Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оптимизация гибридных методов заместительной почечной терапии у больных после кардиохирургических вмешательств

На правах рукописи

Унароков Заур Муратович

ОПТИМИЗАЦИЯ ГИБРИДНЫХ МЕТОДОВ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

14.01.20-Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 ОКТ 2012

Новосибирск — 2012

005053518

005053518

Работа выполнена в группе гемодиализа и экстракорпоральной детоксикации Отдела анестезиологии и реаниматологии ФГЪУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

Доктор мед. наук Мухоедова Тамара Валерьяновна

Официальные оппоненты:

Доктор мед. наук профессор Кохно Владимир Николаевич

(кафедра анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Мниздравсоцраз-вития России)

Доктор мед. наук, профессор Смагин Александр Анатольевич

(лаборатория лимфодетоксикации ФГБУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии» СО РАМН, г.Новосибирск)

Ведущая организация:

ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» СО РАМН, г.Кемерово

Защита состоится 24.10. 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15;

e-mail: ds-eshalkin@yandex.ru; http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ННИИПК

Автореферат разослан 23.09.2012 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

гд- гемодиализ

зпт- заместительная почечная терапия

ивл- искусственная вентиляция лёгких

игд- интермиттирующий гемодиализ

ик - искусственное кровообращение

кос- кислотно-основное состояние

опп - острое почечное повреждение

осн - острая сердечная недостаточность

оцк- объём циркулирующей крови

пзпт- постоянная заместительная почечная терапия

пон - полиорганная недостаточность

САД- среднее артериальное давление

СКФ- скорость клубочковой фильтрации

УФ- ультрафильтрация

ФП- фибрилляция предсердий

ХБП- хроническая болезнь почек

цвд- центральное венозное давление

BVM- Blood Volume Monitoring

RBV — Relative Blood Volume

SLEDD - Sustained Low-Efficiency Daily Dialysis

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Острое почечное повреждение (ОПП) относится к ведущим синдромам с отягощенным прогнозом в структуре заболеваемости реанимационных больных. Несмотря на значительный прогресс в понимании патогенеза почечного повреждения в последние годы, поиски фармакологических методов лечения в экспериментальных и клинических условиях (простагландин Е2, ин-сулиноподобный фактор роста-1, натрийуретический гормон и т.д.) не продемонстрировали значимых результатов в клинической практике. Единственным эффективным методом лечения этой категории больных остаётся заместительная почечная терапия (ЗПТ) [Jo S.K., 2007; Joannidis M., 2010].

В целом, потребность в ЗПТ в сердечно-сосудистой хирургии заметно возросла в последние годы. Это связано как с возросшим объемом и травматичностью операций, увеличением группы больных высокого риска (гериатрического возраста, с исходными ренальными дисфункциями и пр.), так и с развитием новых технологий ЗПТ [Thakar C.V., 2005; Mehta R. L., 2006; Karkouti К., 2009]. Однако выбор оптимального метода ЗПТ в лечении почечных дисфункций у больных реанимационного профиля остаётся предметом продолжающихся дискуссий и исследований.

Длительное время основными модальностями являлись интермиттирующая и постоянная (ПЗПТ). В последние годы в отделениях интенсивной терапии активно внедряются гибридные технологии заместительной почечной терапии, или SLEDD (sustained low-efficiency daily dialysis) - медленный низкопродуктивный ежедневный гемодиализ. SLEDD проводится на обычной диализной аппаратуре в виде ежедневных сеансов, но более длительных и в менее интенсивном режиме, чем традиционный интермиттирующий диализ (ИГД). К их достоинствам относятся невысокие экономические и организационные затраты, по сравнению с ПЗПТ, и меньший риск гемо-динамических осложнений, по сравнению с ИГД [Kumar V.A., 2000; Marshall M.R., 2001; Ricci Z., 2009]. В целом, SLEDD применяется у больных со сниженной толерантностью к интермиттирующей терапии, особенно с нестабильной гемодинамикой и высоким риском гемодинамических осложнений.

В последние годы зарубежными и российскими авторами активно обсуждается вопрос о возможности применения SLEDD как альтернативы ПЗПТ [Tolwani A.J., 2007; Van Biesen W., 2008; Palevsky P.M., 2008]. Несмотря на то, что литературные данные свидетельствуют о преимуществах ПЗПТ при критических состояниях, нет

убедительных доказательств, что ПЗПТ улучшает госпитальную выживаемость, по сравнению со SLEDD. Гетерогенность популяций и практических технологий, недостаток рандомизированных исследований (и практическая сложность таковых) затрудняют интерпретацию сравнительных результатов, накопленных в мировой медицине.

Между тем гибридные технологии ещё недостаточно изучены, а публикации, касающиеся гибридных методов, в том числе у больных кардиохирургического профиля, пока немногочисленны. Следствием этого является отсутствие единого подхода к вопросу об оптимальных показаниях и критериях выбора между SLEDD и ПЗПТ, в зависимости от тяжести состояния больного и спектра органных дисфункций [Naka Т., 2004; Ricci Z., 2008; Hoste Е.А, 2012]. Кроме того, до настоящего времени не унифицированы такие важнейшие операционные параметры SLEDD, как оптимальный поток диализирующей жидкости, продолжительность сеанса, безопасная скорость удаления жидкости. Используемые в исследованиях параметры варьируют в весьма широких пределах. Несомненно, также требуют уточнения границы гемодинамиче-ской толерантности.

Изучение вышеперечисленных нерешённых вопросов определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: Оптимизировать параметры гибридных методов заместительной почечной терапии по эффективности и безопасности у больных с высоким риском гемодинамических осложнений.

Задачи исследования

1. Сравнить влияние гибридных методов (SLEDD) с безацетатным бикарбонатным и ацетатсодержащим бикарбонатным диализатом на течение и исходы острого почечного повреждения (коррекция водной перегрузки, азотемии, показателей кислотно-основного и электролитного состава крови, трансформация в терминальную хроническую болезнь почек, госпитальная летальность).

2. Оценить сравнительную динамику ацетатемии при SLEDD с безацетатным бикарбонатным и ацетатсодержащим бикарбонатным диализатом.

3. Сравнить влияние гибридных методов (SLEDD) с безацетатным бикарбонатным и ацетатсодержащим бикарбонатным диализатом на показатели гемодинамики

4. Определить безопасную скорость ультрафильтрации под контролем мониторинга объема циркулирующей крови

5. Разработать оптимальные операционные параметры гибридных методов (ЗЬЕОЭ) - буферный состав диализата, поток диализата, продолжительность сеанса.

Научная новизна

Впервые изучена динамика ацетат-иона в сыворотке крови у больных с ОПП во время SLEDD. Установлено, что при применении ацетатсодержащего бикарбонатно-го диализата, по контрасту с безацетатным бикарбонатным, отмечается рост концентрации ацетат-иона в крови до 12 раз выше нормы.

Впервые установлено неблагоприятное влияние повышенной ацетатемии при применении ацетатсодержащего бикарбонатного диализата на показатели гемодинамики у кардиохирургических больных с ОПП. Уточнены характер и частота гемоди-намических осложнений.

Впервые у кардиохирургических больных с ОПП разработан оптимальный контроль изменений объема циркулирующей крови во время SLEDD для профилактики гемодинамических осложнений.

Разработаны оптимальные параметры SLEDD для кардиохирургических больных (состав и поток диализата, продолжительность сеанса, скорость ультрафильтрации).

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

В отличие от существующих литературных сведений, на основе полученных результатов и комплексного методологического подхода разработаны принципиально новые положения по использованию гибридных методов заместительной почечной терапии, позволяющие минимизировать риск интрадиализных гемодинамических осложнений.

Нами впервые выявлено, что у больных с ОПП после сердечно-сосудистых операций, нуждающихся в ЗПТ, практически в половине случаев имеется снижение скорости метаболизма ацетата. Применение ацетатсодержащего бикарбонатного диали-зирующего раствора во время SLEDD может вызывать рост концентрации ацетата в крови до 12 раз от нормальных показателей и провоцировать развитие интрадиализ-ной гемодинамической нестабильности. Ранее этот феномен был исследован только у больных с терминальной ХБП на программном гемодиализе [Amore А. 1997; Pizzarelli F. 2006; Coll Е. 2009].

Впервые выявлено, что замена ацетата на раствор соляной кислоты в безацетатном бикарбонатном диализате «Кребсол» не влияет на адекватность коррекции азотемии, нарушений электролитного и кислотно-основного состава крови у больных с ОПП. Аналогичных сведений в доступной литературе не найдено, что позволяет отнести эти результаты к новым научным данным.

О возможности применения on-line мониторинга относительного ОЦК для контроля над скоростью УФ сообщалось и ранее [Locatelli F. 2001; Ronco С. 2001; Booth J. 2011]. Однако данные исследования касаются преимущественно больных на программном гемодиализе и носят поисковый характер. Нами впервые установлено, что снижение относительного ОЦК более 6% от исходного увеличивает риск гемодина-мических осложнений у больных с ОПП после сердечно-сосудистых операций.

Практическая значимость полученных новых научных знаний

Полученные данные о влиянии ацетатемии и скорости ультрафильтрации при стандартном бикарбонатном диализе на гемодинамику и применение оптимизированных операционных параметров способствуют безопасному и эффективному проведению гибридных методов ЗПТ у кардиохирургических больных. Значительное снижение частоты гемодинамических осложнений позволяет широко использовать данную методику в лечении ОПП у больных реанимационного профиля.

Выявленные особенности исходного состояния пациентов и течения периопе-рационного периода (гериатрический возраст, спектр и тяжесть органных дисфункций, нарушения волемии и гидратации) дают возможность оценить факторы риска интрадиализных гемодинамических осложнений, определить критерии инициации и тактику заместительной почечной терапии.

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений, проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистики и современного программного компьютерного обеспечения свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования

В основе диссертационной работы лежит материал обследования 80 пациентов после сердечно-сосудистых операций, в комплексной терапии которых применялся ЗЬЕОБ.

В исследование включались больные с послеоперационным ОПП, нуждающиеся в ЗПТ, имеющие следующие факторы высокого риска гемодинамических осложнений: потребность в инотропной поддержке в малых/средних дозах; нестабильность артериального давления с тенденцией к гипотензии; нарушения сердечного ритма; нетолерантность к ИГД.

Критериями исключения были: терминальная хроническая болезнь почек (ХБП) с потребностью в регулярном гемодиализе; тяжёлая сердечная недостаточность (показания к ПЗПТ); церебральная кома с проявлениями отека мозга (показания к ПЗПТ); онкологические заболевания.

В зависимости от применяемой методики ЗЬЕВБ больные были разделены на 2 группы методом «слепых» конвертов. В группе 1 (40 пациентов) применялся ЭЬЕОО с бикарбонатным диализатом, содержащим 3 ммоль/л ацетата. В группе 2 (40 пациентов) применялся БЬЕВВ с бикарбонатным диализатом «Кребсол», содержащим 3 ммоль/л соляной кислоты вместо ацетата.

Распределение больных в зависимости от вида оперативного вмешательства представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от вида оперативного вмешательства

Характер операций Группа 1 Группа 2

Реваскуляризация миокарда 10 (25%) 8 (20%)

Клапанная хирургия 12 (30%) 14 (35%)

Сочетанные вмешательства 14 (35%) 10 (25%)

Операции на аорте и крупных ветвях 4(10%) 8 (20%)

В условиях ИК 34 (85%) 35 (87,5%)

Время ИК, мин 166±79 162±77

Кроме того, были выделены две группы контроля, в которых исследован ба-зальный уровень ацетата крови: группу За составили 14 больных после сердечно-

сосудистых вмешательств с неосложнённым течением послеоперационного периода (1-е сутки после операции); и группа 36-15 практически здоровых лиц.

Исследуемые группы больных с ОПП были сопоставимы по демографическим показателям, тяжести состояния и другим периоперационным факторам (табл. 2). Возраст пациентов на момент лечения варьировал от 23 до 81 года.

Таблица 2

Сравнительная характеристика групп пациентов

Параметры Группа 1 Группа 2

Возраст, лет 58,8±11,6 58,9±11,9

Пол: мужской (п) 25 (62%) 20 (50%)

женский (п) 15 (38%) 20 (50%)

Тяжесть по APACHE II, баллы 21,9±3,8 21,1± 4,3

Число органных дисфункций 2(1; 3) 2(1; 3)

Периоперационный ОИМ 4 (10%) 7(17,5%)

Нарушения ритма 9 (22%) 12 (30%)

Инотропная поддержка (п) 8 (20%) 8 (20%)

ИВЛ (п) 9 (22%) 8 (20%)

Церебральные дисфункции (п) 21(52%) 18 (45%)

Примечание: ОИМ - острый инфаркт миокарда

В послеоперационном периоде у всех больных имелось ОПП, преимущественно II-III стадии по классификации AKIN, из них у 33 больных (41%) олигурия.

Моноорганное ОПП встречалось только в 35% случаев, в остальных случаях оно выступало в качестве одного из компонентов ПОН. В 16 случаях (20%) имелась острая сердечная недостаточность (ОСИ) с потребностью в инотропной поддержке. Наличие респираторной недостаточности у 17 пациентов требовало проведения продлённой ИВЛ. В 39 случаях (49%) ОПП сопровождалось проявлениями энцефалопатии, постгипоксической, циркуляторной, смешанного генеза. Оценка уровня сознания по шкале ком Glasgow II составила 12,3±1,5 (8-14) баллов. В 12 случаях (15 %) присоединение печёночной недостаточности характеризовалось повышением общего билирубина (68±26 мкмоль/л) с одновременным увеличением концентрации «печёночных» ферментов в плазме крови в 2-3 раза от нормы. Таким образом, в большинстве случаев состояние больных соответствовало критическому.

В то же время при отборе больных мы руководствовались литературными данными и собственнйм многолетним опытом о предпочтительности ПЗПТ у больных в критических состояниях, прежде всего с потребностью в высоких дозах инотропной поддержки, отёком головного мозга. Поэтому к SLEDD больные первично отбирались или переводились с ПЗПТ после относительной стабилизации состояния. Об этом свидетельствует оценка тяжести больных по шкале APACHE II (21,9±3,8 и 21,1 ±4,3 баллов в исследованных группах соответственно), число органных дисфункций (в среднем 2), невысокие дозы инотропных препаратов.

Факторы риска ОПП, потребовавшего проведения SLEDD в исследованных группах, представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Факторы риска ОПП в исследованных группах

В исследованной когорте обращает внимание высокая частота исходных ре-нальных дисфункций. Так, только у 26 (32%) больных при поступлении в клинику были нормальные показатели скорости клубочковой фильтрации (СКФ). В 31% случаев имелись умеренное (60-90 мл/мин), а в 27% выраженное снижение СКФ (<60 мл/мин), сопровождавшиеся по данным ультразвукового исследования структурными изменениями или уменьшением размеров почек. Следует отметить, что в исследованной когорте у всех больных с ОПП развившейся в 1-3 сутки после операции проводились рентген-контрастные исследования, при этом 40% случаев составляли больные с исходными ренальными дисфункциями.

В ближайшем послеоперационном периоде развитие ОПП преимущественно

ассоциировалось с ОСН и длительным ИК (более 180 мин). У больных с более позд-

ю

ней инициацией SLEDD (после 5-7 суток) развитие или затянувшаяся регрессия ОПП чаще всего сопровождались инфекционно-септическими осложнениями.

Инициация SLEDD была обусловлена комплексом причин, среди которых наиболее частыми являлись олигурия свыше 6-8 часов (44%), гипергидратация (52%) и гиперазотемия (70%). При этом лабораторные показатели уремии перед инициацией SLEDD не были критически высокими (в среднем мочевина - 24,3±6,7 ммоль/л; креа-тинин — 277±85мкмоль/л).

Примечательно, что в половине случаев показанием к началу SLEDD была гипергидратация, хотя у 7 из этих пациентов (16%) темп диуреза был снижен, но ещё не соответствовал критериям олигурии. Целью SLEDD в этих случаях являлось обеспечение суточной инфузионной терапии и нутритивной поддержки. Иными словами, в большинстве случаев SLEDD у больных со сниженным темпом диуреза инициировался до развития массивной водной перегрузки.

Начало лечения на 7±5 сутки после операции. Операционные параметры терапии не различались между группами. SLEDD проводили на аппаратах 4008S и 5008 с высокопроницаемыми диализаторами Fx-80 (Fresenius, Германия). Применялась скорость кровотока 140-200 мл/мин. Поток диализата составлял 6- 12 л/час, и только со 2- 3 сеанса увеличивался до 18 л/час, в среднем 12,8±4,6 л/час. Значение бикарбоната диализата подбиралось индивидуально, в среднем 26-32 ммоль/л, температура диализата 36,5-38 град. Антикоагуляция проводилась гепарином в дозе 5-10 ед/кг/час под контролем активированного времени свёртывания, в диапазоне 140-180 секунд. Продолжительность сеансов SLEDD составила 6-12 часов, в зависимости от клинико-лабораторных параметров, количество сеансов от 1 до 17.

Для обеспечения безопасной дегидратации использовался специальный модуль аппарата «искусственная почка» для мониторинга изменений ОЦК в режиме on-line — BVM (Blood Volume Monitoring). Данная опция позволяет регулировать скорость ультрафильтрации (УФ), в зависимости от скорости восполнения сосудистого русла из интерстиция, что позволяло избежать внутрисосудистой деплеции жидкости и постепенно достигать нормоволемии.

Главными «конечными точками» исследования были частота эпизодов гемоди-намических осложнений (гипотензий и нарушений ритма) во время SLEDD и коррекция нарушений электролитного и кислотно-основного состояния. Вторичными «конечными точками» исследования были исходы ОПП (разрешение, трансформация в диа-лиззависимую ХБП у выживших больных) и госпитальная летальность.

Критериями гипотензии были приняты устойчивое снижение САД <70 мм.рт.ст или на 20 % от исходного, потребовавшее увеличения дозы инотропной поддержки или внутривенной инфузии жидкости. Критериями нарушений ритма были определены тахикардия свыше 110 в минуту, пароксизм аритмии или увеличение ЧСС >20% при исходной тахиаритмии.

Определение ацетата крови проводилось перед началом SLEDD, через 1 час от начала сеанса и в конце сеанса SLEDD. Биохимические маркеры азотемии оценивались до и после сеанса SLEDD. Газовый и электролитный состав крови, показатели КОС оценивались в динамике на этапах исследования и по показаниям.

Статистические методы обработки данных

Статистический анализ полученных результатов проведен при помощи программ STATISTICA (7.0 for Windows) и SPSS (версия 17.0). Сравнения двух или нескольких групп из совокупностей с нормальным распределением проводили с помощью t-критерия Стьюдента для двух зависимых или независимых выборок. Для анализа выборочных данных из совокупностей, отличающихся от нормального распределения, использовали непараметрические методы. Для сравнения двух групп применяли критерии Манна-Уитни или Уилкоксона. Анализ более двух выборок при повторных измерениях проводили с помощью критерия Фридмана. Анализ более двух независимых выборок проводился при помощи критерия Краскела-Уоллиса. Качественные признаки оценивались с использованием критерия хи-квадрат и точного критерия Фишера.

Для анализа зависимости количественных признаков выборочных данных применяли ранговый коэффициент корреляции Спирмена. Для анализа зависимости бинарного признака и независимых переменных использовали логистический регрессионный анализ. Результаты представлены как среднее и стандартное отклонение (М ± SD), медиана, 25-й и 75-й процентили. Статистически значимыми считались различия данных при р<0,05.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: газоанализатор «Chiron/Diagnostics-865» и «Ciba Corning-288 Blood Gas Sistem» per. № 87/62 (США, Великобритания); биохимический анализатор "Konelab - 20" (Финляндия) № госрегистрации 97/435; система каппилярного электрофореза «Капель -105» (Россия)

№ госрегистрации 17727/11, монитор изменения объёма и контроля за циркуляцией крови «BVM» (Германия) № госрегистрации 2006/1583.

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Автор лично проанализировал медицинскую документацию всех включенных в исследование больных с ОПП, провел статистическую обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов. Личное участие автора в получении научных результатов, приведенных в диссертации, подтверждается соавторством в публикациях по теме диссертации. Написал и опубликовал 4 печатных работ в журналах, рекомендованных в перечне ВАК, в которых отражены полученные новые научные результаты.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на VII Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпоральной детоксика-ции в интенсивной терапии» (Москва 2010 г); XLII и XLIII конгрессах Европейской Ренальной Ассоциации ERA-EDTA (Мюнхен 2010 г, Прага 2011г), на заседании Ученого совета ФГБУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина» Минздравсоц-развития РФ, Новосибирск, 2012 г.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них в журналах, рекомендуемых в перечне ВАК - 4 статьи.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 120 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 29 таблицы и 18 рисунков. Указатель литературы включает 157 зарубежных источников.

Основные положения, выносимые на защиту

Бикарбонатный диализат, содержащий небольшие количества ацетата, приводит к выраженной интрадиализной ацетатемии и увеличению риска гемодинамиче-ских осложнений.

Адгиггированный кардиопротективный режим гибридных методов заместительной почечной терапии (SLEDD), включающий применение полностью безацетатного бикарбонатного раствора «Кребсол» (некоммерческое международное название «ацидосол»), использование самых низких потоков диализата (6 - 12 л/час) и ультрафильтрацию под контролем on-line мониторинга объёма циркулирующей крови (BVM), значительно уменьшает риск гемодинамических осложнений.

SLEDD в адаптированном режиме эффективен и безопасен у кардиохирургиче-ских больных с высоким риском гемодинамических осложнений.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Результаты исследования и их обсуждение

Коррекция водного баланса

Общий объём УФ (от 200 до 40000 мл за сеанс) и скорость отрицательного водного баланса у больных с гипергидратацией (от 50 до 400 мл/час) не различались между исследуемыми группами.

Таблица 3

Контроль водного баланса в группах больных во время SLEDD

Показатель Всего (п=80) Группа 1 (п=40) Группа 2 (п=40) Р

Больные с гипергидратацией, (п) 42 22 20 0,41

Общий объём УФ, мл 1682±873 1550±837 1810±896 0,11

Негативный баланс жидкости 1420±760 1350±738 1475±777 0,36

ЦВД (см. водного столба) до лечения 16,1±3,6 16,6±4,9 15,7±2,2 0,54

после лечения 12,5±2,5 13,6±3,5 11,9±1,5 0,21

Эффективная дегидратация, (п) 35 (84%) 16 (72%) 19 (95%) 0,05

Примечание: р - значимость различий между группами 1 и 2

В большинстве случаев проводимая дегидратация была эффективна (табл. 3). У 35 больных из 42 (84%) с потребностью в дегидратации зарегистрировано снижение ЦВД, разрешение или регрессия застоя в малом круге кровообращения по данным рентгенографии, регрессия периферических отёков.

У 7 пациентов (16%) достигнута лишь частичная дегидратация. Достижение целевых значений УФ у этих пациентов было затруднено вследствие исходной объёмной перегрузки и значительных объёмов инфузионной терапии и нутритивной поддержки в вечернее и ночное время, между сеансами 81ЛЮБ. Выполнение предписанных объёмов УФ (2837±648 мл/сеанс) и сниженная толерантность у этих пациентов к высокой почасовой скорости УФ потребовали увеличения времени БЬЕОБ до 10 часов ежедневно, а в последующем даже перевода на ПЗПТ.

При этом доля больных, у которых дегидратация была эффективной, в группе 2 была достоверно выше на 23%, а снижение ЦВД от исходного значения было статистически значимым, в отличие от группы 1. Учитывая сопоставимость исходных клинических характеристик больных в исследуемых группах, меньшая эффективность дегидратации в группе 1 может быть обусловлена большей частотой интрадиа-лизных гемодинамических осложнений в этой группе, что требовало снижения скорости УФ.

Таким образом, максимальный объем общей УФ для обеспечения необходимой инфузионной терапии с нутритивной поддержкой и безопасной дегидратации при объемной перегрузке составлял, в среднем, 1460±632 мл за сеанс.

Разрешение органных дисфункций

На фоне проводимой комплексной терапии, включающей ЭЬЕОО, получены следующие клинические результаты.

Отмена или снижение дозы инотропных препаратов достигнуты у 9 пациентов (56%) с ОСН. В 8 случаях из 17 (58%) ИВЛ была прекращена в связи с восстановлением самостоятельного дыхания. Стабильная регрессия печеночной недостаточности была зарегистрирована у 9 из 12 (75%) больных. Симптомы энцефалопатии регрессировали у 25 из 39 (64%) больных, в то время как в 16% случаев (п=6), церебральные дисфункции прогрессировали, у 8 (20%) больных сохранялись умеренно выраженные ментальные нарушения.

Исходы ОПП

Оценка динамики ренальных дисфункций проведена в соответствии с критериями группы АО(}1 (2002 г). В исследованной когорте полное или частичное разре-

шение ОПП (с восстановлением диуреза и стабилизацией азотемии на субнормальных значениях, без потребности в продолжении ЗПТ) было достигнуто у 63 (79%) пациентов. При этом частота благоприятных исходов ОПП не зависела от применяемой методики ЗЬЕБО (с безацетатным или ацетатсодержащим бикарбонатным диализатом).

Таблица 4

Исходы ОПП в исследованных группах

Группы Все пациенты Группа 1 Группа 2 Р

Разрешение ОПП, п (%) 63 (79) 30 (75) 33 (83) 0,41

Трансформация в ХБП 5 ст у выживших, п (%) 3 (4,9) 2 (6,9) 1 (ЗЛ) 0,46

Летальность, п (%) 19 (23) 11(27) 8(20) 0,46

Примечание: р - значимость различий между группами 1 и 2

Больные, у которых восстановления почечной функции не произошло (п=17), ещё до инициации SLEDD имели более неблагоприятный прогноз. Подтверждением является более высокая оценка по шкале APACHE II (23,6±3,5 против 21±4 баллов; р=0,02) по сравнению с подгруппой с разрешением ОПП. Клиническое течение основного заболевания этих больных чаще сопровождалось инфекционными осложнениями (88% против 54%; р=0,01) и ОСН (47% против13%; р=0,01).

В большинстве случаев для этой категории больных характерно быстрое про-грессирование кардиореспираторной недостаточности или развитие геморрагических осложнений, связанных с коагулопатией при сепсисе, что и предопределило течение и исходы ОПП.

Таким образом, SLEDD в большинстве случаев значительно улучшал течение ОПП и ПОН. В целом, высокой эффективности SLEDD в разрешении ОПП и органных дисфункций способствовало чёткое определение показаний к выбору модальности между ПЗПТ и SLEDD, в зависимости от тяжести состояния и спектра органных дисфункций, а также ранняя инициация SLEDD, до развития выраженной объёмной перегрузки и критической азотемии.

Восстановление исходных реналъных функций у выживших больных

К моменту выписки из стационара у выживших больных, в целом отмечалось снижении СКФ, по сравнению с исходными значениями - с 79,2±28,6 мл/мин до 60±26,6 мл/мин (р<0,01). В 25 случаях (41%) имелось полное восстановление почеч-

16

ных функций, в 33 случаях (54,1 %) - частичное восстановление, без потребности в ЗПТ. При этом трансформация ОПП в терминальную ХБП, требующую проведения регулярного гемодиализа, произошла всего у 3 из 61 выживших пациентов (4,9%).

Проведенный анализ показал, что тяжесть состояния, наличие длительно текущего инфекционного процесса, потребность в инотропной поддержке, олигурическая форма ОПП, интенсивность проводимого SLEDD не оказали решающего влияния на восстановление исходных ренальных функций у выживших больных. Также не найдено межгрупповых различий в показателях СКФ, т.е. не было выявлено непосредственного влияния вида используемого диализирующего раствора на восстановление ренальных функций. В то же время была выявлена прямая сильная корреляция между исходной и итоговой величиной СКФ у больных к моменту выписки из стационара (г=0,76; р<0,01).

Таким образом, факторы, влияющие на обратимость почечного повреждения у выживших больных, остаются не до конца ясными. Вместе с тем подтверждено негативное влияние исходной ХБП.

Структура летальности в исследованных группах

Госпитальная летальность в исследуемой когорте больных составила 23% (0,95 ДИ 13-33). Эти показатели оказались в целом ниже прогнозируемых значений летальности PDR (Predicted Death Rate), рассчитанных по шкале APACHE II - 40% (0,95 ДИ 36,8-43,2; р<0,05). Различий в частоте летальных исходов между исследуемыми группами, пролеченными различными методиками SLEDD, не найдено.

Ведущей причиной летальных исходов среди пациентов являлся сепсис - в 52% случаев (рис. 1).

Рисунок 2. Основные причины летальных исходов в исследованных группах

Также значительная часть летальных исходов (21%) ассоциирована с прогрессирующей сердечной недостаточностью, как вследствие необратимой миокардиаль-ной дисфункции (обусловленной стадией основного заболевания), так и на фоне пе-риоперационного инфаркта миокарда.

Динамика лабораторных показателей крови

Для оценки эффективности БЬЕОБ в коррекции азотемии оценивались уровни мочевины и креатинина крови до и после завершения всего курса БГЛПЭО. Кроме того, была оценена динамика уровня мочевины у пациентов с гиперазотемией во время первого сеанса БЬЕОВ. Такое ранжирование обосновано тем, что первый сеанс БЬЕОО у пациентов с высоким уровнем мочевины (свыше 25 ммоль/л) проводился в щадящем режиме, по аналогии с «вводным» гемодиализом у больных с терминальной ХБП. Целью являлось замедленная коррекция гиперазотемии и, соответственно, ги-перосмолярности, во избежание развития дизэквилибриум - синдрома.

В результате проведения курса ЗЬЕЭО были достигнуты субнормальные показатели азотемии в исследуемой когорте (табл. 5). Различий между группами в пред - и постдиализных концентрациях мочевины и креатинина крови не было выявлено.

Таблица 5

Динамика показателей азотемии, КОС и электролитного состава крови

Показатели Группа 1 Группа 2

Рге-8ЬЕОО РОБ^БЬЕПП Рге-БЬЕПП Роб^ЬЕОБ

Мочевина, ммоль/л 24,8±6,3 11,5±5 23,9±7,2 10,7±3,9

Креатинин, мкмоль 262±87 132±56 292±79 140±58

рн 7,36 (7,33; 7,39) 7,37 (7,35; 7,4) 7,36 (7,33; 7,39) 7,38(7,36; 7,4)

НСОз, ммоль/л 24 (22; 27) 26 (25; 27) 24 (21; 29) 26 (24; 27)

Натрий, ммоль/л 136(133; 140) 138(135; 139) 134(132; 137) 137(135; 139)

Хлориды, ммоль/л 102(100; 104) 104(103; 107) 102 (100; 104) 105 (103; 107)

Лактат, ммоль/л 1,7(1,2; 2,2) 1,7(1,2; 2) 1,6 (1,2; 2,2) 1,6(1,2; 2,1)

Примечание: различия результатов между группами 1 и 2 статистически незначимы

У пациентов с высокой азотемией, на первом сеансе ЯЬЕОО применялся минимальный поток диализата (6 л/час), продолжительность сеанса составила 3,2±0,5 часа. Несмотря на низкую интенсивность и короткую продолжительность первого сеанса, снижение уровня мочевины составило в среднем 36% (с 30,1 ±2,7 до 19±3,4 ммоль/л), что соответствует общепринятым требованиям к вводному сеансу.

Таким образом, ЗЬЕОО является эффективным методом ЗПТ в плане снижения и стабильного контроля биохимических маркеров уремии. Выбор диализирующего раствора (безацетатный или ацетатсодержащий бикарбонатный) не влиял на адекватность коррекции азотемии.

В связи с применением различных буферов в диализирующих растворах, практический интерес представляла равнозначность коррекции нарушений электролитного баланса и КОС между исследуемыми группами во время БЬЕНО.

Как видно из таблицы 5, БЬЕОО продемонстрировал высокую эффективность в стабильном контроле КОС и электролитного баланса. Замена ацетата на раствор соляной кислоты в безацетатном диализате «Кребсол» не приводила к неполноценной коррекции ацидоза и электролитных нарушений.

Динамика концентрации ацетат-иона во время БЬЕОБ в исследованных группах

Было изучено сравнительное влияние ЗЬЕВБ с различными диализирующими растворами на динамику ацетатемии во время лечения у 70 пациентов.

Базальный уровень ацетат-иона в плазме крови в контрольных группах был в пределах физиологической нормы (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительная концентрация ацетата плазмы в исследуемых группах

Параметр Здоровые доноры (п=15) Больные, неослож-нённый п/о период (п=14) Больные, пролеченные ЗЬЕОО (п=70)

Концентрация ацетат-иона плазмы, мкмоль/л 40 (30; 80) 45 (30; 60) 100(40; 330)*

Примечание:* - уровень значимости р<0,01 по сравнению с контрольными группами.

Преддиализный уровень ацетата крови у больных с ОПП был повышен, в среднем в 2-2,5 раза, по сравнению с контрольными группами. Концентрация ацетата крови в 30 случаях (43%) превышала норму (от 120 до 540 мкмоль/л), т.е. почти в половине случаев имелись исходные нарушения метаболизма ацетата.

У больных, пролеченных БІЛЮО с безацетатным бикарбонатным диализатом, уровень ацетата практически не изменился во время сеанса (табл. 7).

По контрасту, в группе, пролеченной БІЛЛЮ с ацетатсодержащим бикарбонатным диализатом, уже через 1 час от начала диализа произошло увеличение концентрации ацетат-иона в среднем в 1,5 раза. К концу сеанса ЗЬЕБО концентрация ацетат-иона увеличилась свыше 5 раз по сравнению с этапом до лечения, и до 12 раз по сравнению с контрольными группами.

Таблица 7

Динамика ацетатемии во время БЬЕЭО

Параметры ЗЬЕОБ с ацетатсодержащим бикарбонатным диализатом (п=35) БІЛЯШ с безацетатным бикарбонатным диализатом (п=35)

До лечения 1час После лечения До лечения 1 час После лечения

Ацетат, мкмоль/л 100 (60; 240) 150 (80; 400) 560* (100; 980) 100 (30; 360) 90 (30; 300) 90 (40; 230)

Примечание: ** - р<0,01 на этапах исследования «до и после лечения»

Были оценены факторы, способствующие накоплению ацетат-иона в крови во время ЗЬЕОБ с ацетатсодержащим бикарбонатным диализатом.

Выявлена прямая умеренная корреляция между постдиализной и исходной концентрацией ацетата (г=0,52; р<0,01). Также найдено, что рост концентрации ацетата коррелировал с уровнем лактата крови (г=0,55; р<0,01) и с потребностью в ино-тропной поддержке (г=0,40; р=0,01). Корреляция уровня билирубина и ацетат-иона не достигала статистической значимости (г=0,30; р=0,07), возможно, вследствие небольшой численности выборки. Влияние печеночной недостаточности на рост ацетатемии нельзя исключить, учитывая высокую значимость лактата крови (р<0,01), как предиктора интрадиализной гиперацетатемии. В исследованной группе больных лак-татемия могла быть обусловлена как гипоперфузией тканей и нарушениями на уровне микроциркуляции (низкий сердечный выброс, сепсис), так и нарушениями печёночного кровообращения.

Таким образом, небольшие количества ацетата (3 ммоль/л) в бикарбонатном диализате, несмотря на использование низкоинтенсивного кровотока и потока диализата, вызывали выраженную ацетатемию, что свидетельствует о сниженной скорости

его метаболизма у большинства больных с ОПП после сердечно-сосудистых операций. Факторами, способствующие интрадиализному накоплению ацетат-иона в крови, являются его повышенный базальный уровень, лактатемия, ОСН с потребностью в инотропной поддержке, и возможно, печёночная недостаточность.

Контроль скорости УФ

В исследованных группах во время 136 из 234 сеансов SLEDD (58%) требовалось удаление избыточной жидкости.

Предписанный объём негативного баланса за сеанс SLEDD составил, в среднем, 1350 мл (от 200 до 4000), что соответствовало скорости негативной УФ от 50 до 400 мл/час (табл. 8). В целом, параметры УФ не различались между исследуемыми группами.

Средняя скорость негативной УФ во время сеансов SLEDD без гемодинамиче-ских эпизодов составила 187±93 мл/час. При этом безопасная скорость УФ в группе 2 была выше, чем в группе 1 (р=0,03). Это подтверждает наши предыдущие выводы, что применение ацетатсодержащего бикарбонатного диализата ассоциируется со сниженной толерантностью к дегидратации больных с гиперволемией.

Таблица 8

Параметры ультрафильтрации в исследованных группах

Параметр Всего Группа 1 Группа 2 Р

Сеансы с УФ (п) 136 (58%) 61(55%) 75 (60%) 0,44

Негативная УФ, мл/сеанс 1420±760 1350±738 1475±777 0,1

Скорость УФ, мл/час 215±115 201±110 223±117 0,07

Негативная УФ (мл/час), сеансы без осложнений 187±93 164±87 202±94 0,03

Негативная УФ (мл/час), ассоциированная с осложнениями 264±105 237±109 336±44 0,02

Примечание: УФ - ультрафильтрация; р - значимость различий между группами 1 и 2

Для оценки изменений внутрисосудистого объёма жидкости использовали опцию диализных аппаратов on-line мониторинга ОЦК. Динамика кривой на протяжении сеанса SLEDD показывает изменения относительного ОЦК — RBV (Relative Blood Volume). Графические изменения являются результирующими двух противопо-

21

ложных процессов: снижение ОЦК при УФ, и одновременное восполнение сосудистого русла из интерстициального пространства.

Было оценены изменения относительного ОЦК (ШЗУ) при различных скоростях негативной УФ (рис. 3). При скорости УФ 50-200 мл/час (29 сеансов БЬЕОО) снижение КВУ составило до 6%. При скорости УФ 200-400 мл/час (18 сеансов) снижение было более выраженным и составило до 11% (р<0,01).

время SLEDD, мин

Рисунок 3. Изменения относительного объёма циркулирующей крови (RBV) при УФ

Таким образом, по данным on-line мониторинга BVM, увеличение скорости УФ соответствовало снижению относительного ОЦК, т.е. внутрисосудистый объём не успевает восполняться.

Согласно рисунку 4, при скорости УФ 200-400 мл/час отмечена тенденция к увеличению числа гемодинамических осложнений, по сравнению со скоростью УФ 50-200 мл/час (р=0,05).

Как известно, гемодинамическая толерантность к УФ индивидуальна, а пред-диализный объём гипергидратации (как и распределение его по водным секторам) у больных может значительно различаться. Применение опции BVM позволяет контролировать изменения относительного ОЦК и своевременно корригировать скорость УФ. Для исследованных больных безопасный уровень снижения RBV находился в пределах 100-94%, т.е. снижение не более 6% от исходного уровня. При снижении RBV ниже 94% и развивающихся при этом гемодинамических эпизодах нами снижалась скорость УФ, при одновременном увеличении длительности сеанса SLEDD до 10 часов. Это позволило в большинстве случаев продолжить терапию и обеспечить дос-

тижение целевых значений УФ (максимально до 2500 мл). Увеличение длительности сеанса вЬЕОЭ свыше 10 часов лимитировано техническими возможностями аппарата «искусственная почка».

чв &4

70 ■

СО ■

о е- 50 ■

О <а> 40 ■

30 ■

20 ■ г-ш Шк

10 ■ - -Л 1 ■

^-^ 1 ! №ШШ^

1 ей и скорость "УФ, мл/час

Рисунок 4. Влияние скорости УФ на гемодинамические осложнения

Гемодинамическая стабильность во время БЬЕОИ в исследованных группах Несмотря на удовлетворительную переносимость ЗЬЕОБ, в исследованных группах были зарегистрированы следующие гемодинамические осложнения (гипо-тензии и нарушения ритма) согласно принятым нами критериям.

Всего в исследованной когорте были зафиксированы эпизоды гипотензий и/или нарушений ритма во время 27 из 234 сеансов БЬЕОВ (табл. 9).

Таблица 9

Сравнительная оценка гемодинамических осложнений

Параметр Все больные Группа 1 Группа 2 Р

Сеансов БЬЕОО 234 110 124

Всего эпизодов 27(11,5%) 21(19%) 6 (4,8%) 0,001

Гипотензии 18 (7,5%) 13 (11,8%) 5 (4,1%) 0,02

Нарушения ритма 9 (4%) 8 (7,2%) 1(0,7%) 0,001

Прерванных сеансов 1(0,4%) 1(0,9%) - -

Примечание: р - значимость различий между группами 1 и 2

Большую часть осложнений составили эпизоды гипотензии (7,5%), что потребовало в 4 случаях увеличения доз инотропной поддержки, в остальных случаях коррекции предписанных объёмов УФ. Эпизоды нарушений ритма составили преимущественно синусовая тахикардия или развитие тахисистолии при постоянной форме фибрилляции предсердий. Эпизодов впервые возникшей ФП не зарегистрировано. Несмотря на сопоставимость исследуемых групп по возрасту, тяжести состояния, объёмной перегрузке и операционным параметрам SLEDD, в группе 1 эпизоды гемо-динамических осложнений развивались в 3,8 раза чаще, чем в группе 2.

Также следует отметить, что SLEDD с безацетатным диализатом практически не оказывал аритмогенного влияния, в отличие от SLEDD с ацетатсодержащим би-карбонатным диализатом.

Для определения основных факторов риска интрадиализных гемодинамических осложнений был проведен логистический регрессионный анализ. В качестве независимых факторов были оценены: возраст, пол, вид применяемого диализата, скорость подачи диализата, скорость негативной УФ, наличие инотропной поддержки, печеночная недостаточность, уровень лактата крови, оценка тяжести по шкале APACHE II.

Наиболее информативными предикторами риска интрадиализных гемодинамических осложнений в исследованной когорте больных с ОПП были выявлены применение ацетатсодержащего бикарбонатного диализирующего раствора, увеличение скорости негативной УФ и возрастающая оценка тяжести по шкале APACHE И.

По результатам анализа рассчитана статистическая модель для всех больных: p=l/l+e'z; где р - вероятность события; е — математическая константа 2,72) z = 0,008* (скорость УФ, мл/ч) + 0,232* (APACHE И, баллы) -1,921 *(№ группы) -5,895 Статистическая значимость для модели р<0,001.

При применении безацетатного бикарбонатного диализата формула имеет вид: z = 0,059576 * (скорость УФ, мл/час) + 0,908446 * (APACHE II, баллы) - 40,673 Статистическая значимость для модели р<0,001.

Разработанная формула позволяет перед сеансом SLEDD оценить риск развития гемодинамических осложнений, выбрать модальность ЗПТ, при необходимости провести коррекцию целевых значений УФ и длительности сеанса.

выводы

1. Гибридные методы заместительной почечной терапии (SLEDD) с безацетатным бикарбонатным диализатом, по сравнению с ацетат-содержащим бикарбонат-ным, не различаются в коррекции азотемии, нарушений кислотно-основного и электролитного баланса, но более эффективны в коррекции водной перегрузки.

2. Практически у половины кардиохирургических больных с диализ-зависимым острым почечным повреждением повышен базальный уровень ацетата крови. Небольшие количества ацетата в бикарбонатном диализате способствуют его росту в крови до 12 раз от нормальных значений.

3. Применение безацетатного бикарбонатного диализата «Кребсол» (некоммерческое международное название «ацидосол»), по сравнению с ацетат-содержащим бикарбонатным, достоверно уменьшает частоту гемодинамических осложнений в 3,8 раза.

4. Проведение ультрафильтрации под контролем on-line мониторинга объёма циркулирующей крови также снижает риск интрадиализных осложнений. Безопасным является снижение относительного объёма циркулирующей крови не более 6% от исходного, а безопасная скорость негативной ультрафильтрации -187±93 мл/час.

5. Корректный отбор больных и адаптированная технология гибридных методов заместительной почечной терапии способствует разрешению острого почечного повреждения, с невысокой частотой трансформации в диализ-зависимую хроническую болезнь почек (3,1%), и снижению госпитальной летальности на 23%, по сравнению с прогнозируемой.

6. Оптимальными параметрами SLEDD для пациентов с высоким риском гемодинамических осложнений являются: использование безацетатного диализата «Кребсол», низкоинтенсивный режим с минимальным потоком диализата и продолжительностью 2-3 часа в начале терапии, с дальнейшим увеличением интенсивности и продолжительности сеансов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отбор или перевод на SLEDD больных реанимационного профиля с острым почечным повреждением следует осуществлять после стабилизации гемодинамики, в том числе на постоянной заместительной почечной терапии, и при тяжести со-

25

стояния по шкале APACHE II не выше 21,5±4 баллов. Для больных, с потребностью в высоких дозах инотропной под держки, клиническими проявлениями отёка головного мозга предпочтительным методом является постоянная заместительная почечная терапия.

2. В тактике лечения следует ориентироваться на раннюю инициацию. Ведущими показаниями к SLEDD являются объёмная перегрузка и обеспечение суточной инфузионной терапии.

3. У больных с риском гемодинамических осложнений предпочтительно использовать диализный аппарат 5008 (Fresenius), имеющий минимальный поток диализата от 6 л/час, и оснащённый опцией on-Iine мониторинга объёма циркулирующей крови, что является оптимальным для проведения SLEDD.

4. Для лечения острого почечного повреждения у больных с высоким риском гемодинамических осложнений предпочтительно применять полностью безацетатный бикарбонатный диализирующий раствор «Кребсол» (некоммерческое международное название «ацидосол»),

5. Во время первого сеанса SLEDD у больных с высоким риском гемодинамических осложнений следует использовать кровоток 140-180 мл/мин, поток диализата 6 л/ч, продолжительность 2,5-4 часа. При последующих сеансах следует увеличивать поток диализата до 12-18 л/ч и продолжительность до 6-10 часов.

6. У больных с гипергидратацией ультрафильтрацию следует проводить под контролем on-line мониторинга объёма циркулирующей крови. Безопасная скорость негативной ультрафильтрации не должна превышать 200-250 мл/час, а общий объём негативной ультрафильтрации не более 1460±632 мл/сеанс. При снижении относительного объёма циркулирующей крови (RBV) более 6 % от исходного уровня следует снизить скорость почасовой УФ с одновременным увеличением длительности сеанса SLEDD для достижения целевых значений ультрафильтрации. При необходимости ежедневной ультрафильтрации 2837±648 мл/сеанс и более для обеспечения суточной инфузионной терапии, целесообразен перевод больного на постоянную заместительную почечную терапию.

7. Для оценки риска развития гемодинамических осложнений при SLEDD целесообразно использовать формулу: вероятность=1/1+е"2; где z = 0,059576 * (скорость ультрафильтрации, мл/час) + 0,908446 * (APACHE II, баллы) - 40,673

8. Системную антикоагуляцию при SLEDD целесообразно проводить нефракцио-нированным гепарином, в дозе 5-10 ед/кг/час, под контролем активированного

времени свёртывания (оптимальная длительность 160-180 секунд).

26

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией

1. Мухоедова Т.В., Унароков З.М., Современные аспекты заместительной почечной терапии у кардиохирургических больных с тяжёлой ОПН // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2008. № 1. С. 85-89.

2. Мухоедова Т.В., Унароков З.М. Опыт применения SLED - технологий заместительной почечной терапии в лечении кардиоренального синдрома с диуретик-рефрактерными отеками // Нефрология. СПб, 2010. №1,том 14.С. 63-67

3. Мухоедова Т.В., Унароков З.М., Малов A.A. Экстракорпоральная детоксикация в лечении больных с острым повреждением мозга // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2010. № 3. С. 35-39.

4. Унароков З.М., Мухоедова Т.В., Шуваева О.В. Динамика ацетатемии при применении бикарбонатного и безацетатного диализата у больных с острым почечным повреждением // Нефрология. СПб, 2011. №4,том 15. С. 34-38

5. Мухоедова, Т.В. Sustained low-efficiency daily dialysis with acetate-free dialysate in patient with acute kidney injury after cardiac surgery / Т.В. Мухоедова, З.М. Унароков // NDT Plus. Оксфорд, 2010. №3, iii 367.

6. Унароков, З.М. A comparative study of acetatemia during sustained low-efficiency daily dialysis with standard bicarbonate and acetate-free dialysate in patients after cardiac surgery/З.М. Унароков, Т.В. Мухоедова//NDT Plus. Оксфорд, 2011. №4, S 29.

7. Мухоедова Т.В., Унароков З.М. Методика SLED с ацетат-свободным диализатом у гемодинамически нестабильных больных с острой почечной недостаточностью. Утверждено Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. ФС № 2010/048 от 25.02.2010. С. 1-11.

Прочие публикации

Медицинская технология

Соискатель

Унароков З.М.

Подписано к печати 22 сентября 2012г.

Тираж 100 экз. Заказ № 035. Отпечатано "Документ-Сервис", 630090, Новосибирск, Институтская 4/1, тел. 335-66-00

Актуальность темы исследования. Острое почечное повреждение относится к ведущим синдромам с отягощенным прогнозом в структуре заболеваемости реанимационных больных. Несмотря на значительный прогресс в понимании патогенеза почечного повреждения в последние годы, поиски фармакологических методов лечения в экспериментальных и клинических условиях (простагландин Е2, инсулиноподобный фактор роста-1, натрийуретический гормон и т.д.) не продемонстрировали значимых результатов в клинической практике. Единственным эффективным методом лечения этой категории больных остаётся заместительная почечная терапия (ЗПТ) [8,53; 62;64;73; 74;121;127;147; 155].

В целом, потребность в заместительной почечной терапии в сердечнососудистой хирургии заметно возросла в последние годы [56;76;82;131;153]. Это связано как с возросшим объемом и травматичностью операций, увеличением группы больных высокого риска (гериатрического возраста, с сопутствующим сахарным диабетом, исходными ренальными дисфункциями и пр.), так и с развитием новых технологий ЗПТ. Однако выбор оптимального метода заместительной почечной терапии в лечении почечных дисфункций у больных реанимационного профиля является предметом продолжающихся дискуссий и исследований.

Длительное время основными модальностями являлись интермиттирую-щая (ИЗПТ) и постоянная (ПЗПТ). В последние годы в отделениях интенсивной терапии активно внедряются гибридные технологии заместительной почечной терапии, или SLEDD (sustained low-efficiency daily dialysis) - медленный низкопродуктивный ежедневный гемодиализ. SLEDD подразумевает гемодиализ (ГД) или гемодиафильтрацию (ГДФ), которые проводятся на обычной диализной аппаратуре в виде ежедневных сеансов, но более длительных и в менее интенсивном режиме, чем традиционный интемиттирующий ГД. К их достоинствам относятся невысокие экономические и организационные затраты, по сравнению с ПЗПТ, и меньший риск гемодинамических осложнений, по сравнению с традиционной ИЗПТ [63;80;102]. В целом, SLED применяются у больных со сниженной толерантностью к интермиттирующей терапии, особенно с нестабильной гемодинамикой и высоким риском гемодинамических осложнений.

В последние годы зарубежными и российскими авторами активно обсуждается вопрос о возможности применения SLEDD как альтернативы ПЗПТ [93; 101; 146; 148]. Несмотря на то, что литературные данные свидетельствуют о преимуществах ПЗПТ при критических состояниях, нет убедительных доказательств, что ПЗПТ улучшает госпитальную выживаемость, по сравнению со SLEDD. Гетерогенность популяций и практических технологий, недостаток рандомизированных исследований (и практическая сложность таковых) затрудняют интерпретацию сравнительных результатов, накопленных в мировой медицине.

Между тем гибридные технологии ещё недостаточно изучены, а публикации, касающиеся гибридных методов в интенсивной терапии, в том числе у больных кардиохирургического профиля, пока немногочисленны. Следствием этого является отсутствие единого подхода к вопросу об оптимальных показаниях и критериях выбора между SLEDD и ПЗПТ, в зависимости от тяжести состояния больного и спектра органных дисфункций [17;90;93;105]. Кроме того, до настоящего времени не унифицированы такие важнейшие операционные параметры SLEDD, как оптимальный поток диализирующей жидкости, продолжительность сеанса, безопасная скорость удаления жидкости. Используемые в исследованиях параметры варьируют в весьма широких пределах. Несомненно, также требуют уточнения границы гемодинамической толерантности.

Изучение вышеперечисленных нерешённых вопросов является целью настоящего исследования.

Цель исследования:

Оптимизировать параметры гибридных методов заместительной почечной терапии по эффективности и безопасности у больных с высоким риском гемодинамических осложнений.

Задачи исследования:

1. Сравнить влияние гибридных методов (БЫЮО) с безацетатным бикарбо-натным и ацетатсодержащим бикарбонатным диализатом на течение и исходы острого почечного повреждения (коррекция водной перегрузки, азотемии, показателей кислотно-основного и электролитного состава крови, трансформация в терминальную хроническую болезнь почек, госпитальная летальность).

2. Оценить сравнительную динамику ацетатемии при БЬЕОБ с безацетатным бикарбонатным и ацетатсодержащим бикарбонатным диализатом.

3. Сравнить влияние гибридных методов (БЬЕОО) с безацетатным бикарбонатным и ацетатсодержащим бикарбонатным диализатом на показатели гемодинамики

4. Определить безопасную скорость ультрафильтрации под контролем мониторинга объема циркулирующей крови

5. Разработать оптимальные операционные параметры гибридных методов (ЗЬЕБО) - буферный состав диализата, поток диализата, продолжительность сеанса.

Научная новизна работы

Впервые изучена динамика ацетат-иона в сыворотке крови у больных с ОПП во время 8ЬЕОО. Установлено, что при применении ацетатсодержащего бикарбонатного диализата, по контрасту с безацетатным бикарбонатным, отмечается рост концентрации ацетат-иона в крови до 12 раз выше нормы.

Впервые установлено неблагоприятное влияние повышенной ацетатемии при применении ацетатеодержащего бикарбонатного диализата на показатели гемодинамики у кардиохирургических больных с ОПП. Уточнены характер и частота гемодинамических осложнений.

Впервые у кардиохирургических больных с ОПП разработан оптимальный контроль изменений объема циркулирующей крови во время для профилактики гемодинамических осложнений.

Разработаны оптимальные параметры для кардиохирургических больных (состав и поток диализата, продолжительность сеанса, скорость ультрафильтрации).

Практическая значимость работы

Полученные данные о влиянии ацетатемии и скорости ультрафильтрации при стандартном бикарбонатном диализе на гемодинамику и применение оптимизированных операционных параметров способствуют безопасному и эффективному проведению гибридных методов ЗПТ у кардиохирургических больных. Значительное снижение частоты гемодинамических осложнений позволяет широко использовать данную методику в лечении критических состояний с ОПП у больных любого реанимационного профиля.

Выявленные особенности исходного состояния пациентов и течения пе-риоперационного периода (гериатрический возраст, спектр и тяжесть органных дисфункций, нарушения волемии и гидратации) дают возможность оценить факторы риска интрадиализных гемодинамических осложнений, определить критерии инициации и тактику заместительной почечной терапии.

Положения, выносимые на защиту

Бикарбонатный диализат, содержащий небольшие количества ацетата, приводит к выраженной интрадиализной ацетатемии и увеличению риска ге-модинамических осложнений.

Адаптированный кардиопротективный режим гибридных методов заместительной почечной терапии (SLEDD), включающий применение полностью безацетатного бикарбонатного раствора «Кребсол», использование самых низких потоков диализата (6-12 л/час) и ультрафильтрацию под контролем online мониторинга объёма циркулирующей крови (BVM), значительно уменьшает риск гемодинамических осложнений.

SLEDD в адаптированном режиме эффективен и безопасен у кардиохи-рургических больных с высоким риском гемодинамических осложнений.

Внедрение

Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику клинических подразделений ФГБУ "ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина" Мин-здравсоцразвития России. Полученные данные используются в лекциях и на практических занятиях кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФПК 1111В ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета и в лекциях в общероссийской программе «Эскулап».

Достоверность данных, выводов и рекомендаций, приведенных в диссертации

Большое число клинических наблюдений, проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистики и современного программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Основные положения диссертации доложены на:

1. VI, VII Международные конференции «Актуальные аспекты экстракорпоральной детоксикации в интенсивной терапии», Москва, 2008, 2010.

2. ХЫ1 конгресс Европейской Ренальной Ассоциации ЕЯА-ЕОТА, Мюнхен, Германия, 2010.

3. ХЫП конгресс Европейской Ренальной Ассоциации ЕКА-ЕБТА, Прага, Чехия, 2011.

4. III Сибирская конференция «Современные аспекты экстракорпоральной детоксикации в интенсивной терапии», Новосибирск, 2010

5. Заседании Ученого совета ФГБУ "ННИИПК имени академика Е.Н. Мешалкина", 2012.

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Автор лично проанализировал медицинскую документацию всех включенных в исследование больных с 01Ш, провел статистическую обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов. Написал и опубликовал 4 печатных работ в журналах, рекомендованных в перечне ВАК, в которых отражены полученные новые научные результаты.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 120 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы - 157 источников (из них 157 зарубежных). Работа содержит 29 таблиц и 18 рисунков.

Выводы

1. Гибридные методы заместительной почечной терапии (SLEDD) с безацетатным бикарбонатным диализатом, по сравнению с ацетат-содержащим бикарбонатным, не различаются в коррекции азотемии, нарушений кислотно-основного и электролитного баланса, но более эффективны в коррекции водной перегрузки.

2. Практически у половины кардиохирургических больных с диализ-зависимым острым почечным повреждением повышен базальный уровень ацетата крови. Небольшие количества ацетата в бикарбонатном диализате способствуют его росту в крови до 12 раз от нормальных значений.

3. Применение безацетатного бикарбонатного диализата «Кребсол», по сравнению с ацетат-содержащим бикарбонатным, достоверно уменьшает частоту гемодинамических осложнений в 3,8 раза.

4. Проведение ультрафильтрации под контролем on-line мониторинга объёма циркулирующей крови также снижает риск интрадиализных осложнений. Безопасным является снижение относительного объёма циркулирующей крови не более 6% от исходного, а безопасная скорость негативной ультрафильтрации - 187±93 мл/час.

5. Корректный отбор больных и адаптированная технология гибридных методов заместительной почечной терапии способствует разрешению острого почечного повреждения, с невысокой частотой трансформации в диализ-зависимую хроническую болезнь почек (3,1%), и снижению госпитальной летальности на 23%, по сравнению с прогнозируемой.

6. Оптимальными параметрами SLEDD для пациентов с высоким риском гемодинамических осложнений являются: использование безацетатного диализата «Кребсол», низкоинтенсивный режим с минимальным потоком диализата и продолжительностью 2-3 часа в начале терапии, с дальнейшим увеличением интенсивности и продолжительности сеансов.

Практические рекомендации

1. Отбор или перевод на SLEDD больных реанимационного профиля с острым почечным повреждением следует осуществлять после стабилизации гемодинамики, в том числе на постоянной заместительной почечной терапии, и при тяжести состояния по шкале APACHE II не выше 21,5±4 баллов. Для больных, с потребностью в высоких дозах инотропной поддержки, клиническими проявлениями отёка головного мозга предпочтительным методом является постоянная заместительная почечная терапия.

2. В тактике лечения следует ориентироваться на раннюю инициацию. Ведущими показаниями к SLEDD являются объёмная перегрузка и обеспечение суточной инфузионной терапии.

3. У больных с риском гемодинамических осложнений предпочтительно использовать диализный аппарат 5008 (Fresenius), имеющий минимальный поток диализата от 6 л/час, и оснащённый опцией on-line мониторинга объёма циркулирующей крови, что является оптимальным для проведения SLEDD.

4. Для лечения острого почечного повреждения у больных с высоким риском гемодинамических осложнений предпочтительно применять полностью безацетатный бикарбонатный диализирующий раствор «Кребсол».

5. Во время первого сеанса SLEDD у больных с высоким риском гемодинамических осложнений следует использовать кровоток 140-180 мл/мин, поток диализата 6 л/ч, продолжительность 2,5-4 часа. При последующих сеансах следует увеличивать поток диализата до 12-18 л/ч и продолжительность до 6-10 часов.

6. У больных с гипергидратацией ультрафильтрацию следует проводить под контролем on-line мониторинга объёма циркулирующей крови. Безопасная скорость негативной ультрафильтрации не должна превышать 200250 мл/час, а общий объём негативной ультрафильтрации не более

1460±632 мл/сеанс. При снижении относительного объёма циркулирующей крови (RBV) более 6 % от исходного уровня следует снизить скорость почасовой УФ с одновременным увеличением длительности сеанса SLEDD для достижения целевых значений ультрафильтрации. При необходимости ежедневной ультрафильтрации 2837±648 мл/сеанс и более для обеспечения суточной инфузионной терапии, целесообразен перевод больного на постоянную заместительную почечную терапию.

7. Для оценки риска развития гемодинамических осложнений при SLEDD целесообразно использовать формулу: вероятность=1/1+е"г; где z = 0,059576 * (скорость ультрафильтрации, мл/час) + 0,908446 * (APACHE И, баллы) - 40,673

8. Системную антикоагуляцию при SLEDD целесообразно проводить неф-ракционированным гепарином, в дозе 5-10 ед/кг/час, под контролем активированного времени свёртывания (оптимальная длительность 160-180 секунд).