Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Влияние протетического лечения с использованием дентальных имплантатов на качество жизни больных с дефектами зубных рядов.

111111111!11111111Н||||,

004688242

На правах рукописи

ПОДГОРНЫЙ РОМАН ВАСИЛЬЕВИЧ

ВЛИЯНИЕ ПРОТЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ

РЯДОВ

14.01.14- стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ИЮН 2910

Пермь -2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика П.Л.Вагнера Росздрава» (г. Пермь)

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Уфа) Булгакова Альбина Ирековна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Екатеринбург).

Защита состоится «_»_ 2010 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (614000, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (614000, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26) и на сайте www.psma.ru с авторефератом.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Гилева Ольга Сергеевна

Данилова Марина Анатольевна

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Многочисленные эпидемиологические и клинические исследования свидетельствуют о высоком уровне нуждаемости населения РФ в иротетическом лечении по поводу частичного или полного отсутствия зубов, причем не только у пожилых, но и у лиц трудоспособного возраста (Ахметзянов А.Ш., 2001; Широков Ю.Е., 2007; Кузьмина Э.М., 2007 и др.). Потеря зубов неизбежно нарушает структурно-функциональный и эстетический оптимум не только челюстно-лицевой области, но и многих систем организма, приводя к серьёзным психо-социальным последствиям, снижению качества жизни человека (Абрамович A.M., 2005; Барер Г.М. и соавт., 2006; Насыров Р.Т. и соавт., 2009; Gift Н.С., Atchison К.А.,1995; Allen Р.F. et al., 2003; Brennan D.S. et al., 2008).

Современная стоматология представляет широкий спектр высокотехнологичных методов лечения при полной и частичной адентии, среди которых дентальная имплантация обоснованно занимает наиболее приоритетные позиции (Миргазизов A.M., 2001; Сергеев A.A., 2004; Параскевич В.Н., 2006; Олесова В.Н. и соавт., 2007; Иванов С.Ю. и соавт., 2008). В сравнении с традиционными методами съемного и несъемного протезирования остеоинтегрированные дентальные имплантаты гарантируют оптимальную устойчивость и высокую эстетичность зубных протезов, их успешное и долговременное функционирование, лучшую удовлетворенность пациентов результатами протезирования. Позитивные исходы дентальной имплантации, описанные в многочисленных отечественных и зарубежных публикациях (Никольский В.Ю., 2007; Кулаков A.A., 2008; Bouquot J., 2008; Misch С.Е., 2008), обоснованы результатами объективных клинико-функциональных исследований: рентгенологических, ультразвуковых и т.д. Однако, по мнению специалистов (Fiske A. et al., 1998; Razia Z.A., 2006), даже самая высокоточная, объективная оценка степени восстановления функций и эстетики челюстно-лицевой области после зубного протезирования не всегда в полной мере коррелирует с субъективным восприятием его результатов самим пациентом. Кроме того, традиционные методики стоматологического обследования не дают возможности оценить, как повлияет результат стоматологического лечения на физическое, психо-эмоциональное и социальное благополучие пациента.

В последние годы важнейшими показателями эффективности стоматологического лечения становятся точные, количественно определяемые критерии качества жизни, основанные на субъективном восприятии пациентом исходов лечения (Смирнягина В.В., 2007; Фабрикант Е.Г., 2009; Thomson W.M. et al., 2006; Gileva O. et al., 2008). Использование этих показателей в российской стоматологии становится все более актуальной медико-социальной задачей, т.к. повышение и гармонизация всех, в т.ч. стоматологических, сторон качества жизни человека является важнейшей стратегической задачей, решаемой на уровне приоритетных национальных проектов (Новик A.A., Ионова Т.И., 2007).

Использование стоматологических критериев качества жизни в практике ортопеда-стоматолога особенно важно, т.к. позволяет комплексно оценить не только степень утраты собственно стоматологического здоровья, но и её психосоциальные и финансово-экономические последствия. Динамическая оценка качества жизни стоматологического пациента позволяет оценить адекватность проводимого протетического лечения и наряду с традиционными методами является полноценным показателем его эффективности (Насыров Р.Т., Маннанова Ф.Ф., 2009; John М.Т. et al., 2004; Razia Z.A., 2006 и др.). Важнейшим методическим принципом исследования качества жизни в стоматологии является использование специализированных инструментов -стандартизированных опросников с высокой степенью валидности, надежности и чувствительности применительно к конкретной популяции, профилю патологии и т.д. Практика использования общих опросников качества жизни для мониторирования степени утраты стоматологических параметров качества жизни и их восстановления в процессе протетического лечения не всегда оправдана с методологической точки зрения. Малообосновано и использование в этих целях так называемых «суррогатных» опросников качества жизни.

В соответствии с требованиями IQOLA (Международная ассоциация по оценке качества жизни) и GCP («Качественная клиническая практика»), выбор стоматологического опросника качества жизни должен быть опосредован конкретной клинической ситуацией, с учетом чего должна проводится его валидация. Из числа специализированных валидированных опросников качества жизни в отечественной стоматологии, в основном, применяется русская версия опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-14 RU - упрощенный вариант наиболее востребованного в зарубежной стоматологии международного опросника OHIP-49 RU. Однако, использование OHIP-14 для оценки качества жизни лиц с частичной или полной адентией методически не оправдано в связи с отсутствием в нем тех оценочных критериев, которые наиболее значимы именно для этой категории пациентов. Поэтому поиск и разработка оптимальных инструментов оценки качества жизни пациентов с дефектами зубных рядов, позволяющих с учетом лингвистических и социо-культурных особенностей россиян, а также полиморбидного характера их стоматологического статуса осуществлять мониторинг состояния здоровья полости рта в динамике протетического лечения, составляют актуальную задачу современной отечественной стоматологии.

В связи с этим в работе была поставлена цель - на основе клинико-социологических исследований оценить возможность улучшения качества жизни пациентов с дефектами зубных рядов за счет эффективного протетического лечения с использованием дентальной имплантации.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. По данным ортопедического поликлинического приема определить нуждаемость больных с частичной вторичной адентией в протетическом лечении с использованием дентальной имплантации.

2. Изучить возможности использования русскоязычной версии опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья» ОН1Р-49-1Ш для оценки качества жизни у стоматологических пациентов ортопедического профиля, разработать методику определения стоматологических параметров качества жизни и оценить ее валидность на примере пациентов с дефектами зубных рядов.

3. Изучить исходные показатели стоматологического и системного здоровья, а также стоматологические составляющие качества жизни по версии ОН1Р-49-1Ш у пациентов с частичным отсутствием зубов в зависимости от социально-демографических и клинических показателей.

4. На основе клинико-рентгенологических показателей и данных самооценки пациентов оценить успешность дентальной имплантации в комплексе протетического лечения больных с вторичной частичной адентией в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

5. Проанализировать эффективность использования имплантационных и традиционных протезов для замещения дефектов зубных рядов с позиций динамики показателей качества жизни пациентов.

Научная новизна исследования. Впервые стоматологические симптомокомплексы различных форм адентии расширены с учетом их общефункциональных, психоэмоциональных и социальных последствий, объективизированных интегральными и пошкаловыми показателями качества жизни в новой русской версии специфического опросника качества жизни ОН1Р-49. На основе опросника ОН1Р-49-1Ш изучены закономерности влияния социально-экономических, демографических, образовательных факторов на показатели КЖ стоматологических пациентов с дефектами зубных рядов.

Предложены новые объективные критерии, с позиций качества жизни оценивающие успешность протетического лечения с использованием дентальной имплантации.

Впервые сравнительная оценка эффективности различных методик протетического лечения различных форм вторичной адентии проведена на комплексной основе: с учетом динамики общепринятых клинических и лабораторных показателей, субъективной удовлетворенности пациента и индекса качества жизни ОН1Р-49-1Ш. Впервые преимущества и эффективность дентальной имплантации в комплексе протетического лечения пациентов с дефектами зубных рядов обоснованы с позиций динамики стоматологических показателей качества жизни по индексу ОШР-49-1Ш.

Практическая значимость исследования. Научно обоснована необходимость комплексного подхода к оценке состояния полости рта у

пациентов ортопедического профиля с учетом стоматологических показателей качества жизни по версии ОШР-49-ГШ. Разработаны методология и инструменты для исследования качества жизни стоматологических пациентов ортопедического профиля (рацпредложение №2435 от 22.02.2008).

Определено, что комплексная оценка стоматологического статуса с учетом показателя качества жизни ОН1Р-49-Яи расширяет возможности диагностики, планирования, прогнозирования результатов и оценки эффективности протезирования пациентов с дефектами зубных рядов.

Динамический анализ стоматологических показателей качества жизни может быть использован для мониторинга эффективности различных этапов протетического лечения пациентов с вторичной частичной адентией, своевременной и эффективной коррекции осложнений, возникающих в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения, итогового контроля качества протезирования.

Разработана модифицированная методика установки имплантатов на нижнюю челюсть (рацпредложение №2499 от 14.01.2008), снижающая риск послеоперационных осложнений, повышающая качество дентальной имплантации в комплексе протетического лечения больных с дефектами зубных рядов.

Результаты проведенного исследования могут быть рекомендованы для проведения научных и клинических исследований качества жизни пациентов ортопедического стоматологического профиля - жителей РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Исследование стоматологических показателей качества жизни по специфическому опроснику «Профиль влияния стоматологического здоровья» ОН1Р-49-1Ш расширяет возможности комплексной и дифференцированной оценки состояния стоматологического здоровья пациентов с различными дефектами зубных рядов.

2. Обоснование эффективности и преимущества применения дентальной имплантации в комплексе протетического лечения пациентов с вторичной частичной адентией по клинико-лабораторным критериям, стоматологическим показателям качества жизни и степени удовлетворенности результатами протезирования.

Личный вклад диссертанта в выполнение исследования. Автором на базе Пермской краевой клинической стоматологической поликлиники лично выполнена клиническая часть работы, включающая комплексное обследование, лечение и 3-х летнее динамическое наблюдение пациентов с имплантационными и традиционно изготовленными зубными протезами. В динамике наблюдения автором лично проведены: анкетирование пациентов и обработка анкетных данных с расчетом показателей индекса качества жизни ОН1Р-49-1Ш. Клинико-социологическая информация проанализирована, систематизирована и статистически обработана автором работы.

Внедрение результатов исследования в практику. Работа выполнена на кафедре пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний (зав. кафедрой - д.м.н., профессор О.С. Гилева) ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (ректор - д.м.н, профессор И.П. Корюкина) и на базе Пермской краевой клинической стоматологической поликлиники (глав, врач -А.Ю.Новиков). Результаты исследования внедрены в практику работы Краевой клинической стоматологической поликлиники (гл. врач - А.Ю. Новиков), МУЗ «Кировская стоматологическая поликлиника» г. Кирова (гл. врач - к.м.н. И.Н.Халявина); включены в учебный процесс ряда профильных кафедр стоматологического факультета ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены и обсуждены на: Европейском конгрессе по заболеваниям слизистой оболочки полости рта (г.Зальцбург, Австрия, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г.Уфа, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и здоровье» (г.Пермь, 2009).

Выполнение диссертационной работы обсуждалось на заседаниях кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний, Ученого совета стоматологического факультета, Совета по аспирантуре ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава. Апробация работы проведена на заседании научно-координационного Совета по стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (протокол №62 от 07.04.2010).

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в т.ч. 2 - в журналах, рецензируемых ВАК; получено 3 удостоверения на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 152 машинописных страниц и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 225 наименований работ, в т.ч. 136 отечественных и 89 зарубежных. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 36 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проанализировано состояние стоматологического статуса, системного здоровья и качества жизни (КЖ) 275 пациентов (134 мужчины и 141 женщина в возрасте от 34 до 70 лет) с частичной вторичной адентией (ЧВА), обратившихся на консультативный прием в ортопедическое отделение Пермской краевой клинической стоматологической поликлиники с целью протетического лечения.

Всем первично обратившимся пациентам (общая выборка 275 человек) проведены: комплексное стоматологическое обследование по ВОЗ с расчетом

показателей распространенности (%) и интенсивности кариеса зубов (индекс КПУ) и заболеваний пародонта (индекс РМА по Parma, 1960), гигиены полости рта (индекс OHI-S по Green-Vermillion, 1964); классифицирование дефектов зубных рядов (ДЗР) по Кеннеди; определение жевательной эффективности по Оксману; рентгенологическое и общеклиническое обследование, а также анализ стоматологических показателей качества жизни по индексу «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-49-RU. 4,3% пациентов, получивших предложение принять участие в клинико-социологическом исследовании, по разным причинам не прошли первичный этап анкетирования, поэтому общая выборка социологического исследования составила 263 респондента. Впоследствии уровень отказов в динамических испытаниях составил 22,1%, кроме того, 63 пациента были исключены из исследования по критериям общесоматического и стоматологического статуса. По итогам первичных клинико-лабораторных и социологических исследований из 142 пациентов с различными ДЗР, выразивших желание принять участие в клинико-социологическом исследовании по оценке эффективности протезирования с использованием дентальной имплантации (ДИ) и без нее, при формировании сопоставимых групп наблюдения были исключены еще 29 пациентов. Таким образом, в проведении открытого контролируемого нерандомизированного лонгитудинального клинико-социологического исследования приняли участие 113 пациентов (58 мужчин и 55 женщин в возрасте от 39 до 65 лет), в зависимости от избираемого метода лечения распределенных в 2 группы: основную (протезирование с использованием ДИ) и группу сравнения (традиционное съемное и несъемное протезирование). В основную группу вошли 63 больных адентией (34 мужчины и 29 женщин в возрасте от 43 до 62 лет), потеря жевательной эффективности по Оксману составила в среднем 42,3±2,7%. Группа сравнения была представлена 50 пациентами (24 мужчины и 26 женщин в возрасте от 39 до 65 лет) с ДЗР с сопоставимыми показателями потери жевательной эффективности.

Оценку общесоматического статуса, наличие, характер и степень компенсации системной патологии у пациентов в группах наблюдения определяли по заключениям врачей-интернистов. При планировании ДИ дополнительно проводили: общий и биохимический анализы крови с определением уровня глюкозы, маркеров гепатита А, В и С, RW, ВИЧ и С-реактивного белка, показателей коагуло- и иммунограммы. При наличии в анамнезе аллергических реакций на протезные материалы, лекарственные препараты, средства гигиены полости рта определяли переносимость конструкционных, в том числе имплантационных, материалов с помощью слизисто-десневого теста.

Пациентам также проведен анализ контрольно-диагностических моделей и ортопантомограмм, в т.ч. с расчетом индекса функционирования имплантата (ПФИ) по М.З.Миргазизову (2001) у пациентов основной группы. Успешность хирургического этапа дентальной имплантации оценивалась по критериям Сергеева А.А. (2005). В отдаленные сроки наблюдения эффективность

протезирования с использованием дентальной имплантации проанализирована по критериям D.Smith и G.Zarb (1989) при 85% минимальном уровне успеха через 3-5 лет. Оценка степени удовлетворения пациентов качеством протезирования проведена также на основе психометрического метода по 5-ти балльной шкале Global Rating Satisfaction (GRS): от 1 балла - при абсолютном удовлетворении результатами протетического лечения до 5 баллов - при абсолютной неудовлетворенности исходом протезирования (Allen P.F. et al., 2006). Эффективность протетического лечения изучена на следующих точках отсчета - через месяц после дентальной имплантации (в основной группе), через 2-3, 6-12 месяцев, 2, 3 и более года после протезирования (в обеих группах).

В качестве инструмента для оценки КЖ у пациентов с различными ДЗР, планирующих, проходящих или завершивших ортопедическое лечение, была использована русскоязычная валидированная версия опросника OHIP-49-RU (Гилева О.С. и соавт., 2009). Полученные в процессе многоступенчатой валидации опросника OHIP-49-RU данные послужили основанием для разработки методики оценки КЖ стоматологического больного по OHIP-49-RU и ее внедрения в клинику ортопедической стоматологии (рацпредложение №2435 от 22.02.2008г.). Диапазон баллов по суммарному показателю OHIP-49-RU варьировал от 0 до 196 баллов. Более высокий показатель индекса соответствовал более низкому уровню КЖ. Учитывая, что в отечественной литературе отсутствуют данные о вариантах популяционной нормы по индексу OHIP-49 для соматически сохранных россиян с интактной полостью рта, мы ориентировались на значения контрольной «нормы» OHIP-49-RU (24,1±3,2 баллов), установленные в процессе многоступенчатой валидации нового опросника.

Пошкаловые и интегральные показатели OH1P-49-RU анализировали на следующих точках отсчета: до лечения, через 2 месяца, 6-12 месяцев, 2, 3 и более года. Стратификация параметров проведена с учетом возраста, пола, вида проводимого лечения, социально-экономического статуса и образовательного уровня пациентов. Для сравнительной оценки эффективности лечения анализировали достоверность различий между внутригрупповыми показателями OHIP-49-RU до и после лечения. Кроме того, статистически определяли величину эффекта проведенного протетического лечения (AOHIP-49-RU) по Cohen (1977): выраженного (AOHIP-49-RU > 0,8 баллов), умеренного (0,2< AOHIP-49-RU<0,8 баллов) или малозначимого (AOHIP-49-RU < 0,2 балла).

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью стандартного пакета программ SPSS Statistics 17.0. Вычисляли М - среднее арифметическое и ш - ошибка среднего арифметического; на основании расчета парного t-критерия Стьюдента для двух вариационных рядов устанавливали р - вероятность их отличия. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза Р=95% и

более (р<0,05). Точную значимость различий, долей (%) оценивали по методу Фишера с расчетом показателя ф.

Результаты исследования и их обсуждение. На 1-ом этапе клинического исследования проведен углубленный анализ стоматологического статуса пациентов, в ходе которого у них было выявлено 355 различных по топографии ДЗР (таб. 1).

Таблица 1.

Характеристика дефектов зубных рядов по Кеннеди у первично обратившихся пациентов (абс. число, "/«).

Класс ДЗР по Кеннеди Количество дефектов

Верхняя челюсть Нижняя челюсть Всего

абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %

I 26 7,3 60 16,9 86 24,2

11 51 14,4 71 20,0 122 34,4

III 29 8,2 31 8,7 60 16,9

IV 57 16,1 30 8,4 87 24,5

Всего 163 46,0 192 54,0 355 100

У пациентов чаще (58,6%) выявляли концевые дефекты, причем преимущественно (34,4%) - односторонние (II кл. по Кеннеди) и реже (24,2%) -двухсторонние. Односторонние концевые дефекты чаще (20,0%) локализовались на нижней челюсти. Далее по частоте встречаемости шли включенные дефекты во фронтальном отделе челюстей (IV кл. - 24,5%) и двухсторонние концевые (I кл. - 24,2%). Включенные дефекты в боковых отделах челюстей (III кл.) диагностировали у 16,9% пациентов.

Эстетически значимые включенные дефекты во фронтальном отделе чаще (16,1%) локализовались на верхней, чем на нижней (8,4%) челюсти. Двухсторонние концевые дефекты достоверно чаще (16,9%) выявляли на нижней, чем на верхней челюсти (7,3%). Включенные боковые дефекты диагностировали на верхней и нижней челюсти в практически равном проценте случаев (соответственно 8,2% и 8,7%). У 69,8% с ЧВА диагностировали ортогнатический прикус, у 16 (5,8%) - прямой, у 10 (3,6%) - глубокий и у 11 (4,0%) - перекрестный прикус.

Большая часть (78,5%) пациентов ранее пользовались съемными и несъемными зубными протезами, причем качество 62,5% конструкций не соответствовало необходимым требованиям. Степень удовлетворенности пациентов ранее изготовленными протезами была низкой и составила, в среднем, 8,20±1,30 балла по шкале GRS.

Подавляющее большинство (88,0%) пациентов имели сопутствующие общесоматические заболевания (в компенсированной форме), в том числе -заболевания сердечно-сосудистой - 88,0% (213 чел.), пищеварительной - 59,9% (145 чел.), эндокринной - 9,1% (22 чел.), бронхолегочной систем - 42,9% (104 чел.), а также хроническую патологию верхних дыхательных путей - 40,9% (99 чел.). Аллергическая реакция на медикаментозные препараты, продукты питания, средства гигиены полости рта выявлена у 2,9% пациентов.

Исходное состояние гигиены полости рта у 29,1% пациентов было плохим (индекс ОШ-Б превышал 2,6 балла), у 51,0% - неудовлетворительным (индекс ОН1-8 2,2±0,21), у 13,8% - удовлетворительным (индекс ОШ-Б 1,2±0,32) и только у 17 (6,2%) пациентов (преимущественно молодого возраста) соответствовало хорошему. При анализе пародонтологического статуса пациентов с адентией не было выявлено ни одного, имеющего интактный пародонт. Из 219 пациентов с неудовлетворительной гигиеной полости рта в 15,1% случаев выявляли признаки гингивита, в 84,9% — симптомы пародонтита. В структуре последнего доминировала (53,8%) средняя степень тяжести заболевания (РМА=54,2±6,0), в 37,6% случаев клинико-рентгенологически диагностировали легкую степень тяжести (РМА=38,0±5,4), а в 8,6% случаев -тяжелый пародонтит (РМА=65,2±2,3).

Значения показателя КПУ (от 13,9±2,6 до 24,1±1,8) и его компоненты «У» (от 4,2±1,3 до 20,0±2,9), дифференцированные в различных возрастных группах, учитывали для планирования объемов консервативного и протетического лечения. При углубленном обследовании слизистой оболочки полости рта (СОПР) у больных с ДЗР были выявлены: хронический катаральный стоматоглоссит на фоне хронической патологии желудочно-кишечного тракта, преимущественно легкой степени тяжести (43,6%); травматические поражения - 14,5%; эксфолиативный хейлит в сухой форме -36,7%; диффузный гиперкератоз и лейкоплакия - 30,2%; красный плоский лишай - 1,1%; простой гландулярный хейлит - 1,8%. Признаки дисфункции височно-нижнечелюстного сустава выявлены у 9,5% пациентов, у 3-х отмечен бруксизм.

Таким образом, у больных адентией выявляли различные структурно-функциональные и эстетические нарушения в полости рта и челюстно-лицевой области. Подобные отклонения в состоянии зубочелюстной системы со всей очевидностью могли сопровождаться ухудшением физического, психологического и социального функционирования пациентов, что потребовало объективной метрической оценки в критериях ЮК.

В соответствии с рацпредложением N"2435 от 22.02.2008 индекс ОН1Р-49-ГШ был использован нами для оценки стоматологических показателей КЖ у 263 пациентов (129 мужчин и 134 женщин в возрасте от 34 до 70 лет) с различными по протяженности и локализации ДЗР. Суммарные и пошкаловые значения индекса ОН1Р-49-1Ш представлены на рис. 1.

146

96

46

116,5

27,2 25,4

12,7

23,3

9,8

8,2 9,9

¿¡а*

Рис. 1. Стоматологические показатели КЖ (суммарные и пошкаловые значения ОН1Р-49-11и, баллы) у обследуемых лиц.

Суммарный показатель качества жизни ОН1Р-49-ГШ у больных адентией составил 116,5±27,9 баллов и был на 59,4% снижен по сравнению с номинальными значениями нормы. Наиболее значимое снижение КЖ у этих пациентов (рис. 2) отмечалось по шкалам: «Ограничение функций» (на 75,6%, до 27,2±6,3), «Физический дискомфорт» (на 70,6%, до 25,4±5,9), «Физические расстройства» (на 64,7%, до 23,3±5,1), то есть особенно изменялась физическая составляющая КЖ. Максимальное снижение КЖ пациентов отмечено по шкале «Ограничение функций», минимальное - по шкале «Социальная дезадаптация».

64,7% 63,5% 70,6% 75,6%

41,3% 1 ¡41,0% 1 ! 39,2%

Г

юо1;-;

80%

60%

40%

Ущерб

Социальная дезадаптация Психологические расс Громова Физические расстройства Психо/Ю! ический дискомфорт Физический дискомфорт Ограничение функций

20%

0%

Рис. 2. Степень утраты основных параметров КЖ по шкалам ОН1Р-49-Яи у обследуемых лиц (% от номинальных значений нормы).

В рамках исследования проводили сравнение показателей КЖ в зависимости от возраста больных адентией (до и старше 55 лет). В целом, достоверных различий по интегральному показателю £ОН1Р-49-1Ш в различных возрастных группах пациентов с ДЗР не выявлено. При тендерном анализе стоматологических показателей качества жизни установлено, что женщины достоверно более остро ощущали утрату КЖ в связи с наличием ДЗР, при этом £ОН1Р-49-1Ш у них составлял 140,2±12,8 против 93,3±10,0 у мужчин (р<0,01). Наиболее достоверные тендерные различия у пациентов с ДЗР

зафиксированы по шкале психологического дискомфорта (16,9±2,1 у женщин против 8,7±2,8 у мужчин). Этот пошкаловый показатель у женщин с ДЗР снижен на 84,5%, а у мужчин - на 44,5% (рис. 3).

Ограничение функций о% 20%

Ущерб 40% Физический дискомфорт

Социальная дезадаптация

Психологический дискомфорт

Психологические расстройства

Физические расстройства

0 мужчины

и женщины

Рис. 3. Внутриструктурный (пошкаловый) анализ показателей ОН1Р-49-КЫ у пациентов с дефектами зубных рядов в зависимости от пола.

Женщины чаще были обеспокоены проблемами в полости рта в связи с отсутствием зубов, 26,1% из них очень часто испытывали дискомфорт в связи со своим внешним видом, 63,4% испытывали постоянное внутреннее напряжение, а 22,4% женщин даже ощущали себя несчастными в связи с нерешенными проблемами протезирования. У мужчин снижение КЖ по психологической составляющей чаще объективизировалось ощущениями стеснения, внутреннего напряжения и закомплексованности в связи с проблемами полости рта. У женщин старше 55 лет показатели КЖ, связанные с психологическим функционированием, были достоверно более низкими, чем у лиц женского пола более молодого возраста. 47,0% женщин с ДЗР связывали с нерешенными проблемами полости рта нарушения сна, причем 8,9% из них испытывали ощущение подавленности, депрессии в связи с наличием ДЗР или некачественного протеза. Наиболее часто выявляемый параметр социальной составляющей КЖ (шкала «Социальной дезадаптации») у женщин с ДЗР -постоянная раздражительность в связи с проблемами полости рта. Почти каждый третий пациент с адентией указывал на ухудшение семейных отношений в связи с нерешенными проблемами полости рта, необходимость ограничения и снижение комфортности сексуальных отношений в связи с наличием дефекта в полости рта и некачественных съемных зубных протезов.

Установлено (рис.4), что образовательный уровень не оказывал достоверного влияния на стоматологические показатели КЖ пациентов с ДЗР (^ОН1Р-49-Яи у лиц с высоким и средним образовательным уровнем -129,4±13,9 против 106,3±2,8 у лиц без образования).

Ограничение функций та 20*

Ущерб ад0/ Физический дискомфорт

Социальная дезадаптация

Психологический дискомфорт

Психологические расстройства □ высокий и средний

Физические расстройства

□ низкий

Рис.4. Внутриструктурный (пошкаловый) анализ показателей ОН1Р-49-11и у пациентов с дефектами зубных рядов в зависимости от их образовательного уровня.

Однако, при внутриструктурном анализе показателей отмечено, что больные адентией, имеющие высокий и средний образовательный уровень, более четко фиксировали наличие и значимость психологических и социальных проблем по показателям «Психологический дискомфорт» (18,4±2,2, на 44,0% более выраженное снижение КЖ, чем у лиц без образования) и «Социальная дезадаптация» (14,0±2,2, на 23,5% более выраженное снижение КЖ, чем у лиц без образования).

Достоверных различий в интегральных показателях КЖ по OHIP-49-RU в зависимости от локализации дефектов зубных рядов (I-IV классы по Кеннеди) в рамках заданного исследования выявлено не было (Xohip-49-ru У пациентов с одно- и двухсторонними ДЗР (I-II классы по Кеннеди) составил 105,4±13,4 и достоверно не отличался от такового у пациентов, имеющих дефекты III-IV класса по Кеннеди (127,3±15,3). Однако, углубленный внутриструктурный анализ показателей OHIP-49-RU в зависимости от топографии ДЗР (рис. 5) позволил выявить достоверные различия по 2-м составляющим КЖ («Психологический дискомфорт» и «Социальная дезадаптация»).

Ограничение функций 0% 20%

Ущерб 40% физический дискомфорт

Социальная дезадаптация

Психологический дискомфорт

Психологические расстройства

Физические расстройства

ЕЭ 1-11 кл. по Кеннеди

Q III-IV кл. по Кеннеди

Рис. 5. Внутриструктурный (пошкаловый) анализ показателей ОН1Р-49-1Ш в зависимости от топографии дефектов зубных рядов (1-П и П1-1У классы по Кеннеди).

Так, локализация дефектов зубных рядов в эстетически значимых зонах сопровождалась на 34,5% более значимым и достоверным снижением КЖ по шкале психологического дискомфорта (17,2±2,2) и на 45% - по шкале социальной дезадаптации (15,9±2,2), чем клинические ситуации с наличием только концевых дефектов (соответственно 10,4± 1,3 и 6,9±2,3).

Кроме того, установлено (рис.6), что КЖ пациентов с протяженными (утрата более 3-х зубов) концевыми дефектами на нижней челюсти было скомпроментировано в большей степени, чем у лиц с аналогичными дефектами на верхней челюсти (соответственно 119,8±4,9 против 86,6±3,1 при р<0,01). Наиболее значимые различия пошкаловых показателей ОН1Р-49-Яи у пациентов с дефектами на верхней и нижней челюстях выявлены по шкале «Ограничение функций». Последние оказались на 24,5% более сниженными при локализации ДЗР на нижней челюсти, чем на верхней.

Ограничение функций

20%

Ущерб 40%

Социальная дезадаптация

физический дискомфорт

Психологический дискомфорт

Психологические расстройства

Физические расстройства

; Локализация дефекта на н/ч о Локализация дефекта на в/ч

Рис. 6. Внутриструктурный (пошкаловый) анализ показателей ОН1Р-49-Ки в зависимости от локализации на нижней или на верхней челюсти.

Таким образом, КЖ пациентов с адентией, определяемое их физическим, эмоциональным, психологическим и социальным благополучием по индексу ОН1Р-49-Яи, зависело от локализации и протяженности ДЗР, состояния окружающих твердых и мягких тканей полости рта, а также коррелировало с возрастом, полом и образовательным уровнем пациента.

Оценка эффективности различных методов лечения больных адентией проведена в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения, на основе комплексного подхода - по традиционным клинико-рентгенологическим критериям с учетом динамики показателей КЖ и удовлетворенности пациентов результатами протезирования.

Для конкретизации показаний к имплантации, а также в процессе подготовки к ней пациентам проводили соответствующее терапевтическое, пародонтологическое, хирургическое и ортодонтическое лечение, анализ диагностических моделей, после чего окончательно определялись с

возможностью применения ДИ. Принимали во внимание и степень мотивированности пациента (высокая, средняя, низкая) к проведению ДИ и конкретные мотивы, определяющие личностный интерес к протезированию на имплантатах. Окончательный анализ показаний и противопоказаний к проведению протезирования с этапом ДИ, проведенный у 275 больных адентией с учетом реальных возможностей комплексной санации полости рта перед протезированием, определил потребность в протетическом лечении с использованием ДИ у 46,9% из обследованных пациентов с дефектами зубных рядов.

Распределение пациентов в группах наблюдения по классам ДЗР представлено в таб. 2.

Таблица 2.

Распределение (абс. число, %) пациентов в группах наблюдения по классам дефектов зубных рядов.

Класс ДЗР по Кеннеди Основная группа - 63 пациента Группа сравнения - 50 пациентов

пациенты дефекты пациенты дефекты

абс. % абс. % абс. % абс. %

I 16 25,4 39 33,3 15 30,0 22 25,0

II 30 47,6 45 38,4 23 46,0 35 39,8

III 6 9,5 15 12,8 6 12,0 18 20,5

IV 11 17,5 18 15,4 6 12,0 16 18,2

■ пластиночные в/ч □ пластиночные н/ч □ винтовые в/ч □ винтовые н/ч

Всего пациентам основной группы было установлено различной конструкции (рис.7).

имплантатов

Рис. 7. Характеристика и количество имплантатов, установленных на верхнюю и нижнюю челюсть в зависимости от их вида.

Имплантацию проводили чаще (65,6%) при локализации дефектов на нижней челюсти, устанавливали преимущественно (84,3%) винтовые имплантаты (на верхней и нижней челюсти, соответственно, по 77 и 90 кл.сл.).

При двухсторонних концевых дефектах устанавливали преимущественно винтовые имплантаты, причем чаще на нижней (29 кл.сл.), чем на верхней

челюсти (15 кл.сл.). При односторонних концевых дефектах установлено 72 винтовых и 12 пластиночных имплантата. При включенных дефектах в боковых отделах челюстей устанавливали винтовые имплантаты, в т.ч. на верхней челюсти - 18 ед., на нижней челюсти - 8 ед. У пациентов с включенными дефектами во фронтальном отделе челюстей установлено 25 винтовых имплантатов, причем преимущественно (84%) - на верхней челюсти.

Операции ДИ проводили под местной анестезией при премедикации. Операция установки винтовых имплантатов проводилась по стандартной двухэтапной методике (Иванов С.Ю. и соавт., 2000) с использованием многофункционального имплантцентра Satelec (Acteon); пластиночные имплантаты устанавливали ограничено и строго по показаниям, в соответствии с минимально травматичной модифицированной методикой (рацпредложение №2499 от 14.01.2008), предполагающей минимизацию размера остеотомии и особый способ инсталляции имплантата.

Качество хирургического этапа ДИ (Сергеев A.A., 2005) оценивали в сроки до 2-х недель непосредственно после операции ДИ, отмечая преимущественно хорошие (82,5%) и удовлетворительные (15,9%) результаты. В ближайшие (до 3-х месяцев) сроки после оперативного вмешательства хорошие результаты отмечены в 170 кл.сл. дентальной имплантации (85,8%), удовлетворительные - в 21 кл.сл. (10,6%), неудовлетворительные - в 7 кл.сл. (3,5%). Хорошие и удовлетворительные непосредственные и ближайшие клинические результаты были подтверждены рентгенологически по правильности позиционирования имплантата и наличию первых признаков остеоинтеграции.

Эффективность протетического лечения больных была также подтверждена динамикой индекса ПФИ в сроки через 2, 6-12 месяцев, 1-2 года и более после проведения ДИ. Так, через 2 месяца после установки имплантационных протезов показатель ПФИ в 87,9% клинических ситуаций составил единицу, что отражало высокую эффективность функционирования конструкций. В 10,1% случаев индекс не превышал 0,75 за счет погрешностей гигиены полости рта, развития локализованного катарального гингивита, которые купировали медикаментозной и гигиенической коррекцией на этапе реабилитации. Сходная положительная динамика клинико-рентгенологических показателей выявлялась через 6-12 мес. после фиксации имплантационных протезов. По прошествии 1-2 лет проанализирована успешность функционирования 195 имплантационных протезов. Высокие значения индекса ПФИ выявлены в 86,6% случаев, а его значения в пределах 0,75 - у 7,4% пациентов. На этом этапе достоверно возрастало число пациентов с неудовлетворительной гигиеной полости рта, явлениями гиперплазии СОПР и десен (в форме гипертрофического гингивита, мукозита), механическими повреждениями имплантационных конструкций, что было объективизировано низкими (0,5; 0,25; 0) значениями индекса.

В соответствии с критериями Smith и Zarb (1989) успешность 3-летнего периода функционирования имплантационных конструкций составила 93,9% и

была признана высокой. Потеря дентальных имплантатов отмечена в 6,1% случаев, преимущественно за счет тяжелых форм периимплантита, развившегося в период функционирования имплантационных протезов. Этим пациентам было проведено альтернативное протетическое лечение.

Профессиональная оценка успешности протезирования с этапом имплантации была подтверждена результатами самооценки пациентов (таб.4). Достоверно более высокая степень удовлетворенности пациентов качеством протезирования по шкале GRS была выявлена у пациентов, имеющих имплантационные протезы (2,96±0,38), в сравнении с теми, кто пользовался традиционно изготовленными съемными и несъемными протезами (4,52±0,32). Наиболее высокий градиент значений шкал GRS у пациентов сравниваемых групп был выявлен через 2-3 месяца после завершения периода адаптации к ношению новых протезов. Важно, что 88,9% пациентов основной группы, имеющих опыт предшествующего протезирования, отметили, что степень их удовлетворенности качеством новых - имплантационных протезов возросла в 2,7 раза. Пациенты группы сравнения, оценивающие качество «старых» зубных протезов в 8,11±0,73 баллов по шкале GRS, также отметили возросшую почти в 2 раза удовлетворенность результатами проведенного протезирования.

Таблица 4.

Степень удовлетворенности результатами протезирования у пациентов __в группах наблюдения (индекс GRS).

Шкала GRS Основная группа Группа сравнения

Классы ДЗР (по Кеннеди)

III III-IV MI III-IV

GRS (классы) 3,1±0,41 2,6±0,32 5,1±0,39 2,7±0,20

Средний GRS (группы наблюдения) 2,96±0,38 4,52±0,32

Успешное протетическое лечение пациентов с частичной вторичной адентией сопровождалось положительной динамикой интегральных показателей качества жизни по индексу ОН1Р-49-1Ш на всех сроках наблюдения, достоверно более выраженной у лиц, имеющих в полости рта имплантационные конструкции. Так, через 2-3 месяца после протезирования у пациентов основной группы фиксировали повышение интегрального показателя £ОН1Р на 26,5% (против 23,1% в группе сравнения); через 6-12 месяцев - дальнейшее повышение качества жизни по £ОН1Р на 40,7% (против 30,0% в группе сравнения); через 2 года - стабильное улучшение качества жизни (на 35,9% против 27,6% в группе сравнения). И, наконец, через 3 года интегральный показатель качества жизни у лиц с имплантационными протезами по-прежнему превышал исходные показатели на 34,7%, тогда как у пациентов группы сравнения был выше таковых лишь на 15,6%. Динамика пошкаловых показателей индекса у пациентов сравниваемых групп, в целом,

подтверждала выявленные по ^OHIP-49-RU закономерности, иллюстрирующие преимущества пользования имплантационными протезами.

Эффективность и преимущества протетического лечения с использованием дентальной имплантации перед традиционным протезированием четко прослежены и по динамике показателя величины клинического эффекта (Cohen, 1977), отражающего большую выраженность и стабильность клинического эффекта протезирования имплантационными протезами (рис.8).

Рис. 8. Величина клинического эффекта протетического лечения на разных точках отсчета у пациентов групп наблюдения.

Наиболее высокий клинический эффект протетического лечения с использованием ДИ отмечен через 6-12 месяцев после установки имплантационных протезов, когда значения показателя Cohen были максимально приближены к показателю 0,8 (критерий максимально выраженного клинического эффекта). На всех сроках наблюдения выраженность клинического эффекта имплантационного протезирования по значению ДХОШР-49-RU выше, чем у лиц группы сравнения (соответственно ÄIohip-49-ru 0,79 против 0,28 - через 2-3 месяца после протезирования; 0,76 против 0,37 - через 6-12 месяцев; 0,67 против 0,34 - через 2 года и 0,65 против 0,19 - по прошествии 3-х и более лет). Кроме того, умеренно высокие показатели клинического эффекта протезирования с этапом ДИ сохранялись и в отдаленные сроки наблюдения (через 2, 3 и более года).

Эффективность традиционного протезирования, оцениваемая показателем Cohen, была ниже как по величине достигаемого клинического эффекта на всех этапах наблюдения, так и по его стабильности и сохранности в отдаленные сроки наблюдения. Так, уже через год после традиционного протезирования пациенты указывали на появление первых признаков неблагополучия, соответственно чему выявлялась тенденция к снижению показателя Cohen. Через 3 года пользования обычными съемными и

несъемными протезами показатель A£OHIP-49-RU снизился до 0,19, что соответствовало критерию нулевого клинического эффекта, соответственно чему пациенты, пользующиеся съемными или имеющие несъемные протезы, вновь указывали на появление физического дискомфорта в полости рта, боли в области зубов, десен, СОПР, галитоза; ощущали психологический дискомфорт в связи с эстетическими дефектами конструкций, функциональными ограничениями при приеме пищи; отмечали плохую фиксацию протеза и т.д.

Не случайно поэтому, что через 3 года пользования традиционными протезами общий показатель удовлетворенности результатами протезирования по шкале GRS у пациентов группы сравнения также достоверно снижался в сравнении с данными периода наибольшего удовлетворения качеством новых протезов (6-12 месяцев после протезирования), составляя 7,34±0,80 баллов. Наиболее низкая самооценка качества протеза, «эксплуатируемого» 3 и более года, была зафиксирована у лиц с концевыми дефектами, замещенными съемными протезами. Таким образом, результаты оценки стоматологических показателей качества жизни и степени удовлетворенности качеством протезов по GRS свидетельствовали о том, что большинство пациентов группы сравнения по прошествии 3-х лет нуждались в коррекции или замене протетических конструкций и проведении более рационального протезирования.

Проведенный нами динамический анализ стоматологических показателей КЖ пациентов с дефектами зубных рядов подтвердил правильность выбора и высокое качество метода протетического лечения с использованием ДИ. Результаты проведенного клинико-социологического исследования, в целом, позволили комплексно обосновать эффективность и преимущества протетического лечения с использованием дентальных имплантатов перед традиционным протезированием как по динамике клинико-рентгенологических показателей, так и с позиций качества жизни.

ВЫВОДЫ

1. По результатам комплексного обследования пациентов с вторичной частичной адентией, с учетом положительной динамики показателей их стоматологического и системного здоровья в процессе подготовки к протезированию потребность в протетическом лечении с использованием дентальной имплантации определена у 46,9% больных.

2. Адаптированная версия опросника OHIP-49-RU является валидным и чувствительным инструментом для оценки качества жизни пациентов с вторичной частичной адентией, способным выявить и дифференцированно оценить степень утраты стоматологических составляющих качества жизни в зависимости от клинической ситуации, а также определить эффективность лечения с позиций динамики показателей качества жизни (рацпредложение №2435 от 22.02.2008).

3. Структурно-функциональные и эстетические нарушения челюстно-лицевой области у пациентов с протяженными дефектами зубных рядов

сопровождаются максимальным (на 59,4%) снижением качества жизни по интегральному показателю Хошр-49-ru (до 116,5±27,9 баллов) и его пошкаловым значениям, отражающим ограничение функциональных возможностей, появление психологического и физического дискомфорта, боли и физических нарушений. Достоверно более значимое снижение качества жизни выявлено у женщин и лиц с высоким образовательным уровнем, чаще фиксирующих наличие и высокий уровень психосоциальных расстройств в связи с проблемами полости рта (шкалы «Психологический дискомфорт» - 18,4±3,2 и «Социальная дезадаптация» -14,0±2,2).

4. Степень снижения стоматологических показателей качества жизни определяется клинико-топографическими особенностями дефектов зубных рядов и достоверно более выражена у лиц со средними и большими концевыми дефектами нижней челюсти (£ohip-49-ru П9,8±4,9), а также у пациентов с дефектами, включенными в зону улыбки, - по шкалам «Психологический дискомфорт» и «Социальная дезадаптация» (17,2±2,0 и 15,9±2,8).

5. По результатам 3-х летних клинико-рентгенологических наблюдений установлен высокий (93,9%) уровень успешности дентальной имплантации (показатель функционирования имплантатов в пределах 1,00,75) в комплексе протетического лечения больных с вторичной частичной адентией; осложнения, развивающиеся на этапах протезирования с этапом имплантации, носят преимущественно транзитный характер, эффективно купируется консервативно или (и) хирургически.

6. Успешное протетическое лечение пациентов с вторичной частичной адентией сопровождается положительной динамикой показателей качества жизни по OHIP-49-RU, на всех сроках наблюдения достоверно более выраженной у лиц, имеющих имплантационные конструкции; преимущества протетического лечения с использованием дентальной имплантации перед традиционным протезированием дефектов зубных рядов объективизировано величиной и стабильностью достигаемого клинического эффекта по показателю AOHIP-49-RU, а также высокой степенью удовлетворенности пациентов качеством имплантационных протезов по шкале GRS.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для оценки качества жизни стоматологических пациентов ортопедического профиля рекомендуется использовать развернутый вариант международного опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья» в русской версии (OHIP-49-RU) -надежный, валидный и чувствительный инструмент для объективизации степени утраты стоматологического здоровья при адентии и ее влияния на физическое, психологическое и социальное благополучие пациента.

Внедрение валидированного специального опросника качества жизни ОН1Р-49-1Ш в практическую стоматологию и практику отечественных научных исследований позволяет исключить необоснованное применение «суррогатных» опросников, проводить оценку качества жизни в строгом соответствии с международными стандартами;

2. Анализ стоматологических параметров качества жизни пациентов с дефектами зубных рядов в условиях ортопедического приема следует проводить по разработанному алгоритму в соответствии с методикой оценки качества жизни стоматологического больного (РП №2435 от 22.02.2008);

3. Использование стоматологических показателей качества жизни в практике врача-стоматолога расширяет возможности комплексной оценки состояния стоматологического здоровья больных адентией и является дополнительным методом оценки эффективности протетического лечения пациентов, дифференцированно определяя градации ответа на проводимое лечение. При оценке эффективности различных видов протетического лечения адентии с позиции качества жизни пациента рекомендуется использовать объективный показатель величины клинического эффекта (выраженного, умеренного, слабовыраженного или нулевого) по показателю ДОН1Р-49-1Ш;

4. Оценка качества жизни и эффективности протетического лечения больных с вторичной частичной адентией по шкалам качества жизни ОН1Р-49-1Ш должна проводиться в строгом соответствии с полом, возрастом и образовательным уровнем пациента, а также клинико-топографическими характеристиками дефектов зубных рядов.

5. Оценку исходных интегральных и пошкаловых показателей качества жизни лиц с дефектами зубных рядов по ОШР-49-1Ш целесообразно использовать для планирования комплексного лечения и прогнозирования его результатов, определения необходимых объемов и методов комплексного лечения, а также повышения его качества;

6. Для снижения риска послеоперационных осложнений при установке дентальных имплантатов, повышения успешности протетического лечения с этапом дентальной имплантации, рекомендуется использовать модифицированную методику, предполагающую щадящий способ инсталляции имплантата при сокращении размера остеотомии кортикального гребня альвеолярного отростка нижней челюсти (РП №2499 от 14.01.2008).

7. Для совершенствования методик дентальной имплантации и специализированных лечебно-профилактических мероприятий на этапах реабилитации пациентов после проведенного протетического лечения следует учесть проанализированные нами структуру и частоту возможных осложнений: ранних и поздних послеоперационных (послеоперационное инфицирование раны, периимплантит), а также возникающих в период функционирования имплантационных

конструкций (гингивит, мукозит, периимплантит, сколы облицовочных материалов, расцементировка ортопедических конструкций, механические повреждения компонентов конструкций). Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Подгорный, Р.В. Многоступенчатая валидация международного опросника качества жизни «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-49-RU / О.С.Гилева, Е.В.Халилаева, Т.В.Либик, Р.В.Подгорный, И.Н.Халявина, Е.С.Гилева // Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург, 2009. - №6. - С.104-109.

2. Подгорный, Р.В. Комплексная оценка влияния зубных паст на слизистую оболочку полости рта и красную кайму губ (часть И) / О.С.Гилева, Т.В.Либик, А.Б.Кобус, Е.А.Бондаренко, Н.С.Белева, Р.В.Подгорный // Институт стоматологии. - С-Петербург, 2008. - №3. - С.26-28.

3. Подгорный, Р.В. Пути оптимизации хирургического этапа дентальной имплантации / О.С.Гилева, И.В.Уразова, Р.В.Подгорный // Материалы Всероссийского конгресса и республиканской конференции стоматологов Республики Башкортостан «Внедрение новых технологий при лечении стоматологических заболеваний». - Уфа, 2007. - С. 154-155.

4. Подгорный, Р.В. Субъективные критерии в интегральной оценке качества стоматологического лечения / О.С.Гилева, Е.В.Халилаева, Р.В.Подгорный, Т.ВЛибик, Е.С.Гилева // Материалы Всероссийского конгресса и республиканской конференции стоматологов Республики Башкортостан «Внедрение новых технологий при лечении стоматологических заболеваний». - Уфа, 2007. - С. 158-160.

5. Podgomii, R. Oral health related quality of life in patients with non-specific ulcero-necrotic oral mucosal lésions / O.Gileva, T.Libik, E.Khalilaeva, Y.Gulyaeva, I.Khaliavina, R.Podgomii // Abstracts of the 9th Biennial Congress of the European Association of Oral Medicine. - Salzburg, Austria, 2008.-P.24.

6. Подгорный Р.В. Критерии успеха хирургического этапа имплантации / Р.В.Подорный // Материалы Всероссийского конгресса «Стоматология Большого Урала». - Пермь, 2009. - С. 126-128.

Удостоверения на рационализаторское предложение.

1. №2414 от 14.06.2007 «Методика субъективной оценки качества стоматологического лечения» (в соавт. с Гилёвой О.С., Халилаевой Е.В., Гилевой Е.С., Подгорным Р.В.).

2. №2435 от 22.02.2008 «Модифицированная методика оценки качества жизни стоматологического больного» (в соавт. с Гилевой О.С., Либик Т.В., Халилаевой Е.В.).

3. №2499 от 14.01.2008 «Модифицированный способ инсталляции имплантата при дентальной имплантации на нижней челюсти» (в соавт. с Гилевой О.С., Новиковым А.Ю.).

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО ПГМА Росздрава им.акад. Е. А. Вагнера от 25.05.2010 г.

Подписано в печать 12.05.2010. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1. Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ № 801/2010.

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105

Актуальность проблемы. Многочисленные эпидемиологические и клинические исследования свидетельствуют о высоком уровне нуждаемости населения РФ в протетическом лечении по поводу частичного или полного отсутствия зубов, причем не только у пожилых, но и у лиц трудоспособного - молодого и старшего возраста (Перова М.Д., 1999; Ахметзянов А.Ш., 2001; Широков Ю.Е., 2007; Кузьмина Э.М., 2007).

Потеря зубов неизбежно нарушает структурно-функциональный и эстетический оптимум не только челюстно-лицевой области, но и многих систем организма, приводя к серьёзным психо-социальным последствиям, снижению качества жизни (КЖ) человека (Абрамович A.M., 2005; Барер F.M. и соавт., 2006; Насыров Р.Т. и соавт., 2009; Gift Н.С., Atchison К.А.,1995; Allen P.F., 2003; Brennan D.S. et al., 2008).

Современная стоматология представляет широкий спектр высокотехнологичных методов ортопедического лечения при полной и частичной* адентии, среди которых дентальная имплантация обоснованно занимает более приоритетные позиции (Олесова В.Н., 1999; Миргазизов A.M., 2001, Параскевич В.Н., 2006; Сергеев А.А., 2004). В сравнении с традиционными методами съемного и несъемного протезирования остеоинтегрированные дентальные имплантаты гарантируют оптимальную устойчивость и высокую эстетичность зубных протезов, их успешное и долговременное функционирование, лучшую удовлетворенность пациентов результатами протезирования.

Позитивные исходы дентальной имплантации, описанные в многочисленных отечественных и зарубежных публикациях (Никольский В.Ю., 2007; Кулаков А.А., 2008; Bouquot J., 2008; Misch С.Е., 2008), обоснованы результатами объективных клинико-функциональных исследований: рентгенологических, ультразвуковых и т.д. Однако, по мнению специалистов (Fiske A. et al., 1998; Razia Z.A., 2006), даже самая высокоточная, объективная оценка степени восстановления функций и эстетики челюстно-лицевой области (4JIO) после протезирования зубов не всегда в полной мере коррелирует с субъективным восприятием его результатов самим пациентом.

Кроме того, традиционные методики стоматологического обследования не дают возможности оценить, как повлияет результат стоматологического лечения на физическое, психико-эмоциональное и социальное благополучие пациента.

Неслучайно поэтому в последние годы важнейшими показателями эффективности стоматологического лечения становятся точные, количественно определяемые критерии КЖ, основанные на субъективном восприятии пациентом исходов лечения (Смирнягина В.В., 2007; Фабрикант Е.Г., 2009; Thomson W.M. et al., 2006; Gileva О. et al., 2008). Использование этих показателей в российской стоматологии становится все более актуальной медико-социальной задачей, т.к. повышение и гармонизация всех, в т.ч. стоматологических, сторон КЖ человека является важнейшей стратегической задачей, решаемой на уровне приоритетных национальных проектов (Новик А.А., Ионова Т.И., 2007).

Использование стоматологических критериев КЖ в практике ортопеда-стоматолога особенно важно, т.к. позволяет комплексно оценить не только степень утраты собственно стоматологического здоровья при адентии, но и её психо-социальные и финансово-экономические последствия. Динамическая оценка КЖ стоматологического пациента позволяет оценить адекватность проводимого протетического лечения и наряду с традиционными методами является полноценным показателем его эффективности (Абрамович A.M., 2005; Насыров Р.Т., Маннанова Ф.Ф., 2009; John М.Т. et al., 2004; Razia Z.A., 2006 и др.).

Целесообразность использования стоматологических показателей КЖ для оценки успешности дентальной имплантации подтверждена многочисленными зарубежными исследователями (Awad М.А. et al., 2000;

Ross M. et al., 2003; Allen P.F. et al., 2006), однако не нашла должного отражения в работах отечественных стоматологов. Вместе с тем, очевидно, что результаты сравнительных исследований, указывающие на преимущества дентальной имплантации перед традиционными методами лечения, могли бы стать дополнительной мотивацией как для профессионалов стоматологов, так и пациентов ортопедического профиля.

Важнейшим методическим принципом исследования КЖ в стоматологии является использование специализированных инструментов — стандартизированных опросников с высокой степенью валидности, надежности и чувствительности применительно к конкретной популяции. Практика использования валидированных в РФ общих опросников КЖ типа SF- 36 для мониторирования степени утраты стоматологических параметров КЖ и их восстановления в процессе лечения не всегда оправдана с методологической точки зрения. Малообоснован© и использование так называемых «суррогатных» опросников КЖ.

В соответствии с требованиями IQOLA (Международная ассоциация по оценке качества жизни) и GCP («Качественная клиническая^ практика»), выбор стоматологического опросника КЖ должен быть опосредован конкретной клинической ситуацией, с учетом чего должна проводится его валидация. Из числа специализированных валидированных опросников КЖ в отечественной стоматологической практике, в основном, применяется опросник «Профиль влияния стоматологического здоровья» в русской версии OHIP-14 RU - упрощенный вариант наиболее востребованного в зарубежной стоматологии международного опросника OHIP-49 RU.

Однако, использование OHIP-14 для оценки КЖ у лиц с частичной или полной адентией методически не оправдано в связи с отсутствием в нем наиболее значимых именно для этой категории пациентов оценочных критериев. Поэтому поиск и разработка оптимальных инструментов для оценки качества жизни пациентов с дефектами зубных рядов, позволяющих с учетом лингвистических, социо-культурных особенностей россиян, полиморбидного характера их стоматологического статуса осуществлять мониторинг состояния здоровья полости рта в динамике протетического лечения, составляют актуальную задачу современной отечественной стоматологии.

В связи с этим в работе поставлена цель - на основе клинико-социологических исследований оценить возможность улучшения качества жизни пациентов с дефектами зубных рядов за счет эффективного протетического лечения с использованием дентальной имплантации.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. По данным ортопедического поликлинического приема определить нуждаемость больных с частичной вторичной адентией в протетическом лечении с использованием дентальной имплантации.

2. Изучить возможности использования русскоязычной версии опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-49-RU для оценки качества жизни у стоматологических пациентов ортопедического профиля, разработать методику определения стоматологических параметров качества жизни и оценить ее валидность на примере пациентов с дефектами зубных рядов.

3. Изучить исходные показатели стоматологического и системного здоровья, а также стоматологические составляющие качества жизни по версии OHIP-49-RU у пациентов с частичным отсутствием зубов в зависимости от социально-демографических и клинических показателей.

4. На основе клинико-рентгенологических показателей и данных самооценки пациентов оценить успешность дентальной имплантации в комплексе протетического лечения больных с вторичной частичной адентией в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

5. Проанализировать эффективность использования имплантационных и традиционных протезов для замещения дефектов зубных рядов с позиций динамики показателей качества жизни пациентов.

Научная новизна исследования. Впервые стоматологические симптомокомплексы различных форм адентии расширены с учетом их общефункциональных, психоэмоциональных и социальных последствий, объективизированных интегральными и пошкаловыми показателями качества жизни в новой русской версии специфического опросника качества жизни OHIP-49. На основе опросника OHIP-49-RU изучены закономерности влияния социально-экономических, демографических, образовательных факторов на показатели КЖ стоматологических пациентов с дефектами зубных рядов.

Предложены новые объективные критерии, с позиций качества жизни оценивающие успешность протетического лечения с использованием дентальной имплантации.

Впервые сравнительная оценка эффективности различных методик протетического лечения различных форм вторичной адентии проведена на комплексной основе: с учетом динамики общепринятых клинических и лабораторных показателей, субъективной удовлетворенности пациента и индекса качества жизни OHIP-49-RU. Впервые преимущества и эффективность дентальной имплантации в комплексе протетического лечения пациентов с дефектами зубных рядов обоснованы с позиций динамики стоматологических показателей качества жизни по индексу OHIP-49-RU.

Практическая значимость исследования. Научно обоснована необходимость комплексного подхода к оценке состояния полости рта у пациентов ортопедического профиля с учетом стоматологических показателей качества жизни по версии OHIP-49-RU. Разработана методология и инструменты для исследования качества жизни стоматологических пациентов ортопедического профиля (рацпредложение №2435 от 22.02.2008).

Определено, что комплексная оценка стоматологического статуса с учетом индексного показателя качества жизни OHIP-49-RU расширяет возможности диагностики, планирования, прогнозирования результатов и оценки эффективности протезирования пациентов с дефектами зубных рядов.

Динамический анализ стоматологических показателей качества жизни может быть использован для мониторинга эффективности различных этапов протетического лечения пациентов с вторичной частичной адентией, своевременной и эффективной коррекции осложнений, возникающих в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения, итогового контроля качества протезирования.

Разработана модифицированная методика установки имплантатов на нижнюю челюсть (рацпредложение №2499 от 14.01.2008), снижающая риск послеоперационных осложнений, повышающая качество дентальной имплантации в комплексе протетического лечения больных с дефектами зубных рядов.

Результаты проведенного исследования могут быть рекомендованы, для проведения научных и клинических исследований качества жизни пациентов ортопедического стоматологического профиля - жителей РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Исследование стоматологических показателей качества жизни по специфическому опроснику «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-49-RU расширяет возможности комплексной и дифференцированной оценки состояния стоматологического здоровья пациентов с различными дефектами зубных рядов.

2. Обоснование эффективности и преимущества применения дентальной имплантации в комплексе протетического лечения пациентов с вторичной частичной адентией по клинико-лабораторным критериям, стоматологическим показателям качества жизни и степени удовлетворенности результатами протезирования.

Личный* вклад диссертанта в выполнение исследования. Автором на базе Пермской краевой клинической- стоматологической поликлиники лично выполнена клиническая часть работы, включающая комплексное обследование, лечение и 3-х летнее динамическое наблюдение пациентов с имплантационными и традиционно изготовленными зубными протезами. В динамике наблюдения автором лично проведены: анкетирование пациентов и обработка анкетных данных с расчетом показателей индекса качества жизни OHIP-49-RU. Клинико-социологическая информация проанализирована, систематизирована и статистически обработана автором работы.

Внедрение результатов исследования в практику. Работа выполнена на кафедре пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний (зав. кафедрой - д.м.н., профессор О.С. Гилева) ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (ректор - д.м.н, профессор И.П. Корюкина) и на базе Пермской краевой клинической; стоматологической поликлиники (глав, врач — А.Ю.Новиков). Результаты исследования внедрены в практику работы Краевой клинической . стоматологической .поликлиники (гл. врач — АЛО. Новиков), МУЗ «Кировская стоматологическая поликлиника» г. Кирова (гл. врач - к.м.н. И.Н.Халявина); включены в учебный процесс ряда профильных кафедр стоматологического факультета ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава/

Апробация работы и публикации. Основные положения работы' доложены и обсуждены на: Европейском конгрессе по заболеваниям слизистой оболочки полости рта (г.Зальцбург, Австрия, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г.Уфа, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и здоровье» (г.Пермь, 2009). Выполнение диссертационной работы обсуждалось на заседаниях кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний,

Ученого совета стоматологического факультета, Совета по аспирантуре ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава. Апробация работы проведена на заседании научно-координационного Совета по стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (протокол №62 от 07.04.2010).

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в т.ч. 2 - в журналах, рецензируемых ВАК; получено 3 удостоверения на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 152 машинописных страниц и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 225 наименований работ, в т.ч. 136 отечественных и 89 зарубежных. Работа иллюстрирована 19, таблицами и 37 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. По результатам комплексного обследования пациентов с вторичной частичной адентией, с учетом положительной динамики показателей их стоматологического и системного здоровья в процессе подготовки к протезированию потребность в протетическом лечении с использованием дентальной имплантации определена у 46,9% больных.

2. Адаптированная версия опросника OHIP-49-RU является валидным и чувствительным инструментом для оценки качества жизни пациентов с вторичной частичной адентией, способным выявить и дифференцированно оценить степень утраты стоматологических составляющих качества жизни в зависимости от клинической ситуации, а также определить эффективность лечения с позиций динамики показателей качества жизни (рацпредложение №2435 от 22.02.2008).

3. Структурно-функциональные и эстетические нарушения челюстно-лицевой области у пациентов с протяженными дефектами зубных рядов сопровождаются максимальным (на 59,4%) снижением качества жизни по интегральному показателю Xohip-49-ru (до 116,5±27,9 баллов) и его пошкаловым значениям, отражающим ограничение функциональных возможностей, появление психологического и физического дискомфорта, боли и физических нарушений. Достоверно более значимое снижение качества жизни выявлено у женщин и лиц с высоким образовательным уровнем, чаще фиксирующих наличие и высокий уровень психосоциальных расстройств в связи с проблемами полости рта (шкалы «Психологический дискомфорт» - 18,4±3,2 и «Социальная дезадаптация» - 14,0±2,2).

4. Степень снижения стоматологических показателей качества жизни определяется клинико-топографическими особенностями дефектов зубных рядов и достоверно более выражена у лиц со средними и большими концевыми дефектами нижней челюсти (Xohip-49-ru 119,8±4,9), а также у пациентов с дефектами, включенными в зону улыбки, - по шкалам «Психологический дискомфорт» и «Социальная дезадаптация» (17,2±2,0 и 15,9±2,8).

5. По результатам 3-х летних клинико-рентгенологических наблюдений установлен высокий (93,9%) уровень успешности дентальной имплантации (показатель функционирования имплантатов в пределах 1,0-0,75) в комплексе протетического лечения больных с вторичной частичной адентией; осложнения, развивающиеся на этапах протезирования с этапом имплантации, носят преимущественно транзитный характер, эффективно купируется консервативно или (и) хирургически.

6. Успешное протетическое лечение пациентов с вторичной частичной адентией сопровождается положительной динамикой показателей качества жизни по OHIP-49-RU, на всех сроках наблюдения достоверно более выраженной у лиц, имеющих имплантационные конструкции; преимущества протетического лечения с использованием дентальной имплантации перед традиционным протезированием дефектов зубных рядов объективизировано величиной и стабильностью достигаемого клинического эффекта по показателю АОШР-49-RU, а также высокой степенью удовлетворенности пациентов качеством имплантационных протезов по шкале GRS.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для оценки качества жизни стоматологических пациентов ортопедического профиля рекомендуется использовать развернутый вариант международного опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья» в русской версии (OHIP-49-RU) -надежный, валидный и чувствительный инструмент для объективизации степени утраты стоматологического здоровья при адентии и ее влияния на физическое, психологическое и социальное благополучие пациента. Внедрение валидированного специального опросника качества жизни OHIP-49-RU в практическую стоматологию и практику отечественных научных исследований позволяет исключить необоснованное применение «суррогатных» опросников, проводить оценку качества жизни в строгом соответствии с международными стандартами;

2. Анализ стоматологических параметров качества жизни пациентов с дефектами зубных рядов в условиях ортопедического приема следует проводить по разработанному алгоритму в соответствии с методикой оценки качества жизни стоматологического больного (РП №2435 от 22.02.2008);

3. Использование стоматологических показателей качества жизни в практике врача-стоматолога расширяет возможности комплексной оценки состояния стоматологического здоровья больных адентией и является дополнительным методом оценки эффективности протетического лечения пациентов, дифференцированно определяя градации ответа на проводимое лечение. При оценке эффективности различных видов протетического лечения адентии с позиции качества жизни пациента рекомендуется использовать объективный показатель величины клинического эффекта (выраженного, умеренного, слабовыраженного или нулевого) по показателю AOHIP-49-RU;

4. Оценка качества жизни и эффективности протетического лечения больных с вторичной частичной адентией по шкалам качества жизни OHIP-49-RU должна проводиться в строгом соответствии с полом, возрастом и образовательным уровнем пациента, а также клинико-топографическими характеристиками дефектов зубных рядов.

5. Оценку исходных интегральных и пошкаловых показателей качества жизни лиц с дефектами зубных рядов по OHIP-49-RU целесообразно использовать для планирования комплексного лечения и прогнозирования его результатов, определения необходимых объемов и методов комплексного лечения, а также повышения его качества;

6. Для снижения риска послеоперационных осложнений при установке дентальных имплантатов, повышения успешности протетического лечения с этапом дентальной имплантации, рекомендуется использовать модифицированную методику, предполагающую щадящий способ инсталляции имплантата при сокращении размера остеотомии кортикального гребня альвеолярного отростка нижней челюсти (РП №2499 от 14.01.2008).

7. Для совершенствования методик дентальной имплантации и специализированных лечебно-профилактических мероприятий на этапах реабилитации пациентов после проведенного протетического лечения следует учесть проайализированные нами структуру и частоту возможных осложнений: ранних и поздних послеоперационных (послеоперационное инфицирование раны, периимплантит), а также возникающих в период функционирования имплантационных конструкций (гингивит, мукозит, периимплантит, сколы облицовочных материалов, расцементировка ортопедических конструкций, механические повреждения компонентов конструкций), осуществлять их своевременную профилактику и коррекцию гигиеническими, медикаментозными, хирургическими и ортопедическими методами.