Оптимизация хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами

Калинин, Сергей Юрьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Калинин, Сергей Юрьевич Омск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами

Калинин Сергей Юрьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ

Специальность 14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск 2004

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Василий Васильевич Мамонтов;

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Юрий Тихонович Цуканов; доктор медицинских наук Владимир Юрьевич Шутов Ведущее учреждение: Новосибирская государственная

медицинская академия

Защита состоится «ЙГ июня 2004 года в // часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 в Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12. С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале библиотеки Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан /Я мая 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В. К. Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) - наиболее часто встречающаяся патология периферических сосудов (Г. Д. Константинова, 2000; В. С. Савельев, 2001), которой страдает 35-40 миллионов человек в нашей стране. В России ежегодно проводится более миллиона операций на венах нижних конечностей (Т. В. Алекперова, 2002). По данным ВОЗ (2000), венозные трофические язвы встречаются у 2% взрослого населения индустриально развитых стран. В России зарегистрировано 3,5 миллиона человек, страдающих трофическими язвами нижних конечностей, обусловленными варикозной болезнью (В. С. Савельев, 2001).

Одним из основных компонентов комбинированного лечения пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей является хирургический. В последнее десятилетие широкое распространение при коррекции венозной патологии получил метод склерохирургического лечения (А. А. Кутин, с соавт., 1999; Г. Д. Константинова, 2000; В. С. Савельев, 2001; В. Ю. Богачев, 2003).

Однако при лечении варикозной болезни нижних конечностей в стадии трофических расстройств склерохирургические методы применяются как дополнение к традиционным венэктомиям (А. И. Кириенко, 1996; Ю. Л. Шевченко, 1999; Г. Д. Константинова, 2000; А. Ш. Серажитдинов, 2002), что не ведет к уменьшению операционной травмы, объема анестезиологического пособия и материальных затрат.

Опыт показывает, что применение склерохирургических методов у больных с неосложненным течением варикозной болезни нижних конечностей дает хорошие результаты (С. П. Буторин, 2002; В. Ю. Богачев, 2003), При этом в литературе недостаточно данных о применении склерохирургии при хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей, осложненной трофическими язвами.

Основным патогенетическим звеном в развитии трофических язв на фоне хронической венозной недостаточности считается региональная гипертензия в подкожных венах и повышенное венозное сопротивление (А. И. Кириенко, с соавт., 1999; Е. М. Лип-ницкий, 2001; Б. А. Сотниченко, с соавт., 2002; В. Я. Васютков, 2002; А. Ш. Серажитдинов, 2002). Однако при этом не учитывается состояние сердечно-сосудистой системы и механизмы регуляции сердечного ритма и сосудистого тонуса. Все вышеуказанное представляет собой актуальные вопросы для исс

НАЦИОНАЛЬНАЯ

ВИСЛИОТЕКА

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами, путем выяснения особенностей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.

Задачи исследования. 1. Изучить особенности клинической картины у больных с варикозной болезнью нижних конечностей с учетом вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и гемодинамики.

2 . Выявить среди пациентов с неосложненным течением варикозной

болезни нижних конечностей группу риска по развитию трофических язв на основе особенностей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и гемодинамики.

3 . Разработать и патогенетически обосновать с учетом вегетативной

регуляции сердечного ритма и сосудистого тонуса основные принципы подбора концентрации склерозирующих препаратов при склерохирургическом лечении пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами.

4. Разработать алгоритм диагностики и лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей и внедрить его в клиническую практику.

5. Дать сравнительную характеристику результатов лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей и трофическими язвами традиционным и предлагаемым склерохирургическими методами.

Новизна исследования.

• Впервые изучены и уточнены особенности клинической картины у больных с варикозной болезнью нижних конечностей в зависимости от характера вегетативной регуляции сердечного ритма и сосудистого тонуса.

• Впервые разработаны и патогенетически обоснованы основные принципы подбора концентрации склерози-рующих препаратов при склерохирургическом лечении пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами, с учетом вегетативной регуляции сердечного ритма и сосудистого тонуса.

• Впервые разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм диагностики и лечения, больных с варикозной болезнью нижних конечностей на основе особенностей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.

Практическая значимость работы.

На клиническом материале показана высокая эффективность применения разработанного диагностического алгоритма у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей с учетом особенностей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы. Внедрение в клиническую практику предложенного алгоритма позволяет выделить группы риска по развитию трофических язв нижних конечностей. Выяснение особенностей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, а также оценка адаптивных возможностей организма позволяет за счет адекватного подбора концентрации склерозанта в ходе хирургического вмешательства снизить количество послеоперационных осложнений и повысить эффективность лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами.

Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм с учетом особенностей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы позволяет прогнозировать течение варикозной болезни нижних конечностей, а также существенно улучшить результаты лечения данной категории пациентов.

2. Склерохирургическое лечение с подбором концентрации склеро-зирующего препарата на основе показателей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы является высокоэффективным методом устранения варикозно измененных подкожных вен при лечении пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами.

Внедрение результатов в практику.

Разработанные методы диагностики и лечения варикозной болезни нижних конечностей, осложненной трофическими язвами, внедрены в работу хирургических отделений Муниципальных учреждений здравоохранения - Городской больницы № 17, Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 и Омской городской клинической больницы № 1 им. А. Н. Кабанова.

Апробация работы.

Результаты проведенных исследований доложены на 13-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Ярославль, 2002), 14-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Ростов-на-Дону, 2003), Международном хирургическом конгрессе (Москва, 2003).

оэ :„:; «*т '

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 26 рисунками, 28 таблицами. Список использованной литературы включает 204 источника, из них 162 отечественных автора и 42 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Обследовано и пролечено 216 пациентов в возрасте от 20 до 60 лет с диагнозом «Варикозная болезнь нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность 0 - III степени».

Для определения особенностей клинической картины и вегетативной регуляции гемодинамики в ходе предварительного исследования были обследованы 49 мужчин и 167 женщин различного возраста. Из них 150 пациентов имели хроническую венозную недостаточность 0 - II степени (0-4 класс по SEAP), а 66 человек - хроническую венозную недостаточность III степени, осложненную трофическими язвами нижних конечностей (5-6 класс по SEAP). В качестве контрольной группы были обследованы 30 человек в возрасте 20-60 лет, из них 22 женщины и 8 мужчин.

Для подтверждения гипотезы о необходимости подбора различных концентраций склерозанта при проведении интраоперацион-ной катетерной склероблитерации у пациентов с трофическими язвами с учетом вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы были сформированы две группы: основная, 34 пациента, и группа сравнения, состоявшая из 32 пациентов. Основная группа пациентов включала 22 женщины и 12 мужчин, а группа сравнения - 21 женщину и 11 мужчин.

Всем пациентам проведено клиническое исследование с выяснением особенностей центральной и периферической гемодинамики, вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы. На аппарате HP Sonos-1800 проводилось дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Методом эходопплеркардиографии на аппарате HP Sonos-1800 рассчитывались с помощью формулы L. Teicholtz (Н. М. Мухар-лямова, 1987) следующие параметры: ударный объем левого желудочка, представляющий собой разность между конечным систолическим и

конечным диастолическим объемом, ударный индекс, минутный объем кровообращения. Запись кардиоинтервалограммы проводилась по методике, предложенной Р. М. Баевским (1997), на аппарате Kenz ECG-106 в покое и при Выполнении ортостатической пробы. Результаты исследования были обработаны с использованием методов математической статистики на компьютере типа IBM PC (Pentium-166) с помощью программы Microsoft Excel v. 7.0. для Windows-98. Для определения характера взаимосвязи между изучаемыми показателями вычисляли коэффициент корреляции. Оценка достоверности различных изучаемых показателей проводилась по t-критерию Стьюдента для несвязанных выборок при уровне значимости Р< 0,05.

На основании полученных результатов выявлены группы риска по возникновению трофических язв у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей.

Техника операции заключалась в следующем: после выполнения кроссэктомии сафено-феморального соустья, эпифасциальной перевязки несостоятельных перфорантных вен голени и иссечения истоков большой подкожной вены на стопе в ствол вены вводился катетер, при извлечении которого в большую подкожную вену вводился раствор тромбовара из расчета 1 мл на 7-8 см вены с последующим наложением компрессионного бандажа. У пациентов группы сравнения использовался 1% раствора тромбовара без индивидуального подбора, в основной группе осуществлялся индивидуальный подбор склерози-рующего вещества на основе полученных данных об особенностях вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.

После проведенного оперативного вмешательства у всех пациентов группы сравнения и основной группы выявлялось наличие осложнений. Проведен анализ полученных результатов, и составлен лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей.

Клиническая характеристика больных варикозной болезнью нижних конечностей, участвовавших в исследовании

При изучении клинической картины и жалоб пациентов с варикозной болезнью выявлено, что наиболее распространенными клиническими симптомами и жалобами у пациентов с неосложненным течением варикозной болезни нижних конечностей являлись: варикозно транс -формированные вены нижних конечностей, боли в голени и в икроножных мышцах, отеки нижних конечностей к концу дня (табл. 1).

Таблица 1

Клинические симптомы и жалобы у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей различных клинических групп при поступлении

Клинические симптомы и жалобы 1 -я группа (п=150) 2-я группа (п=66)

Наличие нарикшнотра сформировании вен нижних коиянхгей 150(100%) 66(100%)

Боль по ходу вен после физической нагрузки 55 (37%) 21 (32%)

Чувство тяжести в голенях 22(15%) 53 (80%)

Отеки нижних конечностей к концу дня 98 (65%) 36 (55%)

Боли в голенях и икроножных мышцах 14(9%) 19(29%)

Ночные судороги в области икроножных мышц 39 (26%) 8(12%)

Г1алоянньео1Ш1 усиливающиеся втенениедня 18(12%) 17(26%)

Рецидивирующий варикотромбофлебит 43 (29%) 27 (41%)

Кожный зуд, экзема 30 (20%) 23 (35%)

Гиперпигментация кожи голени 37 (25%) 47 (71%)

Липодерматосклероз 15(10%) 14 (21%)

Трофические язвы - 66(100%)

Примечание: 1-я группа - пациенты с неосложненным течением варикозной болезни, 2-я группа - пациенты с трофическими язвами нижних конечностей.

В ходе предварительного обследования пациентов с варико-зом нижних конечностей выявлено, что значения показателей центральной и периферической гемодинамики в покое сопряжены с тяжестью венозной патологии (см. табл. 2).

Наиболее яркие изменения гемодинамики выявлены у пациентов с трофическими язвами, а именно: повышение среднего и диасто-лического артериального давления в покое с резким снижением их при ортопробе; высокое значение общего и удельного периферического сопротивления сосудов; двойное произведение ниже среднего; низкие

значения ударного объёма и минутного объёма кровообращения в покое и снижение их при ортопробе.

Таблица 2

Гемодинамические показатели больных варикозной болезнью нижних конечностей с различным клиническим течением (М±m)

Показатели Исследуемые группы Достоверность различий, Р<0,05

1-я группа (п = бб) 2-я группа (п= 150) Здоровые (п=30)

ЧСС, мин"1 П 74 ± 2,0 72± 1,7 73 ± 3,5 - •

Н 88 ± 2.9* 82 ±1,8* 79±3,4 '1/3,2/3

АДс. мм рт ст. П 147 ±5,5 132 ±2,3 109±2,0 1/2,1/3, 2/3

Н 132 ±4,2* 121 ± 1,8* 105±2,5* 1/2,1/3, 2/3

АДа. мм рт. ст. П 87 ±3,4 79 ±1,2 68±2,4 1/2,2/3, 1/3

Н 84 ±2,7 85 ±1.6* 82±2,0* 2/3

АДср, мм рт. ст. П 107 ±3,7 95± 1,5 82±2,2 1/2, 1/3, 2/3

Н 100 ±3,0* 97 ± 1,6 86±3,8 1/3,2/3

011СС. -ч ДИН С'СМ П 2659±318,6 2409± 119,0 1079±27,0 1/2

Н 2711 ±251,8 2514 ± 130,4 1232±111,1* 1/3,2/3

УПСС, уел ея Г1 1388 ±145,6 1401 ±73,7 483±141,9 -

Н 1409 ± 130,0 1435 ±70,1 420±70,2* 1/3, 2/3

ПД, мм рт. ст. П 60 ± 3,6 48± 1,6 • 41 ±0,6 1/2

Н 47 ± 2,6* 36 ± 1,0* 24±0,5* 1/2, 1/3, 2/3

ДП, уел ед П 109 ±6,0 91± 3,0 93±6,6 1/2, 1/3

II 116 ±4,0 98 ± 2,7* 105±5,9 1/2, 1/3

УО, мл П 56 ± 2,9 49± 1,4 68 ± 5,6 1/2

н 39 ±2,9* 42 ± 1,6* 64±3,2 1/3,2/3

СИ, л/мин/м и 2.1 ±0,1 2,0 ±0,1 2,8 ± 0,2 1/3,2/3

II 1,8 ± 0,1* 1,9 ±0,1 2,7±0,1 1/3,2/3

Продолжение таблицы

МОК, л П 4,1 ±0,2 3,6± 0,1 4,6 ± 0,3 1/2, 1/3, 2/3

н 3,4 ±0,2* 3,5 ±0,1 4,5±0,2 1/3, 2/3

Примечание: П - покой, Н - ортостатическая проба, 1-я группа - пациенты с трофическими язвами нижних конечностей, 2-я группа - пациенты с неосложненным течением варикозной болезни нижних конечностей.

Вегетативная регуляция сердечно-сосудистой системы пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей

При оценке индивидуальных показателей, отражающих состояние механизмов регуляции сердечного ритма, выявлена корреляционная связь индекса напряжения адаптивных систем организма с особенностями клинической картины (г = 0,7-0,9). Наиболее ярким показателем клинической картины пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей, коррелирующим с напряжением адаптивных систем, являлось наличие отечного синдрома.

Для выяснения особенностей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в работе был использован метод кардиоинтер-валографии.

В зависимости от преобладания вегетативного тонуса сердечно-сосудистой системы, реагирования на физическую нагрузку и особенностей клинической картины в 1-й группе больных (с трофическими язвами) нами были выделены три подгруппы: подгруппа 1«А» (44%) - пациенты с гиперсимпатикотонической реакцией на ортопробу (29 больных); подгруппа 1«Б» (34%) - пациенты с асимпатикотониче-ской реакцией на ортопробу (22 больных); подгруппа 1«В» (22%) -пациенты с нормотонической реакцией на ортопробу (15 больных).

В ответ на ортопробу у пациентов с неосложненным течением варикозной болезни нижних конечностей выявлено также три типа вегетативной реакции сердечно-сосудистой системы: гиперсимпатикотони-ческий - подгруппа 2 «А» (41%), асимпатикотонический - подгруппа 2 «Б» (11%), нормотонический - подгруппа 2 «В» (48%) (рис. 1).

Рис. 1. Вегетативная реакция сердечнососудистой системы на ортопробу у больныхс варикозной болезнью нижних конечностей

При сравнительном анализе жалоб пациентов с неосложнен-ным течением варикозной болезни нижних конечностей выявлено, что у пациентов с асимпатикотонической реакцией на ортостаз отмечались постоянные отеки больной конечности и распирающие боли в икроножных мышцах после физической нагрузки, тогда как пациентов с гиперсимпатикотонической реакцией беспокоили в основном боли по ходу варикозно трансформированных вен и ночные судороги. У пациентов с трофическими язвами и асимпатикотонической реакцией на ортостаз язвы были глубокие, вялогранулирующие, малоболезненные с прогрессирующим течением; напротив, у пациентов с гиперсимпати-котонической реакцией язвы поверхностные, болезненные, активно-гранулирующие с рецидивирующим течением.

В результате сравнительного анализа гемодинамики в подгруппах выявлено, что не имеется достоверных различий между больными с неосложненным течением и асимпатикотонической реакцией на ортопробу и пациентами с трофическими язвами по таким показателям, как систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление, преобладание индекса инотропного резерва над индексом хро-нотропного резерва, двойное произведение ниже среднего, что указывает на повышение механической работы сердца.

В обеих группах в покое наблюдалось повышение двойного произведения, что указывает на низкий уровень потребления кислорода миокардом и низкий уровень механической работы сердца. В покое в обеих группах диастолическое и среднее артериальное давление повышалось, что можно расценивать как состояние неудовлетворительной адаптации. При проведении ортопробы выявлено снижение диастолического давления у пациентов с трофическими язвами нижних конечностей и у пациентов с неосложненным течением и асимпатической реакцией на ортостаз.

При активном ортостазе наблюдалось уменьшение минутного объема кровообращения и ударного объема сердца в обеих группах, а показатели сердечного индекса свидетельствовали о наличии гипокинетического типа кровообращения. Кровообращение при активном ортостазе в обеих группах поддерживалось за счет увеличения индекса инотропного резерва, отражающего степень прироста систолического артериального давления.

Дуплексное сканирование вен нижних конечностей для выявления рефлюксов крови по подкожным и глубоким венам, а также недостаточных перфорантных вен было проведено у 216 пациентов. Наличие рефлюкса в сафено-феморальном соустье и большой подкожной вене выявлено у 210 пациентов (97,2%). Рефлюкс по глубоким венам голени наблюдался у 93 пациентов (43,1%). Наличие недостаточности в перфорантных венах голени выявлено у 110 пациентов (50,9%). При сравнительном анализе нарушений венозного кровотока установлено, что наибольшее количество ультразвуковых признаков этих нарушений у пациентов с неосложненным течением варикозной болезни нижних конечностей и трофическими язвами наблюдалось у обследуемых с гиперсимпатикотонической вегетативной реакцией сердечнососудистой системы на активный ортостаз, а наименьшее - у пациентов с асимпатикотонической реакцией.

Исходя из результатов предварительного исследования, были определены критерии риска возникновения трофических язв голени у больных с варикозной болезнью нижних конечностей. Для определения группы риска у всех пациентов анализировались изменения со стороны центральной и периферической гемодинамики, вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в покое и при выполнении функциональной пробы в виде активного ортостаза, а также жалобы больных (табл. 3).

Рис. 2. Диагностико-лечебный алгоритм при склерохирургическом лечении больных с варикозной болезнью нижних конечностей

Таблица 3

Основные критерии групп риска по трофическим язвам при варикозной болезни нижних конечностей

Жалобы пациентов

1. Отеки постоянные, усиливающиеся к вечеру или появляющиеся через 1 -2 часа после пробуждения.

2. Чувство тяжести в ногах после незначительной физической нагрузки.

3. Повышенная утомляемость, слабость, вялость._

Клинические симптомы

1. Общая паетозносп ь и отечность стоп и голеней.

2. Наличие очагов гиперпигментации.

3. Наличие участков гипертермии в нижней трети голени._

Местная гемодинамика

1. Недостаточность перфорантных вен голени.

2. Рефлюкс по глубоким венам голени._

Центральная гемодинамика

1. Высокие значения систолического артериального давления в покое и снижение его при выполнении ортопробы.

2. Снижение диастолического артериального давления при выполнении ортопробы.

3. Значения двойного произведения ниже среднего.

4 Высокие значения общего периферического сопротивления сосудов в покое и без динамики при выполнении ортопробы.

5. Низкие значения ударного объема сердца в покое и снижение его при выполнении активного ортостаза.

6. Превалирование индекса инотропного резерва сердца над индексом

_хронотропного резерва._

Вегетативная регуляция сердечно-сосудистой системы

1. Повышение активности парасимпатической нервной системы при выполнении активного ортостаза.

2. Асимпатикотоническая реакция на активный ортостаз._

Эффективность оперативного вмешательства при лечении пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей

Из всех пациентов с неосложненным течением варикозной болезни нижних конечностей оперативное лечение применено у 138 человек. Во всех случаях использовался 1% р-р тромбовара, из расчета 1 мл на 7-8 см вены. В ходе операции отмечена выраженная корреляционная зависимость (г = 0,89) между индексом напряжения систем адаптации и реакцией на введение склерозанта у пациентов с различным типом вегетативной реакции сердечно-сосудистой системы на активный ортостаз (табл. 4).

Таблица 4

Реакция на введение склерозанта у больных с неосложненным течением варикозной болезни нижних конечностей (п=138)

Исходный вегетативный тонус Реакция на ортостати-ческую пробу Реакция на введение склерозанта

Эйтония Гнперсимпатикотони-ческая (п =56) ++

Умеренная симпагикогония Нормотоническая (п =68) +

Выраженная симпатикотония Асимпатикотоническая (п-14) -

Примечание (++) - выраженный спазм притоков большой подкожной вены и умеренная реакция, (+) - непостоянный спазм притоков большой подкожной вены и умеренная болевая реакция, (-) - отсутствие спастической реакции притоков большой подкожной вены и болевой реакции

При сниженной активности симпатической нервной системы или ее отсутствии (асимпатическая реакция) тонус вены снижен, и при введении обычная концентрация склерозанта разбавляется остаточной кровью, что уменьшает эффективную концентрацию склерозанта, вследствие чего не происходит достаточного ожога интимы вены, что приводит к частичной облитерации сосуда.

При нормальной активности симпатической нервной системы в ответ на агрессию (введение склерозанта) развивается умеренный спазм вены, остаточная кровь частично изгоняется, и разбавления эффективной концентрации склерозанта не происходит. При повышенной активности симпатической нервной системы спазм сосуда значительный, и обычная концентрация склерозирующего раствора приводит к повреждению не только интимы, но и других слоев вены с развитием перифлебита.

На основании данных, полученных при оперативном лечении пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей, сделано предположение о том, что подбор концентрации склерозанта в ходе оперативного вмешательства, осуществляемый с учетом исходного вегетативного тонуса и реакции на ортостатическую пробу, позволит оптимизировать хирургическое лечение у данной категории больных.

Исходя из вышеизложенного для оптимизации хирургического лечения и снижения количества послеоперационных осложнений был разработан диагностический и лечебный алгоритм (рис. 2).

Лечебно-диагностический алгоритм применен при лечении 34 пациентов (основная группа) с варикозной болезнью, осложненной трофическими язвами. Группа сравнения, в которой лечение проводилось по общепринятой методике, составила 32 человека. Распределение пациентов в группах по типу вегетативной реакции на ортопробу представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение типов вегетативной реакции сердечно-сосудистой системы у пациентов с трофическими язвами

Тип реакции на ортопробу Основная группа Группа сравнения

Гигкрсимпатикошничсская 15 14

Норм агоническая 8 7

Аа1мпатикогоничоская 11 11

Итого 34 32

Различие реакции на ортостатическую пробу у исследуемых пациентов свидетельствует о неоднородности сосудистого тонуса и состояния адаптивных систем организма. Данное явление, на наш взгляд, может быть обусловлено различием в течении патологического процесса и его длительности.

При сравнительном анализе течения патологического процесса и типа вегетативной реакции сердечно-сосудистой системы можно судить о взаимосвязи между типом вегетативной реактивности и течением язвенного процесса при варикозной болезни нижних конечностей в стадии трофических расстройств. Так, у пациентов с рецидивирующими язвами нижних конечностей выявлялась гиперсимпатикотониче-ская вегетативная реакция, а у пациентов с прогрессирующим течением язвенного процесса выявлялась асимпатикотоническая вегетативная реакция сердечно-сосудистой системы.

Пациентам группы сравнения при оперативном вмешательстве использовался 1% раствор тромбовара. Пациентам основной группы подбор концентрации склерозанта проводился с учетом исходного вегетативного тонуса и типа реакции на ортостатическую пробу.

Исходя из полученных результатов о взаимосвязи реакции на введение склерозанта и типа вегетативной реакции на ортостатиче-скую пробу, нами была разработана схема подбора концентрации склерозанта на основе данных кардиоинтервалографии. Критерием оценки вегетативной реакции сердечно-сосудистой системы служил индекс напряжения адаптивных систем организма (ИН) в покое и при выполнении ортостатической пробы (табл. 6).

Таблица 6

Концентрация склерозанта в зависимости от исходного вегетативного тонуса и реакции на ортостатическую пробу для пациентов основной группы

Исходный вегетативный тонус Реакция на ортопробу Концентрация склерозанта (%)

Выраженная симпатикотония Ги персимпатикотони-ческая 0,5%

Нормотоническая Г/о

Асимпатикотоническая 2%

Предложенная нами схема подбора концентрации склерозанта была использована при оперативном вмешательстве у 34 пациентов основной группы. В ходе оперативного вмешательства отслеживались такие клинические симптомы, как: боль при введении склерозанта, гиперемия кожи по ходу большой подкожной вены, спазм ствола и притоков большой подкожной вены, боль по ходу склерозированных вен в течение суток после операции и необходимость использования наркотических и ненаркотических анальгетиков. Данные, полученные в ходе исследования, представлены в таблице 7.

Таблица 7

Клинические симптомы у больных контрольной и основной групп с различной вегетативной реакцией в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде

Симптомы Тип вегетативной реакции на функциональную пробу

Гиперсимпати-котонический Асимпатикотони-ческий Нормотони-ческий

ГС (п=14) ОГ (п-15) ГС (ПР11) ОГ (п=П) ГС <п=7) ОГ (п=8)

Боль при введении склерозанта 93% 27% - 18% 29% 37%

Гиперемия кожи по ходу БПВ 100% 80% 9% 36% 71% 63%

Спазм ствола и притоков БПВ 100% 100% - 36% 100% 100%

Боль по ходу БПВ в раннем послеоперационном периоде 64% 33% - 18% 14% 12%

Примечание: ГС - группа сравнения; ОГ - основная группа.

В основной группе пациентов в связи со снижением концентрации препарата уменьшилось количество нежелательных симптомов: боль при введении склерозанта зарегистрирована у 4 пациентов, гиперемия по ходу большой подкожной вены отмечалась у 12 пациентов, боль по ходу склерозированных вен в раннем послеоперационном периоде отмечена у 5 пациентов. При этом спазм ствола и притоков большой подкожной вены при введении склерозанта, являющийся симптомом, способствующим склероблитерации вены, имел место у всех пациентов обеих групп. У пациентов с нормотонической реакцией на ортопробу реакция сосудов на введение склерозанта в ходе операции и в раннем послеоперационном периодах не отличалась.

В группе сравнения у пациентов с асимпатикотонической реакцией практически не наблюдалось воспаления на введение склерозанта. стандартной концентрации. При использовании повышенной концентрации склерозанта в основной группе зарегистрирована боль на введение препарата и боль по ходу большой подкожной вены в раннем послеоперационном периоде у 2 пациентов; спазм ствола и притоков большой подкожной вены отмечался у 4 пациентов; гиперемия по ходу большой подкожной вены появлялась у 4 пациентов. Использование анальгетиков в послеоперационном периоде представлено в таблице 8.

Таблица 8

Использование анальгетиков в послеоперационном периоде у больных с трофическими язвами

Виды и сроки назначения анальгетиков Тип вегетативной реакции на функциональную пробу

Г'иперсимпатикото-нический Асимпатикото-нический Нормотони-ческий

ГС (п=14) ОГ (п=15) ГС (п=11) ОГ (п=11) ГС (п=7) ОГ (п=8)

Наркотические анальгетики 14% - - -

Ненаркотические анальгетики (1 сутки после операции) 100% 100% 45% 64% 86% 75%

Ненаркотические анальгетики (2 сутки после операции) 64% 20% - - 14% 13%

Примечание: ГС - группа сравнения; ОГ - основная группа.

В основной группе отмечено снижение потребления ненаркотических анальгетиков на вторые сутки и отказ от наркотических анальгетиков большей частью за счет уменьшения болевого синдрома у пациентов с гиперсимпатикотонической реакцией на ортостаз.

Дальнейшее наблюдение пациентов проводилось в течение трех месяцев и включало клинический и инструментальный (дуплекс -ное сканирование) контроль за процессом облитерации вен В течение послеоперационного периода отмечались две группы осложнений: осложнения, связанные с избыточным повреждающим действием скле-розирующего препарата, - перифлебит большой подкожной вены, ранний неоангиогенез, некроз кожи и подкожной клетчатки, гиперпигментация кожи над веной, осложнения, связанные с недостаточной скле-роблитерацией большой подкожной вены, - тромбофлебит, частичная или полная реканализация, поздний неоангиогенез (табл. 9 и 10)

Таблица 9

Течение послеоперационного периода у больных с различной вегетативной реакцией в группе сравнения^=32)

Тип вегетативной Иеосложненное Осложнения, связанные с избыточным количеством склерозанта Осложнения, связанные с недостаточ- Всего

реакции на ортостаз течение ным количеством склерозанта

1 иперсимпатикотони-ческая 5 9 14

II л

Нормотоническая (п = 7) 4 2 1 7

Асимпагикотоническая я 8 11

(п= II)

Игого (к-во больных) 12 11 9 32

% 38 34 28 100

Таблица 10

Течение послеоперационного периода у больных с различной вегетативной реакцией в основной группе (п=34)

Тип вегетативной реакции на ортостаз Неосложненное течение Осложнения, связанные с избыточным количеством склерозанта Осложнения, связанные с недостаточным количеством склерозанта Всего

Гиперсимпатикото-ническая (п = 14) 13 2 15

Нормотоническая (п = 7) 5 2 1 8

Асимпатикотониче-ская (л =11) 10 1 11

Итого (к-во больных) 28 4 2 34

% 82 12 6 100

При оценке течения послеоперационного периода отмечено, что в группе сравнения при использовании 1% раствора тромбовара осложнения, связанные с избыточным воздействием склерозанта, чаще наблюдались у пациентов с гиперсимпатикотонической реакцией на ортопробу. У 9 из 14 пациентов с гиперсимпатикотонической реакцией отмечен перифлебит и ранний неоангиогенез, а у одного из них развился некроз кожи и подкожной клетчатки над веной, в последующем у данных пациентов наблюдалась гиперпигментация кожи. Осложнения, связанные с недостаточной облитерацией вены, наблюдались чаще в группе пациентов с асимпатикотонической реакцией на ортостаз. Так, у 8 из 11 пациентов с асимпатикотонической реакцией при использовании 1% раствора тромбовара наблюдался тромбофлебит с последующей реканализацией большой подкожной вены и развитием позднего неоангиогенеза.

В основной группе за счет подбора концентрации склерозанта для пациентов с гиперсимпатикотонической и асимпатикотонической реакцией на ортопробу отмечено снижение осложнений. Так, перифлебит большой подкожной вены наблюдался у 2 из 15 пациентов с гиперсимпатикотонической реакцией на ортопробу, а тромбофлебит и реканализация большой подкожной вены с развитием позднего неова-скулогенеза отмечены у 1 из 11 пациентов с асимпатикотонической реакцией на ортостаз.

У пациентов с нормотонической реакцией на ортопробу в основной группе и группе сравнения для склерозирования применялся

1% раствор тромбовара и достоверных различий по количеству осложнений не выявлено. У пациентов обеих групп не наблюдалось аллергических реакций и попадания склерозанта в глубокие вены нижних конечностей. Таким образом, отмечено общее увеличение пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода в основной группе на 44%. На 22% уменьшилось количество осложнений, связанных с избыточным воздействием склерозанта, и на 22% уменьшились осложнения, связанные с недостаточной облитерацией большой подкожной вены.

У всех пациентов трофические язвы эпителизировались в период от 7 до 40 суток после операции. Скорейшая эпителизация происходила у пациентов с гиперсимпатикотонической реакцией на орто-стаз, так как изначально язвенный дефект у этих пациентов был наименее глубоким. У пациентов с асимпатикотонической реакцией на ортостаз эпителизация язв происходила наиболее медленно, так как исходно у них отмечались глубокие язвенные дефекты.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей с различным типом вегетативной реакции на функциональную пробу наблюдаются особенности в клиническом течении заболевания: для пациентов с гиперсимпатикотонической реакцией на ортостаз характерен болевой синдром по ходу варикозно измененных вен и явления рецидивирующего варикотромбофлебита, а у пациентов с асимпати-котонической реакцией выражен отечный синдром и более значительные изменения показателей центральной гемодинамики.

2. При определении группы риска по возникновению трофических язв основополагающими критериями являются: параметры местной и центральной гемодинамики и вегетативной регуляции сердечнососудистом системы. Определяющим критерием служит асимпатико-тоническая вегетативная реакция и гипотоническая реакция сердечно-сосудистой системы на выполнение активного ортостаза.

3 Установлено, что комплексное обследование больных, основанное на изучении индивидуальных особенностей вегетативной регуляции, позволяет определить концентрацию склерозирующего препарата при склерохирургическом лечении, что улучшает результаты лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами. 4. Для определения оптимальной концентрации склерозанта в ходе оперативного вмешательства необходимо учитывать особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в предоперационном периоде: для больных с гиперсимпатикотонической реакцией необходимо применять 0,5% раствор тромбовара, а для пациентов с асимпатикотонической реакцией на ортостатическую пробу для улучшения облитерации вены использовать 2% раствор

тромбовара

5. Применение разработанного диагностико-лечебного алгоритма снижает количество осложнений в послеоперационном периоде на 44% (осложнений, связанных с избыточным количеством склеро-зируюшего препарата, - перифлебита БПВ, гиперпигментации кожи и возникновения раннего неоангиогенеза на 22%; осложнений, связанных с недостаточной склероблитерацией большой подкожной вены, - тромбофлебита, реканализации и позднего неоан-гиогенеза на 22%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм, включающий выяснение особенностей гемодинамики, типа вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, дуплексное сканирование вен нижних конечностей целесообразно использовать у всех пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей для определения групп риска по трофическим язвам и подбора концентрации склерозанта в ходе скле-рохирургического лечения.

2. Пациентам группы риска по трофическим язвам показано диспансерное наблюдение у сосудистого хирурга и проведение комплекса мероприятий, направленных на коррекцию венозной гемодинамики.

3. При проведении склерохирургического лечения для подбора концентрации склерозирующего препарата всем пациентам показано определение вегетативной реакции сердечно-сосудистой системы на ор-топробу с использованием кардиоинтервалографии и эходопплерокар-диографии. При выявлении асимпатикотонической реакции на орто-статическую пробу рекомендуется использовать для интраоперацион-ной катетерной склероблитерации 2% раствор тромбовара; при нормо-тонической реакции - 1% раствор тромбовара, при гиперсимпатикото-нической реакции - 0,5% раствор тромбовара.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Научные статьи.

1. Харитонова Л. Г. Прогнозирование клинической картины в ходе операции и раннего послеоперационного периода у больных варикозной болезнью нижних конечностей на основе кардиоинтервало-графии / Л. Г. Харитонова, И. Н. Калинина, С. Ю. Калинин // Актуальные вопросы хирургии: Межрегиональный сборник научных работ, посвященный 75-летнему юбилею и 50-летию врачебной деятельности академика РАМН, заслуженного деятеля науки РФ, д-ра мед. наук, профессора Л. В. Полуэктова. - Омск, 2002. - С. 112.

2. Калинина И. Н. Тактика выбора физических средств реабилитации больных с трофическими язвами нижних конечностей с учетом особенностей вегетативной регуляции / И. Н. Калинина, С. Ю. Калинин, Л. Г. Сорокина, Л. Б. Кичигина // Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии: Материалы 13-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Ярославль, 2002. - С. 83-84.

3. Калинина И. Н. Послеоперационная реабилитация больных с неосложненным течением варикозной болезни нижних конечностей / И. Н. Калинина, С. Ю. Калинин, Л. Г. Харитонова // Физическая культура и спорт на рубеже тысячелетий: Материалы международной научно-практической конференции. - Уфа, 2002. — С. 276-277.

4. Калинин С. Ю. Восходящий тромбофлебит подкожных вен при рецидивах варикозной болезни // Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии: Материалы 14-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Ростов-на-Дону, 2003. - С. 137.

5. Калинина И. Н. Коррекция концентрации склерозанта при проведении склерохирургического лечения у пациентов с хронической венозной недостаточностью / И. Н. Калинина, С. Ю. Калинин // Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии: Материалы 14-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Ростов-на-Дону, 2003. - С. 133-135.

6. Мамонтов В. В. Реабилитация больных с варикозной болезнью нижних конечностей / В. В. Мамонтов, И. Н. Калинина, С. Ю. Калинин, Л. Г. Харитонова // Омский научный вестник: прил. к 23-му выпуску. - Омск, 2003. - С. 62-63.

7. Калинин С. Ю. Диагностическая ценность дуплексного ангио-сканирования в прогнозировании и выборе методов лечения рецидивов варикозной болезни нижних конечностей / С. Ю. Калинин, А. Г. Назаров // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения. - Омск, 2003. - С. 235-236.

8. Калинин С. Ю. Тактика лечения варикозной болезни нижних конечностей, осложненной венозной экземой / С. Ю. Калинин, В. В. Мамонтов, А. В. Новосельцев // Актуальные проблемы современной хирургии: Труды международного хирургического конгресса - Москва, 2003.-С. 223.

Изобретения.

Приоритетная справка № 2003135819/14(038467) от 09.12.2003 г. «Метод подбора концентрации склерозирующих препаратов» (соавт. И. Н Калинина).

Калинин Сергей Юрьевич

Специальность 14.00 27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 15 05 04 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел: 23-05-98

1134 00

Оглавление диссертации Калинин, Сергей Юрьевич :: 2004 :: Омск

Список сокращений

Введение

Глава 1. Хирургическое лечение больных с варикозной болезнью нижних конечностей в стадии трофических язв (обзор литературы)

1.1. Этиологические и патогенетические аспекты варикозной болезни нижних конечностей

1.2. Гемодинамические предпосылки возникновения хронической венозной недостаточности

1.3. Вегетативные особенности регуляции сердечнососудистой системы

1.4. Клинические проявления варикозной болезни нижних конечностей

1.5. Диагностика варикозной болезни нижних конечностей

1.6. Принципы лечения варикозной болезни нижних конечностей

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей

2.2. Методы исследования

2.3. Технология оперативного лечения варикозной болезни нижних конечностей, осложненной трофическими язвами

Глава 3. Исследование клинико-функционального состояния пациентов с варикозной болезнью нижних 57 конечностей и их реакции на функциональную пробу

3.1. Клиническая характеристика больных варикозной болезнью нижних конечностей, участвующих в 57 исследовании

3.2. Вегетативная регуляция сердечно-сосудистой системы пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей

3.3. Изменения местной венозной гемодинамики у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей в ходе исследования

3.4. Определение критериев риска возникновения трофических язв голени

Глава 4. Эффективность оперативного вмешательства при лечении пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей

Введение диссертации по теме "Хирургия", Калинин, Сергей Юрьевич, автореферат

Актуальность темы.

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) - наиболее часто встречающаяся патология периферических сосудов [74, 141], которой страдает 35-40 миллионов человек в нашей стране. В России ежегодно проводится более миллиона операций на венах нижних конечностей [3]. По данным ВОЗ (2000), венозные трофические язвы встречаются у 2% взрослого населения индустриально развитых стран. В России зарегистрировано 3,5 миллиона человек, страдающих трофическими язвами нижних конечностей, обусловленными варикозной болезнью.

Однако при лечении варикозной болезни нижних конечностей в стадии трофических расстройств склерохирургические методы применяются как дополнение к традиционным венэктомиям [65, 75, 101, 120], что не ведет к уменьшению операционной травмы, объема анестезиологического пособия и материальных затрат.

Опыт показывает, что применение склерохирургических методов у больных с неосложненным течением варикозной болезни нижних конечностей дает хорошие результаты [28, 80, 83]. При этом в литературе недостаточно данных о применении склерохирургии при хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей в стадии трофических расстройств.

Основным патогенетическим звеном в развитии трофических язв на фоне хронической венозной недостаточности считается региональная гипертензия в подкожных венах и повышенное венозное сопротивление [33, 71, 84, 85, 119, 155]. Однако при этом не учитывается состояние сердечно-сосудистой системы и механизмы регуляции сердечного ритма и сосудистого тонуса. Все вышеуказанное представляет собой актуальные вопросы разработки нового клинико-диагностического алгоритма для определения тактики лечения и реабилитации больных с варикозной болезнью нижних конечностей с целыо сокращения сроков нетрудоспособности и затрат на лечение.

Цель исследования.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинической картины у больных с варикозной болезнью нижних конечностей с учетом вегетативной регуляции сердечнососудистой системы и гемодинамики.

2. Выявить среди пациентов с неосложненным течением варикозной болезни нижних конечностей группу риска по развитию трофических язв на основе особенностей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и гемодинамики.

3. Разработать и патогенетически обосновать с учетом вегетативной регуляции сердечного ритма и сосудистого тонуса основные принципы подбора концентрации склерозирующих препаратов при склерохирургическом лечении пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами.

Новизна исследования.

• Впервые разработаны и патогенетически обоснованы основные принципы подбора концентрации склерозирующих препаратов при склерохирургическом лечении пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами, с учетом вегетативной регуляции сердечного ритма и сосудистого тонуса.

• Впервые разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм диагностики и лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей на основе особенностей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.

Автором получена приоритетная справка на изобретение за №

2003135819/14(038467) от 09.12.2003 г. о положительном результате экспертизы на метод подбора концентрации склерозирующих препаратов.

Практическая значимость работы.

На клиническом материале показана высокая эффективность применения разработанного диагностического алгоритма у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей с учетом особенностей вегетативной регуляции сердечно сосудистой системы. Внедрение в клиническую практику предложенного алгоритма позволяет выделить группы риска по развитию трофических язв нижних конечностей. Выяснение особенностей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, а также оценка адаптивных возможностей организма позволяет за счет адекватного подбора концентрации склерозанта в ходе хирургического вмешательства снизить количество послеоперационных осложнений и повысить эффективность лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами.

Положения, выносимые на защиту.

2. Склерохирургическое лечение с подбором концентрации склерозирующего препарата на основе показателей вегетативной регуляции сердечнососудистой системы является высокоэффективным методом устранения варикозно измененных подкожных вен при лечении пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами.

Внедрение результатов в практику.

Разработанные методы диагностики и лечения варикозной болезни нижних конечностей, осложненной трофическими язвами, внедрены в работу хирургических отделений муниципальных учреждений здравоохранения -Городской больницы № 17, Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 и Омской городской клинической больницы № 1 им. А. Н. Кабанова.

Апробация работы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 26 рисунками, 28 таблицами. Список использованной литературы включает 204 источника, из них 162 отечественных авторов и 42 иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами"

выводы

1. У пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей с различным типом вегетативной реакции на функциональную пробу наблюдаются особенности в клиническом течении заболевания: для пациентов с гиперсимпатико-тонической реакцией на ортостаз характерен болевой синдром по ходу варикозно измененных вен и явления рецидивирующего варикотромбофлебита, а у пациентов с асимпатико-тонической реакцией выражен отечный синдром и более значительные изменения показателей центральной гемодинамики.

2. При определении группы риска по возникновению трофических язв основополагающими критериями являются: параметры местной и центральной гемодинамики и вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы. Определяющим критерием служит асимпатико-тоническая вегетативная реакция и гипотоническая реакция сердечно-сосудистой системы на выполнение активного ортостаза.

3. Установлено, что комплексное обследование больных, основанное на изучении индивидуальных особенностей вегетативной регуляции позволяет определить концентрацию склерозирующего препарата при склерохирургическом лечении, что улучшает результаты лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами.

4. Для определения оптимальной концентрации склерозанта в ходе оперативного вмешательства необходимо учитывать особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой систехмы в предоперационном периоде: для больных с гиперсимпатико-тонической реакцией необходимо применять 0,5% раствор тромбовара, а для пациентов с асимпатико-тонической реакцией на ортостатическую пробу для улучшения облитерации вены использовать 2% раствор тромбовара.

5. Применение разработанного диагностико-лечебного алгоритма снижает количество осложнений в послеоперационном периоде на 44% (осложнений связанных с избыточным количеством склерозирующего препарата, -перифлебита БПВ, гиперпигментации кожи и возникновения раннего неоангиогенеза на 22%; осложнений, связанных с недостаточной склероблитерацией большой подкожной вены, - тромбофлебита, реканализации и позднего неоангиогенеза на 22%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм, включающий выяснение особенностей гемодинамики, типа вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, дуплексное сканирование вен нижних конечностей, целесообразно использовать у всех пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей для определения групп риска по трофическим язвам и подбора концентрации склерозанта в ходе склерохирургического лечения.

3. При проведении склерохирургического лечения для подбора концентрации склерозирующего препарата всем пациентам показано определение вегетативной реакции сердечно-сосудистой системы на ортопробу с использованием кардиоинтервалографии и эходопплерокардиографии. При выявлении асимпатико-тонической реакции на ортостатическую пробу рекомендуется использовать для интраоперационной катетерной склероблитерации 2% раствор тромбовара; при нормотонической реакции - 1% раствор тромбовара; при гиперсимпатико-тонической реакции - 0,5% раствор тромбовара.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Калинин, Сергей Юрьевич

1. Аденский А.Д. Венозное давление и его значение в клинике сердечнососудистых заболеваний / А.Д. Аденский. Минск, 1953. - 124 с.

2. Алекперова Т.В. Ультразвуковая флебография опыт применения в современной флебологической практике / Т.В. Алекперова // Ангиология сегодня.- 1999. - № 9. - С. 2-9.

3. Алексеев П.А. Методы диагностики заболеваний сосудов конечностей / П.А. Алексеев. -JI.: Медицина, 1971. 87с.

4. Альперн Д.Е. Холенергические процессы в патологии / Д. Е. Альперн. М.: Медгиз, 1963.-279 с.

5. Анохин П.К. Очерки физиологии функциональных систем / П.К. Анохин. -М.: Медицина, 1975. 448 с.

6. Антони Г. Функция сердца / Г. Антони // Физиология человека: В 4-х т. М., 1985. - Т. 3.-С. 44-100.

7. Аринчин Н.И. Микронасосная деятельность скелетных мышц при их растяжении / Н.И. Аринчин, Г.В. Борисевич. Минск: Наука и техника, 1986. - 112 с.

8. Аронов Д.М. Применение электрокардиографической пробы с физической нагрузкой: Метод, рекомендации / Д.М. Аронов. М., 1979. - 18 с.

9. Аскерханов Р.П. Варикоз, тромбоз, псевдоварикоз вен конечностей / Р.П. Аскерханов.-Махачкала: Дагкнигоиздат, 1969.-268 с.

10. Аулик И.В. Определение физической работоспособности в клинике и спорте / И.В. Аулик. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990. - 192 с.

11. Бабунц И.В. Азбука анализа вариабельности сердечного ритма / И.В. Бабунц, Э.М. Мириджанян, Ю.А. Машаех. Ставрополь, 2002. - 111 с.

12. Багдасарьян B.C. Связь эндотелиальнотканевой проницаемости с содержанием ацетилхолина и его эстераз при варикозной болезни нижних конечностей /B.C. Багдасарьян // Труды Смол. мед. ин-та. Смоленск, 1972. -Т. 38.-С. 20-30.

13. Баевский P.M. Донозологическая диагностика в оценке состояния здоровья / P.M. Баевский, А.Г. Берсенева. СПб., 1993. - 200 с.

14. Баевский P.M. Кибернетический анализ процессов управления сердечным ритмом / P.M. Баевский // Актуальные проблемы физиологии и патологии кровообращения. М., 1976.-С. 161-175.

15. Баевский P.M. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / P.M. Баевский, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин. М.: Наука, 1984. — 220 с.

16. Баевский P.M. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний / P.M. Баевский, А.Г. Берсенева. М.: Медицина, 1997.-265 с.

17. Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии / P.M. Баевский.-М.: Медицина, 1979.-295 с.

18. Баевский P.M. Статистический, корреляционный и спектральный анализ пульса в физиологии и клинике / P.M. Баевский, Ю.Н. Волков, И.Г. Нидеккер

19. Математические методы анализа сердечного ритма. СПб.; М., 1968. - С. 51-61.

20. Белоконь Н.А. Болезни сердца и сосудов у детей / Н.А. Белоконь, М.Б. Кубергер. М., 1987. - 448 с.

21. Берган Дж. Дж. Достижения в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности / Дж. Дж. Берган // Ангиология и сосудистая хирургия. -1995. Т. 3.-С. 59-76.

22. Бергер Э.Н. Нейрогуморальные механизмы нарушений тканевой трофики / Э.Н. Бергер. Киев, 1980. - 104 с.

23. Богачев В.Ю. Гормоноиндуцированная флебопатия. Новая проблема современной флебологии / В.Ю. Богачев // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - Т. 8. - №3. - С. 50-57.

24. Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: современные принципы лечения / В.Ю. Богачев // Consilium medicum. 2003. -Т. 5.-№5.-С. 301-306.

25. Брок К. Функции эндокринной системы / К. Брок // Физиология человека: В 4-х т. -М., 1985.—Т. 4.-С. 221-265.

26. Бубнова Н.А. Теория лимфангиона и современные подходы к патогенезу, диагностике и лечению лимфедемы нижних конечностей / Н.А. Бубнова, Р.П. Борисова, А.В. Борисов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. -Т. 9. -№2.-С. 66-73.

27. Буторин С.П. Диагностика и лечение варикозной болезни нижних конечностей / С.П. Буторин, С.Г. Крыжановский // Ангиология и сосудистая хирургия: Материалы 13-й Междунар. конф. Рос. о-ва ангиологов и сосудистых хирургов. Ярославль, 2002. - С. 33.

28. Быков Е.В. Спорт и кровообращение: возрастные аспекты / Е.В. Быков, А.Г. Исаев, С.А. Сашенков. Челябинск: Изд-во ООО «Интерполиарт и К», 1998 -64 с.

29. Вальдман В.А. Венозное давление и венозный тонус / В.А. Вальдман. М.: Медгиз, 1947.-270 с.

30. Варикозная болезнь вен нижних конечностей: Стандарты диагностики и лечения (совещание экспертов). М., 2000. - 16 с.

31. Васильева В.В. Сосудистые реакции у спортсменов / В.В. Васильева. М: Физкультура и спорт, 1971.- 151 с.

32. Васютков В.Я. Сочетанное консервативное и хирургическое лечение венозных трофических язв / В .Я. Васютков // Ангиология и сосудистая хирургия: Материалы 13-й Междунар. конф. Рос. о-ва ангиологов и сосудистых хирургов. Ярославль, 2002. - С. 35.

33. Васютков В.Я. Трофические язвы стопы и голени / В.Я. Васютков, Н.В. Проценко. -М: Медицина, 1997. 160 с.

34. Веденский А.Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах / А.Н. Введенский. М.: Медицина, 1979. - 224 с.

35. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь / А.Н. Введенский. JI.: Медицина, 1986.-239 с.

36. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика / Под ред. A.M. Вейна. М.: Мед. информ. агентство, 2000. - 752 с.

37. Веденский А.Н. Варикозная болезнь / А.Н. Веденский. Л.: Медицина, 1983. -208 с.

38. Вилянский М.П. Рецидив варикозной болезни / М.П. Вилянский, Н.В. Проценко, Р.И. Енукашвили. М.: Медицина, 1988. - 176 с.

39. Вин Ф. Трофические язвы нижних конечностей / Ф. Вин // Флеболимфология. 1998. - №7. с. 10-12.

40. Власова И.Г. Альбом основных физиологических показателей в графиках, схемах, цифрах: Учеб. пособие / И.Г. Власова, В.И. Торшин; Под ред. Н.А. Агаджаняна и С.А. Чесноковой. М.: Изд-во РУДН, 1998. - 65 с.

41. Власова Й.Г. Регуляция функций организма / Й.Г. Власова, СЛ. Чеснокова // Физиологический справочник. М., 1998. - С.15-28.

42. Воскресенский А.Д. Статистический анализ сердечного ритма и показателей гемодинамики в физиологических исследованиях /А.Д. Воскресенский, М.Д. Вентцель. -М.: Наука, 1974. 221 с.

43. Говырин В.А. Медиаторные механизмы регуляции кровеносных сосудов / В.А. Говырин, Г.Р. Леонтьева // Регуляция кровообращения. Д., 1986. - С. 154-182.

44. Голубева Л.Ю. Снижение активности креатин-фосфокиназы в сердечной мышце при стрессе / Л.Ю. Голубева, Ф.З. Меерсон // Кардиология. 1986. -№5.-С. 108-109.

45. Горин Е.Н. К стандартизации оценок ортостатической пробы / Е.Н. Горин // Физические методы и вопросы метрологии биомедицинских измерений: Тез. докл. Y Всесоюз. конф. 24-27 окт. 1978 г. / ВНИИФТРИ. М., 1978. - С. 199-200.

46. Гринштейн A.M. Вегетативные синдромы / A.M. Гринштейн, Н.А.Попова. -М.: Медицина, 1971.-307 с.

47. Гудзь П.З. Адаптационные, патологические и компенсаторные реакции дыхательной мускулатуры в условиях длительных динамических и статических нагрузок / П.З. Гудзь // Адаптация человека и животных в норме и патологии.-Ярославль, 1975.-Вып. 141. С.151-153.

48. Дембо А.Г. Спортивная кардиология: Рук. для врачей / А.Г. Дембо, Э.В. Земцовский. Л.: Медицина, 1989. -464 с.

49. Долго-Сабуров Б.А. Проблема коллатерального кровообращения в трудах В.Н. Толкова и его школы / Б.А. Долго-Сабуров // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1955. - №3. - С. 20-27.

50. Думпе Э.В. Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей / Э.В. Думпе, Ю.И. Ухов, П.Г. Швальб. М.: Медицина, 1982. -168 с.

51. Еремеев В.Я. Адаптивные реакции сердечно-сосудистой системы старших школьников к физическим и умственным нагрузкам / В.Я. Еремеев, Н.П. Горбунов, Е.Д. Калашникова. Пермь, 1990. - 105 с.

52. Жемайтите Д.И. Вегетативная регуляция синусового ритма сердца у здоровых и больных / Д.И. Жемайтите // Анализ сердечного ритма. -Вильнюс, 1970.-С. 99.

53. Зависимость характеристик сердечного ритма и кровотока от возраста у здоровых и больных заболеваниями сердечно-сосудистой системы / Д.И. Жемайтите, А. Кепеженас, А. Мартикенас и др. // Физиология человека. -1998. Т. 24 - №6. - С. 56-66.

54. Затонских Б.Я. Лечение варикозной болезни вен нижних конечностей / Б.Я. Затонских, Н.Б. Банас // Флеболимфология. 2002. - №14. - С. 16-17.

55. Земцовский Э.В. Новый метод регистрации сердечного ритма у спортсменов / Э.В. Земцовский, А.Л. Барановский, А.В. Васильев // Теория и практика физ. культуры. 1977. - №6. - С. 72-75.

56. Земцовский Э.В. Спортивная кардиология / Э.В. Земцовский. СПб.: Гиппократ, 1995. - 448 с.

57. Земцовский Э.В. Электрокардиографическая диагностика гипертрофии миокарда с учетом типа кровообращения / Э.В. Земцовский, Е.М. Сальников // Пути оптимизации и повышения эффективности тренировочного процесса: Сб. науч. тр./ ГДОИФК. Л., 1986. - С. 72-77.

58. Золотаревский В.Я. Тканевое давление при флебогенных отеках / В.Я. Золотаревский, М.М. Алиев, Х.М. Хасаев // Ангиология и сосудистая хирургия. -2003. Т. 9. - №3. - С. 53-60.

59. Илыоченок Р.Ю. Память и адаптация / Р.Ю. Ильюченок. Новосибирск: Наука, 1979.-192 с.

60. Кардиоинтервалография в оценке реактивности и тяжести состояния больных детей: Метод, рекомендации / М-во здравоохранения РСФСР. М., 1985.-20 с.

61. Кириенко А.И. Варикозная болезнь: когда и как лечить? / А.И. Кириенко // Новый мед. журн. 1996. -№ 1-2. - С. 3-7.

62. Кириенко А.И. Минимально-инвазивная хирургия варикозной болезни /

63. A.И. Кириенко, О.В. Голованова //Флебология. 1998. -№9. - С. 21.

64. Кириенко А.И. Эндоскопическая диссекция перфорантов / А.И. Кириенко,

65. B.Ю. Богачев, И.А. Золотухин // Флеболимфология. 1997. - №5. - С. 13-15.

66. Клецкин С.З. Математический анализ ритма сердца / С.З. Клецкин. М., 1979.-116 с.

67. Клиническая ультразвуковая диагностика: Рук. для врачей: В 2-х т. Т.1. / Под ред. Н.М. Мухарлямова. - М.: Медицина, 1987. - 205 с.

68. Колесникова Р.С. Лечение заболеваний вен у женщин / Р.С. Колесникова. -М.: Медицина, 1977. 185 с.

69. Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий: Междунар. симп. Москва 27-30 апр. 1999 г.: Тез. докл. М., 1999. - 320 с.

70. Конради Г.П. Регуляция сосудистого тонуса / Г.П. Конради. JI.: Наука, 1973.-325 с.

71. Константинова Г.Д, Флебология / Г.Д. Константинова, А.Р. Зубарев, Е.Г. Градусов. М.: Изд. дом Видар-М., 2000. - 160 с.

72. Константинова Г.Д. Эстетическая флебология / Г.Д. Константинова, Е.Д. Донская // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - №3. - С. 44-46.

73. Коренберг В.Б. Лекции по спортивной метрологии: Основы статистики: Учеб. пособие / В.Б. Коренберг; МГАФК. Малаховка, 2000. - 78 с.

74. Космическая кардиология / В.В. Парин, P.M. Баевский, Ю.Н. Волков, О.Г. Газенко. Л.: Медицина, 1967. - 206 с.

75. Кравцов Ю.И. Вегетативная регуляция в остром периоде клещевого энцефалита у детей / Ю.И. Кравцов, Г.А. Селиверстова // Журн. невропатологии и психиатрии. 1990. - №7. - С. 38-41.

76. Крыжановский Г.Н. Эмоциональный стресс и патология регуляции иммунной системы / Г.Н. Крыжановский, С.В. Селиверстова // Стресс и психическая патология. М., 1983. - С.8-15.

77. Кузин М.И. Хирургические болезни / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, М.А. Чистова; Под ред. М.И. Кузина. М.: Медицина, 1986. - 250 с.

78. Кучанская А.В. Варикозное расширение вен / А.В. Кучанская. СПб.: ЗАО «Весь», 1999.-96 с.

79. Лечение варикозного расширения вен нижних конечностей в условиях поликлиники / А.А. Кутин, Н.И. Мосиенко, В.М. Амелин, М.А. Кутин // Хирургия. 1999. - №3. - С, 66-71,

80. Лечение варикозной болезни нижних конечностей при осложнённых обстоятельствах / А.Ш. Серажитдинов, А.А. Фокин, Л.А. Орехова, В.В. Владимирский // Флеболимфология. 2002. - №15. - С. 18-20.

81. Лечение тяжелых форм хронической венозной недостаточности препаратом гинкор-форт / А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев, А.В. Каралкин, И.А. Золотухин // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. - Т. 5. - №1. - С. 52-56.

82. Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей / Е.М. Липницкий. -М.: Медицина, 2001. 160 с.

83. Лукьянов Е.К. Механизмы венозного возврата в норме и патологии / Е.К. Лукьянов // Компенсаторные механизмы при патологии сердечно-сосудистой системы. Минск, 1966. - С. 125-126.

84. Лукьянова Е.А. Медицинская статистика: Учеб. пособие / Е.А. Лукьянова. -М.: Изд-во РУДН, 2002. -255 с.

85. Мазурик М.Ф. Амбулаторная хирургия / М.Ф. Мазурик, Д.Г. Демьянюк.-Киев, 1988.-78 с.

86. Макарова Г.А. Практическое руководство для спортивных врачей / Г.А. Макарова. Ростов-на-Дону, 2002. - 800 с.

87. Меерсон Ф.З. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам / Ф.З. Меерсон, М.Г. Пшенникова. М.: Медицина, 1988. - 256 с.

88. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика / Ф.З. Меерсон. М.: Наука, 1981.-321 с.

89. Михайлов В.М. Вариабельность сердечного ритма: Опыт практического применения / В.М. Михайлов. Иваново, 2000. - 200 с.

90. Морман Д. Физиология сердечно-сосудистой системы / Д. Морман, Л. Хеллер. СПб.: Изд-во «Питер», 2000. - 256 с.

91. Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике внутренних болезней / В.Н. Мошков. М.: Медицина, 1977. - 375 с.

92. Мультицентровое исследование препарата детралекс: Обобщенные результаты российской части проекта/ B.C. Савельев, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев, О.В. Голованова // Междунар. мед. журн. 2000. - №5. - С. 398402.

93. Нидеккер И.Г. Проблема математического анализа сердечного ритма / И.Г. Нидеккер, В.М. Федоров // Физиология человека. 1993. - Т. 19. - №.3. - С. 80-87.

94. Ноздрачев А.Д. Физиология вегетативной нервной системы / А.Д. Ноздрачев. М.: Медицина, 1983. - 293 с.

95. Озолинь П.П. Адаптация сосудистой системы к спортивным нагрузкам / П.П. Озолинь. Рига: Зинанте, 1984. - 134 с.

96. Орлов Р.С. Лимфатические сосуды. Структура и механизмы сократительной активности / Р.С. Орлов, А.В. Борисов, Р.П. Борисова. Л.: Наука, 1983.-283 с.

97. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии вен: Рук. для врачей / Под ред. Ю.Л. Шевченко. СПб.: Питер Ком, 1999. - 320 с.

98. Павлов И.П. Полное собрание сочинений. Т.З. - Кн. 2 / И.П. Павлов. -М., 1951.-439 с.

99. Парин В.В. Нервная система и аритмия сердца / В.В. Парин, Б.М. Федоров //Недостаточность сердца и аритмии.-Л., 1966.-С. 182-187.

100. Перин М. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей / М. Перрин, Дж. Жилет // Флеболимфология. 2003. - №20. - С. 8-12.

101. Плохинский Н.А. Алгоритмы биометрии / Н.А. Плохинский; Под ред. акад. АН УССР Б.В. Гнеденко. -М.: Изд-во Моск. ун-та, 1980. 150 с.

102. Покровский А.В. Компрессионная терапия и объединенная Европа: новые стандарты в новых реалиях / А.В. Покровский, С.В. Сапелкин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - №2. - С. 53-58.

103. Покровский А.В. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей современные проблемы диагностики, классификации, -лечения / А.В. Покровский, С.В. Сапелкин // Ангиология и сосудистая хирургия. -2003.- Т. 9.-№1. - С. 53-61.

104. Попов В.В. ЗВариабельность ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда / В.В. Попов, Н.И. Копица, A.JI. Опарин // Клиническая медицина. -1998.-№2.-С. 15-19.

105. Поташев А.В. Хирургическая лимфология / А.В. Поташев, Н.А. Бубнова, Р.С. Орлов. СПб.: СПбГЭТУ; «ЛЭТИ», 2000. - 269 с.

106. Прокубовский В.И. Инструментальная диагностика / В.И. Прокубовский // Флебология. -М., 2001. С. 97-93.

107. Рашмер Р. Динамика сердечно-сосудистой системы / Р. Рашмер. М.: Медицина, 1981.-599 с.

108. Реабилитация больных с заболеваниями вен нижних конечностей в амбулаторных условиях / Е.Г. Градусов, В.М. Дорогина., О.П. Усачева, и др. //Клиническая медицина. 1995. -№1. - С. 52-54.

109. Рябыкина Г.В. Вариабельность ритма сердца / Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев. М.: Из-во «СтарКо», 1998. - 183 с.

110. Рябыкина Г.В. Анализ вариабельности ритма сердца / Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев // Кардиология. 1996. - №10. - С. 87-97-.

111. Савельев B.C. Болезни магистральных вен / B.C. Савельев, Э.П. Думпе, Е.Г. Яблоков. М.: Медицина, 1972. - 439 с.

112. Савельев B.C. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности / B.C. Савельев // Флеболимфология. 1996.-№1.-С. 5-7.

113. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и методы изучения гемодинамики / Н.Н. Савицкий. Л.; Медицина, 1974. - 307 с.

114. Сидоренко Г.И. Изменение показателей кровообращения у здоровых лиц при разных уровнях физической нагрузки в зависимости от исходного типа гемодинамики / Г.И. Сидоренко, В.М. Альхимович, А.И. Павлова // Кардиология. 1984. - №6 - С. 79^84.

115. Системная терапия венозных трофических язв. Результаты применения микронизированного диосмина (Детралекс) / B.C. Савельев, А.В. Покровский, А.И. Кириенко и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2002. Т.8. - №4. - С. 47-54.

116. Смит С. Этиология и патогенез хронической венозной недостаточности нижних конечностей и трофических язв / С. Смит // Флеболимфология. -2000. =-№12.- С. 2-5.

117. Современный взгляд на склеротерапию варикозных вен нижних конечностей / B.C. Савельев, Г.Д. Константинова, В.Ю. Богачев, С.М. Игнатенко // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1992. - №7-8. - С. 4-8.

118. Спортивная кардиология: Новые методы исследования / Под ред. М.М. Круглого. Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1980. - 173 с.

119. Статистические методы исследования в медицине и здравоохранении / Под ред. Л.Е. Полякова. Л.: Медицина, 1971. - 200 с.

120. Статистический анализ в научных работах. Брянск: Приок. кн. изд-во, 1974.-71с.

121. Стойко Ю.М. Венозная гипертензия в системе полых вен / Ю.М. Стойко, М.И. Лыткин, Е.В. Шайдаков. СПб., 2002 - 276 с.

122. Суковатых Б.С. Гемодинамическая характеристика состояния мышечно-венозной помпы нижних конечностей и таза у больных варикозной болезнью/ Б.С. Суковатых, П.М. Назаренко, Л.Н. Беликов // Вестник хирургии. -1998. №6. - С. 40-44.

123. Суковатых Б.С. Значение венозной гипертензии в развитии хронической венозной недостаточности у больных варикозной болезнью / Б.С. Суковатых, П.М. Назаренко, Л.Н. Беликов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. -№4.-С. 58-63.

124. Суковатых Б.С. Механизмы развития декомпенсированных форм варикозной болезни / Б.С. Суковатых, П.М. Назаренко, Л.М. Беликов // Вестник хирургии. 1999.-Т. 158.-№1.-С. 36-40.

125. Тиери Л. Лечение ранних стадий хронической венозной недостаточности нижних конечностей / Л. Тиери // Флеболимфология. 2003. - №17. - С. 3-8.

126. Ткаченко Б.И. Венозное кровообращение / Б.И. Ткаченко. — J1.: Медицина, 1979.-221 с.

127. Ткаченко Б.И. Кардиоваскулярные рефлексы / Б.И. Ткаченко, С.А. Поляков, А.К. Агнаев. Л.: Медицина, 1975.-232 с.

128. Ткаченко Б.И. Физиология кровообращения / Б.И. Ткаченко, Г.С. Мазуркевич, А.П. Тюкавин // Физиология сосудистой системы. Л., 1984. -652 с.

129. Толерантность к физической нагрузке и особенности ее гемодинамического обеспечения у здоровых людей в зависимости от типа гемодинамики / А.Н. Дзизинский, Б.Н. Чёрняк, С.А. Куклин, А.А. Федотченков // Кардиология. 1984. = Т. 2. - С. 68-72.

130. Удалов Ю.Ф. Обмен веществ при мышечной деятельности: Лекция / Ю.Ф. Удалов"; МГАФК. Малаховка, 1999. - 32 с.

131. Удельнов М.Г. Физиология сердца / М.Г. Удельнов. М., 1975. - 302 с.

132. Феган Д. Варикозная болезнь. Компрессионная склеротерапия / Д. Феган. -М., 1999.-100 с.

133. Федоров В.Ф. О некоторых неиспользованных возможностях статистических методов в кардиологии. Клинические и физиологические аспекты ортостатических расстройств / В.Ф. Федоров, А.В. Смирнов. М., 2000.-С. 138-148.

134. Флеболимфология: Рук. для врачей / B.C. Савельев, В.А, Гологорский, А.И. Кириенко и др.; Под ред. B.C. Савельева. М.: Медицина, 2001.-664 с.

135. Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни вен нижних конечностей с использованием техники 'Toam-form" / В.Ю. Богачев, И.А. Золотухин, А.Ю. Брюшков, О.В. Журавлева // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - Т.9. - №2. - С. 81-86.

136. Флейшман А.Н. Медленные колебания гемодинамики / А.Н. Флейшман. -Новосибирск, 1999.-264 с.

137. Фолков Б. Активные компоненты в регуляции емкости кровеносных сосудов / Б. Фолков // Труды Междунар. симп. по регуляции емкостных сосудов. М., 1977. - С. 3-18.

138. Фолков Б. Кровообращение / Б. Фолков, Э. Нил. М.: Медицина, 1976. -463 с.

139. Фролькис В.В. Возрастные особенности нейрогуморальной регуляции / В.В. Фролькис // Возрастная физиология. JT., 1975. - С. 375-407.

140. Хаютин В.М. Сосудодвигательные рефлексы / В.М. Хаютин. М.: Наука, 1984.- 376 с.

141. Цуканов Ю.Т. Клиническая оценка тяжести флёбопатии на основе детализации симптома тяжелых ног / Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - Т. 9. - №1. - С. 67—71.

142. Цуканов Ю.Т. Оптимизация лечения больных с трофическими язвами ног венозного генеза в современных условиях / Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов // Материалы 2 конф. ассоциации флебологов России. М., 1999. - С. 54.

143. Цуканов Ю.Т. Топическая диагностика поражений вен нижних конечностей / Ю.Т. Цуканов. Омск, 1992. - 176 с.

144. Цуканов Ю.Т. Флебопатия, как нарушение вязкоупругих свойств стенки вен и факторы, влияющие на тге клиническое течение при варикозной болезни / Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов // Флеболимфология. 2003. - №18. - С. 8-13.

145. Чазов Е.И. Болезни органов кровообращения / Е.И. Чазов. М.: Медицина, 1997. - 480 с.

146. Швалев В.Н. Морфологические основы иннервации сердца / В.Н. Швалев, А.А. Сосунов, Г. Гуски. М.: Медицина, 1992. - 368 с.

147. Швальб П.Г. Клиническая патофизиология хронической венозной недостаточности нижних конечностей / П.Г. Швальб // Избранные вопросы клинической ангиологии и сосудистой хирургии. М.; Майкоп, 1997. - 27 с.

148. Швальб П.Г. Повышенное венозное сопротивление гемодинамическая основа формирования хронической венозной недостаточности нижних конечностей / П.Г. Швальб // Флеболимфология. - 2001. - №13. - С. 4-8.

149. Швальб П.Г. Системный подход к патогенезу хронической венозной недостаточности нижних конечностей / П.Г. Швальб // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - Т. 8. - №3. - С. 30-37.

150. Шхвацабая И.К. О новом подходе к пониманию гемодинамической нормы / И.К. Шхвацабая, Е.Н. Константинов, И.А. Гундарев // Кардиология. 1981. - №3. - С. 10-14.

151. Шхвацабая И.К. Реабилитация больных ишёмичёской болезнью сердца / И.К. Шхвацабая, Д.М. Аронов, В.П. Зайцев. М.: Медицина, 1978. - 320 с.

152. Щербюк А. Варикозное расширение вен: клиника диагностика лечение / А. Щербюк, П. Ветшев, К. Фролов // Врач. 2002. - №5. - С. 17-21.

153. Эпидемиология и факторы риска варикозной болезни нижних ' конечностей у лиц, занятых на крупном промышленном производстве / А.А.

154. Баешко, С.И. Корсак, Э.А. Суринов, и др. // Материалы 2-й конф. ассоциации флебологов России. М., 1999. - С. 184.

155. Яблоков Е.Г. Хроническая венозная недостаточность / Е.Г. Яблоков, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев. М.: Йзд-во «Берег», 1999. - 128 с.

156. Явелов И.С. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах: Значение для оценки и прогноза заболеваний / И.С. Явелов, Н.А. Грацианский, Ю.А. Зуйков // Кардиология. 1997. - №2. - С. 61 - 67.

157. Akselrod S. Power spectrum analysis of heart fluctuation: a quantitativeprobe of beat to beat cardiovascular control / S. Akselrod, D.Gordon, F.A. Ubel et al. // Science. 198'1. - Vol. 213. - P. 220-222.

158. Astakhov A. Deep noninvasive monitoring of hemodinamics impendance cardiography and cardiointervalography / A. Astakhov, I. Kiryanov, A. Ragosin // Computers and Cardiology. London, 1993. - P. 56.

159. Astakhov A, Preoperatore examenation of cardiac patients by active ortostatic test by new advice monitor/ A. Astakhov // Society of cardiovascular anaesthesiologist 13 ht ANNUAL. Meeting, 1991. - P. 188.

160. Astakhov A. The field computerisation of impedance cardiology / A. Astakhov, I. Kiryanov // Computers in Cardiology. Venice, 1991. - P. 151.

161. Babloyantz A. Is the normal heart a periodic oscillator? / A. Babloyantz, A. Destexhe // Biol. Cybern. 1988. - Vol. 58. - P. 203-211.

162. Bassi G. Deingeschwure nach operativen ausgedehnten Untebrerchungen von Venae perforantes / G. Bassi // Zbl. F. Phlebologie. ~ 1969. Bd. 8. - №3. - S. 190-192.

163. Becker H.M. Uber eine erfolgreiche Gefassrekonstruktion nach versehentlicher Arterienexhaierese bei Varicenoperation / H.M. Becker // Cherurg. 1975. - V. 46.-№8.-P. 367-370.

164. Bevegard B.S. Regulation of the circulation during exersize in man / B.S. Bevegard, J.T. Sheperd // Physiol. Rev.- 1976.-V.47.-№2.-P. 178-213.

165. Bosanguet N. Venous diseases: the new international challenge / N. Bosanguet, P. Tranks // Phlebologu. 1996. - №5. - P. 1-6.

166. Brunner U. Das Lymphodem der Beine: Diagnose, Therapie und Einsatz der intermittierenden Kompression / U. Brunner. Zurich, 1982. - 118 p.

167. Cavezzi A. Sclerosing foam in the treatment of varicose veins and telangiectases: history and analysis of safety and complications / A. Cavezzi, A. Frullini // Dermatol. Surg. 2002. -№28. - P. 11-15.

168. Cooper K. Phusical training programs for irmscale use; effects on cardiovascular disease- facts und theories / K. Cooper // Ann. Din. Res. 1982. -Vol. 14. Suppl. 34. - P. 25-32.

169. Dodd H. The pathology and surgery of the veins of lower limb / H. Dodd, F. Cockett. Edinburg; London, 1976. - 248 p.

170. Ermisch E. Segmental sclerosing instead of stripping- an alternative in phlebosurgeri (11000 interventions). Union Internationale de Phlebologie. XII Word Congress. London / E. Ermisch, U. Kaseberg // Phlebologie. 1995. - Vol. l.-P. 561-533.

171. Fegan G. Injection compression treatment of varicose weins / G. Fegan // Brit. J. Hosp. Med. 1969. - Vol. 2. - P. 1297-1298.

172. Felsenreich F. Die "ideale" Thrombectomie als Behadlungsmethode der blanden venosen Thrombosen / F. Felsenreich // Bruns Beitr. klin. Chir. 1956. -Bd. 192, N 1.-S. 7-41.

173. Foldi M. Lerbuch der lymphologie fur Mediziner und Physiotherapeuten / M. Foldi, S. Kubik. Stuttgart, 1991. - 472 s.

174. Furua N. Development of multielecride impendance pletysmography / N. Furua, K. Nakayama // Med. and Byolog. Eng. And Computering. 1986. - Vol. 24-P. 62-65.

175. Goldberger A. Is the normal heartbeat chaotic or homeostatic / A. Goldberger // News in Physiological Sciences. 1991.-№6.-P. 87-91.

176. Goldman M. Sclerotherapy Treatment of Varicose and Teleangiectatic leg Veins / M.Goldman. Mosby, 1995. - 116 p.

177. Halter P. Critical Care international ( Noninvasive cardiac output) / P. Halter // The World Journal for intensive care, aneathesiology, cardiac care and respiratory medicine. 1995. -№7-8. - P. 102.

178. Heart rate variability. Standatds of Measurement, Physiological interpretation and clinical use // Circulation. 1996. - Vol. 93. - P. 1043-1065.

179. Hoopen M. The scatergram / M. Hoopen, J. Bongearis // J. Cardiovasc. Res. -1969.-Vol.3.-P. 218-226.

180. Lofgren K.A. Das Problem des geschwolienen Beins / K.A.Lofgren. Zurich, 1982.- 154 p.

181. Malik M. Components of heart rate variability. What they really mean and what we really measure / M. Malik, A.J. Camm // Am. J. Cardiol. 1993. - Vol. 72. -P.821-822.

182. Malliani A. Power spectral analysis of heart rate variability: atool to explore neural regulatory mechanisms / A. Malliani, F.Lombardi, M. Pagani //Br. heart J. -"1994.- Vol. 71.-P. 1-2.

183. Mohapatra S.N. Non-invasive cardiovascular monitoring by electrical impendance technigue / S.N. Mohapatra. Great Britain, 1981.-181 p.

184. Netzer O. Die Wadenmuskellpumpe / O. Netzer //Munch.Med. Wschr. 1971. -BD. 113. -№27. -S. 1001-1006.

185. Pagani M. Power spectral analysis of heart rate and arterial pressure variability as a marker of supatho-vagal interaction in man and conscious dog / M. Pagani, F. Lombard!, S. Guzzetti // Circ. Res. 1986. - Vol. 59. - P. 178-193.

186. Partsch H. A new classification scheme of chronic venous disease in the lower extremities. The "СЕАР''-sistem / H. Partsch // Phlebolymphology. - 1995. -№10.-P. 15-18.

187. Pomeranz M. Assessment of autonomic function in humans by heart rate spectral analysis / M. Pomeranz, R.J.B. Macauly, M.A. Caudill //Am. J. Physiol. -1985.-Vol. 246.-P. 151-153.

188. Ramelet A. Clinical benefits of Daflon 500 mg in the most severe stages of chronic venous insufficiency / A. Ramelet. // Angiology. 2001. - №52. - P. 4956.

189. Richard, N.T. Changes in impendance cardiogram occuring with chage in posture in patients with heart disease / N.T Richard, D.Z. Brien // Intern.J. of Cardiology. 1988. - №20. - P. 365-372.

190. Sayers В.М. Analysis of heart rate variability / B.M. Sayers // Ergonomics. -1973.-Vol. 16.-№1.-P. 17-32.

191. Senau L.C. Acclimatization on a hot climate human, fluid adjustments / L.C. Senau, C.H. Wiyngam // Appl. Physiol. 1976. - Vol. 40 - P. 786-796.

192. Shandler JG. Treatment of primary venous insufficiency by endovenous saphenous vein obliteration / JG. Shandler, O. Pichot, C. Sessa // Vase. Surg. -2000.-№34.-P. 201-214.

193. Sheehan G. An over of overuse syndroms in distance runners / G. Sheehan // Y.Acad. Sci. 1984. - Vol. 301. - P. 77-80.

194. Sjostrand T. Intensive care- applied phsiology / T. Sjostrand //Acta Anesth. Scand. 1977. - №21. - P. 122-123.

195. Tessari L. Nouvelle technigue d' obtention de la sclero-mousse / L. Tessari, // Phlebologie. -2000. -№53. P. 129-132.

196. Tourneu R. La sclerose des varices / R .Tourneu. Paris, 1985. - 260 p.

197. Treatment of Varicose Veins by Foam Sclerotherapy: Two Clinical Series / A. Cavezzi, A. Frullini, S. Ricci, L. Tessari // Phlebologie. 2002. - №17. - P. 1318.

198. Kaseberg U. Segmental Sclerosing or stripping in ont- patrn tredtment Union Internationale de Phlebologie. XII Word Congress. London / U. Kaseberg // Phlebologie. 1995.-Vol. l.-P. 521-523.

Оглавление диссертации Калинин, Сергей Юрьевич :: 2004 :: Омск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Калинин, Сергей Юрьевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Калинин, Сергей Юрьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций