Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Оптимизация хирургического лечения детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба

005055464

На правах рукописи

КУГУШЕВ Александр Юрьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

14.01.19 - Детская хирургия 14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 НОЯ 2012

Москва-2012

005055464

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Лопатин Андрей Вячеславович

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук,

профессор Неудахин Евгений Васильевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор,

Заведующий кафедрой детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Топольницкий Орест Зиновьевич

Доктор медицинских наук, профессор,

Заведующий кафедрой эндокринологии педиатрического факультета с курсом детской эндокринологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Логачев Михаил Федорович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «.........»................................. 20 года в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_»_20_г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Врожденные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и неба (ВРГН) частые пороки развития зубочелюстной системы, которые характеризуются выраженными структурными и функциональными нарушениями. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению частоты рождаемости детей с данным пороком развития.

Этиологическими предпосылками развития расщелин лица в настоящее время считают сочетание генетических и экзогенных факторов (вирусные инфекции, тератогены, стресс, облучение, авитаминоз) в первые два месяца гестации. Под влиянием указанных факторов на 8-10 неделе гестации происходит задержка процессов миграции и сращения небных отростков. В 75% случаев порок является изолированным, но может быть и одним из компонентов эпонимных синдромов (синдром Ван-дер-Вуда, Пьера Робена и др.). При этом, как правило, в семье здоровых родителей ребёнок с расщелиной верхней губы и неба появляется впервые.

В связи с выраженными структурно-функциональными нарушениями у детей с данным пороком, особенно неблагоприятны эффекты действия патологического стресса, который характеризуется ускоренным развертыванием генетической программы, высокой напряженностью регуляторных систем, непрерывными морфо-функциональными перестройками и, как следствие, неустойчивым гомеостазом, что приводит к соматическим расстройствам.

Мировой опыт хирургического лечения больных с расщелиной верхней губы и неба демонстрирует хорошие результаты исправления как первичных дефектов, так и вторичных деформаций, но результаты операции могут значительно отличаться. До настоящего времени остаются спорными и широко обсуждаются в отечественной и зарубежной литературе такие вопросы, как: оптимальный возраст ребёнка при выполнении первичной хирургической коррекции, выбор наиболее оптимального в функциональном отношении и наименее травматичного метода, влияние ранней коррекции на состояние здоровья детей. Вместе с тем очевидно, что именно своевременное и правильное выполнение первого этапа хирургического лечения определяет успех реабилитации пациентов с врождёнными расщелинами верхней губы

и неба. На основании вышеизложенного нами сформулированы цель и задачи диссертационной работы.

Цель исследования:

Улучшить результаты хирургического лечения детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба у детей на основе коррекции гормонально-метаболических и вегетативных расстройств.

Задачи исследования:

1. Установить особенности изменений клинического статуса у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба в зависимости от качества вегетативной регуляции и выяснить патогенетическое значение ее изменений для развития адаптационно-компенсаторных реакций на этапах хирургической коррекции.

2. Определить характер гормонально-метаболических изменений и их взаимосвязь с качественным состоянием вегетативной регуляции в динамике.

3. Выявить особенности течения послеоперационного рубцового процесса на этапах хирургической коррекции.

4. Разработать алгоритм предоперационной подготовки детей с расщелинами верхней губы и неба на основе данных гормонального, метаболического и вегетативного профиля.

5. Оценить ближайший и отдаленный результаты у детей с проведенной предоперационной подготовкой после коррекции порока.

Научная новизна:

С позиции современных представлений о механизмах адаптационно-компенсаторных реакций впервые проведена комплексная оценка клинико-анамнестических, вегетативных, гормональных и метаболических изменений у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба на этапах хирургического лечения.

Впервые определена степень влияния вегетативного дисбаланса на течение рубцового процесса и формирование типа послеоперационного рубца. Обоснованы критерии оценки эстетического результата хейлоринопластики на основании фотографической регистрации в трех положениях.

Впервые определены реперные точки для коррекции метаболических расстройств у детей до проведения хейлоринопластики.

Определены показатели соотношения уровней ионов кальция и магния, на основании которых можно судить о фазе стресса.

Разработан алгоритм предоперационной подготовки детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба.

Практическая значимость: Исследование расширяет представления о состоянии адаптационно-компенсаторных реакций у детей со сквозными расщелинами верхней губы и неба, поступающих на хирургические этапы лечения. Полученные данные позволяют оценить состояние гомеостаза и своевременно провести патогенетическую терапию при подготовке к оперативному лечению врожденного порока с целью снижения риска развития послеоперационных осложнений и рубцовых деформаций верхней губы. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дети с врожденными расщелинами верхней губы и неба, независимо от локализации и степени тяжести порока, находятся в состоянии хронического стресса.

2. Оперативное лечение позволяет не только восстановить анатомическую целостность ротовой полости, но и улучшает состояние адаптационно-компенсаторных систем.

3. Ближайший и отдаленный косметический результаты операции зависят от состояния вегетативной регуляции.

4. Проведение предоперационной медикаментозной подготовки позволяет повысить адаптационные реакции организма и получить эстетически приемлемый результат в большем количестве случаев.

Внедрение результатов исследования Разработанные в результате исследования практические рекомендации внедрены в практику работы отделения челюстно-лицевой хирургии РДКБ.

Апробация работы: Основные положения работы доложены на заседаниях Кафедры детской хирургии Педиатрического факультета Российского научно-исследовательского медицинского университета (Москва, 201I, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано пять печатных работ, в том числе четыре работы в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки России для публикации диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, двух глав собственного исследования, заключений, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 16 рисунками, включая схемы и фотографии. Библиографический указатель содержит 335 источников (170 отечественных и 165 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением в отделении челюстно-лицевой хирургии Российской детской клинической больницы Минздравсоцразвития РФ в 2008-2011 годах находилось 65 детей с не синдромальными формами сквозных расщелин верхней губы и неба в возрасте от 2 месяцев до 2 лет. Исследование проводилось в 2 этапа. На первом этапе определялись особенности вегетативной регуляции у 26 детей (16 мальчиков и 10 девочек), впервые поступивших в отделение для проведении хейлоринопластики и уранопластики. Второй этап исследования включал разработку и внедрение алгоритма предоперационной медикаментозной коррекции выявленных вегетативных и гормонально-метаболических нарушений с оценкой эстетического результата операции на этапе уранопластики у 26 детей (15 мальчиков и 11 девочек). Хирургическое лечение у всех детей проводилось по следующему алгоритму:

• Хейлоринопластика по Millard в модификации В.А. Виссарионова Средний возраст оперированных детей составлял 4+ 1,15 мес. (2-10 мес.).

• Уранопластика по методу Л.Е. Фроловой с фарингоконстрикцией (1972), в возрасте в 12,5+1,3 мес (8-24 мес.).

• Периостопластика, в возрасте 27,5+0,5 мес (27-28 мес.).

Все дети в наблюдаемой группе на момент поступления были соматически здоровыми. У них не было обострений хронических очагов инфекции и не имели противопоказаний к проведению операции. Контрольную группу составили 30

6

практически здоровых детей в возрасте от 2 мес. до 2 лет, обследованных в амбулаторных условиях.

У всех детей с ВРГН оценивались результаты клинического наблюдения в динамике, проводился сравнительный анализ антенатального и постнатального периодов, осуществлялось фото документирование порока до операции, послеоперационных швов и послеоперационного рубца в отдаленном периоде (через 6-8 месяцев). Для унифицирования оценки эстетического результата операции нами была разработана специальная таблица с разделением на 5 категорий косметического результата.

Функциональная оценка состояния здоровья проводилась на основе показателей кардиоинтервалографии в покое и в ортопробе, полученных в дооперационных периодах хейлоринопластики и уранопластики. Кроме того оценивались гормональные и биохимические показатели обмена веществ: протеинограмма, липидограмма, Ca2+/Mg2+, концентрация гормонов (альдостерона, кортизола, пролактина).

Функциональная оценка состояния микроциркуляторного русла выполнена с помощью метода лазерной доплеровской флоуметрии участков мягких тканей верхней губы (пролябиум) до оперативной коррекции порока (оценка базового кровотока) и на 7 сутки после операции, до снятия кожных швов (оценка изменения состояния микроциркуляции в условиях измененной реактивности организма). Производилась регистрация и последующее сравнение показателей базального кровотока и амплитудно-частотных спектров колебаний базальной перфузии, позволяющие оценить не только скорость кровотока, но и физиологические параметры микроциркуляции.

Статистическую обработку осуществляли по стандартным методикам с помощью программ Microsoft Excel 2007 (Microsoft Corporation 1985-2007) и SPSS Statistics 17 (SPSS Inc. 1993-2007).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Особенности анамнеза жизни и течения интранатального периода

В 72,9% случаев у матерей в период беременности отмечались хронические очаги инфекции, аллергические заболевания, эндокринная патология. Примерно у трети женщин в анамнезе были медицинские аборты. В 22,9% случаев беременность протекала на фоне хронической урогенитальной инфекции: горденилез, хламидиоз,

7

папиломавирусная инфекция и цитомегаловирус. Перенесенные инфекционные заболевания преобладали в первом триместре. Помимо этого, у 25% женщин беременность протекала на фоне анемии - фактор, предрасполагающий к внутриутробной гипоксии плода и высокому риску формирования пороков развития.

Средний возраст родителей превышал 26 лет (у женщин 26,4+0,56, а у мужчин 29,15+0,67), что является фактором риска рождения ребенка с расщелиной губы и неба. Дети основной группы были рождены преимущественно в срок. Детей, рожденных от первых срочных родов, было 18, от вторых срочных родов - двое. В остальных случаях в анамнезе у матерей были либо аборт по медицинским показаниям, либо не вынашиваемость, что привело в одном случае к рождению ребенка на 32 неделе гестации (в анамнезе 7 беременностей, вторые роды).

В раннем неонатальном периоде у 56% детей отмечались признаки перинатальной энцефалопатии с гипертензионно-гидроцефальным синдромом, которая сопровождалась вегето-висцеральными дисфункциями, согласно данным кардиоинтервалографии.

При оценке физического развития при рождении низкий уровень наблюдался у 61,5% детей основной группы, преимущественно в виде гипостатуры, сохраняющейся к моменту первичного осмотра перед операцией у половины детей. Гипостатура при рождении является следствием задержки внутриутробного развития, обуславливающей задержку физического и нервно-психического развития детей.

Макросомия при рождении наблюдалась у 19,2% детей основной группы. Она сохранялась к моменту поступления в стационар. Развитию избыточной массы тела способствовал ранний перевод на искусственное вскармливание с чрезмерно высокой калорийностью пищи и избыточным содержанием в ней жиров и углеводов. В 65,3% случаев дети были переведены на искусственное или смешанное вскармливание в возрасте до двух недель жизни, а 7,7% детей находились на зондовом кормлении в течение первого месяца жизни. Помимо этого, к развитию избыточной массы тела предрасполагал лимфатико-гипопластический и экссудативно-катаральный типы диатезов, приводящих к высокой заболеваемости и аллергизации организма, что наблюдалось в нашем исследовании. Тем не менее, при поступлении на второй этап лечения избыточная масса тела зарегистрирована только у 15% детей. У большинства детей на обоих этапах лечения отмечалась гипостатура. По-видимому, это связано с

нарушениями питания и частыми респираторными заболеваниями у детей раннего возраста с ВРГН.

У детей с расщелинами лица признаки дисплазии соединительной ткани зафиксированы в 67,7% случаев. Чаще регистрировались аномалии со стороны сердца, так называемая группа МАРС (малые аномалии развития сердца). В настоящее время как компонент синдрома дисплазии соединительной ткани рассматривается вегетативная дезорганизация.

Кардиоинтервалография (первый этап исследования)

У всех детей основной группы, поступающих на первый этап лечения, при регистрации кардиоциклов отмечалась исходная симпатикотония, более выраженная у детей контрольной группы (р>0,001). Сравнение отдельных параметров кардиоинтервалографии у детей основной группы с параметрами у детей контрольной группы показало увеличение амплитуды моды (АМо) (р=0,035), активности парасимпатической системы (Ох) (р=0,0001)а также увеличение индекса напряжения (ИН) (р=0,0001). Достоверных изменений показателей и активности гуморального звена (Мо) не получено(р=0,192). Такие изменения свидетельствовали о выраженном напряжении регуляторных механизмов и высоком риске развития дезадаптации.

Исследование вегетативного тонуса у детей на этапе уранопластики позволило установить достоверные изменения в динамике. В 26,9% случаев произошла смена вегетативного тонуса на исходную ваготонию, в 3,8% - на эйтонию, в остальных случаях сохранилась исходная симпатикотония. Переход с симпатикотонии на ваготонию прослеживался у детей с избыточной массой тела. Значительно увеличился показатель Эх (р=0,0001) с одновременным снижением АМо, Мо и ИН. Это свидетельствует о снижении влияния симпатоадреналовой системы и центрального контура регуляции при усилении на этом фоне активности вагоинсулярной системы и гуморального канала регуляции как более древних систем. Статистически значимое изменение вегетативного тонуса, по сравнению с контрольной группой, заключалось в усилении парасимпатических влияний (Эх). Таким образом, у детей возникло качественно новое состояние, характеризующееся снижением центрального контура регуляции (уменьшение напряженности стресс-реализующих реакций) и усилением автономного уровня (стресс-лимитирующего). Биологическая целесообразность этих

изменений состоит в ограничении процессов катаболизма и усилении анаболических процессов.

При проведении функциональных проб получены достоверные различия показателей вегетативной реактивности по сравнению с контрольной группой на обоих этапах лечения. На этапе хейлоринопластики переход в ортоположение приводил к снижению Мо и Бх при повышении АМо и интегрального показателя. Полученные данные были однонаправлены с данными контрольной группы, но количественные показатели были различны. Наблюдалось менее выраженное повышение АМо (на 5%), определяющее активность симпатического отдела, а также увеличение индекса напряжения (на 36%), отражающего степень напряжения центрального контура регуляции. Снижение вагоинсулярных влияний при мобилизации симпатоадреналовой системы и центрального контура регуляции приводило к еще большему напряжению адаптационно-компенсаторных механизмов на фоне снижения резервных возможностей организма. Такая динамика отражает склонность к развитию асимпатикотонического варианта вегетативной реактивности и к срыву адаптации. На этапе уранопластики динамика показателей имела ту же направленность, что и у детей на предыдущем этапе исследования и в контрольной группе. Тем не менее, показатель АМо увеличился по сравнению с данными первого этапа (на 32%), но не достиг уровня контрольной группы. Тонус парасимпатической системы резко снизился (на 36%) с одновременным усилением центрального контура регуляции (рост на 65%). Таким образом, несмотря на переход регуляции на автономные уровни, сохраняются потенциальные возможности организма к усилению адаптационно-компенсаторных реакций путем активации симпато-адреналовой системы. Симпатикотоническая и гиперсимпатикотоническая реактивность доказывает компенсаторный характер перехода на автономные уровни регуляции для обеспечения жизнеспособности клеточных процессов и сохранения потенциальных адаптационных возможностей организма.

При оценке кардиоинтервалографии (по методу Е.В. Неудахина) до оперативного лечения в 40% случаев определялась фаза декомпенсации, в 20% - фаза относительной компенсации и в 40% - напряженной адаптации. После первого этапа оперативного лечения при повторном поступлении фаза декомпенсации обнаружена у 33,3% детей, фаза относительной компенсации - у 52,4%, фаза напряженной адаптации - у 14,3%.

Таким образом, на фоне нормализации анатомических структур отмечается улучшение адаптационно-компенсаторной механизмов организма.

Гормонально-метаболические особенности Исходная симпатикотония оказывала выраженное катаболическое влияние на метаболизм с переключением с преимущественно углеводного на липидный тип обмена веществ. Подобные изменения метаболизма были зарегистрированы на обоих этапах исследования, но степень их выраженности была меньше при повторном поступлении. На первом этапе хирургического лечения гиперлипидемия была преимущественно за счет холестерина (р=0,0001), при одновременном снижении уровня триглицеридов (р=0,007), обеспечивающих трофическую функцию в организме. Снижение уровня общего белка в крови (р=0,0085), сопутствующее дислипидемии, свидетельствует о развывшемся белково-энергетическом дефиците в организме. Повышение уровня глюкозы в плазме крови (р=0,0001) реакция, направленная на восполнение возникшего энергетического дефицита, связана с развитием периферической инсулин резистентности за счет усиления симпатических влияний и повышения уровня кортизола в крови. На этом фоне развивается вторичная гипомагнеземия (р=0,265), замедляющая восстановление физиологических показателей вне стрессового состояния. На втором этапе исследования сохранялись гиперлипидемия, но изменились соотношения фракций липидов. Отмечено увеличение содержания фракций холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности (р<0,05), повышение уровня общего белка, что свидетельствует об увеличении резистентности и нарастании анаболических процессов. О трофотропной направленности обмена веществ в организме детей также свидетельствует обнаруженная нами тенденция к снижению или снижение уровня альбумина и глюкозы (р=0,824 и р=0,005, соответственно). Гипоальбуминемия усиливает продукцию минералокортикоидов и инсулина, а гипогликемия, под влиянием инсулина, ускоряет поступление глюкозы и жирных кислот в жировую ткань, тормозя липолиз. Косвенным признаком сглаживания гомеостатических изменений являлось повышение уровня магния в сыворотке крови (р=0,037) и снижение ионов кальция (р=0,427). Такие биохимические показатели отмечались на фоне усиления вагоинсулярных влияний или при развитии ваготонии (по данным КИГ), характерной для трофотропной стадии хронического стресса.

Изменение метаболизма сопровождалось признаками дисфункции коры надпочечников на обоих этапах исследования. Первый этап исследования характеризовался преобладанием уровня глюкокортикоидной фракции над минералокортикоидной (р<0,001). В противоположность этому, на втором этапе исследования было обнаружено преобладание минералокортикоидной фракции -альдостерона (р=0,0467), являющееся стресс-лимитирующим, провоспалительным гормоном. Таким образом, произошел переход на новое качественное состояние, ограничивающее катаболические процессы и повышающие неспецифическую резистентность за счет рефрактерности к раздражителям.

Для оценки гипоталамических влияний на организм в условиях хирургической коррекции нами определялся уровень пролактина в крови. Отмечена прямая корреляция уровня пролактина с повышением содержания кортизола (р<0,001) и симпатической активностью (р<0,001). В условиях снижения минералокортикоидной фракции (альдостерон) и адренергической активации центральной нервной системы, пролактин берет на себя основную стресс-лимитирующую функцию. Уровень его у трех детей, находящихся на грудном вскармливании на момент первого поступления в клинику, был выше, чем у остальных детей основной группы. В этом случае грудное молоко явилось стресс-лимитирующим фактором, предупреждающим крайние проявления хронической стресс-реакции. Снижение уровня пролактина у детей на втором этапе мы связываем как со снижением симпатической активности, так и с переводом на искусственное вскармливание и введение прикорма.

Совокупность характерных гормонально-метаболических изменений позволила установить взаимосвязь между выбранными для исследования соотношениями. Наиболее сильная двухсторонняя связь отмечена между процентным содержанием лимфоцитов и уровнем кальция к магнию (0,831), чуть меньше с показателями гормонов надпочечников (0,574). Отмечена прямая, значимая на уровне р<0,01, корреляция между показателями кардиоинтервалографии, соотношениями кортизол/альдостерон и кальций/магний. Такие показатели позволяют ориентироваться соотношения ионов кальция к магнию для определения фаз стресса (рис.1)

Са2* АА IV / 1В2 Са2н АА М62< п Са А, +

14

Рисунок 1. Фазовая структура изменения концентрации ионов кальция и магния

С учетом снижения концентрации ионов магния, при сохранении стабильно высоких показателей ионов кальция, увеличение показателя соотношения этих ионов свидетельствовало о смене фаз. Ориентировочные показатели, полученные в исследовании, отражены в таблице ниже. При этом, необходимо ответить, что показатели в контрольной группе соответствовали фазе напряженной адаптации.

Таблица 1. Корреляция показателей соотношения Са2+/1У^2+с фазами стресса (п=52)

Нанряженп й Относительной ання

Са2+/Мё2+ 1,14(1,05-1,22) 1,33 (1,23-1,44) 1,63 (1,47-1,79)

Оценка микроциркуляции носового фильтра с помощью лазерной допплерофлоуметрии

Увеличение в динамике среднеарифметического показателя микроциркуляции (р=0,0001) и модуляции кровотока (р=0,0078), свидетельствует об увеличении объема крови в артериолах и застое крови в венулах, а также об увеличении концентрации эритроцитов, так как коэффициент вариации снижался (р=0,01), а следовательно и ухудшалась микроциркуляция. При этом степень нарушения микроциркуляции зависела от вегетативной реактивности. У детей с гиперсимпатикотонической и асимпатикотонической реактивностью были наиболее выраженные изменения показателей коэффициента вариации в динамике (-48,2% и -67,9%, соответственно). У детей с симпатикотонической реактивностью этот показатель практически не

изменялся. Отрицательная динамика показателя моделирующего кровотока у детей с асимпатикотонической реактивностью, была обусловлена истощением механизмов нервной регуляции.

Динамика снижения показателей нейрогенного тонуса прекапилярных резистивных микрососудов (р=0,067) и миогеного тонуса метартериол и прекапилярных сфинктеров(р=0,0013), после оперативной коррекции порока, свидетельствует о возрастании активности симпатических нервов-вазоконстрикторов и ослаблении тонуса прекапилярных сфинктеров. Снижение показателя шунтирования в динамике (р=0,751), но сохранение более 1, означало поступление значительного объема крови в нутритивное звено на фоне спазма шунтов вследствие повышенной активности симпатического вазомоторного рефлекса.

Наиболее выраженные изменения показателя шунтирования в виде его наибольшего снижения в основной группе, мы наблюдали у детей с гиперсимпатикотонической реактивностью (на 14,0%). Такие изменения мы связываем с возрастанием активности симпатической нервной системы после операции. Сохранение показателя шунтирования практически без изменений у детей с асимпатикотонической реактивностью (1,1%), обусловлено истощением нервных механизмов регуляции и невозможностью адекватно реагировать на стресс. Таким образом, застой крови в микроциркуляторном русле и усиление спазма сосудов могут усиливать гипоксические изменения в тканях. При этом наиболее выраженные изменения были у детей с гиперсимпатикотонической реактивностью из-за неравномерного изменения нейрогенных и миогенных механизмов, а у детей с асимпатикотонией - в связи с истощением механизмов адаптации. Гипоксия тканей, связанная с обеднением нутритивного кровотока, не получена, так как в звеньях регуляции сосудистого тонуса миогенный тонус снижался сильнее. Усилению гипоксических влияний способствует обнаруженное железодефицитное состояние у детей основной группы. По результатам нашего исследования, получено достоверное снижение уровней железа и гемоглобина в крови у детей с расщелинами верхней губы и неба (р=0,0058 и р=0,0001, соответственно). Учитывая то, что дефицит железа нарушает синтез многих белков, в том числе и коллагена, подобные изменения могут быть одним из факторов риска формирования патологического рубца и негативного косметического результата оперативной коррекции порока.

Фотометрическая оценка качества послеоперационного рубца

Для унификации результатов нами разработана схема оценки эстетического результата на основе критериев ассоциации Еигосіей (табл. 2).

Таблица 2. Классификация косметического эффекта хейлориноиластики через 6-8 мес.

профиль Отличный 1 класс мягких каней Хороший 1 или слабо зыраженный 3 класс мягких тканей Удовлетворит 3 класс мягких гканей Пе\. ювлсжор пельпый 3 класс мягких гканей Плохой 3 класс мягких гканей

о е Верхняя губа симметричная незначительная їсимметричная асимметричная ассиметричная ассиметричная

Послеоперацион шй рубец минимальный минимально зыражен выражен умерено выражен сильно выражен

Красная кайма непрерывная прерывная прерывная прерывная прерывная

Крылья носа симметричные незначительный іефект асимметричные или ¡глажены сильно сглажены сильно сглажен

Коллумела симметричные не в центре отклонена отклонена отклонена

Основания срыльев носа асимметричный асимметричные асимметричные асимметричные и юкривлены асимметричные и скривлены

При оценке эстетического результата операции в зависимости от локализации порока развития верхней губы и нёба у детей без проводимой предоперационной подготовки, хороший и отличный результат был получен у 13 (61,9%) детей при односторонней локализации порока и у 3 (33,3%) детей при двухсторонней локализации порока. Неудовлетворительный и плохой результат преобладал у детей с двухсторонней локализацией порока (55,6%).

Наибольшее количество неудовлетворительных результатов было у детей с асимпатикотонической реактивностью (44,5%). Мы связываем это с развитием патологического вазоспазма и развитием ишемии в операционной раны при неустойчивом симпатическом влиянии на тонус сосудов, что ведет к неоангиогенезу и активации фибробластов. С другой стороны, меньшее количество неудовлетворительных результатов лечения, чем ожидалось, мы связываем с использованием нами интраоперационной смеси адреналина с ропивакоином (1:100000) с целью гидропрепаровки и пролонгированного обезболивания. Данная смесь, за счет разнонаправленности действия и сроков наступления эффекта обеспечивают комфорт при операции. Адреналин вызывает кратковременный вазоспазм, меньшую кровопотерю и необходимость в электрокоагуляции. Ропивакаин, являясь анестетиком и вазодилататором, блокирует симпатическую нервную систему, увеличивает перфузию, а значит и трофику тканей, что наиболее важно в первые сутки

15

после операции, когда превалирует отек тканей. Эстетически менее приемлемые результаты, особенно при двухсторонней локализации порока, связаны с натяжением тканей и сдавлением краев ран шовным материалом. Гипоксия в краях раны и наличие хорошего притока крови приводит к неравномерности перфузии и стимуляции неоангиогенеза в области гипоксии, а следовательно, и к разрастанию соединительной ткани.

Таким образом, у детей с неустойчивым вегетативным тонусом выше риск развития несостоятельности послеоперационного рубца. Тем не менее, первопричиной является гипоксия тканей при пластическом их закрытии посредством натяжения. С этим связано меньшее количество хороших результатов у детей с двухсторонней локализацией порока в основной группе, где превалировала асимпатикотоническая реактивность.

Алгоритм предоперационной подготовки

Метод предоперационной подготовки больных с использованием препаратов повышающих гомеостатический потенциал стал применяться в ФГБУ РДКБ Минздравсоцразвития с 2009 года. Нами использована следующая схема подготовки к операции:

• Комплекс омега 3 кислот с фолиевой кислотой (Янтарная капля) по 5 капель 2 раза в день в течение месяца

• Левокарнитин (Элькар 30% р-р) по 5 капель 2 раза в день до еды, не менее 1 месяца

• Зх валентное железо (Мальтофер) - в зависимости от тяжести анемии от 25 до 50 мг (10-20 капель) в день, не менее 1 месяца

Троим детям потребовалось назначение раствора МагнеВб (из расчета 5 мг/кг/сутки, 2 раза в день) в течение 1 месяца перед операцией, т.к. кальциево-магниевое соотношения было более 1,6, что соответствовало стадии декомпенсации вегетативной реактивности, согласно нашему исследованию.

Для оценки эффективности терапии осуществлялась сравнительная оценка результатов лечения детей группы 1 (26 человек), которые получали курс предоперационной подготовки, и детей группы 2 (26 человек), где не проводилась медикаментозная предоперационная подготовка. Эстетический результат

хейлоринопластики в обеих группах оценивался через 6-8 месяцев, при поступлении на этап уранопластики.

Особенности течения послеоперационного периода.

Во всех случаях у детей в группе 1 отмечалось наличие менее выраженного отека мягких тканей по сравнению с детьми, которым не проводилась медикаментозная терапия в предоперационном периоде. Особенно это было заметно у детей с двухсторонней локализацией порока развития верхней губы и неба Снижение послеоперационного отека, несомненно, благоприятно влияет на кровоснабжение перемещенных тканей, улучшает их метаболизм и приводит к образованию менее заметных послеоперационных рубцов.

Основным осложнением, отмеченным у детей с неудовлетворительным и плохим эстетическим результатом, были микроциркуляторные расстройства по краю кожного лоскута. Недостаточность кровоснабжения клинически проявлялось цианозом. Использование препаратов сосудистого действия не всегда сопровождалось к нормализацией трофики. Наличие венозного застоя и тканевых гематом приводило к развитию краевого некроза лоскута и заживлению образовавшихся дефектов вторичным натяжением в обеих группах. Подобная клиническая картина наблюдалась преимущественно у детей с асимпатикотонической реактивностью.

Дисциркуляторные нарушения и развитие краевого некроза, приведшие в последующем к плохому или неудовлетворительному косметическому результату, в группе 2 были в 9 случаях, что привело к удлинению времени нахождения детей на стационарном лечении в среднем на 3,2+1,4 (р=0,95) дня, а в группе 1 такие результаты были в 4 случаях. При этом удлинение периода лечения составило 2,5+0,5 (р=0,95) дней.

Оценка ближайших н отдаленных результатов хейлоринопластики

Из 26 детей группы 2 повторные ранние операции, в связи с рубцовой деформацией верхней губы, потребовались в 4 случаях. В группе 1 из 26 детей только в одном случае потребовалась оперативная коррекция в связи с рубцовым укорочением пролябиума.

Осмотр при повторном поступлении через 6-8 месяцев на этап выполнения уранопластики показал, что проведение курса медикаментозной терапии благоприятно влияет на косметические результаты оперативной коррекции. Улучшение заживления

17

отмечалось как у детей с односторонней, так и двухсторонней локализацией порока развития верхней губы.

В раннем послеоперационном периоде, после проведения предоперационной подготовки, отмечался меньший, по сравнению с группой 2, отек. Дисциркуляторные нарушения встречались реже и в менее выраженной форме. В группе сравнения количество и относительная площадь краевых некрозов лоскутов была меньше. Подавляющее большинство послеоперационных рубцов были правильной формы, узкие, без склонности к гипертрофии, более бледные и мягкие.

Среди всех больных группы 2 причиной неудачи первичной операции был краевой некроз лоскута и расхождение раны в области формирования рубца, что привело к образованию грубых гипертрофических рубцов в 23,3% случаев. Повторные корригирующие операции, в более позднем возрасте (2-3 года), позволили получить косметически более приемлемый результат.

В группе 1 заживление послеоперационной раны происходило в более благоприятных условиях, что привело к тому, что, в катамнезе мы наблюдали более «нежное» рубцевание, в редких случаях требующие дополнительной коррекции. Количество повторных корригирующих операций снизилось с 15,3% (4 случая из 26), до 3,8% (1 случай из 26), или на 11,5%. На основе таких наблюдений можно утверждать, что курс препаратов, корригирующих вегетативные и метаболические показатели в предоперационном периоде, улучшает результат оперативного лечения.

Результаты функционального исследования после проведения предоперационной подготовки

Для оценки влияния и эффективности проводимой медикаментозной коррекции в предоперационном периоде на состояние микроциркуляции выполнено сравнение показателей ЛДФ у детей в группах 1 и 2. Оценка базального кровотока области исследования проводилась по шести основным показателям, отражающим состояние микроциркуляторного русла (М, Бх, Ку, нейрогенный тонус, миогенный тонус, показатель шунтирования).

Средние показатели и постоянная составляющая кровотока для около рубцовых тканей у детей с и без предоперационной подготовки были схожи и не имели достоверных различий (р=0,2). Таким образом, разницы в общем уровне кровоснабжения кожи после операции в двух группах не получено.

Средняя модуляция кровотока (Ох) кожных покровов до и после операции возрастала в обеих группах больных (с 10,41+0,85 до 21,17+2,11 и с 11,23+0,65 до 14,67+1,02, в группе 1 и 2, соответственно). Тем не менее, у детей после предоперационной подготовки этот показатель оказался достоверно выше (р=0,0063), что свидетельствует о более глубокой модуляции микрокровотока.

Похожая, но достоверно более выраженная динамика отмечена и для коэффициента вариации кровотока. При исследовании околорубцовых тканей в группах 1 и 2, показатель Ку был достоверно (р=0,0015) выше у детей с проведенной предоперационной подготовкой. Таким образом, было получено улучшение состояния микроциркуляции связанное с увеличением Эх за счет активных факторов при практически неизмененной величине М, в отличие от группы детей без подготовки, где этот показатель снижался.

При анализе компонентов тонуса микрососудов, показатель миогенного тонуса в группе сравнения снижался достоверно больше, чем в основной группе (р=0,0004). Сохранение нейрогенного тонуса на прежнем уровне свидетельствовало о физиологическом доминировании нейрогенного диапазон в артериолах (р=0,067 и р=0,014, в группе 1 и 2, соответственно).

Значение показателя шунтирования у детей с предоперационной подготовкой, приближающееся к единице (1,05+0,07) свидетельствовала о физиологической реакции микрососудистого русла на операционный стресс, в отличие от группы 2, где этот показатель был выше (1,16+0,04), что свидетельствовало о движении кровотока в обход нутритивного русла.

Так как основное значение для оценки изменений имеет динамика микроциркуляции до и после оперативной коррекции, полученные данные сведены в диаграмму (рис.2).

118,10%

67,05%

15,90%

я группа 2

я группа 1

2,10%

-1,03%

-25%

-45%

-38,05%

М

Ку

НТ

мт

пш

Рисунок 2. Показатели лазерной доплерофлоуметрии у детей с и без предоперационной подготовки

Коэффициент вариации микрососудистого кровотока в околорубцовой области у детей в группе 1 и 2 в здоровых тканях не имел достоверных различий (143,87+25,76 и 159,91+22,98, р=0,64).

После проведения медикаментозного курса предоперационной подготовки у детей в группе 1, при исследовании по аналогичной схеме, отмечено увеличение коэффициента вариации микрососудистого кровотока в околорубцовой зоне (с 143,87+25,76 до 192,03+28,13, р=0,19). Достоверное увеличение этого показателя относительно группы 2 (р=0,0015) отражает улучшение микроциркуляции, так как в результате усиления эндотелиальной секреции, улучшения нейрогенного и миогенного механизмов контроля сосудистой стенки, достигается возможность более полного изменения кровотока. Возможность резкого увеличения микроциркуляторного кровотока в тканях снижает риск ишемических расстройств в критических условиях течения послеоперационного раневого процесса, что положительно сказывается на процессах заживления послеоперационной раны.

Сравнительная фотометрическая оценка результатов хейлоринопластики Оценка эстетического результата операции всегда субъективна. Использование критериев распределения на группы позволило разделить детей на подгруппы в зависимости от полученного эстетического результата и вегетативной реактивности на момент поступления в стационар.

При оценке отдаленного косметического результата у детей в обеих группах прослеживалась схожая закономерность в зависимости от состояния вегетативной реактивности. При этом, показатели кардиоинтервалографии у детей получивших курс

предоперационной подготовки статистически не отличались от данных у детей контрольной группы.

При проведении функциональных проб асимпатикотонической реактивности у детей в группе 1 не получено. У 19 (70,3%) детей была симпатикотоническая реактивность, а у 8 (29,7%) - гиперсимпатитоническая реактивность. Смена реактивности имела свое отражение в получении эстетически более приемлемых результатов у детей, которым проводилась предоперационная подготовка

Положительная динамика получения косметически и функционально более выгодных результатов у детей после проведения предоперационной подготовки и без нее отражена в виде диаграммы ниже (рис. 3).

6,00% 4,00% 2,00% 0,00% -2,00% -4,00% -6,00% -8,00%

Я Отличный Рисунок 3.

■ Хороший Динамика

ш Удовлетворительный Ш Неудовлетворительный п Плохой

эстетического результата операции после введения критерия готовности (п—27)

Преобладание эстетически приемлемых результатов у детей группы 1 получено как при односторонней так и двухсторонней локализацией ВРГН.

Таким образом, проводимая предоперационная подготовка позволила получить эстетически более выгодные результаты в отдаленном периоде за счет улучшения показателей вегетативного баланса и показателей микроциркуляции мягких тканей верхней губы.

ВЫВОДЫ

1. У детей с ВРГН имеются выраженные изменения вегетативного гомеостаза, которые характеризуются стадийностью в зависимости от сроков и этапов оперативного лечения. При первичном поступлении у детей преобладает симпатикотония, преимущественно в фазе относительной компенсации и декомпенсации. При повторном поступлении, после первого этапа хирургической

коррекции, отмечается сохранение симпатикотонии, но преимущественно в фазе адаптации и относительной компенсации.

2. У детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба на этапах хирургического лечения имеются выраженные гормональные и метаболические изменения, заключающиеся в развитии белково-энергетического дисбаланса и переключении обмена веществ с преимущественно углеводного на преимущественно липидный (повышение уровня триглицеридов и липопротеинов низкой плотности, снижение уровня общего белка и глюкозы в крови). Таким образом дети находятся в состоянии хронической стресс реакции.

3. Высокая частота возникновения патологических рубцов в нашем исследовании была связана с микроциркуляторными нарушениями тканей, непосредственно участвующих в заживлении. Снижение показателя вариации капиллярного кровотока в тканях после операции зависит от типа вегетативной реактивности. При гиперсимпатикотоническом варианте кровоток снижался на 48,2%, при асимпатикотоническом - на 67,9%.

4. У детей с плохим косметическим результатом операции в 67% случаев отмечается асимпатикотоническая вегетативная реактивность, отражающая истощение (декомпенсацию) вегетативной регуляции.

5. В группу риска неудовлетворительного или плохого результата операции входят дети, у которых соотношение ионов Са2+/Гу^2+ было больше 1,6, свидетельствующее о стадии декомпенсации.

6. Детям, особенно в группе риска, проводимая предоперационная подготовка не менее чем за 1 месяц до поступления в стационар (омега-3 кислоты, соли магния, фолиевая кислота, левокарнитин), повышает уровень гомеостатического потенциала, тем самым обеспечивает адекватную реакцию со стороны вегетативной системы на микроциркуляцию крови и лучший эстетический результат в ближайшем отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании результатов проведенного клинико-инструментального, функционального исследования, а также клинических наблюдений считаем возможным предложить следующие рекомендации:

1. В целях улучшения косметических результатов первичной хейлоринопластики рекомендуется проводить предоперационный курс расширенного обследования с коррекцией наиболее часто выявленных нарушений, играющих значимую роль в развитии ишемии в ране:

• Коррекция железодефицитных состояний препаратами трехвалетного железа 2550 мг/сутки.

• Терапия, улучшающая показатели вегетативной нервной системы, в том числе использование анестетиков с симпатикомимитеческим действием во время операции.

• Терапия, направленная на улучшение микроциркуляции препаратами левокарнитина (Элькар 30% р-р, по 5 капель 3 раза в день, за 30 минут до еды, растворив в воде).

• Коррекция нарушения липидного спектра (препаратами содержащими омега-3 кислоты) не менее чем за 1 месяц до операции (Янтарная капля по 5 капель 2 раза в день).

2. С целью повышения неспецифической резистентности у детей с пороком развития верхней губы и неба рекомендуется максимально пролонгировать грудное вскармливание (использование специальных сосок, силиконовой ложечки) или проводить раннюю эубиотическую коррекцию при искусственном вскармливании.

3. Снижение сроков оперативной коррекции порока для ранней медико-социальной адаптации и повышения неспецифической резистентности у детей, не имеющих факторов риска декомпенсации хронического стресса.

4. Для выявления детей в группе риска развития фазы декомпенсации и неудовлетворительного или плохого эстетического результата можно ориентироваться на соотношения уровней ионов кальция к магнию крови превышающие 1,6. В этом случае должна проводится комплексная предоперационная подготовка с включением препаратами солей магния (Магне В6 из расчета 5 мг/кг/сутки).

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. А.Ю. Кугушев, A.B. Лопатин, Н.Б. Сенякович, Л.Г. Дубовик, Е.В. Неудахин / Характер изменений адаптационно-компенсаторных реакций организма у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба на этапах оперативной коррекции пороков // Журнал "Детская больница", №4 (46) 2011 С. 39-45

2. А. Ю. Кугушев, А. В. Лопатин, Е. В. Неудахин /Особенности нейроэндокринно-иммунной системы у детей с тимомегалией в плане предоперационной подготовки// Детская хирургия №6 2009 С. 45-47

3. А. Ю. Кугушев, А. В. Лопатин, Е. В. Неудахин /Особенности микроциркуляции у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба// Детская хирургия №3 2012 С. 47-51

4. А. Ю. Кугушев, А. В. Лопатин, Е. В. Неудахин /Характер вегетативных и гормонально-метаболических изменений у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба на этапах их хирургической коррекции// Вестник новых медицинских технологий, планирует выйти в №4 2012

5. А.Ю. Кугушев /Характер изменений адаптационно-компенсаторных реакций у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба на этапах хирургической коррекции// vvww.doctornarabote.ru от 11.04.2012 года

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМо - амплитуда моды

Ох - среднее изменение перфузии

Ку - коэффициент вариации

М - постоянная составляющая перфузии

ВАК - высшая аттестационная комиссия

ВД - вегетативная дистония

ВРГН - врожденные расщелины губы и неба

ИН - индекс напряжения

КИГ - кардиоинтревалография

ЛАКК-2 - лазерный анализатор микроциркуляции крови

компьютеризированный

ЛДФ - лазерная допплерофлоуметрия

МАРС - малые аномалии развития сердца

ПШ - показатель шунтирования

ПЭП - перинатальная энцефалопатия

РДКБ - Российская детская клиническая больница

УЗИ - ультразвуковое исследование

Подписано в печать: 30.10.2012 Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 631 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.rcglct.ru