Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация хирургического лечения хронического геморроя II - III степени

На правах рукописи 005538190 . ^—

Нгуен Динь Тань

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОРРОЯ П-Ш СТЕПЕНИ

14.01.17-Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

11 !':п ¿013

Ульяновск-2013

005538190

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии, ортопедии в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мидленко Владимир Ильич

Официальные оппоненты:

Власов Алексей Петрович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва», кафедра факультетской хирургии с курсами урологии и детской хирургии, заведующий кафедрой,

Кукош Михаил Валентинович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», кафедра факультетской хирургии, заведующий кафедрой

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита состоится «4» декабря 2013 г. в «13» часов «00» минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с авторефератом - на сайте ВУЗа - http://www.ulsu.ru и на сайте Высшей аттестационной комиссии при Минобрнауки РФ http://vak.ed.gov.ru Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, ФГБОУ ВПО УлГУ, Отдел послевузовского профессионального образования.

Автореферат разослан 13г.

Ученый секретарь диссертационного совета, л

к.м.н., доцент М.А. Визе-Хрипуиова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хронический геморрой II-III степени является наиболее распространенным заболеванием у больных колопроктологического профиля, встречающимся, по данным мировой статистики у 126 из 1000 человек трудоспособного возраста и до настоящего времени продолжает увеличиваться (Федоров В.Д. с соавт 1994; Ривкин B.JI. с соавт. 1994, 2001; Воробьев Г.И. с соавт. 2002,2010; Щелыгин Ю.А. 2003).

Распространенность геморроя обуславливает важность данной проблемы для современного общества, так как значительно снижает качество жизни больных (Ривкин B.JI. с соавт. 1994; Воробьев Г.И. с соавт. 2002, 2010), приводит к длительным срокам нетрудоспособности и часто к необходимости смены рода трудовой деятельности (Федоров В.Д. с соавт. 1994; Ривкин B.JI. с соавт. 1994; 2001; Воробьев Г.И. с соавт. 2002, 2010).

Не смотря на то, что различные способы хирургического лечения геморроя разрабатываются еще со времен Гиппократа до настоящего времени эта проблема все еще не до конца решена. Что заставляет исследователей и практических врачей искать новые способы оперативных пособий, направленных на устранение клинических проявлений заболевания с минимизацией негативного влияния на физиологию анального канала (Федоров В.Д. с соавт. 1994; Ривкин В.Л. с соавт. 1994, 2001; Воробьев Г.И. с соавт. 2002, 2010; Щелыгин Ю.А. 2003).

Известно, что все вмешательства на заднем проходе и промежности в той или иной степени приводят к нарушению нормальных анатомо-физиологических взаимоотношений, что может приводить к нарушению процесса удержания кала и газов, изменению чувствительности перианальной области, разрушению условно рефлекторных связей в процессе дефекации (Аминев A.M. 1971; Генри М., Свош М. 1988; Федоров В.Д. с соавт. 1994; Ривкин В.Л. с соавт. 1994, 2001; Воробьев Г.И. с соавт. 2002, 2010).

Данные нарушения жизнедеятельности организма в послеоперационном периоде требуют длительной реабилитации и, иногда, повторных оперативных вмешательств. Подобные осложнения можно предотвратить или, по крайней мере, свести к минимуму при разработке четких рекомендации по дифференцированному подходу к лечению геморроя в зависимости от стадии заболевания, анатомических

особенностей анального канала и промежности у конкретных больных (Генри М., Свош М. 1988; Ривкин B.JI. с соавт. 1994, 2001; Воробьев Г.И. с соавт. 2010, 2002). Это направление в лечении заболеваний анального канала и промежности получило распространение в последние годы, но до настоящего времени в отечественной и зарубежной литературе приводятся лишь некоторые исследования посвященные выбору способа операции в зависимости от анатомических особенностей анального канала и промежности у конкретных больных, именно этому и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения хронического геморроя II-III степени у больных трудоспособного возраста путем оптимизации хирургической тактики.

Задачи исследования:

1. Оценить ближайшие и отдаленные результаты различных способов хирургического лечения хронического геморроя П-III степени.

2. Установить причины неудовлетворительных исходов различных способов хирургического лечения хронического геморроя II-III степени у больных трудоспособного возраста.

3. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к хирургическому лечению хронического геморроя П-Ш степени у больных трудоспособного возраста.

4. Провести сравнительную оценку эффективности и безопасности разработанного алгоритма выбора способа хирургического лечения хронического геморроя II-III степени у больных трудоспособного возраста.

Научная новизна исследования

1. Проведено сравнение различных способов хирургического лечения геморроя П-Ш степени при котором выявлено, что при прочих равных условиях наиболее эффективным и безопасным является сочетание дезартеризацни и склерозирования внутренних геморроидальных узлов (ранние послеоперационные осложнения возникали у 2,7%, а рецидивы у 2,8% больных; сроки временной нетрудоспособности составляли 14,8 суток), а наиболее рискованным -геморроидэктомия по Миллигану-Моргану с восстановлением целостности слизистой оболочки (ранние послеоперационные осложнения возникали у 20,0%, поздние - у 2,0%, а рецидивы у 2,5% больных; сроки временной нетрудоспособности составляли

24,2 суток), аппаратная геморроидэктомия по Лонго занимает промежуточное место (ранние послеоперационные осложнения возникали у 11,5% больных; сроки временной трудоспособности составляли 19,0 суток).

2. Установлены причины неудовлетворительных исходов хирургического лечения геморроя II-III степени у больных трудоспособного возраста которые заключались в несоответствии с выбранными способом оперативного лечения, стадии заболевания и анатомическими особенностями анального канала пациента.

3. Разработан алгоритм дифференцированного подхода к хирургическому лечению хронического геморроя II-III степени у больных трудоспособного возраста.

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм дифференцированного подхода к хирургическому лечению хронического геморроя II-III степени у больных трудоспособного возраста способствующий улучшению результатов лечения, сокращению вероятности рецидива заболевания и сроков временной нетрудоспособности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Дифференцированный подход к хирургическому лечению больных хроническим геморроем II-III степени у больных трудоспособного возраста способствует улучшению результатов лечения за счет снижения частоты возникновения послеоперационных осложнений в среднем в 2,5 раза, сокращения сроков госпитализации в среднем на 3,2 суток и сроков полного заживления ран в среднем на 9,5 суток.

2. Сочетание дезартеризации и склеротерапии внутренних геморроидальных узлов имеет значительные преимущества перед иными способами лечения геморроя II-III степени (позволяет сократить риск ранних послеоперационных осложнений в 4 раза по сравнению с операцией Лонго и в 7 раз по сравнению с геморроидэкгомией, сократить сроки временной нетрудоспособности в 1,3 раза по сравнению с операцией Лонго и 2 раза по сравнению с геморроидэктомией при этом не повышая риск рецидива заболевания).

Апробация диссертации. Материалы исследования были доложены на межрегиональных научно-практических конференциях хирургов г. Ульяновск 20122013гг., обсуждена на международной научной конференции «Современные проблемы клинической медицины», Ямайка 2013г.

Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии, ортопедии медицинского факультета Института медицины экологии и физической культуры ФГБОУ ВПО Ульяновского государственного университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в журналах, из перечня ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Список литературы включает 207 источников, из них 101 отечественных и 106 зарубежных. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 8 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных. Материал и методы исследования. Исследование проведено на базе ГУЗ Ульяновская областная больница №2 и ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи в период с 2006 по 2012 годы

Проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения 154 больных с диагнозом "хронический геморрой II-III степени".

Возрастно-половая структура исследуемой группы представлена ниже (таб. 1).

Таблица 1

Возрастно-половая структура исследуемой группы_

Возраст, лет Мужчины Женщины

Число больных % Число больных %

до 20 5 6,3 3 4,1

20-29 18 22,4 12 16,2

30-39 20 25,0 22 29,7

40-49 24 30,0 21 28,4

50-59 13 16,3 16 21,6

Всего 80 . 100,0 74 100,0

Анализируя эти данные, заболевание одинаково распространено как среди мужчин, так и женщин.

Следует отметить что, как среди мужчин, так и среди женщин, заболевание преимущественно встречается в трудоспособном возрасте от 20 до 40 лет (средний возраст больных в исследуемой группе у мужчин 42,7±8,5 лет, у женщин 44,7±11,6 лет).

Имеющаяся у больных сопутствующая патология не оказывала влияния на результаты исследования.

Для решения поставленных задач были использованы клинические, лабораторные, инструментальные (рекгороманоскопия, фиброколоноскопия) методы исследования.

Все больные, включенные в исследование, были разделены на 2 группы: в первую включены 46 больных которые находились на лечении в период с 2006 по 2010 г.г. когда проводилось лечение без использования предложенного алгоритма, во вторую - 108 больных оперированных с 2010 по 2012 г.г. с его использованием.

В зависимости от способа операции больные второй группы разделены на 3 подгруппы: в первую включено 45 больных которым проводилась традиционная геморроидэктомия по Миллигану-Моргану во второй модификации НИИ Колопроктологии, во вторую - 26 больных которым была выполнена аппаратная геморроидэктомия по способу Лонго, в третью - 37 больных которым проведена дезартеризация в сочетании со склерозированием внутренних геморроидальных узлов.

Распределение больных второй группы по подгруппам осуществлялось в зависимости от стадии заболевания и анатомических особенностей анального канала пациентов согласно следующим критериям (таб. 2)

Таблица 2

Алгоритм выбора способа оперативного лечения

Подгруппа Форма заболевания Способ операции Количество больных

1 Хронический геморрой П-П1 степени с выраженными наружными узлами Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану во второй модификации НИИ Колопроктологии 45

2 Хронический геморрой II-III степени (с выпадением слизистой оболочки) Аппаратная геморроидэктомия по Лонго 26

3 Хронический геморрой II-1П степени (без выпадения слизистой оболочки) Дезартеризация в сочетании со склерозированием внутренних геморроидальных узлов 37

Все группы сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, методам обезболивания.

Все операции проводились в положении на гинекологическом кресле как для промежностной литотомии.

Результаты исследования и их обсуяздение Сравнительная оценка ближайших результатов хирургического лечения геморроя П-Ш степени. Средняя продолжительность оперативного вмешательства в первой группе составила 38,5±9,3 мин, а во второй - 24,7±8,6 минут. Таким образом средняя продолжительность оперативных вмешательств во второй группе в среднем на 15 минут меньше, чем в первой (р<0,05).

При рассмотрении среднего времени оперативного вмешательства среди подгрупп второй группы наибольшее время наблюдалось в первой подгруппе (традиционная геморроидэктомия) и составило 36,4±5,2 мин, что статистически незначимо отличается от первой группы (р>0,05) в которой так же проводилась традиционная геморроидэктомия.

Во второй подгруппе (операция Лонго) среднее время оперативного вмешательства составило 17,6±2,4 мин, которое незначительно отличалось от третьей

подгруппы (дезартеризация в сочетании со склерозированием внутренних

*

геморроидальных узлов) - 20,1± 3,2 мин (р>0,05).

В среднем время проведения операций по способу Лонго и методом дезартеризации в сочетании со склерозированием внутренних геморроидальных узлов почти в 2 раза меньше, чем традиционная геморроидэктомия (р<0,05).

Таким образом сокращение средней продолжительности оперативных вмешательств во второй группе объясняется более целесообразных выбором способа оперативного вмешательства в зависимости от стадии заболевания и анатомических особенностей пациента.

При сравнении динамики болевого синдром в первые 10 суток послеоперационного периода в первой и второй группах следует отметить, что в 1-5 сутки он наиболее выражен (рис. 1).

а 3

ч я 6

° "Я

ч 5 й ч

2 ® 4 | 1з

3 О

я о « д 2

Н И Я Я 1

И и 1

0

1 "-»-ац.....

*»~2>6„., _ ~ , 2,7

10

Сутки

-Первая группа Вторая группа

Рис. 1. Динамика болевого синдрома В первой группе в первые сутки интенсивность болевого синдрома составила 7,1 единиц, несколько ослабевала на 2 сутки (5,7 единиц), но вновь увеличивалась на 3 сутки (практически до исходного уровня в 7,1 единиц), что связано с тем, что на 3-4 сутки у больных возникает первая дефекация, которая является наиболее болезненной. Далее с 4 суток интенсивность болевого синдрома постепенно снижается от 5,5 до 2,7 единиц.

Во второй группе динамика болевого синдрома сходна, с первой, но его выраженность статистически значимо ниже (р<0,05) чем в первой группе, в среднем на 1-2 единицы. Так интенсивность болевого синдрома максимальна на первые сутки и составляет 5,2 единицы затем несколько уменьшается на 2 сутки - до 4,2 единиц, но на 3 сутки повышается до 4,7 единиц. Начиная с 4 суток она постепенно снижается с 3,6 до 1,8 единиц. Такая динамика как и в первой группе связана с возникновением первой дефекации на 3-4 сутки.

При детальном рассмотрении отдельных подгрупп второй группы выявляется зависимость интенсивности болевого синдрома в зависимости от способа оперативного вмешательства, что связано с анатомическими особенностями иннервации прямой кишки и анального канала, отмеченными выше.

В первой подгруппе второй группы (традиционная геморроидэкгомия) динамика и интенсивность болевого синдрома аналогична и статистически не отличается от первой группы.

Во второй подгруппе второй группы (операция Лонго) болевой синдром в среднем на 1-2 единицы ниже, чем в первой подгруппе (традиционная геморроидэктомия), кроме того в данной подгруппе отсутствует усиление болей после первой дефекации (на 3-4 сутки). Так максимальная интенсивность болевого синдрома отмечается в первые сутки и составляет 5,5 единиц, затем она постепенно уменьшается до 4,1 единиц на 5 сутки, где сравнивается с первой подгруппой, а затем продолжает снижаться до 1,9 единиц на 10 сутки. Такая динамика болевого синдрома связана с тем, что при аппаратной геморроидэктомии по Лонго рана и линия швов расположена выше зубчатой линии (в не иннервированной области) и раздражение его каловыми массами на вызывает интенсивных болей, кроме того данное оперативное вмешательство нормализует нормальные анатомические соотношения в анальном канале и терминальном отделе прямой кишки (устраняется пролапс слизистой оболочки), что приводит к улучшению акта дефекации и следовательно облегчает боевой синдром.

В третьей подгруппе (дезартеризация в сочетании со склерозированием внутренних геморроидальных узлов) болевой синдром выражен значительно меньше. В среднем на 3-4 единицы меньше чем в первой подгруппе и на 2-3 единицы, чем во второй подгруппе (р<0,05). При этом все время он находится на уровне ниже 3

единиц, что позволяет значительно снизить потребность больного в назначении анальгетических препаратов. В первые сутки послеоперационного периода болевой синдром оценивается в 2,8 единицы, постепенно снижается до 1,2 единиц на 5 сутки, и опускается ниже единицы, начиная с б суток.

Такая динамика болевого синдрома связана с тем, что лигирование геморроидальных артерий и введение во внутренние узлы склерозанта производится выше зубчатой линии. Кроме того при данном способе операции фактически нет послеоперационных ран, раздражение которых могло бы вызывать боли.

Ранние послеоперационные осложнения (таб. 3) в первой группе возникли у 14 больных (30,4%), а во второй у 13 больных (12,0%).

Таблица 3

Структура ранних послеоперационных осложнений

Группа (способ операции) Всего осложнений, больные (%) Задержка мочи, больные (%) Кровотечение, больные (%) Некроз слизистой, больные (%) Нагноение ран, больные (%)

Первая группа п=46 14 (30,4)* 8 (17,4) 4(8,6) 1 (2,2) ' Н2,2)

Вторая группа п=108 13 (12,0)* 9(8,3) 3 (2,8) 1 (0,9) 0 (0,0)

Первая подгруппа п=45 9 (20,0)} 7(15,6) { 1 (2,2) 1(2,2) 0 (0,0)

Вторая подгруппа п=26 3(11,5) 2 (7,9) 1 (3,8) 0 (0,0) 0 (0,0)

Третья подгруппа ■ п=37 1(2,7)| 0(0,0)$ 1 (2,7) 0 (0,0) 0 (0,0)

* р<0,05 между первой в второй труппами, $ р<0,05 между первой и третьей

подгруппами

Таким образом во второй группе ранние послеоперационные осложнения возникали в 2,5 раза реже чем в первой.

При рассмотрении случаев возникновения ранних послеоперационных осложнений в подгруппах второй группы выявлено, что в первой подгруппе (традиционная геморроидэктомия) ранние послеоперационные осложнения возникли у 9 больных (20,0%), во второй (операция Лонго) у 3 больных (11,5%), в третьей (дезартеризация в сочетании со склерозированием внутренних геморроидальных узлов) у 1 больного (2,7%).

При этом статистически достоверно (р<0,05) более высокий риск возникновения ранних послеоперационных осложнений наблюдался в первой подгруппе второй группы (на 8,5% по сравнению со второй и на 17,3% по сравнению с третьей подгруппами).

Таким образом наиболее "опасным" в плане возникновения ранних послеоперационных осложнений является традиционная геморроидэкгомия, а наиболее "безопасным" - дезартеризация в сочетании со склерозированием внутренних геморроидальных узлов. Аппаратная геморроидэктомия по Лонго

занимает промежуточное положение.

При сравнении частоты ранних послеоперационных осложнений после традиционной геморроидэктомии следует отметить, что в первой группе она статистически достоверно (р<0,05) на 10,4% выше, чем в первой подгруппе второй группы.

Это связано с тем, что во второй группе традиционная геморроидэктомия выполнялась только тем больным, которым, согласно используемому алгоритму, она соответствовала стадии заболевания и анатомическим особенностям. При этом тем больным, которым она не была в полной мере показана, проводились более соответствующие их анатомическим особенностям операции.

Ранние послеоперационные осложнения в обеих группах были представлены: задержкой мочи, кровотечениями, некрозом слизистой оболочки и нагноением ран (рис. 2).

слизистой оболочки

□ Первая группа а Вторая группа

Рис.2. Структура ранних послеоперационных осложнений. 12

Наиболее частым осложнением в обеих группах была рефлекторная задержка мочи, которая наблюдалась у 8 (17,4%) больных в первой группе и 9 (8,3%) больных

второй группы. Несколько реже наблюдалось возникновение кровотечения - у 4

«

(8,6%) больных первой группы и 3 (2,8%) больных второй группы. Некроз слизистой оболочки наблюдался у 1 (2,2%) больного первой группы и 1 (0,9%) больного второй группы. Нагноение раны наблюдалось только у 1 (2,2%) больного первой группы. Разница показателей попарно между группами статистически не значима (р>0,05).

Структура ранних послеоперационных осложнений среди подгрупп второй группы представлена следующим образом: наибольшее общее количество ранних послеоперационных осложнений наблюдалось в подгруппе больных, перенесших геморроидэкгомию - 9(20,0%), несколько меньшее подгруппе больных, перенесших операцию Лонго - 3 (11,5%) и значительно меньше в подгруппе больных перенесших дезартеризацию в сочетании со склерозированием внутренних геморроидальных узлов -1 (2,7%).

При этом статистически достоверно (р<0,05) риск послеоперационных осложнений был значимо выше в подгруппе больных, перенесших геморроидэктомию.

Это связано с тем, что данное вмешательство из всех использованных было

самым травматичным.

При раздельном рассмотрении отдельных видов послеоперационных осложнений среда подгрупп второй группы выявлены следующие особенности.

Задержка мочи возникла у 7(15,6%) больных первой подгруппы (традиционная геморроидэктомя), практически в 2 раза реже она возникала у больных второй подгруппы (операция Лонго) - 3(11,5%) и не встречалась в третьей подгруппе (дезартеризация в сочетании со склерозированием внутренних геморроидальных узлов).

Рефлекторная задержка мочи, которая является наиболее распространенным осложнением после геморроидэктомии чаще всего возникла в 1-2 сутаи послеоперационного периода, преимущественно у лиц мужского пола и связана со следующими факторами: рефлеторный спазм уретрального сфинктера, связанный с общей его иннервацией со сфинктером прямой кишки, отеком парарекгальной

клетчатки (в ответ на операционную травму) и, часто имеющихся у пациентов заболевания предстательной железы.

Таким образом традиционная геморроидэктомия по Миллигану-Моргану сопровождается выраженной, по сравнению с другими рассматриваемыми способами операции) операционной травмой высоко рефлексогенной зоны анального канала риск возникновения данного осложнения при этой операции остается высокий.

Аппаратная геморроидэктомия по Лонго в меньшей степени, по сравнению с геморроидэктомией по Миллигану-Моргану, затрагивает рефлексогенные зоны и не приводит к выраженному отеку парарекгальной клетчатки, что обуславливает меньший риск задержки мочи.

Дезартеризация в сочетании со склерозированием внутренних геморроидальных узлов является наиболее щадящим из всех рассмотренных оперативных вмешательств так как при нем отсутствует значимое повреждение слизистой оболочки, параректальной клетчатки и волокон сфинктера прямой кишки (травма сводится лишь к проколам и сдавлению слизистой оболочки и подслизистого слоя, а так-же действию склерозанта). Кроме того практически отсутствует раздражение рефлексогенных зон так как лигирование сосудов и введение склерозанта осуществляется в лишенном чувствительных нервных окончаний отделе прямой кишки (выше зубчатой линии). Все это обуславливает полное отсутствие рефлекторной задержки мочи в этой подгруппе группе больных.

Кровотечение возникло у 1(2,2%) больного первой подгруппы, 1(3,8%) второй подгруппы и 1(2,7%) больного третьей подгруппы, однако различие этих показателей статистически незначимо (р>0,05%).

Во всех трех подгруппах разница показателей статистически не значима, что связано с соответствующим подбором оперативных пособий стадии заболевания и анатомическим особенностям пациентов.

Некроз слизистой оболочки возник у 1(2,2%) больного первой подгруппы и не встречался во второй и третьей подгруппах.

Некроз слизистой оболочки связан с нарушением кровоснабжения лоскута слизистой. Данное осложнение встречалось только в первой подгруппе (традиционная геморроидэктомия) и не встречался в других подгруппах так как в них

не проводилась мобилизация лоскутов слизистой оболочки и возникновение данного осложнения практически невозможно.

Нагноения ран не встречалось ни в одной подгруппе второй группы.

«

Наибольший интерес представляет сравнение количества и структуры ранних послеоперационных осложнений между первой группой и первой подгруппой второй группы в которых пациентам проводилась геморроидэктомия по Миллигану-Моргану во второй модификации НИИ колопроктологии.

Так в первой группе наблюдалось в 1,5 раза большее количество ранних послеоперационных осложнений (14 (30,4%) больных), чем в первой подгруппе второй группы (9 (20,0%)). Этот показатель статистически значим (р<0,05)

При анализе структуры ранних послеоперационных осложнений отмечена статистически значимая (р<0,05) разница возникновения кровотечений: 4(8,6%) в первой группе, 1(2,2%) в первой подгруппе второй группы. Таким образом риск возникновения кровотечения в первой группе был в 3,9 раз выше, чем во первой подгруппе второй группы.

По остальным осложнениям (рефлекторная задержка мочи, некроз слизистой оболочки, нагноение раны) разница показателей была статистически не значима (р>0,05).

Средний срок госпитализации в первой группе составил 12,6±5,4 суток, а во второй статистически значимо (р<0,05) меньше - 9,4±4,2 суток. Снижение средних сроков госпитализации в 1,3 раза во второй группе обусловлено более низкой частотой возникновения ранних послеоперационных осложнений.

Средний срок госпитализации между первой (традиционная геморроидэктомия) и второй (операция Лонго) подгруппами отличались незначительно (р>0,05) и составили 9,9±6,4 и 10,1±4,5 суток соответственно.

Средний срок госпитализации в третьей подгруппе (дезартеризация в сочетании со склерозированием внутренних геморроидальных узлов) второй группы был в 1,2 раза меньше чем в первой и второй подгруппах и составил 8,1 ±2,3 суток. Разница показателя между первой и третьей подгруппами статистически достоверна (р<0,05).

Меньший срок госпитализации больных третьей подгруппы обусловлен меньшей травматичностью оперативного вмешательства и минимальным риском возникновения послеоперационных осложнений.

При сравнении средних сроков госпитализации больных, перенесших геморроидэктомию по Миллигану-Моргану во второй модификации НИИ колопроктологии, и первой группе и первой подгруппе второй группы следует отметить, что они были в среднем в 1,3 раза меньше в первой подгруппе второй группы. При чем эта разница статистически достоверна (р<0,05).

Данное различие обусловлено тем, что дифференцированный подбор оперативного вмешательства в зависимости от стадии патологического процесса и анатомических особенностей пациента позволяет подобрать оптимальное оперативное лечение и не подвергать пациентов, которым можно оказать качественную помощь с использованием менее травматических и опасных оперативных пособий традиционной геморроидэктомии.

Несмотря на то, что геморроидэктомия по Миллигану-Моргану во второй модификации НИИ колопроктологии является наиболее радикальным и надежным способом оперативного лечения геморроя она достаточно травматична, сопровождается высоким риском возникновения послеоперационных осложнений и ее применение должно осуществляется в соответствии с анатомическими особенностями заболевания у конкретного больного. Таким образом при дифференцированном подходе к ее применению возможно оказание хирургической помощи пациентам с использованием малотравматичных методик которые позволяют добиться хороших результатов лечения (не хуже чем при использовании геморроидэктомии) с меньшими рисками для пациента.

Средние сроки полного заживления ран в первой группе были в 1,5 раза больше чем во второй и составили 28,3±10,4 суток, против 18,8±5,4 суток. Разница показателей была статистически достоверной (р<0,05).

Средний срок полного заживления ран в первой подгруппе второй группы (традиционная геморроидэктомия) составил 23,3±6,4 суток, второй (операция Лонго) 18,6±5,3 суток. При этом попарно между всеми подгруппами разница была статистически достоверна (р<0,05).

Таким образом средний срок полного заживления ран после геморроидэктомии был в 1,3 раза больше чем при операции Лонго.

Данные результаты наглядно показывают что чем менее травматичное оперативное вмешательство используется при лечении геморроя, тем быстрее наступает заживление ран и тем меньше потребность больного в перевязках и менее продолжителен болевой синдром.

После аппаратной геморроидэктомии по Лонго перевязки и гигиенические мероприятия значительно менее болезненны и продолжительны, поэтому лучше переносятся пациентами.

После дезартеризации в сочетании со склерозированием внутренних геморроидальных узлов ран как таковых нет (имеются лишь фиксированные в прямой кишке лигатуры из рассасывающегося шовного материала), перевязки и гигиенические мероприятия практически безболезненны и не доставляют значительных неудобств больным, по этому не смотря на 2 недельный срок отторжения лигатур, состояние больных которые практически не испытывают боли вне акта дефекации значительно лучше во время всего периода лечения.

При сравнении средних сроков полного заживления ран у больных, перенесших геморроидэктомию по Миллигану-Моргану во второй модификации НИИ колопроктологии, и первой группе и первой подгруппе второй группы следует отметить, что они были в среднем в 1,3 раза меньше в первой подгруппе второй группы.

Это обусловлено совокупностью уже рассмотренных выше факторов; меньшему числу послеоперационных осложнений и соответствии выбранного способа оперативного лечения стадии патологического процесса и анатомическим особенностям пациента.

Применение разработанного автором алгоритма выбора способа оперативного лечения позволяет уменьшить риск послеоперационных осложнений и обеспечить оптимальный подбор больных которым показано проведение геморроидэктомии исключив из них пациентов которым данный способ оперативного лечения может быть заменен на менее травматичный и тем самым способствовать улучшению результатов лечения.

Средние сроки временной нетрудоспособности в первой группе были в 1,5 раз больше, чем во второй и составили 29,1±5,1 суток против 19,3±4,7 суток. Разница показателей статистически достоверна (рис. 3).

35, ......................

29,1±13,1

24,2±7,2

19,0±4,8

« %

1 £30

К О

02 «ч

И25 « § 20 а \о с о

Я 15

у о 1 ^

■ |ю Н

С. г- 3

у а

- о

19,3±4,7

14,8±2,1

Первая группа

Вторая группа

Первая подгруппа второй группы

Вторая подгруппа второй группы

Третья подгруппа второй группы

Рис. 3. Средние сроки временной нетрудоспособности.

Средние сроки временной нетрудоспособности в первой подгруппе второй группы составил 24,2±7,2 суток, второй 19,0±4,0 суток, третьей - 14,8±2,1 суток. При этом разница попарно между всеми группами была статистически достоверна (р<0,05).

При сравнении средних сроков временной нетрудоспособности у больных, перенесших геморроидэктомию по Миллигану-Моргану во второй модификации НИИ колопроктологии, и первой группе и первой подгруппе второй группы следует отметить, что они были в среднем в 1,2 раза меньше в первой подгруппе второй группы. При чем эта разница статистически достоверна (р<0,05).

Данные соотношения соответствуют средним срокам полного заживления ран и обусловлены теми же причинами.

Для проведения сравнительной оценки отдаленных результатов хирургического лечения геморроя была прослежена судьба 138 больных. Из них 39 (84,8%) больных первой и 99 (91,7%) больных второй группы.

Средние сроки наблюдения в первой группе составили 17,3±4,6 месяцев, а во второй - 16,9±4,8 месяцев. Разница этих сроков статистически незначима, что свидетельствует о сопоставимости обеих групп для сравнения.

При оценке отдаленных результатов принимались во внимание следующие показатели: возникновение рецидива заболевания, отдаленных осложнений и необходимости повторных оперативных вмешательств.

В первой группе рецидив заболевания возник у 2 (5,1%), а во второй - у 2 (2,0%) больных. Однако данные различия не являются статистически достоверными (Р>0,05).

При этом во второй группе возникло по 1 рецидиву в первой (геморроидэктомия) и третьей (дезартеризация в сочетании со склерозированием внутренних геморроидальных узлов) подгруппах, однако разница этих показателей статистически не значима (р>0,05).

Таким образом пациенты обеих групп имеют равный риск возникновения рецидива заболевания в краткосрочной перспективе. Известно, что наиболее радикальным способом лечения геморроя является геморроидэктомия, при этом отсутствие статистически значимой разницы между показателями в исследуемых группах свидетельствует о том, что проведение пациентам менее травматичных вмешательств (с учетом разработанного алгоритма) не приводит к увеличению риска рецидива заболевания в краткосрочной перспективе.

Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения геморроя П-Ш степени. Отдаленные осложнения встречались в обеих исследованных группах и представлены стриктурами анального канала, формированием свищей и недостаточностью сфинктера прямой кишки.

Поздние послеоперационные осложнения возникли у 4 (10,3%) больных первой группы и 2 (2,0%) больных второй группы, разница этих показателей статистически достоверна (р<0,05).

Среди подгрупп второй группы поздние осложнения встречались только в первой подгруппе (геморроидэктомия), где возникла I (1,0%) стриктура анального канала и 1 (1,0%) недостаточность сфинктера прямой кишки. Разница этих показателей по сравнению с первой группой и остальными подгруппами второй группы была статистически не значима (р>0,05).

Из полученных результатов можно сделать вывод о том, что геморроидэктомия является наиболее опасным (в плане возникновения поздних послеоперационных осложнений), из рассмотренных способов оперативного лечения геморроя. При этом

дифференцированный подбор оперативного вмешательства с учетом стадии заболевания и анатомических особенностей пациента позволяет уменьшить количество пациентов, которым проводится данное вмешательство и заменить его на менее травматичные и рискованные операции.

Суммируя вышесказанное можно сделать вывод о том, что разработанный алгоритм выбора способа оперативного лечения позволяет снизить риск возникновения поздних послеоперационных осложнений не увеличивая риска возникновения рецидива заболевания. Тем самым значительно улучшить результаты хирургического лечения геморроя

ВЫВОДЫ

1. Ранние послеоперационные осложнения возникают у 20,0% больных перенесших геморроидэктомию, у 11,5% перенесших операцию Лонго и у 2,7% перенесших дезартеризацию в сочетании со склерозированием внутренних геморроидальных узлов. Срок госпитализации после геморроидэкгомии составляет 9,9±6,4 суток, после аппаратной геморроидэктомии по Лонго - 10,1±4,5 суток, после дезартеризации в сочетании со склерозированием внутренних геморроидальных узлов- 8,1±2,3 суток. Сроки полного заживления ран составили 23,3±6,4 суток среди больных перенесших геморроидэктомию, 18,6±5,3 суток - среди больных перенесших аппаратную геморроидэктомию по Лонго, время отторжения лигатур у больных перенесших дезартеризацию в сочетании со склерозированием внутренних геморроидальных узлов составило 14,5±4,4 суток.

2. Основной причиной неудовлетворительных исходов хирургического лечения хронического геморроя является несоответствие выбранного способа хирургического лечения геморроя, стадии патологического процесса и анатомических особенностей анального канала пациента.

3. Разработан алгоритм дифференцированного подхода к хирургическому лечению хронического геморроя II-III степени у больных трудоспособного возраста: при наличии у больного выраженных наружных узлов следует проводить геморроидэктомию по Миллигану-Моргану во второй модификации НИИ колопроктологии, при наличии выпадения слизистой оболочки - аппаратную геморроидэктомию по Лонго, при отсутствии выраженных наружных узлов и

выпадения слизистой оболочки - дезартеризацию в сочетании со склерозированием геморроидальных узлов.

4. Разработанный алгоритм выбора способа хирургического лечения геморроя II-III степени позволяет улучшить результаты лечения больных за счет снижения частоты возникновения послеоперационных осложнений в среднем в 2,5 раза, сократить сроки госпитализации в среднем на 3,2 суток и сроки временной нетрудоспособности в среднем на 9,5 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор способа хирургического лечения геморроя II-III степени осуществлять в соответствии с разработанным алгоритмом: при наличии у больного хронического комбинированного геморроя II-III степени с выраженными наружными узлами выполнять геморроидэктомию по Миллигану-Моргану во второй модификации НИИ Колопроктологии; при хроническом внутреннем геморрое II-III степени (с выпадением слизистой оболочки) выполнять аппаратную геморроидэктомию по Лонго; при хроническом внутреннем геморрое II-III степени (без выпадения слизистой оболочки) выполнять дезартеризацию в сочетании со склерозированием внутренних геморроидальных узлов.

2. При прочих равных условиях способом выбора для лечения геморроя II-III степени является дезартеризация в сочетании со склерозированием внутренних геморроидальных узлов.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нгуен Д.Т. Дифференцированный подход к хирургическому лечению хронического геморроя П-1П степени в зависимости от стадии патологического процесса / В.И. Миденко, Д.Т. Нгуен, Е.Г. Евтушенко, A.A. Карташев // Фундаментальные исследования.- 2012.- №12 (2).- С.309-313

2. Нгуен Д.Т. Алгоритм выбора способа хирургического лечения хронического геморроя II-III степени / В.И. Мидленко, Д.Т. Нгуен, Е.Г. Евтушенко, A.A. Карташев // Современные проблемы науки и образования. -2013. - № 4; URL: http://wwv.science-education.ru/110-9937 (дата обращения: 23.08.2013)

3. Нгуен Д.Т. Дифференцированный подход к выбору способа хирургического лечения хронического геморроя II-III степени / В.И. Мидленко, Д.Т. Нгуен, Е.Г. Евтушенко, A.A. Карташев // Современные наукоемкие технологии .- Пенза: Издательский дом «Академия естествознания», 2013.- №4,- С.109

4. Нгуен Д.Т. Алгоритм выбора способа хирургического лечения больных хроническим геморроем / В.И. Мидленко, Д.Т. Нгуен, A.A. Карташев, Е.Г. Евтушенко // Материалы IV Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования»: электронное научн. издание. - ФГУП НТЦ «Информрегистр», Депозитарий электронных изданий. - 2013.- С.280-284

5. Нгуен Д.Т. Проксимальное лигирование геморроидальных артерий в сочетании со склерозированием внутренних узлов в лечении хронического геморроя / Д.Т. Нгуен, A.A. Карташев, Е.Г. Евтушенко // Материалы IV Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования»: электронное научн. издание. - ФГУП НТЦ «Информрегистр», Депозитарий электронных изданий. - 2013,- С.294-297

6. Нгуен Д.Т. Сравнительная оценка некоторых способов хирургического лечения геморроя / A.B. Куринный, Д.Т. Нгуен, A.A. Карташев, Е.Г. Евтушенко // Наука и медицина XXI века: традиции, инновации, ■ приоритеты: материалы 48-й Межрегиональной научно-практической медицинской конференции.- Ульяновск: Артишок, 2013,- С.774-775

7. Нгуен Д.Т. Первый опыт применения доплерориентированной дезартеризации со склерозированием внутренних геморроидальных узлов / И.А. Лешин, Д.Т. Нгуен, Е.Г. Евтушенко, A.A. Карташев // Сборник материалов научно-практической конференции Медицинская реабилитация в колопроктологии,- Ставрополь, Ставропольская государственная медицинская академия.- 2012,- С.87-88.

Подписано в печать 31.10.13. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1. Тираж 120 экз. Заказ 13112.09

Отпечатано в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого; 42