Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация хирургического лечения и реабилитации больных с переломами мыщелков большой берцовой кости

На правах рукописи Г-Г С ОД 7 0 ФЕВ 2001

КРИВОШАПКО Сергей Валерьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШОЙ БЕРЦОВОЙ КОСТИ

14.00.27 - Хирургия 14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск - 2001 г.

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

1. Кандидат медицинских наук, доцент А. А. Киршин

2. Доктор медицинских наук, профессор И. Ф. Ахтямов

Ведущее учреждение: Самарский государственный

Защита диссертации состоится 22 ноября 2001 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета К.208.029.01 в Ижевской государственной медицинской академии (г. Ижевск, ул. Революционная, 199)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ижевской государственной медицинской академии (г. Ижевск, ул. Революционная, 199)

Ученый секретарь диссертационного совета К.208.029.01, доктор медицинских наук, профессор

профессор В. М. Соловьев

Официальные оппоненты:

медицинский университет

Автореферат разослан 17 октября 2001 г.

С. Н. Стяжкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Коленный сустав является самым крупным суставом человеческого тела и наиболее подвержен повреждениям (Шапиро К. И., 1981). Внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большой берцовой костей составляют 7,8% среди всех внутрисуставных переломов, а переломы мыщелков большой берцовой кости - 8,9% по отношению ко всем переломам костей голени (Балакина В. С., 1973; Хабасов С. Д. и др., 1991). По нашим данным удельный вес переломов мыщелков большой берцовой кости за последние 10 лет возрос с 1,3% до 1,9% среди всех переломов костей скелета и с 3,8% до 5,1% среди переломов костей нижних конечностей.

Неудовлетворительные результаты лечения внутрисуставных переломов мыщелков большой берцовой кости достигают 60%, а выход на инвалидность - 40% и более, что связано с трудностями диагностики и недостатками оказания помощи пострадавшим (Масхулия Е. Ш., 1993; Ащев А. В., 1997; Bernard Р. F. et al., 1982; Luterman A. et al., 1983). Несмотря на внедрение новых методов лечения переломов и совершенствование методов терапии их последствий, эти повреждения продолжают оставаться причиной длительной утраты трудоспособности - от 130 до 283 дней (Руденко С. И., Ржеусский В. П., Киричек С. И., 1996; Хабиров Ф. А., Айдаров В. И., Галямов Д. Л., 1996; Apley G. А., 1979).

Способы хирургического лечения больных с компрессионными переломами мыщелков большой берцовой кости, применяемые в настоящее время, не всегда обеспечивают достижение точной репозиции и стабильной фиксации отломков в пострепо-зиционном положении. Это приводит к удлинению периода иммобилизации и восстановления функции коленного сустава, неблагоприятно сказывается на анатомо-функциональных результатах лечения в целом. Недостаточно разработаны и освещены в научной литературе методы реабилитации больных с внутрисуставными повреждениями коленного сустава (Котельников Г. П., 1988; Атясов Н. И. и др.,1996; Salter R. В. et al., 1975). Почти не изучены возможности и перспективы использования вибрационной терапии в комплексной реабилитации больных с повреждениями и хирургическими заболеваниями суставов (Иванов В. И., Иванова И. В., 1985; Иваненкова Е. Д., 1986; Назаров В. Т., 1986).

Цель исследования - улучшение анатомо-функциональных результатов лечения больных с переломами мыщелков большой берцовой кости.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить новые способы и устройства для лечения переломов мыщелков большой берцовой кости, усовершенствовать существующие.

2. Разработать методику комплексной реабилитации пациентов с переломами мыщелков большой берцовой кости и устройства для ее осуществления.

3. Провести сравнительный анализ исходов лечения пострадавших с переломами мыщелков большой берцовой кости при использовании традиционных и разработанных нами методов лечения и устройств для их осуществления.

4. Провести анализ ошибок и осложнений при лечении пациентов с переломами мыщелков большой берцовой кости традиционными методами.

5. Оценить достигнутое при использовании разработанных нами методов лечения и устройств для их осуществления сокращение сроков стационарного лечения и временной нетрудоспособности больных с переломами мыщелков большой берцовой кости.

Положения, выносимые на защиту:

Использование оптимизированной нами тактики хирургического лечения больных с переломами мыщелков большой берцовой кости позволяет снизить вероятность лечебно-тактических и диагностических ошибок, риск возникновения осложнений.

Разработанный нами способ костной пластики цилиндрическим кортикально-губчатым трансплантатом при компрессионных переломах мыщелков со смещением позволяет восстановить конгруэнтность суставной поверхности большой берцовой кости.

Применение устройств для функционального лечения переломов мыщелков большой берцовой кости и впервые разработанной нами методики сейсмотерапии позволяет предупредить возникновение контрактур в суставах, снизить вероятность развития посттравматических артрозов коленного сустава, стимулировать трофику и тонус мышц конечности.

Использование разработанной нами методики комплексной реабилитации позволяет существенно улучшить анатомо-функциональные результаты, сократить сроки стационарного лечения и временной нетрудоспособности больных с переломами мыщелков большой берцовой кости.

Научная новизна работы

Оптимизирована тактика лечения больных с переломами мыщелков большой берцовой кости. Обоснованы показания дл* использования различных методов лечения в зависимости от величины смещения и степени компрессии мыщелков.

Разработана методика комплексной реабилитации пациентов ; переломами мыщелков большой берцовой кости, включающая 1ечебную физкультуру, ручной массаж смежных сегментов конечности, приемы мануальной терапии, вибрационную терапию, <инезотерапию, физиотерапевтические процедуры, медикаментозное лечение, психотерапию и психокоррекцию, социальную итрудовую адаптацию. Ее реализация, в сочетании с дифференцированным подходом к выбору методик репозиции и фиксации этломков мыщелков большеберцовой кости, обеспечивает снижение частоты местных сосудистых нарушений, посттравматических артрозов коленного сустава а процента неудовлетворительных исходов лечения пациентов с такими повреждениями.

Впервые предложена методика сейсмотерапии контрактур коленного сустава, определены оптимальные параметры лечебной вибрации. Установлено, что методика сейсмотерапии у больных с переломами мыщелков большеберцовой кости достоверно повышает силу мышц конечности по сравнению с традиционной механотерапией, улучшает объемный кровоток в сосудах травмированной конечности, позволяет более полно восстановить амплитуду движений в коленном суставе.

Два изобретения по теме диссертации проходят экспертизу: способ оперативного лечения переломов мыщелков большеберцовой кости (заявка на изобретение № 99103751/14(003614), приоритет 19.02.99) и устройство для сейсмотерапии (заявка на изобретение № 2001113129/14(013675), приоритет 04.05.01).

Разработаны на уровне рационализаторских предложений: устройство для контроля за введением лечебных растворов (отраслевого значения 0-2621), устройство для принудительного орошения-аспирации (№ 90.84), устройства для вибрационной (№01.99) и механотерапии (№ 02.99); устройство для разгрузки коленного сустава (№ 04.99); усовершенствованный угломер (№ 03.99).

Практическая значимость работы

Определена оптимальная тактика лечения закрытых и открытых переломов мыщелков большой берцовой кости, показания к применению оперативного либо консервативного лечения, конкретных способов и устройств для их осуществления в зависимости от величины смещения отломков и степени компрессии. Использование данной тактики при лечении больных с такими повреждениями позволяет снизить частоту лечебно-тактических ошибок и возникновения осложнений.

При компрессионных переломах мыщелков большой берцовой кости со смещением для их восстановления нами разработан способ костной пластики цилиндрическим кортикально-губча-тым трансплантатом и инструменты для его осуществления.

Для профилактики и лечения гнойных осложнений прг открытых переломах мыщелков большой берцовой кост* усовершенствована аспирационно-промывная методика с внут-рикостным введением антибиотиков автоматизированным устройством. Использование данного устройства в клинической практике позволило значительно снизить риск возникновения мягкотканных нагноений и развития посттравматических остеомиелитов большой берцовой кости.

Применение устройства для функционального лечения, внедрение в клиническую практику разработанной нами методик комплексной реабилитации пациентов с переломами мыщелко! большой берцовой кости с использованием для этой цели устройства для сейсмотерапии, устройств для вибрационной и механотерапии, разгрузки коленного сустава позволяет снизить вероятность развития посттравматических контрактур и артрозо! коленного сустава, стимулировать трофику и тонус мышц, нормализовать объемный кровоток в сосудах поврежденной конечности.

Наблюдаемое нами улучшение объемного кровотока прк сейсмотерапии контрактур коленного сустава открывает перспективу немедикаментозного лечения ангиопатий конечностей.

Разработан и внедрен в клиническую практику усовершенствованный угломер для функциональной гониометрии.

Совмещение процесса консолидации перелома и реабилитации больного позволило улучшить анатомо-функциональныс результаты лечения и сократить средние сроки стационарногс лечения и временной нетрудоспособности пациентов с переломами мыщелков большой берцовой кости.

Апробация работы

Основные научные положения и результаты исследовани; были доложены на Республиканских научно-практических конференциях травматологов-ортопедов Удмуртии (г. Ижевск 1999 2000, 2001 г.г.) и ежегодных научно-практических конференция* НИЦТ «ВТО» (г. Казань 1999, 2000, 2001 г.г.).

Разработанные нами изобретения, рационализаторские предложения и методические рекомендации апробированы ^ внедрены в клиническую практику 8 лечебно-профилактически> и научно-исследовательских учреждений РТ и УР: МУЗ «ГКБ № 2» г. Ижевск; НИЦТ «ВТО» и РКБ г. Казань; УП МГБ № 3 г Нижнекамск; ГДМБ № 2 г. Набережные Челны; МУЗ «ЕЦРБ» г Елабуга; Менделеевская и Тукаевская ЦРБ.

Публикации

По итогам исследований опубликовано 13 печатных работ (4 из них в центральной печати) и 2 методических пособия.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 117 страницах машинописи, включает 45 рисунков, 12 таблиц и 4 диаграммы. Работа состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 367 источников, в том числе 77 иностранных.

Диссертация выполнена по основному плану научно-исследовательской работы ИГМА (Государственный регистрационный № 01980001445).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальные исследования проводились в лаборатории кафедры сопротивления материалов ИжГТУ (заведующий лабораторией - канд. техн. наук, доц. М. Т. Кургузкин). Методика проведенных нами прочностных исследований общепринята в теоретической механике.

Изучен сравнительный предел прочности на разрыв 96 образцов кортикального и губчатого слоев различных зон большой берцовой и бедренной костей. Это позволило получить новые данные о деформативных свойствах большой берцовой кости, уточнить некоторые данные о механогенезе переломов мыщелков и обосновать целесообразность рассмотрения большой берцовой кости как материального тела с подкрепленной оболочкой переменной толщины.

Клинический раздел исследования включает в себя сравнительный анализ ближайших результатов и отдаленных исходов лечения 161 пациента в возрасте от 15 до 87 лет из числа больных с переломами мыщелков большой берцовой кости, находившихся на лечении в межрайонном травматологическом отделении МУЗ «ЕЦРБ» МЗ РТ за период с 1992 по 2001 год включительно. Отбор пациентов для исследования проводился сплошным методом. Мужчины среди них составили 64%, женщины — 36%. Из общего количества пациентов выделены: Контрольная (I) группа - 108 пострадавших, лечившихся в данном отделении с 1992 по 1997 год традиционными методами. Отдаленные результаты лечения изучены у 86 пациентов на сроках от 1 до 8 лет. Основная (II) группа (пациенты, лечившиеся с использованием предложенных нами способов и устройств по разработанной автором методике) - 53 пострадавших, находившихся на лечении в период с 1998 по 2001 г. включительно. Отдаленные результаты лечения в этой группе изучены у 49 пациентов на сроках от 1 до 3 лет. Распределение больных контрольной и основной групп по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Диагностика переломов мыщелков большой берцовой кости у пациентов контрольной и основной групп осуществлялась по клиническим и рентгенологическим критериям. Наличие капель костного жира в пунктате коленного сустава однозначно расце-

нивалось как достоверный признак перелома суставной поверхности большой берцовой кости. Всем поступившим больным обеих групп производилась рентгенография поврежденного коленного сустава в двух проекциях - передне-задней и боковой. У пациентов основной группы дополнительно использовалась рентгенография проекции суставной площадки большой берцовой кости (по Т. М. Moore - J. P. Harvey, 1974) и рентгенография коленного сустава в косых проекциях. Динамический рентгенологический контроль осуществлялся в течение всего периода лечения и при оценке отдаленных результатов.

Таблица 1. Распределение пациентов контрольной (I) и основной (II) групп по возрасту и полу

Возраст Пол Всего пациентов данного возраста

Мужской Женский

I группа II группа I группа II группа I группа II группа

До 20 лет 4 (3,7%) 3(5,8%) 3 (2,8%) 1 (1,9%) 7 (6,5%) 4 (7,5%)

21 -30 лет 16(14,8%) 9(17,0%) 6 (5,6%) 2 (3,9%) 22 (20,4%) 11 (20,8%)

31-40 лет 17 (15,7%) 6(11,3%) 4 (3,7%) 4(7,5%) 21 (19,4%) 10 (18,9%)

41 -50 лет 12(11,1%) 6(11,3%) 5 (4,6%) 5(9,4%) 17 (15,7%) И (20,8%)

51-60 лет 11 (10,2%) 4(7,5%) 7 (6,5%) 4(7,5%) 18 (16,7%) 8(15,1%)

Старше 60 лет И (10,2%) 4(7,5%) 12(11,1%) 5(9,4%) 23 (21,3%) 9(17,0%)

Все возраста 71 (65,7%) 32 (60,4%) 37 (34,3%) 21 (39,6%) 108 (100%) 53(100%)

В постиммобилизационном периоде проводились антропометрия, динамометрия мышц нижних конечностей, функциональная гониометрия с использованием разработанного нами усовершенствованного угломера и реовазография нижних конечностей на «Реографе - 2РГ» с компьютерной обработкой данных.

Исходы лечения пациентов обеих групп оценивались по методике Н. А. Любошица - Э. Р. Маттиса. Оценка проводилась по 12 основным критериям: наличие либо отсутствие болевого синдрома и степень его выраженности; сращение перелома; наличие либо отсутствие укорочения конечности или угловой деформации; объем сгибания и разгибания в коленном суставе; состояние мышц бедра и голени; наличие либо отсутствие дисконгруэнтности суставных поверхностей бедренной и боль-шеберцовой костей; местных сосудистых нарушений (отека конечности); наличие либо отсутствие посттравматического деформирующего артроза коленного сустава и его стадия; наличие либо отсутствие гнойных осложнений; трудоспособность. По каждому критерию выставлялась оценка от 2 до 4 баллов и рассчитывался средний арифметический балл. При среднем балле 3,5 - 4,0 результат лечения считался хорошим; при 2,6 - 3,4 бал-

ла - удовлетворительным; при 2,0 - 2,5 балла - неудовлетворительным. Оценивались также средние сроки стационарного лечения и временной нетрудоспособности, динамика восстановления объема движений в коленном суставе, силы мышц и объемного кровотока в сосудах травмированной конечности.

Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере с использованием программы "Ехсе1-2000". Достоверность результатов исследования определялась с использованием критерия Стьюдента. Ошибки средних арифметических значений вычислялись по амплитуде (размаху значений) по методике С. Е. Ермолаева. Оценка «выскакивающих результатов» проводилась по методике В. И. Романовского.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов контрольной группы были выявлены следующие существенные ошибки:

У больных контрольной группы преобладали переломы со значительным смещением отломков, так как в основном для диагностики использовались рентгенологические признаки. Рентгенологическое исследование проводилось только в 2-х стандартных проекциях, практически не использовались специальные укладки. Поэтому компрессионные переломы мыщелков с небольшим смещением в ряде случаев первоначально не были диагностированы и проходили под другими диагнозами, хотя больные продолжали жаловаться на боли в области мыщелков.

Не были четко определены показания и противопоказания для использования оперативного либо консервативного лечения, конкретных способов и устройств для их осуществления. Лечебная тактика определялась лечащими врачами в зависимости от их личного опыта и мастерства владения отдельными методами лечения без учета биомеханических особенностей отдельных видов переломов мыщелков большеберцовой кости. Необоснованное увлечение ЧКОС аппаратом Илизарова без должных на то показаний, при не всегда достаточном знании методики и владении техникой наложения аппарата, привело к удлинению сроков стационарного лечения, иммобилизации и временной нетрудоспособности. В ряде случаев имело место образование «фиксационных точек» в местах проведения спиц, приведшее в последующем к развитию стойких контрактур коленного сустава. При компрессионных переломах со смещением более 6 мм не проводилась костная пластика разрушенного мыщелка или для этой цели использовались неадекватные способы. Это приводило к дисконгруэнтности суставных поверхностей и раннему развитию посттравматического артроза, вследствие чего 7 больных I были признаны инвалидами.

При лечении открытых переломов недостаточное внимание уделялось профилактике и лечению гнойных осложнений. В результате этого у 3 больных развился хронический остеомиелит большой берцовой кости. Еще у 3 больных нагноение послеоперационной раны сопровождалось обширным некрозом мягких тканей. Раны заживали вторичным натяжением с образованием грубых рубцов, препятствующих восстановлению функции коленного сустава.

При лечении методом скелетного вытяжения и гипсовыми повязками необоснованно удлинялись сроки иммобилизации. Не использовались методы и устройства для функционального лечения переломов.

Недостаточное внимание уделялось вопросам реабилитации больных в постиммобилизационном периоде. Амбулаторное лечение после снятия гипсовой повязки до момента выписки на работу проводилось в течение всего 7-8 дней. Больные необоснованно рано выписывались на работу при неполном восстановлении функции коленного сустава, что приводило к развитию стойких контрактур, а в ряде случаев к повторной госпитализации. Занятия ЛФК проводились средними медработниками без должного контроля со стороны лечащих врачей, практически не использовались массажные методы и приемы мануальной терапии, не проводились психотерапия, социальная и трудовая реабилитация.

Нами была оптимизирована тактика лечения закрытых и открытых переломов мыщелков большой берцовой кости, предложенная И. Р. Вороновичем (1981) и В. П. Охотским с соавторами (1999).

При закрытых переломах мыщелков большой берцовой кости без смещения отломков осуществляли иммобилизацию конечности гипсовой лонгетой либо использовали для иммобилизации повязку из полимерных бинтов «Бсо^ЬсазЬ).

При смещении до 6 мм начинали с ручной одномоментной репозиции, а при ее безуспешности прибегали к репозиции устройством для лечения переломов костей голени (авторское свидетельство № 1533680; автор - Соловьев В. М.) или на скелетном вытяжении с последующим функциональным ведением пациентов в разгружающем устройстве (рационализаторское предложение № 04.99).

При смещении отломков 7 мм и более и безуспешном консервативном лечении пациентов с менее выраженным смещением применяли оперативное лечение. Изолированные линейные переломы мыщелков большеберцовой кости в таких случаях фиксировали методом ЧКОС аппаратом Илизарова. У пациентов пожилого возраста, при неадекватном поведении и необходимости оперативного лечения, остеосинтез осуществляли с использованием погружных металлоконструкций (спонгиозных винтов и болтов-стяжек). '

При компрессионных переломах мыщелков большой берцовой кости с разрушением костной ткани и оседанием фрагментов мыщелка на 7 мм и более использовали разработанный нами способ оперативного лечения (заявка на изобретение № 99103751/14(003614), приоритет от 19.02.99). Костная пластика разрушенного мыщелка проводится цилиндрическим корти-кально-губчатым трансплантатом, формируемым полой фрезой с подсекателем. Получаемый при этом трансплантат не только заполняет дефект, но и фиксирует мыщелок в пострепозиционном положении. Предложенный способ сокращает сроки операции, сроки вживления трансплантата и сроки реабилитации пациентов. Приводим схему двух вариантов костной пластики компрессионных переломов мыщелков большой берцовой кости.

1-й вариант используют при распространении перелома на область межмыщелкового возвышения и контралатеральный мыщелок, П-й вариант - при относительной сохранности последних.

I вариант

II вариант

При открытых переломах мыщелков большеберцовой кости мы придерживались следующей тактики:

После проведения общепринятых противошоковых мероприятий и стабилизации гемодинамических показателей проводили тщательную первичную хирургическую обработку раны. При этом особое внимание уделяли обработке отслоенных участков кожи в области коленного сустава. В области отслойки кожи II типа выполнялись множественные сквозные насечки в шахматном порядке, а участки отслойки I и смешанного типа обрабатывали по Красовитову. После репозиции фрагментов мыщелков большой берцовой кости осуществляли ЧКОС аппаратами внешней фиксации.

При этом для профилактики и лечения гнойных осложнений применяли усовершенствованную аспирационно-промывную методику. Внутрикостное введение антибиотиков осуществляли

устройством для принудительного орошения-аспирации (рационализаторское предложение № 90.84) Развиваемое при этом нагнетателем устройства давление поддерживали на заданном уровне устройством для контроля за введением лечебных растворов в полые органы (рационализаторское предложение отраслевого значения 0-2621). Использовалась общепринятая концентрация (1 ООО ЕД антибиотика на 1 мл физиологического раствора) и доза 5-10 миллионов ЕД пенициллина, оксациллина либо цефалоспоринов (по Каплан A.B. и др., 1985).

При лечении больных основной группы использовалась предложенная нами методика комплексной реабилитации, включающая в себя следующие основные лечебные мероприятия:

1. ЛФК. Занятия проводим с первых суток после травмы или операции. Во время иммобилизации (скелетное, манжетное вытяжение или устройство для функционального лечения переломов костей голени) рекомендуем активные и пассивные движения в смежных суставах, а так же изометрическое ритмическое сокращение мышц голени и бедра поврежденной конечности. Упражнения выполняются 3 раза в день по 10-15 минут на одну процедуру. Пассивные движения разрешаем через 2 недели после репозиции, активные движения в коленном суставе - через 3 недели. Продолжительность одной процедуры постепенно увеличиваем до 30-40 минут, частота процедур до 6 раз в сутки. Постепенно возрастающую нагрузку на конечность при ходьбе на костылях разрешаем через 3 недели. Манжетное вытяжение и ношение разгружающего сустав тутора продолжается весь период реабилитации. После достижения сгибания в коленном суставе 90° и менее и полного разгибания проводим упражнения с отягощением, приседания, упражнения с эспандером.

2. Ручной массаж мышц смежных сегментов конечности с элементами мануальной терапии. Массаж проводим послойно. Последовательно прорабатываются кожа, подкожная жировая клетчатка, мышечная фасция и сами мышцы. Преимущественно используем приемы растяжения и «скручивания». В процессе массажа стимулируем мышцы - сгибатели бедра и голени и расслабляем четырёхглавую мышцу бедра.

После заживления послеоперационной раны и прекращения гипсовой либо иной иммобилизации проводим сеансы мануальной терапии, которую начинаем с коррекции краниосакрального механизма (Sutherland W. G., 1976). Часто встречающиеся у данного контингента больных вертебральные нарушения Th4, ThlO и LI устраняем с использованием приемов прикладной кинезио-логии (Smith С., Shafer J., 1993). Для устранения миофасциаль-ных «триггерных точек» в мышцах бедра и голени (Simons D. G., Travell J. G., 1989) используем «мягкую» технику «3 Т» (tension, traction, torsion). Непосредственно на коленном суставе проводим ритмическую тракционную мобилизацию и мобилизацию в ротации, мобилизацию надколенника, мобилизацию коленного

сустава в передне-заднем направлении, а так же тракционную мобилизацию коленного сустава в сгибании, постизометрическую и постреципрокную релаксацию мышц бедра и голени (Иваничев Г. А., 1997).

3. Вибрационная терапия. Для вибрационной терапии используем «Комплекс аппаратов для восстановления объема движений в суставах конечностей методом биомеханической стимуляции» (рационализаторское предложение № 01.96), и «Устройство для сейсмотерапии» (заявка на изобретение № 2001113129/14(013675), приоритет 04.05.01).

Предлагаемое устройство представляет собой портативный вибратор, крепящийся непосредственно к смежному с пораженным суставом сегменту конечности. Это позволяет использовать данное устройство для лечения контрактур всех крупных суставов конечностей при выраженном ограничении движений в суставе либо полном их отсутствии без конструктивных изменений, а также позволяет сочетать вибрационное воздействие с активными либо пассивными движениями в пораженном суставе.

4. Кииезотерапия. Проводится на разработанном нами устройстве для механотерапии контрактур коленного сустава (рацпредложение № 02.99). Устройство представляет собой разборную шину с тканевым гамачком, снабженную подвижным блоком. Конструкция устройства предусматривает регулировку длины бедренной части и углов наклона частей шины в зависимости от размеров конечности пациента и исходного объема движений в пораженном суставе. Восстановление движений в коленном суставе осуществляется за счет мускульной тяги, производимой пациентом через подвижный блок посредством тросика, снабженного рукояткой.

Сеансы механотерапии проводим до 3 раз в день, продолжительность курса лечения не ограничена. При возникновении явлений «перегрузки» сустава (боль, отек, синовит) сеансы механотерапии временно прекращаем или проводим в щадящем режиме без отягощения.

5. Физиотерапевтические процедуры. После снятия иммобилизации проводим 5 сеансов ДДТ на область травмированного сустава, далее электрофорез или лидазы № 10. При выраженном болевом синдроме используем лазерное облучение до 15 процедур на курс, а при появлении явлений синовита - фонофо-рез гидрокортизона № 10. Парафиновые аппликации назначаем спустя 25-30 дней после снятия иммобилизации до 15 процедур на курс.

6. Медикаментозное лечение. В период иммобилизации считаем целесообразным назначение метилурацила, комплекса витаминов группы «В», препаратов кальция. При проведении интенсивной кинезотерапии в первые 3-5 дней для купирования болевого синдрома назначаем ненаркотические анальгетики.

7. Психотерапия и психокоррекция. Нами использовалась методика рациональной психотерапии - в упрощенной форме пациентам разъяснялись данные анализов, рентгенологических и инструментальных исследований, механизмы возникновения болезненной симптоматики. Проводилось логическое убеждение о возможности полного выздоровления. При этом каждая последующая беседа являлась продолжением предыдущей. Психокоррекция проводилась спецалистами-психотерапевтами.

8. Социальная и трудовая адаптация. В ряде случаев, при невозможности полного восстановления функции коленного сустава, проводим обучение больных приемам пользования ортопедическими приспособлениями (тростью, ортезами и др.)» навыкам бытового самообслуживания, трудоустраиваем больных через клинико-экспертные комиссии на легкий труд, не связанный с длительным пребыванием на ногах, подъемом и переносом тяжестей.

Сравнительный анализ данных исследования основной и контрольной групп больных показал, что по возрасту, полу и характеру полученных повреждений пострадавшие обеих групп незначительно (Р < 0,05) отличаются друг от друга.

Последствия переломов мыщелков большой берцовой кости, выявленные у пациентов контрольной (I) и основной (II) групп в отдаленном периоде представлены в таблице 2.

Таблица 2. Последствия переломов мыщелков большой берцовой кости у пациентов контрольной (I) и основной (II) групп.

Критерии оценки I группа II группа

Болевой синдром 51 (47,22±4,80%)** 6 (11,32±4,35%)*

Отек конечности после ходьбы 42 (38,89±4,69%)** 8 (15,09±4,92%)*

Ограничение движений в коленном суставе 60 (55,5б±4,78%)** 11 (20,75%±5,57%)*

Атрофия мышц конечности 33 (30,56±4,43%)** 5 (9,43±4,01%)*

Замедленная консолидация перелома 9 (8,33±2,66%)* 1 (1,89±1,87%)*

Угловая деформация 3-8° 7 (6,48±2,37%)* 3 (5,66±3,17%)*

Укорочение конечности до 2 см 2 (1,85±1,68%)* 1 (1,89±1,87%)*

Дисконгруэнтность суставных поверхностей 12 (11,11±3,02%)* 3 (5,66±3,17%)*

Посттравматический артроз коленного сустава 31 (28,7±4,35%)** 7 (13,21±4,65%)*

Гнойные осложнения 6 (5,55±2,20%)* 1 (1,89±1,87%)*

Выход на инвалидность 7 (6,48±2,37%)* 1 (1,89±1,87%)*

* Р < 0,05 **Р<0,01

Диаграмма 1.

Отдаленные результаты лечения больных контрольной группы.

Нет данных 20,3±3,88% (Р < 0,01) Хорошие 26,9±4,25% (Р < 0,001)

Неудовлетворительные 3,7±1,82% (Р < 0,05)

Удовлетворительные 49,1 ±4,81% (Р < 0,001)

Диаграмма 2.

Отдаленные результаты лечения больных основной группы.

Неудовлетворительные Нет данных 7,5±3,63% (Р < 0,01)

1,9±1,87% (Р < 0,05)

Удовлетворительные 17,0±5,16% (Р < 0,001)

Хорошие 73,6±6,06% (Р < 0,001)

Диаграмма 3. Средние сроки стационарного лечения и временной нетрудоспособности больных контрольной (I) и основной (II) групп.

Средние сроки Средние сроки

стационарного временной

„ „ лечения нетрудоспособности

Дней

160

140

120

100

80

60

40

20

0

I группа II группа I группа II группа 25,7±1,47 21,1 ± 1,49 154,б±3,76 127,2±3,15

(Р < 0,05) (Р < 0,001)

/1 шш

^—1 у -----

=+1 -------

Ш О.........■.........

Отдаленные результаты лечения больных контрольной (I) и основной (И) групп представлены на диаграммах 1 и 2. На диаграмме 3 представлены средние сроки стационарного лечения и временной нетрудоспособности обеих групп пациентов.

При открытых переломах мыщелков большой берцовой кости у 4 пациентов основной группы мягкотканное нагноение имело место у одного больного, тогда как в контрольной группе гнойные осложнения наблюдались у 6 из 9 пациентов с такими повреждениями. При этом у 3 из них имелось нагноение послеоперационной раны с некрозом мягких тканей, еще у 3 пациентов развился остеомиелит большой берцовой кости.

Дисконгруэнтность суставных поверхностей бедренной и большой берцовой костей выявлена у 12 больных контрольной группы. Из них несоответствие до 6 мм имелось у 9 и свыше 6 мм - у 3 пациентов.

В основной группе дисконгруэнтность до 6 мм обнаружена у 3 пациентов, а свыше 6 мм отсутствует. Вследствие этого деформирующий артроз коленного сустава 1-Й ст. в основной группе выявлен только у 7 пациентов, тогда как в контрольной группе у 31больного, у 9 из них имеется артроз Ш-1У ст. Инвалидами второй группы признаны 2 пациента, третьей группы - 5 человек. Всего инвалидов из числа больных контрольной группы - 7. В основной группе инвалидом признан 1 пациент, причем инвалидности второй группы вообще не стало.

По результатам динамометрии, сила мышц бедра и голени быстрее восстанавливалась у пациентов основной группы: за 10 дней лечения сила мышц увеличивалась на 12,1±4,48% (Р < 0,05), тогда как в контрольной группе всего на 7,3±2,5% (Р < 0,05). Объем движений в коленном суставе у пациентов основной группы за 10 дней лечения увеличивался в среднем на 35,2±6,56° (Р < 0,05), в контрольной группе - на 21,1±3,93° (Р < 0,01). По результатам реовазографии у пациентов основной группы при проведении сейсмотерапии наблюдалось увеличение объемного кровотока в сосудах конечности на 22,4±5,73% (Р < 0,05) за 10 дней лечения. При использовании традиционных методов в контрольной группе этот показатель составил всего 8,5±2,68% (Р < 0,05).

Таким образом, переломы мыщелков большой берцовой кости представляют значительные трудности как в диагностике и лечении, так и в получении хороших исходов. Врачами не всегда учитываются биомеханические особенности переломов губчатых костей, что приводит к диагностическим и лечебным ошибкам. Возникают дисконгруэнтность коленного сустава и статические расстройства, что приводит в дальнейшем к развитию деформирующего артроза.

Графическое решение уравнений моментов сил, действующих на отломки мыщелков большой берцовой кости, показало, что для удержания отломков в пострепозиционном положении

делесообразно использовать дистракционные устройства. Следо-5ательно, лечение переломов мыщелков большой берцовой кости функциональным методом с использованием разгружающих ко-тенный сустав устройств, является биомеханически обоснованным.

При диагностике и лечении пациентов контрольной группы эыли допущены существенные ошибки. Не учитывался фактор эемоделирования губчатой костной ткани мыщелков большой эерцовой кости. Не были четко определены показания и противопоказания для использования оперативного либо консервативного лечения, конкретных способов и устройств для их эсуществления. При компрессионных переломах мыщелков эольшой берцовой кости со смещением не проводилась костная пластика разрушенного мыщелка, что приводило к дисконгру-энтности суставных поверхностей и раннему развитию посттравматического артроза.

Недостаточное внимание уделялось профилактике и лечению гнойных осложнений при открытых переломах мыщелков, реабилитации больных в постиммобилизационном периоде.

Несмотря на преобладание хороших и удовлетворительных исходов в целом, у 55,6% пациентов контрольной группы сохраняется ограничение функции коленного сустава, у 28,7% пострадавших развиваются явления посттравматического артроза коленного сустава, а 6,48% пациентов с переломами мыщелков большой берцовой кости становятся инвалидами.

На основании проведенных экспериментальных исследований и клинических наблюдений оптимизирована тактика лечения закрытых и открытых переломов мыщелков большой берцовой кости, что позволило сократить средние сроки стационарного лечения с 25,7±1,47 до 21,1±1,49 дня (Р < 0,05), а средние сроки временной нетрудоспособности с 154,6±3,76 до 127,2±3,15 дней (Р < 0,001). Внедрение усовершенствованной методики комплексной реабилитации пациентов с переломами мыщелков большой берцовой кости значительно улучшило анатомо-функциональные результаты лечения. Полное восстановление функции травмированного коленного сустава достигнуто у 73,6±6,06% пациентов основной группы (Р < 0,05). Произошло достоверное снижение доли удовлетворительных результатов с 49,1±4,81% до 17,0±5,16%, и неудовлетворительных результатов с 3,7±1,82% до 1,9±1,87%.

выводы

1. Впервые разработанный нами способ костной пластики цилиндрическим кортикально-губчатым трансплантатом прр компрессионных переломах мыщелков со смещением позволяет восстановить конгруэнтность суставной поверхности большой берцовой кости.

2. Впервые предложенная нами методика сейсмотерапии у больных с переломами мыщелков большой берцовой кости за 1( дней лечения достоверно (Р < 0,05) увеличивает силу мыш1 конечности по сравнению с традиционной механотерапией (нг 12,1±4,48% при 7,3±2,50% в контрольной группе), улучшает объемный кровоток в сосудах голени на 22,4±5,73% и увеличивает амплитуду движений в коленном суставе на 35,2±6,56' при 8,5±2,68% и 21,1±3,93° в контрольной группе соответственно.

3. Снижена частота местных сосудистых нарушений, посттравматических артрозов коленного сустава и процент неудовлетворительных исходов у больных с переломами мыщелко! большой берцовой кости за счет внедрения дифференцированного подхода к выбору методик репозиции и фиксации отломков мыщелков и усовершенствованного комплекс* реабилитационных мероприятий.

4. Усовершенствованная методика внутрикостного введения антибиотиков автоматизированным устройством позволила уменьшить количество гнойных осложнений при открытых переломах мыщелков большой берцовой кости с 5,55±2,20% дс 1,89±1,87%.

5. Значительно улучшены, посредством оптимизации хирургической лечебной тактики и реабилитационных мероприятий анатомо-функциональные результаты лечения больных с переломами мыщелков большой берцовой кости. Достигнуто полное восстановление функции коленного сустава у 73,б±6,06/^ пациентов (Р < 0,05), сокращение средних сроков стационарного лечения с 25,7±1,47 до 21,1±1,49 дня (Р < 0,05) и средни* сроков временной нетрудоспособности с 154,6±3,76 дс 127,2±3,15 дней (Р < 0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Костную пластику при компрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости для восстановления конгруэнтности суставной поверхности рекомендуем проводить цилиндрическим кортикально-губчатым трансплантатом, формируемым полой фрезой с подсекателем.

2. Эффективность восстановительного лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости повышает включение в комплекс реабилитационных мероприятий вибрационной терапии с параметрами вибрации: частота 12-25 Гц, амплитуда 2 мм, продолжительность воздействия при мышечном гипертонусе 10-15 минут, при гипотонусе 5-7 минут.

3. Вибрационную терапию рекомендуем проводить разработанным нами устройством для сейсмотерапии.

4. При лечении гнойных осложнений оправдывает себя аспира-ционно-промывная методика с внутрикостным введением антибиотиков предложенным устройством.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методические рекомендации по практическому применению комплекса аппаратов для восстановления объема движений в суставах конечностей методом биомеханической стимуляции. - Елабуга, 1992. - 14 с. - 13 ил.

2. Биомеханическая стимуляция в комплексном лечении посттравматических контрактур крупных суставов конечностей // Памяти хирурга: Сб. науч.-пракг. работ. - Ижевск, 1998. - С. 233-237.

3. Результаты лечения внутрисуставных переломов коленного сустава // Трудные и нестандартные ситуации в хирургии: Сб. науч. работ хирургов Удмуртской Республики, поев, памяти проф. М. Ф. Муравьева. - Ижевск, 1999. - С. 42-44. (соавтор Соловьев В. М.)

4. Лечение множественных переломов костей конечностей П Трудные и нестандартные ситуации в хирургии: Сб. науч. работ хирургов Удмуртской Республики, поев, памяти проф. М. Ф. Муравьева. - Ижевск, 1999. - С. 87-88. (соавтор Соловьев В. М.)

5. Прочность и моделирование возникновения и фиксации переломов // Тез. докл. конф. с междунар. участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» 16-17 февраля 2000 г. - М., 2000. - С. 31-32. (соавторы Соловьев В. М., Романов А. М., Соловьев М. В.)

6. Новые способы костной пластики // Актуальные аспекты госпитальной хирургии (выпуск 2): Сб. науч. статей и тез. докл. межрегиональной конф., поев. 80-летию засл. деятеля науки УР, д-ра мед. наук, проф. В. В. Сумина. - Ижевск, 2000. -С. 197-200. (соавторы Соловьев В. М., Федоров В. Г., Половников А. А., Скаковский А. Б.).

7. Вибрационная терапия посттравматических контрактур коленного сустава у детей и подростков // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы науч.-практ конф. детских ортопедов-травматологов России, Старая Русса 25-27 мая 2000г. - СПб., 2000. - С. 79-80. (соавтор Кривошап-ко Г. М.)

8. Функциональное лечение переломов // Актуальные вопрось гнойной хирургии: Сб. науч.-практ. тр., поев. 65-летию кафедры общей хирургии ИГМА и 20-летию Республ. науч. орг.-метод, и лечеб.-проф. центра по гнойной хирургической инфекции. - Ижевск, 2000. - С. 70-73. (соавторы Соловьев В. М. Фоменко Н. В., Скаковский А. Б., Соловьев М. В.)

9. Клинико-анатомо-рентгенологические параллели при травма) коленного сустава // Актуальные вопросы гнойной хирургии Сб. науч.-практ. тр., поев. 65-летию кафедры общей хирурги) ИГМА и 20-летию Республ. науч. орг.-метод, и лечеб.-проф

центра по гнойной хирургической инфекции. - Ижевск, 2000. -С. 73-74. (соавторы Соловьев В. М., Кривошапко Г. М.)

10. Комплексная реабилитация больных с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости // Актуальные вопросы гнойной хирургии: Сб. науч.-практ. тр., поев. 65-летию кафедры общей хирургии ИГМА и 20-летию Рес-публ. науч. орг.-метод, и лечеб.-проф. центра по гнойной хирургической инфекции. - Ижевск, 2000. - С. 73-74. (соавторы Соловьев В. М., Кривошапко Г. М.)

11. Новые устройства для функционального лечения переломов // Сборник материалов зимнего всероссийского симпозиума «Коленный и плечевой сустав - XXI век»: Тез. симпозиума.

- М., 2000. - С. 182-183. (соавторы Соловьев В. М., Половников А. А., Касенкова О. А.)

12. Вибрационная терапия посттравматических контрактур суставов конечностей // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии: Материалы итоговой науч.- практ. конф. НИЦТ «ВТО», 21-22 декабря 2000 г. - Казань, 2001. -С. 15-16.

13. Объемный кровоток в сосудах голени при посттравматических контрактурах коленного сустава и его изменение в процессе вибрационной терапии // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии: Материалы итоговой науч.- практ. конф. НИЦТ «ВТО», 21-22 декабря 2000 г.

- Казань, 2001. - С. 54-55. (соавтор Курбангалеев В. М.)

14. Сейсмотерапия посттравматических контрактур суставов конечностей: Методические рекомендации. - Елабуга, 2001. -13 с. - 7 ил. (соавтор Кривошапко Г. М.)

15. Вибрационная терапия постиммобилизационных контрактур коленного сустава // Казанский мед. журн. - 2001. - № 3. -С. 190-192.

СПИСОК РАЗРАБОТАННЫХ СПОСОБОВ И УСТРОЙСТВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ оперативного лечения переломов мыщелков больше-берцовой кости / Заявка на изобретение №9103751/14(003614) приоритет 19.02.99 (соавторы Соловьев В. М, Федоров В. Г.).

2. Устройство для сейсмотерапии / Заявка на изобретение № 2001113129/14(013675), приоритет 04.05.01.

3. Устройство для контроля за введением лечебных растворов , Удостоверение на рац. предл. отраслевого значения 0-2621 выдано головным мед. ин-том МЗ РСФСР, г. Ярославль (соав тор Жижин Ф. С.).

4. Устройство для принудительного орошения и аспирации Удостоверение на рац. предл. № 90.84, выдано Устиновски\ Гос. мед. ин-том (соавторы Жижин Ф. С., Злобина В. А.).

5. Комплекс аппаратов для восстановления объема движений ] суставах конечностей методом биомеханической стимуляции Удостоверение на рац. предл. № 01.96, выдано Елабужско! ЦРБ (соавтор Ахметов Я. Г.).

6. Устройство для вибрационной терапии контрактур крупны: суставов конечностей / Удостоверение на рац. предл. № 01.99 выдано Елабужской ЦРБ (соавтор Кривошапко Г. М.).

7. Устройство для механотерапии контрактур коленного сустав; / Удостоверение на рац. предл. № 02.99, выдано Елабужско! ЦРБ (соавтор Кривошапко Г. М.).

8. Усовершенствованный угломер для измерения объема движе ний в коленном суставе / Удостоверение на рац. предл № 03.99, выдано Елабужской ЦРБ (соавтор Соловьев В. М.).

9. Разгружающее устройство для функционального лечения пе реломов коленного сустава / Удостоверение на рац. предл № 04.99, выдано Елабужской ЦРБ (соавтор Соловьев В. М.).

Кривошапко Сергей Валерьевич

Заочный аспирант кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Ижевской государственной медицинской академии (зав. кафедрой - д-р мед. наук, проф. В. М. Соловьев)

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШОЙ БЕРЦОВОЙ КОСТИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Печатается по решению диссертационного совета К.208.029.01 при Ижевской государственной медицинской академии.

Лицензия ПД №7-0193 от 7.08.01. Подписано в печать 2.09.01. Формат бумаги 60x84 1Аь. Бумага офсетная №1. Гарнитура «Тайме». Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,2. Уч.-изд. л. 1,25. Тираж 100 экз. Заказ №2417.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Муниципального учреждения «Издательский дом Елабуга». 423600 Татарстан, г. Елабуга, ул. Гассара, 4.