Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Оптимизация хирургического лечения больных с метастазами рака гортани в лимфатические узлы шеи
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.03
Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация хирургического лечения больных с метастазами рака гортани в лимфатические узлы шеи
005008637
МАРЧЕНКО Марина Геннадьевна
ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ РАКА ГОРТАНИ В ЛИМФОУЗЛЫ ШЕИ (клиническое исследование)
14.01.03 - болезни уха, горла и носа 14.01.12 - онкология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 2 ЯНВ 2012
Москва-2011
005008637
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-клинический центр оториноларингологии» Федерального медико-биологического агентства России и в Федеральном государственном учреждении «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко Минобороны России»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор
ДАИХЕС
Николай Аркадьевич ТРОФИМОВ Евгений Иванович
АНТОНИВ Василий Федорович
РЕШЕТОВ Игорь Владимирович
Ведущая организация: МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Защита диссертации состоится « _ » января 2012 г. в 13.00 на
заседании диссертационного совета Д 208. 059. 01 при ФГУ «Научно -клинический Центр оториноларингологии ФМБА России» (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6.).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научно -клинический Центр оториноларингологии ФМБА России».
Автореферат разослан «_»_2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук
Зеленкин Е.М.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГЧБ гарпунная чрескожная биопсия
КТ компьютерная томография
ЛДФ лазерная допплеровская флоуметрия
МРТ магнитно-резонансная томография
пм показатель микроциркуляции
Пф. ед. перфузионные единицы
ПЭТ позитронная эмиссионная томография
ТИБ тонкоигольная пункционная биопсия
УЗИ ультразвуковое исследование
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Распространенность плоскоклеточного рака органов головы и шеи в целом составляет около 5% среди всех злокачественных опухолей. Одним из наиболее важных его прогностических признаков для всех локализаций является наличие регионарных метастазов. По данным различных авторов, при поражении метастазами регионарных лимфатических узлов почти вдвое снижается пятилетняя выживаемость, а увеличение объема метастазов на шее прогрессивно сокращает продолжительность жизни [Чиссов В.И. и др., 2001; Пачес А.И., 2000]. По данным И.В. Решетова с соавт. (2005), в России ежегодно выявляется более 1500 случаев рака гортани, что составляет по данным на 2004 г. 0,4% от общего числа впервые выявленных злокачественных новообразований, 2,4% - от опухолей органов дыхания, 40,9% - от новообразований глотки. Как правило, опухоли гортани выявляются уже в III и IV стадии у 70% больных, причем у 80% выявляются регионарные метастазы. На частоту и активность метастазирования рака гортани и гортаноглотки влияют гистологическая форма опухоли, ее локализация, индивидуальная напряженность противоопухолевого иммунитета, неоднократные биопсии, ошибочное применение физиотерапии [Горбань H.A., 2008; Чиссов В.И., 2001; Пачес А.И, 2000; Ольховская И.Г, 1992; Zhang Q. et al, 2007].
Диагностика и лечение больных плоскоклеточным раком гортани с метастазами в регионарные лимфатические узлы шеи достаточно широко внедрены в практику онкологов и оториноларингологов, но недостаточно эффективны.
Своевременная диагностика регионарных метастазов определяет тактику лечения. Наиболее распространенными методами диагностики
регионарных метастазов являются визуальный осмотр, пальпация, ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), пункционная или операционная биопсия лимфоузла с проведением цитологического или гистологического исследования полученного материала. Эти методы достаточно информативны при лимфоузлах более 1 см в размере. Тонкоигольная аспирационная пункция лимфоузла на шее при его малых размерах практически невыполнима, и даже при технической возможности информационная ценность ее и последующего цитологического исследования невелика, так как просвет иглы забивается при прохождении ее через ткани. В свою очередь, полученный столбик биопсийного материала при гарпунной чрескожной биопсии (ГЧБ) (диаметром до 0,2 см) достаточен для выполнения даже экспресс- цитологического, гистологического и, при необходимости, иммуногистохимического исследования.
Увеличение лимфоузлов шеи может быть реакцией на воспалительный процесс (в том числе параканкрозный). Дифференциальная диагностика метастатического поражения при малых размерах узлов чрезвычайно сложна. Поэтому в настоящее время при раке гортани принято всегда выполнять профилактическую шейную футлярно-фасциальную лимфаденэктомию, являющуюся достаточно травматичной операцией. По данным литературных источников в удаленных тканях были обнаружены метастазы рака до 33% случаев [Пачес А.И., 2000; Cheng Y. et al., 2009].
В связи с этим возникает необходимость более тщательной диагностики метастатического поражения и своевременного лечебного воздействия на лимфатическую систему шеи у больных раком гортани в сроки, когда регионарные метастазы не проявляются клинически, т. е. при непальпируемых лимфатических узлах. Рациональное лечебное воздействие на зоны регионарного метастазирования при лечении рака гортани является
важнейшим фактором, способным значительно улучшить результаты онкологического прогноза и выживаемости больных. В клинической практике рецидивы и метастазы злокачественной опухоли - это тяжелое осложнение, более опасное для жизни больного, чем первичная опухоль, а своевременное выявление этих осложнений и специализированное лечение являются основным путем борьбы за продолжительность жизни онкологических больных [Маджидов М.Г., 2005].
Вопросы функционально-щадящей хирургии рака гортани практически всегда связаны с операцией на лимфопутях шеи. Поскольку подавляющее большинство больных раком гортани поступает с выявленными метастазами, а у остальных они появляются в дальнейшем, хирургическое вмешательство на первичном очаге сочетают с модифицированной радикальной или селективной лимфодиссекцией [Чиссов В.И. и др., 2001].
С учетом накопившегося опыта, онколога и оториноларингологи задумались над ликвидацией остаточной полости после удаления большого объема клетчатки шеи, содержащей лимфатические структуры. Для прикрытия обнаженной сонной артерии, профилактики аррозии ее стенки и нагноения раны отдельные авторы пользовались мышечной пластикой. С этой целью, в частности, использовали мышцу, поднимающую лопатку [Пачес А.И., 2000; Танеева А.Ш. и др., 2002]. Тогда даже в случае возникновения некроза кожных лоскутов сонная артерия оставалась прикрытой и защищенной мышечной тканью. Для защиты сонной артерии & Соп1еу также мобилизировал общую сонную артерию и укрывал ее передними и средними лестничными мышцами, а также средней лестничной мышцей вместе с мышцей, поднимающей лопатку. А. БегШо, в свою очередь, использовал превертебральную фасцию. 8. ЕЫЬага (2001) для защиты сонной
артерии выкраивал лоскут большого сальника, проводил его антестернально и после выведения на шею прикрывал им сосуд.
Наличие множества мнений говорит о нерешенной проблеме, поэтому вопрос поиска новых и эффективных методов закрытия дефектов шейной клетчатки и создания ложа для сосудов шеи крайне актуален и востребован.
Одним из возможных путей решения данной проблемы может стать использование кивательной мышцы, которая позволяет надежно отграничить гортань и гортаноглотку от сосудисто-нервного пучка шеи за счет подшивания медиального края последней к предпозвоночной фасции шеи. Более того, данная мышца играет роль аутотампона раневого ложа, ликвидирует пустоты, восстанавливает систему гемостаза и фибринолиза в области дефекта.
Таким образом, поиск и разработка инновационных и эффективных подходов к выявлению метастатически пораженных «сторожевых» лимфатических узлов при раке гортани, определение тактики дальнейшего лечения, применение новых хирургических методик для улучшения качества жизни больного без ущерба для хирургического и онкологического прогноза - это направление дальнейшего развития лечения злокачественных новообразований органов головы и шеи.
Цель работы: улучшение диагностики, функциональных и онкологических результатов лечения больных раком гортани с метастазами в лимфатические узлы шеи.
Задачи исследования:
1. Сравнить гарпунную чрескожную биопсию лимфатических узлов шеи под контролем УЗИ с другими методами предоперационной морфологической верификации.
2. Определить возможности применения лазерной допплеровской флоуметрии (ДДФ) раны для диагностики инфекционных осложнений раневого процесса.
3. Предложить способ аутотампонады кивательной мышцей основного сосудисто-нервного пучка шеи путем подшивания ее медиальной порции к предпозвоночной фасции при выполнении шейной лимфодиссекции.
4. Разработать метод модифицированного доступа для выполнения шейной лимфодиссекции и сравнить его с уже существующими методами.
Научная новизна
1. На основании морфологического исследования предложено внедрение в повседневную практику гарпунной чрескожной биопсии малых (до 0,6 см) лимфоузлов шеи под контролем УЗИ.
2. С целью ранней диагностики инфекционных осложнений раннего послеоперационного периода рекомендовано применение лазерной допплеровской флоуметрии ран.
3. Для профилактики аррозивного кровотечения из основного шейного сосудистого ствола при шейной лимфодиссекции оптимизирована техника выполнения шейной лимфодиссекции с аутотампонадой кивательной мышцей путем подшивания ее медиального края к предпозвоночной фасции (Заявка на изобретение № 2011107997 от 02.03.2011).
4. Впервые представлен новый доступ для выполнения модифицированной радикальной шейной лимфодиссекции по заднему краю кивательной мышцы с плавным переходом на ее передний край в области грудино-ключичного сочленения (Заявка на изобретение № 2010153459 от 29 12.2011).
5. Изучена возможность сохранения связи кивательной мышцы, подкожно-жировой клетчатки и кожи на латеральном лоскуте при шейной лимфодиссекции.
Практическая значимость
В результате исследования для практики врачей онкологов и оториноларингологов для диагностики и верификации метастатически пораженных лимфатических узлов шеи размером до 0,6 см рекомендована ГЧБ под контролем УЗИ с возможностью проведения цитологического, гистологического и иммуногистохимического исследования биопсийного материала. Рекомендована в дополнение к выполнению шейной лимфодиссекции через авторский кожный доступ, при наличии метастазов рака гортани в лимфатических узлах шеи, аутотампонада основного сосудисто-нервного пучка шеи кивательной мышцей путем подшивания ее медиальной порции к предпозвоночной фасции. Предложен способ ЛДФ раны с целью ранней диагностики воспалительных реакций в послеоперационной области.
Реализация результатов исследования
Результаты настоящего исследования применяются в научной, педагогической и практической деятельности отдела JIOP-онкологии ФГУ «НКЦО» ФМБА России и в отделении оториноларингологии ФГУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко МО РФ».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
В практике врачей онкологов и оториноларингологов применение ГЧБ лимфатических узлов шеи под контролем УЗИ в предоперационном периоде способствует морфологической верификации, установлению клинического
диагноза и определению тактики и объема хирургического лечения у больных с метастазами в лимфатические узлы шеи.
Ранняя диагностика инфекционных осложнений до их клинического проявления в послеоперационном периоде с помощью ЛДФ раны помогает скорректировать терапию и предотвратить развитие тяжелых состояний.
Дополнительный этап в объеме подшивания медиальной порции кивательной мышцы к предпозвоночной фасции после выполнения шейной лимфодиссекции способствует уменьшению остаточной полости в ложе удаленной клетчатки, выполняя роль аутотампона, способствует уменьшению инфекционных и геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Выполнение шейной лимфодиссекции через предложенный автором кожный доступ по заднему краю кивательной мышцы с плавным переходом на ее передний край в области грудино-ключичного сочленения, без рассепаровки латерального лоскута, не затрудняя техническое исполнение хирургического вмешательства, улучшает косметический результат лечения, не влияя на онкологический.
Апробация диссертации
Основные материалы диссертации представлены на: Российской научно-практической конференции молодых ученых - оториноларингологов (ЛОР НИИ, Санкт-Петербург, 2011 г.); XVIII съезде оториноларингологов России - (ЛОР НИИ, Санкт-Петербург, 2011 г.); заседании Национального конгресса «Пластическая хирургия» (Москва 2011 г.); заседании Московского ЛОР -общества (Москва, февраль 2011 г.).
Диссертационная работа апробирована 3 ноября 2011 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 4 - в научных журналах и изданиях, рецензируемых ВАК, зарегистрированы 2 заявки на изобретения.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 175 источников (88 отечественных и 87 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 10 таблицами, 32 рисунками и 2 клиническими примерами.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В клиническом исследовании проводился анализ данных, полученных при наблюдении 81 больных, которые находились на стационарном лечении в отделе ЛОР-онкологии ФГУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА России» и отделении оториноларингологии ГВКГ им. H.H. Бурденко в период с 2008 по 2011 г. с заболеваниями и последствиями лечения опухолей гортани.
Для удобства описания и сбора данных больные раком гортани с метастазами в лимфатические узлы шеи были разделены на две группы: первая (группа контроля) включала пациентов, оперированных на лимфатической системе шеи по классической методике (42 чел.), во второй было отнесено 39 больных, которым при выполнении шейной лимфодиссекции через модифицированный кожный доступ, начинающийся в заакцепитальной области, идущий по заднему краю кивательной мышцы, с плавным переходом на ее передний край в области грудино-ключичного
сочленения, выполнялась аутотампонада основного сосудисто-нервного пучка шеи кивательной мышцей путем подшивания ее медиальной порции к предпозвоночной фасции.
По возрасту, распространенности основного заболевания и сопутствующей патологии обе исследуемые группы были сравнимы (Р00.05).
Всем пациентам выполнялся определенный спектр диагностических исследований: пальпация шеи, общеклинические исследования крови и мочи. Оценивалось УЗИ лимфоузлов шеи, КТ и МРТ шеи и гортани, УЗДГ сосудов шеи до и после хирургического вмешательства.
Для морфологической верификации шейных лимфаденопатий на предоперационном периоде всем пациентам (81 чел.) выполнялась наружная тонкоигольная пункционная биопсия (ТБП) подозрительных на метастатически пораженных шейных лимфатических узлов, с последующим цитологическим исследованием. В случае получения отрицательного результата о наличии раковых клеток в цигограмме пациентам производилась ГЧБ с последующим цитологическим и гистологическим исследованием биопсийного материала шейных лимфатических узлов. Весь удаленный материал во время шейной лимфодиссекции и ларинпэктомии в объеме препарата гортани и блока тканей шейной лимфатической клетчатки направлялся на гистологическое исследование.
С целью диагностики ранних инфекционных осложнений послеоперационной области, выполнялась ЛДФ послеоперационной раны. Для оценки состояния микроциркуляции крови в области послеоперационной раны использовали лазерный анализатор микроциркуляции крови JIAKK-02 с красным монохромным гелий-неоновым оптическим источником (1=0,638 мкм). Показатель микроциркуляции (ПМ), определяемый этим методом, функционально связан со средней скоростью движения эритроцитов в
капиллярах исследуемой области. Поскольку данных по нормальным значениям микроциркуляции кожи нет, в двухканальном анализаторе применялись два одинаковых зондирующих канала для контроля состояния микроциркуляции на двух областях: контрольной и области, которая является предметом исследования. Области были симметричными: справа и слева, прооперированная и здоровая.
Также клинический эффект и сроки заживления ран оценивали микробиологическими исследованиями и цитологией раны.
Оценка косметического результата хирургического лечения проводилась самостоятельно пациентами через 6 мес после оперативного вмешательства в соответствии с аналоговой шкалой, имеющей 10 уровней - баллов. Самый низший уровень (1 балл) соответствовал абсолютной неудовлетворенности косметической оценке хирургического лечения, тогда как максимальный уровень (10 баллов) характеризовал полное удовлетворение пациента эстетическим образом послеоперационного периода.
Для достижения цели работы использован комплекс методов исследования: литературно-аналитический, статистический, социологический, ретроспективного и причинно-факторного анализов, клинический и лабораторный.
РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные результаты предоперационной морфологической диагностики метастатического поражения лимфатических узлов шеи при раке гортани у 81 больного свидетельствовали о целесообразности в дополнение к ТПБ лимфатических узлов шеи, особенно при их малом размере (до 1 см), применять наружную ГЧБ под контролем УЗИ. Это позволило нам повысить частоту установления полного клинического
диагноза на предоперационном этапе с 40,7 до 96,3% случаев с определением тактики и объема дальнейшего лечения таких больных. По данным нашего исследования 3,7% метастазов в лимфоузлы шеи не были морфологически диагностированы на предоперационном этапе, поэтому мы считаем необходимым выполнение профилактической операции на клетчатке шейного коллектора (Табл. 1).
Таблица 1
Морфологическая верификация метастазов рака гортани в лимфоузлы шеи с учетом результатов исследования удаленной
клетчатки
Вид морфологического исследования Инф ормативный положительный результат Неинформативный отрицательный результат
абс. % абс. %
Тонкоигольная пункционная биопсия 48 59,3±2,1 33 40,7±1,7
Гарпунная чрескожная биопсия 30 96,3±4,9 3 3,7±0,06
Послеоперационная гистология 81 100 - -
Р00,05.
Суммируя показатели течения послеоперационного периода (табл. 2), необходимо отметить, что в обеих группах предоперационная подготовка, стадия заболевания и характер сопутствующей патологии, а также ведение послеоперационного периода у пациентов с неосложненным течением раневого процесса в объеме перевязок, противоотечной, антибактериальной и противовоспалительной терапии были одинаковыми.
Таблица 2
Осложнения в послеоперационном периоде
Характер осложнения I группа II группа
абс % абс %
Подкожная гематома 5 11,9±0,4 2 5,2±0,2
Серома 7 16,7±0,5 3 7,8±0,28
Нагноение гематомы 4 9,5±0,3 1 2,б±0,09
Нагноение кожной раны 8 19±0,7 2 5,2±0,2
Образование глоточного свища 6 14,2±0,45 2 5,2±0,2
Кровотечение 3 7,1±0,35 1 2,6±0,09
рао,о5.
Также по микробному пейзажу в результате микробиологического исследования отличий в исследуемых группах мы не обнаружили.
Таблица 3
Исход хирургического лечения
Показатели послеоперационного периода I группа II группа
Средняя продолжительность операции 2ч49мин±17мин 2ч54мин±21мин
Средняя длительность применения антибактериальных средств, дни 11±1,2* 7±0,7
Средний койко-день 30±2* 2б±1,5
Оценка косметического эффекта по 10-балльной аналоговой шкале 5,5±0,4* 8±0,6
* Р 00,05.
В целом, согласно результатам нашего клинического исследования (табл. 3) у пациентов второй группы ранний послеоперационный период
протекал более благоприятно, что сопровождалось уменьшением среднего койко-дня на 4 сут, сокращением срока приема системных антибактериальных средств на 3 сут по сравнению со сроками выздоровления пациентов первой группы (рПО,05). Оценивая косметический результат хирургического лечения, в соответствии с аналоговой 10-балльной шкалой, пациенты второй группы в целом признали послеоперационный результат более эстетически привлекательным.
Общий положительный результат применения авторского метода выполнения модифицированной радикальной шейной лимфодиссекции сочетался с незначимым увеличением времени самой операции (р>0,05), не вызывая дополнительных сложностей при ее техническом исполнении.
Давая характеристику онкологическому результату хирургического лечения больных раком гортани с метастазами в лимфатические узлы шеи, достоверных различий в исследуемых группах мы не выявили (табл. 4).
Таблица 4
Онкологический результат (через 3 года)
Результат I группа II группа
Рецидив в области шеи, %/абс. 19%± 1,2/8* 17,9%±1,1/7
Продолженный рост, %/абс. 9,5%±0,62/4* 10,2%±0,8/4
Рецидив в области первичного очага, абс. 2,4%±0,3/1* 2,6%±0,31/1
Отдаленные метастазы - -
Смерть от прогрессирования основного заболевания - -
Смерть от сопутствующей патологии 4,8%±0,5/2* 5,1%±0,6/2
*Р ПО,05.
В исследовании представлены показатели, в том числе и за 3 года наблюдения, так как в большинстве своем (до 89,7%) прогрессирование данного онкологического заболевания при нерадикальном комбинированном лечении происходит именно за этот промежуток времени [Пачес А.И., 2000; Чиссов В.А., 2001]. В течение от 1 до 3 лет динамического наблюдения диагностированы метастазы в неудаленных лимфатических узлах шеи у 8 (19%) пациентов первой группы и у 7 (17,9%) пациентов второй группы. Продолженный рост в области удаленного первичного очага и трахеостомы -по 1 пациенту в каждой группе. За этот период не было выявлено наличия отдаленных метастазов у пациентов в обеих группах, а также не зафиксировано смертей вследствие прогрессирования опухоли.
ВЫВОДЫ
1. Внедрение гарпунной чрескожной биопсии способствует повышению морфологической верификации малых, клинически неизмененных лимфатических узлов шеи с метастатическим поражением на 37% случаев по сравнению с пункционной биопсией.
2. Применение лазерной допплеровской флоуметрии раны способствует выявлению раннего (на 3-4-е сутки) неблагополучного развития раневого процесса до его клинической манифестации в 79%, а при развитии инфекции в 93% при наличии разницы показателей капиллярного кровотока между оперированной областью и симметричными точками противоположной стороны шеи более 3 пф. ед.
3. Применение авторской методики аутотампонады основного сосудисто-нервного пучка шеи кивательной мышцей путем подшивания ее медиального края к предпозвоночной фасции после выполнения модифицированной радикальной шейной лимфодиссекции способствует снижению гнойно-некротических и геморрагических осложнений на 22,5%.
4. Модифицированный авторский кожный доступ для выполнения модифицированной радикальной шейной лимфодиссекции по заднему краю кивательной мышцы с плавным переходом на ее передний край в области ключично-грудинного сочленения, не влияя на техническое исполнение и радикальность, улучшает косметические (с 5,5±0,4 до 8±0,6 балла по 10-балльной аналоговой шкале; рП0,05) и функциональные результаты лечения, не влияя на онкологические.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рациональное лечебное воздействие на зоны регионарного метастазирования при лечении рака гортани является наиважнейшим фактором, способным значительно улучшить результаты онкологического прогноза и выживаемости больных. В клинической практике рецидивы и метастазы злокачественной опухоли - тяжелое осложнение, зачастую более опасное для жизни больного, чем первичная опухоль.
В связи с этим возникает необходимость тщательной диагностики метастатического поражения и своевременного лечебного воздействия на лимфатическую систему шеи у больных раком гортани в сроки, когда регионарные метастазы не проявляются клинически и не пальпируются в лимфатических узлах.
Стоит отметить, что как физикальные, так и ультразвуковые и рентгенологические методы исследования дают лишь описательную характеристику новообразованиям шейного региона, без субстратного анализа.
Проведение пункции узлов под контролем УЗИ в случае их визуальной патологической измененности с последующим цитологическим исследованием нередко позволяет поставить правильный морфологический
диагноз. Тем не менее цитологический не заменяет гистологический метод исследования, который остается основным в дифференциальной диагностике лимфаденопатий области шеи.
С целью повышения выявляемое™ метастатического поражения лимфатических узлов шеи в предоперационном периоде мы рекомендуем выполнять чрескожную гарпунную биопсию лимфатического узла с последующим цитологическим исследованием отпечатков и гистологическим исследованием срезов, поскольку в этом случае малоинвазивно можно оценить не только морфологию отдельных клеточных элементов, но и гистологическую структуру лимфатического узла, что важно в диагностике целого ряда заболеваний.
При наличии у пациентов диагностированных метастазов в лимфатические узлы шеи при раке гортани хирургическое вмешательство на первичном очаге сочетают с футлярно-фасциальной лимфодиссекцией.
Следует отметить, что данный подход к основному этапу хирургического лечения рака гортани позволял с соблюдением принципов абластики значительно расширить доступ к пораженному отделу гортани.
Операция начиналась с выполнения шейной лимфодиссекции на стороне поражения, а затем производилась ларингэктомия. Данное сочетание операций часто сопровождалась нагноением послеоперационной раны. В первую очередь это объясняется подкожным скоплением крови и лимфы, связанным со значительным объемом хирургического вмешательства, значительным пересечением кровеносных и лимфатических сосудов, без последующей возможности осуществить полноценный гемо- и лимфостаз. В гематомах, несмотря на мощную антибактериальную терапию, развивалось нагноение, чреватое аррозивным кровотечением из магистральных сосудов шеи. Активное дренирование раны также бывало малоэффективным.
С нашей точки зрения, кивательная мышца позволяет надежно
отграничить гортань и гортаноглотку от сосудисто-нервного пучка шеи за счет подшивания ее медиального края к предпозвоночной фасции шеи. Более того, данная мышца играет роль аутотампона раневого ложа, ликвидирует пустоты, влияет на систему гемостаза и фибринолиза. Показанием к выполнению данного варианта операции является сохранение кивательной мышцы, не вовлеченной в опухолевый процесс.
Дополнительно, с целью нивелирования негативных косметических и функциональных последствий ларингэктомии и шейной лимфодиссекции целесообразно изменение направления разреза покровных тканей на шее с формированием двуединого медиального кожно-подкожно-платизмального лоскута и подобного же латерального комплекса, включающего кивательную мышцу. Подобная модификация доступа сохраняет возможность адекватных манипуляций на заинтересованных органах без ущерба в отношении онкологических требований. Более того, за счет сохранения физиологических условий лимфообращения в зоне операции сокращается риск формирования раневых инфекционно-воспалительных осложнений. Наконец, сохраняя не подверженные злокачественному поражению ткани, удается обеспечить перспективу для хорошего косметического эффекта за счет придания относительно анатомического и физиологического благополучия в оперируемой зоне.
В плане ведения послеоперационного периода применение лазерной допплеровской флоуметрии раны способствует более раннему выявлению воспалительных реакций в оперированной зоне, благодаря чему возможно своевременное реагирование в объеме ревизионной операции, смены антибактериальной терапии в ранние сроки, до развития клинической манифестации тяжелых инфекционных осложнений.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Гарпунная биопсия в диагностике регионарных метастазов рака гортани / Горбунов В.А., Кубышкин С.И., Марченко М.Г. // Наука и практика в оториноларингологии: Матер. 9 Всерос. конгр. оториноларингол. М., 2010. С. 272-273.
2. Модификация доступов для шейной лимфодиссекции / Марченко М.Г., Трофимов Е.И., Виноградов В.В. // Матер. Нац. конгр.: Пластическая хирургия; 8-10 июня 2011г. М., 2011. С. 52.
3. Некоторые вопросы деонтологии в клинике опухолей головы и шеи / Виноградов В.В., Трофимов Е.И., Марченко М.Г., Фуки Е.И., Копченко О.О. // Матер. XVIII съезда оториноларингол. России. СПб, 2011. Т. 1. С. 114 -119.
4. Одномоментные функционально-щадящие операции на первичном очаге и лимфатической системе шеи / Виноградов В.В., Трофимов Е.И., Клочихин А.Л., Марченко М.Г. // Рос. оториноларингол. (Приложение). 2010. №1. С. 357-361.
5. Опыт реконструкции пищепроводных путей пекторальным лоскутом / Суворов С.Л., Кубышкин С.И., Марченко М.Г. // Комбинированная и сочетанная патология проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных объединений; 2-3 дек. 2010 г.: Тез. Всерос. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 200-летию со дня рожд. Н.И. Пирогова. М., 2010. С.72.
6. Особенности заживления ран при различных вариантах комбинированного лечения больных с метастазами рака гортани и гортаноглотки / Марченко М.Г., Виноградов В.В., Решульский С.С. // Инфекции в хир. 2011. № 4. С. 52-56.
7. Особенности заживления ран при хирургическом лечении больных раком гортани и гортаноголотки / Трофимов Е.И., Виноградов В.В., Марченко М.Г. // Онкохирургия. 2011. №4. С. 45-49.
8. Ошибки в диагностике и лечении метастатического рака гортани, глотки и полости рта / Виноградов В.В., Трофимов Е.И., Марченко М.Г., Решульский С.С. //Матер. XVIII съездаоториноларингол. России. СПб, 2011. Т. 1. С. 11-16.
9. Современные возможности диагностики регионарных метастазов рака гортани в военных госпиталях и поликлиниках / Горбунов В.А., Кубышкин СИ., МарченкоМ.Г. //Воен. мед. журн. 2011. Т.332. №6. С. 82-84.
10. Современные методы выявления метастазов рака гортани и гортаноглотки в лимфатические узлы шеи / Марченко М.Г., Трофимов Е.И., Виноградов В.В. //Рос. оториноларингол. 2011. № 1 (50). С. 114-117.
11. Сравнительная характеристика методов диагностики регионарных метастазов рака гортани и их значение для выбора методов лечения / Марченко М.Г., Трофимов Е.И., Виноградов В.В. // Матер. XVIII съезда оториноларингол. России. СПб, 2011. Т. 3. С. 363 - 367.
12. Улучшение косметических результатов при выполнении модифицированных футлярно-фасциальных шейных лимфодиссекций в ЛОР онкологической практике / Марченко М.Г., Трофимов Е.И., Виноградов В.В. //Матер. Нац. конгр.: Пластическая хирургия; 8-10 июня 2011 г. М., 2011. С. 53.
ЗАЯВКИ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ
1. Способ аутотампонады кивательной мышцей основного сосудисто-нервного пучка при проведении фасциально-футлярной шейной лимфодиссекции: Заявка № 2011107997/(011401) от 02.03.2011 г.
2. Способ хирургического доступа для удаления метастазов боковой и задней поверхности шеи: Заявка № 2010153459/(077358) от 27.12.2010 г.
Подписано в печать 20.12.2011 Печать офсетная. Бумага офсетная. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0
_Тираж 70 экз. Гарнитура Тайме. Заказ № 11-401_
Изготовлено с готового оригинал-макета в ООО «Канцелярское Дело» 105064, Москва, Яковоапостольский пер., д. 9, стр. 1
Оглавление диссертации Марченко, Марина Геннадьевна :: 2012 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ДИАГНОСТИКУ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ РАКА ГОРТАНИ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ШЕИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1. Эпидемиология заболеваемости раком гортани.
1.2. Методы диагностики метастатического поражения лимфатических узлов шеи.
1.3. Хирургическое лечение метастазов в лимфатических узлах шеи.
1.4. Особенности заживления раны после шейной лимфодиссекции.
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Организация исследования.
2.2. Характеристика групп исследования.
2.3. Методы исследования метастатического поражения лимфатических узлов шеи.
2.3.1. Лучевые методы исследования.
2.3.2. Исследование состояния сосудистого русла шеи.
2.3.3. Лабораторные исследования.
2.3.4. Морфологическое исследование.
2.3.5. Микробиологическое и цитологическое исследования.
2.3.6. Оценка косметического результата хирургического лечения.
2.4. Статистическая обработка данных.
Глава 3. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ШЕИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ.
3.1. Морфологическая диагностика в предоперационном периоде измененных лимфатических узлов шеи.
3.2. Диагностика пораженных метастазами рака гортани лимфатических узлов шеи при их морфологическом исследовании после хирургического лечения больных.
Глава 4. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.
4.1. Шейная лимфодиссекция.
4.1.1. Методика выполнения стандартного объема хирургической операции.
4.1.2. Способ выполнения шейной лимфодиссекции с аутотампонадой основного сосудисто-нервного пучка шеи грудино-ключично-сосцевидной мышцей через модифицированный доступ.
4.2. Визуальная и лабораторная диагностика послеоперационных инфекционно-раневых осложнений в различные сроки послеоперационного периода.
4.3. Диагностика инфекционных осложнений в послеоперационном периоде с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.
4.4. Сравнение методов диагностики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде у пациентов первой и второй групп.
Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.
5.1. Анализ результатов хирургического лечения в первой группе.
5.2. Результаты хирургического лечения во второй группе.
Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Марченко, Марина Геннадьевна, автореферат
Актуальность темы
Распространенность плоскоклеточного рака органов головы и шеи в целом составляет около 5% среди всех злокачественных опухолей. Одним из наиболее важных его прогностических признаков для всех локализаций является наличие регионарных метастазов. По данным различных авторов, при поражении метастазами регионарных лимфатических узлов почти вдвое снижается пятилетняя выживаемость, а увеличение объема метастазов на шее прогрессивно сокращает продолжительность жизни [55; 86]. Как правило, опухоли гортани выявляются уже в III и IV стадии у 70% больных, причем у 80% из них выявляются регионарные метастазы. На частоту и активность метастазирования рака гортани и гортаноглотки влияют гистологическая форма опухоли, ее локализация, индивидуальная напряженность противоопухолевого иммунитета, неоднократные биопсии, ошибочное применение физиотерапии [19; 53; 55; 86; 103].
Диагностика и лечение больных плоскоклеточным раком гортани с метастазами в регионарные лимфатические узлы шеи достаточно широко внедрены в практику онкологов и оториноларингологов, но недостаточно эффективны.
Своевременная диагностика регионарных метастазов определяет тактику лечения. Наиболее распространенными методами диагностики регионарных метастазов являются визуальный осмотр, пальпация, ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи, компьютерная томография (KT) и магнитно-резонансная томография (МРТ), пункционная или операционная биопсия лимфоузла с проведением цитологического или гистологического исследования полученного материала. Эти методы достаточно информативны при лимфоузлах более 1 см в размере. Тонкоигольная аспирационная пункция лимфоузла на шее при его малых размерах практически невыполнима, и даже при технической возможности информационная ценность ее и последующего цитологического исследования невелика, так как просвет иглы забивается при прохождении ее через ткани. В свою очередь, полученный столбик биопсийного материала при гарпунной чрескожной биопсии (ГЧБ) (диаметром до 0,2 см) достаточен для выполнения даже экспресс- цитологического, гистологического и, при необходимости, иммуногистохимического исследований.
Увеличение лимфоузлов шеи может быть реакцией на воспалительный процесс (в том числе параканкрозный). Дифференциальная диагностика метастатического поражения при малых размерах узлов черезвычайно сложна. Поэтому в настоящее время принято всегда при раке гортани выполнять профилактическую шейную футлярно-фасциальную лимфаденэктомию, являющуюся достаточно травматичной операцией. По данным литературных источников, в удаленных тканях метастазы рака обнаруживаются до 33% случаев [55; 156].
В связи с этим возникает необходимость более тщательной диагностики метастатического поражения и своевременного лечебного воздействия на лимфатическую систему шеи у больных раком гортани в сроки, когда регионарные метастазы не проявляются клинически, т.е. при непальпируемых лимфатических узлах. Рациональное лечебное воздействие на зоны регионарного метастазирования при лечении рака гортани является важнейшим фактором, способным значительно улучшить результаты онкологического прогноза и выживаемости больных. В клинической практике рецидивы и метастазы злокачественной опухоли — это тяжелые осложнения, более опасные для жизни больного, чем первичная опухоль, а своевременное выявление этих осложнений и специализированное лечение являются основным путем борьбы за продолжительность жизни онкологических больных [43; 44; 45].
Вопросы функционально-щадящей хирургии рака гортани практически всегда связаны с операцией на лимфопутях шеи. Поскольку подавляющее большинство больных раком гортани поступают с выявленными метастазами, а у остальных они появляются в дальнейшем, хирургическое вмешательство на первичном очаге сочетают с модифицированной радикальной или селективной лимфодиссекцией [60; 86].
С учетом накопившегося опыта онкологи и оториноларингологи задумались над ликвидацией остаточной полости после удаления большого объема клетчатки шеи, содержащей лимфатические структуры. Для прикрытия обнаженной сонной артерии, профилактики аррозии ее стенки и нагноения раны отдельные авторы пользовались мышечной пластикой. С этой целью, в частности, использовали мышцу, поднимающую лопатку [55; 34]. Тогда даже в случае возникновения некроза кожных лоскутов сонная артерия оставалась прикрытой и защищенной мышечной тканью. Для защиты сонной артерии О. Соп1еу в 1998 г. также мобилизировал общую сонную артерию и укрывал ее передними и средними лестничными мышцами, а также средней лестничной мышцей вместе с мышцей, поднимающей лопатку. А. БегИШ, в свою очередь, использовал превертебральную фасцию. Э. ЕЬШага (2001) для защиты сонной артерии выкраивал лоскут большого сальника, проводил его антестернально и после выведения на шею прикрывал им сосуд.
Наличие множества мнений говорит о нерешенной проблеме, поэтому вопрос поиска новых и эффективных методов закрытия дефектов шейной клетчатки и создания ложа для сосудов шеи крайне актуален и востребован.
Одним из возможных путей решения данной проблемы может стать использование грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая позволяет надежно отграничить гортань и гортаноглотку от сосудисто-нервного пучка шеи за счет подшивания медиального края последней к предпозвоночной фасции шеи. Более того, данная мышца играет роль аутотампона раневого ложа, ликвидирует пустоты, восстанавливает систему гемостаза и фибринолиза в области дефекта.
Таким образом, поиск и разработка инновационных и эффективных подходов к выявлению метастатически пораженных «сторожевых» лимфатических узлов при раке гортани, определение тактики дальнейшего лечения, применение новых хирургических методик для улучшения качества жизни больного без ущерба для хирургического и онкологического прогноза - это направление дальнейшего развития лечения злокачественных новообразований головы и шеи.
Цель работы: улучшение диагностики, функциональных и онкологических результатов лечения больных раком гортани с метастазами в лимфатические узлы шеи.
Задачи исследования:
1. Сравнить эффективность гарпунной чрескожной биопсии лимфатических узлов шеи под контролем УЗИ с другими методами предоперационной морфологической верификации.
2. Определить возможности применения лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) раны для диагностики инфекционных осложнений раневого процесса.
3. Предложить способ аутотампонады грудино-ключично-сосцевидной мышцей основного сосудисто-нервного пучка шеи путем подшивания ее медиальной порции к предпозвоночной фасции при выполнении шейной лимфодиссекции.
4. Разработать метод модифицированного доступа для выполнения шейной лимфодиссекции и сравнить его с уже существующими методами.
Научная новизна:
1. На основании морфологического исследования предложено внедрение в повседневную практику гарпунной чрескожной биопсии малых (до 0,6 см) лимфоузлов шеи под контролем УЗИ.
2. С целью ранней диагностики инфекционных осложнений раннего послеоперационного периода рекомендовано применение лазерной допплеровской флоуметрии ран.
3. Для профилактики аррозивного кровотечения из основного шейного сосудистого ствола при шейной лимфодиссекции оптимизирована техника выполнения шейной лимфодиссекции с аутотампонадой грудино-ключично-сосцевидной мышцей, путем подшивания ее медиального края к предпозвоночной фасции.
4. Впервые представлен новый доступ для выполнения модифицированной радикальной шейной лимфодиссекции по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с плавным переходом на ее передний край в области грудино-ключичного сочленения.
5. Изучена возможность сохранения связи грудино-ключично-сосцевидной мышцы, подкожно-жировой клетчатки и кожи на латеральном лоскуте при шейной лимфодиссекции.
Практическая значимость
В результате исследования для врачей онкологов и оториноларингологов, с целью улучшения диагностики и верификации метастатически пораженных лимфатических узлов шеи размером до 0,6 см рекомендована гарпунная чрескожная биопсия под контролем УЗИ с возможностью проведения цитологического, гистологического и иммуногистохимического исследования биопсийного материала.
Рекомендована в дополнение к шейной лимфодиссекции через авторский кожный доступ при наличии метастазов рака гортани в лимфатических узлах шеи аутотампонада основного сосудисто-нервного пучка шеи грудино-ключично-сосцевидной мышцей, путем подшивания ее медиальной порции к предпозвоночной фасции. Предложен способ лазерной допплеровской флоуметрии раны с целью ранней диагностики воспалительных реакций в послеоперационной области.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 12 научных работ, из них 4 — в научных журналах и изданиях, рецензируемых ВАК, зарегистрировано 2 заявки на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 175 источников (88 отечественных и 87 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 10 таблицами, 32 рисунками и 2 клиническими примерами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация хирургического лечения больных с метастазами рака гортани в лимфатические узлы шеи"
ВЫВОДЫ
1. Внедрение гарпунной чреекожной биопсии способствует повышению морфологической верификации малых, клинически неизмененных лимфатических узлов шеи с метастатическим поражением на 37% случаев по сравнению с пункционной биопсией.
2. Применение лазерной допплеровской флоуметрии раны способствует выявлению раннего (на 3-^4-е сутки) неблагополучного развития раневого процесса до его клинической манифестации в 79%, а при развитии инфекции в 93% при наличии разницы показателей капиллярного кровотока между оперированной областью и симметричными точками противоположной стороны шеи более 3 пф. ед.
3. Применение авторской методики аутотампонады основного сосудисто-нервного пучка шеи грудино-ключично-сосцевидной мышцей путем подшивания ее медиального края к предпозвоночной фасции после выполнения модифицированной радикальной шейной лимфодиссекции способствует снижению гнойно-некротических и геморрагических осложнений на 22,5%.
4. Модифицированный авторский кожный доступ для выполнения модифицированной радикальной шейной лимфодиссекции по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с плавным переходом на ее передний край в области ключично-грудинного сочленения, не влияя на техническое исполнение и радикальность, улучшает косметические и функциональные результаты лечения, не влияя на онкологические.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для диагностики малых непальпируемых метастазов в лимфатических узлах шеи целесообразно выполнение их гарпунной чрескожной биопсии под контролем УЗИ с гистологическим исследованием.
2. С целью улучшения косметических и хирургических результатов, шейную лимфодиссекцию рекомендовано начинать с модифицированного доступа, начинающегося в заушной области, спускающегося по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с плавным переходом на ее передний край и заканчивающегося в области грудино-ключичного сочленения.
3. Для уменьшения риска развития инфекционных и геморрагических осложнений, модифицированную радикальную шейную лимфодиссекцию предлагается дополнять аутотампонадой основного сосудисто-нервного мучка шеи, путем подшивания медиальной порции грудино-ключично-сосцевидной мышцы к предпозвоночной фасции.
4. Ведение послеоперационного периода рекомендовано дополнить лазерной допплеровской флоуметрии раны для ранней диагностики инфекционных осложнений.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Марченко, Марина Геннадьевна
1. Абдулаева H.H., Ходжаева К.А. Некоторые патогенетические механизмы раневого процесса при стойких деформациях гортани и трахеи//Вестн. оториноларингол. 2002. №4. С. 8-10.
2. Абызов P.A. JIOP онкология / пер. с укр. М.: Диалог, 2004. 255 с.
3. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. М., 1998. С.56-72.
4. Айдарбекова A.A. Современная стратегия лечения регионарных метастазов при раке гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2007. 37 с.
5. Амиралиев Н.М. Профилактическая шейная диссекция при раке гортани / Межд. онкол. науч.-образ, форум: «В будущее через новые технологии» (31 мая 02 июня 2010 г.) // Онкохирургия. (Прилож.1.) М., 2010. С. 127.
6. Бариляк Ю., Бариляк А. Сравнение хирургических методов лечения метастазов рака гортани // Вестн. РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. 2009. Т. 20, №2 (Прилож.1). С. 70-71.
7. Битюцкий П.Г. Функционально-щадящие операции на первичном очаге и регионарные метастазы у больных раком гортани // Мед. консульт. 1995. №3. С. 48-49.
8. Битюцкий П.Г. Функционально-щадящие операции при комбинированном лечении рака гортани: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. М., 1990. С. 56-79.
9. Васильев П.В. Клиническое значение мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии с внутривенным контрастированием для оценки эффективности лечения при раке гортани и гортаноглотки // Мед. визуализ. 2009. № 4. С. 80-89.
10. Ю.Виницкий М.Е., Виницкая И.М., Бадальян В.П. Диагностика и лечение хронических фарингитов // Матер, науч.-практ. конф: «Коммуникативные нарушения голоса, слуха и речи». М., 2003. С. 43
11. М.Виноградов В.В., Клочихин А.Л., Мовергоз С. В. Пути оптимизации заживления ран после шейных лимфодиссекций с применением перемещенного мышечно-фасциального лоскута с осевым кровообращением // Рос. оториноларингол. 2006. № 2(21). С. 32-34.
12. Возможности комплексной ультразвуковой томографии в диагностике метастазов в шейные лимфатические узлы / Г.Т. Синюкова и др. // X Рос. онкол. конгр.: Москва, 21-23 нояб. 2006 г. М., 2006. С. 82-84.
13. Восстановление магистрального кровотока при аррозивном кровотечении из сонной артерии / М.Р. Кузнецов и др. // Грудн. и серд.-сосуд. хир. 2003. №2. С. 69-70.
14. Вылков И. Патология лимфатических узлов. София: Медицина и физкультура, 1980. С. 58-71.
15. Глянцев С.П. Требования к современным лечебным повязкам и их практическое значение // Матер. II межд. конф.: Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств. М., 1995. С. 28-29.
16. Горбань H.A. Клинико-морфологическая и иммуногистохимическая характеристика и прогностические критерии плоскоклеточного рака гортани: Автореф. . канд. мед. наук. М., 2008. 113 с.
17. Горбунов В.А., Кубышкин С.И., Марченко М.Г. Современные возможности диагностики метастазов рака гортани в военных госпиталях и поликлиниках // Военно-мед. журн. 2011. № 332 (б). С. 82-86.
18. Гусак В.К. Прицельная пункционная биопсия в диагностике метастазов рака гортани и глотки в регионарные лимфоузлы шеи, а также злокачественных опухолей шеи // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1990. №1. С. 5-8.
19. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. М. 2002. 87 с.
20. Евчев Ф.Д., Пухлик С.М., Пеньковский Г.М. Ультразвуковое исследование в комплексной диагностике лимфаденопатий у больных с рецидивом рака гортани // Онкология. (Прилож. к журн. ксперимент. онкол., ISSN 0204-3564). 2007. Т. 9. № 1 . С. 47-49.
21. Жуковский В.Г. Обоснование рациональной антибактериальной терапии в оториноларингологии с позиции бактериолога // Consilium medicum. 2001. Т.З. №8. С. 362-371.
22. Жуховицкий В.Г. Бактериологическое обоснование рациональной антибактериальной терапии в оториноларингологии // Вестн. оториноларингол. 2004. № 1. С. 5-14.
23. Ивинская Н.В., Карпова Е.М., Цымбал А.В. Определение клеточного патоморфоза цитологическим методом у больных раком гортани // Клин. лаб. диагност. 2001. № 9. С. 33.
24. Кицманюк З.Д., Чойнзонов Е.Л., Новиков В.А. Злокачественные опухоли головы и шеи. Томск, 1998. 384 с.
25. Клочихин А.Л., Виноградов В.В. Проблемы лечения метастатического рака гортани // Рос.оториноларингол. 2008. № 2. С. 43-47.
26. Клочихин А.Л., Чернов Н.В. Вопросы превентивной трахеостомии у больных раком гортани // Матер, всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 150-летию со дня рожд. Н.П. Симановского. СПб. 2004. С.264-265.
27. Козлов В.И., Кореи Л.В. Биофизические принципы лазерной допплеровской флоуметрии // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: II Всерос. Симп. М., 1998. С. 17-25.
28. Комбинированные реконструктивные операции прираспространённых опухолях орофарингеальной области / А.Ш. Танеева и др. // Совр. онкол. 2002. Т.4. №3. С. 124-126.
29. Комплексная ультразвуковая диагностика лимфогенного метастазирования рака гортани и гортаноглотки / Н.Ю. Фомина и др. // Сиб. онкол. журн. 2009. № 1 . С. 203-204.
30. Крюков А.И., Елисеев О.В. Пред- и интраоперационная подготовка больных с гнойно-воспалительными заболеваниями уха, глотки и околоносовых пазух // Вестн. оториноларингол. 2004. № 1. С. 39-41.
31. Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии // Consilium medicum. 2001. Т.З. №8. С. 371-374.
32. Куропаткина А.И., Сидорова В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия микоциркуляции крови: Рук. М.: Медицина, 2005. 254 с.
33. Ларичев А.Б., Клочихин А.Л., Виноградов В.В. Заживление раны после шейной лимфодиссекции в ЛОР-онкологической практике: Метод, пособие. Ярославль: Аверс-Плюс, 2008. 51 с.
34. Лойт A.A., Каюков A.B. Хирургическая анатомия головы и шеи. СПб: Питер. 2002. 224 с.
35. Луканов В.И. Оптимизация диагностики метастазов рака слизистой оболочки полости рта и гортани: Дис. . канд. мед. наук. Уфа, 1999. 141 с.
36. Лучшева Ю.В. Особенности современной микрофлоры при хроническом воспалении ЛОР-органов // Матер, науч.-практ. конф.: Коммуникативные нарушения голоса, слуха и речи. М., 2003. С. 124127.
37. Маджидов М.Г. Современные методы лечения и качество жизни больных местно-распространенным раком гортаноглотки // Рос. оториноларингол. 2005. № 2. С. 67-70.
38. Маджидов М.Г. Современные подходы к диагностике и лечению местно-распространенного рака гортаноглотки (T3-4N0-3M0): Дис. . д-ра мед. наук. Махачкала, 2005. 236 с.
39. Маджидов М.Г. Сравнительный анализ методов консервативноголечения больных местно-распространенным раком гортаноглотки // Рос. онкол. журн. 2005. № 2. С. 41-42.
40. Мингалев Н.В. Клинические и иммуноморфологические особенности рака гортани в диагностике, прогнозировании течения заболевания и выборе метода лечения: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1998.
41. Митрохин С.Д. Выбор антибиотиков при внутрибольничных инфекциях у больных со злокачественными новообразованиями // Антибиотики и химиотер. 2002. Т.47. №4. С.29-33.
42. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М., 1997. С. 271-274.
43. Нелюбин С.П. Оптимизация лимфографической диагностики регионарных метастазов рака гортани // Пробл. совр. онкол. 1999. С. 57.
44. Ольховская И.Г. Прогностическое значение реакции регионарных лимфатических узлов и лимфоидно-клеточной инфильтрации опухоли при раке гортани // Вестн. оториноларингол. 1992. №2. С. 1214.
45. Отдаленные результаты лечения больных раком гортани в Москве / A.M. Сдвижков и др. // Вестн. оториноларингол. 2009. № 1. С. 2022.
46. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 2000. 487 с.
47. Пеньковский Г.М., Пилипюк H.B. Элементы алгоритмов и методологии реконструктивно-восстановительных операций в JIOP-онкологии // Журн. ушных, носовых и горловых бол. 1999. № 2. С. 36-41.
48. Плечев В.В., Корнилаев П.Г., Шавалеев P.P. Имплантационная антибиотикотерапия как метод профилактики гнойно-септических осложнений в хирургии // Хирургия; 2002. С. 163-164.
49. Погосов B.C. Первый опыт сосудистой пластики., проводимой при хирургическом лечении метастазов рака гортаноглотки // Вестн. оториноларингол. 1995. № 6. С. 25-27.
50. Рентгеновская компьютерная: томография при раке гортани, гортаноглотки: история; и современные возможности? метода' / II B. Васильев и др. // Вопр. онкол. 2009. Т. 55, № 5. С. 634-636.
51. Решетов И.В., Чиссов В.И. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии. М., 2001. 200 с.
52. Решетов И.В., Чиссов В.И., Трофимов Е.И. Рак гортаноглотки. М.: Медицина, 2005. 300 с.
53. Руцкая Е.А., Кавецкий С.И. КТ-ангиография в онкологии. Республиканский центр детской онкологии и гемотологии // Новости луч. диагност. 2000: № 2; С. 32.
54. Рябцева E.H. Флоуметры фирмы «Transonic Systems Inc.» // Методология флоу метр и и. 1998. С. 7-18.
55. Сиволодский Е.П. Систематика и идентификация энтеробактерий. СПб., 1999. 36 с.
56. Сидоренко^ С.В., Колунаев В.Е. Антибиотикограмма: дискодиффузионный метод. Интерпретация результатов. М.: Sanofi Pasteus., 1999. 32 с.
57. Сравнительная оценка визуальных возможностей / A.B. Важенин и др. // Матер, вссрос. науч. форума: Радиология 2006. М., 2006.
58. Страчунский JI.C., Каманин Е.И., Тарасов A.A. Влияние антибиотикорезистентности на выбор антимикробных препаратов в оториноларингологии // Consilium medicum. 2001. Т.З № 8. С. 353357.
59. Строганов В.П. Нормальная микрофлора как интерпретировать это понятие? // Инфекции и антимикробная тер. 1999. №1.
60. Тактика лечения рака гортани на современном этапе / З.Д. Кицманюк и др. // Сиб. онкол. журн. 2003. № 2. С. 3-11 .
61. Тактика лечения регионарных метастазов плоскоклеточного рака головы и шеи / A.A. Айдарбекова и др. // Матер. X Рос. онкол. конг. М., 2006. С. 192.
62. Тактика определения сторожевых лимфатических узлов при лечении злокачественных опухолей головы и шеи различных локализаций / И.В. Решетов и др. // Матер. Всерос. науч.-практ. конф. с межд. участ.: Опухоли головы и шеи. Анапа, 2006. С.93.
63. Тимонина Е. Результаты молекулярного исследования костного мозга больных плоскоклеточным раком головы и шеи // Вестн. РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. 2009. (Прилож. 1.) Т. 20, № 2. С. 129-130.
64. Томографические методы лучевой диагностики рака гортани и гортаноглотки. Современное состояние вопроса / A.M. Сдвижков и др. // Вестн. рентгенол. и радиол. 2007. № 6. С. 18-21.
65. Трофимов Е.И., Решетов И.В., Клочихин A.JI. Эволюция шейнойлимфодиссекции в хирургии головы и шеи // III Всерос. науч.-практ. коиф. и выставочная экспозиция: Высокие медицинские технологии; Москва, 27-28 окт. 2009 г. М., 2009. С. 142.
66. Ультразвуковая диагностика лимфогенного метастазирования рака гортани, гортаноглотки, органов полости рта и щитовидной железы / Н.Ю. Фомина и др. // Ультразвук, и функц. диагн. 2007. № 3. С. 120.
67. Филин C.B., Лелюк В.Г., Надежина Н.М. Пименение лазерной флоуметрии и дуплексного сканирования в исследовании кожного кровообращения // Методол. флоуметрии. 2000. № 4. С. 41-63.
68. Чадаев А.П., Климиашвили А.Д. Современные методики местного медикаментозного лечения инфицированных ран // Хирургия. 2003. № 1. С. 54-56.
69. Чердынцева Е.А. Радионуклидные методы диагностики регионарных метастазов злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки // Сиб. онкол. журн. 2010. (Прилож. № 1.) С. 109-110.
70. Чердынцева Е.А. Результаты определения сторожевых лимфоузлов при раке гортани и гортаноглотки / Матер. IV региональной конф. мол. учен. — онкол. им. академика РАМН Н.В. Васильева:
71. Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии; 24 апреля 2009 г. // Сиб. онкол. журн. 2009. (Прилож. № 1.) С. 212213.
72. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Ошибки в клинической онкологии.
73. Рук. для врачей. М.: Медицина, 2001. 540 с. 87.Чойнзонов E.JI., Мухамедов М.Р., Балацкая JI.H. Новые технологии в лечении и реабилитации больных раком гортани // Рос. онкол. конгр.,
74. Москва, 22-24 нояб., 2004 г. М., 2004.
75. An extended use of the sentinel node in head and neck squamous cellicarcinoma: results of a prospective study of 100 patients / L. Barzan etal. // Acta Otorhinolaryngol. Ital. 2004: Jun;24 (3). P. 145-149.
76. Aouizerate P., Guizard M. Development of surgical antibioticoprophylaxis kits: evaluation of the impact on prescribing habits // Therapie. 2002. May1. June 57 (3). P. 214-228.
77. Bernard R. Treatment chirurgical des adenopathies cancereuses du cou.
78. Technique des evidements ganglionnaires // J. Chir. 1927. № 30. P. 241259.
79. Brook I. Diagnosis and'management of anaerobic infections of the headand neck//Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1992. №101. P. 9-15.
80. Burduk P.K., Burduk D., Betlejewski S. The role of Helicobacter pylori infection in carcinoma of the larynx: 5-th European Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery. Rodos-Kos HELLAS -September 11-16. 2004. P. 198.
81. Burke J.P. Infection control a problem for patient safety // The New England Journal of Medicine. 2003. № 7. Vol. 348. February 13. P. 651656.
82. Cagli S., Yüce I., Yigitba§i O.G. Is routine bilateral neck dissection absolutely necessary in the management of N0 neck in patients with supraglottic carcinoma? // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2007. № 264(12). P. 1453-1457.
83. Candida albicans sternal wound infections: a chronic and recurrent complication of median sternotomy / P.N. Malani et al. // Clin. Infect.
84. Dis. 2002. Dec. 1; 35(11). P. 1316-1320.
85. Cervical lymph nodes with or without metastases from oral squamouscarcinoma: a correlation of MRI findings and histopathologic architecture / F. Fukunari et al. // Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. Endod. 2010. № 109(6). P. 890-899.
86. Classification of neck lymph nodes: The need to follow the new classification in the practice of oncology / S. Subramanian et al. // J. N.N. Blokhin Russian Cancer. Res. Center. 2006. № 17. P. 54-49.
87. Comparison of surgical complications after organ-preservation therapy in patients with stage III or IV squamous cell head and neck cancer / P. Lavertu et al. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998.124(4). P. 401-406.
88. Correlation of cervical lymphatic metastasis to prognosis of glotticcarcinoma: a report of 333 cases / Q. Zhang et al. // Ai Zhen. 2007. № 26(10) P. 1138-1142.
89. Correlation of positron emission tomography with fine needle aspiration biopsies in head and neck malignancy / V. Ciocca et al. // Acta. Cytol. 2010. Jan-Feb;54(l). P. 5-11.
90. Cost analysis of antibiotic prophylaxis in clean head and neck surgery / E.A. Blair et al. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surgery. 1995. № 121. P. 269-271.
91. Dargent M., Papillon J. Les sequelles motrices de l'evidement ganglionnare du cou // Lyon Chir. 1945. N40. P. 718-731.
92. Detection of lymph node metastases in head and neck cancer: A metaanalysis comparing US, USgFNAC, CT and MR imaging / R.B. de Bondt et al. // Eur. Radiol. 2009. №19. P. 626-633.
93. Detection of lymph node metastases of squamous-cell cancer of the head and neck with FDG-PET and MPT / J.W. Braams et al. // J. Nucl.
94. Med. 1995. №36. P. 211-216.
95. Determination of lymph node micrometastases in patients withsupraglottic carcinoma / Y. Xu et al. // Acta Otolaryngol. 2007. № 127(11). P. 1188-1195.
96. Diagnostic microbiology and infectious disease / L.M. Deshpande etal.. 2002. № 42(4). P. 283-290.
97. Diminished expression of SI 00 A2, a putative tumour suppressor, is anindependent predictive factor of neck node relapse in laryngeal squamous cell carcinoma / G. et al. // J. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2009. № 38(1). P. 16-22.
98. Effect of ultrasonography on postoperative changes in treatment of neck lymph nodes and improvement of long term results in patients with laryngeal neoplasms / M. Wierzbicka et al. // Otolaryngol Pol. 2002. -№56(1).-P. 31-38.
99. Factors defining quality of life in patients with pharyngeal and laryngeal cancer / F. Zoltan et al. // 5-th European Congress of Oto-Rhino-laryngology, Head and Neck Surgery, Rodos, September 11-16.2004. P.200.
100. Ferlito A., Silver C.E., Rinaldo A. Selective neck dissection (IIA, III): a rational replacement for complete functional neck dissection in patients with N0 supraglottic and glottic squamous carcinoma // Laryngoscope. 2008. № 118(4). P. 676-679.
101. Fisch U.P., Sigel M.E. Cervical lymphatic system as visualized by lymphography // Ann Otol. Rliinol. Laryngol. 1964. №73. P. 870-882.
102. Furukawa M.K., Furukawa M. Diagnosis of lymph node metastases of head and neck cancer and evaluation of effects of chemoradiotherapy using ultrasonography//Int. J. Clin. Oncol. 2010. № 15(1). P. 23-32.
103. Granulocyte colony-stimulating factor but not peritoneal lavage increases survival rate after experimental abdominal contamination and infection / A. Bauhofer et al. // British J. of Surg. 2002. Nov. 89(11). P. 1457-1464.
104. Hagen R. Functional long-term results following hemypharyngo-hemylaryngoectomy and microvascular reconstruction using the radial foream flap // Laryngorhinootologie. 2002. V. 81. № 3. P. 233-242.
105. Harvesting a free jejuna graft reconstruction / K. Omura et al. // Eur.
106. Cardiotonic Surg. 2001. № 19 (4). P. 406-410.
107. Head and neck cancers on CT: preliminary study of treatmentresponse assessment based on computerized volume analysis / L. Hadjiiski et al.. 2009.
108. Heimdahl A., Nord C.E. Antimicrobial prophylaxis in oral surgery// Scand. J. Infect. Dis. 1990. № 70. P. 91-101.
109. Hertzen P.A. Cancer of the tongue // Noviy Chir. Arch. 1928. № 16. P. 357-364.
110. High-resolution MR imaging for nodal staging in rectal cancer: are there any criteria in addition to the size? / J.H. Kim et al. // Eur. J. Radiol. 2004. № 52(78). P. 83.
111. Hort K.R., DeOrio J.K. Residual bacterial contamination aftersurgical preparation of the foot or ankle with or without alcohol // Foot
112. Ankle Int. 2002. Oct. 23(10). P.946-948.
113. Is the a role for sentinel node biopsy in early N0 tongue tumours? / F.
114. Chiesa et al.//Surgery. 2000. N128. P. 16-21.
115. Late local treatment morbidity after accelerated radiotherapy or alternating chemoradiotherapy for advanced head and neck carcinoma /
116. G. Sanguineti et al. // Tumori. 2002. № 88. P. 313-320.
117. Lingual lymph node in squamous cell carcinoma of the tongue. Letter
118. L. Calabrese et al.// Head and Neck. 2003. N25. P. 341-342.
119. Lymphatic mapping to tailor selective lymphadenotomy in tongue carcinoma cNO: beyond the sentinel node concept / C. De Cicco et al. // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imagining. 2006. N33. P. 900-905.
120. Medina J.E. A rational classification of neck dissections // Otolaryngol. Head and Neck Surg. 1989. № 100. P. 169-176.
121. Microflora of malignant tumour surfaces / K. Nagy-Newman et al.
122. Oral diseases. 1997. № 3 (Suppl.2). P. 68.
123. Molecular assessment of neck dissections supports preserving level
124. B lymph nodes in selective neck dissection for laryngeal squamous cell carcinoma with a clinically negative neck / M.N. Elsheikh et al. // ORL J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 2006. № 68(3). P. 177-184.
125. Morton R.P., Izzard M.E. Quality-of-life Outcomes in Head and Neck
126. Cancer Patients // World J. Surg. 2003. May 28.
127. Neck dissection / H. Martin et al. // Cancer. 1951. № 4. P. 441-499.
128. Neck dissection classification update: revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery / K.T. Robbins et al. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2002. № 128. P. 751-758.
129. Neck dissection: past, present and future? / A. Ferlito et al. // J. Laryngol Otol. 2006. №120. P. 87-92.
130. Observations on a "sentinel node" in cancer of the parotid / E.A. Gould et al. // Cancer. 1960. N13. P. 77-78.
131. Petrov N.N. Radical operations for metastases and primary tumours in the neck//Vestnik Chir. 1929. N18. P. 64-69.
132. Positron emission tomography-computed tomography adds to the management of salivary gland malignancies / A. Razfar et al. // Laryngoscope. 2010. №120(4). P. 734-738.
133. Predictive value of lymph node metastases and extracapsular extension for the risk of distant metastases in laryngeal carcinoma / S.
134. Oosterkamp et al. // Laryngoscope. 2006. Nov; 116(11). P. 2067-2070.
135. Predictive value of sentinel node biopsy in head and neck cancer /
136. C.T. Chone et al. // Acta. Otolaryngol. -2008. Aug; 128(8). P. 920-924.
137. Preoperative hyperfractionated accelerated radiotherapy and radical surgery in advanced head and neck cancer: a prospective phase II study / P. Lindholm et al. // Radiother. Oncol. 2006. №78(2). P. 146-151.
138. Prognostic factors influencing contralateral neck lymph node metastases in oral and oropharyngeal carcinoma / A. Capote-Moreno et al. // J. Oral. Maxillofac. Surg. 2010. № 68(2). P. 268-275.
139. Risk factors for complications in clean contaminated head and neck surgical procedures / D.A. Girod et al. // Head Neck. 1995. №17(1). P. 7-13.
140. Risk factors for surgical wound infection development in head and neck cancer surgery / E. Velasco et al. // Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. San Paulo. 1995. Jan-Feb.; 50 (1). P. 58-62.
141. Robbins K.T. Classification of neck dissection: current concept and future considerations // Otolarygol. Clin. North. Am. 2002. № 31. P. 639-655.
142. Roboson A. Evidence-based management of hypopharyngeal cancer // Clin. Otolaryngol. 2002. №27(5). P. 413-420.
143. Roux-Berger J. Le curage des ganglions du cou dans le cancer la languae // Presse Medical. 1927. № 56. P. 881 -891.
144. Scevola D. La profilassi antibiótico nella pratica chirurgica e medica. Edizioni Micom s.r.l. 1998. 128 p.
145. Schmidt C.M., Binnewies V., Dietmer T. Pharyngokutane Fistelbildung als Komplikation der Laryngektomie // 70 Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-OhrenHeilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie: Abstracts. Aachen. 1999. P. 365.
146. Sentinel lymph node biopsy accurately stages the regional lymphnodes for T1-T2 oral squamous cell carcinomas: results of a prospective multi-institutional trial / F.J. Civantos et al. // J. Clin. Oncol. 2010. Mar 10;28(8). P.1395-1400.
147. Sezen O.S., Kubilay U., Haytoglu S. Frequency of metastases at the area of the supraretrospinal (level IIB) lymph node in laryngeal cancer. HeadNeck. 2007. № 29(12). P. 1111-1142.
148. Shapiro M. Prophylaxis in otolaryngologic surgery and neurosurgery: a review//Rev. Infect. Diseases. 1991. № 13 (Suppl. 10). P. 858-868.
149. Shiba K. The guideline how to use the antimicrobial agents the guidance how to use the antimicrobial agents // Nippon Rinsho. 2002.
150. Nov.; 60(11). P. 2126-2136.
151. Sieczka J., Zietek E. The problem of cervical metastases in vocal cordcarcinoma//Otolaryngol. Pol. 2001. №55(3). P. 259-261.
152. Significance of sentinel lymph node detection for c N0 laryngeal carcinoma / Y. Cheng et al. // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 2009. № 31(7). P. 532-535.
153. Silverman P.M. Lymph node imaging: multidetector CT (MDCT) 11 Cancer Imaging. 2005. № 23; 5. P.57-67.
154. Small atypical cervical nodes detected on sonography in patients with squamous cell carcinoma of the head and neck: probability of metastasis / H.C. Kim et al.. 2010.
155. Standardizing neck dissection terminology. Official report of the Academy's Committee for Head and Neck Surgery and Oncology / K.T. Robbins et al. // Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surg. 1991. №117. P. 601-605.
156. Suarez O. El problema de las metastasis linfaticas y alejadas del cancer de laringe e hipofaringe // Rev. Otorrinolaryngol. 1963. № 23. P. 83-99.
157. Suarez O. Le problem chirurgical du cancer du larynx // Ann. Otolaryngol. 1962. №79. P. 22-34.
158. The accuracy of head and neck carcinoma sentinel lymph node biopsy in the clinically N0 neck / T. Shoaib et al. // Cancer. 2001. № 91. P. 2077-2083.
159. The relationship between lymph node size and metastasis and extracapsular spread in squamous cell carcinoma of the larynx, orohypopharynx, and oral cavity / C. Oztiirk et al. // Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2008. №18(1). P. 7-13.
160. The role of topical antibiotic prophylaxis in patients undergoing contaminated head and neck surgery with flap reconstruction / J.P.
161. Simmons et al. // Laryngoscope. 2001. № 111. P. 329-335.
162. Use of imaging criteria to identify cervical metastases using CT scansin head and neck tumours / F.J. Garcia Callejo et al. // Acta Otorrinolaringol Esp. 2008. №59(6). P. 257-262.
163. Vogl T., Bisdas S. Lymph node staging // Top. Magn. Reson. Imaging. 2007. № 18(4). P. 303-316.
164. Weed H.G. Antimicrobial prophylaxis in the surgical patient // Med. Clin. North Am. 2003. Jan .87(1). P. 59-75.
165. Werner J.A. Sentinel node biopsy as rational of modified radical neck dissection // 5-th European Congress of Oto-Rhino-laryngology, Head and Neck Surgery, Rodos, September 11-16. 2004. P. 20.
166. Werner J.A., Davis R.K. Metastases in head and neck cancer // Heidelberg, Germany: Springer. 2004. P. 1-141.
167. When to address level I lymph nodes in neck dissections / E. Ozer etal. // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2010. Mar;142(3). P. 355-358.
168. Whole-body diffusion-weighted imaging vs. FDG-PET for thedetection of non-small-cell lung cancer. How do they measure up? / W. Chen et al. // Department of Radiology, Southwest Hospital, The Third Military Medical University, Chongqing. China. 2010.
169. Yousuf M., Hussain M. Need and duration of antibiotic therapy in clean and clean contaminated operations // Journal of Pakistan Medical
170. Association. 2002. Jul.;52 (7). P. 284-287.
171. Zhang B., Xu Z.G., Tang P.Z. Elective lateral neck dissection forlaryngeal cancer in the clinically negative neck // Surg. Oncol. 2006. May 1;93(6). P. 464-467.
172. Zhang N., Han D., Jia S. Level choice of the neck dissection in clinical N0 patients with supraglottic cancer // Zhonghua. Er. Bi. Yan. Hou. Ke. Za. Zhi. 2002. № 37(2). P. 83-85.
173. Zinreich S.J. Imaging in laryngeal cancer: computed tomography, magnetic resonans imaging, positron emission tomography // Otolaryngol. Clin. North. Am. 2002. №35(5). P. 971-991.