеренное вздутие живота, симптомы раздражения брюшины отсутствовали, при пальпации определялся престенотический участок толстой кишки, раздутый газами и калом. При аускультации определялось усиление перистальтики. На обзорной рентгенограмме брюшной полости отмечалась пневматизация и расширение ободочной кишки до 6 см у 45 % больных, ячеистость тени толстой кишки у 63%, единичные уровни жидкости (8 %). По данным ирригоскопии и эндоскопических исследований выявлялось сужение просвета кишки опухолью до 1,5-1,0 см у 96 % больных. По данным УЗИ определялись расширение толстой кишки до 6-8 см, с визуализацией, пневматизацией и гаустрацией правых отделов толстой кишки у 50% больных, синдром внутрипросветного депонирования жидкости не более 15 % обнаружен у 13,2% больных. Оценка тяжести состояния по SAPS от 4 до 7 баллов.

При компенсированном и субкомпенсированном нарушении кишечной проходимости ректороманоскопия позволила диагностировать рак у 47 % больных. Эндоскопическое исследование способствовало выявлению локализации онкологического процесса, оценке степени сужения просвета кишки, выполнить биопсию опухоли. У некоторых больных удавалось произвести декомпрессию кишки, рекана-лизацию с установкой стента.

Декомпенсированное нарушение кишечной проходимости сопровождалось наиболее выраженными и часто встречающимися симптомами: боль в животе (97 %), задержка отхождения стула и газов (97 %), вздутие живота (99 %), тошнота (81 %), нарушение перистальтики (78 %). У больных, поступивших в клинику позже 24 часов после начала развития нарушения кишечной проходимости, отмечалось быстрое прогрессирование этих симптомов. При аускультации определялись усиление или отсутствие перистальтики, «шум плеска». Перитонеальная симптоматика отмечена у 36 % больных. Ведущую роль в диагностике нарушения кишечной проходимости сохраняет рентгеновский метод. При острой кишечной непроходимости нами были выявлены горизонтальные уровни жидкости у 94% больных, пневматизация и расширение ободочной кишки до 8 см у 85 %. Свободный газ в брюшной полости был обнаружен у 6 % больных. Больные в тяжелом состоянии нуждаются в ограниченном числе каких-либо дальнейших исследований. При выраженной картине острой кишечной непроходимости, подтвержденной обзорным рентгеновским исследованием, они должны оперироваться в ближайшие часы от поступления. Экстренное ультразвуковое исследование при острой обтурационной кишечной непроходимости выполнялось у 62 % больных. При этом умеренная пневматизация с визуализацией правых отделов ободочной кишки и гаустр выявлена у 97 % больных; синдром ■ ;. внутрипросветного депонирования жидкости в тонкой кишке в 83 %. Нарушение перистальтики кишечника визуализировалось у 13 % больных, выпот у 39 %. Экстренная ректороманоскопия выполнялась у 54 % больных. При этом в 55 % выявлена опухоль, стенозирующая просвет прямой кишки. Экстренная фиброколоноскопия выполнена у 26% больных с острой кишечной непроходимостью, в 98 % случаев была диагностирована раковая обтурация просвета ободочной кишки. Реканализацию опухоли или стентирование считаем показанными при субкомпенсированном нарушении проходимости. Экстренная ирригоскопия выполнялась у 25 % больных. Данное исследование позволило во всех случаях выявить рак, что показывает его высокую диагностическую ценность. По данным ирригоскопии и эндоскопических исследований выявлялось сужение просвета кишки опухолью менее 1,0 см у 99 % больных. Состояние больных оценивалось как тяжелое, оценка тяжести по SAPS 8 и более баллов.

2. Обоснование применении энтеро- н колоносорбцни в предоперационном периоде у больных раком толстой кишки, осложненным компенсированным и субкомненсированным нарушением проходимости

Мы попытались установить связи между анатомо-функциональными характеристиками течения рака толстой кишки и риском возникновения послеоперационных осложнений, выявить влияние этих отличий на характер течения эндогенной интоксикации. На первом этапе объединение пациентов по группам осуществляли исходя из: 1) степени нарушения проходимости; 2) стадии опухоли; 3) ее локализации.

Полученные результаты свидетельствовали, что эти факторы оказывают определенное влияние на течение послеоперационного периода (табл. 1). Однако, при сопоставлении гематологических, биохимических и иммунологических показателей этих групп не было выявлено статистически значимых отличий между ними.

Таблица 1

Распределение больных по частоте встречаемости основных анатомо-функциональных характеристик опухолевого процесса в зависимости от характера послеоперационного течения

Послеоперационные осложнения Стадия Локализация Степень нарушения проходимости

Т1-3 Т4 Правая половина Левая половина Компенсированная Субкомпен-сированная

% 24% 76% 28% 72% 52% 48%

В предоперационном периоде, наряду с известными изменениями в гематологических показателях, характерных для онкологических больных, был выявлен целый комплекс статистически значимых изменений значений веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) в крови и в моче по отношению к здоровым лицам. Увеличение содержания определяемых фракций, как в плазме, так и в эритроцитах, свидетельствовали о накоплении в крови эндотоксинов. Полученные результаты подтверждали значимую эндогенную интоксикацию (ЭИ) у больных раком толстой кишки, осложненным нарушением проходимости. В то же время отсутствие различий по этому показателю могло указывать на существование определенных этапов в развитии ЭИ, сопровождающихся перераспределением ВНиСММ в организме больных. ВНиСММ, определяемые в моче, являются конечной величиной, и их концентрация будет зависеть от состояния и функциональной активности почек, интенсивности образования эндотоксинов, эффективности их выведения. Поэтому нам представля-

лось, что показатель S общая (S плазмы + S эритроцитов) / S мочи (Кровь/Моча - К/М), определяемые в одной временной точке, достаточно объективно будет отражать эффективность детоксикационной функции почек. Причем, имея информацию о характере течения послеоперационного периода, мы могли ретроспективно оценить состояние адаптационной перестройки организма больного в предоперационном периоде и сопоставить ее эффективность с «картиной» спектральной характеристики ВСиНММ крови и мочи. Этот принцип был положен в основу распределения больных по подгруппам, что позволило ретроспективно выделить три подгруппы больных.

Первую подгруппу составили больные, имевшие показатель К/М<0,57 (верхняя граница нормы), вторую - больные, К/М которых был >1 (превалирование накопления ВНиСММ в крови над их содержанием в моче), третью - больные, К/М которых занимал промежуточное положение (от 0,57 до 1): Как показал анализ послеоперационных осложнений, наиболее адаптационно-устойчивыми в послеоперационном периоде оказались больные раком толстой кишки, имевшие показатель соотношения ВНиСММ крови и мочи > 0,57 и < 1 (0 % послеоперационных осложнений). Это позволяло обосновывать наличие у этих больных адекватной активности систем детокси-кации. Подтверждением этого положения, по нашему мнению, являются увеличение б этой группе больных количества ВНиСММ в моче, сохранение относительно других групп больных высокого уровня внутриклеточного метаболизма (прирост ВНиСММ в эритроцитах при инкубации) (табл. 3).

В подгруппе пациентов, имевших показатель соотношения КУМ<0,57, отмечался более высокий процент послеоперационных осложнений (31%). Несмотря на то, что этот показатель у этих больных в сопоставлении с предыдущей группой был ниже, тем не менее, абсолютное количество определяемых в моче ВНиСММ было выше (табл. 2). Таким образом, наблюдалось продолжающееся относительное усиление выведения эндотоксинов с мочой, однако, несмотря на это, росло число послеоперационных осложнений, что свидетельствовало о частичной утрате больными этой группы адаптационно-приспособительных резервов. Мы ке выявили статистически достоверных отличий по общему накоплению ВНиСММ в крови между предыдущей и рассматриваемой группой (табл. 3), но при этом отмечали статистически достоверное увеличение у них активности AJIT и ACT, увеличение процента и числа базофилов (табл. 4). Эти признаки были расценены нами как косвенные признаки токсикогенных изменений в органах и тканях.

Показатели мочи подгрупп пациентов, имевших отличия в величине отношения общего содержания ВНиСММ крови и мочи

Показатели Здоровые (п= 15) Бобщ./Змочи > 1 Бобщ./Змочи <0,57 Бобщ./Змочи > 0,57 и < 1

% осложнений 71 31 0

Эобщ. / Бмочи (у.е.) 0,38±0,05 1,35±0,12** * 0,41 ±0,003 0,74±0,04*

8мочи(у.е.) 313,3±39,5 218,4±16,2** 577,1±5,28* 377,4±46,9*

Мах Б мочи (нм) 293,5±9,6 256,5±10,1 270,0±5,4 269,5±9,8

Змочи после инкубации (у.е.) 225,4±30,1 209,7±13,4** ' 531,5±6,28* 402,0±41,0*

Прирост 5 мочи после инкубации (У.е.) -33,3±15,9 -15,7±7,0 -12,5±4,6 30,6±11,3** *

Удельный вес (у.е.) 1014-1024 1009,3±0,9** 1014,9±0,23 1008,8±0,8*

Белок (г/л) 0,0-0,033 0,0±0,0** 0,0032±0,0023 0,0023±0,0012

Лейкоциты (в поле зр.) 1-2 1,4±0,4** 4,2±0,25 12,4+5,5

Эритроциты (в поле зр.) 0,0 0,0±0,0 1,84±0;21* 0,15±0,09*

Эпителий (в поле зр.) 0,0 0,92±0,21 0,79±0,03 0,73±0,21

* - р<0,05 по отношению к показателям нормы; ** - р<0,05 между сопоставляемыми группами.

На проникновение ВНиСММ в клетки и связанное с этим угнетение клеточного метаболизма у этих больных указывает статистически достоверное снижение интенсивности накопления метаболитов при инкубации эритроцитов. Это косвенно свидетельствует о повышении поступления в кровь эндотоксинов из патологического очага и недостаточной эффективности выведения эндотоксинов из организма. У больных, имевших показатель К/М<0,57. выявлен рост числа в крови С04, СЕ) 19-положительных лимфоцитов и увеличение количества ]gA (табл.4). Можно полагать, что увеличение образования ^А у больных раком толстой кишки этой подгруппы связано с усилением антигенного проникновения кишечных токсинов в организм и активацией гуморального иммунитета.

Показатели ВНиСММ крови подгрупп пациентов, имевших отличия в величине отношения общего содержания ВНиСММ крови и мочи

Показатель Здоровые Бобщ. / Бмочи > 1 8общ. / Бмочи <0,57 So6lH. / 8мочи >0,57 и<1

Б плазмы (у.е.) 10,4±3,5 103,0±7,0* 85,4±1,0* 124,9±20,1* **

8 плазмы после инкубации (У-е.) 7,8±3,7 103,7±9,3* 93,7±1,3* 132,3±19,8*

Мах Е плазмы (нм) 293,5±5,2 266,9±8,3 264,0±13,2 263,4±9,6

Прирост 8 плазмы после инкубации (у.е.) - 2,6±3,3 -6,1 ±3,8 6,77±1,01 -12,36±19,1

8 кривой эритроцитов (у.е.) 76,2±8,7 175,0±7,5** * 147,7+1,67* 144,1±11,6*

Б эритроцитов после инкубации (у.е.) 91,9±9,9 174,0*8,3* 160,5*1,7* 174,2±15,3*

Мах Е эритроцитов (нм) 264,4±5,2 257,2±6,2 256,5±2,3 255,3±5,2

Прирост 8 эритроцитов после инкубации (у.е.) 27,3±3,2 -8,0±6,4* ** 7.9±1,06* 17,5±12,2

8 общая (плазма + эритроциты) (у.е.) 8б,6±11,3 278,0±14.0* 233,2±2,4* 269,0±27,3*

% Б плазмы 9,3±2,3 36,6±1,0* 37,1±0,33* 44,3±4,4*

% Б эритроцитов 90,7±2,3 63,3±1,0* 62,9±0,33 55,7±4,4

* - р<0,05 между сопоставляемыми группами и показателями нормы;

** -р<0,05 между сопоставляемыми группами.

Но еще более выраженные изменения в биохимических показателях и показателях фракций, устойчивых к трихлоруксусной кислоте, выявлены у пациентов, имевших значение К/М>1, что сопровождалось увеличением частоты послеоперационных осложнений до 71 %. В этой группе отмечался статистически достоверный рост ВНиСММ в эритроцитах по отношению к другим группам. При этом уменьшалось количество определяемых фракций в моче. Эти изменения, по нашему мнению, свидетельствовали об угнетении их экскреции с мочой. В гематологических и биохимических показателях этих больных зафиксировано наибольшее число базофилов, продолжающееся увеличение ACT, увеличение а-1 глобулинов и снижение уровня мочевины. Эти изменения, в целом, совпадали с соответствующими изменениями предыдущей группы, но были выражены в большей степени, что свидетельствовало о прогрессировании ЭИ. Но, по нашему мнению, наиболее значимо об утяжелении ЭИ и проникновении эндотоксинов в клетки организма свидетельствовало прогрессивное снижение интенсивности образования метаболитов в эритроцитах при их инкубации и снижение уровня сахара и мочевины крови. Также у па-18

циентов с показателем К/М>1 появлялись признаки изменений проницаемости клеточных мембран, о чем свидетельствовали увеличение уровня калия, холестерина плазмы крови, повышение активности амилазы. По общей характеристике выявляемых сдвигов в иммуно-грамме эта группа соответствовала предыдущей, но по их выраженности имела существенные отличия (табл. 4). Так, если абсолютные и относительные значения лимфоцитов, ответственных за гуморальный иммунитет, возрастали, то интенсивность накопления ^А была снижена. Таким образом, можно полагать, что стимуляция гуморального иммунитета у этих больных оставалась на прежнем уровне или усиливалась, но эффективность процесса антителообразования снижалась вследствие усиления ЭИ.

Таблица 4

Статистически достоверные гематологические, биохимические

и иммунологические показатели различных подгрупп пациентов

Наименование Бобщ. / вмочи Бобщ. / Бмочи Бобщ. / Ямочи

показателя <0,57 (п = 14) >1 (п =14) >0,57 и < 1 (п =29)

Базофилы (%) 0,57±0.2 1,00+0.04* 0,0±0,0*

Базофилы (109/л) 0,031 ±0,010 0,005±0,0006* 0,0+0,0*

а-1 глобулины (%) 4,1±0,2 6,0±0,5* 4,3±0,6

у-гдобулины (%) 16,25+0,43 14,8±0,9 13,8±0,95*

АСТ (ммоль/лч) 0,25±0,004 0,27±0,03* , 0,11±0,02*

АЛТ (ммоль/лч) 0,55±0,001 0,48±0,08 0,30±0,04*

Амилаза (г/л/ч) 21,9±0,3* 34,4±6,2* 28,2±4,8

Сахар (ммоль/л) 5,44±0,06* 4,9±0,2* 5,13±0,55

Калий (ммоль/л) 4,16±0,02* 4,5±0,1* 4,29±0,14

Кальций (ммоль/л) 2,44±0,01* 2,35±0,03* 2,35±0,04

Железо (мкмоль/д) 8,13±0,47* 6,2!±0,83* 6,98±2,41

Холестерин (ммоль/л) 4,69±0,11 * 7,1±1,2* 5,09±0,22

Мочевина (ммоль/л) 4,64*0,06 3,7±0,2* 5,01±0,43*

СБ 3 (%) 67,9±0,3 61,1±1,6* 69,7±1,2

СО 3 (109/л) 0,99+0,02 1,07±0,15 0,85±0,08

СБ 4 (107л) 0,59±0,02 0,56±0,06 0.44±0,04*

СБ 8 (%) 29,4±0,2 27,5±1,4 32,0±1,2*

СИ 19 (%) 13,1±0,3 16,2±2,6 10,2±1,1*

СБ 19 (107л) 0,90±0,15 0,25±0,05 0,13±0,02*

ig А (мг/мл) 2,42±0,05 2,0±0,2 1,88±0,23*

* - р<0,05 между сопоставляемыми группами.

Также была установлена важная роль воспалительных изменений в толстой кишке в возникновении послеоперационных осложнений. При относительных признаках неспецифического воспалительного сдвига в содержании лейкоцитов, сочетавшегося с морфологическими

признаками воспаления в слизистой толстой кишки, количество послеоперационных осложнений существенно возрастало.

Изучая эффект энтеро- и колоносорбции, мы исследовали динамику гемограммы и состояние слизистой оболочки толстой кишки вне опухоли, чтобы выявить и оценить выраженность воспалительных изменений, а также сравнить степень и динамику изменений стенки кишки больных основной и контрольной групп. При биопсии умеренно выраженное и выраженное воспаление встречались в обеих группах больных (основной и контрольной) примерно с одинаковой частотой. После применения лигносорба в основной группе больных имелось отчетливое уменьшение проявлений воспаления в кишке как при компенсированном, так и при субкомпенсированном нарушении проходимости. В контрольной группе больных степень воспалительных изменений оставалась примерно прежней в операционном материале по сравнению с предыдущими биопсиями. Этот факт нам представляется особенно важным, поскольку при выполнении внутрибрюшных резекций сигмовидной и прямой кишки риск развития несостоятельности анастомоза меньше при его формировании на невоспаленной кишке.

Противовоспалительный эффект используемого препарата подтверждался статистически достоверным снижением в крови общего числа лейкоцитов (по отношению к исходному на 23 %), числа сег-ментоядерных нейтрофилов (на 19 %), лимфоцитов (на 24 %) и моноцитов (на 40 %), в то время, как в контрольной группе каких-либо изменений в формуле крови не выявлено.

Эти изменения свидетельствовали о том, что даже относительно короткий курс (5-7 дней) энтеро- и колоносорбции оказывал выраженное противовоспалительное действие.

При выписке у больных основной группы по отношению к контрольной противовоспалительный эффект зафиксирован и в послеоперационном периоде. Этот эффект заключался в относительном снижении общего числа лейкоцитов (на 20,5 % по отношению к контролю) на фоне абсолютного уменьшения сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов (соответственно на 17 %, 19 %, 32 %).

Как свидетельствуют полученные результаты, энтеро- и колоно-сорбция в предоперационном периоде улучшали показатели специфического иммунитета в отдаленном периоде. Так, при сопоставлении результатов обследования пациентов основной и контрольной групп при выписке было установлено, что после применения сорбентов в предоперационном периоде статистически достоверно увеличивались как абсолютные, так и относительные значения показателей СБ4 (Т-хелперов) (на 10 % и на 33 % по отношению к исходной группе) и абсолютного числа СБ 16 (Ж-клеток) (на 43 %), уменьшалось содержание (на 28 %).

Послеоперационные осложнения и летальность больных основной и контрольной групп представлены в табл. 5.

Таблица 5

Послеоперационные осложнения и летальность у больных основной и контрольной групп

Осложнение Контрольная группа Основная группа

осложнений п(%) умерло п (%) осложнений п(%) умерло п(%)

Динамическая кишечная непроходимость 1(2) 1(2) 1(2) 0

Острая спаечная тонкокишечная непроходимость 1(2) 0 0 0

Подкожная эвентрация 1(2) 1(2) 0 0

Нагноение послеоперационной раны 5(12) 1(2) 4(11) 0

Анастомозит 3(7) 0 0 0

Краевой некроз колостомы 0 0 1(2) 0

Перитонит 3(7) 2(4) 1(2) 0

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 1(2) 1 (2) 1(2) 0

Острая почечная недостаточность 1(2) 1(2)- 1(2) 0

Всего 16 (39) 7(17)' 9(25) 0

Общее число больных 41 35

Таким образом, энтеро- и колоносорбция в предоперационном периоде оказывает местное противовоспалительное воздействие, что, в свою очередь, снижает количество осложнений с 39 % до 25 %, способствует более быстрому устранению общих воспалительных проявлений и восстановлению иммунитета в послеоперационном периоде.

3. Обоснование применения ннтраоперационного толстокншечного сорбционного диализа в лечении рака толстой кишки, осложненного острой кншечной непроходимостью

3.1. Экспериментальные исследования

При проведении стендовых опытов выявлено, что связывание глюкозы на сорбенте при предложенных значениях рН (9,18; 7,40; 4,49) не меняется (21%). Минимальные колебания процента сорбции отмечены при определении серотонина (рН 9,18- 30%, рН 7,40-

26 %, рН 4,49 - 30 %). Зафиксирована определенная тенденция зависимости интенсивности связывания гистамина от кислотно-щелочного состояния среды (при рН 9,18 - 41 %, при рН 7,40 - 43 % и при рН 4,49 - 50%). Крупномолекулярные белки наиболее интенсивно связывались при рН 9,18 (23 %), меньше при рН 7,4 (18 %) и еще менее значимо при рН 4,49 (15%). Изменения связывания химот-рипсина имели противоположный характер. При рН 9,18 связывалось 9 % от исходной концентрации, при рН 7,40 и 4,49 - 15 %. Наиболее значимая зависимость сорбции от уровня рН была выявлена при исследовании связывания олигопептидов и синьки Эванса (при рН=9,18 содержание олигопептидов снижалось на 10 %, при рН 7,40 - на 20 % и при рН 4,49 - на 52 %). Содержание синьки Эванса при рН 4,49 менялось на 60 %, при рН 7,40 на 73 % и при рН 9,18 исходная концентрация синьки падала на 90%. Таким образом, стендовые опыты свидетельствуют о способности лигносорба связывать вещества при разных значениях рН.

Для обоснования эффективности толстокишечного введения сорбента были проведены экспериментальные исследования на животных: 230 нелинейных половозрелых белых крысах.

В первой серии экспериментов, проведенной для оценки возможности транспорта низко- и среднемолекулярных фракций в полость толстой кишки из внутренней среды, фенолрот вводили в сонную артерию на фоне низкой толстокишечной непроходимости. Кровь для' исследования брали на интервалах 15, 30 и 60 мин. Максимально высокие значении накопления маркера в крови фиксировали на ближайшем к введению интервале наблюдения. К 15 мин. у животных в контрольной группе содержание фенолрота составляло 72 % от введенной дозы. К 30 мин. эта величина снижалась соответственно до 41 % и к 60 мин до 17% от вводимой дозы. При использовании сорбента отмечалось более интенсивное снижение концентрации маркера в крови. Содержание маркера по отношению к вводимой дозе составляло соответственно на 15 мин. - 16 %, 30 мин. —11 % и к 60 мин- 2 %. Эти значения на всех интервалах наблюдения статистически достоверно (р < 0,05) отличались от контрольных. Результаты этой серии экспериментов доказывают активное влияние толстокишечной сорбции на элиминацию низко- и среднемолекулярных веществ из крови.

Во второй серии экспериментов на животных выявлена возможность транспорта маркера из полости тонкой кишки в кровь и даже в полость толстой кишки, минуя естественный путь пассажа химуса.

Результаты экспериментальных исследований показали, что использование толстокишечного введения сорбента снижает степень накопления токсинов в организме за счет связывания внутрикишеч-ных токсинов, усиления выведения токсинов из крови в полость киш-

ки и повышения эффективности элиминации, этих веществ другими органами детоксикации.

В табл. 6 представлены результаты исследований во второй серии экспериментов.

Таблица 6

Накопление фенолрота в органах крыс при его псроральном введении на фоне перевязки тонкой кишки (х10~3 г)

Орган Контроль (п=12) Основная (п=12) % от общей дозы

В ткани В органе В ткани В органе

Печень 0,08±0,02 0,59 0,06 ±0,001 0,45 49-38

Легкие 0,08±0,02 0,10 0,02 ±0,001 0,03 8-3

Почки 0,05±0,001 0,08 0,05 ±0,001 0,08 7-7

Толстая кишка 0,03±0,0003 0,13 0,01 ±0,001 0,04 11-3

Кровь 0,02±0,0001 0,16" 0,008 ±0,001 0,06 13-5

Сорбент 0,2±0,05 " 17

Потери 12-27

* - р<0,05 по отношению к контрольной группе.

3.2. Клиническое исследование

Клинический раздел исследований основан на опыте лечения 84 больных с острой толстокишечной непроходимостью (ОТКН). Основную группу составили 49 больных, которым был проведен интраопера-ционный толстокишечный сорбционный диализ (ИТКСД). Контрольную группу составили 35 больных, которым был проведен интраоперацион-ный лаваж толстой кишки (ИТКЛ). Из 49 больных основной группы мужчин было 22 (45 %), женщин 27 (55 %). Средний возраст 59±1 год. Из 35 больных контрольной группы было 16 (46 %) мужчин и 19 (54 %) женщин. Средний возраст 60±2 года. Обтурирующая опухоль в обеих группах локализовалась в основном в левой половине ободочной кишки (90 % в основной группе и 91 % в контрольной).

В настоящее исследование включались только больные с деком-пенсированным нарушением проходимости толстой кишки, т.е. с острой кишечной непроходимостью.

Виды хирургических вмешательств показаны в табл. 7. Как видно из таблицы, всем больным основной и контрольной групп выполнены радикальные операции. Больным основной группы во время оперативного лечения проводился интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ (ИТКСД). Его методика описана в разделе 4.

Больным контрольной группы проводился интраоперационный толстокишечный лаваж (ИТКЛ).

Таблица 7

Виды хирургических вмешательств

Группа Всего

Операция Основная Контрольная

п % п % п %

Гемиколэктомия

справа 5 10 3 9 8 10

слева по типу Гартмана 12 24 7 20 19 23

слева с формированием двуствольной колостомы 4 8 3 9 7 8

Резекция сигмовидной кишки

по типу Гартмана 15 32 11 31 26 30

с формированием двуствольной колостомы 5 10 4 И 9 11

Операция Гартмана 8 16 7 20 15 18

Итого 49 100 35 100 84 100

При сравнении течения послеоперационного периода у больных основной и контрольной групп выявлен ряд отличий. У больных основной группы, начиная с 1 суток послеоперационного периода, отмечалось уменьшение болевой симптоматики и вздутия живота, прекращение икоты, отрыжки. Объективно наблюдали улучшение общего состояния, которое характеризовалось нормализацией частоты дыхания, снижением тахикардии от 100-120 до 90-100 ударов в 1 мин. с тенденцией к дальнейшему уменьшению в последующие сутки. Появление перистальтики у большинства больных основной группы наблюдали к концу 1 суток послеоперационного периода.

У больных контрольной группы в послеоперационном периоде отмечалось более медленное улучшение состояния. В послеоперационном периоде в течение 3-5 суток у большинства больных отмечалась болевая симптоматика. Сохранялось вздутие живота. Перистальтика прослушивалась у большинства больных с 3-4 суток после операции. Отхождение газов и появление стула отмечалось с 3-5 суток.

Эндогенная интоксикация, проявляющаяся клинически сухостью кожи и слизистых оболочек, тахикардией, увеличением ЧДД, несмотря на проводимую интенсивную детоксикационную терапию, сохранялась также в течение 3-5 суток. Снижение вышеперечисленных проявлений

ЭИ наступало параллельно с появлением перистальтики и началом функционирования колостомы.

Для объективного исследования динамики эндогенной интоксикации у больных в обеих группах проводили гематологические и биохимические исследования. Определение этих показателей осуществляли непосредственно перед операцией, на 1, 3 и 5 сутки после операции.

Из гематологических показателей наиболее точно уровень эндогенной интоксикации характеризовался количеством лейкоцитов и лейкоцитарным индексом интоксикации (ЛИИ). Лейкоцитоз на 1 сутки после операции достоверно уменьшился в обеих группах (р<0,05). Однако в основной группе лейкоцитоз составил на 1 сутки после операции 10,2±0,21х109/л, а в контрольной группе 14,2±0,37х109/л (р<0,05). В дальнейшем количество лейкоцитов в обеих группах имело тенденцию к снижению, однако на 3 сутки после операции в основной группе лейкоцитов было 8,0±0,21х109/л, а в контрольной 10,4±0,41х10/л (р< 0.05). К 5 суткам после операции количество лейкоцитов в обеих группах приближалось к нормальным величинам. ЛИИ достоверно снижался с первых суток послеоперационного периода у больных обеих групп. Однако у больных основной группы отмечено более выраженное снижение ЛИИ. Так, к 3 суткам послеоперационного периода у больных основной группы ЛИИ снизился с 4,7±0,24 до 1,2±0,25, а в контрольной группе с 4,8±0,37 до 2,0±0,22 (р<0,05). Нормальные величины ЛИИ определялись на 5 сутки после операции (в основной группе - 0,8±0,42; в контрольной - 1, 1±0,23).

Наиболее точно уровень эндогенной интоксикации характеризовался результатами исследования ВНиСММ (табл. 8). Высокое содержание в крови ВНиСММ в дооперационном периоде, превышающее нормальные значения почти в 2 раза, свидетельствует о выраженности эндогенной интоксикации у больных с ОТКН. В основной группе содержание ВНиСММ составило 0,480±0,02 у.е., в контрольной - 0,475±0,04 у.е. На 1 сутки послеоперационного периода содержание ВНиСММ в основной группе по сравнению с дооперационным периодом заметно снизилось и составило 0,330±0,02 у.е. (р<0,05). В контрольной группе уровень ВНиСММ снизился незначительно и составил 0,431±0,04 у.е. (р< 0,05).

На 3 сутки послеоперационного периода содержание ВНиСММ в основной группе приблизилось к нормальным величинам и составило 0,250±0,02 у.е. В контрольной группе содержание ВНиСММ заметно превышало пределы нормы и составило 0,320±0,02 у.е. (р<0,05).

На 5 сутки послеоперационного периода содержание ВНиСММ в крови больных обеих групп было в пределах нормы и составило в основной группе 0,242±0,02 у.е., в контрольной - 0,245±0.2 у.е. (р<0,05).

Динамика биохимических показателей

Показатель ■- Группа больных

основная Контрольная

До операции

Креатинин (мкмоль/л) 120±2 119±3

Мочевина (ммоль/л) 10,8±0,56 10,1±0,95

Билирубин (мкмоль/л) 19±1 19±1

1 сутки после операции

Креатинин (мкмоль/л) 98±2* ** 113±3

Мочевина (ммоль/л) 6,6±0,6* ** 9Д±0,9

Билирубин (мкмоль/л) 17±1 18±2

3 сутки после операции

Креатинин (мкмоль/л) 85±2* ** 93±3*

Мочевина (ммоль/л) 5,8±0,4* 6,5±0,8*

Билирубин (мкмоль/л) 11±1* ** 15±1*

5 сутки после операции

Креатинин (мкмоль/л) 70±2* 76±3*

Мочевина (ммоль/л) 5,4±0,6* 5,5±0,7*

Билирубин (мкмоль/л) 10±1* ** 15±1*

* - р < 0,05 по отношению к дооперационным значениям;

** - р < 0,05 между сравниваемыми группами.

Данные динамики гематологических и биохимических показателей, характеризующих эндогенную интоксикацию, указывают на существенно более выраженный детоксикационный эффект проведения ин-траоперационного толстокишечного сорбционного диализа (ИТКСД) по сравнению с интраоперационным толстокишечным лаважем.

На положительное влияние ИТКСД указывали показатели послеоперационных осложнений и летальности. В контрольной группе летальность почти в 2 раза больше, чем в основной, 11 % против 6 % соответственно.

Средний койко-день в основной группе составил 15±4; в контрольной - 25±4 (р<0,05). Уменьшение числа послеоперационных осложнений в основной группе по сравнению с контрольной с 29 % до 14 %, снижение летальности с 11 % до 6 %, уменьшение среднего койко-дня с 25±4 до 15±4 указывают на более выраженное положительное влияние интраоперационного толстокишечного сорбционного диализа по сравнению с интраоперационным толстокишечным лаважем у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью.

4. Хирургическое лечение рака толстой кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости 4.1. Радикальные операции при компенсированном и субком-пепеврованном нарушении кишечной проходимости

При лечении рака толстой кишки, осложненного компенсированным и субкомпенсированным нарушением кишечной проходимости, все больные были оперированы в плановом порядке после проведения предоперационной подготовки. Стадия развития опухолевого процесса зачастую позволяла выполнить радикальную операцию (табл. 9).

Таблица 9

Радикальные операции у больных с компенсированным и субкомпенсированным нарушением кишечной проходимости

Операция Больных %

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 81 13

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной 76 12

Резекция прямой кишки 35 6

Резекция сигмовидной кишки 95 15

Резекция прямой и сигмовидной кишки 60 10

Резекция прямой и сигмовидной кишки с разгрузочной колостомой 5 1

Операция типа Гартмана 49 8

Левосторонняя гемиколэктомия 72 11

Резекция поперечно-ободочной кишки 15 2

Правосторонняя гемиколэктомия 135 22

Правосторонняя гемиколэктомия и внутрибрюшная резекция прямой и сигмовидной кишки 1 0

Правосторонняя гемиколэктомия и операция Гартмана 2 0

Правосторонняя гемиколэктомия и брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной 1 0

Субтотальная колэктомия (первично-множественный рак) 2 0

Тотальная колэктомия (рак на фоне семейного полипоза) 2 0

Всего 631 100

Неоспоримым преимуществом оперативного лечения в «холодном периоде» являлась возможность формирования толстокишечных анастомозов без создания колостом. Критериями успеха при проведении предоперационной подготовки на фоне субкомпенсированного нарушения проходимости служили отхождение газов и кала, исчезновение болей в животе.

При раке правой половины ободочной кишки наиболее часто выполнялась правосторонняя гемиколэктомия. При поражении левой половины производились левосторонняя гемиколэктомия, резекция прямой и сигмовидной кишок, брюшно-анальная резекция прямой с низведением сигмовидной кишки, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

При первично-множественном раке толстой кишки, локализующемся в разных отделах и осложненном нарушением кишечной проходимости, выполнялись сочетанные операции: правосторонняя гемиколэктомия в сочетании с брюшно-анальной резекцией прямой кишки; правосторонняя гемиколэктомия в сочетании с операцией Гартмана; правосторонняя гемиколэктомия в сочетании с резекцией прямой и сигмовидной кишки. У двух больных при первично-множественном раке толстой кишки, проявляющем себя субкомпен-сированным нарушением кишечной проходимости, была произведена субтотальная колэктомия с формированием илеосигмоанастомоза. При раке ободочной кишки на фоне диффузного семейного полипоза и субкомпенсированного нарушения кишечной проходимости выполнена тотальная колэктомия, в одном наблюдении с формированием илеоректоанастомоза, во втором илеостомы.

Возникшие ранние послеоперационные осложнения и летальность приведены в табл. 10 и 11.

Таблица 10

Ранние послеоперационные осложнения у больных с компенсированным и субкомпенсированным нарушением кишечной проходимости

Осложнения Больных %

Несостоятельность швов анастомоза 18 3

Спаечная тонкокишечная непроходимость 6 1

Параколостомический абсцесс 1 0

Гнойный парапроктит 3 0

Кровотечение из острых язв желудка 1 0

Эвентрация 2 0

Нагноение послеоперационной раны 24 4

Острая задержка мочи 3 0

Всего 58 9

Основными причинами смерти в ближайшем послеоперационном периоде являлись: полиорганная недостаточность у пожилых людей, отягощенных сопутствующими заболеваниями; перитонит, возникший в результате несостоятельности швов анастомоза; тромбоэмболия.

Послеоперационная летальность при компенсированном и субкомпенсироваином нарушении кишечной проходимости

Вид вмешательства Больных Умерло

п %

Брюшио-промежностная экстирпация прямой кишки 81 3 4

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной 76 2 3

Резекция прямой кишки 35 0 0

Резекция сигмовидной кишки 95 3 3

Резекция прямой и сигмовидной кишки 65 0 0

Операция типа Гартмана 49 2 3

Левосторонняя гемиколэктомия 72 2 3

Резекция поперечпой ободочной кишки 15 0 0

Правосторонняя гемиколэктомия 135 4 3

Операции при первично-множественном раке толстой кишки 8 0 0

Всего 631 16 2,5

4.2. Раднкальные операции при декомпенсировапном нарушении кншечнон проходимости (острой кишечной непроходимости)

Основным методом лечения декомпенсированного нарушения кишечной проходимости является экстренное оперативное вмешательство. Предоперационная подготовка при раке ободочной кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью, не была длительной.

Основополагающим принципом хирургического лечения для нас являлось стремление к полной ликвидации непроходимости с одновременным радикальным удалением опухоли. Радикальные операции произведены 104 из 162 больных (64%) с декомпенсированным нарушением кишечной проходимости (табл. 12).

Таблица 12

Радикальные операции при декомпенсировапном нарушении кишечной проходимости

Операция Больных %

Операция типа Гартмана 56 48

Резекция поперечной ободочной кишки, двуствольная колостомия 4 4

Правосторонняя гемиколэктомия 16 15

Правосторонняя гемиколэктомия, илеостомия 1 1

Субтотальная колэктомия, илеосигмоанастомоз 7 7

Субтотальная колэктомия, илеостомия 20 19

Всего 104 100

При левосторонней локализации опухоли и ее резектабельности выполнялась резекция кишки с формированием терминальной коло-стомы (56 больных).

Техника экстренной резекции левой половины ободочной кишки при острой кишечной непроходимости отличалась от плановой. После перевязки сосудов брыжейки, прежде всего, мобилизовали дистальный отрезок кишки вместе с опухолью. Пульсация сосудов по краю отсечения органа свидетельствовала о хорошем кровоснабжении культи толстой кишки. Дистальнее опухоли, на расстоянии не менее 7,0-8,0 см, кишку прошивали сшивающим аппаратом НЖКА или УО и пересекали. Поверх танталовых скобок на культю дистального отрезка кишки накладывали серозно-мышечные швы. Мобилизованную кишку осторожно перемещали в специальный пластиковый «рукав». «Рукав» изготовлен из мягкой прозрачной синтетической пленки (силикон, полиэтилен и др.). Длина «рукава» 130-150 см, диаметр проксимального отверстия 10-15 см, дистального отверстия 25—30 см. С помощью зажимов фиксировали «рукав» к простыне, которой ограничивали операционное поле. «Рукав» позволял полностью исключить инфицирование операционного поля, рук хирурга и инструментария. Помощник, непосредственно не участвующий в операции, через широкое отверстие «рукава» под контролем зрения вскрывал просвет кишки проксималь-нее опухоли. Хирург через прозрачную пленку «рукава» следил за действиями помощника. Помощник через проделанное отверстие вводил специальный зонд в просвет кишки. Зонд представляет собой упруго-эластичную трубку с наружным диаметром 12,0-15,0 мм и длиной 1,0 м. На конце зонда имеется 6-8 отверстий овальной формы, размерами 5,0-6,0 мм, расположенных на противоположных его сторонах на расстоянии 2,0 см друг от друга. Периферический конец зонда присоединяли к отсасывающему устройству (электроотсосу). Производили опорожнение толстой кишки с последующим отмыванием просвета кишки водой, либо изотоническим раствором ШС1, либо антисептическими растворами, подогретыми до 37°С.

После проведения декомпрессии и санации напряжение приводящих отделов ободочной кишки спадало, диаметр ее значительно уменьшался, кровоснабжение улучшалось, появлялась перистальтика.

После этого производили последующее двух-трехкратное введение шприцом Жане на 10—15 минут водной взвеси лигносорба из расчета 3-5 г на 1 кг веса больного. Количество используемой воды, в которой разводили сорбент, достигало в среднем 7-10 литров. Воду предварительно подогревали до температуры 37°С. Содержимое кишки, стекающее по «рукаву», собирали в емкость с антисептическим и дезодорирующим раствором.

По окончании ИТКСД, соблюдая онкологические принципы, кишку на уровне хорошего кровоснабжения прошивали сшивающим аппа-

ратом НЖКА или УО, пересекали и удаляли вместе с «рукавом». Поверх танталовых скобок на проксимальном отрезке кишки накладывали узловые швы. Затем в левой половине живота (чаще в левой подвздошной области) формировали одноствольную плоскую колостому. Культю отключенной кишки фиксировали к боковой стенке живота, чтобы ее легче было найти при повторной реконструктивной операции.

При достаточной длине дистального отрезка кишки оба конца выводили на брюшную стенку, так как такое близкое расположение концов кишки значительно облегчало выполнение последующей ре-конструктивно-восстановительной операции. Для этого приводящий и отводящий концы кишок подшивали друг к другу и выводили вместе через созданный тоннель в брюшной стенке.

Далее дренировали левый боковой канал брюшной полости. Рану брюшной стенки зашивали послойно наглухо.

Выбор объема хирургического вмешательства при раке правой половины ободочной кишки определялся во время операции. В первую очередь мы оценивали наличие гнойного перитонита. При микроперфорации и повышенной проницаемости кишечной стенки кишечного содержимого может не быть. В брюшной полости находили гнойный выпот с фибринозными налетами на органах. В этих условиях, при возможности радикального удаления опухоли, выполняли одномоментную операцию с формированием концевой илеостомы и фиксировали дистальную культю толстой кишки около илеостомы. В дальнейшем это облегчало восстановление непрерывности кишки без широкой лапаротомии. Когда признаков перитонита не было, мы производили одномоментную правостороннюю гемиколэктомию с формированием анастомоза. Из 104 радикальных операций при острой кишечной непроходимости одномоментная резекция правой половины ободочной кишки произведена у 17 больных, причем лишь одна из них с формированием концевой илеостомы.

При диастатических перфорациях супрастенотических отделов толстой кишки у 27 больных была выполнена субтотальная колэкто-мия (20 из них с формированием илеостомы, 7 с илеосигмоанастомо-за). Появление диастатических перфораций с развитием перитонита не оставляло возможности завершать выполнение субтотальной ко-лэктомии формированием илеосигмоанастомоза.

Ближайшие результаты выполненных радикальных операций при различной локализации рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью, приведены в табл. 13.

Летальность в ближайшем послеоперационном периоде при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью, составила 11%. Основными причинами смерти являлись интоксикация, вызванная запущенной острой кишечной непроходимостью, сердечно-сосудистая недостаточность, перитонит, пневмония. Сле-

дует отметить, что всегда имело место сочетание нескольких причин смерти, обусловленное полиорганной недостаточностью на фоне интоксикации.

Таблица 13

Летальность после радикальных операций по поводу рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью

Вид вмешательства Больных Умерло

N % п %

Операция типа Гартмана 56 54 4 7

Резекция поперечной ободочной кишки, колостомия 4 4 1 25

Правосторонняя гемиколэктомия 17 16 2 6

Субтотальная колэктомия 27 26 4 15

Всего 104 100 11 11

Возникшие послеоперационные осложнения приведены в табл. 14.

Таблица 14

Осложнения радикальных операций при декомпенсированном нарушении кишечной проходимости

Осложнения Больных %

Несостоятельность швов анастомоза 4 4

Спаечная топкокишсчная непроходимость 6 6

Параколостомический абсцесс 1 1

Кровотечение из острых язв желудка 1 1

Эвентрация 1 1

Нагноение послеоперационной раны 8 8

Всего 22 21

Отдаленные результаты прослежены у 77 (74 %) больных после перенесенных радикальных операций по поводу рака толстой кишки, осложненного декомпенсированным нарушением кишечной проходимости (табл. 15). Трехлетняя выживаемость составила 69 %, пятилетняя 49 %.

Отдаленные результаты радикальных операций при раке толстой кишки, осложненном декомпенсированным нарушением кишечной проходимости

Выживаемость Больных

п %

Умерли после операции 11 11

Прослежено 77 74

Живы 3 года 72 69

Жизы 5 лет 51 49

Всего больных 104 -

4.4. Паллиативные и симптоматические операции при раке толстой кншкн, осложненном нарушением кишечной проходимости

У 336 из 1071 больных (31%) со злокачественными новообразованиями ободочной кишки, осложненными различной степенью нарушения кишечной проходимости, выполнены паллиативные и симптоматические операции (табл. 16).

Таблица 16

Паллиативные и симптоматические операции при раке толстой кишки, осложненном нарушением кишечной проходимости

Операция Больных %

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной I 0

Резекция прямой кишки 3 1

Резекция сигмовидной кишки 13 4

Операция типа Гартмана 15 5

Лево сто ро нияя геми кол зкто'»"? я 2 1

Резекция поперечной ободочной кишки 1 0

Правосторонняя гемиколэктомия 12 4

Колостомия 213 62

Илеотрансверзоанастомоз 46 14

Трансвсрзосигмоанастомоз 8 2

Лапаротомия 22 7

Всего 336 100

Тяжелое общее состояние больных связано с интоксикацией, обусловленной нарушением кишечной проходимости и обширным распространением опухолевого процесса. Поэтому неизбежно возникала необходимость ограничиваться колостомией у 62 % больных.

58 (17%) больных оперированы в связи с декомпенсированным • нарушением проходимости (острой кишечной непроходимостью). При поступлении пациентам проводили диагностические мероприятия, подготовку к операции, включающую трансназальное дренирование желудка, дезинтоксикационную терапию. В наших наблюдениях из 38 больных с колостомией, сформированной при острой кишечной непроходимости, цекостома создана у 5 больных. Цекостомия формировалась по общепринятой методике, с подшиванием купола слепой кишки к коже брюшной стенки. Формирование двуствольной колостомы произведено 33 больньш (57 %). Ее создавали по обычной методике на приводящей петле кишки. В конце операции на операционном столе вскрывали переднюю стенку выведенной кишки. Осложнений со стороны колостомы не было. Второе место по частоте выполненных паллиативных операций занял обходной илеотрансвер-зоанастомоз (22 %). У 5 больных при удалимой опухоли прямой кишки и неудалимых отдаленных метастазах была выполнена паллиативная операция Гартмана (9 %).

При операциях в связи с декомпенсированным нарушением кишечной проходимости (острой кишечной непроходимостью) послеоперационная летальность (19 %) была значительно выше, чем при компенсированном и субкомпенсированном нарушении проходимости (2 %).

Данные о выполненных паллиативных и симптоматических операциях при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью, и их исходах приведены в табл. 17.

Таблица 17

Ближайшие исходы паллиативных и симптоматических операций при острой кишечной непроходимости

Вид вмешательства Больных Умерло

п % п %

Операция Гартмана 5 9 0 0

Двуствольная колостома 33 57 5 15

Цекостома 5 9 2 40

Илеотрансверзоанастомоз 13 22 3 23

Трансверзосигмоанастомоз 2 3 1 50

Всего 58 100 11 19

Послеоперационные осложнения паллиативных и симптоматических операций при острой кишечной непроходимостью приведены в табл. 18.

Таблица 18

Послеоперационные осложнения при паллиативных и симптоматических операциях у больных с остром кишечной непроходимостью

Осложнения Больных %

Несостоятельность швов анастомоза 1 2

Спаечная тонкокишечная непроходимость 4 7

Параколостомический абсцесс 1 2

Эвентрация 2 3

Нагноение послеоперационной раны 10 17

Всего 20 34

Основными причинами смерти являлись интоксикация, сердечнососудистая недостаточность, перитонит, пневмония. Следует отметить, что всегда имело место сочетание нескольких причин смерти на фоне полиорганной недостаточности.

Анализируя течение послеоперационного периода и летальность, мы пришли к выводу, что при острой обтурационной кишечной непроходимости цекостома не обеспечивала достаточную декомпрессию кишечника при локализации рака в левой половине ободочной кишки. Лучшая декомпрессия достигалась формированием колосто-мы непосредственно над стенозирующей опухолью В условиях сте-нозирующего рака правой половины ободочной кишки и невозможности выполнить одномоментную резекцию, мы формировали иле-отрансверзоанастомоз.

Исходя из полученных данных о результатах оперативных вмешательств, мы пришли к выводу, что при стенозирующем раке левой половины ободочной кишки обходные толстокишечные анастомозы не позволяют в достаточной степени осуществить декомпрессию кишки, а риск несостоятельности швов анастомоза и летального исхода чрезвычайно велик. Результаты применения различных паллиативных операций при толстокишечной непроходимости, развившейся на фоне распространенного опухолевого процесса, свидетельствуют о том, что наиболее оправданным хирургическим вмешательством является формирование колостомы в непосредственной близости к опухоли. Патологоанатомическое исследование больных после этой операции показывало, что ободочная кишка не была раздута, в ней находилось умеренное количество содержимого, что подтверждало достаточно хорошую декомпрессию кишечника.

выводы

1. Разработана оценка степеней нарушения кишечной проходимости, основанная на учете клинико-лабораторных данных, комплексе инструментальных методов (обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ректороманоско-пия, колоноскопия, ирригоскопия), системе интегральной оценки тяжести состояния SAPS, что позволяет обосновать выбор лечебной тактики.

2. Компенсированное нарушение проходимости дает возможность одномоментно полноценно исследовать больных, подготовить и выполнить оперативное вмешательство в плановом порэдке, соблюдая онкологические принципы. Субкомпенсированное нарушение проходимости позволяет подготовить больного к операции в течение нескольких дней и выполнить оперативное вмешательство в дневное время, в полном объеме. Декомпенсированное нарушение проходимости (острая кишечная непроходимость) предписывает выполнение экстренной операции.

3. Статистически значимыми показателями проявления эндогенной интоксикации являются вещества низкой и средней молекулярной массы, определение уровня которых позволяет выявлять выраженность эндогенной интоксикации и возможность прогнозировать развитие послеоперационных осложнений.

4. Энтеро- и колоносорбция в предоперационном периоде и во время операции снижают эндогенную интоксикацию, тем самым способствуют снижению частоты послеоперационных осложнений с 39 % до 26 % (р<0,05).

5. Энтеро- и колоносорбция, проведенные в предоперационном периоде у больных раком толстой кишки, осложненным нарушением проходимости, способствуют более быстрому устранению проявлений воспаления и восстановлению иммунитета в послеоперационном периоде.

6. Разработанная методика интраоперационной декомпрессии кишечника позволяет опорожнить расширенную кишку; восстановить ее нарушенное кровообращение; провести интраоперационный сорб-ционный диализ, уменьшить эндогенную интоксикацию.

7. При раке левой половины толстой кишки, осложненном деком-пенсированным нарушением кишечной проходимости, показана одномоментная радикальная операция с использованием разработанной методики интраоперационной декомпрессии кишечника и сорбцион-ного диализа с формированием колостомы, на первом этапе, и восстановление непрерывности толстой кишки на втором этапе.

8. Операцией выбора при стенозирующем раке левой половины ободочной кишки, осложненном диастатическими некрозами и перфорациями, является субтотальная колэктомия (послеоперационная

летальность 15 %). При выраженном перитоните операция завершается формированием илеостомы.

9. Применение разработанного подхода к решению проблемы лечения рака толстой кишки, осложненного нарушенной кишечной проходимостью, позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность. Даже при декомпенсированном нарушении проходимости частота послеоперационных осложнений составила 21 %, а летальность 11 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среди больных с острой кишечной непроходимостью одно из первых мест занимают больные с непроходимостью толстой кишки, вызванной злокачественными новообразованиями. По степени выраженности клинической картины эта группа больных может быть разделена на 3: компенсированное, субкомпенсированное и декомпенси-рованное нарушение проходимости. Определение степени базируется на оценке клинико-лабораторных данных, комплексе инструментальных методов (обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ректороманоско-пия, колоноскопия, ирригоскопия), системе интегральной оценки тяжести состояния БАРЗ.

2. Декомпенсированное нарушение проходимости определяет набор экстренной диагностики (срочная обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости, УЗИ, срочная колоноскопия или иригография) и оперативное лечение, как при острой кишечной непроходимости. Эти больные подлежат экстренной операции в течение ближайших часов после интенсивной предоперационной подготовки.

3. При субкомпенсированном нарушении проходимости показан объем исследований, включающий экстренную эндоскопию или ир-ригоскопию, а также применение способов декомпрессии кишечника и реканализации опухоли. По достижении эффекта оперативное лечение проводится в дневное время, в полном объеме, включая возможность формирования анастомоза.

4. Компенсированное нарушение проходимости говорит о преобладании функциональных нарушений. Больным показано плановое исследование и лечение.

5. Эндогенная интоксикация у больных раком толстой кишки является фактором риска развития послеоперационных осложнений и требует коррекции.

6. Энтеро- и колоносорбция в предоперационном периоде и ин-траоперационный толстокишечный сорбционный диализ у больных раком толстой кишки с нарушенной кишечной проходимостью уменьшают эндогенную интоксикацию и воспаление кишечной стенки. Они

являются эфферентным методом в комплексном лечении больных с нарушением кишечной проходимости «следствие рака.

7. Метод энтеро- и колоносорбцйи при нарушении кишечной проходимости вследствие рака безопасен и не имеет побочных эффектов.

8. Радикальное одномоментное удаление опухоли и устранение нарушения кишечной проходимости с использованием интраопера-ционного сорбционного диализа является оптимальным объемом оперативного вмешательства при раке толстой кишки, осложненном нарушением кишечной проходимости.

9. Завершение операции с формированием анастомоза рекомендуется выполнять на фоне энтеро- и колоносорбции при компенсированной и субкомпенсированной степенях нарушения кишечной проходимости, а также при раке правой половины толстой кишки, вызывающем острую кишечную непроходимость.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шишкина Г.А. Тактика хирурга при обтурационной непроходимости толстой кишки / Э.Г. Топузов, Д.М. Бондарчук, Г.А. Шишкина // Охрана здоровья населения и оздоровление окружающей среды : материалы науч. конф. - СПб.: СПбГСГМИ, 1993. - С. 101.

2. Шишкина Г.А. Особенности диагностики и лечения рака толстой кишки; : осложненного кишечной непроходимостью / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, Д.М. Бондарчук // Охрана здоровья населения и оздоровление окружающей среды : материалы науч. конф. - СПб.: СПбГСГМИ, 1993.-С. 101-102.

3. Шишкина Г.А. Профилактика диастатической перфорации при раке толстой кишки / Э.Г. Топузов, Ю.В. Плотников, Г.А. Шишкина // Современные проблемы колоректального рака : сб. науч. тр. - Тверь, 1993. -С. 101.

4. Шишкина Г.А. Интраоперационная декомпрессия толстой кишки с применением колоносорбции при острой кишечной непроходимости / Э.Г. Топузов, H.A. Беляков, Д.М. Бондарчук, М.М. Малачев, Г.А. Шишкина, АХ Умеров // Эндогенные интоксикации : материалы междунар. симпозиума. - СПб.: СПбМАПО, 1994. - С. 185.

5. Шишкина Г.А. Интраоперационная колоносорбция при острой кишечной непроходимости / Д.М. Бондарчук, Г.А. Шишкина, М.М. Малачев // Актуальные вопросы профилактической и клинической медицины : материалы науч. конф. - СПб.: СПбСГМИ, 1994. - С. 77.

6. Шишкина Г.А. Улучшение качества жизни больных с колостомой / Э.Г. Топузов, А.Т. Бардаханов, Г.А. Шишкина, А.Г. Данилов, С.М. Плато-

нов, Е.А. Романова, А.Я. Сохор, А.А. Кокая // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, кололроктологии. - 1995. - № 3 (приложение № 1). - С. 235.

7. Шишкина Г.А. Восстановительные операции с устранением коло-стомы / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, Д.М. Бондарчук, А.Г. Данилов, А.Т. Бардаханов, А.А. Кокая, Я.М. Столпнер, А.Я. Сохор, Е.А. Романова //Вестникхирургии,-1996.-Т. 155,№ 3.-С. 101.

8. Шишкина Г.А. Артерио-мезентериальная непроходимость кишки с осложненным течением / Э.Г.Топузов, Ю.В.Плотников, А.Г.Данилов, Н.В. Ермачков, Г.А. Шишкина, Д.М. Бондарчук, А.Т. Бардаханов, А.А. Кокая, C.B. Кочанова, А.Я. Сохор // Вестник хирургии. - 1996. - Т. 155, № 3. -С. 100.

9. Shishkina G.A. Rehabilitation of patients with colostomy / G.A. Shishkina, E.G. Topuzov, Y.V. Plotnikov // International Journal on Irnmunorehabilitation. II International congress on irnmunorehabilitation and rehabilitation in medicine. - Antalia, Turkey, 1996. - P. 211.

10. Шишкина Г.А. Экспертная оценка вероятности острой обтурацион-ной толстокишечной непроходимости вследствие рака толстой кишки / С.М. Платонов, Ю.В. Плотников, А.Г. Данилов, Г.А. Шишкина, Е.А. Ерохина, Э.Г. Топузов // Актуальные проблемы колопроктологии : материалы III Всероссийской конф. колопроктологов. - Волгоград, 1997.-С. 133-134.

11. Шишкина Г.А. Профилактика перитонита при хирургическом лечении рака толстой кишки / Э.Г. Топузов, Е.А. Ерохина, И.Н. Зубаров-ский, Д. М. Бондарчук, А.А. Кокая, Г. А. Шишкина // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1997.- № 5 (приложение №4).-С. 114-115.

12. Шишкина Г. А. Метод устранения эндогенной интоксикации при обтурационной толстокишечной непроходимости / Э.Г. Топузов, Н.А. Беляков, А.А. Кокая, Е.А. Ерохина, Д.М. Бондарчук, Г.А. Шишкина, А.Г. Данилов, Д.Б. Атаев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1997. - № 5 (приложение № 4). - С. 114.

13. Шишкина Г.А. Операционная открытая ретроградная декомпрессия больных и санация тонкой и толстой кишки при острой кишечной непроходимости / Г.А. Шишкина, Д.М. Бондарчук, Я.М. Столпнер // Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний : материалы науч. конф. - СПб., 1997. - С. 28-29.

14. Шишкина Г .А. Техника формирования одноствольных колостом и профилактика осложнений при длительном их существовании / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, А.Г. Данилов // Хирургическая реабилитация больных с кишечными свищами и колостомами : материалы науч,-практ. конф.-СПб, 1998.-С. 115-116.

15. Шишкина Г.А. Интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ при раке толстой кишки, осложненном толстокишечной непроходимостью / Э.Г. Топузов, H.A. Беляков, A.B. Соломенников, A.A. Кокая, Д.М.Бондарчук, Г.А.Шишкина // Вопросы онкологии.- 1998.- Т.44, №6.-С. 708-710.

16. Шишкина Г.А. Анализ причин летальности больных раком толстой кишки / Э.Г. Топузов, Е.А. Ерохина, Г.А. Шишкина // Резервы здоровья человека и эффективность лечения : сб. науч. тр. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 1998. - С. 137.

17. Шишкина Г.А. Интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ при раке толстой кишки, осложненном толстокишечной непроходимостью /Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, A.A. Кокая, Е.А. Ерохина // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии : сб. тр. науч. конф., посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г. Углова / под ред. проф. В.В. Гриценко, проф. С.М. Лазарева. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1999. -С. 150-151.

18. Шишкина Г.А. Декомпрессия и санация толстой кишки во время операции при обтурационной кишечной непроходимости / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, А.Г. Данилов, Д.М. Бондарчук, М.Х. Абу Шомер // Хирургическая реабилитация больных с кишечными свищами и колостомами : сб. науч. тр. / под ред. проф. М.Д. Ханевича. - СПб., 1998. - С. 57-58.

19. Шишкина Г.А. Социально-трудовая реабилитация больных с ко-лостомой / Г.А. Шишкина, Э.Г. Топузов, А.Г. Данилов, И.Н. Зубаров-ский, Ю.В. Плотников // Хирургическая реабилитация больных с кишечными свищами и колостомами". сб. науч. тр. / под ред. проф. М.Д. Ханевича. - СПб., 1998. - С. 72-73.

20. Шишкина Г.А. Хирургическая тактика при перитоните у больных раком толстой кишки в послеоперационном периоде / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, Е.А. Ерохина, М.А. Абдуллаев // Новые технологии в хирургии : материалы Всерос. науч. конф. - Уфа, 1998. - 146-147.

21. Шишкина Г.А. Терминальная колостома при стенозирующем раке толстой кишки / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, А.Т. Бардаханов, А.Г. Данилов, A.A. Кокая // Хирургическая реабилитация больных с кишечными свищами и колостомами : сб. науч. тр. / под ред. проф. М.Д. Ханевича. -СПб., 1998.-С. 55-57.

22. Шишкина Г.А. Профилактика осложнений при восстановительных операциях на толстой кишке / Г.А. Шишкина, Э.Г. Топузов, Е.А. Ерохина, А.Г. Данилов, Д.М. Бондарчук // Материалы Второго конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. - СПб, 1998.- С. 195— 196.

23. Шишкина Г.А. Применение энтеросорбентов в предоперационном периоде у больных раком толстой кишки / Э.Г.Топузов, Г.А. Шишкина, И.В. Станчиц // 85 лет на страже здоровья : материалы науч.-практ. конф., посвященной юбилею Дорожной клинической больницы. - СПб.,

1999.-С. 49.

24. Шишкина Г.А. Хирургические методы улучшения качества жизни больных с колостомой / Г.А. Шишкина, Э.Г. Топузов, A.A. Кокая, Е.А. Ерохина, Д.Б. Атаев // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии: сб. тр. науч. конф., посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г. Углова / под ред. проф.

B.В.Гриценко, проф. С.М. Лазарева. - СПб.: Из-во СПбГМУ, 1999. -

C. 170-171.

25. Шишкина Г.А. Хирургическая тактика при несостоятельности швов анастомоза после операций по поводу рака толстой кишки / Э.Г. Топузов, Е.А. Ерохина, Г.А. Шишкина, С. В. Качанова, Д. Б. Атаев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1999. — Т. 9. - № 5 (приложение № 8). - С. 70.

26. Шишкина Г.А. Влияние восстановительных операций на качество жизни больных с колостомой / Г.А. Шишкина, Д.Б. Атаев, Е.А. Ерохина, И.В. Станчиц Н Материалы 9-го Всерос. съезда хирургов. -Волгоград, 2000.-С. 22.

27. Шишкина Г.А. Некоторые аспекты улучшения результатов лечения больных раком толстой кишки / Э.Г.Топузов, Г. А. Шишкина И.В. Станчиц, Е.А. Ерохина // Материалы 9-го Всерос. съезда хирургов. -Волгоград, 2000. - С. 177.

28. Шишкина Г.А. Интраоперационный толстокишечный сорбцион-ный диализ как способ детоксикации при раке толстой кишки, осложненном непроходимостью / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, A.A. Кокая, И.В. Станчиц // Материалы 9-го Всерос. съезда хирургов. - Волгоград,

2000.-С. 219.

29. Шишкина Г.А. Методика проведения знтеро- и колоносорбции у больных перед операцией на толстой кишке / Э.Г. Топузов, И.В. Станчиц, Г.А. Шишкина, А.Я. Сохор, М.А. Абдуллаев // Преемственность в решении актуальных вопросов хирургии: сб. науч. тр., посвященный 100-летию проф. П.Н.Напалкова / под ред. профессоров A.B. Шаброва, Э.Г. Топузова, Ю.В. Плотникова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2000. ~ С. 111-112.

30. Шишкина Г.А. Применение интраоперационного толстокишечного сорбционного диализа при раке толстой кишки, осложненном толстокишечной непроходимостью / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина,

A.A. Кокая // Преемственность в решении актуальных вопросов хирургии : сб. науч. тр., посвященный 100-летию проф. П.Н. Напалкова / под ред. профессоров A.B. Шаброва, Э.Г. Топузова, Ю.В. Плотникова.-СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2000. - С. 112-113.

31. Шишкина Г.А. Энтеро- и колоносорбция в лечении больных раком толстой кишки / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, И.В. Станчиц, A.A. Кокая, Е.А. Ерохина // Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний: Материалы науч. конф. / под ред. проф. A.B. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2000. - С. 235.

32. Шишкина Г.А. Интраоперационный толстокишечный сорбцион-ный диализ при обтурационной толстокишечной непроходимости / Э.Г. Топузов, A.A. Кокая, Г.А. Шишкина, Е.А. Ерохина, М.А. Абдуллаев // Новые технологии в хирургии : материалы 5-ой Всерос. конф. - УФА: РА «Информ-реклама», 2001. - С. 231-232.

33. Шишкина Г.А. Применение сорбционных методов детоксикации перед операций на толстой кишке при раке / Э.Г. Топузов, И.В. Станчиц, Г.А. Шишкина, М.А. Абдуллаев // Актуальные вопросы грудкой, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии : материалы науч. конф., посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова / под ред. проф. В.В. Гриценко, проф. A.M. Игнатова, доц. О.Ю. Мочалова. - СПб.: Человек, 2001. - С. 156-157.

34. Шишкина Г.А. Пути улучшения результатов лечения осложненного рака толстой кишки / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, Е.А. Ерохина // Материалы 10 съезда онкологов Украины. - Ялта, 2001. -С. 38.

35. Шишкина Г.А. Интраоперационный толстокишечный сорбцион-ный диализ при осложненном непроходимостью раке толстой кишки / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, A.A. Кокая, М.А. Абдуллаев // Материалы 10 съезда онкологов Украины. - Ялта, 2001. - С. 42.

36. Шишкина Г.А. Современные методы диагностики и лечения рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, A.A. Кокая, Е.А. Ерохина, И.В. Станчиц, А.Г. Данилов // Вестник хирургии. - 2001. - Т. 160, № 3. - С. 127.

37. Шишкина Г.А. Оценка эндогенной интоксикации и риска послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных раком толстой кишки (сообщение 1) / A.B. Соломенников, Э.Г. Топузов, И.В. Станчиц, М.Э. Топузов, H.A. Арсениев, М.А. Абдуллаев, Г.А. Шишкина // Эфферентная терапия. - 2002. - Т. 8, № 3. - С. 41-47.

38. Шишкина ГЛ. Прогностическое значение оценки ¿ьдогчятоН интоксикации в определении риска послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных раком толстой кишки (сообщение 2) / A.B. Соломенников, Э.Г. Топузов, И.В. Станчиц, М.Э. Топузов, H.A. Арсениев, ГЛ. Шишкина, МЛ. Абдуллаев // Эфферентная терапия. - 2003. - Т. 9, № 2. - С. 27-32.

39. Шишкина Г.А. Отсроченное иммунокоррегирующее действие предоперационной энтеро- и колоносорбции у больных раком толстой кишки / Э.Г. Топузов, A.B. Соломенников, И.В. Станчиц, М.Э. Топузов, H.A. Арсениев, Г.А. Шишкина, М.А. Абдуллаев // Эфферентная терапия. - 2003. - Т. 9, № 4. - С. 69-72.

40. Шишкина Г.А. Брюшно-анальная резекция прямой кишки (показания, техника, непосредственные и отдаленные результаты) / Э.Г. Топузов, Ю.В.Плотников, Г.А. Шишкина, А.Г.Данилов, М.А. Абдуллаев, М.Х. Абу Шомер, Д.Б. Атаев // Вестник хирургии.- 2003.Т. 162, №3,-С. 46-48.

41. Шишкина Г.А. Использование энтеросорбента лигносорб в предоперационной подготовке больных раком толстой кишки / Э.Г. Топузов, A.B. Соломенников, Г.А. Шишкина, И.В. Станчиц, М.А. Абдуллаев, К.Э. Шевцов // Актуальные вопросы клинической диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении : материалы VI Всерос. науч,-практ. конф., посвященной 300-летию СПб и 205-летию BMA. - СПб, 2003.-С. 115.

42. Шишкина Г.А. Хирургическая реабилитация колостомированных больных при осложненном раке толстой кишки / Г.А. Шишкина, Э.Г. Топузов, Д.А. Власов, Д.Б. Атаев // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении : материалы VI Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 300-летию СПб и 205-летию BMA. - СПб., 2003. - С. 134-135.

43. Шишкина ГЛ. Меры по предупреждению перитонита при несостоятельности швов анастомоза после резекций толстой кишки / Э.Г. Топузов, ЕЛ. Ерохина, Г.А. Шишкина, М.А. Абдуллаев // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении : материалы VI Всерос. научно-практической конференции, посвященной 300-летию СПб и 205-летию BMA. - СПб, 2003. - С. 118.

44. Шишкина ГЛ. Пути улучшения результатов лечения рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью / Э.Г. Топузов, А.В.Соломенников, И.В. Станчиц, ГЛ. Шишкина, ЕЛ. Ерохина, МЛ. Абдуллаев, A.A. Кокая // Актуальные вопросы колопроктологии : материалы I съезда колопроктологов России с междунар. участием / под ред. акад. РАМН Г.И. Воробьева. - Самара, 2003. - С. 3Ö2.

45. Шишкина Г.А. Пути улучшения качества жизни больных с коло-стомой / Г.А. Шишкина, Э.Г. Топузов,-Д.А. Власов, Д.Б. Атаев // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. -2003. -№ 1 (приложение). - С. 216.

46. Шишкина Г.А. Интраоперационный толстокишечный сорбцион-ный диализ при осложненном непроходимостью раке толстой кишки / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, A.A. Кокая, М.А. Абдуллаев // Скорая медицинская помощь. - 2004. - Т. 5, № 3. - С. 131.

47. Шишкина Г.А. Выбор объема операции при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, Д.А. Власов, М.А. А-бдуллаев, З.А. Меджидов // Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвященной 100-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г. Углова / под ред. проф. В.В. Гриценко. - СПб.: СПбГМУ, 2004. - С. 124-125.

48. Шишкина Г .А. Операции при раке прямой кишки с сохранением сфинктера / Г.А.Шишкина, ЗЛ.Меджидов, А.Г. Данилов, Д.А. Власов, К.Н. Алиев // Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвященной 100-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г. Углова / под ред. проф. В.В. Гриценко. - СПб.: СПбГМУ, 2004.-С. 131-132.

49. Шишкина Г.А. Субтотальная и тотальная колэктомия при опухолевой непроходимости левой половины ободочной кишки / Г.А.Шишкина, Э.Г.Топузов, Д.А. Власов, М.А. Абдуллаев // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний : сб. науч. тр. / под ред. проф. А.В.Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. - СПб.: СПбГМА им. И.И.Мечникова, 2004.-С. 328.

50. Шишкина Г.А. Выбор хирургической тактики при раке ободочной кишки, осложненном перфорацией / Г.А. Шишкина, Д.А. Власов, З.А. Меджидов // Человек и его здоровье - 2005 : сб. науч. тр., посвященный 60-летию Победы в Великой Отечественной войне / под ред. акад. РАМН А.В.Шаброва, проф. В.Г. Маймулова.- СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2005. - С. 324-325.

51. Шишкина Г.А. Радикальная субтотальная колэктомия при острых осложнениях рака ободочной кишки / А.Е. Борисов, Э.Г. Топузов, М.А. Абдулаев, К.Г. Кубачев, Г.А. Шишкина // Актуальные вопросы абдоминальной онкологии : материалы науч.-практ. конф., посвященной памяти проф. P.A. Мельникова. - СПб., 2005. - С. 36-37.

52. Шишкина Г.А. Диагностика и исходы релапаротом пи после операции по поводу осложненного рака ободочной кишки / А.Е. Борисов, Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, М.А. Абдуллаев, К.Г. Кубачев // Актуальные вопросы абдоминальной онкологии: материалы науч.-практ. конф., посвященной памяти проф. Р.А. Мельникова. - СПб., 2005. - С. 37-38.

53. Шишкина Г.А. Тактика лечения послеоперационных осложнений у больных раком толстой кишки / Э.Г. Топузов, Е.А. Ерохина, Г.А. Шишкина, К.Н. Алиев, М.А. Абдуллаев // Материалы Всерос. конф. хирургов, посвященной 85-летию члена-кор. АМН СССР, засл. деятеля науки РФ, проф. Р.П. Аскерханова. - Махачкала, 2005. - С. 194.

54. Шишкина Г.А. Релапаротомия в хирургии рака толстой кишки / Э.Г. Топузов, Е.А. Ерохина, Г.А. Шишкина, К.Н. Алиев, Д.А. Власов /7 Новые технологии в хирургии: материалы междунар. хирургического конгресса. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 115.

55. Шишкина Г.А. Расширенные хирургические вмешательства при раке толстой кишки, осложненном обтурационной непроходимостью / Г.А. Шишкина, Э.Г. Топузов, Д.А. Власов, З.А. Меджидов // Актуальные проблемы ургентной колопроктологии: материалы науч.-практ. конф. колопроктологов, хирургов Дальневосточного, Сибирского федеральных округов, посвященной 80-летию со дня рождения проф. О.П. Амелиной / под ред. проф. В.В.Янового. - Благовещенск: АГМА. - 2005. - С. 130.

56. Шишкина Г.А. Диагностика осложненных форм рака ободочной кишки / Э.Г. Топузов, А.Е. Борисов, М.А. Абдуллаев, К.Г. Кубачев, М.Ю. Цикоридзе, Ю.В. Плотников, Г.А. Шишкина, С.Г. Чуйко // Современные технологии в хирургии : сб. науч. тр. к юбилейной конф., посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПбМАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы / под ред. проф. А.Е. Борисова. - СПб.: СПбМАПО, 2006. - С. 310-313.

57. Шишкина Г.А. Выбор тактики хирургического лечения осложненного рака толстой кишки / Г.А. Шишкина, Э.Г. Топузов, Д.А. Власов, З.А. Меджидов /'/ Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона: материалы науч.-практ. конф. /' под ред. акад. РАМН А.В. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2006. - 214-215.

58. Шишкина Г.А. Меры предупреждения распространенного перитонита после операций по поводу рака толстой кишки / Э.Г.Топузов, Е.А.Ерохина, Г.А. Шишкина, К.Н. Алиев // Вестник хирургии. - 2006. -Т. 165, № 3. - С. 24-27.

59. Шишкина Г.А. Пути рациональной реабилитации больных с ко-лостомой при раке толстой кишки* / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, Д.Б. Атаев, A.A. Кокая // Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с меж-дунар. участием / под ред. проф. Г.М. Манихаса, М.Д. Ханевича. - СПб.: Аграф+,2007.-С. 145-146.

60. Shishkina G.A. Colon obstruction of tumoral genesis / E.G. Topuzov, Y.V. Plotnikov, G.A. Shishkina, D.A. Vlasov, Z.A. Medjidov // Proctologia. -2008.-№9(1).-P. 136.

61. Шишкина Г.А. Тактика лечения рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью / Г.А. Шишкина, Д.А. Власов, Т.М. Топузов, A.A. Шишкин // Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине: материалы науч.-практ. конф. / под ред. акад. РАМН А.В.Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008. - С. 269-271.

62. Шишкина Г.А. Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки (новая медицинская технология): методические рекомендации для врачей / Э.Г. Топузов, Э.Э. Топузов, Г.А. Шишкина, З.А. Мед-жидов, Д.А. Власов. - СПб., 2008. - 24 с.

ЛР № 020496

Подписано в печать 12.09.2008 г. Заказ № 684 Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «ЛАДОГА», Санкт-Петербург, Выборгская наб., д. 29

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается постоянный рост заболеваемости и смертности от рака толстой кишки. По данным Попу-ляционного ракового регистра, в структуре онкологической заболеваемости населения Санкт-Петербурга в 2006 году колоректальный рак занимал II место (Борисов А.Е., 2007; Мерабишвили В.М., 2007). Рост показателей заболеваемости обусловлен увеличением числа больных старше 60 лет (Мартынюк В.В., 2000). Обращает на себя внимание низкая выявляемость заболевания на ранних стадиях.

Большая часть больных госпитализируется в общехирургические отделения в экстренном порядке, в связи с нарушением кишечной проходимости. Все это определяет актуальность выбранного исследования (Яицкий Н.А. и др., 2004; Васильев С.В. и др., 2005; Воробьев Г.И. и др., 2007; Федоров В.Д. и др., 2007; Becker Н., 1995; Yasutomi М., 1997; Hojo К., 1998; Guillen J.G., и др. 1999).

Лечение рака толстой кишки, осложненного непроходимостью, является сложной проблемой. При плановых операциях послеоперационная летальность за последние годы снизилась и составляет 2,5-6,6% (Воробьев Г.И. и др., 2002; Чиссов В.И. и др., 2002; Яицкий Н.А. и др., 2002; Стойко Ю.М. и др., 2003; Топузов Э.Г. и др., 2006; Шелыгин Ю.А. и др., 2007). В то же время при раке, осложненном кишечной непроходимостью, послеоперационная летальность достигает 20-60% (Петров В.П., Ерюхин И.А., 1989; Иноятов И.М. и др., 1991; ВиячкиИв., 1993; Земляной А.Г. и др., 1993; Champaut и др., 1983; Zlatarski и др., 1991; Iversen L.H. и др., 2008).

Еще хуже результаты лечения диастатических перфораций толстой кишки, возникающих на фоне нарушения проходимости. Тяжесть клинического течения развивающегося при этом перитонита обусловливает высокую летальность, которая по данным различных авторов составляет от 40 до 80%

Яновой В.В. и др., 1995; Алиев С.А., 1999; Зубрицкий В.Ф. и др., 2007; Корегпа Т. и др., 1997). Это вызвано тем, что не существует четкой позиции относительно показаний и способов завершения субтотальной колэктомии, когда оптимально заканчивать эту операцию формированием анастомоза, а в каких случаях созданием илеостомы.

Остаются не вполне выясненными вопросы патофизиологии, диагностики и лечения эндотоксикоза, возникающего при осложненном раке толстой кишки.

Очевидно, что для эффективного лечения больных осложненным раком толстой кишки необходима разработка рациональной тактики диагностики и лечения. Она должна основываться на критериях, определяющих выбор адекватного хирургического вмешательства и стандартизации принципов лечебной помощи.

Цель исследования

Целью исследования является разработка и обоснование системы оптимизации диагностики и лечения рака толстой кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости, с учетом патофизиологии эндотоксикоза и использованием энтеро- и колоносорбции в предоперационном периоде и ин-траоперационной декомпрессии кишечника с сорбционным диализом.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую картину степеней нарушения кишечной проходимости и разработать алгоритм лечебной тактики в зависимости от клинических, лучевых и функциональных проявлений.

2. Выработать критерии объективной оценки эндогенной интоксикации.

3. Усовершенствовать методы и проанализировать результаты доопе-рационной детоксикации путем энтеро- и колоносорбции.

4. Осуществить интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ и оценить его эффективность.

5. Разработать методику операции, предусматривающую интра-операционную декомпрессию кишечника, с целью улучшения его кровоснабжения, моторики и уменьшения эндогенной интоксикации.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных.

Научная новизна. Впервые на обширном клиническом материале проведен анализ состояния хирургической помощи больным с осложнениями рака толстой кишки, разработаны методы лечения больных с учетом патофизиологии эндотоксикоза.

Расширено представление об использовании энтеро- и колоносорбции при различных степенях нарушенной кишечной проходимости вследствие рака.

Показано накопление веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) в плазме, эритроцитах и моче больных раком толстой кишки, осложненным нарушением кишечной проходимости. Установлено, что применение энтеро- и колоносорбции в предоперационном и интраоперационном периодах снижает выраженность воспалительных явлений и понижает уровень эндогенной интоксикации, что сопровождается снижением частоты возникновения послеоперационных осложнений и летальности.

Впервые показано, что энтеро- и колоносорбция способствуют более быстрому устранению проявлений воспаления и восстановлению иммунитета в послеоперационном периоде.

Впервые разработан метод хирургического лечения рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью, предусматривающий интраоперационную декомпрессию кишечника с целью улучшения его кровоснабжения, моторики и уменьшения эндогенной интоксикации.

Разработан алгоритм действий хирурга при диагностике и лечении рака толстой кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости.

Впервые определены показания к хирургическому лечению в объеме субтотальной колэктомии при раке левой половины толстой кишки, осложненном декомпенсированным нарушением кишечной проходимости с диа-статическими разрывами серозной оболочки проксимальных отделов. Разработана методика завершения субтотальной колэктомии формированием анастомоза или илеостомы в зависимости от выраженности перитонита.

Практическая значимость. Разработаны принципы диагностики и лечения больных раком толстой кишки, осложненным нарушенной кишечной проходимостью. Применение предложенных методик позволяет в значительной степени улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения и возвратить больных к привычной деятельности.

Практическое значение имеет выбор разработанных методов лечения на основе выделенных критериев и их сочетаний, во многом определяемых степенью нарушения кишечной проходимости.

Внедрение методов энтеро- и колоносорбции в программу лечения больных раком толстой кишки позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, сократить сроки стационарного лечения, существенно улучшить непосредственные результаты.

Доказано, что применение энтеросорбентов в предоперационном периоде оказывает отсроченный противовоспалительный и иммунокорриги-рующий эффект в послеоперационном периоде.

Разработан метод операции при декомпенсированном нарушении кишечной проходимости вследствие рака, предусматривающий резекцию левой половины ободочной кишки с интраоперационной декомпрессией кишечника и применением интраоперационного толстокишечного сорбционного диализа.

Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики позволяет снизить послеоперационную летальность, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Результаты лечения осложненного рака толстой кишки в значительной мере зависят от степени нарушения кишечной проходимости.

2. Степень нарушения кишечной проходимости определяет набор и последовательность применения методов исследования, предоперационной подготовки и объема оперативного вмешательства.

3. Выраженность эндогенной интоксикации определяется уровнем содержания веществ низкой и средней молекулярной массы в крови и моче, а также их соотношением.

4. Энтеро- и колоносорбция в предоперационном периоде и во время операции снижают воспалительные явления, уменьшают эндогенную интоксикацию; в послеоперационном периоде сохраняется противовоспалительный и отсроченный иммунокорригирующий эффект, что сопровождается снижением частоты возникновения послеоперационных осложнений и летальности.

5. Наиболее рациональным, как с хирургических, так и с онкологических позиций, представляется не только устранение нарушения проходимости, но и радикальное удаление опухоли при первом же вмешательстве. Это достигается путем первичной резекции толстой кишки вместе с опухолью, опорожнением переполненных приводящих петель кишки через удаляемый препарат, их санацией, сорбцией и формированием открытой плоской терминальной коло-стомы.

6. Операцией выбора при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью и диастатическими перфорациями, является субтотальная колэктомия.

Внедрение результатов работы в практику. Разработки диссертации внедрены в практику хирургических клиник ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова", хирургических отделений Александровской больницы № 17 Санкт-Петербурга, хирургичеи ских отделений Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги (Санкт-Петербург) и хирургического отделения Гатчинской ЦРБ, хирургических отделений Северо-западного окружного медицинского центра Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Материалы диссертации используются в циклах лекций и семинарских занятий кафедры хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии ГОУВПО "СПбГМА им. И.И.Мечникова".

Результаты диссертации внедрены в учебный и лечебный процессы кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Амурской государственной медицинской академии.

Приняты к использованию рационализаторские предложения «Модификация способа формирования одноствольной плоской колостомы при операциях на толстой кишке»; «Модификация хирургического способа лечения стенозирующего рака толстой кишки». По результатам исследования оформлены заявки на изобретения: «Способ хирургического лечения рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью»; «Способ хирургического лечения рака прямой кишки». Разработана новая медицинская технология «Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки», утвержденная 18.05.07 Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Хирургического общества Пирогова (1995, 2000); научно-практических конференциях СПбГМА им. И.И.Мечникова (1997-2008); 2 International congress on immunoreabilitation in medicine (Antalia, Turkey, 1996); I Российской Гастроэнтерологической неделе (Санкт-Петербург, 1995); Третьей Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 1997); Пятой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 1999); Всероссийской научно-практической конференции «Ранения толстой кишки в мирное и военное время» (Красногорск, 1997); Всероссийской научнопрактической конференции «Хирургическая реабилитация больных с кишечными свищами и колостомами» (Санкт-Петербург, 1998); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 95-летию академика РАМН Ф.Г. Углова (Санкт-Петербург, 1999); IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000); V Всероссийской конференции (Уфа, 2001); X съезде онкологов Украины (Ялта, 2001); I съезде колопроктологов России с международным участием (Самара, 2003); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию ВМА (Санкт-Петербург, 2003); Конференции хирургов России (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Ф.Г. Углова «Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (октябрь 2004); научно-практической конференции памяти проф. Р.А. Мельникова «Актуальные вопросы абдоминальной онкологии» (Санкт-Петербург, 2005); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию проф. Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2005); Международном хирургическом конгрессе (Ростов-на-Дону, 2005); научно-практической конференции колопроктологов, хирургов Дальневосточного и Сибирского федеральных округов (Благовещенск, 2005); VI съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006); Научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровья населения СевероЗападного региона» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 2007).

Личный вклад автора. Автором лично выбрана тема работы, разработана программа, осуществлялись планирование, организация и исследования по всем разделам работы. Автор является основным участником экспериментальных и клинических исследований. Автор лично выполнял оперативные вмешательства при осложненном раке толстой кишки. Самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме, собран и проанализирован клинический материал. Отдельные исследования (эксперименты на животных, биохимические, иммунологические) выполнены совместно со специалистами лабораторий соответствующего профиля, за что автор выражает благодарность. Доля участия автора в накоплении материала составляет 80%, в анализе и обобщении материала - 100%.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 62 научные работы, в том числе 16 в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 291 странице машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 75 таблиц, 17 рисунков и диаграмм. Библиографический указатель содержит 533 наименования (370 отечественных и 163 иностранных авторов).

ВЫВОДЫ

1. Разработана оценка степеней нарушения кишечной проходимости, основанная на учете клинико-лабораторных данных, комплексе инструментальных методов (обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ректороманоскопия, колоноскопия, ир-ригоскопия), системе интегральной оценки тяжести состояния SAPS, что позволяет обосновать выбор лечебной тактики.

2. Компенсированное нарушение проходимости дает возможность одномоментно полноценно исследовать больных, подготовить и выполнить оперативное вмешательство в плановом порядке, соблюдая онкологические принципы. Субкомпенсированное нарушение проходимости позволяет подготовить больного к операции в течение нескольких дней и выполнить оперативное вмешательство в дневное время, в полном объеме. Декомпенсированное нарушение проходимости (острая кишечная непроходимость) предписывает выполнение экстренной операции.

3. Статистически значимыми показателями проявления эндогенной интоксикации являются вещества низкой и средней молекулярной массы, определение уровня которых позволяет выявлять выраженность эндогенной интоксикации и возможность прогнозировать развитие послеоперационных осложнений.

4. Энтеро- и колоносорбция в предоперационном периоде и во время операции снижают эндогенную интоксикацию, тем самым способствуют снижению частоты послеоперационных осложнений с 39% до 26% (р<0,05).

5. Энтеро- и колоносорбция, проведенные в предоперационном периоде у больных раком толстой кишки, осложненным нарушением проходимости, способствуют более быстрому устранению проявлений воспаления и восстановлению иммунитета в послеоперационном периоде.

6. Разработанная методика интраоперационной декомпрессии кишечника позволяет опорожнить расширенную кишку; восстановить ее нарушенное кровообращение; провести интраоперационный сорбционный диализ, уменьшить эндогенную интоксикацию.

7. При раке левой половины толстой кишки, осложненном декомпенси-рованным нарушением кишечной проходимости, показана одномоментная радикальная операция с использованием разработанной методики интраоперационной декомпрессии кишечника и сорбционного диализа с формированием колостомы, на первом этапе, и восстановление непрерывности толстой кишки на втором этапе.

8. Операцией выбора при стенозирующем раке левой половины ободочной кишки, осложненном диастатическими некрозами и перфорациями, является субтотальная колэктомия (послеоперационная летальность 14,8%). При выраженном перитоните операция завершается формированием илео-стомы.

9. Применение разработанного подхода к решению проблемы лечения рака толстой кишки, осложненного нарушенной кишечной проходимостью,, позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность. Даже при декомпенсированном нарушении проходимости частота послеоперационных осложнений составила 21,2%, а летальность 10,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среди больных с острой кишечной непроходимостью одно из первых мест занимают больные с непроходимостью толстой кишки, вызванной злокачественными новообразованиями. По степени выраженности клинической картины эта группа больных может быть разделена на 3: компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированное нарушение проходимости. Определение степени базируется на оценке клинико-лабораторных данных, комплексе инструментальных методов (обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ректоро-маноскопия, колоноскопия, ирригоскопия), системе интегральной оценки тяжести состояния SAPS.

2. Декомпенсированное нарушение проходимости определяет набор экстренной диагностики (срочная обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости, УЗИ, срочная колоноскопия или иригография) и оперативное лечение, как при острой кишечной непроходимости. Эти больные подлежат экстренной операции в течение ближайших часов после интенсивной предоперационной подготовки.

3. При субкомпенсированном нарушении проходимости показан объем исследований, включающий экстренную эндоскопию или ирригоскопию, а также применение способов декомпрессии кишечника и реканализации опухоли. По достижении эффекта оперативное лечение проводится в дневное время, в полном объеме, включая возможность формирования анастомоза.

4. Компенсированное нарушение проходимости говорит о преобладании функциональных нарушений. Больным показано плановое исследование и лечение.

5. Эндогенная интоксикация у больных раком толстой кишки является фактором риска развития послеоперационных осложнений и требует коррекции.

6. Энтеро- и колоносорбция в предоперационном периоде и интраопера-ционный толстокишечный сорбционный диализ у больных раком толстой кишки с нарушенной кишечной проходимостью уменьшают эндогенную интоксикацию и воспаление кишечной стенки. Они являются эфферентным методом в комплексном лечении больных с нарушением кишечной проходимости вследствие рака.

7. Метод энтеро- и колоносорбции при нарушении кишечной проходимости вследствие рака безопасен и не имеет побочных эффектов.

8. Радикальное одномоментное удаление опухоли и устранение нарушения кишечной проходимости с использованием интраоперационного сорбционного диализа является оптимальным объемом оперативного вмешательства при раке толстой кишки, осложненном нарушением кишечной проходимости.

9. Завершение операции с формированием анастомоза рекомендуется выполнять на фоне энтеро- и колоносорбции при компенсированной и суб-компенсированной степенях нарушения кишечной проходимости, а также при раке правой половины толстой кишки, вызывающем острую кишечную непроходимость.