Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Оптимизация эпидемиологического надзора и профилактических мероприятий в сочетанных очагах клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза

На правах рукописи

Огурцов Анатолий Анатольевич

Оптимизация эпидемиологического надзора и

профилактических мероприятий в сочетанных очагах клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень-2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Минздрава РФ и Федеральном государственном учреждении "Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Тюменской области" Минздрава РФ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор МЕФОДЬЕВ Владимир Васильевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук РУДАКОВ Николай Викторович, кандидат медицинских наук ПАХОТИНА Валентина Александровна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Научно-исследовательский институт эпидемиологии и

микробиологии ГУ НЦ МЭ ВСНЦ Со РАМН г.Иркутск

Защита диссертации состоится " 7 " апреля_2004г. в \2_ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.065.03 В Омской государственной медицинской академии (644099, г.Омск, улЛенина, 12,тел.23-13-32)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОГМА Автореферат разослан " 6 " марта_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Р.Н.Готвальд

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

1.1. Актуальность проблемы. Клещевой энцефалит (КЭ) и иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) относятся к трансмиссивным природноочаговым инфекциям, широко распространенным в лесной зоне умеренного климата, а переносчиками их возбудителей являются клещи рода Ixodes (I. persulcatus и I. ricinus). С начала 90-х гг. повсеместно на очаговой территории Евро-Азиатского континента, в том числе и на Урале и Сибири, заболеваемость КЭ резко возросла (Г.Г. Онищенко, 2003). За последние 2 десятилетия она возросла в 7 раз (В.М. Злобин, 2003; В.А. Лашкевич, 2003). В.К. Ястребов (2003) отмечает, что в многолетней динамике заболеваемости КЭ в России выделяются два наиболее выраженных подъема: 1952 — 1964 гг. и с 1984 г. по настоящее время. Второй подъем является длительным и характеризуется самыми высокими показателями в 90-х годах. За 18 лет (1984 - 2002 гг.) зарегистрированоЮ6337 случаев КЭ. В Западной Сибири показатели заболеваемости КЭ за этот период в 2-5 раз превышали среднефедеральные. На Урал в 1999 - 2000 гг. приходилось36% заболеваний КЭ, на Западную Сибирь - 26,3% и на Восточную Сибирь 27,2%. Основными причинами эпидемического неблагополучия по КЭ в России являются: сложная схема вакцинопрофилактики и недостаточная эффективность прививок, что затрудняет широкое проведение вакцинации; полное прекращение акарицидных обработок из-за запрещения использования дуста ДДТ; сокращение масштабов серопрофилактики в связи с недостатком количества специфического иммуноглобулина (А.А. Матушенко, В.К. Ястребов, 1998).

Тюменская область, особенно ее южная часть, относится к неблагополучным территориям по этой инфекции, и показатели заболеваемости за последние 10 лет колебались от 9,5 до 35,9 на 100 тыс. населения. Аналогичная картина наблюдается по ИКБ. В середине 90-х годов на Уральский и Западно-Сибирский регионы приходилось 44,2 % заболеваний ИКБ в РФ. Заболеваемость КЭ в Тюменской области, как и на других территориях РФ выше, чем ИКБ. Очаги КЭ и ИКБ на эндемичных территориях часто являются регистрируются микстинфекции КЭ

I 1 j

В течение шести десятилетий изучения КЭ в нашей стране сложилась стройная система мер борьбы с этой инфекцией. Однако на современном этапе она недостаточно действенна. Поэтому актуальны дальнейшие исследования по разработке мер защиты населения от переносчиков вируса КЭ, изучение существующих профилактических мер: экстренной серо- и вакцинопрофилактики, совершенствование направлений

эпидемиологического надзора (ЭН) с учетом сочетанности очагов КЭ и ИКБ.

Разработка рациональной тактики противоэпидемических и профилактических мероприятий применительно к конкретным условиям предполагает детальное и продолжительное (динамическое) изучение эпизоотологических и эпидемиологических особенностей очагов клещевых инфекций. Возникает необходимость проведения крупномасштабных оздоровительных мероприятий с использованием данных системного ЭН. Вышеизложенное определяет актуальность решения различных аспектов проблемы КЭ и ИКБ и требует углубленной проработки данных литературы и материалов многолетнего изучения эпидемиологии и профилактики этих инфекций на региональном уровне и обобщения опыта борьбы с ними на эндемичных территориях, каковыми, в частности, являются сопряженные территории Урала и Сибири.

1.2. Цель и задачи исследования. Целью настоящих исследований является изучение эпидемиологических закономерностей КЭ и ИКБ, в том числе в сочетанных очагах, анализ эффективности проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий на территориях с разной интенсивностью эпидемического процесса (ЭП) и оптимизация ЭН и контроля над этими инфекциями. Для решения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучение проявления эпидемического процесса КЭ и ИКБ среди различных контингентов населения юга Тюменской области за 11 лет (1993 — 2003 гг.).

2. Анализ влияния зооэнтомологических и социальных факторов на показатели заболеваемости КЭ и ИКБ.

3. Изучение эффективности специфической и неспецифической профилактики КЭ и ИКБ в различных районах Тюменской области в зависимости от их эпидемической значимости.

4. Обоснование и апробация тактики крупномасштабных профилактических мероприятий в системе ЭН и контроля за КЭ и ИКБ, разработка метода прогнозирования заболеваемости КЭ.

1.3. Научная новизна и теоретическая значимость.

1. Выявлены новые тенденции в проявлениях эпидемических процессов КЭ и ИКБ на территории юга Тюменской области: неуклонность роста многолетней заболеваемости, цикличность периодов ее подъема и спадов с тенденцией периодичности в 3 года, обусловленные колебаниями численности зараженных переносчиков, и числом лиц, пострадавших от укуса клещей.

2. Впервые проведено районирование очаговой территории по риску заболеваемости КЭ и ИКБ с использованием критерия различий показателей по 3-м ошибкам.

3. Впервые разработана математическая формула комплексной статистической оценки влияния наиболее значимых 11 факторов на уровень заболеваемости КЭ, среди которых наибольшее значение имеют усредненная средняя численность клещей, средний показатель прокормления личинок и среднее число лиц, покусанных клещами за предыдущие 2 эпидсезона.

4. Впервые проведены по заданию Минздрава РФ широкие полевые испытания разработанного в Тюменской области и получившего свидетельство о его государственной регистрации инсектоакарицидного средства «Бриз 25% э.к. (концентрат эмульсии)».

5. Впервые в результате проведения широкомасштабных оздоровительных мероприятий получено снижение заболеваемости КЭ на территории с высокой интенсивностью ЭП.

1.4. Практическая ценность работы и внедрение полученных результатов.

В результате наращивания объема профилактических мероприятий в течение 2-х лет с включением вакцинации с первичной ревакцинацией групп

риска против КЭ, серопрофилактики специфическим иммуноглобулином среди покусанных клещами, лиц (до 85,2%) с эпидемиологической эффективностью в 31,9 раза (показатели заболеваемости КЭ среди получивших и неполучивших иммуноглобулин соответственно 176,1 ± 45,0 и 5619,5 ± 600,0 на 100 тыс. населения в 2003 г., t = 9,0); расширения объема акарицидных обработок (в 14 раз) на территории юга Тюменской области, заболеваемость КЭ снизилась в 2003 г. по сравнению с 2001 г. в 2,7 раза; предупреждено 329 случаев КЭ, что привело к экономии средств на лечение больных в 4,382 млн. рублей.

Результаты исследований нашли отражение в разработке следующих документов.

1. Закон Тюменской области «О вакцинопрофилактике населения Тюменской области». Принят Тюменской областной Думой 10.10.1996 г.

2.-Областная целевая программа «Вакцинопрофилактика на 2001 -2005 гг.».

3. Программа НИР «Разработка и внедрение интегрированной системы мероприятий по защите человека и животных от клещей-переносчиков возбудителей инфекционных болезней в Тюменской области на 2000 — 2004 гг.».

4. Пособие для врачей «Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза в сопряженных очагах». Утверждено Председателем секции Ученого Совета МЗ РФ по эпидемиологии, инфекционным заболеваниям и вирусологии академиком РАМН В.И.Покровским 3.12.2003г.

5. Ежегодные доклады «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Тюменской области» в течение 1996 —2003 тт.

1.5. Положения, выносимые на защиту.

1. Эпидемиологические проявления клещевых инфекций на юге Тюменской области характеризуются неуклонным ростом многолетней заболеваемости с тенденцией периодичности в 3 года, обусловленной колебаниями численности зараженных переносчиков, и числом лиц, пострадавших от укуса клещей.

б

2. Районирование очаговой территории по риску заболеваемости, прогнозирование заболеваемости КЭ с использованием математической формулы комплексной статистической оценки влияния на ее уровень наиболее значимых факторов.

3. Обоснование эффективности широкомасштабных неспецифических (акарицидные обработки очаговых территорий) и специфических (серопрофилактика, противоклещевым иммуноглобулином) мероприятий, позволивших снизить заболеваемость КЭ на территории с высокой интенсивностью ЭП.

1.6. Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию создания госсанэпидслужбы России в г. Москве (2002 г.); VI Российском съезде врачей инфекционистов 29 -31 октября 2003 г. в г. Санкт-Петербурге; ХП Всероссийской конференции неврологов 30 июня - 4 июля 2003 г. в г. Санкт-Петербурге; Пленуме Проблемной комиссии «Клещевой энцефалит и другие вирусные энцефалиты» РАМН 9 -10 декабря 2003 г. в г. Москве; используются на сертификационных циклах усовершенствования по эпидемиологии для врачей и средних медицинских работников на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Тюменской государственной медицинской академии (2001 - 2003 гг.).

1.7. Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ.

1.8. Структура и объем диссертации.

Диссертация содержит 222 страницы машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы «Материалы, методы и объект исследования», 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов. Список литературы включает 287 работ, в том числе 208 - отечественных и 79 -иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 34 таблицами и 16 рисунками.

2. СОБСТВЕННЫЕ ИСЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы и методы. Решение поставленных задач исследования проводилось путем сбора и обработки эпидемиологических, зоопаразитологических, клинических, серологических и вирусологических данных. Исследования проводились на четырех очаговых территориях

Западной Сибири, отличающихся по природно-климатическим условиям: южной тайге, подтайге, северной и средней лесостепи.

Закономерности проявления эпидемических процессов КЭ и ИКБ за 1983 - 2003 гг. установлены по данным официальной статистики Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Тюменской области. Частоту контакта населения с клещами учитывали по обращаемости покусанных ими людей в лечебные учреждения юга Тюменской области (19882003 гг.). Углубленное обследование очагов клещевых инфекций проводилось по специально разработанной карте эпидемиологического обследования; в период 1999 - 2003 гг., обследовано 1119 случаев КЭ и 692 - ИКБ.

По данным многолетних стационарных исследований в подзоне подтайги устанавливали численность, особенности сезонной активности имаго таежных клещей, показатели прокормления личинок и нимф. Учет таежных клещей проводился ежедекадно (с начала снеготаяния и до прекращения регистрации клещей в течение двух декад подряд) в соответствии с "Методическими указаниями по организации и проведению противоклещевых мероприятий и биологических наблюдений в природных очагах клещевого энцефалита" (МЗ СССР, 1987).

Объем профилактических мероприятий при КЭ и ИКБ изучали по многолетним материалам ЦГСЭН в Тюменской области и собственным наблюдениям. Проведены специальные исследования по эффективности акарицидов для неспецифической профилактики КЭ и ИКБ, том числе разработанных и апробированных в Тюменской области ("Таран 10 % в к.э." НП ЗАО "Росагросервис"; «Бриз 25 э.к. (концентрат эмульсии)» 000 «Спецбиосервис» и другие). Эффективность специфической профилактики КЭ изучена на материале анализа вакцинаций 190968 человек и ревакцинаций - 374793 человек, а эффективность экстренной иммунопрофилактики КЭ на 95248 человеках.

В процессе исследований нами использовались следующие методы. Эпидемиологический метод, включающий в себя эпидемиологическую диагностику, эпидемиологическое обследование и наблюдение; аналитические методы исследования: ретроспективный и перспективный анализ, изучение

эпидемиологического риска, статистические методы измерения связи (корреляция, многофакторный анализ и др.), полевые испытания, математическое моделирование. В ходе эпидемиологического анализа изучались проявления эпидемических процессов КЭ и ИКБ по следующим характеристикам: интенсивность в показателях на 100 тыс. населения; многолетняя динамика с определением тенденции по параболе 1 и П порядка и цикличности (С.Д. Савилов с соавторами, 1993); многолетние колебания уровней заболеваемости КЭ и ИКБ; распределение заболевших по административным территориям и природным подзонам изучаемого региона; возрастная, профессиональная и внутригодовая структура заболевших; определение факторов риска.

Индикацию вируса КЭ в таежных клещах проводили методом биологической пробы на беспородных белых мышах весом 6-8 г, которым вводили в мозг и внутрибрюшинно 10%-ную клещевую суспензию (по 10 клещей в пуле).

Испытания эффективности акарицидов для неспецифической профилактики КЭ проводили, начиная с 1988 г. Испытаны следующие препараты: хлорорганические инсектициды (Пуст ДДТ), фосфорно-органические соединения (трихлорметафос-3, карбофос, метатион, циклофос). С 1996 г. были проведены полевые испытания препаратов "Фьюоримед"(10% к.э.), "Байтекс 40% с.п., "Цифокс 25% к.э."(000 НЦП "Меди Фокс"), "Таран 10% в к.э." НП ЗАО "Росагросервис", «Бриз 25% э.к. (концентрат эмульсии)».

Нами разработан метод комплексной статистической оценки влияния наиболее значимых факторов на уровень заболеваемости КЭ. Были выбраны 11 значимых факторов, связанных с заболеваемостью КЭ наиболее сильной корреляционной связью. При составлении компьютерной программы, позволяющей определить интенсивность заражения в природных очагах КЭ, был выбран компьютерный язык рБазю. Решение системы уравнений осуществлено в программе методом Гаусса. Использовались также следующие статистические методы: выравнивание динамических рядов с определением прямолинейной и криволинейной тенденции по формуле наименьших квадратов; вычисление средней ошибки, определение существенности различий показателей по критерию Стьюдента (В. П. Сергиев, В.А. Никонова, 1980; В.Д. Беляков с соавторами, 1981; И.Л. Шаханина, 1993; В.Л. Черкасский, 2001; Р.Н. Готвальд с соавторами, 2002).

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Эколого-эпвдемиологическая характеристика КЭ и ИКБ в сочетанных очагах юга Тюменской области. При сравнительном изучении динамики заболеваемости КЭ и ИКБ за 11-летний период (1993 - 2003 гг.) на юге Тюменской области отмечена неравномерность распределения ее по годам. Периоды подъема и спада уровней заболеваемости КЭ и ИКБ на юге Тюменской области не всегда совпадают. По отношению к среднемноголетнему уровню заболеваемости (КЭ - 20,55; ИКБ - 10,1 на 100 тыс. населения) низкий уровень КЭ регистрировался в 1994, 1995, 2000 и 2003 гг., высокий - в 1993, 1996, 1998,

1999 и 2001 гг. При ИКБ годами с низкой заболеваемостью были 1995, 1997 и

2000 гг., с высокой -1996,1998,1999 и 2002 гг.

Далее мы определили, какое влияние на формирование многолетней тенденции КЭ и ИКБ на юге Тюменской области оказывают разные группы населения. При КЭ не выявлено существенной разницы между заболеваемостью детей до 14 лет, взрослых и совокупного населения. Темп прироста имел отрицательную величину и был наиболее выражен у взрослых. В структуре заболеваемости КЭ дети занимали 22,7 ± 2,6%. В структуре заболеваемости ИКБ дети занимали 16,4 ± 3,1%. Однако темп прироста с положительным знаком был наибольший у детей (в 1,7 раза выше, чем у совокупного населения) (таблица 1).

Таблица 1

Среднемноголетние уровни заболеваемости КЭ и ИКБ среди детей и взрослых на юге Тюменской области за 1993 - 2003 гг.

Характеристика эпидемичес ких процессов КЭ ИКБ

дети до 14 лет взрослые. все население дети до 14 лет взрослые все население

Среднемного-летний показатель на. 100 тыс. населения 19,9±1,8 18,4±1,3 19,45±1,2 7,97±1,6 10,87±1,02 10,16+2,75

Среднемного-летнее число заболеваний 59 201 260 23 117 140

Удельный вес 22,7±2,6 77,3±2,6 100,0 16,4±3,1 83,6±3,1 100,0

Средний темп прироста (снижения) в % - 1,87 -3,18 -2,82 2,63 2,2 1,57

Характеризуя интенсивность эпидемического процесса КЭ среди городского и сельского населения, можно отметить, что уровень заболеваемости у горожан был в 2,4 раза ниже, чем у сельских жителей (=2,3), при этом у взрослых эта разница была менее выраженной (в 1,4 раза, t=5,9). При ИКБ заболеваемость сельских жителей была выше в 1,6 раза (=2,5), однако, у взрослых горожан и селян показатели заболеваемости существенно не различались ^=0,8).

Изучение прямолинейной многолетней тенденции заболеваемости КЭ на юге Тюменской области позволяет констатировать ее рост со среднегодовым темпом прироста в 4,53%, и оценить ее как умеренно выраженную. При анализе заболеваемости КЭ с учетом длительно действующих факторов, формирующих криволинейную тенденцию, прослеживается отчетливый рост заболеваемости, начиная с 1993 г.

Характер прямолинейной многолетней эпидемической тенденции говорит о росте заболеваемости ИКБ. Можно полагать, что одной из причин

роста заболеваемости ИКБ является улучшение качества клинической и лабораторной диагностики этой инфекции.

При анализе распределения заболеваемости КЭ по природным подзонам (таблица 2) отмечается существенная разница в среднемноголетних показателях между подзонами южной тайги (14,2 ± 3,0 на 100 тыс. населения) и подтайги (21,6 ± 1,6), X = 2,1; р < 0,05); между подзонами подтайги и северной лесостепи (показатели соответственно 21,6 ± 1,6 и 37,0 ± 3,7 на 100 тыс. населения; X = 3,9; р < 0,01); между подзонами северной и средней лесостепи (показатели соответственно 37,0 ± 3,7 и 23,9 ± 6,2 на 100 тыс. населения; X = 2; р < 0,05).

Аналогичное распределение заболеваемости наблюдалось и при ИКБ. Имеются существенные различия между подзоной подтайги (показатель 15,9 ± 1,4 на 100 тыс. населения) и подзонами южной тайги (7,2 ± 0,8; X = 5,4; р < 0,01), северной лесостепи (12,5 ± 2,2; X = 2,3; р < 0,05). Также имеется существенное различие в уровнях заболеваемости в подзонах подтайги и северной лесостепи (15,9 ± 1,4 и 8,3 ± 3,6 на 100 тыс. населения соответственно; X = 2,0; р = 0,05).

Таблица 2

Среднегодовые абсолютные, интенсивные показатели заболеваемости КЭ и ИКБ по природным подзонам юга Тюменской области за 1993 - 2003 гг.

Природная зона КЭ | ИКБ.

Среднегодова я абсолютная заболеваемость Показатель на 100 тыс. населения Среднегодовая абсолютная заболеваемость Показатель на 100 тыс. : населения

I Южная тайга 19,8 14,2 ±3,0 10,1 7,2 ±0,8

11 Подтайга 183,5 21,6 ±1,6 135,0 15,9 ±1,4

III Северная лесостепь 85,9 37,0 ±3,7 29,0 12,5 ±2,2

IV Средняя лесостепь 12,1 23,9 ± 6,2: 4,2" 8,3 ±3,6

В двух напряженных очагах КЭ в северной лесостепи и подтайге имеются существенные различия по степени риска заболеваемости: на 1

заболевшего, в северной лесостепи приходится 30 покусанных клещами, а в подтайге - 64 (т.е. в 2,1 раза выше, t = 10,0). Это объясняется более высоким уровнем зараженности переносчиков вирусом КЭ в лесостепном очаге (3,2%) по сравнению с подтаежным (2,2%, t = 4,2). При изучении иммунной прослойки к КЭ у населения этих территорий выявлено, что в северной лесостепи ее показатель составил в среднем 18,5 ± 0,4 против 8,0 ± 0,4 в подтайге (А.В. Валицкая с соавторами, 2002). Эти данные находятся в соответствии с показателями заболеваемости в этих подзонах.

Это позволило провести районирование территории юга Тюменской области по клещевым инфекциям, используя критерий среднемноголетней заболеваемости с его отклонениями на 3 ошибки показателя. С низким уровнем заболеваемости КЭ и ИКБ было 3 района, со средним уровнем - 14 районов, с высоким уровнем - 6 районов.

Внутригодовое распределение многолетней заболеваемости КЭ на юге Тюменской области характеризуется весенне-летним (май - июль) подъемом, на который приходится 92,4 ± 1,8% заболеваний. Единичные заболевания начинаются в 3-й декаде апреля (0,5 ± 0,5%), достигают максимума в июне (44,4 ± 3,3%) и заканчиваются в сентябре (1,3 ± 0,8%). Помесячное распределение многолетней заболеваемости ИКБ на этой территории характеризовалось также выраженным весенне-летним подъемом (май — июль), на который приходится 83,8 ± 3,0% (разница между показателями сезонного подъема КЭ и ИКБ существенна ^ = 2,4). В апреле, августе, сентябре было зарегистрировано соответственно 3,0 ± 1,4%; 8,5 ± 2,3% и 2,4 ± 1,2% числа заболеваний. На осенне-зимние месяцы приходится 2,3 ± 1,2% годовой заболеваемости. По-видимому, эти случаи ИКБ являются проявлением хронического и прогредиентного течения заболеваний, так как период активности клещей в эти годы оканчивался в третьей декаде июля - первой декаде августа.

КЭ на юге Тюменской области протекает в основном в лихорадочной форме (от 44,4 ± 4,9 до 66,5 ± 2,9%), менингеальная форма встречается от 23,3 ± 2,6 до 40,3 ± 2,7%, менингоэнцефалитическая - от 6,6 ± 1,4 до 12 ± 2,0%, полиомиелитическая - 0,3 ± 0,3- 1,5 ± 0,7%, полирадикулоневритическая - от

0,3 ± 0,3 до 2,4 ± 1,4%. Микстинфекция (КЭ + ИКБ) регистрировалась до 28,6 ± 4,6%. Летальность при КЭ колебалась от 0,8 ± 0,8 до 3,2 ± 1,4%. Количество больных КЭ, имеющих сведения о прививках, было от 0,8 ± 0,8 до 11,4 ± 2,6%, ИКБ протекал в 45,5 ± 1,4% с наличием эритемы, безэритематозные формы составили 54,5 ± 1,4%. Заболевания протекали как в нервной, так и в суставной формах (соотношение 2:1).

3.2. Роль природных и социальных факторов в активизации эпидемического процесса КЭ и ИКБ на очаговых территориях юга Тюменской области

При изучении роли природных и социальных факторов в эпидемическом проявлении КЭ и ИКБ установлено, что численность клещей -- иксодид определяет степень контакта населения с ними и периодичность заболеваемости клещевыми инфекциями. Это связано с циклом развития клещевых популяций.

Анализ динамики средней численности клещей - иксодид показал ее увеличение, начиная с 1996 г. Так, за период 1988 - 1995 гг. средняя -численность иксодид составила 6,76±0,9 экз/км, а в 1996 - 2002 гг. - 13,9±1,4 ^ = 4,4; р < 0,01), т.е. увеличилась в 2 раза. В то же время вирусофорность клещей за аналогичный период составила в среднем за 1988 - 1995 гг. 2,3±0,5%, а в 1996 - 2002 гг. -1,8±0,6%, т.е. существенно не снизилась ^ = 0,6; р > 0,05). При анализе других показателей установлено, что за 2 периода с более низкой или более высокой заболеваемостью КЭ не отмечено снижения индекса обилия прокормителей иксодид (соответственно 11,4 и 11,2), показателя прокормления личинок (53,6 и 46,35), нимф (9,8 и 8,3; t < 2, р > 0,05), а величина иммунной прослойки среди зверьков-прокормителей была 18,7 ± 1,8 и 5,8 ± 0,6% соответственно, т.е. снизилась в 3,2 раза ^ = 6,8, р < 0,01).

На юге Тюменской области в 1988 - 1995 гг. (т.е. в период более низкой заболеваемости КЭ) покусано иксодовыми клещами 83 861 человек (в среднем за год этого периода 10 483 человека), а в период более высокой заболеваемости (1996 - 2003 гг.) - 113 702 (в среднем за год 14212 человек), т.е. в 1,4 раза больше. Как уже отмечалось, численность иксодид во 2-м

периоде была в 2 раза выше, чем в 1-ом. Переболело КЭ в 1-м периоде 1633 человека, во 2-м - 2185 человек, т.е. в 1,3 раза больше.

Так как регистрация ИКБ началась с 1993 г., поэтому сделать аналогичные расчеты не представляется возможным. Однако с 1996 г. также имеет место рост заболеваемости ИКБ, что можно связать с увеличением числа покусанных лиц клещами (средний показатель заболеваемости в 1996 -2003 гг. - 11,1 ±0,9 на 100 тыс. населения). За 3 года 1-го периода (1993 -1995гг.) средний показатель заболеваемости ИКБ составил 7,8 ± 0,8 на 100 тыс. населения, что достоверно выше (X = 2,8; р < 0,05). Имеет место сильная прямая связь числа покусанных лиц клещами с ростом заболеваемости КЭ (коэффициент корреляции для КЭ составил г = 0,7 + 0,07) и прямая связь средней силы с заболеваемостью ИКБ (г = 0,45 ± 0,17).

Анализ стационарных наблюдений за численностью и вирусофорностью клещей показывает, что одной из причин периодических колебаний КЭ является увеличение численности клещей, что связано с 3 - 4-х летним циклом их развития, а также степенью вирусофорности.

З.З.Оптимизация эпидемиологического надзора и

паразитологического мониторинга за очагами КЭ и ИКБ на юге Тюменской области При решении задачи оптимизации направлений ЭН за клещевыми инфекциями в сочетанных очагах вносились коррективы в три взаимосвязанные подсистемы: информационную, диагностическую и управленческую. Наличие сочетанных очагов КЭ и ИКБ, а также бессимптомного течения обеих инфекций, требует проведения серологического мониторинга, слежения за природными и социальными условиями развития эпидемических процессов.

На основе изучения влияния наиболее значимых факторов на уровень заболеваемости - КЭ предложен метод прогнозирования. Полученная нами суммарная формула множественной линейной регрессии выглядела следующим образом:

у = -30.985 + 7.3118хх, - 2.3091хх2 - 0.32354хх3 + 1.0194хх< + 1.0967хх5 +

0.0013941ххб - 0.35195хх7 + 0.29678хх8 -2.0981хх, + 3.9034ххю + 1.446хх|1(

где у - искомый уровень заболеваемости КЭ в текущем эпидсезоне, а - исследуемые факторы, порядковые номера которых соответствует порядковым номерам в таблице 3.

В полученную формулу вставили соответствующие показатели х(... хп за предыдущие сезоны 2001 - 2002 гг. для расчета прогнозируемого показателя заболеваемости КЭ на 2003 г.(Угооз)-

У2<ш = -30.985 + 7.3118х 1,5- 2.3091x16 - 0.32354x18,7 + 1.0194x13 + 1.0967x10,8 + 0.0013941x12075 - 0.35195x1,35 + 0.29678x6,0 - 2.0981x12,2 + 3.9034x13,4+ 1.446x2,5 = 5,9

Расчеты показали, что прогнозируемый на 2003 г. уровень заболеваемости КЭ составил 5,9 на 100 тыс. населения, а фактический показатель - 7,4. Совпадение показателей прогнозируемого и фактического было 79,7 ±4,1 %.

3.4. Оптимизация неспецифической и специфической профилактики КЭ и ИКБ в Тюменской области. Нами изучено влияние неспецифических и специфических мероприятий на снижение заболеваемости КЭ. На юге Тюменской области имеют место синхронные волнообразные колебания численности клещей и заболеваемости КЭ. С конца 90-х годов произошло увеличение заболеваемости КЭ и нарастание численности клещей. Поэтому за счет дополнительного финансирования Администрацией Тюменской области в 2002 — 2003 гг. ЦГСЭН в Тюменской области организовано проведение акарицидных обработок на площади 1418 га с наибольшей эпидемической опасностью. Объем акарицидных обработок в Тюменской области увеличилося в 2003 г. по сравнению с 2000 г. в 14 раз.

Были использованы препараты «Сипаз-супер 25% э.к.» и «Байтекс 40% с.п.». Показано, что эффективность этих препаратов при расходе 0,75 кг на 1 га составила 98 ± 0,4%. Наблюдался кумулятивный эффект обработок в течение 45 дней. Об эффективности обработок свидетельствует снижение числа присасывания клещей на людях с 601 и 1232 случая на 100 тыс. населения в 2001 г. в г. Тюмени

Таблица 3

Оценка влияния наиболее значимых факторов на уровень заболеваемости КЭ методом множественной линейной регрессии

Название фактора (х) Зависимость Эмпирическое корреляционное отношение

1 Средняя вирусофорность клещей за предыдущие два эпидсезона, % парабола 3 степени 0,63438

2 Средняя заболеваемость КЭ за предыдущие два эпидсезона, число случаев на 100 тыс. населения парабола 3 степени 0,74522;

3 Удельный вес иммунных зверьков в популяции в предыдущий эпидсезон, % линейная 0,73053

4 Средний удельный вес иммунных зверьков в популяции за предыдущие два эпидсезона, % линейная 0,83225

5 Средний удельный вес паралитических форм в структуре заболеваемости КЭ за предыдущие два эпидсезона, % парабола 2 степени 0,67474

6 Среднее число лиц, покусанных клещами за предыдущие два эпидсезона парабола 3 степени; 0,77353

7 Индекс обилия прокормителей в предыдущий эпидсезон парабола 2 степени 0,55829

8 Средний показатель прокормления личинок за предыдущие два эпидсезона парабола 3 степени 0,86317

9 Средняя численность клещей в предыдущий эпидсезон парабола 3 степени 0,85600

10 Усредненная средняя численность клещей за предыдущие два эпидсезона' парабола 3 степени 0,90971

И Средний показатель прокормления нимф за предыдущие два эпидсезона парабола 2 степени 0,62497

и на юге Тюменской области (до начала массовых обработок) до 424 и 958 случаев соответственно в 2003 г» По заданию Минздрава РФ нами проведены полевые испытания разработанного в Тюменской области акарицидного средства «Бриз 25% э.к. (концентрат эмульсии)». Разработана

«Инструкция по применению средства инсектоакарицидного «Бриз 25% э.к. (концентрат эмульсии)» (ООО «Спецбиосервис», Россия), утвержденного НИИ дезинфектологии Минздрава России.

Разработанный Центром Госсанэпиднадзора и принятый Тюменской областной Думой Закон "О вакцинопрофилактике населения Тюменской области" относит прививки против КЭ к обязательным. Среди 1451 лиц, заболевших за последние 5 лет, имели документально подтвержденные сведения о прививках против КЭ 49 человек (3,37 ± 0,5%). До 1996г. объем вакцинопрофилактики против КЭ групп риска составил 33 тысячи человек с охватом 35%, а в последующие годы наращивался до 79,9 тысяч человек в 2002г. с охватом угрожаемых контингентов в 82%.

За 9 лет получили экстренную профилактику 95248 человек (77,3% от числа обратившихся по поводу присасывания клещей). За последние годы ежегодно наращивался объем серопрофилактики у лиц, покусанных клещами, при обращении их за медицинской помощью с 69,6% (в 1999 г.) до 85,2% (в 2003 г.). Показана высокая эпидемиологическая эффективность серопрофилактики КЭ специфическим иммуноглобулином. Среди получивших иммуноглобулин в 2001 - 2003 гг. (показатели заболеваемости КЭ составили соответственно 366,6 + 60,0; 350,0 ± 60,0 и 170,1 ± 45,0 на 100 тыс. населения, а среди неполучавших серопрофилактику - 8376,0 ± 530,0; 5742,9 ± 500,0 и 5619,5 ± 600,0 соответственно). Разница между этими показателями составила соответственно по годам 22,9 ^ = 3,0); 16,4 ^ = 4,8) и 31,9 ^ = 9,0). Клинико-эпидемиологический анализ тяжести течения КЭ свидетельствует о снижении количества очаговых форм с 15,4±1,6% до 5,5±2,3% за последние 5 лет. Можно полагать, что увеличение объемов вакцинопрофилактики оказывает влияние на снижение тяжести течения КЭ, что согласуется с данными В.В.Романенко с соавторами (2003).

Указанные направления оптимизации ЭН и контроля за клещевыми инфекциями в сочетанных очагах позволили повысить качество управленческой деятельности органов санитарно-эпидемиологического надзора по планированию и организации профилактических и противоэпидемических мероприятий. За период активного внедрения

указанного комплекса профилактических мер достигнуто снижение заболеваемости в 2002 — 2003 гг. по сравнению с периодом повышенной заболеваемости в 1999 - 2001 гг. в 2 раза (среднегодовой показатель соответственно 10,8 и 21,8 на 100 тыс. чел.). Таким образом предупреждено за 2 года 329 случаев КЭ, а предотвращенный экономический ущерб составил 4,382 млн. рублей. Наши исследования и опыт проведения широкомасштабных оздоровительных мероприятий по профилактике КЭ на юге Тюменской области показали возможность снижения заболеваемости средствами неспецифической и специфической профилактики.

ВЫВОДЫ

1. Региональные закономерности эпидемических процессов КЭ и ИКБ в 80 - 90-х годах на юге Тюменской области характеризуются умеренным ростом. Периоды подъема и спада уровней заболеваемости клещевыми инфекциями в основном совпадают. В структуре заболеваемости КЭ дети до 14 лет занимают 22,7 ± 2,6%, в структуре ИКБ - 16,4 ± 3,1%. Темп прироста заболеваемости ИКБ был наибольшим у детей. Заболеваемость сельского населения КЭ была в 2,4 раза выше, а ИКБ - в 1,6 раза выше, чем у горожан. Месяцами подъема заболеваемости при КЭ и ИКБ были май - июль, на которые приходилось соответственно при этих инфекциях 92,4 ± 1,8% и 83,8 ± 3,0% ^ = 2,4) заболеваний. Заболевания КЭ протекали в основном в лихорадочной форме (44,4 ± 4,4 - 66,5 ± 2,9%), очаговые формы составили -5,5 ± 2,3 - 15,4 ± 1,6%. ИКБ в 45,5 ± 1,4% протекал с наличием эритемы. Летальность при КЭ была 0,8 ± 0,8 - 3,2 ± 1,4%, при ИКБ - отсутствовала.

2. В нозоареале КЭ и ИКБ на юге Тюменской области выделено 4 природных подзоны: с наименьшим риском заражения КЭ и ИКБ в южной тайге и наибольшим - в северной лесостепи. При районировании очаговой территории по критерию среднемноголетней заболеваемости КЭ и ИКБ выделены зоны высокого, среднего и низкого риска. Наибольший риск заболеваемости КЭ зарегистрирован в северной лесостепи, где на 1 заболевшего приходилось 30 покусанных клещами, тогда как в подтайге — 64 ^ = 10,0), что

согласуется с более высокой вирусофорностью клещей в лесостепном очаге по сравнению с подтаежным (соответственно 3,2 % и 2,2 %, t = 4,2).

3. Численность Ixodes persulcatus в стационаре многолетних наблюдений подтайги составила в среднем 13,2 ± 1,1 экземпляра на 1 км маршрута, с вирусофорностью 1,7 ± 0,2%, с серопозитивностью зверьков -7,7 ± 0,6%. Установлена синхронность волнообразных колебаний заболеваемости КЭ с численностью клещей рода Ixodes.

4. Предложена математическая формула, оценивающая влияние 11 значимых факторов на заболеваемость КЭ, для прогноза ее уровня.

5. В системе ЭН при клещевых инфекциях следует учитывать наличие сочетанных очагов КЭ и ИКБ, хроническое и прогредиентное течение ИКБ, проведение серологического мониторинга, а также слежение за социальными и природными факторами развития эпидемических процессов.

6. Впервые проведены полевые испытания инсектоакарицидного средства «Бриз 25% э.к.» (концентрат эмульсии). Показана высокая эффективность препарата в дозе 0,75 кг на 1 га (99,0 ± 0,5%).

7. Показана эффективность профилактических мер при КЭ с включением вакцинации с первичной ревакцинацией групп риска и наращивания объема специфической серопрофилактики противоклещевым иммуноглобулином среди покусанных клещами лиц (85,2%). За,период проведения разработанного и внедренного комплекса профилактических мер достигнуто снижение заболеваемости КЭ в 2002 - 2003 гг. по сравнению с предшествующим аналогичным периодом в 2 раза; изменилось соотношение структуры клинических форм в сторону уменьшения очаговых поражений; предупреждено 329 случаев КЭ, а предотвращенный экономический ущерб составил 4,382 млн. рублей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Огурцов А.А. Эколого-эпидемиологические особенности клещевого энцефалита в Тюменской области и разработка новых подходов к его прогнозированию / Огурцов А.А., Альтман И.И., Рязанцева ГД, Пустовалов И.Н. // Материалы науч.-практ. конф. по эпидемиологии, диагностике, профилактике и индикации совместно с рабочим совещанием

республиканской проблемной комиссии «Вирусология и вирусные заболевания»,-Свердловск, 1985.-С. 116-121.

2. Огурцов А.А. Клещевой энцефалит. Проблемы эпидемиологии и профилактики на современном этапе / Огурцов А.А., Ситков В.И. // Материалы международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья».-Тюмень, 1999.-С. 106.

3. Валицкая А. В. Связь между показателями заболеваемости и риска заражения клещевым энцефалитом / Валицкая А. В., Катин А. А., Пустовалова В.Я., Огурцов А.А. // Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов.- М., 2002.-С.300.

4. Огурцов А.А. Клещевой энцефалит в Тюменской области / Огурцов

A.А. // Материалы областной науч. -практ. конф., посвященной 80-летию образования государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации. -Тюмень, 2002.-С.94-96.

5. Рязанцева Г.А. Исследования акарицидов для неспецифической профилактики иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита / Рязанцева Г.А., Огурцов А.А. // Материалы областной науч. -практ. конф., посвященной 80-летию образования государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации.- Тюмень, 2002.-С.109-111.

6. Остапенко И.В. Возможности применения методов комплексной статистической оценки влияния различных факторов на. уровень заболеваемости клещевым энцефалитом / Остапенко И.В., Козлов Л.Б., Мефодьев В.В., Огурцов А.А., Цокова Т.Н. // Материалы областной науч. -практ. конф., посвященной 80-летию образования государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации.- Тюмень, 2002.-С.99-105.

7. Огурцов А.А. Эпидемиологическая ситуация по клещевому энцефалиту на территории Тюменской области / Огурцов А.А., Мефодьев

B.В., Козлов Л.Б. // Материалы Всероссийской науч.- практ. конф., посвященной 80-летию образования государственной санитарно-эпидемиологической службы России.- Москва, 2002.-С.473.

8. Козлов Л.Б. Математическое моделирование эпидемического процесса при клещевом энцефалите / Козлов Л.Б., Цокова Т.Н., Огурцов А.А., Мефодьев В.В. // Материалы международного симпозиума.- Тюмень, 2002.-С. 103.

9. Рязанцева Г.А. Исследование акарицидов для неспецифической профилактики иксодовых клещевых боррелиозов и клещевого энцефалита / Рязанцева Г. А., Огурцов А.А. // Материалы науч. -практ. конф. «Клещевые боррелиозы». -Ижевск, 2002. С.252-254.

10. Огурцов А.А. Совершенствование эпидемиологического надзора за трансмиссивными клещевыми инфекциями в регионе Западной Сибири / Огурцов А.А., Мефодьев В.В., Козлов Л.Б., Устюжанин Ю.В. // Материалы IX Международного конгресса «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация».- Анталия, 2003 .-С. 65.

11. Огурцов А. А. Опыт совершенствования организационных мероприятий по предупреждению заболеваемости клещевым энцефалитом среди детского населения Тюменской области / Огурцов А.А., Козлов Л.Б., Мефодьев В.В. // Материалы юбилейной Всероссийской науч. -практ. конф. «Современные научные и практические проблемы инфекционной патологии у детей».- Санкт-Петербург, 2003.- С.84-85.

12. Огурцов А.А. Влияние специфических и неспецифических мероприятий на снижение заболеваемости клещевым энцефалитом и иксодовым клещевым боррелиозом / Огурцов А.А., Козлов Л.Б., Мефодьев В.В., Остапенко И.В. // Материалы всероссийской науч. практ. конф. двенадцатая Всероссийская конференция «Нейроиммунология». — Санкт-Петербург, 2003.-С.109-110.

13. Огурцов А.А. Опыт проведения акарицидных обработок в Тюменской области / Огурцов А.А., Рязанцева Г.А., Горшкова П.С., Левков ПА, Ходакова Е.М. // Материалы ХШ съезда Национальной организации дезинфекционистов и Всероссийской научной конференции «Задачи современной дезинфектологии и пути их решения». — М. 2003. -С.62-64.

14. Огурцов А.А. Актуальные проблемы борьбы с клещевыми инфекциями в природных очагах Тюменской области на современном этапе / Огурцов А.А., Козлов Л.Б., Мефодьев В.В., Остапенко И.В. // Материалы IV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения». Омск, 2003. -T.I.- С.421- 425.

15. Мефодьев В.В. Совершенствование эпидемиологического надзора за трансмиссивными клещевыми инфекциями в регионах Западной Сибири / Мефодьев В.В., Огурцов А.А., Козлов Л.Б., Цокова Т.Н. // Материалы докладов науч. конференции «Теория и практика борьбы с паразитарными болезнями». — М., 2003.- С.269-271.

16. Огурцов А.А. Анализ эффективности акарицидных обработок в Тюменской области / Огурцов А.А., Рязанцева Г.А. // Материалы расширенного Пленума проблемной комиссии «Клещевой и другие вирусные энцефалиты» РАМН. - М., 2003.- С.70-71.

17. Огурцов А.А. Особенности эпидемиологии клещевого энцефалита в Тюменской области / Огурцов А.А., Козлов Л.Б., Мефодьев В.В. // Материалы VI Российского съезда врачей-инфекционистов. - Санкт-Петербург, 2003. - С.283.

18. Огурцов А.А. / Огурцов А.А., Козлов Л.Б., Мефодьев В.В., Кашуба ЭА // Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза в сопряженных очагах (пособие для врачей). - Утверждено председателем Ученого Совета МЗ РФ по эпидемиологии, инфекционным заболеваниям и вирусологии академиком РАМН В.И.Покровским. - Тюмень, 2003. - 46 с.

На правах рукописи

Огурцов Анатолий Анатольевич

Оптимизация эпидемиологического надзора и профилактических мероприятий в сочетанных очагах клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза

14.00.30-эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии ООО ИПЦ «Экспресс» Лиц.ПД №17-0033. Подписано в печать 03.03.2004. Гарнитура «FreeSet», «Times New Roman» Печать Duplo. Формат 60x84/16. Объем 3 пл. Заказ № 3381. Тираж 100 экз.

ООО «Издательско-полиграфический центр «Экспресс» г.Тюмень, ул.Минская, 3, корп. 1 Тел./факс: (3452) 41-65-98, 41-99-30

Клещевой энцефалит (КЭ) и иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) относятся к трансмиссивным природноочаговым инфекциям, широко распространенным в лесной зоне умеренного климата. С начала 90-х гг. повсеместно на очаговой территории Евро-Азиатского континента, в том числе и на Урале и Сибири, заболеваемость КЭ резко возросла (34, 144). За последние 2 десятилетия она возросла в 7 раз (74). В Российской Федерации ежегодно регистрируется от 6 до 10 тысяч случаев КЭ (78). Ежегодно умирает от КЭ 80 - 100 заболевших. В.К. Ястребов (208) отмечает, что в многолетней динамике заболеваемости КЭ в России выделяются два наиболее выраженных подъема: 1952 - 1964 гг. и с 1984 г. по настоящее время. За 18 лет (1984 - 2002 гг.) зарегистрировано 106337 случаев КЭ. В Западной Сибири показатели заболеваемости КЭ за этот период в 2 -5 раз превышали среднефедеральные. Основными причинами неблагополучия по КЭ в России являются: сложная схема вакцинопрофилактики и недостаточная эффективность прививок, что затрудняет широкое проведение вакцинации; полное прекращение акарицидных обработок (129).

В настоящее время требуется разработка принципиально новых научных и организационных основ ЭН за КЭ и оптимизация профилактических мероприятий (37, 78, 108, 173). Эффективное решение данных вопросов должно основываться на принципах сравнительной эпидемиологии природноочаговых трансмиссивных иифекций (205).

По данным В.К. Ястребова (208) 91,1% заболеваний КЭ приходится на Урал и Сибирь. Тюменская область, особенно ее южная часть, относится к неблагополучным территориям по этой инфекции, и показатели заболеваемости за последние 10 лет колебались от 9,5 до 35,9 на 100 тыс. населения. Аналогичная картина наблюдается по ИКБ. В середине 90-х годов на Уральский и Западно-Сибирский регионы приходилось 44,2% заболеваний ИКБ в РФ. На юге Тюменской области в 2002 г. по сравнению с 2001 г. заболеваемость ИКБ выросла на 23,9%. Заболеваемость КЭ в Тюменской области, как и на других территориях РФ выше, чем ИКБ. В Тюменской области регистрируются микстинфекции КЭ и ИКБ в количестве от 1,67 до 6,9% (в различные годы).

В течение шести десятилетий изучения КЭ в нашей стране сложилась стройная система мер борьбы с этой инфекцией. Однако на современном этапе она недостаточно действенна. Поэтому актуальны дальнейшие исследования по разработке мер защиты населения от переносчиков клещевых инфекций.

Разработка рациональной тактики противоэпидемических и профилактических мероприятий применительно к конкретным условиям предполагает детальное и продолжительное (динамическое) изучение эпизоотологических и эпидемиологических особенностей очагов. Возникает необходимость проведения крупномасштабных оздоровительных мероприятий с использованием данных системного ЭН. Вышеизложенное определяет актуальность проблемы и требует углубленной проработки данных литературы и материалов многолетнего изучения эпидемиологии и профилактики клещевых инфекций на региональном уровне, в частности, на сопряженных территориях Урала и Сибири.

Цель и задачи исследования: изучение эпидемиологических закономерностей КЭ и ИКБ, анализ эффективности проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий на территориях с разной интенсивностью ЭП и оптимизация ЭН и контроля за этими инфекциями. Для изучения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучение проявления эпидемического процесса КЭ и ИКБ среди различных контингентов населения юга Тюменской области за 11 лет (1993 -2003 гг.).

2. Провести анализ влияния зооэнтомологических и социальных факторов на показатели заболеваемости КЭ и ИКБ.

3. Изучить эффективность неспецифической и специфической профилактики КЭ и ИКБ в зависимости от эпидемической значимости и климато-географической характеристики территории.

4. Обосновать и апробировать тактику крупномасштабных профилактических мероприятий в системе ЭН и контроля за КЭ и ИКБ и разработать методику прогнозирования заболеваемости КЭ.

Научная новизна и теоретическая значимость

1. Выявлены новые тенденции в проявлениях эпидемических процессов КЭ и ИКБ на территории юга Тюменской области: неуклонность роста многолетней заболеваемости, цикличность периодов ее подъема и спадов с тенденцией периодичности в 3 года, обусловленные колебаниями численности зараженных переносчиков и числом лиц, пострадавших от укуса клещей.

2. Впервые проведено районирование очаговой территории по риску заболеваемости КЭ и ИКБ с использованием критерия различий показателей по 3-м ошибкам.

3. Впервые разработана математическая формула комплексной статистической оценки влияния наиболее значимых 11 факторов на уровень заболеваемости КЭ, среди которых наибольшее значение имеют усредненная средняя численность клещей, средний показатель прокормления личинок и среднее число лиц, покусанных клещами за предыдущие 2 эпидсезона.

4. Впервые проведены по заданию Минздрава РФ широкие полевые испытания разработанного в Тюменской области и получившего свидетельство о его государственной регистрации инсектоакарицидного средства «Бриз 25% э.к. (концентрат эмульсии)».

5. Впервые в результате проведения широкомасштабных оздоровительных мероприятий получено снижение заболеваемости КЭ на территории с высокой интенсивностью ЭП.

Практическая ценность работы и внедрение полученных результатов

В результате наращивания объема профилактических мероприятий в течение 2-х лет с включением вакцинации с первичной ревакцинацией групп риска против КЭ, серопрофилактики специфическим иммуноглобулином среди покусанных клещами лиц (до 85,2%) с эпидемиологической эффективностью в 31,9 раза (показатели заболеваемости КЭ среди получивших и неполучивших иммуноглобулин соответственно 176,1 ± 45,0 и 5619,5 ± 600,0 на 100 тыс. населения в 2003 г., t = 9,0); расширения объема акарицидных мероприятий (в 14 раз) на территории юга Тюменской области, заболеваемость КЭ снизилась в 2003 г. по сравнению с 2001 г. в 2,7 раза; предупреждено 329 случаев КЭ, что привело к экономии средств на лечение больных в 4,382 млн. рублей.

Результаты исследований нашли отражение в разработке следующих документов.

1. Закон Тюменской области «О вакцинопрофилактике населения Тюменской области». Принят Тюменской областной Думой 10.10.1996 г.

2. Областная целевая программа «Вакцинопрофилактика на 2001 -2005 гг.».

3. Программа НИР «Разработка и внедрение интегрированной системы мероприятий по защите человека и животных от клещей-переносчиков возбудителей инфекционных болезней в Тюменской области на 2000 - 2004 гг.».

4. Пособие для врачей «Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза в сопряженных очагах». Утверждено Председателем секции Ученого Совета

МЗ РФ по эпидемиологии, инфекционным заболеваниям и вирусологии академиком РАМН В.И.Покровским 3.12.2003г.

5. Ежегодные доклады «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Тюменской области» в течение 1996 —2003 гг.

Положения, выносимые па защиту

1. Эпидемиологические проявления клещевых инфекций на юге Тюменской области характеризуются неуклонным ростом многолетней заболеваемости с тенденцией периодичности в 3 года, обусловленной колебаниями численности зараженных переносчиков и числом лиц, пострадавших от укуса клещей.

2. Районирование очаговой территории по риску заболеваемости, прогнозирование заболеваемости КЭ с использованием математической формулы комплексной статистической оценки влияния на ее уровень наиболее значимых факторов.

3. Обоснование эффективности широкомасштабных неспецифических (акарицидные обработки очаговых территорий) и специфических (серопрофилактика противоклещевым иммуноглобулином) мероприятий, позволивших снизить заболеваемость КЭ на территории с высокой интенсивностью ЭП.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию создания госсапэпидслужбы России в г. Москве (2002 г.); VI Российском съезде врачей инфекционистов 29 -31 октября 2003 г. в г. Санкт-Петербурге; XII Всероссийской конференции неврологов 30 июня - 4 июля 2003 г. в г. Санкт-Петербурге; Пленуме Проблемной комиссии «Клещевой энцефалит и другие вирусные энцефалиты» РАМН 9 -10 декабря 2003 г. в г. Москве; используются на сертификационных циклах усовершенствования по эпидемиологии для врачей и средних медицинских работников на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Тюменской государственной медицинской академии (2001 -2003 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация содержит 222 страницы машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы «Материалы, методы и объект исследования», 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 287 работ, в том числе 208 - отечественных и 79 - иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 34 таблицами и 16 рисунками.

выводы

1. Региональные закономерности эпидемических процессов КЭ и ИКБ в 80 — 90-х годах на юге Тюменской области характеризуются умеренным ростом. Периоды подъема и спада уровней заболеваемости клещевыми инфекциями в основном совпадают. В структуре заболеваемости КЭ дети до 14 лет занимают 22,7 ± 2,6%, в структуре ИКБ - 16,4 ± 3,1%о. Темп прироста заболеваемости ИКБ был наибольшим у детей. Заболеваемость сельского населения КЭ была в 2,4 раза выше, а ИКБ — в 1,6 раза выше, чем у горожан. Месяцами подъема заболеваемости при КЭ и ИКБ были май — июль, на которые приходилось соответственно при этих инфекциях 92,4 ± 1,8%о и 83,8 ± 3,0%о (t = 2,4) заболеваний. Заболевания КЭ протекали в основном в лихорадочной форме (44,4 ± 4,4 - 66,5 ± 2,9%), очаговые формы составили — 5,5 ± 2,3 - 15,4 ± 1,6%о. ИКБ в 45,5 ± 1,4% протекал с наличием эритемы. Летальность при КЭ была 0,8 ± 0,8 — 3,2 ± 1,4%, при ИКБ — отсутствовала.

2. В нозоареале КЭ и ИКБ на юге Тюменской области выделено 4 природных подзоны: с наименьшим риском заражения КЭ и ИКБ в южной тайге и наибольшим - в северной лесостепи. При районировании очаговой территории по критерию среднемноголетней заболеваемости КЭ и ИКБ выделены зоны высокого, среднего и низкого риска. Наибольший риск заболеваемости КЭ зарегистрирован в северной лесостепи, где на 1 заболевшего приходилось 30 покусанных клещами, тогда как в подтайге - 64 (t = 10,0), что согласуется с более высокой вирусофорностью клещей в лесостепном очаге по сравнению с подтаежным (соответственно 3,2 % и 2,2 %, t = 4,2).

3. Численность Ixodes persulcatus в стационаре многолетних наблюдений подтайги составила в среднем 13,2 ± 1,1 экземпляра на 1 км маршрута, с вирусофорностью в среднем 1,7 ± 0,2%, с серопозитивностью зверьков - 7,7 ± 0,6%. Установлена синхронность волнообразных колебаний заболеваемости КЭ с численностью клещей рода Ixodes.

4. Предложена математическая формула, оценивающая влияние 11 значимых факторов на заболеваемость КЭ для прогноза ее уровня.

5. В системе ЭН при клещевых инфекциях следует учитывать наличие сочетанных очагов КЭ и ИКБ, хроническое и прогредиентное течение ИКБ, проведение серологического мониторинга, а также слежение за социальными и природными факторами развития эпидемических процессов.

6. Впервые проведены полевые испытания инсектоакарицидного средства «Бриз 25% э.к. (концентрат эмульсии)». Показана высокая эффективность препарата в дозе 0,75 кг на 1 га (99,0 ± 0,5%).

7. Показана эффективность профилактических мер при КЭ с включением вакцинации с первичной ревакцинацией групп риска и наращивания объема специфической серопрофилактики противоклещевым иммуноглобулином среди покусанных клещами лиц (85,2%>). За период проведения разработанного и внедренного комплекса профилактических мер достигнуто снижение заболеваемости КЭ в 2002 - 2003 гг. по сравнению с предшествующим аналогичным периодом в 2 раза; изменилось соотношение структуры клинических форм в сторону уменьшения очаговых поражений; предупреждено 329 случаев КЭ, а предотвращенный экономический ущерб составил 4,382 млн. рублей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За многие десятилетия изучения КЭ в нашей стране сложилась стройная система мер борьбы и профилактики этой инфекции. Многочисленные публикации и методические документы отражают теоретический уровень разработки проблемы и практический опыт работы органов здравоохранения. Однако обобщающие труды по проблеме КЭ выходят крайне редко. Даже методические указания не обновлялись в стране более 10 лет (Приказ МЗ СССР от 9.09.1990 г.).

На современном этапе заболеваемость КЭ определяют не лица, заражающиеся на необжитых территориях, в природных очагах инфекции, а на первый план выходят заражения в пригородных зонах, где возникли и поддерживаются в активном состоянии антропургические очаги. Важным аспектом проблемы КЭ является частое сочетание этой инфекции с другими трансмиссивными болезнями, в частности с иксодовыми клещевыми боррелиозами. На территории России практически все очаги ИКБ и КЭ являются сочетанными и возникает задача разработки рациональных методов профилактики и лечения этих микстиифекций.

На современном этапе сложившаяся система мер борьбы и профилактики клещевых инфекций недостаточно действенна. Поэтому актуальны дальнейшие исследования по разработке и оптимизации существующих профилактических мероприятий, экстренной серо— и вакцинопрофилактики, направлений эпидемиологического надзора с учетом сочетанных очагов КЭ и ИКБ.

Цель исследования - изучение эпидемиологических закономерностей КЭ, в том числе в сочетанных очагах с ИКБ, анализ эффективности мероприятий на территориях с разной интенсивностью ЭП.

При сравнительном изучении динамики заболеваемости КЭ и ИКБ за 11 -летний период на юге Тюменской области отмечена неравномерность распределения ее по годам. Периоды подъема и спада уровня заболеваемости КЭ и ИКБ на юге Тюменской области не всегда совпадают. По отношению к среднемноголетнему уровню заболеваемости низкий уровень КЭ регистрировался в 1983, 1987, 1991, 1994, 1995, 2000, 2003 гг., высокий - в 1989, 1993, 1996, 1998, 1999 и 2001 гг. При ИКБ годами с низкой заболеваемостью были 1995, 1997 и 2000 гг., с высокой - 1996, 1998, 1999, 2002 гг.

Далее мы определили, какое значение на формирование многолетней тенденции КЭ и ИКБ на юге Тюменской области оказывают разные группы населения. При КЭ не выявлено существенной разница между заболеваемостью детей до 14 лет, взрослых и совокупным населением. Темп прироста имел отрицательную величину и был наиболее выражен у взрослых. В структуре заболеваемости КЭ дети занимали 22,7±2,6%. В структуре заболеваемости ИКБ дети занимали 16,4±3,1%. Однако темп прироста был наибольший у детей (в 1,7 раза выше, чем у совокупного населения).

Характеризуя интенсивность эпидемического процесса КЭ среди городского и сельского населения, можно отметить, что уровень заболеваемости у горожан был в 2,4 раза ниже, чем у сельских жителей, при этом у взрослых эта разница была менее выраженной (в 1,4 раза). При ИКБ заболеваемость сельских жителей была выше в 1,6 раза, однако у взрослых горожан и селян показатели заболеваемости существенно не различались. У детей наблюдалась выраженная тенденция к росту заболеваемости ИКБ при стабилизации заболеваемости среди совокупного населения и умеренной тенденции к росту заболеваемости у взрослых.

Изучение прямолинейной многолетней тенденции заболеваемости КЭ на юге Тюменской области позволяет констатировать ее рост со среднегодовым темпом прироста в 4,53%, и оценить ее как умеренно выраженную. При анализе заболеваемости КЭ с учетом длительно действующих факторов, формирующих криволинейную тенденцию, прослеживается отчетливый рост заболеваемости, начиная с 1993 г.

Характер прямолинейной многолетней эпидемической тенденции говорит о росте заболеваемости ИКБ со среднегодовым темпом в 1,69%, что характеризует тенденцию как умеренно выраженную. Можно полагать, что одной из причин роста заболеваемости ИКБ является улучшение качества клинической и лабораторной диагностики этой инфекции.

При анализе распределения заболеваемости КЭ по природным подзонам отмечается существенная разница в среднемноголетних показателях между подзонами южной тайги (наименьший показатель) и подтайги, между подзонами подтайги и северной лесостепи (наибольший показатель), между подзонами северной и средней лесостепи. Аналогично распределение заболеваемости ИКБ. Имеются существенные различия между подзоной подтайги и подзонами южной тайги (наименьший показатель), северной лесостепи. Также имеется существенное различие в уровнях заболеваемости в подзонах подтайги и средней лесостепи (наибольший показатель). Это позволило провести районирование территории юга Тюменской области по клещевым инфекциям, используя критерий среднемноголетней заболеваемости с его отклонениями на 3 ошибки показателя. С низким уровнем заболеваемости КЭ и ИКБ было 3 района, со средним - 14, высоким уровнем 6 районов. Таким образом, полного совпадения в уровнях заболеваемости КЭ и ИКБ на юге Тюменской области не отмечалось.

Внутригодовое распределение многолетней заболеваемости КЭ на юге Тюменской области характеризуется весенне-летним (май - июль) подъемом, на который приходится 92,4 ± 1,8% заболеваний. Единичные заболевания начинаются в 3-й декаде апреля (0,5 ± 0,5), достигают максимума в июне (44,4 ± 3,3%>) и заканчиваются в сентябре (1,3 ± 0,8%). Помесячное распределение многолетней заболеваемости ИКБ на этой территории характеризовалось также выраженным весенне-летним подъемом (май - июль), на который приходится 83,8 ± 3,0% (разница между показателями сезонного подъема КЭ и ИКБ существенна (t = 2,4), с пиком в июле. В апреле, августе, сентябре было зарегистрировано соответственно 3,0 ± 1,4%, 8,5 ± 2,3% и 2,4 ± 1,2%. На осенне-зимние месяцы приходится 2,3 ±

1,2%. По-видимому, эти случаи ИКБ являются проявлением хронического и прогредиентного течения заболеваний, так как период активности клещей в эти годы оканчивался в третьей декаде июля — первой декаде августа.

КЭ на юге Тюменской области протекает в основном в лихорадочной, стертой форме (от 44,4±4,9 до 66,5±2,9%), менингеальная форма встречается от 23,3±2,6 до 40,3±2,7%, менингоэнцефалитическая от 6,6±1,4 до 12±2,0%, полиомиелитическая — 0,3±0,3 - 1,5+0,7%, полирадикулоневритическая от 0,3±0,3 до 2,4±1,4%. Микстинфекция (КЭ + ИКБ) регистрировалась до 28,6±4,6%. За последние два года число этих форм значительно возросло. Летальность при КЭ колебалась от 0,8±0,8 до 3,2±1,4%, в среднем 1,5%. Количество больных КЭ, имеющих сведения о прививках, было от 0,8±0,8 до 11,4±2,6%. Иммунная прослойка к КЭ среди населения очаговых территорий в среднем составила 11,5±0,27%о. ИКБ протекал в 45,5±1,4%> с наличием эритемы, безэритематозные формы составили 54,5+1,4%. Заболевание протекает как в нервной, так и в суставной формах (соотношение 2:1).

При изучении роли природных и социальных факторов в эпидемическом проявлении КЭ и ИКБ установлено, что численность клещей - иксодид определяет степень контакта населения с ними и периодичность заболеваемости клещевыми инфекциями. Это связано с циклом развития клещевых популяций. Изучение показателей эпизоотической активности очагов КЭ на стационаре в подзоне подтайги свидетельствует об их высоком потенциале, средняя численность таежных клещей колебалась от 6,76±0,9 экземпляров/км в 1988-1995гг. до 13,9+1,4 в 1996 - 2002гг. (увеличилась в 2 раза, t=4,4). Вирусофорность определялась за аналогичные периоды и составила соответственно 2,3±0,5% и 1,8±0,6% (t = 0,6, т.е. существенно не снизилась).

При анализе других показателей установлено, что за 2 периода с низкой и высокой заболеваемостью КЭ не отмечено снижения индекса обилия прокормителей иксодид, показателя прркормления личинок и нимф, а величина иммунной прослойки среди зверьков прокормителей снизилась в 3,2 раза во втором периоде по сравнению с первым.

За последние годы производственная деятельность в природных очагах клещевых инфекций практически утратила свое главенствующее значение, а среди социальных факторов риска заражения имеет контакт с лесом с бытовой целью, что требует переноса акцента профилактических мероприятий на контингента населения, посещающие лес с бытовой целью. Участились случаи заражения на дачных участках и в черте населенных пунктов. Наличие предимагинальных стадий клещей свидетельствует о существовании в этих местах самостоятельных популяций, прокормителями которых являются грызуны, собаки.

Анализ стационарных наблюдений за численностью и вирусофорностью клещей показывает, что одной из причин периодических колебаний КЭ и ИКБ является увеличение численности клещей, что связано с 3 - 4-х летним циклом их развития, а также степени вирусофорности и инфицированности боррелиями.

При решении задачи оптимизации направлений ЭН за этими позоформами в еочетанных очагах вносились коррективы в три взаимосвязанные подсистемы: информационную, диагностическую и управленческую. Наличие еочетанных очагов КЭ и ИКБ, а также частое бессимптомное течение обеих инфекций, потребовало проведение серологического мониторинга на наличие антител к КЭ и ИКБ, а также эпизоотологического мониторинга и мониторинга социальных условий развития, своевременной экстренной профилактики и дальнейшего наблюдения за лицами с присасыванием инфицированными вирусами клещей, охватом специфической профилактикой групп риска.

На основании изучения влияния экологических, климатических, паразитологических, эпидемиологических факторов с учетом тяжести течения КЭ разработана компьютерная программа, позволяющая обнаружить скрытые механизмы явлений и связь между ними. Разработанная формула позволила оценить влияние наиболее значимых факторов на уровень заболеваемости КЭ. Множественный коэффициент корреляции и эмпирическое корреляционное отношение при расчетах данным методом составляет 1, общая дисперсия равна 82,266. В математическую формулу введено 11 наиболее значимых факторов, влияющих на заболеваемость КЭ. Из 11 введенных в формулу параметров наиболее существенным и статистически достоверным влиянием на уровень заболеваемости КЭ обладают усредненная численность клещей за предыдущий эпидсезон, средний показатель прокормления личинок за предыдущие два эпидсезона, среднее число покусанных клещами за предыдущие два эпидсезона. Совпадение показателей фактического и прогнозируемого на 2003г. составило 79,7+4,1%.

Нами изучено влияние неспецифических и специфических мероприятий на снижение заболеваемости КЭ и ИКБ. На юге Тюменской области имеют место синхронные волнообразные колебания численности клещей и заболеваемости КЭ. С конца 90-х годов произошло увеличение заболеваемости клещевыми инфекциями и нарастание численности клещей. Поэтому за счет дополнительного финансирования Администрацией Тюменской области в 2002 — 2003 гг. проведены акарицидные обработки площадью 1418 га на территориях с наибольшей эпидемической опасностью. Были апробированы по заданию Минздрава РФ 7 акарицидных препаратов, в том числе «Сипаз-супер 25% э.к.» и «Байтекс 40% с.п.». Эффективность этих препаратов при расходе 0,75 кг на 1 га составила 98±0,4% и наблюдался кумулятивный эффект обработок в течение 45 дней. Об эффективности обработок свидетельствует снижение числа пострадавших от присасывания клещей в 2003г. по сравнению с 2002г. на 29,5% в г. Тюмени и Тюменском районе, па 12% -в целом по югу Тюменской области и заболеваемости КЭ в 2002-2003гг. по сравнению с 1999-2001гг. в 2 раза (среднегодовые показатели соответственно 10,8 и 21,8 на 100 тыс.населения). Разработаны практические рекомендации по проведению акарицидных мероприятий на больших территориях. Нами проведены полевые испытания разработанного в Тюменской области акарицидного средства «Бриз 25% э.к. (концентрат эмульсии)». Инструкция по применению этого препарата утверждена НИИ дезинфектологии Минздрава России.

Разработанный Центром Госсанэпиднадзора и принятый областной Думой Закон "О вакцинопрофилактике населения Тюменской области" относит прививки против КЭ к обязательным, тогда как в Федеральном Законе они относятся к прививкам по эпидпоказаниям.

За последние 7 лет ежегодно увеличивался объем специфической серопрофилактики КЭ противоклещевым иммуноглобулином у лиц, покусанных клещами, при обращении их за медицинской помощью с 69,6% (в 1999 г.) до 85,2%о (в 2003 г.). До 1996г. объем вакцинопрофилактики против КЭ групп риска составил 33 тысячи человек с охватом 35%, в последующие годы наращивался до 79,9 тысяч человек в 2002г. с охватом угрожаемых контингентов 82%. Показана высокая эпидемиологическая эффективность серопрофилактики КЭ специфическим иммуноглобулином. Среди получивших иммуноглобулин в 2001 - 2003 гг. (показатели заболеваемости КЭ составили соответственно 366,6 ± 60,0; 350,0 ± 60,0 и 170,1 ± 45,0 на 100 тыс. населения, а среди неполучавших серопрофилактику - 8376,0 ± 530,0; 5742,9 ± 500,0 и 5619,5 ± 600,0 соответственно). Разница между этими показателями составила соответственно по годам 22,9 (t = 3,0); 16,4 (t = 4,8) и 31,9 (t = 9,0). Клинико-эпидемиологический анализ тяжести течения КЭ свидетельствует о снижении количества очаговых форм с 15,4±1,6% до 5,5±2,3% за последние 5 лет. Можно полагать, что увеличение объемов вакцинопрофилактики оказывает влияние на снижение тяжести течения КЭ, что согласуется с данными В.В.Романенко с соавторами (2003).

Указанные направления оптимизации ЭН за КЭ и ИКБ в сочетанных природных очагах позволили повысить качество управленческой деятельности органов санитарно-эпидемиологического надзора по планированию и организации профилактических и противоэпидемических мероприятий. За период активного внедрения широкомасштабных профилактических мер достигнуто снижение заболеваемости в 2002 - 2003 гг. по сравнению с периодом повышенной заболеваемости в 1999 — 2001 гг. в 2 раза (среднегодовой показатель соответственно 10,8 и 21,8 на 100 тыс.населения). Таким образом, предупреждено за 2 года 329 случаев КЭ, а предотвращенный экономический ущерб при учете только затрат на госпитализацию составил 4,382 млн. рублей. Наши исследования и опыт проведения широкомасштабных оздоровительных мероприятий по профилактике КЭ на юге Тюменской области показали возможность снижения заболеваемости этой инфекцией средствами неспецифической и специфической профилактики.