Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация хирургического лечения и перспективы озонотерапии в комплексном лечении больных с осложненными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

ГЛУШКОВ СЕРГЕЙ АРКАДЬЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ ОЗОНОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ЯЗВАМИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ижевск 2004

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Ижевской государственной медицинской академии. Тема диссертации является составляющей частью плановых исследований Ижевской государственной медицинской академии выполняемых по отраслевой научно-издательской программе МЗ РФ №13 «Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний с использование новых медицинских технологий 20012005 гг.»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

член корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор

Стяжкина Светлана Николаевна Чернышева Татьяна Евгеньевна

Журавлев Валентин Андреевич Заривчацкий Михаил Федорович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «_»_2004 г. в «_» часа на заседании диссертационного совета К 208.029.01 при Пермской государственной медицинской академии по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомится в Научной библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000 г. Пермь, ул.Куйбышева, 39).

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Котельникова Л. П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хирургия осложнений язвенной болезни остается чрезвычайно важной и наиболее трудной главой абдоминальной хирургии.

В России в настоящее время под диспансерный наблюдением находится около 3 миллионов человек, достигая 6-10% среди взрослого населения, из которых каждый 10 был оперирован. От осложнений ежегодно умирает 6 тыс. человек. [Кузин Н.М., Алимов А.И. 1997; Харнас С.С. и соавт., 2000]. Такие осложнения как стеноз встречается от 15% до 30% [Кузин Н.М., 1997, Окоемов М.Н., 1999], перфорация язвы в структуре осложнений — от 5 до 17% [Сацукевич В.И., 2001; Хаджиев О.И., 2001; Утешев Н.С. и соавт., 2003], кровотечение составляет 10-20%, при этом летальность достигает 10-14% [Мартиро-сов Ю.К. и др., 2003; Джафаров Ч.М., Мамедов Р.А., 2004], частота пенетрации около 10%, при низких постбульбарных язвах достигает 30-90%.

Новые антисекреторные препараты практически полностью вытеснили оперативные метода лечения при неосложненной язве. Число операций по поводу неосложденной язвы уменьшилось на 75%. Последнее десятилетие характеризуется резким снижением плановых операций (более чем в 2 раза), ростом числа экстренных операций по поводу перфоративной в 2 раза и кровоточащих в 3 раза, а также повышением летальности за этот срок на 20-25% [Булгаков Г.А. и соавт., 2002; Резолюция Всероссийской конференции хирургов, Саратов, 2003]. Операции чаще выполняются по абсолютным показаниям: перфорация, стеноз, кровотечение, пенетрация [Кузин М.И., 2001]. При выборе метода хирургического лечения гастродуоденальных язв учитывается: стадия стеноза, результаты исследования секреторной, маторно-эвакуаторной функции желудка, морфологические изменения, характер регионарного кровотока. При выраженных органических изменениях показана резекция желудка [Сацукевич В.Н., 2001; Асадов С. А., 2002]. Летальность при резекции желудка составляет 2,6% [Совцов С.А., 2001]. Летальность при резекции желудка по поводу кровотечения из язвы вырастает до 14,8% [Горбунов В.И., 1998], при перфорации до 2,9% [Сацукевич В.Н., 2001]. Нередко приходится выполнять резекции по Бильрот I с терминолатеральным анастомозом, по Биль-рот 11, по Ру. Исходя из этого на первый план выходит, проблема обработки дуоденальной культи, ос:<$б^ддя|^яру^вДйМ*5«гр ечающиеся в

БИБЛИОТЕКА 1

21,6-40,4% при язве ДПК [Никитин Н.А., 2001]. «Трудные» дуоденальные язвы — это как правила большие и гигантские язвы с низким расположением, наличием стеноза и пенетрации в соседние органы и ткани, выраженным периульцерозным инфильтратом. Именно при таких язвах наблюдается наибольшее количество тяжелых осложнений после резекции желудка: таких как повреждение элементов гепа-тодуоденальной связки, послеоперационный панкреатит, несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза, несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки [Асадов С.А. и соавт., 2004]. Частота несостоятельности швов при «трудной» дуоденальной язве возрастает по сравнению с таковой в простых случаях до 33 раз и нередко превышает 10-20%. Летальность при этом осложнении не имеет тенденции к снижению и составляет 25-70%. Технические погрешности и ошибки при обработке дуоденальной культи обусловлены прежде всего, отсутствием адаптации способа ее закрытия к конкретным местным условиям, то есть отсутствием индивидуализации способа [Никитин Н.А., 2001].

В последние годы в хирургической гастроэнтерологии на ряду с развитием оперативной техники получили распространение методы улучшения трофики и регенерации тканей, такие как озонотерапия и окси-баротерапия[Бояринов В.Г., 2000; ЗаривчацкийМ.Ф., 1998]. Ведутся поиски разработки показаний к применению этих методов в лечении осложненных гастродуоденальных язв.

Все вышеперечисленное позволяет считать дальнейшую разработку данной проблемы актуальной и своевременной.

♦ Дельисследования

Улучшение результатов комплексного лечения больных с осложненными гастродуоденальными язвами путем оптимизации хирургического лечения и применения озонотерапии.

Задачи исследования

1. Оценить результаты хирургического лечения больных с осложненными гастродуоденальными язвами в группе сравнения.

2. Изучить биохимические и иммунологические показатели у пациентов с осложненными гастродуоденальными язвами на этапах проводимого лечения в группе сравнения и основной группе.

3. Разработать модификацию хирургического способа ушивания культи двенадцатиперстной кишки при трудных случаях ушивания стенки культи.

4. Оценить клиническую эффективность озонотерапии в комплексном лечении осложненных гастродуоденальных язв.

5. Разработать показания и противопоказания для применения озо-нотерапии в комплексном лечении осложненных гастродуоденальных язв.

6. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения больных с осложненными гастродуоденальными язвами.

Научная новизна работы

1. Показан противовоспалительный, антисептический, иммунокор-ригирующий эффект озонотерапии в комплексном лечении больных с осложненными гастродуоденальными язвами.

2. Разработан хирургический способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки при осложненных «трудных» гастродуоденальных язвах.

3. На основании токсикологических и иммунологических показателей патогенетически обоснованы варианты применения озонотера-пии в комплексном лечении.

4. Изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных с осложненными гастродуоденальными язвами.

Практическая значимость работы

Предложенный вариант ушивания культи двенадцатиперстной кишки позволил уменьшить число послеоперационных осложнений, улучшить результаты хирургического лечения осложненных гастро-дуоденальных язв. Проведенные клинические исследования с динамическим мониторингом биохимических и иммунологических тестов показали целесообразность применения озонотерапии в комплексном лечении осложненных гастродуоденальных язв.

Предложенный способ хирургического лечения осложненных гаст-родуоденальных язв в комплексе с озонотерапией позволил повысить иммунологическую резистентность у больных, сократить длительность лечения, улучшить прогноз для жизни, здоровья и дальнейшей трудоспособности этой категории больных.

Основные положения выносимые на защиту

Предложенный вариант ушивания культи двенадцатиперстной кишки позволил уменьшить частоту несостоятельности швов, число послеоперационных осложнений хирургического лечения осложненных гастродуоденальных язв.

Инфузии озонированных растворов оказывают выраженный имму-

ностимулирующий, детоксицирующий эффект при лечении осложненных гастродуоденальных язв.

Больным при хирургическом лечении осложненных гастродуоденальных язв при неэффективности традиционных методов лечения считаем целесообразным включение в комплекс лечения озонированных растворов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском съезде по иммунологии г. Сочи (2003); хирургическом конгрессе по гастроэнтерологии г. Пятигорск (1999), г. Краснодар (1999); Межрегиональных конференциях хирургов «Ошибки и опасности в хирургии» г. Ижевск (1999, 2004); Республиканской конференции молодых ученых г. Ижевск (2003, 2004); на заседаниях проблемной комиссии по хирургии г.Ижевск (2002); Всероссийской конференции хирургов г.Пермь (2003).

Внедрение в практику

Основные результаты работы внедрены в практику работы хирургического, гнойно-проктологического, урологического отделений, а также в Республиканском центре активной хирургической иммунокоррек-ции. По теме диссертации утверждено 3 рационализаторских предложения, получена приоритетная справка на изобретение. Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии ИГМА.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 1 -информационное письмо, 1 -учебно-методические рекомендации.'

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения и глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 200 первоисточников. Работа изложена на 130 страницах, содержит 19 таблиц, 20 рисунков. Работа проводилась в клинике факультетской хирургии Ижевской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор В.А. Ситников), на базе 1 Республиканской клинической больница г. Ижевска УР.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу клинического раздела работы положены результаты хирургического лечения 347 боль- 6 -

ных с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. 183 больным была выполнена резекция желудка. По тяжести осложнений язвенной болезни полу, возрасту группы были сопоставимы (рис. 1).

Кровотечение ———— ■ II .

I Т-< III

Пенетрация —————————п-■ .—

-1 I I -'I I

Стеноз | —3

Пеметрация * перфорация 3 Стеноз ♦ пенетрация ♦ кровотечение

Стеноз♦ ленетрадия " | ""i —1

Кровотечение + пенетрация .........[

Гигантские язвы | * ' | |

О 10 20 30 40 50 60 70 □ Группа сравнения □ Основная фута

Рис. 1. Осложнения язвенной болезни желудка и ДПК в процентном соотношении

При изучении эпидемиологических особенностей больных Удмуртии оперированных в хирургическом отделении 1 РКБ за период 1998-2003г.г. по анализу анамнестических данных показал, что у большинства больных язвенная болезнь имела довольно длительное течение. Мы получили результаты свидетельствующие об обращении больных с осложненными язвами в 100% случаев. Последнее указывает и на запущенные случаи вследствие поздней обращаемости пациента - 70%, однако в 30% случаев мы наблюдали позднюю госпитализацию в стационары , эти пациенты длительно лечились амбулаторно до госпитализации в терапевтические отделения районных больниц, с осложненными язвами направлялись в хирургические отделения центральных районных больниц, затем в хирургическое отделение 1 Республиканской клинической больницы. Сопутствующие заболевания выявлены у большинства больных - 85%. При обследовании больных, поступивших в клинику, уделяли внимание особенностям клинических проявлений язвенной болезни, оценивали особенности болевого синдрома, диспепсических расстройств, их связь с различными видами пищи.

Всем больным проводилось рентгенологическое обследование желудка с описанием характера язвы, стеноза, состояния стенок желуд-

ка и ДПУ, фиброэзофагогастродуоденоскопия эндоскопами отечественного производства «Пучок-МТ-11» и аппаратами японской фирмы "Olympus". Оценивалось состояние слизистой пищевода, замыкатель-ная функция кардии, наличие и характер содержимого в желудке, состояние слизистой оболочки желудка и ДПК, диаметр, глубина и точная локализация язвы, функция пилорического жома, наличие и интенсивность дуоденогастрального рефлюкса, состояние Фатерова соска.

Другие лабораторные исследования включали общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови по стандартным методикам.

Оценка иммунного статуса. Для оценки Т - системы иммунитета употребляли содержание Т - лимфоцитов (Е - РОК) в периферической крови с помощью реакции спонтанного розеткообразования, а также содержание Т-хелперов, Т-супрессоров. Для оценки В - системы иммунитета определялось содержание В - лимфоцитов в периферической крови (ЕАС-РОК). При распределении Т и В системы иммунитета, криоглобулинов и других иммунологических показателей использовали методику Кузина М.И. и соавт., (1984).

Определение содержания иммуноглобулинов сыворотки крови классов А, М, G проводили методом радиальной диффузии в геле по Манчи-ни (1965) с использованием отечественных моноспецифических сывороток. Проведено 60 исследований у 30 больных.

Фагоцитарную активность полиморфно-ядерных лейкоцитов определяли по общепринятой методике (Петрова И.В. и соавт., 1984).

Определение содержания Ig G, Ig А, IgM проводили в сыворотке крови методом двойной радиальной имуннодиффузии (Mancini et al., 1965). В норме показатели иммуноглобулинов составляют для Ig G-10,22±0,6 г/л, Ig А - 2,04±0,32 г/л, Ig М - 1,32±0,46 г/л. КонцентрациюЦИК определяли по модифицированной методики (Д.В. Стефани и соавт., 1996) на основе реакции преципитации иммунных комплексов 3,5% раствора полиэтиленгликоля (молекулярная масса 6000). Пробы замеряли на аппарате «LabsystemMultiscanPlus»), А.О. Фексимо, Финляндия. Уровень ЦИК у здоровых лиц составил 0,53±0,11 усл. ед. Иммунокомплекс показателей розеткообразования, фагоцитоза, содержание иммуноглобулинов, ЦИК определяли у больных ОП до и после лечения.

Для оценки степени иммунной недостаточности использовали методику В.М. Земского и соавт, (38), в которой по числу Тл выделены 3 степени иммунной недостаточности: при 1 степени снижения Тл со- 8 -

ставляет от 1 до 33% от нормальных величин; при 2 степени - от 34 до 66%; при 3 степени - от 67 до 100%.

Влияние оперативного вмешательства на качество жизни определяли по вопроснику MOS-SF-36 по J/Ware, Вопросник включал в себя 8 шкал, отражающих различные аспекты качества жизни с оценкой физической, социальной и эмоциональной сфер. Оценка проводилась по визуально-аналоговой шкале с градацией 0-100 баллов.

Методика получения озонированных растворов. Озонированные растворы изготовлялись с помощью генератора « Медозонс », изготовленного в лаборатории озоностроения Российского федерального ядерного центра (РФЯЦ ВНИИЭФ Арзамас-16) ОАО «Арзамасский приборостроительный завод». Изготовитель гарантирует соответствие аппарата озонотерапии низкой концентрацией и деструктором озона, требованиям ТУ944-001-07513518-97 при соблюдении условий хранения.

Использовались растворы с концентрацией озона 2-4мг/л, продолжительность барботирования 10-20 мин. Материалы исследований обработаны на персональном компьютере IBM PC по специально составленному пакету прикладных программ. Достоверность различий сопоставляемых величин определяли по Т-критерию Стьюдента и X2-тесту. Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Группу сравнения составили 133 больных, в основную группу вошли 50 больных оперированных разработанными нами вариантами хирургических способов ушивания «трудных» язв ДПК и применением в комплексе проводимого лечения озонированных растворов.

Большая часть поступивших больных имели осложненные гастро-дуоденальные язвы. В группе сравнения встречались такие осложнения: стеноз - 62, пенетрация -51, кровотечение - 38, кровотечение + пенетрация -11, стеноз + пенетрация - 6, стеноз + пенетрация + кровотечение — 7.

В группе сравнения из 133 больных с язвенной болезнью ДПК наблюдали 70 пациентов (52,6%), женщин 7 (10%); мужчин 63 (90%). Возраст больных составил от 20 до 70 лет. Выполнены следующие операции: резекция желудка по Бильрот I -19, по Бильрот I с терминола-теральным анастемозом - 27, по Бильрот II - 20, по Ру - 4. Перфора-тивные язвы в анамнезе ушивали у 27 (38,6% ) больных с ЯБ ДПК. 5 резекций желудка были выполнены после предыдущих ваготомий с

дренирующими желудок операциями. По Бильрот 2 - 3, по Ру- 2. Из 70 больных у 8 были гигантские язвы.

Из 133 больных группы сравнения 63 больным при язвенной болезни желудка была выполнена резекция желудка. Мужчин - 52 (82,54%), женщин — 11 (17,46%). Ушивание перфоративной язвы в анамнезе было выявлено у 14 (22,2%) больных с ЯБ желудка. Из 63 больных у 11 были диагностированы гигантские язвы. Выполнены следующие операции: резекция желудка по Бильрот I - 24, по Бильрот I с термино-латеральным анастомозом - 4, по Бильрот II - 4, пилоросохраняющие резекции - 28, проксимальная резекция желудка - 3.

В группе сравнения из 133 больных были следующие послеоперационные осложнения: несостоятельность культи 12-перстной кишки — 2; жировой панкреонекроз, парапанкреатический забрюшинный абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки - 1 ; нагноение послеоперационной раны - 3; эвентерация кишечника - 2; межкишечные абсцессы -1; анастомозит - 5; хроническая дуоденальная непроходимость - 1; несостоятельность швов гастродуоденоанастомоза - 1; спаечная тонкокишечная непроходимость — 1, некроз культи желудка и поперечной ободочной кишки, разлитой фибрино-гнойный перитонит — 1, флегмона передней брюшной стенки - 1 . Умерло 3 (2,25% ) больных. Длительность лечения больных 15,27 + 0,86.

В основной группе (50 больных) с язвенной болезнью ДПК было 36 (72%) пациентов: из них гигантские язвы-11 (30,5%), спенетрирую-щие — 23 (63,8% ); осложненные стенозом - 29 (80,5%), осложненные кровотечением -4(11,1%);изних сочетанные: стеноз + пенетрация -16 (44,4%), пенетрация + кровотечение — 2 (5,5%), стеноз + пенетрация + кровотечение - 2 (5,5%), пенетрация + перфорация -1 (2,7%).

Выполнены следующие операции: по Ру - 4 (11,1%); по Бильрот I с терминолатеральным анастомозом - 9 (25%), по Бильрот II - 23 (63,8% ). С язвенной болезнью ДПК у 4 больных выполнены реконструктивные операции после предыдущих ваготомий (11,1%): резекция желудка по Бильрот I с терминолатеральным анастомозом — 1, по Бильрот П — 2, по Ру — 1.

В основной группе с язвенной болезнью желудка - 14 (28%) больных, из них гигантские язвы наблюдали у 8 (57,1%), с переходом на ДПК - 3 (21,4%), с переходом на ДПК и пищевод -1 (7%); пенетриру-ющие — 10(71,4%); осложненные стенозом — 4 (28,6%), осложненные кровотечением—5 (35,7%), сочетание стеноза и пенетрации — 3 (21,4%), сочетание пенетрации и кровотечения - 3 (21,4%).

Выполнены следующие операции у больных с язвой желудка: гаст-рэктомии - 3 (21,4%); резекции желудка - 11 (все по Бильрот II) (78,6%). Длительность лечения больных после резекции желудка по поводу язвенной болезни ДПК и желудка — 13,02±0,12.

В основной группе из выявленных осложнений было 2 анастомози-та. Несостоятельности швов и летальных исходов не было.

Хирургия осложнений язвенной болезни является чрезвычайно важной и наиболее трудной главой абдоминальной хирургии. В настоящее время доминируют экстренные и срочные вмешательства, а при выборе метода операции нередко приходится останавливаться на резекции желудка. К сожалению, такие вмешательства нередко сопровождаются высокой летальностью и большой частотой осложнений, среди которых наиболее грозным остается несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки.

В настоящее время при оперативном лечении осложненных язв двенадцатиперстной кишки используется более 200 способов обработки дуоденальной культи.

Нами предложен способ обработки культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующей дуоденальной язве, включающей выделение двенадцатиперстной кишки, формирование конуса из культи двенадцатиперстной кишки и погружение его в кисетный шов, отличающийся тем, что конус из культи двенадцатиперстной кишки формируют накладыванием узловых швов с противоположного от язвенной ниши угла, а погружение конуса в один кисетный шов производят путем захвата разобщенной с дном язвенного дефекта кишечной стенкой и выводят на 1-2 см ниже угла конуса, узел завязывают с противоположной язвенномудефекту стороны, при необходимости дно язвенного дефекта прошивают отдельно.

Описание техники выполнения способом: после мобилизации желудка по обоим кривизнам в необходимых пределах выделяют двенадцатиперстную кишку, высвобождают не менее 2мм стенки двенадцатиперстной кишки от язвенной ниши острым путем. Первый ряд швов накладывают узловыми швами с противоположного от язвенной ниши угла к язве. При этом создается своеобразный конус. Накладывают один кисетный шов, захватывающий стенку кишки, отделенную от язвы и выходят обоими концами нити на противобрыжеечную часть на 1-2 см ниже края швов первого ряда в противобрыжеечной части культи двенадцатиперстной кишки. Погружение в кисет производят с про-

тивобрыжеечного угла. Дно язвенного дефекта при необходимости (угроза или продолжающееся кровотечение) прошивают отдельно, обязательно мобилизуем связку Трейца. Производят резекцию желудка по одному из известных способов. К культе двенадцатиперстной кишки подводят дренаж, брюшную полость ушивают. Основные этапы операции представлены на рис. 2.

Показания для способа: пенетрирующие бульбарные и пенетрирую-щие постбульбарные, расположенные на расстоянии более 0,5 см от большого дуоденального соска, язвы двенадцатиперстной кишки.

Противопоказания для способа: пенетрирующие постбульбарные язвы расположенные на расстоянии менее 0,5 см от большого дуоденального соска, язвы второй части двенадцатиперстной кишки.

Рис. 2. Способ обработки культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующей дуоденальной язве: а) выделение двенадцатиперстной кишки; б) высвобождение 2 мм стенки двенадцатиперстной кишки от язвенной ниши; в) первый ряд швов, наложенный узловыми швами с противоположного от язвенной ниши угла к язве. Создается своеобразный конус: г) наложение одного' кисетного шва; д) окончательный вариант.

Д

В 90-е годы появились сообщения более чем 20-летнем периоде наблюдений за больными, перенесшими различные варианты ваготомии. Начальную эйфорию сменили публикации о высокой частоте рецидивов от 10 до 15% через 10-15 лет с момента операции (Н.М. Кузин, 1996).

По материалам нашей клиники в ряде случаев вынуждены повторно оперировать больных перенесших СПВ. Так в основной группе из 50 больных в клинике факультетской хирургии ИГМА 1 РКБ за 1998-2003г.г. нами выполнено 4 операции по поводу рецидива язвенной болезни после СПВ с дренирующими желудок операциями. У 1 пациента выполнена резекция желудка по Бильрот-1 с терминолатеральным анастомозом, у 2-х - Бильрот-П, у 1 - по Ру.

Нами предложены следующие основные виды реконструктивных операций после СПВ с поперечным гастродуоденоанастамозом (рац. предложение №166 от 15.04.2004г. БРИЗ 1 РКБ г. Ижевск).

1 вариант (рис.3): Производится разобщение желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. а, б). Ушивание культи двенадцатиперстной кишки методом хирургической клиники 1 РКБ (рац. предложение №148 от 30.10.2002г. БРИЗ 1 РКБ г. Ижевск) (рис. в). Наложение термино-латерального гастродуоденоанастамоза с оставшимся после предыдущего анастомоза отверстием в двенадцатиперстной кишке (рис. г).

2 вариант (выполняется при малоподвижной культе желудка) (рис.4). После мобилизации желудка по обоим кривизнам в необходимых пределах и выделения двенадцатиперстной кишки, последние разобщают (рис. а, б). Культя двенадцатиперстной кишки ушивается кисетным швом (рац. предложение №148 от 30.10.2002г. БРИЗ 1 РКБ г. Ижевск) (рис. в). Дефект в двенадцатиперстной кишке после снятого анастамоза ушивается в поперечном направлении (рис. г). Второй ряд узловых захватывает стенку двенадцатиперстной кишки ниже ушитого дефекта и проксимальнее кисетного шва, зарывая ушитый дефект и дуоденальную культю мобильной стенкой двенадцатиперстной кишки (рис. д, е). В дальнейшем производится резекция желудка по Бильрот-П или Ру.

Для контроля качества оперативного пособия проводили ультразвуковой мониторинг с допплерографией с изучением моторно-эвакуа-торной функции сформированной культи желудка и состояния гастро-ентеро- и гастродуоденоанастомозов у 20 больных исследуемой группы на 10-15 сутки после операции. В проекции желудка жидкостного со-

Рис. 4.

держимого не обнаружено. После приёма жидкости у больного оперированного по Бильрот II объём желудка составлял 138,8-146,8 мл. Через 5 минут наступало опорожнение - 80,5±5,6 мл, полное опорожнение через 50 минут; при операции резекции желудка по Бильрот I с терминолатеральным анастомозом - начало эвакуации из желудка через 5 минут, полное опорожнение через 45-50 минут. При резекции желудка по Ру начало эвакуации через 3 минуты, полная через 45-50 минут.

Таким образом, изучение моторно-эвакуаторной функции желудка, функционирования гастроэнтероанастомоза показало положительные результаты выполненных операций в основной группе.

Прогрессирование полиорганной и иммунологической недостаточности, эндотоксикоза явились основной причиной летальности в группе сравнения, это побудило нас к назначению больным в основной группе различных вариантов озонотерапии. Как уже отмечено ранее наибольшей группе пациентов были проведены внутривенные инфузии 200400 мл в концентрации 2 мг/л, курс лечения 5-9 инфузий. Основными показаниями для включения в комплекс лечения озонотерапии считаем наличие осложненных язв желудка и ДПК (пенетрации, стенозиро-вание, наличие тяжелой сопутствующей патологии, иммунологическая недостаточность). Согласно лабораторным исследованиям первые признаки иммунологической недостаточности наблюдались у больных с низкими показателями лимфоцитов в формуле крови, где процентное содержание лимфоцитов было резко снижено и составляло у тяжелой группы больных 5-10%. Увеличение этого показателя связываем с наличием очага хронического воспалительного процесса при длително незаживающих язвах. При комплексном изучении показателей гуморального и клеточного иммунитета отмечали значительное в 1,5-2 раза снижение количества Т- и В-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров.

Значительное снижение ряда иммунных показателей расценивается как ответ на внедрение в организм возбудителя, наличие хронического очага инфекции, что наблюдается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также снижение иммунокомпетент-ных клеток при общей кровопотере, связанной с язвенным кровотечением. При назначении различных вариантов озонотерапии наблюдали иммуномодулирующий эффект, т.е. иммуносупрессивный к одним показателям, иммуностимулирующий к другим показателям.

При осложнениях язвенной болезни желудка и ДПК придаем значение естественным факторам защиты организма из которых наиболее

важная роль принадлежит фагоцитозу, осуществляемому макрофагами и нейтрофилами. Показатели фагоцитарного процесса отражают степень резистентности организма к инфекционному агенту, позволяют охарактеризовать адаптационные и защитные возможности в развитии патологического процесса. Кроме того, макрофаги продуцируют цитокины, которые регулируют воспалительные реакции.

Оценивая реакции неспецифической защиты организма при осложнениях язвенной болезни мы провели анализ состояния фагоцитоза и влияния озонотерапии на фагоцитарный индекс (фагоцитарную активность нейтрофилов, фагоцитарное число и адгезию нейтрофилов). До проводимого комплекса лечебных мероприятий с включением озоноте-рапии мы наблюдали значительное снижение показателей фагоцитоза, в большей степени это отмечено при определении фагоцитарной активности нейтрофилов. Эти показатели до лечения составили после лечения что отражает имму-

ностимулирующий эффект проводимой озонотерапии (рис. 5).

70,00 -Л

60,00 '--~£=Л

40,00-р 30,00 20,00 10,00 0,00

До лечения 10-12 сутки лечения

□ Т-лимфоциты '

П В-лимфоциты

□ Т-хелперы

□ Т-супрессоры

МЦИК

О Макрофагальная активность нейтрофилов Рис. 5. Изменение показателей клеточного иммунитета у больных основной группы

При статистическом анализе выявлена корреляционная связь между тяжестью состояния больных и показателем Т-клеточного звена иммунитета. Это позволило нам прогнозировать степень иммунологического истощения и риск оперативного вмешательства. Поэтому больным с выраженной иммунологической недостаточностью в периоде под-

готовки к оперативному лечению назначали внутривенное введение раствора озона по 200 мл 2-3 сеанса.

При исследовании показателей гуморального иммунитета иммуноглобулинов А, М, G наблюдалось их значительное снижение у больных исследуемой группы. При статистическом анализе нами отмечена тенденция к их нормализации на 15-20 сутки. Таким образом, показатели иммуноглобулинов являются наиболее инертными и стабильными при изучении иммунологического фона больных с язвенной болезнью желудка и ДПК (рис. 6).

Рис. 6. Изменение показателей гуморального иммунитета у больных основной группы

В целом надо отметить, что изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета позволило выявить снижение иммунитета у больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. Таким образом, инфузии озона у больных с язвенной болезнью желудка и ДПК сопровождаются стимуляцией клеточного звена иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов. Изучение иммунологических показателей на фоне проведения этих процедур позволило зарегистрировать достоверное уменьшение лейкоцитов с одновременным возрастанием абсолютного числа лимфоцитов.

Результатом лечения пациентов основной группы с применением новых хирургических технологий и озонотерапии явилось:

1. Сокращение длительности лечения больных с ЯБ ДПК с 15,27±0,86 в группе сравнения до 13,02±0,12 в основной группе.

2. Снижение числа осложнений в послеоперационном периоде в основной группе по сравнению с группой сравнения в 3,5 раза.

3. Отсутствие летальных исходов в основной группе.

При анализе летальных исходов в группе сравнения общая летальность при язвенной болезни желудка и ДПК - составила 2,25%.

выводы

1. Предложенный вариант ушивания культи двенадцатиперстной кишки при «трудных» дуоденальных язвах позволил уменьшить число послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность культи ДПК и довести ее в основной группе до 0.

2. Положительная клиническая динамика и ультразвуковой мониторинг моторно-эвакуаторной функции желудка в послеоперационном периоде позволяют рекомендовать предложенный способ ушивания культи ДПК при сложных дуоденальных язвах, сопровождающихся стенозом и пенетрацией в соседние органы, гигантских язвах.

3. При исследовании клинических и лабораторных данных пациентов с осложненными дуоденальными язвами выявлена вторичная иммунологическая недостаточность в большой степени выраженная по показателям клеточного иммунитета и фагоцитоза.

4. Показанием для включения в комплекс лечения осложненных гастродуоденальных язв озонотерапии является вторичная иммунологическая недостаточность, риск развития послеоперационных осложнений у больных с тяжелой сопутствующей патологией, истощение вследствие декомпенсированного стеноза.

5. Результатом лечения больных с осложненными гастродуоденаль-ными язвами с включением в комплекс лечения оперативного пособия по ушиванию ДПК и применения озонотерапии позволил снизить длительность лечения на 15-20%, летальность сократить до 0 и улучшить прогноз выздоровления этой тяжелой категории больных.

6. Изучение отдаленных результатов показало, что применение варианта лечения в основной группе позволило улучшить качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде, уменьшить количество сопутствующей патологии оперированного желудка, ДПК и поздних осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных с осложненными гастродуоденальными язвами необходимо в более ранние сроки направлять из центральных районных больниц для оперативного лечения в хирургическую клинику Республиканской (областной) больницы.

2. Показаниями для ушивания культи ДПК предложенным способом являются «трудные» язвы ДПК, осложненные стенозом, пенетра-цией, кровотечением.

3. Показанием для включения в комплекс лечения осложненных гастродуоденальных язв озонотерапии является вторичная иммунологическая недостаточность, риск развития послеоперационных осложнений у больных с тяжелой сопутствующей патологией, истощение вследствие декомпенсированного стеноза.

4. Противопоказанием для проведения озонотерапии в комплексном лечении гастродуоденальных язв являются кровотечение, геморрагический синдром, тромбоцитопения.

5. Для улучшения отдаленных результатов и качества проведенного оперативного лечения необходимо целенаправленное диспансерное наблюдение у хирурга в течение 1-2 лет и терапевта в сроки от 1 года до 5 лет. Составленная программа диспансерного наблюдения больных оперированных по поводу осложнений язвенной болезни рекомендует: обследование, оценку качества жизни через месяц после выписки из стационара и 3-4 раза в год на протяжении 1-2 лет.

6. Длительное диспансерное наблюдение за больными оперирующего хирурга, соблюдение преемственности между врачом-хирургом и терапевтом позволяет реализовать программы улучшения помощи больным с язвенной болезнью желудка и ДПК и, возможно при создании на базе 1 Республиканской клинической больницы хирургического гастроэнтерологического центра, что согласуется с рекомендацией резолюции Всероссийской конференцией хирургов в Саратове (25-26.09.03г.) о создании смешанных терапевтических и хирургических территориальных гастроэнтеро-логических центров.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинические варианты сочетания кровотечения с перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки // Материалы XVII Всероссийской научной конференции «Физиология пищеварения», «Диагностическая и лечебная эндоскопия пищеварительного тракта». Краснодар. 1999. с.101-102. (Соавт.: Ю.К. Мартиросов, А.Н. Белоусов, Г.П. Белослудцева, В.А. Никулин, С.С. Моргунов, и др., всего 7).

2. Анализ летальных исходов у больных с КГТДЯ (статья) // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов «Актуальные вопросы поджелудочной железы и брюшной аорты». Пятигорск. 1999. с. 149-150. (Соавт.: Ю.К. Мартиросов, А.Н. Белоусов, В.А. Никулин, С.С. Моргунов).

3. Хирургическое лечение ГЯДПК, осложненных кровотечением. (статья) // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов «Актуальные вопросы поджелудочной железы и брюшной аорты». Пятигорск. 1999.с. 150-151. (Соавт.: Ю.К. Мартиросов, А.Н. Белоусов, С.С. Моргунов, И.М. Мартиросова).

4. Радикальное хирургическое лечение рака желудка, осложненного прободением и кровотечением в пожилом возрасте (статья) // Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Ижевск. 1999. с.21-23. (Соавт.: Ю.К. Мартиросов, С.Н. Стяжкина, Л.А. Бурдакова).

5. Клиника и лечение «зеркальных» гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением (статья) // Актуальные вопросы хирургии. Ижевск. «Экспертиза». 2001г. с.99-101. (Соавт.: Ю.К. Мартиросов, Н.М. Повышев, Г.П. Белослудцева).

6. Цитокино- и озонотерапия при лечении больных с осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (статья) / / Актуальные вопросы эндокринной хирургии, хирургической гепато-логии и трансфузионной медицины. Пермь. 2003. с.343-347. (Соавт.: С.Н. Стяжкина, В.А. Ситников, Ю.К. Мартиросов, А.Н. Белоусов, Н.В. Кормилина).

7. Способ обработки культи двенадцатиперстной кишки при пенет-рирующей дуоденальной язве (информационное письмо). // Информационное письмо для интернов, курсантов, врачей хирургического профиля. Ижевск. 2003. с. 12. (Соавт.: проф. С.Н. Стяжкина, проф. В.А. Ситников, Г.П. Белослудцева, А.Н. Белоусов, доц. Ю.К. Мартиросов и др., всего 8).

8. Озонотерапия в клинической практике (учебно-методическое пособие) // Учебно-методическое пособие для слушателей послевузовской подготовки, интернов, ординаторов и врачей. Ижевск. 2003. с.40. (Соавт.: проф. С.Н. Стяжкина, проф. В.А. Ситников, проф. А.А. Сан-никова, проф. Ф.К. Тетелютина, к.м.н. М.В. Тактаева и др., всего 9).

9. Цитокино-озонотерапия при лечении больных с осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (статья) // Материалы I Съезда по иммунотерапии. Сочи-Дагомыс. 2003г. с. 144146. (Соавт.: С.Н. Стяжкина, В.А. Ситников, Ю.К. Мартиросов, А.Н. Белоусов, Н.В. Кормилина).

10. Варианты реконструктивных операций после селективной проксимальной ваготомии (статья) // Трудные и нестандартные ситуации, ошибки и опасности в хирургии. Ижевск. «Экспертиза». 2004. с.Зб-38. (Соавт.: Г.П. Белослудцева, С.Н. Стяжкина, В.А. Ситников, А.В. Кобелев, А.Н. Белоусов и др., всего 7).

11. Анализ причин летальных исходов после ушивания осложненных гигантских гастродуоденальных язв (статья) // Трудные и нестандартные ситуации, ошибки и опасности в хирургии. Ижевск. «Экспертиза». 2004. с.66-69. (Соавт.: Ю.К. Мартиросов, С.Н. Стяжкина, В.П. Фейгин, И.Я. Якимов).

12. Реконструктивно-восстановительные операции при язвенной болезни (статья) // Трудные и нестандартные ситуации, ошибки и опасности в хирургии. Ижевск. «Экспертиза». 2004. с.74-75. (Соавт.: Ю.К. Мартиросов, Г.П. Белослудцева, В.А. Никулин, В.В. Ларин).

13. Вариант тактики при травме двенадцатиперстной кишки (статья) / / Трудные и нестандартные ситуации, ошибки и опасности в хирургии. Ижевск. «Экспертиза». 2004г.с.115-117.(Соавт.:С.Н. Стяжкина, В.А. Ситников, М.В. Варганов, В.А. Никулин, А.А. Целоусов и др., всего 8).

14. Возможности эфферентной терапии и новых хирургических технологий в гастроэнтерологической практике (статья) // Материалы IV межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов. Ижевск. 2004. с.203-204. (Соавт.: А.Н. Белоусов, Научные руководители: д.м.н.,проф. С.Н. Стяжкина, д.м.н.,проф. В.А. Ситников).

15. Озонотерапия в хирургической практике (учебно-методическое пособие) // Учебно-методическое пособие для курсантов ФУВ ПП. Ижевск. 2004г. с.28. (Соавт.: В.А. Ситников, С.Н. Стяжкина, А.А. Санникова, М.В. Тактаева и др., всего 7).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ обработки культи двенадцатиперстной кишки при пенет-рирующей дуоденальной язве. (Соавт.: В.А. Ситников, С.Н.Стяжки-на, Г.П.Белослудцева), БРИЗ 1РКБ г.Ижевск, №148 от 30.10.02г.

2. Способ обработки дуоденальной культи при операциях по поводу рецидива язвенной болезни после РСПВ. (Соавт.: В.А. Ситников С.Н.Стяжкина), БРИЗ 1РКБ г.Ижевск, №166 от 15.04.04г.

3. Способ применения озонированных растворов при эндотоксикозе в хирургической практике. (Соавт.: В.А. Ситников, С.Н.Стяжкина), БРИЗ 1РКБ г.Ижевск, №169 от 15.04.04г.

«й 17 О 0 0

Подписано в печать 12.05.03. Формат 60x84/16. Гарнитура «SchoolBookС. Уч.-изд.л. 1,0. Усл. печ.л. 1,395. Тираж 100 экз. Зак. 51.

Отпечатано с оригинала-макета на ризографе библиотеки ИГМА. 426034, Ижевск, ул. Революционная, 199.

Актуальность темы.

Хирургия осложнений язвенной болезни остается чрезвычайно важной и наиболее трудной главой абдоминальной хирургии. В России в настоящее время на диспансерном наблюдении находится около 3 миллионов человек, достигая 6-10% среди взрослого населения, из которых каждый 10 был оперирован. От осложнений ежегодно умирает 6 тыс. человек [70, 71, 136]. Такие осложнения как стеноз встречается от 15% до 30%> [71, 101]. Перфорация язвы в структуре осложнений - от 5 до 17%> [10, 87, 111, 115, 119, 131, 145]. Частота регистрации кровотечения 10-20%>, при этом летальность достигает 1014% [34, 38, 51, 84, 85, 86, 88, 105, 106, 115, 125, 153, 154, 182]. Частота пенетрации около 10%, при низких постбульбарных язвах достигает 30-90%. Число операций по поводу неосложненной язвы уменьшилось на 75%. Последнее десятилетие характеризуется резким снижением плановых операций (более чем в 2 раза). При этом регистрируется, рост числа экстренных операций по поводу перфоративной язвы в 2 раза и 3 раза — в связи с язвенным кровотечением. [17, 115]. Все чаще операции выполняются по абсолютным показаниям: перфорация, стеноз, кровотечение, пенетрация [68]. При выборе метода хирургического лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) учитывается ряд показателей: стадия стеноза, результаты исследования секреторной, моторно-эвакуаторной функции желудка, морфологические изменения, характер регионарного кровотока. Чем менее выражении изменения, тем больше показаний для проведения селективной проксимальной ваготомин (СПВ). Летальность при этой операции значительно меньше и колеблется от 0,1% до 1,6% [4, 18, 31, 32, 46, 68, 75, 76, 77, 83, 99, 104, 107, 110, 112, 134, 141, 144]. При более выраженных органических изменениях гастродуоденальной зоны показана резекция желудка [6, 110]. Общая летальность при резекции желудка составляет 2,6% [124]. Летальность при резекции желудка по поводу кровотечения из язвы вырастает до 14,8%) [31]. При перфорации летальность составляет 2,9% [119]. Нередко приходится выполнять резекции по Бильрот I с терминолатеральным анастомозом, по Бильрот II, по Ру. Исходя из этого на первый план выходит проблема обработки дуоденальной культи, особенно «трудной» встречается в 21,6-40,4% при язве ДПК [92].

Трудные» язвы - это, как правило, большие и гигантские язвы с низким расположением, наличием стеноза и пенетрации в соседние органы, выраженным периульцерозным инфильтратом. Именно при таких язвах наблюдается наибольшее количество тяжелых осложнений резекции желудка: повреждение элементов гепатодуоденальной связки, послеоперационный панкреатит, несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза, несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки [7]. Частота несостоятельности швов при «трудной» дуоденальной язве возрастает по сравнению с таковой в простых случаях до 33 раз и нередко превышает 10-20%. Летальность при этом осложнении не имеет тенденции к снижению и составляет 25-70%. Технические погрешности и ошибки при обработке дуоденальной культи обусловлены прежде всего, отсутствием адаптации способа ее закрытия к конкретным местным условиям, то есть отсутствием индивидуализации способа [92, 93, 94, 114, 128].

В последние годы в хирургической гастроэнтерологии наряду с развитием оперативной техники получили распространение методы улучшения трофики и регенерации тканей, такие как озонотерапия и оксибаротерапия [16, 50]. Ведутся поиски разработки показаний к применению этих методов в лечении осложненных язв желудка и ДПК.

Все вышеперечисленное позволяет считать дальнейшую разработку данной проблемы актуальной и своевременной.

Цель работы:

Улучшение результатов комплексного лечения больных с осложненными язвами желудка и ДПК путем оптимизации хирургического лечения и применения озонотерапии.

Задачи исследования:

1. Оценить результаты хирургического лечения больных с осложненными язвами желудка и ДПК в группе сравнения.

2. Изучить биохимические, токсикологические и иммунологические показатели у пациентов с осложненными язвами желудка и ДПК на этапах проводимого лечения в группе сравнения и основной группе.

3. Разработать модификацию хирургического способа ушивания культи двенадцатиперстной кишки при трудных случаях ушивания стенки культи.

4. Оценить клиническую эффективность озонотерапии в комплексном лечении осложненных язв желудка и ДПК.

5. Разработать показания и противопоказания для применения озонотерапии в комплексном лечении осложненных язв желудка и ДПК.

6. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения больных с осложненными язвами желудка и ДПК.

Научная новизна.

1. Показан противовоспалительный, антисептический, иммунокорриги-рующий эффект озонотерапии в комплексном лечении больных с осложненными язвами желудка и ДПК.

2. Разработан хирургический способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки при осложнениях «трудных» дуоденальных язвах.

3. На основании токсикологических и иммунологических показателей патогенетически обоснованы варианты применения озонотерапии в комплексном лечении.

4. Изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных с осложненными язвами желудка и ДПК.

Практическая значимость. Предложенный вариант ушивания культи двенадцатиперстной кишки позволил уменьшить число послеоперационных осложнений, улучшить результаты хирургического лечения осложненных язв желудка и ДПК. Проведенные клинические исследования с динамическим мониторингом биохимических и иммунологических тестов показали целесообразность применения озонотерапии в комплексном лечении осложненных язв желудка и ДГЖ.

Предложенный способ хирургического лечения осложненных язв желудка и ДПК в комплексе с озонотерапией позволил повысить иммунологическую резистентность у больных, сократить длительность лечения, улучшить прогноз для жизни, здоровья и дальнейшей трудоспособности этой категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту. Предложенный вариант ушивания культи двенадцатиперстной кишки позволил уменьшить частоту несостоятельности швов, число послеоперационных осложнений хирургического лечения осложненных язв желудка и ДПК.

Инфузии озонированных растворов оказывают выраженный иммуностимулирующий, детоксицирующий эффект при лечении осложненных гастродуоденальных язв.

При неэффективности традиционных методов лечения осложненных гастродуоденальных язв целесообразно улучшение оксигенации ткани и использование методов иммунокоррекции.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском съезде по иммунологии г. Сочи (2003); хирургическом конгрессе по гастроэнтерологии г. Пятигорск (1999), г. Краснодар (1999); Межрегиональных конференциях хирургов «Ошибки и опасности в хирургии» г. Ижевск (1999, 2004); Республиканской конференции молодых ученых г. Ижевск (2003, 2004); на заседаниях проблемной комиссии по хирургии г. Ижевск (2002); Всероссийской конференции хирургов г. Пермь (2003).

Внедрение в практику. Основные результаты работы внедрены в практику работы хирургического отделения, а также в Республиканском центре активной хирургической иммунокоррекции. По теме диссертации утверждено 3 рационализаторских предложения, получена приоритетная справка на изобретение. Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии ИГМА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 1 - информационное письмо, 1 - учебно-методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения и глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 200 первоисточников. Работа изложена на 130 страницах, содержит 19 таблицы, 20 рисунков. Работа проводилась в клинике факультетской хирургии Ижевской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор В.А. Ситников), на базе 1 Республиканской клинической больница г. Ижевска УР.

выводы

1. Предложенный вариант ушивания культи двенадцатиперстной кишки при «трудных» дуоденальных язвах позволил уменьшить число послеоперационных осложнений, послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность культи ДПК и довести ее в основной группе до 0.

2. Положительная клиническая динамика и ультразвуковой мониторинг моторно-эвакуаторной функции желудка в послеоперационном периоде позволяют рекомендовать предложенный способ ушивания культи ДПК при сложных дуоденальных язвах, сопровождающихся стенозом и пенетрацией в соседние органы, гигантских язвах.

3. При исследовании клинических и лабораторных данных пациентов с осложненными язвами желудка и ДПК выявлена вторичная иммунологическая недостаточность в большой степени выраженная по показателям клеточного иммунитета и фагоцитоза.

4. Показанием для включения в комплекс лечения осложненных язв желудка и ДПК озонотерапии является вторичная иммунологическая недостаточность, риск развития послеоперационных осложнений у больных с тяжелой сопутствующей патологией, истощение вследствие декомпенсированного стеноза.

5. Результатом лечения больных с осложненными язвами желудка и ДПК с включением в комплекс лечения оперативного пособия по ушиванию ДПК и применения озонотерапии позволил снизить длительность лечения на 15-20%, летальность сократить до 0 и улучшить прогноз выздоровления этой тяжелой категории больных.

6. Изучение отдаленных результатов показало, что применение варианта лечения в основной группе позволило улучшить качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде, уменьшить количество сопутствующей патологии оперированного желудка, ДПК и поздних осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных с осложненными язвами желудка и ДПК необходимо в более ранние сроки направлять из центральных районных больниц для оперативного лечения в хирургическую клинику Республиканской (областной) больницы.

2. Показаниями для ушивания культи ДПК предложенным способом являются «трудные» язвы ДПК, осложненные стенозом, пенетрацией, кровотечением.

3. Показанием для включения в комплекс лечения осложненных язв желудка и ДПК озонотерапии является вторичная иммунологическая недостаточность, риск развития послеоперационных осложнений у больных с тяжелой сопутствующей патологией, истощение вследствие декомпенсированного стеноза.

4. Противопоказанием для проведения озонотерапии в комплексном лечении язв желудка и ДПК являются кровотечение, геморрагический синдром.

5. Для улучшения отдаленных результатов и качества проведенного оперативного лечения необходимо целенаправленное диспансерное наблюдение у хирурга в ранние сроки 1-2 года и терапевта в сроки от 1 года до 5 лет. Составленная программа диспансерного наблюдения больных оперированных по поводу осложнений язвенной болезни рекомендует: обследование, оценку качества жизни через месяц после выписки из стационара и 3-4 раза в год на протяжении 1-2 лет.

6. Длительное диспансерное наблюдение за больными оперирующего хирурга, соблюдение преемственности между врачом-хирургом и терапевтом позволяет реализовать программы улучшения помощи больным с язвенной болезнью желудка и ДПК и, возможно, создание на базе 1 Республиканской клинической больницы хирургического гастроэнтерологического центра, что согласуется с рекомендацией резолюции Всероссийской конференцией хирургов в Саратове (25-26.09.03г.) о создании смешанных терапевтических и хирургических территориальных гастроэнтерологических центров.