Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Оптимизация электротерапии в медицинской реабилитации пациентов с дорсопатиями на основе сегментарных механизмов вегетативной регуляции

На правах рукописи

БОЙЦОВ Игорь Васильевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ЭЛЕКТРОТЕРАПИИ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ДОРСОПАТИЯМИ НА ОСНОВЕ СЕГМЕНТАРНЫХ МЕХАНИЗМОВ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О Ш 2015

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Научный консультант: д.м.н., проф. Белоусова Т.Е.

0055699»*

Москва, 2015

005569982

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Белоусова Татьяна Евгеньевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой медицинской реабилитации и физиотерапии ФПКВ ГБОУ ВПО "Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России

Официальные оппоненты:

Кирьянова Вера Васильевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой физиотерапии и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России

Даминов Вадим Дамирович, доктор медицинских наук, доцент кафедры неврологии с курсом нейрохирургии Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ростовцев Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник Республиканского научно-практического центра медицинских технологий, информатизации управления и экономики здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Ведущая организация: ФГБУ Государственный научный центр «Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» ФМБА России

Защита диссертации состоится « 25 » июня в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (121099, г. Москва, ул. Новый Арбат, дом 32).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Дорсопатии достигают 90% в общей структуре неврологических заболеваний и выявляются у 30-80% взрослого населения, преимущественно в возрасте 25-55 лет (Сичинава Н.В., Горбунов Ф.Е., 2011). Лечебно-реабилитационная и социально-экономическая значимость распространенности дорсопатии среди населения обусловливает необходимость поиска новых способов терапии заболеваний позвоночника, где, безусловно, первое место отводится консервативным методам лечения (Веселовский В.П., 2010; Новосельцев C.B., 2011; Гойденко B.C., 2012).

Общая аллергизация населения и побочные эффекты лекарственных средств (Jimbo К., 2005; Умарова Х.Я., 2013), терапевтическая резистентность патологии, а также симптоматичность действия медикаментозной терапии диктуют необходимость разработки новых патогенетически обоснованных и клинически эффективных лечебно-диагностических систем с включением природных и искусственных физических факторов (Герасименко М.Ю., 2013; Пономаренко Г.Н., 2014). При этом для лечения неврологических проявлений дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, как правило, предпочтение отдают электротерапии, магнитотерапии, ультразвуку, ультрафиолетовому облучению, фотохромотерапии, грязелечению, бальнеотерапии, локальной криотерапии, массажу, лечебной физкультуре (Епифанов В.А., 2005; Dugan S.A., 2006; Улащик B.C., 2008; Кирьянова В.В., 2009; Агаджанян H.A., 2012; Василенко A.M., 2012). Но, несмотря на широкий спектр используемых лекарственных средств, физиотерапевтических технологий, рефлекторных и мануальных методов лечебного воздействия, эффективность лечения дор-сопатий недостаточно высокая (Рявкин С.Ю., 2012; Хабиров Ф.А., 2014). Такое положение обусловлено невозможностью персонализации терапии с учетом особенностей симпатического обеспечения тканей позвоночника в силу отсутствия соответствующей диагностической технологии. Так, являясь важным звеном патогенеза дор-сопатий, дизрегуляция симпатического адаптационно-трофического обеспечения структурных элементов позвоночного столба ведет к нарушению микроциркуляции в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) с развитием тканевой гипоксии, метаболических расстройств и, в конечном итоге, дистрофических изменений в мышечной и фиброзной тканях (Павленко С.С., 2007; Агасаров Л.Г., 2010). Кроме того, развитие атонически- или спастически-застойного типов нарушения микроциркуляции в

области ПДС - это одна из основных причин низкого поступления лекарственных веществ к тканям позвоночника при проведении медикаментозной терапии.

Необходимо отметить, что усиление симпатического влияния в тканях позвоночника за счет повышенного выделения катехоламинов из нервных терминалей способствует поддержанию мышечно-тонических нарушений на конкретном сегментарном или регионарном уровне, а низкое поступление этих медиаторов при угнетении вегетотрофического обеспечения ведет к ослаблению тонуса околопозвоночной поперечнополосатой мускулатуры и снижению способности последней удерживать позвоночник при его вертикализации.

Все вышеизложенное подтверждает, что одним из основных условий эффективности разрабатываемых методов патогенетической терапии дорсопатий является восстановление вегетативного (симпатического) обеспечения на сегментарных уровнях поврежденных ПДС. В связи с чем, проведение лечебно-реабилитационных мероприятий пациентам с дорсопатиями требует оценки состояния симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) на уровне позвоночно-двигательных сегментов, а использование физиотерапии должно планироваться с учетом индивидуальных особенностей протекания патологического процесса на основе принципа «динамического лечения физическими факторами» (Пономаренко Г.Н., 2011).

Кожная симпатическая нервная активность на уровне конкретных позвоночно-двигательных сегментов в полной мере отражает характер адаптационно-трофического обеспечения тканей последних, и, несомненно, электродермальная активность (ЭДА) является одним из наиболее используемых критериев оценки кожной симпатической нервной регуляции. Но все известные способы исследования электродермальной активности (кожная гальваническая реакция, кожный симпатический рефлекс, вызванные кожные вегетативные потенциалы) не дают возможности изучить специфику поражения ВНС в пределах конкретных позвоночно-двигательных сегментов, как основы дегенеративно-дистрофических изменений в тканях последних. Кроме того, надо подчеркнуть, что исследование вегетативной нервной системы у больных с дорсопатиями в настоящее время ограничивается в основном оценкой баланса активности симпатического и парасимпатического отделов (Ермошкина А.Ю., 2008; Люткевич A.A., 2014). По-видимому, именно этот факт обусловил существенный пробел в изучении сегментарной вегетативной активности в области позвоночного столба. При этом наличие и степень выраженности

нарушений вегетативной регуляции тканей позвоночника, как проявление вегетативной нейропатии спинномозговых нервов, можно выявить лишь на основании проведения специальных исследований. До настоящего времени клинические критерии указанных нарушений не были разработаны.

Цель исследования: разработать принципы и создать систему индивидуализации электротерапии в лечении и медицинской реабилитации больных с дорсопатиями на основе диагностики вегетативного обеспечения позвоночно-двигательных сегментов.

Задачи исследования:

1. Определить оптимальные параметры тестирующего электрического стимула для инициирования кожных симпатических реакций и разработать методику оценки их интенсивности с алгоритмами интерпретации результатов тестирования в проекциях позвоночно-двигательных сегментов;

2. Изучить особенности изменения интенсивности кожных симпатических реакций в проекциях позвоночно-двигательных сегментов у пациентов с дорсопатиями шейного, грудного и поясничного уровня на фоне рефлекторных и корешковых синдромов, определить факторы, влияющие на интенсивность этих реакций у данной категории пациентов и на основе клинических исследований разработать критерии оценки интенсивности кожных симпатических реакций для диагностики вегетотрофического обеспечения тканей на уровне конкретных позвоночно-двигательных сегментов и отдельных регионов позвоночника.

3. Выявить критерии эффективности восстановления вегетативного обеспечения тканей позвоночно-двигательных сегментов и разработать алгоритмы планирования электротерапии пациентов с дорсопатиями шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника на основе результатов тестирования кожных симпатических реакций в паравертебральных кожных проекциях с учетом кожной симпатической нервной активности в области заинтересованных позвоночно-двигательных сегментов.

4. Оценить непосредственный и пролонгированный эффект терапии пациентов с дорсопатиями, проанализировать динамику и дать сравнительную характеристику изменения клинико-нейрофизиологических показателей в процессе стандартного курсового лечения и с применением оптимизированной интерференцтерапии на основе индивидуального подбора режимов воздействия с учетом симпатического обеспечения тканей позвоночно-двигательных сегментов.

5. Провести анализ предикторов эффективности применения оптимизированной интерференционной электротерапии пациентов с дорсопатиями.

Научная новизна. Впервые разработан метод медицинской диагностики на новых принципах оценки резервных возможностей организма, включающий определение эффективности симпатического обеспечения тканей позвоночного столба на основе оценки интенсивности паравертебральных кожных симпатических реакций, что позволяет формировать клинико-реабилитационные группы пациентов и дифференцированно проводить терапию с последующей оценкой результатов методом динамической сегментарной диагностики.

Создана технология индивидуализации интерференционной электротерапии больных с дорсопатиями на основе оценки клинических проявлений вегетативной нейропатии спинномозговых нервов, что позволяет индивидуально подходить к выбору лечения с коррекцией параметров воздействия и на 25% повышать клиническую эффективность применяемых электротерапевтических технологий в процессе медицинской реабилитации указанных пациентов.

Выявлены закономерности развития кожной симпатической реакции, в частности:

установлено, что кожная симпатическая реакция у человека в своем развитии проходит три стадии: стадию повышения, стадию стабилизации и угнетения вегетативного обеспечения кожи;

определено, что для инициирования классической трехстадийной кожной симпатической реакции в паравертебральных кожных проекциях спинномозговых нервов необходимо воздействовать на кожу электрическим стимулом напряжением 12-21 В и силой тока 200-250 мкА;

доказано, что развитие мышечно-тонического синдрома у больных с дорсопатиями проходит на фоне усиления симпатического влияния в тканях позвоночно-двигательных сегментов и сопровождается повышением интенсивности кожных симпатических реакций на сегментарных уровнях заинтересованных ПДС;

доказано, что выраженные дегенеративно-дистрофические изменения в тканях позвоночника сопровождаются низким симпатическим обеспечением позвононо-двигательных сегментов и снижением интенсивности кожных симпатиче; ких реакций на сегментарных уровнях заинтересованных ПДС;

Настоящее исследование включает в себя полный цикл научной разработки нового направления в области медицинской диагностики и оптимизации электротерапии - от выдвижения гипотезы о «постепенном повышении местной кожной симпатической нервной активности по мере увеличения мощности локально приложенного электрического стимула и зависимости этой активности от возбудимости соответствующих вегетативных нейронов и их способности проводить возбуждение», ее экспериментального доказательства, до концепции исследования кожных симпатических реакций, разработки метода динамической сегментарной диагностики как способа тестирования кожно-симпатических реакций, внедрения в практику технологии процесса тестирования интенсивности кожных симпатических реакций и технологии оптимизации электротерапии в медицинской реабилитации пациентов с дорсопатиями на основе разработанных критериев оценки интенсивности кожных симпатических реакций.

Практическая значимость. Разработана новая технология индивидуализации интерференционной электротерапии пациентов с дорсопатиями, основанная на применении результатов разработанного нового метода медицинской диагностики нарушений симпатической регуляции в тканях позвоночного столба («Способ динамической сегментарной диагностики» / Разрешение на применение новой медицинской технологии № ФС 2011/336. - Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Российской Федерации), что позволило повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий со снижением выраженности болевого синдрома в среднем на 86,6%, мышечно-тонических проявлений - на 85,4% и вертеброневрологической симптоматики — на 60,9%.

Внедрение в практику. Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и на семинарах, проводимых кафедрой медицинской реабилитации и физиотерапии ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России, кафедрой рефлексологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

Результаты исследований применяются в практической деятельности ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России (г. Нижний Новгород), ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Минздрава России (г. Уфа), городской неврологической больницы №3 г. Дзержинска Нижегородской области, неврологического отделения городской больницы №7 г. Дзержинска Нижегородской области.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена репрезентативностью выборки пациентов (390 пациентов с дорсопатиями), использованием комплекса методов и валидных методик, адекватных поставленной цели и задачам, корректным применением современных математико-статистических методов обработки данных.

Для статистической обработки полученных результатов использовали пакет прикладных программ БТАПЭНСА 6.1. Статистически значимую достоверность различий получаемых данных считали при величине р<0,05.

Апробация результатов диссертации. Результаты исследований доложены и обсуждены на 12 конференциях, съездах и конгрессах, в том числе: международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» (Москва, 2006); V Всероссийском съезде специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины (Москва, 2007); конгрессе физиотерапевтов, посвященном 125-летию кафедры физиотерапии и медицинской реабилитации СЗГМУ им. И.И.Мечникова «Физиотерапия вчера, сегодня, завтра» (Санкт-Петербург, 2012); Всероссийском с международным участием конгрессе неврологов, нейрохирургов и мануальных терапевтов «Заболевания спинного мозга и позвоночника» (Санкт-Петербург, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 1 монография, 17 статей в журналах, рекомендованных ВАК. Получено 3 патента на изобретения и одно свидетельство о регистрации программного обеспечения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 285 страницах машинописного текста (компьютерного набора). Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Всего литературных источников 356, в том числе иностранных 85. Работа иллюстрирована 76 таблицами и 43 рисунками.

Связь работы с научными программами и темами.

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ученого совета ГБОУ ВПО "Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тестирование кожных симпатических реакций в паравертебральных кожных проекциях спинномозговых нервов электрическим стимулом с параметрами силы

тока 200-250 мкА и напряжением 12-21В обеспечивает определение эффективности симпатической регуляции тканей соответствующих позвоночно-двигательных сегментов. При этом интенсивность рефлекторных кожных симпатических реакций у здоровых людей имеет определенную закономерность распределения - в шейном регионе она максимальная (физиологический коридор регионального показателя интенсивности кожных симпатических реакций в области шейных позвоночно-двигательных сегментов по результатам динамической сегментарной диагностики в пределах 120-145 мкА), в грудном регионе снижена на 10% по сравнению с шейным (соответствующий физиологический коридор в пределах 95-135 мкА), а в поясничном регионе интенсивность кожных симпатических реакций ниже на 20% по сравнению с шейным (соответствующий физиологический коридор в пределах 85-125 мкА).

2. При исходном снижении симпатического обеспечения тканей позвоночно-двигательных сегментов воздействие интерференционным током частотой 1-10 Гц на соответствующем сегментарном уровне позвоночника достоверно повышает симпатическое обеспечение тканей соответствующих ПДС у большинства пациентов, причем у трети пациентов происходит нормализация симпатического обеспечения тканей ПДС. При исходном усилении симпатического влияния в тканях позвоночно-двигательных сегментов воздействие интерференционным током частотой 90-100 Гц на соответствующем сегментарном уровне позвоночника практически у всех пациентов достоверно улучшает симпатическое обеспечение тканей ПДС с нормализацией симпатической регуляции у 78% пациентов.

3. Разработанная система оптимизации электротерапии нарушений симпатической регуляции тканей ПДС у пациентов с дорсопатиями повышает эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий по основным клинико-физиологическим показателям в сравнении с базовой терапией (медикаментозная и амплипульстерапия) на 15-34% и медикаментозной монотерапией на 20-30%, что обусловлено восстановлением адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы в тканях позвоночника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование было условно разделено на два этапа: 1) клинико-нейрофизиологический, во время проведения которого был разработан метод динамической сегментарной диагностики как технологии оценки сегментарной активно-

сти вегетативной нервной системы; 2) клинический этап, где были разработаны подходы к оптимизации электротерапии больных с дорсопатиями в процессе их лечения.

На клинико-нейрофизиологическом этапе обследованы 100 здоровых людей (49 мужчин и 51 женщина), не предъявляющих жалоб со стороны позвоночного столба, не страдающих каким-либо заболеванием позвоночника, имеющих оптимальную общую и регионарную статику, физиологическую биомеханику всех отделов позвоночника и не имеющих неврологической патологии. Средний возраст в этой группе составил 47,0±1,6 лет. Комплекс методов обследования для группы здоровых людей включал: общий и неврологический осмотры, мануальное тестирование позвоночного столба, электрокардиографию, локальную термометрию в пара-вертебральных проекциях позвоночного столба, динамическую сегментарную диагностику состояния симпатического обеспечения тканей позвоночного столба.

На клиническом этапе проведено комплексное обследование и терапия 390 больных с вертеброгенными рефлекторными и корешковыми синдромами. Из них 130 человек - с дорсопатиями шейного отдела, 130 человек - грудного и 130 человек -поясничного отдела (по МКБ-10 раздел «Другие дорсопатии» (М50-М54), в том числе поражение межпозвонковых дисков шейного отдела (М50.1) и поражение межпозвонковых дисков поясничного и других отделов (М51.1)).

Клинический этап был выполнен в дизайне открытого сравнительного рандомизированного контролируемого исследования с формированием подгрупп наблюдения и сравнения. Исходный отбор пациентов осуществляли в случайном порядке из общего количества больных, находящихся на стационарном лечении в неврологических отделениях, включая дневной стационар.

Большинство пациентов было трудоспособного возраста — до 60 лет. Средний возраст составил 51,2±0,6 лет. Соотношение мужчин и женщин 1:1,57 соответственно.

Для изучения клинико-функционального состояния пациентов был сформирован комплекс диагностических методов. Состояние пациентов оценивали до проведения курса терапии и после окончания лечебно-реабилитационных мероприятий.

Неврологический статус пациентов оценивали по общепринятому алгоритму (Скоромец A.A., 2010). Определяли объем основных движений в шейном, грудном и поясничном отделах и оценивали его по пятибалльной шкале, согласно средненормальным объемам движений для здоровых лиц. Определяли

оптимальность общей и регионарной статики во фронтальной плоскости. Проводили мануальную диагностику с пальпаторной оценкой функции ПДС: его подвижность, состояние окружающих мягких тканей. При этом использовали специальные тесты, оценивающие подвижность двигательного сегмента и болезненность в двигательном сегменте. Общую динамику вертеброневрологической симптоматики оценивали по пятибалльной шкале, ранжирующей основные неврологические проявления остеохондроза в периоде обострения. Оценку тяжести мышечно-тонических реакций при вертеброгенной патологии определяли по индексу мышечного синдрома (ИМС). Оценку субъективного компонента выраженности боли и самоконтроля эффективности проводимой терапии осуществляли с помощью Визуально-Аналоговой Шкалы (ВАШ). Поскольку вертеброгенный болевой синдром в большинстве случаев сопровождается невротизацией больных, изучали личностные характеристики пациентов по шкале тревоги Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина. Степень нарушения качества жизни пациентов с дорсопатиями шейного уровня оценивали на основе индекса нарушения жизнедеятельности при болях в шее, а для пациентов с дорсопатиями грудного и поясничного уровня — на основе опросника Освестри. Состояние нервно-мышечного аппарата определяли методом стимуляционной электронейромиографии. С целью оценки системы микроциркуляции в пораженных регионах позвоночника и в отдельных позвоночно-двигательных сегментах использовали локальную инфракрасную термометрию тканей в области позвоночника. Оценку функционального состояния вегетативной нервной системы проводили на основе расчета индекса Кердо, результатов заполнения пациентами «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений», результатов заполнения врачом «Схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений» (Вейн A.M., 2003), а также на основе результатов динамической сегментарной диагностики с оценкой интенсивности кожно-симпатических реакций на дистальных отделах конечностей. Проводили биохимический анализ крови с целью изучения липидного профиля: определяли содержание в сыворотке крови общего холестерина, липопротеидов высокой плотности, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов; рассчитывали коэффициент атерогенности. Степень выраженности дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника определяли по данным рентгенографии, магнитно-резонансной и компьютерной томографии, мануального исследования.

Отличительной особенностью настоящего исследования являлась оценка эффективности симпатического обеспечения в тканях позвоночника на уровне конкретных позвоночно-двигательных сегментов, проводимая на основе результатов динамической сегментарной диагностики (ДСД-тестирование). При этом всех пациентов с дорсопатиями по результатам ДСД-тестирования мы разделили на две группы.

Группа 1 (п=209) состояла из пациентов, у которых нарушения вегетативной регуляции на уровне ПДС заинтересованного отдела позвоночника характеризовались усилением симпатического влияния.

Группа 2 (п=181) включала пациентов с нарушениями вегетативной регуляции на уровне ПДС заинтересованного отдела позвоночника, характеризующимися снижением симпатического обеспечения тканей.

В соответствии с целями и задачами настоящего исследования, исходя из используемых методов терапии, в каждой из представленных групп были сформированы следующие рандомизированные подгруппы пациентов.

Подгруппы сравнения с кодом «М» (в группе 1 п=69; в группе 2 п=61), где пациенты в процессе курсовой терапии получали только базисную медикаментозную монотерапию для больных с вертеброгенными рефлекторными и корешковыми синдромами: 1) НПВС (неселективные ингибиторы ЦОГ - ибупрофен по 400-600 мг 3 раза в сутки, кетопрофен по 100 мг/сут, диклофенак по 50 мг 2 раза в сутки, лорноксикам 12-16 мг/сут; селективные ингибиторы ЦОГ-2 — мелоксикам 7,5 мг/сут, нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки, целекоксиб по 100 мг 1-2 раза в сутки);

2) Спазмолитики (но-шпа 40 мг 3 раза в сутки, платифиллин 0,2% 1мл подкожные инъекции, спазмалгон 1 таб. 2 раза в сутки или 2 мл внутримышечно);

3) Хондропротекторы (хондроитин сульфат по 750 мг 2 раза в сутки - первые 3 нед, затем по 500 мг внутрь 2 раза в сутки, длительность курса — 6 мес; глюкозамина по 1500 мг/сут (однократно) или в/м 2-3 раза в неделю, общий курс 4-12 нед.);

4) Витамины группы В: мильгамма 2 мл внутримышечно; 5) Сосудистые препараты (никотиновая кислота 1% 1мл подкожно или внутримышечно, пирацетам 400 мг 3 раза в сутки); 6) Миорелаксанты (сирдалуд 2-4 мг 3 раза в сутки, мидокалм 150 мг 3 раза в сутки).

Подгруппы сравнения с кодом «СМТ» (в группе 1 п=69; в группе 2 п=60), где пациентам наряду с базисной медикаментозной терапией проводили курс электротерапии синусоидальными модулированными токами (СМТ) (10 ежедневных

10-15 минутных процедур по стандартным методикам, использующимся в физиотерапии при лечении больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника: для шейного региона - несущая частота 5 кГц, частота модуляций 100 Гц, глубина амплитудной модуляции 75%, суммарная сила тока до 4 мА, III-IV род работ, временное соотношение посылки-паузы в секундах 4:6; для грудного региона - несущая частота 5 кГц, частота модуляций 100 Гц, глубина амплитудной модуляции 75%, суммарная сила тока 4-10 мА, III-IV род работ, временное соотношение посылки-паузы в секундах 4:6; для поясничного региона -несущая частота 5 кГц, частота модуляций 30-100 Гц, глубина амплитудной модуляции 50-75%, суммарная сила тока 4-10 мА, длительность посылок в периоде 3-5 сек., при резко выраженных поясничных болях частота модуляций составляла 60-100 Гц с глубиной 25-50%).

Подгруппы наблюдения с кодом «ИФТ» (в группе 1 п=71; в группе 2 п=60), где пациентам наряду с базисной медикаментозной терапией проводили курс из 5-10 ежедневных процедур интерференцтерапии (ИФТ), параметры тока воздействия которой подбирались индивидуально на основе разработанных критериев оценки интенсивности кожных симпатических реакций в кожных проекциях спинномозговых нервов на сегментарных уровнях заинтересованных регионов по результатам динамической сегментарной диагностики. Данные критерии мы обозначили следующим образом: во-первых, уровень патологии (шейный, грудной, поясничный отдел позвоночника); во-вторых, выраженность патологии (регионарная, полисегментарная или сегментарная); и, в-третьих, характер симпатического обеспечения (повышение симпатического влияния на ткани или снижение симпатического обеспечения структурных элементов позвоночника).

Выбор интерференцтерапии был обусловлен возможностью интерференционных токов регулировать симпатическую нервную активность локально в глубокорасположенных тканях (Улащик B.C., 2008; Пономаренко Г.Н., 2014).

Проводили сравнительную оценку эффективности терапии в группах 1 и 2 для подгрупп сравнения и наблюдения раздельно для пациентов с дорсопатиями шейного, грудного и поясничного уровней.

Для группы 1 были сформированы следующие подгруппы: пациенты с дорсопатиями на шейном уровне (код «Ш») - Ш-1-М (n=24), Ш-1-СМТ (п=24), Ш-1-ИФТ (п=25); пациенты с дорсопатиями на грудном уровне (код «Г») - Г-1-М

(п=25), Г-1-СМТ (n=25), Г-1-ИФТ (n=25); пациенты с дорсопатиями на поясничном уровне (код «П») - П-1-М (п=20), П-1-СМТ (п=20), П-1-ИФТ (п=21).

Аналогично для группы 2 были сформированы следующие подгруппы: Ш-2-М (п=19), Ш-2-СМТ (п=19), Ш-2-ИФТ (п=19); Г-2-М (п=19), Г-2-СМТ (п=18), Г-2-ИФТ (п=18); П-2-М (п=23), П-2-СМТ (п=23), П-2-ИФТ (п=23).

Таким образом, на этапе клинического исследования были сформированы 18 подгрупп пациентов.

В течение одного года после выписки из стационара (через 6 и 12 месяцев) отслеживали отдаленные результаты лечения больных. Проводили анализ длительности больничных листов по основному заболеванию и анкетирование пациентов с оценкой степени выраженности боли по ВАШ и качества жизни на основе индекса нарушения жизнедеятельности при болях в шее и опросника Освестри. Отдаленные результаты изучены у 305 пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оптимизация параметров электрического стимула для тестирования кожных симпатических реакций

Первый этап настоящего исследования был посвящен разработке способа тестирования кожной симпатической нервной активности в паравертебральных проекциях спинномозговых нервов, усилить которую можно раздражением кожных нервных рецепторов при воздействии электрического стимула и оценить ее интенсивность по динамическому изменению электрокожного сопротивления.

Проводили исследование интенсивности инициированных кожных симпатических реакций, используя различные параметры тестирующего электрического стимула (гальванического тока): I режим — сила тока 10 мкА и напряжение 2 В; II - 100 мкА и 3 В; III - 150 мкА и 6 В; IV - 200 мкА и 12 В; V - 200 мкА и 21 В; VI - 250 мкА и 12 В; VII - 300 мкА и 12 В. Тестирование проводилось на аппаратах «ПОСТ-12.2» (per. удостов. МЗ РФ № 29/23030700/2834-02) и «АРМ Пересвет» (per. удостов. МЗ РФ № ФСР 2009/05421).

Активный электрод с отрицательной полярностью представлял собой круглую латунную пластину толщиной 0,5 мм и диаметром 10 мм. Пассивный электрод (положительной полярности) был выполнен из латуни и имел форму цилиндра диаметром 15 мм и длиной 100 мм. Контакт с кожей активного электрода

осуществлялся через хлопчатобумажную прокладку, смоченную физиологическим раствором (объем прокладки не превышал 1 см3). Пассивный электрод обследуемый держал в ладони, предварительно смоченной физиологическим раствором. Активный электрод последовательно устанавливали на уровне остистых отростков С2, С7, ТЪ5, ТЫ2, Ь2, Ь5 и позвонков в области условных линий, проведенных паравертеб-рально на середине расстояния справа и слева между остистой линией позвоночника и внутренним краем лопатки (всего по 7 кожных проекций справа и слева от остистой линии). При стабилизации прибором напряжения на исходных значениях выбранного режима электрического стимула фиксировали изменения силы тока между пассивным и активным электродами. Данный показатель зависел от электрокожного сопротивления в зоне установки активного электрода. Стимуляция кожной симпатической нервной активности в области какого-либо кожного участка сопровождалась уменьшением его электрокожного сопротивления (эффект повышения электродермальной активности), а угнетение этой активности - повышением электрокожного сопротивления (эффект снижения электродермальной активности).

Снижение электрокожного сопротивления под активным электродом в результате воздействия тестирующего стимула на нервные рецепторы кожи являлось критерием инициирования кожной симпатической реакции, интенсивность которой напрямую зависела от параметров электрического стимула (сила тока и напряжение), времени воздействия и площади электродов.

Продолжительность процедуры тестирования определяли исходя из интенсивности инициированных кожных симпатических реакций. Критерием оптимальности тестирующего стимула служила кожная симпатическая реакция (КСР), имеющая три стадии развития (рис.1):

1) стадия повышения электродермальной активности, во время которой раздражение симпатических эффекторных нейронов приводит к их возбуждению и усилению функциональной активности;

2) стадия стабилизации максимальной электродермальной активности («плато»), во время которой раздражение симпатических эффекторных нейронов не вызывает дополнительного усиления их функциональной активности;

3) стадия снижения электродермальной активности, во время которой продолжающееся раздражение рецепторного аппарата вызывает угнетение симпатических эффекторных нейронов со снижением их активности.

Рис. 1 Стадии кожной симпатической реакции во время проведения ДСД-тестирования.

Критерием недостаточности тестирующего стимула для инициирования кожной симпатической реакции является отсутствие стадии повышения электродермальной активности. При этом активность симпатических нейронов, осуществляющих вегето-трофическое обеспечение тестируемого участка кожи, не повышается, а электрокожное сопротивление этого участка остается стабильно высоким при низких значениях силы тока, фиксируемых прибором.

Критерием избыточности тестирующего стимула для инициирования кожной симпатической реакции является стремительное нарастание ее активности с коротким периодом активизации симпатических нейронов и переходом их в состояние угнетения функциональной активности без стадии стабилизации возбуждения. Кроме того, тестирующий сигнал считается избыточным в случае появления у обследуемого каких-либо субъективных ощущений при воздействии электрического тока на кожу.

Наблюдение за развитием кожных симпатических реакций при воздействии гальванического тока на кожу включало в себя оценку продолжительности каждой стадии.

Как показали результаты проведенного исследования, диапазон параметров тока для проведения тестирования кожных симпатических реакций в паравертебральных кожных проекциях спинномозговых нервов у пациентов должен быть следующим: сила тока от 200 до 250 мкА; напряжение от 12 до 21 вольта. В связи с этим,

в настоящем исследовании использовали электрический тестирующий стимул силой тока 200 мкА и напряжением 12 В.

Исследование интенсивности кожных симпатических реакций у здоровых людей.

Активный электрод устанавливали на кожные проекции задних ветвей спинномозговых нервов последовательно справа и слева от остистой линии позвоночника, начиная от уровня остистого отростка второго шейного позвонка и заканчивая уровнем остистого отростка первого крестцового позвонка.

Фиксировали значения силы тестирующего тока за каждую секунду теста в процессе инициирования кожной симпатической реакции до момента наступления максимальной степени активности. Рассчитывали средние значения показателей вегетативного обеспечения деятельности кожных симпатических реакций (ВОД КСР) для каждого отдела позвоночника (регионарный показатель), разницу между максимальным и минимальным показателем ВОД КСР в каждом регионе, разницу между правым и левым показателями на уровне каждого позвоночно-двигательного сегмента (табл. 1).

По результатам исследования предложено: во-первых, на основе регионарных показателей ВОД КСР проводить оценку вегетотрофического обеспечения тканей в каком-либо регионе позвоночника (шейном, грудном, поясничном); и, во-вторых, выраженность сегментарных вегетативных нарушений определять на основе рассчитанных для каждого сегментарного уровня коэффициентов отклонения показателей ВОД КСР по формуле:

I - S/n

КО = -, где

А х S - S/n

КО - коэффициент отклонения показателя ВОД КСР для кожной проекции спинномозгового нерва;

I — максимальное значение силы тока в кожной проекции спинномозгового нерва;

S — сумма максимальных значений силы тока для кожных проекций соответствующего отдела позвоночника, мкА;

п — количество тестируемых кожных проекций;

А - поправочный коэффициент, эмпирически рассчитанный для кожных проекций спинномозговых нервов шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

Таблица 1. Значения показателя вегетативного обеспечения деятельности кожных симпатических реакций в паравертебральных кожных проекциях спинномозговых нервов на разных уровнях позвоночного столба у здоровых людей

Значения показателя ВОД КСР в регионе позвоночника (мкА) Регион позвоночника

Шейный Грудной Поясничный

Среднее значение (п=100) 131,3±0,8 116,1±1,3 101,3±1,1

Максимальное значение 147 138 129

Минимальное значение 110 91 81

Максимальная разница значений в пределах региона 20 19 18

Максимальная разница значений в симметричных кожных проекциях 14 12 10

Физиологический коридор регионарного показателя ВОД КСР 120-145 95-135 85-125

Интерпретация патологических значений регионарного показателя ВОД КСР осуществляется следующим образом: значения выше установленного физиологического коридора соответствуют усилению симпатического влияния в тканях исследуемого отдела позвоночника; значения ниже установленного физиологического коридора соответствуют снижению симпатического обеспечения тканей исследуемого отдела позвоночника.

Коэффициент отклонения показателей ВОД КСР - это относительная величина, свидетельствующая о степени выраженности патологии в тканях конкретного ПДС. При этом коэффициенты отклонения в пределах -1 < К < 1 соответствуют показателям ВОД КСР, значения которых близки к среднему значению всех показателей ВОД КСР. Поэтому интерпретация значений коэффициентов отклонения всегда соотносится со значением регионарного показателя ВОД КСР. Нарушение процессов возбуждения вегетативных нейронов и проведения возбуждения по вегетативным волокнам задних ветвей спинномозговых нервов приводит к патологическому изменению интенсивности инициированных кожных симпатических реакций в соответствующих паравертебральных кожных проекциях, что является проявлением вегетативной нейропатии вертебральной составляющей спинномозговых нервов на соответствующих сегментарных уровнях, степень выраженности которой предложено определять в баллах.

Таким образом, по результатам первого клинико-нейрофизиологического этапа был разработан новый способ исследования электродермапьной активности, названный нами динамической сегментарной диагностикой.

Метод динамической сегментарной диагностики, являющийся способом тестирования кожных симпатических реакций, представляет новое поколение в классе технологий исследования вегетативной нервной системы и отличается тем, что позволяет при установке электродов на коже в местах иннервации задними ветвями спинномозговых нервов на фоне низкоуровневой стимуляции электрическим током нервных рецепторов тестировать функциональную способность соответствующих вегетативных нейронов возбуждаться, способность этих нейронов к синаптической передаче, а входящих в состав спинномозговых нервов вегетативных волокон проводить возбуждение, что составляет основу объективного подтверждения клинических проявлений вегетативной нейропатии вертебральной составляющей спинномозговых нервов.

Оптимизация интерференцтерапии неврологических проявлений у пациентов с дорсопатиями

Ощущение боли, напряжение околопозвоночных мышц и ограничение активных движений в области заинтересованного отдела позвоночника были основными жалобами у обследуемых пациентов. В основном болевой синдром пациенты оценивали как умеренно выраженный - 223 человека (57,2%), выраженный синдром боли был у 162 человек (41,5%) и резко выраженный - у 5 человек (1,3%). Оценка мышечной дисфункции по «индексу мышечного синдрома» показала отсутствие у обследуемых пациентов легкой степени тяжести мышечного синдрома, средняя степень определялась у 65,1% и тяжелая - у 34,9% пациентов. При оценке вертеброневрологической симптоматики по пятибалльной шкале (ШВС) в основном выявляли среднюю степень выраженности неврологических симптомов (72,7% пациентов), легкую степень выявили у 13,8% пациентов и тяжелую - у 13,5%.

Выраженность дегенеративно-дистрофических проявлений в заинтересованном отделе позвоночника по четырехбалльной шкале была следующей: 1 балл - у 28,2% пациентов; 2 балла - у 34,6%; 3 балла - у 14,1 %; 4 балла - у 23,1 %.

По данным МРТ и КТ-исследования повреждение капсулы одного межпозвонкового диска было выявлено у 31,2% пациентов, а двух и более дисков - у 40,3% обследуемых. Такие повреждения сопровождались грыжей диска у 16,4% пациентов, протрузией - у 33,1%.

Исследование вегетативной нервной системы показало, что практически все пациенты имели той или иной степени выраженности вегетативные нарушения. По данным опросника для выявления признаков вегетативных нарушений (Вейн A.M., 2003), заполняемого пациентом, средний балл у обследованных пациентов составил 29,3±0,7, а по данным схемы, заполняемой врачом, средний балл составил 19,7±0,5.

Исследование вегетативного статуса на основе индекса Кердо выявило изменение этого показателя в 57,7% случаев, при этом в сторону симпатикотонии - у 33,1% пациентов и в сторону парасимпатикотонии — у 24,6%.

Динамическая сегментарная диагностика вегетативного баланса организма, где тестирование интенсивности инициированных кожных симпатических реакций проводится на дистальных отделах конечностей, показала наличие тех или иных вегетативных нарушений у всех пациентов. Так патологию исходного вегетативного тонуса мы определили у 83,3% пациентов (повышение - у 51,8%, снижение -у 31,5% пациентов). Коэффициент асимметрии CUD (анализировали показатели ВОД КСР на верхних и нижних конечностях) был нарушен в 43,1% случаев, коэффициент CRL (анализировали показатели ВОД КСР на правых и левых конечностях) - в 10% случаев, коэффициент CEI (анализировали показатели ВОД КСР на наружных и внутренних поверхностях конечностей) - в 52,6% случаев.

Необходимо отметить, что у 88,6% пациентов с установленной на основе индекса Кердо симпатикотонией коэффициенты CEI были больше +0,09, а 86,2% пациентов с парасимпатикотонией, установленной на основе рассчитанного индекса Кердо, имели коэффициент CEI менее -0,09. При этом определяется корреляционная зависимость между показателями индекса Кердо и значениями коэффициента асимметрии CEI (г=+0,82).

Обращает на себя внимание наличие сильной прямой корреляционной зависимости (г=+0,92) между выраженностью болевого синдрома (показатель ВАШ) и интенсивностью кожных симпатических реакций на дистальных отделах конечностей (показатель исходного вегетативного тонуса).

Изучение степени тревожности у пациентов с дорсопатиями по шкале тревоги Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина показало, что реакция на боль и заболевание в целом в сложившейся жизненной ситуации (реактивная тревожность) варьировала в широких пределах и в среднем составила 56,8±0,2 балла, а личностная тревожность, характеризующая приобретенные и сформированные в течение жизни

черты характера человека, в среднем составила 50,8±0,2 балла. Причем превалирование реактивной тревожности над личностной у обследуемых пациентов было следствием наличия у большинства из них стадии обострения заболевания с достаточно выраженным болевым синдромом на момент опроса.

Изучение степени нарушения в бытовой и трудовой активности, сферах самообслуживания и отдыха у больных с дорсопатиями на шейном уровне по опроснику «Индекс нарушения жизнедеятельности при болях в шее», а у больных с дорсопатиями на грудном и поясничном уровнях по опроснику Освестри, выявило, что соответствующие показатели, характеризующие оценку пациентами качества жизни, варьировали в пределах от 45,0 до 94,3% (среднее значение 61,1±0,5%), а значения по группам пациентов распределились следующим образом: в группе пациентов с дорсопатиями шейного отдела позвоночника - 55,8±0,7%, что соответствует «тяжелым нарушениям» жизнедеятельности у пациентов с болями в шее; в группе с дорсопатиями грудного отдела позвоночника - 58,0±0,6%, что соответствует «тяжелым нарушениям» жизнедеятельности у пациентов с болями в спине; у пациентов с дорсопатиями поясничного уровня - 69,4±0,7%, что соответствует «крайне тяжелым нарушениям» жизнедеятельности у пациентов с болями в спине. При этом необходимо отметить положительную корреляцию между показателями качества жизни и реактивной тревожностью: у пациентов с дорсопатией шейного отдела ранговые корреляции Спирмена были на уровне г=+0,58; у пациентов с дорсопатией грудного отдела - г=+0,65; поясничного отдела — г=+0,81.

Выраженность и характер проявлений вегетативной нейропатии вертебральной составляющей спинномозговых нервов на уровне позвоночно-двигательных сегментов у больных с дорсопатиями оценивали по результатам разработанного метода динамической сегментарной диагностики. У 209 пациентов (группа 1) вегетативная нейропатия характеризовалась усилением симпатического влияния с повышением соответствующего регионарного показателя ВОД КСР по результатам ДСД-тестирования в заинтересованном отделе позвоночника выше предела физиологических значений, а у 181 пациента (группа 2) - снижением симпатического обеспечения тканей заинтересованного отдела позвоночника со снижением соответствующего регионарного показателя ВОД КСР ниже предела физиологических значений. При этом в первой группе практически все пациенты имели регионарные мышечно-тонические проявления на фоне протрузий межпозвонковых дисков и

функциональных блокад, а вторую группу составили в основном пациенты с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями в заинтересованном отделе позвоночника и пациенты с нейродистрофическими проявлениями.

Достоверность различий по ^критерию Стьюдента регионарных показателей ВОД КСР у пациентов группы 1 в сравнении с группой 2 и группой здоровых людей для шейного, грудного и поясничного региона равна р<0,01. Кроме того, были зафиксированы максимальные значения коэффициентов отклонения на уровне ПДС с функциональными блокадами достоверно отличающиеся от аналогичных показателей смежных сегментов (для шейного, грудного и поясничного регионов достоверность различий по критерию серий Вальда-Вольфовица равна р<0,01).

Регионарные показатели ВОД КСР у пациентов группы 2 в сравнении с группой здоровых людей достоверно различаются (р<0,01) для шейного, грудного и поясничного региона. На уровне ПДС с выраженными повреждениями межпозвонковых дисков (грыжи дисков), с повреждениями связочного сегментарного аппарата на фоне спондилолистезов и нестабильности в ПДС были зафиксированы максимальные значения коэффициентов отклонения в исследуемых регионах, достоверно отличающиеся от аналогичных показателей смежных сегментов (р<0,01).

Результаты исследования показали наличие корреляционной зависимости между интенсивностью кожных симпатических реакций в заинтересованном отделе позвоночника (регионарные показатели ВОД КСР) и рядом показателей, характеризующих клиническую картину у пациентов с дорсопатиями. Так, чем выше индекс мышечного синдрома, тем больше значение регионарного показателя ВОД КСР (г=+0,66). Такая же закономерность прослеживается при оценке пациентами выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ (г=+0,51). Кроме того, в группе пациентов со снижением симпатического обеспечения тканей заинтересованного отдела позвоночника (группа 2) прослеживается следующая закономерность, чем более выражена вертеброневрологическая симптоматика, оцениваемая по пятибалльной шкале, тем ниже показатель ВОД КСР (г= -0,63).

По сути, пациенты с усилением симпатического влияния в заинтересованном отделе позвоночника и пациенты со снижением симпатического обеспечения - это две разные категории больных, отличающиеся практически по всем исследуемым показателям. Кроме указанных выше достоверных отличий регионарных показателей ВОД КСР и коэффициентов отклонения показателей ВОД КСР необходимо отметить

у пациентов групп 1 и 2 достоверность различий по критерию серий Вальда-Вольфовица (р<0,01) показателей локальной инфракрасной термометрии, показателей ИМС, показателей, характеризующих качество жизни с более выраженными нарушениями в группе 1, показателей ВАШ с более интенсивным болевым синдромом в группе 1, показателей вертеброневрологической симптоматики (р<0,05) с более выраженными нарушениями в группе 2, показателей дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (р<0,05) с более выраженными повреждениями у пациентов группы 2. По-видимому, интенсивность кожных симпатических реакций в отдельных паравертебральных кожных проекциях повышается на фоне патологии, сопровождающейся раздражением нервных рецепторов в стенке фиброзного кольца межпозвонкового диска, в капсулах фасеточных суставов, в периосте позвонков, в стенках артериол и вен, в напряженных, спазмированных связках ПДС и мышцах с повышенным тонусом. Регионарные мышечно-тонические проявления в каком-либо отделе позвоночника сопровождаются повышением симпатической нервной активности на уровне заинтересованного отдела позвоночника и, как следствие, ведут к повышению регионарного показателя ВОД КСР выше физиологических пределов.

Интенсивность кожных симпатических реакций в отдельных паравертебральных кожных проекциях снижается во время ДСД-тестирования на фоне обусловленного патологией угнетения или частичной дегенерации невральных структур данного сегмента. Общая гипотрофия тканей в каком-либо отделе позвоночника со снижением тонуса регионарного связочно-мышечного аппарата сопровождается снижением сегментарной симпатической нервной активности и, как следствие, ведет к снижению регионарного показателя ВОД КСР в заинтересованном отделе позвоночника ниже физиологических пределов.

Безусловно, вегетативная нейропатия вертебральной составляющей является предиктором поражения всех вегетативных волокон соответствующего спинномозгового нерва с предрасположенностью к развитию нейродистрофических изменений в иннервируемых тканях. Об этом также свидетельствует наличие вегетативной нейропатии, характеризующейся снижением симпатического обеспечения в зоне иннервируемых ПДС, у всех пациентов с нейродистрофическими проявлениями.

В связи с этим на этапе клинических исследований по причине ожидания разной степени выраженности изменений исследуемых показателей в таких достоверно различных группах пациентов оценивали эффективность терапии дорсопатий шейного,

грудного и поясничного уровней раздельно для пациентов с вегетативной нейропатией вертебральной составляющей спинномозговых нервов, характеризующейся усилением симпатического влияния в области заинтересованного отдела позвоночника (группа 1, табл. 3,4) и для пациентов с вегетативной нейропатией вертебральной составляющей спинномозговых нервов, характеризующейся снижением симпатического обеспечения в области заинтересованного отдела позвоночника (группа 2, табл. 5,6). Исходные значения клинико-неврологических и нейрофизиологических показателей были сопоставимы во всех сравниваемых подгруппах.

С целью оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с дорсопатиями сравнивали исходные значения показателей, характеризующих состояние пациента до начала курса терапии, с аналогичными показателями после проведения терапии.

Также рассчитывали коэффициент динамики по формуле:

КД = (С| - С2) х 100% / Сь где КД - коэффициент динамики (в %); С1 - значение исследуемого показателя до лечения; Сг - этот же показатель после курса терапии. При этом коэффициент динамики показывает, как изменился соответствующий показатель после лечения по сравнению с исходным уровнем.

Проведенные исследования с оценкой эффективности симпатической регуляции тканей позвоночника позволили сформулировать новые принципы персонализации электротерапии пациентов с дорсопатиями с учетом особенностей вегетативного дисбаланса. Практическим результатом этих теоретических предпосылок явилась разработанная нами схема оптимизации параметров интерференционной электротерапии, представленная в таблице 2. Это все послужило основанием перехода к следующей части наших исследований, в которой была проведена оценка клинической эффективности новых подходов в интерференционной электротерапии.

Динамическую сегментарную диагностику в паравертебральных кожных проекциях проводили пациентам подгрупп сравнения и наблюдения до и после курса соответствующей терапии. Кроме того, в подгруппах наблюдения через 5 процедур электролечения проводили контрольные ДСД-тестирования для коррекции параметров ИФТ согласно разработанным критериям оценки интенсивности кожных симпатических реакций.

Таблица 2. Оптимизация параметров интерференцтерапии для больных с дорсопатиями на основе критериев оценки интенсивности сегментарных кожных симпатических реакций

Параметры интерференцтерапии Лечебные элек-

троды

Уровень Выраженность При усилении симпатического При снижении симпатического Размер Установка

патологии патологии влияния обеспечения (смхсм) на уровне

Диапазон Время Сила Кол-во Диапазон Время Сила Кол-во остистых

частот экспо- тока, не процедур частот экспо- тока, не процедур отростков

(Гц) зиции (мин) более (мА) (Гц) зиции (мин) более (мА)

Регионарная 90-100 9-10 25 10 1-10 5 25 7-10 2x3, С2-С7

Шейный от- 2x4

дел Сегментарная 90-100 8-10 20 10 1-10 5 20 5-10 2x2 ПДС

Регионарная 90-100 10 35 10 1-10 5 35 8-10 5x5 Thl-Thl2

Верхне-грудной 90-100 9-10 35 10 1-10 5 35 7-10 5x5 Th 1 -Th4

отдел

Грудной Средне-грудной 90-100 9-10 35 10 1-10 5 35 7-10 5x5 Th5-Th7

отдел отдел

Нижне-грудной 90-100 9-10 35 10 1-10 5 35 7-10 5x5 Th-8-

отдел Thl2

Сегментарная 90-100 9-10 30 10 1-10 5 30 6-10 2x3 ПДС

Поясничный Регионарная 90-100 10 40 10 1-10 5 40 9-10 5x10 LISI

отдел Сегментарная 90-100 10 35 10 1-10 5 35 7-10 5x5 ПДС

Результаты динамической сегментарной диагностики с оценкой вегетативного обеспечения деятельности кожных симпатических реакций в паравертебральных проекциях показали наличие у пациентов различной степени выраженности динамики показателей, характеризующих симпатическую регуляцию на уровне заинтересованного отдела позвоночника после проведения соответствующих лечебно-реабилитационных мероприятий.

В подгруппах пациентов с кодом «М», где применяли базисную медикаментозную монотерапию, нормализации регионарных показателей ВОД КСР практически или не наблюдалось, или динамика в сторону нормализации вегетативного обеспечения тканей заинтересованного отдела позвоночника была незначительной.

В подгруппах, где наряду с базисной медикаментозной терапией пациенты получали курс СМТ-терапии, нормализация вегетативного обеспечения тканей ПДС не была однозначной. У пациентов группы 1 с вегетативной нейропатией, проявляющейся усилением симпатического влияния в тканях ПДС, отмечалось некоторое улучшение вегетативного обеспечения заинтересованных позвоночно-двигательных сегментов (табл. 3). При этом в подгруппах «Ш-1-СМТ», «Г-1-СМТ», «П-1-СМТ» значения регионарных показателей ВОД КСР, хотя в большинстве случаев не достигали физиологических, но в среднем стали меньше исходных.

У пациентов группы 2 с вегетативной нейропатией, проявляющейся снижением симпатического обеспечения в тканях ПДС, после проведенного курса терапии с использованием СМТ-терапии, симпатическая регуляция тканей позвоночника даже снизилась, о чем свидетельствует некоторое снижение значений соответствующих регионарных показателей ВОД КСР (табл.5). При этом коэффициенты динамики у половины пациентов этой подгруппы были отрицательными (в подгруппе «Ш-2-СМТ» - у 42,1%; в подгруппе «Г-2-СМТ» - у 50%; в подгруппе «П-2-СМТ» -у 56,5%), что интерпретировалось нами как «ухудшение симпатического обеспечения тканей заинтересованного отдела позвоночника». По-видимому, воздействие амплипульстерапии на местную симпатическую нервную активность ведет к угнетению последней.

В группе 1 у пациентов, где наряду с базисной медикаментозной терапией применяли оптимизированную по критериям оценки интенсивности КСР

интерференцтерапию, симпатическая регуляция в заинтересованном отделе позвоночника улучшилась практически у всех пациентов, при этом интенсивность сегментарных кожных симпатических реакций восстановилась до физиологических значений у 78% (в подгруппе наблюдения «Ш-1-ИФТ» - у 80% пациентов, в «Г-1-ИФТ» -у 84% и в «П-1-ИФТ» - у 71% пациентов).

У пациентов группы 2 в подгруппах наблюдения (код «ИФТ») симпатическая регуляция в заинтересованном отделе позвоночника повысилась у 94% пациентов, а нормализацию регионарных показателей ВОД КСР мы наблюдали у 37% пациентов (в подгруппе «Ш-2-ИФТ» вегетативное обеспечение региона восстановилось в 37% случаев, в «Г-2-ИФТ» - в 44% и в «П-2-ИФТ» - в 30% случаев).

При этом средние значения коэффициентов динамики у пациентов групп 1 и 2 в подгруппах наблюдения достоверно выше, чем в соответствующих подгруппах сравнения (табл. 3,5).

Подавляющее большинство пациентов, как в подгруппах сравнения, так и наблюдения, отмечали заметное уменьшение выраженности болевого синдрома, увеличение объема активных движений в позвоночнике, что отражалось на оценке пациентами качества жизни и снижением реактивной тревожности.

Однако сравнительный анализ результатов терапии пациентов подгрупп сравнения и наблюдения выявил следующую закономерность: у пациентов групп 1 и 2 в подгруппах наблюдения отмечалось достоверно более выраженное уменьшение мышечно-тонических проявлений, более интенсивное купирование вертеброневро-логической симптоматики на шейном, грудном и поясничном уровнях (табл. 3,5), при этом оценка пациентами интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ имела достоверно более низкие баллы, что в конечном итоге сопровождалось улучшением качества жизни пациентов, в том числе, снижением реактивной тревожности (табл. 4,6), а также нормализацией общей и регионарной статики (р<0,04).

При анализе исходных показателей липидного профиля мы выявили наличие гиперхолестеринемии у 24,6% пациентов; повышение липопротеидов низкой плотности - у 0,5%, снижение липопротеидов высокой плотности - у 3,3%, повышение триглицеридов - у 2,1%, патологию коэффициента атерогенности -у 313% пациентов.

Таблица 3. Группа 1: динамика показателей после курса терапии

Подгруппы Показатели, характеризующие клиническую картину пациентов 1

ИМС шве ДСД-тестирование

Показатель (баллы) Коэффициент динамики (%) Показатель (баллы) Коэффициент динамики(%) Регионарный показатель ВОД КСР(мкА) Коэффициент динамики(%)

о 1-II О Э Ш-1-М, п=24 11,6±0,3 5,6±0,4 52,3±2,9 7,3±0,3 4,8±0,3 33,6±2,8 162±1,8 158±1,8 1,3±0,6

Ш-1-СМТ, п=24 11.9±0.4 4,8±0,3 59,9±2,2 7,5±0,3 43±0,3 42,5±3,3 162±1,6 154±2,0 3,2±0,9

Ш-1-ИФТ, п=25 12,0±0.3 2,1±0,42А 83,0±3,1 3 7.4±0.3 2,6±0,2 2,3 64,0±2,1 3 163±2,0 138±2,0 2 14,2±0,8 2

щ г^ н О и Г-1-М, п=25 11,6±0,5 5,0±0,3 57,0±2,1 5,6±0,2 3,3±0,2 41,1±3,8 15Ш.4 141±1,6 6,6±0,4

Г-1-СМТ, п=25 11,6±0,5 3,7±0,3 68,5±2,4 5.8±0.2 2,7±0,2 53,0±3,8 151±1,4 138±2,2 8,4±0,7 6

Г-1-ИФТ, п=25 12,0±0,4 1,6±0,4 2,5 86,6±3,2 5,7 6,0±0,2 1,6±0,2 2,3 74,3±2,8 3 152±1.4 109±2,6 2^ 28,2±1,3 3

ч? а 1 И П-1-М, п=20 11.2±0.4 5,5±0,4 51,6±2,3 7.0±0.4 4,7±0,3 32,5±3,3 142±1.6 137±2,0 3,1±0,7

П-1-СМТ, п=20 11.1±0.4 4,4±0,5 61,9±4,1 7.4±0,3 4,0±0,3 45,8±3,0 143±1,6 132±2,2 7 ¿±0,7 5

П-1-ИФТ, п=21 11,4±0.4 2,6±0,4 2А 78,8±3,1 ** 7.4±0.4 63,4±2,0 144±1,7 118±2,6 2,3 18,0±1,2 3

1 в таблице над линией показатель до лечения, под линией - после курса терапии; достоверность различий в сравнении с аналогичным исходным показателем своей подгруппы, 2р<0,01; достоверность различий в сравнении с аналогичным показателем подгрупп сравнения, р<0,01;4 р<0,05; достоверность различий с аналогичным показателем подгруппы сравнения «М», 5р<0,01; 6р<0,05; 7 8 достоверность различий с аналогичным показателем подгруппы сравнения «СМТ», р<0,01; р<0,05; достоверность различий с аналогичным показателем подгруппы наблюдения «ИФТ» группы 2, *р<0,03.

Таблица 4. Группа 1: динамика показателей нейропсихологического тестирования после курса терапии

Подгруппы Показатели, характеризующие клиническую картину пациентов 1

ВАШ Тревожность личностная Тревожность реактивная Качество жизни

Показатель (баллы) Коэффициент динамики(%) Показатель (баллы) Коэффициент динамики (%) Показатель (баллы) Коэффициент динамики (%) Показатель (%) Коэффициент динамики (%)

й II в 1 Э Ш-1-М, п=24 6.5±0.2 33±0,2 49,4±4,0 50,2±0.9 38,5±0,9 23,0±1,8 55,4±0.9 44,7±2,8 19,0±5,0 56.8±1.3 30,2±1,9 46,8±3,0

Ш-1-СМТ, п=24 6,5±0,2 2,4±0,2 63,7±3,1 50,7±0.8 36,5±0,8 27,3±2,0 55.9±0.8 37,3±1,9 32,9±3,4 55.2±1.5 23,0±1,1 57,8±2,1

Ш-1-ИФТ, п=25 6,5±0,2 0,6±0,2 90,6±2,5 3 49,9±1,1 35,6±0,9 27,8±2,5 57.1 ±0.9 30,1±1,0 47,0±1,9 4 57.4±1.6 9,8±1,32,3 83,1±2,2 3

к II О и Г-1-М, п=25 6.6±0,2 2,4±0,2 64,5±2,4 52,2±0,9 37,1±0,7 28,7±1,5 58.0±1.6 34,8±1,8 40,1±3,0 59.4±1.6 22,6±0,6 61,7±0,9

Г-1-СМТ, п=25 6.7±0,1 1,5±0,2 77,7±2,8 51,0±0.8 35,9±0,8 29,2±2,1 56.1±0.9 33,2±1,4 40,2±2,9 57.6±1.7 16,9±1,5 70,7±2,8

Г-1-ИФТ, п=25 6,7±0,2 0,4±0, 1 2,5 93,8±1,9 3 50.6±0,9 34,8±1,1 30,3±2,8 57.6±0.8 31,4±0,9 2(4 45,0±2,1 5 60.6±1.5 8,1±1,8 г* 88,9±3,2 7

т? с 1 с П-1-М, п=20 6.9±0.2 4,0*0,3 43,1±3,7 53.2±1.3 38,5±0,7 27,0±1,9 60.4±1.4 37,1±1,6 38,2±2,8 71.3±2.5 26,7±2,1 62,8±2,1

П-1-СМТ, п=20 7.0±0,2 2,7±0,3 61,6±4,1 52,3±1.1 37,4±0,9 28,0±2,2 57.8±1.2 33,8±1,3 41,1±2,6 72,0±1,5 20,6±1,6 71,6±2,3

П-1-ИФТ, п=21 7.0±0,2 84,7±2,5 6 52.7±1.3 35,9±1,0 31,1±2,6 60,6±1.5 32,6±1,2 2 45,5±2,5 73,9±1.7 15,4±1,92'6 79,1±2,6 6

1 в таблице над линией показатель до лечения, под линией - после курса терапии; достоверность различий в сравнении с аналогичным исходным показателем своей подгруппы,2 р<0,01; достоверность различий в сравнении с аналогичным показателем подгрупп сравнения, р<0,01; 4 р<0,05; достоверность различий с аналогичным показателем подгруппы сравнения «М», 5р<0,01; бр<0,05. достоверность различий с аналогичным показателем подгруппы сравнения «СМТ»,7 р<0,05.

Таблица 5. Группа 2: динамика показателей после курса терапии

Подгруппы Показатели, характеризующие клиническую картину пациентов 1

ИМС шве ДСД-тестирование

Показатель (баллы) Коэффициент динамики (%) Показатель (баллы) Коэффициент динамики (%) Регионарный показатель ВОД КСР (мкА) Коэффициент динамики (%)

Ш-2, п=57 Ш-2-М, п=19 9,5±0.2 4 ¿±0,2 52,0±2,1 8.1±0.3 5,0±02 37,6±1,5 80±2,7 93 ±3,9 18,4±3,1

Ш-2-СМТ, п=19 9.1 ±0.2 4,1±0Д 54,8±2,2 8.0±0.4 5Д±0,3 34,8±1,9 79±2,7 77±4,3 -0,4±2,9

Ш-2-ИФТ, п=19 9,2±0,2 0,9±0,3 2,3 90,6±3,2 6 8.1 ±0.3 3,5^,22,3 55,7±1,5 3 79±3,9 115±5,5 48,0±4,1 2

Г-2, п=55 Г-2-М, п=19 9,1 ±0,3 47,9±2,5 6.4±0.3 4,6±0,2 26,6±3,3 70±2,3 80±2,3 13,7±0,6 6

Г-2-СМТ, п=18 9.1 ±0.3 43±02 52,4±2,7 6.3±0,3 4,9±0,2 21,8±2,0 72±2,1 71±3,1 -2,3±2,0

Г-2-ИФТ, п=18 9,2±0,2 0,8±0,2 2,5 91,8±2,3 5 6.6±0.3 3,6±0,1 2,3 44,1±2,1 3 71±2,1 99±4,3 2,3 39,8±4,0 3

о\ 1? а rf В П-2-М, п=23 9.1±0.3 4,8±0,2 46,8±2,8 9,2±0.3 4,8±0,3 47Д±2,5 59±2,7 65±2,7 11,1±1,4

П-2-СМТ, п=23 9,3±0,3 5,1 ±0,3 43,7±2,9 9,2±0.3 5,1 ±0,3 443±1,9 61 ±2,3 58±2,7 -3,9±2,1

П-2-ИФТ, п=23 9,3±0.3 1Д±0,3 2,3 87,8±3,0 3 9.3±0.4 3,5±0,1 2,6 61,5±1,13 59±2,1 81±4,2 2,3 37,7±3,7 3

1 в таблице над линией показатель до лечения, под линией - после курса терапии; достоверность различий в сравнении с аналогичным исходным показателем своей подгруппы, 2р<0,01; достоверность различий в сравнении с аналогичным показателем подгрупп сравнения, рх0,01;4 р<0,05; достоверность различий с аналогичным показателем подгруппы сравнения «М», 5 р<0,01; достоверность различий с аналогичным показателем подгруппы сравнения «СМТ»,6 р<0,01.

ы о

Таблица 6. Группа 2: динамика показателей нейропеихологического тестирования после курса терапии

Подгруппы Показатели, характеризующие клиническую картину пациентов 1

ВАШ Тревожность личностная Тревожность реактивная Качество жизни

Показатель (баллы) Коэффициент динамики (%) Показатель (баллы) Коэффициент динамики (%) Показатель (баллы) Коэффициент динамики (%) Показатель (%) Коэффициент динамики (%)

Ш-2, п=57 Ш-2-М, п=19 5,3±0,2 2,6±0,2 49,8±2,8 50,2±0,9 36,8±1,0 26,5±1,7 55,4±1,0 35,8±1,6 35,1±3,0 53,6±2,0 23,3±1,1 56,3±1,6

Ш-2-СМТ, п=19 5.4±0.3 2,6±0,1 51,2±2,4 48.3±1.2 37,4±0,9 22,0±2,4 54.4±1.0 38,4±2,3 29,8±3,4 55.0±1.8 26,1±1,5 53,2±1,3

Ш-2-ИФТ, п=19 5.4±0,2 0,6±0,1 2,3 89,4±2,5 3 49.5±1.2 34,0±1,1 30,9±2,3 56,1±0,8 30,7±1,02,3 45,3±1,5 7 56,3±2,1 6,4±1,62г3 89,0±2,7 3

Г-2, п=55 Г-2-М, п=19 5.3±0.2 2Д±0Д 59,3±2,5 49.4±1.0 37,7±1,0 23,2±2,3 54.5±0.8 38,5±2,7 29,1 ±4,9 55.0±1.1 23,2±1,5 57,9±2,7

Г-2-СМТ, п=18 5.3±0,2 2,3±0,2 55,5±2,8 49,9±0,7 36,9±0,8 25,8±2,2 54.5±1.0 39,2±2,1 28,3±3,3 56,3±1.4 24,4±1,4 56,8±1,8

Г-2-ИФТ, п=18 5.3±0.2 0,5±0,2 2,5 89,8±4,2 51,2±0,9 36,4±1,4 28,5±3,1 55,9±0,9 31,7±1,12А 43,1±2,2 3 57.8±1,5 6,3±1,5 2,3 89,0±2,6 3

П-2, п=69 П-2-М, п=23 5,6±0,2 2,3±0,1 58,8±2,9 50,2±0,8 36,3 ±0,8 27Д±2,0 56.7±0.8 34,1±2,0 39,5±3,7 66.0±1,4 26,0±1,0 60,5±1,3

П-2-СМТ, п=23 5.6±0.2 2,3 ±0,1 56,7±2,2 51,5±0,8 38,0±0,7 25,8±1,9 57,8±0,9 38,1±2,6 33,9±4,4 67,3±1,5 27,6±1,5 59,0±2,0

П-2-ИФТ, п=23 5.7±0,3 0,6±0,2 2,3 89,0±3,0 3 51,2±1,0 33,6±0,9 34,1±1,8 57.8±0,9 30,0±1,1 2,6 47,9±1,9 67,1 ±1,5 8,2±1,9 2,3 88,2±2,7 3

1 в таблице над линией показатель до лечения, под линией - после курса терапии; достоверность различий в сравнении с аналогичным исходным показателем своей подгруппы, 2р<0,01; достоверность различий в сравнении с аналогичным показателем подгрупп сравнения, р<0,01; р<0,05; достоверность различий с аналогичным показателем подгруппы сравнения «М», 5р<0,01; достоверность различий с аналогичным показателем подгруппы сравнения «СМТ», 6р<0,05.

Динамика показателей липидного профиля в основном заключалась в статистически незначимом снижении' коэффициентов атерогенности (максимально у пациентов с дорсопатиями на шейном уровне в подгруппе «Ш-2-ИФТ» до 9,9%), снижении фракции Р-липопротеидов (максимально до 7,7% на шейном уровне в подгруппе «Ш-2-М»), повышения фракции а-липопротеидов (максимально до 6,4% в подгруппе «Г-2-ИФТ»),

Данные отдаленных результатов наблюдений в течение года после выписки из стационара показали преимущество использования при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий оптимизированной электротерапии, направленной на нормализацию симпатической регуляции тканей заинтересованного отдела позвоночника. Так в подгруппах наблюдения сохранение достигнутого клинического эффекта (отсутствие рецидива болевого синдрома, удовлетворительные показатели качества жизни, отсутствие дней нетрудоспособности по основному заболеванию) в течение одного года отмечалось в среднем у 61,6% пациентов, а при использовании медикаментозной монотерапии и сочетании ее со стандартной электротерапией соответственно у 36,85% и 26,4% пациентов (табл. 7). Уже в течение 6 месяцев после выписки из стационара нетрудоспособность по основному заболеванию имели 6,6% пациентов (7 человек) подгруппы «СМТ» и 4,6% (4 человека) из подгруппы «М», причем в подгруппе «ИФТ» этот показатель был 2,7% (3 человека). После 12 месяцев наблюдения в подгруппе «СМТ» показатель нетрудоспособности увеличился до 21,7% (23 человека), в подгруппе «М» - до 14,9% (13 человек), а в подгруппе «ИФТ» - до 10,7% (12 человек). Средние значения количества дней нетрудоспособности в подгруппах за анализируемый период времени представлены в таблице 7.

Представленные результаты клинического обследования пациентов с дорсопатиями, включающего оценку симпатической регуляции тканей позвоночно-двигательных сегментов по данным динамической сегментарной диагностики, однозначно указывают, что патогенетические и саногенетические механизмы формирования неврологических проявлений, обусловленных дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночном столбе, связаны с характером нарушения симпатического обеспечения тканей позвоночника.

Таблица 7. Отдаленные результаты терапии пациентов с дорсопатиями (период наблюдения 1 год)

Подгруппы Показатель ВАШ * Качество жизни * Среднее количество дней нетрудоспособности

В день выписки Через 6 мес. Через 1 год В день выписки Через 6 мес. Через 1 год В течение

6 мес. 1 год

«М», п=87 2,8±0,1 3,5±0,2 3,7±0,2 25,9±0,8 31,9±1,1 34,2±1,4 0,5 2,0

«СМТ», п=106 2Д±0,1 зз±од 3,6±0Д 23Д±0,8 29,6±1 Д 33,4±1,6 0,8 2,8

«ИФТ», п=112 0,6±0,1 1,5±0Д 1,8±0Д 8,7±0,8 15,6±1,4 19Д±1,9 ОД 1Д

* Данные представлены как М±ш, где М - среднее значение показателя в подгруппе, m - ошибка средней арифметической.

Так, анализируя корреляционные связи между показателями, характеризующими интенсивность КСР в заинтересованном отделе позвоночника и основными показателями, характеризующими клиническое состояние пациентов, следует отметить, что после проведенного курса терапии у пациентов группы 1 показатели ВОД КСР имеют прямую сильную корреляционную зависимость с показателями ВАШ (на шейном уровне г=+0,85; на грудном - г=+0,83; на поясничном - г=+0,71), с индексом мышечного синдрома (на шейном уровне г=+0,87; на грудном - г=+0,82; на поясничном - 1=+0,85), с показателями шкалы вертеброневрологической симптоматики (на шейном уровне 1=+0,91; на грудном - г=+0,78; на поясничном - г=+0,84), с показателями качества жизни (на шейном уровне 1=+0,82; на грудном - г=+0,66; на поясничном - г=+0,44). Отрицательную корреляционную зависимость показатели ВОД КСР имеют у пациентов группы 2 с показателями ВАШ (на шейном уровне г= -0,60; на грудном уровне г= -0,55; на поясничном уровне п= -0,46) и с показателями качества жизни (на шейном уровне р= -0,64; на грудном уровне г= -0,7; на поясничном уровне г= -0,54). Кроме того, в группе 2 прослеживается следующая закономерность, чем более выражена вертеброневрологическая симптоматика, тем ниже показатель ВОД КСР (отрицательная корреляционная зависимость при г= -0,62, наиболее выражена данная зависимость у пациентов с дорсопатиями поясничного уровня — 1= -0,83). Надо отметить, что у пациентов обеих групп показатели изменения степени симпатического обеспечения тканей в регионе в большинстве случаев имели корреляцион-

ную зависимость с показателями общей и регионарной статики, но с низкими значениями коэффициента корреляции: ранговые коэффициенты корреляции Спирмена были положительными в 1-ой группе (на шейном уровне соответственно г=+0,57 и г=+0,56; на грудном - г=+0,42 и г=+0,18; на поясничном - г=+0,52 и г=+0,42) и отрицательными во 2-ой группе (на шейном уровне соответственно г= -0,60 и г= -0,60; на грудном уровне г= -0,71 и г= -0,44; на поясничном уровне г= -0,56 и г= -0,52).

Анализ результатов курса терапии во всех группах показал отсутствие статистически значимой корреляционной зависимости между показателями исходного вегетативного тонуса при проведении динамической сегментарной диагностики на дистальных отделах конечностей и показателями выраженности болевого синдрома в отличие от исходных данных до проведения курса терапии, где мы наблюдали прямую корреляционную зависимость между этими показателями (г=+0,92). Таким образом, кожная симпатическая нервная активность имеет достоверную зависимость от выраженности боли, при условии умеренного и сильного ее проявления, т.е. при слабо выраженной боли такая зависимость теряется.

Динамика показателей, характеризующих состояние вегетативной нервной системы, не была однозначной. Более интенсивная положительная динамика вегетативного статуса отмечалась у пациентов групп 1 и 2 при более выраженном снижении болевого синдрома, реактивной тревожности и повышении качества жизни пациентов, поэтому в подгруппах наблюдения процент нормальных значений и значений, характеризующих легкую степень нарушений, представлен в большей степени, чем в соответствующих подгруппах сравнения.

По результатам ДСД-тестирования кожных проекций на дистальных отделах конечностей баланс активности кожных симпатических реакций восстановился менее чем у 3% пациентов. При этом более значительные изменения были отмечены коэффициентов асимметрии CEI (соответственно в группах пациентов с дорсопатия-ми шейного, грудного и поясничного уровней восстановление этого показателя мы наблюдали в 90%, 88,3% и 76,2% случаях), коэффициентов асимметрии CUD (соответственно в 45%, 46% и 44,8% случаях), показателей исходного вегетативного тонуса (соответственно в 26%, 18,8% и 13,8% случаях).

При заполнении пациентами вопросника для выявления признаков вегетативных нарушений (по A.M. Вейн, 2003) и при заполнении врачом схемы исследования для

выявления таковых средние значения соответствующих показателей в большинстве случаев были достоверно ниже в подгруппах наблюдения по сравнению с подгруппами сравнения (р<0,01).

После проведения лечебно-реабилитационных мероприятий восстановление вегетативного равновесия на основании расчета индекса Кердо было достаточно равномерным в исследуемых подгруппах: «1-М» - 76,6%; «2-М» - 65,9%; «1-СМТ» -77,6%; «2-СМТ» - 82,4%; «1-ИФТ» - 76,3%; «2-ИФТ» - 85,6%.

Проводили сопоставление результатов локальной инфракрасной термометрии (показатели локальной температуры кожи в градусах Цельсия) и динамической сегментарной диагностики (показатели ВОД КСР) в кожных проекциях СМИ для группы здоровых людей и для пациентов с дорсопатиями до и после проведения курса терапии. При этом был применен оригинальный подход в определении такой зависимости с сопоставлением показателей в кожных проекциях спинномозговых нервов заинтересованного отдела позвоночника по каждому пациенту в отдельности, что позволило разделить пациентов по типу зависимости: положительная зависимость, отрицательная и отсутствие таковой.

Надо отметить, что практически у всех здоровых людей отмечаются положительные значения коэффициента корреляции разной силы между показателями локальной температуры кожи и интенсивности КСР: низкие значения (0,51<г<0,69) -у 26 пациентов (6,7%); средние значения (0,69<г<Ю,85) - у 55 пациентов (14,1%); высокие значения (0,85<г<1,0) - у 204 пациентов (52,3%).

У большинства пациентов с дорсопатиями (169 человек - 433%) ДО проведения лечебно-реабилитационных мероприятий показатели локальной температуры в паравертебральных кожных проекциях имели положительные значения коэффициента корреляции с соответствующими показателями ВОД КСР (низкие - 7,9%; средние -12,3%; высокие - 23,1%), причем такая закономерность в основном прослеживалась у пациентов группы 2, т.е. с низким симпатическим обеспечением тканей ПДС (табл. 8). У 138 пациентов (35,4%), в основном в группе 1, т.е. с усилением симпатического влияния в заинтересованном отделе позвоночника, мы отмечали отрицательную корреляционную зависимость показателей локальной температуры и показателей интенсивности КСР (значения коэффициентов корреляции низкие - у 9,7%; средние -у 10,3%; высокие - у 15,4%). Надо отметить, что у 83 пациентов (21,3%), в основном в

группе 2, мы не обнаружили корреляционной зависимости между температурными показателями и показателями ВОД КСР.

Сравнительный анализ показателей локальной инфракрасной термометрии и интенсивности кожных симпатических реакций однозначно указывает на их зависимость у больных с дорсопатиями, где положительная корреляция, по нашему мнению, указывает на сохранность вегетативной регуляции сосудов. При этом кровоток в тканях ПДС и соответственно температура в этих кожных проекциях повышаются по причине повышения нейрогенного компонента регуляции сосудистого тонуса на фоне усиления симпатического влияния на данных сегментарных уровнях или снижаются по причине недостаточной нейрогенной регуляции тонуса сосудов (атонически-застойный тип микроциркуляции) на фоне снижения симпатического обеспечения тканей на этих сегментарных уровнях. Отрицательная корреляционная зависимость, а именно повышение интенсивности КСР, сопровождаемое снижением температуры кожи, указывает на сохранность вегетативной регуляции сосудов со снижением кровотока по причине спазма микроциркуляции (спастически-застойный тип микроциркуляции) на фоне чрезмерного усиления симпатической активности в тканях ПДС.

Отсутствие достоверной корреляционной зависимости между интенсивностью кожных симпатических реакций и локальной температурой кожи мы интерпретировали как нарушение вегетативной регуляции сосудов. Основными причинами такого нарушения могут быть (Потехина Ю.П., Ткаченко Ю.А., Кожемякин A.M., 2009): микроангиопатии различного генеза; атеросклеротическое поражение артерий, тромбоз и нарушения венозного оттока; дегенеративные процессы с заменой функционально активной ткани на соединительную, денервационные процессы в тканях. Кроме того, участки кожи, имеющие выраженный слой подкожной жировой клетчатки,.являются относительно более «холодными».

После проведенного соответствующего курса терапии у части пациентов с усилением симпатического влияния в заинтересованном отделе позвоночного столба отрицательная корреляционная зависимость между показателями локальной температуры и ВОД КСР в кожных проекциях спинномозговых нервов сменилась на положительную, что указывает на восстановление вегетативной регуляции сосудистого тонуса в тканях заинтересованного отдела позвоночного столба со снижением спастического компонента. Причем в основном такие изменения были характерны

Таблица 8. Динамика корреляционной зависимости показателей вегетативного обеспечения деятельности кожных симпатических реакций и значений температуры

в паравертебральных кожных проекциях в исследуемых подгруппах пациентов

Корреляционная зависимость #

Подгруппы Положительная * Отрицательная * Отсутствует **

Ш-1-М, п=24 6 (0,84±0,07) 6 (0,78±0,06) 15 (-0.81 ±0,03) 13 (-0,78±0,04) 3(13%) 5(21%)

Ш-1-СМТ, п=24 5 (0,77±0,06) 7 (0,80±0,06) 15 (-0,73±0,04) 13 (-0,79±0,04) 4(17%) 4(17%)

Ш-1-ИФТ, п=25 6 (0,83±0,05) 20 (0,79±0,03) 17 (-0,80±0,03) 2 (-0,77±0,16) 2 (8%) 3 (12%)

§ гч II Г-1-М, п=25 6 (0,78±0,05) 8 (0,86Ю,04) 16 (-0,82±0,03) 12 (-0,74±0,04) 3 (12%) 5 (20%)

Г-1-СМТ, п=25 6 (0.81±0,05) 17 (-0.79±0,03) 2 (8%)

с 8 (0,89±0,05) 14 (-0,72±0,03) 3 (12%)

Я Г-1-ИФТ, п=25 5 (0,79±0,09) 15 Г-0.73±0.03) 5 (20%)

С 19 (0,79±0,03) 1 (-0,86) 5 (20%)

о. и П-1-М, п=20 3 (0.92±0.03) 4 (0,81±0,10) 11 (-0.84±0.04) 12 (-0,81±0,04) 6 (30%) 4 (20%)

П-1-СМТ, п=20 2 (0.79±0.09) 6 (0,86±0,04) 13 (-0.73±0.05) 12 (-0,76±0,05) 5 (25%) 2(10%)

П-1-ИФТ, п=21 2 (0,84±0.13) 14 (0,84±0,03) 16 (-0.81±0.04) 3 (-0,84±0,03) 3 (14%) 4(19%)

Всего в группе 1: 41 i0.81i0.02) 92 (0,82±0,01) 135 (-0.78±0,01) 82 (-0,77±0,02) 33(16%) 35(17%)

Ш-2-М, п=19 14 (0.76±0,03) 15 (0,79±0,04) 0 1 (-0,53) 5 (26%) 3 (16%)

Ш-2-СМТ, п=19 15 (0.82±0,03) 15 (0,82±0,03) 0 1 (-0,83) 4(21%) 3 (16%)

Ш-2-ИФТ, п=19 15 (0,77±0,04) 14 (0,84±0,02) 0 0 4(21%) 5 (26%)

Г-2-М, п=19 11 (0.84±0,03) 12 (0,82±0,04) 0 0 8 (42%) 7 (37%)

"¡7 с С-Г я с с Г-2-СМТ, п=18 11 (0,85±0,04) 10 (0,79±0,05) 0 0 7 (39%) 8 (44%)

Г-2-ИФТ, п=18 12 (0,83±0,04) 12 (0,88±0,02) 0 0 6 (33%) 6 (33%)

о. и П-2-М, п=23 15 (0.79±0.04) 16 (0,80±0,04) 2 (-0.70±0,04) 0 6 (26%) 7 (30%)

П-2-СМТ, п=23 15 (0.80±0,04) 16 (0,85±0,03) 1 (-0.70) 1 (-0,89) 7 (30%) 6 (26%)

П-2-ИФТ, п=23 20 (0.82±0,02) 16 (0,86±0,03) 0 0 3 (13%) 7 (30%)

Всего в группе 2: 128 (0.81±0,01) 126 (0,83±0,01) 3 (-O.70lO.O3) 3 (-0,75±0,11) 50 (28%) 52 (29%)

Данные представлены в формате: * - количество пациентов (в скобках показатель 'г' - среднее значение коэффициента корреляции); ** - количество пациентов (в процентах); # - в таблице над линией показатель до лечения, под линией - после курса терапии.

именно для пациентов подгрупп наблюдения (в «Ш-1-ИФТ» - у 80% пациентов; в «Г-1-ИФТ» - у 76% пациентов; в «П-1-ИФТ» - у 67% пациентов). В подгруппах сравнения такая закономерность выражена в значительно меньшей степени.

Таким образом, электротерапия, оптимизированная по критериям оценки интенсивности кожных симпатических реакций, способствует восстановлению гемодина-мических показателей микроциркуляции в тканях ПДС. Кроме того, необходимо отметить, что простой анализ показателей локальной температуры без сопоставления их с показателями вегетативного обеспечения деятельности КСР малоинформативен для оценки динамики изменения характера микроциркуляции в тканях позвоночника. Совокупность этих показателей с расчетом направленности их корреляционной зависимости дает наиболее полную картину влияния нейрогенного компонента сосудистого тонуса на характер микроциркуляции в заинтересованном отделе позвоночника.

Сравнительный анализ данных электронейромиографии нижних конечностей у пациентов с радикулопатией на поясничном уровне до и после проведения терапии выявил положительную динамику практически всех показателей М-ответа и Б-волны во всех исследуемых подгруппах, но без достоверно значимого различия между ними.

Изучение условий эффективности терапии пациентов с дорсопатиями проводили на основе многомерного статистического анализа. Классификация выполнялась по методу К-средних с использованием основных исходных клинических показателей. Далее результаты кластерного анализа были сопоставлены с данными анализа различий динамики показателей при использовании разных комплексов лечебно-реабилитационных мероприятий. В результате мы выявили, что лечебный эффект терапии пациентов с вертеброгенными неврологическими проявлениями слабо зависит от исходной клинической картины, а сильно зависит от выбранной тактики лечения.

Нами было установлено, что курсовое применение индивидуализированной интерференционной электротерапии дорсопатий существенно улучшает результаты стандартной терапии этого заболевания, однако анализ предикторов эффективности такого воздействия еще не проводился, что и стало целью заключительной части наших исследований. Предварительный анализ дисперсий различных параметров у пациентов с дорсопатиями основных групп (т.е. с применением индивидуа-

лизированной интерференционной электротерапии) свидетельствовал о достаточно выраженном разбросе значений, что однозначно указывало на расширение диапазона варьирования показателя. Другими словами, в анализируемой совокупности пациентов встречались случаи как с прекрасно выраженным лечебным эффектом, так и с минимальными его проявлениями.

Возникает естественный вопрос: с чем связана такая «изменчивость» лечебного эффекта, какие факторы ее определяют, и можно ли контролировать процесс выздоровления (или перевод патологического состояния в фазу стойкой ремиссии)? Не вызывает сомнений, что одним из факторов, влияющих на конечный терапевт1гческий результат, является «неоднородность» исходного статуса пациентов, выраженная вариабельность параметров, характеризующих патологический процесс. Поэтому на первом этапе было принято решение оценить наличие или отсутствие зависимости терапевтического эффекта, количественно представленного динамикой суммы баллов клинических проявлений заболевания. Для этой цели был применен корреляционный анализ, выполненный по алгоритмам Спирмена, не столь зависимых от характера распределения анализируемых переменных.

Выявлено, что наиболее выраженные коэффициенты ранговой корреляции были отмечены для показателей, в той или иной степени связанных с болевым синдромом, объемом движений в заинтересованном отделе позвоночника и интенсивностью кожной симпатической реакции. Этот феномен объективно подтверждается и расчетом коэффициента множественной корреляции между этими параметрами с одной стороны и всеми другими показателями, характеризующими состояние пациентов, значения которого составили соответственно г=+0,47 (р<0,005) и г=+0,41 (р<0,01).

Поэтому в итоговую регрессионную модель мы включили именно эти параметры, предварительно осуществив процедуру нормирования и центрирования показателей, что объективизирует истинную долю влияния каждого из них в конечный терапевтический результат. В качестве результирующего признака мы выбрали три - болевой синдром, объем движений в заинтересованном отделе позвоночника, которые в клинике дорсопатий являются одними из главных, а также выявленный нами дисбаланс вегетативной регуляции, оцениваемый по интенсивности кожных симпатических реакций (табл. 9).

Установлено, что на роль предикторов эффективности лечения этого заболевания в большей степени претендуют шесть параметров: в основном это выраженность

дегенеративно-дистрофических проявлений (степень влияния этого фактора на конечный результат 20-25% от общего итога), индекс мышечного синдрома (16-20%), оптимальность региональной статики (13-17%) и в меньшей степени индекс Кердо (9-14%), атерогенный индекс (9-14%) и качество жизни (12-13%).

Таблица 9. Регрессионная модель предикторов эффективности применения интерференционной электротерапии у больных с дорсопатиями

Кандидаты в предикторы эффективности лечения Динамика результирующего признака в процессе лечения

Болевой синдром Объем движений в заинтересованном отделе позвоночника Интенсивность кожных симпатических реакций

Выраженность дегенеративно-дистрофических проявлений — X) -0,22** -0,25** -0Д0**

Индекс мышечного синдрома - Х2 -0,18** -0,16* -0,20**

Оптимальность региональной статики - Х3 -0,16* -0,17* -0,13*

Динамическая сегментарная диагностика - X» -0,15* -0,16* -0,16*

Качество жизни — Х5 +0,13* 40,12* 40,12*

Индекс Кердо - Хв -0,12* -0,09 -0,14*

Атерогенный индекс - Х7 -0,04 -0,05 -0,05

Точность прогноза 91% 92% 84%

Примечания: * -р<0,05; ** -р<0,01.

ВЫВОДЫ

1. Разработана система диагностики резервных возможностей организма у пациентов с дорсопатиями с обоснованными техническими параметрами, основанная на принципах оценки симпатической регуляции тканей позвоночно-двигательных сегментов, что позволило повысить качество диагностики у этой категории пациентов и эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий по сравнению со стандартными методами лечения в среднем на 25%. При этом в качестве физиологического коридора принят показатель вегетативного обеспечения деятельности кожных симпатических реакций для шейного региона позвоночника в пределах 120-145 мкА, для грудного региона - в пределах 95-135 мкА, для поясничного региона- 85-125 мкА.

2. В патогенезе неврологических проявлений у пациентов с дорсопатиями важную роль играют нарушения вегетативного обеспечения тканей заинтересованного отдела позвоночника, причем у 54% пациентов, участвующих в исследовании, диагностировано усиление симпатического влияния, а у 46% - снижение симпатического обеспечения тканей позвоночно-двигательных сегментов. Повышение интенсивности кожных симпатических реакций в каком-либо отделе позвоночного столба является одним из критериев в диагностике регионарного мышечно-тонического синдрома. На этом фоне показатель вегетативного обеспечения деятельности кожных симпатических реакций по сравнению с практически здоровыми лицами повышается в среднем на 30-40 мкА. Снижение интенсивности кожных симпатических реакций в каком-либо отделе позвоночного столба является одним из критериев в диагностике дегенеративно-дистрофических изменений в тканях этого отдела, а показатель вегетативного обеспечения деятельности кожных симпатических реакций на этом фоне снижается в среднем на 45-60 мкА по сравнению с практически здоровыми лицами.

3. Лечение пациентов с дорсопатиями при применении разработанной нами оптимизированной технологии электротерапии после детализации характера нарушений симпатической регуляции тканей позвоночно-двигательных сегментов приводит к повышению эффективности всей терапии со снижением выраженности болевого синдрома в среднем на 86,6%, мышечно-тонических проявлений - на 85,4% и вертеброневрологической симптоматики - на 60,9%. При этом наиболее эффективным физиотерапевтическим воздействием на позвоночно-двигательный сегмент, на уровне которого по результатам динамической сегментарной диагностики определяется усиление симпатического влияния, является интерференцтерапия с частотой воздействия 90-100 Гц, а на уровне которого определяется снижение симпатического обеспечения - интерференцтерапия с частотой воздействия 1-10 Гц.

4. При использовании оптимизированной на основе результатов динамической сегментарной диагностики электротерапии сроки достижения положительного клинического результата меньше, а результаты лечения пациентов с дорсопатиями достоверно выше (р<0,05), что позволяет сделать вывод о возможности оптимизации терапии по результатам динамической сегментарной диагностики. При этом эффективность терапии пациентов с вертеброгенными неврологическими проявлениями слабо зависит от исходной клинической картины, а сильно зависит от выбранной тактики лечения.

5. Результаты отдаленных наблюдений свидетельствуют, что полученный клинический эффект является стойким на протяжении 12 месяцев у 61,6% пациентов при использовании оптимизированной электротерапии с учетом индивидуальных особенностей симпатического обеспечения тканей заинтересованного отдела позвоночника. В подгруппах, где использовали базисную медикаментозную монотерапию, а также ее сочетании со стандартной амплипульстерапией, положительные результаты лечения устойчивы соответственно у 36,8% и 26,4% пациентов.

6. Для здоровых людей характерна положительная корреляционная зависимость между показателями локальной температуры кожи в паравертебральных кожных проекциях и интенсивностью кожных симпатических реакций (среднее значение коэффициента корреляции г=+0,87±0,01). У пациентов с дорсопатией при сохранности вегетативной регуляции сосудов, как правило, характерна положительная корреляционная зависимость вышеуказанных показателей (у 71% пациентов с низким симпатическим обеспечением тканей позвоночника, г=+0,81±0,01; и у 19% пациентов с усилением симпатического влияния в тканях заинтересованного отдела позвоночного столба, г=+0,81±0,02). Отрицательная корреляционная зависимость выявляется у пациентов с усилением симпатического влияния (65% пациентов, г= -0,78±0,01), а для пациентов с низким симпатическим обеспечением тканей ПДС такая зависимость не характерна.

7. Статистический анализ позволил выявить, что основополагающими параметрами дорсопатий, исходное состояние которых определяет клиническую эффективность оптимизированной интерференционной электротерапии, являются выраженность дегенеративно-дистрофических проявлений (степень влияния этого фактора на конечный результат 20-25% от общего итога), индекс мышечного синдрома (16-20%), оптимальность региональной статики (13-17%). При этом эффективность симпатического обеспечения тканей позвоночника выступает методологической основой выбора наиболее оптимальной схемы лечения данной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения наличия и степени нарушения симпатической регуляции тканей позвоночного столба разработан метод динамической сегментарной диагностики как способ тестирования кожных симпатических реакций. Для инициирования

КСР активный электрод (катод) размещают в паравертебральных кожных проекциях спинномозговых нервов, при этом используют тестирующий электрический стимул с параметрами силы тока 200-250 мкА и напряжением 12-21 В. Определяют наличие нарушений симпатической регуляции, исходя из физиологических значений регионарного показателя вегетативного обеспечения деятельности кожных симпатических реакций: для шейного отдела физиологический коридор показателя ВОД КСР находится пределах 120-145 мкА, для грудного региона - в пределах 95-135 мкА, для поясничного региона - 85-125 мкА. Показатели ВОД КСР выше физиологического коридора указывают на усиление симпатического влияния в тканях соответствующего уровня позвоночного столба. Показатели ВОД КСР ниже физиологических пределов указывают на снижение симпатического обеспечения тканей соответствующего отдела позвоночника.

2. Рекомендуется включить метод динамической сегментарной диагностики в комплексное обследование пациентов с болями в спине и шее для раннего обнаружения нарушений симпатической регуляции тканей позвоночного столба и проведения профилактических мероприятий по предупреждению развития дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночно-двигательных сегментах. Кроме того, в повседневной практике профилактических осмотров и при диспансеризации населения целесообразно применять динамическую сегментарную диагностику для раннего выявления вегетативной нейропатии вертебральной составляющей спинномозговых нервов.

3. Для нормализации вегетативного обеспечения тканей позвоночно-двигательных сегментов разработана методика интерференцтерапии: размер электродов подбирается таким образом, и их размещают паравертебрально так, чтобы интерференционное поле было позиционировано на кожных проекциях заинтересованных ПДС; в начале процедуры силу тока устанавливают до получения легкой вибрации, в процессе процедуры при наступлении адаптации и снижении у пациента ощущения вибрации под электродами силу тока повторно устанавливают до получения легкой вибрации. Для повышения симпатической нервной активности в тканях позвоночно-двигательных сегментов с исходно сниженным вегетативным обеспечением частоту интерференционных токов устанавливают в диапазоне 1-10 Гц, максимальную силу тока ограничивают для шейного региона 20-25 мА, для грудного региона - 30-35 мА, для поясничного - 35-40 мА, время экспозиции устанавливают

на 5 минут, в течение курса лечения проводят 5-10 процедур. Для снижения исходно усиленного симпатического влияния в тканях позвоночно-двигательных сегментов частоту интерференционных токов устанавливают в диапазоне 90-100 Гц, максимальную силу тока ограничивают для шейного региона 20-25 мА, для грудного региона - 30-35 мА, для поясничного - 35-40 мА, время экспозиции - 8-10 минут, на курс лечения - 10 процедур.

4. Для повышения эффективности лечения больных с дорсопатиями и качества диагностики вертеброгенных поражений рекомендуется использовать динамическую сегментарную диагностику и разработанные клинические критерии оценки интенсивности кожных симпатических реакций в работе неврологического отделения на втором (стационарном) этапе медицинской реабилитации указанной категории пациентов.

5. С целью оптимизации медицинской помощи пациентам с дорсопатиями ин-терференцтерапия под контролем данных динамической сегментарной диагностики вегетотрофического обеспечения тканей позвоночника может быть рекомендована в качестве обязательного компонента комплексной терапии вертеброгенных поражений в работе физиотерапевтического отделения на втором (стационарном) и на третьем (амбулаторно-поликлиническом, санаторно-курортном) этапах медицинской реабилитации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Монография

1. Бойцов, И.В. Динамическая сегментарная диагностика. Руководство для врачей / И.В. Бойцов. - Н.Новгород: Поволжье, 2014. - 460 с.

Статьи в журналах ВАК

1. Бойцов, И.В. Динамическая сегментарная диагностика (ДСД-тестирование) / И.В. Бойцов // Традиционная медицина. - 2011. - № 2 (25). - С. 19-25.

2. Бойцов, И.В. Тестирование кожных симпатических реакций у больных с дорсопатиями шейного отдела позвоночника / И.В. Бойцов, А.Г. Полякова // Справочник врача общей практики. - М., 2012. - № 2. - С. 26-30.

3. Бойцов, И.В. Динамическая сегментарная диагностика вертеброгенной транзитор-ной ишемии спинного мозга / И.В. Бойцов // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2012. - № 2. - С. 66-72.

4. Бойцов, И.В. Исследование кожных симпатических реакций у больных с дорсопа-тиями поясничного отдела позвоночника / И.В. Бойцов // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2012. - № 3. - С. 42-46.

5. Бойцов, И.В. Анализ вегетативного обеспечения кожных симпатических реакций / И.В. Бойцов//Традиционная медицина.-2012,-№ 1 (28).-С. 19-23.

6. Бойцов, И.В. Паравертебральные сегментарные кожные симпатические реакции в норме и при дорсопатиях / И.В. Бойцов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2012. -№ 1 (83).-С. 9-13.

7. Бойцов, И.В. Дорсопатии грудного отдела позвоночника: тестирование симпатических реакций позвоночно-двигательных сегментов / И.В. Бойцов // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2012. - № 6 (102). - С. 42-47.

8. Суббота, В.В. Динамическая сегментарная диагностика и локальная термометрия кожи в комплексном обследовании больных с дорсопатиями / В.В. Суббота, И.В. Бойцов, Ю.П. Потехина, М.В. Голованова // Справочник врача общей практики. - 2013. -№ 1.-С. 19-26.

9. Бойцов, И.В. Исследование вегетативного баланса организма способом тестирования кожных симпатических реакций / И.В. Бойцов // Современные технологии в медицине. - 2013. -№ 5(1).- С. 104-109.

10. Белоусова, Т.Е. Тестирование кожных симпатических реакций у пациентов с дистальной диабетической полинейропатией / Т.Е. Белоусова, И.В. Бойцов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2013. - № 5. - С. 54-57.

11. Бойцов, И.В. Исследование кожных симпатических реакций: оптимизация параметров тока тестирования / И.В. Бойцов // Физиотерапевт. - М., 2013. - № 5. - С. 11-17.

12. Бойцов, И.В. Вегетативная нейропатия вертебральной составляющей шейных спинномозговых нервов: оптимизация электротерапии в медицинской реабилитации больных с дорсопатиями / И.В. Бойцов, Т.Е. Белоусова // Справочник врача общей практики. - 2014. - № 7. - С. 29-38.

13. Бойцов, И.В. Корреляционная зависимость кожной симпатической активности и выраженности болевого синдрома в процессе медицинской реабилитации пациентов с дорсопатиями / И.В. Бойцов, Т.Е. Белоусова // Медицинский альманах. - 2014. -№3 (33).-С. 76-79.

14. Бойцов, И.В. Электротерапия вегетативной нейропатии вертебральной составляющей спинномозговых нервов в медицинской реабилитации пациентов с грудными дорсопатиями / И.В. Бойцов // Физиотерапевт. - 2014. - № 6. - С. 38-51.

15. Бойцов, И.В. Корреляционная зависимость кожной симпатической нервной активности и локальной температуры в кожных проекциях спинномозговых нервов у пациентов с дорсопатиями в процессе медицинской реабилитации / И.В. Бойцов // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2014. - № 5. - С. 16-20.

16. Бойцов, И.В. Анализ условий эффективности терапии пациентов с дорсопатиями / И.В. Бойцов II Справочник врача общей практики. - 2015. - № 2. - С. 31-40.

17. Бойцов И.В. Диагностика и лечение вегетативной нейропатии вертебральной составляющей спинномозговых нервов у пациентов с дорсопатиями / И.В. Бойцов // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2015. - № 2. - С. 19-30.

Статьи и тезисы

1. Бойцов, И.В. Динамическая сегментарная диагностика нейрофункционального статуса систем организма / И.В. Бойцов // Рефлексология. - 2005. —№ 4(8). - С. 15-18.

2. Бойцов, И.В. Динамическая сегментарная диагностика в практике врача-рефлексотерапевта и мануального терапевта / И.В. Бойцов // Материалы международного конгресса «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке». - М., 2006. -С. 41-43.

3. Boytsov, I.V. Diagnosis of condition of spinal nerves and typical circulatory disorders of spinal cord / I.V. Boytsov // Abstracts of XV-th International Baltic States Congress on Medical Acupuncture and Traditional Medicine «The World of Acupuncture". - Jurmala, Latvia,2006.-P. 31-32.

4. Бойцов, И.В. Использование электрофизиологических свойств кожи в диагностических целях / И.В. Бойцов, Н.С. Прилипко // Материалы V всероссийского съезда специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины. - М., 2007. - С. 36-37.

5. Бойцов, И.В. Динамическая сегментарная диагностика функционального состояния спинальных нервов / И.В. Бойцов // Материалы Первого Всероссийского Съезда врачей восстановительной медицины. - М.: РеаСпоМед, 2007. - С. 38.

6. Бойцов, И.В. Динамическая сегментарная диагностика функционального состояния спинальных нервов / И.В. Бойцов // Мануальный терапевт - Врач лечебной физкультуры.-2011.-№3-4.-С. 33.

7. Бойцов, И.В. Теоретические аспекты и методологические основы динамической сегментарной диагностики / И.В. Бойцов // Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2012». -Минск, 2012.-С. 158-161.

8. Бойцов, И.В. Тестирование вегетотрофического обеспечения позвоночно-двигательных сегментов у больных с дорсопатиями / И.В. Бойцов // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. - Нижний Новгород, 2012. -С. 365.

9. Бойцов, И.В. Методология применения динамической сегментарной диагностики в процессе комплексного обследования больных с дорсопатиями / И.В. Бойцов // Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2012». - Минск, 2012. - С. 161-163.

10. Бойцов, И.В. Оптимизация электротерапии больных с дорсопатиями по результатам динамической сегментарной диагностики / И.В. Бойцов // Физиотерапия, бальнео-

логия и реабилитация. Тезисы докладов Конгресса физиотерапевтов, посвященного 125-летию кафедры физиотерапии и медицинской реабилитации СЗГМУ им. И.И. Мечникова "Физиотерапия вчера, сегодня, завтра" Санкт-Петербург, 2012. - 2013. - № 3 (13). -С. 44-45.

11. Бойцов, И.В. Динамическая сегментарная диагностика: теоретическое обоснование применения в медицинской практике / И.В. Бойцов // Материалы международного симпозиума «Актуальные вопросы физической реабилитации в спорте высших достижений». - Ереван, 2012. - С. 27-34.

12. Boytsov, I.V. Punctural diagnostics: modern look at the method // The New Armenian Medical Journal. - 2013. - Vol.7. - № 2. - P. 47-59.

13. Бойцов, И.В. Реабилитационная интерференцтерапия у пациентов с дорсопатия-ми на основе оптимизации вегетотрофического состояния позвоночно-двигательных сегментов / И.В. Бойцов, Т.Е. Белоусова // Вопросы травматологии и ортопедии: «Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации больных с последствиями травм, заболеваниями опорно-двигательного аппарата и головного мозга». - Нижний Новгород, 2013. - № 1 (6). - С. 43.

14. Boitsov, I.V. Dynamische segmentare Diagnostik bei medizinischer Rehabilitation von Patienten mit Dorsopathien / I.V. Boitsov, Т.Е. Belousova // Programm Abstracts of Internationaler Medizinischer Kongress «Moderne Aspekte der Prophylaxe, Behandlung und Rehabilitation». - Hannover, 2013. - P. 44-45.

15. Бойцов, И.В. Нарушение вегетативной регуляции позвоночно-двигательных сегментов при дорсопатиях: диагностика в медицинской реабилитации / И.В. Бойцов, Т.Е. Белоусова // Медлайн экспресс. - 2013. -№ 2 (212). - С. 12-15.

16. Бойцов, И.В. Реабилитационная интерференцтерапия у пациентов с дорсопатия-ми на основе оптимизации вегетотрофического состояния позвоночно-двигательных сегментов / И.В. Бойцов, Т.Е. Белоусова // Вопросы травматологии и ортопедии: «Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации больных с последствиями травм, заболеваниями опорно-двигательного аппарата и головного мозга». - Нижний Новгород, 2013. - № 1 (6). - С. 43.

17. Бойцов, И.В. Динамическая сегментарная диагностика в медицинской реабилитации пациентов с дорсопатиями / И.В. Бойцов, Т.Е. Белоусова // Сборник научных работ межрегиональной научно-практической конференции «Медицинская реабилитация и оздоровительные технологии в современной медицине». - Череповец, 2013. - С. 21-23.

18. Бойцов, И.В. Новая медицинская технология электротерапии в медицинской реабилитации больных с дорсопатиями / И.В. Бойцов, Т.Е. Белоусова // Материалы научно-практической конференции «Практические вопросы медицинской реабилитации на поликлиническом и санаторно-курортном этапах». - Н.Новгород, 2013. - С. 13-14.

19. Бойцов, И.В. Инновационные технологии в рефлекторной электродиагностике / И.В. Бойцов // Рефлексотерапия и комплементарная медицина. - 2014. - № 4(10). - С. 28-31.

20. Бойцов, И.В. Дорсопатии: лечение вегетативной нейропатии / И.В. Бойцов // Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2014». - Минск, 2014. - С. 380-382.

21. Бойцов, И.В. Дорсопатии: диагностика вегетативной нейропатии вертебральной составляющей спинномозговых нервов / И.В. Бойцов // Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2014». -Минск, 2014. - С. 378-380.

22. Бойцов, И.В. Медицинская реабилитация пациентов, с дорсопатиями: анализ условий эффективности / И.В. Бойцов, Т.Е. Белоусова // Материалы научно-практической конференции «Практические вопросы медицинской реабилитации». - Н.Новгород, 2014.

1. Способ диагностики проводимости периферических нервов. Пат. 2473305 РФ, МПК А61В5/053 / А.Г. Полякова, И.В. Бойцов // опубл. 27.01.13; Бюл. № 3.

2. Способ диагностики функционального состояния симпатической нервной системы шейного отдела позвоночника у больных с вертеброгенной цереброваскулярной недостаточностью. Пат. 2514549 РФ, МПК A61N1/32; А61В5/05 / B.C. Гойденко, В.Н. Тян, И.В. Бойцов // опубл. 27.04.14; Бюл. № 12.

3. Способ определения степени симпатического обеспечения позвоночно-двигательных сегментов. Пат. 18655 РБ, МПК А61В 5/0488 / И.В. Бойцов // опубл. 30.10.14; Афщ. бюл. «Вынаходствы. Карысныя мадэль Прамысловыя узоры» № 05(100).

4. Комплекс нейрофункциональной диагностики и терапии «POINTS» (КДЛ «POINTS») / И.В. Бойцов, В.И. Бойцов // Свидетельство РОСПАТЕНТ об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2002610520 от 11.04.2002.

-С. 9-11.

Патенты

-С. 51.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ визуально-аналоговая шкала боли ВОД вегетативное обеспечение

СМТ синусоидальные модулированные токи

деятельности ДСД динамическая сегментарная

ШВС шкала вертеброневрологической симптоматики

диагностика ИМС индекс мышечного синдрома ИФТ интерференцтерапия КСР кожная симпатическая реакция НПВС нестероидные противо-

ЭДА электродермальная активность

CUD коэффициент асимметрии «верхний-нижний»

CRL коэффициент асимметрии «правый-левый»

воспалительные средства ПДС позвоночно-двигательный сегмент

CEI коэффициент асимметрии «наружный-внутренний»

Подписано в печать 21.04.2015 Печать офсетная. Бумага офсетная. Формат 60x84! Тираж 130 экз. Заказ № 550.

Нижегородская государственная медицинская академия ГБОУ ВПО НижГМА МЗ РФ 603005, Н .Новгород, пл. Минина, 10/1 Электронный адрес: wwwjiizhgma.ru E-mail: rector@gma.nnov.ru

Отпечатано в ООО «Типография «Поволжье» г. Нижний Новгород, ул. Академика Блохиной, 4/43 www.povol-nn.ru,povol@kis.ru