Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Оптимизация хирургического лечения просттромбофлебтического синдрома нижних конечностей, осложненного медикаментозной аллергией

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

На правах рукопису

ВАСИЛЮК Ярослав Іванович

УДК 616.14-002-06+616.097:616-008.853.9

ОПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПОСТТРОМБОФЛЕБІТИЧНОГО СИНДРОМУ НИЖНІХ КІНЦІВОК, УСКЛАДНЕНОГО МЕДИКАМЕНТОЗНОЮ АЛЕРГІЄЮ

14.01.03 - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Львів - 1996

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК

доктор медичних наук, професор Гепик Степап Миколайович

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ

доктор медичних наук, професор Макар Дмитро Арсепович доктор медичних наук, професор Мільков Борис Олегович

ПРОВІДНА УСТАНОВА

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України (м.Київ)

Захист відбудеться "________"____________________ 1996 року на

засіданні спеціалізованої вченої ради Д 04.19.04 у Львівському державному медичному інституті (290010, м.Львів, вул. Пекарська,69) .

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Львівського державного - медичного інституту (290008, м.Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розісланий "________"________________ 1996 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

С.М.Чукліп

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСЕРТАЦІЇ

Актуальпість теми. Причиною виникнення посттромбофлеб'-тичного синдрому (ПТФС) нижніх кінцівок є морфологічні зміни .магістральних вен ураженої кінцівки, пов'язані з перенесеним гостри.’.: тромбозом і розвитком часткової або повної непрохідності їх, що призводить до виникнення спотвореного венозного кровотоку, гідродинамічної венозної гіпертензії в глибоких і підшкірних венах, клапанної недостатності і зміну мікроциркуляції (Караванов Г.Г., 1973; Веденский А.Н., 1986). Поряд з порушенням венозного кровотоку у прогресуванні трофічних розладів тканин гомілки важливу роль відіграють автоімуноагресія і медикаментозна алергія, які ускладнюють перебіг захворювання і сприяють утворенню посттромоо-флебітичних виразок (Шалимов А.А., Сухарев И.И., 1984).

Не менш актуальною є проблема виникнення у хворих з ПТФС нижніх кінцівок сенсибілізації організму до медикаментів, які тривалий час використовувались для лікування трофічних виразок. У 60% хворих з виразковою формою ПТФС, яким більше- двох років проводили консервативне лікування, наступає сенсибілізація організму до багатьох медикаментозних препаратів (Батвинков Н.И., 1976).

Вивчення питань залежності виникнення ускладнень від характеру перебудови венозного русла кінцівки, впливу змін метаболізму білків в перивазальних тканинах, імунної реактивності організму і ролі в цих процесах довготривалого, безсистемного консервативного лікування дасть можливість більш повно розкрити окремі ланки патогенетичних механізмів розвитку трофічних змін і розрооити патогенетично обгрунтовані методи хірургічного лікування. Існуючі методи операцій і передопераційної підготовки нерідко носять суперечливий характер, що обумовлює необхідність пошуку нових можливостей їх удосконалення. Наведені міркування послужили мотивом для прове-

дення даного дослідження.

Мста роботи. Встановлення закономірностей змін імунологічної реактивності організму при виникненні медикаментозної алергії внаслідок довготривалого консервативного лікування хворих з ПТФС нижніх кінцівок і вияснити її роль у розвитку дистрофічних змін і виразки гомілки, та на основі отриманих даних розробити патогенетично обгрунтовану методику передопераційної підготовки з використанням ендоваскулярного регіонарного лазерного опромінення в комплексі з медикаментозними препаратами і подальшим вибором найбільш ефективних методів хірургічного лікування.

Основні завдання дослідження. 1. Дослідити клінічні паралелі перебудови венозного русла при експериментальному гострому тромбозі і посттромботичному стані глибоких вен тазової кінцівки собаки із даними клініко-флебографічних змін ураженої кінцівки у людини.

2. Визначити зміни білкового обміну в організмі хворих з ПТФС нижніх кінцівок, ускладненого медикаментозною алергією.

3. Вивчити зміни деяких показників гуморального і клітинного імунітету, зокрема кількісного вмісту ^ О, А, І£ М у фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми (ДЕФ) в поліакриламідно-му гелі (ПААГ), функціональної активності і кількісного складу лімфоцитів до розеткоутворення, фіксації автоантитіл у клітинах індуративно зміненої шкіри гомілки методом імунофлюоресценції і їх взаємозв'язку з клінічними проявами ПТФС та перебігу алергічних реакцій у цих хворих.

4. Вияснити особливості розвитку автоімуноагресії і роль медикаментозної алергії, яка виникла в результаті довготривалого лікування ПТФС, на перебіг дистрофічних змін і виразок уражених тканин гомілки.

5. Дослідити вплив внутрішньовенної регіонарної лазерної терапії і її ефективність в заживленні посттромбофлебітичних виразок

під час передопераціоної підготовки.

6. Вивчити терапевтичну ефективність "Ліпохр?оміну-350" і

"Ліпо^хроміну-800" на затихання запального процесу'і епітелізацію виразок в передопераційному періоді у хворих з ПТФС, ускладненим медикаментозною алергією, яка виникла внаслідок довготривалого місцевого застосування різних ліків. .

7. На основі аналізу отриманих результатів дослідження обгрунтувати і розробити методику передопераційної хірургічної підготовки та вибору оптимального хірургічного лікування.

Новизна дослідження. 1. Отримано нові дані щодо глибин»? порушення білкового обміну, кількісних і якісних змін ^ С, ^ А, її; М в фракціях сироваткового білка дисіс-електрофореграми в поліакри-ламідному гелі та деяких показників клітинного імунітету, які вказують на виникнення автоімунних процесів, порушення толерантності білків в патологічному вогнищі, що набувають автоанти’енних властивостей, з подальшим утворенням імунних комплексів, які фіксовані на клітинах індуративних тканин ураженої кінцівки, що сприяють прогресуванню трофічних змін. Важливу роль в цьому процесі також відіграє медикаментозна алергія.

2. Встановлено, що при ПТФС наявна венозна гіпертензія в судинах нижніх кінцівок, спотворений регіонарний кровотік і гіпоксія тканин в результаті розвитку юкстакапілярного кровотоку, приводять до порушення метаболізму білків в судинах і перивазальних тканинах гомілки з розвитком у вогнищі дистрофічних змін і автоїмуно-агресії. Важливу роль у патогенезі і прогресуванні цього процесу відіграє медикаментозна алергія, яка розвинулась в результаті; тривалого місцевого і загального лікування.

3. Довготривале консервативне лікування хворих з ПТФС сприяє сенсибілізації організму до медикаментсзних препаратів. Повторне застосування їх приводить до розвитку го-

строї алергії з швидким прогресуванням дистрофічного процесу тканин та розширенням зони некрозу в ділянці виразки.

4. Внутрішньовенне лазерне регіонарне опромінення крові, застосування вітчизняних препаратів ”Ліпохромін-350" і "Ліпохромін-800" харківського виробництва в комплексі з іншими медикаментами сприяють десенсибілізації організму, корекції імунних зрушень. Вони є ефективними заходами в передопераційній підготовці хворих з дистрофічними змінами ураженої тромботичним процесом кінцівки.

5. Хірургічне лікування хворих з ПТФС с строго індивідуальним і скероване на корекцію спотвореного венозного кровотоку і усунення вогнища автоімуноагресії.

6. На експериментальній моделі гострого тромбозу і посттромбо-тичного стану тазової кінцівки собаки в динаміці захворювання виявлені загальні характерні закономірності стадійного перебігу тромбо-тичного процесу в магістральних венах і перебудови венозного русла.

7. Сукупність отриманих даних дослідження дозволяє внести нові дані у вивчення патогенезу дистрофічних змін дистальних відділів кінцівки при ПТФС, що дало можливість вибирати оптимальні і адекватні методи хірургічного лікування в кожному окремому випадку захворювання.

Теоретичне зпачепня результатів досліджеппя. Встановлено, що спотворений венозний крововідтік при посттромбофлєбітичному синдромі нижніх кінцівок сприяє виникненню гіпоксії тканин, яке веде до порушення їх толерантності і зміни антигенної структури у вогнищі дистрофічних розладів, виникнення ланцюгової реакції анти-ген-антитіло і автоімуноагресії, що є важливим патогенетичним фактором торпідного перебігу і прогресування посттромбофлєбітичної виразки, свідченням чого є фіксація на клітинах індуративно змінених тканин імунних комплексів.

Результати дослідження показали, що у хворих з ПТФС спо-

стерігаються виражені зміни диск-електрофореграми сироваткоппгп білка в поліакриламідному гелі, якісного і кількісного вмісту ^ Сі, Ь; А, ^ М в фракціях сироватки крові і показників клітинного імунітету, які пов'язані з розвитком автоімунних реакцій і автоімуноагресії.

Практичне значення результатів дослідження. Встановлено, що тривале застосування лікарських речовин при лікуванні ПТФС, сприяє розвитку медикаментозної алергії. Патологічні механізми її вступають в ланцюгову реакцію, яка приводить до прогресування дистрофії змінених тканин і розширення площі некрозу посттромбо-флебітичної виразки. Тому довготривале консервативне лікування таких хворих є шкідливим. Навіть патогенетично обгрунтована хірургічна корекція порушеного венозного регіонарного кровотоку но приводить до стійкого видужування, так як виникнення рецидиву гострої медикаментозної алергії сприяє до повторного швидкого зви-разкування індурованих тканин кінцівки.

Внутрішньовенне лазерне опромінення крові і застосування "Ліпохроміну-350" і "Ліпохроміну-800" в комплексі з іншими методами є ефективними засобами в передопераційній підготовці хворих з ПТФС, так як вони сприяють затиханню алергічних і екзематозних процесів в ділянці шкіри гомілки, швидкому очищенню виразки від некротичних тканин і бактеріальної флори, появляються свіжі грануляції і епітелізація виразки.

На основі аналізу отриманих результатів порушення білкового обміну, змін гуморального і клітинного імунітету, наявності автоіму-ноагресивних процесів в тканинах запропоновані показання до вибору оптимальних методів оперативного лікування індивідуально у кожного хворого, які направлені на корекцію порушеного регіонарного венозного кровотоку і усунення автоімуноагресії.

Впровадження наукових розробок у практику. Основні положення дисертації використовуються в лікувальній роботі судинного

відділення обласної клінічної лікарні, міської лікарні № 1 і в окремих ЦРЛ Івано-Франківської області. Видано інформаційний лист, на дві раціоналізаторські пропозиції одержано посвідчення. Матеріали дисертації використовуються на лекціях і практичних заняттях зі студентами на кафедрах загальної, факультетської та шпитальної хірургії Івано-Франківської державної медичної академії.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи знайшли відображення в доповідях на 26-й (1991), 27-й (1992) і 28-й (1994) конференціях молодих учених медиків Прикарпаття; на обласних науково-практичних конференціях (Івано-Франківськ, 1992, 1993), на засіданнях наукового товариства хірургів міста і області (1992, 1993, 1994, 1995).

Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 9 друкованих праць.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 196 сторінках машинопису. Складається із вступу та 5-ти розділів, присвячених: оглядові літератури, клінічній характеристиці обстежених хворих, методам досліджень, результатам проведеного вивчення і лікування, заключеншо, висновкам і практичним рекомендаціям. Список використаної літератури вміщує 260 джерел. Робота ілюстрована 20 таблицями і 47 рисунками.

Особистий внесок дисертанта в розробку основних положень дисертації. Проведена робота по аналізу, обгрунтуванню та узагальненню одержаних результатів дослідження. Самостійно обстежено 90% хворих з ПТФС нижніх кінцівок, виконано біохімічні, імунологічні і інструментальні дослідження і в тому числі експериментальні дослідження. У 80% досліджуваних хворих приймав участь у їх оперативному лікуванню. Вивчено безпосередні і віддалені результати лікування.

, 9

Основні положеппя дисертації, які випосяться па захист. 1. У хворих з ПТФС нижніх кінцівок, у яких виникла медикаментозна алергія в результаті довготривалого і безсистемного лікування, мають місце порушенняя білкового обміну та гуморального і клітинного імунітету, що є виявом автоімуноагресії. Такі зміни згубно впливають на перебіг дистрофічних розладів дистальних відділів нижніх кінцівок, погіршують результати хірургічного лікування і нерідко с причиною рецидиву виразок.

2. Рекомендована методика передопераційної підготовки пост-тромбофлебітичних виразок і екзематозно зміненої шкіри гомілки включає механічну очистку виразки і навколишніх тканин, застосування місцево є-амінокапронової кислоти, препаратів "Ліпохромін-350" і "Ліпохромін-800", десенсибілізуючої терапії та внутрішньовенного лазерного опромінення крові.

3. Оптимальні покази до вибору адекватного оперативного лікування визначаються в залежності від результатів клініко-рентгенологічного дослідження, порушень білкового обміну та імунного статусу організму, що дозволяє зизначати найбільш ефективну тактичну програму комплексного хірургічного лікування даного контингенту хворих.

ЗМІСТ РОБОТИ

1. Клінічна характеристика хворих. Проведено клінічне обстеження і хірургічне лікування 121 хворого віком від 26 до 78 років з ПТФС нижніх кінцівок, ускладненим медикаментозною алергією. Локалізація тромботичного процесу розприділялась таким чином: у 26 хворих відмічено ураження стегново-клубового сегменту, у 40 -підколінно-стегнового і у 55 - вен гомілки і ступніі. Жінок було 82 (67,8%) і чоловіків 39 (32,2%), На лівій нижній кінцівці процес локалізувався у 62 хворих (51,2%), на правій - у 44 хворих (36,4%), на

обох - у 15 хворих (12,4%). У 82 хворих (67,8%) спостерігались виразки з вираженим індуративним процесом в дистальних відділах кінцівки. По тривалості виразки: до 5 років відмічено у 53 чоловік, до 10-у 18, до 15 - у 8, більше 15 років - у 3 хворих

2. Методи і методики дослідження. Поряд з клінічним обстеженням у 92 хворих були використані різні допоміжні інструментальні методи та методики. У 70 хворих виконували флєбографію, у 64 - флебоманометрію, у 47 - реовазографію. У 58 хворих з ПТФС нижніх кінцівок, ускладненим медикаментозною алергією в динаміці захворювання і лікування визначали білок сироватки крові методом диск-електрофорезу в поліакриламідному гелі з подальшою якісною і кількісною ідентифікацією отриманих фракцій з використанням автоматичної комп'ютерної системи. У 46 хворих визначали рівень іму-ноглобулінів класів - G, А, М у фракціях сироваткового білка. У 26 хворих вивчали функціональну активність Т- і В-лімфоцитів до ро-зеткоутворення. У 25 хворих визначали фіксацію імунних комплексів на мембранах клітин індуративно-змінених тканин гомілки методом непрямої імунофлюоресценції по А.М. Coons (1950).

Для визначення перебудови венозного русла тазової кінцівки собаки і співставлення отриманих результатів з даними флебо-графічних досліджень в клініці, а також з метою вияснення загальних закономірностей наявних змін у 24 собак проведено моделювання гострого тромбозу і посттромботичного стану тазової кінцівки. Для цього була використана методика Е.М.Вацеби (1979). В терміни від З до 90 діб проводили прижиттєву флєбографію і посмертне наповнення судинного русла тазової кінцівки свинцевими білилами з подальшою рентгенографією препаратів.

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ Проведено співставлення флебографічних досліджень перебудови венозного русла ураженої тромботичним процесом кінцівки з

клінічними проявами у 70 хворих з ПТФС. Встановлено, що проксимальна локалізація тромботичного процесу в венах нижньої кінцівки супроводжується вираженими клінічними проявами і швидкою медикаментозною сенсибілізацією організму. Спостерігалось нерівномірне контрастування глибоких вен, відсутність клапанів, розвиток множинних колатералів, а також сегментарна часткова або повна река-налізація магістральних вен, вторинне розширення системи підшкірних і недостатність комунікантних вен. При стегново-клубовій оклюзії виявлено розширення внутрішньотазових і позатазових колатералів.

Співставлений експериментальних даних із клінічними дослідженнями дозволило встановити певні закономірності порушення венозної гемодинаміки, які характеризувались розвитком множинних м'язевих і підшкірних колатералів, руйнуванням клапанів глибоких, підшкірних і комунікантних вен, а також оклюзією або частковою чи повною реканалізацією тромбованих магістральних судин.

Проте, не дивлячись на мобілізацію множинних колатералів адекватного відновлення кровотоку в ураженій кінцівці не наступало, показники гемодинаміки погіршувались, спостерігався постійний набряк її з розвитком трофічних змін в дистальних відділах. В експерименті трофічні зміни були менш виражені, що пов'язано з горизонтальним розміщенням тулуба, а також характерними анатомічними особливостями. .

У хворих з ПТФС нижніх кінцівок, нами вивчено зміни білкового обміну та показників гуморального імунітету до операції, на 2 добу після операції і після видужання. .

Попередньо вивчено білки крові у 54 контрольних - здорових людей обох статей віком від 13 до 65 років (таблиця 1). При співставлені отриманих даних контрольної групи і хворих з ПТФС чітко виявлено кількісні і якісні зрушення у фракціях' всіх зон диск-

Таблиця 1

Кількісні дані сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ у хворих з ПТФС, ускладненим медикаментозною алергією {%)

N ЗОНИ фра_ кції Здорові (М±т) ... ... . .. Хворі з ПТФС (М±т)

Загальний білок (г/л) 78,0+1,8 77,211,7

Прєальбуміни 1 1,93+0,34 1,4110,12

1а 0,8410,12 -

Альбуміни 2 53,21±1,85 39,93+2,18*

Постальбуміни 3 0,71+0,17 0,76+0,15

4 1,94+0,15 3,4610,28*

5 2,01±0,24 3,53+0,22*

6 1,47+0,18 2,18+0,17*

Церулоплазмін 7 1,95+0,21 2,8410,21

Трансферин 8 10, 02±0, 62 10,38+1,12

9 0, 63±0,12 0,94+0,07

Швидкі 10 0,91±0,14 2,08+0,18*

11 1,03+0,17 0,62+0,08

посттрансфершш 12 1,28±0,21 3,75+0,24*

13 1,6110,14 0,8110,06

14 2,1610,19 3,5410,29*

15 2,2410,15 0,6710,09*

Повільні 16 1,54+0,17 1,7310,11

17 0,98+0,11 1,94+0,19*

посттрансферини 18 1,8210,31 3,08+0,24*

19 2,03+0,26 1,12+0,51

20 1,45+0,16 3,04+0,31*

21 1,27+0,12 0,96+0,08

22 0,9210,10 2,6810,21*

23 0, 63+0, 07 0,84+0,07

Пєред-с^-макроглсбуліш 24 0,7610,11 0,94+0,12

25 3,0110,27 3,28+0,22

оь-макроглобуліни 26 0,5110,14 0,28+0,07

(3-ліпопротеїди 27 1,9410,28 3,74+0,21*

* Р< 0,05 в порівнянні з практично здоровими людьми

електрофореграми в процесі захворювання і лікування (таблиця 2). Так, до операції кількість альбумінів зменшувалась і лише після проведеного лікування дані показники поступово підвищувались. В по-стальбуміновій зоні спостерігалось збільшення білка у фракціях 4 і 5, а також кількість церулоплазміну і трансферину. В посттрансфери-новій зоні підвищувався рівень білків у фракціях 12-13, 16, 17, 20 і лише при видужуванні спостерігалась тенденція до його зниження. Одночасно стверджувалось підвищення кількості Р-ліпопротеїдів на 48,5%.

Дана залежність знайшла свос підтвердження у змінах О, ^ А, ^ М у фракціях сироваткового білка. Необхідно відмітити, що кількісного вмісту білка і різних класів імуноглобулінів у хворих з ПТФС, ускладненим медикаментозною алергією в залежності від важкості патологічного процесу, локалізації його і стану медикаментозної сенсибілізації, достовірної різниці нами не виявлено. Тому у своїх дослідженнях ми не розділяли цих хворих на окремі групи. Попередньо ми вивчили кількісний вміст різних класів ^ С, ^ А, ^ М у 54 здорових людей. Загальний вміст І§ А і ^ М в сироватці крові відповідно дорівнював 2,37±0,27 г/л (Р<0,05) і 1,76±0,25 г/л (Р<0,05). Імуногло-буліни А локалізувались у 23-17 фракціях диск-електрофореграми в ПААГ і кількісний вміст їх відповідно становив 0,13+0,04 г/л (Р<0,05),

0,29±0,03 г/л (Р<0,05), 0,51±0,08 г/л (Р<0,05), 0,63±0,07 г/л (Р<0,05),

0,46±0,08 г/л (Р<0,05), 0,21 ±0,06 г/л (Р<0,05), 0,09±0,01 г/л (Р<0,05). Імуноглобуліни М локалізувались в крупнопористому гелі та фракціях 27-25 і відповідно їх вміст дорівнював 0,06±0,01 г/л (Р<0,05), 0,86±0,07 г/л (Р<0,05), 0,63±0,04 г/л (Р<0,05), 0,21±0,02 г/л (Р<0,05). У хворих з ПТФС ускладненим медикаментозною алергією С в крупнопористому гелі були підвищені, що вказувало на активацію імунних реакцій (таблиця 3). Одночасно підвищувались І§ О у фракціях 26-24. Після операції кількість їх у крупнопористому гелі змінювалась незначно, тоді

Таблиця 2

Кількісні дані сироваткового білка диск-електрофсоєграми в ПА АГ у хворих з ПТФС, ускладненим медикаментозно ^ алергією ' . в динаміці лікування (%) . ь ,

ЗОНИ - фра. кції Після операції на " другу добу (М±ш) '.Видужування, айг:ієння виразки “ (М±ш) •

Загальний білок (г/л) 76,2+1,8 ';л 77,1±2,1

Преальбуміни 1 1,25+0,11 ' ; 1>12±с,:.0

1а -

Альбуміни 2 33,07+1,71* •41,54+1,98

Постальбуміни 3 - • - .

і ■ і . ' 4 4,04+0,32* . 3,85+0,24*

5 3,41±0,15* -і,74+0,31*

6 2,26+0,15 ' 2,21+0,19

Церулоплазмін 7 ■2,56+0,24 2,04±С', І‘3

Трансферин 8 10,78+0,87 10,’і2±(>, 31

9 1,48+0,13 1.22+0', U

Швидкі 10 2,64+0,28 ■ 1,72+0',•'.>'6

11 1,51±0,13 1,40+0,14

посттрансферини 12 2,41+0,29* 2,31+0,31*

13 1,01+0,09 0,91±0,08

14 2,94±0,31 2,27+0,27*

15 0,98±0,09 .1; 12±0

Повільні 16 1,96+0,17 1 ,-78±0, •?

і 17 3,54+0,24* 1,17+0^7*

| посттрансферини 18 3,87+0,31 2,з'4+о,-;о*

і 19 1,44+0,11 і, 19+0, :6

і - • • 20 . 4,12+0,37* .. ’і'4ьо,;.у

• 21 2,62+0,14* . '2 ЛОіОД)'1,4*

і • . 22 2,31±0,22 . . 2, 47+0-*4

1 ' 23' 1,31+0,11 <*.Л,о1Ю,09

І . Перед-а-г-макроглсбулши 24 2,21+0,14* .. і, 24±0, !■'

і • ' 1 ‘ * і 25 3,47+0,24 3,p7±q.:,i

ао-макроглобуліни 26 0,18±0,05 ' С, 24±0 Сг)

Р-ліпопротеїди 27 4,66±0,37 : :,2і±о,зз*

* Р< 0,05 в порівнянні з хворими ПТФС до лікування

Таблиця З

Кількість ^ Є у фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми в ІІААГ у здорових людей і хворих з ПТФС нижніх кінцівок, ускладненим медикаментозною алергією (г/л)

Групи обстежених Круп но- пори- Фракції сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ

СТИЙ гель 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17

Здорові люди (М+гп) 0,48 +0,15 1,14 ±0,12 0,29 ±0,08 0,50 ±0,10 0,88 ±0,09 1,29 ±0,12 1,58 ±0,17 1,67 ±0,17 1,54 ±0,15 1,47 ±0,12 1,12 ±0,12 0,88 ±0,07

Хворі з ПТФС (М±ш) 1,62 ±0,34* 1,09 ±0,11 1,52 ±0,14* 1,66 ±0,16* 1,71 ±0,18* 1,28 ±0,11 1,32 ±0,12 1,26 ±0,11 1,01 ±0,08 0,92 ±0,07 0,86 ±0,09 -

На 2-гу добу після операції (М±ш) 2,23 ±0,17* 1,12 ±0,09 1,02 ±0,11* 0,98 ±0,17 0,64 ±0,07 0,59 ±0,09* 0,73 ±0,09* 0,66 ±0,07* 0,58 ±0,09* - - -

При пидужанні (М±т) 0,65 ±0,34 1,10 ±0,07 1,21 ±0,09 1,17 ±0,11* 1,22 ±0,11* 1,04 ±0,10 1,1В ±0,12 1,14 ±0,13 1,ПР ±0,13 0,ПК ±0,11 0,42 ±0,08 -

Кількість сироватці крові по Манчіні: у здорових людей - 12,94±1,28 г/л, у хворих з ПТФС

- 14,25±1,37 г/л, на 2-гу добу після операції - 8,55±0,87 г/л, при видужанні - 11,15±1,12 г/л * Р < 0,05 в порівнянні з здоровими людьми

як в фракціях 26-24 зменшувалась і тільки з видужуванням ствєрдлсу-валась тенденція до нормалізації.

Кількість ^ А у всіх хворих мала тенденцпо до зниження, а ^ М у хворих з ПТФС були підвищені.

Таким чином, приведені дані дають підстави припускати, що трофічні розлади тканин гомілки, які виникають у хворих з ПТФС обумовлені не тільки розладом мікроциркуляції, що є пусковим механізмом порушення метаболізму в тканинах кінцівки. У цих хворих з'являються антигенні структури з подальшим утворенням автоан-титіл і імунних комплексів. Важливу роль в даному процесі відіграє медикаментозна алергія. Виникаюча автоімуноагросія вклинюється в патогенетичний ланцюг дистрофічного процесу і є важливим фактором прогресування трофічних змін. Розірвати цей ланцюг можливо тільки шляхом зменшення насичення організму новими порціями ав-тоантигенів з утворенням імунних комплексів. Підтвердженням цього можуть служити одержані нами дані про наявность імунних комплексів, які фіксуються на клітинах індурованих тканин гомілки, виявлених методом непрямої імунофлюоресценціі у 25 обстежених хворих з ПТФС, ускладненим медикаментозною алергією.

Одночасно спостерігались виражені зміни активності Т- і В-лімфоцитів до розеткоутворення, яке проявлялось збільшенням кількості Т-лімфоцитів за рахунок зниження Б- і О-клітин.

Таким чином, проведені дослідження і отримані результати дозволили підійти до вироблення патогенетично обгрунтованої методики передопераційної підготовки і хірургічного лікування даного контингенту хворих. Стверджено, що у 60% хворих з виразковою формою ПТФС і довготривалим консервативним лікуванням виникає сенсибілізація до багатьох ліків, повторний контакт з якими призводить до гострої алергічної реакції з некрозом в ділянці майбутньої виразки і появою алергічного дерматиту, епідермального целюліту та екземи.

Передопсраціііпа підготовка та хірургічпе лікування хворих з ПТФС пижпіх кіпцівок, ускладпепіш медикамсптозпою алергією У всіх хворих з ПТФС нижніх кінцівок, ускладненим медикаментозною алергією і наявним індуративним процесом та виразкою гомілки до комплекса традиційно! передопераційної підготовки були включені додаткові компоненти: після встановлення сенсибілізації організму до медикаментозних препаратів, відміняли всі медикаменти, до яких міг бути сенсибілізований хворий, проводили ретельний туалет ураженої кінцівки з використанням дитячого мила і подальшим ультрафіолетовим опроміненням. Місцево використовували індиферентні речовини: £-амінокапронову кислоту', ізотонічний розчин хлориду натрію, нітрат срібла тощо. У 56 хворих (46,3%) для покращенні! загоєння виразки застосовували нові препарати вітчизняного виробництва "Ліпохромін-350" (місцево) і "Ліпохромін-800" (перорально), які володіють репара-тивними властивостями і сприяють епітелізації виразок в ісомбінації з одночасним довенним регіонарним опроміненням крові гелій-неоновим лазером ЛГ-75-1 по розробленій нами методиці 3-4 сеанси, з інтервалом у 2-3 дні і тривалістю 25-30 хв, що дозволило досягти швидкого десенсибілізуючого ефекту, зменшення перифокального запалення (Рацпропозиція № 62/2160). При виконанні реконструктивних операцій поступали за принципом індивідуального підходу, про що свідчить різноманітність оперативних втручань (табл. 4). Виразки діаметром до 3,0 см закривались самостійно. У 23 хворих з великими виразковими дефектами реконструктивні операції доповнювали автодермопластикою. При цьому, після виникнення свіжих грануляцій і зменшення запальної реакції проводили автотрансплантацію епідермального лоскута з підшиванням його країв до шкіри, що сприяло приживленню шкірного трансплантату. Віддалені результати були вивчені у 85 хворих в терміни від 1-го до 3-х років (табл. 4).

Таблиця

Методи оперативних втручань у хворих з ПТФС нижніх кінцівок, ускладнених медикаментозною алергією і віддалені результати

Кількість хворих Віддалені рез-ти

Методи операцій оперо- вані обсте- жені добрі задо- вільні неза- дові- льні

6 5 1

1. Аутовенозне надлобкове шун- 9 6 5 1

тування, видалення підшкірних

вен (ВПВ), перев'язка недо- •

статніх комунікантних вен, операція Кокетта

2. Аутовенозне обхідне шунту- 3 3 2 1

вання стегнової вени по методу

Хюсні, операція Кокетта

3. ВПВ, операція Кокетта 39 28 21 5

4. ВПВ, операція Кокетта з 12 9 6 2

висіченням індуративно змінених тканин гомілки

5. ВПВ, операція Кокетта з висі- 9

ченням індуративно змінених тканин гомілки і аутодермопластика

6. ВПВ, операція Лінтона 20

7. ВПВ, операція Лінтона з висі- 9

ченням індуративно змінених тканин гомілки і аутодермопластика

8. Видалення малої підшкірної 10 6 3 2

вени, перев'язка недостатніх

комунікантних вен по Фельдеру

9. Видалення малої підшкірної 5 3 2 1

вени, перев'язка недостатніх

комунікантних вен по Фельдеру і аутодермопластика

10. Інші 5 - - -

Всього 121 85 61

Відсоток _______________ 100 71,7

19 22 4

17 12 4 1

7 5 2-

э

5.9

Таким чином проведені нами дослідження дозволили підійти п нових позицій до розгляду патогенезу трофічних змін тканин при ПТФС, що дало можливість розробити принципово новий метод передопераційної підготовки і добитись покращення результатів хірургічного лікування даних хворих.

ВИСНОВКИ

1. Перенесений тромбоз глибоких вен нижньої кінцівки супроводжується порушенням венозної гемодинаміки, що призводить до венозного стазу, розкриття артеріоло-венулярних шунтів, виникнення юкстакапілярного кровотоку, гіпоксії тканин, що в комплексі сприяє змінам білків ураженої кінцівки і розвитку автоімуноагресії з утворенням трофічних змін і появи посттромоофлебітичних виразок гомілки.

2. Про автоімунний характер наступаючих змін свідчить синтез в організмі автоантитіл і утворення імунних комплексів, на що вказують наявні показники І§ С, І§ А, ^ М у фракціях сироваткового білка крові, виявлення імунних комплексів, фіксованих на клітинах індуративних тканин ураженої кінцівки, а також зміни даних білкового обміну та клітинного імунітету.

3. Довготривале консервативне лікування хворих з посттромбо-флебітичним синдромом нижніх кінцівок призводить до розвитку медикаментозної алергії. Повторне застосування таких медикаментів у сенсибілізованих хворих спричиняє виникненню гострої алергічної реакції, яка сприяє прогресуванню дистрофічних змін в ділянці гомілки, збільшенню площі виразки або її рецидиву. Для запобігання виникнення гострої алергії необхідно уникати місцевого і загального застосування ліків, що можуть викликати сенсибілізацію, а також проводити своєчасне хірургічне лікування.

4. Передопераційна підготовка хворих з посттромбофлебітичним

. , 20 . ' , синдромом, ускладненим гострою медикаментозно^ алергією базується на елімінації сенсибілізуючих факторів і автоімуноагресії шляхом механічної очистки виразки, застосування комплексної консервативної терапії з внутрішньовенним регіонарним лазерним опроміненням крові і призначенням місцево "Ліпохроміну-3&0"' їа пгрорально "Ліпохроміну-800". ' "

5. Методика хірургічного лікування базується на .корекції венозної гемодинаміки шляхом відновлення кровотоку ;.:і клубових і глибоких венах кінцівки, перев'язці комунікантних вен і видаленні вторинних варикозно розширених підшкірних вен, які разом з індура-тивно зміненою підшкірною жировою основою є джерелом' автоіму-ноагресії, .що сприяє прогресуванню дистрофічних змін в тканинах гомілки і виразки. При великих посттромбофлебітичних виразках операції На судинах необхідно доповнювати автодермопластикою.

6. Розроблена комплексна методика передопераційної підготовки

хворих -з посттромбофлебітичним синдромом '• нижніх ,. кінцівок, ускладненим медикаментозною алергією, застосуванням місцеве "Ліпохром,іну-350" і перорально "Ліпохроміну-800" та внутрішньовенного лазерного регіонарного опромінення крові, а також вибір оптимальних діетодів оперативного втручання у кожного хворого дозволяє отримати позитивні безпосередні і віддалені результати у 94,1% хворих. ■ ' ' . .

' ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ * *

1. Для вияснення медикаментозної сенсибілізації і алергії, як виникають внаслідок довготривалого консервативного " лікуванш посттромбофлебітичних виразок, доцільно проводити "ретельний ЗОІ] алергічного анамнезу, аплікаційні і скарифікації!; і проби ні* мояслие алергени'з подальшим виключенням в передог,:-;гаційній підготові: медикаментозних препаратів спричиняючих сенс;'.5'.лізацііо.-

2. Розроблена методика передопераційної підготовки хворих з [ТФС нижніх кінцівок, яка включає відміну медикаментозних пре-аратів, що тривалий час використовувались для лікування осттромбофлебітичних виразок, проведення механічної очистки вилазки і шкіри від некротичних тканин і медикаментозних напласту-ань з подальшим використанням десенсибілізуючої місцевої і за-альної терапії, в комплекс якої входять внутрішньовенне регіонарне іизькоенергетичне гелій-неонове лазерне опромінення крові та місце-іе застосування є-амінокапронової кислоти, а також "Ліпохроміну->50” і "Ліпохроміну-800", сприяс десинсибілізації організму і прискоренню регенеративних процесів в патологічному вогнищі.

3. Крім вищевказаних, слід використовувати методи направлені іа вияснення стану імунного статусу організму і його корекції в процесі хірургічного лікування, а також оперативні - направлені на ко-зекцію порушеної венозної гемодинаміки.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Василюк Я.І. Зміни ^Єв фракціях білка сироватки крові при гострій медикаментозній алергії у хворих з посттромбофлебітичшш синдромом: Тез. доп. 27 обл. конф. молодих вчених медиків. - Івано -Франківськ, 1992. - С. 24.

2. Василюк Я.І., Василюк М.Д.Частота патології вен нижніх кінцівок на Прикарпатті // Здоров’я та відтворення народу на Прикарпатті / Під. ред. акад. Є. М. Нейка. - Івано - Франківськ, 1992. - С. 20 - 21.

3. Василюк М.Д., Василюк Я.І. Оцінка місцевого використання антибіотиків при лікуванні посттромбофлебітичних виразок нижніх кінцівок // Здоров'я та відтворення народу Прикарпаття /Під ред. акад. Є. М. Нейка. - Івано-Франківськ, 1993. - С. 19.

4. Василюк М.Д., Геник С.М., Василюк Я.І. Деякі показники ста-

ну гуморального імунітету і його корекція при гострій медикаментом ній алергії у хворих з посттромбофлебітичним синдромом нижні кінцівок // Лікарська справа. - 1993. - N 5 - 6. - С. 106 - 110.

5. Василюк Я.І., Геник С.М. Особливості лікування трофічни

виразок нижніх кінцівок при медикаментозній сенсибілізації організ му // Здоров'я та відтворення народу Прикарпаття / Під ред. ака; Є. М. Нейка. - ївано - Франківськ, 1993. - С. 20. ■

6. Василюк М.Д., Геник С.М., Василюк Я.І. Хірургічне ліку ванн,

посттромбофлебітичного синдрому нижніх кінцівок,' усісладнЕного ме дикаментозною алергією //Інформ. лист. - РПК ‘ "Хірургія" 1994. Вип. 9. - 3 с.' ’

7. Василюк Я.І. Використання внутрішньосудинпого лазерной опромінення крові в лікуванні посттромбофлебітичного синдрому нижніх кінцівок, ускладненого медикаментозною алергією: Тез. доп 28 обл. конф. молодих вчених - медиків. - Івано - Франківськ, 1994.

С. 37. . : ; .

8. Василюк М.Д., Геник С.М., Василюк Я.І., Герич Р,.П. Лікуванш

посттромбофлебітичних виразок нижніх кінцівок а використаннян "Ліпохроміну - 350" (зовнішньо) і " Ліпохроміну - 800" (всередину) // Реєстр медико - біологічних і наук. - техн. нововведень.. - Київ, 1994 -Вип. 3., N 19 /3/ 4. - С. 22 - 23. '-і - ’ ■

9. Геник С.М., Шевчук М.Г., Герич Р.П., Васллюх Я.І. Викори-

стання ліпохроміну для лікування трофічних вирг.зок і а ран, які не загоюються протягом тривалого часу // Клін. хірургія. •• 1995 , - N 7-8 -С. 40-41. . '

SUMMARY

‘ Vasilyuk Y.I. Surgical treatment optimisa'. r-r. o£ th;: lower extremities' postthrombophlebitic syndrome ; complicated ' by medicamentous allergy. The manuscript of Dissertation for receiving

scientific Degree of Medical Sciences' Candidate as Specialist 14.01.03 -n Surgery. Lviv State Medical Institute. Lviv, 1996.

Nine (9) scientific works are being defended where the results of ;urgical treatment of 121 patients with a postthrombophlebitic syndrome of the lower extremities complicated by medicamentous lllergy have been generalized. Changes of venous hemodynamics in damaged extremity, protein metabolism's data, humoral and cellular immunity, the development of autoimmunoagression and medicamentous allergy have been determined. The use of "Lypochromin-350" and "Lypochromin-800" combined with the regional intravenous laser irradiation of blood has been suggested.

АННОТАЦИЯ

Василюк Я.И. Оптимизация хирургического лечения посттром-бофлебитического синдрома нижних конечностей, осложненного лекарственной аллергией. Рукопись диссертации на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Львовский государственний медицинский институт. Львов, 1996.

Защищается 9 научных работ, в которых обобщены результаты хирургического лечения 121 больного с посттромбофлебитическим синдромом нижних конечностей, осложненным лекарственной аллергией. Установлены изменения венозной гемодинамики в пораженной конечности, состояния белкового обмена, гуморального и клеточного иммунитета, развития автоиммуноагрессии и лекарственой аллергии. Предложено в предоперационной подготовке таких больных использовать "Липохромин-350" и "Липохромин-800” в сочетании с регионарным внутривенным лазерным облучением крови.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: посттромбофлебітичний синдром, медикаментозна алергія, ліпохромін, імуноглобуліни, внутрішньовенне лазерне опромінення крові.