Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оптимизация гипотензивной терапии у пациентов, страдающих артериальной гипертензией и стенокардией напряжения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Л Г С ГРЮССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ 4 \ 0 V« ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

1 ^ СЕН 1999 На правах рукописи

ПРОХОРОВ Андрей Анатольевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена на II кафедре терапии Российской медицинской академии последипломного образования

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.А.Кириченко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.Б.Лазебник доктор медицинских наук, профессор В.А.Ольхин

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится _1999 года

в «-т^^^асов на заседании Диссертационного Совета Российской Медицинской Академии последипломного образования по адресу: 123836, Москва, ул. Баррикадная, дои 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО (г.Москва, ул. Беломорская, 19)

Автореферат разослан «^¿-¿¿С 1999 года

Ученый секретарь Диссертационного Ученого Совета доктор медицинских наук,

профессор Л.В. Погорельская

р Ч№. оъо о р 4(0.140.

Актуальность исследования. На сегодняшний день ишемическая болезнь сердца и артериальная гипсртензия относятся к числу наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. По данным многочисленных эпидемиологических исследований ишемическая болезнь сердца наблюдается у 5,7-14% мужчин в возрасте от 40 до 45 лет и у 18-20% мужчин и женщин в возрасте старше 55 лет (Алмазов В.А.,Чирейкин Л.В.,1985). Не менее часто встречается и артериальная гипертензия, которой по данным выборочных исследований страдает 25-30% населения России (Арабидзе Г.Г., 1997), а среди взрослого населения в развитых странах мира ее распространенность составляет 20-30% (Beevers Hs, 1995). Многочисленные метаболические и гормональные нарушения, сопровождающие артериальную гипертензию, могу г обуславливать возникновение и прогрессирование ИБС (Julius S.,1997). В клинической практике часто встречается сочетание этих двух заболеваний, в особенности распространенным является сочетание артериальной гипертензии (АГ) со стенокардией напряжения.

Многочисленными исследованиями было убедительно доказано, что гипотензивная терапия у больных с повышенный уровнем АД приводит к существенному снижению частоты возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Однако, существует точка зрения, что избыточное снижение диастолического АД у пациентов с коронарной патологией может приводить к возникновению ишемии миокарда, а следовательно, к увеличению сердечнососудистой смертности (Cruickshank J.M.,1992).

Вопросы гипотензивной терапии больных, страдающих АГ и стенокардией напряжения, изучены мало. Лечение этой категории пациентов проводится по схемам, предложенным для лечения пациентов с артериальной гипертензией, без учета сопутствующей коронарной патологии. Также отсутствуют работы, в которых сравнивалось бы влияние различных групп гипотензивных препаратов на реактивность сердечно-сосудистой системы и давались бы рекомендации по дифференцированному выбору препаратов у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, в то время как отсутствие снижения или даже увеличение реактивности сердечно-сосудистой

системы (симпатическая активация) под влиянием гипотензивных препаратов может ухудшать состояние пациентов с сочетанием артериальной гипертонии и стенокардии напряжения.

Таким образом, на сегодняшний день не существует четких критериев безопасной гипотензивной терапии у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и стенокардии напряжения. Отсутствие таких критериев препятствует проведению у этой категории пациентов оптимальной, то есть максимально эффективной и безопасной, гипотензивной терапии.

Цель исследования: выяснить возможности оптимизации гипотензивной терапии у пациентов, страдающих артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Объективизировать путем сопоставления суточных профилей АД и ЭКГ причинно-следственные связи артериальной гипертензии и ишемии миокарда.

2. Выработать адекватные критерии снижения АД гипотензивными препаратами у пациентов с сочетанием ГБ и ИБС в дневное и ночное время (оптимальные темп и степень снижения АД).

3. Определить реактивность сердечно-сосудистой системы у исследуемых больных до и после лечения гипотензивными препаратами.

4. Дать практические рекомендации по оптимизации гипотензивной терапии у больных, страдающих артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.

Научная новизна работы.

Доказана возможность возникновения ишемии миокарда при проведении гипотензивной терапии у пациентов гипертонической болезнью со сниженным коронарным резервом, продемонстрирована зависимость возникновения ишемии миокарда от темпа и степени снижения диастолического АД.

Впервые произведена сравнительная оценка влияния различных

гипотензивных препаратов на реактивность сердечно-сосудистой системы у пациентов с сочетанием гипертонической болезни и ишемической болезни сердца.

Практическая ценность.

Выработаны критерии адекватного снижения АД у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и стенокардии напряжения - определены безопасные темп и степень снижения диастолического АД у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии мягкого и умеренного течения и стенокардии напряжения 1-П ФК.

Даны практические рекомендации по дифференцированному выбору гипотензивного препарата у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и стенокардии напряжения с учетом индивидуального суточного профиля, реактивности сердечно-сосудистой системы и типа гемодинамики больного.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции II кафедры терапии РМАПО и сотрудников Центральной Клинической больницы МПС 25 декабря 1998 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано пять работ.

Внедрение в практику. Выработанные критерии адекватного снижения диастолического АД и практические рекомендации по дифференцированному выбору гипотензивных препаратов у пациентов с сочетанием АГ мягкого и умеренного течения и стенокардии напряжения 1-Й функционального класса внедрены в практику работы терапевтических и кардиологических отделений ЦКБ Министерства путей сообщения. Полученные результаты используются в лекциях,семинарах и практических занятиях с курсантами на II кафедре терапии РМАПО.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, содержащих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение собственных результатов исследования и обсуждение полученных в исследовании данных, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 101 странице, содержит 9 таблиц, 35 рисунков. Список литературы включает 102 названия, из которых 26-отечественных и 76 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Резкое снижение диастолического АД на фоне гипотензивной терапии у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и стенокардии напряжения 1-Н функционального класса может приводить к возникновению ишемии миокарда. Плавное снижение диастолического АД на фоне гипотензивной терапии пролонгированными антагонистами кальция и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и стенокардии напряжения 1-Н функционального класса не вызывает ишемии миокарда.

2. Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция фенилалкиламинового и дигидропиридинового ряда оказывают различное воздействие на реактивность сердечно-сосудистой системы, суточный ритм АД и параметры центральной гемодинамики.

3. Методы - суточного бифункционального мониторирования АД и ЭКГ, велоэргометрическая нагрузочная проба, исследование параметров центральной гемодинамики методом грудной тетраполярной реографии позволяют оценить гипотензивный и антиишемический эффект антигипертензивных препаратов, а также их влияние на реактивность сердечнососудистой системы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование было проведено у 76 человек в возрасте от 35 до 79 лет (средний возраст составил 54,2±2,8 года). Все больные страдали артериальной гипертензией мягкого и умеренного течения.

Основными методами исследования являлись бифункциональное суточное мониторирование АД и ЭКГ, нагрузочная велоэргометрическая проба и исследование параметров центральной гемодинамики методом грудной тетраполярной реографии. Применение бифункционального мониторирования позволило оценить тяжесть АГ и выраженность гипотензивного эффекта лекарственных препаратов, синхронизировать суточные ритмы АД и ЭКГ и оценить влияние изменений диастолического АД на ЭКГ. При анализе данных

суточного мониторирования АД оценивались средние значения АД и показатели «нагрузки давлением» (индекс времени и индекс площади) систолического и диастолического АД за сутки, дневной и ночной период, а также суточная вариабельность систолического и диастолического АД и количество «скачкообразных» (перепад 40 мм рт.сг. и более) подъемов АД. При анализе данных суточного мониторирования ЭКГ оценивалось количество эпизодов ишемической депрессии сегмента БТ, их продолжительность, глубина депрессии сегмента ЭТ, взаимосвязь возникновения ишемии с физической нагрузкой, изменения АД в момент возникновения ишемии. Велоэргометрическая нагрузочная проба, проводившаяся с непрерывно возрастающей нагрузкой, позволила оценить тяжесть ИБС, изменение толерантности к физической нагрузке на фоне проводимой терапии. При проведении велоэргометрической пробы оценивались суммарная мощность выполненной работы, двойное произведение в покое и на высоте выполненной нагрузки, время восстановления диастолического АД и ЧСС. Исследование параметров центральной гемодинамики проводилось методом грудной тстраполярной реографии, оценивались изменения на фоне месячного антигипертензивного лечения-ЧСС, сердечного индекса (СИ), минутного объема (МО), ударного объема (УО), общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ). Исследование параметров центральной гемодинамики позволило оценить влияние препаратов на реактивность сердечно-сосудистой системы и на насосную функцию сердца.

Первое исследование больных с помощью перечисленных выше методик проводилось до начала лечения в первые дни госпитализации. В случае, если пациент получал до госпитализации какие-то гипотензивные или антиишемические препараты, то исследование начинало проводится через 10-14 дней после отмены этой терапии. Повторное исследование проводилось через четыре недели после начала лечения пролонгированными гипотензивными препаратами. Полученные результаты обрабатывались параметрическими и непараметрическими статистическими методами.

В зависимости от вида проводимой терапии все пациенты были разделены на три группы. По клиническим характерисгикам и тяжести заболевания пациенты всех трех групп были схожи между собой, что дало основание считать группы сопоставимыми (таб.1). Пациентам 1 группы проводилась терапия антагонистами кальция дигидропиридинового ряда. Пациенты подгруппы 1а получали терапию коринфаром. Коринфар назначался пациентам сублингвально или натощак в дозе 10 мг однократно в случае подъема АД выше привычного для пациента уровня. Пациенты в подгруппе 16 в течение месяца получали терапию плендилом и норваском в дозе 5-10 мг в сутки. Пациентам II группы проводилась в течение 4 недель терапия изоптином-ретард в дозе 120-360 мг/сутки. Пациентам III группы проводилось лечение пролонгированным иАПФ престариумом в дозе 4-8 мг в сутки.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ По данным клинического наблюдения все пролонгированные антигипертензивные препараты оказали выраженный гипотензивный эффект, улучшив самочувствие больных и снизив повышенный уровень АД в покое. На фоне гипотензивной терапии уменьшилось количество жалоб на головные боли, головокружение, тошноту, слабость, возникающие при подъеме АД выше привычного уровня. Гипотензивный эффект всех пролонгированных антигипертензивиых препаратов был подтвержден также и при анализе данных суточного монигорирования АД. По данным суточного мониторирования АД на фойе месячного лечения у пациентов во всех группах было выявлено достоверное снижение средних значений АД и показателей «нагрузки давлением» за сутки, дневной и ночной период. Изменение средних значений систолического и диастолического АД представлено на рис. 1 и рис.2.

По данным клинического наблюдения наиболее быстрое развитие выраженного гипотензивного эффекта наблюдалось к концу первой недели терапии у пациентов, получавших терапию изоптином-ретард. Наиболее плавное и постепенное снижение АД отмечалось у пациентов, получавших терапию престариумом. Выраженный гипотензивный эффект при приеме этого препарата становился

Таблица 1

Общая характеристика обследованных больных

Группы I 11 II!

Количество больных 37 21 18

Мужчины/женщины 26/11 17/4 15/3

Препарат Днгидропи-ридины Изоптин--ретард Престариум

Возраст 54,1 ±4,9 56±9,5 58±7,4

Давность заболевания АГ 7,6±1,6 7,2+2,2 8,4+2,1

Давность заболевания ИБС 4,8±1,6 4,1 ±1,1 3,6±1,0

Тяжесть заболевания ГБ и стенокардией напряжения

Гипертоническая болезнь I стадии В 4 4

Гипертоническая болезнь II стадии 29 17 14

АГ мягкого течения (МАГ) 11 6 6

А Г умеренного течения (УАГ) 26 15 12

Стенокардия напряжения I ФК 2 5 9

Стенокардия напряжения IIФ К 17 13 9

Стенокардия напряжения III ФК - 3 -

АГ без сочетания со стенокардией 18

МАГ + IФК 1 3 4

МАГ + II ФК 5 3 2

МАГ + III ФК - 1 -

УАГ +1ФК I 2 5

УАГ + II ФК 12 10 7

УАГ + III ФК - 2 -

мм рт.ст.

145 140-И

135

130-^ 125-К

120-К

115

ш

Норваски плендил *

Изоптин-ретард Престариум'

ИДО ЛЕЧЕНИЯ

□ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

Рис.1 Изменение средних значений систолического АД за сутки на фоне лечении (* - р < 0,05)

*

ммрт.ст.

92-90-^ 88-Х 86-^ 84-^ 82' 80-^ 78-^ 76-/ 74-Х 72-

¡¿1

[¿1

Норваск и Изоптин-ретард * Престариум ' плендил *

@ДО ЛЕЧЕНИ Я

□ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИ Я

Рпс.2 Изменение средних значении диастолнческого АД за сутки на фоне лечения (** - р>0,05, * - р < 0,05)

отчетливым только на третьей неделе лечения. Кроме того, по данным суточного мониторирования АД только престариум достоверно уменьшил степень снижения диастолического АД в ночное время, в то время как остальные препараты увеличивали степень ночного снижения диастолического АД или не влияли на нее (таб.2).

По существующим литературным данным у пациентов со снижением ночного диастолического АД на 20% и более от уровня среднего дневного диастолического АД дальнейшее увеличение степени снижения ночного диастолического АД может спровоцировать коронарные инциденты. Учитывая этот факт, у пациентов с выраженным снижением коронарного резерва или у пациентов с 1-Н ФК, но степенью снижения диастолического АД, изначально превышающей 20%, целесообразно применение препаратов, гипотензивный эффект которых развивается плавно и постепенно. Именно таким препаратом, согласно результатам данной диссертационной работы, является пролонгированный ингибитор ангиотензинпревращающего фермента престариум.

Таблица 2

Степень ночного снижения диастолического АД до и после лечения

НАЗВАНИЕ ДО ПОСЛЕ Достоверность

ПРЕПАРАТА ЛЕЧЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ

Норваск и плендил 10,8+1,4% 13,6±1,6% р<0,05

Изоптин-ретард 10,6+1,6% 14,8±2,2% р<0,05

Престариум 9,4±1,3% 5,6±1,6% р<0,05

На фоне удовлетворительного гипотензивного эффекта, все пролонгированные препараты оказали неодинаковое воздействие на течение ИБС, а также на реактивность сердечно-сосудистой системы.

По данным Холтеровского мониторирования наиболее выраженное действие на течение ИБС оказал изоптин-ретард. На фоке терапии изоптином-ретард среднесуточное количество эпизодов ишемии миокарда уменьшилось на 50%,

хотя, именно в группе пациентов, получавших терапию изоптином-ретард, отмечалось до начала лечения наибольшее среднее количество приступов ишемии за сутки. Менее выраженное антиишемическое действие оказали дигидропириднновые производные. Престариум не снизил достоверно среднее количество эпизодов ишемии миокарда за сутки (рнс.З).

Снижение диастолического АД ниже 80 мм рт.ст. на фоне терапии пролонгированными гипотензивными препаратами не привело к возникновению ишемии у пациентов с артериальной гипертензией и 1-11 функциональным классом стенокардии напряжения. Именно этот уровень диастолического АД является по мнению ряда авторов предполагаемой границей безопасности у больных с ухудшенным коронарным резервом. Все пролонгированные препараты снижали диасголнческое АД до уровня значительно более низкого, чем 80 мм рт.ст. Так, по данным суточного мопиторирования АД при лечении антагонистами кальция минимальные значення диастолического АД составили 50-65 мм рт.ст., при лечении престариумом наименьшие значения диастолического АД фиксировались в пределах 55-70 мм рт.ст. При сопоставлении суточных профилей АД и ЭКГ выяснилось, что плавное снижение диастолического АД до минимальных значений (темп снижения 10-30 мм рт.ст. в час) происходило преимущественно в ночные часы и никак не влияло на ЭКГ пациентов.

■ х- Норваск и

плендил * Изоптин -детард*

■о-"Престариум ■

Рнс.З Изменение на фоне терапии среднесуточного количества эпизодов ишемии миокарда (** - р>0,05, * - р < 0,05)

В то же время полученные нами данные свидетельствуют, что резкое снижение диастолического АД может приводить к возникновению коронарных инцидентов даже у пациентов с ИБС, с относительно сохранным коронарным резервом. Так, при сублингвальном приеме коринфара резкое снижение диастолического АД спровоцировало эпизод ишемии миокарда у больной артериальной гипертензией умеренного течения и стенокардией напряжения IIФК, не получавшей постоянную гипотензивную терапию. Несмотря на то, что диастолическое АД снизилось только до 77 мм рт.ст., диастолическое АД уменьшилось при этом на 35% от начального уровня в течение 30 минут. Субъективно, хуже всего быстрое снижение АД переносилось пациентами, не получавшими постоянную гипотензивную терапию. У этих пациентов были также отчетливо выражены проявления симпатической активации - тахикардия, покраснение лица, чувство жара.

По данным клинического наблюдения и суточного мониторирования пролонгированные препараты не вызывали за время лечения ими резкого снижения диастолического АД. Однако, в первые сутки приема норваска у одной пациентки был зафиксирован эпизод резкого снижения АД , который привел к усугублению имевшихся у -нее нарушений ритма (участилась желудочковая экстрасистолия). В дальнейшем по ходу терапии подобные эпизоды резкого снижения АД больше не возникали.

По данным клинического наблюдения ни один из пролонгированных препаратов не вызвал симпатической активация на фоне месячной терапии. Небольшое увеличение ЧСС возникло в первую неделю лечения у 25% больных, получавших терапию норваском и плендилом. Однако, оно было незначительным (10-15 уд/мин), не ощущалось пациентами субъективно и прошло к 7-10 дню терапии. По данным суточного мониторирования АД и ЭКГ также не произошло значительного увеличения ЧСС на фоне месячной терапии (таб.3).

Из всех пролонгированных антигипертензивных препаратов только изоптин-ретард повлиял на реактивность сердечно-сосудистой системы, уменьшив ее. Так, по данным суточного мониторирования АД, изоптин-ретард не повлиял

Таблица 3

Изменение среднесуточной ЧСС на фоне терапии

ЧСС (уд/мин)

НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА ДО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ Достоверность

Норваск и плендил 71,6+2,2 74,6+1,2 р>0,05

Изоптин-ретард 71,4±2,3 64,5±1,4 р<0,05

Престариум 74,4±2,2 73,8±3,2 р>0,05

на средние значения суточной вариабельности АД, но в отличие от других препаратов значительно снизил суточную вариабельность систолического и диасголического АД у пациентов с ее повышенными значениями. Кроме того, по данным суточного мониторирования АД, изоптин-ретард значительно (в 2,5 раза) уменьшил количество «скачкообразных подъемов АД», вызванных физической или стрессовой нагрузкой. По данным нагрузочной велоэргометрической пробы, в отличие от других пролонгированных препаратов, изоптин-ретард увеличил толерантность к физической нагрузке. При нагрузочной велоэргометрической пробе произошло достоверное увеличение суммарной мощности в 1,58 раза. В то время как, например, на фоне лечения престариумом суммарная мощность возросла только в 1,1 раза (таб.4).

Таблица 4

Изменение суммарной мощности на фоне лечения

Суммарная мощность (Вт»мин)

НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА ДО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ Достоверность

Норваск и плендил 362,5+30,3 416,6±62,0 р>0,05

Изоптин-ретард 313,6±58,3 497,7+62,9 р<0,05

Престариум 520,6+50,3 580,6±60,9 р>0,05

При терапии изоптином-ретард на фоне выполнения того же объема нагрузки, при котором до лечения возникала ишемия миокарда, произошло снижение двойного произведения. За счет его снижения отодвинулись сроки возникновения ишемии и уменьшилась средняя глубина депрессии сегмента БТ. Снижение двойного произведения при нагрузке произошло как за счет снижения систолического АД, так и за счег уменьшения ЧСС. По данным исследования центральной гемодинамики (грудная тетраполярная реография) выяснилось, что изоптин-ретард был эффективен не только при лечении пациентов с гипокинетическим, но и у пациентов с гиперкинетическим типом гемодинамики. При этом изоптин-ретард не оказывал влияния на нормальные или пониженные значения минутного объема.

Снижение реактивности сердечно-сосудистой системы при лечении гипотензивными и антиишемическими препаратами позволяет контролировать уровень АД и ЧСС не только в покое, но и при стрессовых и физических нагрузках. Таким образом, оптимальный гипотензивный и антнишемический эффект за счег снижения реактивности сердечно-сосудистой системы был достигнут только на фоне монотерапии изоптином-ретард.

Все пролонгированные гипотензивные препараты улучшили параметры центральной гемодинамики, увеличив сердечный индекс и минутный объем и снизив общее периферическое сопротивление сосудов. Изменения на фоне терапии пролонгированными гипотензивными препаратами сердечного индекса, который является производной величиной минутного объема и характеризует тип гемодинамики, представлены на рис.4. Из всех пролонгированных гипотензивных препаратов, представленных в данном исследовании, только пролонгированный иАПФ престариум достоверно уменьшил давление наполнения левого желудочка (рис.5), улучшив процесс диастолического расслабления миокарда, а следовательно и насосную функцию сердца .

л/мин/м2

3,5-| 3 2,5

2-И

1,5

1-И

0,5-^

Норваск и плендил *

Изоптин-ретард *

Престариум *

ВДО ПЕЧЕНИ Я

□ПОСЛЕ ПЕЧЕНИ

Рис.4 Изменение сердечного индекса на фоне лечения (*- р < 0,05)

мм рт.ст.

17,5

17-И 16,516-И

15,5

15-И

14,5 14 13,5

гь

<7\

Норваск и плендил **

Изоптин-ретард "

Престариум

ИДО ЛЕЧЕНИ Я

□ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИ Я

*

Рис.5 Изменение давления наполнения левого желудочка на фоне терапии (** - р>0,05, * - р < 0,05)

выводы

1. Плавное снижение диастолического АД до 55-80 мм рт.ст. в темпе 10-30 мм рт.ст. в час не вызывает развития ишемии миокарда у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии мягкого и умеренного течения и стенокардии напряжения I-1I функционального класса.

2. Ишемия миокарда может возникать у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии мягкого и умеренного течения и стенокардии напряжения I-II функционального класса при быстром (в течение 15-30 минут) снижении диастолического АД более, чем на 30% от исходного уровня.

3. Изоптин-ретард оказывает выраженное гипотензивное и антиишемическое действие, увеличивает толерантность к физической нагрузке у пациентов с артериальной гипертензией мягкого и умеренного течения и стенокардией напряжения 1-11 функционального класса.

4. Пролонгированные антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (плендил.норваск) и пролонгированный ингибитор ангиотензинпревращающего фермента престариум, оказывая гипотензивный эффект, не влияют на толерантность к физической нагрузке у пациентов с артериальной гипертензией мягкого и умеренного течения и стенокардией напряжения I-1I функционального класса.

5. Все пролонгированные антагонисты кальция (норваск,плендил,изоптин-ретард) увеличивают степень ночного снижения диастолического АД у пациентов с артериальной гипертензией мягкого и умеренного течения и нормальным двухфазным суточным ритмом диастолического АД.

6. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента престариум уменьшает степень ночного снижения диастолического АД у пациентов с артериальной гипертензией мягкого н умеренного течения и нормальным двухфазным суточным ритмом диастолического АД.

7. Пролонгированные дигидропиридиновые препараты (плендил, норваск) могут вызывать резкие перепады диастолического АД в первые сутки приема, провоцируя таким образом, коронарные инциденты у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и стенокардии напряжения.

8. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента престариум, снижая давление наполнения левого желудочка, улучшает диастолическое расслабление миокарда, а следовательно улучшает насосную функцию сердца у пациентов с сочетанием АГ и стенокардии напряжения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ангигипертензивного лечения у пациентов с сочетанием артериальной гипергензии и стенокардии напряжения I-U ФК предпочтительно использовать пролонгированные антагонисты кальция или ингибиторы АПФ, обеспечивающие плавное снижение АД.

2. В случае необходимости быстрого снижения АД (кризовый подъем АД) у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и стенокардии напряжения снижение диастолического АД должно осуществляться не более, чем на 15-20% от исходного уровня. Для этого целесообразно уменьшение дозы гипотензивных препаратов, предназначенных для быстрого снижения АД.

3. В первые сутки приема пролонгированных дигидропиридинов у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и стенокардии напряжения существует угроза возникновения коронарных инцидентов при резком перепаде диастолического АД. В связи с этим мы рекомендуем уменьшить первоначальную дозу препарата в два раза по сравнению с обычной дозой, рекомендуемой фирмой-производителем для пациентов с артериальной гипертензией. Желательно осуществлять прием первой дозы препарата с контролем АД и ЭКГ через 2-4 часа после приема первой дозы.

4. У пациентов, страдающих артериальной гипертензией и стенокардией напряжения 1-11 ФК, с повышенной реактивностью сердечно-сосудистой системы (гиперкинетический тип гемодинамики, большое количество эпизодов резкого подъема АД при стрессовой и физической нагрузке, повышенная суточная вариабельность АД) при отсутствии противопоказаний целесообразно начинать монотерапию изоптином-ретард в дозе 120 - 360 мг/сугки.

5. Пациентам, страдающим стенокардией напряжения и артериальной гипертензией, у которых отмечается избыточная степень ночного снижения

тиастолического АД, показана терапия престариумом в связи с тем, что зн не увеличивает степень ночного снижения диастолического АД.

6. У пациентов с артериальной гипертензией и стенокардией напряжения при наличии тенденции к ухудшению сократимости миокарда целесоообразно включение в терапию иАПФ престариума, так как этот препарат достоверно улучшает насосную функцию сердца у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии мягкого и умеренного течения и стенокардии напряжения М1 функционального класса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническая и прогностическая ценность данных суточного моннторирования артериального давления у больных гипертонической болезнью. // В сб.: Успехи теоретической и клинической медицины, материалы I научной сессии Российской медицинской академии последипломного образования. -Москва, -1995 г., -с.53-54 . (В соавт. с Брескиной Т.Н., Кореняко И.Г., Потжвскпм Б.Г.).

2. Ингибиторы ангиотензпн-превращающего фермента в лечении артериальной гипертонии. // В сб.: Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины. -Москва, -1997 г., -с. 237-239. (В соавт. с Буторовым В.Н.).

3. Клинические эффекты ингибитора ангиотензин-превращаюшего фермента (иАПФ) престариума при лечении больных с сочетанием стенокардии напряжения и гипертонической болезни. // В международном сб.: «Лекарства-человеку». Тез.докл. VI научно-практической конференции по созданию и апробации новых лекарственных средств, Харьков,-1998 г., -с. 181-184;

4. Влияние темпа снижения АД на возможность возникновения ишемии миокарда у пациентов с сочетанием гипертонической болезни и ИБС. II В сб.: Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины, том 2, -Москва, -1998 г., -с. 106-109;

5. Влияние месячной терапии изоптином-ретард на показатели суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью II стадии мягкого и умеренного течения в сочетании с ИБС , стенокардией напряжения

I - III ФК. // В сб.: Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины, -том 2, -Москва, -1998 г., -с. 102-106.(В соавт. с Никитиной М.А.)