Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:оптимизация хирургических методов коррекции повреждений разгибательного аппарата коленного сустава в остром периоде травмы

На правах рукописи

Дошлова Дарья Васильевна

Оптимизация хирургических методов коррекции повреждений разгибателыюго аппарата коленного сустава в остром периоде травмы

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 МАЙ

Москва-2013г.

005058870

005058870

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Минздрава России Лазишвили Гурам Давидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и специализированной хирургии ГУНУ ФФМ МГУ

имени М.В. Ломоносова Дубров Вадим Эрикович

доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии ФГБОУ ВПО РУДН

Министерства образования РФ Лазко Федор Леонидович

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «3» июня года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «27» апреля 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Г.Д. Лазишвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Коленный сустав (КС) в силу своих анатомо-биомеханических особенностей занимает одно из первых мест среди повреждений суставов, что ставит данный вопрос на уровень социальных проблем [Ефимов В.Н., 1983; Sisk Т, 1987.]. Эти повреждения и их последствия также занимают лидирующие позиции в структуре инвалидности среди травм суставов [Brunner Ch. Т и др. ,1981, Chow S.P. и др. 1990, Cross R.M. 1986, Peeples R. Е. И др., 1978]

Сегодня, неоправданно малое внимание уделяется повреждениям разгибательного аппарата коленного сустава (РАКС), включающего в единую механическую систему надколенник (Н) с его боковыми стабилизаторами, связку надколенника (СН) и четырехглавую мышцу бедра (ЧГМБ).

Частота повреждений ЧГМБ и СН по данным ряда авторов занимает одно из первых мест среди сухожильно-мышечных травм [Краснов А.Ф., 19836, Ashby М.Е.1975, Desio S. М., 1998, Ramsey R.H., 1970].

Отсутствие врачебной настороженности при диагностике повреждений РАКС в остром периоде и недостаточный опыт при выполнении ранних восстановительных операций объясняют высокий процент неудовлетворительных исходов лечения [Гиршин С.Г.,1997, Гиршин С.Г .,1991, Каплан A.B. ,1979, Краснов А.Ф. ,1983, Юмашев Г.С. и др., 1983, Bostman О. И др., 1981, Harialainen А. и др.,1993 и др.] Практически не изучена проблема «спонтанных» разрывов ЧГМБ и СН. До сих пор не находят широкого применения способы защиты сухожильного шва блокирующей петлей, позволяющей не только снять напряжение с линии шва, но и максимально рано приступить к реабилитационным мероприятиям.

Остаются дискутабельными показания к частичной или тотальной резекции надколенника. Не разработаны методы восстановления - замещения дефекта разгибательного аппарата, образовавшегося после частичной резекции надколенника.

Остается много спорных и неясных вопросов в выборе тактики лечения больных со свежими первичными наружными вывихами надколенника. Отсутствуют единые рекомендации в отношении сроков выполнения раннего артросокпического

шва медиальных стабилизаторов надколенника, аутопластического восстановления медиальной бедренно-надколенниковой связки в остром периоде и др.

Все вышеперечисленное подчеркивает актуальность избранной для исследования темы.

Цель исследования

Разработать современную высоко эффективную систему хирургического лечения повреждений разгибательного аппарата коленного сустава в остром периоде травмы, направленную на полное восстановление функции поврежденного сустава.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать клиническую и инструментальную диагностику повреждений РАКС в остром периоде травмы.

2. Провести анализ отдаленных исходов применяемых ранее оперативных методов восстановления РАКС в остром периоде травмы.

3. Оптимизировать методики оперативного лечения свежих повреждений ЧГМБ и СН. Разработать, апробировать и внедрить в клиническую практику новые способы защиты зоны сухожильного шва.

4. Усовершенствовать методы резекции надколенника и способы аутопластического восстановления дефекта РАКС после частичной резекции надколенника или пателлэктомии.

5. Определить показания к ранним артроскопическим операциям при свежих наружных вывихах надколенника. Усовершенствовать методы мини инвазивной реконструкции поврежденных медиальных стабилизаторов надколенника.

6. Определить характер ошибок и осложнений, повлиявших на исходы лечения и предложить способы их предотвращения.

7. Изучить отдалённые результаты лечения больных с повреждениями РАКС, провести сравнительный анализ исходов лечения в зависимости от сроков и способов оперативного лечения, а также характера повреждений. Разработать систему объективного тестирования больных в отдалённые сроки после операции.

Научная новизна

Определена информативность клинических тестов и результатов лучевой диагностики (MPT, КТ), направленных на выявление характера и локализации повреждений РАКС в остром периоде.

Широко внедрены в клиническую практику способы раннего хирургического восстановления повреждений ЧГМБ и СН. Оптимизированы старые, и разработаны новые методы защиты зоны соединения тканей при помощи блокирующего пучка рассасывающихся нитей.

Определены показания и разработаны способы аутопластического замещения дефектов РАКС, образовавшихся после резекции надколенника. Разработаны способы дополнительной стабилизации при остеосинтезе крупнооскольчатых переломов надколенника.

Определены показания и усовершенствованы методы раннего артроскопического шва медиальных стабилизаторов надколенника, а также мини-инвазивной аутопластической реконструкции медиальной бедренно-надколенниковой связки.

Проведен тщательный анализ ошибок и осложнений оперативного лечения больных с повреждениями РАКС. Разработаны способы их профилактики.

Практическая значимость

Предлагаемый комплекс клинических и инструментальных методов исследования способствует более точной и максимально ранней диагностике повреждений РАКС.

Выбор лечебной тактики должен определяться не только клиникой повреждений РАКС, но и характером и локализацией повреждений, возрастом и уровнем физической активности пациента, наличием сочетанных повреждений и др.

Рекомендованная программа реабилитации способствует максимально быстрому восстановлению функции сустава и может быть широко использована в любых медицинских учреждениях.

Представленные материалы используются на тематических лекциях и практических занятиях с ординаторами, аспирантами, студентами.

Полученные в работе данные могут быть использованы в травматологических клиниках для лечения больных повреждениями РАКС в остром периоде травмы.

Положения, выносимые на защиту

1. При многооскольчатых переломах дистапьной части надколенника показана его резекция с обязательным аутопластическим замещением дефекта РА аутотрансплантатом из сухожилия ЧГМБ и блокированием рассасывающимися нитями.

2. При первичных осложненных наружных вывихах надколенника показано выполнение раннего артроскропического шва поврежденных его мягкотканых стабилизаторов. При невозможности наложения артроскопических швов, мини инвазивная анатомическая реконструкция медиальной бедренно-надколенниковой связки сухожилием нежной мышцы позволяет стабилизировать надколенник и обеспечить полноценную регенерацию разорванных медиальных мягкотканных стабилизаторов надколенника.

Внедрение результатов работы

Разработанные методы хирургической коррекции РАКС в остром периоде травмы внедрены в практику травматологических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ № 64 города Москвы, ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России 01.02.2013г.

Сделан доклад на VIII Московской Ассамблеи «Здоровье Столицы» г. Москва 2009г. и «IV научно-практической конференции травматологов-ортопедов ФМБА «Новые технологии в оказании помощи пострадавшим при авариях на производстве и ДТП», 2009, г.Железногорск,

Публикации

По теме диссертации опубликованы 5 научные работы, из них 2в научных журналах рекомендованных к изданию ВАК.

Связь с планом научных работ кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России:

Диссертационная работа выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Объём и структура работы

Работа имеет клинико-диагностический характер и основана на изучении результатов лечения 823 пациентов с различными повреждениями РА КС в остром периоде травмы, лечившихся различными методами с 1980 по 2012 г.

Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Материал изложен на 156 страницах компьютерного набора, иллюстрирован 151 рисунком, 9 диаграммами и 26 таблицами. Библиографический указатель содержит 238 источников, из них 159 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы его цель и задачи, указаны новизна и практическая ценность работы.

Глава 1. Обзор литературы.

Представлены статистические данные ,механизмы и классификации повреждений ЧГМБ и СН, различных вариантов переломов Н, острых первичных вывихов надколенника. Освещена эволюция хирургических методов коррекции повреждений РАКС в острый период травмы, в зависимости от механизма травмы, характера повреждений и наличия осложнений. Рассмотрены различные варианты тактики лечения пациентов со свежими повреждениями РАКС.

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений.

Данная работа выполнена на основе лечения 823 больных со свежими повреждениями РАКС в период с 1980 по 2012гг. Все пациенты были разделены на 2

группы: основную группу составили 514 пациентов, которым были применены современные хирургические способы коррекции свежих повреждений РАКС. В контрольную группу включены 309 больных, которым применены «старые» методики оперативного восстановления РАКС, применяемые в клинике до 1989 года (различные варианты шва сухожилия «конец в конец» или его рефиксации с обязательной последующей гипсовой иммобилизацией, рефиксации без блокирования, шва без блокирования, консервативной тактики лечения, открытого шва.)

Распределение пациентов основной и контрольной групп представлено на диаграмме №1.

Диаграмма №1

100%

80%

60%

40% -

20%

0%

□ ЧГМБ ■ СН □ ПН □ снвн

*

58(11,4%) 34(11%)

/

/

226(73%)

/ 371(72%)

/

л В(8*)

461|9%) 24(8%) 1

Ъу

основнаяШруппа

контрольнаяй^руппа

За период 1980-2012 гг. в клинике были оперированы 70 больных с 72 свежими (во всех случаях закрытыми) повреждениями ЧГМБ и 64 пациента с повреждениями СН. Преобладали мужчины. Средний возраст пострадавших составил 40 ±1,6 лет , что бесспорно указывает на социальную значимость темы исследования. Как в основной, так и в контрольной группах бытовой вид травматизма встречался наиболее часто (70% и 72% соответственно).

Для СН характерно наличие как открытых, так и закрытых повреждений, в то время как ЧГМБ встречались только в виде закрытых повреждений. Преобладал травматический механизм повреждения (87%). Для повреждений СН спонтанный механизм оказался не характерен.

Для повреждений ЧГМБ наиболее характерны полные отрывы от верхнего полюса Н (84%). Для повреждений СН - полные отрывы от нижнего полюса Н без костного фрагмента.

В группе больных с переломами Н (597 пациентов) большую часть составили мужчины (59,8%) в возрасте от 21 до 50 лет (53.8%). Средний возраст пострадавших составил 43±2,5 года.

Как в основной так и в контрольной группах преобладал бытовой вид травматизма (36% и 22% соответственно), закрытый вид перелома составил 85,3%. Наиболее часто происходил поперечный перелом надколенника. (54%).

Из 92 больных со свежим первичным наружным вывихом надколенника, 58 пациентам основной группы были проведены различные варианты оперативных вмешательств с применением артроскопических технологий. 34 пациента были включены в контрольную группу: этим больным проводилось консервативное лечение либо оперативные вмешательства без шва медиального стабилизирующего комплекса.

В основной группе больных, в 52 случаях (89,6%) отмечено самопроизвольное вправление Н. Лишь 6 пострадавшим (10,4%) устранение вывиха произведено в клинике. Чаще всего в обеих группах причиной вывиха был спортивный травматизм (62% в основной группе и 79% в контрольной группе). Непрямой механизм вывиха преобладал. В 56 наблюдениях (98%) в основной группе свежий вывих Н был осложненным. Глава №3 Диагностика свежих повреждений РАКС.

В работе были использованы клинический, лучевой (рентгенография, МРТ,КТ), статистический методы исследования и артроскопия. Диагностика повреждений РАКС, как правило, основывается на данных клинического и лучевых методов обследования.

Клинический метод. У большинства наших пациентов (79,5%) с повреждениями РАКС отмечено нарушение функции активного разгибания голени.

Острые разрывы ЧГМБ в 92 % случаев сопровождались развитием гемартроза, а повреждения СН - в 94 % случаев. Одним из важнейших диагностических признаков свежих повреждений ЧГМБ и СН было наличие пальпируемого дефекта в зоне повреждения. Мы смогли определить такой дефект у 70, 2 % пострадавших. Симптом «отсутствия передачи сокращения на надколенник» был наиболее характерен для полных отрывов ЧГМБ. В ряде случаев при полном отрыве ЧГМБ визуально определялось патологическое смещение надколенника вниз. Патологическая боковая подвижность надколенника наблюдалась в 86%, а вертикальная - в 65% случаев острых разрывов ЧГМБ. При отрывах СН более четко выявлялась вертикальная подвижность (82% наблюдений).

При переломах надколенника больные жалуются на боли в области коленного сустава, ограничение движений в нем, нарушение опороспособности конечности. При осмотре обращают на себя внимание: увеличение объёма КС; повреждения кожных покровов по передней поверхности сустава и др. При пальпации зоны перелома часто определяется «западение», которое может увеличиваться при малейшей попытке пассивного сгибания сустава, вызывая при этом резкое усиление боли. Переломы Н с расхождением костных фрагментов всегда сопровождаются выпадением или нарушением активной функции РАКС.

В подавляющем большинстве случаев пострадавшие поступают в медицинские учреждения с уже самопроизвольно вправившимся вывихом Н. Именно с этим фактом и связаны сложности диагностики свежих вывихов Н, в таких случаях важную ценность несут анамнестические сведения. В случаях сохраняющегося вывиха Н обращало на себя внимание вынужденное положение конечности: коленный сустав, как правило, согнут под углом 40-50°, голень несколько ротирована кнутри. При полных наружных вывихах всегда определялось видимое патологическое смещение Н кнаружи. У 78 % больных со СНВН имелся гемартроз различной степени выраженности, свидетельствующий об имеющемся осложнении или осложнениях вывиха Н.

Лучевые методы. Рентгенологическое исследование является обязательным, и позволяет выявить не только высокое и низкое положение Н, свидетельствующее о полных разрывах РАКС, но и отрывы ЧГМБ и СН костными фрагментами от полюсов Н, а так же отрывные переломы бугристости ББК. При застарелых

повреждениях нередко можно обнаружить очаги гетеротопической оссификации. Для определения характера перелома Н и степени расхождения костных фрагментов необходимо выполнение рентгенограмм в двух стандартных проекциях. Аксиальная проекция может помочь не только в диагностике вертикальных переломов, но и определить положение, биомеханику и состояние Н, а так же степень пателло-феморольной компрессии. Рентгеновские снимки позволяют документировать патологическое смещение Н кнаружи (при сохраняющемся вывихе), и крайне редко наличие ОХП и свободных хондромных тел. Такие рентгенограммы также позволяют диагностировать предрасполагающие вывиху диспластические аномалии, такие как: вальгусная деформация КС, гипоплазия латерального мыщелка бедренной кости, латеропозиция бугристости болыпеберцовой кости, удлинение СН с образованием patellae alta и др. Для рентгенологической оценки степени подвывиха Н мы использовали методику Merchant.

В последние годы в обязательный алгоритм диагностических исследований мы включили магнитно-резонансную томографию, позволяющую с высокой степенью достоверности диагностировать характер и локализацию повреждений ЧГМБ и СН. К МРТ признакам свершившегося вывиха Н мы отнесли: контузионные изменения медиальной фасетки Н и латерального мыщелка бедренной кости (12 больных); субхондральные переломы костей: остеохондральный перелом надколенника (19 больных) и латерального мыщелка бедра (7 больных); разрывы медиальных мягкотканых стабилизаторов Н (36 больных). При рентгенологических признаках отрывов сухожилия ЧГМБ или СН с костным фрагментов, отдавали предпочтение спиральной компьютерной томографии с 3-х мерным моделированием. При переломах надколенника МРТ и KT позволяют исключить диагностические ошибки и определиться с правильной лечебной тактикой.

Статистический метод. Этот метод исследования позволил нам оценить статистическую достоверность полученных в ходе работы результатов. Для анализа статистической достоверности полученных результатов нами использовался пакет обработки статистических данных Statistica 5.0.

Достоверность данных оценивали по «t» - критерию Стьюдента. Коэффициент корреляции вычислялся с помощью непараметрического метода Спирмена.

В нашей работе полученное эмпирическое значение t (5.1) находится в зоне значимости, что позволяют отказаться от нулевой гипотезы и признать различия между сравниваемыми группами статистически значимыми.

Диагностическая артроскопия. В последние годы определилось требование выполнять артроскопию в каждом случае первичного наружного вывиха, даже если при МРТ не выявляются повреждения стабилизаторов Н, и не видны остеохондральные переломы.

Мы считаем, что артроскопия является самым точным методом диагностики внутрисуставных повреждений КС. Артроскопическое исследование позволяет безошибочно диагностировать наличие и локализацию остеохондральных переломов, количество и размеры остеохондральных фрагментов, определить наличие и характер разрывов медиальных мыгкотканных стабилизаторов Н, верифицировать степень подвывиха Н и др. Артроскопическое обследование КС выполнено нами у 58 больных со свежими наружными вывихами Н.

Таким образом, описанный выше комплекс клинико - инструментальных методов обследования позволяет с наибольшей степенью достоверности своевременно диагностировать разнообразные повреждения РАКС, а так же выработать необходимую и наиболее адекватную характеру травмы КС тактику лечения. Считаем, что все описанные выше методы исследования должны быть включены в обязательный алгоритм обследования КС.

Глава №4 Методы оперативного лечения свежих повреждений РАКС.

Операцию считали показанной при всех свежих, закрытых и открытых: полных срединных разрывах ЧГМБ и СН;

• полных отрывах ЧГМБ и СН от полюсов надколенника, как с костным фрагментом, так и без него;

• полных дистальных отрывах СН от бугристости ББК;

• отрывных переломах бугристости ББК;

• осложненных первичных наружных вывихах Н;

• всех видах переломов Н со смещением отломков и нарушением функции РАКС.

Оптимальным сроком для оперативного вмешательства считали первые 48 часов с момента травмы.

Больным основной группы с повреждениями ЧГМБ наиболее часто выполнялась операция «Шов / рефиксация + блокирование проволокой» (26%), в то время как у пациентов контрольной группы применялась операция «Шов / рефиксация + без блокирование» (16%).

Больным основной группы с повреждениями СН наиболее часто выполнялась операция «Шов + блокирование проволокой» (12%). В 23% случаев для блокирование был использован пучок из рассасывающихся нитей.

Больным с переломами надколенника в основной группе в 31% случаев выполнялся остеосинтез по Weber, в то время как пациентам контрольной группы чаще применяли репозиционный остеосинтез с дополнительной иммобилизацией (25%). В группе переломов полюсов надколенника операцией выбора была резекция полюса с блокированием проволокой (12%). Использование пучка рассасывающихся нитей для блокирования выполнено в 7,8%.

В контрольной группе больных с вывихами надколенника 14 пациентам (41%) проводилось консервативное лечение, гипсовая иммобилизация в течение 3-4 недель. Остальным больным контрольной группы 20 больных (59%) выполнены: открытый шов медиального ретинакулюма с удалением ОХФ + LR, открытое укрепление RPM местными тканями +LR, артроскопия с удалением ОХФ без шва RPM, артроскопия с удалением ОФХ + LR, без шва RPM и те оперативные вмешательства, в которых шов RPM не производился.

В основной группе в 49 (85% от N = 58) случаях произведен АС шов RPM: 44 больным (76%) выполнялся шов по методике Yamamoto в различных вариантах, 5 (8%) больным по Strobel («снаружи-внутрь»),

В случае массивных разрывов и невозможности наложения АС швов на MR операцией выбора считаем миниинвазивную реконструкцию медиальной бедренно-надколенниковой связки. Нами было выполнено 5 подобных операций. В 2-х случаях после АС швов на медиальный ретинакулюм нам не удалось восстановить конгруентность в пателло-феморальном суставе, для устранения подвывиха нами была выполнена реконструкция MPFL в качестве аугментации.

Глава 5. Анализ ошибок и осложнений при оперативном лечении свежих повреждений РАКС.

К тактическим ошибкам мы отнесли: необоснованный отказ от операции; необоснованное наложение гипсовой повязки или отказ от иммобилизации в необходимых случаях; выполнение органосохраняющих операций при раздробленных переломах Н у пожилых пациентов и расширение показаний к ПЭ у молодых; отказ от блокирования; неправильный выбор обезболивания и др.

Серьёзной и достаточно типичной технической операционной ошибкой явилось низведение Н при использовании блокирующей проволочной петли. Для профилактики такого осложнения необходимо контролировать правильность положения и скольжения Н при различных углах сгибания КС и натяжении петли. Нельзя пренебрегать необходимостью выполнения во время операции контрольной рентгенографии в боковой проекции (в положении сгибания КС на 90°). Крайне важно сравнить полученные снимки с рентгенограммами здорового КС, выполненными до операции. Во всех случаях развития ПФА мы связываем с патологическим низведением Н. Таким образом, при резекции нижней трети и более надколенника прямое соединение связки надколенника с оставшимся костным фрагментом следует считать серьезной технической ошибкой. Оптимальным способом восстановления РАКС после резекции надколенника является пластика дефекта перевернутым лоскутом из сухожилия ЧГМБ.

Ошибочным является и проведение проволоки через поперечный канал в верхней трети Н при отрыве / разрыве СН. В результате этого при сгибании КС происходит «кивание» дистальной части Н кзади. Избежать этого поможет формирование 2-х вертикальных параллельных каналов в Н.

Ошибкой является и слишком поверхностное формирование поперечного канала в бугристости ББК. При этом проволока может прорезать переднюю стенку костного канала, приводя к несостоятельности блокирование. Мы наблюдали 1 подобное осложнение.

Наиболее частой ошибкой при выполнении остеосинтеза Н является наложение «стягивающей» проволочной петли вдали от его полюсов на мягкие ткани. Для этого мы рекомендуем заряжать проволоку в ушко хирургической иглы и проводить её под

спицы максимально близко к Н. Так же нельзя проводить спицы максимально близко к суставной поверхности Н. Спицы необходимо проводить не более чем на 5-6 мм кзади от передней поверхности Н.

К грубейшей ошибке относим сохранение ступеньки на суставной поверхности Н после его остеосинтеза. Такая дисконгруэнтность неминуемо приведет в последующем к прогрессирующему развитию ПФА.

Грубейшей ошибкой считаем отказ от шва артроскопически диагностированного разрыва медиальных стабилаторов Н. В тех случаях, когда несколько попыток наложения артроскопических швов оказываются неуспешными, методом выбора должен считаться метод миниинвазивной реконструкции MPFL, который может быть выполнен лишь после артроскопического удаления ОХ фрагментов.

Ещё раз хотим напомнить о целесообразности выполнения «lateral release», при сохраняющемся после артроскопического шва подвывиха Н.

Важную роль в развитии инфекционных осложнений играет состояние кожи в области предполагаемого разреза. Одним из эффективных методов профилактики осложнений является выбор оптимального разреза.

Разрывы блокирующей проволочной петли отмечены нами у 22 больных. К причинам разрыва проволоки мы отнесли: чрезмерное ее натяжение при сгибании КС, в случаях низведения Н; использование слишком тонкой проволоки, которая не выдерживала нагрузок; недисциплинированность пациентов; несоблюдение данных им рекомендаций; позднее обращение для удаления петли и др.

Разрыв регенерата с несостоятельностью РА отмечен нами у 2-х пациентов. Данное осложнение произошло в результате резкого сгибания в КС. Повторно была наложена гипсовая повязка на 4 недели в положении полного разгибания сустава.

Нарушения консолидации переломов Н отмечены нами у 24 пациентов: Всем пострадавшим были произведены повторные операции: реостеосинтез по Weber - 13, резекция нижнего полюса Н - 2, ПЭ - 1.

Мы считаем, что гетеротопическая оссификация может быть лишь условно отнесена к осложнениям операции. Это связано с тем, что она встречается и без

оперативного вмешательства и как правило, больные не предъявляли специфических жалоб.

Неполное восстановление амплитуды движений КС отмечено у 12 больных. В большинстве случаев это осложнение мы связываем с длительной (от 4 до 8 недель) гипсовой иммобилизацией.

Глава 6. Клинико-функциональная оценка исходов хирургического лечения свежих повреждений РАКС.

Отдалённые результаты в сроки до 22-х лет были изучены у 229 больных основной группы, и у 84 больных контрольной группы. Осмотр и опрос пациентов проводились 3-4 раза в год, с интервалом не менее 3-х месяцев. Оценка исходов лечения проводилась по данным последнего обследования.

Субъективные ощущения пациентов и степень функционального восстановления КС систематизировались и документировались в соответствии с положениями шкалы ЬузЬоЬп. Объективные результаты исследований оценивались в соответствии с требованиями стандартной формы оценки состояния коленного сустава - 1КЭС.

Срок 6-8 месяцев считали достаточным для оценки ближайших исходов лечения. Как правило, к этому сроку у подавляющего большинства пациентов полностью восстанавливались функция КС, сила и тонус мышц конечности, наступала консолидация перелома. Кроме этого, большинство больных вернулись к прежнему уровню физической и спортивной активности, трудовой деятельности и т.д. Срок более 1 года считали достаточным для оценки отдаленных результатов лечения.

В результате исследования выявлено, что в основной группе хорошие результаты лечения больных со свежими повреждениями ЧГМБ встречаются в 3,1 раза чаще, чем в контрольной группе, удовлетворительные результаты - в 1,5 раза чаще. Плохие результаты оперативного лечения в основной группе не выявлены.

Что касается отделенных результатов оперативного лечения больных с повреждениями СН, в основной группе хорошие результаты встречались в 2,7 раз чаще, чем в контрольной, удовлетворительные в 1,5 раза чаще. Плохих результатов лечения в основной группе выявлено не было.

Таким образом, полученные данные убедительно демонстрируют преимущества современных методик восстановления ЧГМБ и СН.

Мы так же провели сравнение отдалённых результатов с учетом сроков, затраченных больными на восстановление функции КС и работоспособности после оперативного вмешательства. Так, при повреждениях ЧГМБ в контрольной группе они составили в среднем 14,5 и 15,0 недель (двое больных сменили работу на более лёгкую в связи с возрастом), а в основной группе соответственно 5,4 и 7 недель. Сроки восстановления у больных с повреждениями СН выглядели так: контрольная группа - 16,3 и 22,1 недели, основная группа - 5,5 и 7 недель.

Отдалённые результаты так же были изучены у 170 пациентов с разнообразными переломами надколенника. При анализе результатов выявлено, что в основной группе процент хороших результатов составил преимущественную часть (72,7%), тогда как в контрольной группе получено больше удовлетворительных результатов (42,9%). Плохих результатов в основной группе в 3,7 раз меньше, чем в контрольной (9,2% и 34,7% соответственно). Полученные данные свидетельствуют о неоспоримых преимуществах разработанных нами методов восстановления РАКС при переломах Н.

Нами проведен анализ результатов хирургического лечения пациентов основной группы с вывихами Н в зависимости от характера и вида операции. В среднем хорошие результаты оперативного лечения при свежих наружных вывихах надколенника оценивались в диапазоне от 84 до 100 баллов и составили - 91,96+3,91 балл, что подтверждает хороший функциональный результат.

Хорошие результаты оперативного лечения отмечены у 41 (84%) больного. К удовлетворительным результатам была отнесена группа из 6 (12%) больных, у которых не было рецидивов вывиха надколенника, однако в дальнейшем наблюдались явления синовита, при рентгенологическом исследовании выявлялись признаки пателло-феморального артроза, присутствовал болевой синдром.

У 2 (4%) больных рецидивировали вывихи надколенника. В этой группе больным шов медиальных стабилизаторов надколенника не производился, что доказывает целесообразность и необходимость наложения АС швов в максимально ранние после травмы сроки.

Таким образом, исходя из принципов доказательной медицины, полученные результаты нашего исследования позволяют считать обоснованными разработанные нами подходы к лечению свежих повреждений РАКС.

Практические рекомендации

• При восстановлении острых повреждений РАКС необходимо использовать защиту шва при помощи блокирующей петли из пучка рассасывающихся нитей.

• Оптимальным способом восстановления острых разрывов ЧГМБ на протяжении является прямой шов с блокированием зоны шва.

• При отрывах ЧГМБ оптимальным можно считать способ рефиксации через 2 вертикальных канала в надколеннике со снятием напряжения в зоне соединения при помощи блокирования.

• При отрывах СН мы рекомендуем способ рефиксации через два продольных канала в надколеннике, которые также используются для проведения разгружающей блокирующей петли. После такой рефиксации дополнительная внешняя иммобилизация не требуется. Важно предотвратить возможное смещение надколенника вниз при натяжении проволочной петли.

• При резекции нижней трети и более надколенника прямое соединение связки надколенника с оставшимся костным фрагментом следует считать серьезной технической ошибкой.

• Оптимальным способом восстановления РАКС после резекции надколенника является пластика дефекта перевернутым лоскутом из сухожилия ЧГМБ.

• Оптимальным сроком удаления блокирующей проволочной петли считаем 5-6 недель. В противном случае хирург может столкнуться с трудностями при удалении разорванной, или даже фрагментированной, проволоки. Замена проволоки на рассасывающиеся нити поможет избежать подобных осложнений.

• Пателлэктомия должна рассматриваться как вынужденное вмешательство и производиться только по строгим показаниям.

• При остром вывихе Н осложненном разрывом медиальных стабилизаторов показан артроскопический шов. При невозможности наложения швов на разрыв

оптимальным методом стабилизации Н является анатомическая реконструкция

медиальной пателло-феморальной связки.

Выводы

1. Наиболее информативными клиническими симптомами при повреждениях ЧГМБ и СН являются: нарушение функции активного разгибания голени, отсутствие передачи сокращения ЧГМБ на надколенник и СН, пальпируемый дефект в зоне разрыва, рентгенологическое изменение положения надколенника. Ведущим инструментальным методом диагностики разрывов мягкотканных элементов РАКС следует считать МРТ.

2. Сравнительное изучение результатов применения «старых» методов восстановления РАКС (шов или рефиксация без блокирования, резекция Н без аутопластического замещения дефекта РА, нестабильный репозиционный остеосинтез при переломах Н и др.) показало низкую их эффективность с развитием неудовлетворительных исходов в 12% слечаев при восстановлении ЧГМБ и СН, 34,7% при переломах надколенника и 60% при первичном наружном вывихе надколенника.

3. Свежие повреждения ЧГМБ и СН являются показаниями к раннему хирургическому лечению. При срединных разрывах, а также при отрывах без костных фрагментов показано выполнение шва или рефиксации с обязательным блокированием зоны шва петлей из рассасывающихся нитей.

4. При невозможности достижения стабильной фиксации костных фрагментов при оскольчатых переломах дистальной части надколенника, показана его резекция с обязательным аутопластическим замещением дефекта РА аутотрансплантатом из сухожилия ЧГМБ и блокированием рассасывающимися нитями. Прямое сшивание СН с оставшимся фрагментом надколенника неизбежно приведет к его низведению с нарушением биомеханики и развитию пателло-феморального артроза. Показаниями к патэллэктомии при многооскольчатых переломах Н следует считать невозможность восстановления конгруэнтности его суставной поверхности и стабильной фиксации отломков. Во всех случаях ПЭ показана защита зоны соединения сухожилия ЧГМБ и СН блокирующей петлей из пучка рассасывающихся нитей.

5. При первичных осложненных наружных вывихах надколенника показано выполнение раннего артроскропического шва поврежденных мягкотканых стабилизаторов. При невозможности наложения артроскопических швов методом выбора следует считать мини инвазивную анатомическую реконструкцию медиальной бедренно-надколенниковой связки сухожилием нежной мышцы.

6. Сравнительное изучение исходов лечения при применении современных, разработанных в клинике методов восстановления свежих повреждений РАКС показало их бесспорные преимущества в отношении сроков и качества восстановления функции коленного сустава ( при повреждении ЧГ МБ и СН 90%,при переломах Н - 72.7%,при СНВН - 84% хороших исходов), а также необходимость их более широкого внедрения в клиническую практику.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дошлова Д.В. Артроскопическое замещение передней крестообразной связки коленного сустава свободным аутотрансплантатом из сухожилия четырехглавой мышцы бедра / Храменкова И.В., Скороглядов П.А., Дошлова Д.В и др.// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 2008, №4, с.44-49.

2. Дошлова Д.В. Артроскопическое аутопластическое замещение передней крестообразной связки коленного сустава свободным трансплантатом из сухожилия четырехглавой мышцы бедра / Коробушкин Г.В., Скороглядов П.А., Дошлова Д.В и др.// Материалы IV научно-практической конференции травматологов-ортопедов ФМБА «Новые технологии в оказании помощи пострадавшим при авариях на производстве и ДТП», 2009, г.Железногорск, с.46-47.

3. Дошлова Д.В. Погружной остеосинтез при лечении компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости / Блинов A.B., Корнаев A.C., Дошлова Д.В // Материалы IV научно-практической конференции травматологов-ортопедов ФМБА «Новые технологии в оказании помощи пострадавшим при авариях на производстве и ДТП», 2009, г.Железногорск, с.10.

4. Дошлова Д.В. Артроскопическое замещение передней крестообразной связки коленного сустава свободным аутотрансплантатом из сухожилия четырехглавой мышцы бедра / Николаев А.П., Мельниченко Ю.А., Дошлова Д.В и др.// Сборник материалов VIII Московской Ассамблеи «Здоровье Столицы», Москва, 2009, с. 150-153..

5. Дошлова Д.В. Особенности восстановительного лечения пациентов после оперативного лечения острых наружных вывихов надколенника./ Епифанов В.А., Лазишвили Г.Д., Дошлова Д.В и др.// Лечебная физкультура и спортивная медицина.- 2012.- № 4 (100).-с.34-40.

Список основных сокращений

АС - артроскопия

ББК - большеберцовая кость

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

КС- коленный сустав

РА- разгибательный аппарат

РАКС - разгибательный аппарат коленного сустава

Н - надколенник

ПН — перелом надколенника

СНВН - свежий наружный вывих надколенника

СН — связка надколенника

ЧГМБ - четырехглавая мышца бедра

СКА - связочно-капсульный аппарат

ОХП - остеохондральный перелом

ОХФ - остеохондральный фрагмент

ПЭ - пателлэктомия

ПФ - пателло-феморапьный

ПФА - пателло-феморальный артроз

ПФС - пателло-феморальный сустав

МРТ - магнитно- резонансная томография

КТ - компьютерная томография

MPFL - медиальная пателло-феморальная связка

LR - латеральный релиз

MR — медиальный ретинакулюм

ЛМБ - латеральный мыщелок бедра

Заказ № 111-а/04/2013 Подписано в печать 15.04.2013 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таП:гак@с/г.ги