Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Новый комплексный подход к медицинской реабилитации больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ф^МАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

..-.г.1 На правах рукописи

- Г' - " . { >»

ИЗМАЛКОВ Сергей Николаевич

УДК 617.583-085:6X6-036.83

НОВЫЙ КОМПЛЕКСНЫЙ подход К МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ РАЗГИБАТЕЛЬИОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА

( 14.00.22 - Травматология и ортопедия )

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Самара - 1993

Работа выполнена в Самарском медицинском институте. Научные консультанты:

заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, академик Российской АМН А.Ф.КРАСНОВ;

доктор медицинских наук, профессор Г.П.КОТЕЛЬНИКОВ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.А.МОВШОВИЧ, доктор медицинских наук, профессор Н.П.ДЕМИЧЕВ, доктор медицинских наук, профессор Н.Ф.ДАВЫДКИН

Ведущая организация - Военно-медицинская академия ( г. Санкт-Петербург )

Защита состоится " 8 " 1993 года в

" 12." часоБ на заседании специализированного совета Д 084.27.01 при Самарском медицинском институте ( г.Самара, Московское шоссе, 2 ). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института ( г.Самара, ул.Арцибушепская, 171) . Автореферат разослан " 2 " ^ ^ 1993 года.

Ученый секретарь специализированного совета профессор

В.Д.ИВАНОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМ. Повреждения четырехглавой мышцы бедра, надколенника и его связки относятся к категории тяжелых трави органов опори и ишемия в связи с возникновение« грубых нарушений функции нижней конечности (Н.ЛЛеми-чев, 1970; В.Н.Сухоносенко, 1978; И.А.Новшович, 1983; АЛ.Краснов, и Г.П.Котельников, 1990; А.АДорякин, 1992; T.Scinski, 1990; J.«.Rosenberg, J.H.Hhitafeer, 1991; W.H.Halsh, H.Heher-Julin, 1992). Анатомо-»изиологическая общность перечисленных образований дает основание рассматривать их как единуо биомеханическув систему, объединяем/» термином "разгибательный аппарат коленного сустава" (С.В. Гмьназарова, 1986; В.В.Кузьменко и В,3.Дубров, 1992; J.Benoit, J.-O.Raisadier, 1972; H.Florian, F.Novotny, 1974; 6.Gerullo, S.Puddu, f. Conteduca и др., 1988 ). Правомерность такого подхода подчеркивается сходными причинами возникновения, механизмом получения травма, клиникой и тактикой печеная пострадавших (В.Н.Ефимов, 1983: B.Sperner, P.Hanitschek, 1989; W.Braun, 1990; J.H.Ray, J.Hendrix, 1992).

Несмотря на определенные успехи современной травматологии и ортопедии, проблема недицинскои реабилитации больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава остается до настоящего временя далекой от своего разрешения, Одной из причин, способствуьцих этому, является отсутствие комплексного подхода к данному еолросу, предусматривающего рассмотрение разгибательного аппарата коленного сустава как единой структурно-функциональной системы.

Интенсивно идущий процесс комльптеризации здравоохранения мало отразился на вопросах улучшения диагностики и лечения больных с анализируемой патологией. Отсутствурт диагностические программы и алгоритмы, облегчавшие постановку правильного диагноза в возможно более ранние сроки после получения травмы. Не созданы математические модели характера и динамики восстановительных процессов, протекающих в раггибательном аппарате коленного сустава в результате травмы и в отдаленные сроки после выполнения хирургической коррекции. Зто не позволяет индивидуализировать тактику лечения пострадаввего, усложняет объективную оценку мор?о?ункционального состояния разгибательного аппарата коленного сустава при различных вариантах его повреждения.

Разрешение этих вопросов затрудняется отсутствием достаточно простой и имеете« практические направленность классификации повреждений разгибательного аппарата коленного сустава.

1о сегодняшнего дня не установлены четкие показания к выбору наиболее адекватной тактики лечения, отсутствурт разработки по оптимальному сочетание мероприятий консерчвативной терапии (С.И.Стаматин, 1971; Й.А.Витегов, В.В.Со-

тенко, В.С.Степанов и др. J930; б.бегиЛо, Б .Puddu, F.Conteduca идр., 1988).

Зтктввность большинства известных на сегодняшний день способов оперативного устранения этой патологии продолжает оставаться весьма -скромной (М.Я.Кабанов, 1978; В.Н. Е»имов, 1988; S.Sperner, P.Wanitsciiefc; 198?, J.С.Hissing, С. van der Herken, 1990). йногие операции технически сложны, травматичны, требует использования дорогостоящего оборудования и пластически* материалов, не имеют экспериментального обоснования. Отсутствие несложного и специально разработанного для выполнения наиболее трудоемких этапов миотеноп-ластических операций инструментария сдерживает их широкое распространение.

Недостаточно пристальное внимание уделяется вопросам социальной и трудовой адаптации это* категории пострадавши, что ведет к значительному снижении экономической эффективности от проведенных ранее медицинских мероприятий.

Все вышеперечисленное свидетельствует о том, что необходим комплексный подход к решение каждого нз этапов изучаемой проблемы, включая приемы ранней диагностики; обьективное обоснование оптимальной стратегии и тактик* лечения, поиск современных схем консервативной терапии; разработку, экспериментальное обоснование и внедрение в практику новых, мадотравнатичных и высокоэффективных способов оказания хирургического пособия; индивидуачизацио лечебных мероприятий, проводимых в пред- и послеоперационном периодах; последовательное устранение преград, вста&щих на пути социальной и трудовой адаптации больных.

ЦЕЛЬ РАБОТУ. Улучшить результаты лечения больных с повреждением рззгибз-тельного аппарата коленного сустава путем разработки, экспериментально-клинического обоснования и внедрения в практику здравоохранения нового комплексного подхода к их медицинском реабилитации,

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Усовериенствовать диагностику травм разгибатеяьного аппарата коленного сустава, описать и внедрить в практику новые клинические признаки, способствующие этому.

2. Предложить новую класси?икацт> повреждений разгибательного аппарат: коленного сустава, позволяете обосновывать выбор оптимальной тактики лечени? в каждом конкретном случае.

У. Разработать алгоритмы и программы, облегчавшие своевременнув постановку правильного диагноза, создать математические модели характера и динамик) течения восстановительных процессов в рззгноательнои аппарате коленного сустава е зависимости от уровня повреждений в вида проведенного лечения.

4. Составить новые схемы консервативной терапии, определить показания i нх проведение.

5. Разработать новые малотравматичиые, анатомически оправданные и ?изиол1 гвчески целесообразные способы оперативных вмешательств.

6. Улучшить техническую оснавенность реконструктивных операций на разгиба-тельном аппарате коленного сустава.

7. В эксперименте на тотных о биоманекенах обосновать наиболее ответственные этапы новых способов хирургической коррекции, подтвердить высокую степень эффективности их применения.

3. Отработать тактику Ерача в пред- и послеоперационной периодах, на основе анализа полученных математических моделей течения репзративных процессов составить рекомендации по характеру необходимых лечебно-профилактичесих мероприятий.

9, Изучить исходы консервативного я оперативного лечения больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава, провести анализ результатов их социальной я трудовой адаптации, полученных с- помочь» предлменного нами комплексного подхода, и внедрить его & практическое здравоохранение.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.Впервые осуществлен комплексный диагностический подход к выявление повреждений разгибательного аппарата коленного сустава как единой структурно-функциональной системы. При этом использованы новые симптомы, завденние удостоверениями на рационализаторские предломния.

Впервые разработана классификация повремени« разгибательного аппарата, основанная на комплексной характеристике развиварцихся в нем морфо - функциональных изменений я предусматриваемая оценку степени компенсации возникавшей нестабильности коленного сустава. На впервые полученных математических моделях рассчитаны пограничные величины интегрального показателя, позволявшего точно устанавливать одну из трек форм нестабильности коленного сустава, выделенных в соответствии с новой классификацией.

Предложены, обоснованы в эксперименте и внедрены в клиническую практику новые способы хирургической коррекции как све!мх, так и застарелых повреждений различных отделов разгибательного аппарата коленного сустава ( A.c. Н 109723b от 15.06.84, A.c. N 1641302 от 15.04.91, полоиительныв решения Роскомизобрете-вий о выдаче Патента Российской Федерации по заявкам N 5029643/14 ( ÖÖ9299 ) от 25.02.92, N 5037259/14 (017703) от 13.04.92, N 5050999/14 ( 031095 ) от 30.06.92, N 5054502/14 ( 032791 ) от 07.07.92, N 5054423/14 (033852) от 14.07.92, Н 5055297/14 ( 034756 } от 20.07.92). Для облегчения выполнения наиболее трудоемких этапов операций предложены новые инструменты и устройства.

Впервые отработана тактика дифференцированного подхода к ведение больных в пред- и послеоперационном периодах на основе постоянного контроля за степенью восстановления морфо - функционального состояния разгибательного аппарата коленного сустава с norfoaste системного иногофакторного анализа результатов проведенного обследования и математического моделирования изучаемых процессов.

Впервые в рамках комплексного подхода к медицинской реабилитации больных

с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава проведено изучен!' результатов их трудовой и социальной адаптации,

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Комплексный подход к диагностике поврежден« разгибательиого аппарата коленного сустава с применением разработанной наи компьютерной программы, новых клинических признаков и состояния, лозволяе уменьвить вероятность диагностических ошибок.

Полученная с помощь» системного иного»акторного анализа математически модель для установления ?ор.мы нестабильности коленного сустава облегчает диаг нос-тику и дает возможность правильно оценить степень выраженности имеювегос повреждения.

Использование в своей практической деятельности предложенной нами класси ?икацки помогает врачу определить четкие показания к оптимальной для кзждог больного тактике лечения; осуществлять, в зависимости от установленной »ори нестабильности коленного сустава, лимеренцированныи подход к обьему мероприя тий пред- и послеоперационного периодов; ориентироваться в срока* проводиног лечения и прогнозировать его исход.

Использование новый способов оперативного лечения значительно увеличивав арсенал хирургических пособий, прииеняещхся для восстановления рззгибательно го аппарата коленного сустава. Техническая простота, малая трзвматичность анатомическая обоснованность и физиологическая целесообразность в сочетании высокой з|?ективносты5 являются ?акторзни, расширяющими показания к их приме йен»». Внедрение в практическое здравоохранение специальных инструментов устройств, облегчающих внпочнение наиболее трудоемких и ответственных этапов эти.-, _ операций призвано облегчить труд хирурга и сократить деятельность опера тигного Емешзтельствэ.

Применение кпиняко-»ункциона-пннх методов исследования с посчедуиии проведением системного много^акторного анализа порученных показателей в математическим моделированием марактерз и динамики изучаемых процессов вооружает врач: возможностью объективной оценки мор?о - функционального состояния рззгибзтень-ного аппарата коленного сустава на кзшм из этзпов медицинскои реабилитзцч) больного,

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Разработанные нами способы диагностики и лечения больных с повреждением разгибатечьного аппарата копейного состава внедрены в практику работы клиники травматологии и ортопедии Самарского медицинского института, центральной Самарской городской больницы М 1 им. Н.И.Пирогова, Сзмзрсш областной больницы им. И.И.Калинина, НСЧ N 9 г.Самары, центральной угювои железнодорожной больницы г. Кинеля, 1 областной клинической больницы г. Астрахани, больницы N 4 г, Санкт-Питербурга, Новокузнецкой областной бочьмицн Н 1, Краснодарской краевой клинической больницы им. С.В.Очаповского. Новороссийске»

городской больницы Н 1, Казанского ?илиача ВИНЦ "ВТО", Новгородского НИИТО, клиники травматологии и ортопедии Пензенского института усоверенствования врачей, Больницы травматологии и ортопедии МЗ Молдовы.

Предлагаемый нами новый комплексный клинико-диагностический подход к реа-бипитации больных с повреждением Разгибательного аппарата коленного сустава одобрен Яииистерствои Здравоохранения Российской Федерации и рекомендован к внедрении на территории России. С этой цены» в соответствуйте специализированные лечебные и научные учррчдения разосланы составленные нами и утвериден-ные Минздравом Российской Федерации * методически)! рекомендации: "Оперативное лечение больны к с застарелыми повреждениями разгибательного аппарата коленного сустава' (1'92), "Хирургическое устранение нестабильности коленного сустава, возникавшей при повре»дении связки «адиоленника" (199-3) и "Медицинская реабилитация больны* с детормируцим артрозом коленного сустава' (1993). Они были выпушены тираном соответственно 500, 300 и 300 экземпляров, с правом переиздания местными органами здравоохранения,

Министерством Здравоохранения России издано написанное нами учебное пособие "Клиника, диагностика и лечение больных с поерекдением разгибательного аппарата коленного сустава* ¡1492), Его объем - 3 печатных листа, тира* - 1000 экземпляров.

Центральный координационным методическим советом Самарского медицинского института утверждены 2 составленные нзмц методические рекомендация: "Комплексная диагностика повреждении разгибательного аппарата коленного сустава" (1992) и "Сухо*И'1ьно-мы»ечная пластика в печении больных с застарелыми повреждениями су so*илйя четирехгоавой чывцы бедра л связки надколенника" (1992). Они изданы тиражом по 500 экземпляров каждая ч используются во время проведения занятии со студентами V—VI курсов, слушателями военно-медицинского факультета, субординаторани-хирургами, интернами, слушателями факультета усовершенствования врачей, курсантами факультета повышения квалификации преподавателей медицинских ВУЗов страны при Самарском недмцинскон институте.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ. Материалы диссертации до.лоиены и обсуждены на Куйбышевских областных научно-те^ничешш конференциях медицински?; работников (1980; 1983; 1984); Куйбышевски« областных конференциях В0ИР (1983; 1984); итоговых годичных конференциях ЦНЙЛ Куйбышевского медицинского института (1984; 1985; 19Во; 1990; 1992); II съезде травматологов-ортопедов йолдави* ¡Кишинев, 1934jг V Всесоюзной «коле по биологии мышц (Куйбышев, 1984); IV Всероссийском съезде травматологов ч ортопедов (Куйбьшее, 1934); итоговых научных сессиях Куйбышевского медицинского института!1985, 1939); заседаниях Самарского областного научно-практического общества травматологов и ортопедов (1985; 1986; 1988; 1993); Пленуме Правления Всероссийского научно - практического об-

«ества травматологов и ортопедов (Екатервн&ург, 1992); I Всероссийской кон?е-ренции-яриарке "Биомеханика на зашите жизни и здоровья человека" (Нижний Новгород, 1992).

ПУБЛИКАЦИИ. По теие проведенных исследований опубликовано -52- научные работы, из них - 17 в центральной печати. Получено 2 авторских свидетельства на изобретения, б положительных решений Роскомизобретений о выдаче Патента Российской ?едерации и 18 удостоверений на рационализаторские предложения.

ОБЬЕЙ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИЙ. Диссертация состоит из введения, обзор* литератри, 10 глав (из которых 9 - собственные наблюдения), заключения, выводов, практических рекомендаций и .указателя литературы. Текст изложен на 421 странице машинописи, ичдазтрирован 30 таблицами и ГЗВ рисунками. Указатель литературы содержит 312 отечественных и 208 зарубежных источника.

ВОПРОСЫ, ВВНОШИЕ НА ЗА1ИТ):

1. Комплексный подход к диагностике повреждений разгибательного аппарат; коленного сустава.

2. Новая классификация повреждений разгибательного аппарата коленной сустава.

3. йесто консервативной терапии в системе медицинской реабилитации борных с повреждением разгибательного аппарата коченного сустава.

4. Новые способы хирургической коррекции повреждений различных отделе! разгибательного аппарата коченного сустава и техническое оснащение этих операций.

5. Дифференцированный подход к организации мероприятий пред- и послеоперационного периодов. Трудовая и социальная адаптация больных.

МАТЕРИАЛ й МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

КЛИНИЧЕСКИЕ'ИССЛЕДОВАНИЯ. Аля решения поставленных задач нами обобле: опыт лечения 328 больных с повреждении различных отделов разгибательного ап парата коленного сустава, находившихся на лечении в клинике травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского медицинского института и в травма тологическом отделении центральной Саиарской городской бочьницы N 1 им Н.Й.Пирогова в период с 1972 по 1992 годы.

Основная часть пострадаввих (207 человек или 63,11 7, I была представлен пациентами, имеввими перелом надколенника. На втором месте находились больна с повреждением четырехглавой мышцы бедра - 82 человека ( 25,0 Значительн реже встречались больные , имевшие разрыв связки надколенника - 2о челове (7,93 X). >' 13 человек (3,96 а) бичи обнаружены признаки повреждения сраз двух отделов разгибательного аппарата коленного сустава. Среди пациентов прео

ладаля лица курского пола (240 человек или 73,17 XI. 77,4 51 больных находились в наиболее активном, трудоспособном возрасте (от 20 до 50 лет).

Диализ своевременности установления правильного диагноза показал, что процент диагностических ояибок был наиболее высок при наличии у пациента изолированного поврешдения нягкотканого компонента разгибательного аппарата коленного сустава. 7В больных с травной четырех главной мывцы бедра и связки надколенника (72,22 I от их обвего числа) поступили в специализированное лечебное учрешние с несвеним или застзрелын процессом. Грубые морро-рунхциональные изменения, развивииеся с течением времени в сухмильно-мывечном комплексе, усложняли в зтих случаях процесс лечения.

Исходя из ва*ности раннего выявления повреддений разгибательного аппарата коленного сустаЕа, нами был применен комплексный подход к диагностике, повыва-Г'|ей ее эффектность. Сочетанное использование современных высокоинрорматив-ных методик ( динанометрии, злектромиотоноиетрии, злектроииограрии, реовазо-грауии, лодограрии, рентгенографии и рентгеноскопии) позволило осуществлять контроль за морро-рункционзльным состоянием разгибательного аппарата коленного сустава на всех этапа;: проводимого лечения и обьективно оценивать его отдаленные результаты.

Силу четырехглавой нывцы бедра определяли прибором оригинальной конструкции { р.п, К 460/73 от 27.01.93 ), совнецаввин в себе функции и динамометра и угломера. Это давало возможность Фиксировать величину развиваемого усилия в строго определеннее разу выполнения дви*ения. Конструкция прибора позволяла одновременно измерять силу четырехглавых мывц обеих нижних конечностей, что облегчало оценку степени снижения рункции на больной стороне по сравнение со здоровой. Всего сделано 975 измерений силы четырехглавой инвцы бедра у 193 больных с диагностической цель» и у 123 - на этапах лечения.

Для изучения мышечного тонуса применяли электромиотонометр собственной конструкции (р.п. Н 166/84 от 16.03.84'!. Измерения производили в средней трети прямой, медиальной и латеральной порций четырехглавой мывцы бедра не менее трех раз, в условиях покоя и при максимальном изометрическом напряинии. Разность медду этими показателями характеризовалась как миотонометричеекий индекс. Всего произведено 3024 измерения мышечного тонуса у 72 пациентов с диагностической целью и » 106 - на этапах лечения.

Запись эпектромиограмм осуществляли на злектромиограре Н-42 рирмы "Меди-кор" с использованием биполярных накоишх серебряных электродов Е-1 с меж-электрадным расстоянием 2 см. Биопотенциала прямой, медиальной и латеральной порций четырехгивой мьшцы бедра записывали в условиях покоя, а затем - при попытке оторвать выпрямленную в коленном суставе ногу от поверхности куветки. Величина усилия обычно соответствовала 25 - 50 чкБ/мм, скорость двихения плен-

ки - 80 - 100 мм/сек. Анализируя полученные электрсмиограммы, определяли амплитуду биопотенциалов в микровольтах (мкВ), их частоту в герцах <Гui» синхронизация, длительность и конфигурацию отдельных осцилляции. Злектрояиографвя была выполнена у 169 больных с диагностической цель® и у 98 - на этапах лечения. Всего проанализировано 480 злектромиограмм.

Возникшие изменения регионарной гемодинамики фиксировали посредством выполнения тетраполярной реовазографии с помовыс реографа РПГ-2-0,2. Исследованию подвергали симметричные сегменты здоровой и поврежденной нижних конечностей - бедро, голень и стопу. При анализе реовазограим определяли наиболее информативные реографические параметры: рвографический индекс \ РИ !, амплитудно-часто гныи показатель t АПЧ }, время максимального систолического кровенаполнения Ш, время веногного оттока крови (£!. показатель эластичности и тонуса сосудов >' Т ). Изучение регионарного кровотока проведено нами у Ш больных с диагностической целю и у 102 - на этапах лечения. Всего проанализировано 497 реограмн.

Запись походки осуществляли во время ходьбы пациента, обутого в специальну в обувь, по металлической дорожке. Получаемую кривую регистрировали при помощи электронного самописца Н-338-4. При анализе подограмны учитывали фазн: переката через пятку, опоры на все стопу, переката через носок, а также опорный и переносной периоды, рассчитывали козффицент ритмичности походки. Всего изучено 376 подограмм у 83 больных с диагностической целью и у НО - на этапах проведенного лечения.

Рентгенологическое обследование нзходиввихся на стационарном лечение больных выполняли в рентгеновском кабинете клиники травматологии и ортопедии при помощи аппарата ТУР 0 701 (Германия), Пострадавшим, проходившим курс амбулаторного долечивания, контрольная рентгенография производилась в лечебных учреждениях по месту жительства. Проанализировано 142 рентгенограммы колечнс«"с сустава.

Об ииененнй взаиморасположения образующих коленный сустав структур, происходившего во время движения, судили при обследовании пациента под экранов электронного оптического преобразователя, Использование ЗОН позволяло документально засвидетельствовать отсутствие смецения надколенника при произвольны? сокращениях четырехглавой мышцы, увеличение диастаза между его фрагментами t случае перелома, повышенную подвижность надколенника при рйерыезл су*о*ичь-но-связочиого аппарата и ряд других диагностически;; признаков. Осмотр производили с помощь® аппарата 20? Ш (Германия), всего выполнено 112 рентгеноскопии.

1ла выяснения характера структурных кзруввний, вогникавщих в разгибатечь-ном аппарате коленного сустава при различных вариантах его повреждения, пронг-

- <? -

водили интраоперациоинуе ьиопси.о четырехглавой мышцы бедра, ее сухожилия и связки надколенника-. Подлежащие исследование кусочки скелетной мышечной и сухожильной тканей фиксировали в 12 I растворе нейтрального формалина, проводили через спирты возраставшей концентрации, ксилол я заливали в парафин. Серийные парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Г неон. Обцеморфологическое изучение тканей поврежденных анатомических образований, входящих в состав разгибательного аппарата каленного сустава, выполнено * 37 больных.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение структурно - функциональных нарушении, раг-вивзвд'хс* в разгибательнои аппарате коленного сустава при различны); механизмах его повреждения, а также определение степени влияния изменений натяжения сухмильно-мывечного компяехса на характер и динамику протекаем* в иен сепаративных процессов проведено на ¿4 кроликах породы шиншилла.

Эксперименты выполняли в 2 этапа. На первом моделировали повреждение сухожилия четырехглавой иншци бедра путем его полного пересечения, разрыва и дозированного лерерастяжения с использованием специальных устройств ( р.п. М 235 от 02Л0.8(1 и N 143з_-81 от 26.11.51!, Через 3 месяца после травмы 12 животных вывели из опыта с цель» установления характера возникви* структурно-функциональных нарушений, 4 кролика составили кентрольну» группу.

У остальных 43 животных черег 3 месяца после повреждения начинался второй этап эксперимента. В его ранках бита выполнено две серии исследований, В пергой из них проводили пластику поврежденного разгибательного аппарата коленного сустава бег восстановления утраченного натяжения сухожильно -мышечного комплекса, во второй - выполняли тонизируете аутомютеиопластику (по 24 кролика в каждой серии). Эвтаназии животнн» & обеих сериях осуществляли спустя 1, 2, 3, 6, ? и 12 месяцев после выполнения операции. Использовали обаеморфологические, гистохимические, э^ектронномикроскопические, морфометрические, электрофизиологические и биомеханические методы изучения (результаты морфологических исследовании консультированы доктором медицинских наук профессором И.6,Угловой).

На Раггибательном аппарате коленного сустава 32 биоманекенов обоих полов отработаны наиболее ответственные этапы новых способов хирургических вмешательств и обоснована целесообразность использования ?асциалького ауто-трзнсплзнтатз в качестве пластического материала. Применены биометрические и бионеханическме методы изу^ни*,

Полученный е «ле клинических и экспериментальных исследований массив ци?р подвергали статистической обработке при заданной вероятности Р = ?5 X, В оезу1Ьтзте проведения системного мчвгофзкторного анализа ' М.В.Углова, 1973) рассчитывали математические модели характера и динамики репаративны* процессов, протекавших в разгибательчом аппарате коленного сустава при различных

вариантах его повреждения и на этапах восстановительного лечения. Адекватность полученных моделей проверяли критерием Фивера-Снедекора,

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И И* ОБСУЖДЕНИЕ

Для решения поставленных задач быч применен комплексный подход к каждому иг этапов медицинской реабилитации пострадавших с повреждением разгибального аппарата коленного сустава, включая диагностику, объективное обоснование оптимально й тактики лечения, проведение консервативной терапии, выполнение хирургического вмешательства, реализацию индивидуальны), схем организации пред- и послеоперационного периодов, осуществление мероприятий по трудовой и социальной адаптации выздоравливания.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ РАЗГИБнЛЬНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАБн И НОВЫЕ ПРИЕМЫ ДИАГНОСТИКИ

Правильная оценка степени выраженности патологического процесса во многом определяет тактику последующего лечения. Однако известные на сегодняшний день классификации односторонне характеризует имевшуюся пзточоги», поскольку ставят во главу утла какой-либо единичный признак. Проведя системный многофакторный анализ ¡Г,П.Котельников, 1908) основных количественных критериев, хдастеригу-»4 их как структуру, так я »ункци» разгибательного аппарата коченного сустава как единой биомеханической системы, нам удалось получить математическую модель изучаемых процессов. Разработанная на ее основе классификация предусматривает выделение трех основных »ори нестабильности коленного состава, связанной с травной его разгибательного аппарата: компенсированной, субко.чпенсированно* « ДЕкомпенсировзнной. д-1Я каждой яг чих характерны свои кчиническме признаки. Помимо них нами установчены пограничные значения вечмчин янтеграпъного показателя, «арактвригурцего в стчссйтеины» единица« норфофункциоиэчкиае состояние разгибательного аппарата коченного сустава при кзлдои иг перечнеченвых чюрм нестабильности.

Обчегчить установление правильного диагноза и выбрать оптимальную тактику лечения конкретного пациента врачу помогает разработанная нами компьютерная диагностическая программа (р,п 461 • 43 от 27.01Она предназначена для ! В' г - совместимые компьютеров, проста в. экепчуэтзцич и не требует специального ин«енерного образования, Базируясь на анаше большого числа кочичественних

- и -

параметров, эта программа использует результаты не только современных методов обследования ( динамоиетрии, подогрей«, рентгенографии!, но и учитывает возможное наличие новых, впервые описанных нами симптомов.

Симптом "стадной конечности'1 fp.n, Н 437/92 от 20.05,92). Характерен дня изо1ированного повреждения боковых порции четырехглавой мывцн бедра. Лежащего чэ спиче больного просят поднять Енпрчмченнуе в коленном суставе ног/. Сгибая ногу в тззобедреннон суставе, пациент отрывает пятку от поверхности куветки. Это становится возможны» за счет оставшейся неповрежденной прямой вдцн бедра. Однако, чи»еннзя поддержки со стороны травмированных боковых порции, данная чняцз не ь состоянии справиться с весен детально расположенного сегмента и го-чечь занимает па отношен»® к бедр; почожечие под yr«ct» 12С'-140 гоадусое.

Слмптон 'компенсзгорнои еотацим нижней конечности" (р.п. N 438/92 от ft.OS.'i'i, 8в»нйетсч ри иголчровзнном частичной повреждении прямой мьшы с'едсз. /»»г «а еп«не, больной но»эг поднять виррямченчуо в -соленном суставе ногу з:- счет оетав»и>'ея неповрежденными боковьи порций четырехглавой мышцы, однако по« этом непроизвольно совершает »ли внутреннее ротацив

нижней конечности, Бозннкамгее вследствие выполнен"' этого движения чрезмерное напряжение боков«» ийрокв; мьшц вызывает их поеьшеннуе рельефность.

Эти симптомы нь требует долочнительного применения специапьного оборудования, безвредны для мг»п я здоровья пациента, легко проверяется и помогает врачу заподозрить наличие да»е частичного повреждения четырехглавой мышцы бед-р-з г ранние сроки посче трзеи«,

Многолетние наблюдения за больными анализируемого профиля позволили заметить, что у некоторых пациентов, имевших признаки нестабильности коленного Cjстава, не определялся явный дефект мягки:- тканей в зоне травмы. Однако налицо бычи другие признаки повреждения рззгибатечьного аппарата коленного сустава, что явчялось основанием доя избрания хирургической тактики лечения. При выполнении операция у таких больных не обнаруживал« характерного изъяна в сухожилии четырехглавой мышцы бедра, Сама ie иивц'з оказываюсь истонченной и пе-рерастячуто.и, ее ?-.из.чооогически.й тонус сыч резко снижен. Все это позволяло говорить че о разрыве сухожилий четьра*главой мышцы бедра как таковом, з об особом состоянии, которое мы сочли возможным описать как "травматическое перерастание суг.ожально - иышечнсго квшиексз' (А.?,»'рзсное, С.Н.Йзмзлков, 1?3?Ь Выполнение точизирумей аутоияотенопласшй по разработанному нами способ;, обеспечивало получение е- зтйч с ч/чаях благоприятного функционального по.-, ода.

Новые диагностические признаки доступна для выявления не только в уелови-я;. специзчизированрого стационара, но и при первичном обследовании пострадав-

аего. Их с успехом могут применять хирурги и врачи травматологических пунктов. Знание и умелое использование в практической деятельности новых симптомов,в комплексе с другими известными приемами диагностики повышает эффективность выявления повреждений разгибательного аппарата коленного сустава, особенно в ранние сроки после травмы.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОПТИШЬНОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Избрать оптимальную для каждого конкретного пациента тактику лечения помогает разработанная нами новая классификация травм разгибательного аппарата коленного сустава. Оценивая компенсаторные возможности организма, она несет максимум информации о степени погребения изучаемых анатомических образовании.

Многолетние клинические наблюдения убедили нас в тон, что консервативную терапии допустимо применять при наличии повреждения лоього из отделов разгибательного аппарата, если оно сопровождается развитием нестабильности коленного сустава в компенсированной форме. Оценить же степень виеювейсд компенсации можно, применив комплексный подход к выявления характера имеющихся структурно-функциональный изрувений и вычислив интегральный показатель X в,; .Если его величина находятся в пределе от 0 до -0.1528, консервативная терапия способна обеспечить получение благоприятного в Функциональном отношении результата. Если значение ^е,; лежит ниже уровня - 0.152В, что соответствует суб- и деком-пенсированной формам нестабильности коленного сустава, консервативная терапия оказывается мзлоперспективной. В подобных случаях нельзя ожидать выраженного эффекта от ее проведения и только хирургическое восстановление повреждении;; образований, входящих в состав разгибательного аппарата коленного сустава, способно привести к выздоровление.

Руководствуясь в своей практической деятельности предлагаемой классификацией, врач может обоснованно подходить к определению показаний для той иав иной тактики лечения, опираясь на объективные сведения о характере развивавшихся структурно-функциональных нарушений. Помочь в зтом может вычисление интегрального показателя, давшего информации о форме имевшейся у данного больного нестабильности коленного сустава.

НОВЫЕ СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЫЕНИЕИ РАЗГИБАТЕЛЬНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА

Известные способы оперативного восстановления различных отделов разгиба-

тельного аппарата коленного сустава были применены у 203 больных. Неудовлетворенность их отдаленными рункциональными результатами побудила нас искать новые, ма.югравиатичние способы операций. Итогом целенаправленной работы в этом направлении явилась разработка и внедрение в практическое здравоохранение десяти новых способов операций. Лля обоснования некоторых из них выполнены экспериментальные исследования на «ивотныч и биоманекенах. В результате этого была доказана необходимость восстановления утраченного сухожильно - мышечного натя.1ения, а также подтверкдена возмо!ность использования расциального аутотрзнсплантата для пластики любого из отделов разгибательного аппарата коленного сустава .

Выполнение тено.чиопластическнх операций значительно упростилось благодаря применение лредлокенных нами устройств и специального инструментария: ви-ла-проеодняка (р.п. Н 441/92 от 26.10.92!, устройства для закрытого нормирования расциального аутотрансллантата ( р.п. N 459 от 20.01.93), устройства для реформации надколенника ( р.п. N 447/92 от 25.11.92 ), противоспаечно - дренажного устройства ( р.п. Н 322 от 26,04.89 }. Их внедрение в практику работы специализированна); лечебных учреждений позволило облегчить труд хирурга, уменьвив при этом травматизацие тканей и сократив время оперативного вмешательства,

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЙЗГЙБЙТОЬНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО ОТТАВА ПРИ ЕГО СВОИ ПОВРЕЖДЕНИИ

Способ аутопластики сухожилия четырехглавой мыяцы бедра (положительное решение о выдаче Патента Российской Федерации N 5055297/14 (034756), приоритет от 20.07.92). Линеинын разрезом по передней поверхности бедра в его нижней трети послойно рассекает нягкие ткани,обнажая место повреждения. Четырехглавую мышцу расслаивает по ме*мывечным бороздкам на составлякяие ее порции, из эиро-кой расции бедра рсрмируст трансплантат на "питэивей ножке", Перфорируя сухожильное растя*ение наручной широкой мнвцы, проводят полосу зуторасции сквозь толщу сутилия прямой мышцы в косом направлении сверху вниз, ¡алее трансплантат укладывает по внутренней боковой поверхности надколенника, проводят через сформированный в ней канал в направлении изнутри кнаружи в, поднимаясь вверх, вновь пропишет его в косом направлений сквозь сухожилие прямой мышцы, образуя перекрест с нисходящим коленом трансплантата. Боковые порции четырехглавой мылцы бедра подтягивает к средней линии, где сшивает над восстановленным сухожилием прямой чц®цы с приданием им оптимального натяжения. После выполнения гемостаза рану послойно свивает наглухо. Накладывает циркулярную гипсову» повязку о? концов пальцев до паховой складки в положении сгибания в коленном

- 14 -

суставе до 170 градусов на 5 недель.

Способ сшивания надколенника с динамической аутокомпрессией костных отломков (положительное ревение о выдаче Патента Российской Федерации 5029643/14 (009299), приоритет от 25.02.92). Показанием к нему является наличие у постра-даваего поперечного перелома надколенниха с развитием суб- или декомленсирован-ной формы нестабильности коленного сустава. После обнажения области травмы и сопоставления фрагментов надколенника,в них формирует во фронтальной плоскости в продольном направлении два параллельно идущих костных канала, через которые проводят лавсановую нить в виде двойной петли. Убедившись в восстановлении конгруентностк пателло-феморального сочленения, концы нити завязывает у основания надколенника. Тем самым создается одномоментная компрессия сопоставлении х отломков. Этой же нитью провввают толщу сухожилия четырехглавой мывцы бедра перекрещивающимся швом, петли которого идут во фронтальной плоскости сначала в расходящемся, а затем в сходящемся направлении. Подвивание нити к сухожилию четырехглавой мышцы бедра делает компрессия костных фрагментов стабильной, не ослабевающей с течением времени. Произвольные сокращения четырехглавой мышцы при этом не разъединяют отломки, а стремятся прижать их друг к другу. Непрерывность поврежденного парапателлярного сухожильного растяжения восстанавливают узловыми швами хромированного кетгута. PaHv послойно ушивают, накладывают асептическую повязку и заднее гипсовув лангету на 2 недели.

Способ удаления нагколенника с аутопластикой дефекта сухожильного апоневроза (положительное ревение о £ыдаче Патента Российской Федерации N 5054428/14 (03852), приоритет от 14.07.92!. Показан при наличии многооскольчатого перелома надколенника, сопровождающегося обширным повреждением окружающих мягки* тканей. Обнажают поврежденный надколенник, удаляют его фрагменты. ):рзя образующегося дефекта сухожильного растяжения по возможности сближают и адаптирует наложением узловых кетгутовах швов. Из широкой фасция бедра выкраивают полосу необходимых размеров с сохранением в ее нихнен отделе 'пигзвщей ножки". Выделенный аутотрансплантат проводят снаружи вовнутрь сквозь толщу сухожилия четырехглавой мышцы бедра, после чего направляют его косо вниз, перекрывая область дефекта в сухожильной ткани, Затем полосу эутофэсция проводят в поперечно» направлении через ткань связки надколенника и, поднимаясь кверху, повторно перекрывают область дефекта, образуя перекрест с нисходящей петле.« трансплантата.

Способ свивания связки надколенника (положительное решение о Еыдаче Патента Российской Федерация N 503725?'14 (0177051, приоритет от 13,04,42). Показаниями к выполнение этой операции служат свежие разрывы связки надколенника в верхнем и среднем отделах при отсутствии грубого разволокнения культей, Послойно рассекая мягкие ткани ¡ верхней трети голени по ее передней поверх-

чости, обнажай область разорванной связки. В боковых отделах надколенника в продольном направлении во фронтальной плоскости Формирует два параллельно идущих костных канала. Через них проводят лавсановуо нить таким образом, чтобы ее петля охватывала основание надколенника, а концы выходили в области верхувки и пронизывали часть ткани дистального фрагмента связки. Устраняет диастаз между разошедшимися культями и завязыванием концов нити добивается создания одномоментной компрессии зоны разрыва. Этой же нитьг прошивают гофрирующим веом тол-чу нижележащего отдела связки надколенника, после чего восстанавливает целость парапателлярного сухожильного растяжения. Данный способ наложения вва направлен на разгрузку зоны контакта концов поврежденной связки. Произвольные сокращения четырехглавой мышцы при этом не смекает надколенник кверху, а способствует фиксации его вз своем месте.

Способ аутопластики связки надколенника (Положительное решение о выдаче Патента Российской Федерации N 5050-999Л4 ¡031695), приоритет от 30.Об.92), Выполняется при наличия > пострадавшего .истонченной связки надколенника со значительным разве «кнением ее разошедшихся концов, В этом случае соединение культей связки с пэмовьв лавсановой нити становится затруднительным и возникает необходимость в .-крепления зоны повреждения дополнительным пластическим материалом. Основываясь на регультгта" проведенных экспериментов, мы отдаем предпочтение трансплантату, выкроенному из широкой фасции бедра и сохраняющему "питавцув ножку" с материнским ложен. После сопоставления и адаптации краев разрыва полосу ауто?асцви проводят в поперечном направлении снаружи вовнутрь сквозь тстау дистального отдела связки надколенника. Затем зту полосу подтягивает косо вверх, перекрывая область разрыва и проводят снаружи вовнутрь через поперечный канал в надколеннике. Далее трансплантат низводят, образуя перекрест со своей восходящей петлей и подшивают его конец к области входа полосы аутофасцчи ь ткачь связки чадколенччка. После гемостаза и послойного ушивания раны накладывает цлркулярну» гчпсоеу» повязку от концов пальцев до верхней трети бедра на 5 недель. Использование предлагаемого способа операции позволяет восстанавливать анатомическую непрерывность связки надколенника с устранением значительного по величине диастаза между ее разошедшимися фрагментами. П? 1? этом перекрестное расположение и екутрикостная фиксация ?асциального ау-тотра.чеплантата сводит к иинииуи* "растягивающее" воздействие четырехглавой чытде на гон;- контакт? соединенных концов связки,

Способ фиксации связки надколенника к бугристости большой берцовой кости (положительное решение Роскомизобретений о выдаче Патента Российской Федерации по заявке N 5054502'14 1032791! приоритет от &?.07.?2|. Показанием случит нарушение дистальнай точк.и прикрепления связки надколенника. Послойно рассекал мягкие ткани, обнажает повое*генн;.е связку вместе с оторвавшимся костным ?раг-

меч то«. í сзкогнч отдела* посадднего и в области бугристости большой берцовой кости вилом формируют два параллельно раслолагаяи*ся канала, через которые пропускает лавсзновув нить б виде 1 двойной петли".Надколенник подтягивает кнл-зу с приданием оптина"tuero натядени.ч четырехглавой чавуе. Оторвзвшувся часть ¿угсистестя большой берцовой кости укладывает на свое первоначальное место, где фиксирует, завязывая концы чрезкостно проведенной лавсановой нити, Зтой *е мвтьс накчадывакт гофр»ру»*йй шов на тоцу связки надколенника, После гемостаза рану послойно увивает наглухо, Накладывают асептичес-куе повязку и заднс.« корытсобрагну» гипсодо лангету от концов пальцев до верхней трети бедра с углом сгибаняя в коленном суставе в 170 градусов,

ПЛАСТИКА РАЗГИБАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ШЕННОГО СУСТАВА ПРИ ЕГО ЗАСТАРЕЛОЙ П0БРЕ1ДЕНИИ

Груёве структурно-функциональные нарушения, рагвиваевйеся с течением времени в повременно» сутвльно-имвечнок комплексе, делает невозможным имтрз-операционное сопоставлен«; разошедшихся концов су701ичяя четыре: г-шо-' нкицы бедра или связки, надколенника, Несравенве или неправильное сращение фрагментов нздко-теннвка влечет за собой формирование стойкого ограничения объема дтгний в коленной суставе, быстрее развитие деформирующего артроза. Зто нередко сопровождается выражений.« болевым синдромом и резко ухудшает походку, Возникает необходимей в преагводстве пластическим манипуляций. Однако в отличие от све*еи травмы, методика выполнения оперативного вмешательства прк застзречы;. повреждения; разгибательного аппарата коленного сустава имеет свои ссооен-чостй.

Тснизирувдзя зутомиотеноллзстяка сухомлия четырехглавой «ыкцв бедра (А.с. Н 10??28t от 15.02.84). Fes}«mn внпочненн* нам» гксперимент-иьны:-исследовании на ийвотних убедительно сеидетельств^ст о ген, что полное восстановление функцйй четыремчзвой мышцы после разрыва ее £у;.ош'1йя возможно чивь при обязательной я своевременней нормализации ее оптимального натя*емн.-;. Поэтому оперативное вмешательство по поводу застарелой травмы до«но предусматривать не только »крещение самопроизвольно возникавшей рубцоеой связи ме*ду концами сухожилия, но я непременное восстановление оптимального нзтеийя, а вместе с нин и физиологического тонуса скелетной мьици, Постав ленная цель достигается широкой чойтизацией поврежденной нышцы, интрзоперэичоннын вытя*е-нием ее с помочьс утомления, использованием для пластики только меетны; тканей - как остатков разорванного cyxoinw. так и р;бца, Для этого посче обнажения области травмы тупым и острый путем тщательно разделяет по кеемшючшм бороздкам сокративнувся четырехглавую мышцу на составлявшие ее отдечьные порции. Ci-хошлпе прямой мышцы выделяйг вместе с Рубцовым регенератом, без его иссечения В надколеннике ?ормиру»т е поперечном направлении костный канал. На прокси-

мальный конец сухожилия пряной швци вместе с регенератом накладывают гофрирующий шов, после чего руками производят длительное I 15-20 минут) вытяжение этой мышцы с цель» ее утомления. Становится возможным ее низведение до уровня верхнего полоса надколенника и чрезкостная фиксация к последнему, йедиальнув и латеральную порции четырехглавой мышцы подтягивает книзу и к средней линии, где мивавт по типу дубликату?« над восстановленным сухожилием прямой мышцы. Рану послойно унивавт наглухо.

Нормализуя утраченное сухожильно-нывечное натяжение, эта операция восстанавливает условия, необходимые для нормальной функции четырехглавой мывцы бедра. Способ не требует специальной аппаратуры, инструментария, дополнительных пластических материалов и доступен икрокому кругу травматологов и ортопедов.

Реформация надколенника (A.c. й 1641302 от 15.12.90). Применяется для восстановления правильных взаимоотношений между суставными поверхностями бедренной кости и надколенника, нарушенных в связи с переломом или смещением надколенника на почве разрыва сухожильно-связочного аппарата. После послойного рассечения мягких тканей обнажают надколенник и по середине его боковой поверхности просверлиЕ-авт 3-4 отверстия. Губчзтур кость разрушает сверлом или развертками и удаляют ложкой <?олькмана вплоть до тонкой >;ряшевой пластинки, прилегающем к передней поверхности бедренной кости. Толцину надколенника уменьшит при этом примерно на одну треть. Устройством навей конструкции ( р.п. N 447/92 от 25,11,92) вдавливает кряцевуо пластинку с гребнем надколенника в губчатую кость, Завервавт операции восстановлением непрерывности мягкотканых покровов. Накладывает заднею гипсавув лангету в положении сгибания в коленном суставе до 170 градусов на 3-5 дней.

С/бтотальная резекция заднего отдела надколенника с оставлением кост-но-грящевой пластинки и занесением образующегося дефекта кровяным сгустком способствует в дальнейшем регенерации кости, а ранняя функция моделирует суставные поверхности, делая их соответетЕувдими друг другу.

Тонизируемая аутомиотенопластика связки надколенника (р. п. N 465/*?3 от 22,02.93), Показанием к этому хирургическому способу служит наличие у пострадавшего с застарелой травмой связки надколенника суб- или декомленсированной формы нестабильности коленного сустава. После рассечения мягких тканей поврежденную связку выделяет вместе с Рубцовым регенератом, соединяем« ее концы, Листы перерастянутого сухожильного апоневроза нобил.чзируют и разводят в стороны, .вииейныи разрезом, идущим по передней поверхности бедра, обнажает четырехглавую мышцу. Тупо я остро разделяют ее по межнышечным бороздкам на отдельные порции. В течение 15-20 минут производят вытяжение прямой мывцы с цель» ее утомления. После атего низводят надколенник с восстановлением правильных взаимоотношений е лаге1ло-?еморальном сочленений и нормализацией оптимального на-

тямния прямой порция четырехглавой мышцы. Натяжение боковых порции восстанавливает путем подтягивания их к средней линии и книгу. Из остатков ткани связки надколенника вместе с Рубцовым регенератом Формирует дубликатуру, фиксируя ее черезкостными ввами к бугристости большой берцовой кости, Медиальная и латеральный листки функционально несостоятельного сухожильного апоневроза так*е подтягивают к средней линии, Их сшивает по типу дубликатуры над восстановленной связкой надколенника, »кривая первоначальную лхит ивоь, Рану послойно увивает, накладывает асептическуе и циркуляр«)» гипсовую повязку от концов пальцев до паховой складки на 5 неделе.

Реконструктивная аутопластика связки надколенника (р.п. М ¿гг- 'О от 22.02.93!. Операция прменадтс» в том случае, когда в результате гнэчтчьн&в травмы и длительного времени, прошедшего с момента ее получения, в связке надколенника происходят необратимые изменения, Оки помечает сопоставление выделенных из спаечного плен; к:учьтеи связки и Фиксаций и:-: в правильно« положении. Поэтому возникает потребность в формирования новой связки из дополнительного материала, Послойно рассекает мягкие ткани над зоной повреждения. Разделяя рубцовые ткани, нормирует ложе для несвободного Фасцнального трансплантата,Через продольный разрез нлгкя,: тканей в нч*ней трети бедра обнажают чгтыре>гла-В;-& мыац), производя? ге ниолиз с разделением на отдельные порции по иепммеч-ннц бороздкам. Б середине надколенника в бугристости большой берцовой кости во фронтальной /носкости ¡зилом делает поперечные каналы.

Тщательно випо.лнекньт чиолиз позволяет подтянуть сократившиеся после травмы порции четырехглавой ныацн книзу с восстановлением утраченного ими натяжения. Одновременно добива&тся нормализации соотношения суставных поверхностей надколенника и бедра. Выделенный ранее еутотрансплантзт проводят последовательно! свару!« кнутри через канал надколенника; далее вниз, через канал е бугристости большой берцовой кости счутрв кнзрудв? затем вверх. После максимального низведения надколенника и натягивания трансплантата его концы сшивают у места входа в первый канал. В средней части обе порции трансплантата соединяет между собой и погру*а»т в рубцовые ткани, сшивая их над вновь восстановленной связкой, Выполняет гемостаз и послойный шов раны. Накладывает циркулярную гипсЕуе повязку от концов патьцев до верхней трети бедра на 5 недель.

Способ предотвращения формирования послеоперационной гематома и спаечного процесса вежду чышцаии и кость» (р.п. N 452/92 Н 352/92 от 30,12,92 }. Используется с целье повышения эффективности аспирации накапливающегося в нежмишеч-ны* пространствах раневого отделяемого и предупреждения образования Рубцовых сращений между выделенными яг спаечного плена порциями четырехглавой мышцы бедра, Для этого на заключительных этапах операции, при послойном увивании раны, между разъединенным структурами помещает одно или несколько противоспаеч-

но-дренажннх устройств (р.п. N 322/В? от 26.04.89). Совмещение дренажных и изолируем* пункций в одной конструкции позволяет обойтись- ливь одним дополнительным линейным разрезом коти покровов длннои не более 2 см, что сводит к минимуму обгеч наносимой трав-мы, Нагнетая в резиновый баллон раствор антисептика (например, рурацичина 1:5000 в количестве 60 - 70 мл), добивается его расправления, йгжду разъединенными скелетными мивцаки образуется злластичная и биологически инертная прокладка, исключаемая сращение выделенных поверхностей.

Скапливавшееся в зоне оперативного вмешательства раневое отделяемое эвакуируется по трубке большего диаметра, надетой поверх первой. Расположение этой трубки вдоль всего рассеченного во время операции мышечного массива, а также наличие на ней многочисленных боковых отверстий, увеличивает размеры площади дренируемой поверхности. По прошествии 1-2 суток наружную трубку удаляет. Не убирая оставшегося в ране противоспаечного устройства, с больным начинает заниматься специальным комплексом лечебной гимнастики. Наполненный жидкостью эластичный баллон, меняя свою форму во время выполнения упражнений, обеспечивает стабильно изоляций анатомически,- структур, Через 5-6 дней раствор антисептика из резинового баллона сливает и удаляет последний из раны. Использование простого по конструкции, дешевого устройства к апробированных рекомендаций по срокам его применения, делает предложенный способ профилактики послеоперационной гематомы и спаечного процесса вироко доступным.

Таким образом, разработка, экспериментальное обоснование и внедрение в практическое здравоохранение нови? чалотрзвмзтичных и вместе с тем высокоэффективных способов операций значительно расширяет возможности врача в оказании специализированной помои» пострадавшим с травмами разгибательнога аппарата коленного сустава. Надежность этих операций в сочетании с знзточо-фйзйологй-ческой оправданноегьв позволяет рекомендовать их к широкому применение,

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ "ПРЕЛ- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДОВ

Важной составной частью разработанного нами комплексного подхода к медицинской реабилитаций больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава является организация пред- я послеоперационного периодов. Обь ей и .характер лечебных мероприятии устанавливали дифференцированно, в зависимости от формы нестабильности коленного сустава, развившейся на почве травмы его разгибательного аппарата, Основу предоперационного периода составляли психоэмоциональная подготовка, занятия лечебной гимнастикой и физиотерапия. Вольным с де-компенси.рованной формой нестабильности дополнительно назначали ГБО-терапив по общепринятой схене^{Н,?Лавйдкин, 1554). Функциональное состояние разгибательного аппарата коленного сустава оценивали путем комплексного обследования па-

циента с последующим системным многофзкторным анализом полученных критериев и математическим моделированием характера изучаемых процессов. Это дало возможность предложить оптимальное сочетание и продолжительность лечебных процедур при различных вариантах повреждения разгибательного аппарата коленного сустава.

Система послеоперационных лечебных мероприятии помогала закреплений полученного в результате хирургического вмешательства эффекта, способствуя в дальнейшем более полному восстановлению функции оперированной конечности. Подобрать индивидуальную схему лечения позволяло знание особенностей характера повреждения разгисате.льного аппарата у конкретного больного, а также учет формы развивающейся в связи с этим нестабильности коленного сустава,

В задач« ««мобилизационного периода входило купирование болевого синдрома, адаптация больного к наложенной поеязкв, улучшение микроциркуляции, оптимизация течения репаратиеных процессов в поврежденных тканях, борьба с гипотрофией и поддержание сократительной функции оперированных скелетных мышц. Лечебные мероприятия, составляющие постиммобилиззционный период, преследовали своей целью разработку длительное время неработаваих суставов, рост массы и восстановление сократительной способности оперированных скелетных мышц, поьы-вение опороспособности и нормализацию походки. Вид назначаемых процедур (УВЧ, У?0, ДДТ, ритмическая гальванизация четырехглавой мышцы бедра, массаж, озокерит, лечебная гимнастика, механотерапия, занятия в бассейне), их продолжительность и длительность курса зависели от типа выполненной операции и лежащего в основе этого характера повреждения. Контроль за качеством осуществляемой тренировки упрощался благодаря использованию разработанных нами дозиметров статической и динамической нагрузок (р.п. N 466/92 от 25,11,92 и р.п. N 440/52 от 26,10,92!,

|ля оценки эффективности лечебных мероприятии, проводимых в послеоперационном периоде, всех больных к моменту выписки из стационара подвергали комплексному обследованию с применением современных высикоинформативных методик. Сравнивая средние величины показателей функционального состояния разгибатель -ного аппарата коленного сустава пациентов с аналогичными показателями, полученными в период подготовки этих, больных к операции, мы убедились в наличии достаточно выраженной тенденции приближения значений изученных параметров к своему контрольному уровнь.

В целом, комплексное обследование больных с суб- и декомпенсированной Формами нестабильности, проведенное к моменту заверяемая послеоперационного периода, выявило значительное улучшение функционального состояния восстановленного хирургическим путем разгибательного аппарата коленного сустава, что свидетельствовало о правильно избранной тактике и высокой эффективности прове-

денных лечебных мероприятий.

ОПАЛЕННЫЕ ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, РЕЗУЛЬТАТУ ИХ ТРУДОВОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИЯ

Отдаленные результаты .лечения изучены нами у 247 пострадай«*, что составило 75.37. от общего количества наблюдаемых больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава. Бо.лышство из них неоднократно проходили комплексное обследование по разработанной нами стандартной схеме в сроки от 1 года до 15 лет.

15 человек с компенсированной нормой нестабильности коленного сустава были пролечены консервативно. Остальным 232 пациентам (93.97.) произведена хирургическая коррекция поврежденного отдела разгибательного аппарата коленного сустава, в связи с чем была выполнения'271 операция. 141 оперативное вмеаа-тельстЕо (52.03а! было проведено по известным способам и 130 (47.972)- по способам, разработанным нами.

В целом, у 122 (49.41) из 247 обследованных пациентов были использованы традиционные способы диагностики и лечения поврежденного разгибательного аппарата коленного сустава. У 125 (50,¿л) применен предложенный нами комплексный клинико-диагностический подход, включавший использование новых клинических признаков, диагностической компьютерной программы и оригинальных устройств для определения функционального состояния разгибательного аппарата коленного сустава; постановку диагноза с учетом требований нааего варианта классификации изучаемой пзтоюгия; установление необходимого обьема мероприятий консервативной терапии; дифференцированный подход к ведение пред- и послеоперационного периодов в зависимости от ?ормн обнаруженной нестабильности коленного сустава; выполнение новых способов хирургической коррекции выявленного повреждения, осуществление мероприятий по трудовой и социальной адаптации пострадавших.

Для получения более наглядного представления о характере полученных исходов все 247 пациентов, обследованных нами в отдаленные сроки после завершения лечения, были разделены на три основные группы.

Б первув вопли больные с патологией разгибательного аппарата коленного сустава, в диагностике и лечении которых был использован традиционный подход -122 человека (4?,4?). Есем им было оказано хирургическое пособие по какому-либо известному способу, выбор которого зависел от локализации повреждения,давности травмы, степени ее выраженности и других факторов.

Больные лечившиеся с использованием разработанного нами комплексного подхода к .их медицинской реабилитации и избранной консервативной тактикой лечения

составили вторую группу - 15 человек {Ь,Щ, а оперативной тактикой - третью (110 человек или 44.5а),

Все пациенты II клинической группы (15 человек), пролеченные консервативно с применением разработанного нами комплексного подхода к их медицинской реабилитации, имели компенсированную форму нестабильности коленного сустава. I и III группы были представлены пациентами, имеввими суб- и декомпенсированные формы нестабильности коленного сустава и поэтому леченных оперативно. В 1 группе больных с субкомпенсированной формой нестабильности оказалось 55 человек (45.037.), декомпенсированной - 6? (54.522), в Ш клинической группе -соответственно 54 (49.09%) и 56 {50,9125 -

С целью сравнительной оценки полученных исходов лечения пациентов всех трех вышеперечисленных клинических групп обследовали спустя год после завершения курса консервативной терапии или выполнения хирургического вмешательства. Обследование проводили по стандартной схеме, предусматривавшей определение функционального состояния разгибательного аппарата коленного сустава путем применения как общепринятых инструментальных методов, (злектромиография, ре-овазография, подограуия), так и приборов, разработанных нами (динамометр-угломер, злектромиотонометр).

Возможность сравнения большого числа полученных цифровых разнородных в качественном отновении параметров обеспечивалась выполнением системного ина-го?акторного анализа.Вычисленные б ходе его проведения интегральные показатели характеризовали в относительных единицах тункциональное состояние разгибательного аппарата коленного сустава как единой анатома - физиологической системы на момент обследования каядого пациента,

Сопоставление величин данных интегральных показателей с их контрольными значениями, полученными в ходе разработки математических моделей изучаемых процессов при различных нормах нестабильности коленного сустава давало возмо»-ность объективно оценивать степень восстановления функции разгибательного аппарата коленного сустава в зависимости от проведенного лечения.

Для больней наглядности оценку полученных результатов проводили по трехбалльной системе, подразумевавшей характеристику конкретного исхода в зависимости от его качества тремя основными критериями: "хорошо", "удовлетворительно" и "неудовлетворительно".

В результате сочетанной оценки полученных при контрольном обследовании пациентов клинических данных и показателей Функциональных методов обследования хорошие результаты установлены 6В больных I клинической группы (55,74 а), удовлетворительные - у 42 (34,42 '!.) и неудовлетворительные - у 12 (9,84 2).

Итогом многолетних клинических наблюдений за пациентами с травмой различных отделов разгибательного аппарата коленного сустава явилась разработка но-

sc с варианта клинической классификации этих повреждений; $ соответствии с ней сила установлен» тактика врача в пред- а послеоперационных периода»; предложены, экспериментально обоснованы и внедрены в практику «овне приемы диагностики ч способы лечения; повышена техническая оснащенность хирургических вмешательств; обоснована преемственность стационарного и амбулаторного этапов лечения, а так же мероприятия по трудовой и социальной адаптации больных. Все это составило новый комплексный подход к реабилитации больных с повреждением разгиба тельного аппарата коленного сустава, что не могло не отразиться на исходах лечения.

Из 15 больных II клинической группы у II человек i73,33 %) полученные результаты оценены критерием "хорошо" и .у 4 126,67 V,) - "удовлетворительно". Неудовлетворительных «сходов не было,

У больных III клинической группы, лечинюхс» оперативно, к медицинской реабилитации которых был применен разработанный нами комплексный лечебно-диа-гностйческий подход (110 человек), процент хороших исходов был наибольшим -70,91 I (73 человек!. МовчЕтворртельнае результаты получены у 30 больных этой группы ( 27,27 ".), в неудовлетворительные - только > 2 ( 1,82 X),

В целом более высоки» уровень хороши- функциональных результатов у боль -чы: III конической группы по сравнен«» с исходами лечения больных I клинической группы во нчогом обьчсняетея использованием щадящих и физиологически оправданных способов хирургического восстановления поврежденного рззгибатель-ного аппарата коленного сустава.

Для получения более полного представления о ро«и и месте примененного комплексного подхода к медицинской реабилитаций больных с различными видами повреждений разгчбателького аппарата коленного состава нами бил осуществлен срзвнительный знали: полученных неходов с аналогичными данными отечественны« и зарубежны* авторов. Он показал, что процент неудовлетворительных результатов при лечении больных с повреждением раггн6ат?«кного аппарата коленного сустава до настоящего времени остается достаточна высоким и находится, в соответствии с <жт5рат;ркын!1 данными, в интервале от 2 до 28 %,

На данном фсче сокращение числа неудовлетворительных результатов у больны-, пролечены,* с применением предложенных нзмч способов оперативных вмева-'ельств до 1,32 *., можно рассматривать как успех. Значительный процент хороших * удовлетворительных отдаленных функциональны- исходов (соответственно 73,33 % я 24,67 " - у больных,лечившиеся консервативно и 70,91 7. и 27,27 7. - у прооперированных б о ль ну.-'-!, позволяет рекомендовать разработанный нами комплексный подход к медицинской реабилитации больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава к широкому применении в повседневной травматологической практике,

Считая Tpyjo&y» и ссциальну» адаптации выздоравливаевих одной из важнейших составлявших предлагаемой системы лечебно-профилактических мероприятии, мы проводили работу в этом направлении на всех этапах медицинской реабилитации больных. Особое внимание уделяли психо-змоциональной защищенности пациенте?, создание благоприятного для выздоровления микроклимата в палатах, постоянной поддержки перспективы на выздоровление. Трудотерапия, как важная составная часть стационарного .лечения, проводилась в оензвенных специальным оборудованием отделениях под непосредственным контролен опытных методистов. Социальная адаптация школьников облегчилась благодаря продолжение занятий по общеобразовательной программе с учителями средней вколы М 37 г,Самары, посещав««:- клинику. После выписки из стационара пациенты могли обращаться в консультативно-поликлиническое отделение клиники. При необходимости их госпитализировали ь специально для этого развернутые палаты "временного пребывания" или 'дневной стационар''.

С цель» выяснения степени эффективности мероприятий по трудовой и социальной адаптации пациентов, имевших повреждение разгибательного аппарата коленного сустава, нами было предпринято изучение результатов их применения во всех трех наблюдаемы? группах. В I клинической группе больных, пролеченную с использованием известных хирургических способов, из 122 пациентов 35 (28,6? X) вынуждены были сменить работу в связи с полученной ими травмой. Как правило, зто были лица, которые в силу своих должностных обязанностей должны были выполнять работу, связанную с подьеисм тяжестей «ли длительным пребыванием на ногах. На инвалидность было переведено 7 человек ! 5,74 5 из них ! 4,05 "> получили третье и 2 (1,64 5} - вторую группу.

Все 15 пациентов И клинической группы, имевших компенсированную форму нестабильности коленного сустава и поэтому пролеченных консервативно, после выздоровления возвратились на свое первоначальное место работы, никто из ни? не был переведен на инвалидность.

Среди 110 больных III клинической группы, лечившихся с использованием новых способов хирургической коррекции различных отделов разгибательного аппарата коленного сустава, первичного выхода на инвалидность также не было. Непосредственно после окончания процесса лечения и возвравения пострадавши* в трудовые коллективы 23 пациентам (21,73 ".) на 1-2 месяца рекомендовали переход на легкий труд. По мере все более полного восстановления функции оперированной ни«ней конечности все пациенты вновь получили возможность выполнять ту же работу, которой они занимались до травмы.

Сравнение отдаленных исходов трудовой и социальной адаптации больных в трех вышеперечисленных клинических группах позволило нам сделать вывод о том, что качественно более еысокур степень восстановления здоровья и трудоспособ-

воет« у больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава можно добиться линь при комплексном подходе к их медицинской реабилитации, предусматривавшем воздействие на все звенья возникшего патологического процесса на каждом из этапов диагностики и последующего лечения.

ВЫВОДЫ

1, Медицинская реабилитация больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава является сложной и актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии, разревение которой требует комплексного подхода к каждому из ее этапов, включая ранив» диагностику, выбор адекватной тактики лечения, проведение консервативном терапии, оказание щадящего хирургического пособия, дифференцированный подход к организации пред- и послеоперационного периодов, мероприятия по трудовой и социальной адаптации.

2. Системный нногофзкторный анализ критериев, характеризующих структуру и функцие разгибательного аппарата коленного сустава как единой биомеханической системы, позвочич разработать нову& клиническую классификации' изучаемой патологии.

Полученные нами математические нодечи морфо - Функционального состояния разгибательного аппарата коленного сустава при каждой из трех выделенных нами формах его нестабильности дзет возможность объективно обосновывать избранную тактику лечения больного, дифференцированно подходить к определении обьема и характера мероприятии пред- и послеоперационного периодов, прогнозировать длительность нетрудоспособности и сроки стационарного лечения.

4. Комплексный подход к диагностике с применением предложенных нами устройств, новых симптомов и компьютерной диагностической программы повышает эффективность выявления повреждений разгибательного аппарата коленного сустава.

5. При компенсированной форме нестабильности коленного сустава ио!но получить благоприятный Функциональный исход путем проведения консервативной терапии, При с-уб- и декоипенсированной формах его нестабильности показано выполнение хирургического вмеаатечьстБЗ.

■з. Фасциальньй зутотрансплантат на "питавшей ножке", в соответствии с результатами проведенных биометрических и биомеханических исследований, может быть использован для пластики чвбого из поврежденных отделов разгибательного аппарата коченного сустава.

7. Разработанные нами способа оперативного восстановления разгибательного аппарата коченного,сустава с использованием принципа "двойной петли" обеспечивает надежную фиксзци» и стзбичьнув конпрес-сие сопоставленных структур, что

позволяет на 1-2 недели сократить сроки послеоперационной иммобилизации и ускорить начало восстановительного лечения.

8. Хирургическая коррекция застарелых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава должна предусматривать нормализацию утраченного натяжения сухожильно-мышечного комплекса, чему в полной мере способствуют разработанные и зксперементально обоснованные нами способы тонизирующей аутомиотенопластики сухожилия четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника.

9. Предложенные нами новые инструменты и устройства повышает техническую оснащенность хирурга при производстве пластических манипуляций на разгибатель-ном аппарате коленного сустава, снижах>т их трудоемкость, уменьшает травматнч-ность и время выполнения,

10. Установление обьема и длительности лечебных мероприятий послеоперационного периода в зависимости от формы выявленной нестабильности коленного сустава снижает вероятность развития возможных осложнений в повывает качественный уровень получаемых результатов.

Н. Использование нового комплексного лечебно-диагностического подхода к медицинской реабилитации больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава позволило увеличить хорошие исходы на 15,5 X, одновременно уменьшив неудовлетворительные исходы на 8,2 а по сравнению с результатами лечения пациентов группы сравнения.

12. Реализация предложенной нами схемы трудовой и социальной адаптации больных создает основу для закрепления эффекта от полученного лечения и имеет важное социально-экономическое значение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более раннего установления характера имевшегося повреждения разгибательного аппарата коленного сустава и определения степени его выраженности необходимо применять комплексный подход к диагностике с использованием описанных нами новых симптомов и разработанных для этого устройств.

2. Для облегчения ранней диагностики повреждений разгибательного аппарата коленного сустава и обьективного обоснования избранной техники лечения рекомендуем использовать созданную нами компь&тернув диагностическув программу.

3. При выборе оптимальной тактики лечения следует учитывать форму развивающейся нестабильности коленного сустава, ориентируясь для этого на разработанную нами клиническуо классификацию повреждений его разгибательного аппарата.

4. Для лечения больных с травмой разгибательного аппарата коленного

сустава, сопровождавшейся развитием компенсированной формы нестабильности этого сустава, можно применять консервативнув терапив.

5. При установлении у больного суб- или декоипенсированной форм нестабильности коленного сустава показано хирургическое восстановление поврежденного отдела разгибательного аппарата с помошьв разработанных нам« способов операций. Выполнение их наиболее трудоемких этапов значительно упрошается при использовании предложенных нами инструментов и устройств.

6. При возникновении необходимости в дополнительном укреплении зоны травмированных тканей в качестве пластического материала можно использовать фасци-альный аутотрансплантат на "питавшей ножке".

7. Выполняя реконструктивные операции по поводу застарелого повреждения разгибательного аппарата коленного сустава, нужно обязательно добиваться восстановления утраченного натяжения сухожильно-мышечного комплекса.

8. Обьем мероприятий послеоперационного периода и его продолжительность следует определять дифференцированно, в зависимости от формы нестабильности коленного сустава, выявленной у пациента.

9. Для улучшения функциональных результатов лечения на всех этапах необходимо применять комплекс предложенных нами мер по трудовой и социальной адаптации выздоравливавшего человека.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Некоторые аспекты разрыва квадрицепса // Состояние сухожильно-мышечного аппарата при травмах и ортопедических заболеваниях, - Куйбышев, 1980. С. 52-57 (в соавт. с А.?,Красновым!

2. Использование комплексного подхода в изучении структуры и функции скелетной мышцы при ее застарелом повреждении //Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов брввной полости. Новое в медицине: Тез. докл. обл. науч.-практ. конф. ВОИР мед. работ. -Куйбывев, 1983. - С. 103-104 (в соавт. с Л.Т.Воловой!.

3. Особенности диагностики разрыва сухожилия четырехглавой мыяцы бедра на догоспитальном этапе //Научно-технический прогресс в развитии амбулаторно-по-ликлинической помоши население: Тез. докл. обл. конф, мед. работ. - Кулбншев, 1983. - С. 67-68.

4. Математическое моделирование морфо-функцйонального состояния мышечной ткани // Гистобластические потенции и реактивность мышц в норме и экстремальных условиях. Сб'. науч. тр. - Куйбывев, 1933. - С. 109-111 (в соавт. с М.В.Уг-лоеой, С. И. Двойниковым, Г.ПЛ'.отельниковым, Е.В.Двойниковой, Д.Т.Воловой,

В.В.Архиповым, Л.Б.Теминой).

5. Структурные и функциональные изменения четырехглавой мышцы бедра кролика при застарелом повремени.« ее сухожилия // Системы органов и тканей в эксперименте и клинике. - Куйбывев. мед. ин-т.-Куйбышев, 1984. - С. 130-133. Дел. в ВИНИТИ 02.08.84, К 5639 - 84 Аеп).

6. Особенности хирургического лечения застарелых разрывов сухожилий и мышц ни1них конечностей II Актуальные вопросы восстановительного лечения в травматологии и ортопедии: Йат.П сьезда травматологов-ортопедов Молдавской ССР. - Кивинев, 1904. - С. ЬЬ-Ы ( в соавт. с А.Ф.Красновым, С.И.Цвойниковым).

7. Комплексный подход в оценке норфо-функционального состояния четырехглавой мышцы бедра кролика в различные сроки после генопластики // Развитие, морфология, функция и регенерация тканей опорно-двигательного аппарата. Достижения. Проблемы. Задачи: Мат. V Всесосзной школы по биологии мышц. - Куйбывев, 1?84. - С. 79-82. Деп. в ВИНИТИ, N 4064-В86 (в соавт. с В.В.Архиповым).

8. Сухожильно-мышечная пластика - новое направление в травматологии и ортопедии /7 IV Всероссийский съезд травизтологов - ортопедов. Тез. докл. - Куйбывев, 1984. - С. 203- 205 (в соавт. с А.Ф.Красновым, В.Н.Арвиным, В.?.Мирошниченко, А.К.Повелвхиным).

9. Гонизируввая аутомиотеноплас-тика как перспективный способ оперативного восстановления застарелых разрывов сухожилия четырехглавой мышцы бедра //' Новые технические решения в реконструктивно-восстановительной хирургии. Новое в медицине: Тез. докл. обл. науч.-лрахт. конф. В0ИР мед. работ. - Куйбывев, Т?84 - С. 25-27.

10. Оценка функционального состояния скелетной мышцы с помовьо злектрофй-зиологических методов исследования в эксперименте // Нолоде1ь и научно-технический прогресс: Тез. докл. обл. науч.-тех, конф. - Куйбывев, 1984 - С. 71.

11. Экспериментальное обоснование нового способа оперативного восстановления застарелых разрывов сухожилия четырехглавой мывцы бедра // Экспериментальное обоснование сухожильно-мышечной пластики в травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. - Куйбышев, 1934, - С. 39-46 (в соавт. с В.Ф. Мирошниченко).

12. Тонизирувцая аутомиотенопластика - новый способ оперативного лечения застарелых повреждений сухожилия четырехглавой мывцы бедра // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1985. - N 10. -С. 7ь.

13. Математическое моделирование восстановительных процессов четырехгчавой мывцы бедра в эксперименте при тенопластике застарелых повреждений различными способами II Системы органов и тканей в эксперименте и клинике. - Куйбышевский мед. ин-т. - Куйбышев, 1985. - С. 120-124. Леп. в БИНИТИ 15.10,85, N 7255-В).

14. Экспериментальное обоснование тонизируечей аутомиотенопластики при застарелых повреждениях сухожилия четырехглавой мывцы бедра /./ Вопросы клини-

ческой и экспериментальной медицины. - Куйбышевский мед. ин-т. - Куйбышев, 1986. - С. 18-21. Jen. в ВИНИТИ, N 6646-Б36.

15. Ранняя диагностика и лечение повреждений сухожильно-мывечного аппарата нижних конечностей // Актуальные вопросы неотложной хирургии: Сб. науч. тр,- Куйбышев, 1989. - С. 34-40 (в соавт. с С.И.Двоиниковым».

16. Тонизируемая чиопластикз - как метод реабилитации больных с последствиями политрзвны •'/ Куйбышевскому медицинскому институту им. i.И.Ульянова - "0: Tes. докл. »билеинои научной сесии Куйбышев, мед. ин-та.- »уибн-вев, 1989, - С. 158-159 (в соавт. Б.Ф.Мирошниченко, А.К.Повелихиным, <..И.Двои-

ник0бым1.

17. Йорфо-функциональные изменения сухожильно-мыве^ного комплекса при длительной потере его Физиологического натяжения /■• Некоторые вопросы теоретической медицины. - Куйбышев, мед. и*-т. Куйбышев, - С. 75-77 . jen, в ВИНИТИ, N 4863-690,

18. Нзв опыт преемственной разработки и внедрения методов сухожильно-мн-шечнои пластики в клинике и центральной районной больнице ¡¡ Актуальные вопросы клинической хирургии: Сб. науч. тр. - Самара, 1991. - С, 81-85 (в соавт. с- Г.П.Котельнчковым, В.í .Иировниченко, В.Й.Лончуком),

19. Реформация надколенника при восстановлении конгруентности пателлофе-морального сочленения /< Там же. - С. 98- 101 (в соавт, о В.?.Нировниченко.

B,В,.Мирошниченко, Окладниковым),

20. Нестабильность коленного сустава при повреждении его разгибательного аппарата •// Мат. Пенума Правления Всероссийского науч. мед. об-ва травматологов-ортопедов, посвященного 100-летию со дня рождения В.Д.Чзклина. - Екатеринбург, 1992. Часть I, - С. 81-82.

21. Биомеханическое обоснование возможности аутопластического восстанов-лечия поврежденного разгибательного аппарата коленного сустава // Биомеханика на защите жизни и здоровья человека: Тез. докл. I Всероссийской конф.-ярмарки. - Нижний Новгород, 1992. - С. 101,

22. Особенности организации послеоперационного периода у больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава // Лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову: Сб. науч. тр. НИЦТ "ВТО'. - Казань, 1'92. - С. 77-81,

23. Оценка структурно-функционального состояния разгибательного аппарата коленного сустава с помояьв математического моделирования // Вопросы клинической и экспериментальной медицины. - Куйбышев, мед. ин-т. - Куйбышев, 1992.-

C, 22-24. 1ел. ? ВИНИТИ 03.02.93 M 284-893.

24. Хирургическое устранение нестабильности коленного сустава, возникающей при повреждении связки надколенника: Сб. науч. тр. НИЦТ "ВТО". - Казань,

1993. - С. 42-44.

25. Консервативное лечение больных с вялым парезом и частичным повреждением сухожилия четырехглавой мшцы бедра II Хирургия полиомиелита: Сб. науч. тр. Самарского мед. ин-та. - Самара, 1993. Принято к печати,

26. Комплексный подход к реабилитации больных с повреждением надколенника // Тез. докл. V] съезду травматологов-ортопедов СНГ. - Ярославль, 1993. (в соавт. с Г.П.Котельмиковьм), Принято к печати,

27. Результаты применения комплексного подхода к медицинской реабилитации больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава. - Казанский мед. журнал. - 1993. - N 5. Принято к печати.

УЧЕБНЫЕ ПОСОБИЯ

1. Клиника, диагностика и лечение больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава: Учебное пособие НЗ Российской Федерации. - Самара, 1992 - 48 с. (в соавт. с А.?.Красновым, Г.Л.Когельниковым).

НЕТ ОДИЧЕСКИЕ РЕШЕНДАЦИИ

1. Комплексная диагностика повреждений разгибательного аппарата коленного сустава: Методические рекомендации, утвержденные ЦКМС Самарского мед. ин-та, -Самара, 1992, -28 с,

2. Сухожильно-мыиечная пластика в лечении больных с застарелыми повреждениями сухожилия четырехглавой мывцы бедра и связки надколенника: Нетодические рекомендации, утвержденные ЦШ Самарского мед. ин-та. - Самара, 1992, - 16 с, (в совт. с А.Т.Красновым, Г.П.Котельниковым).

3. Оперативное лечение больных с застарелыми повреждениями разгибательного аппарата коленного сустава: Методические рекомендации ИЗ Российской Федерации. - йосква, 1992. - 20 с. (в соавт, с А,?.Красновым, Г.П.Котельниковым),

4. Хирургическая коррекция нестабильности коленного сустава, возникающей при повреждении связки надкаленшш: Методические рекомендации НЗ Российской Федерации , - Самара, 1793. - 20 с. ¡в соавт. с А.?.Красновым, Г.П.Котельнико-выи!.

5. йедицинская реабилитация больных де?ормирукщим артрозом коленного сустава: Нетодические рекомендация ¡13 Российской Федерации . -Самара, 1993, -22 с, ¡в соавт. с Г.П.Котельниковым, А.П.Черновым, В.Ф.Нировниченко, С.Н. Окладниковым).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. A.c. N 1097287 СССР. Ш А61В17/00. Способ оперативного лечения застарелых разрывов сухожилия четырехглавой мывцы бедра N 3315532/28-13. Заявл. 13.07.81. Опубл. 15.06.84. Бел. N 22 (в соавт. с А.I.Красновым).

2. A.c. N 1641302 СССР. НКИ А61В17/00. Способ пластики надколенника. N 4421506. Заявл. 05.05.38. Опубл. 15.04.91. Бил. N 14 (в соавт. В.?.йировничен-ко).

3. Положительное решение о выдаче Патента Российской Федерации. Способ сшивания надколенника, N 5029643/14 (009299). Приоритет от 25.02.92.

4. Положительное резение о выдаче Патента Российской Федерации. Способ сшивания связки надколенника. N 5077259/14 (017703). Приоритет от 13.04.92,

5. Положительное ревение о выдаче Патента Российской Федерации. Способ пластики связки надколенника. N 5050999/14 (031095). Приоритет от 30.06.92. (в соавт. с A.f.KpacHQEua).

6. Положительное решение о выдаче Патента Российской ?ерации. Способ фиксации связки надколенника к бугристости больвой берцовой кости. N 5054502/14(032791), Приоритет от 07.07.92.

7. Положительное ревение о выдаче Патента Российской 1едерации. Способ удаления надколенника. N 5054428/14 (0338521. Приоритет от 14.07.92.

8. Положительное решение о выдаче Патента Российской ?едерации. Способ восстановления сухожилия четырехглавой иывцы бедра. N 5055297/14 (034756). Приоритет от 20.07.92. (в соавт, с А.?.Красновым, Г.П.Котельниковым).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Устройство для дозированного растяжения сухожилий, >достоверение на рацпредложение N 235 от 02.10,80. БРИЗ КИЙ.

2. Устройство для дозированного разрыва сухожилий. Удостоверение на рацпредложение N 143 а/81 от 26.11.81. БРИЗ" СИИ.

3. Злектромиотонометр. Удостоверение на рацпредложение N 166/84 от 04.05.84. БРИЗ Ш.

4. Зажимы для фиксации биологических объектов при испытании их механической прочности на разрыв. Удостоверение на рацпредложение N 176/84 от 07,12.84. БРИЗ Ш{

5. Настопник. Удостоверение на рацпредловение N 321/89 от 26.04.89, БРИЗ

- 32 -

клиник КИИ (в соавт. с В.У.Нировниченко).

6, Противоспаечное - дренажное устройство. Удостоверение на рацпредложение N 322/89 от 26.04.89. БРИЗ клиник КйИ (в соавт. с В.?.йировниченко).

7. Симптом "складной конечности". Удостоверение на рацпредложение N 437/92 от 20.05.92. ЕРИЗ клиник СКИ (в соавт. с А.?.Красновым).

8, Симптом "компенсаторной ротации нижней конечности*. Удостоверение на рацпредложение Н 43В/92 от 20.05.92. ЕРИЗ клиник СМИ.

9. Дозиметр динамической нагрузки. Удостоверение на рацпредложение N 440/92 от 26.10.92. ЕРИЗ клиник СЙИ.

10. Вило-проводник. Удостоверение на рацпредложение N 441/92 от 26.10.92. ЕРИЗ клиник СИИ.

11. Дозиметр статической нагрузки. Удостоверение на рацпредложение N 446/92 от 25.11.92. ЕРИЗ клиник СЙИ.

12. Устройство для реформации надколенника. Удостоверение на рацпредложение N 447/92 от 25.11.92. БРИЗ клиник СЙИ (в соавт. с В.?,йировняченко).

13. Способ предотвращения формирования послеоперационной гематома и спаечного процесса между мышцами и костьв. Удостоверение на рацпредложение N 452/92 от 30,12.92. ЕРИЗ клиник СЙИ (в соавт. с В.!.йвровниченко, С.А.Литвиновым).

14. Способ оперативного устранения нестабильности коленного сустава при застарелом повреждении связки надколенника. Удостоверение на рацпредложение N 454/92 от 30Л2.92. БРИЗ клиник Сйй (в соавт. с А.!.Красновым, Г.П.Котельнико-вым).

15. Устройство для закрытого формирования фасциального аутотрансплантата. Удостоверение на рацпредложение N 459/93 от 27.01.93. БРИЗ клиник СНИ.

16. Динамометр - угломер. Удостоверение на рацпредложение N 460/93 от 27.01.93. БРИЗ клиник Сйй.

17. Компьютерная программа для диагностики и определения оптимальной тактики лечения больного с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава. Удостоверение на рацпредложение Н 461/93 от 27,01.93, БРИЗ клиник СЙИ.

18. Способ реконструктивной аутопластики связки надколенника. Удостоверение на рацпредложение Н 465/93 от 24.02. 91. БРИЗ клиник СЙИ (в соавт. с А,?.Красновым).

Подписано к печати 12.07.93. ?ормат 60*84 1/16. Объем 2 п.л. Тираж 100. Заказ 279.