Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация гомеостазкоррегирующей терапии сепсиса

на права^ру^дписи

Ткачук Сергей Александрович

Оптимизация гомеостазкоррегирующей терапии

сепсиса

14 00 37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2008

003172677

Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор

Голубцов Владислав Викторович

Официальные оппоненты*

доктор медицинских наук, профессор

Женило Владимир Михайлович

доктор медицинских наук, профессор

Бутров Андрей Валерьевич

Ведущая организация Московская медицинская академия

им И М Сеченова

Защита состоится «_»__2008 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 082 05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете, (344022, г Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доцент В А Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Сепсис продолжает оставаться одной из ведущих причин летальности в медицине критических состояний В США ежегодно диагностируется более 700000 случаев сепсиса, а септический шок развивается в 58% случаев тяжелого сепсиса Летальность от септического шока достигает 40% и зависит от количества органных дисфункций [Руднов В А , Винницкий Д А , 2000, Савельев В С и соавт , 2004, Гельфанд Б Р и соавт , 2006]

Основная цель терапии сепсиса - оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления Это направление реализуется посредством гемодинамической, респираторной и нутриционной поддержки, иммунозаместительной терапии, коррекции нарушений гемокоагуляции и профилактики тромбозов и кровотечений [Федоровский Н М , 2004, Гельфанд Б Р и соавт , 2004, Голубцов В В , 2005, Бутров А В и соавт , 2006]

В условиях вторичного иммунодефицита при сепсисе наиболее актуальным, учитывая устойчивость большинства микроорганизмов к антибактериальным химиопрепаратам [Добрица В П , 2001, Исаков В А , 2003, Савельев В С и соав1 , 2004, Ступин В А и соавт , 2005], является использование индукторов синтеза интерфероцов Они не обладают антигенностью, отсутствует кумуляция рекомбинантного интерферона и при однократном введении обеспечивают длительную циркуляцию эндогенного интерферона в крови больного [Ушакова Н Д , 2003, Исаков В А 2003, Ступин В А и соавт , 2005]

Другим не менее важным направлением интенсивной терапии сепсиса, является детоксикация, одним из ключевых моментов которой остается инфузионная терапия Успешное решение этой проблемы стало возможно с появлением новых сред с детоксицирующими и антиоксидантными свойствами, к которым относятся полионные растворы с добавлением янтарной кислоты Входящий в ее состав сукцинат, являющийся естественным эндогенным субстратом клетки, позволяет осуществлять фосфорилирование белков, вследствие активации субстратом тропного ему фермента, восстанавливает пул НАД+, повышает антиоксидантную функцию системы глютатиона Кроме того, янтарная кислота снижает концентрации лактата, пирувата и цитрата, улучшает условия образования АТФ, увеличивает потребление кислорода тканями и улучшает тканевое дыхание, принимает участие в ресинтезе ГАМК [Лазарев В В и соавт, 2003, Афанасьев В В , 2005, Мазина Н К и соавт , 2006]

Цель исследования Снижение частоты развития неконтролируемой системной воспалительной реакции и количества летальных исходов на основе создания алгоритма оптимизированной гомеостазкоррегирующей терапии у больных с сепсисом

Задачи исследования.

1) Оценка тяжести септических состояний по данным лабораторных исследований балпьных оценочных шкал и комплексной оценки системы гомеостаза у больных с традиционным и оптимизированным лечением

2) Разработка патогенетически оправданной профилактики развития неконтролируемой системной воспалительной реакции

3) Оптимизация алгоритма коррекции системы гемостаза у септи больных

4) Создание схемы коррекции нарушений в процессе перекисного окисления липидов у септических больных

5) Определение влияния проводимой патогенетической терапии на функции фракций альбуминов крови у септических больных

6) Уменьшение продолжительности пребывания в стационаре и снижение уровня летальности больных с септическими состояниями

Научная новизна работы:

1 Определена роль и эффективность клинических и биохимических методов исследования дополняющие балльные оценочные шкалы SAPS II, MODS, SOFA, Глазго у септических больных

2 Дополнена патогенетическая, технологическая и методологическая схемы гомеостазкоррегирующей интенсивной терапии, путем присоединения к уже имеющимся стандартам лечения сепсиса энергопротекторной, антиоксидантной, противовоспалительной и иммунокоррегирующей терапии препаратами содержащими янтарную кислоту и циклофероном

3 Изучено влияние гомеостазкоррегирующей терапии на тканевой метаболизм и процессы перекисного окисления липидов у больных с септическими состояниями, путем динамического измерения и анализа уровня МСМ, ДК, МДА, лактата, общей (ОКА г/л) и эффективной (ЭКА г/л) концентрации альбумина

4 Исследованы уровни ВСК, АЧТВ, фибриногена и тромбоцитов, как маркеров изменения системы PACK на фоне проводимой оптимизированной терапии у септических больных

Теоретическая значимость работы-

Подтверждена ценность комплексной оценки тяжести сепсиса по данным оценочных шкал и лабораторных исследований в условиях эндотоксикоза, тканевой гипоксии, нарушений гемостаза Разработан алгоритм профилактики системной воспалительной реакции, определена роль проводимой патогенетической терапии на функции фракций альбуминов крови Дополнена схема коррекции нарушений процессов перекисного окисления липидов и вторичного иммунодефицита путем включения в стандарты лечения препаратов янтарной кислоты и циклоферона

Практическая значимость работы:

Стандартная интенсивная терапия сепсиса дополнена препаратами содержащими янтарную кислоту (реамберин и циклоферон) с энергопротекторными и антиоксидантными свойствами и циклофероном, обладающим противовоспалительным, антиоксидантным и

иммунокоррегирующим свойством Данные дополнения способствуют снижению уровня летальности и продолжительности пребывания больных в стационаре

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Существенное допочнснис в оценке тяжести состояния септических больных по интегральным оценочным шкалам путем регистрации уровня эндогенной интоксикации, перекисного окисления липидов и гемостаза лабораторными методами

2 Применение препаратов янтарной кислоты (реамберина, цитофлавина) и циклоферона снижает уровень эндогенной интоксикации, тканевую гипоксию и способствуют коррекции нарушенных звеньев гемостаза у септических больных

3 Препараты янтарной кислоты и циклоферон в сочетании со стандартной интенсивной терапией позволяют усилить профилактику неконтролируемой системной воспалительной реакции при сепсисе

4 Предложенная методика гомеостазкоррегирующей интенсивной терапии сепсиса представляет собой эффективную энергопротекторную, антиоксидантную, противоишемическую и противовоспалительную лечебную схему

5 Применение реамберина, цитофлавина и циклоферона позволяет уменьшить количество септических осложнений, снизить длительность пребывания больных в стационаре и число летальных исходов

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Текст иллюстрирован 14 рисунками и 16 таблицами Библиография содержит 224 источника, 134 отечественных и 90 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика больных и методов лечения в выделенных

группах

Настоящая работа основана на клинических исследованиях, проведенных у 181 больных в возрасте от 18 до 84 лет Из них 84 человека (53 - мужчины 31 -женщина) - основная группа, попучавшая оптимизированное лечение В качестве контроля группа из 97 рандомизированных по возрасту, полу и патологии больных, куда были отнесены пациенты, состояние которых с идентичной тяжестью основной группы (59 - мужчин, 38 - женщин), лечение которых проводилось традиционно (архивные материалы)

Клинико-лабораторные наблюдения и лечебные мероприятия проводились по общепринятым схемам Все вошедшие в исследование пациенты находились на стационарном лечении в Ленинградской ЦРБ и Российском центре хирургической гастроэнтерологии, г Краснодар в период с 2004 по 2008 гг

Нозологическая характеристика обследованных больных и причины возникновения септических состояний (табл 1)

Таблица 1

Нозологическая характеристика обследованных больных_

причины Основная Контрольная Всего

Перитоннт 68 79 147

Панкреонекроз 9 10 19

Другие причины 7 8 15

Всего 84 97 181

Характеристика больных

Основной нозологиеи в группах являлась патология панкреатобиллиарнои зоны Более чем у половины пациентов (п=147) имел место абдоминальный сепсис различного генеза В 19 случаях септическое состояние развивалось вследствие деструктивного панкреатита ив 15 случаях гангрены нижних конечностей инфицированного ножевого ранения, обширных флегмон, отогенного менингита ожоговой болезни

Верификация тяжести септического процесса ос>ществлялась по критериям

R С Bone (1992) с выделением таких состояний, как сепсис, тяжелый сепсис и септический шок

Тяжесть состояния по шкале SAPS II варьировала от 14 до 77 баллов, при этом средняя продолжительность пребывания в АРО составила 2-58 дней, а общая летальность - 27,6% Причиной смерти в 62% - являлась ПОН и в 38% ТЭЛА

Подробная иллюстрация группового распределения обследованных больных представлена в таблице 2

Таблица 2

Осложнения септических состояний

Основная Контрольная

Сепсис п = 84 п = 97

Шок 19 (22 6%) 21(21,6%)

Тяжелый сепсис 19(22 6%) 22 (22 7%)

Летальность 22(26 1%) 28 (28 8%)

Как видно из таблицы септический шок развился в 81 наблюдении, тяжелый сепсис с развитием ПОН и системных нарушений гомеостаза у 41 пациента

1 Хирургическое лечения сепсиса у больных контрольной и основной групп включало первичную хирургическую санацию очага инфекции, программируемые санационные лапаротомии с удалением некротических тканей (по показаниям), дренированием брюшной полости и забрюшинного пространства (по показаниям)

2 Базисная консервативная терапия септических состояний включала основные положения принятые и обобщенные в рекомендациях Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ) [Савельев В С и соавт , 2004]

- Наиболее важным был своевременный подбор антибактериальных препаратов с учетом чувствительности микрофоры и наличия современных антибиотиков в больничной сети,

- Коррекция нарушений гемодинамики проводилась стандартным набором инфузионных сред и присоединении инотропных препаратов (при необходимости),

- С целью коррекции вентиляционной гипоксии и профилактики острого респираторного дистесс-синдрома проводилась искусственная вентиляция легких,

- В условиях гиперметаболизма и гиперкатаболизма в лечении применялась адекватная нутритивная поддержка (энтерально и парентерально),

- Всем больным проводилась профилактика, а при необходимости и коррекция расстройств в системе гемостаза,

- Огромное внимание уделялось детоксикационной терапии, причем у части больных со срывом естественных процессов детоксикации применялись экстрокорпоральные методы,

- Кроме того, проводился контроль и коррекция уровня гликемии, селективная деконтаминация и профилактика острых язвЖКТ,

- Естественно ведущую роль в лечении сепсиса занимала антигипоксическая и иммунокоррегирующая терапия

3 Антиоксидантная и иммунокоррегирующая терапия

Оптимизация лечения в основной группе пациентов сводилась к

применению антиоксидантной, противоишемической и детоксикационной терапии препаратами янтарной кислоты, имм>нокоррег ирующей и противовоспалительной

-циклофероном в сочетании с базисной терапией рекомендованной РАСХИ

Использовались Детоксицирующее средство - 1,5% реамберин, раствор для инфузий, представляющий собой хорошо сбалансированный полиионный раствор с добавлением янтарной кислоты, одно- или двукратное введение по 400 мл в сутки, в течение 5-10 дней

Однако более эффективным препаратом, содержащим янтарную кислоту, является цитофлавин [Беляевский А Д и соавт, 2006] Цитофлавин вводился нами дважды в сутки, с момента поступления больного в реанимационное отделение, по 10 мл на 200 мл 5% глюкозы, втечение5-10дней

Ингибитор интерферона - циклоферон в виде 12,5% раствора по 2 мл Вводился внутривенно один раз в сутки по базовой схеме на 1,2,4,6,8,11,14,17,23,26 день Курс лечения 10 инъекций

Клинико-лабораторные и функциональные методы исследования Клинический осмотр сочетался с обследованием, включавшим рутинные клинико-биохимические тесты по стандартным методикам с определением параметров общего анализа крови, мочевины, креатинина, общего белка, фибриногена, аспарагииовой (ACT) и аланиновой (AJ1T) аминотрансфераз, билирубина, определения молекул средней массы, продуктов перекисного окисления липидов, общей и эффективной концентрации альбумина крови

Тяжесть состояния всех обследованных больных оценивали по системам SAPS II в соответствии со стандартизованными условиями перед началом лечения[Ье Gall J R et al, 1993], одновременно с взятием проб крови на клиническое и биохимическое исследование Кроме того, динамическая оценка тяжести по SAPS И проводилась ежедневно в течение всего наблюдения Прогнозируемая летальность в зависимости от количества баллов по шкале SAPS II при поступлении и на последующих этапах О выраженности органной дисфункции судили на основании расчетов по шкалам SOFA и MODS [Marshall J et al, 1995]

Баллы по шкале ком Глазго принимались в расчет с осторожностью (у пациентов, получающих седацию или мышечные релаксанты, принимается норма, если нет подтверждений исходного нарушения сознания)

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - вычисляли по формуле Я Я Кальф-Калифа (1941), время свертывания крови (ВСК) - по Сухареву, ОКА и ЭКА - спектрофотометром

Этапы наблюдения. 1-й - поступление больных в стационар или ОРИТ, начата интенсивная терапия, проводится первичная хирургическая санация, 2-й -четвертые сутки лечения в ОРИТ, при необходимости выполняются повторные хирургические санации, 3-й - десятые сутки лечения в ОРИТ, 4-й - шестнадцатые сутки лечения в ОРИТ (в основном с полиорганной недостаточностью), при этом основная часть больных была переведена в профильные отделения стационара, 5-й -двадцать восьмые сутки лечения

Результаты исследований подвергнуты статистической обработке Производили вычисление медианы (Me) и перцентиля (P2s, Р75) Для оценки множественных сравнений нспотьзованы критерии Z и Крускала-Уоллиса [Гланц С, 1999]

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Диагностика и оценка тяжести септических больных по бальным шкалам

На первом этапе наблюдения можно говорить о приблизительно равной тяжести состояний в обеих группах вне зависимости от основного этиологического

фактора и применяемой терапии. Прогнозируемая летальность по SAPS II в обеих группах составила 23%. истинная же летальность составила 26,1% в основной группе и 28.8% в контрольной (рис.1).

1 основная 1 контрольная

Рисунок I. Динамика оценки состояния по интегральной шкале SAPS II(J, р<0,05) Как видно из рисунка 1 на 4-е сутки на фоне проводимой базисной терапии, в основной группе, получавшей оптимизированное лечение оценка соответствовала 34(25/46) баллов, а в контрольной - 49(30,25/60) баллов (р<0,05). На последующих трех этапах положительная динамика в оценке состояния больных из основной группы, под действием антиоксидантной, противовоспалительной, противоишемической и иммунокоррегирующей терапии. сохранялась соответственно: 27(23/32). 26(23/32) и 25(21/27.5) баллов (на 3-м,4-м и 5-м этапах), а в контрольной группе - 32,5(26/42), 33(26,75/38) и 31(29/35) баллов на соответствующих этапах (р<0,05). Таким образом, высказанное предположение об оптимизации проводимой терапии, приобретает объективный характер и соответствует показаниям шкал SOFA, MODS. Глазго и ЛИИ. приведенным ниже. Прогнозируемая летальность по интегральной шкале SAPS II представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Этапы наблюдения 1 2 3 4 5

Основная группа 19(23%) 27(15%)* 7(7.9%) 6(7.2%) 5(6.5%)

Контрольная группа 22(23%) 43(44%)* 13(13%) 14(14%) 12(12%)

*-р<0,05 Из предложенной таблицы видно, что наиболее высокая вероятная летальность была в контрольной группе на 2-м этапе наблюдения, а для сравнения приводим таблицу с истинной летальностью по этапам наблюдения (табл.4). Таблица 4. Истинная летальность на этапах наблюдения

Этапы наблюдения 1 2 3 4 5 общая

Основная группа 0% 6(7.1%) 7(8.3%) 4(4.7%) 5(5.9%) 22(26.1%)

Контрольная группа 0% 10(10.3%) 12(12.3%) 4(4.1%) 2(2%) 28(28.8%)

-р<0,05

Из приведенной выше таблицы 4, видно, что самая высокая летальность отмечалась на втором и третьем этапах наблюдения в контрольной группе, где не проводилась оптимизация стандартного лечения по предложенной нами схеме, что соответствует динамике прогнозируемой летальности по шкале SAPS II. Кроме того, показатели летальности соотносятся со временем пребывания больных в стационаре. В основной группе средняя продолжительность лечения больного составила 17.1 суток, а в контрольной группе 19.5 суток. Прослеживается зависимость между уровнем летальности и этапностью выписки больных из стационара (табл.5).

Таблица 5.

Этапность выписки больных из стационара _

Этапы наблюдения 1 2 3 4 5 всего

Основная группа 0 16(19%)* 30(35.7%) 10(11.9%)* 6(7.1%) 62(73.8%)

Контрольная _группа_ 0 8(8.2%)* 28(28.8%) 24(24.7%)* 9(9.2%) 69(71.1%)

р<0.05

Таким образом, становится очевидным, что с 4-х по 16-е сутки в основной группе, было выписано больных в два раза больше, чем в контрольной. Обратная картина наблюдается на последних этапах, где количество больных, выписанных из стационара в контрольной группе, вдвое превышает количество больных, выписанных из основной группы, и это соотносится с предыдущими показателями и указывает на положительную роль оптимизации терапии в основной группе.

Для определения тяжести имеющихся органных нарушений, септические больные были оценены по критериям шкал множественной органной дисфункции MODS и SOFA.

Поскольку в системе MODS основополагающий принцип прогнозирования летального исхода зависит не только от количества пораженных органов и систем, но и от балла в каждой системе, оцениваемого от 0 до 4. был проведен качественный анализ вышеуказанных признаков (рис.2).

7.00

6.00

- 5.00 балл

4,00 3.00 2.00

1,00 0.00

1 2 3 4 5

этапы

Рисунок 2. Оценка тяжести состояния пациентов исследуемых групп, по интегральной шкале полиорганной недостаточности MODS Ц - р<0,05)

Если при поступлении больных в ОРИТ оценка по шкале MODS и в основной и в контрольной группах соответствовала 6(5/9) и 6 (4/8) баллов, а летальность -

а основная а контрольная

6,8%, то на 4-е и 10-е сутки, в период массивного выброса цитокинов [Федоровский Н.М.. 1994; Голубцов В.В.. 2005; Чернов В.II. и соавт..2007], имелись достоверные отличия, указывающие на оптимальность проводимой терапии и соответствующие: 4(2/7) и 3(1/3) баллов в основной группе и летальность - 0,8%, а в контрольной группе 6(4/8) и 5(4/6) баллов и летальность -6.8% (р<0.05). На последующих двух этапах разница практически нивелировалась, летальность в обеих группах - 0,8%.

Шкала SOFA, а целом соответствует показателям MODS и указывает на достоверность отличий на 4-е и 10-е сутки наблюдения (табл.6).

Таблица 6.

Оценка тяжести состояния пациентов исследуемых групп, по интегральной

шкале множественных органных дисфункций (SOFA)

Этапы 1 2 3 4 5

Ме(Р25/Р75) Ме(Р25/Р75) Ме(Р25/Р75) Ме(Р25/Р75) Ме(Р25/Р75)

Основная 5 "> ïk J 2* 2 1.5

группа (4/7) (2/5,25) (1/3) (1/3,75) (1/2,25)

Контрольная 5 5* 4* 2.5 2

группа (4/7) (4/7) (3/5) (2/4) (1/3)

*- р<0,05

Участие эндогенного сукцината в ЦТК. повышает его кругооборот, следовательно, увеличивается объем энергии, необходимой для синтеза у-аминомасляной кислоты (ГАМК) и защиты нейронов головного мозга. Кроме того, препараты янтарной кислоты улучшают функциональную активность головного мозга и оказывают антистрессорное действие [Оболенский C.B., 2003; Клж уненко E.H.. 2004; Афанасьев В.В.. 2005]. Циклофсрон, оказывая противовоспалительный и репаративный эффект, улучшает тканевое дыхание и стимулирует пролиферацию противовоспалительных цитокинов. также дает положительный эффект [Белобородова П.В.. Бачинская E.H.. 2000; Ушакова Н.Д., 2003; Исаков В.А.. 2003].

Благоприятное влияние на ЦНС, оказываемое оптимизированным подходом к лечению, не могло не сказаться на клиническом состоянии пациентов, отраженным в шкале ком Глазго (рис.3).

16.00 И.00 12.00

балл

10.00 8,00 6,00 4.00 2,00 0.00

И основная

3

этапы

Рисунок 3. Оценка состояния ЦНС по шкале ком Глазго ([ р<0,05)

В период поступления больных в стационар выраженность неврологического дефицита в сличаемых группах была одинаковой. Однако уже со второго этапа мы

наблюдали достоверные различия, в основной группе, где применялась оптимизация лечения, оценка соответствовала - 14(12/15) баллов, в контрольной всего - 10(10/12) баллов (р<0,05). На 3-м этапе достоверность отличий сохранялась, соответственно 15(13.5/15) баллов в опытной группе, а в контрольной группе - 13(12/13) баллов (р<0,05). Па 4-м этапе наблюдения имелась положительная тенденция -14.5(13/15) баллов в основной и 14(13/15) баллов в контрольной группе. На заключительном этапе показатели в сличаемых группах выравнивались.

Оценка тяжести состояния по дополнительным критериям эндотоксикоза и перекисного окисления липидов

Наиболее яркие и быстро изменяющиеся показатели эндотоксикоза выражены в признаках органных повреждений спланхнической области, прежде всего печени и почках [Г ригорьев Е.В.. 2004; Мазина Н.К. и соавт., 2006: Бутров A.B. и соавт., 2006; Чернов В.Н., Велик Б.М., 2006].

По лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) можно судить не только об уровне эндогенной интоксикации [Васильков В.Г. и соавт., 2005; Чернов В.Н., Велик Б.М.. 2006]. но и косвенно о степени иммунологической недостаточности [Заречнова Н.В.. Яковлев А.Ю.. 2006; Чернобабова Т.В.. Пятакова И.Н., 2006]. Как уже указывалось, при поступлении больных в стационар уровень эндотоксикоза, отраженный в ЛИИ по Я.Я.Кальф-Калифу. соответствовал показателям других интегральных шкал, представленных выше, где имелась тенденция к быстрейшему снижению ЛИИ в основной группе на 4-е, 10-е и 16-е сутки, однако достоверных различий получено не было.

По изменениям уровня креатинина крови также можно судить об уровне интоксикации, который отражает степень повреждения спланхнической области и наиболее динамично изменяется при сепсисе, кроме того, входит в интегральные шкалы MODS и SOFA. Динамика изменений уровня креатинина крови представлена на рисунке 4.

140.00 120,00 100.00 80,00 60,00 40,00 20.00 0,00

3

этапы

1 основная 1 контрольная

Рисунок 4. Динамика изменения уровня креатинина крови Ц р<0.05) Из представленного графика видно, что во время поступления в стационар уровень креатинина в обеих группах одинаковый. Однако на 4-е сутки уровень креатинина в основной группе был достоверно ниже и соответствовал 106.5(59/129.75) мкмоль/л. а в контрольной - 1 11.2(105/132) мкмоль/л (р<0.05). На 10-е и 16-е сутки наблюдения также отмечалось достоверное снижение показателей креатинина в основной группе 80.5(67.4/107) и 97.3(72,5/108.9) мкмоль/л

соответственно, против 112(98,5/125,5) и 115(102,4/122,7) мкмоль/л в контрольной (р<0,05). На пятом этапе положительная тенденция в динамике показателей уровня креатинина сохранялась, однако достоверных отличий получено не было.

Уровень мочевины также был подвержен значительным колебаниям под действием эндотоксинов. В период поступления больных в стационар, показатели уровня мочевины в обеих группах практически не отличались, и это соотносится с другими маркерами эндотоксикоза (рис. 5, 6, 7, 8).

10.00 9,00 8,00 7.00 6,00 5,00 4,00 3,00 2.00 1,00 О.ОО

СИ основная О контроль

3

этапы

Рисунок 5. Динамика изменения уровня мочевины крови Ц - р<0,05) Но начиная с 4-го дня заболевания, отмечена положительная тенденция в снижении уровня эндогенной интоксикации по показателям мочевины в основной группе 6(4,3/11.7) ммоль/л. а в контрольной - 7.69(4.12/11,07) ммоль/л. Достоверное уменьшение уровня эндогенной интоксикации отмечено на 10-е и 16-е сутки снижением уровня мочевины крови в до 5.95(4,87/8.12) и 7.9(5/9.05) ммоль/л в основной группе, а в контрольной только - 9,25(8,12/10,22) и 8.6(8/11,1) ммоль/л (р<0,05). На 28-е сутки наблюдения тенденция в динамике изменения уровня мочевины сохранялась.

У больных с абдоминальным сепсисом наиболее ярко и быстро изменялись признаки эндотоксикоза. отраженные в биохимических показателях повреждения печени [Григорьев Г..В.. 2004; Мазина U.K. и соавт.. 2006; Чернов В.Н.. Велик Б.М.. 2006J. В период поступления в стационар, уровень билирубина в крови пациентов основной и контрольной групп изменялся незначительно, что соотносился с другими показателями эндогенной интоксикации - АЛТ, ACT и ЛИИ (рис.6).

25 20

мкмоль/л

10 5 О

П основная о контрольная

3

этапы

Рисунок 6. Динамика изменения общего билирубина крови (J. - р<0,05)

Однако, на фоне проводимой оптимизированной терапии в основной группе, на 4-е сутки наблюдения уровень билирубина достоверно снижался до 18(15,4/22) мкмоль/л, а в контрольной отмечено даже некоторое его возрастание до 21(19,4/22,4) мкмоль/л (р<0,05) На 10-е сутки уровень билирубина достоверно выше у пациентов контрольной группы и составлял 22(21/26,5) мкмоль/л, а в основной 17,15(9,22/23,27) мкмоль/л (р<0,05) На четвертом и пятом этапах исстедования положительная тенденция снижения эндотоксемии сохранялась, но достоверных отличий не получено

Представленные изменения уровня АЛТ и ACT, подтверждают нашу правоту в плане применения оптимизированной терапии На первом этапе наблюдения в сравниваемых группах уровень АЛТ практически одинаков По мнению ряда авторов, нарастание эндотоксикоза наблюдается от 48 часов до 5-суток [Васильков В Г и соавт, 2005, Голубцов В В , 2005], в нашем случае это совпадало с четвертыми сутками наблюдения Аналогичные данные приводятся у других авторов, применявших препараты янтарной кислоты (ЯК) у больных с повреждением органов спланхнической области [Мазина Н К и соавт, 2006] (табл 7)

Таблица 7.

Динамика поэтапного изменения уровня АЛТ крови_

Этапы Группы, баллы 1 Ме(Р25/Р75) 2 i\le(P25/P75) 3 \1е(Р25/Р75) 4 Ме(Р25/Р75) 5 Ме(Р25/Р75)

Основная 0,39 (0,15/0,92) 0,42* (0.3/0.53) 0,39* (0,25/0,69) 0,3 (0,17/0,49) 0,32 (0 29/0,32)

Контрольная 0,40 (0,2/0,52) 0,54* (0,43/0 74) 0,68* (0.56/0,89) 0,42 (0,19/0,91) 0,38 (0.36/0.4)

* - р<0,05

На 4-е и 10-е сутки интенсивной терапии констатированы достоверные различия в степенях эндотоксемии обеих групп, подтверждающие правильность выбранной детоксикационной и противовоспалительной терапии в основной группе На 16-е и 28-е сутки положительная тенденция сохранялась, хотя достоверных отличий не отмечено

Динамика поэтапного изменения уровня ACT в крови септических больных представлена в таблице 8

Таблица 8.

Динамика изменения уровня ACT крови__

Этапы Группы баллы 1 Ме(Р25/Р75) 2 Ме(Р25/Р75) 3 Ме(Р25/Р75) 4 Мс(Р25/Р75) 5 Ме(Р25/Р75)

Основная 0,38 (0,17/0.66) 0,36* (0 22/0.48) 0,31* (0.19/0 44) 0,27 (0.16/0 36) 0,35 (0.34/0 4)

Контрольная 0,38 (0 21/0 56) 0,47* (0 33/0 68) 0.53* (0.45/0.83) 0,39 (0 19/0 65) 0,35 (0 32/0.38)

* - р<0,05

Как видно из таблицы 8, динамика изменений ACT в крови была аналогичной АЛТ на всех этапах исследований

Оцененное с помощью индекса оксигенации состояние сбалансированности тканевого дыхания показало тесную взаимосвязь с описанными выше изменениями

ферментативного фона. На первом этапе исследования индекс оксигенации в группах наблюдения был практически идентичным и находился на грани РДСВ (рис.7).

350,00

300,00

250,00

200,00 Д.

150,00 100,00

50,00 0,00

3

этапы

1 основная 1 контрольная

Рисунок 7. Динамика изменений уровня индекса оксигенации (\ -р <0,05) На 4-е же сутки заболевания, в период разгара «цигокиновой бури», когда включаются механизмы защиты оптимизированной терапии, индекс оксигенации у пациентов основной группы значительно превышал показатели контрольной группы. Эта тенденция возрастания показателей индекса оксигенации сохранялась на последующих этапах, соответственно: 264(231.5/315) ед. на 4-е, 306.6(288,33/330) ед. на 10-е и 310(293/330) ед. на 16-е сутки в основной группе. В контрольной же. как видно из рисунка 7, динамика коррекции индекса оксигенации была менее позитивной, соответствовала: 240( 172/290,84) ед. на 4-е, 240(193.285/296.9) ед. на 10-е и 248(215.75/300.83) ед. на 16-е сутки (р<0.05). На последнем этапе наблюдения, период выписки больных из стационара или перевода из ОРИТ, показатели индекса оксигенации в обеих группах выравнивались.

Аналогичную картину мы наблюдали и в динамике изменения уровня лактата венозной крови (рис.8).

3,50 3,00 2,50

, 2.00 ммол/л

1.50 1.00 0,50 0.00

О основная ^ контрольная

этапы

Рисунок 8. Динамическое изменение уровня лактата крови Ц р<0,05) Если на первом этапе при поступлении больных в стационар показатели были практически одинаковыми, го па последующих этапах уровень лактата в основной группе снижался быстрее. Янтарная кислота, ускоряя оборот дикарбоновой части цикла Кребса. снижает концентрацию лактата, увеличивает потребление кислорода тканями и улучшает тканевое дыхание за счет усиления транспорта электронов в

митохондриях [Ливанов ГА и соавт, 2004, Афанасьев В В, 2005], кроме того циклоферон, обладая противовоспалительным действием, положительно влияя на перекисное окисление липидов и выработку противовоспалительных цитокинов, также улучшает тканевое дыхание у септических больных [Васильков В Г и соавт , 2005, Кардаш О Ф и соавт , 2006, Бурданова Т М , 2007] В основной группе на 4-е сутки наблюдения (2-й этап), уровень лактата имел стойкую тенденцию к снижению и составлял 2,2(1,9/3,5) ммоль/л, а в контрольной снижался медленнее, достигнув уровня 2,45(2,025/3,9) ммоль/л Достоверные изменения были получены и на последующих этапах, где в основной группе уровень лактата достигал на 10-е сутки - 1,6(1,1/2) ммоль/л и на 16-е сутки - 1,5(1/1,8) ммоль/л, а в контрольной группе на 10-е сутки- 2,7(2/3) ммоль/л и на 16-е сутки - 2(1,6/2,8) ммоль/л (р<0,05) На заключительном этапе уровень лактата венозной крови в обеих группах практически выравнивался

Сукцинат натрия и циклоферон, улучшая тканевое дыхание, оказывая противовоспалительный и репаративный эффект в критических состояниях, повышает уровень синтеза белка и прежде всего альбуминовой фракции [Исаков ВЛ, 2003, Ушакова НД, 2003, Клигуненко ЕН, 2004, Ливанов ГА и соавт, 2004, Ступин В А и соавт , 2005, Кардаш О Ф и соавт , 2006, Бурдакова Т М , 2007] На первых трех этапах наблюдения показатели ОКА не претерпевали, каких либо выраженных изменении, ряд авторов считает такие результаты характерными для больных с септическими состояниями [Голубцов В В , 2005, Григорьева Т И . 2007] (табл 9)

Таблица 9

Динамические изменения уровня общей концентрации альбумина (ОКА г/л)

Этапы Группы, г/л 1 Ме(Р25/Р75) 2 Мс(Р25/Р75) 3 Ме(Р25/Р75) 4 Ме(Р25/Р75) 5 Мс(Р25/Р75)

Основная 32 (30 25/35) 33 (30/36) 37 (36/38,75) 39* (37/39) 37,5 (35,25/38.75)

Контрольная 33 (29/35) 33 (27/37) 38 (35,75/40) 37* (30/39) 33 (30/39)

*-р<0,05

Как видно из таблицы 9, только начиная с 16-го дня наблюдения, отмечалось достоверное повышение уровня ОКА в опытной группе под воздействием оптимизированного лечения и, соответственно, адекватной трансфузионной терапии (аминокислот, альбумина, энтеральной и парентеральной энергетической поддержке)

Гораздо ботее выраженные изменения отмечались в уровне показателей эффективного альбумина (табл 10)

Таблица 10

Динамические изменения уровня эффективной концентрации альбумина ________________(ЭКА г/л)

Этапы Группы, г/л 1 Ме(Р25/Р75) 2 Мс(Р25/Р75) 3 Ме(Р25/Р75) 4 Ме(Р25/Р75) 5 Ме(Р25/Р75)

Основная 22 5(20/25) 19(17/27) 21(20/25) * 22(20/23) * 26(22.75/29)*

Контрольная 23(20/26) 19(16/23) 19(14/21) * 20(15/22.7)* 23(14/25) *

* -р<0 05

У выживших больных на первом и втором этапах достоверных различий в группах сравнения мы не получили Начиная с 10-го дня наблюдения и до выписки больных, уровень ЭКА в основной группе, где проводилась оптимизированная гомеостазкоррегирующая терапия, достоверно превышал показатели контрольной

Другим критерием, позволяющим в динамике оценить уровень эндогенной ишоксикации, является метод определения среднемолекулярных олигопептидов и перекисного окисления липидов Все больные при поступлении имели крайне высокие значения МСМ, что свидетельствовало о тяжелом эндотоксикозе На основании приведенных данных (таблП), уровень эндогенной интоксикации у пациентов обеих групп можно расценить как практически одинаковый В то же время, на 4-е сутки наблюдения картина существенно отличалась, отмечался рост значений МСМ в обеих группах, что соответствовало клинической картине, свидетельствующей о кризисе органов естественной детоксикации [Федоровский НМ, 1991, Голубцов В В, 2005, Вавин Г В и соавт 2005] Тем не менее в исследуемой группе рост значений МСМ был достоверно меньший На последующих 2-х этапах снижение МСМ под действием оптимизированной терапии и, соответственно, улучшении функций собственных детоксикационных органов (печени, почек, легочной вентиляции, ЖКТ) в основной группе достоверно превосходило показатели контрольной группы (р<0,05) На последнем этапе выздоровления эндотоксикоз достоверно снижался в обеих группах, но более выражено в основной

Таблица 11

Оценка маркеров эндогенной интоксикации и перекисного окисления

липидов

этапы МСМ (абс ед) Ме (Р25/Р75) МДА (нМ/л) Ме (Р25/Р75) ДК(мэкв/мг) Ме (Р25/Р75)

ГРУППА ОСНОВНАЯ

1 390 (345/412) 1 9(1,75/2,2) 0,98 (0,6/1,55)

2 415 (280/657)* 4,13 (2,28/4,74)* 0,95 (0,85/1,4)

3 235 (230/240)* 1,71 (1,65/2 76)* 0,56 (0,45/1,69)*

4 235 (230/245)* 1,66 (1,65/2,76)* 0,52 (0,45/1,74)*

5 228 (222,25/259,75) 1 4 (1,25/1,55) 0,52 (0,48/0,73)

ГРУППА КОНТРОЛЬНАЯ

1 370 (290/450) 2.13 (1,8/2,4) 0,95 (0,78/1,48)

2 450 (250/562)* 4,62 (2,7/5,25)* 0,99 (0,92/2,7)

3 290 (260/667)* 2,62 (2,38/4,84)* 1,16 (0,74/2,66)*

4 345 (283,75/462,5)* 2,58 (1,72/3,63)* 0,90 (0,60/2,25)*

5 235 (220/250) 1,55 (1,4/1,9) 0,65 (0,43/1,83)

*-р<0,05

Оцениваемые первичные продукты пероксидации - диеновые конъюгаты (ДК), исходно были повышены более чем в два раза в обеих группах на первых двух этапах На 10-е и 16-е сутки наблюдения антиоксидантная защита (АОЗ) в основной группе оказалась эффективнее, тк уровень ДК в контрольной группе достоверно превышал показатели основной группы На последнем этапе тенденция сохранялась, однако достоверности отличий не получено

Оцениваемые вторичные продукты пероксидации - малоновый диальдегид (МДА), исходно имевший практически одинаковые значения в сличаемых группах, начиная со второю этапа, значительно вырос однако в основной группе был

достоверно меньше, чем в контрольной. На последующих двух этапах достоверные отличия, подтверждающие преобладание АОЗ в основной группе, сохранялись. И. наконец, к концу исследования значения МДА восстанавливались в обеих группах.

Таким образом, предложенная нами оптимизация терапии септических состояний оказывает выраженную антиоксидантную защиту и мембранстабилизирующий. энергопротекторный, противовоспалительный эффект, улучшая тканевое дыхание в критических состояниях и понижая уровень эндотоксикоза.

Оценка результатов коррекции гемостаза применительно к оптимизированной терапии септических состояний

Известно, что в начальном периоде шока наблюдается ускорение свертываемости крови, связанное с повышением тканевого тромбопластина в кровотоке [Мазуркевич Г.С., Багненко С.Ф.. 2004; Голубцов В.В. 2005; ЗаболотскихИ.Б. и соавт., 2006J. Мы также наблюдали подобную картину у септических больных в сличаемых группах во время поступления больных в стационар (рис.9).

4,00 3,50 3,00

мин.

2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00

1 2 3 4 5

этапы

Рисунок 9. Динамика изменения времени свертывания крови (ВСК)

{-р<0,05

С другой стороны рядом работ [Голубцов В.В.. 2006: Григорьева Т.И. и соавт., 2007] убедительно доказано, что исходная гипокоагуляция при развитии септического шока является более благоприятным прогностическим критерием в плане улучшения микроциркуляции для последующей выживаемости критических больных, что мы и наблюдали с четвертого дня заболевания, когда ВСК в основной группе достоверно удлинялось и составляло, соответственно: 3.52(3,2/4.3) мин. и 3.1(2.575/4) мин. - в контрольной группе (р<0.05). На 10-е сутки достоверно благоприятное влияние оптимизированной терапии сохранялось. время свертывания крови в основной группе 3,77(3.1/4,3) мин., а в контрольной -3.12(3/3.2) мин. (р<0.05). На 16-е и 28-е сутки наблюдения показатели выравнивались.

У больных с сепсисом отличия системы PACK коснулись, в первую очередь, больных контрольной группы, лечение которых строилось с использованием традиционной схемы. У этих пациентов по-прежнему сохранялась, а в ряде случаев даже прогрессировала гиперкоагуляция, начиная со второго этапа наблюдения не смотря на гемодилюцию. Если при поступлении показатели АЧТВ в сличаемых группах практически одинаковые (рис.10), то на 4-е сутки в основной группе под

CD основная □ контроль

влиянием оптимизированного лечения, процессы гиперкоагуляции были купированы и АЧТВ соответствовало: 42(40/46) сек. на 4-е сутки и 43(36/47) сек. на 10-е сутки наблюдения. В контрольной же группе АЧТВ было значительно ниже, что является менее благоприятным прогностическим признаком для данной категории больных (Голубцов В.В.. 2006; Заболотских И.Б. и соавт., 2006; Григорьева Т.Н. и соавт., 2007].

50,00

45,00 ] ]

40,00 35,00 сек 30,00 25,00 20.00 15,00 10,00 5,00 0,00

а основная О контрольная

Рисунок 10. Динамика изменения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)/].-р<0,05) На четвертом этане наблюдения (16-е сутки) положительная тенденция в коррекции гемостаза сохранялась, в основной группе АЧТВ - 42(35,5/46,75)сек.. а в контрольной - 36(34/40)сек. На заключительном этапе в сличаемых группах не было статистически достоверных отличий.

Особого внимания заслуживают данные об увеличении концентрации фибриногена при сепсисе. Гиперфибрипогенемия при критических состояниях является одним из проявлений реакций острой фазы на действие повреждающих факторов [Заболотских И.Б. и соавт.. 2006; Голубцов В.В.. 2006; Григорьева Т.Н. и соавт.. 2007]. Фибриноген, как и другие крупномолекулярные белки плазмы, оказывая влияние на реологические свойства крови, увеличивает вязкость, агрегацию тромбоцитов [Баркаган З.С.. Момот А.П., 2001 ].

8,00 7.00 6.00 5.00

г/л

4.00 3.00 2.00 1.00 0,00

и основная а контрольная

Рисунок 11. Динамика изменения уровня фибриногена Ц р<0,()5) У больных с септическими состояниями, как правило, развивающимися не один день, наличие деструктивного воспалительного процесса поддерживает повышенный уровень фибриногена. При этом у более тяжелых больных с

септическим шоком или тяжелым сепсисом уровень фибриногена был достоверно выше, чем у больных с неосложненным сепсисом.

Таким образом, на первом этапе наблюдения уровень фибриногена в сравниваемых группах был одинаково высок (рис.11). Однако на 4-е сутки отмечалась тенденция к снижению уровня фибриногена в основной группе. Начиная с 10-х суток (3-й этап), имелись достоверные отличия, соответственно этапам: 3-й - 5.2(4/6.3) г/л, 4-й - 4,6(3,375/5.75) г/л. 5-й - 3,5(2,8/4.1) в основной группе; 3-й - 7(5,35/8,65) г/л, 4-й - 6(4,05/7,75) г/л. 5-й - 5.1(4/6,125) г/л в контрольной группе (р<0.05). Иначе говоря, перенесенные агрессивные факторы, безусловно, отразились на гомеостазе у больных основной группы, однако компенсаторная реакция организма у них была значительно сохраннее.

Исследования показали, что при поступлении в ОРИТ, в начальной стадии шока количество циркулирующих тромбоцитов остается на нормальных показателях (рис.12).

а основная а контрольная

Рисунок 12. Динамика изменения количества тромбоцитов Ц -р<0,05)

С 4-х суток лечения появлялась тенденция к преобладанию тромбоцитов в основной группе и наконец, к десятым суткам наблюдения (3-й этап) уровень тромбоцитов в основной группе, где применялась оптимизированная гомеостазкоррегирующая терапия, был достоверно выше - 178.8(154,65/198.65) тыс. и преобладал над количеством тромбоцитов в контрольной группе, составлявшей - 152(130. 75/185) тыс. (р<0,05). В дальнейшем тенденция соотношения уровня тромбоцитов сохранялась и на последующих этапах исследования, однако достоверных отличий получено не было.

Таким образом, из представленной нами информации вытекает, что клинические и биохимические анализы объективно указывают на наличие достоверных отличий в системе гемостаза у пациентов основной и контрольной групп. Септические больные из группы, получавшей оптимизированное лечение, включающее препараты янтарной кислоты (реамберин, цитофлавин) и циклоферон, быстрее и качественней справлялись с патологическими изменениями в системе PACK, что, несомненно, достоверно оказывало положительное влияние на процесс быстрейшего выздоровления больных и снижение уровня летальности.

выводы

1 Достоверность различий в состоянии пациентов из контрольной и исследовательской групп подтверждена данными интегральных оценочных шкал (SAPS II, MODS, SOFA, Глазго) и дополнительным клиническим и биохимическим методам обследования по критериям Z и Крускала-Уоллиса

2 С целью профилактики развития неконтролируемой системной воспалительной реакции, дополнительно к патогенетически обоснованной интенсивной терапии сепсиса по рекомендациям РАСХИ 2004 года, применимо оптимизированное гомеостазкоррегирующее дополнение к лечению реамберином, цитофлавином и циклофероном

3 Получено достоверное улучшение показателей гемостаза под действием оптимизированной гомеостазкоррегирующей терапии сепсиса

4 Под действием гомеостазкоррегирующей терапии сепсиса достоверно снижаются показатели эндотоксикоза, повышается уровень антиоксидантной защиты у больных в основной группе наблюдения

5 Под влиянием оптимизированной гомеостазкоррегирующей терапии у септических больных возрастает транспортная функция альбумина, что проявляется достоверным увеличением показателей эффективной концентрации альбумина на последних трех этапах исследования

6 Использование предлагаемого комплекса мер терапевтического воздействия приводит к достоверному укорочению сроков лечения (в основной группе - 17,1 суток, а в контрольной - 19,5 суток), а также снижению уровня летальности (26 1% - в основной и 28,8%- в контрольной группе)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Включение в стандарты обязательного обследования в отделениях анестезиологии и реанимации показателей системы регуляции агрегатного состояния крови и газового анализа, перекисного окисления липидов уровня эндотоксикоза и тканевого дыхания, как дополнение оценочных шкал SAPS II MODS, SOFA и Глазго с целью раннего выявления септического шока и синдрома полиорганнои недостаточности, а также скорейшей их профилактики

2 С энергопротекторной, антиоксидантной и противоишемической целью в лечении сепсиса необходимо применять препараты янтарной кислоты - реамберин (по 400 мл два раза в сутки в течение 5-10 дней) или цитофлавин (по 10 мл два раза в сутки на 200 мл 5% глюкозы в течение 5-10 дней)

3 Для проведения противовоспалительной, антиоксидантной и иммунокоррегирующей терапии у септических больных рационально применение циклоферона (по 2 мл 12,5% раствора 1 раз в сутки внутривенно по схеме на 1, 2, 4, 6 ,8, 11, 14, 17, 23, 26 день Курс лечения 10 инъекций)

4 Лечение септических больных необходимо проводить по методическим рекомендациям предложенным Калужской со) ласительной конференцией РАСХИ 2004 года. включающей - хирургическую санацию, рациональную антибактериальную терапию, коррекцию волемических расстройств и гемостаза энергетическую поддержку и разработанную нами оптимизацию гомеостазкоррегирующей интенсивной терапии

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, Заведующего отделением анестезиологии и реанимации МУЗ Ленинградская

ЦРБ Краснодарского края Ткачука Сергея Александровича

1 Голубцов В В, Заболотских И Б, Ткачук С А Зависимость развития полиорганной недостаточности от функционального состояния организма при сепсисе Кубанский научный медицинский вестник - Краснодар - 2006 - № 12 -С 126-130

2 Голубцов В В , Ткачук С А Прогнозирование течения абдоминального сепсиса Материалы международной конференции Новые информационные технологии в медицине и экологии - Ялта-Гурзуф, 2006 - С 238-239

3 Голубцов В В , Ткачук С А Использование циклоферона в лечении сепсиса //Вестник интенсивной терапии -2007 -№5 - С 86-88

4 Голубцов В В , Ткачук С А Использование реамберина и цитофлавина в комплексном лечении сепсиса //Вестник интенсивной терапии - 2007 -№5 - С 83-86

5 Голубцов В В , Ткачук С А Оптимизация гомеостазкоррегирующей терапии сепсиса Новые информационные технологии в медицине и экологии - Ялта-Гурзуф, 2008

6 Ткачук С А Влияние препаратов янтарной кислоты на тканевое дыхание у септических больных //Вестник интенсивной терапии -2008 -№5 -С 169-172

7 Голубцов В В , Ткачук С А Изменение гемостаза под влиянием препаратов янтарной кислоты // Вестник интенсивной терапии -2008 -№5 - С 192-196

Отпечатано в типографии «НДЛ»

ПБОЮЛ Цатурян A M Свидетельство предпринимателя fjí 1135 серия Б от 28 02 96 Свогосрег Ш 304234114S00010 ИНН 234100125125 Заказ N8 330 23 мая 2008 г 100 ил Адрес Краснодарский край ст Ленинградская ул Школьная 37 Тел /Факс (86145) 3 75 79 (918)445 3890 Email tndl@felxp com web tndl felxp com Ответственный за выпуск Ткачук С А