Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение больных старших возрастных групп с хронической критической ишемией нижних конечностей

На правах рукописи

АСЛАНОВ АХМЕД ДЗОНОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.44 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета (отделение сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы г. Нальчика) и в отделении неотложной сосудистой хирургии Московского НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Научные консультанты доктор медицинских наук, профессор Леменёв Владимир Леонович доктор медицинских наук, профессор Мизаушев Борис Асланбиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Кохан Евгений Павлович доктор медицинских наук, профессор Малярчук Валерий Иванович доктор медицинских наук, Лаврентьев Александр Вадимович

Ведущая организация Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится «/У» 2004 г. на заседании дис-

сертационного совета Д 212. 203. 09 при Российском Университете дружбы народов (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов (Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6)

Автореферат

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Э.Д.Смирнова

Актуальность проблемы

Понятие о хронической критической ишемии конечности предложено в 1983 г. Bell и соавт. Введение в клиническую практику этого термина обусловлено, прежде всего, необходимостью более адекватного решения вопросов лечебной тактики. у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Как это было определено в документе Европейского консенсуса в 1989 г., в понятие «критическая ишемия конечностей» входят больные с трофическими язвами и начальными признаками гангрены, а также при необходимости использования анальгетиков не менее 2 недель.

Большое количество исследований убедительно доказывают, что наиболее выраженные проявления атеросклеротического процесса наблюдаются у пациентов пожилого и старческого возраста, которыми, по классификации ВОЗ 1963 года, являются лица старше 60 и 75 лет соответственно [М.Б.Князев с соавт., 1980; Я.В.Волколаков с соавт., 1981; В.И.Пикус с соавт., 1987; Н.Ф.Дрюк с соавт., 1989; В.В.Савин с соавт., 2000; ВЛЛеменев с соавт., 2002; Szilagy, 1986; Takolander, 1986; Pell, 1997].

Значительное повышение уровня жизни и успехи современной медицины привели к увеличению как относительной, так и абсолютной долей людей старших возрастных групп в общем,чис-ле населения развитых стран.

Сочетание наибольших проявлений атеросклероза у пациентов данного возраста, увеличение их количества в последние.не-сколько десятилетий, сложность выполнения реконструктивных операций вследствие наличия большого числа сопутствующих заболеваний на фоне мультифокального атеросклеротического пот ражения различных сосудистых бассейнов обуславливают большой интерес к вопросу оказания хирургической помощи этой категории пациентов [М.М.Ахмедов, 1993; В.С.Савельев с соавт., 1996; De Bekey, 1983; Downs, 1986; Piotrowski, 1988; Criando, 1992; Freyrie, 1992; Pell, 1997; Defraigne, 1999].

Мнения ангиохирургов по вопросу оперативного лечения окклюзионных поражений магистральных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста весьма полярны - от полного игнорирования возрастного фактора. до существенного ограничения показаний к оперативному лечению,

inuitM -i

' tu т/

Я

онная травма существенно нарушает баланс стареющего организма и часто превышает его компенсаторные возможности, что приводит к большему числу послеоперационных осложнений [Д.Ф.Чеботарев 1982; В.В.Вахидов ссоавт., 1987; Defraigne, 1999]:

По мнению ряда авторов у больных пожилого и особенно старческого возраста в связи с их меньшей двигательной активностью и адаптированностью тканей к хронической ишемии даже небольшие и малотравматичные вмешательства существенно повышают качество жизни. Для расширения показаний к хирургической реваскуляризации при ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста, имеют большое значение следующие факторы: минимизация объема оперативного вмешательства, уменьшение его травматичности, уменьшение времени операции, индивидуализация оперативного лечения. Последнее условие, всегда являвшееся отличительной особенностью русской хирургической школы, приобретает у больных пожилого и старческого возраста особое значение.

Одной из важных и актуальных проблем хирургического лечения этой категории больных является предупреждение послеоперационного нагноения ран и инфицирования сосудистых протезов, что является наиболее грозным осложнением реконструктивных операций, и встречается до 21,6% случаев. Число ампутаций при инфекции протезов достигает 85%.

Практически не освещены вопросы, касающиеся доопераци-онной подготовки и интраоперационной оценки состояния дис-тального артериального русла для выбора оптимальной хирургической тактики.

Таким образом, анализ современного состояния вопроса о хирургическом лечении больных пожилого и старческого возраста при хронической критической ишемии нижних конечностей показывает, что в настоящее время эта проблема стала еще более актуальной, что связано с увеличением абсолютного числа оперируемых больных и расширением показаний к операциям, особенно при наличии гнойно-некротических изменений в дистальных отделах конечностей.

Все выше изложенное и определило необходимость настоящего исследования по комплексному подходу к хирургическому лечению данной категории больных.

Цель работы: разработка тактических принципов выбора вида и объема хирургического вмешательства у пациентов старших возрастных групп при хронической критической ишемии нижних конечностей для снижения летальности и повышения качества жизни.

Основные задачи исследования:

1. Разработать комплексный подход к выбору последовательности и объему инструментального обследования больных старших возрастных групп в зависимости от проявлений мультифокального атеросклероза.

2. Определить критерии выбора оптимальной хирургической тактики при распространенном атеросклеротическом' поражении аорты и магистральных артерий конечностей у больных старших возрастных групп на основании оценки общесоматического статуса и результатов интраоперационных методов изучения состояния дистального артериального русла.

3. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения при выполнении различных типов оперативных вмешательств на аорте и артериях конечностей.

4. Разработать оптимальную схему профилактики послеоперационных местных и общих гнойно-септических осложнений в зависимости от степени ишемии конечности и наличия сопутствующих заболеваний.

5. Изучить качество жизни больных в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах в зависимости от выбранной тактики лечения, а также от объема и типа выполненных реконструктивных операций.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале проведен научно обоснованный анализ подходов к хирургическому лечению больных старших возрастных групп с ХКИНК; осуществлен научно обоснованный комплексный подход (доопе-рационный и интраоперационный) к выбору вида и объема хирургического вмешательства у больных старших возрастных групп с ХКИНК; осуществлен объективный выбор тактики хирургического лечения и послеоперационной терапии на основании проведения интраоперационного исследования состояния дисталыюго артериального русла и выполнения фармакологических проб при

кинезиоманометрии с одновременным подбором наиболее оптимальных лекарственных препаратов для консервативной терапии в послеоперационном периоде; разработаны эффективные схемы профилактики послеоперационных гнойно-инфекционных осложнений у больных старших возрастных групп в зависимости от степени ишемии и наличия сопутствующих заболеваний; выработаны показания к объему и последовательности оперативных вмешательств при многоуровневом поражении артериального русла у этой категории больных.

Практическая значимость работы

Разработанный нами комплексный индивидуальный подход к выбору характера и объема хирургического вмешательства, подбор индивидуальной консервативной терапии в послеоперационном периоде у больных старших возрастных групп с хронической критической ишемией нижних конечностей, при. окклюзионном поражении аорты и артерий нижних конечностей повысил эффективность лечения, позволил снизить число послеоперационных тромбозов реконструируемых артерий и как следствие этого число ампутаций. Улучшение результатов лечения достигнуто и за счет уменьшения числа послеоперационных общих осложнений, что позволило снизить летальность, а также за счет сокращения частоты развития гнойно-септических осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Улучшить результаты лечения больных с атеросклерозом возможно за счет снижения частоты общих послеоперационных осложнений путем детального инструментального обследования, направленного на выявление проявлений мультифокального атеросклеротического поражения артериального русла и их коррекции.

2. Только комплексная оценка общего состояния больного, степени атеросклеротического поражения, интраоперацион-ное исследование состояния дистального артериального русла позволяют выработать оптимальную хирургическую и анестезиологическую тактику, направлешгую на получение максимально возможного, в каждом конкретном случае, результата. .

3. При наличии у пациента пожилого или старческого возраста хронической критической ишемии нижних конечностей лю-

бое оперативное вмешательство, имеющее целью улучшить кровообращение в конечности фактически является операцией по витальным показанием, т.к. ампутация конечности -калечащая операция и, кроме того, приводит к летальному исходу в 66,3% случаев в течение последующих двух лет (в связи со снижением социальной адаптации пациентов).

4. При наличии ХКИНК пожилой и старческий возраст больных не является противопоказанием к выполнению реконструктивных операций при атеросклеротическом поражении магистральных артерий нижних конечностей, хотя и ограничивает объем вмешательства.

5. Даже небольшие малотравматичные оперативные вмешательства на одном уровне, такие как профундопластика, вмешательства из отдаленных сосудистых бассейнов, позволяют почти в 90% случаев понизить степень ишемии конечности, улучшить качество жизни пациентов и создают благоприятные условия для адекватной подготовки больного, в случае необходимости, к последующей полноценной рева-скуляризации конечности.

6. Комплексная антибактериальная терапия, направленная на предупреждение местных и общих гнойно-септических осложнений, является обязательным компонентом при лечении этой категории больных позволяющим улучшить непосредственные результаты их лечения.

Внедрение результатов работы в практику Разработанная система комплексного подхода (доопераци-онного и интраоперационного) к выбору типа и объема хирургического вмешательства у больных старших возрастных групп с ХКИНК, подбор наиболее эффективных лекарственных препаратов для оптимальной консервативной терапии в послеоперационном периоде на основании проведения интраоперационных фармакологических проб при выполнении кинезиоманометрии, разработанная оптимальная схема профилактики послеоперационных гнойных осложнений у больных старших возрастных групп в зависимости от степени ишемии и наличия сопутствующих заболеваний, выработанные показания к объему оперативных вмешательств при многоуровневом поражении артериального русла применяются в работе госпитальной хирургической клиники Ка-

бардино - Балкарского государственного университета на базе отделения сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы г. Нальчика и отделения неотложной сосудистой хирургии Московского НИИ Скорой Помощи им. И.В. Склифосовского. Результаты проведенного научного исследования широко применяются и в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии КБГУ.

Апробация работы прошла 07.05.2003г. на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедр госпитальной, общей, факультетской хирургии КБГУ, отделения неотложной сосудистой хирургии Московского НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, а также профильных дисциплин медицинского факультета КБГУ.

Основные положения диссертации.доложены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 55-летию НХО на Кавказских Минеральных Водах (г.Пятигорск, 2001г.); региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля (г. Нальчик, 2002г.); региональной научно-практической конференции врачей хирургов, травматологов, анестезиологов, реаниматологов (г.Владикавказ, 2002г.); 13 Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (г.Ярославль, 2002г.); заседаниях хирургического общества Кабардино-Балкарской Республики (2000, 2002г.); Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских Минеральных Вод (г.Пятигорск, 2003г.); Международном хирургическом конгрессе (г.Москва, 2003г.). Материалы работы обсуждены на заседаниях проблемной комиссии №5 по «Заболеваниям и повреждениям сосудов» Московского НИИ Скорой Помощи им. Н.В. Склифосов-ского в 2001 - 2002гг. и на заседаниях кафедры госпитальной хирургии КБГУ в 2000 - 2003 гг.

Публикации. Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 36 печатных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 288 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 157 отечественных и 124 иностранных источников.

Представленный материал иллюстрирован 40 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала

Для решения поставленной цели и задач исследования был проведен анализ результатов хирургического лечения 755 больных старших возрастных групп с хронической критической ишемией нижних конечностей (ХКИНК) на кафедре госпитальной хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета (отделение сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы г.Нальчика) и в отделении неотложной сосудистой хирургии Московского НИИ СП им. Н.В.Склифосовского за период с 1985 по 2002 гг. У всех больных ХКИНК была обусловлена атеросклеро-тическими окклюзиями аорты и (или) подвздошных артерий. Всем больным были выполнены различные реконструктивные операции в экстренном или отсроченном порядке с использованием различных сосудистых протезов.

Средний возраст оперированных составил 66,8 лет. Мужчин было - 84,1%, средний возраст составил 68 лет. Средний возраст оперированных женщин составил 71,2 года. Следует отметить, что к 70 годам и старше число окклюзионных поражений магистральных артерий у женщин начинает приближаться к таковым у мужчин, особенно эта тенденция выражена у женщин с большим (более 10 лет) «стажем» курения (Диаграмма 1).

Следует отметить, что 49% пациентов длительное время до госпитализации лечилось в амбулаторных условиях, несмотря на недостаточность, а иногда и отсутствие эффекта лечения. Так же небезынтересен тот факт, что у 17,2% пациентов имелась неадекватная оценка клинической симптоматики, и лечение проводилось от иной (чаще неврологической или венозной) патологии. Это свидетельствует о низком уровне подготовки и информированности врачей-хирургов районных поликлиник и клинико-диагностических центров. В то же время 16,2 % больных впервые обратились за медицинской помощью уже при наличии выраженной декомпенсации кровообращения в конечности.

Диаграмма 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

800700 600500 400300 200 100- т~".....-....... I £„ГУ } I "I 1 1 н 1 н 1 —1 1 1 "1 1 —) 1 1 J

I

г, I '■■■-.•

I • I

1 ' У7ГЭ Я

1 л ~ : - I Я (—Я

о- 60-65 лет 66-70 лет 71-75 лет > 75 лет ВСЕГО

□ мужчины 113 222 155 145 635

Ш женщины 8 32 53 27 120

□ ВСЕГО 121 254 208 172 755

□ мужчины ■ женщины □ ВСЕГО

Время от появления начальных признаков заболевания до поступления в ангиохирургичсский стационар у 45,7% превышало 2 года, а у 38,1% было более 5 лет.

Клинические проявления ХКИНК определялись на основании жалоб больного и при его осмотре на момент поступления в стационар. Так, ишемия III степени (боль в покое или при минимальной физической нагрузке + ишемический отек) отмечалась у 86,5% пациентов, IV степени (боль в покое + язвы, некрозы дис-тальных отделов конечности) - у 13,5%.

Подавляющему большинству пациентов требовался постоянный прием различных ненаркотических анальгетиков в домашних условиях, при поступлении же в стационар для полноценного купирования болевого синдрома приходилось прибегать к назначению наркотических анальгетиков. У 13,6% больных с трофическими изменениями в дистальных отделах конечности назначение

наркотических анальгетиков приходилось повторять несколько раз в течение суток.

Большинство больных имели одно или более сопутствующее заболевание, не связанное с атеросклеротическим процессом, а так же практически у всех больных имелись проявления мультифо-кального атеросклероза.

Поскольку, данная работа посвящена именно хирургическому лечению больных старшей возрастной категории, для решения поставленных целей и задач исследования анализируемый контингент больных был условно разделен, по характеру выполненного хирургического вмешательства, на следующие группы:

- в I группу вошли больные, хирургическая коррекция которым проводилась в объеме т.н. «проксимальной» реконструктивной операции;

- II группу составили пациенты, которым были выполнены операции шунтирования из отдаленных сосудистых бассейнов.

Обе эти группы и составили исследуемую категорию больных.

- в III группу вошли больные той же возрастной категории, которым хирургическая реваскуляризация- проводилась в полном объеме на всех уровнях (сторонах) гемодинамически значимого атеросклеротического поражения.

В качестве контрольной IV группы использованы материалы хирургического лечения 125 больных с ХКИНК Ш-IV степени ишемии, произвольно выбранных, «младшей» (40-50лет) возрастной категории с минимальными проявлениями сопутствующих заболеваний (Диаграмма 2).

Для того чтобы объективно доказать преимущество лечения данной категории больных в условиях специализированного ан-гиохирургического стационара нами дополнительно проведен анализ результатов лечения пациентов с окклюзионными поражениями терминального отдела аорты и магистральных артерий конечностей с хронической критической ишемией нижних конечностей до открытия отделения сосудистой хирургии и в различных общехирургических стационарах.

Диаграмма 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В АНАЛИЗИРУЕМЫХ ГРУППАХ

В эту группу вошли 86 пациентов, которым после неэффективной консервативной терапии в качестве лечебного мероприятия была выполнена высокая первичная ампутация нижней конечности и 95 пациентов, которым пытались купировать явления ишемии конечности только путем применения консервативной терапии (в течение не менее 12-14 суток), им же в течение не менее 1 года после первичного курса консервативной терапии не были выполнены реконструктивные операции на артериях нижних конечностей.

Эти 181 пациент составили вторую независимую группу сравнения. По возрастному, половому составу, сопутствующим заболеваниям и основной патологии она была практически иден-

тична исследуемым группам. В общее число исследуемых больных она не вошла, т.к. во-первых, она призвана продемонстрировать недопустимость лечения данной категории больных в общехирургических стационарах и, во-вторых, наглядно показать преимущество ангиохирургического лечения.

В курс консервативной терапии входили внутривенные ин-фузии реологических растворов, прием дезагрегантных, антикоа-гулянтных препаратов, ГБО-терапия.

Большему количеству больных применялась программа до-операционной заготовки аутокрови с учетом прогнозируемой ин-траоперационной кровопотери. Основные показания для применения аутотрансфузии выглядели следующим образом: отсутствие крови необходимой групповой принадлежности или редкая группа крови; проведение реконструктивных операций с гемодилюцией; наличие в анамнезе больного постгрансфузионных реакций и осложнений; нарушение функции печени и почек. При предоперационной заготовке аутокрови хорошо зарекомендовал себя вариант ступенчато-поэтапного метода, когда большие объемы крови можно заготавливать и консервировать в несколько этапов. Этот метод позволяет до операции с прогнозируемой кровопотерей 1200-1400 мл заготовить 1100-1300 мл аутокрови малых сроков хранения (3-5 дней). Всем больным возмещалась интраоперационная кровопоте-ря собственной кровью адекватно.

Ампутации нижних конечностей, в том числе и высокие, выполнялись нами на начальном этапе работы. В настоящее время эти калечащие операции производятся только у больных с гангреной нижней конечности, с тотальным поражением дистального артериального русла (что подтверждено данными инструментальных методов исследования), наличием нежизнеспособных тканей конечности (по данным радиоизотопной сцинтиграфии, биопсии мышц) и при отказе пациентов от оперативного вмешательства. В большинстве случаев это больные, которые ранее перенесли различные реконструктивные операции и не верят в успех повторного оперативного вмешательства.

Методы исследования

Клиническая диагностика хронической критической ишемии нижних конечностей у больных старших возрастных групп основывалась на анамнезе больного и клинических симптомах ишемии нижних конечностей. Для оценки состояния кровообращения и определения лечебной тактики мы производили более тщательное и специализированное обследование пациента. Все исследования разделяли на следующие группы: общеклинические методы; исследование состояния макроциркуляции (контрастная ангиография, ультразвуковая допплерография, ультразвуковое сканирование, дуплексное сканирование); исследование состояния микроциркуляции (чрезкожное измерение парциального напряжения кислорода, капилляроскопия, лазерная допплерная флоуметрия, радиоизотопное сканирование мышц и костей нижних конечностей).

Исследование состояния микроциркуляторного русла конечностей на фоне консервативного и хирургического лечения позволяет определить сроки исследования и прогнозировать дальнейшее течение заболевания у больных с мультифокальным атеросклерозом.

Дуплексное сканирование проводилось на аппарате Accuson-128 РХ (США) и аппарате CD 800 фирмы «БЯП^» (США). Ультразвуковая допплерография проводилась на 2-канальном ультразвуковом анализаторе доплеровских сигналов кровотока «АНГИОДИН - 2» фирмы «БИОСС» при использовании стандартных методик обследования. Радиоизотопная сцинтиграфия тканевого кровотока проводилась с препаратом Тс-99м-пирфотех. Компьютерная томография выполнялись на трансмиссионном компьютерном томографе СТ МАХ фирмы Дженерал Электрик (США). Рентгеноконтрастная ангиография производилась на аппарате "АНГИОТРОН-СМР" фирмы СИМЕНС (ФРГ).

Был создан автоматизированный архив карт пациентов с поражением артериальной системы нижних конечностей. При статистической обработке вычислялись средние арифметические величины, средняя ошибка средней арифметической, среднее квадратичное отклонение. Достоверность различий сравниваемых величин определяли по критерию Стыодента, различия считали

статистически значимыми (достоверными) при Р < 0,05 (доверительная вероятность при этом составляет 95%).

Обобщив полученные данные, определяли тактику хирургического лечения больных, показания к тому или иному методу улучшения или восстановления магистрального кровотока у больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией нижних конечностей.

Результаты исследования, их обсуждение

Оценку непосредственных результатов хирургического лечения мы производили на основании такого критерия, как степень снижения проявлений ишемии конечности и улучшение качества жизни пациента. Так, хорошими считались результаты, при которых происходило полное восстановление функции конечности, к удовлетворительным относили случаи, когда происходило выраженное уменьшение степени ишемии конечности, с переходом ее на менее высокий уровень, или удавалось значительно снизить уровень последующей ампутации и улучшить условия заживления культи. Плохими считали результаты, когда не происходило снижения ишемии или развивался тромбоз реконструированного участка артериального русла с возникновением острой ишемии конечности.

Результаты лечения больных /группы

Хорошие результаты среди 365 больных I группы, которым были выполнены т.н. «проксимальные» реконструктивные операции получены у 287 пациентов (78,6%). По характеру произведенной операции они распределились следующим образом: 210 пациентам было выполнена аллореконструкция подвздошной артерии на стороне поражения. Из них, у 60 больных дистальный анастомоз наложен с глубокой артерией бедра, у 30 с проксимальным отделом «общей» бедренной артерией по типу конец в конец. В 67 случаях применен анастомоз конец в бок с «общей» бедренной артерией в области ее бифуркации, а 53 пациентам дистальный анастомоз наложен конец в конец с дистальным отделом наружной подвздошной артерии из внебрюшинного доступа над пупартовой связкой.

У 33 пациентов выполнено бифуркационное аорто-бедрешюе протезирование в связи с критической ишемией обеих нижних конечностей, а у 8 из них произведено аорто-глубокобедренное протезирование.

У 45 пациентов с окклюзией дистального отдела наружной подвздошной артерии (28 наблюдений) или проксимального отдела «обшей» бедренной артерии (в 17 случаях) выполнена эндарте-рэктомия «полузакрытым» методом из единственной раны в скар-повском треугольнике в сочетании с профундопластикой. У 5 больных данный вид вмешательства выполнен на обеих нижних конечностях.

У 30 больных перед операцией отмечалась ХКИНК IV степени (наличие трофических язв, некрозов дистальных отделов стопы). Непосредственно после операции эти больные отмечали исчезновение болей в покое, а к моменту выписки из стационара кожные покровы на стороне операции были теплые, отмечалась тенденция к очищению и началу активной эпителизации язвенных дефектов.

Удовлетворительные результаты операции получены у 40 больных. 8 пациентам с сочетанным поражением подвздошной артерии и артерий голени выполнено протезирование подвздошной артерии. 20 из них имели поражение подвздошной и поверхностной бедренной артерий и им было выполнено подвздошно-глубокобедренное протезирование, у 13 отмечалось поражение дистального отдела наружной подвздошной артерии или проксимального отдела «общей» бедренной артерии в сочетании с окклюзией поверхностной бедренной артерии и реваскуляризация была достигнута путем эндартерэктомии. Из группы пациентов с удовлетворительным результатом лечения у 30, с III степенью ишемии, отмечено исчезновение ишемического отека и болей в покое, однако сохранилась перемежающаяся хромотой с дистанцией 80-200 м без болевой ходьбы. Больным с ХКИНК 4 степени выполненная операция позволила снизить уровень последующей ампутации до верхней трети голени у 5 пациентов, нижней трети голени у 8 пациентов, а ампутация дистальных отделов стопы выполнена у 5 больных. После выписки больные вели достаточно активный образ жизни, могли себя обслуживать, совершать непродолжительные прогулки.

Неудовлетворительный непосредственный результат операции зафиксирован у 27 (7,5% в группе или 3,64% от общего числа операций) пациентов этой группы. У 12 тромбоз протеза развился после выполнения подвздошно-бедренного протезирования при поражении подвздошной артерии, у 5 пациентов с сочетанным поражением подвздошной и поверхностной бедренной артерии была выполнено подвздошно-глубокобедренное протезирование. У 5 больных тромбоз протеза развился после бифуркационного протезирования предпринятого при окклюзии терминального отдела аорты и подвздошных артерий и двухстороннем поражении артерий голеней. Следует обратить внимание, что у 10 больных реконструктивная операция была выполнена, несмотря на неудовлетворительные значения ПСИ при кинезиоманометрии дистального русла (больные оперированы во время отработки методики кине-зиоманометрии)- у всех этих больных ПСИ был более 1,0

У 20 (5,5% в группе или 2,64 % от общего числа операций) больных тромбоз реконструкции послужил причиной ампутации нижней конечности. 3 больным выполнена успешная тромбэкто-мия через 3 часа после развития тромбоза. У 5 пациентов ампутация нижней конечности была обусловлена необходимостью удаления шунта из-за его инфицирования вследствие глубокого нагноения послеоперационной раны. Повторная реваскуляризация не была выполнена из-за крайне утяжелившегося соматического состояния обоих пациентов. Общие (не летальные) осложнения отмечены у 60 пациентов (16,5%). Подробнее их структура показана в таблице 1.

Таблица I

СТРУКТУРА ОБЩИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ I ГРУППЫ

Осложнение Количество больных В %%

Пневмония 20 5,5

О. инфаркт миокарда 5 1,4

О. сердечно-сосудистая недостаточность 25 6,8

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии 2 0,7

ОНМК 3 0,7

Желудочно-кишечное кровотечение 5 1,4

ВСЕГО 60 16,5

В I группе исследуемого контингента умерло 10 (2,7%) больных. Причинами летальных исходов были следующие: тромбоэмболия легочной артерии была у 2-х пациентов, обширный инфаркт миокарда послужил причиной смерти у 3 больных. Смерть 2 больных была вызвана массивным аррозивным кровотечением из области дистального анастомоза вследствие нагноения послеоперационной раны. Двухсторонняя абсцедирующая пневмония, развившаяся в послеоперационном периоде после ампутации нижней конечности, привела к смертельному исходу у 3 пациентов.

Результатылечения больныхПгруппы

Во II группе больных хорошие и удовлетворительные результаты получены у 200 (89,1%) пациентов. По характеру выполненных им оперативных вмешательств распределение было следующим:

- подключично (подмышечно)-бедренное шунтирование выполнено у 90 больных (у 25 пациентов бифуркационное). У 80 из них проксимальный анастомоз наложен в Y-образной модификации.

- подвздошно-бедренное перекрестное шунтирование выполнено у 38. а перекрестное бедренно-бедренное шунтирование у 62 пациентов. У 5 пациентов, оперированных по поводу синдрома Лериша, вмешательство носило комбинированный характер: первым этаном была выполнена «полузакрытая» эндартсрэктомия из подвздошной артерии на одной стороне поражения, затем выполнено перекрестное подвздошно-бедренное шунтирование с рева-скуляризацией контрлатеральной конечности (рисунок 1 и 2).

В 8 случаях перекрестное подвздошно-бедренное шунтирование носило бифуркационный характер. Данная особенность операции была обусловлена тем, что у эгих пациентов отмечалась «короткая» окклюзия наружной подвздошной артерии на одной стороне и протяженная окклюзия подвздошных артерий на другой. Поэтому им была выполнено шунтирование бифуркационным протезом с короткой основной браншей.

Рис. I. Ангиограмма больной К. Рис. 2. Ангиограмма больной К.

76 лет до операции 76 лет после операции

У 10 (4,4%) пациентов отмечен удовлетворительный результат операции. 8 из них было выполнено подключично-бедренное шунтирование, у двух пациентов произведено перекрестное под-вздошно-бедренное шунтирование. У всех 10 пациентов помимо «проксимальной» окклюзии имелись окклюзии «поверхностной» бедренной (5 пациента), подколенной (3 пациент) артерий, у 1 пациента имелось сочетание окклюзии «поверхностной» бедренной артерии и артерий голени, что и обусловило неполный регресс ишемии конечности, несмотря на хорошее функционирование реконструкции.

Однако заметное снижение уровня ишемии позволило этим больным вести более активный образ жизни, прекратить прием анальгетиков. Двум больным, несмотря на развившийся в раннем послеоперационном периоде тромбоз протеза, удалось сохранить конечность. Это стало возможным благодаря применению оптимальной консервативной терапии, выбранной с помощью кине-зиоманометрических- фармакологических проб.

Тромбозы протезов отмечены в 20 (8,9% больных) случаев. Неудовлетворительный результат хирургического лечения наблюдался у 17 (7,6%) больных. 10 пациентам эти категории вымол не-

ны операции подключично-бедренного шунтирования (у 5 больных бифуркационное), 5 пациентам произведено перекрестное подвздошно-бедренное шунтирование. У 15 пациентов отмечались пограничные (около 0,8) или высокие (более 0,8) значения ПСИ при кинезиоманометрии во время первичной операции, что и привело к раннему тромбозу реконструированной артерии, прогресси-рованию острой ишемии и ампутации конечности. Потеря конечности у 2 больных (после бедренно-бедренного шунтирования) была обусловлена вынужденным удалением протеза в связи с его инфицированием (глубокое нагноение послеоперационной раны)

Общие не летальные осложнения были у 48 (21,1%) больных. Структура их представлена в таблице 2.

Послеоперационная летальность в данной группе больных составила 8 пациентов (3,3%). Причиной смерти у 10 пациентов послужил острый инфаркт миокарда, развившийся в ближайшем послеоперационном периоде после ампутации конечности. У 2-х пациентов к смертельному исходу привело глубокое нагноение раны с инфицированием протеза, вследствие чего было предпринято удаление протеза с выполнением в последующем высокой ампутации конечности. Смерть больного произошла от сердечной недостаточности на 2 сутки после ампутации.

Таблица 2

СТРУКТУРА ОБЩИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ II ГРУППЫ

Осложнение Количество больных %%

Пневмония 27 12,2

О. инфаркт миокарда 5 2,2

Желудочно-кишечное кровотечение 3 1,1

О. почечная недостаточность 10 4,5

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии 3' 1Д

ВСЕГО 48 21,1

Результаты лечения больных IIIгруппы

В Ш группе пациентов (группа сравнения) хорошие и удовлетворительные результаты получены у 135 (81,9%) пациентов.

Хорошие результаты хирургического лечения получены у 120 (72,8%) пациентов. Из них подвздошно-(аорто)-бедренное + бедренно-бедренное (подколенное) протезирование было выполнено у 100 пациентов, а бифуркационное аорто-подвздошное (бедренное) протезирование было произведено у 20 больных. Проксимальный анастомоз во всех случаях был наложен по типу конец в конец.

Удовлетворительные результаты хирургической реваскуля-ризации наблюдались в 15 (9,1%) случаях. У 12 пациентов имелись окклюзии дистальной части артерий голени, а у 3 больных, которым было выполнено бифуркационное аорто-бедренное протезирование, синдром Лериша сочетался с окклюзией подколенной артерии. Имевшиеся у этих пациентов дистальные уровни окклюзии не позволили, в полной мере проявится эффекту успешной операции.

Тромбозы протезов отмечались в 20 (12,1%) случаях, что привело к развитию гангрены конечности и ее ампутации у 17 (10,3%) больных.

У 2 (1,2%) пациентов вынуждены были прибегнуть к удалению инфицированного протеза на 9 сутки после реконструктивной операции, что привело к очень быстрому развитию необратимых ишемических расстройств в конечности и потребовало выполнения ее ампутации.

Развитие общих не летальных осложнений было отмечено у 50 (30,3%) больных. Их структура представлена в таблице 3.

Таблица 3

СТРУКТУРА ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ III ГРУППЫ

Осложнение Количество больных. %%

Пневмония 20 12,1

О. инфаркт миокарда 5 3,03

Нарушения сердечного ритма 13 7,6

О почечная недостаточность 7 4,54

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии 5 3,03

ВСЕГО 50 30,3

Послеоперационная летальность в данном группе больных составила 6% (10 пациентов). Причинами летальных исходов в этой группе больных были: острый инфаркт миокарда, развившийся у больного в 1 сутки после выполнения подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного протезирования. У 3 (1,5%) пациентов смертельный исход был обусловлен так же развитием острого инфаркта миокарда на 2 сутки после ампутации правого бедра, выполненной вследствие тромбоза дистальиой (бедренно-подколенной) части реконструкции и прогрессирования ишемии конечности. 5 (3,0 %) больных умерли в результате развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Так, 2 больных погибли вследствие массивного аррозивного кровотечения из области проксимального анастомоза с аортой. Смерть еще одного пациента 74 лет была обусловлена инфицированием области проксимального анастомоза бифуркационного аорто-бифеморального протеза, что потребовало выполнения удаления протеза с одномоментным (из-за возникшей тяжелой ишемии контрлатеральной конечности) внеочаговым (подключично-бифеморальным) шунтированием. Предпринятое хирургическое вмешательство оказалась непереносимой для пожилого пациента, умершего через 14 часов после операции от острой сердечной недостаточности.

Результаты лечения больных контрольной группы

Результаты лечения этой группы больных, «младшей» (40-50лет) возрастной категории, с минимальными проявлениями сопутствующих заболеваний, как и следовало ожидать значительно лучше чем в других группах больных, несмотря на то, что им рева-скуляризация выполнялась в полном объеме.

Общие результаты были следующими. Хороший и положительный результат получен у 116 больных (92,8 %), плохие результаты (ранние тромбозы, ампутации) получены у 7 пациентов (5,6 %). Летальность составила 1,6% (двое больных). Причиной смерти в обоих случаях явилась острая сердечно-сосудиистая недостаточность, развившаяся в результате острого инфаркта миокарда (один больной) и острая послеоперационная анемия вслед-ствии большой инграоперационной кровопотери (ятрогенное по-

врсждение бифуркации нижней полой вены) около 3000 мл. Несмотря на использование реинфузии крови интраоперационно и гематрансфузий в послеоперационном периоде больной умер на вторые сутки после операции. Общие послеоперационные осложнения развились всего у 12 больных (9,6%) не повлиявшие на исход оперативного вмешательства.

Анализ результатов хирургического лечения больных старших возрастных групп (таблица 4) показал высокую эффективность так называемых «проксимальных» реконструктивных операций.

Так, при сравнении I группы больных («проксимальные» реконструкции) с больными III группы (группа сравнения) можно заметить, что количество хороших и удовлетворительных результатов в обеих группах практически одинаково, а летальность и количество осложнений у III группы больных в 2 раза больше. Поэтому мы предпочитали реконструировать «нижний» этаж поражения через определённое время и только при необходимости, т.е. в случае появления признаков выраженной недостаточности кровообращения нижней конечности, выявляемой клинически. Так, из 365 пациентов I группы необходимость в выполнении реконструкции дистального уровня поражения возникла у 15 (4,1%), а из 225 пациентов II группы у 10 (4,4%) пациентов и была произведена в сроки от 3 месяцев до 1,5 лет в плановом порядке.

Анализируя результаты хирургического лечения больных старших возрастных групп с ХКИНК, получены следующие данные. Всего нами оперировано 755 больных. Хороших и удовлетворительных результатов удалось добиться у 663 пациентов, что составило 87,8%. У 64 больных добиться ремиссии ишемии не удалось, и им в различные сроки произведены ампутации конечности на разных уровнях. При этом летальность составила 3,7% (28 больных). Добиться снижения уровня летальности нам удалось благодаря комплексному подходу индивидуально к каждому больному.

На основании тщательного дооперационного обследования, и учитывая данные интраоперационного исследования, выполнялась та или иная реконструктивная операция, которая позволяла снизить степень ишемии при минимальном оперативном вмешательстве или обосновано отказаться от реконструктивной опера-

.Таблица 4

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Группы больных Виды реконструктивных операций Количество оперированных больных Результаты хирургического лечения Осложнения Летальность

хор. +уд. неуд.

I группа (365) 1.Бифуркационное аорто-подвздошное(бедрешюе) протезирование 37 328 (89,9%) 27 (7,4%) 60 (16,4%) 10 (2,7%)

2.11ротсзирование подвздошных арте-рий+профундопластика 280

З.Эндартерэктомия из подвздошных и обших бедренных артерий+ профундо-пластика ■ 48

II группа (225) 1.Подключично-бедреипые (в том числе бифуркацио! тые) 118 200 (88,9%) 17 (7,5%) 47 (20,9%) 8 (3,6%)

2.Перекрестные подвздошно-бедренные реконструкции 43

З.Псрекрестнысбедренно-бсдренные реконструкции 64

III группа (165) 1.Бифуркационное аортобедрешюе (подвздошное) протезирование 3Q 135 (81,8%) 20 (12,2%) 50 (30,3%) 10 (6%)

2.Аортобедренное(подвздошное) +бсдренно-бедренное(подколе1Шое) протезирования 135

ВСЕГО 755 663 (87,8%) 64 (8,5%) 157 (20,8%) 28 (3,7%)

ции. Интраоперационная КМДЛР позволила в ближайшем послеоперационном периоде производить эффективный подбор лекарственных препаратов для последующей консервативной терапии.

После применения разработанного нами способа профилактики гнойно-септических осложнений у больных старших возрастных групп с ХКИНК удалось снизить частоту данных осложнений с 12,4% до 5,4%. Уменьшение общего числа нагноении обусловлено и тем, что снизилось количество общесоматических осложнений при комбинированном применении антибактериальных препаратов (непрямое инвазивное эндолимфатическое + парентеральное их введение).

Оценивая степень улучшения кровообращения нижних конечностей, непосредственные результаты хирургического лечения лучше у лиц, которым была выполнена многоуровневая реваску-ляризация. Частота тромбозов в 2,5 раза выше при этапном, чем при одномоментных и проксимальных реконструкциях. Это объясняется достаточно большим количеством тромбозов в период между этапами лечения из за поздней госпитализации по вине больных.

Более высокий уровень инфицирования швов и лимфореи при одномоментной реваскуляризации нижних конечностей объясняются большей травматичностью, продолжительностью операции и большим объемом кровопотери. Лучшие результаты при выполнении малотравматичных операций и шунтировании из других артериальных бассейнов (89,1%), меньшее число неудовлетворительных результатов (7,6%) и число осложнений (20,9%), низкая летальность (3,3%) объясняется малым риском анестезии (местная анестезия и нейролептанальгезия), меньшей травматичностью и продолжительностью.

Таким образом, оценивая непосредственные результаты реконструктивных операций с ХКИНК у больных старших возрастных групп с использованием различных подходов к хирургическому лечению нельзя отдать предпочтение какому-либо одному методу. Прогнозируя непосредственный исход операции у каждого больного необходимо учитывать общесоматический статус пациента (общая операбельность), данные дооперационных и ин-траоперационных исследований (местная операбельность), а так

же придерживаться комплекса мер для профилактики гнойио-септических осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Пожилой и старческий возраст больных хотя и ограничивает возможность выполнения реконструктивных операций, однако он не может служить причиной отказа от хирургического метода лечения при ХКИНК.

2. Разработанный алгоритм дооперационного инструментального обследования больных старших возрастных групп с ХКИНК и проявлениями мультифокального атеросклероти-ческого поражения различных артериальных бассейнов, на фоне сопутствующих общесоматических заболеваний, позволяет своевременно скоррегировать их проявления и существенно улучшить непосредственные результаты хирургического лечения за счет уменьшения числа общих осложнений.

3. Непосредственные результаты лечения у пациентов после реконструктивных вмешательств на одном уровне поражения, малотравматичных операций и шунтирований из отдаленных артериальных бассейнов хуже, чем при одномоментных двухуровневых операциях, однако, отдаленные результаты по частоте тромбозов шунтов и ампутаций, сопоставимы.

4. Реваскуляризация артериального русла даже на одном уровне у этой категории больных позволяет в большинстве случаев (почти в 90%) снизить степень ишемии и улучшить качество жизни пациентов.

5. При сохраняющейся ишемии конечности или ее прогресси-ровании второй этап оперативного лечения (на втором уровне) необходимо выполнять в ближайшие месяцы после операции и коррекции сопутствующих заболеваний, в противном случае растет число ранних тромбозов протезов, приводящих к стойкой инвалидизации или даже смерти пациентов.

6. Разработанный комплекс антибактериальной профилактики послеоперационных местных и общих гнойно-септических осложнений позволяет существенно снизить их количество.

7. Двухлетняя выживаемость пациентов после ампутации нижней конечности в пять раз ниже по сравнению с теми, кому удалось её сохранить после реконструктивных операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных старших возрастных групп с ХИНК возможно выполнение реконструктивных операций с целью улучшения артериального кровотока в ишемизированной конечности, т.к. даже минимальное улучшение кровообращения в конечности позволяет улучшить качество их жизни и подготовить к полноценной последующей реваскуляризации конечности.

2. Реконструктивные операции на терминальном отделе аорты наиболее целесообразно выполнять из забрюшинного доступа.

3. При отсутствии существенного уменьшения проявлений ишемии конечности или ее рецидиве выполнение реконструктивной операции на дистальных отделах конечностей (при этапном лечении) следует производить через несколько месяцев после первичной реконструктивной операции и стабилизации общего состояния пациента (купирование проявлений сопутствующих заболеваний).

4. При тяжелом общесоматическом состоянии пациента, наличии сопуствующих заболеваний в стадии обострения на фоне выраженной ишемии конечности, для спасения последней показано выполнение шунтирующих операций из отдаленных сосудистых бассейнов, т.к. ампутация является более тяжелой операцией для этого контингента больных в связи с большим количеством послеоперационных осложнений.

5. Профилактическое назначение антибактериальной терапии должно быть комплексным - сочетание парентерального введения антибиотиков для предупреждения общих септических осложнений и различных вариантов эндолимфатиче-

СКОРО их введения для предупреждения местных гнойных осложнений.

6. Для профилактики рецидива ХКИНК и улучшения результатов хирургического лечения в послеоперационном периоде необходимо, чтобы консервативная поддерживающая терапия была непрерывной с проведением систематических (не реже 2 раз в год) курсов инфузионной терапии.

7. С целью улучшения оказания помощи больным старших возрастных групп с окклюзионными поражениями магистральных артерий нижних конечностей необходимо взаимодействие хирургов поликлинического звена и стационара. Для оптимизации тактики лечения и предупреждения про-грсссирования ишемии конечностей лечение этой категории больных должно проводиться только в условиях спецализи-рованного ангиохирургического стационара.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тактика хирургического лечения больных с диффузными пор ажениями артерий нижних конечностей // Хирургия, 1999 - №4. С. 4-9 (соавт. Белов Ю.В., Косенков А.Н., Степа-ненко А.Б.)

2. Роль реваскуляризирующих сосудистых операций у больных сахарным диабетом с гнойным поражением стоп в пожилом возрасте // Тезисы докладов республиканской научно -практической конференции. «Актуальные проблемы современной хирургии».- Нальчик, 2000 - Часть II. С. 48-49 (соавт. Пшуков СИ., Логвина О.Е.)

3. Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей у больных с критической ишемией нижних конечностей // Вопросы теоретической и клинической медицины. Тезисы докладов конференции, посвященной памяти профессора А.Х.Гаштова. - Нальчик, 2001- С. 17-18 (соавт. Пшуков СИ., Мизаушев Л.Х., Логвина О.Е.)

4. Аутогемотрансфузия при реконструктивных операциях на сосудах // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и

анестезиологии-реаниматологии. - Владикавказ, 2002- С. 911 (соавт. Мизаушев Б.А., Логвииа О.Е., Ногмов М.Г.)

5. Особенности анестезиологического пособия при реконструктивных операциях на сосудах у больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией нижних конечностей // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и анестезиологии-реаниматологии. - Владикавказ, 2002- С. 85-86 (соавт. Абазова И.С., Пшуков СИ., Логвина О.Е.)

6. Внутриартериальная инфузионная терапия в лечении гнойно-некротических осложнений диабетической ангиопатии // 8-ая (XII) Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. «Ангиология и сосудистая хирургия», 1998 - №2. С. 53-54 (соавт. Дибиров М.Д., Гаджимуратов М.У., Алиев М.А.)

7. Иммунопрофилактика инфекционных осложнений у больных с тяжелой ишемией нижних конечностей // 8-ая (XII) Международная конференция Российского общества ангио-логов и сосу-дистых хирургов. «Ангиология и сосудистая хирургия», 1998 - №2. С. 97-98 (соавт. Дибиров М.Д., Гад-жимуратов М.У., Алиев М.А.)

8. Показания к хирургическому лечению больных с диффузными поражениями артерий нижних конечностей // 8-ая (XII) Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. «Ангиология и сосудистая хирургия», 1998 - №2. С. 146 (соавт. Белов Ю.В., Ко-сенков А.Н., Степаненко А.Б.)

9. Реконструктивные операции у больных пожилого и старческого возраста при критической ишемии нижних конечностей // Сборник 6-го Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. Москва, 2000 - С. 134 (монография)

10. Спинально-эпидуральная анестезия при реконструктивных операциях на сосудах у больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией нижних конечностей // VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов. - Омск, 2002 - С. 209 (соавт. Абазова И.С, Кабалоева М.Б., Капшукова Н.А.)

И. Профилактика гнойных осложнений после реконструктивных операций на сосудах у больных пожилого и старческого возраста // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов. «Инфекция в хирургии». - Пятигорск, 2001 - С. 102 (соавт. Мизаушев Б.А., Леменёв В Л., Логвина О.Е)

12. Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей у больных с критической ишемией нижних конечностей // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов. «Инфекция в хирургии». - Пятигорск, 2001 — С. 174 (соавт. Мизаушев Б.А., Пшуков СИ., Логвина О.Е)

13. Реконструктивные операции у больных пожилого и старческого возраста при критической ишемии нижних конечностей // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов. «Инфекция в хирургии». - Пятигорск, 2001 — С. 175 (соавт. Мизаушев Б.А., Хавпачев С.А., Логвина О.Е.)

14. Наш опыт лечения вазапростаном хронической критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов. «Инфекция в хирургии». — Пятигорск,

2001 — С. 176 (соавт. Мизаушев Б.А., Логвина О.Е., Таукено-ваЛ.И.)

15. Метод «прыгающей лягушки» как способ заготовки ауток-рови и ее компонентов при реконструктивных операциях на сосудах // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов. «Инфекция в хирургии». - Пятигорск, 2001 -С. 179 (соавт. Мизаушев Б.А., Логвина О.Е., Ногмов М.Г.)

16. Возможность реваскуляризацин нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией нижних конечностей через глубокую артерию бедра // Материалы региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля. «Актуальные проблемы современной хирургии». - Нальчик,

2002 - С. 9-10 (соавт. Мизаушев Б.А., Логвина О.Е., Хавпа-чев С.А.)

17. Сравнительная характеристика эффективности 3 вариантов антибиотико-профилактики послеоперационных гнойных осложнений у больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией нижних конечностей //

Материалы региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля. «Актуальные проблемы современной хирургии». - Нальчик, Москва, 2002 - С. 11-12 (соавт. Михайлов И.П., Мизаушев Б.Л., Логвина О.Е.)

18. К вопросу о хронической критической ишемии нижних конечностей // Материалы региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля. «Актуальные проблемы современной хирургии». - Нальчик, Москва, 2002 - С. 68-69 (соавт. Мизаушев Б.А., Леменёв В. Л.)

19. Возможность реваскуляризации нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией нижних конечностей через глубокую артерию бедра // 13-ая (XVII) Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. «Ангиология и сосудистая хирургия», 2002 - №3. С. 14-15 (соавт. Мизаушев Б.А., Логвина О.Е., Хавпачев С.А.)

20. Изолированная профундопластика, как метод реваскуляри-зации нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией нижних конечностей // 13-ая (XVII) Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. «Ангиология и сосудистая хирургия», 2002 - №3. С. 15-16 (соавт. Мизаушев Б.А., Логвина О.Е., Гаштов Х.Х.)

21. Применение ксеногенных биопротезов в инфраингвиналь-ных реконструкциях артерий у больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией нижних конечностей // 13-ая (XVII) Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. «Ангиология и сосудистая хирургия», 2002 - №3. С. 16-17 (соавт. Мизаушев Б.А., Логвина О.Е., Пшуков СИ.)

22. Морфологическая классификация характера поражения артерий нижних конечностей // Новые диагностические и лечебные технологии в медицине. - Пятигорск, 1998 - С.134-135 (соавт. Мизаушев Б.А., Белов Ю.В., Косенков А.Н.)

23. Особенности хирургического лечения больных с диффузными поражениями артерий нижних конечностей // Новые диагностические и лечебные технологии в медицине. - Пяти-

горек, 1998 - С. 136-137 (соавт. Мизаушев Б.Л., Белов Ю.В., Косенков А.Н.)

24. Профилактика гнойных осложнений после реконструктивных операций на сосудах у больных пожилого и старческого возраста// Хирургия, 2003 - №1. С.9-11 (соавт. Михайлов И.П., Логвина О.Е., Таукенова Л.И.)

25. Реконструктивные операции на глубокой артерии бедра при хронической критической ишемии нижних конечностей // Хирургия, 2003 - №2. С.34-37 (соавт. Косенков А.Н., Ми-заушев Б.А., Логвина О.Е.)

26. Распределение больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией нижних конечностей на группы в зависимости от характера проведенного лечения // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов, посвященная 200-летию Кав-Мин. Вод. «Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты». - Кав-Мин. Воды, 2003 - С. 155-156 (соавт. Мизаушев Б.А., Михайлов И.П., Логвина О.Е.)

27. Факторы риска у больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией нижних конечностей при реконструктивных операциях на сосудах нижних конечностей // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов, посвященная 200-летию Кав-Мин. Вод. «Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты». - Кав-Мин. Воды, 2003 - С. 157 (соавт. Мизаушев Б.А., Михайлов И.П., Логвина О.Е.)

28. Сравнительная оценка различных способов лечения хронической критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста // Всероссийская научно -практическая конференция хирургов, посвященная 200-летию Кав-Мин. Вод. «Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты». - Кав-Мин. Воды, 2003 - С. 158 (соавт. Мизаушев Б.А., Михайлов И.П., Логвина О.Е.)

29. Обоснование метода лечения больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией нижних конечностей // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов, посвященная 200-летию Кав-Мин. Вод.

«Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты». - Кав-Мин. Воды, 2003 - С. 159 (со-авт. Мизаушев Б.Л., Леменёв В.Л., Логвина О.Е.)

30. Применение ксеногенных биопротезов в реконструкции артерий инфраингвинальной локализации // «Вестник хирургии» имени И.И.Грекова, 2003 - №3. С.85-87 (соавт. Мизаушев Б.А., Логвина О.Е., Хавпачев С.Л.)

31. Сравнительная оценка различных способов лечения хронической критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста // «Вестник хирургии» имени И.И.Грекова, 2003 - №4. С.83-86 (соавт. Михайлов И.П., Жулии Д.В., Логвина О.Е.)

32. Инфекционные осложнения после реконструктивных операций на сосудах у больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией нижних конечностей // Международный хирургический конгресс. «Актуальные проблемы современной хирургии». - Москва, 2003 - С. 86 (соавт. Леменёв В.Л., Мизаушев Б.А., Логвина О.Е.)

33. Сравнительная характеристика эффективности 3 вариантов антибиотикопрофилактики послеоперационных гнойных осложнений у больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией нижних конечностей // Международный хирургический конгресс. «Актуальные проблемы современной хирургии». — Москва, 2003 - С. 107 (соавт. Михайлов И.П., Мизаушев Б.А., Логвина О.Е.)

34. Изолированная профундопластика, как метод реваскуляри-зации нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией нижних конечностей // Международный хирургический конгресс. «Актуальные проблемы современной хирургии». - Москва, 2003 - С. 267 (соавт. Мизаушев Б.А., Логвина О.Е., Таукено-ва Л.И.)

35. Малотравматичные реваскуляризирующие операции у больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией нижних конечностей // Международный хирургический конгресс. «Актуальные проблемы современной хирургии». - Москва, 2003 - С. 269 (соавт. Мизаушев Б.А., Логвина O.E., Таукенова Л.И.)

, i'uc. национальная! i библиотека 33

I С. Петербург

* о» m m

II IM«

36. Применение ксеногенных биопротезов в инфраингвиналь-ных реконструкциях артерий у больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией нижних конечностей // Международный хирургический конгресс. «Актуальные проблемы современной хирургии». — Москва, 2003 - С. 272 (соавт. Мизаушев Б.А., Логвина О.Е., Таукено-ва Л.И.)

АСЛАНОВ АХМЕД ДЗОНОВИЧ (Россия)

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Распространённость атеросклероза среди населения старших возрастных групп различных стран по данным ВОЗ (1985) превышает 90%, поэтому проблема атеросклероза выходит за рамки медицинской, превращаясь в общебиологическую, и продолжает оставаться одной из приоритетных в геронтологии.

Анализируя результаты хирургического лечения больных старших возрастных групп с ХКИНК атеросклеротического генеза, получены следующие данные. Всего нами оперировано 755 больных. Положительных результатов удалось добиться у 663 пациентов, что составило 87,8%. У 64 больных добиться ремиссии ишемии не удалось и им в различные сроки произведены ампутации конечности на разных уровнях. При этом летальность составила 3,7% (28 больных). Добиться снижения уровня летальности нам удалось благодаря комплексному подходу индивидуально к каждому больному. Прогнозируя непосредственный исход операции у каждого больного необходимо учитывать общесоматический статус пациента (общая опера-бельность), данные дооперационных и интраоперационных исследований (местная операбельность), а так же придерживаться комплекса мер для профилактики гнойно-септических осложнений.

ASLANOV AKI1MED DZONOVICH (RUSSIA)

SURGICAL TREATMENT OF THE OLDEST PATIENTS

AGE GROUPS WITH CHRONIKAL CRITICAL HEART DISEASE OF LOWER EXTREMITIES

Spreading narrowness of vessels among of population of the oldest age groups of different countries according to official returns VOS (1985) excesses 90 percent; so, the problem of narrowness of vessels comes out for limits medical, turning into general biological, and it is remaining in force as the first among priority in ageless.

We have received the following statistics, analising results of surgical treatment of the oldest patients age groups with Chronical Critical Heart disease of lower Extremities. Of narrowness of vessels genies 755 patients WCIC operated by us. We have achieved positive results at 663 patients. It formed 87.8 percent. We could not to get the remission of heart desease at 64 patients, and during different periods amputations of extremities were executed on the varios levels to them. The flying results made up 3.7 percent (28 patients). According to complex methods individually to every patients, we have achieved the different levels of flying results. Prognosising spontaneuos result of the every patients operation, we must registratc common somatic status of the patient (common operablemcnt), facts of until surgical and intra surgical methods (local surgical intervention), and also we must hold to the complex measure for prophylactic of pupulent ccptic complications.

Для заметок

Сдано в набор 5.04.2004. Подписано в печать 6.04.2004. Гарнитура Тайме. Печать трафаретная. Формат 60x84 '/¡<5. Бумага офсетная. Усл.п.л.2,2. Тираж 120 экз. Заказ № 603.

Типография Кабардино-Балкарской государственной сельскохозяйственной академии

Лицензия ПД № 00816 от 18.10.2000 г.

г. Нальчик, ул. Тарчокова, 1а

№-72 OB

Актуальность проблемы. Понятие о хронической критической ишемии конечности предложено в 1983 г. Bell и соавт. Введение в клиническую практику этого термина обусловлено, прежде всего, необходимостью более адекватного решения вопросов лечебной тактики у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Это является основным отличием данного понятия от общепринятого разделения больных по классификации Fontaine. Этим термином подчеркивается, главным образом, высокий риск потери пораженной конечности или ее части и, соответственно, диктуется необходимость использования каких-то экстренных и активных лечебных мероприятий. В понятие «критическая ишемия конечностей», как это было определено в документе Европейского консенсуса в 1989 г., входят больные с трофическими язвами и начальными признаками гангрены, а также при необходимости использования анальгетиков не менее 2 недель.

Большое количество исследований убедительно доказывают, что наиболее выраженные проявления атеросклеротического процесса наблюдаются у пациентов пожилого и старческого возраста, которыми, по классификации ВОЗ 1963 года, являются лица старше 60 и 75 лет соответственно [22, 43, 60, 71, 72, 87, 96, 107, 208, 228, 229, 230].

Значительное повышение уровня жизни и успехи современной медицины привели к увеличению как относительной, так и абсолютной долей людей старших возрастных групп в общем числе населения развитых стран.

В последние годы отмечается увеличение числа реконструктивных операций, выполняемых в плановом и экстренном порядке, у больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией нижних конечностей, обусловленной тромбозами на фоне атеросклеротического поражения магистральных артерий нижних конечностей.

Сочетание наибольших проявлений атеросклероза у пациентов данного возраста, увеличение их количества в последние несколько десятилетий, сложность выполнения реконструктивных операций вследствие наличия большого числа сопутствующих заболеваний на фоне мультифокального атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов обуславливают большой интерес к вопросу оказания хирургической помощи этой категории пациентов [5, 106, 162, 166,167,169,175, 208,209].

Мнения ангиохирургов по вопросу оперативного лечения окклюзионных поражений магистральных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста весьма полярны - от полного игнорирования возрастного фактора до существенного ограничения показаний к оперативному лечению, т.к. считается, что операционная! травма существенно нарушает баланс стареющего организма и часто превышает его компенсаторные возможности, что приводит к большему числу послеоперационных осложнений [18,129,167].

По мнению ряда авторов у больных пожилого и особенно старческого возраста в связи с их меньшей двигательной активностью и адаптированностью тканей к хронической ишемии даже небольшие и малотравматичные вмешательства существенно повышают качество жизни. Для расширения показаний к хирургической реваскуляризации при ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста, имеют большое значение следующие факторы: минимизация объема оперативного вмешательства, уменьшение его травматичности, уменьшение времени операции, индивидуализация оперативного лечения. Последнее условие, всегда являвшееся отличительной особенностью русской хирургической школы, приобретает у больных пожилого и старческого возраста особое значение.

Одномоментные артериальные реваскуляризирующие операции в нескольких артериальных бассейнах в большинстве случаев представляют высокий риск и не являются оправданными у пациентов этой группы. Одной из альтернатив улучшения оказания помощи этим больным является сочетание реконструктивных операций с рентгеноэндоваскулярными вмешательствами.

Одной из важных и актуальных проблем хирургического лечения этой категории больных является предупреждение послеоперационного нагноения ран и инфицирования сосудистых протезов, что является наиболее грозным осложнением реконструктивных операций, и встречается до 21,6% случаев. Число ампутаций при инфекции протезов достигает 85%.

Практически не освещены вопросы, касающиеся дооперационной подготовки и интраоперационной оценки состояния дистального артериального русла для выбора оптимальной хирургической тактики.

Таким образом, анализ современного состояния вопроса о хирургическом лечении больных старших возрастных групп при хронической критической ишемии нижних конечностей показывает, что в настоящее время эта проблема стала еще более актуальной, что связано с увеличением абсолютного числа оперируемых больных и расширением показаний к операциям, особенно при наличии гнойно-некротических изменений в дистальных отделах конечностей.

Все выше изложенное и определило необходимость настоящего исследования по комплексному подходу к хирургическому лечению данной категории больных.

Цель работы: повысить качество лечения пациентов старших возрастных групп при хронической критической ишемии нижних конечностей на основании разработки тактических принципов выбора типа и объема хирургического вмешательства.

Основные задачи исследования:

1. Разработать комплексный подход к выбору последовательности и объему инструментального обследования больных старших возрастных групп в зависимости от проявлений мультифокального атеросклероза.

2. Определить критерии выбора оптимальной хирургической тактики при распространенном атеросклеротическом поражении аорты и магистральных артерий конечностей у больных старших возрастных групп на основании оценки общесоматического статуса и результатов интраоперационных методов изучения состояния дистального артериального русла.

3. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения при выполнении различных типов оперативных вмешательств на аорте и артериях конечностей.

4. Разработать оптимальную схему профилактики послеоперационных местных и общих гнойно-септических осложнений в зависимости от степени ишемии конечности и наличия сопутствующих заболеваний.

5. Изучить качество жизни больных в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах в зависимости от выбранной тактики лечения, а также от объема и типа выполненных реконструктивных операций.

Научная новизна:

1.Впервые на большом клиническом материале проведен научно обоснованный анализ подходов к хирургическому лечению больных старших возрастных групп с ХКИНК.

2.Впервые осуществлен научно обоснованный комплексный подход (дооперационный и интраоперационный) к выбору вида и объема хирургического вмешательства у больных старших возрастных групп с ф

ХКИНК.

3. Осуществлен объективный выбор тактики хирургического лечения и послеоперационной терапии на основании проведения интраоперационного исследования состояния дистального артериального русла и выполнения фармакологических проб при кинезиоманометрии с одновременным подбором наиболее оптимальных лекарственных препаратов для консервативной терапии в послеоперационном периоде.

4.Разработаны эффективные схемы профилактики послеоперационных гнойно-инфекционных осложнений у больных старших возрастных групп в зависимости от степени ишемии и наличия сопутствующих заболеваний.

5.Выработаны показания к объему и последовательности оперативных вмешательств при многоуровневом поражении артериального русла у этой категории больных.

Практическая значимость работы

Разработанный нами комплексный индивидуальный подход к выбору характера и объема хирургического вмешательства, подбор индивидуальной консервативной терапии в послеоперационном периоде у больных старших возрастных групп с хронической критической ишемией нижних конечностей, при окклюзионном поражении аорты и артерий нижних конечностей повысили эффективность лечения, позволили снизить число послеоперационных тромбозов реконструируемых артерий и как следствие этого число ампутаций. Улучшение результатов лечения достигнуто и за счет уменьшения числа послеоперационных общих осложнений, что позволило снизить летальность, а также за счет сокращения частоты развития гнойно-септических осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Детальное инструментальное обследование пациентов, направленное на выявление проявлений мультифокального атеросклеротического поражения артериального русла и по возможности их коррекции, а также выявление и купирование осложнений сопутствующих заболеваний, позволяет улучшить результаты лечения больных этой группы за счет снижения частоты возможных общих послеоперационных осложнений.

2. Только комплексная оценка общего состояния больного, степени атеросклеротического поражения, интраоперационное исследование состояния дистального артериального русла позволяют выработать оптимальную хирургическую и анестезиологическую тактику, направленную на получение максимально возможного, в каждом конкретном случае, результата.

3. При наличии у пациента пожилого или старческого возраста хронической критической ишемии нижних конечностей любое оперативное вмешательство, имеющее целью улучшить кровообращение в конечности фактически является операцией по витальным показанием, т.к. ампутация конечности - калечащая операция и, кроме того, приводит к летальному исходу в 66,3% случаев в течение последующих двух лет (в связи со снижением социальной адаптации пациентов).

4. При наличии ХКИНК пожилой и старческий возраст больных не является противопоказанием к выполнению реконструктивных операций при атеросклеротическом поражении магистральных артерий нижних конечностей, хотя и ограничивает объем вмешательства.

5. Даже небольшие малотравматичные оперативные вмешательства на одном уровне, такие как профундопластика, экстраанатомические вмешательства из отдаленных сосудистых бассейнов, позволяют почти в 90% случаев понизить степень ишемии конечности, улучшить качество жизни пациентов и создают благоприятные условия для адекватной подготовки больного, в случае необходимости, к последующей полноценной реваскуляризации конечности.

6. Комплексная антибактериальная терапия, направленная на предупреждение местных и общих гнойно-септических осложнений, является обязательным компонентом при лечении этой категории больных позволяющим улучшить непосредственные результаты их лечения.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанная система комплексного подхода (дооперационного и интраоперационного) к выбору типа и объема хирургического вмешательства у больных старших возрастных групп с ХКИНК, подбор наиболее эффективных лекарственных препаратов для оптимальной консервативной терапии в послеоперационном периоде на основании проведения интраоперационных фармакологических проб при выполнении кинезиоманометрии, разработанная оптимальная схема профилактики послеоперационных гнойных осложнений у больных старших возрастных групп в зависимости от степени ишемии и наличия сопутствующих заболеваний, выработанные показания к объему оперативных вмешательств при многоуровневом поражении артериального русла применяются в работе госпитальной хирургической клиники Кабардино - Балкарского государственного университета на базе отделения сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы г. Нальчика и отделения неотложной сосудистой хирургии Московского НИИ Скорой Помощи им. Н.В. Склифосовского. Результаты проведенного научного исследования широко применяются и в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии КБГУ.

Апробация работы. Материалы работы обсуждены на заседаниях проблемной комиссии №5 по «Заболеваниям и повреждениям сосудов» Московского НИИ Скорой Помощи им. Н.В. Склифосовского в 20012002гг. на заседаниях кафедры госпитальной хирургии КБГУ в 19992003гг. Основные положения диссертации доложены на:

-совместной научной конференции отделения хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН и кафедры хирургических болезней №2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова (1999г.);

-на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 55-летию НХО на Кавказских Минеральных Водах (г. Пятигорск, 2001г.);

-на региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля (г. Нальчик, 2002г.);

-на региональной научно-практической конференции врачей хирургов, травматологов, анестезиологов, реаниматологов (г. Владикавказ, 2002г.);

-на 13 Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (г. Ярославль, 2002г.);

-на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (г. Омск 2002г.);

-на Международном хирургическом конгрессе (г. Москва, 2003г.); -на заседаниях хирургического общества Кабардино-Балкарской Республики (2000, 2002г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 288 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 157 отечественных и 124 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 40 таблицами и 10 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Пожилой и старческий возраст больных хотя и ограничивает возможность выполнения реконструктивных операций, однако он не может служить причиной отказа от хирургического метода лечения при ХКИНК.

2. Разработанный алгоритм дооперационного инструментального обследования больных старших возрастных групп с ХКИНК и проявлениями мультифокального атеросклеротического поражения различных артериальных бассейнов, на фоне сопутствующих общесоматических заболеваний, позволяет своевременно скоррегировать их проявления и существенно улучшить непосредственные результаты хирургического лечения за счет уменьшения числа общих осложнений.

3. Непосредственные результаты лечения у пациентов после реконструктивных вмешательств на одном уровне поражения, малотравматичных операций и экстраанатомических шунтированиях из отдаленных артериальных бассейнов хуже, чем при одномоментных двухуровневых операциях, однако, отдаленные результаты по частоте тромбозов шунтов и ампутаций, сопоставимы.

4. Реваскуляризация артериального русла даже на одном уровне у этой категории больных позволяет в большинстве случаев (почти в 90%) снизить степень ишемии и улучшить качество жизни пациентов.

5. При сохраняющейся ишемии конечности или ее прогрессировании второй этап оперативного лечения (на втором уровне) необходимо выполнять в ближайшие месяцы после операции, после коррекции сопутствующих заболеваний, в противном случае растет число ранних тромбозов протезов приводящих к стойкой инвалидизации или даже смерти пациентов.

6. Разработанный комплекс антибактериальной профилактики послеоперационных местных и общих гнойно-септических осложнений позволяет существенно снизить их количество.

7. Двухлетняя выживаемость пациентов после ампутации нижней конечности в пять раз ниже по сравнению с теми, кому удалось её сохранить после реконструктивных операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных старших возрастных групп с ХКИНК возможно выполнение реконструктивных операций с целью улучшения артериального кровотока в ишемизированной конечности, т.к. даже минимальное улучшение кровообращения в конечности позволяет улучшить качество их жизни и подготовить к полноценной последующей реваскуляризации конечности.

2. Реконструктивные операции на терминальном отделе аорты наиболее целесообразно выполнять из забрюшинного доступа.

3. При отсутствии существенного уменьшения проявлений ишемии конечности или ее рецидиве выполнение реконструктивной операции на дистальных отделах конечностей (при этапном лечении) следует производить через несколько месяцев после первичной реконструктивной операции после стабилизации общего состояния пациента (купирование проявлений сопутствующих заболеваний).

4. При тяжелом общесоматическом состоянии пациента, наличии сопуствующих заболеваний в стадии обострения на фоне выраженной ишемии конечности, для спасения последней показано выполнение экстраанатомических шунтирующих операций из отдаленных сосудистых бассейнов, т.к. ампутация является более тяжелой операцией для этого контингента больных в связи с большим количеством послеоперационных осложнений.

5. Профилактическое назначение антибактериальной терапии должно быть комплексным - сочетание парентерального введения антибиотиков для предупреждения общих септических осложнений и различных вариантов эндолимфатического их введения для предупреждения местных гнойных осложнений.

6. Для профилактики рецидива ХКИНК и улучшения результатов хирургического лечения в послеоперационном периоде необходимо чтобы консервативная поддерживающая терапия была непрерывной с проведением систематических (не реже 2 раз в год) курсов инфузионной терапии.

7. Для улучшения оказания помощи больным старших возрастных групп с окклюзионными поражениями магистральных артерий нижних конечностей необходимо взаимодействие хирургов поликлинического звена и стационара для оптимизации тактики лечения и предупреждения прогрессирования ишемии конечностей и их стационарное лечение должно проводиться только в спецализированных ангиохирургических стационарах.