Оптимизация хирургического лечения атеросклеротических поражений нижних конечностей

Кательницкий, Игорь Иванович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация хирургического лечения атеросклеротических поражений нижних конечностей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кательницкий, Игорь Иванович Ростов-на-Дону 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация хирургического лечения атеросклеротических поражений нижних конечностей

На правахрукописи

Кателышцкнй Игорь Иванович

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Ростов-на-Дону 2004 г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете, Ростовском областном патологоанатомическом бюро.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор, член-корр. Коваленко П.П. Научный консультант - доктор медицинских наук

Мационис А.Э.

Официальные оппоненты: -доктор медицинских наук,

профессор Стойко Ю.М. -доктор медицинских наук, профессор Чернов В.Н.

Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита состоится "^У/^'/У^ОСИ г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 20в.082.04 при Ростовском государственном медицинском университете (344022 г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

Ставская Е.А.

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронические облитерирующие заболевания аорты и артерий нижних конечностей, обусловленные атеросклерозом, составляют более 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии, что соответствует 2-3% от общей численности населения. Главной особенностью данной патологии является неуклонное прогрессирующее течение, характеризующееся нарастанием выраженности перемежающейся хромоты и переходом ее в постоянный болевой синдром или гангрену, которая возникает у 15-20% больных (А.В.Княжев и соавт.,1999; З.З.Каримов, 2001;Т.Вогшапёу, М.МаЫг, Т.Азсаёе ег а1.,1989; Е^ашапгоророи1ш, M.GrigoriadonД997). В патогенезе наступающих расстройств при облитерирующих поражениях играют роль снижение объема и скорости кровотока, нарушение микроциркуляции, вследствие чего развивается гипоксия тканей. В настоящее время наиболее эффективным методом лечения этих больных являются реконструктивные хирургические операции (И.И.Затевахин и др., 1998; А.В.Покровский,2002).

Однако уровень неудовлетворительных результатов реконструктивных операций продолжает оставаться высоким, что обуславливает необходимость либо проведения повторных реконструктивных хирургических вмешательств, либо вторичных ампутаций конечностей (ГЛ.Ратнер, Г.Е.Слуцкер,1995; Ю.В.Белов и соавт., 1996;Л.В.Алексеева и соавт.,2000; Е.П.Кохан и соавт., 2001; М.М.АуоиЬ ег а1.,1993; 1№ге1ег ег а1.,1997; К^оеИ1е ег а1.,1997; Б.Ах1за ег а1.,2002; P.Desgranges ег а1.,2002 и др.).

Известно, что даже успешная реконструктивная операция далеко не полностью компенсирует нарушения микроциркуляторного русла (Л.В.Алексеева и соавт.,2000;Е.П.Кохан и соавт., 2001;B.Axisa ег а1.,2002; P.Desgranges ег а1.,2002). Все это определяет интерес к методам консервативного лечения и вмешательствам, способствующим улучшению тканевого кровотока пораженной конечности. Среди подобных вмешательств ведущее место принадлежит поясничной

оказывает сложное многоплановое воздействие не только на микроциркуляторное русло нижней конечности, но и на обменные и гомеостатические процессы организма в целом (Ю.М.Полоус, Р.Я.Кушнир, 1991; Т.А.Колупаева, 1994; Ю.И.Казакова с соавт.,1997; J.D.Moritz et al.,1993; W.Weyland et al., 1993; E.S.Tu et al., 1994). В то же время многочисленные аспекты вегетативного воздействия на микроциркуляцию, магистральный кровоток, обменные процессы в тканях, терморегуляцию и термопродукцию при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей остаются спорными. В последние годы значительно расширены представления о клеточных механизмах сердечно-сосудистой патологии (А.М.Белоус, В.А.Малахов, 1998; V.Fuster, A.Lewis, 1994; E.Falk et al., 1995; T.Kuwaki et al., 1999). Однако в доступной нам литературе не удалось обнаружить комплексных исследований, посвященных ультраструктурным особенностям клеток крови при ишемии и при выполнении поясничной симпатэктомии и восстановительных операций у больных с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей. Показания и противопоказания к поясничной симпатэктомии при различных стадиях заболевания, как к самостоятельному методу хирургического лечения, так и в сочетании с реконструктивными вмешательствами на магистральных артериях, не нашли своего однозначного решения (С.Г.Кудашева, ВАБатрашова, 2002).

Все это определяет интерес к поиску дифференцированных, патогенетически обоснованных подходов к лечению данной категории больных для улучшения качества оказания помощи пациентам, а соответственно цель и задачи исследования.

Цель работы. Повысить эффективность хирургических методов лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей путем определения патогенетически обоснованных дифференцированных подходов к их использованию.

Для достижения этой цели ставили следующие задачи исследования:

1. Изучить влияние степени исходной ишемии конечностей на эффективность хирургического лечения атеросклеротических окклюзии сосудов нижних конечностей.

2. Определить состояние тканевого и объемного кровотока при атеросклеротических окклюзиях сосудов нижних конечностей и влияние на них различных методов хирургического лечения: поясничной симпатэктомии (ПСЭ), шунтирующих и сочетанных вмешательств (реконструктивная операция, дополненная поясничной симпатэктомией).

3. Изучить морфо-функциональные изменения эритроцитов и тромбоцитов у больных с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей и их динамику при различных методах хирургического лечения атеросклеротических окклюзии сосудов.

4. Оценить состояние микроэлементного состава тромбоцитов и эритроцитов при атеросклеротических окклюзиях нижних конечностей и влияние на него различных способов хирургического лечения.

5. Разработать дифференцированные подходы к выбору метода хирургического лечения у больных с атеросклеротическими окклюзиями сосудов нижних конечностей, исходя из степени исходной ишемии, уровня объемного, тканевого кровотока и морфо-функционального состояния эритроцитов и тромбоцитов.

Научная новизна. В работе впервые изучены морфологические и функциональные изменения клеточных элементов крови при ишемии нижних конечностей, а также их динамика в процессе различных хирургических способов лечения. Доказана эффективность десимпатизации в лечении ишемических изменений нижних конечностей, обоснованы показания к применению поясничной симпатэктомии при выполнении реконструктивных вмешательств у больных облитерирующим атеросклерозом.

Практическая ценность работы. В результате дифференцированного

подхода к выбору объема оперативных вмешательств улучшены результаты

хирургического лечения больных с атеросклеротическими окклюзиями сосудов. Обоснованы показания к применению поясничной симпатэктомии в изолированном и сочетанном вариантах, определены прогностические критерии ее выполнения.

Положения, выносимые на защиту

1. Результаты оперативного лечения больных атеросклеротическими окклюзиями сосудов нижних конечностей зависят от исходной степени ишемии, уровня периферического сосудистого сопротивления.

2. Десимпатизация уменьшает сопротивление периферического сосудистого русла, улучшает тканевой кровоток и эффективна у больных с критической ишемией при «невозможности выполнения реконструктивной операции.

3. Сочетание поясничной симпатэктомии с реконструктивными операциями увеличивает число проходимых шунтов и хороших исходов лечения.

Внедрение результатов исследований в практику Полученные результаты внедрены в практику сосудистого отделения Ростовского государственного медицинского университета, отделения сосудистой хирургии ОВГ 1602, сосудистого отделения БСМП-2 г.Ростова-на-Дону. Разработанные подходы к патогенетическому использованию различных методов хирургического лечения имеют важное прогностическое значение и могут быть применены в практике отделений сосудистой хирургии, а также в учебных обучающих программах на кафедрах хирургии.

Апробация работы. Результаты проведенных исследований широко обсуждены, будучи представленными на научно-практических конференциях врачей г. Ростова-на-Дону, Ростовской области, XIV международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, II съезде геронтологов и гериатров России, IX Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ: 3 - в центральной, 4 - в региональной печати.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава I), описания материалов и методов (глава II), изложения результатов собственных исследований (главы III,IV), заключения, выводов и практических рекомендаций.. Список литературы включает 364 источника, из них 215 — отечественных иЛ49 иностранных авторов. Работа содержит 29 таблиц и 43 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В основе работы лежит анализ непосредственных результатов хирургического- лечения 202 больных с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей с различными степенями ишемии, которые стационарно лечились в отделении сосудистой хирургии Ростовского ГМУ с 1997 г. по 2003 г.. У этих пациентов выполнено 127 поясничных симпатэктомий, при этом у 74, составивших II группу, они являлись самостоятельным, методом- хирургического лечения. ПСЭ в сочетании с реконструкцией магистральных артерий произведена у 53 больных, составивших III группу наблюдения. В - качестве контрольной группы взяты 75 пациентов, которым выполнены изолированные реконструктивные операции (I группа наблюдения).

Большинство наблюдений составили пациенты с тяжелыми ишемически-ми изменениями (рис. 1):

Рис. 1 Распределение больных по степеням ишемии нижних конечностей.

По этиологическому фактору, возрасту, полу, тяжести хронической ишемии нижних конечностей, типу многоэтажного поражения, характеру сопутствующих заболеваний изучаемые группы были сопоставимы (р>0,05).

По уровню поражения преобладали пациенты с окклюзиямибедренно-подколенных (31,68%) и подколенно-тибиальных сегментов (33,67%). В 11,88% наблюдений поражения носили многоэтажный характер.

Частота сопутствующей патологии напрямую зависела от возраста пациентов и превалировала в пожилом и старческом возрасте. На первом месте среди сопутствующей патологии находилась ишемическая болезнь сердца (13,37%), гипертоническая болезнь встречалась в 12,87% наблюдений, сахарный диабет у 7,42%, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у 11,88%, хроническая недостаточность мозгового кровообращения отмечена у 2,48% пациентов.

Кроме общеклинического обследования о нарушениях гемодинамики конечностей судили с помощью ультразвуковой допплерографии, которая проводилась с использованием аппарата ««Sonoaid», при этом определяли также лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ); дуплексного сканирования с цветным изображением, которое выполнялось с использованием ультразвуковой диагностической системы «ACUSON 128XP10».

У 52 больных проведена рентгенконтрастная ангиография на. ангиографическом комплексе Tridoros Optimatic с инъектором высокого давления фирмы «Siemens», оснащенной компьютерной станцией «Multivox». В качестве контрастного материала использовали препараты «Omnipag» и «Урографин 76%».

Изучение тканевой перфузии проводили на уровне кожи при помощи лазерной допплеровской флоуметрии на одноканальном лазерном флоуметре BLF 21 фирмы «Transonic Systems Inc.» (США).

Эффект лечения оценивался как «хороший», «удовлетворительный» и «неудовлетворительный» на основании инструментальных исследований и клинических критериев (табл. №1).

Таблица №1

Клинические критерии оценки ближайших результатов лечения больных,

СТЕПЕНЬ ИШЕМИИ'

II III IV

Хороший Исчезновение или. значительное уменьшение перемежающейся хромоты. Исчезновение болей,отека,цианоза, зябкости. Потепление кожи, увеличение дистанции ходьбы Уменьшение (исчезновение) болей,отека,цианоза. Успешная некрэктомия или экономная» ампутация. Заживление язв.

Удов-летво-ри-тельный Увеличение дистанции безболевой ходьбы, потепление стоп, исчезновение парастезий. Уменьшение болей,отека,циано-за,зябкости,потепление кожи, увеличение дистанции ходьбы . Успешная некр-эктомия, экономная ампутация. Стабилизация процесса, отсутствие прогрессирования процесса нет. Заживление ран после дополнительных операций вторичным натяжением .Уменьшение болей в покое, потепление кожи при сохранении отека или циано-за.Прогрессирование процесса носит локальный характер.

Неудов-летво-ри-тельный Отсутствие положительного эффекта от оперативного лечения .Нарастание болевого синдрома. Прогресирование ишемии. Сохранение или нарастание болевого синдрома. Ампутация конечности. Нарастание болевого синдрома,трофических, язвенно-некротических изменений, ухудшение- общего состояния (рост интоксикации, анемии, полиорганной недостаточности). Ампутация конечности.

Для объективизации1 изменений, происходящих на уровне форменных элементов крови выполнялось исследование морфологических характеристик компонентов венозной крови пораженной конечности у 60 больных (по 20 из каждой исследуемой группы) до и после операции, с вычислением следующих производных параметров:

-количество -гранул/1 кв.мкм площади тромбоцита; -количество плотных гранул/1 кв.мкм площади тромбоцита; -количество вакуолей/ 1 кв.мкм площади тромбоцита. Рентгеноспектральный микроанализ эритроцитов проводили с помощью рентгеноспектрального микроанализатора «Edax» (Edax International, US А) с

ультратонким окном (Be/Li), откалиброванным по меди и алюминию, при' ускоряющем напряжении 25000 вольт.

Статистическая обработка материалов. Результаты исследований-обработаны на персональном компьютере IBM PC/AT при помощи стандартного; пакета программ Microsoft Exel-2000, программы для обработки статистических материалов «БИОСТАТ». Статистическую обработку морфологических данных проводили по t-критерию Стьюдента. Резко откланявшиеся < варианты отбрасывали с использованием критерия Шовена (Г.Ф.Лакин,1990). Различия считали достоверным и при значениях р<0,05, при 0,05<р<0,01 говорили о тенденциях к изменению, при р>0,1 различия полагали недостоверными.

Результаты исследования и их обсуждение.

Из 75 пациентов первой группы, которым выполнялись реконструктивные операции, хороший клинический эффект отмечен у 44 больных (58,7%), еще у 25 больных (33,3%) получены удовлетворительные результаты, а у 6 пациентов (8%) эффект от оперативных вмешательств оценен как неудовлетворительный.

При этом у 25 из 30 пациентов с исходной II степенью ишемии получены хорошие результаты, а еще у 5 они оценены как удовлетворительные. Неудовлетворительных исходов при этой стадии заболевания не наблюдалось.

При III и IV степени ишемических нарушений, которые наблюдались у 45 пациентов этой группы, ближайшие хорошие результаты получены у 19 пациентов. (42,3%), удовлетворительные у 20(48,8%), а неудовлетворительные у 6 пациентов, что составило 8,9% от числа всех больных, которым выполнена реконструктивная операция.

Из 74 пациентов II группы наблюдения хорошие результаты получены в 47,3% случаев, а удовлетворительные и неудовлетворительные - в 45,9% и 6,8% соответственно. Клинический эффект при выполнении симпатэктомии зависел от исходной степени ишемии, заметно ухудшаясь при ее нарастании.

Так, при II степени ишемии мы получили хороший результат у 16 пациентов (72,8%), удовлетворительный у 6 больных (27,2)%, неудовлетворительных результатов не наблюдалось. Однако при критической ишемии (III и IV степени ишемии), отмечено преобладание удовлетворительных результатов в 53,8% (28 больных), хороших в - 36,5% наблюдений (19 пациентов), а неудовлетворительных - у 9,7% (5 больных).

По • данным ЛДФ после выполнения« изолированной»симпатэктомии, достоверное увеличение кровотока происходит при II степени ишемии. При Ш-^ степенях ишемии достоверный прирост показателей наблюдался лишь при хорошем клиническом эффекте, у остальных пациентов увеличение показателей кровотока было недостоверным (табл. №2).

Таблица №2.

Динамика показателей кожного кровотока по данным ЛДФ в зависимости от исходной степени ишемии после выполнения изолированной поясничной _симпатэктомии (% от исходного)_

Клинический эффект Исходная Объемный кожный кровоток (в мл/мин на 100г ткани)

степень до операции после операции

ишемии стопа I палец стопа I палец

II 3,68 3,3 9,6* 7,54**

Хороший ±0,24 ±0,78 ±0,34 ±0,18

Ш-1У 2,68 2,43 5,28* 5,02**

±0,8 ±0,12 ±0,14 ±0,68

II 3,32 3,11 6,34* 6,12**

Удовлетво- ±0,66 ±0,57 ±0,62 ±0,78*

рительный Ш-1У 2,6 2,21 4,68 3,96-

±0,88' ±0,52 ±0,98 ±0,88

II - - - -

Неудовлет- Ш-ГУ 2,24 2,0 2,66 2,48

ворительный ±0,43 ±0,76 ±0,98 ±0,28

Условные обозначения: * - достоверные отличия (р<0,05) между значениями объемного кожного кровотока на стопе до и после операции »♦ - достоверные отличия (р<0,05) между значениями объемного кожного кровотока на I пальце до и после операции

Таким образом, показатели тканевого кровотока, соответствовали полученному результату оперативного лечения и говорят об эффективности

этого вмешательства.

При1 сочетании реконструктивной операции, с поясничной симпатэктомией (III группа наблюдений) хорошие исходы получены у 36 (67,9%), а удовлетворительные у 27 (32,1%) больных при отсутствии неудач в «ближайшем периоде. При этом отмечено, что результаты ухудшались у пациентов с критической ишемией.

Таким образом, независимо» от вида оперативных вмешательств их исходы зависели от исходной степени ишемических изменений конечностей.

При сравнительной оценке исходов операций трех групп отмечено преобладание хороших результатов (67,9%) у больных, которым выполнена сочетанная операция, что значительно превышало аналогичный показатель при реконструктивных (58,7%) и изолированных ПСЭ (47,3%). При этом у 6 пациентов третьей исследуемой группы (11,3%) - полностью исчезли субъективные признаки заболевания-ишемические боли в мышцах нижних конечностей не возникали даже при больших дистанциях и значительных физических нагрузках. Число удовлетворительных результатов было практически одинаковым при изолированных пластических операциях (33,3%) и реконструкциях в сочетании с ПСЭ (32,1%) и значительно превалировало при изолированной ПСЭ (45,9%).

Таблица №3.

Частота и уровень ампутации нижних конечностей при III и IV степенях

ишемии после различных видов оперативного лечения

Исход лечения Количество случаев (абс./%)

Реконструктивная операция Изолированная сим-патэктомия Сочетан-ная операция <

Ампутация бедра 4(8,9%) 1(1,9%) 0(0%)

Ампутация голени 2(4,45%) 1(1,9%) 0(0%)

Ампутация на стопе 1(2,2%) 3(5,8%) 1(3,7%)

Без ампутации 38(84,45%) 47(90,4%) 26(96,3%)

Всего: 45(100%) 52(100%) 27(100%)

В связи с более выраженными пораженными периферического сосудистого русла в целом у пациентов II группы следует обратить внимание на количество ампутаций при выполнении реконструктивных операций в I и III группах, так как по спектру анатомических поражений артерий эти группы были сопоставимы. В I группе ампутации выполнены в 7 наблюдениях, при этом 4 на уровне бедра, а в III группе наблюдения конечность ампутирована лишь в 1 случае, и тот был на уровне стопы (табл. №3).

Следует указать также и на тот факт, что при критической ишемии у 53 больных II группы, где выполнялись лишь симпатэктомии, несмотря на распространенное поражение периферического русла, удалось сохранить конечности в ближайшем периоде у 47 из них, а у 5 выполнены ампутации. Сравнивая клинические результаты, полученные у больных с критической ишемией в трех исследуемых группах, нами было установлено, что наибольший процент хороших результатов (51,7%), при отсутствии неудовлетворительных, наблюдался при сочетанных операциях. Следует обратить внимание на тот факт, что у больных с тяжелыми степенями ишемии, которым выполнялись лишь реконструкции сосудистого русла процент хороших результатов был гораздо ниже (42,3%) и наблюдался значительный процент (8,9%) неудач.

В группе больных, которым выполнена изолированная поясничная симпатэктомия хорошие и удовлетворительные результаты составили 36,5% и 53,8% соответственно. Несмотря на большой процент неудовлетворительных исходов во II исследуемой группе (изолированная симпатэктомия), следует отметить, что у большей части наиболее тяжелого контингента удалось сохранить конечности в ближайшем послеоперационном периоде.

В отдаленные сроки также как и непосредственно после оперативного пособия при исходной II степени ишемии прослеживалась тенденция к преобладанию хороших результатов (46,4%) при сочетании симпатэктомии с реконструктивными вмешательствами. При II степени ампутации конечности

не потребовалось ни в одном случае. При критической ишемии процент удовлетворительных результатов был примерно одинаков во всех исследуемых группах:55%-после реконструктивных операции, 50%-после со-четанных и 45,5%-после изолированной поясничной симпатэктомии. Отмечено преобладание хороших исходов при выполнении реконструктивных операций (25% и 27,8%), по сравнению с больными второй группы. В то же время преобладали неудовлетворительные результаты у пациентов, которым не выполнялись реконструкции.

Таким образом, использование поясничной симпатэктомии в комплексном лечении терминальных стадий (III и IV стадии) облитерирующего атеросклероза позволило избежать высокой ампутации нижних конечностей у 91,2% больных в ближайшем периоде и у 84,4% - в отдаленном периоде. Послеоперационная летальность составила 1,9% (1 больной).

Результат ПСЭ зависел от уровня поражения магистральных артерий. Наиболее отчетливое повышение кожной температуры зарегистрировано у больных с сегментарной окклюзией проксимальных отделов артериального русла при сохраненной проходимости артерий голени и стопы. У тех же больных, у которых наблюдалось сочетание атеросклеротического поражения аорты, подвздошных или бедренных артерий с нарушением проходимости артерий голени, функциональный результат поясничной симпатэктомии был менее выражен. Так, при дистальном поражении, хороший результат получен у 81,8% больных, а при окклюзии поверхностной бедренной - у 75%, подвздошных артерий - у 66,7% пациентов.

По данным дуплексного сканирования поясничная симпатэктомия вызывала увеличение объемной скорости кровотока при всех степенях ишемии нижних конечностей. При сочетании ПСЭ с реконструктивной операцией, увеличение объемной скорости кровотока было существенно больше в сравнении со значениями его в группе наблюдений после изолированной реконструктивной операции (табл. №4).

Таблица №4,

Изменение объемной скорости кровотока на уровне общей бедренной

артерии после различных видов оперативного лечения

Вид хирургического лечения

Степень Исходные После рекон- После изоли- После

ишемии данные структивной рованной сочетанной

операции ПСЭ операции г

II 1,555 1,875 1,765 1,934

степень ±0,016 ±0,034* ±0,025** ±0,056***

(п=46)

III' 0,755 1,154 0,906- 1,232

степень ±0,052 ±0,021* ±0,041** ±0,017***

(п=64)

IV 0,415 0,684 0,534 0,712

степень ±0,082 ±0,063* ±0,009** ±0,024***

(п=92)

Условные обозначения: * -достоверные отличия (р<0,05) между значениями объемной скорости кровотока до и после операции в I группе ** - достоверные отличия (р<0,05) между значениями объемной скорости кровотока до и после операции во П группе «♦* - достоверные отличия (р<0,05) между значениями объемной скорости кровотока до и после операции во Ш группе

Кроме того, при II степени - ишемии сосудов нижних конечностей отмечалось существенное увеличение линейной скорости как магистрального, так и коллатерального кровотока в подколенной, передней и задней болынеберцовой артериях, у которых компенсаторные возможности периферического кровообращения были достаточны. Анализируя полученные данные, можно прийти г к заключению о том, что увеличение ЛСК наиболее выражено при сочетанной операции. На наш взгляд, это связано как с восстановлением магистрального кровотока, так и с раскрытием периферического артериального русла, причем эти изменения» оказались достоверными для тибиальных артерий (табл. №5).

При субкомпенсированной степени ишемии наилучший прирост ЛСК получен также при сочетанных операциях, однако и изолированная ПСЭ приводит к достоверному увеличению линейной скорости кровотока дис-тальней окклюзии, что, видимо, обусловлено хорошим раскрытием колла-тералей. В то же время при шунтирующей операции отмечался меньший при-

Таблица №5.

Изменение линейной скорости кровотока после различных видов хирургического лечения при II степени ишемии нижних конечностей

Линейная скорость кровотока (м/с)

Уровень Исходные После реконст- После После

измере- данные руктивной псэ сочетаннои

ния (М+ш) операции (М+т) Операции t

(М+ш) (M+m)

Подколен- 0,301 0,398 0,384 0,412

ная артерия ±0,022 ±0,020 ±0,048 ±0,012***

Передняя

больше- 0,172 0,282 0,220 0,322

берцовая ±0,018 ±0,016* ±0,023 ±0,022

артерия

Задняя

больше- 0,251 0,410 0,394 0,446

берцовая ±0,050 ±0,018* ±0,075 ±0,012***

артерия

Условные обозначения: * -достоверные отличия (р<0,05) между значениями объемной

скорости кровотока до и после операции в I группе *♦* - достоверные отличия (р<0,05) между значениями объемной скорости кровотока до и после операции во Ш группе

Таблица №6.

Изменение линейной скорости кровотока после различных видов* хирургического лечения при III степени ишемии нижних конечностей

Уровень измерения Линейная скорость кровотока (м/с)

Исходные данные (М+т) После реконструктивной операции» (M+m) После ПСЭ (М+т) После сочетанной Операции-(М+т)

Подколенная артерия« 0,207 ±0,012 0,322 ±0,010* 0,269 ±0,015 0,360 ±0,012***

Передняя болыпебер-цовая артерия 0,142 ±0,011 0,251 ±0,012* 0,204 ±0,015 0,284 ±0,014***

Задняя боль-шеберцовая артерия 0,169 ±0,043 0,310 ±0,018* 0,283 ±0,027 0,332 ±0,022"*

Условные обозначения: * -достоверные отличия (р<0,05) между значениями объемной

скорости кровотока до и после операции в I группе ***-достоверные отличия (р<0,05) между значениями объемной' скорости кровотока до и после операции во Ш группе

рост ЛСК по сравнению.с сочетанными вмешательствами, что связано на наш взгляд с отсутствием влияния на периферический кровоток. Изменение ЛСК в магистральных артериях конечностей после операции соответствовало снижению периферического сосудистого сопротивлениями было пропорционально усилению объемного кровотока и увеличению регионарного давления в артериальных сосудах (табл. №6). Данная тенденция была еще в большей степени отмечена при IV степени ишемии нижних конечностей.

По данным у лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) отмечается статистически достоверное увеличение показателей в динамике, что говорит об истинном увеличение поступления объема крови к дистальным отделам, конечности вследствие устранения симпатического влияния (табл. №7).

Таблица №7.

Изменение ЛПИ после различных видов хирургического лечения у больных хронической ишемией нижних конечностей

Степень ишемии Лодыжечно-плечевой индекс

Исходные -данные (М+ш) После реконструктивной операции (М+т) После ПСЭ (М+т) После сочетанной Операции (М+ш)

II степень 0,748 ±0,022 0,9561 ±0,046* 0,914 ±0,021" 1,010 ±0,042"*

III. степень 0,447 ±0,013 0,669 ±0,020* 0,596. ±0,0014** 0,684 ±0,03***

IV степень 0,311 ±0,025 0,497 ±0,018* 0,427 ±0,043 0,528 ±0,042***

Условные обозначения:«-достоверные отличия (р<0,05) между значениями объемной скорости кровотока до и после операции в I группе ** - достоверные отличия (рс0,05) между значениями объемной скорости кровотока до и после операции во II группе **♦-достоверные отличия (р<0,05) между значениями объемной скорости кровотока до и после операции во III группе

Изучение ультраструктуры эритроцитов и тромбоцитов венозной крови конечностей больных обнаруживало их деформацию, прогрессирующую с нарастанием ишемии. При ишемии IV степени только часть эритроцитов, имело нормальную форму двояковогнутого диска, то есть, являлись обычными дискоцитами. В первую очередь обращало внимание образование

многочисленных конгломератов из форменных элементов, чего в норме не наблюдалось. Значительная часть эритроцитов деформирована, в основном за счет образования неравномерных выростов на поверхности, то есть имеет признаки эхиноцитарной или стоматоцитарной трансформации. Кроме того, на многих эритроцитах визуализируются более тонкие спикулы-ворсинкопо-добные выросты цитоплазмы, что также соответствует старению и гемолизу клеток. Свободно лежащие эритроциты имеют признаки уплощения и овало-цитарной» трансформации. Все это соответствует выраженному изменению реологических свойств крови, поскольку деформированные клетки способствуют формированию в кровотоке конгломератов из форменных элементов. Об этом же свидетельствует разнообразная ультраструктура конгломератов, встречаются многочисленные «монетные столбики», состоящие из одних эритроцитов-дискоцитов, а также смешанные микротромбы, в состав которых кроме эритроцитов входят тромбоциты и фибрин (рис. 2). Некоторые микроагреты из форменных элементов содержат адгезированные лимфоциты. Тромбоциты имеют многочисленные отростки, в том числе и весьма протяженные, бичевидные, формируют конгломераты как между собой, так и с эритроцитами (рис. 3). Отмечается фиксация не только отростков тромбоцитов к эритроцитарным мембранам, но и целых кровяных пластинок. Подобные ультраструктурные изменения также свидетельствуют в пользу выраженного нарушения реологических свойств крови, в частности, об активом участии тромбоцитов в формировании внутрисосудистых микро-агрегатов из форменных элементов крови при облитерирующем атеросклерозе.

Анализ ультраструктуры форменных элементов венозной крови после реконструктивных операций показал значительный нормализующий эффект проведенных операций на морфологию эритроцитов, соответствующий исходу. Клетки расположены свободно, количество монетных столбиков и смешанных микротромбов уменьшается или не наблюдается (рис. 4). При хорошем исходе практически не встречаются деформированные эритроциты и не наблюдаются признаки выраженной активации тромбоцитов.

Рис. 2. Микротромб, содержащий кроме эритроцитов фибрин и тромбоциты, из крови больного облитерирующим атеросклерозом (до лечения). Увел. 2705

Рис. 3. Активированные отростчатые тромбоциты, отростки которых фиксированы к поверхности эритроцита (кровь больного до лечения). Увел. 5025

Рис. 4. Свободно лежащие эритроциты крови больного после реконструктивных операций, отсутствие конгломератов и деформации клеток. Увел.270

Рис. 5. Эритроциты-дискоциты больного после сочетания реконструктивных операций и поясничной симпатэктомии, отсутствие микроконгломератов. Увел. 502

В группе больных с изолированной поясничной симпатэктомией нормализация ультраструктуры форменных элементов крови выражена в меньшей степени. Как и до операции отмечается формирование монетных столбиков и немногочисленных микроконгломератов, встречаются деформированные клетки, активация тромбоцитов выражена в меньшей степени, однако заметнее, чем после реконструктивных операций.

Наиболее выраженный положительный эффект наблюдается в группе больных, которым выполняли сочетанные операции. Анализ ультраструктуры эритроцитов позволил выявить картину резкого снижения количества деформированных эритроцитов у всех больных по сравнению с дооперационным периодом. Эхиноциты и стоматоциты не обнаруживались, мишеневидные клетки и овалоциты являлись редкой находкой. В то же время следует отметить появление значительного числа эритроцитов меньших, чем в норме: размером - от 6 до 7 микрон в диаметре, имеющих ультраструктуру «юных» дискоцитов (рис. 5). Не обнаружено формирования агрегатов из эритроцитов и тромбоцитов. Тромбоциты имели форму гладких дисков или овалов, не наблюдалось формирования отростков. Нами не обнаружено каких-либо признаков повреждения- ультраструктуры эритроцитов и лимфоцитов, а также активации тромбоцитов после сочетания реконструктивного вмешательства и поясничной симпатэктомии.

Подтверждением этого служат изменения элементного состава эритроцитов. Выполнение изолированных реконструктивных вмешательств не приводило к достоверному увеличению кислорода, а при дополнении реконструкции симпатэктомией эффект был более выражен. Повышался также уровень железа, что говорило о снижении гемолиза. Это может объясняться и появлением «юных» эритроцитов, в которых содержание гемоглобина выше. Подтверждением улучшения анионообмена' между эритроцитами и окружающей средой служат полученные результаты снижения»хлора после всех видов операций, что говорит о повышении способности эритроцитов по удалению из тканей углекислоты.

Подтверждением нормализации функции эритроцитов служит также и снижение в них уровня кальция, что говорит о уменьшении»числа стареющих эритроцитов (табл. №8).

Таблица №8.

Содержание элементов в эритроцитах в атомарных процентах

(среднее ± ст. ошибка средней)

До Реконст- Симпатэк- Реконструк-

Элемент операции рукция томия ция +симпатэк-

томия

Кислород 65,14 68,00 69,92 70,98

±1,43 ±0,61 ±0,89*/* ±0,50**/***

Железо 0,33 0,13 0,17 0,36

±0,09 ±0,01***/*** ±0,01/*** +0,06*/***/***

Натрий 18,43 21,04 19,43 18,72

±1,24 ±0,37*//*/*** ±0,69/* ±0,48/***

' Хлор 0,25 0,23 0,18 0,11

±0,06 ±0,04///** ±0,01///** ±0,02*/**/**

Кальций 5,80 2,81 2,56 2,26

±1,54 ±0,10///** ±0,28*/ ±0,17*/**

Примечание (здесь и далее): *- 0,05, **0,01, ***0,001;

*/ - р<0,05 по отношению к первой колонке; /* - р<0,05 по отношению ко второй колонке; II* - р<0,05 по отношению к третьей колонке; III* - р<0,05 по отношению к четвертой колонке

Таким образом, результаты проведенного исследования ультраструктуры форменных элементов крови и микроэлементного состава эритроцитов показывают, что все три типа оперативных вмешательств способствовали стабилизация мембран эритроцитов, что выражается в резком уменьшении числа патологически измененных и стареющих форм, а также заметно уменьшали активацию тромбоцитов. Наибольший эффект отмечается после сочетания реконструктивных операций с поясничной симпатэктомией.

Стабилизация эритроцитарных мембран также проявляется на уровне их микро- и макроэлементного гомеостаза. Нормализация ультраструктуры сочетается с интенсификацией основной функции эритроцитов — газообмена,

о чем свидетельствуют изменения содержания кислорода, железа, хлора в эритроцитах, а также с «омоложением» пула красных кровяных телец.

Судя по данным, полученным при измерении площадей тромбоцитов, после реконструктивных операций и после сочетанного оперативного лечения наблюдается достоверное увеличение площадей кровяных пластинок. Причем эти изменения более выражены в последней группе больных: площадь тромбоцитов увеличивается на 20% (р<0,01).

Периметр достоверно изменяется в группе, которой выполнялись реконструктивные операции: выявлено увеличение приблизительно на один микрон (р<0,001). Увеличение средней площади тромбоцитов при неизменном периметре свидетельствует об исчезновении. отростков и округлении тромбоцитов в группе больных с сочетанным хирургическим лечением.

Заметные количественные изменения происходят в грануломере тромбоцитов. Абсолютное количество а-гранул снижается по сравнению с доопе-рационным периодом после реконструктивных операций и после поясничной симпатэктомии. При сочетании двух методов этого не наблюдается. Однако при пересчете числаа -гранул на один квадратный микрон площади каждого тромбоцита число гранул этого типа снижено именно в последней группе больных, несмотря на увеличение значения средней площади тромбоцитов (р<0,05).

Та же закономерность наблюдается и по такому параметру, как содержание плотных гранул, содержащих серотонин: их число достоверно уменьшено в группе больных после симпатэктомии практически на одну гранулу однако при пересчете на квадратный микрон площади

наименьшее число плотных гранул содержится в тромбоцитах больных после сочетания двух видов хирургической коррекции. Следует подчеркнуть, что захват и депонирование серотонина в тромбоцитах является активным процессом и зависит от содержания серотонина в плазме крови;

Количество вакуолей в тромбоцитах является показателем активности дегрануляции кровяных пластинок. Наименьшее число дегранулированных

тромбоцитов, судя по нашим данным, содержится в кровотоке больных после сочетания, реконструктивных операций с симпатэктомией, о чем свидетельствует как абсолютное число вакуолей, так и в пересчете на один квадратный микрон площади (р<0,001). Последний параметр после лечения снижен у этой группы больных в два раза. В то же время необходимо учитывать, что, судя по увеличению средней площади тромбоцитов, в кровотоке у этих больных появляется некоторое количество молодых тромбоцитов с небольшим содержанием гранул и с невысокой скоростью дегрануляции.

Следует отметить, что в группе больных с реконструктивными операциями уровень дегрануляции тромбоцитов остается высоким и даже превышает таковой в дооперационном периоде. По-видимому, реконструктивное вмешательство способствует активации регуляторных механизмов в связи с резким механическим облегчением кровотока. В этом плане поясничная симпатэктомия является более мягким, физиологичным вмешательством и не требует выброса из кровяных пластинок большого количества физиологически активных веществ — регуляторов кровотока.и состояния сосудов. Полученные данные подтверждаются при анализе корреляционных кривых.

Таким образом, у больных с облитерирующим атеросклерозом большая часть тромбоцитов при визуальном анализе имеет ультраструктуру, соответствующую патологической активации клеточного звена системы гемостаза: кровяные пластинки имеют многочисленные отростки, формируют конгломераты и участвуют в формировании микротромбов, а также активно влияют на реологию крови, выбрасывая в кровоток содержимое -гранул и плотных серотониновых гранул. Установленное в наших исследованиях значительное снижение вязкости крови, ее реологических свойств после различных способов оперативного лечения, может обеспечиваться за счет выраженного уменьшения количества деформированных эритроцитов, активированных тромбоцитов, снижения уровня дегрануляции кровяных пластинок, а также физиологического омоложения пула циркулирующих тромбоцитов и эритроцитов. Наиболее полно эти положительные эффекты

выражены у третьей группы, больных после комбинированного хирургического лечения, где достигнуты лучшие результаты вмешательств.

Выводы.

1. Эффективность хирургических методов лечения атеросклеротических окклюзии сосудов нижних конечностей зависит от исходной степени ишемии: у пациентов со II степенью ишемии неудовлетворительных результатов операций не наблюдалось, а у больных с критической ишемией неудовлетворительные исходы отмечены в 5,4% наблюдений.

2. При атеросклеротических окклюзиях в оттекающей из зоны-ишемии крови появляются деформированные эритроциты и тромбоциты, конгломераты из этих форменных элементов, что свидетельствует о выраженных реологических расстройствах, нарушении кислородтранспортной функции эритроцитов и угрозе тромбообразования.

3. Поясничная симпатэктомия приводит к увеличению тканевого кровотока в ишемизированной зоне. При этом уменьшается в оттекающей крови число деформированных эритроцитов и тромбоцитов. Восстановление морфологии и функции клеток крови соответствует полученному клиническому эффекту операции.

4. Выполнение поясничной симпатэктомии показано при лечении больных атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей. Ее эффективность возможно прогнозировать по приросту тканевого кровотока, определяемому лазердопплерфлоуметрией при проведении пробы с нитроглицерином. Прирост показателей во время пробы более чем на 30% всегда сопровождается положительным клиническим эффектом операции.

5. После реконструктивных операций у больных с критической ишемией, несмотря на восстановление магистрального кровотока, в оттекающей из зоны ишемии крови сохраняется большое число поврежденных эритроцитов и активированных тромбоцитов.

6. При сочетаниии реконструктивных операций с поясничной симпатэктомией у этих больных достигается максимальный прирост объемного кровотока ч в ишемизированных тканях при исчезновении деформированных клеток крови, появлении молодых форм эритроцитов и нормализации их газотранспортной функции. При, этом значительно улучшаются результаты лечения больных с критической ишемией конечностей: при выполнении изолированных реконструкций ампутация конечностей потребовалась в 15,5% случаев, в. то время как после сочетанных вмешательств лишь в 3,7% случаев.

Практические рекомендации.

1. При лечении больных окклюзионными поражениями- артерийf бассейна нижних конечностей выполнение поясничной симпатэктомии улучшает результаты лечения, в особенности при Ш-!У степенях ишемических изменений.

2. Показания к выполнению поясничной симпатэктомии определяются изучением тканевого кровотока в дистальных отделах- конечностей с помощью лазердопплерфлоуметрии при выполнении пробы с нитроглицерином. Увеличение во время пробы показателей кровотока на 30% и более после операции сопровождается улучшением кровотока и положительным клиническим эффектом.

3. Хирургические реконструкции- у больных с критической ишемией должны сочетаться с поясничной симпатэктомией на стороне реконструкции, или поясничная симпатэктомия может предшествовать выполнению шунтирующих вмешательств.

4. При распространенном атеросклерозе и невозможности выполнения реконструктивных сосудистых операций из-за поражения периферического сосудистого русла поясничная симпатэктомия может выполняться изолированно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Влияние поясничной симпатэктомии на результаты лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (Куринной А.В.) // 57 итоговая научная конференция молодых ученых - Ростов-на-Дону, 2002. - С.76.

2. Поясничная симпатэктомия оптимальный метод хирургического лечения больных с облитерирующими поражениями атеросклерозом артерий нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста // Сборник научных работ « II съезд геронтологов и гериатров Росси». - Ростов-на-Дону,2003. - С.129.

3. Поясничная симпатэктомя оптимальный метод хирургического лечения больных с облитерирующими поражениями атеросклерозом артерий нижних конечностей // Материалы 14-й межд. конф. Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Ростов-на-Дону,2003. - С. 149-150.

4. Влияние поясничной симпатэктомии на результаты лечения больных облитерирующими» поражениями атеросклерозом' артерий нижних конечностей // Сборник докладов и тезисов научно-практической-конференции «Формулярная система, стандарты. России в клинике внутренних болезней». - Ростов-на-Дону,2003. - С. 106-107.

5. Выбор метода хирургического лечения больных с облитерирующими поражениями атеросклерозом артерий нижних конечностей // Материалы 14-й межд.конф. Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. -Ростов-на-Дону,2003 - С. 148-149.

6. Поясничная симпатэктомя оптимальный метод хирургическо лечения больных с облитерирующими поражениями атеросклерозом артерий нижних

конечностей. // Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов-Москва, 2003.-С. 135.

7. Выбор метода обезболивания при оперативном лечении больных окклюзионными поражениями сосудов нижних конечностей // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и хирургии». - Владикавказ,2004 - С.86.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Объем 1,0 уч.-изд.-л. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ № 36. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 47-34-88

í-3467

Оглавление диссертации Кательницкий, Игорь Иванович :: 2004 :: Ростов-на-Дону

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.!.

ГЛАВА I. Обзор литературы.

1. Хирургическое лечение больных окклюзи-онными поражениями артерий нижних конечностей.

2. Морфологические изменения клеточных элементов крови при ишемии нижних конечностей.

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.;.

1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2. Характеристика выполняемых оперативных вмешательств.'.

3. Методы исследования.

4. Критерии оценки результатов.

ГЛАВА III. Результаты лечения больных облитерирую-щим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

1. Результаты лечения больных первой исследуемой группы.

2. Результаты лечения больных второй исследуемой группы.

3. Результаты лечения больных третьей исследуемой группы.

ГЛАВА IV. Сравнительная оценка результатов лечения больных 1-II-III групп клинических исследований.

1. Особенности клинического течения послеоперационного периода у больных после ПСЭ, реконструктивных операций, сочетанных вмешательств.

2. Влияние хирургических вмешательств в трех исследуемых группах на гемодинамику и микроциркуляцию.

ГЛАВА V. Морфологическая характеристика.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Кательницкий, Игорь Иванович, автореферат

Атеросклероз является единственной болезнью, генетически предназначенной каждому человеку. Хронические облитерирующие заболевания аорты и артерий нижних конечностей, обусловленные атеросклерозом, составляют более 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии, что соответствует 2-3% от общей численности населения. Главной особенностью данной патологии является неуклонное прогрессирующее течение, характеризующееся нарастанием выраженности перемежающейся хромоты и переходом ее в постоянный болевой синдром или гангрену, которая возникает у 15-20% больных (А.В.Княжев и соавт.,1999; З.З.Каримов, 2001;Л}огтапс1у, М.МаЫг, 1.А5сас1е е1 а1.,1989; Е.01а-тап1оророи1из,М.Сг^опас1оп,1997). В настоящее время наиболее эффектным методом лечения этих больных являются реконструктивные хирургические операции (И.И.Затевахин и др., 1998). Летальность после реконструктивных операций, ранее составляющая 2-13% (НЕУН.З^Йеге, У.Ь^зегД.А.КпоШегиз, 1992), в настоящее время в ведущих клиниках России не превышает 1-2% (А.А.Спиридонов, Е.Б.Фитилева, В.С.Арикелян, 1996; С.Мацке и соавт.,2001;Х.Х.1л & а1.,2001;М.КЛЧа5г е1 а1.,2002;Н.ТЬог5еп е1 а1.,2002).

Однако уровень неудовлетворительных результатов реконструктивных операций продолжает оставаться высоким, возникает необходимость либо проведения повторных реконструктивных хирургических вмешательств, либо вторичных ампутаций конечностей (Г.Л.Ратнер, Г.Е.Слуцкер,1995; Ю.В.Белов и соавт.,1996;Л.В.Алексеева и соавт.,2000; Е.П.Кохан и со-авт.,2001; М.М.АуоиЬ е1 а1.,1993; е1 а1.,1997; КЛУоеШе е1 а1.,1997;

В.Ах!Ба е1 а1.,2002; Р.Без§гап§е8 е1 а1.,2002 и др.).

Потребность в реконструктивных операциях на артериальной системе в России составляет 930 на 1 млн. населения (Л.А.Бокерия, Р.Г.Гудкова, 1998). У 25-40% лиц пожилого и старческого возраста, квота которых растет, выполнение реконструктивных операций из-за распространенности окклюзион-ного процесса сопряжено с огромным риском (М.Д.Дибиров и др., 2002).

В патогенезе наступающих расстройств при облитерирующих поражениях играют роль снижение объема и скорости кровотока, нарушение микроциркуляции, вследствие чего развивается гипоксия тканей.

Однако даже успешная реконструктивная операция далеко не полностью компенсирует нарушения микроциркуляторного русла (Л.В.Алексеева и со-авт.,2000;Е.П.Кохан и соавт., 2001;В.Ах1за е1 а1.,2002;р.0е5§гап§ез е1 а1.,2002). Поэтому вполне оправдан интерес к методам консервативного лечения и вмешательствам, способствующим улучшению тканевого кровотока и коллатерального кровообращения пораженной конечности. Среди подобных вмешательств ведущее место принадлежит поясничной симпатэктомии, которая оказывает сложное многоплановое воздействие не только на микро-циркуляторное русло нижней конечности, но и на обменные и гомеостатиче-ские процессы организма в целом (Ю.М.Полоус,Р.Я.Кушнир,1991; Т.А.Колупаева, 1994; Ю.И.Казакова с соавт., 1997; ХУЛУеуЫс! е1 а1.,1993; тМогкг & а1.,1993;Е.8.Ти е1 а1., 1994).

В то же время многочисленные аспекты вегетативного воздействия на микроциркуляцию, магистральный кровоток, обменные процессы в тканях, терморегуляцию и термопродукцию при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей остаются спорными. В последние годы значительно расширены представления о клеточных механизмах сердечнососудистой патологии, сформирована концепция эндотелиальной дисфункции как ключевого звена патогенеза атеросклероза и его осложнений (А.М.Белоус,В. А.Малахов, 1998; УЛч181ег,А.Ье\у!з,1994; Е.Ра1к а а1.,1995; Т.Ки\уа1а е1 а1.,1999). Доказано, что эндотелий является наиболее функционально активным компонентом сосудистой стенки благодаря способности вырабатывать огромное количество важнейших биологически активных веществ, регулирующих тонус сосудов, определяющих тромбогенность сосудистой стенки.

Однако в доступной нам литературе не удалось обнаружить комплексных исследований, посвященных ультраструктурным особенностям клеток крови при выполнении поясничной симпатэктомии у больных с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей. Исходя из вышесказанного, а также из существующих представлений о поясничной симпатэктомии, становится весьма актуальным изучение влияния десимпатизации в сочетании с реконструктивными операциями на микроэлементный состав и ультраструктуру эритроцитов и тромбоцитов крови для выявления первичных молеку-лярно-структурных механизмов формирования изменений после выполнения поясничной симпатэктомии у данной категории больных. Показания и противопоказания к поясничной симпатэктомии при различных стадиях заболевания, как к самостоятельному методу хирургического лечения и в сочетании с реконструктивными вмешательствами на магистральных артериях не нашли своего однозначного решения. Полярность суждений, по мнению С.Г.Кудашева, В.А.Батрашова (2002), связана с отсутствием достаточно четких критериев отбора больных. Результаты операций зависят от тяжести ишемии. Л.Макаров (1973), Л.А.Спиранский, Е.Г.Туев (1990), проанализировав отдаленные результаты при сочетании реконструктивных операций с СЭ, показали улучшение прогноза: уменьшение частоты отдаленных реокклюзий, частоты тромбозов. Все это определяет интерес к поиску дифференцированных патогенетически обусловленных подходов к лечению данной категории больных, что позволит расширить возможности оказания помощи пациентам с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Решению этой проблемы посвящено данное исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Повысить эффективность хирургических методов лечения облитерирую-щего атеросклероза артерий нижних конечностей путем определения патогенетически обоснованных дифференцированных подходов к их использованию.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить влияние степени исходной ишемии конечностей на эффективность хирургического лечения атеросклеротических окклюзий сосудов нижних конечностей.

2. Определить состояние тканевого и объемного кровотока при атеросклеротических окклюзиях сосудов нижних конечностей и влияние на них различных методов хирургического лечения: пояснияной симпатэктомии (ПСЭ), шунтирующих и сочетанных вмешательств (реконструктивная операция, дополненная поясничной симпатэктомией).

ПОЛОЖЕНИЯ,ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Результаты оперативного лечения больных атеросклеротическими окклю-зиями сосудов нижних конечностей зависят от исходной степени ишемии, состояния периферического сосудистого сопротивления.

2. Десимпатизация уменьшает сопротивление периферического сосудистого русла, улучшает тканевой кровоток и эффективна при критической ишемии при невозможности выполнения реконструктивной операции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В работе впервые изучены морфологические и функциональные изменения клеточных элементов крови при ишемии нижних конечностей, а также их динамика в процессе хирургических способов лечения. Доказана эффективность десимпатизации в лечении ишемических изменений нижних конечностей, обоснованы показания к применению поясничной симпатэктомии при выполнении реконструктивных вмешательств у больных облитерирую-щим атеросклерозом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В результате дифференцированного подхода к выбору объема оперативных вмешательств улучшены результаты хирургического лечения больных с атеросклеротическими окклюзиями сосудов. Обоснованы показания к применению поясничной симпатэктомии в изолированном и сочетанном вариантах, определены прогностические критерии ее выполнения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Полученные результаты внедрены в практику сосудистого отделения Ростовского государственного медицинского университета, отделения сосудистой хирургии ОВГ 1602, сосудистого отделения БСМП-2 г.Ростова-на-Дону. Разработанные подходы к патогенетическому использованию различных методов хирургического лечения имеют важное прогностическое значение и могут быть применены в практике отделений сосудистой хирургии, а также в учебных обучающих программах на кафедрах хирургии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты проведенных исследований широко обсуждены, будучи представленными на научно-практических конференциях врачей г. Ростова-на-Дону, Ростовской области, XIV международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, II съезде геронтологов и гериатров России, IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ: 3 -в центральной, 4 -в региональной.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава I), описания материалов и методов (глава II), изложения результатов собственных исследований (главы III,IV), заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 364 источника, из них 215 - отечественных и 149 иностранных авторов. Работа содержит 29 таблиц и 43 рисунка.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация хирургического лечения атеросклеротических поражений нижних конечностей"

ВЫВОДЫ.

1. Эффективность хирургических методов лечения атеросклеротических окклюзий сосудов нижних конечностей зависит от исходной степени ишемии: у пациентов со II степенью ишемии неудовлетворительных результатов операций не наблюдалось, а у больных с критической ишемией неудовлетворительные исходы отмечены в 5,4% наблюдений.

2. При атеросклеротических окклюзиях в оттекающей из зоны ишемии крови появляются деформированные эритроциты и тромбоциты, конгломераты из этих форменных элементов, что свидетельствует о выраженных реологических расстройствах, нарушении кислородтранспортной функции эритроцитов и угрозе тромбообразования.

6. При сочетании реконструктивных операций с поясничной симпатэктомией у этих больных достигается максимальный прирост объемного кровотока в ишемизированных тканях при исчезновении деформированных клеток крови, появлении молодых форм эритроцитов и нормализации их газотранспортной функции. При этом значительно улучшаются результаты лечения больных с критической ишемией конечностей: при выполнении изолированных реконструкций ампутация конечностей потребовалась в 15,5% случаев, в то время как после сочетанных вмешательств лишь в 3,7% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При лечении больных окклюзионными поражениями артерий бассейна нижних конечностей выполнение поясничной симпатэктомии улучшает результаты лечения, в особенности при Ш-1У степенях ишемических изменений.

2. Показания к выполнению поясничной симпатэктомии определяются изучением тканевого кровотока в дистальных отделах конечностей с помощью лазердопплерфлоуметрии при выполнении пробы с нитроглицерином. Увеличение во время пробы показателей кровотока на 30% и более после операции сопровождается улучшением кровотока и положительным клиническим эффектом.

3. Хирургические реконструкции у больных с критической ишемией должны сочетаться с поясничной симпатэктомией на стороне реконструкции, или поясничная симпатэктомия может предшествовать выполнению шунтирующих вмешательств.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Кательницкий, Игорь Иванович

1. Абдулгасанов P.A.,Тутов Е.Г.,Абалмасов К.Г. и соавт. Хирургическое лечение «многоэтажных» окклюзирующих поражений брюшной аорты и артерий нижних конечностей. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1997.-№6.-С.30-33.

2. Абзианидзе Г.А., Сычев М.Д., Паргалава Н.Ш. и др. Тактика хирургического лечения атеросклероза аорты и магистральных артерий конечно-стей.//Военно-медицинский журнал.- 1994.-№5.- С.53-54.

3. Авалиани В.М. Возможности видеоэндоскопической ПСЭ в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечно-стей.//Автореф. .дис. канд.мед. наук.- Архангельск,2001.-24с.

4. Аверьянов Ю.А. Люмбальная симпатэктомия в лечении облитерирую-щих заболеваний нижних конечностей.//В кн: Научные труды по оперативной хирургии и анестезиологии. Горький, 1970.-С.227-281.

5. Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей.//Под редакцией Ю.М.Никитина и А.Т.Труханова.-М.:Видар.-1998.-С.355-399.

6. Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика ветвей аорты и периферических сосудов.-М.:Видар.-2000.-С.93-94.

7. Азизов H.A. Поясничная симпатэктомия в лечении больных облитери-рующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.-Самара,1996.-64с.

8. Акулова Р.Ф. Хроническая артериальная и венозная недостаточность конечностей.-М. :Медицина, 1975.-212 с.

9. Алексеева Л.В., Бойко И.К., Белько Ю.А. Дуплекс-сонографическая характеристика формирования коллатерального кровообращения при синдроме Лериша.//Ангиология и сосудистая хирургия.-2000.-№3.-C.3-7.

10. Алентьев A.A. Влияние поясничной симпатэктомии на регионарную гемодинамику и метаболизм тканей конечности у больных облитерирующим атеросклерозом: Дис. .канд. мед.наук.-1987.-169с.

11. Алмазов В.А., Гуревич B.C., Попов Ю.Г. и др. Структура и функция рецепторов тромбоцита человека.//Гематология и трансфузиология. 1990.-№10.-С.25-29.

12. Астафьева И.А., Ли Е.Д.,Данилова Л.Л.,Баринов В.Г.,Верткин A.A.,Мартынов А.И. Влияние антилипидемической терапии на гемостаз у больных ишемической болезнью сердца.//Кардиология.-1996.-№5.-С.11-17.

13. Балуда В.П., Дегенев И.И. Значение определения антитромбиновых свойств стенки сосудов в профилактике тромбозов.//Кардиология.-1988.-№5-С.103-105.

14. Балуда В.П., Балуда М.В.,Деянов И.И.,Тлепшуков И.К. Физиология системы гемостаза. //Москва, 1995.-245с.

15. Баринов Н.С. Коррекция нарушений кровообращения при облитериру-щих заболеваниях сосудов нижних конечностей: Автореф.дисс. . .докт.мед.наук-Л., 1984.-45 е.

16. Безуглый А.Е.,Рейзин М.С. Некоторые данные ближайших и отдаленных результатов лечения облитерирующих эндартериитов с применением симпатэктомии.// Сб.научн. работ Читинск.мед.института.-1957.-Т.1-С.111-114.

17. Белов Ю.В. Предисловие.// Хроническая критическая ишемия конечности: Тез.научн.конф.-Москва-Тула,1994 С.3-6.

18. Белов Ю.В., Шаталин А.Я., Рабкин И.Х. Выбор метода хирургического лечения критической ишемии конечностей.// Матер. Всерос. Научн. Конф. «Хроническая критическая ишемия конечности».М.-1994.-С.38-39.

19. Белов Ю.В.,Гавриленко А.В.,Косенков А.Н.,Сагандыков И.Н. Сравнительная оценка бедренно-бедренного и бедренно-подколенного шунтирования в свете отдаленных результатов. // Ангиология и сосудистая хирургия.-1996.-№1.-С.98-106.

20. Белов Ю.В.,Сандриков В.А.,Косенков А.Н. и др. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротиче-ской этиологии. // Хирургия.-1997.-№3.-С. 119-124.

21. Белов Ю.В.,Косенков А.Н.,Баяндин Н.Л. и соавт. Тактика хирургического лечения больных с диффузным поражением артерий нижних конечно-стей.//Хирургия.-1999.-№4.-С.4-9.

22. Благосклонный М.В. Функциональное состояние тромбоцитов и уровень тромбоцитарных факторов в плазме крови у больных ИБС: Дисс. .канд.мед.наук.-Л.-1987.-141 е.

23. Бокерия Л.А.,Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия в РФ:Сб.тез.докл. и сообщений III Всерос.съезда с.-с. хирургов.-М.-1996.-С.331.

24. Бокерия Л.А.,Алекян Б.Г.,Бузиашвили Ю.И. и соавт. Современные методы лечения больных с мультифокальным атеросклерозом.// Сердечнососудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.-2003.-Т.4.-№6.-С.114.

25. Белоус A.M.,Малахов В.А. Клеточные механизмы сосудистой патологии (обзор литературы).// Журн.АМН Украши.-1998.-Т.4.-№4.-С.581-596.

26. Буравков C.B. Закономерности распределения химических элементов в клетках различных тканей эукариот.//Автореф. докт. дисс., Москва. 1997.-42с.

27. Бурлева Е.П.,Смирнов O.A. Размышления по поводу хронической критической ишемии конечностей.//Ангиология и сосудистая хирургия.-1999.-№1.-С. 17-21.

28. Буров Ю.А.,Микульская Е.Г.,Москаленко А.Н. Интраоперационная ультразвуковая флоуметрия как метод прогнозирования результатов реваску-ляризации у больных с критической ишемией нижних конечно-стей.//Методология флоуметрии.-1998.-С.19-30.

29. Буров Ю.А.,Москаленко А.Н.,Гаврилов В.А.,Мигульская Е.Г. Комбинированные реваскуляризации нижних конечностей у больных с критической ишемией.//Ангиология и сосудистая хирургия.-2000.-№4.-С.86-89.

30. Быков В.М.,Фуст В.И. Влияние поясничной симпатэктомии на ортоста-тическую реактивность артерий конечностей при облитерирующем тромбан-гиите.// Вестник хирургии им. И.И.Грекова.-1989.-№6.-С.36-39.

31. Ваизова O.E., Крейнес В.М., Евтушенко А.Я. Роль эндотелиальных факторов в регуляции сосудистого тонуса и локального гемостаза.// Сибирский медицинский журнал.-2000.-№2.-С.27-37.

32. Вараксин В.А. Хирургическое лечение больных с облитерирующими поражениями артерий дистальных отделов нижних конечностей: Авто-реф.дис. .канд.мед.наук.-Ярославль,1994.-20с.

33. Вашкинель В.К., Петров М.Н. Ультраструктура и функция тромбоцитов человека.// Ленинград:Наука.- 1982.-88с.

34. Владимиров Ю.А. Роль нарушений свойств липидного слоя мембран в развитии патологических процессов. // Патологическая физиология.-1989.-№4.-С.7-19.

35. Власова И.И., Торховская Т.И., Фортинская Е.С. и др. Влияние мицел-лярного препарата полиненасыщенного фосфатидилхолина на агрегацию тромбоцитов in vitro. //Бюлл.экспер.биол.мед.-1996.-121.-№2.-С.199-203.

36. Веретешш В.А. Ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения бедренно-подколенных окклюзий. Автореф.дис.канд.мед.наук.М.1996.-С.14.

37. Вилянский М.П.,Новиков Ю.В.,Рябов Ю.В.,Костяева Л.И. Лечение больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в специализированных ангиолошческих отделениях.-Ярославл ь, 1975 .-С.206.

38. Вишневский A.A.,Краковский Н.И.,Золоторевский В.Я. Облитерирую-щие заболевания артерий конечностей. М.Медицина.-1972.-С.121.

39. Вырвихвост A.B. Хирургическое лечение многоэтажных поражений артерий нижних конечностей: Автореф.дис. . канд.мед.наук.-Ставрополь.1997.-30с.

40. Гавриленко А.В.,Скрылев С.И.,Лисицкий Д.А. Клиническое прогнозирование результатов артериальных реконструкций на сосудах нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия.-2000.-№3.-С.35-38.

41. Гавриленко А.В.,Лисицкий Д.А. Прогнозирование результатов реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей.-М.-2001.-75с.

42. Гаджиев М.М.,Веретенин В.А. Реконструктивно-восстановительные операции на бедренно-подколенном сегменте при хронической критической ишемии нижних конечности. // Хроническая критическая ишемия конечности: Тез.научн. конф.-Москва-Тула,1994.-С.67-68.

43. Гомазков O.A. Система эндотелиальных пептидов: механизмы кардио-васкулярных патологий.//Вопр.мед.химии.-1998.-Т.45.-№4.-С.290-302.

44. Гомазков O.A. Эндотелии в кардиологии:молекулярные, физиологиче-кие и патологические аспекты.//Кардиология.-2001.-№2.-С.50-58.

45. Горбатенкова Е.А., Азизова O.A., Дубровин М.Ю. и др. Структурно-функциональные измения тромбоцитов при экспериментальном атеросклерозе. // Бюлл.экспер. биол. мед.- 1984.-97.-№2.-с.149-152.

46. Гороховская Г.Н.,Верткин А.Л.,Мартынов А.И. и др. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при вторичных постэритремических миелофиброзах. // Топ-медицина.-1997.-№6.-С.25-27.

47. Гульмурадов Т.Г., Рахматуллаев P.P., Султанов Д.Д., Валиев ШЛО. Выбор способа хирургической коррекции кровотока при тяжелой ишемии нижних конечностей.//Ангиология и сосудистая хирургия.-1998.-№1.-С.102-113.

48. Давидович Л.ДГщтина С.,Вщйнович Б. И соавт. Аортобифеморальное протезирование: факторы, определяющие отдаленные результаты.// Ангиология и сосудистая хирургия.-1999.-Т.5.-№2.-С.85-95.

49. Дадвани С.А., Артюхина Е.Г., Ульянов Д.А. Значение дуплексного сканирования для выбора хирургической тактики при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей.// Ангиология и сосудистая хирургия,-1999.-Т.5.-№2.-С.42-49.

50. Дадвани С.А.,Фролов К.Б.,Артюхина Е.Г. и соавт. Реконструктивная хирургия глубокой артерии бедра в лечении хронической ишемии нижних конечностей.// Ангиология и сосудистая хирургия.-2000.-Т.6.-№3.-С.66-74.

51. Дамбаев Г.Ц.,Соколович А.Г. Хирургическая коррекция компрессион-но-ишемического синдрома прихронической ишемии нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-2001.-№1-С.33-36.

52. Де Бейки М. Особенности окклюзирующих поражений артерий и эффективность их хирургического лечения // История сердечно-сосудистой хирургии/Под ред. JI.A. Бокерия.-М.:Изд. НЦ ССХ им. Бакулева РАМН.-1997.-С.55-69.

53. Джумбаев С.У.,Аппазов Ф.С.,Халилов К.И. Левосторонняя грудная симпатэктомия в лечении облитерирующих поражений артерий нижних конечностей.// Клиническая хирургия.-1984.-№7.-С.1101-1106.

54. Долго-Сабуров Б.А. Опыт физиологического учета эластичности кол-латералей на конечностях собак. // В кн: Очерки функциональной анатомии кровеносных сосудов. Медгиз.-1961.-С.232-255.

55. Дроздов С.А. Облитерирующий атеросклероз аорты и магистральных артерий нижних конечностей. Автореф. . докт.мед.наук М.-1990.-С. 10-43.

56. Дрюк Н.Ф.,Павличенко Л.Н.,Полищук Ю.Э.,Пролеев A.B. Микрохирургия в лечении операбельных окклюзии артерий голени. // Клин.хирургия.-1985.-Ж7.-С.6-9.

57. Дрюк Н.Ф.,Карпенко Л.Н.Дураев П.И. Хирургическое лечение острого тромбоза магистральных артерий нижних конечностей, обусловленного атеросклерозом, у больных пожилого и старческого возраста. // Клиническая хирургия.-1992.-№7.-С.33-38.

58. Дуданов И.П.,Гуни П.,Щеглов Э.А. и соавт. Дистальное шунтирование при критической ишемии нижних конечностей у больных моложе и старше 80 лет. // Вестник хирургии.-1997.-№2.-С.47-50.

59. Дюжиков А.А.,Тснчурин Р.Ш. Лечение синдрома Лериша у больных пожилого и старческого возраста. // Актуальные проблемы хирургии: Сб.науч. трудов Всерос.науч.конф., посвящ. 130-летию со дня рожд.проф. Напалкова Н.И.-Ростов н/Д,1998.-С.152-153.

60. Евстифеев Л.К. Сравнительная оценка методов лечения облитерирую-щего атеросклероза артерий нижних конечностей в свете отдаленных результатов. Автореф. .канд. мед.наук.Калинин,1975.-С.15-17.

61. Жаданов В.И. Показания к применению поясничной симпатэктомии у больных с облитерирующим атеросклерозом при наличии хронической критической ишемии конечности:Тез.научн.конф.-Москва-Тула,1994.-С.96-97.

62. Жане А.К.,Хагуров М.А. Реваскуляризация конечности через глубокую артерию бедра при атеросклеротических бедренно-подколенных окклюзиях. // Хирургия.-1993.-№9.-С.41-46.

63. Журавлев А.И. Спонтанная биохемилюминесцепция сыворотки крови и мочи в клиническом анализе и эксперименте. // Вопр.мед.химии.-1996.-№1,-С.9-14.

64. Затевахин И.И.,Говорунов Г.В.,Сухарев И.И. Реконструктивная хирургия поздней реокклюзии аорты и периферических артерий.-Москва,1993.-69с.

65. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Степанов Н.В., Золкин В.Н. Обли-терирующие заболевания аорты и артерий нижних конечностей. // Хирургия.-2001 .-Т.9,№3-4.-С. 1 -7.

66. Захарова Г.Н. Современные принципы патогенетического лечения об-литерирующих заболеваний периферических сосудов.// Акт.пробл.ангиол.: Научн.конф. Кисловодск, 1969.-С.25-26.

67. Захарьян Л.А.,Поталенков М.А.,Рубан Ю.И.,Калигин В.В. и др. Рева-скуляризирующая остеотрепанация в лечении терминальной ишемии нижних конечностей.//Сб.тез.докл. и сообщ. III Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов.-Москва,1996.-С.324-325.

68. Збыковская Л.А. Наш опыт лечения заболеваний периферических арте-рий.//Хирургия.-1960.-№ 12.-С. 11 -19.

69. Зверхановская Т.Н. Сравнительная оценка результатов хирургического и эндоваскулярного лечения больных с окклюзиями бедренных артерий: Ав-тореф.дис.канд.мед. наук.-М.,1997.-24с.

70. Золлингер Р.,Золлингер Р. Атлас хирургических операций.-М.:Изд. «Международный Медицинский клуб».-1996. -436 е.

71. Зусманович Ф.Н. 5-летний опыт применения реваскуляризирующей ос-теотрепанации при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1994.-№5.-С.50-53.

72. Зусманович Ф.Н. Лечение облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей методом реваскуляризирующей остеотрепанации. // Хирур-гия.-1996.-№6.-С.34-36.

73. Зусманович Ф.Н. Реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) в лечении больных облитерирующими заболеваниями сосудов. Курган, 1996.-92 е.

74. Иванов А.Я.,Козмарев В.Г. Люмбальная симпатэктомия и ее место в комплексном лечении облитерирующих заболеваний конечностей. //Труды Сан.гиг.мед. института.- Ленинград,1970.-Т.14.-С.38-47.

75. Иванов Ю.И.,Погорелюк О.Н. Обработка результатов медико-биологических исследований на микрокалькуляторах.-М.:Медицина,1990.-С.224.

76. Ильинская О.В. О лечении больных с распространенными облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей. // Вестник хирургии.-1964.-№7.-С.25-30.

77. Казаков Ю.И.,Бобков В.В.,Хатыпов М.Г. Лазердопплерфлоуметрия в ангиохирургической практике. // Материалы межд. конф. по микроциркуля-ции.-Москва-Ярослвль,1997.-С.135-138.

78. Казаков Ю.И.,Хатыпов М.Г.,Аль-Хамад P.C. и соавт. Сравнительные результаты реконструктивных операции у больных с критической ишемией нижних конечностей.// Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.-2003.-Т.4.-№б.-С.83.

79. Казанчян П.О.,Сырачев С.И.,Попов В.А. Оценка региональной гемодинамики конечности с точки зрения профилактики послеоперационных тромбозов.// Послеоперационные осложнения в сосудистой хирургии.-Донецк, 1993.-С.22-24.

80. Казанчян П.О.,Попов В.А.,Белкин A.A. и др. Хроническая критическая ишемия нижних конечностей. Результаты реконструктивных операций и ре-васкуляризирующей остеотрепанации. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1996,№6.-С.З16-317.

81. Каримов 3.3.,Шарапов Н.У.,Лихачева Т.А. Симпатэктомия в хирургическом лечении критической ишемии нижних конечностей.// Хроническая критическая ишемия конечностей:Тез.научн.конф.-Москва-Тула, 1994.-С. 121122.

82. Каримов 3.3. Хирургия окклюзий бедренно-подколенно-берцового сегмента при критической ишемии.// Ангиология и сосудистая хирургия.-2001.-Т.7.-№2.-С. 88-91.

83. Каримов Ш.М.,Бабаджанов Б.Д.,Имамов A.A. Новый способ прогнозирования эффективности операции симпатэктомии при лечении критической ишемии нижних конечностей. //Тез.научп.конф.-Москва-Тула,1994.-С.123.

84. Кателышцкий И.И.,Гузь И.С.,Простов И.И. Определение роли глубокой артерии бедра в кровообращении нижних конечностей при многоэтажных окклюзиях.// Ангиология и сосудиста яхирургия.-2000.-№3.-С.84-85.

85. Кательницкий И.И.,Гузь В.С.,Простов И.И. Реконструктивные операции и сосудистой хирургии при мультифокальных атеросклеротических поражениях. // Сердечно-соудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.-2001.-Т.2.-№6.-С.136.

86. Климов А.Н.,Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения: Руководство для врачей.-Спб, 1999.-124 е.

87. Князев М.Д.,Белорусов О.С.,Савченко А.Н. Хирургия подвздошных окклюзий.-Минск,Беларусь,1980.-45с.

88. Коваленко В.И.,Никонов В.В.,Чинякин И.А. и др. Хирургическое лечение больных с окклюзирующими поражениями аорты и артерий нижних конечностей. // Хирургия.-1982.-№2.-С. 17-23.

89. Коваленко П.П.,Юсков В.Н. Пластика аорты и магистральных арте-рий.-Ростов-на-Дону, 1973.-276 е.

90. Кокарев А.К.,Корданов Ю.И.,Касьянов JI.C. Патогенетическая роль нарушений метаболизма холестерина в мембранах эритроцитов у больных стенокардией напряжения. // Кардиология.-1991.-№2.-С.45-47.

91. Козинец Г.И., Лобовская Л.В. Поверхностная архитектоника тромбоцитов периферической крови здоровых людей.//Гематол. и трансфузиол. -1984.-29.-5.-C.46-48.

92. Константинов Б.А.,Миланов Н.О.,Гаврилепко A.B. и соавт. Хирургическое лечение хронической критической ишемии нижних конечностей при несостоятельности дистального сосудистого русла.// Грудная и сердечнососудистая хирургия.-2001 .-№3.-С.58-63.

93. Котельников В.П. // В кн.Ю хирургическом лечении облитерирующих заболеваний сосудов.-М.-1965.-С.249.

94. Кохан Е.П.,Зобин И.В.,Мироненко A.A. Отдаленные результаты поясничной симпатэктомии у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей.// Хирургия.-1979.-№ 1 .-С.59-61.

95. Кохан Е.П.,Мироненко A.A. и др. Поясничная симпатэктомия при острых тромбозах артерий нижних конечностей. // В кн.:Актуальные вопросы организации профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов.-Москва,1984.-Ч. II.-C.58-60.

96. Кохан Е.П. Всегда ли реконструктивная операция? // Актуальные вопросы диагностики и лечения.-Рязань,1987.-С.224-225.

97. Кохан В.Е. Значение поясничной симпатэктомии в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. //Дис. .канд.мед. наук.-М., 1987.-180с.

98. Кохан Е.П.,Пинчук О.В. О поясничной симпатэктомии. // Врач.-1996,№12.-С.34-35.

99. Кохан Е.П.,Кохан В.Е.,Пинчук О.В. Поясничная симпатэктомия в лечении заболеваний сосудов.-Москва,1997.-56с.

100. Кохан Е.П.,Пинчук О.В. Поясничная симпатэктомия в комплексном лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия.-1997.-№1.-С.23-24.

101. Кохан Е.П.,Пинчук О.В. Симпатический тонус и поясничная симпатэктомия при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечно-стей.//Вестник хирургии им. И.И.Грекова.-1997.-№4.-С.23-26.

102. Кохан Е.П.,Пинчук О.В. Тканевой кровоток и симпатическая реактивность при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей.// Методология флоуметрии.-1997.-С.63-80.

103. Кохан Е.П.,Фоменко А.В.,Пинчук О.В. Видеоэндоскопические способы лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. // Эндоскопическая хирургия.-1997.-№4.-С.41.

104. Кохан Е.П.,Пинчук О.В. Поясничная симпатэктомия при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и возраст пациентов. // Хирургия.-2000.-№11 .-С.34-35.

105. Кохан Е.П.,Пинчук О.В.,Кохан Е.В. Поясничная симпатэктомия при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и возраст пациентов. // Хирургия.-2000.-№11.-С.41-43.

106. Кохан Е.П.,Пинчук О.В.,Савченко C.B. Ранние тромботические осложнения после бедренно-подколенного шунтирования. // Ангиология и сосудистая хирургия.-2001 .-Т.7.-№2.-С.83-87.

107. Кошкин В.М.,Розофаров Л.М.,Богданов А.Е. и др. Резекция задних большеберцовых вен с перевязкой артерио-венозных анастомозов при «критической ишемии» нижних конечностей. // Грудная и серлечно-сосудистая хирургия.-1993 .-Т. 4 .-С. 18-20.

108. Кудашев С.Г., Батрашов В.А. Эффективность поясничной симпатэк-томии у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета. // Сб.научн.трудов Оренбургского военного гос-питаля.-2001.-С.23-25.

109. Кудряшов К.А.,Рудуш В.Э.,Вачев А.Н. Лечение больных с тяжелой ишемией нижних конечностей при атеросклеротической окклюзии артерий голени. // Хроническая критическая ишемия конечности: Тез.научн. конф. -Москва-Тула, 1994.-С. 152-153.

110. Кунгурцев В.В.,Киртадзе Д.Г.,Дибиров М.Д. и др. Хирургическое лечение окклюзирующих поражений артерий голени. // Грудная и сердечнососудистая хирургия.-1996.-№6.-С.317.

111. Курбангалиев С.М.,Тоне Р.В. К вопросу о результатах и механизме влияния ганглиарной симпатэктомии при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей. // Хирургическая патология периферических сосудов.-Баку, 1982.-С.19-23.

112. Кургузов О.П.,Якунин Г.А.,Смоляницкий А.Я. Влияние ПСЭ на агрегатное состояние крови больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. // В кн: Актуальные вопросы гемостаза в клинической практике. М.,1987.-С.11-12.

113. Кушнир Р.Я. Поясничная симпатэктомия в комплексном лечении больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. // Дис. .канд.мед.наук.-Харьков, 1990.-223с.

114. Лазарев Е.В.,Лазаренко В.А.,Санников А.Б.,Клеткин М.Е. Реконструкция аорто-подвздошного сегмента при критической ишемии нижних конечностей.// Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.-2003.-Т.4.-№6.-С.77.

115. Лебедев Л.В.,Афонин Д.Н. Пути повышения эффективности лечения больных с терминальной стадией артериальной ишемии нижних конечно-стей.//Вестник хирургии им.И.И.Грекова. -1995.-Т.154.-№1.-С.54-57.

116. Лейше А.А.,Акотс О.П.,Лацис Г.В. Применение поясничной симпатэктомии при облитерирующих заболеваниях артерий.// Вестник хирургии.-1973.-Т.110,№4.-С.55-59.

117. Лестов В.А., Регирер С.А., Шадрина Н.Х. Реология крови.-М.,1982.-С.70.

118. Лидский А.Т. Важнейшие заболевания периферических сосудов. // Медгиз.-195 8-76с.

119. Лидский А.Т. Облитерирующий атеросклероз и опорные пункты дифференциальной диагностики и лечения его. Хирургия.- 1960.-№3.-С.85-93.

120. Литвицкий П.Ф.,Сандриков В.А. Адаптивные и патогенные эффекты реперфузии, реоксигенации миокарда.-М., 1994.-63 е.

121. Логуш И.О. Применение поясничной симпатэктомии в экстренной хирургии сосудов:Автореф.дис. .канд.мед. наук. -Москва, 1996.-24с.

122. Лурье Ф.Е. Показания к выполнению поясничной сим-патэктомии // Клин.хирургия.-1991 .-№7.-С.52-55.

123. Лыткин М.И.,Перегудов И.Г.,Козмарев В.Г. Отдаленные результаты лечения больных с выраженной ишемией конечностей вследствие атероскле-ротической окклюзии в аорто-подвздошном сегменте. // Вестник хирургии.-1972.-Т.108.-№3.-С.40-44.

124. Лыткин М.И.,Тищенко М.И.,Баринов B.C. и др. Прогнозирование эффекта десимпатизации конечности при облитерирующих поражениях магистральных артерий. // Вестник хирургии.-1980.-№3.-С.60-65.

125. Мазур Э.М. Тромбоциты. // В кн. Патофизиология крови. Ф.Д.Шиффман.-М.,С.-Пб.:Бином, 2001.- с.149-281.

126. Мазурик М.Ф.,Рудый М.А.,Сакевич П.П. и др. Лечение больных с об-литерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с множественными окклюзиями .//Хирургия.-1983.-№5.-С.38-40.

127. Маслова М.Н. Активность мембранных ферментов эритроцитов при различных стрессорных воздействиях. // Физиол. журн. им. И.М.Сеченова, 1994.-80.-7.-C.76-80.

128. Моцке С.,Албек А.,Саленюс Ю.П. и соавт. Хирурги и рентгенологи лечат разные популяции больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.// Ангиология и сосудистая хирургия.-2001.-Т.7.-№2.-С.70-80.

129. Мрочек А.Г. Тромбоциты, липиды и гормоны при атеросклерозе и ИБСЖардиология.-1989.-Т.29.-№9.-С. 102-106.

130. Мусихина II. А. Клинико-патогенетическая роль мембранно-клеточных нарушений у больных с сочетанием гипертонической болезни и ишемической болезни сердца: Диссс.канд.мед.наук.-Тюмень, 1996.-152с.

131. Нестеров С.С.,Овчинников В.А.,Мизинов К.Н. Поясничная симпатэк-томия при лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечно-стей.//Хирургия.-1978,№2-С.23-25.

132. Новицкий В.В., Степовая Е.А., Гольдберг В.Е. и др., Эритроциты и злокачественные новообразования.- Томск, 2000.-45с.

133. Новиков Ю.В.,Проценко Н.В. Комплексное лечение критической ишемии конечностей.// Хроническая критическая ишемия конечности: Тез.научн.конф.-Москва-Тула, 1994,-С. 191 -192.

134. Паргалава Н.Ш. Нетрадиционные методы использования венозных трансплантатов в реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей: Автореф. .дис.доктора мед. наук.-М.,1993.-С.34-40.

135. Перегудов И.Г.,Прохоров Г.Г.,Алентьев А.А. и др. Кислотно-основной баланс, оксигенация тканей и гемодинамика при облитерирующем атеросклерозе после симпатэктомии.//Вестник хирургии им. И.И.Грекова.-1989.-Т.142.-№2.-С.45-49.

136. Пинчук О.В.' Ампутация пригангренозной стадии облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей: Автореф. . .дисс.канд.мед.наук.-М.1994.-С.21.

137. Пинчук О.В. Поясничная симпатэктомия в комплексном лечении хронической артериальной недостаточности нижних конечностей: Автореф. . .дис.докт.мед.наук.-М., 1998.-С.24.

138. Покровский A.B. Заболевание аорты и ее ветвей.-М:Медицина,1979.-327с.

139. Покровский A.B. Клиническая ангиология.-М.: Медицина,1979;

140. Покровский А.В.,Чупин A.B. Определение степени нарушения региональной микроциркуляции нижних конечностей.// Врач.-1994.-№1.-С.28-31.

141. Покровский A.B., Дан В.Н. Наша тактика при сочетанных поражениях артериальных сосудов.// Тез.научн. конф. «Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом».-М., 1996.-С.37.

142. Покровский А.В.,Дан В.Н.,Чупин А.В.,Ташматов A.A. Вазапростан (простогландин El) в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей при атеросклеротическом поражении.// Ангиология и сосудистая хирургия.-1996.-№1.-С.63-72.

143. Покровский А.В.,Зотиков А.Е. Перспективы и действительность в лечении атеросклеротических поражений аотры.-Москва, 1996.-192с.

144. Покровский A.B. Ангиология и ангиохирургия: возможности и про-блемы.//Медицинский вестник.-1997.-№18(85).-С. 10.

145. Покровский А.В.,Москаленко Ю.Д.,Кияшко В.А. Реконструктивные операции при тяжелой ишемии нижних конечностей.//Хирургия.-1997.-№11,-С.20-27.

146. Полоус Ю.М.,Кушнир Р.Я. Полярография в оценке эффективности поясничной симпатэктомии.//Сов. Медицина.-1989.-С.28-29.

147. Полоус Ю.М.,Кушнир Р.Я. Прогностическая ценность показателей мышечного кровотока голеней после поясничной симпатэктомии.//Вестник хирургии.- 1989.-№2.-С.55-56.

148. Полоус Ю.М.Душнир Р.Я. Особенности распределения крови в тканях нижних конечностей после поясничной симпатэктомии.//Клин.хирургия.-1991,№7.-С.50-52.

149. Поляков И.И. Поясничная симпатэктомия в комплесном лечении больных с окклюзией подвздошных и бедренных артерий.//Хирургическая патология.-Актюбинск, 1997.-С.99-103.

150. Прозоровский В.Б., Скопичев В.Г., Арбадьева Т.В., Панов П.Б. Структурные изменения эритроцитов как возможная причина низкой эффективности специфической терапии отравлений карбофосом.//Морфология.-1997.-112.-6.-С.60-64.

151. Прохоров Г.Г. Клинико-физиологические аспекты поясничной симпа-тэктомии и лечения больных облитерирующим атеросклерозом: Автореф. .дис.докт.мед. наук.-JI., 1990.-С.21.

152. Прохоров Г.Г. Физиологические аспекты ангиохирургии в практике военного врача.-Санкт-Петербург, 1995.-С. 158-160.

153. Прохоров Г.Г.,Алентьев A.A. Оценка эффективности симпатэктомии методом накожной оксигенометрии.// Хирургия.-1989.-№3.-С.44-47.

154. Прохоров Г.Г.,Алентьев А.А.,Сухов В.К. Влияние поясничной симпатэктомии на тканевой кровоток конечности при облитерирующем атероскле-розе.//Вестник хирургии им. И.И.Грекова.- 1989.-№8.-С.45-50.

155. Прохоров Г.Г.,Сазонов А.Б.,Скородумов Ю.А.,Огнева Н.С.,Кееринг Ю.Ю. Физиологические аспекты эффективности реконструктивных операций при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей.//Вестник хирургии им. И.И.Грекова.-1992.-№4-6.-С.63-78.

156. Ратнер Г.Л.,Слуцкер Г.Е. Системный анализ и вопросы тактики у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей// Ангиология и сосудистая хирургия.-1995.-№3.-С. 107-111.

157. Ратнер Г.Г.,Вачев А.Н. Тактика хирурга в лечении больных с облите-рирующим атеросклерозом при хронической критической ишемии конечности// Матер.Юбил.конф.посвящ. 100-летию СПб Госуд.мед.университета им. И.П.Павлова.-1997.-С. 159.

158. Ратнер Г.Л.,Слуцкер Г.Е.,Вачев А.Н. Хроническая ишемия нижних конечностей при атеросклерозе.Обоснование лечебной тактики// Ангиология и сосудистая хирургия.-1998.-Т.5.-№1.-С.13-16.

159. Ромашов Д.В. Поясничная симпатэктомия в лечении больных облите-рирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии: Дис. .докт. мед.наук.-М.Д998.-248с.

160. Рудуш В.Э.,Кудряшов К.А. Хирургическое лечение дистальных форм облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей при тяжелой ишемии.//Ангиология и сосудистая хирургия.-1995.-№2.-С.72.

161. Рязанцева Н.В., Новицкий В.В., Степовая Е.А., Логвинов C.B., Миллер A.A., Лукьянцев C.B. Ультраструктурные изменения эритроцитов при психических расстройствах.//Бюлл. Экспер. Биол. Мед.,2001.-10.-С.469-472.

162. Савельев В.С.,Петросян Ю.С.,Зингерман Л.С. и др. Ангиографическая диагностика заболеваний аорты и ее ветвей.-М.:Медицина, 1975.-268с.

163. Савельев B.C.,Кошкин В.М.,Каралкин A.B. и др.т Критическая ишемия нижних конечностей: опеределение понятия и гемодинамическая харак-теристика.//Ангиология и сосудистая хирургия.-1996.-№3.-С.84-90.

164. Савельев B.C.,Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечно-стей.-М.:.-«Медицина».-1997.-160с.

165. Савченко А.Н. Регионарное кровообращение и возможности хирургического лечения при окклюзионных поражениях артерий голени: Автореф. . .дис.докт.мед.наук. -Москва., 1982.-С.28.

166. Савченко C.B.,Чарушин М.В.,Кохан В.Е. Ранние тромботические осложнения после оперативных вмешательств на бедренно-подколенном сегменте.// Хирургические гнойно-септические заболевания и осложнения.-Алма-Ата, 1992.-С.201 -205.

167. Самодай В.Г.,Пархисенко Ю.А.,Яценко H.A. и соавт. Отдаленные результаты хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей с помощью аутотрансплантации различными тканями// Ангиология и сосудистая хирургия.-2003 .-Т.9.№ 1 .-С .109-113.

168. Саркисов Д.С. Очерки общей патологии.-М., 1988.-333 е.

169. Седов В.М.,Лебедев Л.В.,Вавилов В.Н. и др. Влияние поясничной симпатэктомии на кровообращение в нижних конечностях.// Вестник хирургии.- 1975 .-Т. 114.-№6.-С.69-72.

170. Сидоренко Л.Н.,Казаков Ю.И.,Соколов A.A. и др. Критерии прогнозирования результатов поясничной симпатэктомии.//Хирургия.-1985.-№12.-С.37-40.

171. Ситенко В.М. Ганглиэктомия в лечении облитсрирующих заболеваний артерий нижних конечностей.// Вестник хирургии.-1979.-Т.122.-№6.-С.3-9.

172. Скорик В.И.,Новожилова А.П.,Судус A.B. Шилов В.В. Морфологические изменения эритроцитов при воздействии перфтордекалина и оксигена-ции.// Бюлл.экспер. биол. мед.-1995.-11.- с.535-539.

173. Соболева М.К., Шарапов В.И., Грек O.P. Жирные кислоты липидной фракции и интенсивность реакций перекисного окисления липидов при дефиците железа.// Бюлл.экспер. биол. мед.-1994.-6.- с.600-602.

174. Сороковой В.И., Моченова H.H., Никитина Г.М. Ультраструктура эритроцитов при кальций-актививруемом старении in vitro.// Бюлл.экспер. биол. мед.- 1994.-5.- С.555-558.

175. Сороковой В.И., Никитина Г.М., Лапинский А.Г., Моченова H.H. Изменения ультраструктуры эритроцитов человека и уровня свободных жирных кислот в них при инкубации с перекисью водорода in vitro.// Бюлл.экспер. биол. мед.-1994.-8.- С.207-211.

176. Спиридонов А.А.,Тутов Е.Г.,Козлов В.П. Влияние поясничной симпа-тэктомии на отдаленные результаты реконструктивных операций на брюшной части аорты и артериях нижних конечностей.// Клин.хирургия.-1990.-С.66-68.

177. Спиридонов А.А.,Фитилева Е.Б.,Аракелян B.C. Пути снижения летальности при хирургическом лечении хронической ишемии нижних конечностей.// Хирургия.-1996.-№1.-С.62-66.

178. Спиридонов А.А.,Бузиашвили Ю.И.,Тутов Е.Г. и соавт. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с синдромом Лериша// Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.-2003.-Т.4.-№6.-С.72.

179. Тарасов Ю.В. Диагностика и выбор способов хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей атеросклеротической этиологии: Автореф.дисс. канд.мед.наук.-Уфа,2001.-22 е.

180. Терехин В.Н.,Волошин В.Н.,Макаров В.Н. Прогнозирование тромбоза сосудистого протеза// Матер.Юбил. конф.,посвящ. 100-летию СПб го-суд.мед. университета им. И.П.Павлова.-1997.-С.169.

181. Тоне Р.В. Ганглионарная симпатэктомия при лечении окклюзионных заболеваний периферических артерий:Дис. .канд.мед.наук.-Л.,1979.-299с.

182. Троицкий A.B. Отдаленные результаты микрохирургической ауто-трансплантации большого сальника при хронической ишемии стопы и голени: Автореф.дис. .канд. мед.наук.-М.,1991.-С.20-21.

183. Улумбекова Э.Г., Челышева Ю.А. Гистология.(Введение в патоло-гию).//М.:ГЭОТАР, 1997.-947с.

184. Фокин А.А.,Фокин А.А.(мл.),Вербовецкий Л.П. Ближайшие и отдаленные результаты нестандартной реваскуляризации нижних конечностей// Грудная и сердечно-сосудистая яхирургия.-1993.-№4.-С.23-27.

185. Фролов Д.В. Прогнозирование ранних тромботических реокюиозий у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей: Автореф.дис.канд.мед. наук.-Волгоград,2000.-27 е.

186. Фролов К.Б. Возможности реваскуляризации нижних конечностей через систему глубокой артерии бедра у больных облитерирующим атеросклерозом: Автореф.дис. канд.мед.наук.-М.,2000.-24 е.

187. Хем А., Кормак Д. Гистология./Клетки крови: эритроциты и пластинки. М., 1983.-T.2.-C. 106-125.

188. Хлебов В.Ф. Прогнозирование тромбозов при хирургическом лечении поражений аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов.// Регионарное кровообращение и микроциркуляция.-2002.-Т.1.-№3,-С.14-18.

189. Хорш С.ДСлайес Л. Эпидуральная электростимуляция спинного мозга при облитерирующих заболеваниях периферических артерий.// Вестник хирургии.-1995.-Т.154.-№4- 6.-С. 111-113.

190. Хресат М.М.,Вавилов В.Н.ДПпомия В.В. Гемодинамика нижних конечностей после поясничной симпатэктомии.// Вестник хирургии,-1984.-Т. 132.-№4.-С.57-61.

191. Чумаков А.А.,Бырихин Н.И.,Зайцев С.И.,Ротанов М.Н. Стимуляция коллатерального кровообращения у больных с критической ишемией конеч-ности.//Хроническая критическая ишемия конечности: Тез.научн.конф.-Москва-Тула, 1994.-С.246-247.

192. Шабанов А.Н. Лечение больных с облитерирующим эндартериитом нижних конечностей.// Хирургия.-1969.-№5.-С. 129-135.

193. Шабанов А.Н. Пояснгичная симпатэктомия как метод лечения обли-терирующего эндартериита.//Хирургия.-1969.-№9.-С.57.

194. Шаповальянц С.Г.,Архипов Д.М. Видеоэндоскопические аспекты симпатэктомии.//1 Конгресс- ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова: Тез. докл .-Ташкент, 1996.-С. 129-13 5.

195. Шаповальянц С.Г., Кипиани Т.Г. Малотравматичный метод поясничной десимпатизации.//Мат научн.-практич. конф.поликлинич.хирургов Москвы и Моск.обл.-М.: Икар, 2000.-С.51.

196. Шевченко Ю.Л.,Шихвердиев Н.Н.,Оточкин A.B. Прогнозирование в кардиохирургии.// СПб, 1998.-С.67.

197. Шевцов В.И.,Щурова E.H.,Щуров В.А. Оценка функциональных исходов лечения по Илизарову больных с терминальной стадией облитери-рующего эндартериита конечностей.//Хроническая критическая ишемия ко-неч-ностей:Тез.научн.конф.-М.-Тула, 1994.-С.257-258.

198. Шимко В.В. Хроническая критическая ишемия конечности при обли-терирующем тромбангиите.// Хроническая критическая ишемия конечности: Тез.науч. конф.-Москва-Тула,1994.-С.261-262.

199. Шиффман Ф.Д. Патофизиология крови. //М.-СПб.:Изд.-во Бином, 2001.-448с.

200. Юсков В.Н., Лымарь А.Г., Дегтярев О.Л. и соавт. Хирургия сочетан-ных атеросклеротических окклюзий аорты и артерий нижних конечностей// Актуальные проблемы ангиологии: Сб.науч.трудов Всесоюз. ангиологиче-ской конф.- Ростов н/Д, 1989.-С. 197-198.

201. Absahamson E.G.,Scott S.C.,Jusges E. Cathetesezateon of posteseos te-beagn astesy geadeng to gemb amputateon.// Acta-Paedeats.-1993.-Vog.82,N.6-7.-P.618-619.

202. Abusahma A.F.,Robenson P.A. Clinical parameters for predicting response to lumbar sympathectomy in patients with severe lower limb ischaemia.// J.Cardio-vasc.Surg.Torino.-1990.-Vol.31.-Кa 1 .-P. 101-106.

203. Angerio A.D.,Fink D.A. New Strategies in the Prevention of Resteno-sis//Critt.CareNurs.-2001.-Vol.24.-№l.-P.62-68.

204. Antoniucci D.,Fitzpatitick L.A. The vascular tree as an endocrine or-gan:Paracrini and autocrini effect of endothelin.// Endocrinologist.-1996.-№6.-P.481-487.

205. Asamoto R.,Nojyo Y.,Aoyama H. Restriction of the fate of early migrating trunk neural crest in gangliogenesis of avian embryos.// Int.J.,Dev.,Biol.-1995.-Vol.39.-№6.-P.975-984.

206. Asking B.,Svarthlom E.,Degeneration activity a transient effect following sympathectomy for hyperhidrosis.// E.J.Surg.Suppl.-1994.-Vol.572.-P.41-42.

207. Avenarius J.K.,Breek J.C.,Lampmaim L.E. et al. The additional value of angiography after colour-coded duplex on dicision making in patients with critical limb ischaemia. A prospective study.// Eur.J.Vasc.Endo-vasc.Surg.-2002.-Vol.23.-№5.-P.393-397.

208. Axisa B.,Fishwick G.,Bolia A. et al. Complications following peripheral angioplasty.// Ann.R.Coll.Surg. Engl.-2002.-Vol.84.-№1 .-P.39-42.

209. Ayoub M.M.,Solis M.M.,Rogers J.J.,Dalton V.G. Throug knee ampula-tion:the operation of choice for non-ambulatory patients.// Am.Surg.-1993.-Vol.59.-№9.-P.619-623.

210. Bailey C.M.,Saha S.,Magee T.R.,Galland R.B. A 1 year prospective study of management and outcome of patients presenting with critical lower limb ischae-mia.//Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg.-2003 .-Vol.25.-№2.-P. 131-135.

211. Baker D.M.,Lamerton A.J. Operative lumbar sympathectomy for severe lower limb ischaemia: still a valuable treatment option.// Ann.R.Coll.Surg.Engl.-1994.-Vol.76.-№ 1 .-P.50-53.

212. Barnes R.W. Sympathectomyrquo vadis?// Cardiovasc-Surg.-1994.-Vol.2.-№1.-P.9-15.

213. Becher E.,Bacha B.,Gabrielle M. Prospective series of 200 patients with critical chronic ischaemia, outcoming after surgical or PTA-reconstructions.// Int. Angiology.-1995.-Vol. 1 .-№ 14.-P.277.

214. Bell P.R.F. Femorodistal graftscan the results be im-proved?//Europ. J. Vasc.Surg.-1991 .-№5 .-P.607-609.

215. Berggren T., Uverlius B. Acute effects of unilateral pelvic ganglioectomy on urinary bladder function in vivo in the male rat.// Scand.J.Urol-Nephrol.-1996.-Vol.30.-№3 .-P. 179-184.

216. Berquist D., Karacagil S. Femoral artery diseases.// The Lancet.-1994.-№343.-P.773-778.

217. Bertrand P., Gouny P., Mercier F. et al. Long-term outcome in patients under 40 years after revascularization for chronic lower limb ischaemia.//J.Cardio-vasc.Surg.-1999.-№4-P.561 -566.

218. Blumberg R.M., Gelfand M.L. Lumbar sympathectomy for limb salvage: a goal line stand.//Am.Surg.-1979.-Vol.l38.-№2.-P.241-245.

219. Callow A.D. Clinical aspects of the lumbar sympathectomy.// J.Cardiovasc.Surg.(Torino).-1979.-Vol. 20,N.3.-P.341-342.

220. Calver A.,Collier J.,Vallance P. Nitric oxide and blood ves-sels:physiological role and chlinical implication.// Biochem.Educat.-1992.-№20.-P.130-135.

221. Chen Z., Jiao X., Yang F., Wu H., Shu H. Effect of huoxuequyu recipe on erythrocyte ultrastructure and membrane ATPase activity in rats with passive smoking. // J Tongji Med Univ,1996.- 16.-4.-p.220-222.

222. Chittur R.M.,Haballah J.J., Martinasevic M. et al. The aortic PTFE GrafhFurther Experience.// Europ.J. Vasc.Surg.-1996.-№l.-P.58-63.

223. Cooke J.P.,Tsao P.S. Is NO an endogenous antitherogenic molecule?// Ar-terioscler.Thromb.-1994.-№14.-P.653-655.

224. Copley A.L./ Fibrin(ogen), Platales and new theory of atherogene-sis.//Tromb.-Res.-1979.-Vol.l4-P.249-463.

225. Corica .F, Allegra A., Buemi M., Ientile R., Corsonello A., Bonanzinga S., Macaione S., Ceruso D. Obesity and hypertension: the role of magnesium// Recenti Prog Med .-1998.- Apr 89.-4.-169-176.

226. Criqui M.H.Langer R.D.,Fronek A. et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease.// N.Engl. J.Med.-1992.-Vol.326.-P.381-386.

227. Criodo E.,Biirnham S.J.,Tinsley E.A. Femorofemoral bypass graft: analysis of patency and factors influencing long-term outcome.// J.Vasc.Surg.-1993.-Vol. 18.-№3 .-P.495-504.

228. Dahn M.S.,Jacobs L.A. Common iliac to femoral bypass: an alternative in high risk patient.// Amer. Surg.-1986.-Vol.52.-№7.-P.374-376.

229. Dalman R.L.,Taylor L.M.,Moneta G.L. et al. Simultaneous operative repair of multilevel extremity occlusive diseases.//Vasc.Surg.-1991.-Vol. 13.-P.211-221.

230. Desgranges P.,Cron J.,Allaire E. et al. Late reoperations after surgical and endovascular lower limb revascularization.//Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg.-2002.-Vol. 23.-№l.-P.44-48.

231. Diez J. Treatment des affections troprophiques et gangreneus es des members par la resection des chaines sympatheques cervicotoraciques et lumbo-saccree.// Arch.Franco-Belg.Cher.- 1925.-T. 10.-№28.-P.875-910.

232. Domendy J.A.,Stock G. Critical leg ischiamia: its pathophysiology and management.-New-York,London,Paris, Tokyo, Hong-Kong, Springer Verland Berlin-Heidelberg, 1990.-168p„

233. Domínguez L.J., Barbagallo M., Sowers J.R., Resnick L.M. Magnesium responsiveness to insulin and insulin-like growth factor I in erythrocytes from nor-motensive and hypertensive subjects.//J Clin Endocrinol Metab.-1998.- Dec 83.-12.-p. 4402-4407.

234. Dominkus M.,Kepplinger B.,Bauer W.,Dubsky E. Percutaneous radiofre-quency thermolesion of the sympathetic chain in the treatment of peripheral vascular disease.//Acta.Med.Austriaca.-1991 .-Vol. 18.-№l .-P.69-70.

235. Dormandy J.A.,Murray G.D. The fate of claudicant-a prospective study of 1969 claudicants.// Europ.J.Vase. Surg.-1991 .-Vol.5.-№2.-P. 131-133.

236. Dorrler J., Weesmeier R., Adolf J. Arterial reconstruction of the distal lower leg.//World congress of the International Union of Angiology.-Roches-ter,1983.-P.334.

237. Dran V.J.,Gibbons G.H.,Cooke J.P. et al. Vascular biology and medicine in the 1990: Scope, consepts, potential and perspectives.// Circulation.-1993.-Vol.87. -P.705-719;

238. Edwards E.A., Crane C. Tenyea status after sympathectomy for arterioscle-rosis.//Jama.-1961.-Vol. 175, N.8.-P.677-679.

239. Edwards W.H.,Mulherin J.L. The role of graft material in femooroppliteal by-pass grafts.//Ann.Surg.-1980.-Vol. 191 ,N.6-P.721 -726.

240. El-Kayali A.A. Polytetrafluoroethylene use for above-knee femoropopliteal bypass in critical limb ischaemia.// Saudi Med.J.-2003.-Vol.24.-№6.-P.669-671.

241. European Working Group on Critical Leg Ischaemia.Second European consences document chronic critical leg Ischaemia?Eur.J.Vasc.Surg.-1992.-№6.-Supplement A.

242. Falk E.,Shah P.K.,Fuster V. Coronary plague disruption.// Circulation.-1995.-Vol.92.-P.657-672.

243. Falke P., Mattiasson I., Stavenov L., Effects of platelets from men with risk factors for atherosclerosis on endothelial cell proliferation and prostacyclin production in vitro.// Scand. J of Clin.Lab. Invest., 1993.-v.53.-13.-p. 297-303.

244. Fontaine R.,Fontaine J.L. Indications et resultants de la symphatectomia lombaive en chirurgie arterialle.// Gaz. Med. Fv.-1968.-Vol.75.-№10.-P.2041-2054.

245. Friedman S.G.,Lazzarco R.S.,Spier R.N. et al. A prospective randomized comparison of Dacron and PTFE aortic bifurcation grafts.// J.Surgery.-1995.-Vol.117.-P.7-10.

246. Fowkes P.G. Edinburg artery stady: prevalence asimptolnatic and simp-tolnatic peripheral disease in the general population.// Int. J.Epidemiol.-1991.-Vol. 20.-P.384-392.

247. Fu Y., Wang S., Lu Z., Li H., Li S. Erythrocyte and plasma Ca2+, Mg2+ and cell membrane adenosine triphosphatase activity in patients with essential hypertension.// Chin Med J (Engl), 1998.- Feb 11 l.-2.-p. 147-149.

248. Fuster V.,Lewis A. Mechanism leading to myocardial infarction:insights of studies of vascular biology.// Circulation.-1994.-Vol.90.-P.2126-2146.

249. Gargiulo N.J.,Veith F.J.,Lipsitz E.C. et al. Spontaneous recanalization of arterial occlusions: An unusual mechanism for symptomatic improvement.// J.Vasc. Surg.-2002.-Vol.36.-№6.-P.l 161-1166.

250. Gerasimov I.G. On the mechanisms of compensation for hypoxic phenomena caused by local low pressure.// Hypoxia medical journal, 1997.-5.-1 .-p.3-6.

251. Gillespie J.A. The current status of lumbar symphatectomy in the ischaemie leg.// Scand. J.Clin. Lab.Invest.-1973.-Vol.31.-Suppl.l28.-P.67-70.

252. Giuffrida G.F. et al. Ischeamia critical agli arti inferiori: patogenesi,clinica e terapia. Resultati della nostra esperienza su 337 casi.// Minerva Cardioangiol.-1993 .-Vol.41 .-№6.-P.239-247.

253. Goligorsky M.S.,Budsikowski A.S.,Tsukahara H., Noiri E. Cooperation between endothelin and nitric oxide in promoting endothelial cell migration and an-giogenesis.// Clinical and Experim. Pharmacology and Physiology.-1998.-№26.-P.269-271.

254. Grace P.A. Ischeamia-reperfusion ingury.// Brit.J. Surg.-1994.-Vol.81.-P.637-647.

255. Gruss J. аутовенозное шунтирование по методике in situ.// Ангиология и сосудистая хирургия-1995.-№1.-С.30-43.

256. Hahn A.W.,Resink T.J.,Scott-Burden Т. et al. Stimulation of endothelin mRNA and secretion in rat vascular smooth muscle cells: a novel autocrine function.// Cell Regulation.-1990.-№l.-P.649-659.

257. Handengue A.L., Del-Pino M., Simon A., Levenson J. Erythrocyte disaggregation shear stress, sialic acid, and cell aging in humans.//Hypertension.-1998.-Aug 32.-2 .-p.324-330.

258. Herbst F.,Berlakovich G.,Steger G. Langzeit resultate femoropoplitealen Saphena-Bypass: eine multivariate logistische Regressionsanalyse.// Angio.-1997.-Vol.l3.-№4.-P.161.

259. Hickey N.C.,Thomson I.A.,Shearman C.P.,Simms M.N. Aggressive arterial reconstruction for critical lower limb ischeamia.// Br.J.Surg.-1991.-№78.-P. 14761478.

260. Hiller C.,Sayers R.D.,Watt P.A.C. et al. Altered small artery morphology and reactivity in critical limb ischeamia.//Clin.Sci.-1999.-№2.-P.155-163.

261. Hirata K.,Nagasaka T.,Noda Y. Partitional measurement of capillary and arteriovenous anastomotic blood flow in the human finger by laser-Doppler-Flowmeter.// Eur.J.Appl.Physiol.-1998.-Vol. 17.-№3.-P. 616-621.

262. Holworth J. District hospital management and outcome of critical lower limb ischeamia// Eur.J.Vase. Endovasc.Surg.-1997.-Vol. 13.-№2.-P. 159-165.

263. Horky K. Endokrinni funkce kardiovascularniho aparatu.// Cas.Lek.Ges.-1993.-Vol.l32.-P.33-37.

264. Hunink M.G.,Donaldson M.C.,Meyerovitz M.V. et al. Risks and benefits of femeropopliteal percutaneous ballon angioplasty.// J.Vasc.Surg.-1993.-Vol.l7.-P.183-192.

265. Ingle H.,Nasim A.,Bolia A. et al. Subintimai angioplasty of isolated in-fragenicular vessels in lower limb ischeamia: longterm results.// J.Endovasc.Ther.-2002.-Vol.9.-№4.-P.411-416.

266. Jacobs M.J. Gangrene de Lavant-pied et pontage souscrural: amputation simultanée.// J.Mal.Vasc.-1996.-Suppl. A.-P. 171 -173.

267. Jensen L.P.,Schroeder T.V.,Lorentzen J.E. In situ saphenous vein bypass surgery in diabetic patients.// Eur.J.Vasc.Surg.-1992.-№6.-P.533-539.

268. Jevegasd G. Kasgkesusge ved ektsemetetsescheme Hasbehandgengssesug-taten fossamsats?// Gakastednengen.-l993.-Vog.90,N.9.-P.793-795.

269. Jonson B.F.,Singh S.,Evans L. et al. A prospective study of the effect of limbthreatening ischeamia and its surgical treatment on the quality of life.// Eur.J. Vasc.Endovasc.Surg.-1997.-Vol.l3.-P.306-314.

270. Johnson B.L.,Glickman M.H.,B<mdyc D.F.,Asses G.H. Failure of foot salvage in patients with endstage renal disease after surgical revascularisation. // J. Vasc.Surg.-1995.-22.-Vol.3.-P.280-286.

271. Karobinis V.D.,Onohara T.,Sariego J. et al. Clinical experience with PTFE in the aortobifemoral position.//Am.Surg.-1992.-Vol.58.-№8.-P.506-508.

272. Kisters K., Krefting E.R., Kosel M., Rahn K.H., Hausberg M. Intracellular Mg*4" concentrations in smooth and striated muscle cells in spontaneosly hypertensive rats.//Am.J. Hypartension, 1999.-13.-4.-p.427-430.

273. Klevsgerd R.,Fryberg B.L.,Risberg B.,Hallberg I.R. Nottinham Health Profile and Short-Form 36 Health Survey questionnaires in patients with chronic lower limb ischeamia: before and after revascularization.// J.Vasc.Surg.-2002.-Vol.36.-№2.-P.310-317.

274. Knox W.G. The value of digital pleshismography in evaluating patient with peripheral arteriosclerosis for lumbar sympathectomy.// Ann.Surg.-1959.-Vol. 149.-№4.-P.539-545.

275. Kosch M., Hausberg M., Westermann G., Koneke J., Matzkies F., Rahn H.R., Kisters K. Alteration in calcium and magnesium content of red cell membranes in patient with primary hypertension.//Am. J. Hypertension, 2000.-14.-3.-254-258.

276. Kuwaki T.,Ling G.Y.,Jnjdera M. et al. Endothelin in the central control of cardiovascular and respiratory functions.// Clin. And Exper. Pharmacology and Physiology.-1999.-Vol.26.-P.989-994.

277. Langeron P.,Bastide G. La sympathectomie lombaire pour arterite.Une fidele e vaillante (presque) septuagenaire.// Chirurgie.-1992.-Vol. 118.-№9.-P.22-28.

278. Lee B.J.,La Pointe D.G.,Madden J.L. Evaluation of lumbar sympathectomy by quantification of arterial pulsatill waveform.// Vasc.Surg.-1971.-Vol.5,N.2.-P.61-87.

279. Lee B.J.,Tranor F.S.,Kavner D. et al. Manegement of severe ischaemia of the foot secondary to occlusive vascular desease.// Surg.Gynecol.Obstet.,1979.-Vol.148. -№3.-P.396-398.

280. Lefer A.M.,Lefer D.J. Pharmacology of the endothelium in ischemia-reperfusion and circulatory shock.// Annu.Rev.Pharmacol.Toxicol.-1993.-Vol.33.-P.31-90.

281. Levy P. Prematury lower extremity atherosclerosis: clinical aspects.// Am.J.Med.Sci.-2002.-Vol.323.-№l.-P.l 1-16.

282. Lind L.,Grandstam S.O., Millgard J. Endothelium-dependent vasodilatation in hypertension: a review.// Blood Pressure.-2000.-№9.-P.4-15.

283. Lind L.,Hall J.,Larsson A et al. Evaluation of endothelium-dependent vasodilatation in the human peripheral circulation.// Clinical Physiology.-2000.-Vol.20. -№6.-P.440-448.

284. Lluch M.M., Sierra A., Poch E., Coca A., Aguilera M.T., Cjmpte M., Urbano-Marques A. Eritrocyte sodium transport, .intraplatelet pH, and calcium concentration in Saltsensitive Hypertension.//Hypertension, 1996.-27.-p. 919-925.

285. Lominadze D., Joshua I.G., Schuschke D.A. Increased erythrocyte aggregation in spontaneously hypertensive rats.//Am J Hypertens, 1998 .-Jul ll.-7.-p. 784789.

286. Lujon S., Criodo E., Puras E., Isquierdo L.M. Duplex scanning of arteriography for preoperative planner of lower limb revascularization.// Eur.J.Vasc. Endovasc. Surg.-2002.-Vol.24.-№l.-P.31-36.

287. Luscher T.F. Angiotensin,ACE-inhibitors and endothelial control of vasomotor tone.Basic Research.// Cardiol.-1993.-Vol.88.-P.15-24.

288. Luscher T.F., Barton M. Biology of the endothelium.// Clin.Cardiol.-1997.-№10.-P.3-10.

289. Luther M.T. The influence of arterial reconstructive surgery on the outcome critical leg ischaemia.// Eur.J.Vasc.Surg.-1994.-№8.-P.682-689.

290. Mailis A.,Meindok H., Papagapiou M., Pham D. Alterations of the three-phase bone scans after sympathyectomy.// Clin.J.Pain.-1994.-Vol.l0.-№2.-P.146-155.

291. Masuoka S.,Shimomura T. Lumbar sympathectomy and blood flow in the lower extremity.// Amer.J.Surg.-1978.-Vol.l36,N.3.-P.369-374.

292. Mead P., Wilkinson R., Thomas T.H. Familiar abnormslitis in Na/Li CT in first degree relatives of neuropathic type 1 diabetic patients.// Diabet med., 1998.-15.-S4.

293. Meeting Report «Eurochap», 1994.Critical Ischaemia. -Vol.4,N.2.-P.55-60.

294. Messina L.M.,Brevetti L.S.,Chang D.S. et al. Therapeutic angiogenesis for critical limb ischemia: invited commentary.// J.Control.Release.-2002.-Vol.78.-№l-3.-P.285-294.

295. Molloy K.J.,Nasim A.,London N.J. et al. Percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of critical limb ischaemia.// J.Endovasc.Ther.-2003.-Vol.l0.-№2.-P.298-303.

296. Montano N. et al. Power spectrum analysis of heart rate variability access the changes in sympathovagel balance during graded pryhestathyc tilt.// Circula-tions.-1994.-Vol.90.-1826-1831.

297. Myers K.A., Irwin W.T. An objective study of lumbar sympathectomy. I.Intermittent claudication.//Brit. Med. J.-1996.-VoI.l.-№5492.-P.879-883.

298. Naver H.,Augustinsson L.E.,Elam M. The vasodilating effect of spinal dorsal column stimulation is mediated by sympathetic nerves.// Clin.Auton.Res.-1992.-Vol.2.-№ 1 .-P.41 -45.

299. Okorodudu A.O., Yang H.and M. Tarek Elghetany. Ionized magnesium in the homeostasis of cells: intracellular threshold for Mg2+ in human platelets.// Clinica Chimica Acta, 2001.- 303.-l-2.-p.l47-154.

300. Ouriel K.,Flare W.M.,Greary J.E. Limb threatening ischaemia in the medically compromised patient: amputation or reconstruction?// Surg.-1988.-Vol. 104,-P.667-672.

301. Pateg K.S.,ChanF.A.,Cgauss S.H. Functeonag foot sagfage aftes ektenseve pgantas ekceseon and amputations psokemag to the standasd tsansmetatassag geveg.// J. Vase. Surg.-1993 .-Vol. 18,N.6.-P. 103 0-1036.

302. Pedrini L. Critical ischaemia of lower limbs: diagnostic and therapeutic strategies.// Foot&Ankle Sur-ery.-2003.-Vol.9.-№2.-P.87-95.

303. Pell J.P., Fowkes F.G.R., Ruckley C.V. et al. Declinining evidence of amputation for arterial disease in Scotland.//Eur. J. Vase.Surg.-1994.-№8.-P.602-606.

304. Peterkin G.A., Belkin M., Cantelrno N.L. et al. Combined transluminal angioplasty and infrainguinal reconstruction in multilevel atherosclerotic disease.// Amer Surg.-1990.-Vol. 160.-№3.-P.277-279.

305. Pistolese G.R., Speriale F., Taurino M., Spartera C., Yaraglia V. Criteria for prognostic evaluation of the results of lumbar sympathectomy: clinical, haemo-dynamic and angiographic findings.// J.Cardiavasc. Surg.-1982.-Vol.23.-№5.-P.411-414.

306. Polterauer P., Parker N., Holzenbein T. et al. Dacron versus PTFE aortic bifurcated graft. A six years prospective randomized trial.// Surgery.-1992.-Vol.l 11.-P.626-633.

307. Porter J.M. Endovascular arterial intervention: expression of concern.// J.Vasc.Surg.-1995.-Vol.21.-P.955-977.

308. Prager ML, Hylzenbein T., Aslim E. et al. Fresh arterial homograft transplantation: a novel concept for critical limb ischaemia.// Eur.J.Vasc. En-dovasc.Surg.-2002.-Vol.24.-№4.-P.314-321.

309. Rieger H. Further thoughts on critical limb ischaemia.// J.Critical ischae-mia.-1995.-№2.-P.34-35.

310. Ritta L. Thetrombocenic and vasoactive effects of sigarette smoking with spicial reffrence to perifterial arterial disease.//Helsinri, 1989.-63 p.

311. Ruckly V. Reoperation for critical ischaemia. Further reconstruction or amputation? Risk Benefit Aspects of Vascular Surgery.// Stockholm, Sweden. 1994.-P.59-68.

312. Russo C., Olivieri O., Girelli D., Faccini G., Zenari M.L., Lombardi S., Corrocher R. Anti-oxidant status and lipid peroxidation in patients with essential hypertension.//J Hypertens ,1998.- Sep 16.-9.-p. 1267-1271.

313. Sanchez L.A.,Veith F.J. Diagnosis and treatment of chronic lower extremity ischaemia.// Vascular.Medicine.-1998.-Vol.3.-№4.-P.l.

314. Sayers R., Thompson N., London N.J.M. Selection of patients with critical limd ischatmia for femoral distal vein bypass.// Eur.J.Vase.Surg.-1993.-№7.-P.291-297.

315. Sasano T.,Shoji N., Kuriwada S., Sanjo D., Izumi H., Karita K. Direct evidence of parasympathetic vasadilatation in cat periodontal ligament.// J.Perio-dontal.Res.-1996.-Vol.31.-№8.-P.556-562.

316. Schefiler A., Rieger H. Spontaneous oscillations of laser Doppler skin blood flux in peripheral arterial occlusive disease.// Int.J.Microcirc.Clin Exp.-1992.-V. 11 .-P.249-261.

317. Schiffcnbauer J., Fagien M. Reflex sympathetic dystrophy involving multi-ple-extremities.// J.Rheuma-tol.-1993.-Vol.20.-№ 1 .-P. 165-169.

318. Schott G.D. Visceral afferents: their contribution to sympathetic dependent pain.// Brain.-1994.-Vol. 117.-№2.-P.397-413.

319. Shrestha B.M. Operative lumbar sympathectomy for severe lower limb ischaemia: still a valuable treatment option (letter).// Ann.R.Coll.Surg.Engl.-1994.-Vol.76.-№4.-P.285.

320. Sorensen S.T., Schoeder T. When revascularization is not possible.// Crit.Ischatmia.-1995.-Vol.4.-№3.-P.89-92.

321. Tan Y.,Ogawa H., Taub A., Robinson F., Taub E. Effect of dorsal root gan-glionectomy for intractable monoradicular sciatica. A series of 61 patients.// Stereotact.Funct.Neurosurg.-1995.-Vol.l7.-P.30-36.

322. Taylor I. Lumbar sympatectomy for intermittent claudication.// Brit.J.Clin. Pract.-1973.-Vol.95,N.5.-P. 753-761.

323. Taylor L.M. Jr., Hamre D.,Dalman R.L., Porter J.M. Limb salvage vs amputation for critical ischatmia. The role of vascular surgery.// Arch.Surg.-1991.-Vol. 126.-P. 1251-1258.

324. Terada N., Fujii Y., Ohno S. Three-dimensional ultrastructure of in situ membrane skeletons in human erythrocytes by quick-freezing and deepetching method. // Histol Histopathol, 1996.- Jul 1 l.-3.-p.787-800.

325. The vascular surgical society of Great Britain and Ireland: Critical limb is-chaemia: management and outcome. Report of a national survy.// J.Vasc.Surg.-1995.-Vol.10.-P. 108-113.

326. Thorsen H., McKenna S.,Tennant A.,Holstein P. Nottingham health profile scores predict the outcome and support aggressive revascularization for critical is-chaemia.// Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg.-2002.-Vol.23.-№6. -P.495-499.

327. Treiman G.S.,Treiman R.L.,Ichikawa L.,Van Allan R.Should percutaneous transluminal angioplasty be recommended for treatment of infrageniculate popliteal artery or tibioperoneal trunk stenosis?// J.Vasc.Surg.-1995.-Vol.22.-P.457-463.

328. Tu E.S.,Mailis A.,Simons M.E. Effect of surgical sympathectomy on arterial blood flow in reflex sympathetic dystrophy: Doppler US assessment.// Radiology.- 1994.-Vol. 191 .-№3 .-P.833-834.

329. Tunis S.R.,Bass E.B.,Steinberg E.P. The use of angioplasty, bypass surgery and amputation in the management of peripheral vascular desease.// N.Engl. J. Med.-l 991 .-№4.-P.556-562.

330. Vayssairat M., Gouny P., Baudot N., Gaitz J.P., Nussaume O. Arterite distale des members inférieurs: sympathectomie lombaire.// J.Mal. Vasc.-l 994.-Vol.l9.-Suppl A.-P.174-177.

331. Vane J.R., Anggard E.E., Botting R.M. Regulatory functions of the vascular endothelium.//New England Journal of Medicine.-1990.-Vol.323.-P.27-36.

332. Vaughan D.E., Roulean J.C., Ridker P.M. et al. Effects of ramipril on plasma fibrinilytic balance in patients with acute anterior myocardial infarction.// Circulation.-1997.-Vol.96.-P.442-447.

333. Veith F .J., Gupta S.K., Wengert K.R. Changing arteriosclerotic disease patterns and management strategies in lower limb-threatening ischaemia.// Ann.Surg. -1990.-№212.-P.402-414.

334. Warner T.D. Relationships between the endothelin and nitric oxide pathways.// Clinical ad experim. Pharmacology and Physiology.-1999.-T.26.-P.247-252.

335. Watelet J., Soury P., Menard J.F. et al. Femoropopliteal Bypass: In Situ or Reversed Vein Grafts? Ten-Year Results of-a Randomized Prospective Study.// Annals of Vascular Surgery.-1997.-№ 11.-P.242-246.

336. West I.C., Rutherford P.A., Thomas T.H. Sodium-lithium countertransport: physiology and function.//J Hypertens, 1998.- Jan 16:1 3-13.

337. Woegfge K.D., Gange G., Mayes H. et al. Destag veen gsaiit seconstsucteon fos esogated tebeopesoneag vesseg oeeguseve desease en deabetecs weth csetecag foot eschaemeadoes et wosk?// Eus.J.Vasc.Surg.-1993.-Vol.7, N.4.-P.409-413.

338. Woelfle K.D., Bruijnen H., Strom G., Loeprecht H. Intraoperative determinants of early patency in femorodistal autologous bypass grafts.// Annual Meeting of the European Society for Vascular Surgery-Lisbon, 1997.-P.129.

339. Wolfe J.H.N., Tyrell M.R. Justitying arterial reconstruction to crural vessels-even with a prosthetic graft.// Br.J.Surg.-1991 .-№78.-P.897-899.

340. Wolfe J.H.N.jWyatt M.G. Critical and subcritical ischaemia.// Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg.-1997.-Vol. 13.-№6. -P.569-577.

341. Zannocchi M., Bergoglio I.,Gallo R. et al. L evolution dell arteriopatia periferica.// Recenti.Prog. Med.-1995.-Vol.86.-№9.-P.336-340.

342. Zeitler E. Percutaneous Dilatation and Recanalization of the iliac and femoral arteries.// Terapeutic Angiography .Berlin. 1981 .-P. 11-16.