Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оптимизация химиопрофилактики и химиотерапии воспалительных осложнений при использовании дентальных имплантатов

На правах рукописи

УДК 616.314-089.843-06-084-085.28

ЛАСТОЧКИН АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

Оптимизация хнмиопрофилактики и химиотерапии воспалительных осложнений при использовании дентальных имплантатов

14.00.21 - «Стоматология» 03.00.07- «Микробиология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Царев Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Робустова Татьяна Григорьевна доктор медицинских наук, профессор

Ильин Вячеслав Константинович

Ведущая организация:

Институт повышения квалификации ФУ «Медбиоэкстрем» (Медико-биологических и экстремальных проблем) при МЗ РФ

Защита состоится < » сентбря 2004 г. в 11.00. на заседании диссертационного Совета К.208.041.02 при ГОУ «Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ РФ» по адресу:

г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ «Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ РФ» по адресу: г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан: <¡3$» июля_2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

О.П. Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Совершенствование методов профилактики и лечения воспалительных осложнений, возникающих после проведения операций дентальной имплантации, является актуальной проблемой стоматологии, так как частота нагноения раны после операции по разным данным (Черникис А.С., 1988, Иванов С.Ю., 2001; Ibbot G.G., 1993) колеблется от 4 до 12,5 %. Это осложняет течение послеоперационного периода и увеличивает вероятность отторжения имплантата.

Основными причинными факторами развития осложнений воспалительного характера являются травма и нарушение микроциркуляции, инвазия анаэробных бактерий полости рта, снижение реактивности организма (А. И. Воложин, 1998; В.Н. Царёв, Р.В. Ушаков, 2004; Dielert E., 1993).

Наиболее часто костная лунка альвеолярного отростка челюсти, подготовленная для имплантации, бывает инфицирована пигментообразующими бактероидами, фузобактериями, пептострептококками и микроаэрофильными стрептококками (Н.В. Романенко, 1999; В. И. Чувилкин, 2000; L. Shordone, 1995).

В целях профилактики воспалительных осложнений в послеоперационном периоде применяются различные антибактериальные препараты общего и местного воздействия. Однако, несмотря на предпринимаемые меры профилактики, частота воспалительных осложнений после операции дентальной имплантации остается достаточно высокой (Материалы Всероссийского съезда Ассоциации стоматологов России, 2003).

Увеличение количества фармацевтических средств, которые ранее не применялись в стоматологии, создает необходимость разработки комплекса мероприятий, направленных на предотвращение воспалительных осложнений, после операций дентальной имплантации. Вместе с тем, недостаточно изучены иммунологические аспекты отторжения имплантатов. Нельзя исключить, что резидентные микробы попадают в фокус воспаления, вторично, вследствие механизмов иммунной альтерации, связанных с реализацией клеточных, цитокиновых и биохимических механизмов (Т. Г. Робустова, 2000; В.Н. Царёв, Р.В. Ушаков, 2004).

з

Известно, что избыточный долговременный синтез острофазных макрофагальных медиаторов может быть причиной формирования хронического воспалительного процесса (Т. И. Гришина, М. Т. Абидов, 1999). В связи с этими, представляется перспективной отработка схем применения таких

химиопрепаратов, которые бы не только эффективно подавляли анаэробных микробов-возбудителей периимплантитов, но и нормализовали, а не угнетали механизмы иммунологической защиты.

Согласно литературным данным, наиболее перспективными в этом плане являются антибиотики группы линкомицина (линкомицин, клиндамицин); макролидов (спиромицин, кларитромицин, рокситромицин); некоторые антибиотики широкого спектра действия (грамицидин С и рифампицин SV), у которых выявлены иммуномодулирующие свойства (В.Н. Царев, 1993; Т. Г. Робустова, 1994; Р.В.Ушаков, 1996; В. И. Чувилкин, 2000).

Вместе с тем, практически не изучена в этом плане такая современная и перспективная (с точки зрения высокой антибактериальной активности и фармакологических свойств) группа препаратов как цефалоспорины. В настоящие время существуют антибиотики этой группы 3-4 поколения с выраженным пролонгированным эффектом, что позволяет вводить их один раз в сутки. Данное обстоятельство представляет значительный интерес с точки зрения профилактики воспалительных осложнений дентальной имплантации, что и послужило поводом к проведению нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать показания к применению, а так же иммунологические, микробиологические и клинические критерии оценки эффективности применения новых антибактериальных препаратов группы цефалоспоринов 3 поколения для профилактики и лечения воспалительных осложнений дентальной имплантации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести сравнительную оценку в эксперименте in vitro действия цефалоспоринов 3 поколения - модивида (цефодизим) и цефтриабола (цефтриаксон) на лейкоциты периферической крови практически здоровых людей и пациентов подготовленных для внутрикостной дентальной имплантации.

2. На этапе подготовки пациентов к имплантации дифференцировать основные типы иммунологической реактивности с помощью расширенного набора моноклональных антител по кластеру дифференцировки лейкоцитов человека.

3. Изучить влияние исследуемых антибиотиков на иммунный. статус пациентов в условиях клинического применения препаратов.

4. Сравнить в опытах in vitro антибактериальную активность разных антибиотиков группы цефалоспоринов 3 поколения в отношении клинических изолянтов анаэробных бактерий полости рта - потенциальных возбудителей периимплантитов (представители родов Bacteroides, Prevotella, Fusobaterium, Peptostreptococcus, A ctinomyces).

5. Провести изучение микрофлоры полости рта с использованием техники анаэробного культивирования и полимеразной цепной реакции у пациентов (до и после проведения дентальной имплантации), в том числе, в условиях клинического применения исследуемых препаратов.

6. Сравнить клинические параметры (выраженность воспалении, сроки репарации, снятия швов) с типом реактивности по данным изучения иммунного статуса пациентов и изучить динамику клинико-лабораторных данных при применении цефтриабола.

7. Разработать рационалыгую схему профилактики и лечения воспалительных осложнений при операциях внутрикостной имплантации и внедрить ее в практику.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведённых исследований впервые в отечественной практике разработаны дифференцированные схемы периоперацтиошюй прфилактики воспалительных осложнений

внутрикостной дентальной имплантации с учётом показателей иммунного статуса пациентов.

Дана характеристика иммунного статуса пациентов, подготовленных для внутрикостной дентальной имплантации, после ее проведения, а так же в случае развития периимплантитов.

На основании проведенных исследований обосновать выбор антибактериальных препаратов оптимальных как с точки зрения чувствительности микрофлоры, так и благоприятного воздействия на иммунные процессы.

Впервые проведены исследования влияния цефалоспоринов 3-го поколения на иммунный статус пациентов, подготовленных для внутрикостной дентальной имплантации.

Впервые в отечественной практике охарактеризована чувствительность бактериальных культур пародонтопатогенных видов к антибиотикам группы цефалоспоринов - цефтриаболу и модивиду.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате проведения исследования оптимизирована периоперационная химиопрофилактика и тактика лечения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде при операциях внутрикостной дентальной имплантации.

Апробирована новая диагностическая система для быстрой и эффективной индикации вирулентных анаэробных видов бактерий - потенциальных возбудителей периимплантита с помощью полимеразной цепной реакции и, таким образом, обосновано применение ПЦР-диагностики в имплантологии.

Разработана методика выбора антибактериальных препаратов для клинического применения в имплантологии, основанная на результатах изучения их действия на респираторный метаболизм гранулоцитов и некоторые параметры иммунного статуса.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Цефалоспорины 3 поколения - цефтриабол и модивид -оказывают противовоспалительное действие за счёт регуляции респираторно-метаболической активности клеток гранулоцитарного ряда.

2. Цефалоспорины 3 поколения - цефтриабол и модивид -обладают выраженной антибактериальной активностью in vitro в отношении штаммов бактерий пародонтопатогенной группы и клинических изолятов анаэробных бактерий полости рта.

3. Выбор антибиотиков для периоперационной профилактики должен осуществляться дифференцированно с учетом состояния. иммунологической реактивности пациента и носительства пародонтопатогенной флоры.

4. Антибактериальные препараты цефтриабол и модивид благоприятно влияют на показатели иммунного статуса пациентов. Направленность и выраженность иммунотропного действия препаратов зависит от исходного состояния иммунологической реактивности пациентов.

5. Цефтриабол можно рекомендовать при дентальной имплантации с целью профилактики инфекционных осложнений в соответствии с разработанными нами схемами применения препарата для периоперационной профилактики и лечения воспалительных осложнений внутрикостной дентальной имплантации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции но биомедицинским исследованиям (Владикавказ, 2002), 5-й Всероссийской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2003), конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2004) и совместной конференции кафедр хирургической стоматологии и имплантологии, микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ, стоматологии РМАПО 17.11.03.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в клиническую и учебную работу кафедр хирургической стоматологии и имплантологии, микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ, стоматологии РМАПО, а также в практику работы клинико-диагностического центра МГМСУ и стоматологической поликлиники МЛСр" № 2' г. Москвы.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе, 2 - учебных пособия с грифом ВУНМЦ МЗ РФ для студентов и слушателей системы последипломного образования.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописного текста и включает разделы «Введение», «Материалы и методы исследования», три главы собственных результатов исследований, обсуждение результатов и заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Иллюстрации: 30 рисунков и фотографий, 28 таблиц. Указатель литературы включает 217 источников, в том числе: 103 отечественных и 114 зарубежных авторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач мы обследовали, подготовили к хирургическому этапу лечения и провели внутрикост1гую дентальную имплантацию у 51 пациента в возрасте от 27 лет до 61 года. Все пациенты обследованы с применением следующих методов: -. 1-клинических;

2-клинико-лабораторных;

3-клинико-рентгенологических;

4-микробиологических, включая анаэробное культивирование бактерий и полимеразную цепную реакцию для выявления вирулентных пародонтопатогенных видов бактерии (Actinobacillus actinomycetemcommitans, Bacteroidesforsithus, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivais, Treponema denticola);

5-иммунологических (проточная цитофлюориметрия клеток с моноклональными антителами кластера дфференцировки лейкоцитов (CD) и люминол-зависимая хемилюминесценция гранулоцитов периферической крови человека; иммуно-ферментное определение содержания иммуноглобулинов Ig G, Ig M и 1g А сыворотки крови);

6-статистических.

По результатам проведения клинического и рентгенологического обследования установлено, что ширина и высота альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти позволяет провести установку дентальных имплантатов. При выборе размера имплантата, так же учитывали расстояние до таких анатомических образований, как нижнечелюстной канал, верхнечелюстной синус, ментальное отверстие.

После обследования пациентов мы устанавливали от 2-х до 6-и имплантатов отечественной системы ЛиКо (винтовые, двухэтапно).

Все пациенты были распределены на следующие группы с учетом состояния иммунологической реактивности и схемы применения антибиотиков.

Пациенты основной группы получали цефтриабол -цефалоспориновый антибиотик 3 поколения отечественного производства АОО «АболМед» (международное название -цефтриаксон).

Схема №1 применялась у пациентов с высокой исходной реактивностью и включала внутримышечное введение препарата в дозе 2 г за 40 минут до операции, затем в течение 2-3 суток по 1 г в сутки также внутримышечно. Данная схема использована у 15 пациентов.

Схема №2 применялась у пациентов с низкой исходной реактивностью; она отличалась более длительным применением препарата в послеоперационном периоде - 5 суток. Данная схема использована у 12 пациентов.

Пациентам контрольной группы проводили периоперационную профилактику по традиционной схеме - линкомицином в дозе 0,6 г

внутримышечно за 40 мин до операции (линкомицин продолжали давать 3 раза в сутки по 0,5 г 5 дней после операции перорально).

При определении статистической достоверности результатов экспериментальных исследований применяли компьютерную обработку результатов хемилюминесценции в программе BioOrbit. Для результатов клинических исследований применяли методы вариационной статистики, включающие определение средней величины, среднего квадратичного отклонения, ошибки средней арифметической и критерия Стьюдента. По данным количества наблюдений и значениям критерия Стьюдента определяли вероятность различий Р. За достоверную разницу принимали значения Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Учитывая, что многие антибиотики оказывают отрицательное действие на иммушгую систему организма, мы провели изучение ответа лейкоцитов человека, в эксперименте in vitro на цефалоспорины 3 поколения, сравнивая отечественный препарат цефтриабол (цефтриаксон) с модивидом (цефодизим) фирмы Hoechst, у которого выявлена высокая иммуномодулирующая активность (А. В. Караулов с соавт., 1997). В качестве контроля мы использовали линкомицина гидрохлорид, традиционно применяемый для периоперационной профилактики при дентальной имплантации. Данных о наличии

иммуномодулирующей активности чистых растворов линкомицина гидрохлорида в литературе не описано.

Результаты экспериментальных исследований, проведённых методом люминол-зависимой хемилюминесценции гранулоцитов показали следующее.

У пациентов с высокой реактивностью цефтриабол и модивид незначительно снижали спонтанную реакцию гранулоцитов, т.е. потенциальную готовность клеток к «респираторному взрыву». Причём, наиболее выраженное снижение отмечено у модивида и цефтриабола в концентрации 5 мг/л (таблица 1).

. Однако, индуцированная ХЛ (в процессе фагоцитоза зимозана) была более выражена при использовании цефтриабола в концентрации 10 мг/л (83,6±5,04 мВт/0,5 млн. клеток), а цефодизима - 50 мг/л (53,2±6,08 мВт/0,5 млн. клеток).

ю

Таблица 1

Изменение ХЛ гранулоцитов под действием цефалоспоринов, у пациентов с высокой реактивностью (мВт/0,5 млн. клеток)

Препарат Спонтанная ХЛ Индуцированная ХЛ Индекс ХЛ

Контроль 6,63*1,44 157,4±16,9 31,68±9,66

Цефодизим 50 мг/л 2,61±0,58* 53,2±6,08* 27,09±7,42

Цефодизим 10 мг/л 2,27±0,38* 40,4±7,89* 17,73±1,24*

Цефодизим 5 мг/л 1,84±0,33* 30,2±2,2* 19,14±3,81*

Цефтриабол 50 мг/л 2,29±0,45* 46,9±6,14* 24,91 ±6,07

Цефтриабол 10 мг/л 2,09±0,37* 83,6± 12,31* 42,26±12,33*

Цефтриабол 5 мг/л 1,83±0,31* 40,9±3,63* 26,39±5,64

* - достоверные различия (Р<0,05) по сравнению с контролем

Соответственно фагоцитарный индекс хемилюминесценции оказался нормальным при использовании цефтриабола концентрации 5 и 50 мг/л, а модивида - только в большой концентрации - 50 мг/л. По-видимому, терапевтические концентрации цефтриабола обладают более выраженной энергосберегающей составляющей по сравнению с модивидом.

Особенно резко модулирующее действие цефалоспоринов (эффект стимуляции исходно сниженной респираторной активности клеток) выявлялось у пациентов с низкой ответной реакцией при так называемом гипореактивном иммуноварианте развития процесса (таблица 2).

Максимальное увеличение активности гранулоцитов под действием модивида. было существенно более низким по сравнению с цефтриаболом. Оно наблюдалось в концентрации 50 мкг/мл достоверно не отличалось от такового в контроле (54,08±6,54; Р>0,05).

Таблица 2

Изменение ХЛ гранулоцитов под действием цефалоспоринов у пациентов с низкой реактивностью (мВт/0,5 млн. клеток)

Препарат Спонтанная ХЛ Индуцированная ХЛ Индекс ХЛ

Контроль 4,32±1,76 51,32±7,42 11,87±1,91

Цефодизим 50 мг/л 2,42±0,47 54,08± 13,74 26,2±7,98*

Цефодизим 10 мг/л 1,83±0,19* 45,63±9,03 24,07±2,86*

Цефодизим 5 мг/л 2,08±0,28 34,08±5,59 16,92±2,98*

Цефтриабол 50 мг/л 2,79±0,56 52,12± 14,47 16,71 ±3,95*

Цефтриабол 10 мг/л 1,65±0,17* 52,3±12,87 31,11±7,19*

Цефтриабол 5 мг/л 2,01 ±0,3 67,95± 10,58* 41,07±11,05*

* - достоверные различия (Р<0,05) по сравнению с контролем

В тоже время цефтриабол давал аналогичные цифры во всех исследованных концентрациях (в пределах 52 мВт/0,5 млн. клеток), причём в концентрации 5 мг/л достоверно стимулировал индуцированную хемилюминесценцию гранулоцитов (Р<0,05). Описанное соотношение определяло существенный прирост индекса фагоцитарной активности гранулоцитов. под действием цефтриабола в концентрациях 10 и-5 мг/л (31,11 и 41,07 мВт/0,5 млн. клеток) по сравнению с модивидом (максимальный - 26,2 мВт/0,5 млн. клеток в концентрации 50 мг/л).

Таким; образом, с помощью метода хемолюминесценции установлен дозозависимый ответ гранулоцитов здоровых доноров крови и пациентов с разными типами» реактивности на цефалоспорины 3 поколения. У пациентов с высокой реактивностью, исходно высокий фоновый индекс активности гранулоцитов существенно снижался под действием цефалоспоринов 3 поколения. Описанное действие у цефтриабола

(цефтриаксона) в низких концентрациях (5-10 мг/л) выражено сильнее, чем у хорошо известного в этом плане препарата данной группы антибиотиков - модивида (цефодизима).

При анализе представленных результатов очевидно превосходство цефтриабола в отношении стимуляции фагоцитарной активности гранулоцитов при его использовании в малых концентрациях. Полученные данные позволяют обосновать целесообразность применения цефтриабола как антибиотика, активного в отношении инфекционноых агентов, и одновременно обладающего стимулирующим действием на фагоцитарную способность лейкоцитов. Безусловно, это очень важный эффект для пациентов со сниженной реактивностью и при наличии каких-либо иммунодефицитных ситуаций.

Такой характер ответа, в сочетании с данными о снижении индуцированной хемилюминесценции позволил нам сделать заключение о наличии «энергосберегающего» воздействия обоих препаратов на клетки и снижении альтеративного компонента воспаления, который может быть ярко выражен при высокой реактивности пациентов подготовленных для имплантации. Полученные нами результаты согласуются с данным литературы о том, что макролиды и некоторые цефалоспорины стимулируют фагоцитарную активность лейкоцитов, способствуя сохранению энергетических резервов этих клеток (А.Н. Никитин, 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Полученные данные о разнонаправленном влиянии цефтриабола в зависимости от типа исходной реактивности позволяют сделать заключение о наличии у цефтриабола выраженной модулирующей активности, проявляющейся на уровне гранулоцитов.

Это послужило основанием для дифференцированного выбора схемы применения антибиотика для периоперационной профилактики воспалительных осложнений дентальной имплантации с учётом данных анализа параметров иммунного статуса пациентов.

В группу сравнения с высокой реактивностью мы включали

пациентов с нормальными или несколько превышающими норму основными показателями иммунного статуса (рис.1).

Пациенты, отнесённые к данной группе, отличались значениями CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD 8 (Т-цитотоксические), CD 21 (В-лимфоциты) на уровне верхней границы нормы при большинстве нормальных прочих показателей иммунного статуса. Поэтому, среднее количество Т-лимфоцитов по группе достигало почти 70%, а Т-хелперов - 40%. Средние показатели Т-цитотоксических, NK- и В-лимфоцитов достоверно не отличались от таковых у здоровых доноров (контроль), а иммуно-регуляторный индекс соответствовал норме (1,33+0,22%). Содержание иммуноглобулинов G, М и Л также не отличалось от таковых у здоровых лиц контрольной группы.

Однако у пациентов с высокой реактивностью была достоверно повышена по сравнению с контролем экспрессия рецепторов CDllb на моноцитах (94,45+3,02% по сравнению с 86,8+3,08% в контроле), рецепторов к Ил-2 на лимфоцитах (4,37+1,17% по сравнению с 2,88+1,07% в контроле).

Кроме того, отмечалось существенное повышение экспрессии маркера CD95, ответственного за потенциальную способность клеток к апоптозу и позднюю активацию лимфоцитов (39,68+5,73% по сравнению с 22+4,38% в контроле).

После применения цефтриабола, которое у пациентов данной группы (с высокой реактивностью) было непродолжительным (2-3 дня) наблюдали незначительные изменения параметров в пределах физиологической нормы. Вместе с тем, выявлены некоторые достоверные различия у пациентов до и после применения цефтриабола при анализе экспрессии отдельных активационных маркеров лимфоцитов, моноцитов и нейтрофилов. Так, количество моноцитов, на мембране которых выявляли маркеры CD lib (интегрины МАС-1), которое было повышено у пациентов данной группы до лечения, достоверно снижалось (приблизительно в 2,6 раза) и оказалось ниже нормы: 32,38+4,33% против 86,8+3,8% в контроле; Р<0,05). .

■Долечения Верхняя граница нормы Нижняя фаница нормы -«-После лечения

Рисунок 1. Основные параметры иммунного статуса у пациентов с высокой реактивностью до и после применения цефтриабола

Экспрессия рецепторов лимфоцитов для трансферрина, исходно повышенная у пациентов данной группы, после применения цефтриабола снижалась в 3,5 раза. Напротив, исходная достоверно сниженная экспрессия рецепторов к трансферрину на моноцитах увеличивалась после применения цефтриабола в 3 раза и, таким образом, нормализовалась. Полученные данные можно трактовать как снижение альтеративного компонента воспаления и превалирование репаративных процессов в послеоперационном периоде.

Обращала на себя внимание нормализация иммуно-регуляторного индекса и некоторое увеличение экспрессии CD95 на моноцитах, который отвечает за потенциальную готовность клеток к апоптозу. Последнее, на наш взгляд, можно трактовать как положительный признак, так как процесс апоптоза данных

клеток может быть альтернативой некротическим процессам в случае избыточной выраженности воспалительной реакции.

В следующую группу сравнения мы включали пациентов, представляющих собой группу риска при выполнении хирургических вмешательств - пациенты с низкой реактивностью.

В данном случае основные параметры иммунного статуса -маркеры СБ3, СБ4, СБ25, СБ71 - были на уровне нижней границы нормы или снижены. Поэтому, в данной группе средняя величина Т-лимфоцитов составляла 50,61+5,04%, а Т-хелперов 22,43±2,6%, что можно трактовать как дефицит Т-системы иммунитета (рис. 2).

Соответственно иммуно-регуляторный индекс также был снижен. На этом фоне мы наблюдали достоверное увеличение популяции КК-клеток, экспрессии Бе-рецепторов для иммуноглобулинов на нейтрофилах, рецепторов к Ил-2 и к трансферрину - на лимфоцитах.

Отмечалось увеличение экспрессии маркеров СБ8, СБ25, СБ71 и СБ95 на лимфоцитах, что может указывать на наличие хронических очагов инфекции.

Отмечено также снижение экспрессии активационного маркера СБ95 на нейтрофилах (приблизительно в 3 раза по сравнению с контролем) и одновременное увеличение его экспрессии в 2 раза на моноцитах.

При применении цефтриабола для периоперационной профилактики и в течение последующих 5 суток после имплантации у пациентов с низкой реактивностью выявлены существенные изменения основных субпопуляций лимфоцитов в сторону их нормализации на фоне применения антибиотика. Так, количество Т-лимфоцитов, исходно сниженное, после лечения составило 66,1 + 5,1%, то есть достигло уровня контрольной группы (66,6+4,2%; Р<0,05). Количество Т-хелперов, также исходно сниженное, полностью восстановилось (37,1+4,9%). Отмечена также тенденция к снижению количества КК-лимфоцитов.

1б

До лечения -»- Верхняя граница нормы -»- Нижняя граница нормы -и- После лечения |

Рисунок 2. Основные параметры иммунного статуса у пациентов с низкой реактивностью до и после применения цефтриабола

Существенная динамика отмечена нами на фоне применения цефтриабола также и в отношении экспрессии ряда важных рецепторов активации иммунокомпетентных клеток. В частности, мы наблюдали восстановление количества лимфоцитов и моноцитов, экспрессирующих рецептор к трансферрипу CD71, которое было исходно сниженным до лечения.

После применения цефтриабола почти в 2,5 раза увеличивалась экспрессия рецептора поздней активации CD95, а также нарастала субпопуляция «активных» HLA DR-моноцитов, что, по-видимому свидетельствует о восстановлении механизмов защиты от инфекции.

У части пациентов это подтверждалось данными объективного и рентгенологического обследования зубо-челюстной системы. Так, хронические периодонтальные очаги выявлены у 11-и из 12-и

пациентов с данным иммунологическим типом (91,7%), в то время как в предыдущей группе сравнения (с высокой реактивностью) -лишь у 4-х из 15-и (26,6%).

Таким образом, у пациентов с низкой реактивностью применение цефтриабола позволяло устранить признаки дефицита Т-системы и явления дисбаланса активационных маркеров, что объясняло быстрое и благоприятное течение послеоперационного периода при проведении дентальной имплантации.

При анализе основных параметров иммунного статуса у пациентов, получавших для периоперационной профилактики линкомицин мы не выявили достоверных различий иммунного статуса между пациентами с высокой и низкой реактивностью, так как после проведения дентальной имплантации в обоих случаях наблюдалось существенное снижение ряда параметров реактивности.

Линкомицина гидрохлорид назначали внутримышечно за 40 минут до операции в количестве 1г. Далее применение препарата продолжали в послеоперационном периоде по 0,5 г в таблетках 3 раза в сутки в течение 5 дней. На 10-е -14-е сутки проводили контрольное исследование иммунного статуса.

Установлено, что количество клеток, на мембране которых выявляли маркеры СБ4 (Т-хелперов/индукторов) и СБ 8 (Т-цитотоксических /супрессоров), было достоверно повышено по сравнению с нормой (38,12+5,32 против 32,07±2,61% и 38,37±2,78 против 30,64+3,17% соответственно; Р<0,05).

Наиболее выраженные изменения как относительных, так и абсолютных значений отмечены для популяции нормальных киллеров (КК-клеток), которая была достоверно снижена (18,6+2,1% или 0,30+0,07 млрд/л) по сравнению с контрольной группой (23,0+3,1 или 0,44+0,09 млрд/л; Р<0,05).

Выявленные изменения могут свидетельствовать о некотором снижении антибактериальной и противовирусной защиты с одной стороны, и повышении вероятности цитотоксических реакций после имплантации - с другой. Оба механизма могут обусловить развитие осложнений воспалительного характера в послеоперационном периоде при дентальной имплантации и, на наш взгляд, должны быть тщательно проанализированы у каждого конкретного больного.

Статистически достоверные отличия между параметрами в группе сравнения (пациенты получавшие цефтриабол) и в контрольной группе (линкомицин) выявлялись довольно часто и затрагивали экспрессию многих рецепторов клеточной кооперации и апоптоза. Так, экспрессия рецепторов CD 16 (для Fc-фрагмента молекулы IgG) была достоверно увеличена у нейтрофилов (97,37+1,47 против 84,49+3,5% соответственно), но снижена у моноцитов (12,8+3,19 против 16,82+2,76% соответственно). Полученные данные могут указывать на нарушение процессов опсонизации и фагоцитоза микробов, в том числе,. вызывающих осложнения дентальной имплантации воспалительного характера.

В пользу этого предположения говорит также и существенное увеличение экспрессии CD 25 рецепторов на нейтрофилах и снижение - на моноцитах для провоспалительного цитокина -интерлейкина-2 (Ил-2). Причём, наблюдалось статистически достоверное изменение, как относительных, так и абсолютных значений данных параметров (Р>0,05). Аналогические тенденции выявлены также и Б отношении экспрессии рецептора CD 71, который был почти в 3 раза выше на лимфоцитах, но в 3 раза ниже - на моноцитах.

Экспрессия основного рецептора, отвечающего за потенциальную способность клеток к апоптозу - CD 95 (или Fas -антигена) в группе сравнения была почти в 2 раза выше на лимфоцитах (41,78+7,02 против 22,0+4,38 % в контрольной) и в 2,5 раза выше - на нейтрофилах (24,25+11,6 против 9,26+2,26% в контрольной). Только показатель апоптоза моноцитов находился в пределах нормы.

Полученные данные об изменении средних показателей экспрессии клеточных рецепторов для Fc-фрагмента иммуноглобулинов, провоспалительных цитокинов и Fas-антигена при применении линкомицина дл иериоперационной профилактики указывают на развитие у части больных воспалительного процесса, который может рецидивировать в результате травматизации тканей при операции дентальной имплантации. Эти данные не могут не настораживать врача, так как в сочетании с выявленными нарушениями субпопуляций лимфоцитов, особенно, при повышении цитотоксического компонента могут явиться причиной серьёзных осложнений воспалительного характера и, в конечном итоге, неудачи дентальной имплантации.

Таким образом, при дентальной имплантации на фоне пртшенения - линкомицина у пациентов наблюдалось ухудшение некоторых параметров иммунного статуса, в частности, развитие признаков дефицита Т-системы и дисбаланса рецепторов клеточной кооперации.

Однако следует подчеркнуть, что выявленные нами изменения нельзя связать конкретно ни с действием линкомицина, ни с эффектом операционного стресса, ни с травматизацией тканей в области имплантации. Вероятно, развивающаяся

иммунодефицитная ситуация имеет комбинированный механизм происхождения и требует разработки специальных мер на уровне диагностики возможных нарушений, а также более тщательного и обоснованного подбора лекарственных средств для проведения периоперационной профилактики и последующего применения в послеоперационном периоде.

Для повышения эффективности периоперационной профилактики нами предложено дифференцированное применение отечественного антибиотика цефтриабола из группы цефалоспоринов 3 поколения. Установлено, что после применения цефтриабола наблюдалось достоверное увеличение средних значений иммуно-регуляторного индекса, Т-хелперов и, напротив, снижение экспрессии рецепторов для Ил-2 и маркеров поздней активации лимфоцитов и нейтрофилов. Особенно выраженными были изменения параметров иммунного статуса в сторону нормализации в группе с исходной низкой реактивностью.

Сравнительный анализ данных, полученных нами при применении цефтриабола у пациентов с высокой и низкой реактивностью, позволяет сделать заключение, что препарат обладает свойствами иммуномодулятора, которые касаются влияния на количество циркулирующих клеток Т-системы, созревание моноцитов и на экспрессию рецепторов ранней и поздней активации фагоцитирующих и лимфоидных клеток. Воздействие препарата на параметры иммунного статуса пациентов с «высокой» реактивностью можно считать незначительным, во всяком случае, наблюдаемые нами изменения не меняли направленности основных показателей и тенденций иммунного отпета. При низкой реактивности, напротив, цефтриабол выступал как активный иммуностимулятор, способствующий повышению уровня иммунной защиты.

При проведении бактериологического и молекулярно-генетического исследования (ПЦР-диагностика) установлено носительство представителей вирулентной пародонтопатогенной флоры более чем у 70% пациентов среди тех, у которых впоследствии обнаруживались поверхностные (и у одного -глубокие) воспалительные явления, в зоне импланто-десневого соединения. В тоже время у пациентов с нормальным-течением постимплантационного периода ретроспективный анализ данных ПЦР-диагностики выявил представителей пародонтопатогенной флоры в единичных случаях.

Исследование чувствительности цефалоспориновых

антибиотиков к различным представителям вирулентной анаэробной флоры - Р.т1ето8, Б.ШвгтвМш, ААтагШ (грам-положительные виды) и Р.Шггтгй1а, Р^щыаШ, Е.пие1ваШт (грам-отрицательные виды) - показало высокую активность стандартного раствора цефтриабола (цефтриаксона) в отношении потенциальных возбудителей периимплантитов (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительный анализ чувствительности вирулентных анаэробных бактерий к стандартным растворам антибиотиков группы цефалоспоринов

Тест - штаммы анаэробных микробов МПК90 стандартного раствора антибиотика (мг/л)

Цефазолин Цефодизим Цефтриабол

Р. intermedia (п=б) 4,0+0,03 4,2+0,03 2,5+0,02

P.gingivalis (п=5) 12,0+0,04 8,6+0,02 8,0+0,03

F. nucleatum (п=9) 8,4+0,03 6,0+0,03 0,5±0,02

P. micros (п-7) 12,2+0,05 6,5+0,05 0,5+0,03

S. intermedius (п=7) 44,2+0,05 32,0+0,04 16,5+0,04

A. israelii (п=5) 11,4+0,04 8,0+0,03 2,2+0,03

Минимальная подавляющая концентрация МПК9о цефтриабола находилась в пределах от 0,5 до 16,5 мг/л для грам-положительных и от 0,5 до 8,0 мг/л для грам-отрицательных анаэробных бактерий, тгго позволило нам обосновать целесообразность применения данного препарата дл периоперационной профилактики с микробиологических позиций. Чувствительность бактерий рассматриваемых видов к цефодизиму и, особенно, к цефазолину (ксфзолу) была несколько ниже (в пределах от 4,0 до 44,0 мг/л), что, однако, также укладывалось в существующие критерии, принятые для высоко-чувствительных (до 8 мг/л) и умеренно-чувствительных штаммов бактерий (16-32 мг/л) к антибиотикам группы цефалоспоринов.

Сопоставляя полученные нами данные с результатами исследований других авторов (В.И. Чувилкин, 1999, В.М. Страчунский, 2001, Р.В. Завадский, 2002), мы сформулировали ряд требований к антибиотикам выбора для периоперационной пофилактики при внутрикостной дентальной имплантации:

♦ спектр действия антибиотика должен включать представителей пародонтопатогенной флоры: P.micros, S.intermedius, A.israelii (грам-положительные виды) и Fintermedia, P.gingivalis, F.nucleatum (грам-отрицательные виды)

♦ спектр действия антибиотика должен включать также и все резидентные виды бактерий, обладающие какими-либо факторами инвазии или токсичности (в том числе, альфа-гемолитические стрептококки)

♦ минимальная подавляющая концентрация препарата в обязательном порядке должна превышать концентрацию, которая создаётся в тканях, прежде всего, в слизистой оболочке десны, а также в десневой жидкости

♦ особенно важно, по нашим данным, чтобы антибиотик не угнетал иммунологическую реактивность организма, в частности, респираторно-метаболические функции гранулоцитов и обладал бы модулирующим эффектом на эти клетки

♦ при низкой реактивности иммунной системы и иммунодефицитных ситуациях, в частности, ассоциированных с присутствием вирусов простого герпеса или цитомегаловируса целесообразно продолжение введения антибиотика с иммуномодулирующими свойствами не менее 5 суток после операции.

Большая часть перечисленных закономерностей показана в нашей работе для отечественного препарата цефтриабола (цефтриаксона), что позволило нам рекомендовать его в качестве препарата выбора для периоперационной профилактики при проведении внутрикостной дентальной имплантации.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальные исследования сравнительного влияния цефалоспоринов 3 поколения на респираторный метаболизм лейкоцитов свидетельствуют о дозозависимом эффекте цефалоспоринов (наиболее выраженном у отечественного препарата цефтриабола) на клетки гранулоцитарного ряда человека.

2. Изучение рецепторов лейкоцитов с помощью моноклональных СБ- антител и респираторно-метаболической активности гранулоцитов подтверждает существование двух различных иммунологических вариантов - с высокой и низкой реактивностью у пациентов подготовленных для дентальной имплантации.

3. Антибактериальные препараты цефтриабол и цефодизим обладают модулирующим действием на фагоцитарную активность лейкоцитов пациентов, направленность которой зависит от типа реактивности.

4. Клиническая эффективность данных антибиотиков связана не только с их антибактериальным (МПК90 от 0,5 до 16,5 мг/л), но также с иммуномодулирующим действием, проявляющимся на уровне регуляции активности гранулоцитов.

5. Применение метода молекулярно-генетического обследования пациентов для выявления носительства пародонтопатогенной флоры до проведения дентальной имплантации позволяет своевременно определить характер вирулентной флоры и провести необходимую профилактику.

6. Анализ клинических параметров послеоперационного периода (выраженность воспаления, сроки репарации, снятия швов и т.д.) позволяет обосновать зависимость их проявлений от типа исходной реактивности пациентов.

7. Клиническое применение цефтриабола для периоперационной профилактики характеризуется положительной

динамикой рассматриваемых клинических параметров, что определяется комбинированным механизмом его действия на резидентную флору и иммунную систему. Применение антибиотиков с иммуномодулирующим действием сгидетельствуют о большей эффективности такой тактики лечения по сравнению с традиционной терапией на этапе подготовки больных к последующему оперативному вмешательству.

Практические рекомендации

Периопераиионпую профилактику при дентальной имплантации целесообразно проводить с учётом основных параметров иммунного статуса больных и выявления носительства представителей пародонтопатогенной флоры.

♦ Выявление существенных сдвигов (более 25-30% от физиологических значений) по основным субпопуляциям лимфоцитов и активационным маркерам клеток является относительным противопоказанием для проведения имплантации в данный период жизни пациента.

♦ Для выявления носительства вирулентных анаэробных бактерий целесообразно применять ПЦР - диагностику на этапе подготовки пациента к внутрикостной дентальной имплантации.

♦ Системное назначение антибактериальных препаратов, обладающих иммуномодулирующей активностью необходимо проводить с учётом типа иммунологической реактивности пациентов.

При низкой реактивности рекомендуется схема № 1: цефтриабол внутримышечно 2г., затем 1 раз в сутки в течение 5 дней по 1г.

При высокой реактивности - схема №2: цефтриабол внутримышечно 2г., затем 1 раз в сутки в течение 2-3 дней по 1г.

Перед применением препарата необходимо проводить пробу на выявление возможной аллергии к цефалоспоринам с использованием метода хемилюминесценции in vitro или классическую внутрикожную пробу.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Плахтий Л.Я., Царёв В.Н., Ласточкин А.А. Сравнительная оценка влияния цефтриаксона и цефодизима (модивита) на жизнеспособность и респираторный метаболизм гранулоцитов периферической крови здоровых лиц и больных пародонтитом // Владикавказский медико-биологич. вестник. - 2002.-Выпуск 1. - Т.1. - №1-2. - С.24-27.

2. Царев В.Н., Ушаков Р.В., Ласточкин. А.А. Принципы профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в стоматологической практике // 5-я Всероссийская конференция «Современные проблемы антимикробной химиотерапии». - Москва. - 2003. - С.54-55.

3. Тютюник Ю.А., Очиров Е.Н., Ласточкин А.А. Перспективы эндодонтического применения макролидных препаратов ровамицина и кларитромицина // 5-я Всероссийская конференция «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» - Москва. - 2003. - С.76-79.

4. Ушаков Р.В., Царев Р.В., Сердюк Е.Н., Ласточкин А.А. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений в хирургической стоматологии. Учебное пособие для системы последипломного образования. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. -2003. - 40с.

5. Ласточкин А.А., Чувилкин В.И. Применение антисептиков для профилактики воспалительных осложнений дентальной имплантации // Сб. научн. трудов конференции молодых учёных МГМСУ. - М.гМГМСУ. - 2004.

6. Остроухова А.А., Арутюнов С.Д., Царёв В.Н., Ласточкин А.А. и др. Санитарно-гигиенический режим, дезинфекция и стерилизации в стоматологических учреждениях. Учебное пособие для студентов. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. - 2004. - 51с.

Формат А - 5

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. л 0^7 Тир а^^к з . Заказ№ 65

Отпечатано в "РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

"14190

Совершенствование методов профилактики и лечения воспалительных осложнений, возникающих после проведения операций дентальной имплантации, является актуальной проблемой стоматологии, так как частота нагноения раны после операции по разным данным (Черникис А.С., 1988, Иванов С.Ю., 2001; Ibbot G.G., 1993) колеблется от 4 до 12,5 %. Это осложняет течение послеоперационного периода и увеличивает вероятность отторжения имплантата.

Основными причинными факторами развития осложнений воспалительного характера являются травма и нарушение микроциркуляции, инвазия анаэробных бактерий полости рта, снижение реактивности организма (А. И. Воложин, 1998; В.Н. Царёв, Р.В. Ушаков, 2004; Dielert Е., 1993).

Наиболее часто костная лунка альвеолярного отростка челюсти, подготовленная для имплантации, бывает инфицирована пигментообразующими бактероидами, фузобактериями, пептострептококками и микроаэрофильными стрептококками (Н.В. Романенко, 1999; В. И. Чувилкин, 2000; L. Shordone, 1995).

В целях профилактики воспалительных осложнений в послеоперационном периоде применяются различные антибактериальные препараты общего и местного воздействия. Однако, несмотря на предпринимаемые меры профилактики, частота воспалительных осложнений после операции дентальной имплантации остается достаточно высокой (Материалы Всероссийского съезда Ассоциации стоматологов России, 2003).

Увеличение количества фармацевтических средств, которые ранее не применялись в стоматологии, создает необходимость разработки комплекса мероприятий, направленных на предотвращение воспалительных осложнений, после операций дентальной имплантации. Вместе с тем, недостаточно изучены иммунологические аспекты отторжения имплантатов. Нельзя исключить, что резидентные микробы попадают в фокус воспаления вторично, вследствие механизмов иммунной альтерации, связанных с реализацией клеточных, цитокиновых и биохимических механизмов (Т. Г. Робустова, 2000; В.Н. Царёв, Р.В. Ушаков, 2004).

Известно, что избыточный долговременный синтез острофазных макрофагальных медиаторов может быть причиной формирования хронического воспалительного процесса (Т. И. Гришина, М. Т. Абидов, 1999). В связи с этими, представляется перспективной отработка схем применения таких химиопрепаратов, которые бы не только эффективно подавляли анаэробных микробов-возбудителей периимплантитов, но и нормализовали, а не угнетали механизмы иммунологической защиты.

Согласно литературным данным, наиболее перспективными в этом плане являются антибиотики группы линкомицина (линкомицин, клиндамицин); макролидов (спиромицин, кларитромицин, рокситромицин); некоторые антибиотики широкого спектра действия (грамицидин С и рифампицин SV), у которых выявлены иммуномодулирующие свойства (В.Н. Царев, 1993; Т. Г. Робустова, 1994; Р.В.Ушаков, 1996; В. И. Чувилкин, 2000).

Вместе с тем, практически не изучена в этом плане такая современная и перспективная (с точки зрения высокой антибактериальной активности и фармакологических свойств) группа препаратов как цефалоспорины. В настоящие время существуют антибиотики этой группы 3-4 поколения с выраженным пролонгированным эффектом, что позволяет вводить их один раз в сутки. Данное обстоятельство представляет значительный интерес с точки зрения чрофилактики воспалительных осложнений дентальной имплантации, что и послужило поводом к проведению нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработать показания к применению, а так же иммунологические, микробиологические и клинические критерии оценки эффективности новых антибактериальных препаратов группы цефалоспоринов для профилактики и лечения воспалительных осложнений дентальной имплантации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Сравнить в опытах in vitro антибактериальную активность новых цефалоспоринов пролонгированного действия - модивида и цефтриабола в отношении референтных штаммов бактерий : S.aureus Р 209, Е. coli, а также клинических изолянтов анаэробных бактерий полости рта. (Bacteroides, Prevotella, Fusobaterius, Peptostreptococcus, Actinomyces).

2. Сравнить в опытах in vitro антибактериальную активность разных антибиотиков группы цефалоспоринов к одонтогенной флоре.

3.Изучить влияние исследуемых антибиотиков на иммунную реактивность в условиях клинического применения препаратов.

4.Провести количественное и качественное изучение микрофлоры полости рта с использованием техники анаэробного культивирования у пациентов (до и после проведения дентальной имплантации), в том числе, в условиях клинического применения исследуемых препаратов.

5.Разработать рациональную схему профилактики и лечения воспалительных осложнений при операциях внутрикостной имплантации и внедрить ее в практику.

ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка действия антибактериальных препаратов на тест-культуры референтных штаммов: S. aureus Р 209, Е. coli, а также клинических изолятов анаэробных бактерий полости рта: Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus и Actinomyces.

Оценка действия исследуемых препаратов (модивид, цефтриабол) на респираторный метобализм лейкоцитов in vitro и основные параметры иммуного статуса пациентов.

Обследование 51 пациента, подготовленного для стоматологической имплантации (до и после проведения комплекса антибактериальных профилактических мероприятий), и 20 здоровых доноров-спортсменов (команда ЦСКА) в возрасте от 18 до 26 лет.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведённых исследований впервые в отечественной практике разработаны дифференцированные схемы периоперацтионной прфилактики воспалительных осложнений внутрикостной дентальной имплантации с учётом показателей иммунного статуса пациентов.

Дана характеристика иммунного статуса пациентов, подготовленных для внутрикостной дентальной имплантации, после ее проведения, а так же в случае развития периимплантитов.

На основании проведенных исследований обосновать выбор антибактериальных препаратов оптимальных как с точки зрения чувствительности микрофлоры, так и благоприятного воздействия на иммунные процессы.

Впервые проведены исследования влияния цефалоспоринов 3-го поколения на иммунный статус пациентов, подготовленных для внутрикостной дентальной имплантации.

Впервые в отечественной практике охарактеризована чувствительность бактериальных культур пародонтопатогенных видов к антибиотикам группы цефалоспоринов - цефтриаболу и модивиду.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате проведения исследования оптимизирована периоперационная химиопрофилактика и тактика лечения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде при операциях внутрикостной дентальной имплантации.

Апробирована новая диагностическая система для быстрой и эффективной индикации вирулентных анаэробных видов бактерий — потенциальных возбудителей периимплантита с помощью полимеразной цепной реакции и, таким образом, обосновано применение ПЦР-диагностики в имплантологии.

Разработана методика выбора антибактериальных препаратов для клинического применения в имплантологии, основанная на результатах изучения их действия на респираторный метаболизм гранулоцитов и некоторые параметры иммунного статуса.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Новые цефалоспорины модивид и цефтриабол обладают выраженной антибактериальной активностью in vitro в отношении референтных штаммов бактерий и клинических изолятов анаэробных бактерий полости рта.

2. Модивид и цефтриабол положительно влияют на показатели иммунного статуса пациентов.

3. Антибактериальные препараты модивид и цефтриабол подавляют агрессивную микрофлору в полости рта незначительно влияя на количество стабилизирующих микробиоциноз бактериальных видов в момент проведения операции и ранний послеоперационный период.

4. Препараты модивид и цефтриабол можно рекомендовать при дентальной имплантации с целью профилактики инфекционных осложнений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции по биомедицинским исследованиям (Владикавказ, 2002), 5-й Всероссийской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2003), конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2004) и совместной конференции кафедр хирургической стоматологии и имплантологии, микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ, стоматологии РМАПО 17.11.03.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в клиническую и учебную работу кафедр хирургической стоматологии и имплантологии, микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ, стоматологии РМАПО, а также в практику работы клинико-диагностического центра МГМСУ и стоматологической поликлиники МЛСО Правительства г. Москвы №2.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе, 2 — учебных пособия с грифом ВУНМЦ МЗ РФ для студентов и слушателей системы последипломного образования.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописного текста и включает разделы «Введение», «Материалы и методы исследования», три главы собственных результатов исследований, обсуждение результатов и заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Иллюстрации: 30 рисунков и фотографий, 28 таблиц. Указатель литературы включает 217 источников, в том числе: 103 отечественных и 114 зарубежных авторов.

выводы

1. Экспериментальные исследования сравнительного влияния цефалоспоринов 3 поколения и линкомицина на респираторный метаболизм лейкоцитов свидетельствуют о дозозависимом эффекте цефалоспоринов (наиболее выраженном у отечественного препарата цефтриабола) на клетки здоровых доноров-спортсменов.

2. Изучение рецепторов лейкоцитов с помощью моноклональных CD-антител и респираторно-метаболической активности гранулоцитов подтверждает существование двух различных иммунологических вариантов - с «высокой» и «низкой» реактивностью у пациентов подготовленных для дентальной имплантации.

3. Антибактериальные препараты цефтриаксон и цефодизим обладают модулирующим действием на фагоцитарную активность лейкоцитов пациентов, направленность которой зависит от типа реактивности.

4. Эффективность данных антибиотиков связана не только с их антибактериальным, но также их иммуномодулирующим действием, проявляющимся на уровне регуляции активности гранулоцитов.

5. Анализ клинических параметров послеоперационного периода (выраженность воспаления, сроки репарации, снятие швов и т.д.) позволяет обосновать зависимость их проявлений от типа исходной реактивности пациентов.

6. Клиническое применение цефтриабола для периоперационной профилактики характеризуется положительной динамикой рассматриваемых клинических параметров, что определяется комбинированным механизмом его действия на резидентную флору и иммунную систему. Применением антибиотиков с иммуномодулирующим действием свидетельствуют о большей эффективности такой тактики лечения по сравнению с традиционной терапией на этапе подготовки t больных к последующему хирургическому лечению.

7. Применение метода молекулярно-генетического обследования пациентов для выявления носительства пародонтопатогенной флоры до проведения дентальной имплантации позволяет своевременно определить характер вирулентной флоры и провести необходимую профилактику.

Практические рекомендации

Периоперационную профилактику дентальной имплантации целесообразно проводить с учётом основных параметров иммунного статуса больных.

Выявление сдвигов по основным субпопуляциям лимфоцитов и активационным маркерам клеток является относительным противопоказание для проведения имплантации в данный период жизни пациента.

Назначение общей антибактериальных препаратов, обладающих иммуномодулирующей активностью необходимо проводить с учётом типа иммунологической реактивности пациентов.

При низкой реактивности рекомендуется схема №1: цефтриабол внутримышечно 2г., зате.\{ 1 раз в сутки в течение 5 дней по 1г.

При высокой реактивности - схема №2: цефтриабол внутримышечно 2г., затем 1 раз в сутки в течение 2-3 дней по 1 г.

Перед применением препарата необходимо проводить пробу на выявление возможной аллергии к цефалоспоринам с использованием метода хемилюминесценции in vitro или классическую внутрикожную пробу.