Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование методов комплексного лечения больных геморроем в амбулаторных условиях

V

на правах рукописи

БУЛАТОВ РУСЛАН РЕКАИСОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЕМОРРОЕМ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14 00 27 - хирур! ия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель - доктор медицгтских наук, профессор Галимов О В

/ ' ГАМ 7007

Уфа-2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Галимов Олег Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Хунафин Саубан Нурлыгаянович Кандидат медицинских наук Хасанов Салават Рафаэлович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Федерального а! ентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_2007 г в 10 00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208 006 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу 450000, Республика Башкортостан, г Уфа, ул Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Автореферат разослан « »_2007 г

Ученый секретарь

Диссертационного совета Нигматуллин Р Т

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Геморрой является наиболее часто встречающимся заболеванием дистального отдела толстой кишки По данным ряда отечественных и зарубежных авторов, данная патология в структуре болезней прямой и ободочной кишок у взрослого населения занимает первое место (Тимербулатов ВМ, 199О, Благодарный Л А, 1999, Ривкин, В JI, 2000 и др )

Распространенность данного заболевания в Российской Федерации достаточно высока и составляет 118 - 120 человек на 1000 населения, а его удельный вес в структуре заболеваний данной группы колеблется от 34 до 41% Геморроидэктомия по-прежнему остается на первом месте в структуре колопроктологических операций, составляя 29% (Ривкин В JI, Капуллер JIЛ , 2000)

Несмотря на совершенствование методов геморроидэктомии, разработанной Миллиганом и Морганом, по мере накопления клинического опыта и изучения отдаленных результатов появились сообщения об осложнениях и неудовлетворительных результатах геморроидэктомии (Курбонов К М и соавт, 2001, Благодарный Л А, 1999, Воробьев ГИ, 2001) К тому же в большинстве развитых стран мира типичную геморроидэктомшо выполняют лишь у 17 - 21% больных, а у остальных применяют так называемые миниинвазивные способы лечения

Процесс реформирования отечественного здравоохранения на настоящем этапе неразрывно связан с широким развитием стационарзамещаюгцих технологий В настоящее время в связи с бурным развитием новых технологий, накоплением большого количества данных в области патогенеза геморроидальной болезни в арсенале врача-колопроктолога имеется широкий арсенал т и миниинвазивных способов лечения геморроя, вполне пригодных для применения в амбулаторных условиях

Необходимо отметить, что миниинвазивные методы лечения геморроя достаточно просты в исполнении, экономичны, не требуют госпитализации пациента, не приводят к временной утрате трудоспособности и длительной реабилитации больного, не сопряжены с риском анестезии, не отмечается послеоперационный болевой синдром и дизурия (Воробьев Г И , 2002)

В связи с вышеперечисленным, широкое внедрение и совершенствование миниинвазивных методов лечения геморроя в нашей стране является актуальной задачей

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов амбулаторного хирургического лечения геморроя Задачи исследования

1 Усовершенствовать методы амбулаторного лечения хронического геморроя аппаратом WD-II

2 Изучить результаты хирургического лечения больных тромбозом наружного геморроидального узла с применением коллагеновых покрытий

3 Разработать балльную шкалу для выбора метода лечения геморроя

4 Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения геморроя в амбулаторных условиях

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые для лечения хронического геморроя методом биполярной диатермии аппаратом WD-II предложен модифицированный электрод с дополнительной поперечной вставкой п рабочей части и с углом наклона 40 градусов - «Устройство для электрокоагуляции геморроидальных узлов методом биполярной диатермии» -патент РФ на полезную модель №58040

Впервые при лечении тромбоза геморроидальных узлов предложена активная хирургическая тактика с последующим применением в послеоперационном периоде коллагеновых материалов «Бактиспоринпласт»

Впервые предложена балльная шкала для выбора метода лечения геморроя, в качестве критериев выбора в которой использованы стадии заболевания по Thompson, возраст больного, наличие или отсутствие сопутствующих соматических заболеваний и заболеваний анального канала

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Для улучшения результатов лечения хронического геморроя методом биполярной диатермии аппаратом WD-II предложен модифицированный электрод с дополнительной поперечной вставкой в рабочей части и с углом наклона 40 градусов, который позволяет вводить электрод дозированно и fioiee эффективно произвести коагуляцию г еморроидапьных артерии

При лечении тромбоза геморроидальных узлов предложено применение коллагеновых покрытий - пластин «Бактиспоринпласт»

Предложенная балльная шкала позволяет выбрать наиболее оптимальный метод лечения геморроя

Применение данных методов позволит сократить количество больных нуждающихся в стационарном лечении по поводу обострения геморроя, а также больных направляемых на плановое оперативное лечение

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1 Использование биполярной диатермии аппаратом WD-II с применением модифицированного электрода позволяет улучшить результаты амбулаторного лечения больных геморроем

2 Применение адсорбируемых коллагеновых покрытий при хирургическом лечении тромбоза наружного геморроидального узла ускоряет сроки эпителизации послеоперационной раны, уменьшая тем самым сроки временной нетрудоспособности больных

3 Для выбора метода лечения геморроя в качестве критериев выбора необходимо использовать стадии заболевания по Thompson, возраст больного, наличие или отсутствие сопутствующих соматических заболеваний и заболеваний анального канала.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в практику работы колопроктологических кабинетов поликлиник №21, №44 г Уфы, санатория профилактория "Радуга", Отделенческой больницы на ст Уфа

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены на 67-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан "Вопросы теоретической и практической медицины" (Уфа, 2002), на Республиканской конференции молодых ученых, посвященной 70-летию БГМУ "Медицинская наука - 2002" (Уфа, 2002), на Республиканской конференции ученых, посвященной 70-летию БГМУ и Дню Республики "Научный прорыв - 2002" (Уфа, 2002), на Республиканской конференции ученых, посвященной Дню Республики "Научный прорыв - 2003" (Уфа, 2003), на республиканской конференции, посвященной 70-летию кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии

(Уфа, 2006), на IV Российском конференции «Роль природных факторов и туризма в формирования здоровья населения» (Уфа,2006), на II Международной (XI Всероссийской) Пироговской научной конференции (Москва, 2007) По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 1 в издании рекомендованном ВАК РФ, получен 1 патент на полезную модель

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, занимает 110 страниц машинописи В работе содержится 13 таблиц и 7 рисунков Указатель литературы включает 229 источников (169 отечественных и 60 иностранных)

Содержание работы Материалы и методы исследования

Материалом для настоящей работы явилось изучение результатов лечения 260 больных геморроем, получивших лечение в колопроктологическом кабинете хирургического отделения поликлиники ГКБ № 21 (заведующий отделением - к м н Благодетелев И Л) и санатория-профилактория УЖХ г Уфы "Радуга" (директор -к м н Шамсутдинов А Р ) в период с 2003 по 2005

В 1-ю группу (основную) вошли 142 пациента, прошедших лечение в колопроктологических кабинетах поликлиники ГКБ № 21 и санатория-профилактория "Радуга", во 2-ю (контрольную) - 118 больных, которым проведено лечение в городском центре колопроктологии до внедрения предложенных методов лечения.

Для включения пациентов в исследование были избраны следующие критерии (показания)

1 Пациенты с I, II и III стадией хронического геморроя

2 Изолированный тромбоз наружных геморроидальных узлов I степени

3 Длительность заболевания от 1 года и более

4 Возраст пациентов 20-70 лет

Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1 При этом необходимо отметить, что основная масса больных в основной и контрольной группах приходится на трудоспособный возраст, то есть 30-50 лет

Таблица 1

Распределение больных геморроем по возрасту в основной и _контрольной группах_

Возраст Клинические группы больных

Основная группа Контрольная группа

Абсол отн,% Абсол отн,%

21-30 лет 8 5,63 7 5,93

31-40 лет 45 31,69 36 30,51

41-50 лет 61 42,96 52 44,07

51-60 лет 14 9,86 11 9,32

61-70 лет 9 6,34 8 6,78

> 70 лет 5 3,52 4 3,39

Всего 142 100 118 100

При определении стадии заболевания использовалась классификация М Thompson, которая включает четыре стадии заболевания

Для первой стадии характерным признаком является выделение крови из анального канала без выпадения узлов Вторая стадия характеризуется выпадением геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без Hei о) Отличительной особенностью третьей стадии является необходимость ручного вправления геморроидальных узлов при выпадении (с кровотечением или без него) Четвертая стадия характеризуется постоянным выпадением узлов и невозможностью их вправления в анальный канал (с кровотечением или без пего)

Распределение больных геморроем по стадиям заболевания в основной и контрольной группах представлено в таблице 2

Таблица 2

Распределение больных геморроем в основной и контрольной группах

Стадия геморроя Основная группа п=142 Контрольная группа п=118

Абс % Асб %

Аноректальный тромбоз 23 16,20 21 17,80

Геморрой I ст 35 24,64 28 23,73

Геморрой II ст 66 46,49 55 46,61

Геморрой III ст 18 12,67 14 11,86

В основной группе было 35 пациентов с 1 степенью геморроя, 66 - со II, 18-е III В контрольной группе с 1 степенью геморроя было 28 пациентов, со II -55, с III -14

Среди пациентов с острым тромбозом геморроидального узла по предложенной методике было пролечено 23 больных, которые составили основную

7

группу В контрольную группу вошел 21 больной, пролеченный по традиционной методике - с наложением кетгутовых швов на послеоперационную рану без применения материала "Бактиспоринпласт"

Анализ обращаемости больных за медицинской помощью в хирургический кабинет поликлиники свидетельствует о преобладании поздних сроков обращаемости у больных с геморроем Основная масса больных обращалась в проктологический кабинет на 3 - 4 сутки

Таблица 3

Распределение больных с острым тромбозом геморроидальных узлов по срокам обращаемости

Сроки обращаемости Количество больных п=44

1-е сутки 5(11,36%)

до 2-х суток 7 (15,91%)

до 3-х суток 8(18,18%)

до 5-и суток 9 (20,46%)

до 7-и суток 7 (15,91%)

до 10-и суток 5 (11,36%)

более 10-и суток 3 (6,82%)

По наличию сопутствующих колопроктологических заболеваний больные распределились следующим образом

Как в основной, так и в контрольной группах отмечалось наличие у пациентов нескольких заболеваний прямой и ободочной кишки У 34,2% (89 больных) отмечалась клиника синдрома раздраженной толстой кишки, дискинезиеи толстой кишки по гипомоторному типу (хронический запор) страдали 12,3 % (32 человека), у 8,07% (21 больной) при эндоскопическом исследовании отмечалась картина хронического проктосигмоидита, у 3,08% (8 пациентов) выявлено наличие полипов толстой кишки размерами от 0,3 до 1,0 см в диаметре, которые впоследствии были удалены в условиях колопроктологического стационара

Специальные и лабораторные методы исследования Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включавшее клинические, инструментальные и лабораторные методы исследований Общеклиническое обследование проводилось традиционными методами и включало изучение жалоб, анамнеза, общего и локального статуса Больным проводилось лабораторное обследование общий аначиз крови, общий анализ мочи, сахар крови, исследование крови на 11\У и ВИЧ При наличии ректальных кровотечений проводилось исследование крови на П1И, время свертывания, количество

тромбоцитов Пациентам с тромбозом наружного геморроидального узла перед оперативным лечением проводитесь электрокардиография, при наличии сопутствующей соматической патологии - консультация терапевта

При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращалось внимание на наличие инфильтратов, на форму заднепроходного отверстия, зияние его, наличие рубцов, деформации, состояние кожного покрова, наружных геморроидальных узлов, степень выпадения внутренних геморроидальных узлов

Особое внимание при диагностике заболеваний органов брюшной полости мы уделяли применению ультразвукового исследования (УЗИ)

Сократительную способность заднепроходного сфинктера определяли помощью прибора пружинного типа (сила сокращения выражалась в граммах) -сфинктрометр А М Амииева Сфинктерометрию проводили в положении больного лежа на левом боку с согнутыми к животу коленями Исследование вначале проводили в покое, а затем при максимальном сокращении больным сфинктера заднего прохода. Сила сокращения анального жома определялась в граммах Исследование проводилось по 3 показателям тоническое напряжение, максимальное усилие, волевое сокращение до оперативного вмешательства и после (на 10 сутки)

Мазки-отпечатки с раневой поверхности получали по методу М П Покровской (1942) в модификации О С Сергель и 3 Н Гончаровой (1990) в первые сутки, затем -на четвертые и восьмые сутки После фиксации в смеси Никифорова их окрашивали по Романовскому - Гимзе

Исследования выполнены в бактериологической лаборатории ГКБ №21 согласно приказу МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов иссчедования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений"

Для определения микрофлоры раневое отделяемое брали стерильными тампонами из глубины раны по общепринятой методике Вид микроорганизмов устанавливали после бактериоскопии окрашенных по Грамму мазков путем посева на различные питательные среды (сахарный бульон, кровяной агар, желточно-солевой агар, мясопептонный агар, среда Эндо) Материал помещали в термостат при температуре 37°С на 24 часа

Для оценки динамики воспалительной раневой реакции после различных методик операции оценивали по трем критериям Положительная динамика

обозначалась значком (+), что подразумевало быструю регрессию воспалительной реакции, постоянное уменьшение общего числа элементов воспаления Удовлетворительная динамика обозначалась (+) и характеризовалась более постепенным уменьшением признаков воспаления и медленным нарастанием признаков дистрофии Отсутствие существенной положительной динамики воспалительной раневой реакции, когда признаки воспаления сохранялись на протяжении всего периода, обозначали знаком (-)

Также проведена оценка репаративных процессов в ране с использованием трех критериев Последовательное появление клеточных элементов, соответствующих этой фазе развития раневого процесса характеризовалось как активная репарация (+) При удовлетворительной репарации (+) отмечалось более постепенное появление цитологических признаков регенерации, но в несколько меньшем количестве, чем при активной репарации Обнаружение клеточных признаков репарации в поздние сроки и нарушение последовательности их появления свидетельствовало о замедленной репарации (-)

Производилось измерение концентрации С-реактивного белка в биохимической лаборатории ГКБ №21 до оперативного лечения и на 1,2,3,5 и 7 день у пациентов с острым тромбозом наружных геморроидальных узлов Результаты исследования и их обсуждение Лечение хронического геморроя Метод электрокоагуляции геморроидальных узлов стал известен, когда впервые был применен метод монополярной элсктрокоагуляции В дальнейшем зарубежом применялся аппарат Bicap ACM, в котором использовался принцип биполярной диатермии В нашей стране история применения данного метода связана с аппаратом WD-II

Прибор состоит из основной части (источник электрического тока), рукоятки ручного управления, источника света с волоконным световодом, набора электродов и аноскопов На рукоятке ручного управления сосредоточены индикатор силы тока, таймер, кнопки увеличения и уменьшения силы тока, кнопка сброса показателей Ручка аноскопа сконструирована таким образом, что в нее возможно ввести световод от источника света Вышеперечисленные качества прибора вместе с компактностью, легкостью, простотой в управлении и безопасностью делают данный аппарат весьма пенным и надежным средством лечения геморроидальной болезни

Рис. 1. Аппарат \УБ - II Рис, 2. Игольчатые электроды

Аппарат \VD-II при лечении больных геморроем применялся во всех возрастных группах, преимущественно при I, II и III стадиях заболевания. Кроме того, 15 больных в обоих группах с IV стадией заболевания, которым хирургическое лечение было противопоказано в связи с тяжелой сопутствующей патологией (в основном заболевания сердечно-сосудистой системы) также подверглись лечению с помощью данного метода.

Рис. 3. Модифицировали ый электрод для аппарата \\'0 - II

Для улучшения результатов лечения больных геморроем при использовании аппарата нами разработан и применен в практике усовершенствованный

электрод новой формы, в основу которого был взят электрод, приложенный в комплектацию аппарата. Аппарат \VD-I] имеет комплект активных электродов в количестве 10 штук, которые крепятся одним концом к рукоятке прибора. Рабочая же часть электрода по своей сути является двойной - две параллельно идущие металлические проволоки - копьевидно заостренные на концах.

Суть нашего нововведения состоит в том: что на расстоянии 0,5 см от заостренных концов электродов (а именно на такое расстоянии по инструкции следует вводить электрод в ткань узла) выполнены пазы, в которых в поперечном направлении жестко закреплен электрод полулунной формы, а на расстоянии 3 см от заостренных концов электроды изогнуты под углом 40*.

Такая конструкция рабочей части электродов позволяет, во-первых, точно

вводить их ткань геморроидально® узла на расстояние 0,5 см. Во-вторых, при

11

использовании электродов обычной конструкции их рабочие копьевидно заостренные части располагаются в продольном направлении, параллельно дистальным ветвям верхней прямокишечной артерии, в отчичие от вышеуказанного, наличие нового элемента в рабочей части модифицированною электрода позволяет производить дополнительную коагуляцию в поперечном направлении Очевидно, что вероятность захвата артерии в зону коагуляции при поперечном расположении электродов, значительно выше, чем при продольном

Перед процедурой больные проводили подготовку кишечника с помощью двух очисти гельных клизм, либо употребляли препарат «Дюфалак» в количестве 200 мл, растворенных в двух литрах воды, накануне вечером

Электрокоагуляция проводилась в гинекологическом кресле в положении больного на спине Под ягодицы пациента устанавливался неактивный электрод -смоченная физиологическим раствором губка. В прямую кишку вводился аноскоп с волоконным освещением, так, чтобы геморроидальный узел попал в прорезь в начальной части аноскопа и располагался в просвете Узел обрабатывался спиртовым раствором хлоргексидина, в область сосудистой ножки вводился активный электрод на глубину 0,5 см, кнопкой на рукоятке аппарата включалось напряжение Сила тока постепенно увеличивалась с помощью кнопок на рукоятке и подбиралась индивидуально, исходя из порога чувствительности каждого пациента в диапазоне от 6 до 20 мА

Во время лечения наблюдается изменение цвета узла Слизистая оболочка бледнеет, реже темнеет, из места коагуляции издается тихий звук, напоминающий звук лопающихся пузырьков, в области введения электродов в ткань узла образуется белая пенка Данные феномены являются показателями эффективности проводимой коагуляции

Время коагуляции составляло от 6 до 11 минут на каждый узел (в зависимости от размеров узла), за один сеанс, как правило, проводилась обработка двух геморроидальных узлов

После проведенного сеанса лечения больным назначался контрольный осмотр через 7-10 дней Проводилось пальцевое исследование, аноскопия и при необходимости — повторный сеанс электрокоагуляции до достижения клинического эффекта В период между сеансами больные вели привычный образ жизни, выписка листа нетрудоспособное ги не требовалась назначалась диета с большим

содержанием клетчатки, водный туалет промежности, препарат «Диосмин» по 1 т 2 раза в день, при хронических запорах - слабительные препараты - «Дюфалак» по 2030 мл в день

Хирургическое лечение тромбоза геморроидальных узлов Перианальная область, имея особое строение, находится в зоне особого риска в плане инфицирования ран в послеоперационном периоде В этой связи актуальной является проблема послеоперационного воспаления и нагноения ран перианальной области и анального канала Решение проблемы нами видится в применении местных антисептических материалов

Материал "Бактиспоринпласт" производства ГУП "Иммунопрепарат" г Уфа представляет собой рассасыващееся адсорбирующее покрытие, в основе которой лежит коллаген, который имеет формообразующую функцию В качестве активного лекарственного вещества используется биомасса антагонистически активного штамма Bacillus subtilis ЗН, составляющая основу препарата-пробиотика Бактиспорина Живая биомасса штамма Bacillus subtilis ЗН, способна продуцировать антагонистические вещества и литические ферменты, активные в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, может быть альтернативой использования антибиотиков для местного лечения ран

По предложенной методике нами пролечено 23 больных с тромбозом наружного геморроидального узла, которые составили основную группу В контрольную группу вопли 21 больной пролеченный по обычной методике - с наложением кетгутовых швов на послеоперационную рану без применения материала "Бактиспоринпласт"

Оперативные вмешательства проводились в срочном порядке либо в день обращения больного в клинику, либо на следующий день Больному перед операцией производятся очистительные клизмы (не менее двух), либо накануне вечером пациент готовит кишечник препаратом «Дюфалак» (200 мл на два литра воды), сбриваются волосы с перианальной области После обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина трижды под местной инфильтрационной анестезией (2-4 мл 2% раствора лидокаина) производятся два дугообразных разреза кожи над тромбом, что позволяет иссечь избыток кожи, перерастянутой, вследствие образовавшихся под кожей тромботических масс Далее тупым путем с помощью зажима Кохера извлекается тромб вместе с капсулой, если таковая имеется Удалению капсулы,

образующейся при длительно существующем тромбе, мы отдаем особое значение, так как оставление ее в ране затягивает процесс регенерации Швы на рану не накладываются, гемостаз достигается путем кратковременной тампонады дна и краев раны тампоном с 3% раствором перекиси водорода, либо путем коагуляции аппаратом ЭХВЧ-150-1Э После достижения гемостаза рана тампонируется пластиной "Бактиспоринпласт" В послеоперационном периоде ежедневно производится смена повязок с использованием пластин "Бактиспоринпласт" без применения каких-либо мазей или антисептиков

Хирургическое лечение больных контрольной группы проводилось по обычной методике После извлечения тромба из раны накладывалось 2-3 кетгутовых шва (№3), накладывалась спиртовая повязка В послеоперационном периоде в данной группе прозводились перевязки с водорастворимыми мазями ("Левосин", "Левомеколь")

Ранний послеоперационный период больные проводили в палате послеоперационного наблюдения (до 8 часов после окончания операции) Производился контроль пульса, показателей артериального давления, осматривались наложенные во время операции повязки Ни одному больному в палате послеоперационного наблюдения, не потребовалось парентеральное введение анальгетиков Лишь 3 больным основной и 4 контрольной группы потребовалось однократное назначение нестероидных анальгетиков (баралгин 1-2 таблетки) per os

Средняя продолжительность операции в обеих группах существенно не отличалась и составила в среднем 12,4±1,7 мин, длительность пребывания в послеоперационной палате 1,1+0,4 часов

Пациенты обеих групп в послеоперационном периоде перорально получали препараты из группы венотоников «Детралекс» до 6 табчеток в сутки, «Флебодиа 600» по 1 таблегке 3 раза в день, «Эскузан» по 15 капель Зраза в день В течение 2 дней назначалась бесшлаковая диета (бульоны, кисель, сладкий чай, компот)

Важное значение придавалось нормализации стула Больным, страдающим запорами, назначалась шлаковая овощная диета, в рацион включались пшеничные отруби, проводилась медикаментозная коррекция препаратом на основе лактулозы -«Дюфалак», обладающим слабительным и пробиотическим действием Оптимизация выбора метода лечения геморроя. Выбор метода лечения геморроя до настоящего остается актуальной проблемой С целью улучшения результатов лечения больных геморроем, нами

разработана балльная шкала для определения показаний к тому или иному методу лечения данного заболевания

По нашему мнению, при определении показании к методу лечения геморроя необходимо руководствоваться следующими основными критериями

1 Стадия заболевания по Thompson

2 Возраст больного

3 Наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний анального канала (аназьная трещина, полип анального канала, параректальный свищ, криптит, лапиллит и др )

4 Наличие или отсутствие сопутствующей соматической патологии

Комментарии к шкале

5 90 баллов и более - хирургическое лечение (геморроидэктомия) S 80-70 баллов - лигирование геморроидальных узлов

•f 70-60 баллов - биполярная диатермия

•f 50-40 баллов - инфракрасная фотокоагуляция или склерозирующая терапия

Таблица 4

Балльная шкала для определения показаний к методу лечения геморроя

стадия заболевания I I II III IV

баллы 0 10 20 30

возраст больного 0-50 лет 51-70 лет 71 и более лет

баллы 20 10 0

сопутствующие заболевания аначьного канала имеются отсутствуют

бачлы 50 0

сопутствующая соматическая пагология имеется отсутствует

баллы 0 10

Таким образом, учитывая четыре вышеперечисленных признака можно с достаточной достоверностью определить показания к методу лечения геморроя у каждого конкретного больного Несомненно, что предложенный алгоритм далек от совершенства и не учитывает еще множество различных факторов, которые могут сыграть роль в выборе метода лечения геморроидальной бопезни К примеру, необходимо учитывать, что каждый метод лечения имеет собственные противопоказания

Проведен комплексный анализ результатов проведенного лечения у больных основной и контрольной группы на основании данных клинических, лабораторных, цитологических, микробиологических и инструментальных исследований

При лечении больных геморроем аппаратом \VD-II получены следующие данные

При использовании электродов обычной конструкции (контрольная группа) в среднем на одного больного потребовалось 2,8 сеансов коагуляции, в то время как применение модифицированного электрода снизило количество сеансов коагуляции до 1,7 (таблица 5)

Таблица 5

Результаты лечения больных геморроем аппаратом \VD-n в основной и

контрольной группах

показатели основная группа контрольная группа

количество сеансов коагуляции 1,7+0,4* 2,8+0,6

наличие болевого синдрома во время лечения 24 (20,17%) 21 (21,65%)

наличие болевого синдрома после проведенного лечения (первые 3 суток) 12(10,08%) 13 (13,4%)

количество осложнении во время процедур (кровотечения) 4 (3,36%) 5 (5,15%)

* результаты статистически достоверны

Ближайшие результаты лечения геморроя (в сроки до Зх месяцев) оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные Хорошими результатами считалось стойкое прекращение кровотечения, выпадения геморроидальных узлов, то есть, полное излечение Удовлетворительные результаты - наличие незначительных кровотечений, сокращение частоты обострений заболевания, уменьшение размеров узлов Неудовлетворительные — рецидив заболевания, в виде кровотечения и выпадения узлов, частых обострений

В основной группе хорошие (119 человек) результаты были получены у 86 человек (72,27%) Удовлетворительные результаты лечения по пучены у 24 человек (20,17%) больных геморроем Неудовлетворительные результаты - у 9 больных (7,56%)

В контрольной группе (97 чел) хороших результатов лечения удалось достигнуть у 53 (54,64%), удовлетворительных - у 29 человек (29,90%), неудовлетворительных - у 15 больных (15,46%) (Таблица 6)

Таблица 6

Ближайшие результаты лечения геморроя

Группы Кол-во больных Результаты лечения

Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

Абс % Абс 1 % Абс %

Основная 119 86 12,21 24 20,17 9 7,56

Контрольная 97 53 54,64 29 | 29,90 15 15,46

Структура рецидивов геморроя у больных основной и контрольной группы в ближайшие после лечения сроки (3 месяца) отображены в таблице 7

Таблица 7

Структура рецидивов геморроя у больных основной и контрольной группы через 3 месяца после электрокоагуляции_

основная группа контрольная группа

Обострения заболевания (острый тромбоз геморроидальных узлов) 3 (2,52%) 5 (5,15%%)

выпадение внутренних геморроидальных узлов 4 (3,36%) 7 (7,22%%)

геморроидальные кровотечения 2 (1,68%) 3 (3,09%)

Всего 9 (7,56%) 15 (15,46%)

Контрольный осмотр, проводимый через 1 год после проведенного лечения Было обследовано 90 больных основной и 80 больных кош-рольной группы Отдаленные результаты лечения хронического геморроя методом биполярной электрокоагуляции также оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные Хорошими результатами считалось отсутствие симптомов заболевания в течение периода наблюдения, удовлетворительными - наличие незначительных кровотечений и умеренных болей В группу с неудовлетворительными результатами были включены больные с рецидивом геморроя и возникшими в поздние сроки осложнениями

Таблица 8

Отдаленные результаты лечения хронического геморроя

Группы Кол-во Результаты лечения

больных Хорошие Удовлетвори- Неудовлетво-

тельные рительные

Абс % Абс % Абс %

Основная 90 61 67,78 19 21,11 10 11,11

Контрольная 80 43 53,75 16 20,0 21 26,25

Хорошие отдаленные результаты отмечены у 61 пациента (67,78%) основной группы и у 43 больных (53,75%) контрольной группы, удовлетворительные у 19 (21,11%) человек основной и 16 (20,0%) контрольной группы, неудовлетворительные соответственно у 10(11,11%)и21 (26,25%) больных

Структура неудовлетворительных отдаленных результатов проведенного лечения у больных хроническим геморроем представлены в таблице 9

Таблица 9

Структура неудовлетворительных отдаленных результатов после электрокоагуляции геморроидальных узлов в основной и контрольной группах

Осложнения Основная группа Контрольная группа

Формирование невправимых фиброзных бляшек I (1,11%) 3 (3,75%)

Рецидив заболевания 9(10%) 18 (22,5%)

Формирование невправимых в анальный канал фиброзных бляшек отмечено у 1 больного основной и 3 больных контрольной группы Данное осложнение возникло у больных с III стадией заболевания с постоянным выпадением геморроидальных узлов Рецидивы отмечены у 9 больных основной группы и 18 больных контрольной группы

При лечении тромбоза наружного геморроидального узла изучена динамика воспалительной реакции путем микроскопического изучения мазков-отпечатков

У больных основной группы в первой фазе раневого процесса при изучении мазков-отпечатков положительная динамика воспалительного раневого процесса отмечена у 65,21 % больных, удовлетворительная - у 26,09 %, неудовлетворительная у 8,7 % В контрольной группе положительная динамика отмечалась у 52,38 % и удовлетворительная у 23,81 %, неудовлетворительная у 23,81 %

Таблица 10

Зависимость активности воспаления в первой фазе раневого процесса от

методики хирургического лечения тромбоза геморроидального узла

группы больных количество больных, N динамика воспалительной реакции

положительная удовлетворительная без динамики

основная 23 15 (65,21%) 6 (26,09%) 2 (8,70%)

контрольная 21 11 (52,38%) 5 (23,81%) 5 (23,81%)

При оценке репаративных процессов в ранах во второй фазе раневого процесса отмечена схожая тенденция, как и при течении воспалительных раневых процессов в первой фазе

Таблица 11

Зависимость интенсивности репаративных процессов во второй фазе раневого процесса в зависимости от методики хирургического лечения тромбоза __наружного геморроидального узла_

группы больных количество больных, N оценка активности репарации

активная удовлетворительная замедленная

основная 23 14 (60,87%) 7 (30,43%) 2 (8,70%)

контрольная 21 11 (52,38%) 4 (19,05) 6 (28,57%)

Сроки эпителизации перианальной раны в основной группе составили 6,3 дня, в контрольной 7,4 Количество гнойно-воспалительных осложнений в основной группе составило 2 случая (8,7 %), в контрольной - 5 случаев (23,81 %)

Для оценки эффективности лечения проводился забор материала из ран на раневую микрофлору на 2, 3, 5 сутки лечения

При микробиологических исследованиях на раневую микрофлору в основной группе рост кишечной палочки был обнаружен в 4 случаях (17,4%), стафилококк высеян у 2 больных (8,7%) В остальных случаях роста гноеродных микроорганизмов обнаружено не было У всех больных основной группы высевалась В эиЬпЬз

У 7 больных контрольной группы (42,85%) обнаруживалась кишечная палочка, у 5 больных контрольной группы (23,81%) высевался золотистый стафилококк, у 2 пациентов (9,52%) - фекальный стрептококк, у 1 (4,76%) пациента микроорганизмы рода Клебсиелла, в 6 случаях (28,57%) роста микроорганизмов обнаружено не было

Однако необходимо отметить, что на 5-е сутки рост гноеродных микроорганизмов у больных основной группы уже не обнаруживался, в то время как у 66,67 % больных контрольной группы высевались условно-патогенные микроорганизмы

При исследовании сыворотки крови больных оперированных по поводу тромбоза наружного геморроидального узла отслежена динамика изменения концентрации белка острой фазы - С-реактивного белка У больных как основной, так и контрольной группы, при исследовании сыворотки крови до операции С-реактивный белок не определялся На второй день после операции (первые сутки) отмечалось повышение концентрации СРБ У больных основной группы он, как правило, находился в пределах нормальных показателей (0-5 мг/л), в контрольной группе отмечалось повышение концентраций до 10-15 мг/л Снижение концентраций

СРБ отмечалось на 4-5 день после операции и приходило в норму к моменту эпителизации раны

Сфинктерометрия проведена 23 больным острым тромбозом геморроидальных узлов 15 пациентов представляли контрольную группу Исследование проводилось по 3 показателям тоническое напряжение, максимальное усилие, волевое сокращение

В основной группе у больных с острым геморроем показатели вкутрианального давления на уровне внутреннего сфинктера было несколько повышено относительно показателей контрольной группы и соответствовали в среднем 710,2+3,5 у мужчин и 704,1+2,7 у женщин, что превышало показатели давления в контрольной группе (600,2+3,4 у мужчин и 515,6+2,1 у женщин) Давление на уровне наружного сфинктера практически не отличалась от показателей контрольной группы и соответствовала 326,4+2,6 у мужчин, 287,2+3,4 у женщин

Показатели сфинктерометрии после проведенного хирургического лечения практически не отличались от показателей давления в контрольной группе

Таким образом, проведение хирургического лечения острого тромбоза геморроидальных узлов купирует сфинктероспазм и способствует нормализации давления в проекции внутреннего сфинктера.

Выводы:

1 Применение модифицированного электрода для аппарата биполярной электрокоагуляции \VD-II снизило количество сеансов коагуляции до 1,7+0,4, в то время как при использовании электродов обычной конструкции в среднем на одного больного потребовалось 2,8+0,6 сеансов коагуляции При этом не отмечалось существенных различий в таких показателях, как наличие болевого синдрома во время процедуры и наличие осложнений при проведении процедуры

2 Применение коллагеновых покрытий при хирургическом лечении больных с острым тромбозом наружных геморроидальных узлов позволяет ускорить динамику регенерации, снизить процент гнойных осложнений с 23,81% до 8,7%, сократить сроки заживления ран с 7,4 до 6,3 дней

3 Для определения показаний к методу лечения геморроя возможно применение балльной шкалы для выбора метода лечения геморроя, в качестве критериев выбора в которой использованы стадия заболевания, возраст бочыюго, наличие или отсутствие сопутствующих соматических заболеваний и заболеваний анального канала

4 Установлено, что применение модифицированного электрода в аппарате WD-II улучшает результаты амбулаторного лечения геморроя, повышая количество хороших результатов в ближайшем периоде на 17,63%, и снижая количество неудовлетворительных - на 7,9% Контрольный осмотр через год показал, что применение модифицированного электрода при лечении хронического геморроя позволяет на 15,14% увеличить хорошие и удовлетворительные результаты лечения

Практические рекомендации*

1 При лечении хронического геморроя методом биполярной диатермии аппаратом WD-П показано использование модифицированного электрода, что позволяет вводить электрод дозированно и более эффективно произвести коагуляцию геморроидальных артерий

2 При лечении острого тромбоза наружных геморроидальных узлов в амбулаторных условиях показана активная хирургическая тактика с последующим применением коллагеновых покрытий — пластин «Бактиспоринпласт»

3 Для выбора наиболее оптимального метода лечения геморроя рекомендуется применение балльной шкалы, в качестве критериев в которой использованы стадии заболевания по Thompson, возраст больного, наличие или отсутствие сопутствующих соматических заболеваний и заболеваний анального канала

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Результаты амбулаторного лечения геморроя методом биполярнои диатермии / Р Р Булатов, Г В Губко, С Р Туйсин // Вопросы теоретической и практической медицины Мат 67-й Респ итоговой науч -практич конф Студентов и молодых ученых Респ Башкортостан, поев 70-летию БГМУ, Году Здоровья и 55-летию СНО БГМУ - Уфа, 2002 - С 48

2 Хирургическое лечение аноректального тромбоза в условиях поликлинике / Г В Губко, Р Р Булатов, С Р Туйсин // Вопросы теоретической и практической медицины Мат 67-й Респ итоговой науч -практич конф Студентов и молодых ученых Респ Башкортостан, поев 70-летию БГМУ, Году Здоровья и 55-летию СНО БГМУ - Уфа, 2002 - С 51-52

3 О роли малоинвазивных методов лечения в амбулаторном лечении геморроя / С Р Туйсин, Р Р Булатов, Г В Губко // Медицинская наука - 2002 Мат Респ конф молодых ученых, поев 70-летию БГМУ - Уфа, 2002 - С 79-80

4 О возможности хирургического лечения аноректального тромбоза в амбулаторных условиях 1 С Р Туйсин, Г В Губко, Р Р Булатов // Медицинская наука — 2002 Мат Респ конф молодых ученых, поев 70-летию ЬГМУ - Уфа, 2002 - С 20

5 О лечении геморроя в амбулаторно-поликлинических условиях / Р Р Булатов, С Р Туйсин, Г В Губко, Р Ф Адиев, В А Шавалеев // Научный прорыв - 2002 Мат Респ конф ученых, поев Году Здоровья, 70-летию БГМУ и Дню Республики - Уфа, 2002 - С 51

6 Оценка сочетанных малоинвазивных методов лечения геморроя в амбулаторных условиях / М В Казаков, И И Хидиятов, Р Р Булатов, С Р Туйсин // Научный прорыв -

2002 Мат Рссп конф ученых, поев Году Здоровья, 70-летию БГМУ и Дню Республики - Уфа, 2002 - С 60-62

7 Опыт лечения геморроя с применением инфракрасного излучения и биполярной электрокоагуляции /ИИ Хидиятов, М В Казаков, Р Р Булатов, Д В Губко И Научный прорыв - 2002 Мат Респ конф ученых, поев Году Здоровья, 70-летию БГМУ и Дню Республики - Уфа, 2002 - С 70-72

8 Возможности применения электрокоагуляции геморроидальных узлов в амбулаторных условиях / О В Галичов, С Р Туйсин, Р Р Булатов // Научный прорыв —

2003 Мат Респ конф ученых, поев Году спорта и здорового образа жизни, Дню Республики - Уфа, 2003 - С 68-69

9 Применение модифицированного электрода при лечении геморроя методом биполярной электрокоагуляции / CP Туйсин, Э X Гаптракипов, Р Р Булатов, Э Р Шарипова // Новые технологии в медицине - 2006 Мат Респ конф молодых ученых, поев Дню медицинского работника - Уфа, 2006 - С 57

10 Применение новых технологий в практике врача-колопроктолога / РР Булатов, С Р Туйсин, Э Р Шарипова // Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения Мат IV Российской науч конференции — Уфа, 2006 - С 57

11 Опыт лечения геморроя методом биполярной электрокоагуляции с применением модифицированного электрода / CP Туйсин, Э X Гаптракипов, Р Р Булатов, Э Р Шарипова // Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения Мат IV Российской науч конференции - Уфа, 2006 - С 65

12 Опыт лечения геморроя методом биполярной диатермии модифицированным электродом / CP Туисин, Р Р Булатов, Э Р Шарипова // Медицинский вестник Башкортостана, №1, 2006 - С 121

13 Стационарзамещающие методы лечения геморроя / О В Галимов, С Р Туйсин, Р Р Булатов, М В Казаков // Научно-практическое медицинское издание Г Уфа, 2006 — 63 с , с илл

14 Применение модифицированного электрода при лечении геморроя методом биполярной электрокоагуляции / С Р Туйсин, Э X Гаптракипов, Р Р Булатов, Э Р Шарипова // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука итоги и перспективы» - Саратов, 2006 - С 288

15 Применение модифицированного электрода для 'электрокоагуляции геморроидальных узлов аппаратом WD-II / Р.Р Булатов, ДВГубко // Вестник РГМУ, №2 (55), 2007, с 89.

Изобретения:

Устройство для электрокоагуляции геморроидальных узлов методом биполярной диатермии / О В Галимов, Э X Гаптракипов, Р Р Ьулатов, С Р Туйсин // Патент на полезную модель №58040, заявка№2006115361 Опубликовано 10 11 2006 Бюл_№31

БУЛАТОВ РУСЛАН РЕКАНСОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЕМОРРОЕМ В ЛМБ>'ЛАЮРНЫХ УСЛОВИЯХ

14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10 06 96 г Подписано к печати 20,04 07 г Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Формат 60x84/16 Уел -печ л 1,4 Заказ № 47-07 Тираж 100

450000, г Уфа, ул Ленина, 3 Башкирский государственный медицинский университет