Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Оптимизация эпидемиологического надзора и профилактических мероприятий при парентеральных гепатитах в условиях многопрофильной поликлиники

\

V На правах рукописи

О"

СОЛОМАТИНА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

ОПТИМ ИЗАЦИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫХ ГЕПАТИТАХ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ

14.00.30 - Эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2009

003490167

Работа выполнена в Институте ФСБ России (г. Н. Новгород)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Рахманов Рофаиль Салыхович

Билев Александр Евгеньевич, Самарский государственный медицинский университет, Самара

Брико Николай Иванович, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Пермская государствен-

ная медицинская академия им. Е.А. Вагнера», Пермь

Защита диссертации состоится «09» февраля 2010 г. в 11.00 час.

на заседании Диссертационного совета Д. 208.061.04 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (Н. Новгород, ул. Медицинская, д. 4°)

Автореферат разослан «_» декабря 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент A.B. Леонов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Заболеваемость парентеральными вирусными гепатитами (Г1ВГ) имеет чрезвычайный характер. Считается, что почти треть населения земли (2 млрд.человек) инфицирована вирусом гепатита В (ГВ). Ежегодно около 50 млн. человек в мире заболевают ГВ. Такую же проблему представляет заболеваемость инфекционным гепатитом С (ГС). В мире насчитывается от 100 до 200 млн. человек, хронических носителей этой инфекции. Причем острая форма гепатита в подавляющем большинстве протекает в безжелтушной форме. Всемирное распространение анти-HCV составляет 1-3% [Онищенко Г.Г., 2001; Асратян А.А. и др., 2004; Banatvala J et al., 2000; Leung N. W„ 2002; Hanson A. K. etal., 2005].

Все возрастающую эпидемиологическую и социально-экономическую значимость ГВ и ГС обусловливают их чрезвычайно высокая распространенность, поражение молодого трудоспособного населения, тяжелые и в некоторых случаях летальные исходы, высокий уровень хронизации с дальнейшим переходом в цирроз печени (Ц1Т) и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК) [Михайлов М. И. и др., 1999; Онищенко Г. Г. , 2000; Шаханина И. J1., 2001]. По прогнозам ВОЗ в последующие 10-20 лет хронический гепатит С (ХГС) станет основной проблемой здравоохранения, так как ожидается, что в результате повсеместного распространения этой формы гепатитов на 60% может увеличиться количество больных ЦП, на 68% - больных с гепатокарциномой, на 280% - больных с печеночной декомпенсацией и в 2 раза - смертность от заболеваний печени [Онищенко Г'. Г., 2002; I. Kyrlagkitsis et al., 2003].

В Российской Федерации уровень заболеваемости ПВГ свидетельствует о том, что эти инфекции приобрели катастрофические масштабы и представляют реальную угрозу для здоровья нации. Начиная с 1994 г., темп прироста показателей заболеваемости существенно увеличился, составляя около 20% в год (из решения коллегии МЗ РФ от 27.03.2001). Постановлением Правительства РФ в 1998 г. ситуация по ГВ определена как «чрезвычайная», «неблагополучная» (№ 651 от 25.06.98), в связи с чем был принят ряд государственных мер по предупреждению распространения этой инфекции на территории страны [Онищенко Г. Г., 2002; Шахгильдян И. В.и др., 2005].

Поскольку г. Москва является мегаполисом, то причины, обусловливающие развитие эпидемического процесса здесь действуют значительно активнее, чем на других территориапьно-экономических образованиях. Эпидемиологическая ситуация по ГВ и ГС в г. Москве оценивается как крайне неблагополучная. Заболеваемость ГВ в г. Москве с 2000 г. выросла в 3 раза, а ГС - в 7 раз [Филатов Н. Н.и др., 1999; Каира А. Н„ 2002].

Установленная общность механизмов и путей передачи вирусов ГВ и ГС обусловливает необходимость сравнить эпидемиологические особенности этих болезней, ко-

\

з ; V

торые должны учитываться в процессе разработки и дальнейшего совершенствования эпидемиологического надзора за ними. При гепатитах В и С источниками инфекции являются больные острыми и хроническими формами, а также носители вируса. Однако, при оценке эпидемиологической ситуации все 3 формы гепатитов, как правило, рассматриваются раздельно, что значительно уменьшает его эпидемиологическую значимость [Шахгильдян И. В.и др. 2005].

В настоящее время установлено, что единственной эффективной мерой профилактики ГВ является иммунизация населения. Развитие иммунопрофилактики на современном этапе требует не только тщательного научного обоснования системы эпидемиологического надзора, но и детального экономического затратно-выигрышного анализа для определения оптимизированных программ и тактики вакцинации [Покровский В. И., 2003].

Таким образом, совершенствование эпидемиологического надзора и профилактических мероприятий при ГВ и ГС является актуальной научной задачей.

Цель работы: на основе изучения особенностей эпидемического процесса при ГВ и ГС, оценки риска инфицирования при оказании лечебно-профилактической помощи оптимизировать систему эпидемиологического надзора и профилактических мероприятий при парентеральных гепатитах в условиях поликлиники, осуществляющей амбулаторную и стационарную лечебно - профилактическую помощь

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости при парентеральных гепатитах В и С среди взрослого населения в условиях многопрофильной поликлиники, экстерриториально проживающего в г. Москве и предварительно проходящего обследование при приеме на работу на маркеры ГВ и ГС.

2. Оценить риск инфицирования парентеральными гепатитами пациентов при оказании лечебно-профилактической помощи в подразделениях поликлиники.

3. Оптимизировать профилактические мероприятия и эпидемиологический надзор и при гепатитах В и С в условиях многопрофильной поликлиники.

Научная новизна работы

1. Впервые выявлены особенности эпидемического процесса при гепатитах В и С среди профессионально организованной группы взрослого населения: более позднее, чем в г. Москве и России, начало снижения заболеваемости ОГВ и ОГС; более выраженные тенденции к росту заболеваемости ХГВ и ХГС; выраженная тенденция роста носительства вирусов ГС (при стабилизации в г. Москве и РФ); различия в условиях и путях инфицирования и в спектре генотипов ГВ и ГС.

2. Впервые разработаны критерии отбора для вакцинации против ГВ больных ХГС и носителей вируса ГС, основанные на оценке клинико-биохнмических, серологических исследований и согласии пациентов.

3. Впервые при вакцинации против ГВ носителей вируса ГС и больных с ХСГ выявлен различный иммунный ответ у населения до и старше 40 лет при применении вакцин «Комбиотеке» и «Энжерикс-В».

Практическая значимость работы

1. Внедрение современных методов диагностики парентеральных вирусных гепатитов в условиях поликлиники повышает выявляемость носителей вирусных гепатитов в 3,8 раза.

2. Использование метода генотипирования ГВ и ГС позволяет определить эпидемиологическую значимость различных категорий источников инфекций и оптимизировать противоэпидемические и профилактические мероприятия.

3. Обоснована тактика вакцинопрофилактики ГВ у больных ХГС и носителей

вгс.

4. Включение в перечень контингентов, подлежащих обязательному обследованию на маркеры ГВ и ГС, пациентов, направляемых на инвазивные методы диагностики и лечение, позволяет увеличить выявляемость источников инфекции и расширить круг лиц, в отношении которых необходимо проведение противоэпидемических мероприятий, снижает риск заражения медицинского персонала.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы использованы: при разработке Методического пособия по организации и проведению мембранного лечебного плазмафереза в военно-медицинских учреждениях (подразделениях) (утверждено начальником поликлиники (№ 162 от 06.02.2009 г.) и согласовано нач&аьником ЦГСЭН ведомства (24/цс-133, 2009) - внедрены в работу поликлиники и рекомендованы для поликлиник и госпиталей ведомства; внедрены в учебный процесс на кафедре военной гигиены и эпидемиологии Нижегородского военно-медицинского института (справка о внедрении от 11.12.2007 г.). Внесены предложения в ведомственный приказ «О совершенствовании организации иммунопрофилактики инфекционных заболеваний в Военно-медицинской службе ФСБ РФ» (справка о внедрении № 24/ЦП-638 от 16.02.2009). Разработанный алгоритм проведения вакцинопрофилактики ГВ у пациентов с ХГС, скрининг-обследование на маркеры ГВ и ВС перед вакцинацией против ГВ пациентов до 55 лет внедрены в работу поликлиники (справка о внедрении № 24/ЦП-1244 от 17.07.2008). Критерии отбора пациентов с ХГС и носителей ВГС внедрены в работу поликлиники (справка о внедрении № 24/ЦП-1020 от 16.04.2008)

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО «НижГМА» Росздрава (15.09.2009 г.).

Результаты доложены на научно-практических конференциях: Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний (СПб, 2008), Соци-алыю-гигиенический мониторинг здоровья населения (Рязань, 2008, Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий (М., 2008), Научное обеспечение противоэпидемической защиты населения (Н. Новгород, 2009), Здоровье нации - основа процветания России: V Всеросс. Форум (М., 2009), Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций (СПб., 2009).

Положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемический процесс при ГВ и ГС в поликлинике, осуществляющей амбулаторную и стационарную, включая квалифицированную, лечебно - профилактическую помощь, имеет особенности, связанные с условиями профессиональной деятельности пациентов и экстерриториальным их обслуживанием.

2. Внедрение вирусологического и иммунологического мониторинга, обоснованная система иммунопрофилактики ГВ, совершенствование инфекционного контроля и организационно-методической работы оптимизируют эпидемиологический надзор и профилактические мероприятия при вирусных гепатитах В и С в условиях многопрофильной поликлиники.

Объем н структура работы.

Диссертация общим объемом 163 с. состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, характер организации, материалов и методов исследования, три главы собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 28 таблицами. Список литературы включает 273 источника, в том числе 188 отечественных и 85 иностранных авторов.

ОРГАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных в диссертации задач были проведены эпидемиологические, серологические, иммунологические и статистические исследования.

Исследование проведено на базе специализированной поликлиники, находящейся в г. Москве. Это многопрофильное, хорошо оснащенное лечебно-диагностическое учреждение, оказывающее амбулаторную и стационарную лечебно-диагностическую помощь взрослому населению, имеющему особенности в осуществлении профессио-

пальмой деятельности. Это лица от 20 лег и старше, прожинающие на всей территории мегаполиса.

О соответствии с требованиями при приеме на работу в организации все кандидаты подлежат медицинскому освидетельствованию состояния здоровья, в том числе скрининг-обследованию на маркеры ПВГ и ВИЧ-инфекции; они принимаются на работу при условии отрицательных результатов скрининг-обследования.

Для установления эпидемиологических особенностей ПВГ в поликлинике был проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости этими инфекциями за 10 лет (1998-2007 г.г.) с оценкой общей эпидемиологической обстановки, изучением динамики, структуры заболеваемости и определением факторов риска. Полученные результаты были сопоставлены с данными ретроспективного анализа заболеваемости парентеральными гепатитами среди населения Российской Федерации и г. Москвы (18 лет и старше) [Потехина H.H. и др., 2000; Потехина и др., 2002].

По данным инфекционного контроля (на основе результатов проводимых объективных исследований) оценили риск заражения ПВГ обслуживаемого населения и медицинского персонала при оказании лечебно-профилактической помощи, а также санитарно-эпидемиологическое состояние отделений поликлиники [СанПиН 2.1.4.1074-01; СанПиН 2.1.3.1375-03; СП 3.1.1.2341-08; СП 3.1.958-99; СП 1.1.105801].

Обосновали тактику проведения вакцинопрофилактики ВГВ больных ХВГС и носителей ВГС (п=99).

Провели сравнительное исследование по оценке эффективности вакцинации против ВГВ, при использовании вакцины "Энджерикс-В" и "Вакцины гепатита В ре-комбинантной дрожжевой жидкой" ЗАО НПК "Комбиотех". Всего было провакцини-ровано 35 пациентов, состоящих на диспансерном динамическом наблюдении по поводу ХГС и носительства ВГС. Возраст колебался от 24 до 49 лет (36,4±1,8 года).

Иммунизацию 20 пациентов проводили вакциной "Энджерикс-В" производства компании "GlaxoSmithKlain" внутримышечно в дозе 1 мл (20 мкг HbsAg) по стандартной схеме 0, 1, 6 мес. 15 человек привиты "Вакциной гепатита В рекомбинантной дрожжевой жидкой" ЗАО НПК "Комбиотех" также внутримышечно в дозе 1 мл (20 мкг HbsAg) по стандартной схеме.

Иммунологическую эффективность вакцинации определяли по показателям сероконверсии (появление в сыворотке вакцинированного анти-HBs в концентрации более 1 мМЕ/мл); серопротекции (титр анти-HBs 10 мМЕ/мл и более считался про-тективным, 10-99 мМЕ/мл - низким, 100 мМЕ/мл и выше - высоким) и среднегеометрическому титру концентрации анти-HBs (СГТ) в мМЕ/мл, который рассчитывался как средний анти-log уровня log -преобразованных титров.

Таблица 1

Объем и перечень проведенных исследований_

№ п/п Этапы исследования Методы исследований п=

1 Аналитический Ретроспективный анализ заболеваемости ПВГ Данные Государственных докладов «О санитарно-эпидемиологической об- (1ТЛ11ЛЧ1.И Л ^О ппч.. 14*11 4» А \VV-1 1Ш1П' тарно- эпидемиологической обстановке в г. Москве» за 10 лет Данные годовых отчетов поликлиники за 10 лет (заболевших - п=1173, носителей - п=703)

2 Оценка показателей инфекционного контроля Микробиологические; контроль качества пред-стрелизационной обработки и стерилизации; активность дезинфеци-рующих средств; оценка заболеваемости ВБИ. 6393 исследований 639107 исследований 145 исследований 396 амбулаторных карт

3 Оценка риска заражения Т1ВГ при оказании лечебно - профилактической помощи Описательно - оценочные эпидемиологические Характеристика лечебно-диагностического процесса 15 отделений

4 Определение носи-тельства маркеров пвг Серологический 6968 человек

5 Выявление и определение генотипов вирусов ГВ и ГС ПЦР, генотипирование 252 исследования

6 Определение тактики вакцинации больных ХГС и носителей вируса ГС против ГВ Вирусологические; клинические; биохимические; иммунологические 99 человек

6 Определение иммунологической эффективности вакцин против ГВ Серологический . 102 исследования

7 Оценка экономической эффективности вакци-нопрофилактики ГВ Расчетный 1274 человека

Показатель защищенности вычисляли как соотношение числа лиц, в сыворотке которых антитела обнаруживаются в защитных татрах, к общему числу привитых, выраженный в процентах.

Определение анти-HBs в сыворотке кропи проводили методом ИФА через 3 и 6 месяцев после ее вакцинации, когда концентрация поствакцинальных антител достигает максимума. С этой целью использовали тест-систему для количественного определения анти-HBs фирмы "Roche".

Реактогенность вакцин оценивали по выявлению общих и местных реакций в течение 3-5 дней.

Учитывая, что на формирование иммунного ответа большое влияние оказывает возраст пациентов, были проанализированы показатели иммуногенной эффективности (по СГТ) и защитной эффективности (по показателю защищенности) вакцинации против ГВ больных (носителей) ХГС в возрастных группах 20-39 и 40-49 лет.

Для определения маркеров ГВ и ГС и генетической характеристики вирусов проводили исследования в центре молекулярной диагностики НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН: ПЦР-метод и генотнпирование (п=126).

Определяли значимость выявления маркеров вирусов ГВ и ГС перед проведением оперативных манипуляций и при приеме на работу в ведомстве (п= 6968).

Рассчитывали экономическую эффективность вакцинопрофилактики ГВ за период 2004-2007 г.г. по МУ 3.3.1878-04.

При статистической обработке материала бьыи использованы методы вариационной статистики, методы корреляционного анализа. Оценку значимости различия средних значений показателей в динамике проверялась с помощью t-критерия Стыодента для зависимых и независимых выборок [Сепетлиев Д., 1968].

Все расчеты осу ществляли с использованием лицензионного приложения Windows ХР - Excel и пакета прикладных программ статистической обработки данных Statistica - 6,0 [ Гюрин Ю.Н., 1998]. По первичным данным сформирована база данных на ПЭВМ типа "Реп-tium-IV" с использованием приложения Windows ХР - Excel. Объем проведенных исследований представлен в табл. 1.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Было установлено, что в структуре заболеваемости вирусными гепатитами доля ПВГ составляла 85,3±3,2%, из них доля острых - 18,9%, а ХВГ - 67,0%. В структуре парентеральных 78,0% составляла доля хронических гепатитов, острых - 22,0%. При этом показатели заболеваемости составили: при ОГВ - 5,6±1,1(/оооо, при ОГС -г^ОЛо/оооо; при ХГВ - 12,5±1,7 „W при ХГС - 21,5±2,3о/оооо(рис. 1).

Показатель носительства ВГВ составил 16,3±2,3 оАюоо, ВГС - 6,2±1,3 оАхюо- Таким образом, показатель пораженное™ (превалентности) достигал 66,1±2,70/Сюось что свидетельствовало о высокой активности эпидемического процесса при ПВГ среди данной группы населения.

При ОГВ выявлена умеренно выраженная тенденция к снижению (темп снижения 2,9%, абсолютное снижение О,170/оооо) с 2 фазами в развитии эпидемического

процесса: подъем заболеваемости в 2000-2005 г.г. (наиболее высокие показатели регистрировались в 2001 и 2004 г.г.) и снижение, начавшееся в 2006 г.

смет ВГ 0ВГВ

14.1 ±1,6% 2'1±°'2% ".0*1,2%

42,5±4,4%

иовгв ШОВГС хвгв

8ХВГС щВГА

Рис. I. Структура заболеваемости вирусными гепатитами в 1998-2007 г.г.

В России и в г. Москве также определена выраженная тенденция к снижению -с 2002 г и с 2000 г. Более позднее снижение заболеваемости среди обслуживаемого поликлиникой населения, вероятно, связано с тем, что контингенты риска, начали прививаться в более поздние сроки - с 2004 года.

При ОГС также выявлена умеренно выраженная тенденция к снижению заболеваемости (абсолютное снижение составило 0,10/оооо, темп снижения - 3,4%) с 2 фазами в развитии эпидемического процесса: подъем в 1999-2004 г.г. и снижение - с 2005 г.

Заболеваемость взрослого населения России ОГС имела выраженную тенденцию к снижению, как и в г. Москве. Резкое снижение заболеваемости ОГС в г. Москве, также как и в России, произошло в 2002 г., после чего показатели заболеваемости стабилизировались на низком уровне (в 2007 г. уровень заболеваемости составил 3,78с/ооо)- Таким образом, среди населения, обслуживаемого поликлиникой, фаза снижения заболеваемости началась позднее, чем в РФ и г. Москве, а тенденция к снижению заболеваемости была менее выраженной.

В то же время, при разном уровне заболеваемости ОГВ и ОГС в поликлинике, динамика эпидемического процесса характеризовалась общими особенностями: тенденцией к снижению заболеваемости; наличием двух фаз в развитии эпидемического процесса; снижением заболеваемости во второй фазе, которое продолжается в настоящее время. При проведении корреляционного анализа выявлена статистически достоверная сильная прямая связь заболеваемости ОГВ и ОГС (Ккор=0,7; т= 0,15). Выявленные особенности эпидемического процесса свидетельствовали об идентичных факторах риска инфицирования вирусами ГВ и ГС сотрудников организации, отличающихся от условий инфицирования жителей г. Москвы.

Анализ возрастной структуры больных ОВГ показал, что 61,3% были лица старше 31 года, что соответствует показателям РФ, где в этот период также отмечено увеличение удельного веса лиц старшего возраста (20-39 лет) [Шахгельдян И.В. и др., 2003].

Показатель заболеваемости ХГВ в поликлинике составил 12,5±1,70/оооо- Определена выраженная тенденция к росту (ежегодный рост З-Оу/оооо. темп роста - 24,0%) с фазами с более низким уровнем заболеваемости (1999-2002 г.г.) и эпидемического распространения инфекции (2003-2005 г.г.) (рис. 2).

Показатель заболеваемости ХГВ в России превысил таковой в г. Москве в 2,5 раза (14,4 ±(),8о/оооо » 5,7±0,6о/оооо соответственно, р<0,01). Отмечен резкий подъемом заболеваемости до максимального уровня в 2000 г. с последующей слабо выраженной тенденцией к рост)' (абсолютный прирост - 0,3о/ооо, теми роста - 2,6%), а начиная с 2005 г. - незначительное снижение относительно линии тенденции. В г. Москве уровень заболеваемости ХГВ составил 3,00/оооо. Динамика заболеваемости характеризовалась стабильно выраженной тенденцией к росту (абсолютный прирост - 0,4,/оооо, темп роста 7,0%), Только в 2006-2007 г. темпы роста немного снизились при сохранении общей направленности линии тенденции.

0/0000

19Э9 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 годы

Рис. 2. Многолетняя динамика заболеваемости ХГВ, ¡/оооо

Другая динамика эпидемического процесса была выявлена при анализе заболеваемости XI С: в поликлинике показатель заболеваемости составил 21,52±2,3(/оооо, при этом уже в 2001 г. она по сравнению с данными за 1999-2000 г.г., возросла в 6,3 раза. С 2003 г. заболеваемость снизилась на 28,6% и стабилизировалась на высоком уровне, оставаясь ниже расчетных показателей линии тенденции, т.е. рост заболеваемости ХГС начался на 2 года раньше, чем ХГВ. Очевидно, увеличение числа впервые

выявленных ХВГ происходило преимущественно за счёт ХГС, что может быть связано с особенностями течения болезни (рис. 3).

При проведении корреляционного анализа заболеваемости ХГС определена средняя корреляционная связь с заболеваемостью ХГВ (Ккор=0,47; т=0,26).

Уровень заболеваемости ХГС в РФ составил 27,8±1,8о/ооось в многолетней динамике определена выраженная тенденция роста: ежегодный прирост достиг 2,60/оооо. темп роста - 9,3%.

Показатель заболеваемости ХГС в г. Москве в этот период наблюдения составил 21,3±2,10/ооо> т-е. уровень заболеваемости ХГС в РФ в 1998-2007 г.г. был достоверно выше, чем в г. Москве, в 1,3 раза (р<0,05). В динамике наблюдался рост заболеваемости, однако тенденция была более выраженной: средний ежегодный прирост -2,6о/оооо> темп роста - 12,2%. о/оооо

у = 0,0х -1,4х5 + 17.6х" -108,9х + 341,4х - 488,4х + 245,9 40 п ,

Я* = 1,0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 200в 2007 годы

Рис. 3. Многолетня динамика заболеваемости ХГС, с/ооо

Таким образом, динамика заболеваемости ХГВ и ХГС в поликлинике характеризовалась значительно более выраженной тенденцией к росту по сравнению с РФ и г. Москвой, что определяло высокую активность эпидемического процесса при хронических парентеральных гепатитах среди работников организации.

Анализ возрастной структуры хронических вирусных гепатитов показал, что при ХВГ отмечалось поражение более старших возрастных групп: на возрастные группы старше 40 лет приходится 62,0±2,7% всех случаев ХВГ против 42,0±1,9% при ОВГ( 1=3,3; р<0,001).

При проведении сравнительной оценки заболеваемости ОГВ и ХГВ в поликлинике определены два периода с различными уровнями. Так, в первые пять лет наблюдения (1998-2002 г.г.) уровень заболеваемости ОГВ был выше, чем ХГВ, в 1,6 раза (5,94±1,4(Дюо против 3,76±2-0,9о/ооо> р>0,05). В 2003-2007 г.г., наоборот, уровень

12

заболеваемости ХГВ, был выше, чем ОГВ, в 3,6 раза (5,34±1,2о/<юо против 19,36±1,4о/оо<ьР<0,01).

При сравнительном анализе заболеваемости ОГС и ХГС такой особенности не определено; на фоне умеренно выраженной тенденции к снижению заболеваемости ОГС отмечен значительный рост заболеваемости ХГС в 2001 г. по сравнению с данными 1999-2000 г.г. - в 5,6 раза (4,7±1,Зо/ооо против 26,3±1,Зо/ооо, р<0,001).

На фоне выраженной тенденции к росту показателей носительства (абсолютный прирост 5,8о/оооо, темп роста - 6,1%) выделялись 3 периода: 1999-2000 г.г.(уровень составлял 26,90/оооо- 32,80/оооо), резкого подъема в 2001-2005 г.г. - в 4,2 раза (до132,8о/оооо), и снижения - в 1,5 раза. Однако этот уровень оставался выше первого периода (78,1 0/оооо в 2007 г.). Таким образом, показатель составил 94,1±13,60/оооо. При ГВ носительство характеризовалось слабо выраженной тенденцией к снижению: абсолютное снижение составило 1,5о/оооо в год, темп снижения - 1,6%; при ГС - тенденцией к росту: абсолютный прирост составил 13,0 0/оооо в год, темп прироста -38,4% в год.

В России (показатель составил 112,7±3,30/оооо) тенденция в динамике показателей носительства характеризовалась стабилизацией. Определена выраженная тенденция снижения уровня носительства ВГВ и слабо выраженная тенденция роста носительства ВГС. В г. Москве отмечена выраженная тенденция к снижению показателей носительства и ВГВ, и ВГС.

Таким образом, на фоне стабилизации показателей носительства вирусов парентеральных гепатитов в РФ, среди обслуживаемого в поликлинике контингента выявлена выраженная тенденция к росту, преимущественно за счет носительства вирусов ГС. Учитывая, что для развития клинически выраженного хронического ГВ и ГС у большинства пациентов должно пройти несколько лет, можно прогнозировать дальнейший рост общего количества вновь диагностированных случаев хронических гепатитов в поликлинике за счет данных групп риска.

При проведении корреляционного анализа установлена достоверная сильная прямая корреляционная связь заболеваемости ОГВ в России и г. Москве (Ккор = 0,9 ш=0,06), что свидетельствовало об общих закономерностях развития эпидемического процесса как в крупном мегаполисе, так и стране в целом. Динамика заболеваемости в поликлинике не коррелировала с заболеваемостью в России и г. Москве (Ккор = 0,15 и -0,07 соответственно). Очевидно, что организация дополнительных профилактических мероприятий среди обслуживаемого поликлиникой населения существенно повлияло на уровень заболеваемости этой инфекции, что проявилось в описанных выше особенностях развития эпидемического процесса.

При ОГС установлена достоверная значительная корреляционная связь заболеваемости в РФ и г. Москве. (Ккор=0,64; т=0,18). Между заболеваемостью ОГС в поликлинике и РФ корреляционная связь умеренно выражена (Ккор=0,40; т=0,2б), а между заболеваемостью в поликлинике и г. Москве практически отсутствовала (Ккор=0,02). Таким образом, эпидемический процесс при ОГС в поликлинике имеет общие особенности с эпидемическим процессом в РФ, возможно, связанные с особенностями профессиональной деятельности обслуживаемого поликлиникой населения.

Корреляционный анализ заболеваемости хроническими формами ПВГ выявил достоверную сильно выраженную связь между заболеваемостью в РФ и г. Москве (при ХВГВ Ккор =0,61; т=0,21; при ХГС Ккор=0,86; т=0,09). Заболеваемость ХГВ в поликлинике достоверно коррелировала с заболеваемостью в г. Москве (Ккор=0,73; ш=0,15), и не коррелировала с заболеваемостью в РФ (Ккор=0,23; ш=0,2). При ХГС установлена прямая достоверная сильная связь между заболеваемостью в поликлинике и в РФ (Ккор =0,77; ш=0,13) и средняя - между заболеваемостью в поликлинике и г. Москве (Ккор=0,53; ш=0,24).

Оценка связи динамики показателей носительства ПВГ в поликлинике и РФ позволила выявить достоверную сильную прямую корреляционную зависимость (Ккор=0,77; ш=0,13), что также свидетельствовало о единых закономерностях этого процесса, как в поликлинике, так и в целом по стране.

Данные эпидемиологического расследования показали, что все эти случаи инфицирования не были связаны с оказанием лечебно-профилактической помощи в поликлинике, а происходили при оказании медицинской помощи в других ЛПУ, часто за пределами г. Москвы. В 66,6% случаев нами установлена структура условий и путей инфицирования. При этом у 47,0% пациентов оно связано с различными медицинскими манипуляциями и переливанием крови, в 15,1±1,8% случаев установлен половой путь передачи, у трети больных выявить источник инфекции не удалось. Таким образом, у больных, обращающихся в поликлинику, отмечался высокий удельный вес путей передачи, связанных с медицинскими манипуляциями и переливаниями крови. В то же время, в РФ и в г. Москве в последние годы удельный вес этих путей передачи резко сократился до 2,0-6,0% [Шахгельдян И.В. и др., 2008].

Среди пациентов поликлиники не регистрировались случаи инфицирования при парентеральном введении наркотиков, однако заражение при нанесении татуировок достигало 4,7±0,6%.

При изучении спектра генотипов ВГВ у обследованных в условиях поликлиники и жителей г. Москвы установили, что они практически совпадали. Однако у больных и носителей - работников организации преобладал генотип В - 48,7%. Он

выявлялся в 13 раз чаще, чем у москвичей. Генотип А обнаруживался в 2,4 раза чаще, генотип С - в 32,0 раза чаще, чем у жителей г. Москвы.

В г. Москве доминировал генотип О - 89,4%; он выявлялся в 3,9 раза чаще, чем у работников организации.

При ГС у работников организации не регистрировался субгенотип 1а, по другим долевые различия были незначительными. Выявленные различия в структуре генотипов вирусов ГВ и ГС, выделенных от больных и носителей поликлиники и жителей г. Москвы, свидетельствовали о возможном инфицировании обслуживаемого населения вне территории г. Москвы при осуществлении ими своих профессиональных обязанностей.

При оценке данных инфекционного контроля установили, что наибольшему риску заражения могло подвергаться работающее население по сравнению с пенсионерами и членами семей. По количеству инвазивных вмешательств наибольший возможный риск был в отделениях: гинекологическом, ЛОР, офтальмологическом и хирургическом отделениях. По выявляемое™ парентеральных гепатитов выделялись хирургическое, гинекологическое, урологическое, гематологическое, инфекционное, онкологическое и гастроэнтерологическое отделения. По числу направляемых на обследования на наличие маркеров ВГВ и ВГС были терапевтические отделения. Однако лица с обнаруженными маркерами из данных отделений не представляли эпидемическую угрозу, так как не могли быть приняты на работу в ведомстве.

Определение риска заражения при оказании лечебно-профилактической помощи в подразделениях поликлиники показало, что нарушения противоэпидемического режима отмечались в лабораторном отделении, дневном стационаре, аллергологиче-ском кабинете, онкологическом отделении и хирургическом кабинете, что подтверждалось данными исследований на микробную обсемененность с объектов надзора и данными исследований воздуха на санитарно-показательную микрофлору. Это свидетельствовало о нарушениях дезинфекционного режима в этих подразделениях.

Таким образом, результаты ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости ПВГ и инфекционного контроля обусловили необходимость оптимизации профилактических мероприятий и эпидемиологического надзора в условиях данной поликлиники.

Оптимизация эпидемиологического надзора за ПВГ включала:

I. Совершенствование лабораторной диагностики [Симонова И. А., 1999]. Работу проводили по двум направлениям.

1. Внедрили методы верификации возбудителей с использованием ПЦР-метода и генотипирования. Это позволило уже в 1 полугодии 2001 г. выявить на 16,4% случаев ХГВ больше, а ХГС - на 13,5% больше, чем в первом полугодии 2000 г. У 53 па-

циентов диагноз «носительство» был заменён диагнозом хронического гепатита: 37 чел.-ХГВ, 16 чел. - ХГС.

При генотипировании вирусов гепатитов было определено, что при ГС основная доля приходилась на субгенотип 1Ь, а при ГВ - на генотип В. В нашем случае на долю субгенотипов 1Ь и За при ГС приходилось 90,9%, а доля генотипа 1Ь составила 72,7%. При ГВ преобладал генотип В - 48,7%. Это, с одной стороны, подтверждало данные других авторов о том, что при ГС превалирует субтип 1Ь, регистрируются субтипы 2а и За [Гущин А.Е. и соавт., 2003].

С другой стороны, известно, что различные генотипы ВГ отличаются по чувствительности к лекарственным средствам, в частности к интерферонам. Это обусловливает длительность периода носительства вирусов больными и определяет длительность возможного заражения контактных. Тем самым, определение генотипов вирусных гепатитов у больных расширяет круг лиц, среди которых необходимо проводить профилактические и противоэпидемические мероприятия. Кроме того, генотипирова-ние позволяет выявлять генетическую характеристику вирусов, циркулирующих среди пациентов поликлиники, отслеживать пути передачи, выявлять особенности распределения в популяции, позволяет осуществлять поиск источника инфекции при вспышках.

2. Расширили круг лиц, подлежащих обязательному обследованию на HbsAg и анти-ВГС перед проведением медицинских манипуляций: при проведении курса плазмафереза, трепанобиопсии и стернальной пункции, криодеструкции и электро-эксцизии новообразований кожи, пункции молочной железы, криодеструкции и диагностическом выскабливании. Сюда же вошли контингенты, проходящие медицинское освидетельствование перед поступлением на работу (до 38,0% из общего числа обследованных). Всего за 2 года (2006-2007 г.г.) исследование крови на маркёры гепатитов В и С провели у 6968 пациентов в возрасте от 20 до 76 лет.

Положительные маркёры вирусов ГВ и ГС были выявлены у 398 пациентов (5,7%). Число положительных маркёров ВГВ из числа всех положительных маркёров составила 249 (3,6%). При этом у лиц в возрасте до 55 лет среди мужчин HBsAg+ обнаруживался в 70,1% случаев, среди женщин в 63,8% случаев. По-нашему мнению, это имеет эпидемиологическое значение, поскольку проведение исследований определило необходимость проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий среди контактных и носителей, снизило риск инфицирования медицинского персонала и предупредило допуск для работы в организацию таких людей.

II. Совершенствование надзора при проведении дезинфекционных и стерилиза-ционных мероприятий.

Контроль качества предстерилизационпой обработки материала проверялся ежедневно в ЦСО. С этой целыо проводились азопирамовые (на наличие остаточных количества крови) и фенолфталеиновые (на наличие щелочных компонентов моющих средств) пробы.

Работа стерилизующей аппаратуры постоянно контролировалась при помощи самописцев и термоиндикаторной ленты «Винар», биотестов, тестов «Bowi-dik» и «Интест-Винар», применялись бактериальные гесты, химические тест-индикаторы использовались с учетом их целевого предназначения. Бактериологическое тестирование стерилизующего оборудования проводилось с использованием биологических индикаторов на основе спор Bacillus stearothermophilus ВКМ В-718 в геометрическом центре. Отсутствие пророста использованных биологических индикаторов в течение последних 6 лет указывало на обеспечение эффективности стерилизации. Отклонений и сбоев в работе аппаратуры за исследуемый период не выявлено.

Широко использовались химические одноразовые тесты Интеет-П-134/5-02 фирмы «Винар» - многопарамстрнчсские индикаторы 4 класса, биотесты Тест-ИБ, тесты «Бови-Дик» - контроль удаления воздуха из камеры стерилизатора.

III. Усилен надзор за проведением плазмафереза в условиях дневного стационара поликлиники. В связи с этим нами обоснована тактика проведения противоэпидемических мероприятий при этой процедуре: определен порядок подготовки и проведения, меры безопасности при работе; порядок очистки, дезинфекции отработанного материала, контактировавшего с кровью и ее компонентами; сбора и утилизация отходов.

Профилактические мероприятия совершенствовали по следующим направлениям:

I. Совершенствование тактики вакцинопрофилактики ГВ больных и носителей ГС. При решении вопроса исходили из следующего алгоритма: отсутствие маркеров НВ-вирусной инфекции (HBsAg, anti-HBs) при обязательном обследовании пациента перед вакцинацией; отсутствие признаков обострения инфекционного процесса при динамическом наблюдении за общим состоянием пациента в течение 5-7 месяцев; проведение иммунизации пациента вне периода проведения комплексной противовирусной терапии - через 5-6 месяцев после проведенного лечения при нормализации показателей трансаминаз (АсАТ и АлАТ) и других показателей крови (уровня гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов и др); отсутствие общих противопоказаний к применению конкретной вакцины; согласие пациента на проведение вакцинации.

Под наблюдением находилось 99 больных и носителей ХВГС. У 15,2% пациентов были выявлены апй-НВБ, остальные имели противопоказания по п.п. 2-5. У 35 человек других сопутствующих заболеваний у пациентов не было.

Клиническое наблюдение в поствакцинальном периоде не выявило поствакцинальных осложнений на введение вакцин. Вакцины хорошо переносимые: самочувствие пациентов оставалось стабильным, жалоб, местных послепрививочных реакций не отмечалось. При клинико-лабораторном обследовании признаков обострения ХВГ не выявлено, биохимические показатели крови были в пределах нормы.

После введения второй дозы вакцины сероконверсия получена у 100% привитых; показатель защищенности (доля пациентов с серопротективным уровнем антител) составил 94,3±5,1%, при этом у 15,8± 8,3% уровень антител был низким, а у 78,5±9,3% превышал 100 мМЕ/мл.

После введения третьей дозы вакцины у 100% пациентов сформировался про-тективный уровень антител. Анализ динамики продукции антител по индивидуальным данным позволил установить, что титр повысился у всех обследованных: при этом у 22,9% он повысился до 500, а у 71,4% - от 500 до 1000 мМЕ/мл.

По данным других авторов достигается показатель сероконверсии у взрослых (без выделения группы больных ХГС и носителей ВГС) при вакцинации вакциной Энджерикс В, близкий 100,0%, степень серопротекции до 95,0% [Шахгильдян И.В и соат., 2000]. По сведениям Фельдблюм И.В. и соавт. (2007) протективный уровень ан-ти-НВз после законченной иммунизации в группе привитых бестиомерсальной вакциной составил 78,0%, привитых вакциной, содержащей консервант - 85%. По данным Б. Калиновеки и соавт. (2003) при вакцинации вакциной Твинрикс протективный уровень с пациентов с ХГС достигает 85% (цит. по Семенеико Т.А., 2007). По данным Шахгильдян И.В. и соавт. (2008) показатель серопротекции у больных ХГС достигает 56,0-94,0 %. Патлусовой В. В.(2008) при вакцинации пациентов с хроническим гепатитом С против ГВ вакциной Твинрикс получен протективный ответ у 56,0% обследованных.

Через 1 год после завершения полного курса вакцинации сероконверсия сохранилась у 100% пациентов. В 5,7% случаев выявлены концентрации анти-НВв ниже протективного уровня. В то же время, напряженность поствакцинального иммунитета у 73,7% пациентов можно расценивать как высокую (более 100 мМЕ/мл). У 26,3% пациентов анти-НВэ обнаружены в концентрациях от 101 до 1000 и у 47,4% - более 1000 мМЕ/мл.

При анализе показателей иммуногенной эффективности и защитной эффективности вакцинации против ГВ больных (носителей) ХВГС в группах 24-39 и 40-49 лет установили, что возраст оказывает существенное влияние иа активность иммунного

ответа. Так, в группе лиц 24-39 лет уже после второй дозы вакцины уровень анти-HBs достиг протективного у 100% пациентов; средний геометрический титр определялся на высоком уровне более 1000 мМЕ/мл и сохранялся в течение года. В группе лиц 4049 лет СГТ был в 4 раза ниже (р<0,01), достигал максимума после третьей вакцинации и снижался к концу года на 25,8%. У 55% пациентов из этой группы титр анти-HBs был ниже 100 мМЕ/мл, что свидетельствовало о низком уровне серопротекции. Очевидно, в данной возрастной группе тактика вакцинации должна изменяться с учетом действия факторов риска за счет подбора дозы вакцины и схемы вакцинации.

Литературные данные также указывают на различную реакцию у людей на вакцинацию против Г'В, в частности, обусловленную нарушенным иммунитетом (у лиц пожилого возраста, с ожирением, мужчин и курящих) - 50-70% [Wood R.S. et al., 1993]. Отсутствие реакции против Г'В варьировало от 2,8% для лиц в возрасте до 30 лет и до 42,1% - в возрасте старше 60 лет [Leroy V. et al., 2002; Kobayashi M. et al., 2006]. Эти исследования были проведены без выделения группы больных ХГС и носителей ВГС.

Была проведена сравнительная оценка иммуногенной и защитной эффективности вакцины "Энджерикс-В" и "Вакцины гепатита В рекомбинантной дрожжевой жидкой" ЗАО НПК "Комбиотех" при вакцинации больных ХГС и носителей ВГ'В. По данным СГТ, показателя защищенности использование вакцины «Комбиотех» было более выраженным (р<0,05).

II. Оптимизация вакцинопрофилактики ГВ лиц групп риска

Поскольку данные проведенного ретроспективного анализа заболеваемости ГВ и ГС позволили установить, что 58,0% заболевших были лица в возрасте до 40 лет, начиная с 2004 г. была введена вакцинопрофилактика ГВ лиц из групп риска, а с 2006 г. введена плановая вакцинация в соответствии с Национальным календарем прививок. Для профилактики внутрибольничного заражения медицинского персонала достигнут охват прививками 97,6% сотрудников. Экономическая эффективность при проведении вакцинопрофилактики ГВ в 2004-2007 г.г. составила 1,0:1,4. Предотвращённые затраты на лечение больных составили 1 932 000 руб.

III. Оптимизация дезинфекционных и стерилизационных мероприятий

Созданы условия для качественного проведения дезинфекционных и стерилизационных мероприятий. Для этого подразделения хирургического и процедурного профиля, медицинские пункты укомплектованы унифицированными емкостями для дезинфекции фирмы «Кронт» различного функционального назначения (с утолителями, с поддонами, с иглоотсекателями). Приобретены функциональные столики для проведения дезинфекции капельниц после их использования. Обеспечено использо-

ваиие дезинфектантов 4 поколения; для проведения контроля соответствия концентрации необходимой для дезинфекции подразделения обеспечены тест-полосками.

Для стерилизации материала использовали паровые (Секурекс HP) и газовый (Комбимат-349) стерилизаторы (работающий на окиси этилена, позволяющий осуществлять стерилизацию инструментов при низких температурах). Для проведения качественной стерилизации организовано проведение: контроля обеспечения заданных параметров режима стерилизации (работы аппаратуры и стерилизующего средства, а также контроля обеспечения условий стерилизации (соответствия упаковочного материала методу стерилизации, правильности загрузки (размещения) изделий, совокупности действия факторов стерилизации (внутри упаковок с изделиями) и контроля стерильности.

В качестве упаковочного материала в ЦСО применяется упаковка фирмы Wipak medical Steriking РВ 9, West Medical Limited, Stericlin.

IV. Совершенствование организационно-методической работы

Введено проведение санитарных дней в отделениях хирургического и процедурного профиля; в кабинетах хирургического и процедурного профиля умывальники оборудованы локтевыми или шаровыми кранами и дозаторами для жидкого мыла. Для обработки рук персонала эти подразделения обеспечиваются кожными антисептиками: «Манопронто», «Лижен», «Бонадерм» и «Дезиекраб», «Алкогель-про», «Ма-нисофт»; организована закупка перчаток для сотрудников е учетом специфики подразделений; смена перчаток производится после каждого пациента; ротация дезинфектантов с разными группами активнодействующих веществ проводится не реже 1 раза в квартал; приобретен современный электронный пробоотборник воздуха MAS-100Е (Германия); в подразделениях поликлиники оформлены информационные стенды по профилактике вирусных гепатитов, памятки для населения; создан запас вакцины на случай экстренной профилактики ГВ; разработаны и утверждены инструкции по соблюдению санитарно-противоэпидемического режима в отделениях (кабинетах) хирургического и процедурного профиля, по проведению текущих генеральных уборок, инструкция по применению «Судана 111», по правилам и технике мытья рук в соответствии с Евростандартом Е - 1500; разработаны схемы по организации, проведению и учету результатов иммунизации прикрепленному населению; обеспечена транспортировка иммунобиологических препаратов с соблюдением холодовой цепи; подразделения и рекреации поликлиники оснащены безозоновыми бактерицидными облучателями «Дезар»; улучшены условия работы сотрудников в ряде подразделений поликлиники (проведение ремонтов, оснащение рабочих мест более функциональной мебелью, вентиляцией, кондиционерами); для подразделений хирургиче ского и процедурного профиля приобретен специальный уборочный инвентарь; отре-

монтированы бельевые, упорядочена их работа; максимально использовался расходный материал одноразово!« применения; персонал обеспечен достаточным количеством масок, перчаток, очков, халатов, шапочек; при проведении косметических ремонтов использовались строительные и отделочные материалы только при наличии гигиенических сертификатов соответствия (разрешенные для использования в ЛПУ).

Таким образом, оптимизация касалась 3 блоков: информационного обеспечения (табл. 5), диагностического блока (табл. 6) и управленческих решений (табл. 7).

Таблица 5

Мероприятия по оптимизации информационного блока_

1. Мониторинг проявлений зпидемиче-ского процесса в различных возрастных и социально-профессиональных группах обследование всех эпидемических очагов парентеральных гепатитов

2. Иммунологический мониторинг Плановый серологический монитринг: обследование всего обслуживаемого контингента и струдников поликлиники на маркеры ГВ, ГС; экстренный серологический мониторинг: обследование всех контактных в эпидемических на маркеры ГВ, ГС; слежение за неспецифической резистентностью, мониторинг показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных ХГВ, ХГС, носителей НВв^, апб-НСУ

3. Оценка качества и эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий Контроль за полнотой обследования доноров, беременных, групп высокого риска заражения, декретированных групп с применением биохимических и молеку-лярно-генетических методов

Таблица 6 Мероприятия по оптимизации диагностического блока

1. Генотипирование вирусов ГВ и ГС Обследование больных и носителей ВГВ и В ГС методом ПЦР

2. Обследование дополнительных групп пациентов при проведении инвазивных вмешательств Выявление маркеров гепатита В и гепатита С

3. Выявление факторов риска При внедрении новых направлений медицинской деятельности и технологий

Таблица 7

Мероприятия по оптимизации управленческих решений__

1. Выявление источников возбудителей инфекции Обследование на HBs-Ag, anti-HCV всего обслуживаемого контингента поликлиники. Обязательная госпитализация всех больных вирусными гепатитами и диспансерное динамическое наблюдение переболевших

2. Разрыв путей передачи Внедрение новых менее инвазивных медицинских манипуляций: бесконтактное измерение глазного давления, обследование КТ, МРТ, трёхмерное УЗИ, денситометрия, озоно- и лазеротерапия и др.; проведение стерилизации изделий медицинского назначения только в условиях ЦСО, с использованием новых методов стерилизации, аппаратуры, упаковочных материалов; максимальное использование одноразового инструментария, медицинского белья из нетканого материала, унифицированного перевязочного материала; - организация дезинфекционных мероприятий с использованием новых средств дезинфекции. Обеспечение их ротации.

3. Создание невосприимчивости к ГВ Вакцинация хронических больных и носителей ВГС

4. Организационные мероприятия Ведение должности врача-эпидемиолога. Анализ мероприятий по профилактике парентеральных гепатитов на заседаниях Медицинского Совета, служебных совещаниях; совершенствование подготовки кадров по вопросам дезинфекции, стерилизации, поддержания должного противоэпидемического режима с последующим приемом зачетов; обеспечение преемственности между госпиталями (инфекционными стационарами) и поликлиникой по вопросам выявления, диагностики и учета носителей HBsAg и anti-HCV, больных вирусными гепатитами; проведение инфекционного контроля за соблюдением санитарно -противоэпидемического режима, организацией дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения; создание и организация работы лабораторной базы по диагностике вирусных гепатитов; создание запаса вакцин для экстренной профилактики ГВ; совершенствование санитарно - разъяснительной работы по профилактике парентеральных гепатитов индивидуальным и групповым методами: беседы в группах риска (на занятиях школы сахарного диабета), лекции, семинары, конференции, плакаты, листовки, научно-популярные фильмы, настенные стенды).

ВЫВОДЫ:

1. Установлено, что в структуре регистрируемых гепатитов доля ПВГ у населения, имеющего специфику в профессиональной деятельности и экстерриториально проживающего в г. Москве, составила 85,3%. В структуре ПВГ 18,2% составляли ОГВ и ОГС, гепатиты В+С, В+Г), А+В, А+С и другие варианты составляли 1,5-3,0%.

2. Эпидемический процесс при гепатита В и С характеризовался:

превалированием доли лиц старше 31 года при ОВГ (61,3%) и старше 40 лет при ХГС (62,0%);

тенденциями: снижения регистрации ОГВ (темп снижения 2,9%, абсолютное снижение 0,17о/рооо) и ОГС (темп снижения - 3,4%, абсолютное снижение 0,1 с/оооо); роста заболеваемости ХГВ (ежегодный рост 3,0о/ооо, темп роста - 24,0%) и ХГС -21,52±2,3о/оооо (ежегодный рост 1,6о/оооо> темп роста - 11,2%); снижения носительства ВГВ: абсолютное снижение 1,5</оооо в год, темп снижения - 1,6% и роста носительства ВГС - 1,Зо/0ооо, темп прироста- 38,4% в год;

отсутствием корреляции при ОГВ с заболеваемостью в России и г. Москве; умеренно выраженной связью при ОГС с заболеваемостью в РФ (Ккор=0,40; т=0,26); вы раженной связью при ХГВ с заболеваемостью в г. Москве (Ккор =0,73; т=0,15); сильной связью при ХГС с заболеваемостью в РФ (Ккор=0,77; т=0,13) и средней - с заболеваемостью в г. Москве (Ккор=0,53; т=0,24);

менее выраженным риском передачи ВГВ или ВГС при оказании медицинской помощи у стоматолога (в 2,2 раза, чем по РФ); половом пути (в 2,4 раза ниже, чем по г. Москве, и до 3,3 раза, чем по РФ); отсутствовали данные о внутривенном введении наркотических веществ;

преобладанием генотипов В,А и С при ГВ - 76,9% (у Москвичей - генотип Д -89,4%), отсутствием субгенотипа 1 а при ГС, что доказывало факт возможного заражения вне территории мегаполиса.

3. Условия для оказания лечебно-профилактической помощи в поликлинике обеспечивают удовлетворительную санитарно-эпидемиологическую обстановку и снижают риск заражения парентеральными гепатитами, что подтверждено данными высеваемости УПМ в смывах с объектов надзора, данными бактериологических исследований на стерильность материала, контроля предстерилизационной обработки медицинских изделий, анализа постинъекционных осложнений и ретроспективного анализа заболеваемости гепатитами В и С медицинского персонала.

4. Расширение перечня контингентов, подлежащих обязательному обследованию на HBsAg и Анти-ВГС в крови методом ИФА при проведении инвазивных манипуляций позволяет обнаруживать у 3,6% лиц маркеры ВГВ и у 2,1% - маркеры ВГС, что способствует проведению профилактики внутрибольничного инфицирования медицинского персонала и профилактических мероприятия среди пациентов и контактных, выявлять лиц, для которых имеется противопоказание для осуществления профессиональной деятельности в ведомстве.

5. Обоснованная тактика вакцинопрофилактики позволяет обеспечить протек-тивный уровень антител против ГВ у 35,4% больных ХГС и носителей ВГС. Установ-

лен различный иммунный ответ у лиц в возрасте до и старше 40 лет. что обусловливает совершенствование тактики вакцинопрофилактики.

6. Оценка экономической эффективности вакцинопрофилактики ГВ в период с 2004-2007 г.г. обслуживаемого поликлиникой контингента в возрасте до 55 лет показала, что на 1,0 вложенный рубль сэкономлено 1,4 рубля на лечение больных.

7. Совершенствование лабораторной диагностики с использованием иммуно-химических и молекулярно-биологических методов (ИФА, ПЦР-анализ, рекомбинант-ный иммуноблотинг, генотипирование), вакцинопрофилактики ГВ лиц группы риска в возрасте до 40 лет с 2004 г., вакцинопрофилактики ГВ больных и носителей ХВГС, дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, организационно-методической работы и инфекционного контроля, определение круга лиц, подлежащих обязательному обследованию на маркеры ГВ и ГС оптимизируют эпидемиологический надзор и профилактические мероприятия при гепатитах В и С. в условиях многопрофильной поликлиники.

Практические рекомендации.

1. Включить в перечень контингентов, подлежащих обязательному обследованию на маркеры вирусных гепатитов В и С, пациентов, направляемых на ннвазив-ные диагностику и лечение.

2. Вакцинацию против ГВ больных ХГС и носителей ВГС осуществлять по обоснованной тактике.

3. При иммунизации лиц в возрасте старше 40 лет контролировать серопро-тективный уровень антител к гепатиту В для определения круга лиц, подлежащих ревакцинации и сроков её проведения.

4. Для проведения прогноза иммунного ответа при проведении противовирусной терапии больных хроническим гепатитом В проводить генотипирование ВГВ.

5. Для выявления лиц с противопоказаниями для работы в ведомстве, проведения противоэпидемической и лечебно-профилактической работы проводить выявление носителей маркеров ГВ и ГС перед вакцинопрофилактикой ГВ и при приеме на работу.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соломатина Е.В. Анализ заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами обслуживаемого поликлиникой населения/Е.В. Соломатина//Актуальные проблемы управления здоровьем населения: матер, науч.-практич. конф,- Н. Новгород, 2007,- С. 251 -252

2. Соломатина, Е.В. Особенности регистрации вирусных гепатитов в многопрофильной поликлинике/ Е.В. Соломатина, P.C. Рахманов//Вестник Российской военно-медицинской академии,- СПб., 2008.- № 2 (22).- С. 428 - 429

3. Соломатина, E.B. О необходимости совершенствования вакцинопрофплакти-ки вирусного гепатита В обслуживаемого поликлиникой населсния/Е.В. Соломати-на//Социалыю - гигиенический мониторинг здоровья населения,- Рязань, 2008: ООО «Информационные технологии».- С. С. 343-344

4. Соломатина, Е.В. Совершенствование санитарно - эпидемиологического надзора при парентеральных гепатитах в условиях поликлиники/Е.В. Соломатииа'/'Гам же,- С. 359-361

5. Соломатина. Е.В. Эпидемиологический ан&чиз заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в условиях поликлиники/Е.В. Соломатина//Боевой стресс. Медико - психологическая реабилитация лиц опасных профессий: сб. науч. трудов Всеросс. конф., М., 2008,- С. 258-259

6. Рахманов, P.C., Соломатина Е.В., Потехина H.H. Сравнительная характеристика вакцин для профилактики ВГВ у больных В ГС/ P.C. Рахманов, Е.В. Соломатина, H.H. Потехина//Научное обеспечение противоэпидемической защиты населения: матер, науч.-практич. конф.- Н. Новгород, 2009.- С. 96-98

7. Соломатина, Е.В., Рахманов P.C., Потехина H.H. Оценка заболеваемости парентеральными гепатитами прикрепленного к поликлинике населения/Р.С. Рахманов, Е.В. Соломатина, H.H. Потехина// Там же,- С. 104-105

8. Соломатина Е.В., Рахманов P.C., Потехина H.H. Оценка эффективности вак-цинопрофилактики вирусного гепатита В у носителей и больных хроническим вирусным гепатитом С/ Е.В. Соломатина, P.C. Рахманов, H.H. Потехина //Здоровье нации -основа процветания России /Санитарно - эпидемиологическое благополучие населения РФ: мат. науч.-практич. мероприятий V Всеросс. форума.- М., 2009.- Т.1.- С. 211212

9. Потехина, H.H. Новые подходы к организации вакцинопрофилактики вирусного гепатита В сотрудников специальных служб/Н.Н. Потехина, Е.В. Соломатина, P.C. Рахманов//Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций: мат. Всеросс. конф,- СПб., 2009.- С. 67

Список принятых сокращений

ВБИ - внутриболышчпые инфекции ВГ - вирусные гепатиты ВГВ (НВУ) - вирус гепатита В ВГС (ПСУ)- вирус гепатита С ГВ - гепатит В

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома ГС - гепатит С

ИМИ - изделия медицинского назначения

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ОГВ - острый гепатит В

ОГС - острый гепатит С

ПВГ - парентеральные вирусные гепатиты

ПСО - предстерилизационная обработка

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СГТ - средегеометрический титр

ХГВ - хронический гепатит В

ХГС - хронический гепатит С

ЦГСЭН - центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора

ЦМД - центр молекулярной диагностики

ЦСО - централизованное стерилизационное отделение

ЦП - цирроз печени

Подписано в печать 21.11. 2009 г. Заказ № 290. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «Стимул-СТ» 603155, Россия, г. Н. Новгород, ул. Трудовая, д.6 Тел./факс: 8 (831) 436-86-40