Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация эндоскопических методов исследования при оценке постваготомных состояний

рг: од

2 О МАЙ 1^7

На правах рукописи

Маланчук Сергей Любомирович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОЦЕНКЕ ПОСТВАГОТОМНЫХ СОСТОЯНИЙ

(14.00.27 — Хирургия) АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1997

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте

Научные руководители: Доктор медицинских наук,

профессор И.В.ЯРЕМА

Заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор Л.А. КОВАЛЬЧУК

Официальные Доктор медицинских наук,

оппоненты: профессор И.Н.БЕЛОВ

Доктор медицинских наук, профессор А.И.СТАНУЛИС

Ведущее учреждение: Российский Государственный

медицинский университет, г.Москва.

Защита диссертации состоится £ 1997 г. в

часов на заседании Диссертационного совета Д.0840803 при Московском медицинском стоматологическом институте. (Москва, 103473, ул. Делегатская 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Москва, ул. Вучетича, д. 9а).

Автореферат разослан " /Р'" ¿7 ¿С^^/Д 1997 р.

Ученый секретарь Дисерта-ционного совета, доктор

медицинских наук, профессор Б.М.УРТАЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки широко распространенное заболевание, которым болеет около 10% трудоспособного населения. Профилактика, лечение и реабилитация больных с гастродуоденаль-ными язвами является важной медико-социальною проблемой.

Основным способом лечение язвенной болезни является консервативный [Василенко В.Х., Гребенев A.JL, 1981; Луцевич Э.В. и соавт., 1995; Hirschowitz B.J. 1983; Hudson N. et al., 1992]. Поскольку этот метод не всегда дает положительные результаты, а также не предупреждает возникновение осложнений (перфорации, кровотечения, стеноз), важное место в лечении этого заболевания занимают хирургические методы [Кузин Н.М., 1987; Белов И.Н. и соавт., 1990; Gorey T.F. et al., 1984; Vinz H., Georgi W., Reisig J. et al., 1985; Thorat V.K. et al. 1990].

Хирургическое лечение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно резекция желудка, также сопровождаются значительным процентом неблагоприятных результатов, [Дуденко Г.И., Зы-бин В.М., 1987; Панцырев Ю.М., 1987; Вдовиченко B.I., 1991; Zaragosi M.J. et al., 1984; Ryberg В. et al., 1990].

В последние годы операцией выбора при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки большинство авторов считают органощадящие операции с использованием разных видов ваготомии и пилоропластики [Кузин Н.М., Самохвалов A.B., 1986; Бабенков Г.Д., 1995; Станулис А.И. и соавт., 1989; Hüllender L.F., Bahnini J., Meyer С. et al., 1987; Fuchs K.H. et al., 1994], для которых характерна низкая послеоперационная летальность и в основном благоприятные отдалённые результаты [Белый Н.С., Вахтан-гишвили Р. Ш., 1984; Павловский М.П., Вдовиченко В.И., Рачкевич С.Л., 1984; Буянов В.М., Ковалев А.И., Телешов Б.В. и соавт. 1986; Вдовиченко В. И., 1989].

Вместе с тем, у 10-20% прооперированных больных

после ваготомии развиваются определённые расстройства, имеющее воздействие на трудоспособность, а такие осложнения, как рецидивы язвы часто требуют вторичного хирургического вмешательства [Шиленок В.Н., Шапто Г.М., 1986; Мышкин Ю.М., 1987; Панцырев Ю.М., Сидоренко В.Н., Чернякевич С.А., 1987; Григорьев П.Я. и со-авт., 1990; Hierlihy L.E., 1993].

С целью улучшения диагностики различных патологических изменений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (рецидивные язвы, воспалительные и опухолевые процессы) рекомендуют рентгенологическое обследование и эндоскопию с биопсией [Нечипорук В.М., 1983; Шевченко Б.Ф., 1984; Шмакович В.Й., 1992; Pan Chacon J. et al., 1980; Winkeltan G. et al., 1990]. Однако авторы по-разному относятся к динамичному наблюдению: от рекомендации проводить осмотр один раз в год до ежемесячного обследования [Боровый Э.М., 1980; Павловский М.П. i шш., 1994; Sabharmal V. et al, 1982; Winkeltan G. et al., 1990]. При этом не всегда учитываются особенности заживление язвы после ваготомии и персистенция Helicobacter pylori. Не всегда используются возросшие возможности эндоскопии, которая позволяет выполнять одновременные прицельные исследования гастродуоденаль-ного кровотока, pH и проводить эндосонографию. При назначении лечения не берутся во внимание особенности течение постваготомических заболеваний, возможности местного воздействия на патологический процесс, не разработаны прогностические эндоскопические критерии рецидива язвы и других постваготомных осложнений.

Цель исследования. Усовершенствовать диагностику морфо-функциональных изменений верхних отделов пищеварительного тракта у больных, которые перенесли различные виды ваготомии по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки путем расширения объема эндоскопических исследований с определением гастродуо-денального кровотока, pH, проведением эндосонографии, гистологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки и зараженности хеликобактериозом. Разработать прогностические критерии постваготомных нарушений, принципы диспансеризации и лечения больных на основе

объективной оценки органического и функционального состояния органов пищеварения в ближайшие и отдалённые периоды после оперативных вмешательств.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи.

1. Исследовать морфо-функциональное состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта в ближайший и отдалённый периоды после различных видов ваготомии (эндоскопическая картина, кровоток, кислотообразующая функции желудка, гистологическое исследование биопта-тов).

2. Изучить эндосонографические изменения пищевода, желудка и двенадцитиперстной кишки у больных в раннем и позднем периоде после ваготомии.

3. Изучить носительство Helicobacter pylori в слизистой желудка до и после ваготомии, а также значение их в возникновении постваготомных нарушений.

4. Изучить строки рубцевания оставленных после селективной проксимальной ваготомии язв и патоморфоз рецидивных язв после разных видов ваготомии.

5. Изучить частоту и особенности опухолевых изменений в верхних отделах пищеварительного тракта после ваготомии. Разработать способ прогнозирования вероятности возникновения постваготомных нарушений.

6. Усовершенствовать методы лечение постваготомных нарушений верхних отделов пищеварительного канала. Исследовать клиническую эффективность диспансеризации прооперированных больных и место в ней эндоскопии.

Научная новизна. В роботе впервые показаны возможности комплексного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта с изучением показателей кровотока, кислотообразования, эндосоногра-фии и гистологическое изучение биоптатов слизистой оболочки. Изучено заражение хеликобактериями слизистой желудка у больных до операции и в разные периоды после ваготомии и связь инвазии с рецидивированием язво-образования, установлены средние строки заживления язв

после ваготомии. Изучена частота и особенности опухолевых процессов верхних отделов пищеварительного канала после ваготомии.

Практическое значение работы

1. Разработаны рекомендации относительно сроков эндоскопического осмотра больных в постваготомный период для своевременной диагностики воспалительных эро-зивно-язвенных и опухолевых процессов желудочно-кишечного канала.

2. Предложен способ диагностики рецидива язв после ваготомии с учетом показателей гастродуоденального кровотока.

3. Разработаны эндосонографические критерии поства-готомных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта.

4. Разработаны рекомендации относительно наблюдения за больными и их лечения в постваготомический период с учётом инвазии слизистой желудка хеликобакте-риями.

5. Предложен метод прогнозирования постваготомных нарушений.

Положения, выносимые на защиту

Расширение объема эндоскопических исследований верхних отделов пищеварительного тракта с определением локального кровотока, пристеночного рН, гистологическим исследованием биоптатов и определением степени зараженности хеликобактериозом, а также проведением эндосонографии, позволяет дать более полную оценку послеваготомного состояния пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Послеоперационная ишемия желудка и двенадцатиперстной кишки возникающая на фоне гастритов и дуоденитов способствует зараженности хеликобактериозом и осложнениям в виде послеваготомных растройств.

Передоперационное прогнозирование вероятности возникновения послеваготомных растройств с учетом эндоскопических методов исследования дает возможность провести целенаправленное профилактическое лечение,

а в ряде случаев отказаться от одних методов хирургического лечения в пользу других.

Активная диспансеризация больных перенесших ва-готомию не реже 1-2 раза в год с использованием эндоскопических методов исследования позволяет своевременно обнаружить поздние послеваготомные осложнения.

Аппробадия работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции Ровенского областного лечебно-диагностического центра (1996), совместном заседании кафедр №1, №2, №3, общей хирургии Московского медицинского стоматологического института и госпитальной хирургии Тернопольской медицинской академии (1997).

По материалам диссертации опубликовано три научные работы.

Внедрение результатов в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику хирургических и гастроэнтерологических отделений Московской городской больницы № 40, обласных, городских и районных больниц Тернопольской и Ровенской областей, Львовского и Ровенского обласных лечебно-диагностических центров.

Структура и объем работы

Материалы диссертации изложены на 170 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 21 таблицей. Список литературы содержит 344 источника.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследования проведены у 419 больных до операции и на 14-й, 21-й и 28-ой дни после ваготомии. Кроме общепринятых клинических и эндоскопических исследований

при проведении эндоскопии изучали локальный кровоток слизистой оболочки методом водородного клиренса, пристеночное рН, выполняли биопсию слизистой оболочки с последующим гистологическим исследованием и определение зараженности на хеликобактериоз, проводили эн-досонографию с введением специального ультразвукового датчика изготовленного фирмой «Аллока» (Япония) по каналу эндоскопа. После селективной проксимальной ва-готомии (СПВ) количество больных дистальным эзофаги-том несколько увеличивается (58%), а после СПВ с пило-ропластикой достигает 71% от всех прооперированных (до операции меньше 50%). После СПВ количество больных с поверхностным очаговым гастритом возрастает с 10% до 33%. После СПВ с пилоропластикой количество пациентов с поверхностным очаговым гастритомнесколько уменьшается за счёт увеличения больных с тотальным гастритом (почти в 2 раза) и гастродуоденитом (половина больных).

Одной из причин указанных изменений слизистой верхних отделов пищеварительного тракта может быть гастро-эзофагеальный (ГЭР) и дуодено-гастральный (ДГР) рефлюксы. По нашим данными ГЭР и ДГР до операции встречались у каждого второго больного. После СПВ ГЭР отмечается у 58%, а ДГР - 66,7% больных, после СПВ с пилоропластикой - соответственно 71% и 86% оперированных. То есть, отмечается почти полное совпадение частот эндоскопических изменений слизистой и рефлюк-сов.

Полное рубцевание дуоденальных язв заканчивается через 3-4 недели, после изолированной СПВ - через 4 недели рубцуется 84% "оставленных" язв, а после СПВ с пилоропластикой - в 94%. Гистологическая картина слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта в первые 2 месяца после ваготомии отвечают изменениям, которые характерны для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадии затехающего обострения. В отдалённые периоды (1-3 года после разных видов операций) выявляются незрелые формы париетальных клеток, которые имеют меньшие потенциальные возможности.

С этим можно было бы связать факт снижения кислотности после ваготомии. Однако, как показали проведенные исследования, после ваготомии уменьшается лишь кислотопродукция, кислотообразование при этом изменяется в незначительных пределах. Это можно объяснить тем, что независимо от уровня кислотопродукции соляная кислота в составе желудочного сока продуцируется с постоянной концентрацией. Важно провести исследование желудочной секреции в первые 2-3 недели после операции для оценки её угнетения и полноты ваготомии. Общая кислотность, концентрациясвободной соляной кислоты достоверно снижаются после всех видов ваготомии, как в условиях базальной секреции, так и после гистаминовой стимуляции: после СтВ - на 50,2% и 22%, СВ - 26,8% и 19,7%, СПВ - 49,4% и 33,7%, АЭ + ваготомия - 83,9% и 79,9%. Часовой объём базальной и стимулированной желудочной секреции снижается (в 2,5 и 2,8 раза) только после антрумэктомии. Дебит соляной кислоты снижается после СтВ на 30,4% и 28%, СПВ - на 21,7% и 31,2%. После СВ достоверно снижается дебит стимулированной секреции на 36,6%, а после АЭ с ваготомией снижение дебита составляет 91,3% и 89,2%. При внутрижелудочной рН-мет-рии выявлено, что минимальная рН тела желудка снижается умеренно после всех видовваготомии. Выявленные при внутрижелудочной рН-метрии показатели мало изменяются и в последующие после операции периоды.

Исследования гастродуоденального кровотока показали, что у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при низких значениях общего дуоденального кровообращения в кислотопродуцирующей зоне эти величины выше от контрольных. При этом следует отметить, что значительное влияние на желудочное кровообращение также имеет и сопутствующий рефлюкс-гаст-рит, а на эзофагеальное — рефлюкс-эзофагит.

После выполнения селективной проксимальной ваготомии в слизистой обоочке двенадцатиперсной кишки наблюдалось существенное увеличение интенсивности кровотока. Показатели скорости дуоденального кровотока на 10-14 день после СПВ были в среднем на 42,5% больше

по сравнению с дооперационным уровнем. Увеличение показателей кровотока у отдельных больных колебалось от 10 до 68 % (рис. 1).

Рис.1. Больной В., 38 лет, язвенная болезнь двенадцати перстной кишки. Состояние дуоденального кровотока: А - до операции; Б - на 14 день после СПВ.

В кислотопродуцирующих отделах желудка после СПВ было отмечено одновременное уменьшение интенсивности кровотока (на 28,2-52,1%) по сравнению с дооперационным уровнем, что сопровождалось значительным снижением объема желудочной секреции.

Обобщая результаты исследования секреции и регионарного кровотока слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в ранние сроки после СПВ, можно отметить положительные изменения, способствующие заживлению дуоденальных язв. Предпосылки для заживления дуоденальных язв создаются уже в раннем послеоперационном периоде после СПВ, прежде всего за счет увеличения кровотока в слизистой оболочке двенадцати-персной кишки, что способствует повышению ее регенерации и резистентности к пептичесчкому фактору. Важное значение имеет также восстановление динамическо-

А

Б

го равновесия желудочных факторов агрессии и защитьы слизистой оболочки. Увеличение моторной активности желудка и ликвидация дуоденального стаза после СПВ уменьшает период воздействия пептического фактора на слизистую оболочку.

Таким образом, после СПВ уже в раннем послеоперационном периоде наступает ряд положительных сдвигов секреции и регионарного кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки, котррые обуславливают патогенетическую обоснованность этой операции при дуоденальных язвах.

Целью проведения эндоскопической сонографии верхних отделов пищеварительного тракта есть получить изображение ткани её стенок и прилегающих органов с помощью ультразвукового адаптера высокой частоты, а также обнаружить глубину пенетрации язвы, распространённость периульцерозного инфильтрата, диференциаль-ной диагностики опухолей, кистозных, воспалительных изменений и т.п. Системное и детальное эндоскопическое обследование стенок пищеварительного тракта и размещённых вокруг них структур при использовании известных к этому времени методов было невозможным.

Показания для эндоскопической сонографии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки вытекают с высокой разрешающей способности аппарата. Эффективным есть исследование только на глубине 3-5 см. Эндосо-нография проводится при желудочных язвах для определения глубины их пенетрации, распространённости пере-ульцерального инфильтрата и возможной малигнизации, а также при всех полипообразных и субмукозных новообразований желудка. Выступающие складки желудка явные её деформации, медленно заживающие язвы также должны исследоваться эндосонографические, что может помочь при диагностике тромбоза портальной или селезёночной вены. Исследование даёт ценную информацию в передоперационном и послеоперационном периоде при карциноме и доброкачественных опухолях пищевода (рис. 2, 3).

Методом ультразвуковой эндосонографии хорошо диагностируются новообразования поджелудочной желе-

Рис. 2. А — пенетрирующая язва малой кривизны пи-лорического отдела желудка (эндоскопическая соно-грамма). Б — послойное строение стенки желудка (вариант нормы).

зы небольших (меньше 2 см) размеров (к примеру карциномы), так и гормонозависимые опухоли. Важную информацию даёт использование эндосонографии при деформации, компрессии и стенозе вирсунговой протоки. Абсолютных противопоказаний этому методу не существует.

Персистенция в слизистой желудка пилорические геликобактерии (ПГ) определялись иммуно-ферментным методом, что даёт возможность обнаружить специфичес-

А

Б

Рис. 3. А, Б — эндоскопическая сонограмма двенадцатиперстной кишки (норма) с визуализацией головки поджелудочной железы. В — эндоскопическая сонограмма двенадцатиперстной кишки (норма) с визуализацией головки поджелудочной железы и вирсунгового протока. Г — эндоскопическая сонограмма пенетриру-ющей язвы двенадцатиперстной кишки с фибри-новыми наслоениями.

кие антитела. Использовался также и морфологический метод путем исследования отпечатков изготовленных из биоптатов слизистой оболочки и окрашенных по Папен-гейму (рис. 4).

Наши данные свидетельствуют о достоверном уве-

Рис. 4. Цитологическое исследование хеликобактериоза в мазках-отпечатках слизистой оболочки пилорическо-го отдела желудка у больных желудочными язвами. Высокая степень заражённости. Окрашивание препарата по Папенгейму, х 1000.

личении больных с выявленными антителами к ПГ после ваготомии, особенно у больных с неблагоприятным послеоперационным периодом: возникновение гастрита и гаст-родуоденита (до и после операции) соответственно -64,28% и 80,28%, язва двенадцатиперстной кишки - 65,38% и 96,77%. Однако вид операции и сроки после неё не имеют существенного значения.

Мы считаем, что обязательными обследованиями у всех прооперированных больных должны быть: общеклинические тесты, эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Иммуно-ферментный анализ используют только по показаниях.

Рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта необходимо проводить только по показани-

ям: клинические проявления пилоростеноза либо обнаружение остатков пищи в желудке при эндоскопии. В этих случаях рентгеноскопия должна дополнять эндоскопическое обследование. У больных с неустранённым пилоросте-нозом после наложения гастроэнтероанастомоза нами использована оригинальная методика одновременного эндос-копическо-рентгенологического обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Таким оброзом было осмотрено 11 больных, с них у 3 диагностирована язва деформированной луковицы двенадцатиперстной кишки и у 2 постбульбарного отдела.

Частым сопутствующим заболеванием органов пищеварения до и после ваготомии является рефлюкс-гастрит (РГ), рефлюкс-эзофагит (РЭ), гастродуоденит. Количество больных с РГ после операции возросло с 17% до 42,8%, а РЭ - с 24,5% до 33,2%. Общее количество больных с другими заболеваниями осталось приблизительно одинаковым. В 7,9% прооперированных больных развивается анасто-мозит. Язвы и эрозии гастродуоденальной зоны в разные сроки после операции были выявлены у 91 с 419 прооперированных (21,70%). У 85 больных была выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кишки, в 5 - язва анастомоза, в 1 - язва субкардиального отдела желудка. Эрозии выявлено у 7 больных в двенадцатиперстной кишке, в 1 -в антральном отделе желудка и в 1 - в желудке и двенадцатиперстной кишке. Если учитывать трёхмесячный цикл развития язвы и тенденцию к заживлению её в первые два месяца, подлинным рецидивом необходимо считать язвы, которые возникают через три месяца после оперативного вмешательства. При такой оценке количество больных с рецидивом язвы составит 84 наблюдения (20,58% от всех обследованных). В определённой части больных (12,5%) течение рецидива было бессимптомным и заболевание диагностировалось "случайно" при эндоскопическом обследовании.

Опухолевые процессы в верхних отделах пищеварительного тракта выявлены у 3 с 408 обследованных (0,73%). У одного больного был обнаружен полип желудка и у двух - рак желудка (аденокарценома и плоскоклеточный рак дистального отдела пищевода). Установить какую-то за-

кономерность в связи с незначительным количеством наблюдений нет возможности.

Раннее активное диспансерное наблюдение за больными в постваготомический период позволяет своевременно выявить лица с риском возникновения рецидива язвенной болезни, а также других постваготомических расстройств, обосновать программу дальнейшего поддерживающего и противорецидивного лечения.

Поэтому мы не разделяем мнения авторов, которые считают, что обследование больных необходимо начинать не ранее, чем через два месяца после операции (после окончания периода реабилитации больного или выяснения неэффективности проведённого оперативного лечения). По нашему мнению, первое комплексное обследование должно быть выполнено во время пребывания больного в хирургическом стационаре либо сразу же после выписки, потому что результаты этого обследования должны быть основой для разработки индивидуальной реабилитационной программы.

Ваготомия снижает показатели "агрессивности" желудочной секреции в том числе и кислотопродукцию. Но сохранение после ваготомии у значительного количества прооперированных больныхвысокой пристеночной кислотности и декомпенсации антрального отдела, что определялось с помощью внутрижелудочной рН-метрии, а также дуоденальная и желудочная ишемия создают предпосылки для рецидива болезни. На значение этех факторов в генезе рецидива язвенной болезни указывают И.Ф.Си-буль, Р.А.Труве (1980), О.Дорманов (1985), Б.Ф.Шевченко (1986).

Кроме вишеуказанных факторов, которые могут явиться причиной рецидива язвенной болезни, по нашему мнению, есть и другие: мужской пол, хронический га-стродуоденит, гастростаз, дуоденогастральный рефлюкс и наличие геликобактерной инфекции. Надёжным тестом, достоверность которого достигает 92,3%, является способ прогнозирования рецидива язвы после ваготомии, основанный на определении кровотока и внутреннего рН в области тела и антрального отделов желудка с атропино-вым тестом, на результаты которого не влияет наличие в

желудке желчи при дуоденогастральном рефлюксе [В.И.-Вдовиченко, 1989]. Значительное место в прогнозировании рецидива язвы и иных патологических процессов в верхних отделах желудочно-кишечного тракта занимает определение антител к пилорическим гелпкобактериям в сыворотке крови. Проведённые нами исследования свидетельствуют о достоверном увеличении среди оперированных лиц с инвазией в слизистой желудка пилорических геликобактерий. Это касается больных с хроническим гас-тродуоденитом, антральним гастритом и рецидивом язвы.

Таким образом, наряду с изучением клинико-лабораторных показателей у больных после ваготомии с целью создания групп риска и прогнозирования дальнейшего течения постваготомического периода, на наш взгляд, необходимо определять специфические антитела к пилорическим гелпкобактериям в сыворотке крови с помощью иммуно-ферментного анализа и проводить внутрижелу-дочную рН-метрию, а также исследование кровотока тела и антрального отдела желудка с атропиновым тестом. Учитывая частое бессимптомное протекание рецидива язвенной болезни, необходим регулярный эндоскопический контроль за больными с группы риска, не реже 2 раза в год (в первую очередь в весенне-осенний периоды).

Эффективность сезонного и пролонгированного профилактического лечения в устранении рецидива язвенной болезни в неоперированных больных считается общепринятым.

Но остаются недостаточно изученными вопросы диспансеризации лиц, которые перенесли ваготомию. По нашим данным, профилактическое противорецидивное лечения в осенне-весенний период больных с высоким риском рецидива язвы позволило уменьшить частоту возникновения этого осложнения в первый год после операции на 60%, а на третий - в 5,4 раза в сравнении с лицами, которые не проходили курс противорецидивного лечения. Согласно сообщений С.Д.Даронской (1979). профилактическое лечение позволяет предупредить рецидив язвы у всех без исключения прошедших лечение больных, а по данным В.Р.Пурмалис, Н.М.Макаренко, И.К.Вилла (1985) - у 94,8% прооперированных. Наши же наблюдение сви-

детельствуют о существовании тяжёлых, беспрерывно рецидивирующих язв, что не позволяет надеятся на успех диспансерного наблюдения у всех больных, которые перенесли ваготомию.

Лечебная тактика при рецидиве язвенной болезни после ваготомии неоднозначна. Нами выделено несколько вариантов течения рецидива язвенной болезни.

При наявности язвенного дефекта слизистой оболочки, который обусловлен наличием шовного материала, лечение состоит в устранении лигатуры через эндоскоп. Эпителизация язвенной поверхности наступает через 1014 дней. Повторных рецидивов при отсутствии других неблагоприятных факторов язвообразования после указанной процедуры не бывает.

Внутрижелудочной рН-метрией с атропиновым тестом мы выделяем два варианта течения заболевания: первый обусловлен неполной ваготомией, а второй - неэффективной ваготомией. В первом случае назначается традиционное лечение, которое включает в себя диетическое питание, холинолитики, анациды, репаранты. При этом отдаётся предпочтение анацидам с обволакивающими свойствами, что позволяет путём частого их приёма (каждые два-три часа) эффективно связывать не только соляную кислоту, но и желчные кислоты, которые попадают в желудок. Дополняют лечение обработкой язвы через эндоскоп.

Эффективность первого метода (рубцевание язвы) составляет 86,8%, второго - 98%. Оба метода эффективны и экономичны. Первый сокращает продолжительность стационарного лечения на 9,7% дней, либо позволяет в течении 20,4+4,8 дней добиться рубцевания язвы в амбулаторных условиях. Второй метод сокращает продолжительность стационарного лечения на 11,8 дней.

При выборе метода лечения обязательно учитывались данные иммуно-ферментного анализа о наличии антител в сыворотке крови к пилорическим геликобактери-ям. При положительном результате больным назначались препараты солей висмута (Де-нол) и противомикробные и противопаразитарные препараты (оксацилин, метранида-зол).

Факт рубцевания язвы ещё не гарантирует от последующих рецидивов заболевания. 5 больных, за которыми мы наблюдали, были вторично прооперованы, несмотря на интенсивное противорецидивное лечение. Это свидетельствует, по нашему мнению, о неправильном выборе у них вида операции.

Нерешённым остаётся вопрос, считать ли рецидивом язвенной болезни только её клинические проявления, но без эндоскопического подтверждения дефекта слизистой оболочки - состояние, которое Ю.М. Полоус, В.А. Шид-ловский, Ю.М.Голда (1988) определили как "ненастоящих! рецидив" язвы. Мы считаем, что указанный симптомо-комплекс отвечает картине хронического гастродуодени-та - обыкновенному фону, на котором развивается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки до операции, и который выявляется у 70,2 % вольных после неё. При этом у 27,5% случаев хронический гастродуоденит протекает так, что напоминает по клинике рецидив язвенной болезни. В отличие от подлинного рецидива язвенной болезни, обострение хронического гастродуоденита хорошо поддаётся традиционному консервативному лечению.

Нередко картину рецидива язвенной болезни симулирует рефлюкс-гастрит, частота которого после операции достигает 42,8%, а после антрумэктомии - 71,4% от всех прооперированных больных.

Нами успешно использовался метод лечение этой патологии, который заключался в назначении больным церукала, аллантона и обволакивающих средств (каждые 2-3 часа), что позволяет сократить на 5,8 дней продолжительность стационарного лечения и купировать обострение через 14,5+4,1 дней в амбулаторных условиях.

Анализ наших данных показал, что в постваготом-ный период увеличивается количество больных с рефлюкс-эзофагитом и рефлюкс-гастритом: соответственно в 1,4 и 2,8 раза. Причём, количество больных с тяжёлым реф-люкс-эзофагитом возрастает в 6,2 раза, а с умеренной тяжестью рефлюкс-гастрита - в 4,4 раза. Эти изменения можно связать с изменениями в регуляции тонуса пшце-водно-желудочно-дуоденального отдела пищеварительного тракта, обусловленными денервацией желудка или его

отделов во время операции.

Наши данные свидетельствуют о том, что ваготомия является лишь одним с этапов лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, а продолжением этого лечения должна быть ранняя дифференцииро-ванная и активная беспрерывная последующая диспансеризация всех без исключения оперированных больных, особенно с группы риска.

ВЫВОДЫ

1. Результаты эндоскопического и гистологического обследования свидетельствуют о том, что ваготомия в большинстве случаев приводит к затуханию воспалительных процессов в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта через 2 месяца после операции, а рубцевание неустранённой при СПВ язвы происходит через 3-4 недели.

2. Расширение ареала эндоскописеских исследований желудочнокишечного тракта у больных перенесших ваго-томию с определением регионарного кровотока, пристеночного рН, выполнением эндосонографии и исследованием зараженности на хеликобактериоз способствует прогнозированию течения послеоперационного периода и диагностике постваготомных нарушений.

3. Гастродуоденальный кровоток после ваготомии перераспределяется с его уменьшением в кислотопродуци-рующих отделах и увеличением в двенадцатиперстной кишке, что является важным фактором способствующим заживлению дуоденальных язв.

4. После ваготомии наряду с уменьшением кислото-продуцирующей функции желудка наблюдается незначительное уменьшение кислотообразования. Сохраненное кислотообразование сопровождающееся гастродуоденаль-ной ишемией является важным фактором способствующим рецидиву язвообразования.

5. После ваготомии увеличивается количество больных с рефлюкс-эзофагитом и рефлюкс-гастритом. Количество таких постваготомических расстройств как гатрос-таз, анастомозит, рецидив язвы в оперированных - выше, из-за бессимптомного или малосимптомного их протекания у 2-8% больных. Клинические проявления у больных с тяжёлыми формами постваготомных расстройств в течении 1-3 лет снижаются, а средней тяжести за эти же сроки не изменяется.

6. Количество больных с рецидивом язвенной болезни с увеличением срока, прошедшего после операции, учащается, особенно через 3-5 лет после ваготомии. Основными факторами, что содействуют рецидиву язвенной болезни, являются гастродуоденальная ишемия, сохранение высокой пристеночной кислотности и наличие в слизистой желудка пилорических хеликобактерий, хронический гастродуоденит, гастростаз, дуоденогастральный рефлюкс.

7. Неблагоприятное протекание постваготомного периода (гастродуоденит, рефлюкс-гастрит, рецидив язвы) сопровождается увеличением количества больных с антителами к хеликобактериям, которые персистируют в слизистой желудка.

8. Желудочная ишемия, низкая кислотопродукция и гастростаз способствуют появлению опухолевых процессов в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, которые диагностированы у 0,5 — 0,7% больных обследова-ных на протяжении 5 лет наблюдения.

9. Обязательными обследованиями при диспансерном Е1аблюдении за оперированными больными в первый месяц после операции есть: общеклинические тесты, исследование желудочного кровотока, секреции с помощью внутрижелудочной рН-метрии с атропиновым тестом для оценки полноты и эффективно™ ваготомии, иммуно-фер-

ментный анализ для определения в сыворотке крови антител к пилорическим хеликобактериям и эндоскопия для оценки состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

10. Активная диспансеризация, которая включает в себя обследование больного ещё в хирургическом стационаре либо сразу после выписки, а потом 1-2 раза в год, с поддерживающим лечением в зависимости от наличия факторов риска, постваготомных и сопутствующих заболеваний органов пищеварение, позволяет сократить в течении 3-х лет количество обострений в 2-4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики постваготомных растройств при проведении эндоскопических исследований верхних отделов пищеварительного тракта следует проводить определение органного кровотока, внутрижелудочного рН, эн-досонографию и забор биопсийного материала с последующим гистологическим исследованием и определением степени зараженности хеликобактериозом. Такое расширение ареала эндоскопических исследований будет способствовать более полному представлению о механизме их возникновения, патогенетически обоснованной профилактике и лечению.

2. Прогнозирование результатов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки путем ваготомии с учетом основных клинических факторов, а также результатов исследования кровотока, кислотооб-разования, моторно-эвакуаторной функции и зараженности хеликобактериозом позволяет расчитать вероятность возникновения постваготомных нарушений, что дает возможность отказаться от одних методов оперативных вмешательств в пользу других.

3. Для уменьшения риска возникновения послеваго-томных нарушений предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода должны быть направле-

ны на улучшение гастродуоденального кровотока, снижение секреторной и улучшение моторно-эвакуаторной функции желудка, а также санацию хеликобактериоза.

4. У больных перенесших ваготомию по поводу дуоденальных язв активную диспансеризацию следует начинать сразу после выписки из стационара с последующим обследованием не менее 1 — 2 раза в год используя при этом кроме обзорной эндоскопии дополнительные эндос-кописеские методы исследования (определение гастродуоденального кровотока, кислотообразования, эндосоногра-фию, биопсию слизистой оболочки, зараженность хели-кобактериозом). При выявлении факторов способствующих возникновению постваготомных нарушений (ишемия желудка и двенадцытиперстной кишки, повышение кислотообразования, нарушения моторно-эвакуаторной функции, зараженность хеликобактериозом, выраженные явления гастрита и дуоденита и др.) необходимо проводить профилактическое лечение.

Список работ опубликованых по теме диссертации

1. Кл1шчт аспекти регюнарного кровоб1гу стравохо-ду, шлунка i дванадцятипало1 кишки / Ковальчук Л.Я., Маланчук С.Л., Тофан ПЛ., Береговий О.В., Худзик О.М., Стойко Б.В. // BicHiiK наукових дослщжень. — 1997. — № 2—3. — С. 44—46.

2. Значения ендоскотчно! внутр1шнньошлунково1 рН-MeTpii в Bii6opi метод1в xipyprinHoro лжування виразково! хвороби / Береговий О.В., Худзик О.М., Стойко Б.В., Маланчук С.Л. // Вюник наукових дослщжень. — 1997. — № 2—3. — С. 40—43.

3. Ендосонограф!чш дослщження верхшх в1дд1тв травного тракту / Полицук В.М., Маланчук С.Л., Боцюк Н.С., Коршак Н.В. // BicHiiK наукових дослщжень. — 1997. — № 2—3. — С. 38—40.